Terapia interpersonal (Guias Te - Maria Dieguez - Sandra Ormeño

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Serie:
GUÍAS TÉCNICAS
Directores:
Manuel Muñoz López Carmelo Vázquez Valverde
 
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MARÍA DIÉGUEZ PORRES FRANCISCO GONZÁLEZ AGUADO ALBERTO
FERNÁNDEZ LIRIA
 
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Presentación
Prólogo
Capítulo 1. Aspectos generales
1.1. Terapia interpersonal: de placebo a fórmula magistral
1.2. Antecedentes históricos
1.3. Base teórica de la terapia interpersonal
1.3.1. La corriente interpersonal
1.4. Base empírica de la terapia interpersonal
1.4.1. Acontecimientos interpersonales relacionados con la depresión
1.4.2 Dificultades interpersonales como consecuencia de la depresión clínica
1.5. Características de la terapia interpersonal
1.5.I. Breve y de tiempo limitado
1.5.2. Manualizada
1.5.3. Concepción de los trastornos mentales
1.5.4. Rol de enfermo
1.5.5. Objetivos
1.5.6. Estrategia de tratamiento
1.5.7. Técnicas basadas en los factores comunes
1.5.8. Actitud terapéutica
1.6. Diferencias con otros modelos
1.6.I. Duración del tratamiento
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1.6.2. Focalizada
1.6.3. Énfasis en las relaciones actuales
1.6.4. Interpersonal, no intrapsfquica
1.6.5. Interpersonal, no cognitivo-conductual
1.7. Principales aplicaciones de la terapia interpersonal
1.7.1. Depresión mayor y trastorno bipolar
1.7.2. Tratamiento de mantenimiento de la depresión
1.7.3. Distimia
1.7.4. Depresión en adolescentes
1.7.5. Depresión en ancianos
1.7.6. Terapia de pareja
1.7.7. Aconsejamiento interpersonal en atención primaria
1.7.8. Embarazo y postparto
1.7.9. Trastornos de la conducta alimentaria
1.7.10. Trastornos de ansiedad y trastorno por estrés traumático
1.7.11. Trastornos somatoformes
1.7.12. Trastorno borderline
1.7.13. Otros encuadres
Caso clínico
Preguntas de autoevaluación
Capítulo 2. Protocolo de aplicación
2. 1. Estructura de la terapia interpersonal
2.2. Sesiones iniciales
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2.1.1. Ocuparse de la depresión
2.1.2. Relacionar la depresión con el contexto interpersonal
2.1.3. El comienzo de las sesiones intermedias
2.2. Sesiones intermedias
2.2.I. Duelo
2.2.2. Disputas interpersonales
2.2.3. Transiciones de rol
2.2.4. Déficits interpersonales
2.3. Sesiones finales. La terminación del tratamiento
2.4. Técnicas
2.4.I. Habilidades de entrevista
2.4.2. Características de la entrevista en terapia interpersonal
2.4.3. Técnicas de la terapia interpersonal
2.4.4. Contextos terapéuticos
2.5. Dificultades frecuentes en el curso de la terapia
2.5.1. Dificultades frecuentes generadas por el paciente
2.5.2. Dificultades frecuentes generadas por el terapeuta
Caso clínico
Preguntas de autoevaluación
Claves de respuesta
Lecturas recomendadas
Nota bibliográfica
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Los psiquiatras Alberto Fernández Liria, María Diéguez y Francisco González Aguado
han escrito un espléndido texto de Terapia Interpersonal describiendo su trabajo y su
experiencia docente en España, Portugal y otros países de habla hispana. Este libro es
una muy necesaria traducción al español de los fundamentos y la práctica de TIP que
hace accesible el tratamiento a profesionales de habla hispana de todo el mundo. Su texto
contribuirá a promover la diseminación de la Terapia Interpersonal, uno de los
tratamientos empíricamente validados que todos los clínicos deberían conocer.
El libro es también una adaptación cultural de la TIP. Además de su importancia para
los pacientes, es también una buena noticia para los clínicos, los investigadores y los
docentes que quieran incorporar la TIP en los planes docentes de medicina y psicología.
Su libro proporciona a todos los psicoterapeutas TIP una interesante perspectiva en la
enseñanza y el trabajo clínico.
 
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En lo que hoy son los Servicios de Salud Mental correspondientes al Hospital
Universitario Príncipe de Asturias comenzamos a utilizar el manual de Terapia
Interpersonal (TIP) de Klerman (Klerman, Rousanville, Chevron, Neu y Weissman,
1984) en 1991. El propósito de hacerlo así era doble. Por un lado nos proporcionaba un
método de formación estructurado y poco disonante con el modelo médico en el que
venían formados los residentes de Psiquiatría, que nos permitió que estos comenzaran a
familiarizarse con la psicoterapia desde muy al principio de su formación y que pudieran
embarcarse en su práctica sin necesidad de haber acumulado previamente una cantidad
importante de conocimientos teóricos (a los que en todo caso iban accediendo lentamente
a lo largo de la residencia). Por otro, proporcionaba una guía útil para que los residentes
de Psicología clínica, que tenían un mayor bagaje teórico desde el que afrontar la
práctica de la psicoterapia, pudieran orientar su interés en las entrevistas y las preguntas
con las que guiaban hacia áreas diferentes a las que los orientaban lecturas a veces muy
estrechas del modelo cognitivo-conductual dominante en las facultades de Psicología. El
enfoque no doctrinal de partida fue, sin duda, parte del atractivo de este manual. El otro
atractivo tenía que ver con el hecho de tratarse de un método de tratamiento sometido a
contrastación empírica y que por sus características de localidad y brevedad podía ser
incorporado a la práctica estándar en el sistema público de atención a la salud mental.
A partir de ese año la organización de seminarios al principio de la residencia, la
práctica supervisada individualmente o en grupo y la utilización para ello de grabaciones
en audio o vídeo se incorporaron a la rutina de formación de residentes de los servicios.
En torno a esa práctica se configuró un primer núcleo de terapeutas con base en Madrid
y, sobre todo, en Alcalá de Henares, que en 1996 confluyó con el que se había
desarrollado independientemente en Barcelona en torno a Josep Solé (que había
registrado la Sociedad Española de Terapia Interpersonal), confluencia a la que se uniría
posteriormente desde Valencia Lecina Fernández.
El núcleo de Madrid realizó desde muy pronto trabajo de formación y supervisión en
otras ciudades españolas: Valencia, Zaragoza, Barcelona, Galicia, Canarias y Baleares (en
estas dos últimas la formación se ha extendido a los profesionales de Atención Primaria);
y fuera de España: Lisboa y Panamá. La formación en terapia interpersonal se incorporó
como parte del programa del Máster de Psicoterapia de la Universidad de Alcalá y de los
cursos impartidos por el equipo de profesores de éste en otros lugares de España
(Baleares, Asturias, Tarragona, Almería y Zaragoza). Paralelamente miembros del grupo
publicaron en español casos (González Suárez y Fernández Liria, 1994, 1996); artículos
de revisión de Terapia Interpersonal en general (Solé, 1995; Fernández Liria, Rodríguez
Vega, Diéguez, González y Morales, 1997) o de aplicaciones de la TIP (Diéguez,
Rodríguez Vega y Fernández Liria, 2001; Diéguez, 1999a, 1999b; Guerra, Diéguez,
2011); y capítulos de libro (Fernández Liria, Rodríguez Vega y Diéguez, 2010.
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A.Fernández Liria y Rodríguez Vega, 2003).
El primer contacto con los practicantes de la terapia interpersonal en otros países se
produjo en el año 1996 con ocasión del Congreso de la Asociación Mundial de
Psiquiatría que se celebró en aquel año. Desde entonces, el grupo original español se ha
mantenido en contacto y algunos de sus miembros pertenecen a la Sociedad Internacional
de Terapia Interpersonal, aunque los intercambios concretos entre los anglo e
hispanohablantes han sido escasos precisamente por la barrera del idioma.
Llama la atención que ni el manual original (Klerman et al., 1984) ni las
actualizaciones (Klerman y Weissman, 1993; Weissman, Markowitz y Klerman, 2000;
Stuart y Robertson, 2003; Weissman; Markowitz y Klerman, 2007) estén traducidos al
español, excepto por el hecho de que el original está, de algún modo, "incluido" en el
manual que la alemana Elisabeth Schramm escribió en su país al volver de trabajar en
Pittsburg con el grupo de Ellen Frank y que fue traducido al español por Josep Solé
(Solé, 1998).
El que sigue a esta presentación es el primer texto en forma de libro producido por el
grupo español. Se ajusta rigurosamente almanual aunque creemos que, de algún modo,
se ha hecho - por los ejemplos clínicos, por el estilo - más transculturalmente aceptable y
más adaptado a la práctica en la atención pública a la salud mental, en cuyo seno ha
tenido lugar el desarrollo de la terapia interpersonal en nuestro país.
Alberto Fernández Liria Presidente de la Sociedad Española
de Terapia Interpersonal (SETIP)
 
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1.1. Terapia interpersonal: de placebo a fórmula magistral
La idea que subyace a la terapia interpersonal es simple: los síndromes
psiquiátricos como la depresión, a pesar de su naturaleza multifactorial,
habitualmente suceden en un contexto social e interpersonal. (...) En la
terapia intepersonal el paciente aprende: 1) a entender la relación entre el
comienzo y la fluctuación de sus síntomas y lo que está actualmente
sucediendo en su vida - sus problemas interpersonales - y 2) a encontrar la
forma de afrontar estos problemas y los síntomas.
Comprehensive guide to Interpersonal psychotherapy. M.Weissman,
J.Markowitz, G.Klerman, 2000.
La terapia interpersonal (TIP) es una modalidad de psicoterapia breve creada por Gerald
Klerman y sus colaboradores y descrita en un manual cuya primera publicación data de
1984. La cita con la que arrancamos (extraída de la actualización del manual original de
terapia interpersonal, publicado en 2000 y firmado por sus continuadores Mirna
Weissman y John C.Markowitz - además del propio Gerald Klerman, fallecido en 1992, a
título póstumo-) expresa en pocas líneas lo esencial de la intervención y sus postulados
básicos (Weissman, 2000).
La terapia interpersonal surge en los años setenta del pasado siglo, cuando el modelo
médico y la eficacia de los tratamientos farmacológicos copaban la investigación en
psiquiatría. Se podría decir que la TIP fue construida de manera "retrógrada" ya que,
más que una intervención basada en una teoría psicopatológica, fue inicialmente
concebida como "condición placebo manualizada" en un estudio sobre la eficacia de
psicofármacos en la depresión. Lo que luego sería la terapia interpersonal se llamó en los
primeros ensayos clínicos "condición alto contacto", presuponiendo que podría haber
algunos beneficios terapéuticos inespecíficos como efecto del contacto con un terapeuta,
pero no atribuibles a una técnica específica. En contra de las expectativas de los
investigadores, los primeros estudios con TIP demostraron eficacia terapéutica. Es
entonces cuando Klerman y su grupo de colaboradores, en un trabajo coordinado. Desde
varios lugares de EEUU, amplían la descripción de la técnica y comienzan su
fundamentación teórica y empírica. Los autores destacan su carácter plural, no
doctrinario y empírico y su construcción sobre la base de la experiencia clínica y la
evidencia experimental. Desde sus orígenes pretendieron diseñar un procedimiento
específico para intervenir sobre trastornos depresivos (definidos con los criterios del
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DSM para trastorno depresivo mayor).
En 1984 se publica el manual fundacional de Psicoterapia interpersonal de la
depresión firmado por Klerman, Weissman, Rousanville y Chevron, donde se describe la
intervención original en depresión en la que se basan, con pocas modificaciones, el resto
de aplicaciones en otros trastornos psicopatológicos y tipos de encuadre (Klerman et al.,
1984).
Este interés en la investigación que ha guiado las acciones del grupo desde los
orígenes se ha mantenido a lo largo de todo su desarrollo posterior, de manera que cada
propuesta de nueva aplicación ha sido sustentada en una demostración de su eficacia a
través de ensayos clínicos y, generalmente, buscando la comparación al menos con
placebo y tratamiento farmacológico y, frecuentemente, con otros tratamientos
psicológicos y terapia combinada. Probablemente hay pocos tratamientos psicológicos
cuya eficacia esté tan bien establecida como la de la TIP para episodios agudos de
depresión mayor. Ya en el momento de la publicación del manual había sido demostrada
su eficacia frente a "tratamiento habitual", a tricíclicos y a combinación de TIP y
tricíclicos (Weissman et al., 1979; Klerman et al., 1974). La TIP para depresión mayor
fue uno de los tratamientos estudiados en el que pro bablemente es el proyecto más
ambicioso de evaluación de eficacia de tratamientos psicológicos terminado hasta la
fecha: el Proyecto Coordinado de Investigación sobre el Tratamiento de la Depresión del
Instituto para la Salud Mental Americano (NIMH). En este estudio se compararon cuatro
condiciones de atención a pacientes deprimidos (excluidos bipolares y psicóticos): Terapia
Cognitivo-conductual de la Depresión (TCD), Terapia interpersonal de la depresión
(TIP), Imipramina más Manejo Clínico (IMI-MC) (especificado en un manual elaborado
al efecto) y Placebo más Manejo Clínico (PLA-MC). Entre sus conclusiones destacan:
1)Las cuatro condiciones estudiadas produjeron diferencias significativas en las
medidas de síntomas pre y post-tratamiento. La condición PLA-MC obtuvo una
tasa de respuesta inesperadamente alta, posiblemente atribuible al componente de
terapia de apoyo incluido en el manual de Manejo Clínico, lo que en realidad
podría también convertir la opción IMI-CM en una suerte de tratamiento
combinado, más que en un tratamiento farmacológico puro.
2)Todas las formas de tratamiento activo resultaron más eficaces que el placebo
(efectos que son más evidentes para TIP y IMI-MC - no así para TCD - si se
utilizan criterios de recuperación en lugar de respuesta).
3)No se pudieron demostrar diferencias significativas entre las tres formas de
tratamiento activo empleadas al final del tratamiento - ni siquiera en las medidas
en las que cabía esperar una mayor especificidad debida a las hipótesis de base o
a las estrategias empleadas en cada forma de tratamiento (excepto mejores
resultados para TIP en funcionamiento social y para TCD e IMI-MC para
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disfunción cognitiva en los pacientes con alteración menos grave de estos
parámetros).
4)La modalidad IMI-MC resultó de acción más rápida que el resto.
5)La tasa de retención fue mayor para TIP.
6)Las depresiones más graves tendían a responder mejor a IMI-MC y, en segundo
lugar, a TIP (Elkin et al., 1988, 1985, 1988 19891994).
Después del estudio del NIMH la investigación en terapia interpersonal ha dado
origen a múltiples estudios de eficacia y eficiencia en los trastornos del espectro
depresivo. La terapia interpersonal que, como señala Myrna Weissman en un editorial del
American Journal de 2007 (Weissman, 2007), treinta años después de su creación
continúa siendo una de las psicoterapias más estudiadas junto con la TCC, es una
intervención recomendada para el tratamiento de la depresión (también de la bulimia
nerviosa) en las Guías Clínicas de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA), del
National Institute for Health and Clinical Excelence (NICE), o la Guía clínica de la
Depresión de Australia y Nueva Zelanda. (Fernández Liria, Rodríguez Vega, Diéguez,
2010).
En los últimos años los estudios se han orientado a tratar de probar la eficacia de la
TIP en depresión frente a psicofármacos; frente a otras modalidades de terapia breve -
fundamentalmente TCC pero también terapia de apoyo o terapia de pareja-; en diferentes
grupos de edad (adolescentes, ancianos), en poblaciones de riesgo (embarazadas y
puérperas); depresión asociada a duelo complicado; en la prevención del comienzo de
cuadros depresivos, así como en la depresión en diferentes encuadres como atención
primaria o unidades de hospitalización y en poblaciones culturalmente diferentes. Además
de en depresión mayor, la investigación hasta el momento alcanza, con resultados y
grados de evidencia variables, otros trastornos afectivos, desde la distimia a la depresión
recurrente; trastornos de ansiedad como trastorno de pánico, fobia social o estrés
postraumático; y bulimia nerviosa. Hay también trabajos sobre trastorno somatomorfo y
trastorno borderline sin evidencia demostrada hasta la actualidad.
No faltan voces críticas a este entusiasmo sobre la eficaciade la TIP. En algunos
metaanálisis recientes (Parker et al., 2006; Parker, 2007) se sugiere que, a pesar de 30
años de investigación y aceptación de la TIP por pacientes y profesionales, la utilidad
específica de la intervención para el tratamiento de la depresión continúa siendo poco
clara y refleja dificultades clásicas de la investigación en psicoterapia. Denuncian que la
manualización de las psicoterapias ha permitido la multiplicidad de ensayos clínicos y
estudios controlados, al estilo de los que evalúan los tratamientos farmacológicos, que
enfatizan los resultados, pero que no hay suficiente investigación de proceso. Por otro
lado, señalan que el diagnóstico "depresión mayor" homogeniza múltiples condiciones del
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espectro de los trastornos afectivos (ej., VIH deprimidos, depresión postparto) y plantean
que se debe evaluar si la TIP ha de ser considerada como la "psicoterapia universal" para
todos los tipos de depresión o si podría tener más utilidad en determinadas
circunstancias. Según su análisis, las depresiones en las que existe un fuerte componente
de "endogenicidad" responderían más rápidamente y mejor a la medicación, y la
psicoterapia ofrecería, como mucho, un efecto potenciador, la recurrencia sería mayor
cuando solo se utiliza TIP. Además, los estudios demuestran que las depresiones con
comorbilidad predicen una peor respuesta mientras que las depresiones que suceden en el
contexto de cambios vitales o problemas reales tendrían una mejor respuesta a TIP. El
grupo de De Mello llega a esta misma conclusión al tratar de explicar los mejores
resultados de TIP frente a TCC y plantea que la terapia interpersonal tendría una
indicación y mayor efectividad en aquellas depresiones que suceden en el contexto de
problemas reales, precisamente por ser éstos el foco del tratamiento (De Mello et al.,
2005). Con todo, un reciente metaanálisis firmado por el grupo de Cruijpers (Cruijpers et
al., 2011) que incluye estudios que comparan la TIP en Depresión con varias condiciones
- ausencia de tratamiento, tratamiento como de costumbre, otras psicoterapias,
psicofármacos y tratamiento combinado - y con un total de 4.356 pacientes, confirma
que la terapia interpersonal es un tratamiento eficaz en depresión en monoterapia o como
tratamiento combinado.
Scott Stuart, coautor junto con M.Robertson de Guía Clínica de Psicoterapia
Interpersonal (Stuart y Robertson, 2003) y uno de los clínicos más implicados en el
estudio y difusión de la TIP, plantea la necesidad de revisar las estrategias de
investigación para el futuro y cuestiona el presupuesto de que la Terapia Interpersonal
pueda ser considerada un tratamiento de aplicación universal y mejor que otras
intervenciones. Sugieren la necesidad de trabajar para definir un lugar propio para la
intervención e identificar en qué circunstancias la TIP puede tener una utilidad específica.
Este trabajo es antecedente de uno posterior, de reciente publicación, donde Stuart
propone una revisión de los fundamentos de la TIP con una mayor atención al papel del
apego en la génesis de las dificultades sociales de los pacientes y una nueva dirección en
el desarrollo de la intervención y de la investigación.
1.2. Antecedentes históricos
El manual encarna un proyecto que cobra cuerpo en relación con algunas circunstancias
históricas. En primer lugar, se inscribe en el movimiento que comienza a desarrollar por
entonces un trabajo sistemático que pretende contradecir con pruebas y aseveraciones
como las del célebre informe en el que Eysenck afirmaba, no sólo que no existía ninguna
prueba de que la psicoterapia fuera eficaz para el tratamiento de los trastornos mentales,
sino que además los indicios existentes parecían indicar lo contrario. Se trata de someter
la modalidad de psicoterapia propuesta a las mismas pruebas a las que somete a cualquier
tratamiento médico. Para ello habrá que ceñirse a entidades diagnósticas bien definidas y
generalmente aceptadas.
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Por otra parte, en los primeros años ochenta se produce lo que uno de los más
lúcidos teóricos de la psicoterapia - psicoanalíticamoderna, Lester Luborsky calificó
como una pequeña revolución: la aparición de los primeros manuales de psicoterapia
(Luborsky, DeRubies, 1984). Estos se presentan en primer lugar como un instrumento
para la investigación y lo que pretenden es homogeneizar las intervenciones de los
diversos participantes en una investigación y proporcionar un canon con el que
compararlas. Como efecto secundario proporcionan un procedimiento de entrenamiento
en intervenciones bien definidas. Su utilidad a ambos efectos ha hecho proliferar, desde
entonces, las manualizaciones de psicoterapias, ya sea de orientación cognitiva, como la
terapia cognitiva de la depresión de Beck (Beck, Rush, Shaw, Emery, 1979) o el modelo
de Clark (Clark, 1991) en trastorno de pánico e hipocondría; psicoanalítica, como las
intervenciones propuestas por Luborsky, Strupp y Binder o Sifneos (Luborsky, 1984;
Strupp y Binder, 1984; Sifneos, 1992), por mencionar algunas de las más representativas
y ya sean diseñadas para intervenir sobre un tipo de trastornos - depresión, ansiedad,
trastornos adaptativos, trastornos de la conducta alimentaria, trastornos de la
personalidad e incluso trastorno bipolar o esquizofrenia - o para atender trastornos
neuróticos en general.
La terapia interpersonal reconoce un antecedente en el modo de pensar la psiquiatría
que se conoció en Estados Unidos como psiquiatría interpersonal que arranca de la obra
de Adolf Meyer, y Harry Stack Sullivan; incorpora ciertos descubrimientos de la psi
quiatría social y retorna las concepciones sobre roles sociales de la escuela de Chicago de
psicología social. Pero -y en esto se manifiesta su carácter no doctrinario - no se trata de
una aplicación a los trastornos depresivos de los principios generales de la psiquiatría
interpersonal.
Efectivamente, en el manual los autores creen encontrar antecedentes remotos de su
modo de entender las cosas en el tratamiento moral de los protopsiquiatras de la Francia
revolucionaria, con Philipe Pinel (1732-1819) a la cabeza. Pero la referencia clave es, sin
duda, Adolf Meyer (1866-1950). Klerman y sus colaboradores reconocen inicialmente
como el antecedente inmediato de su propuesta a la escuela americana de psiquiatría
interpersonal, que cobró vigor, sobre todo en los años treinta y cuarenta, en el área de
Washington-Baltimore y que, como queda dicho, se basó sobre todo en los trabajos de
Sullivan e incluyó psiquiatras, inicialmente psicodinámicos, de la importancia de Frieda
FrommReichman, Karen Horney, Erich Fromm o Arieti.
Así, aunque el texto originario transpira una sensibilidad hacia lo relacional, el modo
en el que se presenta hoy la terapia interpersonal no es como aplicación de la psicoterapia
interpersonal tal y como fue concebida por los psicoterapeutas de esa escuela, sino como
un procedimiento específicamente ideado para un determinado trastorno y legitimado no
por su coherencia con una teoría, sino por la eficacia demostrada en ensayos clínicos.
Por eso, más que a sus raíces históricas, a los proponentes les gusta centrarse en lo que
consideran los fundamentos empíricos de la propuesta.
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1.3. Base teórica de la terapia interpersonal
Como ya se ha comentado, los autores de la terapia interpersonal reconocen
explícitamente sus raíces teóricas en la Escuela interpersonal americana. Pero, la TIP fue
concebida con un claro énfasis en su utilidad clínica y en la investigación, como ellos
mismos destacan cuando aseguran: "...nuestra intención no fue desarrollar una nueva
psicoterapia en pacientes depresivos, sino describir lo que consideramos razonable y de
práctica habitual..". Los continuadores han persistido en el empeño inicial de mantener el
foco en la técnica y en demostrar su eficacia en depresión y en cada nueva aplicación,
desatendiendo los aspectos teó ricos. Tal como señala uno de los más activos
representantes de la terapia interpersonal en la actualidad, John Markowitz, esto ha
llevadoa una cierta confusión sobre su identidad y las diferencias con otras
intervenciones psicoterapéuticas (Markowitz, 1998). Stuart señala la falta de elaboración
conceptual de la TIP como uno de los factores que ha impedido una mayor difusión al no
tener un claro lugar propio y diferenciado frente a otras intervenciones (Stuart, 2006).
Conviene, pues, recordar que esta elaboración se ha ido conformando a posteriori por los
propios autores y sus continuadores pero que, aunque sin desarrollar explícitamente, la
influencia teórica ya está presente en el momento de su fundación. Un análisis detenido
de los fundamentos empíricos deja entrever, como destacan Scott Stuart y Michael
Robertson, una clara influencia de la Teoría del apego, en concreto en los trabajos de
Bowlby, y de la Teoría social basada en los trabajos de Henderson y Brown, que
merecen ser desarrolladas de forma independiente (Stuart y Robertson, 2003).
1.3.1. La corriente interpersonal
A) La psicobiología de Adolf Meyer
La influencia más clara y explícita para la TIP es el psiquiatra americano Adolf
Meyer (1866-1950), originariamente interesado en la neuropatología, orientación que
predominaba en la psiquiatría americana de los años veinte del siglo xx que, al entrar en
contacto, una vez emigrado a los Estados Unidos, con los seguidores del pragmatismo de
William James, desarrolló un modelo al que calificó de psicobiológico en el que
contemplaba la salud y los trastornos mentales como resultado de intentos de adaptación
a un ambiente cambiante (que en el caso del hombre es, sobre todo, un ambiente social).
El modelo psicobiológico combinaba la tradicional psiquiatría médica kraepeliniana
reinante con los conocimientos procedentes de la psicología y las ciencias sociales. Por
otro lado, contrastaba también con el énfasis puramente intrapsíquico del psicoanálisis
freudiano, centrando la mirada en las experiencias sociales e interpersonales actuales de
los pacientes. Es otra importante contribución de Meyer el enfoque en el aquí y ahora de
la entrevista terapéutica.
Meyer ha sido considerado justamente como uno de los padres fundadores de la
moderna psiquiatría americana y tuvo una influencia inmensa no sólo en la
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conceptualización de los trastornos, sino también en la configuración de las alternativas
asistenciales.
B) El psicoanálisis interpersonal. Harry Stack Sullivan
Harry S.Sullivan (1892-1949) es la figura más representativa de la teoría
interpersonal y se le atribuye el haber tendido un puente entre la psiquiatría y las ciencias
sociales. Muy inspirado por los postulados de Meyer, tuvo contacto durante su formación
en Chicago con representantes de la escuela de filosofía y ciencias sociales y su
pensamiento está muy influido por los trabajos de autores como George Herbert Mead,
Charles Cooley y Edward Sapir. Sullivan revolucionó el psicoanálisis creando un enfoque
puramente interpersonal al trabajo analítico, que aun hoy continúa vigente (Sullivan,
1953, 1955, 1956, 1989). Este enfoque enfatiza las relaciones, más que los impulsos,
como el aspecto esencial y más básico de la experiencia humana. Contemplaba al ser
humano como esencialmente interpersonal, lo que formuló en propuestas como que "la
psicopatología es fundamentalmente, el estudio de las relaciones sociales" y que, en
última instancia, un psiquiatra es un "experto en relaciones interpersonales". Para
Sullivan, la necesidad de relaciones sociales no es secundaria a otras necesidades
esenciales, sino la necesidad más importante y básica del individuo.
Un aspecto importante de la teoría de Sullivan tiene que ver con el rol del terapeuta
durante la entrevista. Por un lado planteaba la importancia de que éste asuma un rol de
experto que consiga inspirar en el paciente confianza y respeto hacia su competencia, lo
que facilita la progresión del proceso terapéutico. Pero esta posición no debe generar
distancia por parte del terapeuta que más bien se posiciona como un observador-
participante en la relación. Sullivan contemplaba la relación terapéutica como una
relación interpersonal recíproca en la que las motivaciones y características de ambos,
terapeuta y paciente, influían en la propia interacción. Desafió el método psicoanalítico
de asociación libre, en favor de intervenciones que permitieran trabajar sobre acon
tecimientos e interacciones reales, abogando por el uso de preguntas directas.
Después de Sullivan, tres de las figuras más destacadas de la Escuela interpersonal
fueron Frieda Fromm-Reichman, Karen Horney y Erich Fromm. La primera aplicó el
psicoanálisis interpersonal para tratar pacientes con esquizofrenia (Fromm-Reichman,
1960). Karen Horney se centró en la comprensión interpersonal de las reacciones
neuróticas. Propuso que el individuo neurótico se veía forzado a asumir roles sociales
artificiales para conseguir y mantener la aprobación y aceptación de los demás (Horney,
1950). Desde el punto de vista de Erich Fromm (Fromm, 1941), el ser humano se queda
estancado y se aferra a patrones interpersonales infantiles, a menudo destructivos, por
temor a afrontar la soledad y la existencia de forma independiente.
C) Teoría del apego
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El concepto de Apego evolucionó del psicoanálisis, concretamente de la teoría de las
relaciones objetales. El primero en desarrollar una teoría del apego fue John Bowlby
(Bowlby, 1969, 1973, 1979, 1980) quien, integrando conceptos procedentes de la
etología, la teoría evolucionista y el psicoanálisis, intentó dar una explicación a la
tendencia de los niños a establecer lazos afectivos preferentes con sus cuidadores y,
sobre todo, las reacciones que se suceden a la ruptura de esos lazos. La teoría del apego
se basa en la premisa de que los seres humanos tienen una tendencia innata a formar
relaciones interpersonales con otros. La conducta de apego está destinada a mantener
cerca al cuidador para satisfacer el necesario impulso de explorar y enfrentarse al mundo.
Una de las observaciones más interesantes, extraída de la observación sistemática de
niños que eran separados de sus cuidadores principales, es que la ruptura de los vínculos
de apego llevaba a una secuencia predecible de fuertes reacciones emocionales: una
primera reacción de protesta con evidente malestar y conductas motoras; seguida de
desesperación, con llanto y disminución de la actividad motora; finalmente el bebé
mostraba indiferencia, y se retiraba del contacto social dejando de mostrar interés por los
demás.
El apego es un sistema complejo, determinado biológicamente, y la capacidad de
mantener vínculos es crucial para la supervi vencia humana. De cómo se realicen los
apegos en la infancia dependerá la forma de vincularse y establecer relaciones
interpersonales en la edad adulta, puesto que las relaciones de apego tempranas
configuran los modelos a partir de los cuales se organizan las previsiones que el adulto
hará sobre lo que puede esperarse de él y de los otros en su interacción con los demás.
Aunque en la infancia el apego es una cuestión de supervivencia, el sistema continúa
siendo esencial a lo largo de la vida, ya que es la vía para conseguir afecto y protección
del entorno. El apego organiza la conducta en las relaciones interpersonales impulsando a
la persona a buscar cuidados. En la infancia se desarrollan lo que Bowlby denominó
modelos internos de trabajo, que guiarán las expectativas y las conductas interpersonales
en relaciones futuras, un guion interno que permite predecir la conducta de los demás en
diferentes circunstancias. Estos patrones internos de funcionamiento interpersonal son
consistentes para cada relación particular y a lo largo de todas las relaciones y llegan a
conformar estilos característicos de apego que marcan la manera en la que el individuo
crea nuevas relaciones y sus vicisitudes. Esto incluye, por ejemplo, la relación con un
terapeuta.
Después de Bowlby, Mary Ainsworth propuso una clasificación de los estilos de
apego, basándose en los resultados obtenidos experimentalmente primero mediante la
observación y luegoexperimentalmente mediante la situación del extraño (Ainsworth,
Blehart, Waters y Wall, 1978). Diferenció tres tipos de apego: apego seguro, apego
inseguro evitador y apego inseguro ambivalente. Las personas con un apego seguro
generalmente confían en los demás, anticipan que sus necesidades van a ser cubiertas;
suelen ser sanos y flexibles y pueden explorar confiadamente el mundo y nuevas
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relaciones, han tenido cuidadores que respondían de forma consistente a las necesidades.
Las personas con un apego inseguro evitativo han tenido cuidadores rechazantes y con
aversión al contacto; anticipan que no van a recibir cuidados adecuados cuando los
necesitan y se muestran esquivos de la intimidad que sacrifican por la autonomía. Por
último, las personas que desarrollan un apego inseguro ambivalente han tenido
cuidadores inconsistentes (intrusivos o indiferentes) y tienen la necesidad de buscar
constantemente el cuidado, se muestran ambivalentes y con ansiedad de separación.
Después de estas primeras conceptualizaciones del apego se han descrito nuevos
estilos como el desorganizado (Main et al., 1999; Main et al., 1985; Main y Solomon,
1985) y el mixto (Crittenden, 1985) que desarrollarían los niños víctima con abuso o
negligencia.
En lo que podríamos llamar la tercera ola de la investigación sobre el apego cuyo
principal exponente es Peter Fonagy (Allen, Fonagy y Bateman, 2008; Fonagy, Gergely y
Target, 2004) se ha puesto de manifiesto la importancia de la capacidad reflexiva como
modulador por un lado de la transmisión intergeneracional del apego y, por otro, de los
efectos sobre los individuos de las experiencias adversas. Según esto, lo que condiciona
el efecto que van a tener sobre un individuo las experiencias adversas o el tipo de apego
que como cuidador va a tener con su bebé no es tanto lo que sucedió en sus relaciones
tempranas como el modo en que éstas han cobrado significado para él o ella, el modo en
el que se las cuenta. Estos hallazgos proporcionan una base experimental para entender el
modo en el que actúa la psicoterapia que podría ser genéricamente - en todas sus
versiones y orientaciones - entendida como un procedimiento para desarrollar la
capacidad reflexiva.
A la vez la teoría del apego ha tenido un papel central en los intentos de establecer
nexos entre la práctica de la psicoterapia, los hallazgos de las investigaciones sobre el
desarrollo y la neurobiología (Siegel, 1999; Stern, 1985, 2004) hasta el punto de ser el
articulador de lo que hoy se conoce como neurobiología interpersonal construida sobre el
hallazgo de que el ser humano está biológicamente determinado para la relación y que,
sin una compleja relación con el otro no sólo no se logra un desarrollo psicológico sano,
sino que no se completa de un modo adecuado la maduración del sistema nervioso
(Siegel, 1999).
Sobre esta base se han propuesto en los últimos años diversas formas de psicoterapia
basadas en la teoría del apego que, aunque no están históricamente relacionadas con ella,
contienen claves que permitirían leer desde esa perspectiva las propuestas de la terapia
interpersonal de la depresión (Holmes, 2001; Wallin, 2007).
1.4. Base empírica de la terapia interpersonal
La intervención se construyó en torno a cierto número de evidencias procedentes de
28
varios campos de investigación que ponen de manifiesto los aspectos psicosociales de la
depresión, así como la importancia de los acontecimientos interpersonales en el origen y
como consecuencia de los trastornos depresivos. El desarrollo de la TIP y la
investigación que lo sustenta ha mostrado la validez de los presupuestos iniciales en todos
los trastornos mentales con los que se ha trabajado con escasas modificaciones de la
técnica original. La evidencia empírica se puede agrupar bajo dos conceptos: aquella que
relaciona los trastornos mentales con acontecimientos interpersonales; y los estudios que
apuntan a que las enfermedades mentales generan conflictos interpersonales que
actuarían como sus perpetuadores.
1.4.1. Acontecimientos interpersonales relacionados con la depresión
Una amplia revisión de la evidencia en varios campos de investigación a la fecha de
publicación del manual original ya ponía de manifiesto la importancia de acontecimientos
interpersonales y otros acontecimientos vitales estresantes en la aparición y
mantenimiento de la depresión. Esta evidencia es la que sirvió de base para describir las
cuatro áreas problema en las que se centra la intervención. Para cada uno de ellos -
Duelo, Disputas interpersonales, Transiciones de rol y Déficits interpersonales-, como se
muestra en adelante, hay evidencia que los relaciona con la depresión.
En duelo, los autores apelan a los trabajos ya clásicos de Bowly (1969, 1977) sobre
la necesidad de vinculación en humanos y primates y la aparición de cuadros que
recuerdan los depresivos cuando se rompen esos vínculos. Las publicaciones de
Lindeman (1944), Clayton (1968), Maddison et al. (1967, 1968) o la propia Mirna
Weissman (1979) ilustran la relación de duelos complicados con la aparición posterior de
cuadros depresivos. Los trabajos de Paykel et al. (1969); Pearlin y Lieberman, (1977) y
la propia Weissman et al. (1974, 1979) confirman la relación de dificultades conyugales
con la aparición de cuadros depresivos. Overholser y Adams, (1977) destacan la
presencia de cambios vitales asociados a depresión.
En cuanto a la experiencia infantil de las personas que desarrollan depresión, se
revisa también la evidencia sobre la pérdi da de uno de los progenitores a determinadas
edades en el desarrollo de cuadros depresivos en la edad adulta o lo conocido sobre la
calidad de la relación paternofilial en la infancia y el riesgo de desarrollo de cuadros
depresivos en la edad adulta y sobre el mayor riesgo de padecer problemas de salud
mental en general y cuadros depresivos en particular de los hijos de los pacientes
deprimidos o víctimas de rechazo, abandono o abuso parental (Tenant, Bebbington y
Hurry, 1989; Parker 1979; Rolf y Gamezy, 1974;Weintraub, Neale y Liebert, 1975;
Gamer et al., 1977; Welner et al., 1977; Weissman, Paykel y Klerman, 1972;
Orvaschel,Weissman y Kidd, 1980).
Destacan los trabajos de Holmes (1950) sobre la relación de estrés y acontecimientos
vitales y prestan especial atención a los estudios que relacionan la protección que confiere
29
la presencia de soporte social frente a los cuadros depresivos Henderson (1977, 1979,
1981); Brown, Harris y Copeland (1977) o Miller e Ingham, (1976), entre otros.
Estudios posteriores confirman esta relación entre acontecimientos vitales estresantes
y dificultades interpersonales tanto en el comienzo como en el curso de la depresión y de
otros trastornos mentales (Colman y Ataullahjan, 2010).
1.4.2. Dificultades interpersonales como consecuencia de la depresión clínica
Los creadores de la TIP destacan - basándose en estudios de Coyne (1976) Kreitman
(1971), Merikangas (1979) - el impacto que la depresión tiene sobre la comunicación y la
interacción interpersonal y cómo el paciente, que en un principio despierta compasión y
suscita conductas de apoyo del entorno, más adelante se convierte en una carga. De tal
forma, depresiones que se originan en un contexto de duelo, con el paso del tiempo
pueden mantenerse debido a las dificultades de pareja consecuentes.
1.5. Características de la terapia interpersonal
La terapia interpersonal es una modalidad de psicoterapia breve, localizada y de tiempo
limitado. El trabajo terapéutico se centra en los acontecimientos interpersonales
conectados con el episodio actual por el que el paciente consulta, a la vez que reconoce
el papel de los factores genéticos, bioquímicos, evolutivos y de la personalidad, en el
desarrollo de una vulnerabilidad a padecer trastornos mentales.
Una serie de características convierten a la TIP en una intervención que ocupa un
lugar propio entre el resto de modelos y que constituye un aporte original. En su origen
fue diseñada como un tratamiento que abordara específicamentelas necesidades de los
pacientes deprimidos y con la clara finalidad de investigar la eficacia. Con la misma
vocación se han concebido las adaptaciones para otros trastornos mentales. En su diseño
y descripción están más presentes los elementos que orientan a la práctica y la posibilidad
de reproducir de manera fiable la intervención en condiciones de investigación, que la
filiación a una escuela psicoterapéutica ni a unos principios teóricos. Los autores tuvieron
más interés en describir milimétricamente la técnica que los fundamentos que la
sustentan, con tal precisión y tal sentido práctico, que apenas han hecho falta
modificaciones para cada nueva aplicación, salvo las relativas al encuadre y los elementos
psicoeducativos. La manualización, paradójicamente, hace de la TIP una intervención
muy plástica que un terapeuta entrenado, de cualquier procedencia teórica, puede
practicar. Proporciona, además, una forma ágil de entrenar a futuros terapeutas sin
experiencia.
Cuadro 1.1. Características de la terapia interpersonal (Ti P)
30
Es, pues, una intervención práctica e intuitiva, que incorpora estrategias de uso
habitual en la práctica clínica. Cualquier profesional con experiencia en clínica - desde
psiquiatras a trabajadores sociales - y un entrenamiento específico que incluye una
supervisión de casos exigente y reglada, puede convertirse en terapeuta interpersonal.
1.5.1. Breve y de tiempo limitado
La terapia interpersonal está diseñada originalmente para desarrollarse en unas 12 a 20
sesiones de periodicidad semanal. Tal especificación del número de sesiones tiene
originalmente su justificación estratégica en la posibilidad de ser comparable con otras
condiciones de tratamiento en investigación, pero también se han tenido en cuenta otros
aspectos para que sea así. Por un lado, caracteriza típicamente a la TIP la promoción de
la participación activa del paciente y la definición precisa del proceso y las reglas del
juego. En este sentido, es uno de los elementos centrales el contrato terapéutico que se
formaliza en las primeras sesiones y que debe incluir, entre otros, el número de sesiones
y la frecuencia de las mismas. Pero también es cierto que la experiencia clínica muestra
que tener un final predeterminado promueve una actitud más activa del paciente y le
"empuja" a realizar cambios activos en sus relaciones. Los autores clásicos de terapias
breves de orientación psicoanalítica (Malan, 1979; Sifneos, 1992) también lo han
destacado en sus modelos como una estrategia específica.
La investigación ha demostrado que este tipo de encuadre es útil en el tratamiento de
la fase aguda pero también que, en determinadas circunstancias, ha sido necesario un
tratamiento de mantenimiento o variaciones del encuadre para reducir el riesgo de
recaída. Pero esta fase de mantenimiento tiene características específicas y debe ser
contratada explícitamente con el paciente en algún momento del tratamiento.
Por último, en la práctica habitual no es infrecuente que se utilicen encuadres
diferentes del semanal y sesiones más breves en función de la disponibilidad del terapeuta
y del contexto asistencial con buenos resultados (González, Fernández Liria, 1996;
31
Stuart, 2003). Los terapeutas que trabajan con pacientes graves (Ej., tras torno
borderline o somatizadores) plantean que la técnica puede ser eficaz con modificaciones
del encuadre en este sentido.
1.5.2. Manualizada
La técnica está descrita en un manual que ha sufrido pocas modificaciones a lo largo de
los años. Los propios autores enfatizan que no debe tomarse como un recetario de cocina
sino como una guía para cada fase del tratamiento. El manual organiza las intervenciones
en función de las fases, objetivos y tareas específicas de cada una y a las técnicas; y
propone modelos, pero no incluye intervenciones muy estandarizadas ni tiempos rígidos
de manera que la marcha del tratamiento, el estado emocional y sintomático del paciente
y la alianza terapéutica son los que determinan en cada momento qué estrategia o que
intervención utilizar.
1.5.3. Concepción de los trastornos mentales
La terapia interpersonal se inscribe dentro del modelo médico. Esto significa varias cosas
en la práctica. Por un lado, la depresión y otros síndromes psicopatológicos se conciben
no como manifestaciones de un conflicto interno ni como síntomas o estados de ánimo,
sino como entidades clínicas bien definidas, tal y como son descritas en las
clasificaciones oficiales de los trastornos mentales (DSM y CIE). Es decir, que se habla
de enfermedad. Esto, que no se debe tomar como una "verdad" y con criterios de
realidad, tiene su explicación en los objetivos para los que fue creada la TIP, pero
también se puede considerar una estrategia más del tratamiento. Conviene destacar que
ni la intención ni el efecto de esta forma estratégica de definir los problemas son
"psicopatologizar o psiquiatrizar" manifestaciones normales, propias del malestar
cotidiano derivado de circunstancias vitales - de hecho, la TIP no se propone como
tratamiento, por ejemplo, del duelo normal-, sino de redefinir como enfermedad las
manifestaciones que sí son síntomas de un trastorno bien definido y trabajar con la idea
de que quien los padece, mientras duren, puede ser considerado como enfermo y, entre
otros, tiene derecho a recibir comunicación explícita de su diagnóstico, pronóstico y
posibles tratamientos. El reco nocimiento del paciente como enfermo constituye uno de
los elementos esenciales del tratamiento y merece consideración aparte cuando se hable
del rol de enfermo.
Esta forma de concebir las manifestaciones psicopatológicas delata la influencia del
enfoque psicobiológico de Meyer. En ese sentido, se consideran tres componentes
implicados en los procesos psicopatológicos: los síntomas, característicos y precipitados
por factores biológicos y psicológicos; las relaciones sociales e interpersonales, que
derivan de patrones adquiridos en la infancia y en otras interacciones sociales
significativas, del tipo de soporte social actual y de la capacidad de adaptación del
individuo; y la personalidad y el carácter, rasgos persistentes de funcionamiento que
32
determinan la reacción del individuo a los acontecimientos interpersonales y forman parte
de la vulnerabilidad a determinadas condiciones psicopatológicas. La terapia
interpersonal, y quizá sea esta una de las características por las que ha encontrado un
lugar específico entre el resto de enfoques, interviene directamente para disminuir los
síntomas y producir cambios sobre las relaciones interpersonales y la adaptación social
actuales del paciente. Por ser una terapia breve, no interviene sobre la personalidad pero
los autores destacan que un trabajo directo y sistemático sobre el funcionamiento
interpersonal puede ayudar a compensar problemas a ese nivel. Téngase en cuenta,
además, la dificultad de diagnosticar trastornos del eje II en pacientes agudamente
deprimidos y la capacidad de trastornos depresivos crónicos de remedar alteraciones
persistendes de la personalidad.
1.5.4. Rol de enfermo
En la forma como la TIP enfoca el rol de enfermo confluyen la teoría social y el modelo
médico, dos de las influencias más claras que sustentan la intervención. Es además una
de las estrategias principales durante las fases iniciales, como se describirá más adelante.
Coherentemente con el enfoque médico, Klerman y sus colaboradores definen la
depresión como una enfermedad comparable a cualquier otra - como la hipertensión o la
gripe - pero destacan que, mientras que los pacientes de cualquier otra condición médica
reconocen que están enfermos, los pacientes depresivos, y se puede decir lo mismo de
cualquier otra psicopatología, tienden a pensar que ellos o el entorno son culpables de lo
que les pasa (como mínimo, que, "si en realidad quisieran", podrían tener un control
mayor sobre ello). Esta manera de interpretar los síntomas perpetúa las dificultades al
generar retrasos en el diagnóstico y el tratamiento, pero también porque entender lasmanifestaciones cognitivas y conductuales como una prueba de que el paciente "no pone
suficiente de su parte" para salir de la situación genera dificultades nuevas en la relación
con las personas del entorno inmediato - es decir, con las personas significativas y fuente
de soporte social y cuidados-.
El concepto de rol de enfermo proviene de Talcott Parsons (1951), profesor de
sociología de la Harvard Medical School y uno de los fundadores de la sociología
médica. Parsons destacó que el hecho de estar enfermo no es únicamente un
acontecimiento médico, sino también un rol social. Lo que define un rol social es la
actitud del paciente y del entorno en relación con determinadas normas sociales que
definen la manera en que es apropiado comportarse según ese rol. Parsons describió
cuatro funciones del rol de enfermo:
1)la persona enferma puede estar eximida de determinadas obligaciones sociales.
Esta exención debe ser socialmente definida y validada;
2)la persona enferma está exenta de determinadas responsabilidades;
33
3)la persona enferma está considerada en un estado socialmente definido como "no
deseable", del que es necesario salir lo antes posible. Además es alguien que
puede necesitar ayuda externa;
4)detentar el rol de enfermo tiene obligaciones intrínsecas, especialmente la de
cooperar con el entorno y los cuidadores en el proceso de mejoría.
La revisión sistemática de los síntomas (y su interpretación en función de las
categorías diagnósticas oficiales), que se propone como estrategia al comienzo del
tratamiento, permite al terapeuta determinar si el paciente puede ser "etiquetado" con el
rol de enfermo. En caso afirmativo la información se transmite explícitamente al paciente
y, si es preciso, a la familia. El rol de enfermo, en el caso de enfermedades agudas, se
ostenta durante un tiempo limitado y se otorga a la vez que se describe el proceso de
recuperación y se destaca el papel activo del paciente.
Dos ideas fundamentales subyacen a la estrategia de trabajar con el rol de enfermo:
la persona que padece un trastorno psiquiátrico no tiene un control completo sobre los
síntomas; y las enfermedades psiquiátricas son suscteptibles de mejoría o curación con
un abordaje adecuado. Y dos son los objetivos:
1)prevenir una interpretación moral de la enfermedad como resultado de una
debilidad, un fallo en la persona o el castigo por una mala conductada. Utilizar la
estrategia narrativa de "externalización" de la culpa en la enfermedad facilita que
el paciente vuelva la mirada desde los síntomas hacia el terreno interpersonal que
va a ser el foco del tratamiento. Es difícil que esto suceda si no se legitima y se
da un nombre al sufrimiento actual de la persona;
2)conseguir que el entorno se implique el los cuidados y supla temporalmente las
carencias del paciente (compañía, baja médica, etc.) a la vez que refuerza los
logros y la mejoría.
1.5.5. Objetivos
Por tratarse de una psicoterapia breve, no se espera que la terapia interpersonal tenga un
impacto marcado sobre la personalidad y, desde luego, no es objetivo de la intervención
producir cambios significativos a ese nivel, ya se ha comentado. Los autores que se han
planteado adaptar la técnica para trabajar con pacientes diagnosticados de trastorno
borderline (Markowitz, 2006) han propuesto modificaciones del encuadre, además de
incorporar técnicas específicas procedentes de otros enfoques como se verá
detenidamente en el apartado correspondiente.
La personalidad es reconocida como uno de los factores que participan en el
desarrollo de vulnerabilidad a los trastornos psicopatológicos y, por tanto, fuente de
34
posibles problemas interpersonales recurrentes y de recaídas. Pero la habilidad del
terapeuta en diagnosticar los rasgos patológicos de personalidad y los patrones de apego
ayuda a comprender las pautas recurrentes en las relaciones interpersonales actuales y a
anticipar posi bles problemas en las relaciones futuras y en la relación con el terapeuta. El
tipo de personalidad afecta a aspectos como el curso del tratamiento y la calidad de la
relación terapéutica. Los pacientes con patología de la personalidad pueden adaptarse mal
a encuadres breves y necesitar tratamientos más largos. La relación terapéutica puede
verse dificultada en la medida en que se reproduzcan en ella patrones de comunicación y
vinculación patológicos que interfieran con la construcción de una buena alianza
terapéutica.
La TIP tiene dos objetivos generales: reducir los síntomas y tratar los problemas
sociales e interpersonales asociados con el comienzo de los síntomas. Y desarrolla
técnicas específicas para llegar a ambos objetivos.
El abordaje explícito de los síntomas implica su revisión sistemática, la legitimación
del rol de enfermo, el uso conjunto de la medicación, y técnicas psicoterapéuticas
dirigidas directamente a manejar los síntomas como la reformulación, el manejo de las
emociones, el refuerzo o el role playing.
Los problemas interpersonales que constituyen el foco del tratamiento son los
cambios o dificultades recientes en las relaciones significativas y actuales del paciente que
se relacionan cronológicamente con el comienzo de los síntomas y se pueden considerar
desencadenantes. Los conflictos inconscientes, la infancia del paciente o las relaciones
significativas del pasado son reconocidos como parte significativa del problema pero -
con la única excepción en algunas situaciones muy determinadas en uno de los focos,
como detallaremos en su momento - no constituyen el foco del tratamiento. La TIP
mantiene el énfasis en el "aquí y ahora" de la vida del paciente y trabaja para mejorar las
relaciones tal y como son en el momento actual. La meta es conseguir que el paciente
reconozca estos problemas, los relacione con el comienzo de los síntomas y aprenda
formas concretas de manejarlos y de adaptarse al entorno social. A diferencia de la
terapia de apoyo, la TIP pretende que el paciente haga cambios en su funcionamiento
interpersonal previo y en la forma de comunicarse con el entorno. Para ello propone
técnicas de reconocimiento y manejo de las emociones en las relaciones, técnicas de
resolución de problemas, análisis comunicacional, etc.
1.5.6. Estrategia de tratamiento
La terapia interpersonal propone tres niveles de intervención: las estrategias, las técnicas
y una determinada actitud terapéutica. Como se verá más adelante, las técnicas no son
específicas del tratamiento sino que se consideran como tal los factores comunes a todo
tratamiento psicoterapéutico y la relación terapéutica se describe en un apartado
independiente.
35
La estrategia de la TIP supone trabajar en tres fases que vienen definidas por unos
objetivos específicos en cada una de ellas, así como unas tareas concretas al servicio de
tales objetivos que son las que guían la actividad del terapeuta. Las fases iniciales están
dedicadas al diagnóstico psicopatológico y de los problemas interpersonales en cuyo
contexto surgen los síntomas; a la psicoeducación del paciente y la familia; a determinar
las áreas problema que van a ser el foco del trabajo en sesiones intermedias; a hacer un
contrato terapéutico y explicar los conceptos básicos del mismo con la idea de fomentar
la actividad del paciente desde un inicio.
Durante las fases intermedias el trabajo se centra en el área que ha sido identificada
como relacionada con los síntomas. El supuesto básico de la TIP es considerar que los
cuadros que van a tratarse con ella tienen que ver con problemas que se manifiestan en
una de cuatro áreas problema: a) duelo, b) disputas interpersonales, c) transiciones de rol
o d) déficits interpersonales. En la terapia se trabaja en una, o en todo caso en dos de
estas áreas, que se seleccionan de acuerdo con el paciente en las fases iniciales. En el
Cuadro 1.2 se resume el contenido de las fases.
Cuadro 1 .2. Estrategias de la terapia interpersonal
36
37
38
39
1.5.7. Técnicas basadas en los factores comunes
Muchos autores han tratado de pensar qué componentes tieneel cambio en psicoterapia.
Durante buena parte del siglo xx las diferentes escuelas trabajaron para demostrar que los
cambios en cada una de sus disciplinas se deben a la especificidad de cada una de sus
técnicas. Otros autores, como Jerome Frank (1993, 1988) trataron de hacer ver que
quizás las mejorías que lograban las intervenciones desarrolladas por cada una de las
grandes escuelas no se debían a lo que tenían de específico sino a lo que tenían en
común entre ellas. Frank añadió la perspectiva sociocultural de la sanación y de los
profesionales que se encargan de promover esos cambios en las diferentes culturas. Esta
atención por lo que es común a todas las intervenciones ha sido continuada por múltiples
autores hasta los ya clásicos estudios de Asay y Lambert, en 1999, que señalaban que los
factores específicos de cada terapia explicarían aproximadamente un 15% de la totalidad
del cambio en psicoterapia (frente a un 40% de factores del paciente y eventos
extraterapia, un 30% en factores de la relación terapéutica y un 15 % en las expectativas
del paciente y efecto placebo).
En esta línea el manual de terapia interpersonal constituye un mapa preciso del
proceso terapéutico que estructura el quehacer habitual de los clínicos en el tratamiento
de los pacientes depresivos. Las técnicas en TIP no le son propias ni son, por tanto,
específicas del modelo.
1.5.8. Actitud terapéutica
En el uso y significado que se le da a la relación terapéutica, la TIP se distancia
abiertamente de sus inspiradores de la corriente interpersonal. Mientras que Sullivan, y el
popio Bowlby desde la tradición psicoanalítica, proponían el examen sistemático de la
transferencia como uno de los instrumentos terapéuticos más poderosos a la hora de
corregir distorsiones en las relaciones; los autores de la terapia interpersonal excluyen
explícitamente su utilización en esos términos, enfatizando el trabajo sobre las relaciones
actuales del paciente. Únicamente cuando no existen relaciones significativas fuera de la
terapia, se plantea centrar la discusión en la relación con el terapeuta utilizada en este
caso como temporalmente sustituta de otras relaciones actuales.
El terapeuta TIP se posiciona como un aliado del paciente en el proceso de
recuperación y no es neutral sino que toma partido por él y se muestra activo. Se
propone como experto en el tratamiento de trastornos mentales, desde el modelo médico,
y se muestra optimista con respecto a las posibilidades de mejoría, instilando esperanza.
Es sostenedor y utiliza generosamente técnicas como el refuerzo y el consejo directo en
determinados momentos del proceso, habitualmente al inicio del tratamiento cuando el
paciente se muestra más desesperanzado y sintomático y cuando se pretende promover
cambios activos.
40
Las expectativas del paciente de ser ayudado y comprendido se ven como realistas y
no se interpretan como reflejo de la tras ferencia. Por el contrario, el terapeuta TIP
pretende potenciar el desarrollo de una trasferencia positiva y, solo si el paciente
desarrolla sentimientos negativos hacia el terapeuta o el tratamiento que puedan suponer
un peligro para su continuidad, estaría recomendado tomar temporalmente como foco de
la sesión la relación terapéutica. Cuando esto sucede en primer lugar se señala el
problema y después se pone en relación, mediante paralelismos, con los problemas
interpersonales fuera del tratamiento de manera que el paciente aprenda formas
alternativas de manejar estos conflictos tanto dentro como fuera de la terapia.
Con todo, sin que ello sirva para desviar el foco, atender a los fenómenos
observables en la relación terapéutica (emociones, expectativas y estilo comunicacional
del paciente y respuesta del terapeuta) es útil a varios propósitos como son: valorar el
estilo de apego del paciente, entender el funcionamiento social fuera de la terapia, alertar
de posibles dificultades en la marcha del tratamiento y predecir el resultado.
El terapeuta puede asistir directamente al paciente en determinados problemas vitales
como testificar en un juicio, buscar otro tipo de ayuda profesional; ofrecer opiniones
personales o dar ejemplos de problemas de su vida personal (autorrevelaciones
terapéuticas), lo que no significa tomar decisiones por el paciente ni aconsejar acciones
concretas. La ausencia de neutralidad y la calidez y proximidad no debe servir para que
el paciente entienda la relación terapéutica como una relación de amistad. Existen claras
limitaciones al respecto y si esto sucede se debe confrontar inmediatamente con el
paciente e intentar darle un sentido en el contexto de su funcionamiento interpersonal y
conectarlo con los problemas que contribuyeron a la aparición de los síntomas. La
respuesta a preguntas concretas acerca de la vida del terapeuta no es rechazada, si bien
suele ser más útil explorar las razones del interés del paciente y determinar si pueden
contener actitudes en contra del tratamiento como una evitación de la autorrevelación o
un intento de suplir carencias en su vida actual. El terapeuta no debe participar en la vida
del paciente en aspectos no relacionados con las tareas de la terapia.
La actividad del terapeuta consiste en mantener el encuadre y el foco del tratamiento
en una posición intermedia entre tomar la responsabilidad del tratamiento y la mera
reactividad. Durante las sesiones iniciales implica obtener activamente la historia clínica y
la exploración del contexto interpersonal, proponer un encuadre y el tratamiento. Durante
las sesiones intermedias el terapeuta guía la conversación hacia los temas que son
relevantes o sugiere temas (o explora la dificultad en que surjan determinados asuntos) si
el paciente no los propone por propia iniciativa. En las sesiones finales promueve
cambios conductuales concretos que ya han sido discutidos previamente. El paciente es
quien toma las decisiones pero el terapeuta puede sugerir actividades concretas desde el
conocimiento que tiene de él o y cuando éste muestra carencias importantes o falta de
iniciativa. De cualquier forma, la ayuda directa está limitada a la mínima necesaria ya que
el objetivo es fomentar las capacidades y el sentido de competencia del paciente.
41
1.6. Diferencias con otros modelos
La terapia interpersonal tiene un lugar específico dentro de los abordajes terapéuticos
descritos para la depresión y otros trastornos mentales, también dentro de la gama de
psicoterapias breves de las diferentes orientaciones. Como elementos comunes a otras
psicoterapias se mencionan la ayuda para que el paciente consiga una sensación de
dominio, la disminución del aislamiento social, la restauración de un sentimiento de
pertenencia o el hecho de encontrar sentido. Una de las diferencias más notables entre las
distintas psicoterapias es su conceptualización del origen de los problemas, en el pasado
remoto, el pasado reciente o el momento actual. La TIP también se diferencia de otros
enfoques por aspectos relacionados con el encuadre, los objetivos y el foco de la
atención terapéutica.
1.6.1. Duración del tratamiento
En cuanto a la duración, la terapia interpersonal es esencialmente un tratamiento breve y
de tiempo limitado desde el inicio y así ha demostrado su eficacia en numerosos
trastornos diferentes de la depresión, para la cual se creó. Si bien es cierto que
determinadas situaciones, como el caso de pacientes con escasas relaciones sociales,
aquellos con trastornos crónicos como la distimia, trastornos recurrentes o de la
personalidad, han suscitado la necesidad de modificar la técnica alargando su duración.
Tal es el caso de la intervención para el tratamiento de pacientes con trastorno borderline
que se encuentran en una crisis interpersonal que ha sido concebido con una duración de
8 meses.
Autores como Stuart y su grupo de colaboradores (2003, 2005, 2006, 2008), desde
su concepción de la terapia más enraizada en la teoría del apego, han sugerido que un
cambio en la práctica de la TIP es inevitable. De tal forma, proponen una revisión de
algunascaracterísticas que son clásicas de la intervención como la duración breve y la
intervención mínima sobre la relación terapéutica. En cuanto a la duración, se plantean
que los pacientes más graves y con apegos inseguros pueden necesitar tratamientos más
largos, hipótesis que, tanto la práctica clínica como algunas investigaciones apoyan
(González Suárez, Fernández Liria, 1996; Markowitz, Sokodol, Bleiberg, 2006; Grote,
Swartz, Zuckoff, 2008). Queda en el aire la cuestión de si una intervención que
incorpore estos cambios sería o no terapia interpersonal. Desde esta perspectiva la
duración no tendría por qué ceñirse a las 16-20 sesiones (que se considera una restricción
artificial condicionada por la adaptación a los protocolos de investigación, igual que la
manualización rígida) sino que se podría flexibilizar, igual que el encuadre, a las
necesidades de cada paciente (en este sentido se advierte de la inexistencia de estudios
para determinar la dosis de tratamiento para que sea eficaz).
Más allá de la duración, lo que sí se mantiene en la TIP es la delimitación de un
número de sesiones y de los objetivos terapéuticos.
42
1.6.2. Focalizada
En la TIP paciente y terapeuta acuerdan un foco de tratamiento (como máximo dos) de
entre los cuatro que propone el manual. Incluso cuando se indica un tratamiento de
mantenimiento, el foco se mantiene como único.
1.6.3. Énfasis en las relaciones actuales
El terapeuta TIP centra las sesiones en el contexto interpersonal actual del paciente, el
inmediatamente anterior a la aparición de los síntomas. Episodios previos, las relaciones
familiares tempra nas y las relaciones significativas del pasado son tenidos en cuenta para
comprender mejor los patrones de relación. Lo pertinente al tratamiento es el
funcionamiento social actual.
1.6.4. Interpersonal, no intrapsíquica
Cuando el terapeuta explora los problemas interpersonales del paciente puede reconocer
sus mecanismos de defensa, pero no interpreta los problemas relacionales como una
manifestación de un conflicto interno. Las conductas problemas se ven como expresión
de dificultades en el terreno interpersonal y cualquier material que el paciente traiga (por
ejemplo: los sueños) se utiliza en terapia para ilustrar y examinar este contenido
relacional.
1.6.5. Interpersonal, no cognitivo-conductual
La TIP pretende promover cambios en cómo el paciente siente, piensa y actua de forma
problemática. Algunas conductas como la falta de asertividad, la culpa, la falta de
habilidades sociales o el pesimismo no se trabajan de forma independiente sino a tenor de
la relación en la que se ha localizado el tratamiento, examinando cómo esas conductas
distorsionan o dificultan la comunicación. De la misma manera, el terapeuta TIP puede
trabajar con los pensamientos distorsionados, llamando la atención sobre las
discrepancias entre lo que el paciente hace o dice o entre sus esquemas y los aceptados
socialmente. El trabajo con pensamientos distorsionados no se hace de forma sistemática
examinándolos y poniéndolos a prueba como en las terapias de orientación cognitivo-
conductual, pero sí utiliza esto como técnica en momentos concretos y al servicio de los
objetivos planteados en cada fase del tratamiento.
En general, la TIP localiza en las emociones y sentimientos que surgen al paciente en
su relación con las personas significativas de su entorno actual y siempre dentro del foco
escogido al inicio del tratamiento.
El Cuadro 1.3 refleja de forma práctica el diferente foco de atención y qué se plantea
un terapeuta TIP para entender los problemas del paciente a diferencia de terapeutas de
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otros modelos.
Cuadro 1 .3. Estrategias del terapeuta TIP frente a otros terapeutas
1.7. Principales aplicaciones de la terapia interpersonal
Ya se ha dicho que la terapia interpersonal nace como un tratamiento específico de los
episodios agudos de trastorno depresivo mayor, sin síntomas psicóticos y en pacientes
ambulatorios. Como todos los tratamientos de cualquier tipo que han demostrado ser
eficaces en un área, la TIP también ha probado suerte en otras condiciones clínicas y con
encuadres diferentes del inicialmente estudiado. La idea que subyace a tal empeño es la
de que dificultades en las relaciones interpersonales pueden desencadenar, entorpecer la
recuperación o perpetuar cualquier trastorno psiquiátrico. Evidentemente en diferente
medida según el trastorno del que se trate. Lo que la experiencia con las nuevas
aplicaciones ha demostrado es que el modelo de formulación en cuatro focos - duelo,
disputas interpersonales, transiciones de rol o déficits interperso nales - es válido, con
escasísimas matizaciones o diferente énfasis estratégico en uno u otro, en todos los
síndromes en los que se ha probado y en otro un buen número de trastornos en los que
aún no ha sido posible demostrar evidencia científica.
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La dinámica que se ha seguido para desarrollar cada nueva intervención ha sido
siempre la misma: en primer lugar adaptar la técnica a las necesidades propias de cada
tipo de paciente o contexto clínico y después probar su eficacia en ensayos clínicos bien
diseñados. Aunque la intuición nos dice que la TIP podría ser útil y una buena forma de
enfocar la exploración y el abordaje en casi todo el espectro de los trastornos mentales,
en adelante se presentan sólo las nuevas aplicaciones que vienen avaladas por una buena
descripción de la técnica y estudios de eficacia y aquellas en las que estos estudios están
en proyecto. Sus versiones manualizadas aparecen compiladas en varias revisiones de los
mismos autores posteriores al manual fundacional de 1984 (Klerman y Weissman, 1993;
Weissman, 2000; Markowitz, 1998; Weissman, Klerman y Markowitz, 2007). Otras han
dado lugar a publicaciones independientes y en el momento actual existen manuales
específicos de distimia (Markowitz, 1998; Markowitz, 2004), terapia de grupo (Wilfrey,
2000), adolescentes deprimidos (Mufson, Dorta, Moreau,Weissman, 2004), fobia social
(Hoffart et al., 2007), trastorno bipolar (Frank, 2005) y ancianos deprimidos (Hinrichsen
y Clougherty, 2006). Las referencias de todos los estudios referidos a continuación se
pueden encontrar en Klerman, Weissman, 1993; Fernández Liria, Rodríguez Vega,
Diéguez, 2010 y Weissman, 2000.
1.7.1. Depresión mayor y trastorno bipolar
La TIP ha mostrado gran eficacia en todos los estudios comparativos que ha tenido
desde los años ochenta en el tratamiento de los cuadros depresivos desde cualquier
contexto, incluida la depresión mayor con/sin melancolía. Ha mostrado eficacia en esas
depresiones mayores graves, eficacia que aumenta con los fármacos. Es de hecho la
combinación de fármacos con TIP el formato que ha mostrado mayor eficacia en el
tratamiento de la depresión.
En relación con el empleo de la TIP en el trastorno bipolar (TB), Ellen Franck
modifica el manual de la TIP para trabajar específicamente con personas con TB. Para
ello siguió la misma línea que hizo que Klerman y sus colaboradores idearan el manual.
Estudió qué había mostrado eficacia con el TB, que era de uso entre los clínicos y
finalmente pensó en hacer un híbrido entre la TIP y la terapia de ritmo social que se
empleaba para estos pacientes en terapias conductuales. Frank se dio cuenta de que la
medicación era eficaz para el control de los síntomas pero que los clínicos descuidaban
mucho las secuelas sociales e interpersonales que generaban los episodios y que a su vez
estaba demostrado que podían generar nuevas fases y descompensaciones. También vio
las altas tasas de recaídas en pacientes con TB incluso con medicación. Y la falta de
adherencia de los pacientes. Estudió que estos puntos eran claves en la idea de intentar
conseguir un mayor control por parte de los pacientes de este trastorno. Tras estos
estudios publicó el Manual de Terapia Interpersonal y del Ritmo Social para pacientes
con Trastorno Bipolar (Frank, 2005). En esta modalidad de manejo se trabaja de la
misma forma que la TIP pero se añade trabajo específico con el TB desde las primerassesiones de tratamiento. Se recoge, además de todo lo visto ya en la TIP, historia de la
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enfermedad e hipótesis de las recaídas. Se trabaja con la familia. Y se trabajan los ritmos
sociales que son pautas comportamentales que organizan y estructuran nuestras vidas. Se
enseña al paciente a monitorizar estos ritmos para prevenir recaídas y ayudarle a
regularizarlos. Serían ritmos como el sueño, las comidas, las actividades. Se mide el
grado de regularidad del paciente y se controla semanal o mensualmente. Uno de los
primeros signos de alerta ante una descompensación suele ser la reducción del sueño,
pero también mide muchos otros: el número de personas con las que contacta el paciente
antes de ir a trabajar, o a lo largo del día, la ropa que utiliza, las llamadas de teléfono, los
gastos, la hora de acostarse, etc. Aunque faltan estudios en profundidad los resultados
aparecidos hasta ahora muestran que esta modalidad es muy eficaz para el control de los
pacientes con TB, localización y prevención de recaídas, manejo familiar, etc. (Frank,
2005b, 2008).
1.7.2. Tratamiento de mantenimiento de la depresión
También Frank en 1989 desarrolló un manual de mantenimiento (TIP-M) para hacer
ensayos clínicos (Frank et al., 1990; Frank et al., 1991). Fue concebido para el célebre
trabajo de investigación del NIHM de los años ochenta en adelante. Lo que hacía era
ordenar el trabajo de una sesión mensual en el formato TIP. El objetivo fundamental de
estas sesiones de mantenimiento es detectar y prevenir recurrencias. El foco está en que
el paciente pueda detectar signos o síntomas de preocupación que suelen ser problemas
interpersonales parecidos a los que se trabajaron en el foco de la TIP para la depresión
aguda. Se diseñó para un trabajo de mantenimiento de 3 años. Como era de esperar no
obtuvo mejores resultados que la imipramina con la se comparaba. La imipramina puede
mantenerse durante años a dosis eficaz mientras que cualquier psicoterapia, al pasar a ser
de mantenimiento, obligadamente disminuye la dosis. Sí parece que la combinación TIP
de mantenimiento más imipramina era lo más eficaz y que aumentaba la satisfacción de
los pacientes pero no parece que fuera útil en prevenir recurrencia.
Contradiciendo los resultados previos, los últimos estudios, realizados en población
mayor de 65 años, han demostrado que la TIPM es más eficaz que el placebo a la hora
de prevenir recidivas y que lo más eficaz es la combinación de TIP-M y antidepresivo
(Jacobsen, 2011; Carreira, 2008). En uno de estos estudios parece que la TIP-M es
eficaz en la prevención de nuevas fases en los focos de duelo patológico y transición de
rol y no tanto en los otros dos (Miller, 2003).
1.7.3. Distimia
John Markowitz ha desarrollado la investigación y el manual para el tratamiento de la
distimia (TIP-D) (Markowitz, 1998; Markowitz, 2004) y lo hace motivado por varias
observaciones relativas a las otras formas de abordaje psicoterapéutico. Por un lado, los
antidepresivos son el tratamiento habitual y muchos pacientes responden a ellos, pero
cerca de la mitad no lo hacen, tiene efectos secundarios intolerados o rechazan tomar
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medicación. Además, los pacientes que responden parcialmente se pueden beneficiar de
la psicoterapia como potenciador. Con respecto a los tratamientos psicoterapéuticos, han
sido poco estudiados y es escasa la evidencia científica al respecto. La TCC es la más
estudiada pero los estudios son pequeños y tienen limitaciones. Por otro lado, considera
una ventaja estratégica presentar a los pacientes sus problemas como una enferme dad,
más que como una forma de ser o problemas caracteriales que imprimen un cierto
pesimismo con respecto a las posibilidades de mejoría. Markowitz sugiere a quienes
desconfíen de un tratamiento breve para un trastorno crónico que ofrecer este tipo de
encuadre puede instilar esperanza y aumentar la confianza en las posibilidades de mejorar
del paciente y del propio terapeuta.
Estas son las adaptaciones:
a)El terapeuta debe rastrear periodos previos en la vida del paciente de buen
funcionamiento psicosocial y de eutimia y presentárselos al paciente como
evidencia de la posibilidad de mejorar.
b)La brevedad del tratamiento tiene un significado especial en estos pacientes. Una
propuesta de tratamiento de unas 17 semanas para un trastorno que el paciente
presenta desde décadas atrás comunica optimismo terapéutico y pone a prueba su
desesperanza. Si bien hay que considerar el siguiente punto.
c)A diferencia de los trastornos depresivos agudos donde la conexión entre su
comienzo y los acontecimientos interpersonales es fácil, en el caso de la distimia
los pacientes acuden habitualmente años después del comienzo de la clínica y,
aunque casi siempre se pueden identificar, los problemas interpersonales son
remotos en el tiempo. Para trabajar en el momento presente se requieren ciertos
ajustes:
1.nombrar el malestar del paciente con el diagnóstico de depresión crónica
2.definir el tratamiento como una transición de roles yatrogénica, convirtiéndolo
en un cambio vital en el que el paciente aprende a reconocer los síntomas
depresivos de larga evolución y cómo han afectado a su funcionamiento
social, mientras que afronta nuevas situaciones desde la eutimia.
Así, el terapeuta explica al paciente:
Usted piensa que la forma en la que ahora se siente es parte de su
personalidad o culpa de su forma de ser, y es compren sible ya que ya que
lleva mucho tiempo sintiéndose de esa manera, pero los síntomas que tiene
son los de una depresión crónica que los expertos denominan distimia. Como
otras formas de depresión, la distimia tiene un tratamiento. La depresión
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afecta a la forma como se ve a sí mismo y cómo se relaciona con los demás.
Le sugiero que dediquemos un tiempo a entender su depresión y cómo era
Usted antes de empezar a sentirse mal.
A partir de aquí, el tratamiento puede tomar como foco cualquiera de las
cuatro áreas problema pero siempre en el contexto de la enfermedad de larga
duración que ha moldeado su forma de entender el mundo, a sí mismo y las
relaciones sociales y con el marco de referencia de la transición de roles hacia la
salud.
d)Las dificultades interpersonales crónicas de los pacientes distímicos como la falta
de asertividad, la inhibición de la rabia y el aislamiento social por temor al
rechazo, se presentan como parte del síndrome depresivo y se anima al paciente
a practicar conductas alternativas en las sesiones por medio del role playing y a
ensayarlas fuera de ella. La rabia se presenta como necesaria para defenderse y
alcanzar metas.
Cuando los pacientes ponen en práctica estas nuevas conductas en ocasiones
por primera vez en su vida, se sienten empoderizados y surge la posibilidad de
comenzar nuevas relaciones sociales más saludables.
e)Un tratamiento continuado ayuda a consolidar la mejoría tanto por el propio
contenido de las sesiones, como por lo que puede significar para el paciente la
continuidad de la disponibilidad del terapeuta. Puede que sean necesarios entre 6
meses o un año hasta que se consolidan los logros y se integra una visión más
optimista de sí mismo y la confianza en la mejoría.
f)Por último, debido a que el tratamiento de este tipo de pacientes requiere una
confianza del terapeuta en su capacidad que prevenga de la desmoralización y la
desesperanza, se recomienda a los terapeutas que están formándose que
comiencen por otro tipo de diagnósticos.
Los resultados parecían prometedores pero, a día de hoy, falta evidencia suficiente
de la eficacia de la TIP en distimia. Dos estudios, sin embargo, merecen ser reseñados.
El primero (Browne et al., 2002) es un estudio con una amplia muestra de 707 pacientes
con el diagnóstico de distimia y con un seguimiento a dos años en tres ramas de
tratamiento: TIP (no modificada para distimia), sertralina y combinado. Tiene el valor
añadido de estar realizado en atención primaria y de incluir un estudio de costes. Los
resultados hablan de una eficacia similar del tratamiento combinado y sertralina