Terapia Cognitivo Conductual para el tratamiento del trastorno por estres postraumatico - Sandra Ormeño

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Terapia cognitivo-conductual
para el tratamiento del trastorno
por estrés postraumático
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Para mayor información comuníquese con nosotros:
Claudia Zayfert
Carolyn Black Becker
Nota de la Editora de la serie por Jacqueline B. Persons
Traducido por:
Lic. Laura Delia Garibay Bellono
Universidad Nacional Autónoma de México
Editor responsable:
Lic. Santiago Viveros Fuentes
Editorial El Manual Moderno
Terapia cognitivo-conductual
para el tratamiento del trastorno
por estrés postraumático
Título original de la obra:
Cognitive-behavioral therapy for PTSD:
a case formulation approach
The Guilford Press
A Division of Guilford Publication, Inc.
Copyright © 2007
ISBN-10: 1-59385-369-6
ISBN-13: 978-1-59385-369-3
Terapia cognitivo-conductual para el tratamiento
del trastorno por estrés postraumático
D.R. © 2008 por
Editorial El Manual Moderno S.A. de C.V.
ISBN-10: 970-729-329-2
ISBN-13: 978-970-729-329-8
ISBN: 978-607-448-199-0 Versión Electrónica
Miembro de la Cámara Nacional
de la Industria Editorial Mexicana, Reg. núm. 39
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Zayfert, Claudia.
Terapia cognitivo-conductual para el tratamiento del 
trastorno por estrés postraumático / Claudia Zayfert,
Carolyn Black Becker ; tr. por Laura Delia Garibay 
Bellono. — México : Editorial El Manual Moderno, 2008.
xx, 280 p. : il. ; 23 cm.
Traducción de: Cognitive-behavioral therapy for PTSD :
a case formulation approach.
Incluye índice
ISBN 978-970-729-329-8
1. Trastorno por estrés postraumático – Tratamiento . 2.
Trastorno por estrés postraumático – Terapia. 3. Trastorno por 
estrés postraumático – Estudio de casos. 4. Psicodiagnóstico.
I. Becker, Carolyn Black. II. Garibay Bellono, Laura Delia, tr.
III. t.
616.8521 ZAY.t. Biblioteca Nacional de México
A la memoria de Sami
—C.Z
A la memoria de Sue
—C.B.B.
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Claudia Zayfert, PhD, es psicóloga clínica y Associate Professor of Psychiatry en la
Dartmouth Medical School. Ha estado involucrada en el tratamiento, investigación y prác-
tica del trastorno por estrés postraumático (PTSD, por sus siglas en inglés) por más de 15
años. Obtuvo su doctorado en la West Virgina University y fue Research Associate del
National Center for PTSD. En la actualidad, es directora del Anxiety Disorders Service y
del Posttraumatic Stress Disorder Treatment Program del Department of Psychiatry del
Dartmouth Hitchcock Medical Center. Entre sus principales intereses está la promoción
del uso de tratamientos con apoyos empíricos para los trastornos de ansiedad en la prác-
tica clínica así como entender las barreras para su implementación. La doctora Zayfert ha
publicado numerosos escritos y ha dictado varias conferencias a escala nacional e inter-
nacional, además de dar capacitación y consulta relacionadas con los tratamientos cogni-
tivos-conductuales.
Carolyn Black Becker, PhD, es Associate Professor of Psychology de la Trinity
University, en San Antonio. Egresada de la Rutgers University, la doctora Becker es psicó-
loga clínica practicante, especializada en el tratamiento del PTSD, y trastornos de ansie-
dad y alimenticios. Tiene más de 14 años de experiencia en el tratamiento cognitivo-con-
ductual de una amplia variedad de trastornos de ansiedad, incluido el PTSD. Su estudio
se enfoca principalmente en la práctica de intervenciones de prevención y tratamiento.
Tiene numerosas publicaciones relacionadas con este tema, ofrece conferencias a nivel
nacional e internacional y capacitación y consulta a clínicos.
Acerca de las autoras
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La persona que sufre de trastorno por PTSD generalmente presenta más problemas; es
decir, además del PTSD, el individuo presenta otras dificultades y trastornos co-ocurren-
tes, tales como bulimia nerviosa, trastorno límite de personalidad, abuso de sustancias,
relaciones caóticas y abusivas, problemas financieros y más. Aunque los traumas que pro-
vocaron el PTSD sucedieron hace tiempo –y debido a que no han sido tratados–, la vida
de estos sujetos está destrozada, experimentan un gran sufrimiento y una tremenda dis-
capacidad.
Hay una buena noticia, ya se han desarrollado varios tratamientos eficaces para el
PTSD, irónicamente, su desarrollo es también la mala notica (Stroshal, 1998) debido a
todas las interrogantes que estos tratamientos han suscitado. El hecho de que existan varios
tratamientos cognitivos-conductuales similares puede llegar a confundir a la persona que
da el tratamiento, surgen dificultades para elegir entre estas terapias y determinar cuáles
resultan más eficaces. ¿Es que algunas son más eficaces que otras? ¿Cuál es la diferencia?
¿Cuál terapia debo usar para el paciente que estoy tratando ahora? Las dificultades
aumentan cuando se trata de las numerosas complicaciones y trastornos co-ocurrentes del
paciente, dando lugar a las siguientes preguntas: ¿debo tratar los distintos trastornos y pro-
blemas del paciente de manera secuencial?, de ser así, ¿en qué orden debo tratarlos? O,
¿debo tratarlos simultáneamente? ¿La respuesta a esta pregunta depende del caso de cada
paciente? ¿Qué estrategia puedo seguir para determinar la respuesta a esta pregunta?
En esta obra, Claudia Zayfert y Carolyn Black Becker responden a todas estas inte-
rrogantes acerca del tratamiento del PTSD. Con base en evidencias, las autoras describen
los diversos modelos de PTSD cognitivos-conductuales y desglosan sus ingredientes esen-
ciales. De igual forma, describen los aspectos condicionantes y cognitivos de la aparición
y prevalencia de los síntomas del PTSD, además de que explican los enfoques cognitivo-
conductuales propios del miedo, el pánico, la ansiedad y las muchas otras emociones
que comúnmente suceden con el PTSD (como la ira, la vergüenza, y la falta de esperan-
za). También ofrecen al lector clínico una idea más complejade la conceptualización cog-
nitivo-conductual del PTSD en cuanto a sus principios generales más que reahondar en
detalles del procedimiento de protocolos de tratamientos que existen en la actualidad.
Zayfert y Becker proponen que dos intervenciones básicas, la exposición y la reestructu-
ración cognitiva, son el núcleo de una terapia cognitivo-conductual eficaz, y describen
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Nota de la editora de la serie
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esas intervenciones en detalle, tanto de manera teórica como clínica, en el aquí y ahora,
con muchos ejemplos de casos y detalles.
Como es común en las obras de esta serie, en las Guías para un Tratamiento
Individualizado Basado en la Evidencia, Zayfert y Becker indican al lector cómo usar el
enfoque cognitivo-conductual del PTSD y su tratamiento como base para la formulación
de un caso individualizado y de un plan de tratamiento que abarque los detalles únicos de
los síntomas del PTSD de cada paciente, junto con sus trastornos y problemas comórbi-
dos. Enseñan al terapeuta cómo utilizar la formulación de caso individualizado y los prin-
cipios cognitivo-conductuales para guiar la toma de decisiones clínica, incluyendo algu-
nos métodos creativos para mezclar y dar secuencia a los tratamientos para el paciente
con problemas múltiples. La estrategia aquí no es descartar la necesidad de tomar una
decisión clínica dando un manual detallado (cf. Wilson, 1997), sino proporcionar un
enfoque sistemático para tomar decisiones clínicas.
Este libro describe los aspectos teóricos y los pequeños detalles de la labor terapéu-
tica. Asimismo, la relación terapéutica recibe una atención detallada, al mismo tiempo
que aborda temas poco revisados, como la negación de terapeutas y pacientes para llevar
a cabo una exposición. En una característica que es particularmente importante en vista
de la evidencia reciente que demuestra que el monitoreo de resultados en cada sesión
puede mejorar los resultados del tratamiento (Lambert, Hansen y Finch, 2001), las auto-
ras brindan métodos específicos para seguir, de manera semanal, los progresos del pacien-
te, incluido el hacer cambios en la formulación del caso y el plan de tratamiento cuando
el paciente no muestra la mejoría esperada.
La gran experiencia de las autoras en el trabajo del PTSD es evidente en cada pági-
na. De igual forma, transmiten una notable compasión por estos pacientes, con los que
no siempre es fácil o agradable trabajar. Este libro es ideal para el clínico refinado e inte-
ligente que desea brindar una atención de máxima calidad a estos pacientes.
JACQUELINE B. PERSONS, PHD
San Francisco Bay Area Center
For Cognitive Therapy
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Escribimos este libro para el personal clínico de salud mental que desea mejorar su capa-
cidad para dar ayuda a adultos traumatizados a recuperarse del PTSD y llevar una vida
más satisfactoria. La investigación indica que la terapia cognitivo-conductual (TCC) para
el PTSD reduce, de manera significativa, los síntomas del trastorno. A pesar de esto, tal
vez se pregunte usted si la TCC para el PTSD es apropiada para los pacientes de su prác-
tica clínica que sufren este trastorno y quienes, muy probablemente, presentan una com-
plicada serie de síntomas y problemas.
Han surgido dos escuelas de pensamiento con respecto a la utilidad de la TCC para
el PTSD en la práctica clínica (Kilpatrick, 2005). Una sostiene que el clínico debe usar
intervenciones basadas en la evidencia, como la TCC manual, o bien, el enfoque de pri-
mera línea cuando se trata a algún paciente con el PTSD. La otra escuela argumenta que
los ensayos en la investigación son defectuosos, que los pacientes de la práctica clínica con
PTSD son distintos a los de la investigación, y que los tratamientos manuales como la
TCC limitan de manera inapropiada, la creatividad y la flexibilidad del terapeuta. Esta
perspectiva puede estar por debajo del hallazgo de que los métodos de tratamiento cog-
nitivo-conductual para el PTSD no se utilizan adecuadamente en la práctica clínica
(Becker, Zayfert and Anderson, 2004; Rosen et. al., 2004).
Nuestro objetivo en este libro es encontrar el común denominador entre estas dos
escuelas de pensamiento. Basadas en los hallazgos de ambas investigaciones y en nuestra
propia experiencia, afirmamos que la TCC es un tratamiento poderoso que puede mejo-
rar significativamente la vida de muchos pacientes con PTSD, tratados en la práctica clí-
nica. Reconocemos que poner en práctica la TCC para el PTSD de forma diaria puede
ser atemorizante. Los pacientes con este mal generalmente presentan un cuadro clínico
muy complejo, en el que se presenta una importante comorbilidad (o patología conco-
mitante), y los tratamientos manualizados como la TCC para el PTSD usualmente se
enfocan en un solo trastorno. Como tal,proporcionan un consejo limitado en relación con
las estrategias para manejar las condiciones de comorbilidad u otros problemas. Del
mismo modo, las formulaciones cognitivo-conductuales de la psicopatología a menudo se
enfocan en modelos para entender los trastornos específicos tales como el PTSD o el tras-
torno de pánico; pero si usted quiere integrar varios modelos para conceptualizar mejor
a los pacientes complejos, encontrará una guía limitada en la bibliografía de la TCC.
Prefacio
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Nuestro propósito es mostrarle de qué manera la TCC puede implementarse para el
PTSD de una manera flexible, abordando las distintas necesidades de sus pacientes com-
plejos. Demostramos cómo se pueden combinar varios modelos de TCC de una manera
creativa y para probar hipótesis para conceptualizar los problemas individuales enfrenta-
dos por un paciente en particular.
También ofrecemos una variedad de sugerencias para detectar problemas y conseguir
que la TCC funcione con los casos de pacientes complicados, y recomendamos algunas
otras habilidades que, como practicante de la TCC, le serán útiles al tratar a estos pacien-
tes. Esperamos que esta información le ayude a dominar el arte de implementar la TCC
para el PTSD, mientras sigue fiel a sus raíces científicas.
Este libro se apoya en nuestra propia experiencia al implementar la TCC para el
PTSD diariamente en una clínica de ansiedad de un centro médico rural. Tratamos a una
población civil que, en su mayoría, ha experimentado múltiples sucesos traumáticos,
incluyendo, por lo general, al menos un determinado suceso en la infancia. Muchos de
nuestros pacientes enfrentan varios problemas en su vida y tienen que librar problemas
de logística tales como el cruzar largas distancias para poder tomar la terapia.. Una terce-
ra parte de nuestros pacientes está desempleada y la mitad cumple con el criterio para
dos o más trastornos comórbidos. Muchos son referidos por médicos clínicos y tienen
problemas de salud co-ocurrentes, como migrañas, fibromialgia, o trastornos del sueño.
Nuestros pacientes también suelen ignorar que padecen PTSD, y a una buena cantidad
de ellos les sorprende que se les esté indicado un tratamiento para trauma. En esta clíni-
ca, el tratamiento no goza de ningún tipo de apoyo por concesiones de investigación, es
solventado por una combinación de terceros, incluyendo los seguros de vida privados.
Las dos autoras tenemos experiencia en numerosos casos clínicos de tiempo completo en
estas condiciones. En resumen, gran parte de esta obra se basa en nuestra experiencia al
implementar la TCC para el PTSD en un escenario que ofrece los retos comunes de la
práctica clínica.
Usamos el término “PTSD complicado” para reflejar la amplia gama de los desafíos
que presenta esta población clínica. Hemos evitado deliberadamente el término “PTSD
complejo”, ya que éstese ha usado para connotar una constelación específica de proble-
mas con regulación de emociones y disfunción personal , provenientes de traumas de la
infancia, relacionados con el trastorno de personalidad extremo. El método descrito en
este libro puede ser aplicado a muchos pacientes con PTSD que tienen estos problemas,
pero no queremos implicar que estamos ofreciendo un tratamiento explícitamente enfo-
cado al déficit conceptualizado como “PTSD complejo”.
Este libro es una guía práctica diseñada para enseñar al clínico a usar el enfoque de
formulación de caso adoptado por Persons (2005) para administrar la TCC para el PTSD
en pacientes individuales sobre una base de caso-por-caso. Primero revisaremos los ante-
cedentes necesarios para evaluar y tratar el PTSD desde una perspectiva cognitivo-con-
ductual (capítulos 1 a 2). Luego abordaremos la evaluación y el método de formulación de caso
(capítulo 3). Los capítulos restantes (4 a 10) están dedicados, principalmente, a las com-
plejidades de entrelazar los componentes centrales de la TCC en un tratamiento indivi-
dualizado que utiliza el método de formulación de caso.
Sin importar si tiene usted experiencia en el tratamiento del PTSD, su trata-
miento significará retos emocionales para usted como terapeuta. Primero, los clínicos que
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implementen la TCC para el PTSD deben estar preparados para llevar a cabo una inter-
vención que puede causar cierta exacerbación de incomodidad temporal. Del mismo
modo que alguien con un hueso fracturado sabe que, acomodar el hueso es necesario,
pero doloroso. Recuperarse del trauma tiene implica necesariamente trabajar con emo-
ciones desagradables para encontrar nuevas alternativas de manejar la reacción a sucesos
terribles. Más que una fuente de desahogo, como terapeuta usted debe ser, al mismo
tiempo, un recurso, un entrenador y un catalizador para la adquisición de nuevas habili-
dades. Segundo, un reto desarticular al practicar la TCC para la PTSD en relación con
los trastornos de ansiedad es que requiere que el terapeuta esté inmerso, junto con el
paciente, en estímulos traumáticos, recuerdos y pensamientos.
Comparada con otras formas de terapia para el PTSD, la TCC requiere manejar una
serie de detalles sobre el trauma que de alguna forma resultan poco comunes. Al escribir
este libro, nos basamos en las historias verídicas de nuestros pacientes. Con este enfoque
buscamos ofrecer un contexto clínico que ayude a comprender los conceptos presentados
y, prepare al terapeuta a prestar atención a estos detalles en sus sesiones. Asimismo,
hemos querido demostrar la gama completa de problemas y el grado de trauma que
puede tratarse con éxito al usar la TCC para el PTSD.
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Estamos agradecidas con muchas personas que han contribuido, directa e indirectamen-
te, con este proyecto. En primer lugar, damos las gracias a nuestros pacientes, quienes no
sólo nos confiaron sus problemas, sino que también influyeron en nuestra manera de pen-
sar respecto al PTSD y su tratamiento. Muchos de ellos, además, nos brindaron su apoyo
abiertamente para escribir esta obra al estar de acuerdo en incluir en ella el material de
su caso. Realmente apreciamos esta contribución adicional, y el deseo de ellos de ayudar
a otras personas que padecen el PTSD.
Varios maestros y mentores han contribuido profundamente con nuestro desarrollo
profesional, y este proyecto no habría sido posible sin su guía a lo largo de los años. En par-
ticular, agradecemos a Tim Ahles, la fallecida Connie Dancu, Barry Edelstein, Georg Eifert,
Edna Foa, Rick Gross, Matt Friedman, Mark Hegel, Lib Hembre, Kevin Larkin, Kim
Mueser, Donn Posner, Ray Rosen, Paula Schnurr, Liz Simpson y Terry Wilson. También
queremos dar las gracias a varios colegas de la Association for Behavorial and Cognitive
Therapies, nuestra casa profesional, y de la International Society for Traumatic Stress Studies,
que ha sido un recurso profesional de mucha influencia. Agradecemos a las siguientes
personas por sus contribuciones a nuestro pensamiento y/o su apoyo y estímulo: Jim
Carter, Jason DeViva, Rob Ferguson, Marty Franklin, David Foy, Allison Harvey, Stefan
Hofmann, Amy Ikelheimer, Brett Litz, Marsha Linehan, Mike Otto, Irene Powch, Barbara
Rothbaum, Joe Scotti, Merv Smucker, Beth Stamm, Gail Steketee, Amy Wagner, Maureen
Whittal y Jerome Yoman. También agradecemos a todos los clínicos que nos dieron retro-
alimentación y nos animaron en los talleres, y a todos nuestros alumnos de quienes siempre
estamos aprendiendo. Varios colegas nos regalaron parte de su tiempo para leer los capí-
tulos y darnos su opinión o sugerencias. Damos las gracias a Wendy Bayles-Dazet, Jason
Goodson, Kristin Oliver, Kay Watt y Brenda Vale por sus interesantes comentarios al
manuscrito. Sería negligente de nuestra parte no mencionar que este proyecto nunca se
habría hecho realidad sin el apoyo de la editora de la serie Jackie Persons y de la editora
ejecutiva de Guilford, Kitty Moore. Agradecemos su paciencia, su maravillosa retroalimen-
tación, su trabajo de revisión y, sobre todo, su constante estímulo. Estamos en deuda con
ellas por el tiempo y energía dedicados a esta obra.
Finalmente, queremos expresar nuestro reconocimiento a Brent Becker por ser el
puntal de apoyo durante nuestros años de colaboración; y también agradecemos a nues-
tras familias y amigos por, simplemente, todo.
Reconocimientos
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Uno Terapia cognitivo-conductual para el tratamiento del PTSD . . . . . . . . . . . . . .1
Panorama y bases empíricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Dos Conceptualización cognitivo-conductual para el PTSD . . . . . . . . . . . . . . . .11
Bases lógicas para aprender a “pensar” de modo
cognitivo-conductual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Conceptualización del PTSD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Exposición y reestructuración cognitiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Tres Evaluación, conceptualización de casos y planificación
del tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Evaluación del PTSD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Uso de modelos nomotéticos para desarrollar formulaciones
ideográficas basadas en la evidencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Formulación de caso: Sophie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Formulación de caso: Morgan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
Uso de la formulación del caso para decidir el enfoque del
tratamiento: ¿por dónde empezar? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Tratamiento secuencial versus tratamiento simultáneo . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Planificación de la sesión: desarrollo de una plantilla inicial . . . . . . . . . . . . .47
Construya la formulación con el paciente y su consentimiento
informado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Cuatro Inicio del tratamiento allanando el camino al éxito . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Hacer equipo: la relación terapéutica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Aborde sus propios asuntos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54
“Tengo confianza: ¿qué técnicas debo usar?” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57
Contenido
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Manejo de las consideraciones prácticas y las barreras sistémicas . . . . . . . . .65
Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67
Cinco Psicoeducación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69
Base lógica y antecedentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69
Orientación a la TCC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71
Enseñar las reacciones comunes a las experiencias traumáticas . . . . . . . . . . .75
Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82
Seis Presentación de la terapia de exposición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89
Hacer comprensible el proceso de exposición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89
Implementar la exposición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94
Detección de problemas en la exposición in vivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108
Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118
Siete Exposición del imago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133
Preparación de la exposición del imago: la base lógica . . . . . . . . . . . . . . . . .134
Preparación para la exposición al imago: construir
una jerarquía y elegir el primer recuerdo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .137
La exposición del imago: los pasos básicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .142
Estrategias para manejar la ansiedad durante la exposición
del imago y facilitar la participación y la familiarización . . . . . . . . . . . . . . .146
Detección de problemas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153
Reacciones poco usuales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .163
Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .164
Ocho Reestructuración cognitiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .173
¿Por qué debería yo implementar la reestructuración cognitiva? . . . . . . . . .174
¿Qué es la reestructuración cognitiva? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .175
Pensamientos PTSD comunes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193
Reestructuración cognitiva para PTSD: posibles problemas . . . . . . . . . . . . .199
Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .206
Nueve Herramientas complementarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .219
Terapia conductual dialéctica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .220
Programación de actividades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .223
Habilidades de comunicación asertiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .223
Habilidades para resolver problemas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .224
Exposición para los trastornos de ansiedad comórbida . . . . . . . . . . . . . . . .225
Análisis de decisión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .226
Tratamiento para el insomnio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .228
Tratamiento para los trastornos alimenticios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .229
Abuso de sustancias y dependencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .231
Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .231
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Diez Para terminar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .243
Bloqueos comunes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .243
Tratar pacientes con problemas múltiples: Decidir cuándo
cambiar el tratamiento al PTSD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .251
Planificar la terminación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .254
Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .259
Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .261
Índice analítico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .269
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PANORAMA Y BASES EMPÍRICAS
Bonnie, ama de casa de 35 años de edad referida por su médico, habla de la pérdida de
interés en sus actividades diarias, de sentirse “tensa” casi todo el tiempo. Ella pasa una
buena parte del día haciendo la limpieza y sólo va a la tienda por la noche, cuando hay
menos gente. Durante la evaluación, Bonnie comenta que, aunque siempre ha sido ansio-
sa, esa ansiedad se ha convertido en un problema serio desde hace algunos años, cuando
su hija mayor cumplió los 12 años de edad. Ella recuerda que entre los 12 y los 14 años
fue abusada sexualmente por su tío. Actualmente sufre pesadillas constantes y frecuentes
visiones mentales que la regresan al pasado (flashbacks); asimismo, trata de evitar todo lo
que le recuerde ese periodo de abuso, incluidas fotos, hombres que de alguna manera se
parezcan a su tío y el jabón que él usaba. También reconoce “perder el tiempo” durante
el día, aunque ya aprendió a mantener a su familia ajena a esto. Probó con la psicoterapia
en el pasado, pero siempre la dejaba porque le costaba mucho trabajo confiar en otra per-
sona que no fuera su esposo o su hija, además de que también tenía problemas en la psi-
coterapia debido a la pérdida de tiempo durante la sesiones, sin mencionar que le daba
miedo compartir esta información porque no quería que le pusieran la etiqueta de “loca”.
Bonnie cumple con el criterio de diagnóstico para el trastorno por estrés postraumático
(PTSD, por sus siglas en inglés), trastorno de ansiedad generalizada y un desorden depresi-
vo mayor. También tiene antecedentes de exceso en la alimentación y alcoholismo, aunque
ahora bebe muy poco alcohol y durante el último año no tuvo hartazgos de comida.
Bonnie se ha “sentido ansiosa y deprimida todo el tiempo” y quiere “sentirse mejor” lo
más pronto posible. Su médico le dijo que usted como psicoterapeuta podía ayudarla a
alcanzar su meta y ella está dispuesta a “intentar en serio” el tratamiento.
El mejor tratamiento para pacientes con problemas múltiples como Bonnie es el que
tiene el mayor apoyo empírico posible. Para ella, la terapia cognitivo-conductual (TCC)
ofrece la mejor posibilidad de resolver su PTSD y sus dificultades asociadas. En este
capítulo, establecemos los cimientos necesarios para implementar la TCC para el PTSD.
Primero ofrecemos un panorama de la TCC en general, luego destacamos los componentes
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Terapia cognitivo-conductual
para el tratamiento del PTSDhttp://booksmedicos.org
centrales de la TCC para el PTSD, además de que proporcionamos un resumen de la
investigación que apoya la TCC para el PTSD. Es importante que usted esté bien infor-
mado sobre la investigación para que pueda responder las preguntas de los pacientes
acerca de la evidencia y les transmita el nivel apropiado de confianza en las intervenciones.
Nuestro análisis de la investigación fue escrito teniendo esto en cuenta. Finalmente, abor-
damos posibles preguntas acerca de otras intervenciones con cierto apoyo empírico, como
la desensibilización del movimiento ocular, la terapia de reprocesamiento y la terapia de
inoculación de estrés.
¿Qué es la TCC?
La TCC es una forma estructurada de psicoterapia que resulta de la unión entre las
estrategias de modificación de conducta basadas en la ciencia conductual (o “análisis con-
ductual”), y la terapia cognitiva, vinculada con modelos cognitivos de la psicopatología.
La premisa principal que apoya la TCC es que los trastornos o problemas emocionales
como el PTSD, son resultado de respuestas aprendidas y pueden cambiarse con un nuevo
aprendizaje. Así, al enseñar a pacientes como Bonnie a cambiar su conducta abierta y se-
creta a través de procesos, se pueden lograr cambios en las conductas y emociones pro-
blemáticas. Si bien los aspectos específicos de la TCC varían al implementarse con dis-
tintos pacientes, diversas características definitorias permanecen constantes. Entre ellas se
incluyen: 1) una confianza en poner a prueba la hipótesis, establecer objetivos y recopi-
lar datos; 2) la formación de una alianza cooperativa; 3) el énfasis en el aprendizaje de
nuevas respuestas a las situaciones de vida (es decir, habilidades); 4) el enfoque en obje-
tivos concretos y observables; y 5) el enfoque en cambiar reacciones actuales y futuras.
Estas características comunes muestran el papel que juega el método empírico como
base de la TCC y reflejan una confianza en el modelo “científico-practicante”. Los
científicos de la TCC influyen en la práctica al formular modelos específicos, con hipó-
tesis determinadas, acerca de la etiología y mantenimiento de trastornos particulares, y al
desarrollar nuevas intervenciones basadas en estos modelos. También ponen a prueba
estas intervenciones con grupos de individuos. Las intervenciones de la TCC idealmente
se estudian en ensayos controlados aleatorizados, considerados el estándar infalible en la
prueba científica de las intervenciones.
Como practicante de la TCC, usted funcionará como científico al formular y poner a
prueba las hipótesis caso por caso y combinar los resultados de los ensayos de investiga-
ción con observaciones sistemáticas de pacientes individuales; sin embargo, este enfoque
científico en el paciente individual ha recibido poca atención en los esfuerzos por desa-
rrollar el tratamiento. Así, pocos tratamientos ofrecen una guía específica que indiquen
cómo integrar los hallazgos de la investigación de una manera sistemática con la informa-
ción individual del sujeto. En cambio, esta guía se obtiene a partir de la supervisión, una
experiencia poco accesible a la mayoría de los clínicos. Uno de nuestros objetivos en este
libro es ofrecer esta clase de supervisión con respecto a la TCC para el PTSD.
Una característica adicional que define a la TCC es su estructura. La TCC tiende a
estar más estructurada que muchas otras formas de terapia; su estructura parte del énfa-
sis que la TCC da al hecho de aprender nuevas conductas, lo que generalmente se logra
mejor a través del establecimiento de metas y la práctica de actividades específicas. La
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estructura ayuda, tanto a usted como a sus pacientes, a proceder mediante los objetivos del
tratamiento de manera lógica y consistente, y es crítica para la eficacia de la TCC. Sin
embargo, como observó Linehan (1993a), la terapia involucra un equilibrio entre estruc-
tura y flexibilidad. Quizá un enfoque demasiado rígido no aborde los intereses o preocu-
paciones actuales del paciente y, al contrario, incremente la deserción (Hembree, Foa et
al., 2003). Un enfoque demasiado flexible puede provocar la evasión de tareas terapéuti-
cas difíciles o desagradables, pero necesarias; por ejemplo, si generalmente Bonnie acude
a las sesiones turbada por las discusiones con su hija, usted puede persuadirse de ayudar a
Bonnie a alcanzar los objetivos del tratamiento. Al decidir cómo responder, es necesario
sopesar el deseo de la mujer a hablar de las discusiones con el conocimiento de que
Bonnie puede temer a los componentes del tratamiento que son decisivos para reducir de
manera oportuna, los síntomas que le causan angustia. En resumen, la implementación
de la TCC tiene que ver con equilibrar la estructura con la flexibilidad apropiada.
¿Qué es la TCC para el PTSD? 
La TCC para el PTSD (trastorno por estrés postraumático) busca modificar las conduc-
tas y cogniciones que surgieron como respuesta al trauma y que se supone mantienen el
PTSD. Pone especial atención a una alianza de colaboración; por lo tanto, por rutina
comienza con enseñar al paciente el modelo cognitivo-conductual así como la base lógi-
ca del tratamiento a profundidad, de manera que los pacientes puedan participar en el
tratamiento. Éste se enfoca en la conducta de evasión y en el pensamiento poco realista
o inútil, factores clave para la TCC, pues mantienen el PTSD. Se han desarrollado nume-
rosas variantes de la TCC para los casos de PTSD. Distintas formas pueden ser etiqueta-
das por sus componentes centrales (la exposición o reestructuración cognitiva), o tal vez
prefieran ser nombres específicos como terapia de procesamiento cognitivo (Resick y
Schnicke, 1993) o una exposición prolongada (Foa y Rothbaum, 1998). Pero casi todas
las formas de la TCC para el PTSD constan de tres componentes centrales enfatizados en
diversos grados: psicoeducación, exposición y reestructuración cognitiva. Cada una es real
para definir las características vistas antes. En este libro, le enseñaremos a usar cada uno
de estos componentes centrales para tratar el PTSD.
En pocas palabras, la psicoeducación ofrece a los pacientes información acerca de la
formulación cognitivo conductual del PTSD; les ayuda a entender la base lógica del trata-
miento, lo cual es necesario si quieren tomar decisiones terapéuticas informadas. Establecer
un entendimiento compartido del PTSD ayuda también a construir una relación de
colaboración con los pacientes; usted se apoyará en el fundamento persuasivo (del que
hablamos en el capítulo 5) y la relación cooperativa para ayudar a los pacientes a sobre-
llevar los momentos difíciles de la terapia enfocada al trauma.
La exposición se enfoca a trabajar la evasión e implica motivar a los pacientes a abor-
dar los estímulos que temen, de manera que aprendan que los estímulos seguros (pero
temidos) no se deben evitar. Durante la exposición, los pacientes abordarán los estímu-
los 1) para que, en periodos prolongados, logren una disminución inmediata del miedo
(acostumbramiento en la sesión) y 2) los ensayos repetidos sirven entonces para promover
una disminución más duradera del miedo (acostumbramiento entre sesiones). La expo-
sición puede ser de varias maneras. Durante la exposición imago, los pacientes varias
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veces hablan de los recuerdos del trauma, mientras que en la exposición in vivo, los
pacientes confrontan situaciones o estímulos específicos en la vida real. Finalmente, la
exposición interoceptiva tiene que ver con la experimentación de sensaciones físicas que
los pacientes evitan, puede involucrar la presentación de estímulos de una manera gra-
duada o concentrada.
La reestructuración cognitiva enseña a los pacientes sobrevivientes del trauma a estar
conscientes y modificar los pensamientos inútiles.Sus pacientes aprenderán a estar aten-
tos de sus pensamientos, para identificar y desafiar sistemáticamente el pensamiento
desadaptativo, y llegar a formular respuestas adaptativas. La reestructuración cognitiva
para el PTSD a veces se organiza alrededor de los temas relacionados con traumas especí-
ficos, como en la terapia de procesamiento cognitivo (Resick y Schnicke, 1993). También
puede aplicarse a todos los pensamientos de angustia que son resultado de las experien-
cias traumáticas.
Resumen de investigación en la TCC para el PTSD
Muchas terapias se han desarrollado para ayudar a los sobrevivientes de traumas. No
obstante, la TCC para el PTSD, presenta la mayor cantidad de evidencias de eficacia
no sólo para el tratamiento de la PTSD, sino también para problemas co-ocurrentes
comunes. La TCC para el PTSD es complicada, ya que se debe convencer al paciente de
enfrentar los recuerdos del trauma, algo que han estado evitado durante mucho tiempo.
Sin embargo, el ayudar a los pacientes a realizar tareas desagradables es más sencillo cuan-
do la investigación les indica que lo que hacen será de utilidad. Hay suficiente evidencia
que apoya la base lógica del tratamiento, lo que promueve la confianza en el uso de la
TCC para el PTSD. Esta evidencia también brinda a los pacientes cierta garantía de que,
a pesar de sus temores, vale la pena intentar el tratamiento.
Evidencia que apoya la TCC para el PTSD 
Del análisis cuidadoso de la investigación en la TCC para el PTSD surgen varias conclu-
siones importantes.
1. Para poblaciones con diversos traumas, la TCC, gracias a sus diversas formas de expo-
sición y/o reestructuración cognitiva, parece ser más eficaz que cualquier otro tratamiento o
asesoría de apoyo. Estas poblaciones incluyen sobrevivientes de ataques sexuales (Foe et
al., 1999; Foa, Rothbaum, Riggs y Murdock, 1991; Resick, Nishith, Weaver, Astin y Feuer,
2002), sobrevivientes de abuso en la infancia (Cloitre, Koenen, Cohen y Han, 2002);
McDonagh et al., 2005), sobrevivientes de accidentes en vehículos de motor (Blanchard
et al., 2003; Ehlers et al., 2003), veteranos (Boudewyns y Hyer, 1990; Cooper y Clum,
1989; Keane, Fairbank, Caddell y Zimering, 1989) y sobrevivientes de diversos sucesos
traumáticos (Bryant, Mould, Guthrie, Dang y Nixon, 2003). Por ejemplo, Resick y colabo-
radores (2002) compararon la TCC enfocada a la reestructuración (terapia de procesa-
miento cognitivo) con la TCC enfocada en la exposición (exposición prolongada) y con un
control de lista de espera en los sobrevivientes de violación. Ambas terapias fueron
superiores a la lista de espera. Aproximadamente 80% de los pacientes que completaron
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alguna forma de TCC ya no entran en el criterio de PTSD, y casi todos mostraron una
notable mejoría en el manejo de la depresión. Como clínico, puede interesarse por un
análisis más conservador que incluya a todos los pacientes aleatorios de un tratamiento y
no sólo a los que lo completaron. Esto le da a usted un estimado más relacionado con lo
que puede esperar cuando implemente el tratamiento en la práctica clínica. En el estudio
de Resick y colaboradores, cerca de la mitad de las mujeres que terminaron el tratamiento
y el seguimiento de alguna terapia, ya no cumplen con el criterio para el PTSD. En con-
traste, sólo 2% de lista de espera había perdido el diagnóstico de PTSD. Bruant y colabo-
radores (2003) tenían resultados similares en un ensayo controlado aleatorizado que
comparaban la exposición por sí sola, la reestructuración cognitiva junto con la exposición
y la asesoría de apoyo a civiles con PTSD, los cuales provocaban diversos sucesos traumá-
ticos. Durante el seguimiento, de 65 a 80% de los participantes que completaron alguna
forma de TCC estuvieron libres del diagnóstico de PTSD, comparados con menos de 40%
de quienes terminaron la asesoría de apoyo. Del mismo modo, de 50 a 60% de los parti-
cipantes de la TCC que iniciaron tratamiento estuvieron libres del diagnóstico, en com-
paración con el 20% de los que comenzaron asesoría de apoyo.
2. No existe evidencia clara de que alguna forma de TCC sea superior a las otras. Por
ejemplo, aunque Foa y colaboradores (1999) descubrieron que la exposición por sí sola era
superior a la exposición que trabajaba en conjunto con las habilidades para el manejo del
estrés en sobrevivientes de ataques sexuales, Bryant y colaboradores (2003) informaron
haber descubierto que la exposición del imago y la reestructuración cognitiva juntas eran
superiores a la exposición del imago sola. Del mismo modo, mientras Marks y colabora-
dores (1998) descubrieron que la exposición (sola o con reestructuración cognitiva) era
superior a la reestructuración cognitiva sola en una muestra mezclada de trauma civil,
otros investigadores hallaron que la exposición y la reestructuración cognitiva no tenían
diferencia alguna en términos de eficacia (Tarrier et al., 1999; Resick et al., 2002;
Paunovic y Ost, 2001).
3. La TCC que incluye la exposición ha reunido la mayor cantidad de apoyo empírico
en distintas poblaciones con trauma (Foa, Rothbaum y Furr, 2003). Por tal motivo, la expo-
sición ha sido la piedra angular del tratamiento en nuestra clínica, y ofrece las bases para
el tratamiento como se describe en esta obra.
En resumen, la bibliografía ofrece un apoyo convincente de la eficacia de la TCC
basada en la exposición, de la reestructuración cognitiva o de ambas. Como un todo, la
investigación sugiere que la TCC influye en la posibilidad de terminar el tratamiento sin
un diagnóstico de PTSD comparado con los resultados que arroja la ausencia de trata-
miento o de asesoría de apoyo.
Transformar la investigación en práctica:
¿Exposición sola, en combinación, o sin exposición?
En la actualidad, los expertos están divididos en lo que se refiere al éxito de los tratamien-
tos que ponen énfasis en la exposición, la reestructuración cognitiva o ambos. Por ello,
nosotros recomendamos que los clínicos conozcan ambos grupos de habilidades y
consideren ambas estrategias cuando formulen un plan de tratamiento para el PTSD.
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¿Por qué debo considerar la exposición
y la reestructuración cognitiva en vez de la exposición sola?
La exposición es un medio extremadamente potente para alterar las cogniciones disfun-
cionales, y muchos pacientes pueden ser tratados con éxito usándola sola; sin embargo,
en algunos casos no logra eliminar el PTSD. Los pacientes con este padecimiento por lo
general presentan muchos otros problemas que obstaculizan el uso de la exposición,
como la existencia de una rabia intensa o una profunda vergüenza, por tanto, la exposi-
ción no será el mejor método de intervención en estos casos. Debido a ello, se debe estar
preparado para abordar la angustia y los obstáculos en los pacientes que no responden.
Usar otra técnica con un fuerte apoyo empírico, como sería la reestructuración cognitiva,
tiene mucho sentido en tales casos.
Otra consideración importante sugiere que la exposición y la reestructuración cogni-
tiva pueden tener una eficacia distinta para cada emoción; por ejemplo, la exposición
puede resultar más eficaz en la modificación del sentimiento de culpa y en los pensa-
mientos asociados a la responsabilidad (Resick et al., 2002; Smucker, Grunert y Weis,
2003). Del mismo modo, la reestructuración cognitiva puede ser más eficaz cuando el
PTSD aparece caracterizado por sentimientos de vergüenza o de ira más que por el miedo
(Smucker et al., 2003); por lo tanto, hay que considerar la reestructuración cognitiva en
los pacientes que despliegan una fuerte culpa, vergüenza o rabia, o cuando los resultados
de la exposición por sí sola no son óptimos.
Como ya mencionamos, la investigación tampoco muestra de manera clara la efica-
cia de una variante de la TCC para elPTSD sobre otra. Creemos que la cuestión impor-
tante aquí no es si se deben usar la exposición o la reestructuración cognitiva, sino cuán-
to de cada una se debe de incluir en el tratamiento de un individuo en particular, y cuándo
es que deben aplicarse.
Cada paciente presenta determinada habilidad para usar cada método, y es difícil
predecir cómo habrá de responder cada quién ante alguna intervención. Mientras unos
consideran a la reestructuración cognitiva demasiado compleja y confusa, para otros lo
difícil es involucrarse con sus emociones durante la exposición. Por esto, contar con
ambas herramientas mejora su capacidad para tratar el PTSD con eficacia. En resumen,
el “arte” de la terapia cognitivo conductual (TCC) es implementar la exposición y la rees-
tructuración cognitiva de acuerdo al paciente, como en el caso de Bonnie, usando los
modelos cognitivo-conductuales del PTSD como guía.
¿La exposición in vivo es necesaria?
Algunos clínicos que trabajan con sobrevivientes de traumas se enfocan en la exposición
del imago (la exposición a recuerdos traumáticos) sin contemplar la exposición in vivo (la
exposición a estímulos y situaciones de la vida real). Sin embargo, los datos disponibles
sugieren que la exposición del imago combinada con la exposición in vivo generalmente
resulta ser más eficaz que el uso de la primera sola (Devilly y Foa, Bryant et al., 2001;
Tarrier et al., 1999).
La exposición combinada puede ser más eficaz porque el PTSD generalmente está
relacionado con el miedo a situaciones reales y el temor a los recuerdos. La exposición in
vivo ofrece la oportunidad de exponerse a esas situaciones clave; por ejemplo, un sobre-
viviente de un accidente de automóvil reduce su estrés al recordar el accidente durante
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una exposición del imago, sin embargo, quedará funcionalmente impedido si sigue evi-
tando subirse a un auto. Además, incluir la exposición in vivo también puede hacer que
perdure esta disminución del miedo, al volver evidentes los signos contextuales bajo las
cuales disminuye ese temor (Bouton y Nelson, 1998). Esto puede ser particularmente
cierto cuando la exposición del imago y la exposición in vivo se combinan (por ejemplo,
si Bonnie pone en práctica la exposición del imago en una recámara similar a aquella
donde fue atacada). Por eso, al incluir la exposición in vivo es muy probable que se pro-
mueva la generalización y la perdurabilidad de la disminución del miedo, así como una
mayor reducción de los síntomas del PTSD (Foa et al., 2003).
¿No hay otras formas de TCC con algún apoyo a la investigación?
Existen dos formas más de TCC que han recabado cierto apoyo empírico. La primera es la
enseñanza de inoculación de estrés (SIT, por sus siglas en inglés), y tiene que ver con ense-
ñar a los pacientes diversas habilidades para manejar este padecimiento, la relajación, el
dejar de pensar, comunicarse asertivamente y sostener un dialogo interno guiado. La base
lógica es que después de practicar estas habilidades en situaciones de menor estrés, los indi-
viduos pueden utilizarlas para manejar mayores niveles de estrés y ansiedad. La segunda
forma de TCC con cierto apoyo empírico es la terapia de desensibilización y reprocesa-
miento mediante movimientos oculares (EMDR por sus siglas en inglés), la cual busca faci-
litar el procesamiento de los recuerdos traumáticos. Esto es, al hacer que los pacientes se
enfoquen en estímulos externos, como un objeto visual en movimiento (un dedo que se
mueve de un lado a otro), se logra que vuelvan a tener recuerdos traumáticos. La EMDR
también incluye cierta reestructuración cognitiva. Abordamos estas formas de TCC por
separado porque no recomendamos ninguna como tratamiento de primera línea del PTSD.
¿Por qué SIT no debe ser mi estrategia de tratamiento
de primera línea si está apoyada por la investigación?
Algunos enfoques para el manejo de la ansiedad (como la SIT; Meichenbaum, 1985)
cuentan con algún apoyo empírico en el tratamiento del PTSD (Foa et al., 2003). Sin
embargo, existen varias razones para no recomendar su uso como estrategia de primera
línea. Primero, la investigación da muestras de que las ganancias del tratamiento para la
SIT no son tan significativas como las de la exposición (Foa et al., 1999), y la SIT no tiene
la misma gama de estudios que demuestren su eficacia.
Segundo, la base lógica teórica detrás de la SIT no se ajusta a las otras técnicas de
TCC (la exposición) o con modelos cognitivo-conductuales de PTSD (véase capítulo 2),
los cuales destacan el rol de la evasión en el mantenimiento del PTSD (Foa, Steketee y
Rothbaum, 1989; Keane y Barlow, 2002). Por ejemplo, dejar de pensar es una técnica de
la SIT en la que los pacientes se distraen por sí solos de los pensamientos angustiantes,
gritando mentalmente “Alto”. Al no estar dispuesto a entrar en contacto con emociones
y pensamientos estresantes, las técnicas de la SIT, (dejar de pensar y relajarse), entran en
conflicto con la necesidad de involucrar recuerdos traumáticos, propia de la exposición.
Así, aunque la SIT ha demostrado cierta eficacia para aprender a manejar los agentes estre-
santes de la vida diaria, no parece un método tan apto, ni conceptualmente sólido como lo
son la exposición o la reestructuración cognitiva para resolver el estrés traumático.
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Tercero, la SIT resulta ser un tratamiento más incómodo que la exposición o la rees-
tructuración cognitiva; por ejemplo, el protocolo de la SIT evaluado en la investigación
(Foa et al., 1991, 1999) consta de nueve sesiones en las que a los pacientes se les enseña
una amplia variedad de habilidades. En contraste, los pacientes que completan la exposi-
ción sólo tienen que aprender una habilidad primaria, y aquellos que cumplen la
exposición más la reestructuración cognitiva sólo tienen que aprender dos habilidades.
Parece haber pocas razones para usar un tratamiento más complicado cuando otro más
simple es suficiente.
Sin embargo, algunas estrategias de la SIT pueden ser muy apropiadas para proble-
mas asociados que acompañan el PTSD, y nosotros frecuentemente usamos esas estrate-
gias cuando resultan útiles; por ejemplo, por lo general empleamos la enseñanza de la
comunicación asertiva cuando los pacientes tienen mucha dificultad al tratar de comuni-
car sus necesidades a los demás. También enseñamos a respirar como una técnica de rela-
jación en pacientes con PTSD que presentan síntomas de despertar extremos.
¿Y la EMDR?
Nosotras no incluimos la EMDR (Shapiro, 1995) en nuestro tratamiento, ya que tiene
menos apoyo empírico y al parecer es menos eficaz si lo comparamos con la TCC
(Devilly y Spence, 1999). Por ejemplo, en un ensayo controlado aleatorizado (RCT) para
comparar la TCC con la EMDR, sólo 25% de pacientes que comenzaron con EMDR se
liberaron del diagnóstico del PTSD, en comparación con más del 60% que empezaron
con la TCC (Devilly y Spence, 199). Las investigaciones que contradecían el estudio de
Devilly y Spence (es decir, Ironson, Freud, Strauss y Williams, 2002; lee, Gavriel,
Drummond, Richards y Greenwald, 2002) presentaron problemas metodológicos. En un
estudio con mejor metodología, Taylor y colaboradores (2003) descubrieron que los
pacientes que completaron la TCC reportaron una mayor reducción en la reexperimen-
tación de los síntomas y evasión que los pacientes que completaron la terapia de desensi-
bilización del movimiento ocular y reprocesamiento EMDR, aunque aquellos que
comenzaron con éste último tuvieron probabilidades de quedar liberados del diagnóstico
de PTSD. En resumen, el apoyo de investigación para la EMDR es menos fuerte que
aquel para la TCC directa.
Algunos investigadores también han sugerido que la EMDR puede hacer que la
exposición y el procesamiento de recuerdos sea más tolerable para los pacientes.Sin
embargo, la investigación no ha dado apoyo a esta conclusión (Devilly y Spence, 1999).
Además, ningún dato fundamenta tampoco la inclusión de los movimientos oculares
como ingrediente terapéutico importante para lograr reducir la ansiedad (Chemtob,
Tolin, van der Kolk y Pitman, 2000; Hembree, Cahill y Foa, 2003; Hembree y Foa, 2003).
Así, aunque algunos clínicos informan haber encontrado la EMDR muy útil, dada la
falta de evidencia de la superioridad de la EMDR sobre la TCC, nosotras creemos que
la EMDR debe usarse solamente cuando la TCC estándar falle y/o cuando haya buenas
razones para pensar que el paciente pueda encontrar la EMDR más útil. Cuando los
pacientes piden la EMDR, revisamos con ellos una investigación que facilite su toma de
decisiones respecto al tipo de tratamiento que desean recibir. Si después del análisis, un
paciente decide que prefiere la EMDR, lo referimos con un profesional calificado en el
uso de este método.
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CONCLUSIÓN
En los últimos 20 años se han visto importantes avances en los tratamientos para el PTSD
y, con mucho, la intervención más eficaz entre los nuevos desarrollos es la TCC. Como
resultado, un trastorno que para muchos sería una condición crónica, con un pobre resul-
tado psicosocial de largo plazo, ahora puede ser alterado de manera significativa en pocos
meses. Sin embargo, la familiaridad con la convincente evidencia de que la TCC para
el PTSD puede generar mejoras en esa condición le ayudará a implementar la TCC
con sus pacientes, caso por caso.
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En este capítulo ofreceremos un panorama de la conceptualización cognitivo-conductual
para el trastorno por estrés postraumático (PTSD). Comenzaremos con un breve análisis
de por qué es importante entender los principios cognitivo-conductuales cuando se lleva
a cabo una terapia cognitivo conductual (TCC). Luego revisaremos los componentes crí-
ticos de la conceptualización cognitivo-conductual para el PTSD y hablaremos de por
qué los modelos señalan a la reestructuración cognitiva y de exposición como las técni-
cas claves para el tratamiento del PTSD.
BASES LÓGICAS PARA APRENDER A “PENSAR”
DE MODO COGNITIVO-CONDUCTUAL
Cuando usted quiso aprender la TCC, tal vez haya imaginado que aprendería una serie
de procedimientos a seguir como en un recetario de cocina; en efecto, si usted es como
muchos clínicos, esta expectativa quizá desalentó su interés en la TCC. Sin embargo, ser
un terapeuta en TCC requiere mucho más que seguir un recetario; de hecho, la TCC
directa puede compararse con la preparación de un pastel de queso ya que, incluso este
postre tan poco complicado, requiere un conocimiento que no se describe en forma
explícita en los pasos de la receta. Por ejemplo, si usted no sabe qué significa “espesado”,
no va a saber cuándo dejar de hornear el pastel. Le puede decir a cualquiera que no sepa
cocinar, que incluso con las mejores recetas, cocinar es un arte.
Sin embargo, la TCC es comparable a cocinar para una cena con invitados cuando nos
informan que varios de los comensales son vegetarianos, otros son judíos y otros más
no ingieren lácteos. De repente, tiene que modificar las recetas e improvisar unos plati-
llos que sean apropiados para todos. Cubrir varias necesidades en una comida requerirá
que usted cocine de acuerdo con ciertos principios; por ejemplo, tal vez necesite reem-
plazar algunos ingredientes en determinadas recetas y le va a ser imposible hacer esto de
manera eficaz si no entiende las normas generales de la cocina; del mismo modo, aunque
muchos pacientes responden a la hábil aplicación de procedimientos de tratamiento rela-
tivamente rutinarios (lo que equivale a un cocinero diestro que trabaja con una receta
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Conceptualización
cognitivo-conductual para el PTSD
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sólida), otros pacientes pueden requerir que usted modifique el tratamiento basado en
los principios generales de la TCC. Su habilidad para pensar como cognitivo-conductista
determinará su capacidad para responder de manera flexible a las diversas necesidades de
sus pacientes. Por eso, le animamos a adoptar el enfoque completo cognitivo-conductual,
que incluye modelos teóricos sobre los cuales se construyen las técnicas y no sólo el uso de
éstas. Este capítulo le ayudará a entender los principios cognitivo-conductuales que subya-
cen a la TCC para el PTSD.
CONCEPTUALIZACIÓN DEL PTSD
Suposiciones básicas compartidas
Los modelos cognitivo-conductuales se apoyan en varias suposiciones compartidas.
Primero, los modelos comúnmente veían el PTSD como un trastorno de ansiedad relacio-
nado con los síntomas de no ansiedad.1 De acuerdo con esos modelos, la ansiedad y el
miedo constan de características cognitivas (como pensamientos temerosos), conductuales
(conductas de evasión) y fisiológicas (como estimulación autónoma; véase la figura 2-1).
Cada uno de los factores influye en los otros; por ejemplo, Susan le teme a las altu-
ras. Cuando comienza a subir una escalera para cambiar una bombilla de un candelabro
que cuelga del techo abovedado, tiene pensamientos temerosos (“subir esta escalera es
peligroso, puedo caerme y romperme el cuello”), una excitación fisiológica (aumento del
latido cardiaco, respiración acelerada, temblores) y conductas de evasión (como bajarse
de la escalera luego de subir dos escalones y pedirle a alguien que haga la tarea por ella).
Así, cambiar los pensamientos temerosos acerca de la situación (“he visto a Karen hacer
esto muchas veces sin ningún problema, la escalera es resistente y estable; puedo hacer-
lo aunque sienta ansiedad”) pueden reducir la excitación y la conducta evasiva. De igual
forma, al abordar en vez de evitar una situación u objeto temidos, la percepción de peli-
gro del individuo puede disminuir (como después de subir la escalera, Susan se da cuen-
ta que hacerlo es mucho más seguro de lo que pensaba).
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Cognición
Conducta Fisiología
1 Si bien los términos “ansiedad” y “miedo” a veces pueden usarse de manera intercambiable, “ansiedad” se refiere a un
estado de aprehensión o anticipación de un futuro suceso negativo, mientras que “miedo” por lo general denota la res-
puesta “pelear-huir” a estímulos específicos.
Figura 2-1. Triángulo cognición-conducta-fisiología.
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Segundo, los modelos cognitivo-conductuales suponen que los mecanismos involu-
crados en el desarrollo del miedo adaptativo también operan en el desarrollo del miedo
desadaptativo. Por ejemplo, por lo general se reconoce que los seres humanos nacen sin-
tiendo miedo a ciertas situaciones (como los ruidos fuertes y las caídas; O’Leary y Wilson,
1987). Los practicantes de la TCC asumen que los temores restantes, tanto adaptativos
como desadaptativos, son aprendidos. La función adaptativa de la ansiedad consiste en ani-
marnos a evitar (y escapar de) las situaciones objetivamente peligrosas. Por ejemplo, la ansie-
dad nos impide nadar con cocodrilos y nos indica que debemos salir del agua cuando vemos
uno de estos animales cerca, pero la ansiedad hacia situaciones que no son objetivamente
riesgosas (como evitar nadar en una piscina) puede aprenderse y, por lo tanto, desaprender-
se con procesos similares.
Factores conductuales y condicionantes
La conceptualización de la ansiedad de dos factores de Mowrer (1947) es a su vez la base
de la TCC para el PTSD que presentamos aquí. Mowrer propuso que dos tipos de apren-
dizaje, condicionante “clásico” y “operante”, tienen que ver con el desarrollo de los
miedos. Él sugirió que la ansiedad al principio se desarrolla a través del condicionamien-
to clásico, cuando unestímulo neutro es complementado con otro que causa miedo. Esto
es comparable con la experiencia de los perros de Pavlov que aprendieron a salivar en res-
puesta a un tono después de que repetidas veces se acompañó de comida. Del mismo
modo, un estímulo neutro como un bat de beisbol, por lo general puede evocar miedo
después de acompañarlo sólo una vez con una situación que cause temor, como ser gol-
peado con un bat mientras es asaltado.
Las reglas del condicionamiento clásico sugieren que las reacciones de miedo condi-
cionadas deben disiparse con el tiempo (“extinguirse”) si el objeto temido no es realmente
peligroso —también de forma muy parecida a los perros de Pavlov que dejaron de salivar
cuando experimentaron varias veces el tono sin recibir alimento—. Sin embargo, el hecho
de que muchos miedos “irracionales” a objetos o situaciones que no son peligrosos persis-
ta sugirió a Mowrer que el segundo factor, el condicionamiento operante, podría ser el
responsable de la perpetuación del miedo. El “condicionamiento operante” es un apren-
dizaje que se basa en el resultado que sigue a una conducta. El comportamiento que
origina un resultado favorable (es decir, es “reforzado”) tiende a recurrir y aumentar en
frecuencia, mientras que el que da lugar a un resultado no deseable (es decir, es “castiga-
do”) tiende a no repetirse. Mowrer concluyó que la conducta de evasión es reforzada por
un rápido decremento en el miedo cuando la persona se aleja del objeto o situación temi-
dos; así, tiende a recurrir y aumentar en frecuencia. También propuso que el miedo se
mantiene con el tiempo porque la conducta de escape y evasión persiste y evitan que 
se acabe. En resumen, el miedo inicialmente se aprende a través de un condicionamien-
to común y lo mantiene un condicionamiento operante.
Por ejemplo, James desarrolló un temor pronunciado a los perros grandes luego de
ser mordido por un Labrador. Después del ataque, James descubrió que su ansiedad dis-
minuía rápidamente cuando escapaba porque el dueño del perro se lo llevaba, o porque
él mismo se alejaba de la situación. Como resultado, su conducta de escape era reforza-
da y, por lo tanto, aumentaba. Comenzó por cruzar la calle siempre que veía un perro
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venir hacia él y finalmente limitó sus actividades fuera de casa para evitar cualquier posi-
ble encuentro con los perros. Según Mowrer, las conductas de escape y evasión, al limi-
tar el tiempo que James pasaba con los perros sin ser lastimado, evitaba que la ansiedad
del sujeto disminuyera en forma natural. Así, James no logró aprender que semejante
ansiedad no era necesaria al estar junto a la mayoría de los perros, porque la presencia de
uno de estos animales no garantiza el hecho de que sea mordido.
La teoría de Mowrer se aplica directamente a pacientes con trastorno por estrés pos-
traumático (PTSD), quienes después de experimentar un suceso traumático, por lo gene-
ral evitan objetos y situaciones estrechamente relacionados con esa situación, lo cual
puede producir un efecto similar al de la conducta de evasión de estímulos reales (Keane,
Fairbank, Caddell, Zimering y Bender, 1985). En otras palabras, es posible que los sobre-
vivientes de traumas no logren acabar con los miedos condicionados porque evitan los
elementos que les recuerdan el trauma, tanto de manera conductual como cognitiva. Por
ejemplo, Sandra, quien fue golpeada con un bat de beisbol durante un asalto, manejó el
temor que le causaban los bats, y su recuerdo del asalto, renunciando al softball (es decir,
evitando los bats) y evadiendo los pensamientos que tenían que ver con el robo. Así, no
pudo aprender que ni los bats ni su recuerdo traumático podían lastimarla.
Otra característica notable de PTSD en comparación con otros trastornos de ansiedad,
como la fobia específica, es la amplia gama de miedos que desarrollan los sobrevivientes
a un trauma. Dos principios fundamentales del condicionamiento, el de alto-orden y la
generalización del estímulo, pueden dar cuenta de una amplia variedad de estímulos del
miedo (Keane et al., 1985). El condicionamiento de alto-orden ocurre cuando un estímu-
lo que antes era neutro desencadena una respuesta condicionada al ir acompañado de un
estímulo condicionado; por ejemplo, James comenzó a temer a las calles de su vecinda-
rio donde encontraba perros grandes y Sandra a los juegos de softball. Ni las calles ni
dichos juegos fueron acompañados alguna vez con sus ataques (el estímulo no condicio-
nado), pero ambos fueron relacionados con estímulos condicionados (perros y bats). La
generalización de éstos ocurre cuando el individuo responde a aquellos que semejan el
estímulo condicionado; por ejemplo, James comenzó a temer a los perros pequeños y
Sandra a los palos de hockey. Es muy fácil ver la manera cómo el condicionamiento de
alto-orden y la generalización del estímulo rápidamente expanden el orden de los que
provocan temor y conducen a miedos que “no tienen sentido”.
Algunos estudios han mostrado que la teoría original de Mowrer ostenta varios pro-
blemas. En particular, es claro que la ansiedad patológica puede desarrollarse sin un con-
dicionamiento clásico. Por ejemplo, los miedos pueden adquirirse a través de la información
(es decir, usted lee algo sobre barracudas poco antes de sus vacaciones en el Caribe y le da
miedo nadar en el mar) o indirectamente (usted se da cuenta de que a su amigo lo pica
una medusa y le da miedo nadar en el océano; Rachman, 1977). Además, la teoría origi-
nal de Mowrer no explica fácilmente los síntomas de no ansiedad relacionados con el
PTSD, como la vergüenza.
No obstante, los modelos condicionantes explican muchas características centrales de
PTSD, como una amplia variedad de estímulos que desencadenan recuerdos traumáticos
y la excitación fisiológica generada por éstos (Brewin y Holmes, 2003); con lo que el
modelo tiene sentido para los pacientes. Por ejemplo, Elizabeth, quien ha sido violada
varias veces por el novio de su madre, mencionó experimentar ataques de pánico siempre
14 • Terapia cognitivo-conductual para...
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que veía un reloj de pared. Un reloj colgaba por encima de la cama donde era violada, y
Elizabeth siempre lo observaba mientras esperaba a que el ataque sexual terminara. Si
tomamos en cuenta la teoría de dos factores de Mowrer, podemos pensar que el temor
de Elizabeth a los relojes de pared, no terminaba luego de que la violación concluía por-
que ella evitaba el cuarto donde estaba dicho reloj y evitaba varios cada vez que se encon-
traba con uno. Ella hablaba de sentirse “como loca” porque no entendía por qué algo tan
inofensivo que estaba asociado con la violación, podía provocarle miedo. La conceptuali-
zación de dos factores le ayudó a entender por qué y cómo llegó a temerle a los relojes
de pared; entonces comentó que ya no se sentía tan loca porque el modelo tenía sentido
y señalaba soluciones específicas.
Una desventaja es que el modelo de dos factores no explicaba los de tipo individual,
tales como experiencias de la instancia previas a la situación traumática y que pueden
influir en que el sobreviviente del trauma desarrolle o no el PTSD. Para abordar este
punto débil, Keane y Barlow (2002) desarrollaron un modelo de aprendizaje más deta-
llado de la etiología del PTSD. La figura 2-2 es una descripción gráfica de ese modelo.
Como se ilustra en la parte superior del modelo, Keane y Barlow (2002) argumentan
que los factores genéticos y psicosociales pueden predisponer a un individuo a desarrollar
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Vulnerabilidad psicológica generalizada Vulnerabilidad biológica generalizada
Experiencia del trauma
Alarma aprendida
(oemociones fuertes ambivalentes)
Aprehensión ansiosa
(enfocada en las emociones reexperimentadas)
Evasión o adormecimiento
de la respuesta emocional
Moderado por el apoyo social y la habilidad para enfrentar
PTSD
Alarma verdadera
(o emoción básica intensa alternativa, como ira o angustia)
Figura 2-2. Modelo de Keane y Barlow (2002) de la etiología del TEPT. Tomado de Keane y Barlow
(2002, p. 429). Derechos reservados 2002 por The Guilford Press. Reimpreso con autorización.
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PTSD luego de un suceso traumático. La “vulnerabilidad biológica generalizada” se refie-
re a la predisposición genética de una persona a desarrollar alguna psicopatología después
de un choque emocional si su primer entorno no le permitió predecir ni controlar factores
tales como el refuerzo y el castigo (Barlow 2002). Esas primeras experiencias de vida
representan una vulnerabilidad psicológica generalizada. Otros factores, como la natura-
leza del trauma y experiencias traumáticas repetidas, también pueden aumentar el riesgo a
desarrollar el PTSD al incrementar la vulnerabilidad psicológica generalizada del indivi-
duo (Keane y Barlow, 2002).
Si continuamos hacia abajo en el modelo, nos encontramos con que durante el even-
to traumático real, el sobreviviente de la situación experimenta una “alarma real” que
tiene una base evolutiva (Barlow, 2002). Sin duda nuestros ancestros vivieron alarmas
reales cuando se enfrentaban con animales peligrosos (leones, lobos, serpientes) o perso-
nas y peligros naturales. Éstas, son reacciones de miedo a situaciones peligrosas verdade-
ras. La función adaptativa de una señal real consiste en promover la sobrevivencia
mediante la activación de una respuesta rápida a una amenaza física. Así como los bom-
beros entran en acción como respuesta a un indicio que los alerta sobre un incendio verí-
dico, las alarmas reales ponen en movimiento nuestros recursos físicos y cognitivos para
responder a las situaciones amenazantes. Aunque en el mundo de hoy casi ninguno de
nosotros nos vamos a encontrar con animales peligrosos como los leones, en la actualidad,
las alarmas reales pueden activarse en respuesta a amenazas modernas como las explosio-
nes, los accidentes de tránsito, los desastres naturales y las personas peligrosas.
La movilización de nuestros recursos durante una alarma real por lo general se conoce
como la respuesta “pelear-huir”, aunque un nombre más exacto podría ser una respuesta
“huir-pelear-pasmarnos” (Beck, Emery y Greenberg, 1985). Nuestra reacción natural a las
situaciones peligrosas es escapar si es posible; si no podemos hacerlo, entonces tendemos a
pelear, pero si ninguna opción es factible (como en el caso de los ataques sexuales y muchos
otros tipos de trauma), buscamos otra respuesta, que es quedarnos pasmados (congelarnos),
como un venado que permanece inmóvil en el bosque para no ser visto por el depredador.
Las respuestas fisiológicas relacionadas con el sistema pelear-huir son numerosas,
están bien documentadas y se observan comúnmente en los individuos con trastornos de
ansiedad. El latido cardiaco aumenta y la sangre es redirigida de las manos y los pies a
grupos mayores de músculos para facilitar la huida o la pelea. Además, las áreas periféri-
cas del cuerpo, que es muy probable que se dañen, tienen menos probabilidad de sangrar
si son laceradas. Un resultado secundario es que esas partes del cuerpo pueden lucir páli-
das y hasta frías. La respiración también se hace más profunda y rápida para aumentar la
introducción de oxígeno, que es necesario para las repentinas explosiones de actividad.
Como generalmente tratamos de hacer ver a los pacientes, cuando nos enfrentamos a un
león que ruge, no podemos pedir cinco minutos de calentamiento; por eso, la rama sim-
pática del sistema nervioso autónomo, que es responsable en gran medida de la respues-
ta pelear-huir está “cableada” para permitir la preparación instantánea para el ejercicio
físico intenso. Cuando el cerebro detecta la amenaza, da la señal al organismo para que
libere adrenalina, lo que de inmediato produce cambios involuntarios en las funciones
físicas que permiten actividades de sobrevivencia de corto plazo. Muchas de las sensacio-
nes mencionadas por los individuos que experimentan una respuesta pelear-huir, como
resequedad en la boca y náuseas, ocurren porque las necesidades para sobrevivir de largo
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plazo, como es la digestión de los alimentos, se interrumpen. Otros síntomas, como el
mareo, se cree que son efectos secundarios causados por la falta de ejercicio físico. En
otras palabras, como no hay tal león, el individuo no pelea ni huye y esto produce una
cascada de efectos secundarios (el exceso de oxígeno en la sangre da como resultado
una constricción de los vasos sanguíneos en el cerebro) que provocan síntomas adiciona-
les (como sentirse mareado).
Keane y Barlow (2002) sugieren que durante el suceso traumático, los individuos
relacionan varios estímulos (como en el caso de Elizabeth, el reloj de pared) con la expe-
riencia de una “alarma real” y como resultado desarrollan alarmas aprendidas a través del
condicionamiento clásico. Después, éstas son detonadas por situaciones que se parecen
o contienen características de la experiencia traumática; también pueden ser desencade-
nadas por situaciones que simbolizan el suceso, como los aniversarios. Las alarmas apren-
didas generan la misma respuesta que una de tipo real, pero la diferencia está en la ausencia
del peligro objetivo. Una alarma aprendida equivale a un falso indicio de incendio: los
bomberos entran en acción, pero no hay ningún fuego que combatir. Durante las prime-
ras semanas posteriores al suceso traumático, para la mayoría de la gente es común expe-
rimentar una angustia recurrente como reacción a los elementos que hacen recordar el
incidente o para revivirlo en recuerdos, sueños y flashbacks (escenas retrospectivas)
(North, Smith, McCool y Lightcap, 1989; Riggs, Rothbaum y Foa, 1995; Rothbaum, Foa,
Riggs, Murdock y Walsh, 1992). Sin embargo, estas primeras alarmas aprendidas después
del trauma generalmente desaparecen con el tiempo.
Como los sucesos traumáticos, además del miedo, también pueden evocar emociones
intensas como vergüenza y culpa; igualmente éstas pueden ser evocadas por los mismos
estímulos que producen las alarmas aprendidas (Keane y Barlow, 2002). Por ejemplo,
Elizabeth informó que los sentimientos generalmente venían acompañados de miedo
cuando veía relojes de pared. En algunos casos, estas emociones pueden ser la experiencia
aprendida predominante cuando los individuos encuentran estímulos que les recuerdan el
suceso traumático.2 No obstante, como todos estos estados emocionales (miedo, rabia,
culpa, tristeza y vergüenza) son desagradables, los sobrevivientes desarrollan ansiedad (es
decir, una “aprensión ansiosa”) respecto a encontrar detonantes a las respuestas emocio-
nales con ellos relacionadas. Esta ansiedad motiva a los sobrevivientes de un trauma a
evitar los estímulos asociados con el mismo y es probable que también busquen evitar las
emociones a través de un aletargamiento emocional.
Es interesante observar que Keane y Barlow (2002) afirman que el desarrollo del PTSD
no es todavía un fait accompli (un asunto completo); más bien, el que las primeras alarmas
aprendidas se conviertan en un problema persistente y que la bola de nieve se convierta
en PTSD son factores que dependen de la manera en que el sobreviviente del trauma
enfrenta las cosas y de los recursos con los que cuenta, así como del apoyo social que
tenga. Por ejemplo, luego de regresar de Afganistán, Paul se dio cuenta de que nadie quería
saber de las cosas horribles que había presenciado en combate, más bien, lo que los demás
querían era “que dejara todo atrás”. Por eso, él adoptó una estrategia para manejar las
cosas evitando pensar en Afganistán y en las situaciones que le recordaran la guerra; esta
estrategia aumentó el riesgo de sufrir