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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE QUÍMICA “Análisis comparativo entre los fármacos y medicamentos incluidos en el Cuadro Básico y Catálogo de Medicamentos (Interinstitucional) Edición 2013 y los consignados en la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos 11° Edición” TESIS QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE QUÍMICO FARMACÉUTICO BIÓLOGO PRESENTA ISRAEL GALLEGOS ORTEGA MÉXICO, D. F. AÑO 2014 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. JURADO ASIGNADO: PRESIDENTE: MARÍA DEL SOCORRO ALPIZAR RAMOS VOCAL: ÁNGEL ÁVILA VILLAGRÁN SECRETARIO: RAFAEL HERNÁNDEZ MEDINA 1er. SUPLENTE: SUSANA PRUDENCIANA FLORES OTERO 2° SUPLENTE: CARLOS JASSO MARTÍNEZ SITIO DONDE SE DESARROLLÓ EL TEMA: EL PRESENTE TRABAJO SE REALIZÓ EN LAS INSTALACIONES DE LA FARMACOPEA DE LOS ESTADOS UNIDOS MEXICANOS ASESOR DEL TEMA: QFB RAFAEL HERNÁNDEZ MEDINA SUSTENTANTE: ISRAEL GALLEGOS ORTEGA P á g i n a | 1 ÍNDICE LISTA DE FIGURAS Y TABLAS .................................................................................................... 2 LISTA DE ABREVIATURAS ........................................................................................................... 4 1. INTRODUCCIÓN .............................................................................................................. 5 1.1 Planteamiento del problema ............................................................................................ 5 1.2 Objetivo general ................................................................................................................ 5 1.3 Objetivo específico ............................................................................................................ 6 2. MARCO TEÓRICO ........................................................................................................... 7 2.1 Definición de Farmacopea ............................................................................................... 7 2.2 Antecedentes de las farmacopeas ................................................................................. 7 2.3 Historia de la Farmacopea mexicana .......................................................................... 12 2.4 La Comisión Permanente de la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos 18 2.5 La Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos .................................................. 21 2.6 Retos de la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos ................................... 24 2.7 Cuadro Básico y Catálogo de Medicamentos ............................................................ 27 2.8 Normas Oficiales Mexicanas ......................................................................................... 34 2.9 Guías Clínicas del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud ............ 35 2.10 La Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios ....................... 37 3. PROCEDIMIENTO .......................................................................................................... 41 3.1 Elaboración del cuadro comparativo de fármacos y medicamentos....................... 41 3.2 Identificación de las prioridades para integrar fármacos y medicamentos a la FEUM ................................................................................................................................ 42 4. RESULTADOS ................................................................................................................ 43 5. ANÁLISIS DE RESULTADOS....................................................................................... 51 6. CONCLUSIONES ........................................................................................................... 55 7. ANEXO ............................................................................................................................. 57 8. BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................ 59 P á g i n a | 2 LISTA DE FIGURAS Y TABLAS Figuras Figura 1. Línea del tiempo de las Farmacopeas nacionales del mundo. 11 Figura 2. Portada de la primera Farmacopea Mexicana. 14 Figura 3. Leopoldo Río de la Loza. 15 Figura 4. Historia de la Farmacopea mexicana antes de la CPFEUM. 17 Figura 5. Historia de la Farmacopea desde la creación de la CPFEUM. 18 Figura 6. Demanda de medicamentos del sector público. 25 Figura 7. Registros sanitarios emitidos (Acumulados). 26 Figura 8. Tiempo promedio de los trámites relacionados con medicamentos. 39 Figura 9. Mortalidad (% del total de muertes). 40 Figura 10. Gráfico que muestra la consistencia entre el capítulo de Fármacos con respecto a Preparados farmacéuticos. 44 Figura 11. Gráfico que muestra la consistencia entre el capítulo de Preparados farmacéuticos con respecto a Fármacos. 44 Figura 12. Gráfico que muestra la consistencia entre el capítulo de Pruebas básicas con respecto a Preparados farmacéuticos. 44 Figura 13. Gráfico que muestra la proporción entre el Cuadro básico y el Catálogo de medicamentos. 45 Figura 14. Gráfico que muestra la consistencia entre la FEUM (todos los capítulos) con respecto al CBCM. 46 Figura 15. Gráfico que muestra la consistencia entre la FEUM (algunos capítulos) con respecto al CBCM. 46 Figura 16. Gráfico que muestra la consistencia entre Preparados por genérico y el CBCM. 47 Figura 17. Gráfico que muestra la consistencia entre Preparados por forma farmacéutica y el CBCM. 48 Figura 18. Gráfico que muestra la consistencia entre genéricos del CBCM y la FEUM. 49 Figura 19. Gráfico que muestra la consistencia entre genéricos del Cuadro Básico y la FEUM. 49 Figura 20. Gráfico que muestra la consistencia entre genéricos por forma farmacéutica del Cuadro Básico y la FEUM. 49 Figura 21. Gráfico que muestra la consistencia entre genéricos del Catálogo de Medicamentos y la FEUM. 50 Figura 22. Gráfico que muestra la consistencia entre genéricos por forma farmacéutica del Catálogo de Medicamentos y la FEUM. 50 Figura 23. Marco regulatorio de salud en México. 52 P á g i n a | 3 Figura 24. Muestra de la tabla integrada de Excel elaborada. 58 Tablas Tabla 1. Capítulos que integran a la FEUM. 22 Tabla 2. Otras publicaciones de la FEUM. 23 Tabla 3. Capítulos consultados de la FEUM. 43 Tabla 4. Consistencia entre la FEUM. 43 Tabla 5. Número de genéricos del CBCM. 45 Tabla 6. Consistencia entre la FEUM excepto fármacos y el CBCM. 45 Tabla 7. Consistencia entre FEUM* y el CBCM. 46 Tabla 8. Consistencia entre Preparados farmacéuticos y el CBCM. 47 Tabla 9. Consistencia del CBCM con respecto a la FEUM. 48 P á g i n a | 4 LISTA DE ABREVIATURAS CANIFARMA Cámara Nacional de la Industria Farmacéutica CBCM Cuadro Básico y Catálogo de Medicamentos CBM Cuadro Básico de Medicamentos CCNN Comités Consultivos Nacionales de Normalización CENETEC Centro Nacional de Excelencia Tecnológica CNN Comisión Nacional de Normalización COFEPRIS Comisión Federal para la Proteccióncontra Riesgos Sanitarios CPFEUM Comisión Permanente de la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos DOF Diario Oficial de la Federación EEE Estudio de Evaluación Económica FEUM Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos FNEUM Farmacopea Nacional de los Estados Unidos Mexicanos GPC Guía de Práctica Clínica IMSS Instituto Mexicano del Seguro Social ISSSTE Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado LGS Ley General de Salud NOM Norma Oficial Mexicana OMS Organización Mundial de la Salud PIB Producto Interno Bruto SSA Secretaría de Salud P á g i n a | 5 1. INTRODUCCIÓN 1.1 Planteamiento del problema El mercado de los medicamentos es sumamente dinámico, pues constantemente hay nuevos productos innovadores, vencimientos de patentes que permiten que haya genéricos, nuevas indicaciones terapéuticas para moléculas ya conocidas y avances tecnológicos que permiten llevar a cabo análisis químicos de una forma más precisa y rápida. Es por esta razón que el trabajo de actualización de una Farmacopea es permanente. Un elemento de referencia sobre los medicamentos que se usan en México son los incluidos en el Cuadro Básico de Insumos del Sector Salud; este Cuadro Básico y Catálogo también se actualiza constantemente; así que es conveniente identificar en materia de medicamentos, cuales genéricos no se encuentran en la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos como un punto de oportunidad para su actualización. Además, en la elaboración e integración de monografías para la FEUM es importante que haya consistencia entre los capítulos de Fármacos, Preparados farmacéuticos y Pruebas básicas ya que los principios activos que se analizan pueden solo aparecer en Fármacos y no tener su correspondiente forma farmacéutica en el capítulo de Preparados farmacéuticos y viceversa. De igual forma, también las monografías que aparecen en Pruebas básicas deben estar en el capítulo de Preparados farmacéuticos. 1.2 Objetivo general Determinar la consistencia entre los medicamentos: Aprobados por la Comisión Interinstitucional del Cuadro Básico de Insumos del Sector Salud para incluirse en el Cuadro Básico y Catálogo de Medicamentos edición 2013 (hasta su octava actualización) Y los incluidos en la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos, undécima edición. P á g i n a | 6 1.3 Objetivo específico Proponer un listado de fármacos y medicamentos que sean susceptibles de incorporarse en los programa de trabajo de los diversos comités del Consejo Técnico de la Comisión Permanente de la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos como punto de mejora, a partir de la consistencia de lo que existe publicado entre los diferentes capítulos de la FEUM undécima edición y lo publicado en: El Cuadro Básico y Catálogo de Medicamentos edición 2013 (hasta su octava actualización), Las Normas Oficiales Mexicanas vigentes para la prevención y control de enfermedades, Las Guías de Prácticas Clínicas emitidas por el Centro Nacional de Excelencia Tecnológica de la Secretaría de Salud y El listado de nuevos medicamentos genéricos aprobados por la COFEPRIS bajo la Estrategia de liberación de genéricos para el ahorro de las familias mexicanas, de octubre de 2011 a junio de 2014. P á g i n a | 7 2. MARCO TEÓRICO 2.1 Definición de Farmacopea El término Farmacopea, de acuerdo al historiador de Farmacia, George Urdang en 1952, y aceptado por la Organización Mundial de la Salud, se define como: “[…] en el moderno sentido de la palabra, representa las normas farmacéuticas que tratan de asegurar la uniformidad en la clase, calidad, composición y potencia de los medicamentos aprobados por los representantes de la medicina dentro de una unidad política dada y que han sido hechas obligatorias dentro de dicha unidad especialmente para los farmacéuticos por las autoridades competentes.”1 A partir de esta definición, la OMS la define de la siguiente forma: “Conjunto de normas referentes a principios activos, productos farmacéuticos auxiliares, productos medicamentosos o terminados y métodos recomendados para constatar si los preparados cumplen dichas normas. Las farmacopeas se distinguen también por haber sido publicadas o reconocidas por la autoridad sanitaria competente.”2 El origen de la palabra Farmacopea se remonta al término griego “pharmakopoiía” que significa “hacer o confeccionar medicamentos o fármacos” según se describe en el libro “Palestra Farmacéutica Chimico Galenica” de Félix Palacios.3 2.2 Antecedentes de las farmacopeas Desde la antigüedad, la humanidad siempre ha tenido la necesidad de buscar remedios para curar las enfermedades que le han aquejado y que en muchos casos no tenían una explicación lógica y eran atribuidos a sucesos sobrenaturales. A partir de esta necesidad surgieron personas que se especializaron en la obtención de remedios y métodos para curar a los enfermos. 1 Urdang, George, “Evolución de las farmacopeas”, Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana, Washington, año 31, volumen 33, número 6. diciembre de 1952, pp. 543-544. 2 Arias, Tomás, Glosario de medicamentos: desarrollo, evaluación y uso. Washington, Organización Panamericana de la Salud, 1999, p. 118. 3 Palacios, Félix, Palestra Farmacéutica; Chimico Galenica. Madrid, 1753. P á g i n a | 8 Con el paso del tiempo y con la aparición de civilizaciones cada vez más avanzadas, surgieron los primeros escritos donde se describían los procedimientos para curar ciertas enfermedades y que se basaban en remedios herbolarios e incluso ya practicaban procedimientos quirúrgicos. Los sumerios, aproximadamente en el año 3000 a.C., escribieron las Tablillas de Nippur, consideradas como el texto médico-farmacéutico más antiguo conocido. Los chinos por su parte, elaboraron el Herbario de Pen-Tsao que incluye la descripción de diferentes fármacos.4 En la cultura mesopotámica a través del código de Hammurabi, se encontraba fuertemente reglamenta la actividad médica y constituye el más antiguo código de leyes, de los que dedica una serie a los posibles castigos y recompensas por actuaciones quirúrgicas.5 Los egipcios, en sus papiros documentaron la terapéutica y la farmacología, mencionando una enorme cantidad de sustancias utilizadas con efectos curativos, así como formulaciones y tratamientos como en el de Ebers, Smith, el Papiro Médico de Berlín y el Papiro Médico de Londres.6 Otras civilizaciones que utilizaron remedios herbolarios, de animales y de minerales fueron la India y las culturas precolombinas como la Inca, la Maya y la Azteca. Todas ellas dejaron escritos sobre los usos terapéuticos de los diferentes remedios.7 Más adelante, surgió la necesidad de coordinar las tareas entre quienes diagnosticaban la enfermedad y quienes preparaban los remedios. “Era imprescindible que los medicamentos recetados por el médico coincidieran con los dispensados por el boticario. Esto dio lugar a la redacción de unos 4 Secretaría de Salud - Comisión Permanente de la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos, Suplemento par establecimientos dedicados a la venta y suministro de medicamentos y demás insumos para la salud, 5ª ed., México, CPFEUM, 2014, pp. 9-10. 5 Alba Romero, Susana, Farmacia: un acercamiento a través de la historia. Madrid, 2001, pp. 17-18. 6 Secretaría de Salud - Comisión Permanente de la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos, op. cit. nota 4, p. 10. 7 Alba Romero, Susana, op. cit. nota 5, pp. 24, 25, 28. P á g i n a | 9 recetarios, sobre cuyo contenido unos y otros debían establecer un acuerdo. Dicho recetarios eran lo que hoy llamamos farmacopeas. Nacieron convocación reguladora, en tanto textos legalmente refrendados, para garantizar la calidad de los medicamentos, y por ello, su cumplimiento siempre ha sido obligado con independencia del título asignado.” 8 En la cultura griega, a través de la teoría humoral de Hipócrates se inició una medicina más racional y se utilizaron pociones e infusiones para curar a los enfermos. Durante el imperio romano, en la época grecorromana, el filósofo Teofrasto de Éfeso sentó las bases para una botánica científica y Dioscórides escribió el tratado De Materia Médica, considerada la guía farmacéutica más completa de la antigüedad.9 En la cultura árabe se escribieron los grabadines, los cuales incluían información relativa a compuestos medicinales, recetas y formas farmacéuticas y cualquier información útil para quien se encargara de preparar los medicamentos. En Europa aparecieron los antidotarios que recopilaban medicamentos simples y eran textos complementarios a los herbarios. También aparecieron los formularios que constituían un conjunto de recetas y fórmulas y los dispensatorios que contenían las indicaciones para administrar, manejar o distribuir los medicamentos.10 Una publicación de gran trascendencia fue el Edicto de Palermo, ya que separó la medicina de la farmacia y reconoció la importancia de la práctica farmacéutica promoviendo la calidad en la elaboración de medicamentos.11 En el siglo XV se redactó la primera farmacopea del mundo, el Recetario Florentino, publicado en 1498 por médicos de Florencia: “con el fin de facilitar su entendimiento, en lo relativo a los medicamentos, con los boticarios […]. Su contenido es puramente descriptivo de los simples vegetales, 8 Ibídem, p. 216. 9 Secretaría de Salud - Comisión Permanente de la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos, op. cit. nota 4, pp. 12-14. 10 Alba Romero, Susana, op. cit. nota 5, pp. 217-218. 11 Secretaría de Salud - Comisión Permanente de la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos, op. cit. nota 4, p. 19. P á g i n a | 10 animales y minerales para que los boticarios supieran reconocerlos, recolectarlos, y preparar los medicamentos complejos y galénicos”.12 Se le consideró farmacopea porque tuvo carácter oficial, por lo tanto obligatorio para los boticarios de Florencia y fue ampliamente utilizado por autores de farmacopeas posteriores.13 A partir del Recetario Florentino aparecieron otras farmacopeas a nivel mundial, como las Concordias españolas y la Londinense en 1618, que fue la primera que incluyó medicamentos químicos. Por la división de algunos países en regiones y la preponderancia de algunas ciudades, se publicaban farmacopeas que eran regionales o locales, generando la existencia para un mismo país de numerosas farmacopeas, como fue el caso de España, Gran Bretaña y Estados Unidos.14 La Pharmacopoea Matritensis, publicada en 1739 en España, fue la primera farmacopea nacional del mundo, pero debido a la palabra matritensis no fue considerada como tal internacionalmente, además en zonas como Barcelona, Zaragoza y Valencia no fue bien acogida porque históricamente habían dispuesto de sus propios textos legales. La Pharmacopea Dánica apareció en 1772 y es considerada la primera farmacopea nacional del mundo, la Pharmacopea Hispana se publicó en 1794 y fue la primera en adaptar la nomenclatura química moderna, también se publicaron la United States Pharmacopeia en 1820, la Farmacopea mexicana en 1846, la Farmacopea Británica en 1864 que reemplazo a la de 12 Alba Romero, Susana, op. cit. nota 5, p. 220. 13 Mohr, Friedrich, Practical Pharmacy: The arrangements, apparatus, and manipulations, of the pharmaceutical shop and laboratory, pp. 77-78. 14 Alegre Pérez, María Esther, Historia de la ciencia y la técnica, Ediciones Akal, 47 La farmacia en el siglo XIX, España, 1992, p. 38. P á g i n a | 11 Londres, Edimburgo y Dublín, la Farmacopea Europea y la Real Farmacopea Española entre otras.15, 16 y 17 En todas ellas se aprecia el predominio de las drogas vegetales, pero la investigación química e industrialización, principalmente de Europa y Estados Unidos, generó un ascenso de los productos químicos.18 En la actualidad, son 46 países que cuentan con una farmacopea nacional, hay dos farmacopeas regionales que son la Europea y la Africana y una farmacopea internacional, que es emitida por la Organización Mundial de la Salud.19 Figura 1. Línea del tiempo de las Farmacopeas nacionales del mundo. 15 Alba Romero, Susana, op. cit. nota 5, pp. 243, 246. 16 Calleja, María del Carmen, Historia de la ciencia y la técnica, Ediciones Akal, 31 La farmacia en la ilustración, España, 1992, p. 25. 17 Mohr, Friedrich, op. cit. nota 13, p. 153. 18 Alegre Pérez, María Esther, op. cit. nota 14, p. 44. 19 World Health Organization, Index of Pharmacopoeias, August 2013. P á g i n a | 12 2.3 Historia de la Farmacopea mexicana Antes de la conquista, las culturas mesoamericanas tenían un amplio conocimiento sobre plantas medicinales, desde la forma de recolectarlas, la parte utilizada, hasta su preparación y administración. Aunque la mayoría de códices en que se daba indicio sobre las prácticas de farmacia y medicina fueron destruidos durante la conquista y la colonización, aún quedan vestigios de dicha práctica, como en el mural de Tepantitla en la zona arqueológica de Teotihuacán, en donde se pueden observar características de algunas enfermedades y escenas relacionadas con la farmacia, medicina y la terapéutica como el uso de plantas para fines curativos, lo que indica la presencia de personas dedicadas a su recolección e investigación.20 Dichos conocimientos sobre plantas medicinales fueron recopilados en el Libellus de medicinalibus indorum herbis, mejor conocido como Códice de la Cruz Badiano. Es uno de los textos más antiguos sobre la medicina mesoamericana que se escribió después de la conquista y también contiene ilustraciones de plantas y otros elementos utilizados por los indígenas.21 En 1791 se publicó el Ensayo a la materia médico vegetal de México elaborado por el botánico Vicente Cervantes, con el objetivo de “[…] facilitar a los farmacéuticos la noticia de unas plantas que crecen en el país pudiendo recogerlas en su debido tiempo, conservarlas exentas de la perniciosa mezcla de otros vegetales con que se ven frecuentemente adulteradas las que vienen de fuera, por descuido de los que las colectan y remiten, privadas también a causa de la demora que sufren en largos viajes del color, olor y sabor que les es propio, y destituidas por tanto de la virtud que tendrían si se hubiera cogido en la estación conveniente y conservando según las reglas que prescribe el arte.”22 20 Sánchez Ruíz, Juan Francisco, Islas Pérez, Valentín, La práctica farmacéutica en Teotihuacán, Informacéutico, Vol. 12, No. 4, Septiembre 2005, Asociación Farmacéutica Mexicana, pp. 17, 18, 20. 21 Turner, Guillermo, El códice de la Cruz Badiano y su extensa familia herbaria. Disponible en www.estudioshistoricos.inah.gob.mx 22 Cervantes, Vicente, Ensayo a la materia médico vegetal de México, En El Estudio, México Oficina tipográfica de la Secretaría de Fomento, 1889, pp. 1-43. P á g i n a | 13 Para 1832 se publicó el Ensayo para la materia médica mexicana por la Academia Médico-Quirúrgica de Puebla, describe los productos provenientes de los tres reinos de la naturaleza, incluye 180 plantas, de las cuales 113 se encuentran mencionadas en el ensayo de Cervantes.23 Antes de la aparición de la primera farmacopea mexicana, en México se utilizaban la Farmacopea Matritense, la Pharmacopoeia hispana,la Pharmacopeia universelle y el Nouveau traité de pharmacie theórique et pratique.24 Era evidente la necesidad de una farmacopea propia que incluyera los medicamentos utilizados en el país, además por la utilización de diversos códigos farmacéuticos de varios países, no había uniformidad en la nomenclatura ni en la forma de preparar los medicamentos, tal situación generó confusión entre la comunidad farmacéutica y médica del país. Con las contribuciones de un grupo de farmacéuticos, entre los que destacaron Don José María Vargas quien inauguro la cátedra de Farmacia en el país y Leopoldo Río de la Loza, se formó la Academia de Farmacia, dicha sociedad científica se encargó de la elaboración de la primera Farmacopea mexicana con un marcado carácter nacionalista. “La academia farmacéutica inició sus trabajos en medio de todo tipo de carencias provocadas no sólo por el corto número de los participantes y su insuficiente educación literaria, sino también por la falta de protección de las autoridades, la ausencia de modelos patrios y sin otros fondos que su propio peculio. No obstante este cúmulo de dificultades, sus integrantes concluyeron la obra en 1842, pero el libro fue publicado hasta 1846.”25 23 Aceves Pastrana, Patricia, Farmacia, historia natural y química intercontinentales, 1ra edición, Universidad Autónoma Metropolitana Unidad Xochimilco, México, 1995, pp. 168-170. 24 Aceves Pastrana, Patricia, La obra científica del doctor Leopoldo Río de la Loza, 1ra edición, Universidad Autónoma Metropolitana Unidad Xochimilco, México, 2000, p. 141. 25 Aceves Pastrana, Patricia, op. cit. nota 23, p.174. P á g i n a | 14 Figura 2. Portada de la primera Farmacopea Mexicana. En esta primera edición de la farmacopea, los autores señalan que debe ser un libro que para estar al nivel de la ciencia, debe ser frecuentemente corregido y perfeccionado debido a los múltiples avances que se daban en ciencias como la Química, la Botánica, la Zoología y la Terapéutica. Incluye 495 medicamentos herbolarios tomando las especies descritas en el Ensayo para la materia médica mexicana, 28 de origen animal y 51 de origen mineral; también se basa en el Ensayo a la materia médico vegetal de México. “Este texto coadyuvó a la cimentación de las bases de la nueva nación, pues representó el rescate y la sistematización de los conocimientos de la materia médica mexicana, antigua y contemporánea, propósito que se habían impuesto los farmacéuticos y médicos del México independiente. Sus autores contribuyeron a la normalización y modernización de su práctica profesional en todo el país y al rescate de su tradición terapéutica local.”26 Esta farmacopea no fue de uso obligatorio en todo el territorio nacional, debido a que la legislación sanitaria era inexistente por las condiciones de inestabilidad social y política por las que atravesaba el país. En este sentido, la máxima autoridad era 26 Ibídem, pp. 175-176. P á g i n a | 15 el Consejo Superior de Salubridad, donde Leopoldo Río de la Loza ocupaba el cargo de secretario.27 El legado de esta obra permanece vigente hasta nuestros días en nuestro país y a nivel mundial en otras farmacopeas.28 Figura 3. Leopoldo Río de la Loza. Después de la publicación de la primera edición de la farmacopea, la Academia de Farmacia desapareció. Leopoldo Río de la Loza y su colega Alfonso Herrera, aprovechando la cercanía que tenían con los políticos en el poder y se dieron a la tarea de consolidar a la comunidad científica. Con la ayuda de otros científicos y con el apoyo del presidente Lerdo de Tejada, conformaron la Sociedad Mexicana de Farmacia en 1871, con el propósito de elaborar una nueva farmacopea y consolidar la profesión del farmacéutico en el país.29 La Nueva farmacopea mexicana fue publicada en 1874, convirtiéndose en un manual imprescindible para los boticarios y farmacéuticos del país. Agotada la 27 Schifter Aceves, Liliana y cols., Las farmacopeas de México y Estados Unidos en el Nuevo Milenio. Paralelismos y divergencias, An. R. Acad. Nac. Farm., 2009, 75 (4), p. 930. 28 Schifter Aceves, Liliana, La farmacopea mexicana. Guardiana de un patrimonio nacional viviente, p. 63. 29 Aceves Pastrana, Patricia, Construyendo las ciencias químicas y biológicas, 1ra edición, Universidad Autónoma Metropolitana Unidad Xochimilco, México, 1995, pp. 242-244. P á g i n a | 16 primera edición, en 1879 la Sociedad decide iniciar los trabajos para la segunda edición y se publicó en 1884, teniendo reconocimiento internacional y siendo calificada como “obra modelo en su clase” por la Sociedad Farmacéutica de París, ganó un reconocimiento en Argentina, en Chicago obtuvo un diploma de honor y en la Exposición Algodonera de Atlanta se le otorgó una medalla de plata.30 La publicación de esta farmacopea ayudó a que se pugnara por el reconocimiento social y la consolidación del sector farmacéutico, además fue declarada legal ya que un año antes “el gobierno reconoció la necesidad de crear una Farmacopea nacional que funcionaría como texto oficial para sistematizar canónicamente la preparación de medicamentos. […] la tercera edición de 1896 llevó impresa en la portada la declaración de uso obligatorio.”31 La cuarta edición de la Nueva Farmacopea Mexicana apareció en 1904, siendo de carácter obligatorio para las farmacias del Distrito Federal y territorios federales.32 Después de la inestabilidad política y social vivida en el país por la Revolución, la Sociedad Farmacéutica Mexicana edita la quinta edición de la farmacopea en 1925. La sexta y última edición de la Nueva Farmacopea Mexicana apareció en 1952 y seguía siendo presentada en un sentido patriótico.33 Para 1930 se dio un cambio importante, el gobierno mexicano a través del Departamento de Salubridad Pública tomó bajo su responsabilidad la publicación de la Farmacopea, rebautizándola como Farmacopea Nacional de los Estados Unidos Mexicanos (FNEUM).34 Con respecto a las ediciones anteriores publicadas por la Sociedad Farmacéutica Mexicana, se observa una diferencia marcada en su 30 Álvarez Fernández, Jazmín Susana, Tesis: Terapéutica y farmacia a finales del siglo XIX. Los orígenes de la industrialización farmacéutica, Universidad Nacional Autónoma de México, Facultad de Filosofía y Letras, México 2005, p. 24. 31 Aceves Pastrana, Patricia, op. cit. nota 29, p. 249. 32 Martínez Solís, Sandra, Una nueva identidad para los farmacéuticos: la Sociedad Farmacéutica Mexicana en el cambio de siglo (1890-1919), Dynamis 2007; 27: 263-285. 33 Secretaría de Salud - Comisión Permanente de la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos, Farmacopea Herbolaria de los Estados Unidos Mexicanos, 2ª ed., México, CPFEUM, 2013, pp. 338-339. 34 Schifter Aceves, Liliana y cols., op. cit. nota 27, pp. 933-934. P á g i n a | 17 contenido ya que el número de monografías sobre plantas medicinales reduce drásticamente y el de medicamentos de patente aumenta.35 Muchas drogas de la Farmacopea Nacional no aparecieron en la segunda edición de 1952 y su fundamento era actualizarse en los avances de la química y la farmacia. La tercera edición aparece en 1962 eliminando algunas monografías e incluyendo otras que siguen siendo actualizadas hasta la fecha. En 1974 se publica la cuarta edición y considera imprescindible profundizar y aumentar los estudios de las plantas medicinales mexicanas.36 Figura 4. Historia de la Farmacopea mexicana antes de la CPFEUM. Es hasta 1984 cuando se creó la Comisión Permanente de la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos, para encargarse de las publicaciones de la Farmacopeay sus suplementos. En julio de 2014 se publicó la undécima edición de la FEUM, documento oficial con los requerimientos mínimos de calidad que deben cumplir los medicamentos. 35 Schifter Aceves, Liliana, op. cit. nota 28, p. 66. 36 Secretaría de Salud - Comisión Permanente… op. cit. nota 33, pp. 340-342. P á g i n a | 18 Figura 5. Historia de la Farmacopea desde la creación de la CPFEUM. 2.4 La Comisión Permanente de la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos En 1984 se actualizó el Código Sanitario por la Ley General de Salud y con ello la FNEUM pasó a llamarse Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos. En su artículo 195 establece que los medicamentos y demás insumos para la salud estarán normados por la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos. También indica en su artículo 258 que su uso es de carácter obligatorio para los establecimientos que se dediquen al proceso de los medicamentos y demás insumos para la salud. 37 El 26 de septiembre del mismo año se publicó en el Diario Oficial de la Federación (DOF) el Acuerdo Secretarial por el que se crea la Comisión Permanente de la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos.38 37 Ley General de Salud. México, Diario Oficial de la Federación, 07 de febrero de 1984, Titulo Décimo Segundo. 38 Secretaría de Salud, Acuerdo por el que se crea la Comisión Permanente de la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos. México, Diario Oficial de la Federación, 26 de septiembre de 1984, primera sección. P á g i n a | 19 Dicho acuerdo fue modificado en 2007 a través del Acuerdo por el que se modifica el diverso que crea la Comisión Permanente de la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos, en su artículo 7, fracción III.39 De acuerdo a las Reglas Internas de Operación de la Comisión Permanente de la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos, es un cuerpo colegiado asesor de la Secretaría de Salud, que tiene por objeto participar en la elaboración, revisión permanente y actualización de la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos y sus Suplementos.40 La CPFEUM está integrada por un Consejo Directivo, un Consejo Técnico y una Dirección Ejecutiva. El Consejo Directivo se encarga de asesorar a la Secretaría de Salud en la actualización de la FEUM, “al establecer la coordinación necesaria entre las instituciones del Sector Salud, promover el uso y aplicación de la FEUM, establecer la conformación de nuevos comités de expertos o nuevas publicaciones de acuerdo a las necesidades regulatorias y establecer los sistemas, criterios y políticas para el funcionamiento de la CPFEUM. Es presidido por el Secretario de Salud.”41 Está conformado por las siguientes instituciones: La Secretaría de Salud, La Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios, Los Institutos Nacionales de Salud, El Consejo de Salubridad General, El Instituto Mexicano del Seguro Social, El Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, 39 Secretaría de Salud, Acuerdo por el que se modifica el diverso que crea la Comisión Permanente de la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos, Diario Oficial de la Federación, 22 de agosto de 2007, segunda sección. 40 Secretaría de Salud, Reglas Internas de Operación de la Comisión Permanente de la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos. México, Diario Oficial de la Federación, 28 de octubre de 2008, segunda sección. 41 Secretaría de Salud - Comisión Permanente de la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos, Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos, 11ª ed., México, CPFEUM, 2014, p. XV. P á g i n a | 20 La Universidad Nacional Autónoma de México, El Instituto Politécnico Nacional, La Universidad Autónoma Metropolitana, La Academia Nacional de Medicina de México, A. C., La Academia Nacional de Ciencias Farmacéuticas, A. C., La Asociación Farmacéutica Mexicana, A. C., El Colegio Nacional de Químicos Farmacéuticos Biólogos México, A. C. y Producción Químico Farmacéutica, A. C. El Consejo Técnico se integra por aproximadamente 216 expertos, propuestos por las instituciones que participan en el Consejo Directivo; por su experiencia profesional, se encargan de la revisión técnico-científica para la elaboración y actualización de las monografías que se incluyen en la Farmacopea, además dan respuesta a las consultas enviadas por parte de la industria y particulares. Cuenta con un Vocal Ejecutivo, quien es el representante del Consejo Técnico ante el Consejo Directivo. Los comités de trabajo del Consejo Técnico son los siguientes: Aditivos Bioensayo y pruebas microbiológicas Dispositivos médicos Envases primarios Estadística Farmacias Fármacos Hemoderivados Gases para uso medicinal Generalidades Inclusión y exclusión Métodos generales de análisis Nomenclatura y terminología Preparados farmacéuticos Productos biológicos P á g i n a | 21 Productos biotecnológicos Productos homeopáticos Productos naturales Pruebas de intercambiabilidad Pruebas de laboratorio Radiofármacos Sistemas críticos Sustancias de referencia La Dirección Ejecutiva se encarga de organizar, coordinar y apoyar las actividades que llevan a cabo el Consejo Directivo y Consejo Técnico para la actualización de todas las publicaciones de la Farmacopea. Es dirigida por el Director Ejecutivo de Farmacopea adscrito a la Comisión de Evidencia y Manejo de Riesgo de la COFEPRIS. Cuenta con una infraestructura humana, física y administrativa y establece los sistemas y procedimientos necesarios para su buen funcionamiento, de acuerdo con los criterios y políticas establecidas por el Consejo Directivo.42 2.5 La Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos El Reglamento de Insumos para la Salud define a la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos como: “[…] al documento expedido por la Secretaría que consigna los métodos generales de análisis y los requisitos sobre identidad, pureza y calidad de los fármacos, aditivos, medicamentos y productos biológicos.”43 La Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos, además de ser una de las más activas, también es una de las más completas a nivel mundial porque no sólo contempla los medicamentos alopáticos, también regula los productos de origen vegetal en la Farmacopea Herbolaria, los medicamentos homeopáticos en la Farmacopea Homeopática y los dispositivos médicos a través del Suplemento para 42 Ibídem, p. XVI. 43 Secretaría de Salud, Reglamento de Insumos para la Salud. México, Diario Oficial de la Federación, 4 de febrero de 1988. P á g i n a | 22 dispositivos médicos, además de proveer la información para la comercialización, manejo, conservación, preparación y distribución de medicamentos mediante el Suplemento para establecimientos dedicados a la venta y suministro de medicamentos y demás insumos para la salud. Y tiene como misión, buscar la excelencia de los medicamentos y demás insumos para la salud mediante el establecimiento de los métodos de análisis y las especificaciones de calidad de los mismos.44 Algunos de los capítulos que integran a la FEUM, undécima edición son: Tabla 1. Capítulos que integran a la FEUM. Capítulo Número de monografías Métodos generales de análisis 138 Sistemas críticos 10 Aditivos 178 Fármacos 527 Radiofármacos 45 Gases medicinales 7 Pruebas básicas para sustancias farmacéuticas 81 Preparados farmacéuticos 658 Pruebas de intercambiabilidad 34 Métodos de productos biológicos 64 Productos biológicos 4044 Secretaría de Salud, Norma Oficial Mexicana NOM-001-SSA1-2010, Que instituye el procedimiento por el cual se revisará, actualizará y editará la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos. México, Diario Oficial de la Federación, 26 de enero de 2011, segunda sección, pp. 1-8. P á g i n a | 23 Productos biotecnológicos 11 Hemoderivados 27 Además, como se mencionó, se generan otras publicaciones en las que participan los comités de Dispositivos médicos, Productos naturales y Productos homeopáticos: Tabla 2. Otras publicaciones de la FEUM. Publicación Número de monografías Suplemento para dispositivos médicos, tercera edición 58 métodos generales de análisis 176 monografías de dispositivos médicos Farmacopea herbolaria, segunda edición 46 métodos generales de análisis 119 monografías (91 de droga vegetal y 28 de aceites) 16 monografías en la extra-farmacopea Farmacopea homeopática, segunda edición 469 monografías de ingredientes activos homeopáticos 89 monografías de tinturas homeopáticas El proceso de revisión y actualización de la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos deriva principalmente de los comentarios y observaciones que hacen los usuarios de la FEUM a través de las consultas a usuarios y de los planes de trabajo establecidos por la CPFEUM. Al año, hay cuatro periodos de consulta y los comentarios recibidos se someten al comité correspondiente de la monografía para P á g i n a | 24 su análisis, posterior respuesta al usuario y de ser necesario, modificación, inclusión o exclusión de información en la siguiente edición o suplemento de la FEUM.45 2.6 Retos de la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos El mercado farmacéutico del país es uno de los más regulados y de mayor tamaño, tan sólo en 2012 alcanzó alrededor de 199 mil millones de pesos, lo que representa el 1.2 % del Producto Interno Bruto (PIB) estimado para ese año; ubicándose entre los 15 principales mercados a nivel mundial.46 El Sistema Nacional de Salud en México distingue cuatro segmentos poblacionales, dependiendo de su situación laboral y economía: i) personas con capacidad de pago que acceden a seguros privados; ii) jubilados, trabajadores y sus familias, afiliados a la seguridad social a través del IMSS, ISSSTE, PEMEX, entre otros; iii) las personas sin seguridad social, cubiertas por el Seguro Popular, y; iv) una población reducida que aún no se encuentra cubierta por el Seguro Popular.47 La demanda de medicamentos se da por el sector público y el sector privado de salud. Se estima que en el sector público, las compras del IMSS representan el 47 % del total de compras del gobierno, seguida por las de la Secretaría de Salud con 23 % y las del ISSSTE con 19 %. Además, las instituciones públicas de salud concentran mayormente la compra de medicamentos de mayor costo, muchos de los cuales son productos biotecnológicos, y que también se han incrementado en su producción y uso.48 45 Secretaría de Salud - Comisión Permanente de la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos, op. cit. nota 41, pp. 5-6. 46 Fundación Mexicana para la Salud. Descripción del sector farmacéutico en México, 2012. Ciudad de México: Funsalud. 2013, p. 4. 47 Giedion, Úrsula, Planes de beneficio en salud de América Latina: una comparación regional, Banco Interamericano de Desarrollo, 2014, p. 145. 48 Fundación Mexicana para la Salud, op. cit. nota 46, p. 5. P á g i n a | 25 Figura 6. Demanda de medicamentos del sector público. En los últimos años, el incremento de medicamentos genéricos por el vencimiento de patentes ha provocado una mayor competencia en el mercado; se estima que en 2012 el 98.5 % del volumen y 84.8 % del valor de ventas de los medicamentos consumidos en el mercado mexicano se encontraban fuera de patente.49 “Dado el nivel de ingresos promedio que existe en el país, se ha estimado que todo medicamento con un costo mayor a $200 resulta inaccesible para el mexicano en general. En consecuencia, el mercado de medicamentos genéricos o de venta libre, que suelen ser más económicos, se ha incrementado en los últimos años.”50 En México, la dispensación de medicamentos al público se realiza a través de farmacias independientes, cadenas de farmacias, tiendas de autoservicio y farmacias del gobierno, lo que genera poder acceder a medicamentos de forma más fácil.51 49 IMS Health. Información para el periodo noviembre 2011-noviembre 2012. 50 International, Business Monitor. (2013) Healthcare & Pharmaceuticals Sector Q3. Tomado de Megashifts. Impulso al sector salud, PwC México, 2013, p. 52. 51 Doing Business in Mexico, Megashifts. Impulso al sector salud, PwC México, 2013, p. 52. IMSS 47% SSA 23% ISSSTE 19% Otros 11% P á g i n a | 26 La Cámara Nacional de la Industria Farmacéutica elaboró el “Programa de Desarrollo de la Industria Farmacéutica en México 2012-2018”, donde señala que se requieren importantes mejoras en los ejes de regulación sanitaria, investigación y desarrollo tecnológico e innovación, y en la política industrial, además considera relevante el incremento en el mercado por el uso de medicamentos genéricos.52 Figura 7. Registros sanitarios emitidos (acumulados).53 Los puntos anteriores sobre la demanda de medicamentos, principalmente del sector público que se rige por el Cuadro Básico y Catálogo de Medicamentos en sus tres niveles de atención, el creciente mercado de los medicamentos genéricos por el vencimiento de patentes y el uso cada vez más potencial de medicamentos biotecnológicos y medicina personalizada obligan a la FEUM a incluir el mayor número de medicamentos y fármacos que utiliza la población mexicana para dar certeza de que cumplen con los requerimientos mínimos de calidad establecidos. A pesar de esto, ninguna farmacopea en el mundo cubre el 100 % de medicamentos que hay en su mercado local por los constantes cambios que se dan en el mercado 52 Ibídem, p. 63. 53 Ibídem, p. 102. P á g i n a | 27 con el vencimiento de patentes, los productos innovadores y las nuevas indicaciones terapéuticas para moléculas ya conocidas. La Comisión Permanente de la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos debe establecer una estrecha coordinación con la Comisión Interinstitucional del Cuadro Básico de Insumos del Sector Salud, para precisar las especificaciones y tolerancias de las materias primas y de los medicamentos y demás insumos para la salud de dicho Cuadro Básico y Catálogo.54 Además la FEUM, como documento normativo, debe cubrir los requerimientos de calidad de los medicamentos incluidos referidos en otras disposiciones obligatorias como lo son las NOM-SSA2 emitidas para el tratamiento de diferentes padecimientos o los indicados en programas regulatorios que son específicos y estratégicos en la política farmacéutica mexicana actual, como es el caso de la liberación de genéricos por parte de la COFEPRIS y las Guías de Práctica Clínica del CENETEC, que representan un referente médico en el tratamiento a pacientes basado en evidencias y recomendaciones. A continuación, además del Cuadro Básico y Catálogo de Medicamentos, se abordarán estos aspectos. 2.7 Cuadro Básico y Catálogo de Medicamentos La Ley General de Salud establece como autoridades sanitarias a:55 El Presidente de la República; El Consejo de Salubridad General; La Secretaría de Salud, y Los gobiernos de las entidades federativas, incluyendo el Gobierno del Distrito Federal. El Consejo de Salubridad General es un órgano colegiado que depende directamente del Presidente de la República, con funciones normativas, consultivas y ejecutivas.54 Secretaría de Salud, Acuerdo por el que se modifica… op. cit. nota 39. 55 Ley General de Salud, op. cit. nota 37, artículo 4º. P á g i n a | 28 Está integrado por el presidente, que será el Secretario de Salud, un secretario y 13 vocales titulares que son:56 1. El Secretario de Hacienda y Crédito Público; 2. El Secretario de Desarrollo Social; 3. El Secretario de Medio Ambiente y Recursos Naturales; 4. El Secretario de Economía; 5. El Secretario de Agricultura, Ganadería, Desarrollo Rural, Pesca y Alimentación; 6. El Secretario de Comunicaciones y Transportes; 7. El Secretario de Educación Pública; 8. El Titular del Instituto Mexicano del Seguro Social; 9. El Titular del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado; 10. El Director General del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia; 11. El Presidente de la Academia Nacional de Medicina de México, A. C.; 12. El Presidente de la Academia Mexicana de Cirugía, A. C., y 13. El Rector de la Universidad Nacional Autónoma de México. Entre sus funciones está elaborar, junto con la Secretaría de Salud y las instituciones públicas de seguridad social, el Cuadro Básico y Catálogo de Insumos, así como su actualización y difusión.57 y 58 Para ello cuenta con la Comisión Interinstitucional del Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud, quien se encarga específicamente de elaborar 56 Secretaría de Salud, Reglamento Interior del Consejo de Salubridad General. México, Diario Oficial de la Federación, 11 de diciembre de 2009, primera sección, artículo 3. 57 Ley General de Salud, op. cit. nota 37, artículo 17, fracción V. 58 Secretaría de Salud, Reglamento Interior del Consejo de Salubridad General, op. cit. nota 56, artículo 9, fracción III. P á g i n a | 29 el Cuadro Básico de Insumos, el Catálogo de Insumos y otros que determine el Consejo.59 Está integrada por:60 La Secretaria Salud, El Instituto Mexicano del Seguro Social, El Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, El Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia, La Dirección General de Sanidad Militar de la Secretaría de la Defensa Nacional, La Secretaría de Marina, Petróleos Mexicanos y La Secretaría de Salud del Distrito Federal. “El Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud es el documento en el que se agrupan, caracterizan y codifican todos los medicamentos, el material de curación, el instrumental, el equipo médico y los auxiliares de diagnóstico empleados por las instituciones públicas del Sistema Nacional de Salud para otorgar servicios de salud a la población.”61 El objetivo del Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud es optimizar los recursos públicos destinados a la atención de los problemas de salud del país, mediante insumos que han probado su seguridad, eficacia y eficiencia terapéutica. Se elabora, actualiza y difunde mediante un proceso sustentado en criterios de transparencia, eficiencia, e incorporando los avances de la ciencia y tecnología para fomentar la calidad y uso racional de los insumos en las instituciones públicas del Sistema Nacional de Salud.62 59 Ibídem, artículo 15, fracción II y artículo 17. 60 Consejo de Salubridad General, Acuerdo por el que se reforman, adicionan y derogan diversas disposiciones del Reglamento Interior de la Comisión Interinstitucional del Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud. México, Diario Oficial de la Federación, 16 de enero de 2014, quinta sección, artículo 4. 61 Consejo de Salubridad General, Reglamento Interior de la Comisión Interinstitucional del Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud. México, Diario Oficial de la Federación, 22 de junio de 2011, segunda sección, artículo 2. 62 Ibídem, artículo 2 y 5. P á g i n a | 30 La Comisión Interinstitucional del Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud cuenta con 7 Comités Técnicos Específicos:63 1. De Medicamentos; 2. De Material de Curación; 3. De Auxiliares de Diagnóstico; 4. De Instrumental y Equipo Médico; 5. De Remedios Herbolarios; 6. De Medicamentos Homeopáticos y 7. De Insumos de Acupuntura. El Comité Técnico Específico de Medicamentos es el que se encarga de la elaboración y actualización del Cuadro Básico y Catálogo de Medicamentos. En el artículo 28 de la LGS se establece que el Cuadro Básico aplica en el primer nivel de atención y el Catálogo de Insumos en el segundo y tercer nivel. Esto se reafirma en el siguiente artículo: “Las instituciones públicas del Sistema Nacional de Salud, sólo deberán utilizar los insumos establecidos en el cuadro básico para el primer nivel de atención médica y, para el segundo y tercer nivel, el catálogo de insumos. Para tal efecto, se contará con el cuadro básico y catálogo de medicamentos.”64 El Primer Nivel de Atención lo constituyen las Unidades de Medicina Familiar del IMSS, Clínicas Familiares del ISSSTE y Centros de Salud, donde se proporcionan los servicios básicos de salud. Se resuelven el 80 % de los padecimientos. Desde el primer nivel se remite a los pacientes que lo requieran, al segundo o tercer nivel de atención. El Segundo Nivel de Atención lo conforman los Hospitales Generales, Regionales, Pediátricos, Materno-Infantiles y los Hospitales Federales de Referencia de la 63 Ibídem, artículo 14. 64 Secretaría de Salud, Acuerdo por el que se establece que las instituciones públicas del Sistema Nacional de Salud sólo deberán utilizar los insumos establecidos en el cuadro básico para el primer nivel de atención médica y, para segundo y tercer nivel, el catálogo de insumo. México, Diario Oficial de la Federación, 4 de diciembre de 2002, primera sección, artículo primero. P á g i n a | 31 ciudad de México. Se atiende a pacientes que requieran procedimientos diagnósticos, terapéuticos y de rehabilitación. Se recurre, de ser necesario al tratamiento quirúrgico o clínico específico. El Tercer Nivel de Atención lo integran los hospitales de alta especialidad, como el Centro Médico Nacional y los Institutos Nacionales de Salud. Se tratan las enfermedades de baja prevalencia, de alto riesgo y las más complejas.65 En el Cuadro Básico y Catálogo de Medicamentos se incluye los nombres, clave, descripción, indicaciones, vía de administración y dosis de los medicamentos, así como algunas generalidades, efectos adversos, contraindicaciones e interacciones medicamentosas. La edición 2013 contiene 891 genéricos y 1721 claves; la publicación se da forma anual y a lo largo del año se incluyen modificaciones y actualizaciones que se publican en el Diario Oficial de la Federación.66 El Cuadro Básico y Catálogo de Medicamentos está dividido en 23 grupos terapéuticos: 1. Analgesia 2. Anestesia 3. Cardiología 4. Dermatología 5. Endocrinología y Metabolismo 6. Enfermedades Infecciosas y Parasitarias 7. Enfermedades Inmunoalérgicas 8. Gastroenterología 9. Gineco-obstetricia 10. Hematología 11. Intoxicaciones 12. Nefrología y Urología 13. Neumología 65 Burr, Claudia, Guía para el paciente participativo, Atrévete a saber, atrévete a exigir, CIESAS, pp. 60, 61, 63. 66 Consejo de Salubridad General, Cuadro Básico y Catálogo de Medicamentos, Edición 2013, p. VIII. P á g i n a | 32 14. Neurología 15. Nutriología 16. Oftalmología 17. Oncología 18. Otorrinolaringología 19. Planificación Familiar 20. Psiquiatría 21. Reumatología y Traumatología 22. Soluciones Electrolíticas y Sustitutos del Plasma 23. Vacunas, Toxoides, Inmunoglobulinas, Antitoxinas Y en cada grupo se indican los medicamentosque pertenecen al Cuadro Básico y los que pertenecen al Catálogo. El equivalente del Cuadro Básico y Catálogo de Medicamentos en el mundo son las listas esenciales de medicamentos de la Organización Mundial de la Salud. La OMS considera esenciales los medicamentos que cubren las necesidades de atención de salud prioritarias de la población, basándose en la prevalencia de las enfermedades, así como la seguridad, eficacia y costo-beneficio. Pretende que los medicamentos esenciales estén disponibles en todo momento, cantidad suficiente, forma farmacéutica apropiada, con calidad garantizada, y a un precio accesible para la población.67 En este sentido, la Secretaría de Salud determinará la lista de medicamentos y otros insumos esenciales para la salud, y garantizará su existencia permanente y disponibilidad para la población que lo requiera.68 El Cuadro Básico y Catálogo de Medicamentos debe estar permanentemente actualizado; se realiza mediante los procesos de inclusión, modificación y exclusión de medicamentos. 67 http://www.who.int/topics/essential_medicines/es/ 68 Ley General de Salud, op. cit. nota 37, artículo 29. P á g i n a | 33 Las solicitudes de actualización se reciben en el Consejo de Salubridad General cualquier día hábil del año,69 se turnan a la Dirección General Adjunta de Priorización para revisar el contenido de las mismas. Cuando una solicitud cumple con los requisitos establecidos se turna al Comité para su evaluación y posterior dictamen; es decir, el proceso se da en 3 etapas:70 1. Revisión y valoración de solicitudes de actualización 2. Evaluación de la evidencia 3. Dictamen Entre los requerimientos que se solicitan para la inclusión de un medicamento están: contar con el registro sanitario vigente expedido por la COFEPRIS, demostrar su seguridad y eficacia, contar con un sistema de farmacovigilancia, un Estudio de Evaluación Económica donde se sustenten las ventajas del medicamento propuesto con respecto a otros, los estudios clínicos y una carta bajo protesta de decir la verdad de que el medicamento no infringe patentes y la información es fidedigna.71 Para la modificación de un medicamento se deberán presentar los motivos de la modificación, la copia del registro sanitario, el precio unitario del medicamento, el manifiesto de que no infringe patentes y la propuesta de cedula descriptiva modificada.72 Para las solicitudes de exclusión de algún medicamento se deberá presentar la justificación desde el punto de vista clínico, epidemiológico, farmacológico, económico y tecnológico que demuestre que otro medicamento es más seguro y tiene mejores beneficios de costo-beneficio. También serán excluidos aquellos medicamentos para lo que se compruebe que el solicitante entregó documentación 69 Consejo de Salubridad General, Acuerdo por el que se reforman… op. cit. nota 59, artículo 36. 70 Consejo de Salubridad General, Guía de Evaluación de Insumos para la Salud, Dirección General Adjunta de Priorización, Comisión Interinstitucional del Cuadro Básico y Catalogo de Insumos del Sector Salud, Edición 2011, p. 11. 71 Consejo de Salubridad General, Acuerdo por el que se reforman… op. cit. nota 60, artículo 28. 72 Ibídem, artículo 31. P á g i n a | 34 falsa o cambió las condiciones sobre las que se fundamentó el dictamen de su solicitud.73 La importancia del EEE permite identificar con mayor claridad y precisión, los medicamentos que deben incluirse en el CBCM, por ser más efectivos desde el punto de vista económico de las instituciones públicas del Sistema Nacional de Salud.74 2.8 Normas Oficiales Mexicanas Se entiende por Norma Oficial Mexicana a: “la regulación técnica de observancia obligatoria expedida por las dependencias competentes, conforme a las finalidades establecidas en el artículo 40, que establece reglas, especificaciones, atributos, directrices, características o prescripciones aplicables a un producto, proceso, instalación, sistema, actividad, servicio o método de producción u operación, así como aquellas relativas a terminología, simbología, embalaje, marcado o etiquetado y las que se refieran a su cumplimiento o aplicación.”75 De acuerdo al artículo 40, fracción XI de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización, las normas oficiales mexicanas tienen como finalidad establecer: “Las características y/o especificaciones, criterios y procedimientos que permitan proteger y promover la salud de las personas, animales o vegetales.” Otra definición de norma es: “Documento establecido por consenso y aprobado por un organismo reconocido que establece, para un uso común y repetido, reglas, directrices o características para ciertas actividades o sus resultados, con el fin de conseguir un grado óptimo de orden en un contexto dado.”76 73 Consejo de Salubridad General, Reglamento Interior… op. cit. nota 61, artículos 32 y 34. 74 http://www.csg.gob.mx/descargas/pdfs/cuadro_basico/GUxA_EVAL_ECON25082008_2_ech.pdf 75 Secretaría de Economía, Ley Federal sobre Metrología y Normalización. México, Diario Oficial de la Federación, 1º de julio de 1992, primera sección, pp. 48. 76 NMX-Z-109-1992, Términos generales y sus definiciones referentes a la normalización y actividades conexas. México, Diario Oficial de la Federación, 10 de julio de 1992. P á g i n a | 35 La Comisión Nacional de Normalización es un órgano que se encarga de la coordinación de la política de normalización y está integrada por 43 miembros que se encuentran vinculados al ámbito de la normalización; además aprueba anualmente el Programa Nacional de Normalización.77 La CNN mediante los Comités Consultivos Nacionales de Normalización elabora las normas oficiales mexicanas y verifica la promoción de su cumplimiento. En la Secretaría de Salud son 3 los comités consultivos:78 Comité Consultivo Nacional de Normalización de Regulación y Fomento Sanitario, presidido por el titular de la COFEPRIS; emite las NOM-SSA1. Comité Consultivo Nacional de Normalización de Prevención y Control de Enfermedades, presidido por el Subsecretario de Prevención y Control de Enfermedades; emite las NOM-SSA2. Comité Consultivo Nacional de Normalización de Innovación, Desarrollo, Tecnologías e Información en Salud, presidido por la Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud; emite las NOM-SSA3. Algunas de las NOM-SSA2 establecen las medidas de vigilancia, prevención y control de enfermedades que pueden representar un grave riesgo para la población; indican el tratamiento médico que se debe dar al paciente. 2.9 Guías Clínicas del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud El Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC-Salud) es un órgano desconcentrado de la Secretaría de Salud, nombrado en 2009 centro colaborador de la OMS, que depende directamente de la Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud. Fue creado en 2004 y obedece a la necesidad del sistema de salud en México de contar con información sistemática, objetiva y basada en la mejor evidencia disponible, de la gestión y uso apropiado de 77 www.economia.gob.mx 78 Secretaría de Economía, Subsecretaría de Competitividad y Normalización, Dirección General de Normas, Comités Consultivos Nacionales de Normalización, 30 de mayo de 2014. P á g i n a | 36 las tecnologías para la salud, que apoye a la toma de decisiones y el uso óptimo de los recursos que faciliten el acceso efectivo a los servicios de salud.79 El artículo 41 del Reglamento Interior de la Secretaría de Salud, publicado el 2 de febrero de 2010 en el Diario Oficial de la Federación establecelas atribuciones del CENETEC-Salud. De acuerdo con el Institute of Medicine, de los Estados Unidos de América, una Guía de Práctica Clínica es un conjunto de “Recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a los profesionales y a los pacientes en la toma de decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada, seleccionando las opciones diagnósticas y/o terapéuticas más adecuadas en el abordaje de un problema de salud o una condición clínica específica”80 Las Guías de Práctica Clínica tienen por objetivo establecer un referente nacional para favorecer la toma de decisiones clínicas y gerenciales, basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible, a fin de contribuir a la calidad y la efectividad de la atención médica y constituyen un instrumento para hacer operativas las políticas públicas en salud cuyo objetivo fundamental es lograr el acceso universal a servicios de salud efectivos y seguros. Esta tarea se lleva a cabo a través de la Dirección de Integración de Guías de Práctica Clínica, responsable de coordinar a las instituciones públicas que integran el Sistema Nacional de Salud para la elaboración, integración y recopilación de las GPC en el Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica. 81 La unificación de los criterios de priorización, elaboración, actualización, integración, difusión y utilización de Guías de Práctica Clínica y protocolos de atención médica 79 Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Metodología para la Integración de Guías de Práctica Clínica. México D. F.: Secretaría de Salud; 2007, p. 15. 80 Institute of Medicine. Clinical Practice Guidelines: Directions for a New Program. MJ Field and KN Lohr, edits. Washington, DC: Nacional Academy Press; 1990, p. 38. 81 www.cenetec.salud.gob.mx/interior/ P á g i n a | 37 en las instituciones del Sistema Nacional de Salud es coordinada por el Comité Nacional de Guías de Práctica Clínica, órgano asesor de la Secretaría de Salud.82 Al igual que el Cuadro Básico y Catálogo de Medicamentos, se encuentran clasificadas de acuerdo al grupo terapéutico pero en 22 grupos. 2.10 La Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios En 2001 se creó la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios como un órgano desconcentrado de la Secretaría de Salud, con autonomía técnica, administrativa y operativa, para ejercer las atribuciones que en materia de regulación, control y fomento sanitario conforme a la Ley General de Salud y demás ordenamientos aplicables le corresponden a la Secretaría de Salud.83 Conforme en lo establecido en la Ley General de Salud, se encarga de:84 El control y vigilancia de los establecimientos de salud. La prevención y control de los efectos nocivos de los factores ambientales en la salud del hombre. La salud ocupacional y el saneamiento básico. El control sanitario de productos, servicios y de su importación y exportación y de los establecimientos dedicados al proceso de productos. El control sanitario del proceso, uso, mantenimiento, importación, exportación y disposición final de dispositivos médicos y de los establecimientos dedicados al proceso de los productos. El control sanitario de la publicidad de las actividades, productos y servicios. El control sanitario de la disposición de órganos, tejidos y sus componentes, así como las donaciones y trasplantes de órganos. La sanidad internacional. 82 Secretaría de Salud, Acuerdo por el que se crea el Comité Nacional de Guías de Práctica Clínica. México, Diario Oficial de la Federación, 13 de junio de 2008, segunda sección. 83 Secretaría de Salud, Decreto por el que se crea la Comisión Federal para la Protección Contra Riesgos Sanitarios. México, Diario Oficial de la Federación, 5 de julio de 2001, primera sección. 84 Ley General de Salud, Secretaría de Salud, Decreto por el que se adicionan los artículos 17 bis, 17 bis 1, 17 bis 2, y se reforman los artículos 313, fracción I y 340, a la Ley General de Salud. México, Diario Oficial de la Federación, 30 de junio de 2003, primera sección. P á g i n a | 38 Al frente de la COFEPRIS está un Comisionado Federal el cual es nombrado por el Presidente de la República, a propuesta del Secretario de Salud. La estructura orgánica operativa de la COFEPRIS se divide en varias comisiones: Comisión de Autorización Sanitaria Comisión de Control Analítico y Ampliación de Cobertura Comisión de Fomento Sanitario Comisión de Operación Sanitaria Comisión de Evidencia y Manejo de Riesgos A esta última es a la que está adscrita la Dirección Ejecutiva de la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos. La política farmacéutica del gobierno federal busca permitir el rápido acceso a los medicamentos para el paciente a través de 3 prioridades en salud:85 1. Acceso efectivo, 2. Calidad en el servicio y 3. Prevención. Para lo cual se basa en 4 ejes fundamentales:86 Un ente regulatorio que garantice la seguridad, calidad y eficacia de los medicamentos. Un esquema solvente de autorización de registros sanitarios. La eliminación de las barreras de entrada al mercado a productos que son seguros, de calidad y eficaces. La homologación del regulador con las mejores prácticas internacionales. La COFEPRIS ha implementado mejoras importantes para liberar patentes de medicamentos y ha promovido la producción de genéricos de calidad y económicos. El tiempo de registro de nuevos medicamentos se ha reducido de casi un año a 60 85 Mikel Arriola Peñalosa, Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios, COFEPRIS: Using regulation to better protect the population´s health and transform the market. The case of México, 2014. 86 Ibídem. P á g i n a | 39 días y en 2011 se otorgaron 31 registros de medicamentos innovadores para 12 clases terapéuticas, las cuales representaban el 54 % de las causas de muerte en el país. También se aprobaron unidades de verificación como terceros autorizados para la elaboración de predictámenes sobre el registro de medicamentos para reducir los tiempos de los registros sanitarios.87 Figura 8. Tiempo promedio de los trámites relacionados con medicamentos.88 A través de la Estrategia de liberación de genéricos para el ahorro de las familias mexicanas, de octubre de 2011 a junio de 2014, se liberaron 31 sustancias para el tratamiento de enfermedades crónicas como hipertensión, diabetes, diferentes tipos de cáncer, osteoporosis, VIH entre otras.89 Dicha estrategia se basa en los siguientes criterios de priorización:90 Que los medicamentos sean equivalentes, seguros, eficaces y de calidad. Que las sustancias estén relacionadas con las principales causas de mortalidad entre los mexicanos. Que la patente haya expirado para no violar ningún derecho de propiedad. 87 Doing Business in Mexico, op. cit. nota 51, pp. 52, 65 y 100. 88 Ibídem, p. 100. 89 Secretaría de Salud, Comisión Federal para la Protección Contra Riesgos Sanitarios, Estrategia de Liberación de Genéricos para el ahorro de las familias mexicanas, resumen de resultados octubre 2011 – junio 2014. 90 Julio Sánchez y Tépoz, Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios, Estrategia de liberación de genéricos para el ahorro de las familias mexicanas, VII Conferencia de la Red Panamericana para la Armonización de la Reglamentación Farmacéutica (CPARF), Agosto 2013. P á g i n a | 40 Que su monto de compra pública y privada represente ahorros significativos. Como se muestra en la siguiente gráfica, la mayoría de los medicamentos genéricos liberados atienden enfermedadesque causan el 71 % de las muertes en México.91 Figura 9. Mortalidad (% del total de muertes).92 91 Organización Mundial de la Salud (OMS), 2011. 92 Mikel Arriola Peñalosa, op. cit. nota 84. P á g i n a | 41 3. PROCEDIMIENTO 3.1 Elaboración del cuadro comparativo de fármacos y medicamentos FEUM Se enlistaron las monografías de la Farmacopea, undécima edición, correspondientes a los capítulos de Fármacos, Preparados farmacéuticos, Biológicos, Biotecnológicos, Hemoderivados, Pruebas básicas y Pruebas de intercambiabilidad. CBCM Se agrupó por acción terapéutica, los medicamentos que aparecen en el Cuadro Básico y Catálogo de Medicamentos 2013. Se diferenciaron los medicamentos reportados en el Cuadro Básico de los del Catálogo. Se incluyeron o eliminaron los medicamentos que se mencionan en las actualizaciones (hasta la octava actualización) Guías clínicas Se revisaron las Guías de Práctica Clínica del CENETEC para agrupar los medicamentos con su forma farmacéutica de acuerdo a las diferentes categorías terapéuticas. Medicamentos liberados por COFEPRIS Se enlistaron los medicamentos genéricos de la estrategía de liberación por Cofepris, correspondiente al periodo de octubre 2011 - junio 2014. Integración Se integró en una sola lista todos los medicamentos de los rubros anteriores para identificar cuales no están en la Farmacopea. P á g i n a | 42 3.2 Identificación de las prioridades para integrar fármacos y medicamentos a la FEUM Consistencia FEUM Se compararon los medicamentos y fármacos de la Farmacopea entre los diferentes capítulos para identificar cuales hacen falta y poderlos integrar con la finalidad de que haya consistencia. Obligatorio (Normas) Se identificaron los medicamentos que aparecen en las Normas SSA2 y no en la Farmacopea para su integración porque son de carácter obligatorio y tratan diversos padecimientos que afectan a la población mexicana. Alcance mínimo (CBCM) Se identificaron los medicamentos del Cuadro Básico y Catálogo de Medicamentos que no están en la Farmacopea ya que es obligación para las instituciones públicas del Sistema Nacional de Salud utilizarlo para el tratamiento de enfermedades. Necesarias Se identificaron los medicamentos reportados en las Guías de Práctica Clínica y que no aparecen en la Farmacopea. También se incluyeron los medicamentos incluidos en la lista de liberación de Cofepris y que no aparecen en la Farmacopea porque son factibles a aparecer en alguna actualización del Cuadro Básico y Catálogo de Medicamentos. Asignación a comités La lista será turnada a los diferentes comités de la FEUM para que evaluen su inclusión en los programas de trabajo posteriores, a efecto de que se elaboren las monografías y paulatinamente vayan apareciendo en las próximas ediciones de la Farmacopea y sus suplementos. P á g i n a | 43 4. RESULTADOS De acuerdo con la FEUM undécima edición, se tiene el siguiente número de fármacos/genéricos de los capítulos que se consultaron: Tabla 3. Capítulos consultados de la FEUM. Capítulo de la FEUM Número de fármacos/genéricos Fármacos 527 Preparados farmacéuticos 474 Productos biotecnológicos 11 Productos biológicos 41 Hemoderivados 27 Pruebas básicas 64 Perfiles de disolución 16 Guías de bioequivalencia 12 La consistencia entre las monografías de la FEUM y los diferentes capítulos es la siguiente: Tabla 4. Consistencia entre la FEUM. Número de monografías Porcentaje Fármacos que NO están en FEUM 61 12 Fármacos que SI están en FEUM 466 88 Preparados que NO están en Fármacos 38 8 Preparados que SI están en Fármacos - 92 Genéricos de Pruebas básicas que NO están en Preparados 19 30 Genéricos de Pruebas básicas que SI están en Preparados 45 70 P á g i n a | 44 Figura 10. Gráfico que muestra la consistencia entre el capítulo de Fármacos con respecto a Preparados farmacéuticos. Figura 11. Gráfico que muestra la consistencia entre el capítulo de Preparados farmacéuticos con respecto a Fármacos. Figura 12. Gráfico que muestra la consistencia entre el capítulo de Pruebas básicas con respecto a Preparados farmacéuticos. Fármacos que no están en Preparados 12 % Fármacos que si están en Preparados 88 % Fármacos-FEUM Preparados que no están en Fármacos 8 % Preparados que si están en Fármacos 92 % Preparados-Fármacos Genéricos de Pbas básicas que no están en Preparados 30 % Genéricos de Pbas básicas que si están en Preparados 70 % Pruebas básicas-Preparados P á g i n a | 45 El número de medicamentos genéricos del Cuadro Básico y Catálogo de Medicamentos, edición 2013 y hasta su octava actualización es el siguiente: Tabla 5. Número de genéricos del CBCM. CBCM Número de medicamentos Porcentaje Cuadro Básico de Medicamentos 258 28 Catálogo de Medicamentos 671 72 Figura 13. Gráfico que muestra la proporción entre el Cuadro básico y el Catálogo de medicamentos. Haciendo la comparación entre el número de monografías del total de capítulos consultados de la FEUM, excepto el capítulo de Fármacos y el número de medicamentos incluidos en el CBCM, se obtienen los siguientes resultados: Tabla 6. Consistencia entre la FEUM excepto fármacos y el CBCM. Número de monografías Porcentaje Monografías de FEUM que NO están en CBCM 161 25 Monografías de FEUM que SI están en CBCM 532 75 CBM 28 % Catálogo de medicamentos 72 % CBM Y CATÁLOGO P á g i n a | 46 Figura 14. Gráfico que muestra la consistencia entre la FEUM (todos los capítulos) con respecto al CBCM. Tomando en cuenta solo los capítulos de Preparados farmacéuticos, Productos biológicos, Productos biotecnológicos y Hemoderivados de la FEUM, se obtienen los siguientes resultados:* Tabla 7. Consistencia entre FEUM* y el CBCM. Número de monografías Porcentaje Monografías de FEUM que NO están en CBCM 153 28 Monografías de FEUM que SI están en CBCM 400 72 Figura 15. Gráfico que muestra la consistencia entre la FEUM* (algunos capítulos) con respecto al CBCM. Genéricos de FEUM que no están en CBM y Catálogo 25 % Genéricos de FEUM en CBM y Catálogo 75 % FEUM y CBCM Genéricos de FEUM que no están en CBM y Catálogo 28 % Genéricos de FEUM en CBM y Catálogo 72 % FEUM y CBCM P á g i n a | 47 Comparando el número de monografías del capítulo de Preparados farmacéuticos por genéricos y por forma farmacéutica, se obtuvo lo siguiente: Tabla 8. Consistencia entre Preparados farmacéuticos y el CBCM. Número de monografías Porcentaje Monografías de Preparados por genérico que NO están en alguna forma farmacéutica en CBCM 162 34 Monografías de Preparados por genérico que SI están en CBCM 312 66 Formas farmacéuticas de Preparados que NO están en CBM y Catálogo 193 29 Formas farmacéuticas de Preparados que SI están en CBM y Catálogo 464 71 Figura 16. Gráfico que muestra la consistencia entre Preparados por genérico y el CBCM. Preparados por genérico que SI estan en CBCM 34 % Preparados por genérico que NO están en en CBCM 66 % Preparados y CBCM P á g i n a | 48 Figura 17. Gráfico que muestra la consistencia entre Preparados por forma farmacéutica y el CBCM. Haciendo el comparativo a la inversa, es decir, determinando el número de medicamentos genéricos reportados en el CBCM con respecto a la FEUM, se obtienen los siguientes resultados: Tabla 9. Consistencia del CBCM con respecto a la FEUM. Número de medicamentos Porcentaje Genéricos del CBCM que NO están en FEUM* 496 54 Genéricos del CBCM que SI están en FEUM* 429 46 Genéricos del Cuadro Básico que NO están en FEUM* 57 22 Genéricos del Cuadro Básico que SI están en FEUM* 201 78 Por forma farmacéutica,
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