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1 CURSO DE PRINCIPIOS DE LA EPIDEMIOLOGIA ¿Por qué estudiar epidemiología? En la actualidad, los Organización internacionales dedicados a la Salud Animal consideran que la epidemiología es la ciencia que, con un enfoque integral, se dedica al estudio de las causas, los patrones de distribución en tiempo y espacio y, consecuentemente brinda el apoyo necesario para la prevención y el control de las enfermedades en las poblaciones y, en nuestro caso muy particularmente en las poblaciones de animales. Este curso ofrece a nuestros estudiantes una amplia comprensión de los principios básicos de esta disciplina en: epidemiología descriptiva, causalidad y procesos de transmisión de enfermedades así como en las acciones básicas para prevenir, controlar o erradicar las enfermedades. A la vez, la práctica y el criterio de pensamiento formado a lo largo de este curso, será de suma utilidad para que el alumno, en cursos posteriores, enfrente el estudio y la problemática de las enfermedades transmibles y no transmisibles. En el Ciclo Superior de la carrera se amplían contenidos de esta disciplina que permitirán reconocer nuevos aspectos que hacen al estudio, en profundidad de los factores que hacen a la presentación de las enfermedades animales. Requisitos mínimos previos para cursar: Cursos aprobados: Matemáticas y Elementos de Estadística Cursos regulares: Estadística analítica Microbiología veterinaria Parasitología veterinaria Régimen del curso 1.- El curso consta de 5 Unidades Didácticas, las cuales se presentan a lo largo de 10 clases presenciales. El curso tiene una carga horaria de 30 horas 2.- Todas las clases se desarrollarán en forma práctica, con análisis y discusión de textos y/o trabajos científicos, resolución y análisis de ejercicios o problemas y, presentación de trabajos individuales y/o grupales. 3.- Previo a cada clase, el alumno, deberá cumplir con la tarea no presencial: estudiar los contenidos teóricos, registrando dudas y dificultades para su posterior aclaración en cada clase. Para lo cual dispone de la bibliografía básica del curso. Se recomienda consultar la Orientación bibliográfica del curso. 2 Requisitos para aprobar el curso: 1.- Para Aprobar por Promoción: Tener aprobadas las tres asignaturas correlativas previas: Estadística Analítica, Microbiología veterinaria y Parasitología veterinaria. Las mismas deberán haberse aprobado antes de la segunda evaluación de este curso. Presentes en clase: 75% de las clases antes de cada evaluación del curso. Se deberá aprobar el 80% de los objetivos del curso. Nota final, 8 (ocho) puntos en cada parcial, ambos parciales aprobados en primera instancia. 2.- Para regularizar el Curso: Tener aprobado el curso de Matemáticas y Elementos de Estadística y, Regulares los cursos de Estadística Analítica, Microbiología veterinaria y Parasitología veterinaria. Presentes en clase: 75% de las clases antes de cada evaluación del curso. Se deberá aprobar el 60% de los objetivos del curso. Nota final, 6 (seis) puntos en cada evaluación, pudiéndose recuperar sólo uno de los parciales. 3.- Asistencia cumplida: Tener aprobado el curso de Matemáticas y Elementos de Estadística y, Regulares los cursos de Estadística Analítica, Microbiología veterinaria y Parasitología veterinaria. Presentes en clase: 75% de las clases antes de cada evaluación del curso. Para regularizar su situación, el alumno deberá rendir cada uno de los parciales pudiendo recuperar solo uno de ellos. 4.- Alumnos libres: Los que no figuren inscriptos en el curso. Los que habiéndose inscripto, no reúnen los requisitos para, al menos, acceder a la condición de Asistencia cumplida. Bibliografía básica: Thrusfield, M. Epidemiología Veterinaria. Editorial Acribia S.A., España, 1990. Material de apoyo. Catedra de Salud Pública Comisiones: Días y horarios Comisión Día y Horario 1 Martes 9 – 12 hs. 2 Martes 18 – 21 hs. 3 Viernes 9 – 12 hs. 4 Viernes 18 – 21 hs. 3 Cronología del curso: Semana 1 Introducción 2 Epidemiología Descriptiva I 3 Epidemiología Descriptiva II 4 Epidemiología Descriptiva III 5 Epidemiología Descriptiva IV 6 Integración 7 Causalidad 8 Cadena Epidemiológica 9 Métodos de combate 10 Integración CURSO DE PRINCIPIOS DE LA EPIDEMIOLOGIA Orientación bibliográfica del Curso 1ª clase Introducción a la epidemiología. Epidemiología veterinaria. M. Thrusfield. Capítulos: 1 y 2. Desarrollo de la medicina veterinaria, historia, etc. Ámbito de la epidemiología: concepto, usos, tipos de investigaciones, relación con otras ciencias. (falta: concepto ecológico de salud-enfermedad, esta poco claro el propósito y los objetivos de la epidemiología, revisar la relación con otras ciencias) Material de apoyo (en formato .pdf) Epidemiología Importancia de la Salud Pública Veterinaria 2ª clase Epidemiología descriptiva Epidemiología veterinaria. M. Thrusfield Descripción de la presentación de la enfermedad Cap 4 : Pág. 39 y 40 Naturaleza de los datos Cap 9: Pág. 127 – 133 Material de apoyo Muestreo 3ª clase Epidemiología descriptiva Epidemiología veterinaria. M. Thrusfield Fuentes de datos Cap 10: Pág. 143 – 151. 4ª clase Epidemiología descriptiva Epidemiología veterinaria. M. Thrusfield Formas de medir la presentación de la enfermedad Cap 4: Pág. 40 –50 Material de apoyo Medidas de Resumen 5ª clase Epidemiología descriptiva Epidemiología veterinaria. M. Thrusfield Mapas epidemiológicos Cap 4: Pág.51- 58 Series cronológicas Cap.8: Pág. 115 – 121 Situación epidemiológica Cap. 3: Pág. 25 – 26. Material de apoyo Mapas Epidemiológicos Series cronológicas Situación Epidemiológica ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 7ª clase Causalidad. Epidemiología veterinaria. M. Thrusfield Determinantes de salud-enfermedad. Cap. 3: Pág. 27-34, Cap. 5: Pag.59-74 Material de apoyo Causalidad Determinantes 8ª clase Enfermedades transmisibles Epidemiología veterinaria .M. Thrusfield Transmisión y mantenimiento de la infección. Cap.6: Pág. 81-96 Material de apoyo Cadena 9ª clase Métodos de combate Epidemiología veterinaria. M. Thrusfield Control de la enfermedad. Cap. 20, pág. 269 – 280 Material de apoyo Método de combate -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Material complementario del curso Manual de Epidemiologia Veterinaria. De Blas, I; Ruiz Zarzuela,I; Bayot,B; Ferreira,C. Facultad de Veterinaria. Universidad de Zaragoza. 2007 CURSO DE PRINCIPIOS DE LA EPIDEMIOLOGIA UNIDAD Nº 1 INTRODUCCION A LA EPIDEMIOLOGIA OBJETIVOS GENERALES Que los alumnos: 1. Analicen el concepto de epidemiología. 2. Comprendan el concepto de salud-enfermedad. 3. Comprendan el propósito y los objetivos de la epidemiología, sus relaciones con otras ciencias y disciplinas. 4. Analicen las diferentes aplicaciones de la epidemiología. OBJETIVOS ESPECIFICOS Que los alumnos: 1. Comprendan el concepto de epidemiología. 2. Interpreten el concepto de salud-enfermedad. 3. a.-Expliquen el propósito y los objetivos de la epidemiología. b.-Relacionen a la epidemiología con otras ciencias y disciplinas. c.-Valoren la importancia del trabajo interdisciplinario en la epidemiología. 4. Identifiquen las aplicaciones más frecuentes de la epidemiología. CONTENIDOS Epidemiología. Concepto.Propósito y objetivos de la epidemiología. Método científico y relación de la epidemiología con otras disciplinas. Concepto de salud-enfermedad. Aplicaciones de la epidemiología. MATERIAL DIDÁCTICO Bibliografía del curso Principios de la Epidemiología. (consulte la Orientación bibliográfica del curso) ACTIVIDADES A DESARROLLAR No presencial: es particularmente importante conocer previamente los conceptos teóricos del tema (Bibliografía Básica del curso). Esto es fundamental para participar de las actividades prácticas programadas para la clase. Presenciales: Dinámica de grupos. Resolución de actividades en forma grupal y / o individual. CURSO DE PRINCIPIOS DE LA EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGÍA ¿Qué es la Epidemiología? Ciencia que estudia los procesos de salud y enfermedad que afectan a las poblaciones. Le interesa conocer las características de las poblaciones afectadas, como se distribuyen geográficamente, el tiempo en que ocurren los fenómenos de salud y enfermedad, con qué frecuencia se manifiestan y cuáles son las posibles causas asociadas a su aparición. El vocablo epidemiología proviene del griego: Epi: sobre - Demos: pueblo- población - Logos: estudio, el estudio de lo que ocurre sobre la población. El objeto de estudio es la población: analizando las diferentes poblaciones animales que pueden verse afectadas en su productividad o en su salud, como consecuencia de la aparición de una enfermedad. Lo que caracteriza a la epidemiología es su enfoque: no observa al individuo aislado, sino que las interpretaciones y conclusiones que se establecen se basan en el análisis de resultados provenientes de un conjunto de animales. En 1988 Last plantea como definición “estudio de la frecuencia, distribución y determinantes de la enfermedad y otros eventos y estados relacionados con la salud en poblaciones específicas y la aplicación de este estudio al control de la enfermedad y de los problemas de salud”. En esta definición podemos señalar los elementos más destacados: Población Salud y enfermedad Frecuencia Distribución Determinantes Una población es un grupo definido de individuos (hay una tendencia a pensar en animales o personas, pero una población también puede ser de células, microorganismos y aún genes, por ejemplo el estudio de interacción entre E. coli y la población de agentes entéricos en el intestino, o estudiar la población de Salmonella enteriditis en aves de galpón). La enfermedad es cualquier desviación a partir de la fisiología o el comportamiento normal y debe poder medirse. La enfermedad es más comúnmente medible que la salud porque es más fácil de definir. El concepto de “enfermedad” en las Ciencias Veterinarias, se entiende como una «alteración de la salud animal». En otras palabras, cualquier situación que genere una respuesta menor a la esperada en los estándares definidos (indicadores) en una población animal. Dichos indicadores se refieren entonces no solamente a la presencia o ausencia de un agente infeccioso o la presencia de signos clínicos o subclínicos, sino también a los efectos en la productividad, calidad de los productos, rentabilidad, competitividad o bienestar de los animales en el sistema de producción. Hablar de productividad implica también hablar de salud productiva en grandes especies, o de salud animal en pequeñas especies concepto extensivo al bienestar y la salud humana. La frecuencia (primer componente de esta definición), se refiere a cantidad o magnitud, estableciendo el número de casos de una enfermedad (u otro evento) en un conjunto de animales. Frecuencia: es la cantidad de enfermedad medida ya sea en un momento puntual del tiempo o a lo largo de un período de tiempo especificado. Esa magnitud de enfermedad se puede expresar en forma de números absolutos y relativos. Pero también existen otros atributos, además de la cantidad de enfermos, que pueden ser medidos y que son llamados variables. Por ejemplo el peso de los corderos es la variable, los kilogramos obtenidos al pesar cada animal es el valor que toma esa variable: por ejemplo 12 corderos (12 frecuencia) pesan (peso en Kg es la variable) 40 kg cada uno (valor que tomo la variable). Variable Valor Frecuencia Peso 40Kg 12 animales La distribución implica la descripción de las características o patrones con que la enfermedad se presenta en la población. La epidemiología informa acerca de la raza, sexo y edad de los animales afectados, sobre la región geográfica o el período de tiempo en que la enfermedad se ha presentado con mayor o menor frecuencia. Distribución implica tiempo, espacio e individualidad. En un estudio epidemiológico de neumonía bovina podemos observar que la enfermedad ocurre preferentemente en los meses de invierno, que es más común en animales estabulados y que los terneros son más afectados que los adultos. Este patrón de tiempo y espacio e individualidad es un concepto central de la epidemiología. Cuando se investiga la aparición de enfermedad en un grupo de animales o en un rebaño, se realizan preguntas tales como: ¿Cuándo comenzó?, ¿Qué animales fueron afectados? ¿Cómo estaban agrupados esos animales cuando la enfermedad irrumpió? La epidemiología también se ocupa de los determinantes (factores tanto del(os) agentes, del(os) hospedero(s), del medio ambiente o de las políticas o intervenciones que el ser humano realiza) de la frecuencia y distribución, es decir que busca conocer las causas de la enfermedad. El concepto epidemiológico de causalidad de las enfermedades tiene 3 dimensiones principales: agente, hospedador y ambiente. La Rinotraqueitis Infecciosa Bovina (IBR), por ejemplo es causada por un patógeno en este caso un herpes virus. Pero si nosotros inoculamos el mismo virus a una tortuga, no ocurre enfermedad y cuando ocurre un brote de IBR en un rebaño no todos los individuos resultan infectados, lo cual indica algún aspecto del hospedero que es importante. También esperaríamos que el número de animales infectados y la gravedad de la enfermedad sea mayor en el ganado estabulado que en aquel que es criado a campo. El ambiente es también importante. Esta visión multifactorial de la causalidad de la enfermedad, resulta en un modelo triangular hospedero-patógeno-ambiente. Actualmente, en muchas enfermedades es más usual pensar en una red de causalidad más que en un triángulo en la cual las variables asociadas a la enfermedad (factores de riesgo) interactúan conjuntamente, algunas veces en combinaciones distintas para causar enfermedad. La epidemiología moderna se basa en los principios del método científico y por lo tanto es rigurosa en la observación, planteamiento de preguntas, de hipótesis, verificación e interpretación de resultados. Desarrolla diferentes tipos de estudios para conocer o analizar el comportamiento de las enfermedades y aporta datos para la resolución de problemas en salud animal. Con esta información se pueden hacer análisis complementarios, utilizando técnicas estadísticas, simulaciones matemáticas y métodos de evaluación económica, que pueden ser utilizadas por veterinarios que se encuentren a diferentes niveles: veterinarios prácticos en especies menores, mayores y silvestres, organizaciones de productores, unidades locales, nacionales e internacionales de gobierno (animal y humano), proveedores de insumos a la producción y empresas transformadoras de animales o subproductos, entre otras. Identificar, analizar, resolver, implementar acciones, seguir y evaluar lo realizado son los ámbitos de acción de la epidemiología. El propósito final de la epidemiología, implícito en la definición, es generar el conocimiento teóricoy metodológico necesario para tomar decisiones fundamentadas sobre el control de la enfermedad y de los problemas de salud, entendiéndose por salud no solo la reducción o anulación de la presentación y de los efectos de la enfermedad, sino también la optimización de la salud, la mayoría de las veces, en términos de producción y productividad. Es también objetivo de la epidemiología identificar prioridades y necesidades de salud y enfermedad en poblaciones animales, las causas de un evento, la efectividad y el impacto de las medidas tomadas en poblaciones animales frente a ciertos eventos. En síntesis la epidemiología es una forma de pensar, es razonamiento epidemiológico. Tal cual el camino que siguió John Snow con la epidemia de cólera en Londres en 1854 al razonar que el elemento común en todos los enfermos era que tomaban agua de la misma bomba, por lo cual la misma fue clausurada y comenzaron a disminuir los casos y los muertos. Este pensamiento lógico y estratégico, marco el nacimiento de la ciencia epidemiológica que es hoy la ciencia clave para las acciones de salud publica veterinaria. Finalmente la epidemiología al plantear una mirada que excede el razonamiento exclusivamente biológico y entendiendo el proceso salud enfermedad como un fenómeno multicausal y multifactorial requiere de otras ciencias como la biología, medicina, ecología, antropología, sociología, estadística, matemáticas, ciencias de la comunicación, informática, economía, como base y apoyo para la comprensión del proceso de salud-enfermedad. Y en función de que la epidemiologia implica, además de una forma de pensar, analizar los datos de una población, o sea de un conjunto de individuos, es fundamental resignificar los conceptos de salud y enfermedad pensados desde una forma individual: ¿Para qué sirve la Epidemiología? “Conocer para predecir y predecir para actuar” Si podemos responder qué sucede, quien lo padece, cuándo, dónde y cómo y por qué sucede la enfermedad es posible pensar cuales son, en rasgos generales y sin llegar a se exhaustivos, las aplicaciones de la Epidemiología desde cuatro grandes áreas: Caracterizar la situación de salud y enfermedad en la población: Conociendo y midiendo la magnitud del fenómeno, su distribución poblacional, espacial y temporal, identificando los factores que influyen en su presentación. Definiendo y dimensionando la enfermedad en estudio a partir de criterios diagnósticos, conociendo la evolución o historia natural de esa enfermedad y su ecología. Característica Individuo Población Sustrato Sujeto enfermo o sano Población sana/enferma Antecedentes Anamnesis individual Antecedentes de la población y del ambiente Examen Físico Análisis de los datos Hipótesis Diagnostico clínico- laboratorio Hipótesis epidemiológica Medidas Tratamiento Comprobación de Hipótesis Conclusión Resolución Asociación - verificación Medidas definitivas Tratamiento definitivo Medidas de prevención y control Registros Historia clínica Registros epidemiológicos Método Clínico Epidemiológico Analizar el origen o procedencia del agente etiológico Estableciendo la etiología de una enfermedad, identificando los factores en juego que favorecen su presentación y en la búsqueda del origen o procedencia de ese agente. Analizar los factores relacionados con la presentación de la enfermedad Desarrollando estudios, en especial donde la experimentación no puede ser desarrollada, que permitan analizar los factores implicados en la presentación, así como evaluar la magnitud del riesgo asociado, su impacto y gravedad de la enfermedad así como aquellos factores que pueden ser de confusión Evaluar la consistencia de hipótesis causales a través de estudios de campo y/o de laboratorio. Esto incluye determinar la efectividad de tratamientos o bien de medidas de prevención. Proporcionar las bases para la acción contra las enfermedades Elaborando la información para la toma de decisiones racionales para la implementación de programas sanitarios – de prevención, control y/o erradicación – de las enfermedades. Evaluar la eficacia de las acciones de salud y el impacto económico de la enfermedad y de su control en términos de productividad así como la minimización de la presentación de la enfermedad. Bibliografía Thrusfield, M. Epidemiologia Veterinaria Acribia-SA. España 1990. Sistema Nacional de Vigilancia en Salud (SNVS) – Módulos de epidemiologia. Ministerio de Salud de la Nación. 2009 De Blas I, Ruiz-Zarzuela I, Bayot B, Ferreira Ch. Manual de Epidemiología Veterinaria. Facultad de Veterinaria, Universidad de Zaragoza, España. 2007. CURSO DE PRINCIPIOS DE LA EPIDEMIOLOGIA UNIDAD Nº 2 MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO: EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA OBJETIVOS GENERALES Que los alumnos: Analicen el fenómeno de salud-enfermedad desde las perspectivas de sujeto – tiempo – lugar. Apliquen las técnicas estadísticas en la descripción del fenómeno. Comprendan el concepto de ajuste de tasas Reconozcan las distintas situaciones epidemiológicas que se pueden generan en un área. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Que los alumnos: Identifiquen las características relevantes en la descripción del fenómeno salud-enfermedad. Reconozcan las fuentes de información y métodos de recolección necesarios para obtener los datos. Utilicen herramientas estadísticas para el procesamiento y presentación de datos. Calculen, analicen e interpreten las medidas de resumen de uso más común en epidemiología. Organicen e interpreten la información que dan los datos de la variable población en referencia a las variables lugar y tiempo (mapas epidemiológicos y series epidemiológicas). Expresen las razones del ajuste de tasas y las circunstancias en que puede hacerse. Definan endemia, epidemia, pandemia, enfermedad esporádica y enfermedad exótica. CONTENIDOS Epidemiología Descriptiva. Distribución del fenómeno salud-enfermedad en función del tiempo, lugar y población afectada. Identificación de la población y de las características más relevantes. Fuentes de Información. Muestreo: concepto, tipos. Métodos de recolección. Herramientas estadísticas aplicables al procesamiento de datos. Medidas de resumen en la presentación de la enfermedad. Razones, Proporciones, Tasa. Medidas de morbilidad: incidencia, prevalencia, incidencia acumulada. Medidas de mortalidad: mortalidad, letalidad, Medidas brutas y Específicas. Concepto de Ajuste de Tasas. Descripción del proceso de salud-enfermedad en función del tiempo (Series Cronológicas) y del espacio (Mapas epidemiológicos). Situación epidemiológica. Concepto. Endemia, pandemia, epidemia, enfermedad esporádica, enfermedad exótica. MATERIAL DIDÁCTICO Bibliografía del curso Principios de la Epidemiología. (Consulte la Orientación bibliográfica del curso) ACTIVIDADES A DESARROLLAR: No presenciales: Es particularmente importante conocer previamente los conceptos teóricos del tema. (Consultar Bibliografía del Curso). Esto es fundamental para participar de las actividades prácticas programadas para la clase. Presencial: Resolución de problemas en forma grupal y/o individual. CURSO DE PRINCIPIOS DE LA EPIDEMIOLOGIA MUESTREO EN POBLACIONES ANIMALES La epidemiología veterinaria focaliza su tarea en el estudio de poblaciones animales. El grado exacto en que una enfermedad se presenta en una población se obtiene a través de la evaluación de cada individuo perteneciente a la misma, es decir, a través de un censo*. Sin embargo, generalmente, esto no es factible de realizar o implica altos costos. Se pueden obtener estimaciones suficientemente precisas mediante el estudio de un grupo deindividuos, es decir, estudiando una muestra de esa población. Es por esto que es importante conocer los principios básicos que rigen los muestreos. Una pregunta frecuente que nos hacemos es ¿cuántos individuos debo considerar? La respuesta dependerá del objetivo que persiga el estudio. Los objetivos más frecuentes son a. medir la frecuencia de la presencia de la enfermedad en una población (prevalencia, incidencia) b. detectar la presencia o ausencia de una enfermedad en la población. c. detectar diferencias entre dos o más grupos bajo estudio. Tamaño de la muestra: consideraciones generales El tamaño muestral es la cantidad mínima necesaria de sujetos pertenecientes a la población bajo estudio que debe ser incluida en una investigación, para permitir que sus conclusiones sean confiables y protegidas de errores producidos por el azar. Por lo tanto el objetivo de calcular el tamaño muestral adecuado es permitir que las conclusiones que se obtengan de una investigación se deban exclusivamente al factor en estudio y no al azar. En los estudios descriptivos, un tamaño muestral adecuado permite aproximarse a los valores reales de los parámetros (siempre que la muestra sea representativa), es decir a partir de sus resultados inferir a la población * Un censo puede tener un error mayor que una muestra cuando se trabaja con Universos que no pueden ser exhaustivamente enumerados. Los aspectos a tener en cuenta sobre el tamaño de la muestra dependen de si se trabaja con variables continuas o categóricas. Los factores a tener en consideración son la precisión, el tipo de muestreo, y la variabilidad real de la variable de interés en la población. a. Para estimar el nivel de ocurrencia (prevalencia, incidencia) de una enfermedad 1. En primer lugar, se debe prever un nivel de frecuencia esperado del evento en estudio (por ejemplo, prevalencia del 20%) Este dato puede conseguirse a través de publicaciones o estudios anteriores. En caso de tener total desconocimiento, se puede considerar la máxima variabilidad posible, es decir, una prevalencia del 50%**. 2. En segundo lugar, se debe definir el nivel de precisión, ya que el valor obtenido de la muestra luego debe ser extrapolado a la población general a través de un Intervalo de confianza que podrá ser más o menos preciso, por ejemplo, la prevalencia de la población general se encuentra comprendida entre 15% y 25% (más preciso) o entre el 5% al 35% (menos preciso). La precisión corresponde a la distancia entre el estimador de la muestra y el verdadero valor poblacional. Tener en cuenta que a mayor precisión deseada, mayor será el tamaño muestral. 3. Por último, se debe establecer el nivel de confianza deseado, por ejemplo, 95% de confianza, que significa la probabilidad que el valor poblacional (parámetro) esté dentro del intervalo de confianza. Tener en cuenta que a mayor nivel de confianza, mayor será el tamaño de la muestra. 4. El cálculo puede requerir el tamaño de la población (N) en caso que ésta no sea infinita. Si la población es pequeña y finita se puede realizar un ajuste para calcular el tamaño muestral. **Basado en el modelo binomial, (0,50 máximo de éxito, 0,50 máximo de fracaso) Preestableciendo estos aspectos, el tamaño de la muestra puede obtenerse rápidamente mediante tablas o a través de softwares de acceso libre como OpenEpi (http://www.openepi.com/Menu/OE_Menu.htm) Actividad propuesta: mediante alguna de las herramientas de libre acceso, calcule el tamaño de muestra necesario para conocer la prevalencia de leucosis bovina en una población de 2000 bovinos, una prevalencia esperada del 20%, un nivel de confianza del 95% y un error aceptable o precisión del 5%. (Respuesta al pié de página) 1 b. Para determinar si una enfermedad está presente o ausente en una población Cuando el objetivo de nuestro estudio no es cuantificar la enfermedad sino simplemente saber si la enfermedad está presente o no en una población, los cálculos también tendrán en cuenta aspectos vistos anteriormente y podrá efectuarse para una población con un número concreto de individuos o para una población infinita. En este caso, la interpretación del tamaño de muestra obtenido es que si ningún animal de esa muestra resulta positivo a la enfermedad, se puede asumir con una confianza preestablecida, por ejemplo, con un 95% de confianza que dicha enfermedad no está presente en la población. Por lo tanto, el tamaño de la muestra depende principalmente de las pretensiones del investigador, ya que es éste quien establece las pautas que lo definirán. Cuanto más preciso pretenda ser en las apreciaciones y cuanta mayor seguridad quiera para sus conclusiones, mayor será el tamaño requerido. Los requisitos que debe reunir una muestra son la exactitud y la precisión. La exactitud de un resultado obtenido en una muestra está dada por la medida en que representa el verdadero valor en la población. Se asegura logrando que la muestra sea representativa de la población y la representatividad se obtiene cuando todos los individuos de la población tienen la misma probabilidad de formar parte de la muestra. Una muestra no es una replica en miniatura de la población. Si se tomaran varias muestras de una misma población, los valores obtenidos con respecto a la característica que estamos 1 246 bovinos estudiando no serían exactamente iguales, sino que estarían dispersos alrededor del verdadero parámetro poblacional*. La precisión, señala cuanta dispersión hay del valor observado en la muestra con respecto al parámetro. Tipos de muestreos 1. Muestreos no probabilísticos A veces, para estudios exploratorios, el muestreo probabilístico resulta excesivamente costoso y se acude a métodos no probabilísticos, aun siendo conscientes de que no sirven para realizar generalizaciones (estimaciones inferenciales sobre la población), pues no se tiene certeza de que la muestra extraída sea representativa ya que en este tipo de muestreo la selección de sujetos no se produce en forma aleatoria. Ocurre cuando la probabilidad de seleccionar a un individuo de la población no es conocida, cuando algunos grupos de la población tienen mayor o menor posibilidades de ser elegidos. Obviamente, la muestra no será representativa de la población, no se puede definir un intervalo de confianza para una estimación y el tamaño de muestra necesario no puede ser calculado. Estos tipos de muestreo incluyen: a. Muestreo por conveniencia: cuando se seleccionan aquellas unidades más accesibles o factibles de seleccionar. b. Muestreo dirigido: cuando se seleccionan individuos con determinado propósito. Por ejemplo, si se quiere establecer simplemente si una enfermedad está presente o ausente, se eligen los animales con más riesgo de padecer la enfermedad. Los muestreos no probabilísticos contienen errores que no pueden ser cuantificados porque se desconocen. 2. Métodos de muestreos probabilísticos Son aquellos en los que las unidades muestrales, o sea, cada individuo, tiene una probabilidad de ser seleccionado conocida y distinta de cero. En este tipo de muestreo, la selección aleatoria asegura la representatividad. * A partir de la muestra, podemos calcular una medida de posición (por ejemplo media), una de dispersión (por ejemplo el desvío estándar) y el intervalo de confianza. Presupongo que dentro de ese intervalo se encuentra el valor del parámetro. Muestreo aleatorio simple |Este sería el método óptimo de selección de unidades muestrales. En este caso, todos los individuos tienen la misma probabilidad de ser seleccionados. Por ejemplo, si se requiere tomar una muestra de 4 animales de un total de 10, la totalidad de los individuos deben estar numerados.En este caso, se determinó aleatoriamente, que los felinos a seleccionar son el 3, 4, 6 y 9. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Métodos de aleatorización: pueden ser físicos (bolillas numeradas en un bolillero, un dado, una moneda). Existen tablas de números aleatorios y softwares que generan estos números. Muestreo sistemático En este caso, la primera unidad se selecciona aleatoriamente y las siguientes unidades, a través de intervalos iguales. Consiste en generar un intervalo muestral denominado k, que servirá para conocer cada cuanto individuo se extraerá un individuo. Es de utilidad cuando las unidades no pueden ser numeradas individualmente o su selección puede resultar muy engorrosa. Por ejemplo, se necesita seleccionar una muestra (n) de 40 bovinos de un total de 800 (N). El número k = N / n. En este caso k = 800 / 40 = 20. Esto significa, que se podrán pasar los bovinos por una manga y seleccionar un animal cada 20. La instancia de aleatoriedad consiste en elegir aleatoriamente un número entre 1 y k, o sea, entre 1 y 20. Este será el número de orden del primer animal a ser elegido. Muestreo estratificado Es un buen método para disminuir la variabilidad cuando existe una variable que no es la que está bajo estudio pero influye en lo que se quiere medir. Por ejemplo, la circunferencia escrotal (CE) en caprinos, indicador de la espermatogénesis, difiere según la raza (Boer, Anglo Nubian). La estratificación por raza disminuirá la variación total de la estimación del CE. Se puede seleccionar aleatoriamente un número similar de cada raza o efectuarlo en forma proporcional a la cantidad de cada raza haciéndolo representativo de las proporciones de cada una presentes en la población de referencia (muestreo estratificado proporcional). Boer Anglo Nubian Para que la estratificación sea efectiva a fines de reducir las variaciones, los individuos que componen cada estrato deben ser homogéneos entre sí, mientras que los estratos deben ser heterogéneos entre ellos. Los animales que integrarán la muestra, se extraerán mediante un método aleatorio, por ejemplo, aleatorio simple o sistemático. Muestreo por conglomerados Este tipo de muestreo probabilístico se aplica a nivel de grupos (clusters) de individuos. En general, el individuo sigue siendo la unidad de interés sobre el cual se quiere obtener información (enfermo/sano), pero la unidad de muestreo es el grupo al cual pertenece el individuo. 1 2 3 4 5 6 Los conglomerados pueden ser grupos naturalmente conformados (camadas, rebaños) o pueden basarse en divisiones artificiales como áreas geográficas o unidades administrativas. Se basa en considerar que las variaciones se dan al interior del conglomerado mientras que los conglomerados entre sí son similares. Por este motivo, se selecciona al azar uno de los conglomerados, por ejemplo, la camada N° 5 de cachorros Golden bajo el supuesto que es representativo de cualquiera de los demás conglomerados. Puede seleccionarse la totalidad de los individuos del conglomerado o a su vez, efectuar un muestreo aleatorio simple, sistemático o estratificado según el caso. Bibliografía Mateu, E. y Casal, J. (2003). Tamaño de la muestra. Revista de Epidemiología y Medicina Preventiva, 1:8-14. Pfeiffer. D.U. (2002). Veterinary Epidemiology – An introduction. Sampling on animal populations. Epidemiology Division Department of Veterinary Clinical Sciences, The Royal Veterinary College, University of London Stevenson, M. (2008). An Introduction to Veterinary Epidemiology. Cap. 7. Sampling. EpiCentre, IVABS. Massey University, Palmerston North, New Zealand. Toma, B; Dufour, B; Sanaa, M; Benet, JJ; Moutou, F; Louza, A; Ellis, P. Applied Veterinary Epidemiology and the control of disease in populations. Cap III. Sampling. AEEMA, 7 Avenue du General de Gaulle, 94704 Maisons-Alfort, France 1999. CURSO DE PRINCIPIOS DE LA EPIDEMIOLOGIA MEDICIÓN DE LA PRESENTACIÓN Y DE LA FRECUENCIA DE LAS ENFERMEDADES Medidas de morbilidad: prevalencia e incidencia La definición de Epidemiología tiene como uno de sus aspectos fundamentales las formas de medición de la presentación y de la frecuencia de aparición de las enfermedades en las poblaciones. La frecuencia de la expresión del fenómeno de salud-enfermedad puede conocerse a través de su frecuencia absoluta lo que permite conocer la magnitud del suceso, pero esto dificulta realizar comparaciones, o bien a través de medidas relativas, como las ya utilizadas cuando se presentaron las razones y las proporciones. Empleando proporciones para poder conocer y comparar la frecuencia del fenómeno salud – enfermedad, en particular la expresión de infección o enfermedad, analizaremos los conceptos de: prevalencia e incidencia. En ambos casos el fundamento es similar, relacionar la cantidad de sujetos enfermos en una población con el total de individuos expuestos y susceptibles de la misma población, vale decir establecer una relación numérica entre los que presentan la enfermedad con los que están en riesgo de enfermar. Uno de los aspectos más importante para cuantificar la frecuencia de enfermedad es conocer perfectamente la población que se va a estudiar, y estar en capacidad de estimar correctamente el tamaño de esa población. Lo ideal es que este número incluya solo a los sujetos que reúnan dos condiciones: ser potencialmente susceptibles de padecer la enfermedad bajo estudio (poseer características que favorecen el establecimiento de la infección o enfermedad) y estar expuestos a un contacto cierto con un agente. Así, no sería lógico incluir a las vacas y vaquillonas de un tambo en un estudio para determinar la frecuencia de tumores escrotales en toros. La parte de la población que puede contraer una enfermedad se denomina población en riesgo, o población expuesta y susceptible. En muchas ocasiones se utilizan conceptos vinculados a factores demográficos, geográficos o ambientales para definirlas. Se entiende como prevalencia a la cantidad de individuos de una población dada que presenta una infección o enfermedad (con signos y síntomas propios de la misma) o característica asociada a una enfermedad (título de anticuerpos, reacción alérgica, presencia de ecto o endoparásitos y/o sus huevos), en un momento y un lugar determinado. La prevalencia puede estar relacionada con distintos períodos de tiempo. Teóricamente puede expresarse en términos de prevalencia semanal, mensual y anual, y recibe el nombre de prevalencia de período o lápsica; pero en la práctica usualmente suele interpretarse a la prevalencia como puntual (también llamada momentánea o instantánea), definiendo el tiempo como el momento en el cual se realiza la medición. Esto transforma a la prevalencia en una “foto” instantánea de la situación de salud- enfermedad, en la que aparecen al unísono los casos nuevos y viejos entremezclados e indistinguibles, al momento de tomarse la “imagen”. La prevalencia se explica como la condición de “estar enfermo”, como la probabilidad de que un animal posea el atributo (la enfermedad) en un momento y lugar dado. Es un indicador que es influenciado por la duración de la enfermedad, por lo tanto (1) no es de gran utilidad en enfermedades agudas, (2) a medida que la enfermedad se cronifica, aumenta la prevalencia y (3) es la mejor medida para estimar la cantidad de casos en una población de una enfermedad prolongada. Se entiende como incidencia a la aparición de casos de unaenfermedad o de una característica asociada a esa enfermedad, que antes no se habían detectado (“casos nuevos”), en una población dada, en un período de tiempo y en un lugar dado. Como contraposición a lo mencionado respecto de la prevalencia, la incidencia puede ser considerada como una “película”, en la cual van apareciendo los casos nuevos (“los actores”) y en ese momento son registrados e incorporados al cálculo de la frecuencia de la enfermedad. La incidencia se explica como la probabilidad o riesgo que tienen los individuos de una población de desarrollar la enfermedad (de “enfermarse”) en un momento y lugar dado. Suele no estar condicionada por la duración de la enfermedad, es de suma utilidad para cuantificar la magnitud de cuadros agudos y suele ser la medida de preferencia para investigar relaciones causales. Prevalencia e incidencia como valores absolutos o relativos Las formas de presentar la frecuencia de una enfermedad, tanto de casos existentes (prevalencia) como de casos nuevos (incidencia), pueden realizarse utilizando valores absolutos como relativos. El empleo del número de casos nuevos y/o existentes en forma de valor o frecuencia absoluta, solo toma importancia para conocer el impacto de la enfermedad en cuestión, en un momento y un lugar dado, y puede ser utilizado para acciones o actividades de planificación sanitaria, lo cual es importante para asignar recursos para luchar contra las enfermedades en una determinada área, pero no resultan útiles para establecer comparaciones entre poblaciones ni para determinar factores de riesgo o causales. El número total de bovinos positivos a brucelosis en la Provincia de Buenos Aires, en un mes o año dado, podría ser un ejemplo de una frecuencia absoluta, indicativo de la carga de enfermedad presente. Pero no es lo mismo 50 enfermos en un área con 100 animales que 49 enfermos en un área con 1000 animales, el valor absoluto sin especificar razas, edades, tipos de producción, tamaño de la población, carece de valor predictivo e imposibilita su posible comparación con otras medidas similares para el resto del país. Los indicadores más utilizados para expresar la frecuencia relativa y a su vez, poder realizar comparaciones entre dos o más poblaciones o grupos de individuos son: las razones, las proporciones y las tasas. Tanto la prevalencia como la incidencia en la práctica son mayoritariamente construidas como medidas relativas, específicamente proporciones. Haciendo una generalización y de manera muy simple, lo que se hace es dividir la cantidad de individuos que padecen la enfermedad (frecuencia absoluta) por el total de individuos capaces de padecerla. Al construir las proporciones es importante considerar algunas particularidades: en primer lugar, tener en cuenta que siempre el numerador de la proporción (en el que se expresan los casos de enfermedad, ya existentes -como en la prevalencia- o nuevos –como en la incidencia-) está incluido o forma parte del denominador (que representa a la población de referencia expuesta y susceptible o en riesgo). En segundo lugar, como toda proporción los valores extremos que pueden tomar oscilan entre 0 y 1, y para facilitar su lectura y comprensión suelen ser multiplicados por un factor de ampliación (100, 1.000, 10.000) para transformarlos en por ciento, por mil, por diez mil, por cien mil. Finalmente, recordar que este tipo de proporciones representan la expresión de la probabilidad de que un suceso ocurra, en este caso que un sujeto esté enfermo (prevalencia) o que pueda enfermar (incidencia). Al utilizar cifras o indicadores relativos como son las proporciones se enfrentan dos problemas: por un lado, construir el numerador, por otro el denominador. De ambas situaciones, la primera es de mucha más fácil resolución, si tenemos las fuentes adecuadas, los mecanismos adecuados y las técnicas apropiadas. Los numeradores contienen a los individuos que sufren una enfermedad, y contando con métodos diagnósticos (clínicos o de laboratorio) adecuados, no debería presentarse dificultad alguna para poder identificar sin lugar a dudas a los casos dentro de la población en estudio. Por el contrario, definir el denominador no es sencillo pues: a) se desconocen las características de la población expuesta y susceptible y su dimensión. Implica la necesidad de conocer la real población en riesgo, expuesta y susceptible, y sus características propias (especie, raza, sexo, edad) y variables (estado fisiológico, densidad, utilización), lo cual no siempre es posible, y b) la permanente dinámica de la población conspira contra el conocimiento de su dimensión y sus relaciones a través del tiempo Todas las poblaciones sufren modificaciones a lo largo del tiempo, ya que nacen individuos, mueren algunos, se incorporan o compran otros y se venden o egresan animales. Estas variaciones condicionan el número de expuestos y susceptibles en la población durante los períodos de estudio, lo cual afecta la composición del denominador, tanto en cantidad como en calidad. Se podría sintetizar esta situación como que el riesgo de enfermar será diferente al comienzo de un período de observación que al finalizar éste, si su valoración depende de la construcción de un indicador relativo cuyo denominador, precisamente, se calcula teniendo en cuenta o no esas modificaciones poblacionales. Por todo esto, en Epidemiología es frecuente que cuando no se tiene el dato preciso de cómo, cuándo y cuánto varía una población, se eche mano a generar estimadores que contemplen esas modificaciones temporales en cuanto a la presencia de expuestos y susceptibles y con ello, del riesgo de enfermar o morir en esa población de una enfermedad, en un tiempo y un lugar determinado. Prevalencia La prevalencia expresada en valores relativos, como proporción, se conforma colocando en el numerador la cantidad de casos existentes al momento de la toma de los datos y en el denominador el número total de sujetos en riesgo, incluyendo los casos. Es una medida atemporal, ya que no incluye el factor tiempo. Número de animales con el factor enfermedad presente Prevalencia = -------------------------------------------------------------------- Cantidad total de animales en riesgo Ejemplo 1. Durante la visita a un criadero de cerdos se encontraron 30 lechones con lesiones en piel, sin saberse fehacientemente si son lesiones antiguas o recientes, sobre un total de 300 lechones existentes en el momento de la visita. La prevalencia para el día de la visita se calcula: 30 lechones con lesiones dérmicas Prevalencia = ------------------------------------------ = 0,1 300 lechones en riesgo Prevalencia = 0,1 x factor de ampliación 100 = 10 % Incidencia La incidencia mide la cantidad de individuos inicialmente sanos pero susceptibles, que se convierten en casos de una enfermedad, durante el transcurrir de un período de tiempo. Un caso incidente tiene lugar cuando un individuo sano y susceptible cambia su estado y enferma. El cálculo es el número de tales eventos que ocurren en una población definida durante un periodo específico de tiempo. La incidencia expresada en valores relativos, como proporción, lleva en su numerador el total de casos nuevos diagnosticados durante el período de tiempo que se considere, en su denominador a la población expuesta y susceptible al comienzo de ese mismo periodo de estudio. Número de casos nuevos durante el período de estudio Incidencia = -------------------------------------------------------------------- Cantidad total de animales al comienzo del período de estudio Un aspectoimportante en esta medida es conocer la población expuesta y susceptible relacionada al periodo de estudio. La constitución de su denominador varía de acuerdo a la posibilidad que se tenga de conocer fidedignamente la población en riesgo o que está en condiciones de adquirir la enfermedad. Los datos poblacionales suelen ser difíciles de obtener, en particular si se trata de poblaciones animales. No siempre se puede contar con un dato preciso acerca de la cantidad de individuos que componen una población durante un lapso de tiempo, y mucho menos si se toman en cuentan las variaciones que ocurren en esa población con el transcurrir del tiempo: nacimientos, muertes, ventas, compras. Además, tampoco suele ser preciso el dato referido al momento mismo en el cual un animal comienza a estar enfermo, por lo que se desconoce cuál fue su permanencia como sujeto en riesgo. Por lo tanto, la medida de la incidencia de una enfermedad va a depender, por un lado, del conocimiento que se tenga respecto a la población y sus variaciones a lo largo de un período de tiempo dado, y por otro, de saber con precisión la fecha o el momento del pasaje del estado de sano al de enfermo. Incidencia acumulada El cálculo de la incidencia acumulada en poblaciones cerradas es sencillo. El denominador es simplemente el número de individuos libres de la enfermedad presente al principio del periodo de seguimiento. Si el dato poblacional con el que se cuenta solo es el de la población en riesgo al inicio del período de estudio, y se carece de datos acerca de la variación poblacional o no hay variación poblacional durante el resto del periodo estudiado, se calcula la incidencia acumulada, que se define como la proporción de individuos no enfermos de una población al comienzo de un período de observación que se enferman durante ese período. Se construye dividiendo la cantidad de individuos que adquieren una enfermedad (casos nuevos) durante un período de tiempo por el total de la población en riesgo al inicio de ese período. Esta proporción expresa la probabilidad de que un animal sano expuesto y susceptible adquiera una enfermedad en un período de tiempo específico, asumiendo que el tiempo de observación (o de exposición y susceptibilidad) es el fijo para cada individuo. Nº de casos nuevos durante un período de tiempo Incidencia acumulada = ------------------------------------------------------------------------- Nº de individuos sanos al inicio del período de tiempo Ejemplo 2. Durante el mes de enero de 2015 se producen 15 casos nuevos de arteritis equina en un haras de la Provincia de Córdoba, con una población de 150 equinos durante ese mes. No se conoce el momento exacto en el cual aparecieron los casos, ni tampoco si hubo modificaciones poblacionales durante ese mes. La incidencia acumulada de arteritis equina para el mes de enero para ese haras se calcula: 15 equinos con arteritis equina en enero 2015 Incidencia acumulada enero = ----------------------------------------------------------------- = 0,1 150 equinos expuestos y susceptibles en enero 2015 (población en riesgo al inicio del período) Incidencia acumulada enero = 0,1 x factor de ampliación 100 = 10 % Si durante el resto del año se produjeran 25 casos más de arteritis equina en el mismo haras y se siguiese desconociendo la fecha de ocurrencia de los casos y las variaciones poblacionales, la incidencia acumulada para todo el año 2015 sería: 40 equinos con arteritis equina en 2015 Incidencia acumulada 2015 = ----------------------------------------------------- = 0,27 150 equinos expuestos y susceptibles en 2015 (Población en riesgo al inicio del período) Incidencia acumulada 2015 = 0,27 x factor de ampliación 100 = 27 % Estimación de la incidencia por población media En los casos de poblaciones separadas abiertas o aún en determinadas poblaciones contiguas, resulta muy dificultoso o directamente imposible conocer con precisión los períodos en los que cada animal se mantuvo libre de la enfermedad. Puede ocurrir, además, que si bien se tiene la certeza de que la población ha variado durante el período de estudio (entrada y salida de animales, nacimientos y muertes) no se posee el dato preciso de las fechas en que acontecieron estas modificaciones poblacionales. En estos casos se utiliza lo que algunos autores denominan tasa de incidencia acumulada y otros la expresan como incidencia estimada por población media o incidencia calculada a la mitad del período de estudio. Esta estimación de la incidencia se construye colocando en el numerador el número de casos nuevos de enfermedad ocurridos en la población durante el período de estudio dado (un año, por ejemplo), y el denominador (población en riesgo) se calcula de forma aproximada, computando el tamaño medio de la población durante el período de observación, o lo que es lo mismo el número de individuos en riesgo que se supone se encontraban a la mitad del período de observación. El denominador se construye así: Población inicial (*) + Población final (*) Población en riesgo estimada = ----------------------------------------------- 2 (*) La población inicial es la registrada al inicio del período de observación. La población final se calcula sumando a la población inicial todos los animales comprados o nacidos y restándole todos los vendidos o muertos. En esta forma de calcular el denominador deben respetarse ciertas restricciones o supuestos metodológicos. Primero, es imprescindible conocer la población inicial, con la cual se comienza el estudio. Esta población inicial constituye el primer total a considerar de individuos en riesgo o expuestos y susceptibles, de los cuales saldrán los casos nuevos de enfermedad. Por otro lado, se deben computar como incremento poblacional todos los nacimientos y compras de animales que se produzcan durante todo el período de observación. Estos animales incrementan la posibilidad de que existan individuos en riesgo de enfermar en la población durante el período de observación, pese a que no se conozca con certeza los tiempos reales en los que cada uno de los mismos estuvo expuesto y susceptible. Finalmente, se deben descontar o computar como individuos perdidos o que dejan la población, y por lo tanto dejan de estar en riesgo o expuestos y susceptibles de enfermar, a todas las ventas y muertes de animales que se produzcan durante el período de observación de la enfermedad en esa población y en ese lugar dado. Eso sí, se deben restar de la población solo las muertes ocasionadas por otras causas diferentes a la propia enfermedad que se está estudiando o analizando. La explicación de esta restricción radica en el concepto de que la posibilidad de morir siendo un enfermo de la enfermedad bajo estudio, ya está incluida en la composición del numerador con los casos nuevos; ya han sido seleccionados como individuos que dejaron de estar en riesgo o que ya no son expuestos y susceptibles a la enfermedad en estudio, pues han enfermado y pueden, por lo tanto, morir por esa misma causa. Opuestamente, los muertos por otras causas no forman parte de ese numerador, estuvieron dentro del grupo de sujetos en riesgo de enfermar y/o morir por la enfermedad que se está estudiando,por lo cual deben ser considerados como parte del denominador hasta que dejan de estarlo. Esta estimación de la incidencia se construye, entonces, de la siguiente manera: Nº de casos nuevos de la enfermedad Tasa de incidencia acumulada en un tiempo dado Incidencia estimada por población media = ----------------------------------------------------- Incidencia estimada a la mitad del período Población media a la mitad del período Ejemplo 4. El problema: Un criadero de conejos tenía 135 animales el 01/01/14. Durante todo el año vendieron 37 gazapos, murieron 5 y nacieron 56. En el plantel de madres murieron 2 y se compraron 3; mientras que entre los machos tuvieron 2 muertes durante ese año. En todo el año se enfermaron 12 animales de mixomatosis. El análisis: el numerador es conocido: los 12 casos nuevos de enfermedad producidos en la población en riesgo durante el período de observación (2014). El cálculo de la población en riesgo no es tan sencillo, pues durante el período hubo variaciones en la cantidad de individuos expuestos y susceptibles, pero no se sabe en qué momento se produjeron esos cambios. Por lo que se debe generar un estimador de esas modificaciones temporales. El cálculo: Primero se debe construir el denominador. Para eso es necesario calcular la población final: 135 + (56+3) – (5+2+ 2+37) = 148. Ahora estimar la población media o la población que “existía” a la mitad del período de observación: Población inicial (135) + Población final (148) / 2 = 144 animales Finalmente se debe calcular la tasa de incidencia acumulada o incidencia estimada por población media o a la mitad del periodo: 12 / 144 x 100 = 8,33 % La interpretación: el riesgo de enfermar de mixomatosis en ese criadero de conejos fue de 8,33% en ese momento y lugar Medidas de mortalidad: mortalidad y letalidad Cuando en una población se producen muertes de individuos a causa de una enfermedad, en un tiempo y un lugar determinado, la Epidemiología utiliza herramientas particulares para medir esa forma de presentación de la enfermedad. Una de esas es la mortalidad. Mortalidad En el uso veterinario de la Epidemiología se utilizan mucho menos medidas de mortalidad que lo que ocurre con los epidemiólogos en medicina humana. Estos últimos usan extensamente las estadísticas de mortalidad para evaluar la carga de enfermedad y para estudiar la evolución de las enfermedades con el paso de los años. A partir del uso de los certificados de defunción, obligatorios para todo óbito humano, construyen distintas herramientas epidemiológicas para expresar la frecuencia de la mortalidad (tasa bruta de mortalidad, tasa de mortalidad específica por edades, mortalidad proporcional, tasas de mortalidad infantil, de mortalidad preescolar, de mortalidad materna, y de mortalidad de adultos). En Epidemiología veterinaria se pueden contabilizar los animales muertos utilizando valores absolutos o relativos. Al igual que lo expresado para las medidas de morbilidad, el uso de valores absolutos de mortalidad solo sirve como indicadores generales de un proceso de salud-enfermedad pero no son útiles para establecer comparaciones, ni dentro de una misma población ni mucho menos entre poblaciones diferentes. La utilización de medidas relativas de mortalidad tiene los mismos requisitos y supuestos que se usan para construir las medidas relativas de morbilidad. En los numeradores se colocan las cantidades de individuos muertos de la enfermedad que se está estudiando en la población, ocurridos durante el período de observación y en el lugar dado. Los denominadores se construyen utilizando los mismos criterios que los usados para calcular la estimación de la incidencia por población media. En el caso de la mortalidad, lo que se mide es el pasaje de vivo a muerto, durante el período de estudio. Para su cálculo, el numerador se construye colocando la cantidad de animales muertos de la población por causa de la enfermedad estudiada solamente, durante el período de observación, y en el denominador se utilizan, o bien la población inicial o el cálculo de población promedio (como se explicó en el cálculo tasa de incidencia acumulada - incidencia estimada por población media - incidencia calculada a la mitad del período de estudio) Ejemplo5. Retomando el mismo evento descripto en el Ejemplo 4, supongamos ahora que de los 12 conejos enfermos por mixomatosis, mueren 4 a consecuencia de la gravedad de la enfermedad. El cálculo de mortalidad sería: 4 conejos muertos por mixomatosis Mortalidad = --------------------------------------------------- x100 = 2,78 % 144 animales (población media o a la mitad del período) En esta situación, no se debe cometer el error de restar a la población inicial los animales muertos por la enfermedad que se está estudiando para el cálculo de la población final. El concepto a utilizar para sostener este principio es que los animales que mueren por la enfermedad en cuestión primero se enfermaron de la misma, y como tal (casos nuevos) ya formaron parte del numerador para el cálculo de la incidencia, y en esa instancia tampoco fueron restados a la población inicial. Letalidad Cuando lo que se desea es conocer que probabilidad tienen los animales enfermos de morir a causa de una determinada enfermedad, se calcula la letalidad de esa enfermedad. La letalidad cuantifica la gravedad de una enfermedad, y es medida de la virulencia del agente. Se define como la proporción de individuos de la población que han sido clasificados como casos de una enfermedad que mueren por esa causa en un lugar y en un periodo especificado. Matemáticamente se construye así: Número de muertes por una enfermedad en un periodo determinado Letalidad = -------------------------------------------------------------------------------------- Número de casos diagnosticados de la enfermedad en el mismo período Ejemplo 6. Durante un brote epidémico de parvovirosis canina en un criadero de la localidad de Zárate (Provincia de Buenos Aires) con una población de 32 animales, durante junio de 2014, enfermaron 8 cachorros de los cuales 5 murieron. 5 cachorros muertos por parvovirosis Letalidad = ----------------------------------------------- x 100 = 62,0 % 8 cachorros enfermos de parvovirosis La letalidad (probabilidad que un cachorro muera en ese criadero luego de haber enfermado de parvovirosis canina) es de 62,0 % Medidas brutas, específicas y ajustadas Todas las herramientas epidemiológicas utilizadas para medir morbilidad y mortalidad pueden expresarse de tres formas: como valores brutos (también llamados crudos o generales), como valores específicos y como valores ajustados (también llamados estandarizados). Las medidas brutas de prevalencia, incidencia, mortalidad y letalidad, no toman en cuenta ninguna característica particular de la población en estudio; son una expresión de la carga de enfermedad o de la mortalidad en una población dada, sin considerar la estructura de esa población afectada. Características tales como la especie, la edad, el sexo, la raza, la utilización, el estado fisiológico, la densidad, el manejo (entre otras) de los individuos de la población estudiada, podrían tener alguna influencia en la presentación de la enfermedad o en sus consecuencias. Al construirse cocientes de tipo bruto, crudo o general, estas características propias y variables de los individuos, no son tomados en cuenta.Una primera conclusión, es que la información que suministran las medidas brutas es de muy escaso valor epidemiológico, pues están fuertemente influidas por la estructura y/o características de la población. En particular esta restricción toma mayor importancia si lo que se desea es comparar entre poblaciones. El valor de la medida bruta dependerá de la distribución proporcional del factor que está influyendo en la presentación de la enfermedad entre los individuos de las poblaciones a comparar, pudiendo ocurrir que esa distribución no sea semejante y anule la comparación. Por el contario, las medidas específicas describen el riesgo de enfermar o morir en relación a determinadas características de la población estudiada (especie, sexo, raza, edad) que pueden tener vinculación con la presentación y/o el desarrollo de una enfermedad. Las medidas específicas, tanto de prevalencia, incidencia, mortalidad o letalidad, se calculan de forma similar a las brutas o crudas, con la excepción de que tanto en el numerador como en el denominador deben estar especificadas claramente las características de la población que se han tenido en cuenta para determinar la especificidad. El uso de las medidas específicas de morbilidad y mortalidad está indicado para las enfermedades o síndromes que afectan particularmente a determinado tipo de animales, ya sea por especie (parvovirus canino, encefalitis equina), edad (cachorros, terneros), sexo (metritis, orquitis), raza (carcinoma ocular en raza Hereford), entre otras características de los hospedadores susceptibles, sean propias como las citadas o variables como el estado fisiológico (cetosis de preñez), la utilización (mastitis en vacas lecheras, fracturas en equinos de salto) o el tipo de producción (feed lot). Ejemplo7. En un tambo de Laprida, Provincia de Buenos Aires, se observó un brote de colibacilosis, durante el cual se presentaron 25 casos entre una población de 324 bovinos. Los afectados fueron solamente terneros de la guachera que contaba con 154 animales. Tasa de ataque bruta 25 casos de colibacilosis = --------------- x 100 = 7, 71 % (del total de la población) 324 bovinos Tasa específica 25 casos en terneros de colibacilosis = --------------------------- x 100 = 16,23 % (en la población de terneros) 154 terneros La segunda conclusión a la que se puede arribar es que la utilización de medidas brutas para establecer comparaciones entre poblaciones, queda muy limitada a que las poblaciones a comparar sean semejantes u homogéneas entre sí, en especial respecto a la representación en ellas del o los factores/características que influyen en la presentación de la enfermedad bajo estudio. Cuando resulta dificultoso o imposible obtener datos de poblaciones homogéneas o semejantes respecto a un factor que influye o incide en el desarrollo y presentación de una enfermedad, y exista la necesidad de comparar los valores de frecuencia de enfermedad o mortalidad entre poblaciones, se debe proceder a utilizar medidas específicas en función del factor en cuestión. Las medidas específicas son de mayor utilidad cuando se intenta describir las características de una enfermedad e identificar posibles asociaciones causales. Pero a veces, esta última opción tampoco resulta factible o fácil de implementar, en particular cuando se carece de datos para construir medidas específicas o cuando se desean comparar diversas medidas específicas de varias poblaciones. En esos casos la Epidemiología echa mano a un artificio matemático denominado ajuste o estandarización de medidas que facilite la comparación entre poblaciones. El ajuste o estandarización se puede hacer en forma directa o indirecta. En ambos casos el principio es similar: se elige una población estándar para ser usada como referencial, respecto a las otras poblaciones a comparar. La elección del método directo o del indirecto para efectuar el ajuste, va a depender de la calidad de los datos de las poblaciones con los que se cuente (cantidad de individuos e índices de morbilidad, por ejemplo).La finalidad es obtener medidas ajustadas por el/los factores que están influyendo para luego poder ser comparados. Bibliografía de consulta Thrusfield, M. Veterinary Epidemiology. 3rd Edition Edit. Wiley-Blackwell 2007 Fletcher, RH, Fletcher, SW, Wagner, EH. Clinical Epidemiology. Williams & Wilkins Edit., Baltimore, USA, 1996. Bonita, R, Beaglehole, R, Kjellstrom, T. Epidemiología Básica. OMS-OPS, Washington, USA, 2008. Hernández-Aguado, I, Gil de Miguel, A, Delgado Rodríguez, M, Bolumar Montrull, F. Manual de Epidemiología y Salud Pública. Edit Médica Panamericana. Buenos Aires-Madrid, 2005. Stevenson, M. An Introduction to Veterinary Epidemiology. EpiCentre, IVABS z Massey University, Palmerston North, New Zaeland, July 28, 2008. CURSO DE PRINCIPIOS DE LA EPIDEMIOLOGIA MAPAS EPIDEMIOLÓGICOS Descripción de proceso salud-enfermedad en función del espacio. El análisis de distribución de las enfermedades y sus determinantes en las poblaciones, en el espacio y el tiempo, son un aspecto fundamental para la Epidemiología, respondiendo a los interrogantes: ¿Dónde y cuándo se produjo la enfermedad? Las enfermedades transmitidas por vectores y roedores, enfermedades asociadas con la transmisión hídrica y alimentaria, patologías asociadas con la contaminación ambiental, así como otras entidades nutricionales e infecciosas, se asocian con alteraciones del medio ambiente que propician su aparición, reaparición, incremento y mantenimiento. En este sentido es útil analizar las características de localización y distribución de los grupos de individuos, sus relaciones con los elementos naturales, sus diferencias locales, su dinámica, sus interrelaciones e interacciones en la superficie terrestre o lugar. Los mapas se emplean desde hace siglos como herramienta gráfica que, de manera simplificada, otorgan una visión de conjunto de uno o varios eventos relacionados y su utilización estuvo ligada profundamente a la forma en que nacieron las ciencias de la salud. Un ejemplo clásico es el trabajo realizado por el médico británico John Snow, quien, estudiando una epidemia de cólera ocurrida en Londres en el año 1854, buscó demostrar asociación entre las muertes por cólera y el agua de consumo abastecida por diferentes bombas públicas. Sin disponer de conocimientos microbiológicos y epidemiológicos como los existentes hoy en día, Snow apeló a sus mejores virtudes –un agudo sentido de observación, razonamiento lógico y perseverancia- para caracterizar un problema de salud, desafiando a la comunidad médica y a la autoridad sanitaria, pensando únicamente en el bienestar de la sociedad. Como jugando con un rompecabezas, Snow logró ubicar todas las piezas en su lugar y para ilustrar sus hallazgos, confeccionó un mapa del sector, en el cual marcó los puntos correspondientes a defunciones por cólera y las distintas bombas de agua potable existentes, demostrando gráficamente la relación espacial entre las muertes por cólera y la bomba de Broad Street. John Snow es considerado el padre de la epidemiología moderna y su estudio del brote de cólera, en el cual la relación espacial entre los datos contribuyó significativamente para el avance y comprensión del fenómeno, fue considerado uno de los primeros ejemplos de análisis espacial. La Epidemiología espacial permite una mejor comprensión de los procesos de salud al investigar las relaciones entre la presencia de la enfermedad y los factores ambientales, el análisis de los agrupamientos de casos (clusters), la predicción de la difusión, evaluación de las alternativas de control, entre otros. ¿Qué sonlos mapas epidemiológicos? Los mapas epidemiológicos son representaciones de hechos o fenómenos en relación al proceso salud enfermedad que ocurren (u ocurrieron) en la superficie terrestre y que pueden ser elaborados a escala planetaria o referirse sólo a una porción pequeña de la superficie terrestre. Los métodos para analizar los datos espaciales pueden clasificarse a grandes rasgos en: 1. Aquellos destinados a su visualización. 2. Los que permiten su análisis. 3. Los que tienen por objetivo la elaboración de un modelo estadístico. La mayoría de las veces, para el análisis de los datos espaciales se emplean una combinación de técnicas que, primeramente, permiten la visualización de la información, seguido de la exploración de posibles patrones y, de ser posible, la elaboración de un modelo de tipo predictivo. Visualización de los datos: tipos de mapas Clasificación 1. Mapa Base. Son de referencia para la construcción de otros mapas. Pueden representar la forma del relieve, divisiones político-administrativo, asentamientos humanos, ríos algunas construcciones humanas relevantes entre otras. Ejemplo: Figura Nº 1 Mapa político de la Provincia de la Pampa Estos mapas pueden estar hechos en distintas escalas, entre las más comunes están las 1:25 000 y 1:50 000. 2. De puntos o puntual. (de localización) Ilustran la existencia de casos o brotes de enfermedad en distintas localizaciones mediante la construcción de alguna figura geométrica (cuadrados, rombos, triángulos, pero generalmente círculos). Los mapas puntuales son cualitativos no indican cantidad de casos por lo que cada figura puede implicar un numero no determinado de casos. Ejemplo: Figura Nº 2 Epidemia de en Broad Street Londres. A contaminated water pump in Broad Street proved to be the source for the spread of cholera (Drawn by Dr John Snow about 1854; shown in Stamp, L. D. 1964, Se emplean para ilustrar la distribución de un fenómeno cuyos valores y localización son conocidos. Crean una impresión visual de densidad. Se emplean para su elaboración valores absolutos. Un punto puede representar un elemento (1 animal) o representar un número determinado de elementos (1 punto = 5000 animales). Algunos ejemplos podrían ser la distribución de tambos, focos o casos de determinada enfermedad. Dan una idea instantánea de mayor concentración (agrupamientos o clusters) o mayor dispersión del fenómeno en función del espacio. Ejemplo: Figura Nº 3: Distribución de las existencias bovinas en la Republica Argentina. 2015 Sus limitaciones incluyen la dificultad de tener que contar, a partir del mapa, los puntos a fin de obtener un valor preciso o la necesidad de contar con una gran cantidad de información inicial antes de confeccionar el mapa. 3. De flujos. En ellos se representan movimientos de diferentes tipos, por ejemplo: migraciones humanas, transmisión de enfermedades, dirección e intensidad de fenómenos. El grosor de ellas, como en el caso del tamaño de los puntos en los mapas de ese tipo, varía en razón de la magnitud del movimiento; las puntas indican el destino de éste. Ejemplo Figura Nº3: Migración boreal de aves desde bosques canadienses al resto de América. 2012. Boreal Songbird Instituto 4. Isopléticos. Se construyen a partir del trazo de líneas que unen puntos de igual valor o isolíneas. Pueden ser valores referidos a cantidad de lluvia, en cuyo caso se llaman isoyetas; puntos de igual intensidad de un sismo (isoistas); lugares con la misma cantidad de población unidos a través de isodensas o de igual presión atmosférica En los mapas isopléticos los datos no están agrupados en un área predefinida como una provincia o departamento. Son ideales para mostrar cambios graduales del fenómeno en el espacio y evita los cambios abruptos que producen los límites arbitrarios geográfico-políticos del mapa coroplético. Los fenómenos continuos como las temperaturas u otros como los ligados a fenómenos continuos (enfermedades transmitidas por vectores) deberían ser representados mediante este tipo de mapas ya que no sufren cambios abruptos en ningún punto. Sus limitaciones son que no son apropiados para ilustrar fenómenos discontinuos y que se requiere una gran cantidad de información para una confección precisa. Ejemplo: Figura Nº 4: Mapas isopléticos de estimaciones de riesgo para el virus del Nilo Occidental en aves. Sur del estado de Otario, EE.UU. (a) 2002, (b) 2003, (c) 2004, (d) 2005, (e) Promedio 2002-2005 1 . Las áreas más rojizas reflejan mayor densidad del riesgo. 1 Beroll, H; Berke, O; Wilson, J; Barrer IK. Investigating spatial risk distribution of West Nile disease in birds and humans in southern Ontario from 2002 to 2005. Population Health Metrics 2007, 5:3. Ejemplo: Figura Nº 5: Isoyetas del mes de Octubre 2011 República Argentina. INTA. Los mapas isopléticos pueden ser útiles para representar la variación de la temperatura media anual en un lugar, las diferentes densidades de población o la secuencia de lluvia ácida en un período de tiempo en un sitio determinado. 5. Coropléticos. Representan informaciones cuantitativas, tales como densidad, morbilidad y mortalidad en términos de unidades discretas de áreas, pudiendo ser estas unidades: municipios, provincias o estados. En estas unidades se representan valores cuya variación se evidencia mediante el uso de colores, tonos de gris o tramados. Son útiles para mostrar, por ejemplo, la presencia de enfermedad expresada en cifras absolutas o relativas en una población, agrupada en rangos, por cada municipio, provincia o estado. En estos mapas, cada sombreado o color representa un rango de valores por unidad administrativa o división política (partidos, departamentos, provincias, países). Se pueden representar densidad de individuos expresados en km2, o grados de prevalencias o rango del número de casos por unidad administrativa o división política (partidos, departamentos, provincias, países). Son sencillos de elaborar y, por ello, usados con mucha frecuencia. Si bien dan una buena impresión visual, presentan ciertas limitaciones ya que, por ejemplo, dan la falsa impresión de cambios abruptos en la presentación del evento en estudio entre unidades administrativas. Además, el impacto visual de áreas extensas es mayor y pueden llevar a una percepción visual sesgada (por ejemplo, La Pampa versus Tucumán) Ejemplo Figura Nº 6: Notificaciones de Dengue por Provincia en las Semanas Epidemiológicas 41 y 42 Año 2015. Ministerio de Salud. Republica argentina 6. De distribución. Es una forma de representación cartográfica en la que se evidencian hechos, fenómenos o procesos sobre el territorio sin respetar las unidades político- administrativas, a diferencia de los mapas coropléticos donde sí se respetan estos límites. Esto es así porque los hechos, fenómenos y procesos, en especial los de orden natural, no respetan los límites político-administrativos existentes. Ejemplo Figura Nº 7: Áreas con ocurrencia de Influenza aviar H5N1 en pollos y aves silvestres. Año 2003 OIE 7. Pictográficos. La construcción de estos mapas es, aparentemente, muy sencilla, consiste en dibujar los objetos que representan lo que se quiere demostrar en el lugar donde se encuentran. Se debe tener en cuenta para su construcción la selección de símbolos y los limites de su ubicación. Ejemplo Figura Nº 8: Hospederos de Lyssavirus en el Mundo 2001-Organización Mundial de la salud. 8. Combinados. Son mapas que contienen dos o más maneras de representar procesos, hechos o fenómenos en la superficie terrestre, en la escala geográfica que interese. Los puede haber de puntos y flujos, topológicos y corocromáticos, topográficos e isopléticos y coropléticos y
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