Resumen Texto Diagnóstico Estructural, O Kernberg - M P Lillo

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Diagnóstico Estructural
O. Kernberg
María Paz Lillo
La psiquiatría se ha visto en aprietos teóricos y metodologócios ante la necesidad de un diagnóstico diferencial para pacientes con trastornos de personalidad en sospecha de la presencia de una patología de carácter limítrofe. Estas patologías necesariamente deben diferenciarse de las neurosis y psicosis con las que comparte características, pero ni la aproximación descriptiva ni la aproximación genética han sido eficientes como herramientas diagnósticas. Ante estas problemáticas disciplinares el autor introduce el diagnóstico estructural como método eficaz para lograr un conocimiento de las características estructurales intrapsíquicas de los pacientes con organización limítrofe.
Según la conceptualización derivada de la psicología psicoanalítica del yo, las estructuras son “configuraciones relativamente estables de los procesos mentales” (Kernberg, 1993) que integran subestructuras como configuraciones cognoscitivas y defensivas del yo, dentro de las cuales se encuentran las relaciones objetales interiorizadas. El análisis estructural ha de utilizarse para describir la relación entre las derivaciones estructurales de dichas relaciones objetales. En una concepción psicoanalítica posterior se sostiene que el análisis estructural refiere también al estudio de la organización permanente del contenido de conflictos inconscientes y en particularmente el complejo de Edipo como rasgo organizacional de la mente, en tanto éste deriva en relaciones objetales interiorizadas y organizadas jerárquicamente.
Aplicados estos conceptos al análisis de estructuras intraspíquicas y conflictos del instinto, el autor propone la existencia de tres organizaciones estructurales de la personalidad: la organización neurótica, límite y psicótica. La estructura se vuelve aquí un estabilizador del aparato mental mediando entre la etiología y las manifestaciones conductuales, conformando la matriz subyacente generadora de los síntomas (Kernberg, 1993). Estos tres tipos de organización presentan amplias diferencias en el grado de integración de la identidad, en los tipos de operaciones defensivas empleadas y en su capacidad para la prueba de realidad. 
El método diagnóstico propuesto por el Kernberg para llevar a cabo su análisis es la “entrevista estructural” que algo hereda de la entrevista psiquiatrita modificada (Gill, 1954; en Kernberg, 1993) y de la entrevista psicoanalítica. Esta entrevista estructural se centra en la interacción paciente-terapeuta y en la clarificación, confrontación e interpretación de los conflictos de identidad, mecanismos defensivos y distorsión de la realidad, que el paciente revela en dicha interacción (Kernberg, 1993). En la entrevista se ha de someter al paciente a un grado de estrés lo suficientemente intenso para hacer patente la patología en la organización funcional del yo, a fin de obtener información sobre la organización estructural de la enfermedad.
Características estructurales de la organización límite de la personalidad
Si bien los síntomas y rasgos patológicos del carácter no son criterios estructurales, sí funcionan como una presunta evidencia que ha de guiar la atención del examinador hacia una estructura límite. Así, se ha observado que pacientes con este tipo de organización presentan una combinación peculiar de síntomas descriptivos. 
En el ámbito de la integración de identidad, se sostiene que la organización límite de la personalidad presenta representaciones del yo y de los objetos suficientemente demarcadas como para mantener las fronteras del yo, lo que no ocurriría en la estructura psicótica. Esto es descrito como el síndrome de difusión de la identidad: un concepto pobremente integrado de sí mismo y de los otros significantes (Kernberg, 1993). Una segunda premisa teórica sostiene que en las estructuras limítrofes, a diferencia de las neuróticas, las representaciones disímiles de sí mismo y los demás no logran integrarse en un concepto comprensivo por los que “permanecen como representaciones afectivo-cognoscitivas (..) múltiples y contradictorias”. Un tercer sustento teórico señala que la falta de integración se debe presumiblemente a la predominancia de una agresión grave temprana activada en estos pacientes. 
La calidad de las relaciones objetales está fuertemente determinada por el grado de integración y la continuidad temporal de la identidad, ya que éstas influyen en la estabilidad y profundidad de las relaciones del sujeto con otros significantes. En la organización límite, la continuidad se pierde: existe capacidad limitada de integración realista de los demás, las percepciones de las relaciones son progresivamente distorsionadas y contaminadas por conflictos genitales y pregenitales.
La naturaleza de la organización defensiva diferencia las tres estructuras de personalidad propuestas. En la estructura neurótica las operaciones defensivas de alto nivel -centradas en la represión- protegen al yo de los conflictos intrapsíquicos mediante el rechazo desde el yo consciente de la representación del impulso. En tanto, en las estructuras psicótica y neurótica predominan las operaciones primitivas centradas en la escisión, que proteger del conflicto a costa de debilitar el funcionamiento del yo, reduciendo por tanto la capacidad adaptativa y la flexibilidad del paciente.
Mientras que el síndrome de disfunción de la identidad y la predominancia de operaciones defensivas primitivas permiten la diferenciación estructural de los trastornos límites de los neuróticos; la prueba de realidad permite la diferenciación de la organización límite de los principales síndromes psicóticos. La prueba de realidad se define por la capacidad de diferenciar el sí mismo del no-sí mismo, lo intrapsíquico de los orígenes externos de la percepción y estímulos, y de evaluar el contenido de nuestro propio afecto, conducta y pensamiento en términos de normas sociales ordinarias (Kernberg, 1993:15).
Siendo los aspectos más importantes los hasta ahora señalados, existen otros dos tópicos a considerar en el diagnóstico estructural, uno lo constituyen las manifestaciones no específicas de debilidad del yo, que diferencian las estructuras límites y psicóticas de las neuróticas pero de modo laxo. Tales debilitamientos inespecíficos son referidos a la tolerancia a la ansiedad, el control de impulsos y canales de sublimación desarrollados. La integración del superyó diferencia estructuras neuróticas de límites y psicóticas, en tanto las primeras se tienen un superyó integrado y severo y las dos últimas reflejan un deterioro. Es entendida como el grado en que el paciente se identifica con valores éticos y tiene a la culpa normal como regulador principal.
Por último, el autor especifica las características genético-dinámicas de los conflictos instintivos, descubiertas a merced de la exploración psicoanalítica Así la personalidad límite se caracteriza por una excesiva formación agresiva en los complejos edípicos; exageradas y frágiles idealizaciones de objetos de amor que actúan defensivamente contra la rabia primitiva; existencia de imágenes padre-madre con la siguiente condensación parcial de las relaciones idealizadas o amenazantes producto de desarrollos edípicos y preedípicos así como fuertes giros en las relaciones libidinales y agresivas de un progenitor a otro; en pacientes con complejos preedípicos se presentan importante luchas al servicio de funciones pregenitales; edipización prematura de complejos y relaciones preedípicas.
Para finalizar, el autor subraya la importancia que puede tener el diagnóstico estructural en el enriquecimiento de los diagnósticos diferenciales apoyando un estudio y pronóstico de caso individual. Este enfoque pondría un énfasis necesario en examinar al paciente como un individuo total y evaluar su vida interna de relaciones objetales en términos de concepto de sí mismo y de los otros significantes.