Articulo_1_unidad_4_investigacion_2008 (1) - Julian I

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REVISTA ELECTRONICA DE PSICOLOGIA 
IZTACALA Vol. 1 No. 1 
Agosto de 1998 
 
La Aplicación de Técnicas Cognitivo y Conductuales para el 
Tratamiento de la Depresión: Un Caso. 
 Jorge Luis Salinas Rodríguez 
1, 
Universidad Nacional Autónoma de México, Campus 
Iztacala. 
 RESUMEN. 
Las técnicas que se han desarrollado desde perspectivas cognitivas y conductuales han 
demostrado su utilidad en el tratamiento de diversos "problemas" psicológicos y de la 
conducta, en general. Desde la perspectiva de la terapia de la conducta, se han 
desarrollado diversas explicaciones teóricas e hipótesis acerca de la génesis y 
mantenimiento de la depresión. Dichos planteamientos teóricos, concuerdan en enfatizar 
que los individuos deprimidos manifiestan una disminución de la tasa de reforzamiento 
social, el empleo frecuente del auto-castigo y pérdida del control sobre el ambiente. Con 
base en ellas se han desarrollado diversas estrategias terapéuticas para incrementar la 
tasa de reforzamiento social, la percepción de control del ambiente y de la manera en 
que se valora el mismo por la persona, el futuro y a ella misma, todo con la finalidad de 
remitir los diversos comportamientos que se han considerado dentro del término 
depresión. Con la finalidad de demostrar la utilización de técnicas cognitivas y 
conductuales en el tratamiento de conductas depresivas, se expone la intervención en un 
caso de una mujer de 25 años. Se concluye que el éxito de la intervención fue debido a 
la utilización de técnicas consistentes con el análisis funcional de la conducta de la 
paciente y no de su uso como recetas establecidas para el tratamiento de "problemas" 
definidos a priori. 
Descriptores: Terapia Cognitivo-conductual, Depresión. 
Application of cognitive and behavioral techniques in the treatment of 
depression: a case report 
SUMMARY. 
Techniques developed from cognitive and behavioral perspectives have demonstrated 
their usefulness in the treatment of various psychological "problems" and of conduct, as 
a rule. Behavior Therapy have developed various theoretical explanations and 
hypothesis about the genesis and maintenance of depression. Such theoretical points of 
view agree in emphasizing that the depressed individuals show a decrease of the rate of 
social reinforcement, frequent employment of self-punishment and perceived loss of 
control over the environment. There have been developed several therapeutic strategies 
to increase the rate of social reinforcement, the perception of control over the 
environment and of the way in which the person judges his future and himself, all in 
order to change the various behaviors that have been considered within depression term. 
This paper shows usefullness of these cognitive-behavioral techniques in the treatment 
of depression in a case of a 25 years old woman. It is concluded that the success of the 
intervention was due to the techniques utilization related to the functional analysis of 
the behavior of the client and not to the use of the same, as recipes established for the 
treatment of "problems" defined in an aprioristically way. 
Keywords: Cognitive-Behavioral Therapy, Depression. 
 __________________________ 
1
Profesor Asociado Área de Psicología Clínica 
jluis@servidor.unam.mx 
 
La depresión es un fenómeno que afecta de manera creciente a una gran cantidad de 
personas en nuestros días. En el ámbito mundial, se señala en informes de la OMS que 
la prevalencia del síndrome depresivo alcanza valores de 3 a 4 por ciento en la 
población general y que un 10% de la población mayor de 15 años llega a presentar 
estados depresivos en alguna época de su vida, dichos datos están referidos sobre todo a 
los países desarrollados (Suarez, 1988). 
El término depresión tiene muchos significados: la depresión puede manifestarse como 
un síntoma, un síndrome, o una entidad nosológica. Aunque existen múltiples 
interpretaciones acerca de las causas de la depresión, hay un acuerdo unánime al 
considerarla como un rasgo universal de la condición humana, que va desde la tristeza 
pasajera que puede apoderarse de cada uno de nosotros hasta un severo acceso de 
melancolía. Robert y Lamontagne (1977) consideran que la depresión es... "un estado de 
tristeza patológica, acompañada de una marcada disminución del sentimiento de valor 
personal y de una dolorosa consecuencia de disminución de la actividad mental, 
psicomotríz y orgánica". Concuerdan en que los síntomas son diversos y entre los 
principales se incluyen: llanto, cara de tristeza, pérdida de la estima de uno mismo, 
auto-acusación, auto-castigo, hipocondría, disminución del campo de conciencia, 
dificultades de concentración, pérdida de interés, escasez de conversación, pérdida de 
apetito, dolores diversos, etcétera. 
Independientemente de que las primeras formulaciones acerca de la depresión surgieron 
de aproximaciones intrapsíquicas y psicodinámicas, los avances en la investigación y 
evaluación conductual de este fenómeno han permitido el desarrollo de esquemas 
conceptuales para explicar su génesis y mantenimiento. Cada teoría elaborada se enfoca 
sobre un mecanismo central que se supone es causante de la depresión y solamente de 
manera secundaria toma en cuenta otros síntomas y conductas problemáticas. Se han 
desarrollado bases empíricas para cada una de las teorías, aunque la clase de datos 
típicamente presentados se deriva del producto de los estudios y/o las correlaciones en 
estudios que trataron individuos deprimidos. 
Desde el punto de vista conductual, las aproximaciones teóricas pueden ser divididas, a 
grandes rasgos, en las que enfatizan el "reforzamiento" y aquellas que enfatizan las 
"cogniciones" en la etiología de la depresión. Mientras que esas dos conceptualizaciones 
difieren con relación al "qué" de la causación, existen algunas similitudes. Ambos 
suponen que el paciente deprimido ha adquirido patrones de reacción desadaptativos 
que pueden ser desaprendidos. Los síntomas son vistos como importantes en sí mismos 
y no como manifestaciones de conflictos subyacentes. ¿Cuáles son los planteamientos 
principales acerca de la depresión en cada una de las teorías en la aproximación 
conductual?. 
POSICIONES DENTRO DE LA APROXIMACIÓN DEL REFORZAMIENTO. 
mailto:jluis@servidor.unam.mx
El primer intento de un análisis conductual de la depresión está contenida en el libro de 
Ciencia y Conducta Humana de Skinner (1953), en el cual se define a la depresión como 
un debilitamiento de la conducta debido a la interrupción de secuencias de conducta que 
han sido positivamente reforzadas por el ambiente social. Esta conceptualización de la 
depresión como un fenómeno de extinción y como baja frecuencia de emisión de 
conducta positivamente reforzada ha sido central a todas las posiciones conductuales. 
Por ejemplo, Fester (1965, 1966; citado por Lewinsohn, Teri y Hoberman, 1989) 
ofreció más detalles sugiriendo que diversos factores como son los cambios súbitos en 
el ambiente, el control aversivo y el castigo, así como cambios en las tasas de 
reforzamiento pueden dar surgimiento a la depresión, la cual, típicamente, se caracteriza 
por la reducción en la tasa de conducta. Esta conceptualización posee implicaciones 
para el tratamiento, suponiendo que la depresión es precedida por una reducción en el 
reforzamiento, debe haber mejora como producto del incremento en el reforzamiento 
positivo. De aquí que la principal meta del tratamiento deba ser restaurar un programa 
adecuado de reforzamiento positivo para el paciente, alterando la calidad y cantidad de 
sus actividades e interacciones interpersonales. 
Aplicando el término "reforzamiento" a la depresión, Lewinsohn, Youngren y Grosscup 
(1979) elaboraron varias hipótesis. La hipótesis inicial estableció que la baja tasa de 
reforzamiento contingente constituye un antecedente crítico de la ocurrencia de la 
depresión. El reforzamientoes definido por la calidad de las interacciones de las 
personas con su ambiente. Aquellas interacciones con resultados positivos constituyen 
reforzamiento y fortalecen, por lo tanto, la conducta de las personas, siempre y cuando 
dichos resultados sean positivos. De esta manera, se supone que la conducta de las 
personas deprimidas no produce reforzamiento positivo en el nivel suficiente para 
mantener su conducta. Consecuentemente, las personas deprimidas tienen dificultad 
para iniciar o mantener su conducta haciéndose cada vez más pasivas; también, se 
supone que la tasa baja de reforzamiento es la causante de los sentimientos de disforia, 
que son centrales a la fenomenología de la depresión. 
Una hipótesis corolaria supone que una alta tasa de experiencias castigantes (por 
ejemplo, interacciones aversivas, estresantes, desagradables o trastornantes) también 
causan depresión. Las interacciones castigantes o punitivas con el medio ambiente 
pueden causar depresión, directa o indirectamente, al interferir con la involucración y 
disfrute de actividades potencialmente reforzantes (Lewinsohn y Talkington, 1979). La 
ausencia de eventos reforzantes que son relevantes a la depresión puede ser de varias 
clases como: las experiencias sexuales, relaciones sociales, actividades recreativas en el 
hogar, soledad y experiencias en donde se compite. Los eventos castigantes que se 
relacionan más a la depresión abarcan: discordia marital, excesivo trabajo del hogar y 
las reacciones negativas de otros. 
POSICIONES COGNITIVAS. 
Los teóricos cognitivos como Beck (1967, citado por Lewinsohn, Teri y Hoberman 
1989), Rehm (1977) y Seligman (1975) proponen hipótesis que atribuyen un rol causal 
a las cogniciones en la depresión, aunque en ellos encontramos diferencias en la 
naturaleza específica de las mismas. 
Beck (1976) concibe a la depresión como un desorden del pensamiento. Supone que los 
signos y síntomas de la depresión son una consecuencia de la activación de patrones 
cognitivos negativos. Para esto, existen varias estructuras cognitivas específicas que son 
centrales al desarrollo de la depresión: la triada cognitiva, los esquemas y los tres 
patrones cognitivos (Beck y cols. 1979). La triada cognitiva consiste de tres patrones 
cognitivos que controlan la ideación: una visión negativa de uno mismo, una visión 
negativa del futuro y una visión negativa del mundo. Los esquemas cognitivos, se 
supone, llevan a los individuos a un filtrado sistemático o distorsión de la percepción y 
la memoria. Tales distorsiones son los errores cognitivos. Ellos son involuntarios e 
incluyen: la inferencia arbitraria, la abstracción selectiva, la sobregeneralización, la 
magnificación y la minimización. 
Por otro lado, Rehm (1977) propone la teoría del "auto-control" de la depresión en la 
cual las auto-evaluaciones negativas y las bajas tasas de auto-reforzamiento y las altas 
tasas de auto-castigo producen bajas tasas de conducta. Propone a tres procesos como 
los más importantes en el auto-control: el auto-monitoreo, la auto-evaluación y el auto-
reforzamiento. Así, Rehm sugiere que las personas deprimidas atienden selectivamente 
a los eventos negativos de tal manera que los toman como criterios para hacer su auto-
evaluación produciéndose que se utilicen altas tasas de auto-castigo en combinación con 
una baja en las tasas de auto-recompensas. 
Por su parte, Seligman (1975) utilizando un paradigma experimental propuso, 
inicialmente, una teoría de la depresión humana en donde es central el efecto de la 
independencia de la conducta y sus productos. El desamparo aprendido es un fenómeno 
de laboratorio observado cuando unos perros fueron expuestos a un trauma 
incontrolable. Los fenómenos principales del desamparo aprendido son: 1) la pasividad; 
2) un retardo en el aprendizaje; 3) la carencia de agresividad y competitividad; 4) la 
pérdida de peso y bajo consumo de comida. El antecedente crítico para la aparición del 
desamparo aprendido no es el "trauma" (por ejemplo, recibir choques eléctricos) en sí 
mismo sino la carencia de control sobre el evento traumático. De esta manera, los 
sujetos deprimidos se considera que están en situaciones en las cuales sus respuestas y 
el reforzamiento son independientes. La recuperación de la creencia de que la respuesta 
produce reforzamiento es el cambio de actitud crítico que, se hipotetiza, cura la 
depresión. 
Después de algunas críticas a su teoría, Seligman (1978, en Abramson, Seligman y 
Teasdale, 1978) propone una reformulación de la teoría del desamparo aprendido 
incorporando elementos de la teoría de la atribución elaborada por Weiner en 1971 
(Weiner, Frieze, Kukla, Reed, Rest y Rosenbaum, 1971). La teoría reformulada sugiere 
que las atribuciones que hace el individuo acerca de la no-contingencia entre sus actos y 
los productos son el origen de expectativas subsecuentes de contingencias futuras. Las 
dimensiones de las atribuciones que son particularmente importantes para el desamparo 
aprendido y la depresión incluyen: internalidad/externalidad, generalidad/especificidad 
y estabilidad/inestabilidad. Desde esta perspectiva, una persona está probablemente más 
deprimida si sus atribuciones por sus fallas y carencias de control son internas (es mi 
culpa), son globales (en todo soy incompetente) y son estables (siempre seré igual), 
mientras que sus atribuciones por el éxito son externas (tuve suerte), específicas (en esa 
situación particular) e inestables (sólo esta vez). 
Aproximaciones cognitivo-conductuales al tratamiento de la depresión. 
Aunque las aproximaciones cognitivas y conductuales al tratamiento de la depresión 
difieren con relación al aspecto causal de la misma, es importante reconocer que existen 
similitudes. Tanto las aproximaciones conductuales como cognitivas asumen que los 
pacientes deprimidos han adquirido patrones de reacción "mal-adaptativos" que pueden 
ser desaprendidos. Los síntomas son considerados como importantes en sí mismos y no 
como manifestaciones de conflictos subyacentes. Consecuentemente, los tratamientos se 
diseñan con el objetivo de modificar conductas y cogniciones relativamente específicas, 
y/o enseñar otras que permitan un mejor ajuste del individuo en su relación con el 
medio ambiente. También, una característica común es que todos los tratamientos 
cognitivos y conductuales son estructurados y limitados en tiempo. Los principales 
tratamientos de la depresión, que se derivan de las aproximaciones antes esbozadas, son: 
1) Decremento en eventos desagradables e incremento en actividades placenteras 
(Lewinsohn, Sullivan y Grosscup, 1980). La meta de esta aproximación, basada en la 
aproximación del reforzamiento, es enseñar a las personas deprimidas habilidades que 
pueden usar para cambiar sus patrones de interacción problemáticos y las habilidades 
necesarias para mantener esos cambios después de la terminación de la terapia. Se 
utiliza una gama amplia de estrategias conductuales y cognitivas como es la asertividad, 
entrenamiento en relajación, planeación diaria de actividades, administración del tiempo 
y procedimientos cognitivos que permita a la persona encarar más adaptativamente 
situaciones aversivas. 
2) Terapia cognitiva. La terapia cognitiva busca ayudar al paciente a identificar los 
pensamientos y esquemas que sostienen patrones recurrentes de pensamientos negativos 
estereotipados y en encontrar errores de estilo en el pensamiento (véase Rush y Beck, 
1978 para mayor detalle). Las sesiones terapéuticas, regularmente, conjugan técnicas 
conductuales como son los programas de actividad, clasificación y ejecución de 
actividades placenteras, el entrenamiento asertivo, el juego de roles con el fin de atacar 
la pérdida de la motivación del paciente, la inactividad y la preocupación con ideas 
depresivas. De igual manera, se hace énfasis en que el paciente reconozca sus éxitos 
parciales,sus grados pequeños de placer y se le ayuda a revalorar sus creencias 
negativas; además, la terapia se enfoca a examinar la relación cercana entre sentimiento, 
conducta y pensamientos. 
3)Terapia de auto-control. La teoría del auto-control de la depresión de Rehm (1977) 
enfatiza la importancia del reforzamiento y el castigo auto-admnistrado. El tratamiento 
consiste de sesiones en donde se le enseña a los sujetos habilidades como el auto-
monitoreo, la auto-evaluación y el auto-reforzamiento. 
Las tres terapias anteriores suelen ser las predominantes en el tratamiento de la 
depresión y poseen elementos comunes, como podemos haber notado; sin embargo, 
existe aun controversia acerca de los componentes de las mismas que son críticas al 
éxito. Zeiss, Lewinsohn y Muñoz (1979), después de una extensa revisión de los 
resultados con dichas terapias concluyen en que toda terapia de corto plazo deben 
incluir lo siguiente: 
1) La terapia debe comenzar con una fundamentación racional de los componentes a 
implementar y su planeación. 
2) La terapia debe aportar habilidades que el paciente puede utilizar para sentir más 
efectividad y control en el manejo de su vida diaria. 
3) La terapia debe enfatizar el uso independiente de esas habilidades por el paciente, 
fuera del contexto de la terapia, con una estructura que permita el desarrollo de otras 
habilidades al paciente de manera independiente también. 
4) La terapia debe estimular la atribución del paciente en que la mejora en su estado de 
animo, así como el incremento de su actividad es el resultado del desarrollo de sus 
habilidades y esfuerzo y no por la obra y gracia del terapeuta. 
A través de la exposición previa se ha deseado presentar una revisión general de las 
principales aproximaciones coginitivo-conductuales que abordan la depresión pero es 
importante no dejar de considerar la relevancia de los factores fisiológicos en la misma 
al señalar que en casos de depresión mayor recurrente (de acuerdo a la clasificación 
psiquiátrica) existe cierta base biológica, principalmente en la depresión endógena, que 
se manifiesta en la alteración noradrenérgica del sistema nervioso central, por lo tanto 
requiriéndose valoración y atención médica antes o concurrentemente con el trabajo 
psicológico. Un indicador de la necesidad de una intervención médica en el tratamiento 
de la depresión es la presencia de síntomas agudos persistentes por más de 3 años y con 
respuesta pobre a la terapia breve (Reus, 1989). También, habría que tener en cuenta 
que antes de instrumentar un proceso de terapia es necesario descartar, en el paciente, la 
presencia de alteraciones físicas (por ejemplo, casos como insuficiencia renal, 
hiperactividad adrenal, epilepsia, síndrome cerebral orgánico, etcétera) y el uso de 
algunos fármacos como son psicotrópicos, barbitúricos, uso de antihipertensivos ya que 
se asocian a síntomas depresivos. 
Una vez expuesto el marco conceptual de partida, se expondrá un "caso de depresión", 
típico de los que se atienden en la Clínica Universitaria de la Salud Integral (C.U.S.I) de 
la ENEP Iztacala-UNAM con la finalidad de demostrar un procedimiento de 
intervención derivado de las explicaciones teóricas revisadas y estructurado conforme a 
las quejas y sus necesidades. 
MÉTODO 
Sujeto: 
M. U. Se trata de una paciente de 24 años de edad, soltera, recién titulada d y trabajando 
en la Secretaria de Educación Pública (SEP) de México. M.U. vive con su madre de 45 
años y una hermana de 20 que estudia la carrera de medicina. Llega a consulta 
reportando que se "encuentra muy deprimida" y que ella define de la siguiente manera: 
"Me siento muy triste, sin ganas de hacer algo, me la paso encerrada y durmiendo en mi 
cuarto, no siento deseos de hablar con nadie; rechazo salir con dos amigas que tengo 
desde hace muchos años." "Siento que no tengo ilusiones y que no puedo cambiar nada 
de mi vida"; "Pienso que soy un fracaso en mi trabajo", " no logro concentrarme y me 
siento sumamente triste." "Tengo problemas con mi madre debido a que ella es 
demasiado autoritaria y con mi hermana no tengo deseos de hablar, ni ella se interesa en 
mí, pienso que debido a que tiene mucho trabajo con sus estudios." La interacción con 
personas de su trabajo es muy poca y en algunos casos conflictiva. Se considera tonta, 
incapaz de lograr sus aspiraciones de independencia económica, además refiere que está 
bajando de peso por la falta de apetito y dolores de cabeza que se están volviendo más 
frecuentes y fuertes. Su depresión empezó hace un año cuando terminó la relación con 
su novio, la cual estuvo marcada por muchos conflictos relacionados con la prohibición 
de la madre de ella a dicha relación. Cuando ocurren errores laborales se tiende a culpar 
y auto-castigarse. Manifiesta sentirse ansiosa, sentimientos de inferioridad y 
pensamientos recurrentes relacionados al pasado de su relación de pareja y de su madre. 
Sus intereses y motivaciones antes de su estado depresivo eran salir al cine, ir al campo, 
leer, conversar con sus amigas, ver televisión, además de asistir a fiestas. 
Instrumentos: 
-Inventario de depresión de Beck (1976) como índice de sintomatología depresiva 
aplicado al iniciar la segunda sesión de entrevista. 
-Registro de Auto-monitoreo de pensamientos automáticos de depresión con columnas 
de izquierda a derecha de: Situaciones, Pensamientos, Emociones. Las principales 
situaciones de auto-monitoreo, de acuerdo al análisis del paciente fueron: los fines de 
semana en su casa, ante situaciones de demanda en el trabajo, cuando está con su madre 
y en interacciones sociales, tanto con sus amigas como con compañeros de trabajo. 
-Un registro de conductas sociales y asertividad tanto para el entrenamiento como para 
asignación de tareas y post-evaluación. A través de este registro se obtuvo información 
relacionada con: situaciones, personas, eventos de la interacción, respuesta de la 
paciente 
-Escala de Asertividad de Rathus utilizando los reactivos como indicadores específicos 
de habilidades e inhabilidades de asertividad. 
-Registros de frecuencia de: tiempo de estar llorando, durmiendo en el día, dolores de 
cabeza, ensoñaciones ; registro del nivel tensión. 
Procedimiento. 
En este caso, se utilizó un diseño A-B-A´, típico de intervenciones en Psicología 
Clínica, en donde A es una fase de evaluación y/o línea base, B es la estrategia de 
intervención y A´ es un post-evaluación y seguimiento. Aunque este diseño es limitado 
para demostrar que efectivamente el tratamiento produjo los cambios en el 
comportamiento es de utilidad para sistematizar la labor en el trabajo terapéutico y 
obliga a ser cautelosos con respecto a los resultados puesto que no existen elementos 
para controlar otros eventos ajenos al proceso de intervención y que pueden tener un 
impacto relevante para los resultados. 
Fase A 
Durante esta fase se recolectó información más profunda sobre las conductas motivo de 
la queja y que se pueden considerar depresivas. Inicialmente se elaboró, conjuntamente 
con la paciente, el análisis funcional de su queja a través de la entrevista. Se 
identificaron las conductas "problema" para ella definiéndolas funcionalmente, 
identificando los antecedentes (situaciones), los consecuentes y las variables 
organísmicas implicadas como son los pensamientos, valores, creencias, atribuciones, 
expectativas, condiciones orgánicas, estilos de pensamiento, habilidades, etc. (para 
mayor información sobre este modelo véase Ballesteros, 1982, cap. 3). Adicionalmente 
y como apoyo a la elaboración del análisis funcional, se utilizó el inventario de 
depresión de Beck (1976), asimismo se le pidió que llevara a cabo un registro del 
tiempo que permanecía llorando, el tiempo que permanecía en su cuarto durmiendo, así 
como del número de veces que tenía ensoñaciones con su ex-pareja y un auto-monitoreo 
de sus pensamientosnegativos durante su estado de "tristeza". Los registros del tiempo 
que permanecía llorando, durmiendo, y frecuencia de recuerdos de su anterior relación 
de noviazgo, además se utilizaron como línea base y post-evaluación, junto con el 
inventario de Depresión de Beck, entre otros. Esta fase constó de 4 sesiones, en donde, 
además de la entrevista, se le entrenó a registrar los eventos anteriores. Las sesiones 
fueron 2 veces por semana, con duración de 1 a 2 horas. 
Fase "B". 
Finalizado el proceso de obtención de información y su análisis se procedió a explicar a 
la paciente el análisis funcional con la finalidad de que ella confirmara y/o redefiniera 
aquellas conductas que consideraba importantes para lograr sus objetivos terapéuticos. 
Este procedimiento tiene un doble fin: a través de los datos que aporta el paciente, 
establecer la validez de las hipótesis elaboradas con los datos que nos proporcionó 
durante la entrevista y afinarlas (o en su caso modificarlas) con información que 
surgiera en ese proceso y establecer, conjuntamente con el terapeuta, los objetivos 
terapéuticos que el paciente pretende. Cabe mencionar que dicha actividad ayuda a crear 
en el paciente un sentido de involucramiento y de compromiso con sus logros 
terapéuticos, en donde el terapeuta es solamente una guía y no el responsable de los 
resultados. El análisis funcional se elaboró identificando la funcionalidad de las 
respuestas de interés de la paciente y las interrelaciones hipotéticas entre sus conductas, 
así como su génesis y mantenimiento. A continuación describimos de manera 
sintetizada, el análisis funcional que le fue explicado. 
"Bien, M.U. con la información que hemos ido recolectando durante las 
tres sesiones anteriores tú y yo, he procedido a hacer el análisis y te 
explicaré por qué se mantienen los comportamientos que te preocupan, 
me gustaría que si existe alguna duda preguntes o si deseas corregir 
alguna información lo hagas con toda confianza durante mi explicación. 
Primeramente, mencionaste que, de todo lo que te preocupaba, lo más 
importante era el que te sentías triste, sin ganas de hacer algo, 
permanecías en tu cuarto llorando o durmiendo, que tienes pensamientos 
en donde crees que no vales nada, eres tonta y no serás capaz de salir 
adelante por ti misma, que no puedes evitar estar pensando en tu relación 
de noviazgo anterior. Además de que no comías, tienes dolor de cabeza y 
cansancio; por lo tanto, me explicaste que tienes depresión. " 
"Como ya te había explicado anteriormente, la depresión es un conjunto 
de diversos comportamientos, dentro de los cuales sobresalen los que a ti 
más te preocupan. Sin embargo, muchos de tus comportamientos 
surgieron principalmente con la pérdida de tu anterior relación de 
noviazgo, se mantienen porque tienen una funcionalidad; es decir, 
cumplen un papel en tus intercambios con el medio ambiente, incluyendo 
a las personas. De esta manera, cuando reportas que "te la pasas 
durmiendo y llorando" en tu cuarto son comportamientos que llevas a 
cabo cada vez que tienes que enfrentar situaciones que te demandan que 
defiendas tus opiniones, deseos y/o derechos, esto es común los fines de 
semana cuando está tu madre, sabiendo que tendrás que enfrentar "su 
autoritarismo" (negaciones de salida a la calle, demandas irracionales, 
sus quejas sobre otros, etcétera.). Es común que tu madre, ante esos 
comportamientos responda con un "menor autoritarismo y/o agresión 
hacia ti, sea condescendiente y tu hermana se acerque a platicar contigo, 
como tu nos mencionaste. Es así como logras "mantenerte segura" en un 
ambiente castigante o desagradable. De igual manera, ocurre cuando te 
niegas a comer, les dices que te duele la cabeza o que te sientes cansada. 
Todos estos comportamientos, sin dejar de reconocer que no los estás 
fingiendo, te están funcionando para poder mantenerte alejada o evitar 
situaciones en donde te sientes amenazada, insegura o incómoda. Por 
ejemplo, cuando sientes que tratar de dialogar con tu madre no es 
posible, cuando te sientes abrumada con tanto trabajo que te imponen, o 
sientes que no lo podrás hacer, cuando no te sientes cómoda con tus 
compañeros de trabajo. En estas situaciones tus pensamientos negativos 
acerca de ti y del futuro ("soy una tonta", "no podré hacerlo, o jamás seré 
independiente") juegan un papel importante, toda vez que crean mucha 
ansiedad que no te permite concentrarte, hacen que te duela la cabeza en 
realidad y no sientas ganas de comer, o no te sientas bien relacionándote 
con tus compañeros, o interfiriendo con respuestas efectivas para 
defender tu punto de vista o tus derechos en el trabajo y, por lo tanto, 
produciéndose fricciones entre ellos y tu, pues llegas a agredirlos ("los 
dejo hablando solos"). Claro, habremos de considerar que te faltan 
habilidades sociales para defender tus opiniones, deseos y derechos de 
manera clara, directa y respetando los de los demás. El aislarte de tu 
familia, amigas y otras personas, por lo tanto, es un comportamiento que 
impide que te expongas a situaciones que te causan ansiedad, pero 
también te impiden obtener relaciones más gratificantes con otras 
personas, o llevar a cabo actividades que antes te agradaban mucho. El 
tener frecuentemente ensoñaciones acerca de tu anterior relación de 
noviazgo te funciona como una situación agradable y funcionan también 
como un distractor a pensamientos negativos acerca de ti misma y del 
futuro, pero, al igual que estos últimos, no te permiten concentrarte en 
tus actividades, teniendo errores y reproches por parte de tus jefes que 
afirman (o refuerzan y aquí se le explica y ejemplifica el termino) dichos 
pensamientos. Todo esto está relacionado con una gran pérdida de 
relaciones que pueden ser gratificantes para impulsarte a hacer muchas 
cosas, además de haber dejado de hacer otras más que eran agradables 
para ti, creándote un sentimiento de tristeza y, por lo tanto dejando de 
relacionarte (aislarte) y hacer actividades que te gustan." 
"Para finalizar, al mantenimiento de tus comportamientos "depresivos" 
contribuye mucho el que tengas expectativas elevadas en cuanto a tu 
ejecución (ser reconocida por otros, hacer las cosas perfectamente, tener 
independencia económica) una auto-observación basada en aspectos 
negativos de tu conducta, sin percibir los positivos. Te la pasas teniendo 
pensamientos de desvaloración hacia ti, lo que haces, lo que esperas, lo 
que has logrado e incrementándose tu miedo a enfrentar situaciones 
como con tu madre o los abusos en tu trabajo por parte de otros." 
 
 
Una vez que se le explicó el análisis funcional a la paciente, ella aportó más ejemplos 
que confirmaron el mismo y se contestaron sus dudas, después se le instó a que 
elaborara las metas del tratamiento: 
 
 
"Bien, ahora que sabes de manera más precisa por qué se mantienen los 
comportamientos que te preocupan, ¿podrías decirme qué conductas 
deseas cambiar, o qué otras puedes aprender para sentirte mejor y salir 
adelante?. Trata de pensar cómo te verías pensando, sintiendo y 
comportándote una vez que terminemos la terapia. " 
 
 
Como puede verse, en este caso se le pidió a la paciente que formule sus objetivos de 
tratamiento con base en la información que se le dio en la exposición del análisis 
funcional y el terapeuta no actuó como un "especialista" que elabora dichos objetivos. 
Este procedimiento tiene como ventaja también, el permitir valorar por parte del 
terapeuta si la paciente, a través de la explicación del análisis funcional, identificó con 
precisión las variables que son responsables del mantenimiento de sus 
comportamientos. Un criterio de éxito en dicha tarea es que la paciente haga referencia 
a conductas concretas y que guardan relación con el mantenimiento de las conductas 
motivo de "queja". 
La paciente propuso cambiar los siguientes comportamientosde ella, pues consideraba 
que eran los responsables de su situación: 
1) Aprender a mantenerse relajada en situaciones en donde se siente agobiada, 
amenazada o ansiosa. 
2) Aprender a expresar sus derechos, opiniones y deseos de manera asertiva. 
3) Tener pensamientos positivos acerca de ella, el futuro y la gente que le rodea. 
4) Incrementar sus actividades sociales y recreativas disfrutándolas. 
Estos cuatro objetivos fueron elaborados entre el terapeuta y la paciente. El terapeuta 
jugó el papel de asesor, clarificador e instigador, discutiendo con ella el por qué de 
cualquier objetivo que ella sugería y llevándola a que lo describiera lo más 
operativamente posible para limitar las ambigüedades -como "llevarme mejor con la 
gente sin sentirme ansiosa o insegura". Esto llevó 2 sesiones, las cuales permitieron 
elaborar un plan de trabajo que se puso a su consideración y discusión. 
Las propuestas de intervención de la paciente parecieron válidas en la medida en que 
eran pertinentes al mantenimiento de sus comportamientos. Mantenerse relajada fue 
importante debido a que sus pensamientos negativos acerca de ella, del futuro y de otros 
le generaba ansiedad, asimismo en sus relaciones sociales y de asertividad con 
compañeros y la madre de ella. El ser asertiva, le permitiría enfrentarse ante la 
intromisión de su madre en sus decisiones de relación social, ante los abusos en el 
trabajo, en su relación con compañeros; pero le permitiría lograr un sentimiento de 
mayor control de su ambiente también, que su madre había destruido en ella, y 
relaciones sociales más satisfactorias. El tener pensamientos positivos, en vez de los 
negativos, es importante en la medida de que, como ella dijo..."definitivamente, necesito 
cambiar mi estilo y forma de pensarme a mí misma ante las cosas y la vida", modificaría 
un estilo de razonamiento y de valorarse que le enseñaron desde pequeña y que tiene 
gran relación con su conducta actual según lo planteado por Beck (1976). Finalmente, el 
incremento de sus habilidades sociales y de actividades que disfruta le permitiría 
incrementar su tasa de reforzamiento, con una mejor calidad de sus interacciones como 
lo señalaron Lewinsohn, Youngren y Grosscup (1979). 
Así, se le propuso lograr sus objetivos terapéuticos a través de tres técnicas cognitivo-
conductuales, haciendo énfasis en el aprendizaje de habilidades y formas de 
comportamiento que permitirían superar sus quejas actuales. 
A) Entrenamiento en relajación. 
B) Entrenamiento en habilidades sociales y Asertividad. 
C) Entrenamiento en reestructuración cognitiva. 
Cada técnica de la intervención tuvo los siguientes elementos. 
A) Entrenamiento en relajación. Que implicó los siguientes pasos: 
1) Explicación de la racionalidad de la técnica. 
2) Sus aplicaciones potenciales. 
3) Aplicación a través de la técnica de tensión-relajación por grupos de músculos según 
Bernstein y Borkovec (1973; en Cormier y Cormier, 1994) 
4) Tarea en el hogar 
5) Aplicación en situaciones de conflicto y ansiedad (básicamente en el hogar ante su 
madre, el trabajo y cuando considere que está ansiosa y/o angustiada.) (generalización) 
 
 
B) Entrenamiento en habilidades sociales y asertividad, que incluyó los siguientes pasos 
y comportamientos. 
1) Explicación de la lógica y racionalidad de la técnica. 
2) Aplicaciones y ventajas en las relaciones sociales. 
3) Habilidades a instrumentar: a) Contacto visual, postura, distancia física y contacto 
físico; 
b) tono de voz y modulación; 
c) dar y aceptar cumplidos; 
d) Iniciar y terminar una platica; 
e) expresión de deseos, necesidades y opiniones; 
f) rechazo a demandas irracionales; 
g) habilidades de auto-protección y manejo de la ira. 
4) Tareas en el hogar. 
5) Aplicación gradual a situaciones sociales y de conflicto con su madre y en el trabajo. 
(generalización). 
 
 
C) Terapia cognitiva con base en los planteamientos de Beck (1976) 
1) Explicación de la lógica y los principios de la terapia cognitiva: esquema cognitivo, 
triada cognitiva, "errores lógicos", pensamientos automáticos, etc. 
2) Detección de pensamientos automáticos y su relación con su conducta y estado de 
ánimo. 
3) Poner a prueba y corroborar los supuestos que subyacen a los pensamientos 
relacionados a sus estados de ánimo depresivos, de auto-valoración y evaluaciones 
negativas. 
4) Generación y práctica de pensamientos alternativos a los negativos. 
5) Tareas en el hogar y trabajo (generalización) 
 
 
D) Programación de actividades placenteras y sociales. 
1) Explicación de la racionalidad de llevar a cabo actividades placenteras y sociales. 
2) Elaboración de un plan de compromiso de desarrollo de actividades placenteras 
(elaboración de trabajos manuales y lectura de novelas de su agrado.). 
3) Instrumentación de un programa de auto-consecuencias para el cumplimiento de 
pequeñas actividades placenteras (reconocimiento por los pequeños logros en la 
elaboración de actividades manuales, comprarse ropa, etcétera) 
4) Elaboración e instrumentación de un plan de compromiso para desarrollar actividades 
sociales, inicialmente con amigas y posteriormente relacionarse con gente de su trabajo, 
fuera del mismo y visitar lugares sociales. 
5) Tareas en su trabajo, con sus amigas, su madre y hermana. 
 
La secuencia básica que se siguió en el tratamiento, además de los componentes 
desglosados en las técnicas anteriores, fue la siguiente: Discusión de tareas 
(básicamente los auto-registros y diario de tareas de habilidades sociales, práctica de 
nuevos pensamiento y su fundamentación) según la técnica que estaba siendo 
instrumentada. Enseñanza de nuevos componentes de comportamiento según la técnica 
en curso, su ensayo y asignación de tareas. Discusión general de los avances y 
expectativas para las siguientes sesiones. 
La instrumentación de las técnicas no se hizo de manera lineal o secuenciada por 
técnica, sino que se combinaron diferentes partes de las mismas y de habilidades con 
criterios de complementariedad y complejidad: de lo más simple a lo más complejo, 
inclusividad de respuestas en segmentos más elaborados y que una habilidad 
instrumentada por una técnica sirva de apoyo para el logro de otra habilidad 
instrumentada con otra técnica (por ejemplo, derechos asertivos con reestructuración 
cognitiva en cuanto a su valor como persona.) Todo el proceso terapéutico se llevó a 
cabo en 14 semanas, con dos sesiones por semana con duración de una hora a una hora 
y media. 
La fase de post-evaluación duró 2 semanas. En total, la intervención duró 5 meses y se 
hizo un seguimiento de 3 meses, considerando criterios de recaída como: presencia de 
llanto por más de 2 horas, al menos dos veces por semana, permanecer en su cuarto 
durmiendo más de 4 horas, al menos 3 veces por semana, reporte de sentirse deprimida, 
triste y pensamientos de autocrítica, devaluación y negativa del futuro y del mundo, 
cuando menos una semana consecutiva. 
RESULTADOS 
Los resultados fueron satisfactorios para M.U. y se describirán utilizando tablas de 
indicadores que fueron importantes para la paciente y el terapeuta, comparándolos antes 
y después de la intervención. Aunque dichas tablas no agotan la riqueza de los 
resultados obtenidos -el reporte de la paciente ofrece aún más información- el ceñirse a 
las mismas facilitará la exposición y evidenciar la parte objetiva del éxito de la 
intervención. 
Primeramente, como evaluación global e importante de la intervención el inventario de 
depresión de Beck, administrado en la pre-evaluación (línea base) mostró un promedio 
de respuesta de 2.5 (en una escala de 0 a 3.0, en donde a mayor número significa mayor 
depresión), en la post-evaluación dicho promedio bajo a 0.7, siendo un puntaje que 
claramente muestra la disminución de indicadores depresivos; aunque, siendo 
parsimoniosos encuanto las propiedades psicométricas del instrumento. Sin embargo, 
cabe señalar que en el reactivo 11 del dicho inventario aún la paciente manifiesta que 
"le resulta difícil tomar decisiones ahora más que antes", pero en el seguimiento reportó 
que dicho aspecto ha sido superado. 
En cuanto a la relajación la paciente, inicialmente reportaba un alto grado de tensión y 
periodos frecuentes de angustia (ver tabla 1) El grado inicial de tensión que reportó la 
paciente durante once días de medición continua en un registro de frecuencia fue de un 
promedio de 8.63 en una escala de 10 (se le pidió que registrara cada vez que se sentía 
tensa en cualquier momento del día, identificando las situaciones, qué tanto se sentía 
"tensa"). Al finalizar todo el proceso de la terapia ella reportó tener un promedio en 
grado de tensión de 1.9 y mencionó que los dolores de cabeza prácticamente han 
desaparecido (tabla 4). Un aspecto que debemos resaltar es que, en cinco meses de 
terapia, reportaba aun que el lugar en que se mantenía un grado de tensión perceptible 
para ella era en sus manos, y por lo tanto se estableció un sistema de auto-monitoreo 
haciendo que centrara su atención en otras partes del cuerpo (por ejemplo sus rodillas), 
lo cual eliminó la tensión después de la terapia (según lo reportó en el seguimiento). 
Con respecto a los pensamientos automáticos, principalmente en los fines de semana, en 
situaciones de mayor demanda laboral y ante los intentos de control de su madre, la 
paciente reportó que éstos disminuyeron substancialmente a la vez que se incrementó la 
frecuencia de pensamientos positivos, acerca de ella, de su situación actual y del futuro. 
Igualmente, las ensoñaciones recurrentes de su relación anterior con su ex-pareja 
bajaron en frecuencia y tiempo (ver tabla 2). En la línea base llevada a cabo por 11 días 
encontramos hubo un promedio de 9 ensoñaciones por día en promedio, cuando se llevó 
la post-evaluación en igual periodo de días se llega a presentar un promedio de 1.6 
ensoñaciones por día. 
Como se puede ver en la tabla 3, el número de minutos que se la pasaba llorando en su 
cuarto disminuyó dramáticamente con relación a la línea base de la intervención, 
encontramos un promedio de 111.81 minutos en la línea base, bajando dramáticamente 
a 2.72 minutos en promedio después de la intervención. 
De igual manera, el número de actividades por semana se incrementó, resaltándose que 
asiste a clases de migajón, como actividad regular y visita a sus amigas en los fines de 
semana asistiendo al cine y leyendo, va a la librería; además, reportó que salía con un 
compañero de trabajo que manifiesta interés en ella. 
Hay que enfatizar que el entrenamiento en habilidades sociales y asertivo logró mejorar 
sus respuestas asertivas en situaciones de defensa de sus derechos y sus necesidades, 
haciendo que adquiriera un sentimiento de dominio de sus relaciones con las personas y 
en cuanto a definir por ella su vida. También como consecuencia de esto, el número de 
interacciones sociales se incrementaron de manera importante, tanto con sus amigas (en 
frecuencia) como con sus compañeros de trabajo en calidad (reportando que mantenía 
relaciones de amistad y confidencialidad con dos compañeras más y ha salido a 
reuniones con ellas 
Además, reportó que pudo enfrentar la ira de su madre al plantearle sus necesidades, sus 
deseos, llegando a acuerdos sobre sus derechos y obligaciones. Como disminución de su 
habla depresiva, su hermana mantiene mayor comunicación con ella; incluso, su misma 
hermana le comento que por su estado "contagiante" de depresión la había evitado. 
La frecuencia de presentación de dolor de cabeza de la paciente pasó de 9 veces en 11 
días de evaluación a 3 en igual periodos de días en la post-evaluación (tabla 4); sin 
embargo, las tres ocasiones en que le dolió la cabeza fue dolor de poca intensidad y 
duración, sin necesidad de tomar ningún medicamento. 
Es importante comentar que el nivel de agrado por las actividades que lleva a cabo 
mostró un incremento promedio de 0 en la fase de tratamiento a 5 en la fase de 
tratamiento. 
En la fase de seguimiento, la paciente reportó que su estado de ánimo ha mejorado 
substancialmente y que mantiene una relación de noviazgo con su compañero de 
trabajo, que ha mejorado notablemente su concentración en sus lecturas y lo mejor, en 
sus actividades laborales; también, ha logrado establecer algunos límites a su 
responsabilidad y las demandas irracionales de sus jefes manejando los conflictos de 
manera asertiva; lo cual, pensó que nunca lo lograría. Sólo presentó un cuadro de 
depresión leve (llorar, aislarse en su cuarto, ensoñaciones con su actual pareja y dejar de 
llevar a cabo sus actividades) cuando ocurrió un problema con su actual pareja, durando 
esto un día. 
Para finalizar, la paciente nos reportó que se despierta mejor y despejada por las 
mañanas, duerme mejor y tiene más apetito, aunque no ha logrado aún subir de peso, 
siente que ahora está valorando el interés que la gente le tiene y reporta mayor 
satisfacción. No obstante, y después de la fase de seguimiento, aún persiste en ser 
demasiado exigente con ella misma y tiende a ser autocrítica, aunque mencionó que le 
era fácil detectarlo cuando lo hacía; se le propone seguir trabajando en dichos aspectos y 
en caso de requerirlo asista a terapia. 
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES. 
Se puede establecer que el tratamiento cognitivo y conductual instrumentado con M.U. 
fue exitoso, en donde se hipotetizó que las variables de tipo autonómicas y cognitivas 
jugaron un papel importante en la medida en que trajeron consigo un aumento en la 
actividad y por lo tanto, un aumento en la tasa de reforzamiento de la paciente; sin duda 
que la programación de actividades se constituyó en una variable de importancia al 
permitir que los reforzadores disponibles en su medio entraran en operación, 
contribuyendo a la mejora -el incremento de sus actividades atrajo la atención de su 
madre, hermana y amigas de manera favorable, tanto para llevar a cabo las actividades 
planeadas como para disponer de las condiciones de expresión de comportamientos 
sociales y asertivos, principalmente con la madre. 
Cabe resaltar que la terapia se planeó e instrumentó con base en el análisis funcional y 
no como mera aplicación de técnicas como receta, y esto hace que la probabilidad de 
éxito se incremente en el tratamiento de cualquier "problema". La estrecha relación 
entre evaluación y tratamiento es otro factor que, desde esta perspectiva, juega un papel 
importante. Aquí se utilizó una forma de evaluación que podría llamarse "multimodal" 
en el proceso de terapia, pero sin perder de vista la medición de los comportamientos 
que fueron relevantes inicialmente para la paciente y teniéndolos en cuenta como 
criterios de éxito o fracaso de la intervención (por ejemplo, número de horas llorando, 
encerrada, durmiendo y número de actividades llevadas a cabo y su nivel de agrado). De 
esta manera, la evaluación y medición se utilizó con dos propósitos básicos: a) el 
conocimiento de las variables que mantienen los comportamientos motivo de queja y su 
nivel basal antes y después de la intervención y, durante el proceso terapéutico; b) el 
monitoreo de los logros y nivel de alcance en los comportamientos instrumentados a 
través de la terapia. De esta manera, y sin perder la relación puntual entre evaluación y 
tratamiento, las mediciones a lo largo de la intervención indicaron los avances en la 
instrumentación de habilidades, así como las dificultades que fueran surgiendo para 
hacer modificaciones en dos niveles en forma paralela: ajuste y corrección de la 
instrumentación de las técnicas y el cumplimiento de objetivos y los ajustes al análisis 
funcional en que se basó el diseño de la intervención. 
Otro aspecto a considerar para el éxito de nuestra intervención es que las técnicasutilizadas se escogieron con base en el análisis funcional de la conducta de la paciente, 
con el objetivo de incrementar la tasa de reforzamiento social según lo planteado por 
Lewinsohn, Sullivan y Grosscup (1980). Para este caso, fue necesario dotar al paciente 
con habilidades que potencializaran sus interacciones sociales, que le permitan un 
mayor y mejor control de su ambiente (Rehm, 1977) y modificar patrones de 
comportamiento que lo impidieran (en este caso sus patrones cognitivos como lo 
planteó Beck, 1976); así, también es importante establecer, en el proceso de terapia, las 
condiciones para que la práctica de las nuevas habilidades tenga mayor probabilidad de 
presentación y de reforzamiento positivo, lo cual se hizo a través de una programación 
de actividades, combinado con auto-reforzamiento por cumplirlas. 
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