Anexos Hiperbilirrubinemia en los RN - Lucía Porto

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ANEXO 1 
 
Índice modificado del riesgo para predecir hiperbilirrubinemia en los RN que no tienen 
ictericia temprana 
 
 
 
 
 
ANEXO 2 
 
 
ANEXO 3 
Nomograma para la designación del riesgo en 2840 recién nacidos bien en edad 
gestacional de 36 o más semanas con peso del nacimiento 2000 de g o más. El nivel 
sérico de bilirrubina fue obtenido antes del alta, y la zona en la cual el valor bajó predijo 
la probabilidad de un nivel subsiguiente de bilirrubina que excedía el percentil 95 (zona 
de riesgo elevado). 
 
 
ANEXO 4 
 
Pautas para fototerapia en los RN hospitalizados de 35 o más semanas de gestación. 
 
 
 
 
ANEXO 5 
 
Algoritmo para el manejo de la ictericia en el recién nacido de 36 semanas de gestación 
o más. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Anexo 6 
RECOMENDACIONES PARA MANEJO RN ICTÉRICOS DE O MÁS 
SEMANAS DE GESTACIÓN. 
Asociación Americana de Pediatría – 2004 
 
RECOMENDACIÓN. Cal. 
Prevención primaria 
1.0: Aconsejar a las madres alimentar a sus hijos por lo menos 8 a 12 veces al día 
durante los primeros 12 días. 
C 
1.1: No suplementar la alimentación del neonato con agua o solución de dextrosa. 
Los riesgos exceden los beneficios 
B C 
Prevención secundaria 
2.0: Investigar en forma sistemática durante el período neonatal sobre el riesgo de 
que un infante que desarrolle hiperbilirrubinemia severa. 
 
2.1: Todas las mujeres embarazadas deben ser agrupadas según ABO y Rh e 
investigárseles anticuerpos isoimunes inusuales 
B 
2.1.1: Si no se conoce grupo y Rh materno, o si es Rh negativa, se recomienda prueba 
directa de anticuerpo (o Coombs) y AB0 y Rh a la madre y al RN. 
B 
2.1.2: Si la madre es grupo 0, Rh-positivo, se puede utilizar la sangre de cordón para 
tipificar al neonato y realizar la prueba directa de anticuerpos. 
C 
Investigación clínica 
2.2: Monitorizar rutinariamente a todos los neonatos para ictericia. Enfermería debe 
tener protocolos para investigar la ictericia*. Debe ser determinada siempre que se 
midan los signos vitales del infante, pero no menos que cada 8 a 12 horas. 
D 
2.2.1: Los protocolos para ictericia deben incluir las circunstancias en las cuales la 
enfermera debe obtener un nivel de BTc o pedir una medida de BST. 
D 
Evaluación de laboratorio 
3.0: Solicitar análisis de laboratorio de BTc y/o de BST para todo RN ictérico dentro 
de las primeras 24 horas del nacimiento. Nuevas determinaciones dependerá de los 
valores de a zona del nomograma la edad del RN y la evolución del 
hiperbilirrubinemia que le correspondan. 
C 
3.1: Determinar BTc y/o de BST si la ictericia aparece excesiva para la edad del 
infante. También si hay duda sobre el grado de ictericia. 
D 
La valoración visual de los niveles del bilirrubina por el grado de ictericia puede 
conducir a los errores, particularmente en los RN de piel oscura 
C 
3.2: Todos los niveles de bilirrubina se deben interpretar según la edad del infante en 
horas. 
C 
Causa de Ictericia 
4.1: Buscar la causa posible de la ictericia en todo lactante que recite fototerapia o 
cuyos niveles de BST se están elevando rápidamente (IE, cruzando los porcentajes 
[Figura 2 ]) y que no se explica por la historia o el examen físico. 
D 
4.1.1: A los RN con elevación de la bilirrubina directa o conjugada se les debe 
realizar análisis y cultivo de orina. Hacer análisis adicionales de laboratorio para 
sepsis si hay sospecha por la historia o el examen físico. 
C 
4.1.2: Los RN enfermos y los que tengan más de 3 semanas de ictericia deben tener 
una determinación de la bilirrubina total, directa y conjugada para identificar la 
colestasis. También se deben conocer los resultados del screening del recién nacido 
para tiroides y galactosemia. 
D 
4.1.3: Si se eleva la bilirrubina conjugada, se deben tener evaluaciones adicionales 
para estudiar causas de la colestasis. 
C 
4.1.4: Determinar glucosa-6-fosfato dehidrogenasa (G6PD) en sangre si un RN 
ictérico recibe fototerapia y tiene antecedentes familiares, étnicos o geográficos para 
deficiencia de G6PD. También si la respuesta a la fototerapia es pobre. 
C 
Investigación de riesgo antes del alta 
5.1: Previo al alta, estudiar el riesgo de que el RN desarrolle hiperbilirrubinemia 
severa. Esta determinación es particularmente importante para neonato de menos de 
72 horas. 
C 
5.1.1: La AAP recomienda 2 opciones solas o combinadas: medición de BST o BTc 
previo al alta y/o estudio de los factores de riesgo clínicos. Con alguna o ambas 
opciones, es necesario un apropiado seguimiento después del alta. 
C 
Seguimiento 
6.1.1: Todos los RN deben ser examinados por un profesional calificado para cuidado 
médico neonatal, determinar bienestar infantil y presencia de ictericia. La frecuencia 
y lugar de control se determinará por: tiempo de estancia en la nursery, presencia o 
no de factores de riesgo para hiperbilirrubinemia y riesgo de otros problemas 
neonatales. 
C 
6.1.2: El seguimiento debe ser proporcionada como sigue: 
• RN antes de las 24 h: Controlar a las 72 h de vida. 
• RN entre 24 y 48 h: Controlar a las 96 h de vida. 
• RN entre 48 y 72 h: Controlar a las 120 h de vida. 
Algunos RN de menos de 48 horas pueden requerir 2 controles: 1º entre las 24 y 72 
horas y 2º entre las 72 y 120 horas. Utilizar el juicio clínico en la determinación del 
seguimiento. Controlar en forma más frecuentes a los que tengan factores de riesgo. 
C 
6.1.3: Si no se puede asegurar un adecuado seguimiento en presencia de riesgo 
elevado para desarrollar hiperbilirrubinemia severo, puede ser necesario postergar el 
alta hasta asegurar el seguimiento o haya pasado el período del riesgo más grande. 
(72-96 horas) 
D 
6.1.4: El seguimiento debe incluir el peso y el porcentaje de variación con respecto al 
peso de nacimiento, la suficiencia RN y la presencia o de la ausencia de la ictericia. 
C 
Utilizar el juicio clínico para determinar la necesidad de una medición de bilirrubina. 
Si hay alguna duda medir el nivel de BST o de BTc. 
C 
Fototerapia y Exanguinotransfusión 
7.1: Las recomendaciones para el tratamiento se dan en tablas. Si el BST no baja o 
continúa levantándose a pesar de fototerapia intensa, es muy probable que exista 
hemólisis. 
C 
7.1.1: Al usar las pautas para exanguinotransfusión y fototerapia, el nivel de 
bilirrubina directa no se debe restar del total. 
D 
7.1.2: Si el BST está en un nivel en el cual se recomiende exanguinotransfusión o si 
el nivel de BST es 25 mg/dL o más, es una emergencia médica y el infante debe ser 
admitido inmediatamente para fototerapia intensiva. 
C 
7.1.3: Las exanguinotransfusiones se deben realizar solamente por el personal 
entrenado en unidad de cuidado intensivo neonatal con monitoreo completo y 
capacidad de resucitación. 
D 
7.1.4: En la enfermedad hemolítica isoimune, se recomienda la administración 
intravenoso de gamma globulina (0,5-1 g/kg sobre 2 horas) si el BST se está 
elevando a pesar de fototerapia intensiva o el nivel de BST está dentro de 2 a 3 
mg/dL del nivel del intercambio. En caso de necesidad, se puede repetir a las 12 
horas. 
B 
7.1.5: Albúmina en suero: Considerar como un factor de riesgo un nivel de la 
albúmina de menos de 3,0 g/dL y bajar el umbral para el uso fototerapia. 
D 
7.1.6: Si se considera una exanguinotransfusión, medir el nivel de albúmina del 
suero. Usar el cociente bilirrubina/albúmina (B/A) conjuntamente con el nivel de 
BST y otros factores para determinar exanguinotransfusión. 
D 
7.1.7: En cualquier infante ictérico que manifieste signos intermedios a avanzados de 
encefalopatía aguda por bilirrubina, se debe realizar exanguinotransfusión de 
inmediato (hipertonía, arqueando, retrocollis, opistótonos, fiebre, grito agudo) incluso 
si la BST está disminuyendo. 
D 
7.2: Todas las nursery y servicios de neonatología deben tener el equipo para 
proporcionar fototerapia intensiva. 
D 
7.3: En el caso que neonatos que se alimentan a pecho, el AAP recomienda que, si es 
posible, se continúecon la misma. 
C 
También es opción sustituír temporalmente el pecho por fórmula. Esto puede reducir 
niveles de bilirrubina y/o realzar la eficacia de la fototerapia. 
B 
* Incluye la determinación de bilirrubina por técnicas no invasivas. 
BST: Bilirrubina sérica total 
TcB: Bilirrubina por técnica transcutánea. 
 
 Calidad de la evidencia (AAP) 
B Las ventajas exceden los riesgos. 
C Las ventajas exceden los daños. 
D Ventajas contra daño excepcional.