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Isabel Caro Gabalda Modelos y técnicas principales De Brouwer b HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS Modelos y técnicas principales ISABEL CARO GABALDA HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS Modelos y técnicas principales BIBLIOTECA DE PSICOLOGÍA DESCLÉE DE BROUWER © Isabel Caro Gabalda, 2011 © EDITORIAL DESCLÉE DE BROUWER, S.A., 2011 Henao, 6 – 48009 Bilbao www.edesclee.com info@edesclee.com Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública y transformación de esta obra sólo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Re pro gráficos –www. cedro.org–), si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra. Printed in Spain / Impreso en España ISBN: 978-84-330-2468-8 Depósito Legal: BI-97/2011 Impresión: RGM, S.A. - Urduliz www.edesclee.com mailto: info@edesclee.com www.cedro.org A mi familia. Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 PARTE I Introducción histórica y conceptual 1. Principales modelos y resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 PARTE II Evaluación, técnicas principales y formación de los terapeutas cognitivos 2. La evaluación de tipo racionalista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 3. La evaluación de tipo constructivista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 4. Técnicas cognitivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 5. Técnicas conductuales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 Índice 6. Técnicas emocionales y experienciales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289 7. Técnicas lingüísticas y narrativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 8. La formación de los terapeutas cognitivos. . . . . . . . . . . . . . . . 381 Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413 Índice temático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443 Índice general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451 HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS10 Estaba tranquilamente sentada intentando escribir este prólogo, cuando de repente oigo la voz de Freud en el televisor, mi primer pen- samiento fue que se trataba de una alucinación auditiva, claro, me dije, tener que hablar de psicoterapia me ha llevado hasta el padre del psicoanálisis y estoy tan intensamente metida en el tema que has- ta oigo su voz. Pero no, cuando volví mi cabeza hacia el televisor, lo vi y ya no creí que pudiera ser una alucinación visual, Freud aparecía en el televisor diciendo que «una persona sana era aquella capaz de amar y trabajar» como respuesta a un periodista y todo ello formaba parte de un anuncio no sé muy bien de qué. Mi primera reacción fue de perplejidad, no podía crear en qué había convertido al padre del psicoanálisis la sociedad contemporánea; pero sí era, casi casi el padre de la psicoterapia, uno de los primeros en poner de manifiesto la causación psicológica de los problemas mentales, el que estaba siendo utilizado por los publicistas para intentarnos vender algo. Me pregunte entonces ¿merece la pena hablar de psicoterapia, en una sociedad como ésta? La lectura del libro de la Dra. Caro me dio la respuesta, no no, no hay que hablar de psicoterapia sino más bien de psicoterapias y ade- Prólogo HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVASXII más, no hay que hablar de modelos teóricos sino más bien de técni- cas a utilizar para intentar aliviar el sufrimiento humano. No puedo dejar de recordar con nostalgia las polémicas teóricas entre psicoa- nalistas y conductistas, o entre conductismo y fenomenología no sólo acerca de la génesis de la conducta sino también acerca de la posibi- lidad de modificación o no, cada teoría tenía su epistemología, su metodología y, como no, su praxis, mientras los psicoanalistas recu- rrían a la historia pasada para resolver los problemas del presente, los conductistas miraban al presente y a sus circunstancias para solu- cionar los problemas del pasado, los fenomenólogos recurrían al aquí y ahora y miraban con perspectiva positiva hacia el futuro inten- tando que el sujeto se auto-realizase. Que lejanas permanecen las psicoterapias actuales a todo aquello. En la actualidad hay más técnica y menos teoría. El psicoanálisis nos daba una imagen del hombre como alguien atormentado por sus deseos e impulsos internos, incapaz de satisfacerlos de una forma socialmente aceptable y condenado, por ello, a sufrir diferentes tras- tornos neuróticos. La motivación humana, la capacidad de lograr metas, el debate entre lo que quiero y lo que puedo hacer se convertía así en objeto de la psicoterapia, el ayudar a canalizar de una forma adecuada las metas, el darse cuenta «hacer consciente» los conteni- dos reprimidos en el inconsciente para así hacerse libre, llevaban al psicoanalista a analizar horas y horas de sesiones entre paciente y terapeuta para intentar encontrar el final de las represiones y la apa- rición de un yo nuevo, alejado de sus angustias y problemas. Finales del siglo XIX y comienzos del XX se pueden señalar como los años dorados de la psicoterapia psicoanalítica. Sin embargo, después de la Segunda Guerra Mundial, el dominio intelectual del imperio americano intentó acabar no solo con la psi- coterapia psicoanalítica sino también con el psicoanálisis, aunque sin éxito pues aún siguen estando vigentes hoy diversas formas de psicoterapias psicoanalíticas (véase en este mismo libro la terapia cognitivo-analítica de Ryle), aparecen así en escena las terapias con- ductistas, conductuales o terapia de conducta, que bajo un halo de psicología científica impregnó todas las estructuras psicológicas no PRÓLOGO XIII solo del continente americano sino también del continente europeo. A pesar de que Freud siempre había asegurado que su sistema era provisional y que intentaba dar una explicación científico-natural de la psicología humana, la mayor parte de los psicólogos se olvidaron de ello y bajo el pretexto de que el psicoanálisis no era científico vie- ron en el conductismo la tabla de salvación de todos sus males. No es raro pues, que la década de los cincuenta y sesenta se viera presidida por diversas modalidades de terapia de conducta, desde la desensibilización sistemática hasta todos los programas de modifica- ción de conducta que terminan admitiendo la existencia de un apren- dizaje encubierto como en el caso de Joseph Cautela, o el modelado (aprendizaje observacional) de Albert Bandura. Pero a pesar de la plu- ralidad de técnicas, las terapias conductuales encerraban en sí mis- mas lo que se ha venido en llamar el modelo del hombre como rata; es decir, la negación de todo aquello que sonara a inobservable como era, en un principio, todo lo mental. La primacía de los principios metodo- lógicos sobre la epistemología, de lo directamente observable sobre lo inferido, la causa eficiente sobre la causa final, el fisicalismo rabioso y el determinismo ambientalista llevaron al conductismo a plantear un organismo vacío que reaccionaba ante las demandas ambientales para ir construyendo una conducta determinada, el aprendizaje se convierte así en piedra angular de la psicología, la conducta anormal se considera una conducta aprendida y la psicoterapia se convierte en modificación de conducta; es decir, cambiando la conducta manifies- ta de un sujeto se acabarán sus problemas y, para ello, es fundamental cambiar las contingencias de aprendizaje. De este modo, por ejemplo, para la desensibilización sistemática y, en general, para todas las téc- nicas de exposición,para acabar con la ansiedad basta con exponer al individuo a la situación o situaciones ansiógenas y lograr que no expe- rimente ansiedad, para ello se crean unas condiciones de aprendizaje incompatibles con la ansiedad, como es, por ejemplo, la relajación, de este modo el enfermo re-aprende a no tener ansiedad en situaciones que anteriormente se la creaban. En fin, mientras que las técnicas conductuales adquirían su zenit, comenzaba a abrirse camino una nueva terapia basada en la psicolo- HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVASXIV gía humanista, la Terapia Centrada en el Cliente, de Carl Rogers que se basa en una concepción fenomenológica y existencial del hombre. Es decir, en la concepción del ser humano como un todo organizado que tiene experiencias dentro de su campo fenoménico y que tiende a la autorrealización; esto implica que el ser humano tiende siempre a ser todo lo que quiere ser y que la patología aparece cuando se desvía de los medios adecuados para lograr su autorrealización, de tal forma que la psicoterapia tiene que ser, obligatoriamente, no-directiva y autorreflexiva pues es el propio paciente quien debe encontrar la for- ma de volver al camino adecuado para lograr las metas que se ha pro- puesto. En los años 60 la Psicología sufre un cambio de paradigma, poco a poco el hombre-rata, el aprendiz de dar a las palancas, va convir- tiéndose en un hombre capaz de competir y manipular un ordenador. La metáfora del ordenador entra con fuerza en psicología y el proce- samiento de la información se convierte en la nueva visión del hom- bre. Ya no sólo tiene metas como mover palancas, ahora es capaz de almacenar lo aprendido y de seleccionar activamente la información que almacena. La memoria va sustituyendo, poco a poco, a las inves- tigaciones sobre el aprendizaje. Sin embargo, el procesamiento de la información estuvo poco interesado en la conducta anormal, salvo algunos autores como Colby con su modelo de Paranoia artificial, de lo que se deduce que contribuyeron poco al campo de conocimiento de la psicoterapia, salvo que queramos ver en las terapias actuales basadas en la realidad virtual una continuación de ese proyecto, alguien debería estudiar esa conexión, si es que existe. Sin embargo, la Psicología del Procesamiento de la Información, introdujo, de nuevo, en el campo de la psicología conceptos como mente, memoria, conocimiento, procesamiento de imágenes, etc. Lo que dio lugar, desde mi punto de vista, a que pronto cualquier psicó- logo que hablara de pensamiento, de razonamiento, o de cualquier proceso psicológico interno, recibiera el nombre de cognitivo. Y esto dio lugar, al principio del fin de la psicoterapia, o si se quiere al comienzo del caos, porque a partir de este momento todas las psico- terapias, o casi todas, para no caer en una distorsión cognitiva, se atribuyeron el nombre de cognitivas. Así, dos autores formados clíni- camente en el psicoanálisis y, por tanto, con una visión racionalista y con un determinismo negativo del ser humano, Ellis y Beck, empeza- ron a denominar a sus respectivas técnicas terapéuticas cognitivas, quizás porque les faltaba formación psicológica tanto en el conductis- mo como en la psicología del procesamiento. Lo que quiero señalar es que, las dos psicoterapias cognitivas princeps, no se sustentan en nin- guno de los modelos de hombre propuestos por la psicología, para ellos el ser humano no es un ser motivado ni un ser que aprende, ni que procesa información, ni que experimenta su medio ambiente, no, como mucho ellos mantienen una visión lega del ser humano, el hom- bre es alguien que está continuamente cometiendo errores, errores que no son de procesamiento, por mucho que se empeñe Beck, sino que están más emparentados con la teoría de los sesgos cognitivos o con la de las atribuciones causales que con cualquier otra cosa. De hecho, esta visión cognitivista de la psicología es la que dio paso a las denominadas actualmente neurociencias cognitivas, que basándose en el concepto de procesamiento en paralelo de la infor- mación, cogieron al cerebro humano, en lugar del ordenador, como metáfora tal y como establece el conexionismo. Quizá también por todo esto podemos decir que la psicoterapia dejó de ser la aplicación de una teoría a una persona que padece, para convertirse en un con- junto de técnicas, sin modelo de ser humano en que sustentarse, que se aplican para intentar aliviar los problemas de los seres humanos. Todo esto queda patente en el libro de Caro, el lector atento podrá percibir como la autora parte de una concepción muy amplia de lo que quiere decir cognitivo así como de la concepción que se plantea de ser humano para ser después tremendamente concreta y correcta en lo que son las técnicas específicas de cada terapia. También podrá apreciar el lector como mientras psicoanálisis, conductismo, huma- nismo y procesamiento de la información presentaban una visión del hombre, a veces contradictoria entre ellas, las psicoterapias cogniti- vas comparten, todas ellas la misma visión lega del hombre, a excep- ción quizá de la psicoterapia cognitiva-analítica de Ryle, que no ha perdido su raigambre psicoanalítica. PRÓLOGO XV HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVASXVI Mención especial merecen, a este respecto, las terapias construc- cionistas/constructivistas, sobre todo porque tienen detrás de sí todos los presupuestos sustentados por el posmodernismo de la época y, por ello, tienen justificada su imagen del hombre como narrador de historias, o como hacedor de sí mismo o como constructor social de su propia identidad. Detrás de todas ellas late un modelo dividido, saturado y desorganizado del Yo en busca de un autor (el terapeuta) que lo de-construya y re-construya al mismo tiempo. Por ello, sus téc- nicas no son técnicas en sí sino más bien derivaciones de sus presu- puestos teóricos, tal y como ocurría en las antiguas psicoterapias. La profesora Caro ha sabido, con la maestría que le caracteriza hacer patente dichas diferencias. En cualquier caso, y por el ya viejo conocimiento que tengo de la autora, espero que no termine convirtiéndose en un anuncio televisi- vo, como le sucedió al creador del psicoanálisis, por muchos y muy buenos que sean sus méritos. Elena Ibáñez Guerra Valencia, Navidades de 2010 Con este volumen me gustaría actualizar el amplio campo de las psicoterapias cognitivas que siempre se ha caracterizado por su evo- lución y por intentar dar cabida a distintos enfoques de tratamiento. Los objetivos, pues, de este texto se centran en exponer cuestiones relevantes, en mi opinión, sobre el campo de los tratamientos cogni- tivos con claras implicaciones para la formación o para la actualiza- ción de conocimientos dentro del modelo cognitivo. Así, desde mi punto de vista, un buen terapeuta cognitivo debería conocer distintas formas de práctica cognitiva, provenientes de diversos marcos episte- mológicos, teóricos, etc. dentro del propio modelo. Con esta pretensión he articulado este texto en dos partes. La pri- mera parte (Introducción Teórica y Conceptual) está compuesta de un único y amplio capítulo (Principales modelos y resultados). Parte de una definición operativa sobre lo que supone practicar la terapia cog- nitiva en la actualidad, desde la que se van desgranando diversos modelos cognitivos, introduciendo al lector en la práctica cognitiva entendida en función de cuatro bloques principales: modelos de rees- tructuración cognitiva, modelos cognitivo-comportamentales, mode- los “intermedios”, y modelos construccionistas. Así, en este capítulo, Introducción se presentan los elementos principales de modelos tan diversos, como la terapia cognitiva de Beck o de Ellis o los modelos construc- tivistas, como la terapia postracionalista de Guidano. Se exponen, pues, modelos clásicos en terapia cognitiva, como los ya citados de Beck o Ellis, o la inoculación de estrés de Meichenbaum, juntoa modelos más actuales como la terapia lingüística de evaluación, la terapia centrada en esquemas, la psicoterapia cognitivo narrativa o la terapia cognitiva basada en la conciencia plena (mindfulness). Además, en este primer capítulo, se exponen cuestiones importan- tes para la formación de todo aquel practicante de la psicoterapia cognitiva, como las raíces históricas principales del modelo y se hacen referencias a la formación en psicoterapia cognitiva, o a la importancia de la conceptualización de casos. También es importan- te, siguiendo con la definición operativa propuesta, exponer la efica- cia de los diversos modelos cognitivos que, aunque ofrece resultados diversos según los modelos estudiados, nos permite afirmar la impor- tancia del campo cognitivo y su propuesta para el tratamiento de diversos trastornos y problemas. Termina esta primera parte con una revisión crítica del modelo, así como con una definición tentativa de lo que supone practicar la psicoterapia cognitiva. La segunda parte (Evaluación, Técnicas Principales y Formación de los Terapeutas Cognitivos), sigue una intención decididamente integradora. Comienza con dos capítulos dedicados a la evaluación de tipo cognitivo en distintos enfoques, pero en dos grandes bloques. Podemos hablar de una evaluación de tipo racionalista (Capítulo 2) y de una evaluación de tipo constructivista (Capítulo 3). Así, en estos dos capítulos se recogen diversos tipos de procedimientos de evalua- ción, de diversos modelos. Desde los registros de pensamientos, o conductas, hasta la propuesta de evaluación dentro de perspectivas de tipo narrativo, mediante diarios o escritos terapéuticos. En la práctica cognitiva disponemos de técnicas propiamente cog- nitivas, conductuales, emocionales y experienciales, así como lingüís- ticas y narrativas. Por ello, los siguientes capítulos se centran en estos tipos de técnicas. En el Capítulo 4 se exponen las técnicas cognitivas, en el Capítulo 5, las técnicas conductuales, en el Capítulo 6, las técni- HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS12 INTRODUCCIÓN 13 cas emocionales y experienciales, y finalmente, en el Capítulo 7, las técnicas de tipo lingüístico y narrativo. Desde esta perspectiva integra- dora que estoy siguiendo conviven, dentro de cada capítulo, técnicas que provienen de marcos cognitivos muy diferentes entre sí, pero que pueden emplearse por cualquier clínico para centrarse en determina- dos aspectos del funcionamiento humano facilitando el cambio cogni- tivo entendido en un sentido amplio. Se presentan técnicas como el diálogo socrático o técnicas para cambiar esquemas, junto a técnicas lingüísticas como los dispositivos extensionales, junto a técnicas cons- tructivistas como la técnica de la moviola y técnicas conductuales, como la programación de actividades. Lógicamente, por cuestiones de espacio, no he podido dar cabida a todas las técnicas cognitivas de las que disponemos en la actualidad, pero me gustaría pensar (y que el lector lo confirmara tras su lectura) que las aquí presentadas descri- ben bien el extenso campo de los tratamientos cognitivos. El texto termina con un capítulo (Capítulo 8: Formación de los terapeutas cognitivos) en donde planteo aquellos elementos que deben tenerse en cuenta a la hora de formar a futuros terapeutas cog- nitivos. En este capítulo se reflexiona sobre competencias de los tera- peutas cognitivos y cuestiones referidas a la formación, que puede incluir o no, que el terapeuta se someta a terapia. Desde una perspec- tiva general se plantea una serie de recomendaciones que siguen los distintos tipos de terapias cognitivas sobre el importante campo de la relación terapéutica en donde la formación, conocimiento y sensibi- lidad del terapeuta se ponen en juego. Termino el capítulo, y este tex- to, con una serie de reflexiones y comentarios, fruto de años forman- do a terapeutas cognitivos sobre lo que supone y sobre lo que no supone hacer psicoterapia cognitiva. Para terminar esta Introducción me gustaría agradecer a la edito- rial Desclée De Brouwer su confianza en mí para sacar adelante este libro. Por último, agradezco a la Profesora Elena Ibáñez Guerra que prologue este texto. Los inicios de mi interés en el campo cognitivo se vieron refrendados, desde siempre, por su apoyo y ayuda. Como siempre le estoy en deuda. Valencia, diciembre de 2010 Introducción histórica y conceptualI Lo primero que hizo fue trazar una pista para la carrera, más o menos en círculo (“la forma exacta no importa demasiado”, dijo), y luego todo el grupo se fue situando por aquí y por allá. Nadie dio la salida con el consabido “¡A la una, a las dos y a las tres! ¡Ya!”, sino que cada uno empezó a correr cuando quiso, de forma que resultaba algo difícil saber cuándo iba a terminar la carrera. Sin embargo, después de haber estado corriendo como una media hora y estando todos ya bien secos, el Dodo exclamó súbitamente: “¡Se acabó la carrera!”, y todos se agruparon ansiosamente en su derredor, jadeando y pregun- tando a porfía: “Pero ¿quién, quién ha ganado?”. No parecía que el Dodo pudiera contestar a esta pregunta sin entretenerse en muchas cavilaciones; y estuvo así durante mucho tiempo, con un dedo puesto sobre la frente (algo así como el Shakes- peare que vemos en los retratos), mientras el resto aguardaba en silencio. Al fin, el Dodo sentenció: “¡Todos hemos ganado y todos recibiremos sendos premios!”. Lewis Carroll, Alicia en el país de las maravillas Principales modelos y resultados1 Introducción Antes de exponer el marco histórico y conceptual de las psicotera- pias cognitivas conviene que me detenga, en unas breves cuestiones de etiquetado y definitorias. Para ello, me gustaría ofrecer, a modo intro- ductorio, una definición operativa del modelo propio de las psicotera- pias cognitivas. Esta definición operativa me servirá para articular los diversos apartados de este bloque histórico y conceptual y articular los capítulos siguientes. La definición operativa es la siguiente: La psicoterapia cognitiva supone un modelo de tratamiento psico- lógico con orígenes filosóficos y psicológicos amplios que acoge distin- tas perspectivas y explicaciones sobre el ser humano que han ido evo- lucionando desde sus orígenes. Estas diversas perspectivas acogen una diversidad de métodos que defienden la importancia que para el conocimiento humano tienen factores cognitivos, lingüísticos, emo- cionales y conductuales. Por tanto, las psicoterapias cognitivas en la actualidad representan un modelo de tratamiento practicado por pro- fesionales competentes y formados que ha demostrado su utilidad en diversos cuadros diagnósticos, aunque no están exentas de problemas. La psicoterapia cognitiva... En primer lugar, me gustaría hacer constar que estoy utilizando la etiqueta psicoterapias cognitivas (ya sea en singular o en plural) a conciencia y por necesidad. ¿Por qué lo hago? ¿Por qué uso el sustan- tivo de “psicoterapia”? 1. Necesitaría englobar bajo esta etiqueta a toda la amplia serie de tradiciones y enfoques, con orígenes bien diversos y con cer- canía a otros modelos bien diferentes entre sí. Todos ellos, hoy por hoy, conviven en el “campo de los tratamientos de tipo cog- nitivo” y los expondré en diversos apartados de esta introduc- ción histórica y conceptual. 2. Por necesidad me gustaría distinguir el modelo cognitivo del enfo- que de la terapia cognitiva, propio de Beck y que muchas veces se identifica (erróneamente) con el modelo cognitivo como tal. HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS18 Hablar de psicoterapia no es complejo si entendemos que bajo esta etiqueta se han acogido modelos bien diversos: desde modelos cerca- nos a perspectivas psicodinámicas y humanistas a modelos de tipo conductual (por ejemplo, véase Pérez, 1996). Siguiendo a Ávila (1994) se puede asumir que la psicoterapia puede definirse desde distintos ejes (objetivos, procedimientos, profesionalesimplicados, tipo de rela- ción, etc.), y que cualquier definición de psicoterapia va a tener como elementos comunes: La intervención de un especialista con el propó- sito de aliviar o curar determinados trastornos de la persona, de base emocional y mediante procesos psicológicos (Poch y Ávila, 1998). Desde este punto de vista, y tal y como ampliaré en un apartado siguiente, califico a estas/psicoterapia/s como cognitiva/s, puesto que tienen que ver con cómo adscribimos significado los seres humanos a nuestras experiencias y mediante qué tipo de procesos o estructu- ras de conocimiento tiene lugar este aporte de significado, y cómo influye todo ello en nuestro bienestar. Etimológicamente, “cognitivo” proviene del término latino “cognoscere” o conocimiento. Las tera- pias cognitivas se centran pues en los procesos de conocimiento humano, pero no podemos identificar estos procesos simplemente con pensamiento, sino que habrá distintos modos de conocer (Maho- ney, 1991), como iré exponiendo en diversos apartados. Tal y como planteé en un trabajo anterior (Caro Gabalda, 2007a, p. 25), podría asumir que cuando estamos hablando de terapia cog- nitiva debemos partir de los siguientes supuestos: 1. Ser = conocer. 2. Los problemas de los seres humanos se entienden como pro- blemas de conocimiento y significado. 3. Los terapeutas cognitivos trabajan con los supuestos, premisas y actitudes de los seres humanos y con la repercusión de este “mundo cognitivo” en nuestro bienestar. 4. Las terapias cognitivas darán diversas respuestas al problema del significado y a los mecanismos necesarios de cambio. Por ejemplo, y de forma muy esquemática, mientras que para unos (por ejemplo, Ellis) la meta está en desarrollar una filosofía más racional de vida, para otros (por ejemplo, Beck) la meta estará en PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 19 cambiar el procesamiento distorsionado de la información. Final- mente, para modelos constructivistas (como el de Guidano) la meta está en producir un cambio en la dinámica del sí mismo. La psicoterapia cognitiva supone un modelo de tratamiento psi- cológico... La psicoterapia cognitiva es un modelo de tratamiento psicológi- co. Es importante hacer esta precisión ya que el modelo cognitivo no es la simple suma de técnicas, sino que comparte con otros modelos de tratamiento el estar basado sobre un modelo conceptual, formular procesos o principios propios sobre el cambio y la personalidad y desarrollar técnicas de tratamiento, vinculadas al marco conceptual del que se parte (Linn y Garske, 1988). De forma más específica, Beck (1976) se preocupó de encuadrar la terapia cognitiva en el campo amplio de los tratamientos psicológicos en función de varios requisitos que la psicoterapia cognitiva cumpliría: 1. Un modelo o teoría comprensivo de la psicopatología que explique su objeto con la mínima complejidad, que sea lo sufi- cientemente flexible como para permitir el desarrollo de nue- vas técnicas, sin que pierda su esencia.1 2. Una descripción detallada y una guía de técnicas terapéuticas relacionadas con este modelo. Es decir, la forma de funcionar en terapia debe estar implícita en la teoría y debe permitir que distintos terapeutas traten el mismo problema (con pacientes semejantes) empleando el mismo tipo de técnicas. 3. Cualquier sistema de psicoterapia debe estar basado sobre evi- dencia empírica, empleando los diseños de investigación dis- ponibles en el campo, como estudios de análogos, estudios de casos, o ensayos clínicos (tal y como iré desarrollando). Me gustaría afirmar que las psicoterapias cognitivas cumplen con creces estos requisitos, pero entendidos siempre desde una perspectiva 1. Las cursivas destacan un aspecto que me servirá más adelante para juzgar la evo- lución histórica de las psicoterapias cognitivas. HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS20 plural y que comparten escena, plenamente asentadas, con los otros modelos como el psicodinámico, el humanista-experiencial, el con- ductual, el sistémico y los enfoques integradores (Mahoney, 1995a). La psicoterapia cognitiva supone un modelo de tratamiento psicológico con orígenes filosóficos y psicológicos amplios... Los autores dentro del modelo cognitivo se han ocupado de señalar los antecedentes históricos de sus modelos. En los cuadros 1.1 y 1.2 nos aparece un resumen de los principales orígenes (englobados en la filosofía, la psicología y otras disciplinas) de las psicoterapias cogniti- vas hasta 1958. He puesto este punto de corte en 1958 pues fue cuando Albert Ellis publicó su primer artículo sobre la terapia racional emoti- vo conductual (TREC) entonces llamada Terapia Racional. Como todo punto de corte es discutible, pero marca la aparición de lo que podría- mos calificar como primera psicoterapia cognitiva propiamente dicha. Cuadro 1.1. Principales antecedentes filosóficos de las psicoterapias cognitivas (a partir de Beck y cols., 1979; Dryden y Ellis, 1988; Ellis, 1962; Mahoney, 1991) Estoicismo (Epicteto). - El hombre no se trastorna ... Filosofía cristiana. - Condena del pecado y no del pecador. Filosofía oriental (Confucio, Buda, Lao-Tse). - Las emociones se basan en ideas. Idealismo (Platón, Kant, Shopenhauer). - Toda la realidad está basada en la ideación. Fenomenología (Husserl, Heidegger). - Papel de la experiencia subjetiva consciente. Racionalismo (Espinosa, Descartes). - Pienso, luego existo. Filosofía de la ciencia (Popper, Reichenbach, Russell, Kuhn). - Comprobar la validez de nuestras hipótesis. - Métodos lógico-empíricos de la ciencia. Filosofía de la historia (Vico). - Saber es hacer. - Fundador del constructivismo. Constructivismo (Vaihinger). - Filosofía del como sí. - La mente humana sirve a una función orgá- nica con propósito. PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 21 Cuadro 1.2. Principales antecedentes psicológicos de las psicoterapias cognitivas (a partir de Beck y cols., 1979; Dryden y Ellis, 1988; Ellis, 1962; Mahoney, 1991) Modelos psicodinámicos (Freud, Adler, Horney, Sullivan, Alexander). - Influencia de las ideas inconscientes en los síntomas y el afecto. - Importancia de la percepción y la experiencia de la persona en el mundo. - Sentimientos de inferioridad, importancia de las metas y valores, significados, propósitos. - Tiranía de los “debo”. - Importancia de la cognición y la cultura. Modelo humanista (Kelly, Berne, Frankl). - Construcción del sujeto sobre el mundo. - Importancia del significado. Modelo conductual (Watson). - Métodos conductuales. Psicología cognitiva. - Bartlett y Piaget: concepto de esquema. - Hayek: patrones de orden tácitos. - Vygotsky: “Pensamiento y Lenguaje”. - 1956: conferencia en el MIT (Miller, Simon, Newell y Chomsky entre otros). William James. - Con sus Principios de Psicología de 1890 anticipó algunos de los elementos centrales de las ciencias cognitivas. Otras disciplinas (Semántica General: Korzybski) - Papel del lenguaje en nuestras construcciones - toda percepción implica una interpretación. - Abstracciones de orden superior. - Papel de la extensionalización. Como vemos en los cuadros 1.1 y 1.2, las psicoterapias cognitivas recogen fuentes bien diversas, desde la filosofía oriental, al cristianis- mo, hasta la filosofía de la ciencia o disciplinas como la lingüística o la semántica general. Filosóficamente, influyen en el modelo cogniti- vo propuestas que destacan el papel del “pensamiento” en la cons- trucción de nuestras experiencias. A este respecto, una de las citas más empleadas proviene de Epicteto. La famosa frase de Epicteto, en el “Enquiridion”, describe en gran medida lo que supone hacer psico- terapia cognitiva, así como la apuesta que el modelo cognitivo hace sobre el origen y tratamiento de los problemas “emocionales”. Dijo Epicteto: HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS22 “Los hombres no se trastornan por las cosas que pasan, sino por las opiniones sobre las cosas:por ejemplo, la muerte no es terri- ble, porque si lo fuera, le hubiera parecido así a Sócrates, ya que la opinión sobre la muerte, ‘que es terrible’, es lo terrible. Cuando nos vemos molestados o trastornados, o apenados, no debemos culpar a los otros sino a nosotros mismos, es decir, a nuestras opiniones. Es el acto de un hombre mal instruido culpar a los otros por sus propias condiciones adversas; es el acto de un hom- bre que está empezando a ser instruido, culparse a él mismo; y el acto de uno cuya instrucción ha terminado, no culpar al otro, ni a él mismo” (citado en Meichenbaum, 1977, pp. 183-184). Psicológicamente la herencia es muy amplia y afecta tanto a los modelos clásicos en psicoterapias cognitivas, como a los constructivis- tas (por ejemplo, Piaget con su obra es citado por autores de ambas perspectivas). En este sentido, puedo situar desde modelos psicodiná- micos de tradición neufreudiana, por ejemplo, la influencia de Adler con la importancia de la percepción y la experiencia de la persona en el mundo o sus técnicas como la asignación de tareas o la teoría de Sullivan con su concepto de distorsiones paratáxicas (en Raimy, 1985), llegando hasta modelos humanistas, como la logoterapia o el modelo de Kelly que tanta influencia ha tenido, y tiene, en los modelos cogni- tivos de corte constructivista. Así cabe destacar que en su libro de 1985 Mahoney y Freeman incluyen toda una segunda parte donde conviven enfoques psicodinámicos o la logoterapia, con los modelos cognitivos, ya clásicos, de Ellis y Beck. No podemos olvidar la influencia de la terapia de conducta (por ejemplo, cómo se basa Ellis en algunos de los métodos conductuales desarrollados por Watson), al margen de las relaciones que podemos establecer históricamente, y en la actualidad, entre el modelo conductual y el cognitivo (Caro Gabalda, 1995). Respecto a la influencia de autores provenientes de otras discipli- nas, es requisito obligado hablar de la influencia de Alfred Korzybski que tal y como señalaron Mahoney (1991) y Meichenbaum (1977) o R.A. Neimeyer (1995) está en los orígenes del modelo cognitivo a tra- vés del desarrollo de la teoría de la semántica general. Conceptos como la diferencia mapa-territorio, la percepción vinculada a la PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 23 interpretación o el concepto de reacción psico-lógica y su relación con el significado, sitúan la obra de Korzybski (1921, 1933, 1951) como antecedente de algunos de los elementos actuales de las psico- terapias cognitivas, al margen de que partiendo de esta teoría se haya podido desarrollar la terapia lingüística de evaluación. Pero esa es otra historia y en ella entraré en su momento. Una cuestión importante para juzgar la aparición y asentamiento de las psicoterapias cognitivas se refiere a la posibilidad de señalar algunos hitos históricos que acompañaron a la aparición de las pri- meras publicaciones2 que contribuyeron a dotar de estatuto al cam- po cognitivo. Siguiendo la obra de Mahoney (1991), hay que destacar que Hayek publica en 1952 su obra, The sensory order con la influen- cia que ésta ha tenido para el desarrollo del constructivismo (a través de las estructuras tácitas y encarnadas). También para el constructi- vismo es importante la publicación de Kelly de 1955, La psicología de los constructos personales. Mención especial, pues, hay que hacer a las relaciones existentes, o mejor dicho, casi inexistentes entre la Psicología cognitiva (entendida en cuanto a “procesamiento de la información”, E. Ibáñez, 1982; Del- claux y Seoane 1982) y el modelo cognitivo. En principio, y aunque el modelo de Beck está basado en el concepto de esquema, esta vincula- ción es más léxica que de otro tipo, es decir, de tipo terapéutico, que guíe el quehacer clínico. Como señala E. Ibáñez (1990) poco de lo ofrecido por la psicoterapia cognitiva tiene algo que ver con el proce- samiento de la información, a pesar de que no podemos olvidar que fue el paradigma del procesamiento el que permitió dar un estatuto científico a los procesos mentales, por lo que podríamos decir (utili- zando una terminología en desuso) que las psicoterapias cognitivas serían una versión débil de la psicología cognitiva (recuérdese al res- pecto las críticas de Teasdale, 1983, al uso dado por Beck al concepto de esquema). Salvo algunos intentos, como el de Colby, Faught y Par- kinson (1979) de desarrollar un programa informático de tratamiento cognitivo de la paranoia, la relación histórica es muy tenue (E. Ibáñez 2. Por primera publicaciones me refiero a los trabajos de Ellis (1958, 1962) y de Beck (1963, 1964, 1967). HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS24 y Caro, 2005). Lo cierto, es que, tal y como vemos en el cuadro 1.2, la psicología cognitiva y la psicoterapia cognitiva comparten en sus orí- genes el momento histórico, el zeitgeist, o el contexto influyente (Seme- rari, 2000) beneficiándose la primera, de la revolución cognitiva mar- cada por el simposio organizado en el MIT en 19563 y en el que parti- ciparon autores tan notables como Chomsky, Miller, Newell o Simon. En el cuadro 1.3 nos aparecen recogidos, para terminar con esta breve panorámica histórica, algunos de los hitos de las psicoterapias cognitivas en el siglo XX. Con ello pretendo mostrar el grado de evo- lución y asentamiento que ha experimentado el modelo cognitivo. He evitado referencias a enfoques específicos, como por ejemplo, los tra- bajos en solución de problemas de Nezu o los de Young en la terapia centrada en esquemas o los de Clark en el enfoque cognitivo del páni- co, por citar sólo algunos de ellos. Y me he centrado, en su lugar, en aquellos trabajos que podríamos considerar más fundacionales, ya sea con la publicación de textos que considero importantes, la funda- ción de importantes revistas, y la “vida” del modelo cognitivo a través de Asociaciones y Congresos. Estos hitos históricos (sobre todo a tra- vés de la década de los 90) configuran buena parte de la propia evo- lución de las psicoterapias cognitivas, y en ello entro a continuación. Cuadro 1.3. Algunos hitos de las psicoterapias cognitivas en el siglo XX Ellis 1956 (Trabajo en un congreso de la APA). 1958 (Rational psychotherapy). 1962, Reason and emotion in psychotherapy. Beck 1963 y 1964, primeros trabajos en Archives of General Psychiatry. 1967, Depression: Clinical, experimental and theoretical aspects. Mahoney (1974) Cognition and behavior modification. Beck (1976) Cognitive therapy and the emotional disorders. 3. En 1960, Miller, Gallanter y Pribram publican su obra clave “Planes y estructura de la conducta”, donde se reconocían como conductistas subjetivos y reconocían la existencia de la mente. PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 25 Rush, Beck, Kovacs y Hollon (1977) Estudio de eficacia de la terapia de Beck publicado en Cognitive Therapy and Research. Meichenbaum (1977) Cognitive behavior modification. Revista Cognitive therapy and research Fundada en 1977. Beck y cols (1979) Cognitive therapy of depression. Guidano y Liotti (1983) Cognitive processes and emotional disorders. Reda y Mahoney (1984) Cognition and psychotherapy. Revista Journal of Cognitive Psychotherapy Fundada en 1987. Guidano (1987) Complexity of the self. Portugal (1981) First European Meeting on Cognitive- Behavioral Therapies.4 Revista International Journal of Personal Construct Psychology Fundada en 1988. Dobson (1988, reeditado en 2001 y 2010) Handbook of cognitive-behavioral therapies. Persons (1989) Cognitive therapy in practice. Oxford (1989) Primer congreso mundial de psicoterapias cognitivas. Filadelfia (1990) International Association for Cognitive Psychotherapy. Mahoney (1991) Human change processes. Guidano (1991) The self in process. Beck y cols (1991) Cognitive therapy of personality disorders. Neimeyer y Mahoney (1991) Constructivism in psychology. Revista Behavioural and Cognitive Psychotherapy (inicialmente, BehaviouralPsychotherapy) Fundada en 1993. European Association for Behavioural and Cognitive Psychotherapies 1993 (realización de Congresos en adelante). World Congress of Behavioural and Cognitive Psychotherapies 1995 (realización de congresos en adelante). Clark, Beck y Alford (1999) Cognitive theory and therapy of depression. 4 4. Agradezco a Luis Joyce-Moniz esta información. HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS26 La psicoterapia cognitiva supone un modelo de tratamiento psi- cológico con orígenes filosóficos y psicológicos amplios que aco- ge distintas perspectivas y explicaciones sobre el ser humano que han ido evolucionando desde sus orígenes... Con anterioridad he planteado esta cuestión (Caro Gabalda, 1997a, 2003, 2007a). Así podría establecer 3 fases de evolución de las psicoterapias cognitivas que conviene ahora actualizar ya que en el año 2003 planteaba la siguiente pregunta como conclusión al texto: “¿collage o pastiche?” Intentaré dar respuesta ahora a si la terapia cognitiva es un collage o un pastiche estableciendo una cuarta fase. Pero primero, debería revisar las primeras fases, siguiendo, en parte, el trabajo de 2007a. 1ª fase: La terapia cognitiva está en el aire (mediados años 50-1980) Algunos de los principales hitos en psicoterapias cognitivas se dan en esta fase, como los primeros manuales o el primer estudio de efi- cacia (véase, cuadro 1.3). Esta fase comienza a mediados de los años 50 con los primeros trabajos de Ellis y los primeros de Beck a comien- zos de los 60, incluye el primer gran estudio en eficacia del grupo de Beck (Rush, Beck, Kovacs y Hollon, 1977) y termina, en mi opinión, con las primeras críticas hacia el modelo cognitivo, desde dentro del propio modelo, hechas por Mahoney (1977a,b;1980). En el centro de estas críticas estaba el inicio de los modelos constructivistas que cri- ticaban a los que hoy podemos considerar “modelos clásicos” como siendo modelos racionalistas que no tenían en cuenta procesos importantes como el papel del afecto y la emoción, o procesos de tipo no consciente o “inconsciente”. La polémica entre los modelos racio- nalistas y los constructivistas, sin embargo, fue más relevante en la segunda fase de evolución que en esta primera que acoge, básica- mente, aquellos trabajos que permitieron la aparición del modelo cognitivo, como los ya citados de Beck y Ellis. PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 27 Sin duda, contribuyó a dar un gran impulso al modelo cognitivo el desarrollo, en esta fase, de los modelos cognitivo-comportamen- tales, por ejemplo, el trabajo en solución de problemas de D’Zurilla y Goldfried (1971), y los primeros de Meichenbaum (1977) en el entrenamiento en inoculación de estrés. Es decir, modelos que evo- lucionaron directamente del modelo conductual (véase, Pelechano, 1985). 2ª fase: El establecimiento cognitivo (1981-1991) Esta fase comienza en 1981 y es donde se establece, de forma defi- nitiva, la terapia cognitiva, puesto que los modelos de reestructura- ción y los cognitivo-comportamentales aumentan su relevancia y grado de aplicación. Es la década de ampliación y popularización ya que en ella se aplica la terapia cognitiva a prácticamente cada tipo de psicopatología, junto a la profusión de manuales y de libros de autoa- yuda (p. ej., Beck, Emery y Greenberg, 1985; Ellis y Grieger, 1981; Dobson, 1988; Emery, 1981; Perris, Blackburn y Perris, 1988). En esta fase aparecen modelos nuevos como la terapia de valoración cognitiva de Wessler (1987), la terapia centrada en esquemas de Young (1990) o el modelo de tratamiento para el pánico (Clark, 1986) que aún defendiendo una forma diferente de actuar no suponen un intento de ruptura de paradigma. Pero sin embargo, ésta es la fase donde se defiende un cambio de paradigma y la apertura de la terapia cognitiva a otros modelos e influencias, tal y como muestran los trabajos de Guidano y Liotti (1983), Guidano (1987), Mahoney (1988), Safran y Segal (1990), Gonçalves (1994) o nuestros trabajos en semántica general (Caro Gabalda, 1990) y en la terapia lingüística de evaluación (entonces denominada terapia cognitiva de evaluación) con origen en la teoría de Korzybski (véase cuadro 1.2). Buena parte de esta fase, y en relación a las críticas de los modelos constructivistas hacia los modelos cognitivos que podríamos deno- minar “clásicos”, se centró en la clasificación que establecieron Mahoney y Gabriel (1987) entre modelos “racionalistas” y “construc- HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS28 tivistas/ evolutivos”. La clasificación, que articulaba las diferencias teóricas, epistemológicas, ontológicas y de estilo de funcionamiento entre estas formas de practicar la terapia cognitiva representaba las críticas constructivistas a las terapias cognitivas, así como la defensa de una forma diferente de hacer terapia cognitiva. Por motivos de espacio no puedo entrar en detalle en ella (véase Caro Gabalda, 1995; Mahoney, 1991) pero sí puedo asumir que hoy en día esa clasifica- ción ha caído en desuso. Como dijo Mahoney (1995b, p. 54) para qué separar “racionalismo” y “constructivismo” cuando nadie quiere reconocerse como “racionalista” hoy en día. Por este motivo se han planteando alternativas. Es decir, mientras que unos señalaban que esta diferenciación nos servía como “una dimensión para medir desarrollos dentro de una escuela concreta de terapia, y no como un principio clasificatorio que establezca límites entre enfoques” (R.A. Neimeyer, 1993a), otros como Mahoney (1995b), sugirieron un cambio de etiquetas, oponiendo, entonces, los modelos simples a los modelos complejos. Desde mi punto de vista, estas formas distintas de trabajar “cog- nitivamente” se entienden mejor asumiendo que las terapias cogni- tivas no son ajenas, al igual que cualquier otra cosa, al paso del tiempo. Si asumimos este paso del tiempo, situaremos a cada modelo cognitivo en su lugar, sin levantar barreras infranqueables. De ahí, conviene entender la evolución de la terapia cognitiva en función de un planteamiento socio-cultural que nos lleva a asumir que los cambios en los modelos terapéuticos son consecuencia de cambios en creencias, expectativas, normas sociales, etc. Lo que supone contribuir a este tema de la clasificación y diferenciación entre modelos cognitivos con la ya propuesta clasificación de modelos cognitivos cercanos a una epistemología modernista5 y otros cercanos a una epistemología postmoderna. Por ello, he con- cretado el final de esta segunda fase en 1991, momento en el que se publican dos textos importantes Human change processes de Maho- ney (1991) y The self in process de Guidano (1991a). Igualmente, y 5. Clark, Beck y Alford (1999, p.62) plantean que la terapia cognitiva por ellos prac- ticada asume una epistemología modernista y realista. PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 29 en el campo de la psicología social, K. Gergen publica en 1991 su obra El yo saturado, donde se describen de forma divulgadora la cultura modernista, romántica y postmoderna6 y las consecuencias para la psicología. 3ª fase: Un mundo cognitivo feliz (1992-2002) En el año 2003 cerré esta fase con un “hasta la fecha actual”, pero ahora es posible cerrarla. En principio esta fase va desde 1992 hasta 2002 y esboza notablemente la entrada en una 4ª fase y la posibilidad de responder a la pregunta inicial: ¿collage o pastiche? En esta fase vemos una mayor contribución al campo cognitivo de los modelos constructivistas, lingüísticos y narrativos (sobre todo en Europa y menos en EEUU donde se sigue consumiendo el modelo de Beck y sus múltiples derivados) y un aumento de las características de las fases anteriores: amplio rango de aplicación, reconocimiento y popularidad, etc. De todas maneras, lo más importante es la convi- vencia de dos paradigmas de trabajo cognitivo: el clásico o racionalis- ta y el rupturista o evolutivo que corresponderían, respectivamente, a los que se puedenconsiderar como modelos modernistas y modelos postmodernistas en terapia cognitiva (Caro, 1995, 1997a). Lo que qui- zá podría haber supuesto una ruptura dentro del campo cognitivo por estas dos formas tan diferentes de hacer terapia cognitiva, no ha teni- do lugar, al menos de momento. Esta fase termina con la publicación en 2002 del texto de Segal, Teasdale y Williams, Terapia cognitiva basada en la conciencia plena para la depresión (TCCP). La publicación de este texto supuso la apa- rición muy reciente de una gran serie de manuales y artículos que se preocupan de desarrollar un método de prevención de las recaídas en pacientes depresivos (Kuyken, Byford, Taylor, Watkins, Holden y 6. Brevemente, ya que no es éste el momento ni el lugar, hay que destacar que los temas básicos de la postmodernidad se refieren a la crisis de la legitimación, a la reflexión sobre lo que hemos dado en llamar realidad, el problema del sujeto-objeto, la descen- tralización del sujeto, y la no separación de lo individual de lo universal, la defensa de la perspectiva lingüística, la expansión de la racionalidad y el reconocimiento de una cultura del pastiche, del collage y de la apariencia, dentro de una aldea global (Kvale, 1992a; Gergen 1989, 1991, 1994; Jameson, 1994; McLuhan y Powers, 1989). HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS30 cols., 2008; Teasdale, Segal, Williams, Ridgeway, Soulsby y Lau, 2000; Williams, Russell y Russell, 2008). Sin ninguna duda, la TCCP está de moda, como lo están todos los desarrollos sobre el mindfulness en otros campos, como la terapia de conducta (Hayes, Follete y Line- han, 2004; Hayes y Plumb, 2007; Roemer y Orsillo, 2002). Incluso se ha llegado a considerar al mindfulness como un ingrediente común a las psicoterapias (Martin, 1997). La idea que conviene tener en cuenta para explicar este “mundo feliz” es, como ya se ha señalado, que la evolución de las terapias cognitivas se explica, en buena medida, por una postmodernización del modelo que empieza en la segunda fase, pero que es mucho más obvia en esta tercera fase. Es decir, actualmente, algunas de las características de la terapia cognitiva son bastante postmodernas (por ejemplo, el acercamiento a la meditación por la TCCP), mien- tras que en otras se sigue apreciando una actitud modernista (por ejemplo, en la práctica clásica de los modelos de Beck y Ellis y en los continuos estudios de eficacia). Por tanto, y aunque clasificar es reducir y abstraer, a veces más de la cuenta, creo que relacionar de forma epistemológica a los modelos de reestructuración cognitiva y los cognitivo-comportamentales con una epistemología modernis- ta, y a los construccionistas con una epistemología de tipo postmo- derno facilita entender las diferencias y la evolución entre los mode- los cognitivos que en esta fase se describe como un mundo cogniti- vo feliz. ¿En qué momento estamos de evolución? ¿Podemos plantear una 4ª fase en las psicoterapias cognitivas? 4ª Fase: ¿la deriva hacia el pastiche (2003-hasta la actualidad)? Pocos años han pasado desde 2002 para destacar la influencia de algunos nombres y tendencias. Pero podemos apreciar con toda cla- ridad que en la psicoterapia cognitiva ha entrado con fuerza la ten- dencia hacia el mindfulness. Textos, artículos, números especiales de revistas, congresos, etc. la fuerza del mindfulness se hace notar y ese será, pues, el elemento descriptivo principal con el que configu- PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 31 ro por el momento, esta cuarta fase de evolución (Hofmann y Asmundson, 2008; Kuyken, Byford, Taylor, Watkins y cols., 2008; Segal,Williams y Teasdale, 2002; Shapiro, 2009; Shapiro, Carlson, Astin y Freedman, 2006). ¿Cómo está afectando esto a la personali- dad del campo cognitivo? Una “personalidad pastiche es un camaleón social que toma pres- tados continuamente fragmentos de identidad de cualquier origen y los adecua a una situación determinada” (Gergen, 1991, p. 196, tra- ducción castellana). Por tanto, una personalidad pastiche es una per- sona sin identidad definida a priori, cambiante y mudable según el contexto, las circunstancias, el momento, etc. (Caro Gabalda 2003). Si juzgamos esta tendencia, las psicoterapias cognitivas, parafra- seando a Lyotard (1996, p. 17) se perfuman de occidentalismo en Tokio y de orientalismo en París. Como el etiquetado de esta cuarta fase sugiere, las psicoterapias cognitivas están derivando hacia el pastiche. Si se asienta plena- mente esta tendencia, la psicoterapia cognitiva habrá perdido, en parte, su esencia original. ¿Esto es bueno? ¿Es malo? Creo que por el momento certifica que la psicoterapia cognitiva se hace distinta, diferente, por esta moda, de su impulso y esencia inicial –a saber hacer un modelo propio diferente de los otros modelos en el campo, como el psicoanálisis o la terapia de conducta. Recordemos lo que planteaba Beck (1976) y que ya mencioné en un apartado anterior: una terapia cognitiva debe ser un modelo comprensivo, flexible como para permitir el desarrollo de nuevas técnicas, sin que pierda su esencia. Ha llovido, pues, mucho desde los inicios de la psicoterapia cogni- tiva y de todo su ímpetu inicial. Curiosamente, por este camino algu- nos autores alegan que la psicoterapia cognitiva es un modelo más de la terapia de conducta, dentro de la denominada tercera ola de la tera- pia de conducta (Hayes, 2004). Indudablemente, como ya he comentado, sí que se sigue practi- cando la psicoterapia cognitiva a la manera “usual”, pero la recep- ción que se le ha dado a este tipo de trabajos y la polémica implícita, HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS32 hace que pueda inferir que esta moda va a estar con nosotros mucho tiempo. Aunque tiempo es lo que necesitamos para juzgar mejor esta tendencia hacia el pastiche. Por lo que por el momento, tendría que dejar como interrogante esta denominación de la cuarta fase. Lo que sí parece sernos útil de nuevo es el empleo del momento postmoderno para explicar este giro. Los rasgos más destacados que podemos señalar en este sentido tienen que ver con los escenarios culturales y con un destacado eclecticismo. Kvale (1992b) plantea varios escenarios de la psicología en el con- texto postmoderno. Uno de esos escenarios considera a la psicología como un collage conceptual postmoderno, o lo que es lo mismo, un pastiche de métodos e ideas reciclados importados de otras discipli- nas y combinados según las demandas consumistas más recientes de la cultura de masas. La psicología se adaptaría, de esta manera, a cualquier campo o mercado, lo mismo que cualquier modelo de tra- tamiento psicológico. Además Kvale (1992b) señala el distinto pano- rama cultural del mundo actual. Este cambio cultural ha sido reco- nocido por el profesor Seoane (1997) respecto a la psicología social. Sin embargo, considero que sus comentarios respecto a tres tipos de cultura, la social, la científica y la profesional pueden generalizarse y ejemplifican adecuadamente este momento que están viviendo las psicoterapias cognitivas. Según Seoane (1997) la nueva cultura social que está surgiendo supone un cambio radical de lo que se demandaba a la psicología en los años 60 y 70. Es decir, casi en el cambio de siglo la psicología no persigue el compromiso social y político, puesto que ahora es la sociedad la que le impone el estilo y tipo de práctica psicológica. La sociedad nos pide cosas, para en cierto sentido dejarnos existir. Los argumentos de autoridad no se llevan y la sociedad se siente más cómoda pudiendo elegir entre diversos pequeños modelos no conflic- tivos entre sí (T. Ibáñez, 1992). Como reconoce el profesor Seoane (1997) el collage al que se refería Kavle (1992b) es muy evidente en psicología social (y muy evidente en el estado actual de convivencia en psicoterapias cognitivas): PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 33 “La psicología social ofrece todos sus recursos, pasados y presen- tes,como un collage o encolado de conocimientos psicológicos, donde coexisten Freud y el conductismo, la cognición social y la inteligencia artificial, la psicoterapia y la realidad virtual, el expe- rimento y la experiencia personal, las nuevas adicciones sociales y la meditación transcendental” (Seoane, 1997, p. 27). La cultura científica o el conjunto de creencias y sentimientos relacionados con el conocimiento se refiere a uno de los elementos de cambio entre la modernidad y la postmodernidad: a la posición del científico. Para Seoane (op. cit.) el científico se convierte en un experto, término éste que acerca el lego al “profesional” y podemos señalar otro cambio radical: “La validez del conocimiento psicológico ya no radica en la meto- dología (ciencia clásica) ni tampoco en la comunidad científica (paradigma kuhniano), sino en el consenso entre expertos, ciu- dadanos y afectados” (Seoane, op. cit., p. 28). El tercer tipo de cultura, la profesional nos hace plantearnos otra importante repercusión. Ni el rigor metodológico, ni un buen marco teórico, ni la academia nos ampara a la hora de realizar nuestra acti- vidad profesional. Y entonces ¿qué? El contenido de nuestra labor profesional pierde importancia y el éxito profesional se mide por la comunicación, la participación y el consenso. Como muy bien descri- be el profesor Seoane (op. cit., p. 28): “... la única solución consiste en fomentar grandes reuniones de creyentes en comunidades de base, donde el prestigio profesional no proviene de la propia actividad técnica sino de la participación continuada y sistemática en todo tipo de congresos y reuniones, a lo largo de todo el mundo occidental, donde se generan grandes masas de información indiferenciada que alimenta posteriormen- te todos los sistemas de comunicación. En consecuencia, el reco- nocimiento proviene de la participación en todos los circuitos posibles de reuniones profesionales, de los índices de impacto en los sistemas de comunicación y de colaborar en el consenso alcan- zado por todos en los diversos temas profesionales”. HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS34 Lo que supone para la práctica de la psicoterapia es una frag- mentariedad y una ausencia de base (Polkinghorne, 1992) que es claramente reforzada por el momento actual de práctica profesio- nal. Reflexiones desde el movimiento postmoderno (Gergen, 2000, 2005) señalan precisamente la ventaja que tiene combinar la tera- pia cognitiva con una práctica orientada espiritualmente hacia lo oriental, haciendo un melting-pot (las cursivas son mías) de Medi- tación Zen, medicinas alternativas, yoga, artes marciales, etc. (Ger- gen, 2000, p. 368). El siguiente párrafo de Gergen, (2005, p. 203 de la traducción castellana) es representativo de esta tendencia en esta cuarta fase. Veremos, además, esta tendencia en algunas de las terapias cognitivas descritas en un próximo apartado. Dice Gergen (op. cit): “En este punto llegamos a una transformación de primer orden de la práctica terapéutica. Si lo mas inventivo en la profesión logra llevar su movimiento más allá de las palabras, se podrá abrir un espacio para ir más allá de todas las formas de trata- miento singulares o delimitadas. En lugar de pensar en la terapia como algo que se centra en la mente, o el cuerpo o la medicación, veremos cómo nace un entusiasmo por la y, por la conectiva inclusiva que incluye las dos cosas a la vez. Los terapeutas se sentirán cada vez más libres para crear confluencias originales, prácticas combinadas que toman prestados elementos a tradicio- nes dispares y a circunstancias exteriores. La lucha tradicional entre las escuelas o las maneras de ejercer se extinguirá, para dar paso a combinaciones sólidas y originales”. No tengo nada que objetar a hacer combinaciones sólidas y origi- nales, pero mientras esto se produce, el campo cognitivo va perdien- do su identidad. Dejo abierto el camino que señala las diferencias entre psicoterapias cognitivas (y entre éstas y otros modelos), no como algo punible sino como algo destacable y me gustaría asumir que no debemos apuntarnos a la última moda, necesariamente. En estas diferencias entro a continuación. PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 35 La psicoterapia cognitiva supone un modelo de tratamiento psi- cológico con orígenes filosóficos y psicológicos amplios que aco- ge distintas perspectivas y explicaciones sobre el ser humano que han ido evolucionando desde sus orígenes. Estas diversas perspectivas acogen una diversidad de métodos que defienden la importancia que para el conocimiento humano tienen factores cognitivos, lingüísticos, emocionales y conductuales... Me gustaría señalar cuatro tipos principales de práctica cognitiva que quedan recogidos de diversas maneras en los restantes capítulos de este texto. Podemos practicar las psicoterapias cognitivas median- te modelos: 1. De reestructuración cognitiva (metáfora del procesamiento de la información, Meichenbaum, 1995). 2. Cognitivo-comportamentales (metáfora del condicionamiento, Meichenbaum, 1995). 3. Constructivistas/Construccionistas (metáfora de la narrativa constructiva, Meichenbaum, 1995). 4. A ellos, podemos añadir los que podemos denominar como modelos “intermedios” que mantienen puntos de cercanía con los otros tres tipos propuestos. Entre estos modelos existen diferencias filosóficas, teóricas y de práctica clínica que nos permiten asumir una cierta conexión entre la práctica y la conceptualización de los problemas de salud mental y física. Conceptual y aplicadamente podemos agrupar los modelos de reestructuración y los cognitivo-comportamentales bajo el mismo enunciado y bloque. Los introduzco a continuación. Los modelos de reestructuración cognitiva y los cognitivo- comportamentales Siguiendo, ante todo, el trabajo clásico de Mahoney (1991) me gustaría señalar las siguientes características aplicables claramente a los modelos de reestructuración cognitiva. HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS36 1. Ontológicamente las terapias cognitivas clásicas asumen la posibilidad de hacer copias precisas de la realidad gracias a la función del sistema nervioso que desarrolla representaciones mentales válidas que controlan y dirigen la acción y el senti- miento. Todo ello es posible si se asume que la realidad es esta- ble, singular y externa. 2. Epistemológicamente las terapias cognitivas clásicas asumen que si los seres humanos podemos hacer copias precisas (onto- logía) de la realidad, el papel del conocimiento va ser revelar- nos dicha realidad a través de los sentidos, logrando un cono- cimiento autorizado por la lógica o la razón. La validez del conocimiento mediante la razón supone asumir unas relacio- nes cognición, conducta y afecto, donde el afecto es secundario a la razón que es la que dirige y tiene una primacía frente a éste. Tanto es así que mediante procesos intelectuales “superio- res” podemos controlar el afecto negativo e intenso, causado por cogniciones irracionales y poco realistas. Es así, como en los modelos clásicos el énfasis está en un ciclo repetitivo de pensamientos negativos y su correspondiente emoción y con- ducta desadaptativas, sin prestar atención al papel del lenguaje (Caro Gabalda, Neimeyer y Newman, 2010). 3. Derivándose de los supuestos anteriores, el énfasis en la inter- vención supone asumir que el terapeuta se debe centrar en el aquí y ahora de los problemas (modelos ahistóricos), con la vista puesta en controlarlos, teniendo claro, desde el principio, los medios y procesos a seguir para lograr esa meta o ese fin (modelos teleológicos). 4. No es extraño, pues, que la relación terapéutica se caracterice por una clara directividad, siendo modelos que suponen la ins- trucción al paciente (metáfora del ser humano como un científi- co que valida hipótesis) y la guía técnica. La siguiente definición hace evidentes dichas características en losmodelos de reestructuración cognitiva, sobre todo la primacía de la razón frente a la emoción y de los procesos “irracionales” de pensamiento y la visión del ser humano como un científico guiado PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 37 por el terapeuta hacia un fin concreto, con la meta puesta en hacer copias más precisas y validas de la realidad. Dice D.A. Clark (1995, p. 155): “... una psicoterapia estructurada, con límite de tiempo, orienta- da hacia el problema y dirigida a modificar actividades defectuo- sas del procesamiento de la información evidentes en trastornos psicológicos como la depresión. Ya que la terapia cognitiva con- sidera a un grupo hipervalente de conceptos desadaptativos como siendo la característica central de los trastornos psicológi- cos, entonces, corregir y abandonar estos conceptos mejora la sintomatología. El terapeuta y el paciente colaboran para identi- ficar las cogniciones distorsionadas, que se derivan de los supues- tos o las creencias desadaptativas. Estas cogniciones y creencias están sujetas al análisis lógico y la comprobación empírica de hipótesis lo que conduce a los individuos a realinear su pensa- miento con la realidad”. Serían ejemplos de estos modelos, el modelo de Beck y el modelo de Ellis. Los modelos cognitivo-comportamentales hacen menos evi- dente el papel del pensamiento a la manera de los modelos de rees- tructuración, ya que tienen un origen claro en el conductismo, tal y como señalan Hollon y Beck (1994, p. 429)7. Para estos autores “... el pensamiento se conceptualiza de manera más concreta, es decir, como un conjunto de autoenunciados encubiertos (conductas priva- das) que puede verse influido por las mismas leyes del condiciona- miento que influyen en otras conductas manifiestas. Su tarea consis- te en desarrollar estrategias para enseñar habilidades cognitivas espe- cíficas”. 7. No voy a entrar en el tema del etiquetado (véase Caro Gabalda, 2003). Aunque en los círculos profesionales y académicos se suele emplear la etiqueta de terapia cognitivo comportamental para definir la influencia de la cognición y los procesos de pensamiento en la emoción y la conducta, esta etiqueta, desde mi punto de vista, define un modo de práctica, pero no al modelo cognitivo como tal o a los diversos modelos que se preocupan de dar respuesta diferencial al problema del conocimiento humano. HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS38 Uno de los modelos que se puede identificar con esta perspectiva, sobre todo en lo que hace referencia a la enseñanza de estrategias, es la solución de problemas, representado por el modelo de Nezu. Este modelo hace evidentes, también, características como focalizarse en problemas concretos, sin un origen histórico y mediante medios racionalistas desarrollar una solución a los problemas. El modelo, con origen en el modelo conductual de D’Zurilla y Goldfried (1971) en solución de problemas, define la solución de problemas “como el proceso cognitivo-conductual por el que una persona intenta identifi- car o descubrir las soluciones efectivas y adaptativas a problemas estre- santes que se encuentran durante el curso de la vida diaria ... En este contexto, supone el proceso mediante el cual los individuos intentan dirigir sus esfuerzos de afrontamiento a alterar la naturaleza problemá- tica de la misma situación, sus reacciones a tales situaciones, o ambas” (en Nezu, 2004, p. 3). Ampliaré, a continuación, estas características, definiendo algu- nos de los modelos principales (conceptos y técnicas principales) que aparecen a lo largo de este texto. La terapia racional emotivo conductual de A. Ellis Inicialmente denominada “terapia racional”, y luego “terapia racional emotiva”, la denominación actual de la terapia de Ellis nos da una idea del rango que éste daba a su terapia (Ellis, 1993). Ellis se llegó a definir “... en algún sentido un construccionista y postmoder- nista” (Ellis, 1997, p. 95) pero sus conceptos y práctica principal son típicamente racionalistas. Los dos principales conceptos desarrolla- dos por A. Ellis fueron el del ABC y el del pensamiento irracional. El ABC es el concepto típico de estos modelos de reestructuración cognitiva y representa la visión de un ser humano que piensa. De la forma que adopte su pensamiento (racional vs. irracional) va a depen- der cómo se siente y actúa. En este esquema propuesto por Ellis, A se refiere a los hechos activadores, B, al bloque de creencias entendido en un sentido amplio, y C serían las consecuencias emocionales (negativas, apropiadas y ligeras y negativas inapropiadas y fuertes) y PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 39 conductuales (conductas bastante apropiadas e inapropiadas) de lo anterior. Ellis siempre ha mantenido la interacción entre los tres niveles y no la causalidad lineal (Ellis y Dryden, 1987). El concepto es importante ya que sin su comprensión no podemos comenzar la tera- pia cognitiva ya que implica la búsqueda activa por parte del pacien- te de su pensamiento distorsionado, irracional, y cómo afecta esto a su bienestar. En este ABC, es particularmente importante el bloque B, en el que Ellis incluyó, las observaciones y percepciones no evaluadoras (cog- niciones frías), las evaluaciones positivas y negativas preferenciales (cogniciones cálidas), y las exigencias y evaluaciones positivas y negativas de tipo absolutista (cogniciones calientes). Ellis hace una distinción operativa entre pensamiento racional e irracional que tie- ne que ver con las cogniciones calientes, con cualquier pensamiento de tipo absolutista que nos dificulta conseguir nuestras metas. De esta manera, para identificar las B, hay que preguntarse por las exi- gencias, el catastrofismo, la baja tolerancia a la frustración y las valo- raciones que hacemos de nosotros mismos (Dryden y Walker, 1996). Racional significa aquello que es verdadero, lógico, pragmático, basado en la realidad, por tanto, y que facilita que la gente logre sus metas y propósitos. Fundamentalmente, se refiere, pues a dos cues- tiones (Ellis, 1979): 1. Establecer o elegir ciertos ideales, metas, valores y propósitos básicos. 2. Utilizar una forma eficiente, científica, lógico-empírica, de lograr esas metas y valores, evitando consecuencias contradic- torias y perjudiciales. Por otro lado lo irracional va a ser aquello que es falso, ilógico, que no está basado en la realidad y que dificulta o impide que la gente logre sus metas y propósitos más básicos. Lo irracional es aquello que interfiere con nuestra supervivencia y felicidad (Ellis, 1976). La conducta irracional tendría, pues, los siguientes aspectos (Ellis, 1976): HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS40 1. El individuo cree, la mayoría de las veces de forma muy firme, que está ajustado a lo que es real o no. 2. Las personas que presentan una conducta irracional suelen rebajarse o no aceptarse a ellas mismas. 3. Interfiere con nuestro funcionamiento satisfactorio dentro de nuestros grupos de referencia. 4. Bloquea, de forma muy clara, lograr el tipo de relaciones inter- personales que nos gustaría tener. 5. Impide que trabajemos de forma madura y productiva. 6. Interfiere con nuestros mejores intereses en muchos campos. Es conocido que Ellis concretó dichas ideas irracionales en un catálogo de 11 (o 12, según textos) aunque Ellis (1976) llega a recoger más de 300 ideas irracionales. Éstas que nos aparecen a continua- ción serían las más destacadas (tomadas de Ellis, 1958, 1962; Ellis y Dryden, 1987). Las marcadas con un asterisco, serían las principales ideas irracionales según Ellis (1973): 1. Es una necesidad extrema para el ser humano adulto ser ama- do y aprobado por prácticamente cada persona significativa de su comunidad.* 2. Para considerarse a sí mismo valioso se debe ser muy compe- tente, suficiente y capaz de lograr cualquier cosa, en todos los aspectos posibles.* 3. Cierta clase de gente es vil, malvada e infame y debeser seria- mente culpabilizada y castigada por su maldad.* 4. Es tremendo y catastrófico el hecho de que las cosas no vayan por el camino que a uno le gustaría que fuesen. * 5. La desgracia humana se origina por causas externas y la gente tiene poca capacidad o ninguna para controlar sus penas y per- turbaciones. * 6. Si algo es o puede ser peligroso o temible se deberá sentir terri- blemente inquieto por ello, deberá pensar constantemente en la posibilidad de que esto ocurra. 7. Es más fácil evitar que afrontar ciertas responsabilidades y dificultades en la vida.* PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 41 HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS42 8. Se debe depender de los demás y se necesita alguien más fuerte en quien confiar. 9. La historia pasada de uno es un determinante decisivo de la conducta actual y algo que ocurrió alguna vez y nos conmocio- nó debe seguir afectándonos indefinidamente.* 10. Uno deberá sentirse muy preocupado por los problemas y las perturbaciones de los demás. 11. Invariablemente existe una solución precisa, correcta y perfecta para los problemas humanos y si esta solución perfecta no se encuentra sobreviene la catástrofe. 12. Es muy importante para nuestra existencia lo que las demás personas hacen, y debemos hacer muchos esfuerzos por lograr que vayan en la dirección que queramos. Como podemos apreciar por el tipo de enunciados con los que se manifiestan las ideas irracionales, éstas suponen una filosofía de los debos, de los absolutos, difícil de llevar a la práctica. Ellis integró todas las ideas irracionales en tres debos básicos (Ellis, 1979; Ellis, 1997; Dryden y DiGiuseppe, 1990), sobre el sí mismo, los otros, y la vida en general. En relación a la exigencia sobre el sí mismo los pacientes asumen o pueden asumir lo siguiente: “estoy absolutamente obligado a hacerlo bien y a conseguir la aprobación de los demás o si no, yo soy, toda mi persona lo es, un inútil”. Este debo absolutista estaría detrás de enun- ciados como el siguiente, “debo hacerlo todo bien y ser aprobado por las personas significativas de mi alrededor y si no lo consigo es horri- ble”. Creencias de este tipo nos conducen, a menudo, a experimentar ansiedad, depresión, culpabilidad o vergüenza y sentimientos de que no valemos para nada (Kendall, Haaga, Ellis, Bernard, DiGiuseppe, y Kasinove, 1995). El segundo debo absolutista se refiere a las exigencias sobre los otros. Por ejemplo, cuando un paciente piensa: los demás tienen que tratarme absolutamente de forma amable y justa o si no ellos son detes- tables. Creencias de este tipo se asocian con sentimientos de cólera, PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 43 furia y rabia así como con rasgos pasivo-agresivos y actos de violen- cia verbales o físicos (Kendall y cols., 1995). El tercer debo absolutista se refiere a las exigencias sobre las con- diciones o lo que debemos tener en nuestra vida, y se puede manifes- tar de la siguiente manera: las condiciones de mi vida deben ser abso- lutamente confortables y sin dolor ni sufrimiento o si no el mundo es tremendo y terrible y no puedo resistirlo. Tales creencias se asocian con sentimientos de pena y de estar heridos, autocompasión, cólera, depresión, así como, con problemas de disciplina, tales como dejar para mañana lo que tenemos que hacer hoy o con conductas adicti- vas (Kendall y cols., 1995). Además de las ideas irracionales, la TREC plantea la importancia de las distorsiones cognitivas, al igual que hace el modelo de Beck, como luego expondré, aunque lo hace en menor medida, dada la gran influencia que se otorga al pensamiento irracional, en forma de la tiranía de los debos. En el cuadro 1.4 aparecen algunas de las prin- cipales distorsiones cognitivas dentro del modelo de Ellis. Represen- tan, al igual que el concepto de pensamiento irracional, detectado a través del ABC, una visión racionalista sobre el ser humano que debe poner en marcha procedimientos correctivos, mediante la instruc- ción y la guía del terapeuta (siendo éste aparentemente, más objeti- vo; Caro Gabalda, 1988). La meta, pues, está en lograr desarrollar un pensamiento o filoso- fía racional. Es decir, un tipo de pensamiento más flexible, condicio- nal, que no nos invalida, ni nos incapacita, permitiéndonos lograr nuestras metas. Ellis aboga por una variedad de métodos de todo tipo, salvo aquellos que refuercen aspectos como la baja tolerancia a la frustración (Ellis, 1997). Estos métodos vuelven a darnos la ima- gen del ser humano como un científico que no sólo debe detectar qué le está causando problemas (a través del ABC) sino que debe poner en marcha un esfuerzo dirigido, y continuo durante toda la vida, dada la tendencia biológica humana hacia la irracionalidad (Dryden y Ellis, 2001). Cuadro 1.4. Algunas de las principales distorsiones en el modelo de la terapia racional emotivo conductual (a partir de Dryden & Ellis, 2001, p. 304). Tipo Ejemplo Pensamiento todo o nada. “Si fracaso en una tarea importante, como no debo hacerlo, soy un fracaso total y nadie me puede apreciar”. Saltar a conclusiones y non- sequiturs. “Ya que me han visto fallar, y bajo ningún concepto debí hacerlo, me verán como un gusano incompetente”. Adivinar el porvenir. “Se burlan de mí por haber fracasado, pues saben que debía haber tenido un éxito total, por lo que me despreciarán para siempre”. Descalificar lo positivo. “Cuando me felicitan por algo bueno, sólo están siendo amables, olvidando las cosas locas que no debería haber hecho, de ninguna manera”. Totalidad y nunca. “Ya que las condiciones de mi vida deben ser buenas y en la actualidad son tan malas e intolerables, siempre van a ser así, y nunca seré feliz”. Etiquetado y sobregeneralización. “Ya que no debo fracasar en un trabajo importante, y lo he hecho, soy un perdedor y un fracasado total”. Perfeccionismo. “Me doy cuenta que lo he hecho bastante bien, pero debería haberlo hecho totalmente perfecto en una tarea como ésta, y por tanto, soy un incompetente total”. Los métodos que aparecen en el cuadro 1.5 serían los más repre- sentativos del modelo de Ellis. Sobre todo las técnicas para lograr el insight racional intelectual permiten completar el esquema ABC, como esquema: ABCDE. Ahora D tiene que ver con la Disputa de las creencias irracionales, mientras que E se refiere al nuevo efecto: a la nueva filosofía y a las nuevas conductas y emociones. Para Disputar una creencia irracional podemos hacernos las siguientes preguntas (Dryden, 1987): 1. ¿Qué creencia irracional debo disputar y vencer? 2. ¿Puedo apoyar de forma racional dicha creencia? HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS44 3. ¿Qué tipo de evidencia tengo sobre la certeza de mi creencia? 4. ¿Que evidencia tengo sobre la falsedad de mi creencia? 5. ¿Qué es lo peor que me puede ocurrir si yo nunca logro lo que mi idea irracional me dice que debo lograr? 6. ¿Qué cosas buenas me pueden ocurrir o podría hacer que ocu- rrieran si yo nunca logro aquello que mi idea irracional me dice que debo lograr o que debe ocurrir? Además, podemos añadir preguntas como las siguientes (Dryden y Walker, 1996): 1. ¿Adónde me lleva esta creencia, me ayuda o me dificulta? 2. ¿Es mi creencia lógica? 3. ¿Es mi creencia una derivación de mis preferencias? 4. ¿Es de verdad tan espantosa (tan mala como podría ser)? 5. ¿Es cierto que no puedo soportarla? Cuadro 1.5. Técnicas más empleadas en la terapia racional emotivo conductual 1. Técnicas para lograr el “insight” racional intelectual a. Disputar creencias irracionales: debatir, discriminar, y diferenciar. b. Disputar premisas irracionales (los “debo”, “tengo que”, etc.). c. Disputar derivados irracionales: disputar el “esto es horrible”, el “no puedo soportarlo”. d. Disputar creencias condenatorias. 2. Métodos “gráficos” de disputa Información biográfica, métodos en imaginación,
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