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ISBN 84-7432-595-1 9 788474 325959 • , f e.o.nóndez. AraCLea M enda M. Balint, P. 11. Ornstein y E. Balint PSICOTERAPIA FOCAL Colección PsfCOTECA MAYOR • PSICOANÁLISIS STUART SCHNEIDERMAN JULIA KRISTEV A Y OTROS Lacan: la muerte de un héroe intelectual (El) Trabajo de la metáfora OCTAVE MANNONl y OTROS La crisis de la adolescencia DENIS V ASSE El peso de lo real, el sufrimiento JUAN DA vro NASIO El magnífico niño del psicoanálisis MAUD MANNONl El síntoma y el saber MARIO FRANCJONl Psicoanálisis, lingüística y epistemologfa SER GE LECLAIRE Un encantamiento que se rompe JACQUES SÉDAT y OTROS ¿Retomo a Lacan? SARAH KoFMAN El enigma de la mujer ÜSCAR MASO'IT A Lecciones de introducció11 al psicuanálisis JULIA KRJSTEVA Al comienzo era el amor J. LA PLANCHE Y J.-B. PONTALIS Fantasía originaria, fantasía de los origenes, orlgenes d$ la fantasía ARMANDO VERDIGLIONE Psicoanálisis y semiótica Y OTROS PSICOTE _ 1era¡Jia IJ1·eve par·a psicrJr11tali.~ta.y. Morlelo rle.';ri1·1·0/ lr1(f(> ert Lrt C1l " . . 7, . , .,, lllLC<l riv1.~trJck f >()J' M. Bafi1 i1, r). Ji . Ornstein y J~ . J3alirit Titulo del original inglés: Focal PsychotherapY © by Mark Paterson & AsSoclates. Wtvenboe. Inglaterra. 1985 Traducción: Victor Flschroan Revtstón t.écnlt:a: Alberto Conesa p¡etscbeck DtseñD de cublerta: Rolando Memesdorff Segunda reimpresión, 2006, Ba1·celona Derechos para todas las ediciones en castellano ©Editorial Gedisa, S.A. Paseo Bonanova, 9 1º· 1ª 08022 Ba1·celona, España Tel. 93 253 09 04 Fax 93 253 09 05 Correo electrónico: gedisa@gedisa.com htq>:/Jwww.gedisa.com ISBN: 84-7432-595--1 Depósito legal: B-8003-2006 E.U. Imp1·eso en Publidisa Impreso en España Prtnt.ed in Spain Queda prohibida la reproducción total o parcial por cuaJqulet •edk> de zmparcstón, en forma idéntica, extractada o modJflea· ,en castellano o cualquier otro idioma. lr1dicc PREFACIO • • • 1 · lntroducció·n· · · · · · · · · · · · · · · · ...... . ") . . . . . . . . . - . ~gu11os precursores ·d~ ·¡~ . · ...... : .......... . J. 1l1storia del taJle d . ps1coterap1a breve . 4 1:. r C pSICO\erapia Í ' 1 , . , .. . structurn gen~ral ele la te r·1 . oca ......... . de for111ularios ,p1a focal : en1plc<) 5. llistoria del tral~~1ic~~~· ·s~g·L: . : ............. . cornenlarios · iuruento y 6. Estilo de Lrat~1~1 ie·n·t~ · · .'t ...... : ............ . d · in e rpre tac1one escub rin1icntos índepend· . s y 7 L . . 1cn tes . . .. . a exper1cnc1a del trata miento del S ......... . conio un proceso r · Haker J\. r:1 diagnóstico y·J~ f~~ l~j~j~· ...... . ...... . B · l..a fase nledia · · · · · · · · · · · .. . C · La fase de te~i~~~iÓ~ . . .. · · · · · · · · · · · ... . 8 Perso t·d d · · · · · . na i a Y enfermedad d 1 S ... . . ... .... • . 9. Apéndice . e r · Baker . ....... . A· C rite ríos de. s~Jc~~íÓ~ ......... · · · · · · · · · .. B · La búsqueda de un fo~ · · · · · · · · · · · · · · · · · · C. La teoría del seguún!ent~ ...... .. ... ..... . J _o. Observaciones finales ...... ..... ..... . REFERENCIAS BfBLIOGRAFÍr Ás ~ ............. . . . . .. . .. . .. . . . . .. . 9 1 1 14 23 25 30 155 J64 J66 172 17S 178 183 183 18, 189 191 197 • Prefacio El grueso del trabajo presentado en este libro estaba ya t~nní· nado en el momento en que inesperadamente MichaeJ BaJint falleció, el 31 de diciembre de J 970. EJ debía de escribir todavía el capítulo 4 (''Estructura general de la terapia focal : empleo de Jos fonnula· ríos'') y partes de los capítulos 3 y 9, que fueron oompletados posteriormente por Enid Balint. Quedó como responsabilidad mía terminar los capítulos 2, 7 y 10, cuyos delineamientos y principales ideas fuero n discutidos durante nuestro trabajo en equipo. La fina- lización de dicho trabajo la realjcé tras consultar en diversas ocasio- nes a Enid Balint . Lamentablemente no tuvimos ya la oportunidad de presentar esos capítulos a Michael BaJint para su revisión crítica: ~J siempre condujo nuestras discusiones hacía nuevos e inesperados descubri- mientos. Este libro se basa en el tratamiento de) Sr. Baker, que realizó y sobre el que escribió M. Balint (capítulo 5). Por desgracia, Jos co- mentarios al fmaJ de cada infonne de la sesión son ''aaimétricol" .El lector debe tener presente que Micha.el Balint dictaba sus observa- ciones justo inmediatamente después de cada stsión y que estas notas no se pensó en un principio que iban a ser publicadas. Mál tarde se decidió incluirlas en su forma original con sólo alg11nos cambios estilísticos y grarn-aticales acá y allá. A medida que el trabajo avanzaba se hicieron patentes algl¡. nos consensos, algunas diferencias de opinión y algunas diverlidadea de énfasis. Entonces Michael Balint sugirió que cada •mo de OOIO- tros fumara aquellos capítulos de Jos que fuera su ímic.o o priadpll . star nuestras ideas a un . evitar así teneJ que aJU nsable para respo . desleído. . ·ci ante dentro del grupo , que cornpro~Balint fue una activa part1 lpboración de esta obra. Des- .;n1~ con su crítica eficaz a la, ~oª entregó el faltante capítulo conétnd ulya muerte de su esposo ~o soue tomó sobre sus hombros la Pu s e · ado sino q se ha rnenc1on , 1 l'bro 4, co~; i'c~nsejamos respecto de t~~~i~ :oro~ voluntaria p~ra leer tarea La doctora Mary Hare se o r Michael Balint falleciera; le todos los manuscrito~ ante; debifue nos colaboró en la lectura de s muy agradecidos. arn estamo . ta las pruebas de íJtlpren . Paul H . Omstein, M. D. Cincinnati 1* Introducción Como se observa en la secuencia crono16gíca del capítulo S, el tratamiento sobre el que se basa este libro termfnó el J J de febrero de J 962. A partir de esa fecha se hizo un seguimiento siste- mático del paciente por medio de cartas y entrevistas huta el 25 de diciembre de 1966. Con todo, el paciente, et sef'ior Baker, y el tera- peuta, Michael Bal.int, se mantuvieron en contacto. El paciente, como se podrá ver, aún recurre a él cuando existe una causa reaJ para ello. ¿Por qué, entonces, hubo que esperar hasta 1970 para dar a conocer este material? Nosotros, los dos autores, nos reunirnos en fonna periódjca en Cincinnati desde 1956, año en que uno de nosotros, Omstein, • estaba capacitando allí -ahora trabaja en eJ departamento de psiquiatría- y eJ otro, M. Balint, dictaba una serie de seminariot y, desde entonces, regresa a Cinc.innati con bastante reguJaridad. En poco tiempo se hizo obvio que ambos compartíarnot puntos de vista e ideas relacionadas tanto con el proceso terapéutJco.analitico como con los procesos que tienen lugar en las diversas modalidada psicoterapéuticas. Uno de Jos temas que a menudo tratamos -al menos, desde J 960- fue, claro está, la investigación sobre la tera- pia focaJ. EJ tratamiento del seftor Balcer se mencionó por prb110a w=z a principios de J 968 como ejemplo de los problemas que pl•ntn• las técnicas terapéuticas. AJ afio siguiente DOS encoDbl1'iOI • •Este capítulo fue 0001p.letado por Paul H. Ormtdn ..,..,. la de Michael Balint. Roma en el 26° Congreso Psicoanalítico Internacional, oportuni- dad en que uno de los simposios trataba sobre la terapia a corto plazo. A ambos nos desilusionó la delimitación arbitraria del tema y la manera en que se lo enfocó. Como resultado de esta experiencia emocional compartida, Michael Balint me propuso que aunáramos fuerzas y preparásemos este material para su publicación . Sería una excelente oportunidad para expresar nuestros puntos de vista, tarea que Michael Balint no creía poder realizar solo. Acepté con agrado la oportunidad para familiarizarme con las técnicas y teorías relacionadas con la terapia focal mientras trabaja- ba sobre el material con Michael Balint. Fue entonces cuando decidimos dedicar el verano siguiente a este t rabajo . Nuestro objetivo, tal corno lo fuimos concibiendo a partir del trabajo conjunto, es utilizar la historia del tratamientodel seftor Baker para estudiar en detalle las interacciones entre las asociacio- nes del paciente y la selección de intervenciones por parte del tera- peuta. Desde un punto de vista teórico, dichas interacciones se pue- den sintetizar no sólo como el estudio del t ratamiento como proceso, sino también como un estudio de la relación que se va desarrollan- do entre el médico y el paciente. El primer aspecto pertenece a la teoría de la técnica; el segundo, al campo general de la teoría de las relaciones objetales. El material empleado para este estudio está compuesto por la recopilación de los informes de la sesión , que, como regla, se dicta- ban a una secretaria en cuanto finalizaba cada sesión . Como no se tomaban apuntes durante las sesiones, el terapeuta dependía por completo de su memoria. Sabemos que este método tiene muchas desventajas y algunos puristas considerarán que no es adecuado para una investigación seria. No vacilamos en aceptar que, en cierto modo, la memoria no es tan confiable como el registro en una cinta magnetofónica. Por otra parte, sostenemos que la cohesión interna tanto de una sesión como de la totalidad de las sesiones basta para demostrar la validez y la utilidad de este métodg en particular. En el capítulo 4 analiza- remos este tema tan importante de modo más detallado. Por ahora nos limitamos a seftalar que el método empleado para Jo~ registros en e~te tratamiento permite que tanto el carácter del pac1e~te como la 1ndole de la técnica terapéutica, surjan clara- mente, mientras que, de otro modo, habría sido necesario extraer- los c~n ~ucho esfuerz.~ de la_ totalidad del material grabado. ~s mas~ nmgun~ . grabac1on en cm ta magnetofónica puede propor- cionar m~orma~!ºº acerca de ''las interpretaciones pensadas pero ?~ ~erbalaadas , de la atmósfera de la sesión, de las expectativas m1c1ales del terapeuta o de sus cambios de opinión con respecto al resultado y sus reflexiones posteriores, etc., en tanto que el método empleado permite registrar todos estos importantes datos. Las cartas que eJ Sr. Baker escribe aJ terapeuta demuestran que el Clladro de la personalidad del paciente, que surge de los informes de las sesjones, coincide con el que revelan esas cartas. Ya seiiaJamos que nuestro prjncipal objetivo es estudiar la relación _entre paciente y terapeuta, por lo cual resulta obvio que nuestro mterés por demostrar que la terapia focal conduce a resul- tados terapéuticos aceptables es sólo secundario. Malan (1963) ya publicó la validación de los resultados de los primeros veintiún casos tratados por eJ Focal Therapy Workshop. En la actualidad Matan está preparando un estudio crítico de los resultados terapéu- ticos de todos Jos pacientes tratados, un total aproximado de cincuenta. Por lo tanto, creemos que se justifica tratar las técnicas y los procesos de esta modalidad de terapia y utilizar el caso del sefior Baker sólo a modo de ilustración. Con todo, debernos seftalar - que el seftor Baker padecía de una severa paranoia de celos, diag- - nóstico hecho tanto por su propio médico corno por el psiquiatra consultado. Ambos consideraron seriamente Ja posibilidad de inter- nación y se sintieron muy aliviados cuando se propuso iniciar una terapia. El sefior Baker asistió a 27 sesiones en un lapso aproxima- do de 15 meses. El terapeuta le hizo un seguimiento directo duran- te unos cuatro aí'los y medio, e indirecto, a través de los infonnes l de su médico clínico, durante unos dos años, es decir, un total_..... aproximado de seis años y medio. 13 • 2* Algunos precursores de la psicoterapia breve Malan (1963) y Small (1 'J7 l ) revisaron y evaluaron las distin- tas modalidades de psicoterapia breve. El propósito de este resumen es tan sólo colocar la ' 'psicoterapia focal'' en perspectiva haciendo referencia a algunos de sus antecedentes. Nos limitaremos a mencionar aquellos tipos de psicoterapia breve que se derivaron directamente del psicoanálisis. Sólo se los analizará en tanto nos permitan establecer las similitudes y las dife- rencias entre dichas modalidades precursoras y la ''terapia focal'' de Balint, y así destacar las contribuciones específicas de este último. Balint continuó desarrollando su teoría y su técnica después del trabajo realizado en el Focal Therapy Workshop** (véase el capí- tulo 3) y de la publicación del trabajo de Malan en 1963. El pacien- te, cuya terapia focal se ha empleado para ilustrar la evolución del pensamiento de Balint (véase el capítulo 5), inició su tratamiento a fines de 1960, de modo que no se lo incluyó entre los veintiún pacientes del taller tratados entre 1955 y 1958 , y sobre los que Malan basó sus estudios. Para hacernos una idea de los antecedentes ya mencionados, debemos retroceder hasta los Estudios sobre lll histeria (1895), que muestran la evolución de lo que más adelante se conoció como técnica psicoanalítica. En cuanto a buscar el origen del desarrollo de esta técnica, el • Este capítulo fue redactado por Paul H. Ornstein después de la muerte de 'kJMel BaUnt. J8'4fftdePllcotexapla Focal. (T.] valor de Jos ~studios reside en el hecho de que en ellos Fr muy ~xplíc1to respecto a: (a) sus ideas &Obre la to eud fue tratamiento; (b) las dive~sas intervenciones empleadas':n I~~: ~ de cada uno de los pacientes descritos· y (e) la d aJ>la · t 1 . . , respuesta e cada pac1en e tanto a as intervenciones pJanificadas de F · d • • reu como a las espontaneas. As1, podemos seguir el curso de los camb· 1 · d F d 101 en a t~c-n 1ca e reu , como resultado de su mayor comprensi6 d la natur~eza de la psicopatología y de la terapia a medida quena.: de un paciente a otro. Sobre la base de este tipo de ir."o · · p 1 f ' jJ b • 1 u¡J I nnac1on resu ta ac o serv~r ~a evoluc1on de los fundamentos teóricos de la terapia Y seguir la logtca de Freud - junto con los datos empíricos sobre los que estaba basada- hasta el punto en que podemos 00 habJar de psicoanálisis. menzar a ,, ~s r,recisan:ente en. estos Estudios donde encontramos, en Catalina , la p~era pstcoterapia breve de orientación analítica que se haya publicado. Freud reproduce el diálogo entre él y Catali- na d~ una ~anera. que revela la historia clínica, sus propias inter- venciones diagnósticas e interpretativas, y las respuestas de Catalina. ~n estas respuestas, más allá del mero acuerdo, desacuerdo 0 del mtento de eludir la respuesta, la aparición de material nuevo y con- fi~a~orio le pennite a Freud reconstruir los hechos y los procesos ps1qu1cos que determinaron los síntomas de Ja histeria de ansiedad. 1\un detalles tales como la aparición y el significado de uno de los s1ntomas, vómitos y ·Ja identificación del ''rostro alucinado" ae pudieron reconstruir de modo adecuado. Como resultado de esta reconstrucción surgieron dos grupos de recuerdos importantes que, d~sde un punto de vista cronólógíco, precedieron a los que pare- cian ser los causantes inmediatos de los síntomas que llevaron a Catalina a recurrir a Freud. Este señala que ''la enferma aceptó como verosímil todo Jo que yo ínterpolé en su relato, pero no ae hallaba en estado de reconocer haberlo vivido realmente''. Con todo, Freud describió a Catalina, después que ella le contó sus recuerdos, de la siguient:e manera: ''En su rostro, antes entristeddo Y doliente, se pinta ahora una expresión llena de vida. Sus ojos han recobrado el brillo juvenil y se muestra animada y alegre". Así, ate único encuentro trajo corno resultado un verdadero aliYio y • cambio notable en toda su conducta. Pero, ¿por cuánto tie•apo1 -> imiento de Catalina habría sido muy importante. Las Un ~gu •á 10 impidieron, por lo cuaJ no sabemos • stancias claro es11 , ál. . ''b e'' de cucun 'i fi ctos a largo plazo de este an 1s1s rev cuáles fueron os e e Freud. t ún no contamos con procesos terapéuti- Lamentableme~ e, ª. estudios de seguimiento adecuados en cos bien documenta á'f:s·~~ de la psicoterapia. Malan (1963) estu- el campodeJ psieoan 1 • de investigaciones en el campo de la díó en detalle esta cda~~nca:iarº..nediar la situación con sus propios · y proce 10 ..,~ ·· · 1 , psicoterapia n1 eguimientos Sin embargo, no me uyo trabajos sobre dese ac.es ~ s de la técni~a empleada por cada tera- la imprescindible descnpc1on peuta en el t~er. 1 . análisis se transformaba en un procedi- A med~da.qu~:dap~~~ºmás prolongado Y complejo, los prime- miento ~erapeutíco , haciendo terapias breves, publicaban muy ros analistas, que segu1an h 'an aun menos seguimientos de ellos. poco sobre estos ca~os. yt ªm· c}onnes publicados (1963) de terapia Mal sólo enoontro sie e . . an . 1914 Las estudios de segulffi1ento eran escasos breve entre 190fl Y d · ue los pacientes ya no vivían en cabañas o ~~xisten!es, a pelsar ~~aílas como la Catalina de Freud. . casi inaccesibles enp ~s m Guerra Mundial y a su ténnino se hizo Durante la nmera . , . , b ºd d de contar con terapias psicoanal1t1cas mas reves. obvia la neces1 a , cesidad tu\fo un origen interno y otro externo. . Esta 8i1 . 0 estaba relacionado con el hecho de que la terapia si al~::e:nás prolongada y compleja, también llevaba al reco- :=n~ d~ nuevos problemas, nuevos obstácul~s. ~ara la cura anal'tº En vista de que la prolongación de los análisis y alguna_s 1 roa. 'b , arte a Ja ''pas1-de las dificultades concomitantes se atr1 u1an, en p ' .. vtdad" del analista, acortar el análisis y con trarrest~r la pasiv1dad del analista parecían ser una solución lógica. Ferenc~1,(1919,.1920, 1925) fue uno de los principales terapeutas, y quizas el prnnero, aparte de Preud, que experimentó con nuevos enfoques para solu- eio.nar esos problemas técnicos en Ja terapia~ que comen~aban a de.leubrirae. La llamada ''técnica actiYa'' de Ferenczi es pertmente a o breve análisis histórico; más adelante volveremos sobre este d~ par cierto, sie111pre respondía con innovaciones, tanto teóric~s ~orno ,t~cnic~s, ~los nuevos datos empíricos que surgían en s~ practica, cl1ru~a. ~1ana. En e~ta oportunidad, sín embargo, tam- bién mostro senSJbilidad y una 1ncreíbJe previsión frente a Ju exi- g~ncias externas: la necesjdad s?ciaJ de contar con formas terapfu- t1cas a1 alcance de un sector mas amplio de Ja población. En e) tra- bajo presentado en e Congreso Psicoanalítico Internacional en Budapest en 1918 (Freud, }919) previó una mayor demanda del análisis como proceso terapéutico. Hizo una revisión del estado de la técnica analítica en ese momento y se refuió a la ''técnica activa'"' de Ferenczi {l 919) como el camino posible para la evolución ulte- rior del psicoanálisis. · - Además de analizar los límites aconseJables de Ja actividad del terapeuta, desde un punto de vista psicoanalítico Freud consi- , ' dero que un proceso terapéutico menos prolongado, tan necesario y conveniente, podría también hacer uso de dichas ''actividades'' para que se pudiera ofrecer Ja terapia psicoanalítica en gran escala y en forma gratuita en clínicas de pacientes externos subvenciona- das por el gobierno. Freud anticipó así las necesidades y Jos requisi- tos de Ja sociedad, que hasta hoy siguen en pennanente aumento. ¿Cómo puede ser, entonces, que tan pocos analistas hayan aceptado eJ desafío de desarrollar una psicoterapia psicoanalítica breve sistematizada y, por ende, susceptible de ser definida, ensefta- da e investigada? La respuesta es multifacética y ya fue analiz.ada en detalle en otros trabajos (Ornstein, 1970a; Omste.in y Omstein, 1969). Es muy probable que los comentarios fmales de Freud en el congreso de Budapest hayan contribuido a este rechazo por tera. pías más breves. Esto es lo que la mayoría de los analistas recuer- dan: ''Asimismo, en la aplicación popular de nu~stros métodos habremos de mezclar quizás el oro puro del análisis con el e.obre de la sugestión directa ... '' (la bastardilla es mía). Pero pocos analistas recuerdan la frase síguiente, que fue la última: ''Pero, cualesquiera que sean la estructura y composición de esta psicoterapia para el pueblo, sus elemenros más importantes y eficaces continuarán sien- do, desde luego, los romados del psicoanálisis propiamente dicho. riguroso y libre de toda tendenciaf'. (La bastardilla es mía.) En cambio, Ferenczi (1919, 1920, 1925) aceptó el denf(o .. Como ya señalamos, esperaba resolver algunos de los problem1dll · análisis propiamente dicho y encontrar la manera de acortar ~l psico i t A la ''pasividad'' del analista oponía la siguiente ''act1· t~t81?,:e(1)' revenir 0 prescribir ciertos. tipos de c~nducta, como vtdad. lo pomitir los rituales en Jos pac1entes obse~1vos o exponer por.e1emsp fóbicos 8 experiencias que activan las fob ias; ~2) e~table paciente , . d t·empo para la terapia en forma arb1trana; (3) cer un lunite ~ ~ rzadas'' para acelerar la aparición de conflic- p,ear ''fantas1as •º . 1 · • l em ~ . (4) doptar un papel defmit1vo en re ac1on con e tos ocultos, Y 1 ª de alguna manera aceleraría el tratamiento paciente, un pape q~e esneuróticas de transferencia del paciente. de sacar a luz l~s re~~!on ue Freud ya había empleado algunos de Ferenczi se 0 q detenninar la fecha de terminación del estos ~étodos, t~e~t co~~os pacientes f óbicos, en algún momento tratarruent~ Y so ciar 'eran a la situación fób ica. Así, Ferenczi de la terap~~ ;~~os:s~~~~~esarrollando y aplicando los prin~ipios afmnaba q . F d había introducido en el tratamiento que el propio reu ya psicoanalítico. bli t d · Más tarde (1925) Ferenczi Y Rank pu ~aron l~~ es ~ io descrl tivo crítico actualizado de los proce~os ~s1coana ~ icos era- péuti:os. Centraron su atención en las exper1e~c1as.emo~o~ales del aciente en análisis con el propósito .d~ corregir el enfas1s aun exce- ~o que se ponía en el insight cogn1t1vo a través de la ~econstruc ci6n genética. Pensaban que bastaba con volver a expenme~tar los conflictos infantiles en la neurosis de transferencia. No hacia falta esperar a que reaparecieran los rec·uerdos infantiles, por lo cual sería factible acortar el análisis de manera considerable. De hecho , pensaban que una vez que los conflictos pasados se repetían en la transferencia y se los comprendía en fonna cabal, incluso sin rela· clonarlos con los hechos genéticos, el analista podía fijar una fecha para la terminación del análisis. Por una serie de motivos, los experimentos de Ferenczi encontraron gran oposición. El mismo pronto reconoció su inefica· cia (1925). El fracaso de estos experimentos, sumado a la fuerte ·:!!1"'9ble'Ci6 n ~~ ·de Freud, des ués de hab~!~~ ~oy~do al lllZO, im 1eron durante gún tiempo 9ue otros psicoanalis· modalida es ae sfcótera ia breve.-~1 renovado tnntar con mo · ades e pSicoterapTul>reve durante la Segunda Guerra Mundial y después de ésta dio origen a nuevos y perdurables esfuenos por seguir desarrollando técnicas tera~utica1 breves de orientación analítica. Alexander y French (1946), del Chicago lnstitute for Pay- choanalysis, retomaron el trabajo allí donde los experimentos de Ferenczi había fracasado y donde Ferenczi y Rank (1925) los ha- bían abandonado. Estos nuevos experimentos, que comenzaron en J 938, se llevaron a cabo en forma mucho más sistemática y ' 'públl· ca'' con la participación directa de nueve psicoanalistas más (listados en primera página) y otros doce cuya contribución se agradece en el Prefacio (Alexander y French, 1946). Esto sirve para comprobar un avance significativo en el interés de un grupo más numeroso de psicoanalistas por acortar el proceso psicoanalítico (que continuó siendo incluso 111ás prolongado después de los esfuerzos realiZados por Ferenczi y Rank (1925) para encontrar técnicas de terapia breve sin perder de vista Ja necesidad del psicoanálisis clásico), y por desarrollar una psicoterapia psicoanal ítica breve . En el libro de AJexander y F rench (1946), y en el lúcido análisís que realiz6 Alexander diez aiios más tarde (1956), se hace una revisión de las contríbuciones importantes de otrosanalistas y se ofrece un deta· llado análisis teórico y clínico de los autores. Ya en 1925 Alexander había notado el esfuerzo justificado de Ferenczi y Rank (1925) por corregir el por demás intelectualiza· do procedimiento del psicoanálisis. Criticaban eJ énfasis que se ponía en la interpretación del contenido, la reconstrucción y la evocación de recuerdos infantiles,, junto con el descuido relativo -aun después de los últimos trabajos de Freud sobre la técnica- de la resistencia y la transferencia. Alexander consideró que la corree· ción fue demasiado lejos y, quizás injustamente, que la nueva for- mulación de Ferenczi y Rank sobre el proceso terapéutico en el psicoanálisis implicaba el resurgimiento de Ja teoría de la abreacción. Alexander y French (1946) volvieron a hacer hincapié en la importancia fundamental de la experiencia emocional e~ el análisis y en la necesidad de una integración intelectual, es, decir, de !8 eJa.. boración, que, según ellos, Ferenczi y Rank hab1ao descuidado. Subrayaron que la segunda resulta ineficaz sin la primera Y ooloca ron la ••experiencia emocional correctiva'' en el eje terapéutico de t d t'po de psicoterapia. . o o t . ·a emoc1·onal correctiva es el rest1Jtado de la dtfe-La expe,nenci 1· 1 "puesta o~ginal de los padres y la del ana 1sta encia entre a re., ' ' . · r 1 ál" · El paci·ente en sus inevitables reacc1ones trans-durante e an 1sLS. · ' . 1 . d 1 analista las mismas actitudes parenta es que f erenciales espera e · d d t El 1 re ertorio adaptativo-defensivo e su con uc a. moldearon e l spactitudes del analista difieren de las ~e los padres hecho de que ª 1 . t una oportunidad para corregir sus dlstor- le proporciona a. pac~en me ocional en la transferencia confiere con· siones La ex per1enc1a e . U al . . . . . t constituye un sostén necesario. na vez c~za- vicc1~n al mst~u ·~ d d ·cho insight pennite encontrar soluc1ones da cierta esta •ali~ ,d 1 y realistas para viejos conflictos. Según uevas más actu za as , 1 d' n 'd ( l 956) éste era el factor terapéutico clave en e proce t· Al.exan er ánd ~ lí "to en las formulaciones de Freud. El sólo rruento est ar, imp ci . · ,, lió 1 llamó ''experiencia emocional correctiva . lo de~ .AÍex~der y French (1946) recurrieron, tal co~o lo . shi, h F zi· y Rank (1925) al empleo de una serie de habian ec o erenc ' . . t , ''actividades'' con la esperanza de mejora~ ~l, proced~1.ento es an- dar. Más tarde (1956), Alexander lo descn b10 d~ la sigua~nte mane- ra: 'lEl procedimiento estándar se .pued~, mC:Jorar hac1~ndo más eficaz la influencia correctiva de la s1tuac1on tran~fere~~1al al pr~s tarle mayor atención al clima interpersonal de la s1tuac1011. terapeu· tica''. ·Cómo se lo podía lograr? Para Alexander, era posible regu · lar la tiitensidad de la repetición emocional del pasado (o sea, la transferencia) de modo que alcanzara la intensid~d óp.tima, lo cual se podía lograr de la siguiente manera (sólo mencionare las sug~ren· clas técnicas más controvertidas): (1) cambios en la frecuencia de las entrevistas, (2) interrupciones temporarias del t ratamiento (en particular, para tratar los problemas de dependencia excesiva) Y .(3) reemplazo de la actitud contratransferencial espontánea del analista por una postura deliberadamente planificada, opuesta a la de ~os pa· dres, con el fm de reforzar las experiencias emocionales correctivas. Alexander y sus colaboradores ( 1946) demostraron la efica· eta y el significativo valor de sus terapias algo más breves. De no ha.IJet alegado que su método ''mejoraba'' el procedimiento están· .dit4ech.o que no era cierto- es probable que la acalorada contro- versia que provocaron habría tomado otra clirección. P.n vez de analizar el efecto de estos recomendaciones altamente manipUlat .. vas sobre et proceso terapéutico, la discusión giró alredtd<>r de 1í lu nuevas téc.'l\icas eran psicoanalíticas o sin,plernente conatituian otro tipo de psicoterapia. La mayor. parte de los psicoanalistas rechazó la idea de que Jas recomendaciones de AJexander ''mejoraban'' el prc>eedírniento estándar. Sin embargo, y por desgracia, junto con este rechazo rea· fir~aron -~ clara demarcación entre psicoanálisis y psicoterapia ps1coanaJ1t1ca. Esto, n st1 vez, ha hecho que lc>s psicoanalistas no presten verdadera atención al desartollo de una psíc<>terapia psico- analítica que pudiera ser considerada como un continuo oon el psi· coanáJisis (Ornstein, l 970a, Ornstein y ()rr1stein. 1969). De este modo , el segundo intento siste1r1ático en el campo del psicoanáJisís por encon trar modalidades terapéuticas más breves y n1ás eficaces f raca~) de la misma manera que el primero. Los in ten· tos P-Or introducir o jmponer en el proceso analítico ciertas ''activi· dades'' discrecionales que van más allá de la! intervenciones inter· pretativas y manejan el ''cJima interpersonal'' no pudieron incorpo- rarse a la corriente prjncipal deJ psico.anáJjsis. A los experimentos de Alexander y f"rench (1946) siguieron otros intentos por desarrollar formas más breves de psicoterapia psicoanalítica, que no analizaremos en el presente contexto por- que, aun las que incluían innovaciones, se limitaron a subrayar algún aspecto del proceso o Ja técnica terapéutica que ya existía, de modo implícito o explícito, en la técnica estándar. Uno de los ejemplos se refiere aJ manejo de los fenómenos transferencíala. Algunos analistas utilizan las interpretaciones transferenciales inclu- so en las terapias breves en tanto que otros siempre las evitan. Hay una contribucjón particular del período recién analizado qu_e debemos mencionar · porque está muy relacionada con el tema principal en este trabajo. Ftench (1958, 1970), en su esfue•ro por desarrollar un método sistemático y sencillo de encarar los da1ol clínicos psicoanalíticos y por obtener pautas para las act;¡y=dadel interpretativas del clínico, introdujo el concepto de ··~ focaJ'' y ''conflicto nuclear''. Para French, el conOicto foral.,... consciente, el más cercano a la ''superficie'' en un momeato ..... • y explica Ja mayor parte del material clfnjco de una sesión terapéu- tica determinada. ''En el conflicto focal, Jos impulsos se condensan en un único conflicto y Juego se descargan en las verbaJizaciones y las producciones del paciente'' (Whitman y Stock, 1958). La estructura esquemática de un conflicto focal es Ja siguiente : un ''motivo perturbador'' (un impulso o un deseo) está en conflicto con un ''motivo reactivo'' (una respuesta del superyó o deJ yo), lo cual crea la necesidad de encontrar una ''solución'' (una fórmula de transacción adaptativa o defensiva). Los conflictos focales derivan de conflictos nucleares más profundos y tempranos. Es probable que estos conflictos nucleares se originen durante períodos crucia· les del desarrollo al comienzo de la vida. ''Estos permanecen en su mayoría latentes, reprimidos o 'resueltos'; uno de ellos se activa (o ha pennanecido activo) y constantemente parece estar subyacen- te a la conducta con el aspecto de conflictos focales, que se pueden identificar como variaciones sobre un mismo tema'' (Ornstein y Kalthoff, 1967). . De este modo, la técnica terapéutica de French involucra un constante esfuerzo por interpretar los conflictos focales , al tiempo que permite el surgimiento de otros derivados de Jos conflictos nucleares patógenos a medida que la terapia progresa. Si bien existen similitudes entre este uso del término ''focal' ' y el que se le da en la terminología de Balint , tanto el nombre como la teoría y las técnicas que abarca fueron hallazgos indepen· dientes de Balint. Las semejanzas y diferencias entre estos dos enfoques se verán con claridad a partir de la lectura de Jos capítulos que siguen. En el capítulo 1 O analizaremos en qué punto de la secuencia evolutiva descrita se coloca la psicoterapia focal. 3* Historia del taller de psicoterapia focal La .posibil ~~ad ~e desarrollar una terapiamucho más breve que el p_s1coanál1s1s clasico me i11teresaba desde hacía mucho tiem- po Sab1a que tanto el paciente como el anaJista tendrían que pagar un precio co~side rabJe por esta brevedad o, Jo que es Jo miamo, que ambos t ~nd~1 an que correr algunos riesgos. Por otra parte, pensaba que hab1a CJertas cosas que no se podían negociar: (a) los resulta- dos de_ ~sta terapia de~ían ser similares a los de un tratamiento psí- coan~1t1co, Y (b) deb1an tener un grado semejante de estabilidad. Los ,nesgos que estaba dispuesto a correr eran Jos aíguienta: (a) pod1a haber~ ~~cha menos g~n.tc indicada para este tipo de terapia que para anaJ1s1s, (b) las pos1b1lidades de fracaso podían ser mayo- res, y (e) estaba djspuesto a modificar hasta cierto punto alguna de las técnicas tradicionaJes del psicoanálisis. En enero de 1955 se presentó Ja oportunidad de comenzar un trabajo de investigación en este campo. Para ese entonces Eaid Balint y yo ya habíamos desarrollado el método de se111inadol de capacitación e investigación y lo habíamos puesto a prueba en dot campos: con trabajadores sociales que procuraban ayudar a sujetos en sus problemas maritales y con médicos clínicos que procuraban comprender y tratar Jos problemas psicológicos de sus pacientes. A estos intentos se Jos podría denominar psicoterapia breve o ptkofe. rapia con objetjvos limitados. Nuestro primer equipo de investigacíón estaba iotegndo por personal de la clínica Tavistock. Era bastante hetere>paeo ya 911 • Enid Balint completó este capítulo después de la muerte de Mkllllll 81111& incluía dos asesores, dos administrativos, dos psicólogos, un asisten- te social psiquiátrico Y un psicoanalista que era miembro honorario de Ja clínica. Por otra parte, tres de los miembros del equipo, a pesar de estar de acuerdo básicamente con el psicoanálisis, no esta- ban bien capacitados. Los cinco restantes o bien eran psicoanalistas 0 se estaban capacitando para serlo. En vista de que ninguno de nosotros tenía experiencia en el cam.oo que íbamos a estudiar, lo único que nos quedaba por hacer era elaborar principios relativa- mente sólidos basados sólo en ideas preconcebidas. Como era de suponer, Ja experiencia nos fue demostrando que la mayoría de nuestras ideas preconcebidas eran falsas, lo cual desanimó a los miembros del grupo y llevó a que la asistencia a n\Jestras reuniones de investigación fuera bastante irregular. Finalmente, en la Pascua de 1956, nos vimos obligados a aceptar que esta fase de nuestra investigación había llegado a su fin. En noviembre de ese mismo año retomamos el trabajo con un equipo integrado exclusivamente por profesionales con formación analítica, algunos de la clínica Tavistock y otros del hospital Cassel. Cuatro de los miembros, que constituíamos el verdadero núcleo del equipo, habíamos trabajado en la primera fase : Enid Balint, John Boreham, David Malan y yo. Los nuevos miembros eran: Joseph Jacobs, un talentoso terapeuta de la clínica Tavistock, Tom y Agnes Main, Malcolm Pines, Julius Rowley y Eric Rayner, todos ellos del hospital Cassel. Fue este equipo el que desarrolló la idea y la metodología de lo que más tarde se llamó terapia focal. Durante el verano de 1961, después de casi cinco afios de vi- da, se dio por terminado el taller por diversos y complejos motivos, entre los cuales cabe mencionar que la mayor parte de los miembros eran analistas jóvenes que quizás estaban todavía denu'liado influidos por el pensamiento psicoanalítico tradicional como para continuar trabaiando en este proyecto. Sin lugar a dudas, era muy difícil darse cuenta de que las nuevas técnicas Y esta n.w:va manera de pensar no ponían en peligro ni la teoría ni la pd.ctica psleoanalíticas básicas, sino que en realidad se comple· mentaban y no se oponían.. ' 4* Estructura general de la terapia focal: empleo de los formularios Ya n1encionamos algunos de los problemas que eJ analista debe enfrent~r cu~ndo l1ace psicoterapia breve . La estructura de nt1cstro trnbaJo tenia por ob1e tivo mini1nvar estas dificultades en la me~~da en qu.e cada uno de los nliembros del grupo, incluyendo al f ~c1l1tador '. ~1chael Balint' informara sobre su propio trabajo yana- l1~ara ~ cnt1cara e1_ de los demás. Compartimos nuestras experien· cias Y JUn,to~ estud1a~~s nuestras hipótesis clínicas en un marco en el que el ex1to terapeu.t1co no era eJ único objetivo. Se aceptaban e) f ~caso tot~l Y el parcial. Todos teníamos formación psicoanalítica y eran1os miembros activos del grupo. Dos de Jos miembros del taller eran psicólogos y, por lo tanto. _desempeñaban un papel adicional: hacían Jos tests psico~ cos e informaban sobre Jos resultados obtenidos y se encarpbtn de las entrevistas terapéuticas y de redactar un informe sobre 6ttal. Esta estructura presentaba algunas dificultades debido a la inefita. bJe superposición de los infonnes psico.lógicos y de lot psiquiátri- cos. Con todo, existían algunas diferencias obvias: en los tau loa estímulos proporcíoRados por el psicólogo son sistemáticol y lijol, ~n tant~ que los proporcionados por el psicoterapeuta IOD siempre llTiprov1sados y, por ende, nunca sistemáticos. El Taller de Psicoterapia Focal se reunía una vez por •n•aaa, dos horas. El analista que entrevistaba al paciente completaba m fonnularios, que analizamos en detalle más adelante, y b ...... •Este capítulo fue escrito por Enid Balint despuée ele .. _.. ....... Balint. ba 8 Jos miembros del taller antes de cada reunión . El intercam~io de ideas se realizaba sobre Ja base d.e qu~ todos Jos presentes t1ab1an leído los formularios. Una secretaria regJstraba textual~ente Jo ql1c d Í Y Juego se hacía circular el informe entre los nuembros del se ec a, h b , · t l f El t euta elaboraba sobre Jo que a ia escr1 o en e or-grupo. erap . b 1 ., O uJ · ro no se hacía ningún otro 1nforn1e so re a ses1on. cs-m ano, pe d d · de un comienzo se había decidido que, a pesar e que ca ? n11em· bro del grupo llevaría a cabo sus entrevistas y pre~entaría el informe d. t su manera se precisaba una c1erta estructura de correspon ien e a ' . . modo de poder hacer observaciones y comentar_ios ~crtmentc~ Y , il b las entrevistas. Deseábamos comunicar 1ntercamb1os ~t ~c:iv~s y no irreJevantos, y los fo~ularios y encabezamien-t: que surgieron durante nuestro trabaJO fueron Ja estructura que elaboramos para poder anotar estos datos y c~mpararlos . l .. o~ for~ mularios se modificaban a medida que cambLaba.J1 nuestras ideas sobre lo que era infonnación significativa. Como lo seílal~rnos er\ la ''Introducción'', nuestro propósito era evitar, e~ la medid~ de lo posible Ja tentación de involucrarnos en la ps1copato_Jog1a del pacient~, y ocupamos más de la interacción entre el _pac1e.nte Y el terapeuta, y de los procesos y las técnicas ~t1e de at11 su.rg1an. Nos interesaba estudiar no sólo las relaciones obJeta1es en cua~to a fan· tasias y reconstrucciones del pasado, sino Jas que se pod1~n obser- var en la realidad del paciente y en el curso de la entrevista. Cor1 estas observaciones esperábamos poder estudiar técnicas que fueran apropiadas, es decir, los tipos adecuado~, de ~te~ención,~erbal y no verbal en función de lo que llamamos el objetivo focal . Michael Balint y yo habíamos preparado un formulario sobre el cual estructurar nuestro pensamiento durante nuestro trabajo con el Family Discussion Bureau. Pronto nos dimos cuenta de que el fonnulario era inadecuado y comenzamos a trabajar sobre for- mularios que pennitieran incluir observaciones e intercambios im· portantes en nuestro trabajo. En el próximo capítulo, que constitu· ye la parte central de este libro, se muestra cómo se emplearon. En este capítulo mi objetivo es sólo resumir algunos de los motivos que nos llevaron a elegir los encabezamientos. A continuación describo en término:. generales los objetivos de los formularios. t. Formulario de la ~ntrevista inicial Los encabezamientos c11 este Í<) rrnulario1ndJcan qui dak>t COO!idera1nos de im¡><>rtancía tic lt\C1do <¡t1e eJ grupo puclaera h\tet· can1biar ideas obre el paciente y, en t tJ debido m()ft'letllí) no tn esta e tapa de diagnóstico, de cnt1cví8ta inicial , decidir 1 1e lo podía ayudar (a) en t111 lapso nlá breve c¡ue el requeMo en.a .. __... coanálisis clásico, y (b) con una idea 111áa clara sobre ~u~ aspecto~ <le la enfermedad del paciente !e debía trr.tar. c;c,nsid , que ne' podíamos tratar al paciente si 110, li1nitábamo1 a hacer un diagnóstico general con tér1tlino" P'icluiátricos o, incluso, con los <le relaciones objc tulcs. i>en~ban)os (}Ue teníam<J5 ciue definir nt1estros objetivos cor1 claridad así co1no l1acer una estimación del rie1npo que nos llc\'aria lograrlos. U>$ e11cabezamíentos del formu- lario de Ja entrevista in;cial que se preseritan a continuaclón se eligieron para que actuaran como una base para nuestras conlide- • rucio ne s. A. f:>e1jvación B. 1. Aspecto y actjtud del paciente 2. Quejas 3. Motivo aparente del paciente para hacer la consulta. C. Antecedentes D. 1. Concepción que el paciente tiene de sí mismo 2. Concepción que el paciente tiene de otras personu E. Relación médico-paciente 1. Manera como el médico trató aJ paciente 2. Manera como eJ pacíente trató al m'dico F. Rasgos Salientes de la entrevista (o, a veces, "M0t1aento1 importantes en la entrevista'') G. l. Maneras en que el trastorno se manifaesta en la vida del paciente 2 . Interpretación de lo anterior en función dinih11ica 3. (a) Conveniencia para la terapia focal; 07-0net (b) Contraindicación para la terapia focal 4. Objetivos inmediatos • El objetJvo de estos encabezamjentos era que en eJ taller se pu- dieran intercarnbíar ídeas no sóJo sobre qué se podía hacer en una terapia breve, sino sobre qué quería hacer y qué sentía que podía hacer e) terapeuta que se ofreciera a tomar el caso después de la reunión con sus colegas. Como se podrá observar en el capítulo 5, M ichael Balint creía que no podía presentar sus impresiones sobre el paciente sino hasta después de una segunda entrevista, de modo. que. no comple~ó. ~l encabezamiento G de acuerdo con el formulario, SJno que escnb10: ''G. Resumen a completar después de la segunda entrevista'' . l. Jnfonne de las sesiones Decidhnos incorporar un nuevo factor . El objetivo no era sólo analimr el propósito de la terapia e informar sob_re datos ~~ portantes referentes a la relación médico-paciente, smo también registrar los procesos terapéuticos que ~abían con1e~zado a surgir entre ese médico en particular y ese paciente en part1cular. Los en- cabezamientos indican nuestros cambios de opinión sobre la impor· tancia de estos diversos factores. Así, en el capítulo S se verá que estos encabezamientos cambian de vez en cuando, si bien la estruc- tura general y los fundamentos son los mismos. Los encabezamien· tos estándar para los infonnes de sesión eran Jos siguientes: A. Expectativas iniciales B. Atmósfera de la entrevista incluyendo cambios, si Jos hubo 1. Contribución del paciente 2. Contribución del terapeuta C y D. Principales tendencias e intervenciones terapéuticas verbalizadas E. Intervenciones terapéuticas pensadas pero no verbalizadas F. Objetivo focal del terapeuta en la entrevista G. Desenlace de la entrevista H. Reflexiones El terapeuta, al describir su trabajo en función de este formu· lario, mostra~a el proceso terapéutico .al grupo del taller, y de este modo se pod1an observar las posil>les inconsistencias en su trabajo • • o en ,u pen5an11ento con 11luct1a n1ás cla ridad 1lue <.¡uu h b 1 } '6 1 ,,, • • u • , \CC 10 una ex?<? ~ca n ora ante el grupo. Al grupc:, de trab le res~ltaba ~ás facil ' tue al propio tccapt\lta ver 'lué estaba ocu~ <.lu. por eJ~mplo, darse cuer1ta del efcc10 que una interven ión 1nlcrpretuc16n podía tener en la próxima sesión. Per(> · 1 e 0 ·I ) d" . l" . . me uao pera e t~ruptllta, u isc1p 1110 que tmpltcaba tener que pensar 10bre ui liabaa !'ecllo .~ P?r.q_ué, ctiál había ndo el efecto, ai tiabía perlilttio en su intencion 1111c1al de trabajar wbre t1n focc> en part"acula · é ro no, ; · ~J no, _por qu no, y analizar et rc~ultad<>, deja ha 1nuy poco lup r>ara L•n rnfor1ne o una cornidcraci6n dcshc>nestos. 1 I .. os e11cabczamacr1to! <.lel íF1forn1e del psíe<'>l<>g<' 1<>bre ¡ resuJt d<,5 de tos test! proyectivos guardan rnucha temejanza con: <le la entrevi.sta inicial y los infonnes de la sesión. Se tomaban en ct1enta los mismos factores, pero tambi~n se anal.izaban la estructura del carácter y la psi.copatología del paciente, datos ú tilea para el con- trol o la c0Jtlparac1611. El psicólogo expresaba el resumen del diaa· t1ósti~o y las consideraciones a favor y en contra del empJeo de la te rapia focaJ con térrr1inos ~iquiátrícos más tradicionalea. Esta visión más tradicionaJ, expresada de esta manera por un · ta que tan1bién era psicí>logo y un míembrcl más del taller, consti· tu íu un elemento •ndispensable de la estructura del taller. Si. como se señala en el capítulo 9, había demasiadas incongruencias entre los dos ánfonnes, es decir, entre la conducta del paciente en Ja s~t~ación de la entrevista psiquiátrica y en la de la entrevista pér.o- logica, esto se tomaba como una contraindicación para el empleo de la terapia focal. Los encabezamientos para Jos informes de seguimiento 10D los mismos que los de Jos informes de Ja sesión. • 5 Historia del tratamiento, seguimiento y comentarios Este capítulo es quizás el más importante de todo el libro. Contiene la historia del tratamiento del seílor Baker desde Ja entre- vista inicial hasta la sesión 27, la última del tra tam iento, e incluye un segu~ento detallado de los resultados terapéuticos durante un lapso de más de seis aflos. Todos los demás capítuJos giran alre- dedor de éste, sea porque preparan el camino para comprenderlo o o bien porque presentan conclusiones basadas en el material aquí presentado. Toda la historia se presenta a través de los informes de la sesión que el terapeuta (MB) dictaba inmediatamente después de cada sesión. Ya analizamos en la introducción los pros y Jos contras de este tipo de registro. La mayoría de los informes de la sesión están seguidos de comentarios escritos por nosotros dos, en los que hacemos referencia a algún tema de la sesión anterior o analizamos los problemas que surgían en el curso de Ja terapia . A fin de ay udar al lector a seguir la evolución del tratamiento del sefior Baker en la página siguiente presentarnos los hechos pertinentes a él 1 en fonna cronológica. • • , __ ,_>1_s .... ' k_H._c_>_I -'<_>_e _kO'l<)l,0<;1c () IJI 1 1k A1 AM11 N1 (_l ( ) f t 8ft IA ll l 1 ilaJ 11 cornrn1o1r t i 1r,. L1rt111tnto l 11 el ,11lin 1llt:Jr t i 1r .1,un11e11t u 1 d1d en 1970 f•111ncr1 cons.ult...1 1 in per Ít>do d • rl1J~nó,tn o (''''" Li' n 111 d 1 t r 111111,... 11 to Se 1 <J11c~ ~c111¡¡11Jli,:~ liJ 1 1 ( tnt h11da) l'trn1111.H;1ún 11; 111 u 11v.1 l ech 1 µruhCJhl • dt! l111111t l 1 ion d~I l 1ll 'r ti• fc1 p14 1 c>1.: 11, 1'er{1 • tra1an11&.'nto 1:ont111u •• S ·~Ión 1 Se ,;,n 2 Scii.',ri J Si!MOn 1 l Se\1011 14 Se ic'111 l S S '\ton 16 l<c~nud •Ct!)n del 1111 mien to SMióo 17 f)O )CS1onc ·n1 n;alcs haita <u1 lu Íl.fJ) $(.' 1ón 22 Un 1 s.:.sion ~~ •nan;,il h:J 1,1 (1nclu1da) Sé~ión 2<, Ultima ~s1ón del tr3ta· miento $c\1Óo 27 PT lfTl et 1Cgu un 1e n 10 por cvra 1 Primera sc~1ón de seguí-. miento Seguimiento por carta 2 Seguim ien lo por carta 3 Segunda sesión de segui- miento Carta del terapeuta al clínico Respuesta del clínico Primer test psicológico . Repetición del mismo test Re test Se\iÓn 28 Sesión 29 J ~·Ita 8 de noviernbrt dt 1%0 14 d·· n•.v ·111bre IJ. ¡ ')(,O " " ''" lt brc111 11 1 <>(; 1 12 ti ,; ll1íl)'<1 l11) 1 <J(1 \ 2 l de Jll rt111 de l '1f, J 11 th: ilK•,JIO 1tt: l 'H, I 1 IS dr• a~o\to de l 'J(, 1 i~Ottu de l % l 1 O d,.()(; 111 Lre de l % 1 J 7 de ()( 1ub1c de 1961 2-4 tic ntJV.eml>rc de 1%1 f 1 de febrero de 1%2 30 de abnl de J 962 2 de agosto de J 962 5 de abril de J 963 J 4 de abnl de J 965 25 de noviem bre de 1966 J de mano de J 968 4 de marzo de 1968 24 de octubre de 1960 14 de abril de ••• 20 de julio ele ª" 1 6 dt111 lj~lftlil ti ~maru.• 7 .cman11 7 JÍ11 (aprox} 6m•• 8 lllClet l11ot .. .... l ••• FORMULARIO DE LA ENTREVISTA INICIAL NOMBRE DEL ENTREVISTADOR: MichaeJ Balint FECHA DE LA CONSULTA: 8 de noviembre de 1960 NOMBRE DEL PACIENTE: Sr . Keith Baker EDAD: 43 OCUPACION: Oírector de una compaftía A. DERN ACION Llamada urgente de larga distancia de un médico clínico muy capa¿ que ya me había derivado algunos pacientes, to~as excelentes der1· · Me pidió que viera a uno de sus pacientes, un hombre vac1ones. , . H b t t r. nno 8 quien un psiquiatra quer1a internar. ace as an e muy en,e · · t mos u tiempo que conozco al psiquiatra en cuest1on y man en~ na relación cordial. Como no estaba mt1y seguro del pronóstico aJ que había llegado, insistió en que se le administrara el test de Rorscl1acl\, cuyo resultado pareció confirmar su pronóstico . Fue e~tonces ~u~ 1 édico clínico decidió llamanne. Claro está, le ped 1 a este ultt· ~:que me trajera una carta del psiquiatra, y ~1 infonne del test de Rorschach, cosa que hizo a la rnaftana Slg'Utente. En la. carta el psiquiatra expresó su gran alivio al enterarse de que alguien com· partiría su responsabilidad. B. 1. ASPECTO Y ACTITUD DEL PACIENTE Hombre vestido en fonna correcta pero no demasiado cuidadosa> callado pero cortés. Obviamente bajo presión, pero capaz de con· trolula. Presentó su historia de manera sistemática pero no rígida· mente. 2.QUEJAS Preocupación creciente por los sentimientos de su esposa hacia un ~que la había cortejado antes de su casamiento, hacía ya unos _.ti aflos,y con quien ella no se había vuelto a poner en contacto. 3. MOTIVO APAKENTE DEL PA lf,N'ff. PARA HACER LA CONSULvTA f. l paciente había sufrido una crisis llacía un<>J seisª"'''· cuya,..,. ridad perduró alguno 1nese~ y lucso 111e)or:ó en fc>tma pld..W· •n total, el episodi-0 duró uno 18 me1es. fl~ce unas pocu --• pre ·ntó u11 cuadro im1JJr. aunque no tan Je'itro , lo que lo llevó 1 liacer la con~1 1lta p iqutátrica y a esta derivación. C. A TECEf>ENTf:S El paciente vjene <le una untigu furnilia protestante de Ja ~ ori ntal, <le varias generaciones dedicadas a la impreií6n y la papele· ría. 'oncurrió al colegio h ~t a lo! 16 arto\, se graduó y dade entonces trabaja en In co1n1)aíl ía de la farnilia . llace J>0C'' tiempo el pa<lrc le vendió a s1 1s t res hijo una cantidad significativa de acdo- 11es, <le modo qt1e ahora contr<J lan la empresa . El padre e1 presiden- te del directori<.> y los tres hermano11 son gerentes en un ,mismo nivel. 'frabnjan muy bien juntos; el hennano mayor , unos Siete 1ftol mayor que él, es seguro y ra1or1able> ltn excelente apoyo, en tanto que el pacier1 le es quien busca el crecimiento de la etllf'!'ll coa ideas nuevas. El tercer hermano es tres o cuatro aftos menor que el paciente y está a cargo de Ja adn1inistración. Duran te la guerra eJ paciente estuvo enChipre,dondeooooci6 a su esposa actual , una mujer nacida en Turquía. Se a primera vista. El tenía unos 24 anos. Ya había tenido relaciones con varias mujeres, en su mayoría prostitutas, pero nada 1erio. 1!11 fue la primera mujer en serio en su vida. Gran resistencia por parle de la familia de la mujer, especialmente el padre, por motiYol nda- les y religjosos. Hubo caricias amorosas pero no llegaron a teM1 relaciones sexuales a pesar de que en una oportunidad ela • .lo sugirió. Esto ocurrió muy poco antes de que lo enviaran a la lddil. Allá fue, muy cerca del frente de Burma, donde tr1b1J6 •• y se escribió a menudo con su futura novia. Contn;jo di•rafa J fue internado. Como no recibió entonces ningum e.ta,• ,_ muy nervíoso, mandó un telegrai1ia y luego, al cabo de• recibió una carta en la que ella le contaba que btbía,........ oficial joven y se habían enamorado. No sabía a cuál de l<> clos elegir. El le escribió implorándo le que se q11edara con 61 y ell 1 res. pondió que se había decidido y que }1abía term jnado su relación con el ofioiaJ, quien ya se había 1narcl1ado. FitlaJ rr1ente, el paciente regresó a Chipre. Eran muy felíces pero aún no se habían compro- metido. Fue enviado a Italia, donde permaneció hasta el final de Ja guerra. Después regresó a Chipre y se casó con la joven. Cree en Dios pero no en los ritos. . . El matrimonio fue muy feliz desde el comienzo. Tienen tres hijos que, según él, no tienen ~roblema~ de. adapta?_ión . . Cuando le dieron de ba.Ja en el ejército volv10 a trabajar en la empresa de la familia, la que, principalmente como resultado de S\1 influencia, ha alcanzado la excelente sittiación acttial. Este es un hecho reconocido por todos. D. l. CONCEPCION QUE EL PACIENTE TIENE DE SI MISMO . . . . ,, . Es confiable, razonable, cariñoso y tiene imag1r1ac1on y c111pt1Je. Muy pert1Jrbado por sus preocupaciones; siente q~e necesita ayudn para salir de la situación en que se encuentra. Esta bastante seguro de que de este modo saldrá adelante. 2. CONCEPCION QUE EL PACIENTE TIENE DE OTRAS PERSONAS El padre: un poco anticuado y rígido, pero se lleva bien con él. La madre: no la mencionó. El henna110 m<IJior: seguro, realista, muy responsable. Se complementan muy bien. El lierrnano menor : muy trabajador, ningún problema. f,,a esposa: enca11tadora, cálida y muy cari.ftosa. No se podría imaginar a nadie más adecuada para él, pero no entiende cómo ella puede haber sentido por otro hombre algo semejante a lo que siente ahora y sintió antes por él. Los lzijos: sa· ludables, sin problemas de adaptación, una fuente de verdadero placer y afecto. B. RELACION MEDICO-PACIENTE 1.Manem como el paciente trató al médico. Una profunda nece- sklacl de hablar con alguien que pueda ayudarlo ·a solucionar su doloroso problema; luel(<>, ~lirgi1r, ítr1l• ' <te 1 eaperanu dt haber eneontrado a la per~~º" ade~lJ1tda y, t><>r úl11r1l<>, una 9t1ur1dad n1uy halagadora, ca 1 1nfant1l, dt que c11tr> l1a ocurrido y de. que hora y puede cor11enz11r a trabaJ r. 2. Matrera (·omo ti rnédic<J tra1i1 al pacie11tc:. Procur(> ma~ r• con 1nucha cautela,' pero 110 pt1do dejár de reAJ><>ndcr de modo positivo, a su a~t.itud ap·arcnt 111ente si1acc~a y cálida. Po r supueJto, yo hab1a pcrc1b1do u t\alt•mleia paranl>ttlt y 'ª t1,,mosexuflladad latente. Aun así, nt élctilud, mezcla de \1plica y t1alago. M: hacía sentir con fuerza. F. R SGOS SAl~IENTJ!S J)l! l ~A EN'l'R l~VIS1"A Oc hect10, se percibíJ la típicn ntn1ósfera parar1oide de la inexora· bilid <l . No podía cor11prcndcr c<>1no ucedié> <1ue u e~P<>U hubiera po<iido sentir afecto por otro l1ombre, at1n<1ue sí corr1prendía que eru pos.ible que hubiera cntido atracción sexual. A!í, la presionaba h'•sta que le proporcionaba hasta el más mínin10 detalle sobre qué había pasado entre Jos dos: en qu~ moment<J y cl>m<> se habían be· sado, qu~ parte del cuerp<> le había tocado, qlJ~ había sentido en ese momento, etc. La respue3ta de Ja espo\a también era la típica; primeramente procuraba restarle toda importancia, luego trataba de engallarlo con subterfugios para después, desesperada, negar absolutamente todo y, por último, ya vencida, contarle al marido todos Jos detalles que él Je pedía sólo para que él le pidiera aun 1ná detalles para Jos que ella no tenía respuesta, y así 5Ucesivamente. Esta situación ae repitjó durante varios anos, tiempo en el cual la esposa cayó en muchas contradicciones, lo que hacía necesario separar lo verdadero de Jo falso, admitir lo primero y rechazar lo segundo. Después de escuchar esta historia triste y muy dolorosa, la hice a un lado, no en forma brusca sino con amabilidad, y le elije que aparentemente lo importante no eran los detalles sino lo quea sentía a raíz de todo esto, y que era probable que necesitara que 1 Es decir, sin e3tar demasiado de su lado, tampoco MVGO . _... ... conducta. alguien actuara como una tabla de armon ía que Je devolviera sus ideas fugaces, fantasías y emociones de modo que, en vez de desa- parecer en el limbo, dejaran alg(ln tipo de impresión sobre éJ.2 Este comentario debe de haber movido algo muy profundo en él po~que volvió al tema en varias oportunidades en el curso de la ent.rev1sta. Es más, su gratitud por esa pequeña prueba de comprensión era conmovedora. . . Hacia el fmal de Ja entrevista le propuse que 111v1tara a su osa a subjr (ella estaba esperando en la plai1ta baja y quería ~=~er una palabra conmigo después de la entrevista), a lo cual acce- dió con entusiasmo. Conversé con los dos durante un cuarto de hora. Se trata de una mujer de 40 anos de edad, muy ~legante, de piel oscura, nacida en Turquía~ agr~dable, carifiosa y tierna con su marido, pero sin saber muy bien como expresarlo. C~n t~do , ~o cabía duda alguna de que eran el uno para el otro. Su histo~a.~o~ cidía en todo con la de su marido. Fue notable como adm1t1~ sin difi ltad todas las contradicciones existentes entre sus versiones lCU . . , l .. sobre su relación con el otro hombre y no s~t1~ ª .:nenor verguen- za en expresarlo. Considero que ésta es una 1ndic~c!on confiabl~ en lo que se refiere a la relación entre ambos y qui.Zas a la sevendad del trastorno de su marido. . . , . Al fmalizar la entrevista, el Sr. Baker me p1dio que nos volviéra- mos a ver lo antes posible, de modo que convinimos en reunimos el lunes 14 de noviembre. G. RESUMEN A completar después de la segunda entrevista. SESION 2-14 de noviembre de 1960 Intervalo transcurrido desde la 61tima sesión: 6 días. 2 Este es un ejemplo de la técnica de entrevista en la terapia focal durante el periodo de diagnóstico. ~h1>~dl!1lente damos interpretaciones o expo- U lQI al paciente a alguna satuaaon en la que se le causa un incremento de tiNl6ll con el fin de ver si es capaz de seguir trabajando y usando ta nueva Ml!illlald• de modo constructivo. A .. EXPECTATIVAS INICIALES Reducir un poco la tensión y fomen tar su actitud cc>rdial hxla mí algo ter\ida de hon1osexualidad. ' B. A TMOSf'ERA DE LA ENTREVISTA INCLUYEN DO (' AM BJOS, SI LOS f1UBO l . Contribuc:ión del paciente. De hecho, ocurri(> mucho más que eso. Estaba muy agradecído y me dijo que deaputs de la últ ima entrevista él y su esposa habían logrado comprenderse. Veían toda Ja situación con otra luz. Volvió a su ca11a y por primera vez en varias semwlas pudo concjliar el suerio sin recurrir a ningún barbí· túrico; descansó muy bien y, a la mañana siguiente, se levantó sin- tiéndose mucho mejor. En realidad, se siente tan bien que está con- siderando la posibilldad de volver al trabajo en forma gradual a partir de esta semana. 2 Cor1tribuciór1 del terapeuta. Me manejé con cautela, pero una vez más no pude dejar de responder a este cálido recibimiento y procuré. en particular en la segunda parte de la entrevista, comen- zar a trabajar. Sus respuestas fueron algo ambiguas. C y D. PRINCIPALES TENDENCIAS E INTERVENCIONES TERAPEUTICAS VERBALIZADAS En primer ténnino, le pedí algunos datos que no había tenido tian- po de preguntarle en la primera entrevista. Me enteré de que, delde el momento en que se casaron, cada tanto se preguntaba CÓlllO había podido ocurrir que su esposa sintiera algo por el otro hombre. pero esto no Jo había enfennado. A mediados de la década de 1950 sufrió la primera crisis: no se podía levantar de la cama, te sentía muy cansado, dormía mucho y su preocupación se le hao casi into- lerable. Durante tres o cuatro semanas lo único que deKaba aa estar a solas y en paz con su mujer. Luego co1nenw a mejol•,et• • pezó a trabajar algunas horas por día y en cuatro o cmco volvió a su horario habitual. Cuando le pregunté qué ota ..... se habían producido por la misma época, me ented de que• mudado a la nueva casa que había construido para • ..... familia algunos meses antes de la crisis y de que • ....._ que sentía gran afecto, hab{a fallecido por ese entonces, qt1 izá!C algo m's tarde. Se sintió bfen hasta Ja primavera de 1959, fecha en que se tomó unas vacaciones, y el mismo t ipo de depresión se a pode ró <Je él, con Ja misma preocupación de antes. Esta idea no ha dejado de oc\Jpar su mente, con algunos períodos de exacerbación (durante uno de los cuales por primera vez le refirió todo el asunto a su hermano mayor), pero siguió trabajando hasta principios de octubre, cuando sufrió la crisis que lo llevó a recurrir al primer psiquiatra. Ante una pregunta que le hice afiadió que en Ja primavera de J 959 é1 y sus dos hennanos se habían convertido en los principales accionistas del negocio de su padre. Le hice otra pregunta acerca d.e quiénes conocían su preocupa ción. Aparte de su mujer, lo saben sus dos hennanos, un an1igo muy íntimo que conoce desde que ambos tenían 8 aftos y st1s médi- cos. Nadie más. Se refirió a sus planes para el futuro. Le gustaría regresar a la oficina y a la fábrica duran te dos medjo días esta se1nar1a y, si pue- de soportarlo, quedarse cada vez más tiempo hasta poder reincorpo- rarse plenamente a su trabajo. Tiene deseos de pasar Ja Navidad en su hogar ya que él y su esposa son los únicos que tienen residencia fija en la familia de su mujer. Los hermanos y hermanas de éstn, con excepción de uno de ellos, emigraron de Ctlipre y están disper· sos por todo el mundo y, en general, sin residencia permanente . Dos de los hijos de su cuflado viven en la actt1alidad con el paciente . Este agregó, con una sonrisa, que él y su suegro se tenían un enor- me afecto mutuo, aunque no hablaban el mismo idioma: su suegro sólo hablaba turco, pero solía decir que le habría gustado que todos sus yernos fuer", ingleses. Luego el pacie1. volvió a su preocupación: ¿cómo podía ser que su esposa, que en realidad lo amaba, pudiera confundir su exci- tación sexual con un amor tierno por otro hombre? Primero inten- té obtener asociaciones sobre la posibilidad de que su mujer se sin· tien defraudada con él porque no insistió más antes de partir a Ja .... Aunque el paciente lo admitió en principio, presentó tantos toa en contra - un oficial debe solicitar permiso al cuartel fára ca•rse, lo cual lleva unos seis meses; por lo general, las sc1licitude, de e~te tí\' º t ~t áo ~uidaa de un trauid b d , h b . . o , ttc. ntM 11 ca o e un ra,o 1C a 1a Ct)1lvenc1d,, a •í mmno dt ,_ hecho lo correcto. Agregó c¡ue q11i1ás hibía aki,.. rw•cqqUll habMi • . 1 d ~> r•" l illeftle •I mostrarse tnn cor•s1uera o cor1 su e8p<>sa lo que Je había gJnar s11 o.mor. per1nitido Después n1c di jo ql1c ahorít q\1e ~r,n<>ce tc><io~ k> h &.. ..... f . él . • ec,"" Y que por 1n y st• nluJer se comi>rtr1clen, cree que lo , ,_ . . . un"'º que nccc!1! . es t1ernpo para tt!lmdar ln sucedido, t ras to cual todo Nr.i rn ~ fac1I. En el pasado Je resultat>a ittlf><Js1blc decir a su m lo que realn1cnte <¡uería y ella ne> podía c<>rti¡>rendcr w a exagen~ia: fu e ª' í como se vieron e11vucll<>s en tant <>J malentendidos y ~t ·y üicciortt}S. Ahora t odc~ o~<> ~ l1a aclarado y el paciente tiene CC: ílani a c11 el futuro . En gu1<la se contradijo porque volvió 1 b · d , IUS o se~1ones paran o• es y ':'º prcgtln to c61110 era IX}lible que su c'posa creyera que se hab1a enamorado del otro hombre. Una vez rtlás traté de que las asociaci<>11e no tuvieran que ver con au pareja us:nte sine> co~ la pr~~n~ (yo mismo). seftalándoJe que durante varios a11os l1ab1a pod1do tolerar este problema lin mayores dif1CUl- tade~ . pero que algo debía haberle ocunído hacía 1en ano1, y luego u11 3.i'io y medio atrás, para provocarle Ja criais. Qurz,, li pwtWr:t mos averiguar qué significaban esas cosas para él, Je enconbuía entonces en mejores condic1ones de impedir que 1e repitiera. Mi intervención no lo hizo muy feliz pero, en Jugarde manifett•do, volvió a hablar sobre su preocupación paranoide. Le hice una ínter· pretación sin demora para mostrarte que hablábamos de dos c:om distintas: ~J sobre cómo era posible que su mujer hubieaa btcho ciertas cosas y yo sobre qué hechos habían contribuido pua a. dos crisis . Aceptó este comentario y no híz-0 nada paramocHficara. cosas, pero es importante seiialar que a pesar de todo su relld6a cordial conmigo no cambió. Habíamos llegado al final de la sesión por lo cual nos ocape.- mos de los planes para el futuro. El Sr. Baker había pensado que el tratamiento sería sintomático, Jo que él llamaba aprender a acepe•• lo que hab ía descubierto hacía poco sobre su mujer, · como una suerte de tabla de annonía,. en cinco o 1eis ....... sumo. Por mi parte, le seftalé que me proponía pedplr ... había ocurrido para que se desencad Jal dcJI alllt -- m6 que para ello se requerirían entre dJez y veinte sesiones. Me pidió que Je escribiera a su médico, prometió hablar del asunto con su mujer y posteriormente con eJ méruco, y dijo que luego me avi- saría. Nos separamos en buenos términos: me dio la mano en forma cálida y me agradeció profundamente Jo que había hecho por él. E. INTERVENCIONES TERAPEUT1CAS PENSADAS PERO NO VERBALIZADAS r~)· Fueron las siguientes: sus ~eJos homosexuales latentes con respecto ..-- · a otro hombre, por un lado, y sus sentimientos de inferioridad fren- te a éste, por el otro; tampoco intenté poner de manifiesto sus posi- bles sentimientos de culpa por tener tina hennosa casa nueva, por sobrevivir a su suegro, es decir, triunfar sobre él, y conquistar a su padre al comprar sus acciones en la empresa. Y, por último, no le seftalé su necesidad de mantener una relación cordial con cualquier hombre que signifique algo en su vida ni la importancia que esto tiene para la relación transf er-encial en desarrollo. F. OBJETIVOS FOCALES En la primera parte de la entrevista creía haberlos encontrado en los sentimientos de culpa provocados por sus triunfos sobre sus rivales homosexuales - el otro oficial en Chipre, su suegro, su padre- , pero es muy posible que este objetivo fuera demasiado ambicioso. En este caso, un objetivo secundario podría pennitirle, en la trans- ferencia, encontrar un hombre con el que pudiera compartir (sim- bólicamente) a su mujer. G.DESENLACE Debe descnoirse como de em~ate. No pudo convencer111e, pero yo tampoco pude lograr que modificara su actitud. Empero este resul- tado no es en absoluto terapéutico. , H. 11 4fasn6stico es incuestionable: una paranoia de celos 00 todos DllOI clúlcos del carácter obsesivo, la homosexualidad ~atente, e tc. l#a evolt1ción lenta, pero 1nrt1<'>difi~able ,.0 · d El "' rrei poode a ette ~ 1sn10 Ctta ro. ~ üe arroll<> lle un sist! rT1a pararioide r <l1cl10 es e l resultad o de toda una vida. P opaamente Tt·ra¡Jw eovible.: -~ (a) A11álisis. No <Jltícrc intentarlo· l l) tcrt1e y es d d pagarlt), 5ea en fi1 1lción de tie11ip~ 0 de diucro í)ttJr 0~ que pueda , <l 1 • c1 1nterr<>gante· ;.cuar1t<) pl~C e )accr el ar1áli. is para rnodiftc~r de rr,anera d' · una para1101a <le celo,'! ra teal (b) 1 cra¡Jia fc>cul · f C>C<> elegid<> por 111 í (Scrlli111icnl'l• ·•e 1 • & 1 · e " •" u C\1 pa pro· vocauo~ por e tr1\1 r110 S<>brc el rival llo1rtc>iqcx t1al.) Rc~pue ta ne ·• va del pa<.1c11tc . gata (e) Terapia fu cal (si11tomá tica). f<)CO e!cogid<, por el p· e· ( · t ' a tente. c1n1pur ir a S\1 esposa con lln liombre, esto es, el tera"'"ut· 1. e • ) S 0 . ...... a en ~ trans1 crc11c1a. e po ria ut1lilar como vía de acccsc> pero el riesgo es c¡t1e se acepte corn<> la totalidad de Ja terapia . p¡,,, tos a fa1 1or: (a) Excele11te estructu ra yoica, muy buen desempei'lo laboral, éxí· to en los negocios. Relación amorosa íntima y excelente con la esposa, vjda sexual satisfactoria , posibiJidad de una comprensión ar1non1osa entre ambos. (b) Ideas paranoides estrictamente Jin1itadas que no se extienden a otras áreas. Puntos en cor2tra: (a) Duración prolongada, mínimo 20 años, avance progresivo. (b) Reacción positiva en tanto me mantenga fuera de su círculo paranoide ; a Ja defensiva en cuanto trato de tocar el tema. Decisión: Convinimos que después de tratar e] te111a con su esposa y•_... co me llamaría por teléfono para comunicanne su deci1i6D. COMENTARIOS SOBRE l~A SESION 2 En IR sesió n 2 e l terapelata se si r1ti (> bastante cgur<1 coro<> pn1a intentar una scguncla interpretaci6r1 que cxprcC\aba <J e n1ancr <1 explícita que 11 0 bastaría con C)\ae el paciente h::tbla~a s{,Jo l)<,brc 11 esposa, es decir, Ja pareja ausc11tc, y lo que ella j) lt<11c r n <> 110 l1abt r sentido en Chipre ctiando vacjló entre Jos dos l1or11brc:c¡ . f ~1n1hién era necesario averiguar qué conflictos c11 el Sr. Bakcr hat-,ía n p1c>VC>· cado Ja crisis que sufrió seis años atrás, qt1e se repitié> hacía t1n , 1\1> y medio y que se rcpet(a. ahora p? r segunda veL. . . . Auiique el pacie11 te acep to esta prt>r>ucsta c11 p r1r1 c;1p10. n<> pudo colaborar así. Esta podría ser u11a de las causas <ttic lo l l <;~a ron a alejarse del tratamiento di1rante l S scrnanas y a rcgrec¡ar solo movido por un serio deterioro <le st1 estado. Desde 1.ucgt>, pt1\!c lc11 haber existido o tros motivos para csln <ler11ora : por eJer11!>lo. C<>1n<' todos sabemos, algunos pacientes necesitan este lJCr1 oc.fu l)U fd tomar la decisión de iniciar ur1a terapia. . Quizá convenga decir algo sobre los dos focos elegidos'. l a elección refleja las ideas del terapeuta co11 re.s~~cto a la posible etiología dinámica de la en fern1etlad. En su op1n1on, se trataba de un caso bastante clásico de paranoia de celos, con las tres fuentes clásicas, a saber, erotismo anal, homosexualitlad y ter1<le11cias obse- sivas rígidas. El terapeuta consideró en este ~aso <{Ue. el factor m~s importante era la homosexualidad del pac1e11te qu1en n ~ p~d1a tolerar que existieran hon1bres que no lo amaran. Con los. tenninos distorsionados por la proyección del paciente esto equ1vale a lo siguiente: los hombres competirían con él por el amor de su mujer y se convertirían en sus rivales, es decir, en sus ene1nigos. en lugar de amarlo. Lo que no podía aceptar era que, en el caso de su esposa. hubiera derrotado a su rival, lo cual constituyó la prueba definitiva • de que su rival sería para siempre su enemigo y jamás podría amarlo. Fue en este sentido que el primer objetivo focal se consideró tain· bién el más ambicioso: darle la oportunidad de que acepte su victo· ria final, es decir, el hecho de que nunca podrá gozar del amor de su rival. El segundo objetivo focal se describe como ''sintomático" porque, al compartir simbólicamente a su mujer, prescinde de Ja victori • 110 hay t t11 co11c¡u1 t <lc)r. p!Jt I\> qut 1 t1omtn11 00 ariamcntc cacnen que O<lJ r.K: . Si rt)ptc <1t1 cJa 11 posa Wd cM cocxa tcnci.a ar1n1 nio . l:>c ,le luc o , t to k bua en paaar poJ 11 la pr latb:t d · re t,li<la~ I· xpr~ <11) C<>rl ltm11110~ hornotexualet~ ti obJct1vo foc al .1mh1c10 .... , \ 1g111t1co c1ue ae poJía 11br11 del •sacao t1om<) 1.:Xtlal n l r11..: \lt1lj c11 qtac le u ~> l~1blc dcrr(1tar 1 rwal 1· J ·gundo. l bJC livo i~lJ> lic \1!1ª t1,r11\ul de trilfUilCCtón · la ltnPOf· tu11cul del r1 v 11 c¡ t1~ <.l af11 redt1c1tla J>C•<> el paciente deberá campanw 1n1bólic.t111c11 le 1 ~u e P'J a ct>n él pana a í co11aervitr u afecto '1:.. 10 3 - 24 ele fcl)rCr'> el • 19<> 1 fnterv 110 tru11~ClJr tt < I <> desde l (Jlli111a e 1t,n : 15 manas. Su médico lle cabecer rnc llart\Ó ayer para pedi1me una consulta urgc11tc, yu qt1e el Sr. IJake r h 1tJía e111pec>ra<l<> en len últimos diu. ~1 ie11tra ta11to, 1<) t1er1e e11 observ .. ciór1 per<> n<J ha t1echo mucho. r.lc corrc)p1Jr1día a n1í clecidir ~¡deb la iniciar'' 11<> el tratamiento. Supuse que 11le enc<>ntrariu co11 un serio deten<Jrc' del estado paranoitle y una 8ituac16r1 pr6xin1a a la crisis. B. AT~1osr~·ERA DE LA ENl Rl~VTS'f A INCLUYENDO CA,1810~ . SI LOS tJUBO 1. Contribt1c1r>t1 del paciente. Se Jo veía más bien macBento, enfermo. y si bjen su actitud era compuesta, estaba depritnido. Sin duda , no se hab ía producido aún la cris~. Ha trabajado dade la últ ima entrevista . Se encontraba realmente preocupado por su ata· do actual y me pidió ayuda. 2. Contribución del terapeuta. Comprensiva, tratando de ayudarlo a acercarse a su compleja formación reactiva contra la h0t11oeexuafi.. dad Jatente. C y D. PRlNCIP ALES TENDENCIAS E INTERVENCIONES TERAPEUTICAS VERBALIZADAS 1. Todo marchó bastante bien con el Sr. Baker hasta hace .... semanas cuando su esposa acudió a ver al rMdico de ,.._. e uando su marido le preguntó por qué lo había becllo, le ...- que no podia seguir to lera11do esa situac1{,n y c1ue t1al>jn sen t icJ<> necesidad de l1ablar con aJguíe11 al respec te>. Sigt11(> unt1 pr<> lc,r1g.i(la discusión en Ja cuaJ Ja esposa ai1t1nció que n11J c l1a~ de l o~ tliStl>ria~ que le había contado obligada por su insistc:11cia eran i11vc1110~ <le~ tinados a tranquiJizarlo y lo qt1e en realiclad había ucL1rrillo cr1trc ella y el otro oficial e11 Chjpre era Jo que le l1at>ía contacto al comienzo, tanto en las cartas como cuando se enco11 traron al rt!gte. so del Sr. Baker de la Jndia. Esto significó tan golpe para el paciente por <los 111ot ivos. l~n primer lugar, com.prendió cuán intolerable clc bít.t l1obcr sido su ac1 i- tud para su esposa y, en segundo, volvió a vacilar S\J cc)nf1anta en Ju veracidad de ella. Ade111ás, l1a te nielo mucftas c.lificul tac.les en la C}bra y en estas últimas dos semanas tt1vo que enfrentar to<la clase de desperfectos n1ecánicos, lo cual lo ha son1etido a una grai1 tensi6r1 . Dejé de lado todos los hechos exter11os e interpreté Slj crttelda<I y 511 actitud in1placable para con su mt1jer. Era cvide11tc qt..Le ~e }1nbí, sentido muy herido por ella y que se había to111ado tina cruel ven- ganza. 2. Aceptó este comentario sin difictdtad y Juego describió lo pro- funda que era su herida . Le rest1ltaba imposible olvidarla o escapar de ella. Aunque comprende que esto tambiér1 lastin1a a su mujer. no puede abandonar su actitud porque sjente que ella lo defraudó profundamente por su incapacidad para comprender lo que signifi- caba todo eso para él. Aquí intervine y Je señalé que es imposible olvidar o escapar de una herida y que lo único que se puede hacer es aceptar este hecho y vivir con él, pero evidentemente eso es lo que no podía hacer y entonces le repet i que por eso dcb ía vengarse. 3. Comprendió entonces que esa herida debía tener una significa· ci6n especial para él ya que en otras ocasiones de su vida ta1nbién se sintió lastimado pero pudo aceptarlo, cosa que no le ocurría aho.ra. Acepté esta aclaración y agregué que eso significa que la ben~ come~ó mucho ~tes de que Farah (su mujer) apareciera en su vtda, es decir, que deb1a tener una larga historia previa . 4. Aceptó mis palabras y a partir de ese momento seguimos hablan· do aob~ su sentimiento de infe~oridad !rente a cualquier otro • todos 1?8 hombres son me1ores, mas grandes 0 más atracti· COa1 stgmftca que ellos lo vencerán; esto se veía corroborado p<l• lltv r u <lc tull ..: r1:lac1011 do con el 0 11 1 el hombr bí.1 ourrcj ido a u t'Jtur r11l1Jtr n11tn11 el p nt• ,1 • ) 1 r "' ne tr en l ln"1a . J (>lo l s cJet lle 1 e ' rl re pecto e h nnb 1nterprtt dos P<>• ·l Sr. tt kcr C<11110 u11 pr11 b d , re ,,.,. · ¡ l 1 41 e ue er ro r 11~i.:J•)1r ~¡u~ e • ::. t1t~~~1ccs l! 1110 t1é que t ,,11 m detalle P1nn1-t1an a 111tcrprct c1v11 opuc t 1, a l,cr, llUC ti Sr. lliikcrer e 1110 re{) 111tJ}' 01¡>rcr1<l1c!o y ne> (feJ6 J.: •tttr el e~ ped IOl l b ecto e m p 1 a r ~ . S. l ~l•" <> 1l(' refc11fl1,, a u~ e pc1 1e 1tci ;.i ~ con ilt\'Cr 1 ' J Ct · .. ¡a ffiU)tfCI t.n· te (e lJ J> 1rt1< 1 l i1prc. Se t1atab.i tu re tli<la,l 61< (l• • > " J'''> ltlUtas ~ íle 1111 t Jt.>Vct~ <lc l lt1~ar , t111a ''n1t1jcr láctl''. 1 mt1~u hubo Otru J•'> vcue~. pero itl\.:ft\¡>1e e <11>'1r t<'> de ellas c11ar1,lcJ ~1111 •11 • • ' <¡u ... ae 1n tcre.. Aub 11 por él }' c111c: <Jt•cr1311 .11al:cr el ar11or. Relat<'> J<JI epiJOdim en f\1rrt1a <let 11. cla : llno t1ce<l16 cuatt<lt> el Sr. fiakcr tertía 2<> al\os l1Jla jove11, Cl111 1 c¡,1c: li de <le l1ucía algúu t1errlp''· ~ pua<, hutf. ricu porqt1e él 1lo Je taizo el i.11nor: el ~gu11d<J, ocurrid<J durante la pnr11 r p rtc <le 1 t•crru, se refería a una jc>vcra de la que 1 pa~ierite hu}'Ó un 1 11ochc y jl1nto a la cual regreS(> a la noche :._ u1ente par~ er1co11trar e cor1 que ella l1abía perdi<lc> todo interts. Por fm e cl10 cuenta de c¡t1e I<> que en realidad temía era que a1¡u. na de ellas ciued rl1 e1nbara/a,!a. 6:. ·o detl1v~o~ ~~í po1c¡ue la sesión ya había ternunado y me UIJO qt1e quer1a 1n1c1ar un tratamiento. Le propuse verlo una wez pt1r en1ar1a durante un tiempo para decidir si de esta forma podí• n1os lograr algo o sj, er1 realidad, necesitaba análisis. Estuvo de acuerdo pero me preguntó si debía continuar hablando de estos episodios con su esposa o abstenerse de hacerlo. Le dije que no po- día darle instrucciones y que debía hacer lo que Je pareciera ade· cuado. Lo único que le pedía era que me contara francamente lo que había hecho cuando acudiera a la próxima sesíón. Arreglamos volver a encontramos eJ viernes siguiente. E. INTERVENCIONES TERAPEUTICAS PENSADAS PERO NO VERBALIZADAS Me ~sto~ acercando a los ce)os del Sr. Baker del otro hoi•lhle, ,_ considere que no era el momento de interpretados. La ot11 prefación posible h11biera sido s u gran cor1 finnLa en n'í , que lánt· bicfn tiene un n1ati.t l1o mosexuaJ subl1maclo muy u' ten!I<>. Me pro- pongo hacerlo pronto. F. OBJETIVOS FOCALES AJ finalizar Ja sesjón, leí lo que yo había <.licito en la se~ión 2 ~obre Jos objetivos focales. Creo qt1e debe repc ti rse aquí en f orn13 tcxtl1.tl . G. DESENLACE Incierto, pero no in1pos.ible. No hay <llt(la ele que oigo se 1novilitf.> en éJ y veremos qué s11cede. COMEN'f ARIOS SOBRE LA SES ION J Un intervalo de l S semanas siguió a la sesión 2. posiblen1ente f)laga- do de dolorosas vacilaciones por parte clel paciente. J>or u11 1:.i<lc>, Li terapia propuesta significaba que debía rer1t1nciar gra<lt1aJ111cnte u su interés homosexual por st1 rival, transfon11arlo en ainor hctcro c- xual y transferirlo a su esposa. Debe t1aber scrltiuo qtac ' trutaba tic una exigencia enorme y su primera respuesta cor\sistió er1 tratar de averiguar si podía evitar este cainbio. Ct1ando el intento fracasó y su estado empeoró, su n1édico le aconsejó u11a terapia. Las características del tratamiento descri tas en la Sección C y O 1, 2 y 3 podrían haberse tomado con10 base para un foco alternativo. De hecho, se hubiera justificado hacerlo porqt1e el pro- blema de la crueldad (no del odio) ha vuelto a aparecer una y otra vez en las sesiones siguientes. Ello significa que si se ltubiera elegido la crueldad como área focal, el terapeuta r10 habría tenido dificul· tad alguna en orientar las asociaciones del paciente en esta direc- ción. Lo cierto es que el terapeuta no nlodificó su foco e incluso es dudoso que haya considerado esa posibilidad o necesidad. Ahora bien, al reflexionar al respecto podemos tratar de reconstruir las posibles razones para no modificar el foco. En líneas generales, hay dos grupos de consideraciones. Uno de ellos tiene que ver con que la crueldad es una noción algo general, lo cual significa que el área facel habría sido demasiado amplia y mal definida. El otro grupo de consideración es una suerte de regla práctica: no se debe abando· n r l1f\ Í(>Co >)() p ,rqlt urg otr 1 · tr t" , p r ftJC<J e! dcbc11 tcrt1:r prutl> 1 el 1r , ~le c1u 1 l r co11 t1tt1i 111 1111.i ~ eh!CCt(>n cir6 11c y pr<lh blement 11 d ,1 110 .. 1· ultul<' . l t pruch 1s11oc 1 ti nen 1n rnent ni r<1n 111,1 tarJc . l· u c r1 e. t • · tt~'' q11 · t1r 1(, ¡.,<,r ve'I P'''' raye 11 1 00 ti t~rott <fcl l ll r11n1t1tl l), (le provo l dcJlor,
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