ABDOMEN AGUDO - Gabriel Montoya

Vista previa del material en texto

ABDOMEN AGUDO
Se relaciona con múltiples entidades abdominales y extraabdominales 
No siempre quirúrgicas 
Aún con el auxilio de métodos diagnósticos 
 en oportunidades, solo la laparotomía puede resolver la pregunta: 
Cúal es la causa ??? 
Cuál es la solución ???
Qué hago ???
LA CAJA DE
PANDORA
ABDOMEN AGUDO
SINDROME CLINICO URGENCIA
DOLOR ABDOMINAL 
DE COMIENZO BRUSCO Y RECIENTE 
DE CAUSA DESCONOCIDA 
QUE PUEDE COMPROMETER LA VIDA DEL PACIENTE 
ABDOMEN AGUDO MEDICO 
 ?
ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO
CIRUGIA … … …
Clasificación:
Quirúrgico (potencialmente) 
Inflamatorio
Perforativo
Obstructivo
Hemorrágico
Vascular 
Traumático
ginecológico
 -Médico
COMO ES ???
Qué pasa adentro???
SECCION DE INTESTINO
SISTEMA PORTA
En que piensa ???
 cuando está revisando el paciente?
ILEO
ILEO
ALTERACION DEL TRANSITO INTESTINAL
PARALITICO METABOLICO
PARALITICO PERITONITICO
OCLUSIVO 
OCLUSIVO ESTRANGULANTE
TIENE O NO TIENE
ILEO ?
Componentes
de
los ileos
COMPONENTE COMUN A TODOS LOS ILEOS 
NAUSEAS VOMITOS 
DISTENCION 
NO ELIMINACION DE GASES NI
 MATERIA FECAL
COMPONENTE COLICO
DOLOR 
RHA se suman al dolor
BASE
DE 
DOLOR
PERMANENTE
DOLOR
COLICO
COMPONENTE PERITONEAL
REACCION PERITONEAL
DEFENSA 
CONTRACTURA 
ABDOMEN EN TABLA 
CAMBIO DEL TONO DE LA PARED ABDOMINAL
ILEOS
 C Común a íleos comp cól comp peritoneal
Hipopotasemia + - -
Apendicitis + - +
Hernia atascada + + -
Hermia estrangulada + + + 
El síndrome de abdomen agudo, representó el 31,9% de los ingresos en el servicio de cirugía general 
fue la causa mas frecuente de ingreso de urgencia con el 41,7%.
 
Aporta el 51,69% de mortalidad bruta. Total de pacientes con AA 1450
. 
HOSPITAL BAYANO - ESPAÑA
Más frecuente en menores de 30 años (45,45%) y varones (58,80%). 
Predomina el síndrome peritoneal 77,54%
el diagnóstico más frecuente fue la apendicitis aguda (65,36%)
siendo el más frecuente de los síndromes. 
Las causas en otros síndromes fueron: 
 
 OCLUSIVO, las bridas postquirúrgicas (49,50%)
 HEMORRÁGICO, el embarazo ectópico roto con 29,06% 
 MIXTO, la pancreatitis aguda (30%). 
HOSPITAL BAYANO - ESPAÑA
El síndrome que mayor número de fallecidos tiene es el oclusivo (48,15%) y la sepsis en el 59,2% fue la causa. 
PERITONITIS
PERITONITIS
INFLAMACIÓN DEL PERITONEO por CUALQUIER CAUSA
abdomen
agudo
 AAI
ABD AG NO ES SINONIMO DE SEPSIS
AAI PERITONITIS
sepsis
Comienzo Día y hora , qué estaba haciendo?
cómo empezó? (Dolor, nauseas, vómitos, mareos , lipotimia)
qué hizo entonces? 
el que ha sangrado sufre lipotimia y se recuesta
el de cólico renal está inquieto
el peritoneal se inmoviliza en cama.
DIAGNOSTICO DE A A I
CLINICO 
SOSPECHA 
PRESUNCION
CONFIRMACION
DIAGNOSTICO DE A A I
CAUSAS de A A I 
ENFERMEDADES ASOCIADAS
MANIFESTACIONES SISTEMICAS
 Dolor
Intensidad
localización inicial y actual.
permanente o intermitente (cólico) 
Irradiación 
Comienzo brusco o gradual.
 
 Todo dolor de abdomen que dura más de 6 Hs. casi siempre es quirúrgico. (Cope)
 
TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL 
VISCERAL 
Distensión de terminaciones nerviosas que rodean a vísceras 
 TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL 
SOMATICO 
Irritación de terminaciones nerviosas del peritoneo parietal. Lo describe como agudo, constante y bien localizado localizado . 
 
TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL 
REFERIDO 
En apendicitis inicialmente se refiere como una molestia periumbilical mal definida
. 
DOLOR EXTRABDOMINAL
 
 PARED ABDOMINAL: el dolor aumenta al contraerse 
. DOLOR EXTRABDOMINAL 
 
INTRATORACICA: neumonia, en niños puede originar más molestias abdominales que torácicas. 
. DOLOR EXTRABDOMINAL 
IAM dolor epigástrico, nauseas y vómitos, ECG, enzimas. 
. DOLOR EXTRABDOMINAL 
ALTERACIONES NEUROLOGICAS más frecuentes: 		
		herpes zoster 
		patología del disco intervertebral. 
		Meningitis 
CETOACIDOSIS DIABETICA: dolor abdominal, descartar si el trastorno metabólico sea secundario a alguna patología intraabdominal. 
. DOLOR EXTRABDOMINAL 
CETOACIDOSIS DIABETICA: dolor abdominal, descartar si el trastorno metabólico sea secundario a alguna patología intraabdominal. 
LOCALIZACION
MCD
MCI
SMC
MCD
MCI
P
C
D
P
C
I
SMC
DOUGLAS
PATOLOGIA 
ANEXIAL
SANGRE
PUS
Peritonitis 
Apendicular 
Peritonitis 
Apendicular
ABSCESO DEL
DOUGLAS
Peritonitis 
Apendicular 
Peritonitis 
Apendicular
PARIETO
COLICO DERECHO
SUBFRENICO 
Peritonitis 
Apendicular
PARIETO
COLICOS
SUBFRENICO DERECHO 
Peritonitis 
Apendicular
PARIETO
COLICOS
SUBFRENICOS
PERITONITIS
GENERALIZADA
PERITONITIS
GENERALIZADA
PERITONITIS
GENERALIZADA
ABSCESOS
ABSCESOS
SUBFRENICOS
ABSCESO
SUBFRENICO
IZQUIERDO
Espacios 
Mesentero
Cólicos
ABSCESOS
INTERASAS
Apendicitis en pacientes con SIDA O INFECCION HIV 
INCIDENCIA DE POBLACION GRAL 0.1 
INCIDENCIA EN INFECTADOS 0.5
La presentacion es similar a los enfermos no infectados
Síntomas: 
 - fiebre y dolor periumbilical irradiado a cuadrante inferior derecho 		91 %
 - Hipersensibilidad en FID 		91 % 
 - Dolor a la descompresión 		74 %
No muestran leucocitosis absoluta 
Pero si relativa
Perforacion apendicular es más frecuente
El 43 % encontró en la laparotomía perforación apendicular 
es posible que la perforación se relacione con el retardo de la cirugía en estos pacientes 
el 60 % de los pacientes refieren que estuvieron más de 24 hs con síntomas
En la series iniciales es posible que el retraso de la hospitalización contribuyera a la mayor perforación
Una cifra baja de CD4 por debajo de 200 se relaciona con mayor perforación del apéndice
El D D de dolor en FID es más amplio en ptes infectados por HIV 
Infecciones oportunistas 
 		CMV
 		KAPOSI
 		TBC
 		LINFOMA
 OTRAS COLITIS
La infección por CMV PUEDE OBSERVARSE EN CUALQUIER PARTE DEL TUBO DIGESTIVO
Produce una VASCULITIS SUBMUCOSA que evoluciona a TROMBOSIS
Se produce ISQUEMIA de la mucosa que provoca ULCERACION GANGRENA de la pared y 
PERFORACION. 
TUBO DIGESTIVO - CMV
VASCULITIS SUBMUCOSA
TROMBOSIS
ISQUEMIA
ULCERACIÓN - GANGRENA
PERFORACIONPERITONITIS ESPONTANEA por patógenos oportunistas:
CMV 
Mycobacterium AVIUM intracelular
 
M TBC
 
CRIPTOCOCUS NEOFORMANS
ESTRONGILOIDES 
SARCOMA DE KAPOSI 
y 
LINFOMA NO HOGDKIN 
dolor y masa 
en 
cuadrante inferior derecho 
Peritonitis 
Apendicular
ABSCESO DEL
DOUGLAS
SARCOMA DE KAPOSI 
O
 
LINFOMA NO HOGDKIN 
La COLITIS VIRAL Y BACTERIANA ocurren con mayor frecuencia 
Enfermos infectado de HIV con DOLOR en FID SIEMPRE DEBE SER CONSIDERADA COLITIS 
D D de dolor en FID ENTEROCOLITIS NEUTROPENICA con TIFLITIS
Cuando se valora a cualquier paciente con dolor en FID HACER
INTERROGATORIO Y 
EXAMEN FÍSICO COMPLETOS.
¡ ¡ ¡ ¡ ¿ ¿ ¿ ¿ EN PACIENTES INFECTADOS POR VIH 
CON SÍNTOMAS Y SIGNOS 
de 
APENDICITIS AGUDA 
DEBERÁ HACERSE 
 
APENDICECTOMÍA DE INMEDIATO 
¡ ¡ ¡ ¡ ¿ ¿ ¿ ¿ ? ? ? ?
EN PACIENTE CON DIARREA COMO SINTOMA NOTABLE DEBERÁ HACERSE 
UNA COLONOSCOPIA 
SI TIENE HALLASGOS EQUIVOCOS O DUDAS HACER UNA 
TAC
TAC
EL PORCENTAJE DE APENDICECTOMÍAS NEGATIVAS
 ES 
DE 5 A 10 %
EL 25 % de los pacientes 
DEMUESTRAN LA PRESENCIA DE ENTIDADES RELACIONADOS CON EL SIDA
CMV 
SARCOMA DE KAPOSI 
MICOBACTERIUM AVIUM INTRACELULAR
DE 1988 A 1995 
LA TASA DE MORTALIDAD A 30 DIAS 
DE LA APENDICECTOMIA 
FUE DEL 
9,1%
EN SERIES MAS RECIENTES LA MORTALIDAD FUE 
 
 0 %
LA TASA DE MORBILIDAD 
EN PACIENTES INFECTADOS 
NO PERFORADA 
ES SIMILAR 
A LA 
POBLACION GRAL
EL TIEMPO 
DE 
HOSPITALIZACIÓN 
DE ESTOS PACIENTES 
ES EL 
DOBLE QUE LA POBLACION GRAL
NO HEMOS ENCONTRADO SERIES 
QUE HAYAN EVALUADO 
LA LAPAROSCOPÍA EN ESTOS PACIENTES
Mayo Robson, dolor en punto costovertebral izquierdo, de la pancreatitis aguda. 
Murphy, dolor en inspiración profunda en punto cístico. 
Blumberg. 
Diever, dolor en FID apendicitis aguda al distenderse abdomen. 
Rovsing en apendicitis aguda, se comprime en FIII y produce dolor en FID por movilización de gases. 
Psoas 
LABORATORIO
leucopenia LEUCOCITOSIS
desvio a izquierda
 PANCULTIVOS HEMOCULTIVO
VARIABLES DE “SCORE” APACHE
COAG: FIBRINOGENO PDF
PROTEINA C REACTIVA 
DIAGNOSTICO DE AAI
METODOS COMPLEMENTARIOS
RX SIMPLE y CONTRASTADA
	
ECOGRAFIA 
TOMOGRAFIA COMPUTADA
RADIONUCLIDOS
RESONANCIA MAGNETICA 
A A I PERITONITIS
AMBIENTE COMUNITARIAS
				 HOSPITALARIAS
ORGANO
LESION 
AAI PERITONITIS
PRIMARIA: SIN CAUSA EVIDENTE 
SECUNDARIA: SOLUCION DE CONTINUIDAD 
TERCIARIA: CUADRO TARDIO
PERITONITIS PRIMARIA
PRIMARIA 
Primaria = peritonitis bacteriana espontánea
AUSENCIA DE LESIÓN DE LA CAVIDAD PERITONEAL 
AUSENCIA DE LESIÓN DEL TRACTO GASTROINTESTINAL
PRESENCIA DE ASCITIS O DE CIRROSIS 
PERITONITIS PRIMARIA 
TRANSLOCACIÓN BACTERIANA 
MONOMICROBIANA
BACTERIAS DE LA PERITONITIS PRIMARIA
EL 70 % DE LOS MICRORGANISMOS AISLADOS SON
ENTÉRICOS 
E COLI 
KLEBSIELLA 
STREPTOCOCCUS
ESTAFILOCOCO 
REPRESENTA EL 4 % 
SE RELACIONA CON PACIENTES HOSPITALIZADOS O CON HERNIAS EROSIONADAS
DIAGNOSTICO
ALTO INDICE DE SOSPECHA
DOLOR FRANCO
DEFENSA 
REACCION PERITONEAL 
NO SON COMUNES
HALLAZGOS 
DOLOR ABDOMINAL 
FIEBRE 
LEUCOCITOSIS 
ALTERACION DE LA MOTILIDAD INTESTINAL
En pacientes CIRROTICOS deterioro súbito de la función hepática manifestado por encefalopatía ictericia e insuficiencia renal
DIAGNOSTICO
SOSPECHA DE PERITONITIS PRIMARIA 
PUNCIÓN
= o mayor de
250 PMN / mm3 
FUERTE Presunción diagnóstica 
Iniciar tratamiento
LIQUIDO ASCITICO
PH menor de 7,35
Lactato mayor de 25 mg/dl
Peritonitis primaria
Cultivo NEGATIVO del líquido ascítico es del
 
50 %
Tratamiento antibiótico empírico
Céfalo de tercera 
Duración del tratamiento 7 días 
La respuesta a los antibióticos se documenta con la disminución de los PMN al 50 % luego de 48 hs de tratamiento
Mejoran con el uso de la albúmina
Mortalidad del 30 %
Si hay elementos del SDOM 
LA MORTALIDAD AUMENTA
LA PERITONITIS PRIMARIA 
PUEDE TENER 
UN
SEGUNDO EPISODIO
PERITONITIS SECUNDARIA
PERITONITIS SECUNDARIA
Es el tipo 
de 
PERITONITIS 
MAS FRECUENTE 
Ingreso de MICROORGANISMOS 
desde 
VÍSCERAS INTRABDOMINALES 
a la 
CAVIDAD PERITONEAL
LA LESION 
PUEDE SER 
INFLAMATORIA TRAUMATICA ISQUEMICA O NEOPLASICA
PERITONITIS SECUNDARIAS (AMBIENTE)
 
COMUNITARIAS:
 APENDICITIS
			GINECOBSTETRICAS
		 BILIOPANCREATICAS
			FECALES
POSOPERATORIAS:CONTAMINACION 
					 DEHISCENCIA
					 ABSCESOS	 	
PERITONITIS FECAL 
LA MAS GRAVE DE TODAS 
COMUNITARIAS 
 DIVERTICULITIS
 NEOPLASIA PERFORADA
 TRAUMATICA
POSOPERATORIAS
 DEHISCENCIA
FACTORES DE RIESGO 
Están relacionados con 
HUESPED
EDAD	
DESNUTRICION 
ENFERMEDADES NEOPLASICAS 
USO DE CORTICOIDES, enf AUTOINMUNES VIH
FACTORES DE RIESGO
TIPO DE CIRUGÍA
PERITONITIS PREVIA
TRAUMATISMOS 
RESECCIONES INTESTINALES, BILIARES
RECONSTRUCCIONES VASCULARES 
BACTERIOLOGÍA 
LA CANTIDAD 
Y 
EL TIPO DE MICRORGANISMOS
DEPENDEN DE
 LA VISCERA LESIONADA
BACTERIOLOGÍA 
LA CANTIDAD 
Y 
EL TIPO DE MICRORGANISMOS
DEPENDEN DE
 LA VISCERA LESIONADA
BACTERIOLOGÍA 
LA CANTIDAD y
EL TIPO DE MICRORGANISMOS
DEPENDEN DE
 TIEMPO DE EVOLUCION
ATB
MEDIDAS … PUNCION etc
INMUNIDAD DEL HUESPED
ENFERMEDADES ASOCIADAS
BACTERIOLOGIA 
INFECCION POLIMICROBIANA MAS FRECUENTE
ANAEROBIOS BACTEROIDE FRAGILIS 
AEROBIOS FACULTATIVOS E COLI 
“ESTOMAGO Y DUODENO 
SON 
ESTÉRILES” 
?????????????????
CAMBIO DEL MAPA BACTERIANO
OCLUSION INTESTINAL PARALISIS INT
PERDIDA DE LA ACIDEZ GASTRICA 
C L I N I C A
CLINICA
DOLOR
LAS CARACTERÍSTICAS INICIALES 
VARÍAN 
SEGÚN LA 
CAUSA 
DEL DOLOR
CUANTOS EVENTOS PUEDEN SUCEDER AQUI???
CAJA 
DE 
PANDORA
LA CAJA DE PANDORA
PERITONITIS ESTABLECIDA 
DOLOR CONTINUO
INTENSO
AUMENTA CON LOS MOVIMIENTOS
DOLOR 
LOCALIZADO
DIFUSO 
SEGÚN EL ÁREA DEL PERITONEO PARIETAL COMPROMETIDO
ANOREXIA
NAUSEAS
VOMITOS
CONTRACTURA 
DE LA 
PARED ABDOMINAL 
 
PARCIAL 
o 
GENERALIZADA
No 
se puede vencer 
con la mano 
se produce en forma
 refleja
Por inflamación del peritoneo parietal
PERITONEO PARIETAL
Síntomas iniciales 
Defensa 
Dolor a la descompresión 
Signo del rebote mínimo
Otros 
Fiebre taquicardia
sudoración
En peritonitis avanzada predominan 
los signos 
de la 
sepsis o del FMO
sobre los síntomas abdominales locales
SINTOMAS DE LA COMUNIDAD 
EN UTI ESTAN ENMASCARADOS 
RX 
ECOGRAFIA
TOMOGRAFIA
RMN
DINAMICA 
DE LOS FLUIDOS EN LA CAVIDAD ABDOMINAL
NO HAY
compartimentos estancos
DOUGLAS
DOUGLAS
VESICULA
BAZO
ESTOMAGO
SOSPECHA DE 
INFECCION 
ABDOM
FOCO ABD DEMOSTRADO
 
 TRAT QUIR				
TRATAMIENTO QUIRURGICO CONVENCIONAL
TRAT LAPAROSCOPICO
TRAT PERCUTANEO
ECOGRAFIA TOMOGRAFIA
COLECCIÓN LOCAL
PERITONITIS DIFUSA
ISQUEMIA INFARTO
PERITONITIS TERCIARIA
ESTADO 
TARDIO 
DE 
LA 
ENFERMEDAD
PERSISTENCIA O RECURRENCIA 
DEL SIRS LOCAL Y SISTEMICO
A PESAR
DEL TRAT QUIRUR
Y 
ATB
DE LA PERITONITIS SECUNDARIA
MICROBIOLOGIA
PATOGENOS AISLADOS SON DE
BAJA VIRULENCIA
ENTEROCOCOS 
CÁNDIDAS
STAPHYLOCOCCUS COAGULASA NEGATIVO
MECANISMO
TRANSLOCACIÓN BACTERIANA
HIPOPERFUSIÓN INTESTINAL
ELIMINACIÓN DE LA FLORA INTESTINAL POR ATB
ANTIACIDOS
SNG
PERIODO ANTINFLAMATORIO PERSISTENTE 
LLEVA 
A 
INMUNOPARALISIS
Predispone a la infección
PERITONITIS TERCIARIA
FACTORES DEL HUESPED
EDAD
GENETICOS 
DESNUTRICION
VIH
NEOPLASIAS
FACTORES DE LA CIRUGÍA
HIPOXIA PERSISTENTE
TRANSFUSIONES
FARMACOS INMUNOSUPRESORES
TIEMPO PROLONGADO DE CIRUGIA 
MAYOR NUMERO DE CIRUGIAS
DIAGNOSTICO
CLINICOSIRS
FMO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTOS INEFICACES
LAVADOS PERSISTENTES
GERMENES DE CONTAMINACION O DE INFECCION
ATB INEFICACES
HALLAZGO DE CANDIDA = TRATAMIENTO
CASOS
52 años sexo femenino 
ingresa en estado de shock con diagosntico previo de gastritis aguda tratada. Tomadora de aspirina. Entra a la guardia en estado de shock con cuadro de AA 
dolor de 2 dias de evolucion 
blancos 2800
controlada en las ultimas 48 hs por servicios de guardia de hospitales donde
no se hizo directa de abdomen.
Diagnostico peritonitis generalizada por ulcera perforada
luego de 14 días de la cirugia hace AA por abscesos residuales con sepsis y FMO 
Paciente de sexo femenino 32 años 
diagnostico: colecistitis aguda de 5 días de evolucion
 
ecografias reiteradas con ausencia de litiasis. Internada con tratamiento antibiotico analgesicos e hidratacion
luego de 7 días se deriva, Cirugia: 
apendicitis perforada subhepatica
evolucion posterior de sepsis y muerte 
Juicio de mala praxis
Paciente de 27 años prostituta 
AAI PELVIANO con reaccion peritoneal leucocitosis liquido en cavidad por ecografia
Al examen: reaccion peritoneal defensa en hipogastrio y fii, abscesos perianales drenados reiteradas veces
diagnostico herida de recto con perforacion al espacio subperitoneal, anexitis. 
requirió laparotomia con colostomia se investiga posibilidad de TBC peritoneal HIV y ETS 
 
Paciente de 62 años LINYERA
cuadro de dolor muy intenso en ABDOMEN estado soporoso con defensa y reacción peritoneal sin niveles hidroaereos ni signos de perforacion intestinal la ecografia informa liquido libre en cavidad
laparotomia ascitis
no hay peritonitis secundaria CULTIVOS (-)
 
El paciente hizo rigidez de nuca puncion lumbar que confirmó 
meningitis
Paciente de 32 años, con diarrea de 9 días de evolucion 
tratada en domicilio con fuertes dolores abdominales polimedicado 
AAI peritonitis generalizada sepsis grave por
 apendicitis aguda
evisceracion gangrena de pared
fístula enterocutánea 
reintervenciones
10 meses sobrevive y se reintegra a trabajo 
oblitoma
O
Oclusion intestinal
Oclusion completa de la valvula ileocecal
Tumor de válvula ileocecal
Endometriosis de válvula ileocecal
oclu
Oclusion por bridas
Adherencia firme que produce oclusion
Brida firme que produce oclusion
invaginacion
Duplicacion intestinal
Se relaciona con múltiples entidades abdominales y extraabdominales 
No siempre quirúrgicas 
Con auxilio de métodos diagnósticos y en oportunidades solo la laparotomía puede resolver la pregunta: 
Cúal es la causa ??? Cuál es la solución ???
Qué hago ???
LA CAJA DE
PANDORA
LA CAJA DE
PANDORA
LA CAJA DE
PANDORA
Abdomen agudo posoperatorio
SE PRODUCEN CAMBIOS
 INESPERADOS 
INCERTIDUMBRE
ABDOMEN AG POSOPERAT
 Asociado a CAMBIOS DEPENDIENTES de la CIRUGIA PREVIA
incisión 
 resección 
 lecho cruento 
 anastomosis 
 drenajes
275
SOSPECHA
PRESUNCION
INCERTIDUMBRE
 ANGUSTIA
HAY ABDOMENES AGUDOS QUE SE PRODUCEN EN LA POBLACION GENERAL, LOS PACIENTES SE DEMORAN POR FALTA DE INFORMACION AUTOMEDICACION… LLEGAN TARDE
OTROS SON CONTROLADOS POR LOS CLINICOS LLEGAN TARDE 
PERO HAY OTROS QUE SON VISTOS POR CIRUJANOS ATENDIDOS POR CIRUJANOS Y TAMBIEN LLEGAN TARDE 
EL CIRUJANO ES UNA DE LAS VARIABLES A TENER EN CUENTA 
¿CUAL ES LA SENSACION?
 
¿CUAL ES LA DUDA? 
¿CUAL ES LA DISTANCIA ENTRE LO ESCRITO EN LA FOJA Y LO QUE SIENTE?
AXIOMA
A MAYOR TIEMPO ENTRE LA ACCIÓN DE LA NOXA Y LA REMOCIÓN DEL FOCO
 
MAYOR 
ES LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD
EL ABDOMEN AG POSOPERATORIO
ES EL MAS DIFÍCIL DE RECONOCER
------------------------------------------
ACTITUD
PUEDE
 COMPLICARSE 
La evaluación inicial 
¿QUE PASO? 
en el tiempo 
DESDE la cirugía a 
la situación clínica actual del paciente. 
LAS PREGUNTAS SON
 OPERAR 
 
 NO OPERAR 
 ¿ ES UN ABD AG POSQUIRURG MEDICO ? 
METODOS MINIMAMENTE INVASIVO
LAPAROSCOPIA
RELAPAROTOMIA …
SOSPECHA DIAGNOSTICA ES FUNDAMENTAL 
DOLOR
UMBRAL DEL DOLOR ES PERSONAL
CANTIDAD DE ANALGESICOS 
TIPO DE ANALGESICOS
SICOFARMACOS 
CORTICOIDES
DROGADEPENDENCIA
FIEBRE
ESCALOFRIOS CAMBIOS EN LA PIEL PILOERECCION 
PIEL MARMOREA REDISTRIBUCION DE FLUJO
SHOCK Y BACTERIEMIA
¿COMO 
PENSAMOS
 
LA FIEBRE?
CAUSAS NO VINCULADAS A LA CIRUGIA
NEUMONIA
 
MENINGITIS 
ABSCESO GLUTEO
CATETERES
FIEBRE VINCULADA A CIRUGIA
ABSCESO DE PARED 
 	 SUPERFICIAL 
 PROFUNDO 
CELULITIS SUPERFICIAL (MELENEY)
FASCITIS PROFUNDA
FISTULA 
-------------------------------------------- 
INTRAPERITONEAL 
RETROPERITONEAL
NEOCAVIDADES
INTRAVISCERALES
LA FIEBRE ES EL HALLAZGO MÁS COMÚN
PUEDE ESTAR AUSENTE EN
pacientes debilitados
ancianos 
tratamiento inmunosupresor 
FIEBRE
PANCULTIVO
VOMITOS 
SONDA 
NASOGASTRICA VOLUMEN 
 ASPECTO DEL LIQUIDO
CLARO BILIOSO
PORRACEO
SANGRE
 
DISTENSION ABDOMINAL TIMPANICO
 MATE 
 AMBOS
I L E O
ILEO
 COMPONENTE COMUN A TODOS LOS ILEOS 
 COMPONENTE PERITONEAL 
 COMPONENTE COLICO 
 CC ILEOS C PERIT C COLICO
 
POTACIO
APENDICITIS 
H ATASCADA
H ESTRANGU 
I L E OS 
METABOLICO
 
PARALITICO PERITONIT
OCLUSIVO
PERFORATIVO
COLECCION
COLECCIÓN 
			¿PREGUNTAS?
			SANGRE HEMATOMA INFECTADO
			PUS 
			RESTOS DE LIQUIDO DE LAVADO
COLECCIÓN CON FIEBRE
 CON S I R S
COLECCIÓN SIN FIEBRE
 SIN S I R S
LAS COMPLICACIONES CATASTRÓFICAS PRECOCES 
gangrena gaseosa
 fasciítis necrotizante
 necrosis intestinal 
 dehiscencia completa de suturas
SE PRESENTAN DE UNA FORMA TAN DRAMÁTICA 
 requieren 
UNA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA INMEDIATA 
ETAPAS
primeras 48 horas
ABD AG POSQUIR HEMORRAGIA
PARIETAL 
INTRABDOMINAL
 INTRAPERITONEAL
 RETROPERITONEAL
 INTRAVISCERAL
primeras 48 horas
LA FIEBRE puede indicar 
 SEPSIS INTRABDOMINAL 
Sin embargo, LA CAUSA MAS FRECUENTE DE FIEBRE ES EXTRABDOMINAL
VER INCISION QUIRURGICA
Días 2 hasta 7
ESTAN PRESENTES SIGNOS CLINICOS DE SEPSIS
CONTROL CON ATB SOPORTE EN UTI
las imagenes pueden no ser claras 
cuidadosa observación, reevaluación, 
DESCARTAR OTRAS FUENTES DE SEPSIS DE ORIGEN NO ABDOMINAL.
Sin embargo, en esta fase
PUEDE PRESENTAR UN PROGRESIVO DETERIORO 
LLEVA AL
 FMO 
A PESAR DEL SOPORTE EN UCI, ANTIBIÓTICOS Y APOYO NUTRICIONAL. 
ALGUNOS AUTORES RECOMIENDAN
VALORAR LA REEXPLORACION 
 antes que se deteriore más
PUEDE QUE LOS ESTUDIOS RX Y TAC APORTEN POCO AL DIAGNOSTICO
Así, Ferraris (33) afirma que la laparotomía exploradora estaría indicada si : 
1- el paciente tiene un abdomen agudo, 
2- Si se desarrolla un fallo de un sólo órgano sin causa clara, 
3.- Si el FMO éste empeora sin explicación, 
4- si aparece algún signo de sepsis intrabdominal como dehiscencia de la herida, aire libre en las radiografías o bacteriemia. 
En el 80% de los pacientes que cumplen criterios de laparotomía exploradora, se encontrará alguna causa de FMO, mientras que en un 20% no se identificará causa intrabdominal del FMO.
Días 7 a 14
Si los signos sistémicos de sepsis persisten 7 días sin focosextrabdominales, se debe insistir con las imágenes
SI SE ENCUENTRA LA EVIDENICA DE FOCO 
 INMEDIATA INTERVENCION
(drenaje de la colección purulenta, corrección de la fuga anastomótica ...)
NO HAY FOCO 
EVALUAR
F M O 
CAMBIOS EN
A P A C H E
ABD AG POSOP DESDE LAS COMORBILIDADES
HEPATOPATÍAS EPOC CARDIOPATÍAS ACV 
DIABETES COAGULOPATIAS ANTICOAG 
TROMBOSIS
SIDA COMPROMISO DIGESTIVO 
 RESPIRATORIO 
 NEUROLÓGICO
EL ABDOMEN AGUDO POSOPERATORIO DESDE LO JUDICIAL
¿?
¿ ARBITRÓ 
 TODOS LOS MEDIOS PARA 
 RESOLVER EL PROBLEMA?
SIEMPRE ES NECESARIO QUE LAS DECISIONES SEAN INTERDISCIPLINARIAS
UN MEDICO CONSULTOR DE CIRUGIA 
JUNTA MEDICA
JUNTA MEDICA
LA REINTERVENCION 
Empeora el pronóstico
Aumenta la morbilidad y mortalidad posoperatoria
LA EVALUACIÓN POSIBLE SEPSIS 
REVISIÓN CUIDADOSA 
DE LA 
HISTORIA CLINICA
tipo de intervención y el 
tiempo desde que se realizó.
OBSERVACION
 
DETALLES 
MANEJO INTERDISCIPLINARIO
EL CIRUJANO NO PUEDE CARGAR SOLO TODA LA RESPONSABILIDAD
EL PACIENTE 
DEBE ESTAR 
EN UTI
DESCARTADAS OTRAS CAUSAS
ESPUTO PURULENTO, 
puede ser la evidencia inicial de
 
NEUMONIA 
 ACCESOS VASCULARES 
CENTRALES Y PERIFÉRICOS 
SON FOCO FRECUENTE DE SEPSIS 
INDURACIÓN ERITEMA alrededor de VIA central indica retirarla. 
CULTIVO DE LA PUNTA DEL CATÉTER puede ayudar en el diagnóstico de sepsis.
ALARMAS
RE EXPLORAR
taquicardia
polipnea
prolongación del íleo posoperatorio
 fiebre
Después de una cirugía electiva, 
taquicardia sinusal persitente ( >120 lpm), 
disfunción respiratoria 
hiperglucemia 
íleo paralítico después del 7º día de la cirugía 
SOSPECHA DE SEPSIS ABDOMINAL
Una taquicardia sinusal persistente (>120 lpm) a pesar de:
 
tratamiento analgésico correcto 
adecuada reposición de volumen. 
HIPOTENSIÓN 
DESORIENTACIÓN Y ALTERACIÓN DEL ESTADO MENTAL.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA PERSISTENTE 
O 
IMPOSIBILIDAD DE DESCONECTAR DEL RESPIRADOR. 
si entre el 4º-5º día 
persiste la taquipnea 
o 
ha sido imposible retirar el respirador, 
la causa puede ser una 
SEPSIS PERSITENTE.
LA HIPERGLUCEMIA DIFICIL DE CONTROLAR 
Signo de SEPSIS OCULTA.
PERSISTENCIA DE BALANCES HÍDRICOS POSITIVOS 
pasados el 4º - 5º día, 
 
SIGNO PRECOZ DE SEPSIS 
EL ÍLEO POSTQUIRÚRGICO 
se resuelve 
entre el 5º - 7º día
EL ÍLEO PROLONGADO 
es un hallazgo común 
En sepsis intrabdominal. 
ÍLEO > 7 DÍAS 
EN CIRUGÍA ELECTIVA
PUEDE SIGNIFICAR
 
SEPSIS ABDOMINAL.
Cuando hay signos de sepsis 
EXAMEN FÍSICO GLOBAL 
 
BUSCAR POSIBLES FOCOS DE INFECCIÓN.
FACTORES DE RIESGO
DIAGNOSTICO DE FOCO 
AGOTADOS TODOS LOS MEDIOS 
SOLO NOS QUEDA LA LAPAROTOMIA COMO AUXILIO PARA ERRADICAR EL FOCO
ACTITUD DE REINTERVENIR 
la mayoría de los problemas sépticos intrabdominales no se presentan EN FORMA CATASTROFICA
la forma más frecuente de presentación 
Es 
FALLO MULTIORGÁNICO 
F M O
ILEO
PULMON
CORAZON
RIÑON
COAGULOPATIA
METABOLICA
HERRAMIENTAS
LAPAROTOMIA EXPLORADORA
 Control de daño:
 Control de la hemorragia
 Control de contaminación
 Identificar lesiones y tratar la de mayor gravedad
 Reparar tejidos
 Lavado y drenaje
RELAPAROTOMIA PROGRAMADA
CONTROL DE DAÑO
Control de la hemorragia
 Control de contaminación
 Identificar lesiones y tratar la de mayor gravedad
 Reparar tejidos
 Lavado y drenaje OSTOMIAS
RELAPAROTOMIA A DEMANDA
A A C
DISMINUIR EL AUMENTO DE LA PIA 
ERRADICAR EL FOCO
LAVADO SECUENCIAL 
POLIURETANO - PLASTICO - ZIP
ES PREFERIBLE UNA 
OSTOMIA
 
Y NO QUE 
AL PACIENTE SE LO LLEVE UNA SEPSIS 
ES NECESARIO 
ESTAR ATENTOS 
A NUESTROS 
MEDICOS JOVENES
AUXILIARLOS EN 
ESTAS 
CONTIGENCIAS
 G R A C I A S
Cuando se sospecha una sepsis, pueden ser de ayuda algunos test de laboratorio. Las infecciones sistémicas, con frecuencia causan elevación del recuento de la serie blanca celular por encima de 12.000 cel/mm3. Sin embargo, en algunos casos no hay leucocitosis sino leucopenia, lo que es un marcador de gravedad. Aún con leucopenia, suele existir una desviación a la izquierda y células inmaduras > 10%.
Otros estudios diagnósticos, incluyen cultivos de orina, de esputo y hemocultivos. Puede estar indicado el cultivo de liquido pleural y liquido peritoneal. Los hemocultivos se deben tomar por punción percutánea con técnica estéril. Cuando sea posible, deben de ser extraídos de dos zonas diferentes. Se tomarán dos frascos, aerobios y anaerobios. La sangre no se debe de extraer de una línea vascular de forma ordinaria porque los resultados positivos podrían sólo indicar una colonización de la línea.
los estudios diagnósticos iconográficos realizados antes de la primera semana de evolución 
con frecuencia 
son incapaces de confirmar una sospecha clínica de sepsis, 
por lo que LA TAC 
realizada en el postoperatorio precoz 
puede SER NEGATIVA 
habiendo una fuerte SOSPECHA DE SEPSIS
 Por lo tanto, hay que buscar el MOMENTO ADECUADO PARA CADA ESTUDIO, aumentando así su sensibilidad y especificidad.
En la evolución de una sepsis postquirúrgica, se distinguen varias fases, en las que la aproximación al problema es diferente. Clásicamente, se distinguen tres fases (1):
Se debe realizar una reevaluación de los focos extrabdominales de sepsis cada 48 horas. Puede repetirse el TAC a los 7 - 10 días, si la situación clínica del paciente lo permite.
EVALUACIÓN DE COMPLICACIONES SÉPTICAS EN UN ABDOMEN OPERADO PUEDE ESTAR ENMASCARADO POR:
 
EL DOLOR POSTOPERATORIO, 
ÍLEO 
SOPORTE VENTILATORIO Y HEMODINÁMICO 
LA NECESIDAD DE CAMAS 
EL ALTA PRECOZ DEL PACIENTE 
PUEDE RELACIONARSE CON LA LLEGADA TARDE A LA REINTERVENCION POR QUE EL PACIENTE TUVO DOLOR INTENSO EN LA CASA Y LLEGO TARDE
La mayoría de los pacientes realizan un balance hídrico positivo durante las primeras 24 horas que siguen a la cirugía. 
El grado de balance positivo depende de el tipo y la extensión de la cirugía. Los pacientes operados de forma electiva, normalmente requieren un balance positivo de 2 - 3 litros / día. Los cambios fisiológicos que resultan en la formación de un tercer espacio, normalmente se resuelven entre el 3º y 4º día postoperatorio y, el balance se hace aproximado a cero entre el día 5º - 7º, por ello la persistencia de balances hídricos positivos pasados el 4º - 5º día, es otro signo precoz de sepsis (1).
¿ QUE 
NOS CONVENCE PARA 
ABRIR 
EL ABDOMEN ?
Peritonismo
Hipertono 
ABDOMEN EN TABLA
Liquido interasas 
Colección
Aire en cavidad
Hemorragia intrabdominal
OBLITOMA
DESCARTAR OTRAS CAUSAS DE CUADRO AGUDO
IAM --- NEUMONIA- ETC
Puncion abdominal 
Punción del douglas 
VLP
LAPAROTOMIA
Colección y posoperatorio
Fiebre 
No vinculada a la cirugía 
Pulmón 
Infeccion urinaria
Vía cateter endovascular 
Absceso glúteo
escara 
Vinculada a la cirugía 
Vinculada a la cirugía 
Cada cirugía tiene un costo biológico 
Solo está indicada cuando tenemos la certeza para mejorar al paciente
ES NECESARIA LA 
ACTITUD DE REINTERVENIR 
¿Cuando reintervenir un paciente en el posoperatorio?
 
Hemorragia 
Infeccion fistula 
Sepsis
Signos de foco sin foco = foco ahí donde en el espacio subfrenico
Cuando dejarlo abierto 
Aa y contenido
Aumento de PIA 
FMO 
IMPOSIBILIDAD DE CERRAR 
LESION VISCERAL IMPORTANTE A CONTROLAR 
DUDA EN LA VIABILIDAD DE ÓRGANOS 
PERDIDA IMPORTANTE DE LA PARED POR INF SEVERA DE PARTES BLANDAS
LAVAR EL FOCO PERSISTENTE DE LA PERITONITIS TERCIARIA 
RELAPAROTOMÍAS
LAVADO PROGRAMADO y cierre
 
LAVADO A DEMANDA y cierre
 
RELAPAROTOMIA PROGRAMADA cierre
AA y C --- QUEDA ABIERTO
DISMINUYE LA PIA
A PENSAR
A A I POSCESAREAS
COAGULOS O SANGRE QUE NO COAGULA
NO INVOLUCION UTERINALOQUIOS FETIDOS 
 ILEO FIEBRE
MAS GRAVE QUE POSABORTO
DOLOR ABDOMINAL 
y 
FALLA MULTIPLE DE ORGANOS
PROBLEMA IMPORTANTE SIN RESOLVER
DESCARTAR OTRAS CAUSAS
DOLOR ABDOMINAL
Y
SEPSIS --- 
PENSAR EN FOCO 
DOLOR ABDOMINAL MUY INTENSO
TACTO RECTAL CON SANGRE
RAPIDA EVOLUCION AL SHOCK
FALLA RENAL
INFARTO INTESTINO MESENTERICO
DOLOR ABDOMINAL 
SHOCK
ANEURISMA DE AO ROTO
LATIDO EXPANSIVO
PIES FRÍOS SIN PULSOS
PANCRATITIS AGUDA N H
DOLOR LUMBAR INTENSO Y ANEMIA AGUDA
ANEURISMA DE AORTA ROTO
DOLOR ABDOMINAL 
EVOLUCIÓN INEXPLICABLE
REVISAR REGIÓN LUMBAR 
HAB HAF -- LESION DE ORGANOS DESDE TORAX HOMBROS
PTE HIV
CORTICOIDES O ANTIBIOTICOS PREVIOS
COLAGENOPATIAS 
DOLOR ABDOMINAL 
EN PERSONA JOVEN FERTILIDAD 
ICTERICIA - FALLA RENAL - ANEMIA
ABORTO ---- MONDOR
Viene con diagnótico de COLECISTITIS
Abdomen agudo polimedicado
Abdomen agudo del paciente sidotico 
Abdomen agudo del drogadicto que busca morfina o nubaina
Abdomen agudo y meningitis 
Abdomen agudo y violación 
Abdomen agudo y perversion --- cuerpos extraños en recto o vagina
ABDOMEN AG 
SIN ANAMNESIS O ANAMNESIS DIFICULTOSA
ABORTO – DELINCUENCIA - PERDIDA DE LA CONCIENCIA
ABDOMEN AGUDO
 
EL PACIENTE NO RESPONDE A LAS PREGUNTAS 
ESTA COMO HIPNOTIZADO
 
DROGAS 
DELITO 
Pte exaltado ansioso que no se queda quieto
Desesperado
EXAGERA EL SUPUESTO DOLOR
LOS ACOMPAÑANTES AYUDAN A LA REPRESENTACION O 
ESTA SOLO
MULTIPLES TATUAJES
VOCABULARIO 
DIENTES CON DIAMANTES INCRUSTADOS 
COLGANTES 
HAY PACIENTES QUE ES NECESARIO MEJORAR PARA OPERARLOS
HAY OTROS QUE SOLO MEJORAN SI SON OPERADOS
EL LIMITE ENTRE EL ENCARNIZAMIENTO 
Y 
LA EUTANASIA PASIVA
CLASIFICACION SEGÚN LOS TIEMPOS HEMORRAGIA INFECCION OCLUSION PERFORACION 
UNA CATEGORÍA ESPECIAL LA DEHISCENCIA DE ANANSTOMOSIS
CLASIFICACION SEGÚN LOS TIEMPOS 
HEMORRAGIA 
INFECCION 
OCLUSION --- PERFORACION 
UNA CATEGORÍA ESPECIAL LA DEHISCENCIA DE ANANSTOMOSIS
AUSENCIA DE RUIDOS HIDROAEREOS
ABSCESO DE PARED 
 	SUPERFICIAL 
 PROFUNDO 
CELULITIS SUPERFICIAL (MELENEY)
 PROFUNDA
FISTULA 
SINDROME DE LA MULITA
DOLOR ABDOMINAL, 
ANSIEDAD, 
TAQUICARDIA
Y TAQUIPNEA
RX DE ABDOMEN DE PIE Y ACOSTADO
ESTUDIAR EL ENVOLTORIO
DOSAJE DE DROGA
ALTERACIONES NEUROLÓGICAS 
 CONVULSIONES GENERALIZADAS CON UNA ELEVADA MORTALIDAD
CEFALEAS, POR SU ELEVADA FRECUENCIA 
 GASTROINTESTINALES 
 PERFORACIONES YUXTAPILÓRICA
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
PERFORACIÓN INTESTINAL POR ISQUEMIA POSTERIOR AL CONSUMO INHALADO DE COCAÍNA. 
LA COCAÍNA BLOQUEA LA RECAPTACIÓN DE NOREPINEFRINA 
LO QUE PROVOCA 
VASOCONSTRICCIÓN MESENTÉRICA Y POSTERIOR ISQUEMIA TISULAR LOCALIZADA QUE PUEDE CAUSAR LA PERFORACIÓN INTESTINAL. (MUNIZ ET AL.; 2001)
Feliciano y col en un reciente estudio describe 50 casos de perforación yuxtapilórica
El estudio se realizo en un hospital público de una gran área urbana y describe
50 pacientes (48 hombres y 2 mujeres) con una edad media de 37 años de edad 
al servicio de urgencias con dolor abdominal y signos de peritonitis con una
media de 2 a 4 horas de evolución después del consumo de crack pero hasta incluso 48 horas después en algunos casos. 
Todos los pacientes tenían historia de consumo crónico de cocaína y alcohol y solo en 4 casos había historia de ulcera gastrointestinal previa.
Todos los pacientes requirieron cirugía y se les detecto una perforación yuxtapilórica de 3- a 5-mm de diámetro. 
Esta población 8 a 10 años mas joven que la que históricamente ha presentado perforaciones en áreas pyloroduodenales. (Feliciano et al.; 1999).
La cocaína puede asociarse a pancreatitis agudas en casos de intoxicaciones masivas en portadores de cocaína escondida (“cocaine body-packers”) (Villegas, et al.; 2001).
Por todo ello debemos recordar a los médico que examinan pacientes con dolor abdominal agudo que tengan en cuenta el potencial de la cocaína para producir complicaciones e isquemias gastrointestinales.
pérdida de ruidos intestinales 
la aparición de signos de irritación peritoneal puede apuntar a un foco abdominal. 
Abdomen agudo posterior a procedimiento minimamente invasivo
 
PERFORACIÓN DE COLON TRANSVERSO
PERFORACIÓN DE CIEGO 
HEMATOMA DE ILÍACA 
RUPTURA DE PARÉNQUIMA HEPÁTICO
ALETEO NASAL 
SED DE AIRE
CAMBIOS DEL ESTADO DEL HUMOR
APARICION DEL SIRS
LA CIRUGÍA ABDOMINAL 
PRODUCE 
UNA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA RESTRICTIVA, 
UNIDO AL DOLOR DE LA INCISIÓN, 
PUEDE 
REQUERIR APOYO VENTILATORIO. 
ABDOMEN AGUDO POSINGESTA DE DROGA 
PERFORACION YUXTAPILORICA
Sospecha de foco
Diagnostico de foco 
Foco confirmado 
CIRUGIA
LA CAUSA MAS COMUN DE MUERTE POSCIRUGÍA BARIATICA ES LA 
 DEHISCENCIA DE ANASTOMOSIS
 EN LOS PRIMEROS 10 DIAS 
1 a 6 %
LOS SIGNOS PERITONEALES CLASICOS NO ESTAN PRESENTES 
SIGNOS SUTILES 
LAVADO PERITONEAL CONTINUO
CAUSAS VINCULADAS A LA CIRUGIA
CAUSAS NO VINCULADAS A LA CIRUGIA