Apunte Trastornos de la personalidad perspectiva descriptiva - J L Rossi

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Ps. Jose Luis Rossi M.
Trastornos de la Personalidad : Una perspectiva descriptiva
 Los Trastornos de la Personalidad constituyen la gama intermedia en el continum de gravedad de la psicopatología. Es un sujeto que no está ”loco”, sino que funciona más o menos adaptado en el ámbito social-laboral, pero con muchos problemas interpersonales. Es el típico sujeto conflictivo que se tilda de “enredoso”, “pendenciero”, “malvado”, “desviado”, etc. 
 Neurosis Trastornos de la personalidad Psicosis 
 
 Neurosis del Carácter Trastornos Limítrofes
 El paciente neurótico típico es aquel que consulta por un procedimiento “egodistónico”, es decir, que provoca un malestar subjetivo importante, un sufrimiento personal.
 El paciente con trastorno de la personalidad, si bien puede sufrir con su forma de ser, no tiene mucho interés en cambiarla: egosintonía. Sufre él, pero principalmente hace sufrir a los demás (que generalmente son ellos quienes los llevan a terapia).
Aspectos Clínicos
 1) Una respuesta inflexible e inadaptada al estrés: Son sujetos que no toleran bien la ansiedad, haciendo síntomas rápidamente. Además, tienden a tener respuestas secundarias que complican las cosas. Cuando están en conflictos tienden a empeorarlos más que solucionarlos. Ej.: Paciente con trastorno límite de la personalidad se hace cortes en las muñecas tras una pelea con su madre.
2) Incapacidad laboral y afectiva mucho mayor que en las neurosis: El paciente fóbico o el paciente con TOC, por ejemplo, vivencian sus síntomas principalmente en la subjetividad, sin afectar directamente a otras personas. El trastorno de la personalidad, se manifiesta sobre todo en las relaciones amorosas y en la vida laboral. En la interacción “gruesa” tienden a pasar desapercibidos.
3) El trastorno, para manifestarse, necesita de un contexto interpersonal. Ej.: La hipertrofia del Yo de un paciente narcisista y su vivencia subjetiva de “grandiosidad”, no causa dificultades significativas si el sujeto vive solo en una isla.
4) Fusión de los límites personales: Ejercen un efecto sutil he inconciente sobre los otros. “Invaden” la vida de los demás, los confunden. Ponen a la gente en situaciones complicadas, que no “calzan” desde el sentido común.
 Definición (DSM IV): “Los Trastornos de la Personalidad son pautas inflexibles y duraderas, de percibir, relacionarse y concebir el entorno y a uno mismo, las cuales provocan una alteración significativa del funcionamiento social y ocupacional, o bien, un malestar subjetivo clínicamente significativo”.
*( Se habla de pautas duraderas, ya que la persona ha sido así casi “desde siempre”. Diagnóstico de orientación longitudinal más que transversal)
*Trastorno de la Personalidad en otras Nosologías : Perversión, personalidad psicopática, desorden de la personalidad, caracteropatía.
Clasificación Descriptiva (DSM IV)
- Trastorno Paranoide de la Personalidad Polo más cercano (Clauster A) 
- Trastorno Esquizoide de la Personalidad a lo psicótico 
- Trastorno Esquizotípico de la Personalidad
- Trastorno Histriónico de la Personalidad 
- Trastorno Narcisista de la Personalidad Polo intermedio (Clauster B)
- Trastorno Límite de la Personalidad
- Trastorno Antisocial de la Personalidad 
- Trastorno de la Personalidad por Dependencia 
- Trastorno Evitativo de la Personalidad Polo más cercano (Clauster C) 
- Trastorno Obsesivo Compulsivo de la Personalidad a lo neurótico
*Desde una perspectiva descriptiva los trastornos de la personalidad son definidos a partir de la rigidez de los rasgos que la componen. De esta manera un rasgo se vuelve trastorno cuando se constituye como el hecho fundamental de la personalidad, obstruyendo las relaciones. Se produce una “cristalización de los rasgos”. 
*Si nos situamos desde una perspectiva psicodinámica, es decir una visión que pretende no sólo describir, sino que también “comprender” los fenómenos de la vida mental, podemos afirmar que los trastornos de la personalidad tendrían en común ciertos aspectos dinámicos y estructurales, y las características descriptivas de cada uno de los trastornos individuales, aparecen como consecuencia de este modo particular de organización. Desde esta visión, los trastornos de la personalidad son producto de la rigidez de los mecanismos de defensa que despliega el aparato mental para reducir la angustia. 
Concepción Psicodinámica de los Trastornos de la Personalidad
 Desde la visión psicoanalítica, la “psique” sería el resultado de un funcionamiento dinámico, no una expresión directa (lineal) de un fenómeno neurológico. Este funcionamiento dinámico siempre va a implicar conflicto, por lo que el modo particular de estructuración de la personalidad va a depender en gran medida de la forma de resolución del conflicto. Desde esta visión, el conflicto estaría dado por la existencia de: 
-Conciente: relación con el mundo externo.
-Inconciente : necesidades pulsionales internas.
Necesidad: Concepto biológico para Freud. La necesidad ingresa a lo psíquico a través de la pulsión, que en este sentido sería el límite entre lo somático y lo psíquico. La pulsión implica la búsqueda de una experiencia. Lo esencial de ella es que es demandante, debe ser satisfecha de alguna manera. Es una representación psíquica de la necesidad, la cual se satisface a través de la relación libidinal que se produce siempre a través de un objeto. La experiencia de la relación libidinal es lo que se constituye como deseo, que es secundario a la experiencia. Desde esta visión, hay huellas mnémicas que nos hacen desear. 
 Al existir la pulsión, la descarga de la necesidad puede ser mental, es decir, se puede vivir el deseo como algo que puede ser pensado, procesado, reprimido, es decir, elaborado intropsíquicamente, postergando la gratificación de éste para satisfacerlo de una manera adecuada (aceptada por las normas sociales básicas). El deseo es un hecho psicológico que puede ser pospuesto y que debe muchas veces reprimirse.
 En los trastornos de la personalidad hay un modo distinto de resolución del deseo:
1.- El sujeto con trastorno de la personalidad no vivencia el deseo como algo psicológico-representacional, sino que funciona a nivel de la necesidad, vivenciando esta tendencia a la acción como un imperativo biológico, algo impostergable, que debe ser satisfecho cuanto antes. El “psicópata” necesita hacer el acto que comete casi para mantener su equilibrio homeostático. El paciente, a diferencia del neurótico no acepta que hay castración: orden cultural que nos dice que no podemos hacer todo lo que queremos y fantaseamos. La experiencia de castración tiende a ser renegada en los trastornos de la personalidad. 
2.- Hay un modelo distinto de resolución del deseo, ya que en la perversión, el objeto es inprescindible para satisfacer fundamentalmente la necesidad de agresión y no de deseo-amor, como en el neurótico. Su satisfacción está no solo en gratificar al objeto, sino que también, en producirle dolor.
3.- Mecanismos Defensivos: cualquier Trastorno de la Personalidad Limítrofe funciona con: 
 v/s
 Limítrofe Neurótico
 
 Sujeto niega deliberadamente aspectos de la Sujeto rechaza y mantiene en el inconciente realidad que son percibidos correctamente, representaciones ligadas a una pulsión.
pero se transforman en otrosentido de manera Se niegan los impulsos inconcientes que 
consciente. Mecanismo que no transcurre en lo resultan inaceptables para el ámbito consciente
intrapsíquico, sino que en el ámbito de lo perceptivo. de la psique.
 Genera una visión de realidad y del sí mismo Permite mantener una visión de realidad y del sí 
no integrada, escindida, lo que implica conflicto de mismo coherente e integrada.
manera inevitable.
Otto Kernberg: Tres organizaciones fundamentales de la Personalidad
 Para Kernberg, los trastornos de la personalidad tienen en común ciertas estructuras intrapsiquicas y características similares en su desarrollo, en el tratamiento psicoterapéutico y un cierto sentido pronóstico.
1. Personalidad Neurótica:
· Personalidad normal y trastornos de la personalidad leves (menos graves). Las diferencias entre ambas serían cuantitativas, relacionadas con el grado de rigidez de los rasgos de la personalidad.
· Representación de la imagen del sí mismo y de los otros bien delimitadas. No confunde lo propio con lo ajeno. Admite los conceptos del sí mismo y de los otros que son contradictorios y los integra. Identidad Integrada.
· Predominan los mecanismos de defensa altos (avanzados) que tienen que ver con la represión y los mecanismos asociados a ésta: negación, sublimación, racionalización, formación reactiva, etc. La prueba de realidad está conservada y las ansiedades predominantes son las ansiedades depresivas: angustia de reparar el daño que se puede haber provocado al objeto (le interesa graficar al objeto, principalmente).
2. Personalidad Limítrofe:
* Funciona en base a la renegación y la escisión, que protegen del conflicto subyacente. Esto genera una identidad difusa, con aspectos del sí mismo contradictorios 
 que no están integrados. Tanto consigo mismo como con los otros, funciona con objetos 
 parciales (completamente buenos o completamente malos). 
 * No se puede integrar de una manera emocionalmente significativa. No hay capacidad de 
 construir una imagen estable de sí mismo a través del tiempo (se es “muchas personas” a la 
 vez).
* Utilizan mecanismos de defensa bajos, asociados a la renegación y escisión: idealización- devaluación, proyección, acting out. control omnipotente, introyección, identificación proyectiva, etc.
 * La prueba de realidad está conservada. Lo que se altera es el sentido de la realidad: en función de sus propios conflictos y afectos, la realidad adquiere otro sentido que depende de la propia subjetividad. 
 Ejemplo: Personalidad Paranoide: Silencio del terapeuta puede ser interpretado por el 
 paciente como amenazante.
 Personalidad Antisocial: Renegación de la norma social.
 Personalidad Histeroide: Relato de la situación, centrado en sí misma.
· Se permeabiliza la función yoica. Los otros se vuelven determinantes de los propios sentimientos. ej.: “Tú me haces sentir esto”. Se atribuyen a los otros los propios sentimientos. Hay mucha acusación. Como no hay represión, sino renegación, los límites del Yo se vuelven difusos. El relacionarse de esta manera consigo mismo y con los otros, genera mucho sufrimiento. El paciente no sabe bien quien es ni cómo son los otros, lo que genera angustia y vacío interno (no puede predecir adecuadamente la conducta de los otros ni la propia). Esto hace que la internalización de los objetos sea parcial y no total. 
 * Sus ansiedades predominantes son de culpa persecutoria: Ansiedad de que el dolor provocado al objeto, se vuelva contra él. 
3. Estructura Psicótica de la Personalidad: 
 * En la práctica tienden a coincidir con los síndromes psicóticos. Sin embargo hay pacientes que tienen una estructura psicótica sin necesariamente tener una psicosis clínica. La identidad esta desintegrada o puede haber una identidad imitativa.
 * Usa los mismos mecanismos de defensa que el limítrofe, de manera más grave, más rígida. 
· Ansiedades predominantes: esquizo-paranoides: Angustia paranoide y angustia psicótica de 
 desintegración.
 * Alteración del juicio de la realidad. Se “rompen” los límites del Yo. No se distingue lo propio 
 de lo ajeno. La pérdida del juicio de la realidad se expresa por:
1. Alucinaciones y delirios
2. Comportamiento, pensamiento y emoción fuertemente inapropiadas o bizarros 
3. La incapacidad de empatizar con las normas sociales básicas y cotidianas. 
Síndrome de Difusión de Identidad
 En las estructuras neuróticas todas las representaciones del si mismo han sido integradas en un si mismo comprensivo, y donde las imágenes “buenas” y “malas” de los otros puede integrarse en conceptos comprensivos de los demás. En la organización limítrofe de la personalidad, dicha integración falla, y las representaciones afectivo-cognoscitivas del si mismo y de los otros aparecen como múltiples y contradictorias. En la entrevista estructural, la difusión de identidad se refleja en una historia enormemente contradictoria, o en una alternación entre estados emocionales que implican un comportamiento muy contradictorio, además de una percepción alternante de sí mismo, de modo que al entrevistador le cuesta mucho hacerse una idea de cómo es el paciente en realidad.
 La descripción de los otros significantes es a momentos tan burdamente contradictoria que más parecen caricaturas que personas de la vida real. 
Manifestaciones Sintomáticas de los Trastornos de la Personalidad Limítrofes
1. Ansiedad: Que tiende a ser crónica y difusa.
2. Neurosis Polisintomáticas 
3. Trastornos Somatomorfos y Disociativos Graves
4. Adicciones y conductas sexuales perversas
5. Algunos síntomas psicóticos transitorios
6. Hipocondriasis
Criterios Pronósticos de las Personalidades Limítrofes
1) La calidad de las relaciones objetales
2) El grado de integración del superyó
La Entrevista Estructural
 La entrevista estructural es un método diagnostico que combina la evaluación tradicional del estado mental del paciente, con una entrevista psicoanalitica. Tiene el objetivo de identificar las características estructurales de un paciente, basándose en los tres tipos de organización de la personalidad. Esta se centra en los síntomas, conflictos o dificultades que presenta el paciente y los modos particulares en que los refleja en la interacción de aquí y ahora con el entrevistador.
 Como supuesto, se asume que la concentración del entrevistador sobre los principales conflictos del paciente creará suficiente tensión, de modo que surja la organización estructural y defensiva del funcionamiento mental del paciente. Al destacar estas operaciones defensivas en la entrevista, obtenemos datos que nos permiten clasificarlo en una de las tres estructuras de personalidad con base en el grado de integración de la identidad (la integración de si mismo y las representaciones objetales), en el tipo de operaciones defensivas predominantes y la capacidad de prueba de realidad.
Técnicas de la entrevista estructural
1.- La clarificación De los conflictos de identidad, mecanismo de defensa 
2.- La confrontación y distorsión de la realidad
3- La interpretación
4.- La Interpretación de la transferencia 
La Clarificación: Se refiere a la exploración con el paciente, de todos los elementos de la información que él ha proporcionado y que son vagos, poco claros, desconcertantes, contradictorios e incompletos.Implica además ayudar al paciente a articular algo que es difícil poner en palabras, aclarar las ideas, relacionarlas junto al paciente.
La Confrontación: Mostrarle al paciente las áreas de su discurso que parecen contradictorias o incongruentes, que indican la presencia de un funcionamiento conflictivo, y por implicación, la presencia de operaciones defensivas, representaciones contradictorias de sí mismo y de los objetos. 
 También se puede proponer el significado de la conducta para el funcionamiento actual del paciente. 
Ejemplo: Confrontar con la escisión :TP:”En realidad hay algo que no entiendo, la sesión anterior me decía que su marido es muy buen hombre, un padre responsable y que estaba enamorado de ud., mientras que hoy me dice que es un egoísta que es sólo capaz de pensar en él y que se ha aprovechado de su éxito”.
La Interpretación: Establece lazos entre el material consciente y preconsciente y las funciones o motivaciones inconscientes del aquí y ahora. Generalmente se propone una explicación, de naturaleza inconsciente para la conducta actual del paciente. Se centra en las ansiedades subyacentes y los conflictos activados. 
 Ejemplos:
1. Paciente paranoide. TP: “Es probable que su actitud desconfiada conmigo se deba a que en realidad ud. me atribuye características suyas que le cuesta aceptar, como por ejemplo que cree que ud. no es una persona de fiar…” 
2. Paciente histriónica. TP:: “Quizás su conducta seductora conmigo se debe a que en realidad su necesidad de cariño en este momento es tan fuerte que le da miedo que yo me aburra de ud. y la abandone, y podríamos decir que se comporta de esta para mantenerme “entretenido”…”
3. Paciente narcisista. TP:”Tengo la impresión de que su actitud descalificadora hacia mí, se debe a que en estos momentos se siente angustiado de que yo le trate de la misma manera y lo haga sentirse “poca cosa”, que es un estado o sentimiento que a ud. le incomoda mucho…”
Interpretación de la Transferencia: Proponer significado para una conducta inapropiada, viéndola como una reconstrucción de relaciones patógenas y conflictivas con los demás significantes en el pasado del paciente.
 Ejemplo: Señalarle al paciente paranoide que se comporta de manera suspicaz y controladora con el entrevistador porque él experimentó una relación similar en la infancia con su padre, es una interpretación de la transferencia. 
¿Cómo evaluamos estos aspectos de la Personalidad en la Entrevista Estructural?
 
 1. El paciente comienza la sesión y le preguntamos el motivo de la consulta (relato de los
 síntomas.
mas). 
 2. “Ahora me gustaría saber como funciona Ud. “: Preguntas sobre el trabajo, el hogar,
 relaciones sociales, vida sexual, uso del tiempo libre, etc. Evaluamos los rasgos 
 del carácter.
 3. Luego hacemos preguntas para evaluar identidad: ¿Cómo es Ud.? ¿Cómo son las 
 personas más importantes de su vida…?
 4. Luego de esto se evalúa el juicio de realidad. Evaluamos el discurso del paciente, lo 
 confrontamos: paciente limítrofe mejora, paciente psicótico empeora. 
 5. Si el paciente tiene perdido el juicio de realidad, evaluamos: afectividad, 
 pensamiento, conducta, psicomotricidad, sensopercepción, etc. (examen mental)
 6. Si el paciente está totalmente desorientado evaluamos el sensorio: atención- concentración, orientación temporo-espacial, conciencia (alteraciones cuantitativas o cualitativas), comprensión y juicio.
 7. Si el sensorio está bien, pero sospechamos que el paciente tiene daño orgánico, evaluamos evaluamos inteligencia y memoria. 
¿Cómo evaluamos los mecanismos de defensa?
 Es algo al que en un comienzo puede implicar ciertas dificultades. Los pacientes neuróticos tienen defensas altas, es decir, basadas en la represión, por lo tanto son procesos principalmente intrapsíquicos, que no se observan directamente (se basan en la simbolización-representación), si no que aparecen de manera indirecta en el discurso del paciente. 
 Por el contrario las defensas primitivas aparecen inmediatamente en el campo interpersonal, por lo que se observan también en el contexto de de la terapia. La relación con el terapeuta tiende a pasar por períodos intensos, en los que el paciente actúa los conflictos (por eso es importante mantener un setting estable).
Ej.: 1. Devaluación en paciente que “ataca” frecuentemente al terapeuta.
 2. Idealización en paciente que “halaga” frecuentemente al terapeuta.
 3. Identificación Proyectiva: Terapeuta padece la angustia del paciente.
 4. Acting out del paciente límite que llama por teléfono al terapeuta para relatar sus planes suicidas.
 El paciente tiende a poner al terapeuta en situaciones extremas, actuando el conflicto y obligando al terapeuta a contraactuar, muchas veces. Por esto resulta difícil el tratamiento de estos pacientes, ya que tienden a reducir la capacidad simbólica del terapeuta.
Bibliografía
1. American Psychiatric Asociation, 1994.”Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, DSM IV. ” Cuarta Edición.
2. Apuntes de clases Psicología Anormal, Universidad de Chile. Dr. Luis Alvarado, 2000.
3. Apuntes de clases Psiquiatría, Universidad de Chile. Dr. Rogelio Isla, 2001.
4. Gabbard, G. (2002) “Psiquiatría Psicodinámica en la Práctica Clínica” Ed. Médica Panamericana.
5. Kaplan, Freedman “Compendio de Psiquiatría”.
6. Kernberg, O. (1984) “Trastornos Graves de la Personalidad: estrategias psicoterapéuticas”. Ed. El Manual Moderno.
Escisión
Renegación
Represión
Negación
Neurosis
Sintomáticas 
Rasgos
Patológicos del carácter
(a nivel neurótico)
Posible estructura limítrofe
Psicosis funcionales
Síndromes orgánicos agudos
Dg. Diferencial psicosis funcionales:
-EQZ
- Paranoia
-Tr. Del ánimo
COC crónicos
-Retardo mental
-Demencia