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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO ESCUELA NACIONAL DE TRABAJO SOCIAL “MARCO EPISTEMOLÓGICO Y TEÓRICO PARA EL ABORDAJE DEL TDAH EN JÓVENES COMO PROBLEMA SOCIAL Y PARA LA INTERVENCIÓN DESDE TRABAJO SOCIAL” ENSAYO QUE PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA EN TRABAJO SOCIAL EN MODELOS DE INTERVENCIÓN CON JÓVENES PRESENTA: LIC. DULCE ANEL SORIANO ANGULO ASESORA: MTRA. MARTHA PATRICIA FLORES AYÓN CD. UNIVERSITARIA, D. F. MARZO 2015 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. 2 ÍNDICE Introducción……………………………………………………………………….4 Justificación…………………………………………………………………...…..5 I. La problemática social del joven con Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH)………………………….……………………….............9 1.1 Datos estadísticos del TDAH………………………………………………12 Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática INEGI………………………………………………………..12 Hospital Psiquiátrico Infantil Juan N. Navarro………………………..13 II.Cuestión teórico-epistemológica entre dos posturas……………………..15 2.1 Postura hegemónica……………………………………………………….16 Leon Eisenberg……………………………………………………..18 Russell A. Barkley…………………………………………………..19 Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-IV)…………………………………………............................20 Clasificación Internacional de Enfermedades, décima versión (CIE-10)………………………………………………………………21 Manual práctico del TDAH……………………..............................21 2.2 Postura crítica........................................................................................23 Juan Vasen………………………………………………………….24 Pierre Bourdieu………………………………………......................28 Lev Vygotsky………………………………………………………...41 Jean Piaget……………………………………………….................46 Michel Foucault…………………………………….........................63 2.3 Conclusión de la problemática social……………………………………66 2.4 Conclusión de la cuestión teórico-epistemológica……………………..68 3 III. Propuesta de intervención…………………………………………………72 3.1 Fundamentos de Trabajo Social…………………………………………72 Eli Evangelista………………………………………………………….72 Ezequiel Ander-Egg…………………………………………………....74 La intervención en Trabajo Social……………………………………77 3.2 Estrategia de intervención………………………………………………...79 3.3 Conclusiones generales…………………………………………………..96 Referencias……………………………………………………………………...98 4 Introducción El Trastorno por déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) ha sido estudiado y tratado principalmente de manera clínica, sin embargo ha sido poco su entendimiento como un fenómeno social que merece ser atendido como tal, de ello el presente ensayo. El análisis de la problemática social que vive el joven con un Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH)puede partir de las principales características y las áreas que se ven afectadas al tener este trastorno y de las dificultades que le son implícitasa nivel individual y colectivocontextualizando con ayuda de datos estadísticos de tres fuentes de información básicas en este terreno, el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI), el Hospital Psiquiátrico Infantil Dr. Juan N. Navarro y la Federación Española de Asociaciones de Ayuda al Déficit de Atención e Hiperactividad(FEAADAH). Como segundo capítulo se aborda la problemática teórico-epistemológica partiendo de los principios de dos posturas y de sus principales autores. La primera, llamada hegemónica, fundamentada en factores neurobiológicos y hereditarios que, a partir de un entendimiento clínico, propone un tratamiento farmacológico. Y la postura crítica basada en factores históricos, sociales y políticos, que propone diferentes intervenciones que involucran a las personas que rodean la situación problema. Posteriormente se presentarán las conclusiones tanto de la problemática social como de la problemática teórico epistemológicaplanteadas, las cuales integran los elementos propios de cada teoría con la dimensión específica del TDAH, con lo cual se sientan las bases sobre las que, en el tercer apartado, se esbozará una propuesta de intervención en la que el proceso de socialización sirve como guía principal de acción y en la que se busca modificar favorablemente la concepción y disposición del mismo en el entorno específico más involucrado con el joven que presenta TDAH. 5 Justificación El presente ensayo aborda dos cuestiones interrelacionadas entre sí: la primera es la problemática social desatendida de la condición que ha sido denominada Trastorno por Déficit de Atención con o sin Hiperactividad o TDAH, y la segunda, es la cuestión del abordaje teórico, es decir, poner de manifiesto cómo es determinante la postura teórica desde la cual se parte para lograr o no una reflexión crítica y el entendimiento de este problema desde el plano social que de la pauta para el diseño de una propuesta de intervención social desde Trabajo Social. Este trabajo permite tanto la aplicación de los conocimientos adquiridos durante la especialidad en Trabajo Social en Modelos de Intervención con Jóvenes, como la profundización en los conceptos y planteamientos que se requiere sean tratados con el debido detenimiento. En cuanto a la problemática social implícita en el TDAHse parte de tres inquietudes que orientan el presente ensayo: la problemática vista en lo general, su impacto en el ámbito nacional y sus consecuencias a nivel personal. En lo que respecta a la problemática vista en lo general, a nivel nacional como a nivel internacional existe escasa bibliografía e investigación sobre el tema que vincule la parte social, los jóvenes y la problemática del TDAH. Son pocos los estudios encontrados sobre la concepción del TDAH en jóvenes desde lo social, es decir,desde de la interrelación que éstos tienen con su entorno. Si partimos del hecho de que cualquier problema que pretende solucionarse requiere conocimiento del mismo, resulta fundamental indagar para en un inicio explorar, comprender, y después proponer soluciones. Así pues, se buscauna integración de saberes teóricos sobre el TDAH en jóvenes, con saberes práctico-teóricos de intervención desde el Trabajo Social. En el ámbito nacional, es necesario reflexionar sobre la responsabilidad y compromiso que las Secretarías de Salud y de Educación tienen respecto al 6 déficit que se observa para promover e implementar el tratamiento a niños y jóvenes que padecen TDAH, ya que al ser una problemática social son organismos que están obligados a brindar atención.En el ámbito de las instituciones públicas como son el Hospital Psiquiátrico Infantil o los Centros Comunitarios de Salud Mental, pensar enla poca difusión a las campañas para la detección, prevención y tratamiento y la escasa promoción con fines de sensibilizar y concientizar, que en muchos casos resultan insuficientespor la alta demanda y en otros tantos ineficientes ya que los casos continúan apareciendo. El TDAH en jóvenes,de manera regular es atendido clínicamente como un trastorno neurológico en hospitales públicos y/o privados, el joven es vistocomo un “enfermo” a quien se intenta medicar para disminuir o erradicar la sintomatología que incomoda, sobre todo, a quienes están en su entorno, y por otro lado, se cataloga como un problema de aprendizaje, como un joven de “bajo rendimiento”, que amerita estrategias para aumentar el rendimiento escolar y así causar menos demandas al profesorado.Finalmente el joven con TDAH al ser tratado como un problema de carácter individual-familiar se le atiende terapéuticamente como alguien que no tiene las habilidades necesarias para ajustarse al medio, es decir como un joven “inadaptado”, otra de las etiquetas que reciben y que lejos de contribuir a mejorar el estado social y afectivo, evidentemente lo vulneran más. Aquí la labor del Trabajador Social es aportar conocimiento, que sirva de cimiento para la elaboración de propuestas de intervención en torno a la sensibilización sobre una población vulnerable, que va en aumento y que resulta evidente y necesario reconocer. Jóvenes que luchan día a día no sólo con dificultades para resolver situaciones en el aula, en la casa o con los amigos, sino para enfrentar diversos actos de intolerancia en los contextos en los que se desenvuelven. El joven con TDAH padece no tanto debido a la incapacidad de realizar una tarea, de prestar atención a las indicaciones, o de recordar asuntos o actividades, sino a la forma en que es tratado debido a sus respuestas que no se ajustan a los estándares, a lo esperado, a lo llamado “normalidad”, es decir que no tiene los mismos lapsos de atención, ni los mismos niveles de actividad e impulsividad que la norma o la mayoría de los jóvenes. 7 Si esta problemática se estudia desde lo social, es fundamental contar con una revisión teórico-epistemológica sobre la forma en que aborda el TDAH, por ello se realiza una exposición de las teorías que conforman la postura hegemónica y la postura crítica. Considerando que la primera se basa en factores biológicos-hereditarios y la segunda en factores sociales.Todos ellos elementos específicos que ayudan a explorar el tema de manera alternativa pues se requiere entenderlo tanto desde el ángulo de las condiciones dominantes de su concepción considerando los resultados obtenidos por las opciones de tratamiento, y por el otro lado crear la posibilidad de replantear y buscar alternativas, planteamientos diferentes que ayuden a brindar nuevas opciones, nuevas hipótesis y propuestaspara actuar en consecuencia. La idea de aproximarse al TDAH desde una postura crítica, responde a esta necesidad de un abordaje distinto, centrándose en teorías que privilegian los factores sociales desde la Psicología genética, el Psicoanálisis, la Sociología, el Trabajo Social y la Filosofía, en un esfuerzo interdisciplinario, para conformar un cuerpo teórico lo suficientemente sólido y amplio que brinde posibilidades de nuevas y más eficientes aproximaciones al TDAH, y que con ello quede sustentada una propuesta de intervención desde el Trabajo Social. El presente análisis tiene como cometido teórico indagar de manera más profunda en el factor social que está implícito en el TDAH, específicamente desde la socialización entendida desde el plano sociológico como proceso de transmisión y reproducción cultural1, desde el plano psicológico como proceso fundamental en el desarrollo intelectual, afectivo y social del ser humano2; y finalmente desde el plano filosófico que permite percibir las relaciones de poder que intervienen en dicho proceso3. La atención profesional que requiere este sector de la población ha sido de un interés personalpara la sustentante pues se relaciona con la formación en Psicología Educativa, con el ejercicio como docente orientadora, terapeuta y 1Bourdieu, P. (1980). El sentido práctico, Argentina: Siglo XXI. Pág. 70. 2Piaget, J. (1983). Estudios Sociológicos. Barcelona, España: Ariel. Pág. 98. 3Foucault, M. (1992). “Curso del 14 de enero de 1976“. Microfísica del poder. Ediciones de la Piqueta. Madrid España. Pág. 147. 8 evidentemente con la formación en la Especialidad de Trabajo Social en Modelos de Intervención con Jóvenes, en la que se ha logrado identificar la necesidad de revisar planteamientos alternativos desarrollados en otros contextos disciplinarios, que permitan mirar desde otro ángulo la problemática y así poder ofrecer propuestas para intervenir desde lo social beneficiando a dicha población e incluso a la misma disciplina del Trabajo Social enriqueciendo su campo de trabajo. La labor de todo profesional implica una ética que gira en torno a la responsabilidad, el compromiso y la honestidad. Para todo profesional o estudioso de la mente y los procesos de aprendizaje, se vuelve impensable una praxis sin un cuestionamiento, sin una constante preparación y actualización, la Especialidad en Trabajo Social permite abordar la problemática desde diversas esferas en un esfuerzo interdisciplinar. 9 I. La problemática social del joven con Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad(TDAH). Hablando propiamente de la problemática social que implica el TDAH y tratando de sintetizarlo y resumirlo de manera muy global, puede decirse que es un padecimiento en el que los niños y jóvenes, principalmente (aunque también se presenta en edad adulta), tienen dificultades sociales debido a la manera de desempeñarse en las principales actividades y esferas de su vida diaria: con la familia, en la escuelao en el trabajo en el caso de los adultos, y con las amistades4. Estas dificultades tienen que ver con las habilidades distintas que estos sujetos presentan en ciertas funciones específicas (llamadas ejecutivas en la postura dominante, principalmente para neuropsicología), que principalmente se engloban en las capacidades de mantener la atención, concentrarse, en la monitorización, inhibición de conductas y movimientos y la autorregulación en distintos aspectos. Todo esto tiene como consecuencia dificultades en la organización, planeación y ordenamiento tanto de la información que reciben como del procesamiento de la misma y por supuesto, de la reacción o respuesta que se tiene, es decir en la ejecución. Traducido a términos de la vida diaria estamos hablando de sujetos que tanto en la escuela, como en la casa, con sus amistades y en sus relaciones sociales, no son capaces de recibir de manera adecuada la información debido a la imposibilidad de centrar la atención, y a su vez, a esta información que reciben no logran darle un ordenamiento adecuado para los fines prácticos que requieren sus labores. Esto ocasiona ciertas dinámicas desfavorables no solamente para el mismo individuo que padece dicho trastorno, sino para el sector de la población que necesariamente está relacionado con él. Dinámicas en las que el joven con TDAH presenta dificultades pues simplemente no puede estar quieto, no puede sentarse, ni poner atención, no respeta los turnos de los demás, interrumpe tanto del decir como del actuar, y tiene serias 4Miranda, A. (2011). Manual Práctico del TDAH. España, Síntesis. Págs. 20 y 22. 10 dificultades para permanecer callado y escuchar a los demás y desde luego para seguir cualquier tipo de instrucciones. En términos generales parece que sus acciones son descuidadas, desorientadas, inconclusas y olvidadizas y en muchas ocasiones por desinformación éstas son interpretadas como actitudes irrespetuosas, intrusivas, imprudentes o como faltas de educación, conductas desafiantes y antisociales, que en la mayoría de las ocasiones son sancionadas. En este sentido el padecimiento atraviesa el espectro social, si se piensa en la reproducción cultural y las condiciones sociales de producciónde la misma5, pues comienza desde el sujeto que es diagnosticado, causando impacto en sus padres, sus maestros y sus amistades (o compañeros escolares), es decir, todas aquellas personas que los rodean, generando dinámicas complejas como son fricciones o irritaciones sociales a nivel individual y colectivo. A nivel individual, las dificultades empiezan desde el sujeto mismo, en la manera en cómo se auto concibe debido a la forma en que es tratado y en como él se siente respecto de los demás, en sus lazos sociales, pues en razón del comportamiento descrito anteriormente, es señalado en general como diferente, es tratado como un “alumno problema”, o como el compañero de la escuela que no respeta a los demás, el familiar que no hace caso y se mueve demasiado, o como el hijo dentro de la familia que siempre da de qué hablar y con el que siempre hay problemas. Siendo estrictos, podríamos considerar este comportamiento por parte del entorno como un comportamiento que contribuye a crear ambiente de exclusión social, ya que a estos jóvenes no se les da la misma posibilidad de acceso a ciertos bienes sociales como son la comprensión, la paciencia, la tolerancia e igualdad. No se les dan las mismas oportunidades, ni el mismo trato que a los demás y en general no se les “entiende” ni se les atiende debidamente. 5Bourdieu, P. (1984). Sociología y Cultura. México: Grijalbo. Pág. 70. 11 Estamos hablando de derechos básicos que deberían ser respetados equitativamente por parte del entorno: la familia, la escuela y las amistades. Sin embargo, les son negados, debido a sus actitudes diferentes, pues su patrón de conducta difiere e incide en los demás y por ello es considerado una “anormalidad”, un “trastorno” que en la mayoría de los casos tiene que ser medicado. A nivel colectivo es posible ver de igual manera cómo impacta desfavorablemente el TDAH en los grupos como son, la familia, los maestros, los amigos, que se encuentran a su alrededor, ya que en general no cuentan con la información, tanto de conocimientos teóricos como prácticos necesarios, para poder aproximarse de manera satisfactoria al joven que lo presenta y establecer relaciones más favorables y eficaces. En otras palabras, el comportamiento que tiene la gente frente a estos jóvenes es de incomprensión, desesperación, rechazo, menosprecio y devaluación siendo ellos mismos presas de desesperación, impaciencia, molestia, enojo e incluso actitudes de agresión verbal o física. Este tipo de actitudes y las dinámicas que se generan bajo estas condiciones, lejos de motivar al joven para entender su condición y modificar su conducta favorablemente, lo llevan en muchas ocasiones a generar otro tipo de dinámicas que lo afectan primeramente a él y también al entorno. Estamos hablando de afecciones anímicas como pueden ser la ansiedad, angustia, desesperación, agresividad, irritabilidad, depresión, conductas antisociales y desafiantes que en algunos casos desembocan en deserción escolar, abuso de sustancias y problemas delictivos ya más entrada la juventud. Es decir, que el patrón de conducta que se practica en el entorno, es reproducido en sí mismo y después en los otros, generando así dinámicas que vulneran la estabilidad y el bienestar social. Por lo anterior es posible ver que tanto a nivel colectivo como individual existe no sólo un estado de desinformación sobre la condición del TDAH, sino un estado de intolerancia y desatención a las implicaciones sociales que esto conlleva, sobre todo si se piensa en las opciones de tratamiento en las que no 12 hay una concientización, movilización y poca o nula participación de parte de las personas que rodean al joven con TDAH, y de ello se vuelve necesario pensar en espacios que permitan estas acciones para una población, que como se revisará en el siguiente apartado, va en aumento, según datos de la Federación Española de Asociaciones de Ayuda al Déficit de Atención e Hiperactividad (FEAADAH) y para los últimos dos registros del apartado correspondiente a discapacidades del Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática6.De este modo es posible ver cómo un padecimiento que pareciera ser individual se encadena en un entorno determinado y altera la dinámica de dicho sector de la sociedad. 1.1Datos estadísticos del TDAH En el ámbito internacional, según datos publicados por la Federación Española de Asociaciones de Ayuda al Déficit de Atención e Hiperactividad (FEAADAH), institución encargada de organizar el día mundial de sensibilización sobre el TDAH7,del 5 al 7% en niños y del 4 al 5 % en adultos presentan este trastorno en todo el mundo.8 Por otro lado, las dos fuentes principales de información nacional utilizadas, respecto del TDAH reportan lo siguiente: Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI) Dicho padecimiento va en aumento según los datos expuestos por el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI), al año 2010 las personas que tienen algún tipo de discapacidad son 5 millones 739 mil 270, lo que representa 5.1% de la población total. 6Censo de Población y vivienda 2010, Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI) (s.f.). Recuperado el 30 de septiembre de 2013 de http://www.inegi.org.mx 7Día mundial de sensibilización sobre el TDAH (s.f.) Recuperado el 21 de septiembre de 2014, de http://adhd-day.com/es/tdah/ 8Federación Española de Asociaciones de Ayuda al Déficit de Atención e Hiperactividad (s.f.) Recuperado el 18 julio de 2014, de http://www.feaadah.org/es/sobre-el-tdah/datos-y-cifras.htm http://adhd-day.com/es/tdah/ 13 Para año 2010 el 4.4% de esta población, es decir aproximadamente 252,000 personas habrían presentadoTDAH, y para el 2012 incrementaría al 5.1 en hombres y 5.9 en mujeres, es decir aproximadamente 292,689. Lo que significa que en el periodo de 2010 a 2012 se registró un aumento de 45,315 personas en la población catalogada dentro de la nueva discapacidad de “poner atención o aprender”9. Hospital Psiquiátrico Infantil Juan N. Navarro De acuerdo con los datos proporcionados dentro del Manual de Tratamiento y “Guía clínica del Trastorno por Déficit de Atención” editado para uso de los servicios del Hospital Psiquiátrico Infantil Dr. Juan N. Navarro, al 2007 la población infantil estimada en México era de 33 millones de niños de los cuales el 15% presentaron algún problema de salud mental. Es decir que 5 millones de niños y jóvenes presentaron trastornos mentales y la mitad de ellos requirieron atención especializada10. En el año 2007, de acuerdo al servicio de Estadística y Epidemiología del Hospital Psiquiátrico Infantil Juan N. Navarro de los 3813 pacientes que solicitaron atención en el servicio de Admisión y Urgencias por primera vez, 1139 presentaron el diagnóstico de TDAH, es decir 29.87%11. Al mismo año, el TDAH se presentó entre el 4 y el 12 % de la población escolar y se estima que en México hay cerca de 1, 500, 000 niños con TDAH, a nivel Distrito Federal, aunque no existen estudios epidemiológicos específicos a nivel nacional sobre la prevalencia del mismo en la República Mexicana12. Dentro de la revisión específica de lo que hemos denominado postura hegemónica, que se refiere a la concepción más ampliamente validada y difundida (conceder mayor importancia a los factores neurobiológicos y 9 Censo de Población y vivienda 2012, Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI) (s.f.). Recuperado el 30 de septiembre de 2013 de http://www.inegi.org.mx 10Becerra, D., Poza, M., Valenzuela, V. (2007). Guía Clínica: Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad.México: Secretaría de Salud. Pág. 14. 11 Ibíd.Pág. 14. 12 Ibíd.Pág. 14. 14 genéticos y al tratamiento farmacológico), nos parece haber encontrado por un lado poca bibliografía que profundice en el factor social(estudios de Juan Vasen) que interviene en el TDAH, así como una infravaloración del mismo en la mayoría de estos planteamientos para abordarlo. Esto debido a que las investigaciones principales, que responden a intereses específicos, permanecen en el dominio de la concepción médica, tanto elManual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-IV) como para la Clasificación Internacional de Enfermedades décima versión(CIE-10). 15 II. Cuestión teórico-epistemológica entre dos posturas Ya en la introducción se había mencionado el fenómeno de la relación existente entre el poder y el saber. Al parecer esta relación existe en toda, o casi toda concepción que del mundo se tiene y con la que evidentemente se actúa en él. De igual forma, al presentarse el TDAH como un concepto que pertenece al campo de cierto dominio del saber y por tanto del poder, a todas luces se torna necesario mostrar cómo es que opera en él dicha relación para su adecuada aproximación, entendimiento y los posibles tratamientos que de esto se desprenden. Este juego de poder y saber dentro del ámbito específico del TDAH se manifiesta en el actuar de las instituciones de salud y educativas ante dicho padecimiento debido a la forma en como ha sido concebido socialmente. Dicha concepción e intento de comprensión se da a través del lenguaje que es usado para referirloy con el que la sociedad se aproxima a él. Dicho uso del lenguaje hace manifiesta la manera en cómo ha sido determinado y tratado el trastorno, la persona que lo padece y los tratamientos que buscan resolverlo. Distintivo del hombre es el lenguaje, y como tal, su utilización determina la manera en cómo se comprende lo que sucede en el mundo. Puede decirse que a partir de la utilización de uno se determina el otro.La manera de emplear el lenguaje determina el mundo que vivo y la manera en como actúo en ese mundo, además de que esta actuación, de nueva cuenta actúa en dicho lenguaje. Wittgenstein lo señala bastante bien en su proposición 5.6 al decir que: “los límites de mi lenguaje significan los límites de mi mundo”13. Es decir que el mundo que percibo está condicionado al lenguaje que tengo. Pensando en el lenguaje como parte fundamental de cómo se entiende y atiende el mundo, y pensando en una revisión histórica del lenguaje y del entendimiento que de él se desprende, es decir de sus usos, del significado establecido en las palabras, del uso que dichas palabras han tenido, así como 13 Wittgenstein, L. (2002). Tractatus lógico-philosophicus. Madrid: Tecnos. Pág 115. 16 del valor que les ha sido acuñado, a partir de esto es posible dar cuenta de ciertas tendencias que han sido impresas en la utilización del lenguaje y su relativo conocimiento que buscan el mantenimiento de un cierto orden. Es decir que estos usos del lenguaje y el saber que conllevan, responden a intereses particulares de momentos específicos de la historia en que ciertos grupos detentan privilegios y beneficios que evidentemente buscan mantener fijos14. Este hecho puede resumirse en la fórmula que propone que toda producción de saber responde a un cierto ejercicio de poder. Que todo saber y conocimiento tiene como sustentos un cierto poder que intenta ejercerse, mantenerse o erradicarse. A partir de una posturade Foucault es posible ver con más claridad cómo toda producción de saber pasa necesariamente por relaciones de poder, y de cómo ese poder es ejercido por ese saber a lo largo de la historia de la humanidad15. Una manera de dicho ejercicio es la práctica diagnóstica en la que el discurso de instituciones médicas propone una visión general y casi única del TDAH enfocándose en ciertas “condiciones distintas” que proponen como características principales de un fenómeno social que es tratado biológicamente. Tal es el uso del saber que ejerce cierto poder a favor de los intereses por los que apuesta implícitamente la postura hegemónica. 2.1 Postura hegemónica Esta postura se encuentra comprendida por las teorías médicas y psicológicas, provenientes de manuales estadísticos como son el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-IV) o la Clasificación Internacional de Enfermedades en su décima edición(CIE 10) o manuales de consulta general como el de Ana Miranda y las concepciones nodales de León Eisenberg y de Russell A. Barkley. 14 Nietzsche, F. (2003). La genealogía de la moral. México, Alianza Editorial. Tratado primero, parte 2. Págs. 36-38. 15Hubert, D., Rabinow, P. (1983). Michel Foucault: más allá del estructuralismo y la hermenéutica. “El Sujeto y el Poder“. Chicago: UniversityPress. Págs.12 -18. 17 Los estudiosos del Trastorno por Déficit de Atención aseveran la existencia de tres factores que intervienen en la aparición, desarrollo y la persistencia del mismo: el factor neurobiológico, el genético y el social. La tendencia general a dar mayor peso e importancia a los dos primeros y un peso secundario al tercero, ha dado como resultado que las aproximaciones al mismo giren alrededor de, lo que en el presente ensayo llamaremos, las vertientes “dominantes” o “hegemónicas” de tratamiento que, resumidas por sus características principales, están representadas por tres modalidades: Primeramente el tratamiento farmacológico que como su nombre lo indica prioriza la utilización de medicamentos (el metilfenidato) como principal vía para aminorar los síntomas del TDAH. En segundo lugar el tratamiento cognitivo conductual de modificación de conducta en el que se enfatiza el condicionamiento del paciente, generalmente a través de un sistema de recompensas y castigos para lograr la conducta adecuada y esperada por el entorno. Y en tercer lugar, la mezcla y variación de estas dos, es decir los modelos multifacéticos y multimodales que usan tanto el fármaco como las técnicas de modificación de conducta, pero incluyendo esporádicamente asesoría e intervenciones con los padres y con los maestros (terapia familiar, sesiones informativas y entrenamiento para los programas de modificación de conducta)16. De acuerdo con las características presentadas por esta vertiente,el presente ensayo ha denominado“postura hegemónica” al conjunto ideas que sustentan dichos intereses, siendo sus principales características: a) Ser la postura dominante en el tratamiento del TDAH. b) Estar fundamentada sobre supuestos factores neurobiológicos y genéticos. c) Demeritar e infravalorar la importancia del factor social. 16Miranda, A. (2011). Manual Práctico del TDAH. España, Síntesis. Págs. 26 y 32. 18 LeonEisenberg Paidopsiquiatra y psiquiatra social estadounidense que nombró a los niños con las características propias del actual TDAH con el diagnóstico inicial de “reacción hiperquinética de la infancia”. Bajo dicho diagnóstico pudo tratar a alumnos “difíciles”, probando diferentes psicofármacos con ellos. Empezó con dextroanfetamina y luego utilizó el metilfenidato, droga con la que consiguió su objetivo y que hoy en día prevalece como tratamiento de elección prioritario,según él, los niños enérgicos se transformaban en niños dóciles. En 2007, este autor publicó un artículo sobre el TDAH titulado en inglés,“whenADHDwasthebrain-damagedchild”. En él relata cómo en los años 40 y 50 del siglo XX, los niños con síntomas de TDAH eran calificados como niños con disfunción cerebral, etiquetaque posteriormente se convirtió en la de disfunción cerebral mínima. Eisenberg y sus colaboradores consiguieron, por un lado,introducir el diagnóstico en el DSM-II y, por otro,que la gente creyera que el TDAH tiene causas genéticas, es decir, que es una enfermedad con la que se nace y que es transmitida. Años después él mismo dijo que era una enfermedad inventada y que la idea de que un niño tenga TDAH (entendemos que la idea de que un niño sea muy movido y sea un alumno problemático) desde el nacimiento estaba sobrevalorada17. Sin embargo, al conseguir que esto se difundiera entre la población y los padres, el sentimiento de culpa desaparece, los padres se sienten aliviados porque el niño ha nacido así y el tratamiento es menos cuestionable. Finalmente, Eisenberg decidió confesar meses antes de morir que “… El TDAH es un ejemplo de enfermedad inventada…” añadiendo que “…la predisposición genética para el TDAH está completamente sobrevalorada…”. Según él lo que debería hacer un psiquiatra infantil es “tratar de determinar las razones 17 Cruz, J. (2013). Aclarando lo de LeonEisenberg. (s.f.) Recuperado de: http://educaciontdah.wordpress.com/2013/05/28/aclarando-lo-de-leon-eisenberg/ http://online.liebertpub.com/doi/pdf/10.1089/cap.2006.0139 http://m.bebesymas.com/salud-infantil/el-psiquiatra-que-descubrio-el-tdah-confeso-antes-de-morir-que-es-una-enfermedad-ficticia http://m.bebesymas.com/salud-infantil/el-psiquiatra-que-descubrio-el-tdah-confeso-antes-de-morir-que-es-una-enfermedad-ficticia http://educaciontdah.wordpress.com/2013/05/28/aclarando-lo-de-leon-eisenberg/ 19 psicosociales que pueden producir problemas de conducta”18. Ver qué problemas hay con los padres o qué discusiones en la familia, si los padres están juntos o separados, si tiene problemas con la escuela, si al niño le cuesta adaptarse, por qué le cuesta, etc. A todo esto añadió que, lógicamente, esto lleva un tiempo, un trabajo y acompañado de un suspiro concluyó: prescribir una pastilla contra el TDAH es mucho más rápido”. Russell A. Barkley Psicólogo clínico, maestro y doctor en psicología clínica. Es profesor estadounidense, especializado en el TDAH. Al parecer para la postura hegemónica representa en nuestros días la máxima autoridad en el tema. Ha escrito innumerables artículos sobre el mismo, así como libros que se encargan de darle una explicación médica y por tanto genética y neurofisiológica. Sus publicaciones van desde manuales de diagnóstico y tratamiento, así como explicaciones fisiológicas del mismo, técnicas, sugerencias y manuales de manejo para los padres de familia con este tipo de jóvenes, como posible acción de prevención19. De acuerdo con Barkley, el TDAH es un fallo en el sistema ejecutivo del cerebro y concretamente en su habilidad inhibitoria y del autocontrol. Esto afecta cuatro áreas y sus cuatro habilidades. Áreas: - Memoria de trabajo no verbal o capacidad visual para poder hacer recuento de la información visual de las experiencias previas. - Memoria de trabajo verbal o lenguaje interno que es la voz interna que permite hablarse a uno mismo. - Automotivación o capacidad emocional para controlar emociones, regularlas y moderarlas. - Resolución de problemas o capacidad de innovación para planificar y planear de acuerdo a una meta. 18Ibíd. 19Barkley, A, Benton, C, (1998). Yourdefiantchild: 8 steps to betterbehavior. New York. Guilford. Pág. 55. 20 El desarrollo evolutivo de estas funciones está alterado por el desarrollo del niño con TDAH que va encontrando diferentes obstáculos.Dificultades en la capacidad de inhibición que obstaculizan diversas tareas como la utilización de imágenes a los tres años o el desarrollo del sentido del tiempo alos cinco que no son capaces de controlar. También a los siete años no pueden controlarse a sí mismos, con nueve años no pueden auto motivarse y a los doce no pueden planificar. Según Barkley es una discapacidad del desarrollo que se manifiesta por tener una conducta inapropiada e inesperada para la edad y se distingue de las patologías por ser un retraso en la frecuencia de características normales. Retraso crónico que se vuelve una falta de ciertas habilidades con respecto al resto de las personas de la misma edad. El primer déficit de este trastorno es el déficit de inhibición que produce patrones de conducta no autorregulados y emociones igualmente que no son autorreguladas20. Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos MentalesDSM-IV De acuerdo con Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-IV), el TDAH es ubicado dentro del cuadro que es específico para el mismo diagnóstico, aunque con anterioridad estaba comprendido en los trastornos de inicio en la infanciao la adolescencia. Es definido como un patrón persistente de desatención y/o hiperactividad- impulsividad, que es más frecuente y grave que el observado habitualmente en sujetos de un nivel de desarrollo similar. Los criterios para su clasificación y diagnóstico son numerosos, todos ellos como rasgos del trastorno. En realidad no son otra cosa que una descripción de las situaciones con las que se tiene que enfrentar el niño y el adolescente, y están basados en los tres síntomas principales: la hiperactividad, la inatención y la impulsividad. De estos tres 20Barkley, A. (2012) Executivefunctions: what are they, howtheywork, and whytheyenvolve? New York, GuilfordPress. Pág. 21. 21 síntomas se generan tres subtipos dependiendo la persistencia de uno, de otro o de su combinación. Los criterios para su diagnóstico se basan en un cuestionario elaborado para fines del DSM-IV, que consta de ocho reactivos para la desatención, seis de hiperactividad y tres de impulsividad. Si el niño presenta de seis o más de los síntomas de desatención y/o hiperactividad-impulsividad con persistencia en por lo menos los últimos seis meses el niño obtiene el diagnóstico de TDAH21. Clasificación Internacional de Enfermedades, décima versiónCIE-10 Para la Clasificación Internacional de Enfermedades en su décima edición(CIE- 10), revisada por un comité internacional de expertos designados por la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Trastorno por Déficit de Atención se encuentra igualmente enmarcado en los trastornos de comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y la adolescencia. Del mismo modo son numerosos los criterios para su clasificación y se requiere de la presencia de por lo menos seis de los síntomas de inatención, al menos tres de hiperactividad y por lo menos uno de impulsividad22.Es decir, que la sintomatología requerida para el establecimiento del diagnóstico es más rigurosa. Al ser utilizada esta clasificación con fines diagnósticos, se presenta idónea para el tratamiento clínico de trastornos para la postura hegemónica. Manual práctico del TDAH. Este manual aparece en el año 2007 creado por un equipo de especialistas españoles coordinados por Ana Miranda doctora e investigadora de la Federación Española de Asociaciones de Ayuda al Déficit de Atención e Hiperactividad. Para este manual, el TDAH es un trastorno de inicio en la infancia, que predominantemente se caracteriza por un patrón persistente de conductas de desatención, exceso de actividad y dificultad de controlar los 21First, M., Alan, H., Frances A. (2002). Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales. Barcelona: Mason. Pág. 89. 22 OMS. (2001). Clasificación internacional de Enfermedades. Madrid: Médica Panamericana. Pág. 35. 22 impulsos o impulsividad, igual que para el DSM-IV. Los criterios para sudiagnóstico están basados en la duración de las manifestaciones, en la intensidad de las mismas y en los contextos (escolar, familiar y laboral o de descanso) en que éstas aparecen. Igual que para el DSM-IV, los síntomas nucleares son la inatención, la hiperactividad y la impulsividad. Se entiende por inatención la incapacidad que se tiene para poder focalizar y mantener de manera voluntaria la atención sobre un estímulo. La hiperactividad es el exceso de actividad que presenta el niño en situaciones que no la requieren, así como la falta de control de la misma. La impulsividad se manifiesta en una rapidez excesiva en el procesamiento de la información, es decir, un fracaso en esperar a emitir una respuesta hasta que se haya obtenido la información suficiente. A partir deestos tres síntomas nucleares este manual ha hecho una caracterización general en tres subgrupos, en función de la prevalencia de los síntomas: - El TDA-HI con hiperactividad e impulsividad. - El TDAH-I con inatención. - El TDAH-C combinado de las anteriores clasificaciones. Las características comportamentales tienden a variar según el subgrupo. Así el inatento recibe una mayor tendencia a presentar trastornos afectivos y ansiedad, mientras el subgrupo de hiperactividad-impulsividad es más proclive a desarrollar trastornos de conducta oposicionista desafiante y trastornos de conducta. Las características del rendimiento académico evidentemente son de menor producción en comparación con el resto del alumnado debido a las dificultades que se tienen en las áreas de la organización, planeación y ordenamiento. Las características cognitivas son de una baja capacidad en las funciones ejecutivas, es decir los procesos vinculados con la memoria de trabajo, monitorización e inhibición de conductas23. 23Miranda, A. (2011). Manual Práctico del TDAH. España, Síntesis. Págs. 23 y 24. 23 2.2 Postura crítica La postura crítica de la que aquí se intenta dar cuenta y que se propone como una vía alterna para repensar el contexto y condiciones que rodean al TDAH, se encuentra conformada por aportes específicos de diferentes disciplinas como son la psicología genética, el psicoanálisis, la sociología, el trabajo social y la filosofía, así como de teorías particulares de las mismas. La presente elaboración teórica considera pertinente conceptualizar la posibilidad de una nueva vertiente en el tratamiento que contraste justamente con la postura hegemónica, y más específicamente con la comprensión, la aproximación y el tipo de tratamiento que se desprende de dicha vertiente. Esto con el fin de replantear y poner en cuestionamiento supuestos que impiden cualquier tipo de variante en los planes de acción sobre el TDAH vigentes, y sobre todo con la idea central de contrarrestar en lo posible la situación de dominación en la que esta imposición de tratamientos se da. Así es como surge una posición alternativa para abordar y tratar el TDAH desde diversos entendidos y diferentes teorías. Es necesario tomar en cuenta que todas estas miradas confluyen en el especial énfasis que se le concede al factor social, a la interacción, a la socialización, es decir, al lazo social que se entreteje entre los individuos y los efectos del mismo. En cómo este entramado es en cierta medida contribuyente de las características del TDAH, y en ese sentido toma parte dentro de las causas y efectos, pero al mismo tiempo puede, al ser entendido y revalorado, ser estratégicamente empleado para dar solución a las dificultades del TDAH. Esta vertiente será denominada “posición crítica” por oposición y contraste con la anterior presentando las siguientes características: a) Ser una postura en surgimiento y por tanto sus aportaciones son aún un tanto marginales. b) Estar fundamentada en una más amplia revisión y entendimiento de los diversos factores, dentro de ellos los sociales, que la determinan, pero 24 sobre todo de los principios históricos y culturales, así como los procesos psicológicos en ellos implicados que configuran al individuo. c) Y debido a lo anterior, resaltar la importancia del factor social para la comprensión y atención del TDAH. Juan Vasen En el terreno de la psicología contemporánea, y muy cerca del psicoanálisis, es posible pensar, tomando en cuenta la lectura de Juan Vasen, que los cambios culturales y sociales entre un momento de la historia y otro, entre una sociedad y otra, que finalmente están sujetos a intereses económicos, han dado paso a nuevos tipos de relaciones sociales, nuevas formas de subjetivación y de interrelaciones que adolecen principalmente del tiempo necesario que requiere el cuidado, la crianza, la procura. Por formas de subjetivación entiéndase los procesos por medio de los cuales se conforman los sujetos e individuos, que son resultado de los elementos que acompañan el crecimiento de dichos individuos. Elementos tales como la palabra, la ternura, la atención, la paciencia, la confianza, la congruencia, la responsabilidad, la honestidad y el cariño que rodean su crecimiento y que conforman en gran medida lo que Vasen denomina la procura24. Estos cambios sociales que devienen en cambios familiares, suponen cambios en las configuraciones de los individuos que, con características diferentes, asimilan la realidad de manera particular. Niños y adolescentes que no sostienen la atención en ciertos estímulos y que constantemente cambian de objetivo atencional. Son producto de un medio que constantemente presenta estimulación que satura, induce a consumir y a desechar continuamente. Son producto de un medio que intenta reducir y simplificar cuestiones complejas por medio de técnicas de modificación, manuales prácticos y “pastillas exprés”.25 Es decir, que modificaciones sociales e históricas modifican el tipo de trato entre los individuos, y esto a su vez modifica a los sujetos inmersos en la 24Vasen J. (2007). La atención que no se presta: el mal llamado ADD (Attention Deficit Disorder). Buenos Aires, México: Novedades educativas. Pág. 30. 25 Ibíd. Pág. 53. 25 sociedad. Por ejemplo el ritmo de trabajo al que actualmente se ven expuestos los padres de familia les impide atender adecuadamente las labores con sus hijos brindándoles menos tiempo para preguntarles cómo les fue en la escuela o qué aprendieron, cuestión que evidentemente resienten los niños que dejan de poner atención y que posteriormente como jóvenes manifestarán en otras conductas conflictivas. La propuesta de Juan Vasen, basada en planteamientos y análisis propios del psicoanálisis, la literatura, la sociología, e incluso de la medicina, consiste en hacer una serie de señalamientos sobre los diversos fenómenos sociales que están implicados alrededor de la condición del llamado TDAHsobre los cuales no se reflexiona comúnmente cuando se intenta dar solución a sus dificultades. Es decir, que dicha condición es valorada desde un punto de vista simplista que reduce y menosprecia la complejidad de la misma. El autor busca incentivar una reflexión más estricta, minuciosa y rigurosa sobre las infancias y no sobre “la infancia”, es decir, las nuevas modalidades de las mismas, sus nuevas exigencias y procesos de subjetivación en concordancia con los cambios culturales y sociales en los que está envuelta. Por otro lado, y al mismo tiempo es una fuerte crítica a la tendencia vigente y principal de intentar afrontar las diversas y complejas situaciones en las que esta condición sumerge a padres, hijos, maestros y amistades. Un punto central sobre el que están basadas la serie de cuestionamientos de Vasen es la relevancia y preeminencia de la dimensión histórica, del sentido histórico de los fenómenos socialesy humanos, es decir, la historia y el efecto que necesariamente tiene el paso del tiempo, los eventos y procesos implicados en él, sobre los objetos materiales y abstractos con los que el mundo humano está construido. Diferentes épocas y diferentes contextos han producido diferentes ideas del hombre. Y del mismo modo, las condiciones actuales en las que vive el humano, los nuevos tipos de sociedad, esos nuevos escenarios crean nuevas concepciones de lo que es la infancia, de las “infancias" y por supuesto de las exigencias que ésta demanda de los adultos que están alrededor. Es dentro de 26 este contexto que es posible registrar un aumento en el caso de niños que muestran conductas desatentas, hiperactivas, impulsivas y distraídas. Juan Vasen afirma que elementos como el lenguaje, el trato, la crianza, la educación y el cuidado; todos ellos han tenido un cambio importante en diferentes momentos históricos. Una muy posible explicación del surgimiento e incremento en este tipo de casos señala, es el cambio en la sociedad, y con ello la modificación de los procesos de subjetivación, es decir las formas en que el individuo hace lazo con los demás y adquiere los elementos que le permiten reconocer y acceder a la realidad humana. En la actualidad se han visto alterados los principales espacios y momentos en que se ven implicados los más importantes procesos de subjetivación debido a una serie de factores de orden económico, político, social, tecnológico y pedagógico (la globalización, la cultura del consumo, los programas de salud y sus vínculos con farmacéuticas, la propagación del poder de difusión de los medios de comunicación, la creciente tecnología y mediatización, el contraste entre las temporalidades exigidas por el ritmo actual de vida y las necesarias en el aprendizaje y demás). De acuerdo con Juan Vasen se entiende por procesos de subjetivación la educación, el cuidado y la crianza. Generalizando un poco podría decirse que todo lazo y trato con el otro, siempre y cuando haya un vínculo libidinal, un interés, una procura, es generador de procesos de subjetivación. Y en el caso contrario se vuelven prácticas de desubjetivación que terminan modificando las conductas de dichos niños sometidos a condiciones diferentes, que no siendo ni buenas ni malas, sólo diferentes, son llamadas anormales, deficitarias o incluso patológicas para justificar la medicación26. Así, modificaciones sociales y globales que parecieran estar aisladas de los niños están totalmente presentes en tanto que los principales ámbitos de 26Ibíd. Pág. 19 27 socialización formal: la familia, la escuela y la iglesia, e informal: medios masivos de información,están expuestos y han sido afectados por éstas. De acuerdo con Juan Vasen, hay tres fenómenos centrales dentro de este proceso histórico y las modificaciones “que tienen lugar con el paso de la modernidad a la posmodernidad”27. El primero es la llamada desinstitucionalización, el segundo es la temporalidad excesiva y el tercero la antropotecnia. La desinstitucionalización es la destitución, devaluación y desplazamiento del lugar de autoridad y la importancia (la carga libidinal) que ciertos agentes sociales han sufrido. Con esto no se está afirmando que estos agentes tuviesen la posición más adecuada y más acertada en el poder ejercido sobre los pequeños, y la subjetivación. Lo que es un hecho es la variación, las modificaciones y los efectos que esto produce en los sujetos,ya que de eso se constituyen las infancias y los niños que de ello se desprenden. Las temporalidades excesivas son entendidas por Juan Vasen como los ritmos extremos con los que se realizan las cosas, y con ello se da la medición de las acciones en términos de eficiencia sin importar el ámbito en el que se esté, llámese escuela, trabajo, o incluso en el tiempo de recreación y descanso. De estatendencia al apresuramiento no resulta sorprendente notar nuevas disposiciones a poner atención apresuradamente. Laantropotecnia para Juan Vasen es la aplicación de soluciones técnicas a cuestiones más complejas, es decir, procesos simplificados para configurar “humanos”. De acuerdo con Vasen, de estos tres fenómenos se desprende un proceso de subjetivación diferente en el que está en juego el aprendizaje, la palabra, la ternura y paciencia que ese proceso de asimilación implica. 27 Ibíd. Págs. 20 y 21. 28 La propuesta que hace Vasen es muy amplia, sin embargo para los fines del presente ensayo se atenderá a su plan de acción y reflexión que necesariamente giraría en torno de distintas esferas: la escuela, los padres, el joven con TDAH, en el ámbito social, y desde luego en el plano médico. En todas ellas va implícita la idea de una acción fundada en una más detenida reflexión de los factores “imperceptibles" que acompañan a la condición del joven con TDAH. Concretamente la propuesta de Vasen está erigida en dos ejes: a) Repensar el TDAH como un complejo que incluye otros complejos en su interior y que es entendido como desatención por una consideración cuantitativamente grosera. Y del mismo modo repensar toda la serie de micro fenómenos que lleva micro fenómenos en su interior para poder atenderlo de la manera más adecuada. En realidad dichos microfenómenos son señalados al mencionar: el tipo de relaciónque establecen con el entorno, la calidad de la alimentación que tienen, el descanso, el tiempo, el tipo de diversiones, el acceso a la información, la estructura familiar. b) Actuar en la familia, en la escuela y con los jóvenes basados en las reflexiones y replanteos anteriores, es decir a partir de la importancia que tienen las modificaciones en las relaciones sociales, y cómo éstas modifican los patrones de comportamiento. Teniendo esto en cuenta, la idea es intervenir precisamente en los lazos de convivencia que están en juego en el TDAH y que de acuerdo con Vasen han sido descuidados. Pierre Bourdieu Para la sociología de Pierre Bourdieu, la dinámica, el funcionamiento y la estructura de lo social, de los procesos de reproducción social, y de socialización implica comprender que se encuentran determinados por múltiples factores, lo que quiere decir que requieren de un análisis de las 29 cuestiones económicas y culturales en que se encuentra dicha sociedad en donde se presentan problemáticas como lo es el caso del TDAH. Lo social, de acuerdo con Bourdieu, puede entenderse como una doble existencia que se expresa objetivamente y subjetivamente, es decir “la historia objetivada de las cosas, en forma de instituciones, y la historia encarnada en los cuerpos”28. Por un lado, se encuentran las estructuras objetivas, que son “la producción del mundo de sentido común”29 independiente de la conciencia y la voluntad de los agentes individuales, de clases, y sectores grupales que se materializa en las instituciones, estas estructuras tienen la facultad de coaccionar, orientar y sancionar las prácticas sociales y la manera de entenderlas por parte de los agentes sociales, y por otro lado,las estructuras subjetivas, las subjetividades, es decir todos aquellos esquemas de percepción, de pensamiento, de acciones, que conforman a los sujetos sociales. Al parecer, para poder percibir de manera adecuada estos dos registros de la realidad social y explicar las prácticas sociales que realizan los agentes, como en este caso aquellas que están en juego dentro del contexto del TDAH entendido como fenómeno social, se torna necesaria la utilización de los conceptos de habitus, campo, capital y reproducción social de Bourdieu, ya que intenta conciliar el sujeto con la estructura, o en otros términos, el individuocon la sociedad, entendiendo el influjo mutuo que tienen. - Habitus Partiendo del hecho de que todo comportamiento se encuentra determinadopor una estructura social, cultural e histórica, es decir, por el medio en el que se desenvuelve el individuo y las prácticas que en él se realizan, y este entorno determina las prácticas que se realizan,puede pensarse el patrón de comportamiento específico contenido en el llamado TDAH como producto de 28Bourdieu, P. (1984). Sociología y Cultura. México: Grijalbo. Pág. 70. 29Bourdieu, P. (1980). El sentido práctico. Argentina: Siglo XXI. Pág. 94. 30 cierto habitus, entendiéndolo con Bourdieu como un: “…sistema de disposiciones duraderas y transferibles, estructuras estructuradas predispuestas para funcionar como estructuras estructurantes, es decir, como principios generadores y organizadores de prácticas y representaciones que pueden estar objetivamente adaptadas a su fin,sin suponer la búsqueda consciente de fines y el dominio expreso de las operaciones necesarias para alcanzarlos, objetivamente “reguladas” y “regulares” sin ser el producto de la obediencia a reglas, y a la vez que todo esto, colectivamente orquestadas sin ser producto de la acción organizadora de un director de orquesta”30. Aplicando la definición anterior puede postularse la hipótesis de que este establecimiento de los esquemas de pensamiento, percepción y valoración en el habitus determina el modo de atención y actuación, puesto que influyen necesaria y determinantemente en el desarrollo de un posible TDAH. Es decir que puede pensarse la disposición a poner atención como producto de un cierto habitus que a su vez es producido en la interrelación con los demás, en un sentido práctico, en la práctica, en la acción. El habitus como lo social inscripto en el cuerpo, lo subjetivo, este esquema de percepciones y categorizaciones a partir de los cuales es recibida, asimilada y aprehendida la realidad, es generado a partir de todas las coacciones y presiones que ejercen las estructuras objetivas sobre el individuo que devendrá sujeto social. Sujeto social como el individuo con ciertas disposiciones atencionales que se generan de un cuerpo que aprende por la práctica inscrita desde las estructuras objetivas. El cuerpo entendido como “…el depósito en el que se conservan los valores”… “depósitos de pensamientos…”31 en donde se ordenan los pensamientos y se evocan sensaciones que determinan las maneras de “…llevar el cuerpo…”, las “…maneras corporales…”32de actuar, y por supuesto, de poner atención. Así lo subjetivo sería la incorporación de todas las disposiciones sociales “a través de mandatos tan insignificantes como “estate derecho” o “no sostengas el cuchillo con la mano izquierda” y de 30 Ibíd. Pág. 86. 31 Ibíd. Pág. 111. 32 Ibíd. Pág. 113. 31 inscribir en los detalles en apariencia más insignificantes del vestir, de la compostura o de las maneras corporales y verbales los principios fundamentales de la arbitrariedad cultural…”33. Si esto es cierto, cabe la posibilidad de pensar en coacciones y presiones sociales de las estructuras objetivas, como son, instituciones familiares, escolares, religiosas y materiales como casa, colegio, iglesia, con la finalidad específica de obtener un cierto patrón de atención o de comportamiento poco impulsivo o hiperactivo del que evidentemente difieren los jóvenes diagnosticados con TDAH. Es decir que se educa para “respetar las formas”34ordenadas y establecidas de poner atención, pero en el caso de éstos jóvenes dichas disposiciones difieren de dicho orden y norma. El habitus es el conjunto de relaciones incorporadas a los agentes que al mismo tiempo contribuye a estructurar las relaciones del campo en el que se encuentra.En este sentido habría que pensar distintos tipos de campo que rodean la condición del TDAH. Un campo escolar, familiar y de amistades. Este concepto que permite articular por un lado lo individual, que son las estructuras mentales, o dicho de otra forma, las estructuras internas de la subjetividad que están compuestas por los esquemas de percepción, valoración y pensamiento. Y por otro lado lo social, las estructuras objetivas que conforman el medio ambiente, es decir, las condiciones materiales de existencia. Del mismo modo permite repensar el TDAH como el producto de un habitus particular que genera ciertos patrones atencionales, ya que como “historia incorporada”35 introduce un tipo de comportamiento diferente que corresponde a condiciones históricas diferentes. A su vez permite repensar el TDAH como una parte discordante del habitus anterior perteneciente a condiciones históricas anteriores en las cuales están basados los criterios de un déficit o una efectividad. 33 Ibíd. Pág. 112. 34 Ibíd.Pág. 112. 35 Ibíd. Pág. 107. 32 Lo objetivo y lo material entendido para Pierre Bourdieu como “la realidad dura y duradera de las cosas o de las instituciones”36, como las condiciones de vida que configuran un “orden establecido” debido a una cierta “distribución de capital”37que dota a los individuos de una apreciación de la realidad social que le da sentido y los orienta en sus acciones. Dichas condiciones de vida que acompañan a toda clase son objetivas desde que hay un registro de indicadores objetivos que avisan de los juicios colectivos y los signos distintivos que en ellas se producen. De esta forma, si el habitus entendido como los esquemas de percepción, valoración y pensamiento está determinado por los condicionamientos ejercidos en la interacción, de igual modo, las capacidades de regulación y memoria estarían determinadasno sólo por cuestiones fisiológicas sino por dicha interacción, ya que, salvo en casos particulares de niños en que haya factores neurobiológicos y genéticos comprobados,son producto de un ejercicio de los mismos que se da en la práctica. Lejos de entender por separadas estas dos estructuras, lo externo y lo interno, el habitus permite ubicarlas como dos estados de la misma realidad y de la misma historia a la vez colectiva e individual que es inscripta tanto en las cosas como en los cuerpos. Siguiendo la misma línea de pensamiento, esta lectura permite pensar nuevamente esa vieja dicotomía de lo exógeno y lo endógeno y presentarla en términos integrales y más eslabonados, permite también repensar y asimilar la realidad del TDAH de una manera en que no se desarticulen los factores que en él confluyen, sobre todo hablando de la división tan insistentemente señalada entre factores genéticos, neurobiológicos y factores sociales, dejando estos últimos descartados. El habitus se manifiesta por la manera, el modo, la forma, la aptitud para orientarse y moverse en la situación que sea en la que se esté implicado, se manifiesta por la acción que se realiza en cada caso sin reflexionar sobre ello, debido a los condicionamientos que funcionan de manera independiente como 36 Ibíd. Pág. 223. 37 Ibíd. Pág. 217. 33 una suerte de automatismos. Funciona pues en el sentido práctico, en el ejercicio cotidiano en el que están implícitos de manera general los modos de percibir, de sentir y de pensar. De cierta forma es posible ubicar tanto la inatención, la hiperactividad y la impulsividad como modos, formas y aptitudes para orientarse, así como sus contrarios: la atención, la actividad regulada y el control de impulsos, que si bien son producto de ciertas capacidades o habilidades cerebrales, de igual modo dichas habilidades son construidas y ejercitadas en la cotidianidad,en la práctica, en la vida diaria, en la interacción, y sobre todo pensandoen la manera en cómo los niños y jóvenes han participado y recibido un cierto lugar en la sociedad. En cuanto sistema de disposiciones, designa una manera de ser, una predisposición, una tendencia e inclinación, una propensión a actuar de una manera determinada. Podría decirse que también poner atención está marcado a partir de una interiorización de la exterioridad, a partir de interiorizar las maneras que el entorno impone, que organiza de una cierta manera las prácticas que pueden llamarse de atención y permite de este modo la reproducción de la misma estructura. Siguiendo el planteamiento de Pierre Bourdieu puede decirse que el patrón específico de atención-inatención, hiperactividad-actividad, impulsividad reflexividad, son transmitidos de una generación precedente a la siguiente que los aprende y reproduce transmitiéndolo de nueva cuenta a una siguiente generación. Se está en presencia de un fenómeno que se reproduce socialmente y no única y exclusivamente por cuestiones biológicas. “… lo esencial del modus operandis que define la maestría práctica se transmite en la práctica, en estado práctico, sin acceder al nivel del discurso. Uno no imita modelos sino acciones de los otros”38. Ejemplo de esta transmisión queda de manifiesto en las sociedades modernas en que los tiempos destinados a realizar actividades cotidianas es más apresurado pretendiendo hacer más en 38 Ibíd. Pág. 119. 34 menos tiempo, buscando una especie de eficiencia y eficacia calcada e impuesta desde el sistema económico de producción en el que se vive. Es necesario diferenciar el concepto de habitus con la idea de costumbre o hábito. Este último hace referencia a un quehacer repetitivo, mecánico, hasta cierto punto automático, mientras que el primero presenta la peculiaridad de reactualizarse, es decir que tiene un poder generador de nuevas prácticas a nivel inconsciente que tienden a preservar y reproducir la estructura misma en que se encuentra inscripto. Esta facultad generadora está sujeta a las condiciones históricas de su aparición, sin que por ello las nuevas adaptaciones que exigen las nuevas situaciones inscriban transformaciones más o menos durables o sean del todo independientes, ya que el habitus determina la percepción de la situación que se vive. - Campo El campo es entendido como lo social hecho cosa, como lo objetivo, como el lugar en el que se juegan las posiciones relativas que ocupan los distintos grupos o clases y las relaciones que entre los mismos se establecen. El campo es una construcción histórica y social, su dimensión histórica se refiere a que es el producto de luchas históricas, que a su vez se hallan inscriptas en los cuerpos. Los campos sociales son definidos por Bourdieu como los espacios de juego históricamente constituidos con sus leyes de funcionamiento propio y sus instituciones específicas, son espacios configurados a partir de posiciones que son producto de una inequitativa distribución de distintos bienes o capitales que confieren poder al que los posee, es decir que es definido a partir del capital que se encuentra en juego. El campo circunscripto al TDAH tiene que ver con instituciones como la familia, la escuela y las instituciones de salud, como el Hospital Psiquiátrico Infantil Juan N. Navarro. En cuanto espacio concebido el TDAH como lugar en que surgen ciertas demandas, expectativas, reglamentaciones yregulaciones, normatividades a cumplir que definen el perfil del joven diagnosticado y del no 35 diagnosticado. Los capitales son los beneficios y recompensas sociales que se desprenden de la importancia que es concedida a una conducta adecuada y esperada, sea a favor o en contra de la hiperactividad, inatención e impulsividad, así como con todas las prácticas y estrategias que de esto se desprenden sobre los jóvenes y las personas que están alrededor de ellos. Los campos pueden ser de tipo económico, cultural, social o simbólico, y dentro de cada categoría es posible encontrar una gran variedad de subcampos que históricamente pueden emerger o desaparecer con nuevas especies de bienes que sean valorados y reconocidos socialmente, y que por lo mismo, den origen a una nueva forma de capital específico que irá acompañado de su tipo de lucha específica. El campo del TDAH se descompondría igualmente en subcampos. Un subcampo económico que tiene que ver con los fármacos y las ganancias que generan o los gastos que implican; un subcampo cultural y social tiene que ver con el trato y el reconocimiento social que genera ya sea una conducta esperada y apropiada o la inesperada e inapropiada; y un subcampo simbólico como garantía que pasa por los títulos y grados que obtienen los especialistas en el tratamiento del mismo, así como de los jóvenes quienes reciben documentos que acreditan su tratamiento, y que en muchas ocasiones les permite seguir estudiando o participando en algún acto social. Para que dichos campos se constituyan, es imprescindible que los sujetos le den un sentido social y personal, es decir, que posean la configuración de un habitus que le marque las reglas del juego y que les indique qué objeto será valorado como un bien específico y el tipo de lucha que le corresponde (la valoración de una cierta conducta). En el caso del contexto del TDAH este hecho corresponde a todo el sentido otorgado por la sociedad a una cierta conducta atenta o desatenta y sus consecuencias. El campo mantiene una relación de condicionamiento con el habitus porque “el habitus tiende a engendrar todas las conductas “razonables”, de “sentido común” que son posibles en los límites de esas regularidades y únicamente 36 ésas, y que tiene todas las posibilidades de ser positivamente sancionadas porque se ajustan objetivamente a la lógica característica de un campo determinado”39 pues lo estructura como el resultado de la introducción de la necesidad que le es propia o de las necesidades de otros campos más o menos concordantes. Al mismo tiempo el habitus contribuye en la construcción del campo como mundo significativo, dotado de sentido y de valor en el cual vale la pena invertir la propia energía. Por tanto, la relación de conocimiento del mundo y sus valoraciones dependen del tipo de condicionamiento que la precede y que conforman los habitus. De este modo la realidad social, puede ser comprendida en las cosas y en los cerebros, en los campos y en los habitus que ayuda a legitimar el mundo social en que se reproduce y del que es producto.Y de esta forma uno sostiene al otro, el TDAH entendido como un campo en tanto que “espacio de juego, las reglas del juego, las apuestas, etc.”40, sería la resultante de variantes históricas frente a un campo anteriormente dominante de la atención que crea un campo específico opuesto al campo del TDAH. - Capital El capital puede definirse como un conjunto no sólo económico de bienes acumulados que se producen, se distribuyen, se consumen, se invierten, se pierden y que producen beneficios y ganancias que serán definitorios en la toma de posiciones de los agentes en los diferentes campos, sino como “el pasado actuado y actuante que produce historia a partir de la historia”41, es decir, de lo que se ha vivido. En el caso del TDAH los bienes acumulados serían el trato, el lugar, la asistencia que reciben socialmente los jóvenes diagnosticados al adaptarse, integrarse, mejorar y “sanar” de su trastorno. Incluso cabe pensar en bienes y beneficios en los casos en que hay la misma ausencia de conductas desagradables hacia ellos. De este modo la ausencia de maltrato, de gritos, regaños o castigos a lo largo de la vida, en la historia 39 Ibíd. Pág. 91. 40 Ibíd. Pág. 108. 41 Ibíd. Pág. 92.37 personal podrían ser considerados como parte del capital que también da sentido al campo del TDAH. Debido a que la distribución del mismo es inequitativa se desprenden todos los intereses y estrategias que tienen siempre como principal objetivo lograr las ganancias que van aparejados con ellos. Por lo general, en el caso del TDAH, Estos intereses y estrategias son puestos en marcha por padres, profesores y especialistas. La noción de capital cultural, es uno de los elementos para situar a un individuo al lado del capital económico y social. Entendido como el conjunto de recursos culturales de los que se dispone, es decir los bienes acumulados que portan algún beneficio y a los cuales están asociados luchas y estrategias para su obtención. Para el joven con TDAH va implícito en el juego escolar, sus certificados y notas de buena conducta que evidentemente le son de difícil acceso debido a su comportamiento. - Habitus de clase Bourdieu señala igualmente la existencia de un “habitus de clase” que permite trazar las maneras en cómo opera la reproducción social de las estructuras objetivas y dar cuenta de cómo por medio del trabajo de inculcación y de apropiación, las estructuras son introducidas y penetran a los agentes sociales para volverse disposiciones duraderas. Es de esta forma que el habitus de clase es definido como el sistema de disposiciones común a todos los productos de las mismas estructuras, es decir, común a todos aquellos sujetos que en tanto agentes sociales ubicados en los mismos estratos han sido expuestos a similares condiciones objetivas de vida. Este concepto más que permitir referirse al estrato social, para los fines del presente trabajo, permitirá dar cuenta de cómo ciertas disposiciones comunes de las manifestaciones propias del TDAH pueden ser planteados como los productos de la exposición a las mismas estructuras, es decir que estos jóvenes ubicados como agentes sociales han sido expuestos a similares condiciones históricas de vida que los llevan a comportarse de manera 38 semejante, con comportamientos hiperactivos, impulsivos y desatentos, pues según Bourdieu “es todo el orden social el que se impone a la más profunda de las disposiciones corporales a través de una manera particular de regular el uso del tiempo, la distribución en el tiempo de las actividades colectivas e individuales y el ritmo adecuado para cumplirlas”42. De esto es fácil percibir que la homogeneidad reinante en las maneras y percepciones, en las disposiciones de los agentes sea el resultado de los condicionamientos estructurantes semejantes a los que han estado sometidos los partidarios de la misma clase por vía de la pedagogía espontánea o de la pedagogía racional, y en este caso partidarios de las mismas condiciones sociales y sus modificaciones en distintas esferas. La integración social se lleva a cabo en gran medida debido a toda la serie de maniobras que se despliegan por parte de ambas pedagogías orientadas a la producción del habitus. La acción pedagógica, en este sentido es definida por su objetivo de imponer significaciones que sean reconocidas como legítimas, y con dichas imposiciones los condicionamientos anteriores ganan vigencia tornándose esquemas y disposiciones interiores de los organismos individuales. Esto debido a que el origen de los habitus está constituido como una serie cronológica de estructuras que estructuran, de tal suerte que de un habitus aparecido con anterioridad devendrá necesariamente el factor estructurante de nuevos habitus. Cronológicamente puede decirse que los habitus inculcados en casa serán necesarios para los habitus desarrollados en la escuela, y estos últimos a su vez serán parte fundamental de los que se desarrollarán en el ámbito laboral, ya que “…el habitus que, en función de las estructuras producidas por las experiencias anteriores, estructura en cada momento las experiencias nuevas que afectan a esas estructuras en los límites definidos por su poder de selección, realiza una integración única dominada por las primeras experiencias, de las experiencias estáticamente comunes a los miembros de una misma clase. Efectivamente, el peso particular de las experiencias primitivas resulta en lo esencial, del hecho de que el 42 Ibíd. Pág. 122. 39 habitus tiende a asegurar su propia constancia y su propia defensa contra el cambio a través de la selección que él opera entre las transformaciones nuevas, rechazando, en caso de exposición fortuita o forzada, las informaciones capaces de cuestionar la información acumulada y sobre todo favoreciendo la exposición a dichas informaciones”43. Siguiendo estas reflexiones puede pensarse el diagnóstico y etiqueta del TDAH como parte del aparato de integración que intenta establecer valoraciones específicas sobre ciertas conductas como la atención, la impulsividad y la hiperactividad, y así rechazarlas o aprobarlas de acuerdo con un código establecido del deber ser que atraviesa desde el hogar pasando por la escuela y terminando con las amistades o el trabajo. - Reproducción cultural Para Bourdieu los modos de adquisición de la cultura pasan por dos vías típicas que son la adquisición primera o familiarización y el trabajo pedagógico racional a través de los cuales cada individuo quedará marcado por su origen y por los modos particulares de relación con dicha cultura de origen. La cultura no se reduce a un código ni a un repertorio común de respuestas a situaciones habituales con sus problemas recurrentes, sino que es un conjunto compartido de esquemas fundamentales, asimilados de manera previa, a partir de los cuales son articulados la infinidad de esquemas específicos y particulares siempre en relación con situaciones igualmente particulares y específicas, ya que “es el sentido de la reproducción, que en cuanto reactivación práctica, se opone tanto al recuerdo como al saber, tendiendo a cumplirse más allá de la consciencia y de la expresión, y por tanto de la distancia reflexiva que ellas suponen”44. De este modo cabe pensar el comportamiento del TDAH como parte culturalmente aprendida, no de una cultura específica, sino como parte cultural de una época específica, como parte de la cultura global de la época. 43 Ibíd. Pág. 99. 44 Ibíd. Pág. 118. 40 Para transferir este programa de pensamiento llamado cultura, es necesario someter la cultura que se transmite a un modelo que facilite la transmisión pero metódicamente. A este propósito responden los manuales de instrucción de las escuelas, los currículos y la organización previa que los profesores hacen de su material para garantizar que los estudiantes responden adecuadamente a las intenciones del programa. A nivel del TDAH el papel de modelo lo representan los padres y el ritmo de sus prácticas, así como la exigencia de una cierta ejecución tanto por parte de la adquisición primera, como por parte del trabajo pedagógico racional en las escuelas. La familiarización realiza una inscripción de todos aquellos principios de regulación que son indispensables para la inclusión del individuo en el espacio social. Principios tales como los valores y representaciones que tienen un estatuto específico y que por vía de una inculcación a nivel puramente práctico quedan cristalizados de tal manera que funcionan a nivel inconsciente. Esto es claro en todo el trabajo de corrección por medio del cual se enseñan las maneras, formas, y movimientos “adecuados” o esperados socialmente. Esto funciona tanto a nivel del cuerpo como a nivel del pensamiento, y por supuesto a nivel de atención en dónde se juegan tanto el pensamiento como el comportamiento. Las primeras experiencias que son inculcadas guardan
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