Descarga la aplicación para disfrutar aún más
Vista previa del material en texto
C UA D ER N O S D E C IT O PA TO LO G ÍA 7 Mercedes Santamaría Martínez Julio Rodríguez Costa Domingo de Agustín Vázquez 9 7 8 8 4 7 9 7 8 9 6 3 3 ISBN 978-84-7978-963-3 PORTADA 07:PORTADA 07 12/3/10 14:59 Página 1 http://booksmedicos.org CUADERNOS DE CITOPATOLOGÍA J. RODRÍGUEZ COSTA – D. DE AGUSTÍN VÁZQUEZ CITOPATOLOGÍA DE LA MAMA Javier Sáez de Santamaría 7 00 Principios 07:00 Principios 07 12/3/10 13:56 Página iii © Cuadernos de Citopatología (Colección).J. Rodríguez Costa y D. de Agustín Vázquez. 2010 © Cuadernos de Citopatología-7: Mercedes Santamaría Martínez, Julio Rodríguez Costa, Domingo de Agustín Vázquez, 2010 Ediciones Díaz de Santos Internet: http://ediciones.diazdesantos.es E-Mail: ediciones@diazdesantos.es Reservados todos los derechos.«No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright». ISBN: 978-84-7978-963-3 Versión papel ISBN: 978-84-9969-016-2 Versión electrónica ! PREFACIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IX ! PREFACIO DEL AUTOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI ! INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 ! GENERALIDADES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 ! ANATOMÍA E HISTOLOGÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 ! LA MAMA NORMAL EN LA PAAF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 ! ENFERMEDADES Y CAMBIOS NO TUMORALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 ! TUMORES BENIGNOS DE LA MAMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 ! TUMORES MALIGNOS EPITELIALES DE LA MAMA . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 ! TUMORES MALIGNOS NO EPITELIALES DE LA MAMA . . . . . . . . . . . . . . 42 ! TUMORES METASTÁSICOS EN LA MAMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 ! APLICACIONES DE LA CITOLOGÍA EN LA VALORACIÓN DE LAS LESIONES MALIGNAS DE LA MAMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 ! LA «ZONA GRIS» EN LA PAAF DE MAMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 ! ERRORES DE DIAGNÓSTICO EN LA PAAF DE MAMA . . . . . . . . . . . . . . . . 49 ! LAVADO DUCTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 ! PROGRAMAS DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA . . . . . 51 ! CITOLOGÍA DE LA MAMA MASCULINA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 ! ICONOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 ! BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 ! ÍNDICE ANALÍTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 CONTENIDO 00 Principios 07:00 Principios 07 12/3/10 13:56 Página vii PREFACIO La colección «Cuadernos de Citopatología» va cumpliendo paulatinamente los objetivos perse- guidos. Sin embargo, a lo largo del tiempo, han ido surgiendo algunas circunstancias que han variado discretamente el devenir de la obra. Inicialmente, comenzamos con citopatología de líquidos orgánicos; el volumen 1 referido a líquido ascítico, pleural y pericárdico: el volu- men 2 referido a orina y líquido cefalorraquí- deo; se continuó con aparato respiratorio, el volu- men 3 referido a técnicas, celularidad normal y lavado bronquioloalveolar, y el volumen 4 de patología inflamatoria, patología tumoral y PAAF. El volumen 5 de la colección lo constitu- yó la citología en medio líquido, el 6 la PAAF de órganos abdominales (hígado, páncreas, riñón, glándula suprerrenal, retroperitoneo, bazo, mesenterio y vísceras huecas) y el 7, el actual, a la patología de la mama. El propósito de la obra, que era presentar en fascículos independientes una vasta información de toda la citopatología, se va cumpliendo, fiján- donos como reto inexorable el acabar la misma con los siguientes volúmenes: en breve espacio de tiempo aparecerá la PAAF de tumores de par- tes blandas, continuará con la PAAF de prósta- ta, testículo y ovario; en otro capítulo la citolo- gía de la patología del sistema nervioso central; la citología de los tumores pediátricos; la PAAF de patología cervical (tiroides, paratiroides, glán- dula salival y ganglio linfático) y un volumen más de citología del aparato digestivo. La obra concluirá con uno o varios volumenes de Citopatología y otro sobre Telecitopatología. Esperamos que la obra esté concluida en el menor plazo posible y que sea de la máxima uti- lidad para todos aquellos profesionales y estu- diantes relacionados con la citología. 00 Principios 07:00 Principios 07 12/3/10 13:56 Página ix PREFACIO DE LOS AUTORES Este volumen de la colección va dedicado de forma muy particular a nuestro amigo y maestro, Profesor Don José María Rivera Pomar, uno de los principales impulsores de la citopatología de la mama en nuestro país. Los autores nos sentimos especialmente «ilustrados» por sus conocimientos, y le dedica- mos con todo nuestro cariño lo expuesto en este volumen. Deseamos que, a pesar de su jubilación, nues- tros contactos profesionales y afectivos conti- núen plasmándose en futuros encuentros científi- cos. 00 Principios 07:00 Principios 07 12/3/10 13:56 Página xi CITOPATOLOGÍA DE LA MAMA PARTE I 01 Parte I(texto) 07:01 Parte I(texto) 07 10/2/10 09:37 Página 1 Citopatología de la mama 3 identifica la mama como un órgano sexual, que cuando se amputa, transforma la fisonomía de la mujer, lo que puede llegar a ser considerado como una pérdida de su imagen sexual. Para combatirlo se han realizado muchos esfuerzos en todos los ámbitos y particularmente en los relativos a la detección precoz y a los protocolos de tratamien- to. Al mismo tiempo se han estudiado y determi- nado todos los posibles predictores del pronóstico para elegir la terapia adecuada a cada mujer. Muchas lesiones de mama son benignas y el abordaje quirúrgico para su valoración es costoso. Como consecuencia se desarrolló mucho la cito- logía de punción aspiración con aguja fina (PAAF), que es la técnica de elección para el diagnóstico inicial en las lesiones palpables. No obstante, los resultados finales en el diagnóstico dependen de la comunicación entre los especialistas implica- dos, así como de la experiencia de clínicos, radió- logos y patólogos. Con los métodos actuales se detectan cánce- res muy pequeños, mínimamente invasivos y car- cinomas in situ, además de diferentes tipos de lesiones proliferativas con o sin atipia. Para los citopatólogos hay un campo de estudio muy amplio, que no solo consiste en tratar de dife- renciar entre lo benigno y lo maligno, sino que deben conocer el amplio espectro de lesiones pro- liferativas y su complejidad. Conocer las diferen- tes variantes de los tumores permitirá una mayor aproximación diagnóstica. Pero no hay que olvi- dar que la citología tiene una «zona gris» que limita la efectividad del método y, en estos casos, el diagnóstico definitivo será más efectivo con una biopsia. El abordaje diagnóstico comprende métodos clínicos, radiológicos y citohistológicos, en una triple evaluación («triple test») que siempre debe mantenerse. La clínica comprende la propia sin- tomatología y la palpación o autopalpación. Los métodos radiológicos son, fundamentalmente, mamografía y ecografía. Los medios citohisto- lógicos incluyen la citología por PAAF, la biopsia y sus variantes. En los casos en los que exista tri- ! INTRODUCCIÓN En el estudio de la patología mamaria intervie-nen diferentes especialistas en relación muy directa para elaborar un diagnóstico correcto con sus implicaciones en el tratamiento, seguimien- to y control del paciente. Los médicos radiólo- gos, patólogos, cirujanos, oncólogos y ginecólo- gos son los más relacionados con la atención de esta enfermedad, cada uno de ellos con una labor muy específica. Este trabajo está enfocado a los médicos patólogos que se dedican a la citopato- logía, que son quienes harán el diagnóstico defi- nitivo de una lesión sospechosa o colaborarán en una orientación diagnóstica. El principal problema en la práctica diaria es el diagnóstico del cáncer de mama, pero también es necesario conocer las lesiones benignas que pue- den presentar atipias o tener morfología parecida a las lesiones malignas, para evitar el diagnóstico de falsos positivos. El presente trabajo pretende, de manera general, que pueda utilizarse como con- sulta y guía para todos los que no son expertos o no se dedican exclusivamente a la citología de la mama. Para ello indicamos los conceptos básicos de la patología mamaria desde el punto de vista de la citología, sin sustituir la base esencial del citó- logo que es la enseñanza, el ejercicio continuo de la profesión, la asesoría personalizada de los exper- tos y los libros de consulta, más exhaustivos, que tenemos a nuestro alcance. ! GENERALIDADES El cáncer de mama es una enfermedad muy fre- cuente y constituye un grave problema médico y social. Aún en nuestros días, se conoce poco de su etiología, biología y cambios moleculares. Su his- toria natural es muy compleja porque en el momento del diagnóstico hay tumores presu- miblemente curables y otros que, por el contra- rio, tienen una evolución rápida con progresión a metástasis y que no responden al tratamiento. El cáncer de mama, además de causar problemas físi- cos, causa problemas psicológicos debido a que se 01 Parte I(texto) 07:01 Parte I(texto) 07 10/2/10 09:37 Página 3 ple evidencia de malignidad: clínica, mamográ- fica y citológica, se considera que puede reali- zarse directamente un tratamiento quirúrgico defi- nitivo. Sin embargo, la mayor parte de los autores recomiendan la realización de una biopsia intra- operatoria de confirmación. Es evidente que en el estudio intraoperatorio, la citología por impron- ta o por raspado de la lesión es casi de tanta uti- lidad como los cortes por congelación, aunque la eficacia es mayor cuando se combina el estudio citológico intraoperatorio junto con la biopsia preoperatoria. • Recogida y preparación de muestras Secreción. Puede ser uni o bilateral y, a su vez, por uno o varios poros. El color es blanquecino, seroso o serosanguinolento. Cuando es bilateral, se aso- cia con frecuencia a la ingesta de determinados fármacos (p. ej. haloperidol y otros antidepresi- vos). Si es unilateral, sanguinolenta o no, puede asociarse a patología de conductos galactóforos terminales o de gran tamaño, o a lesiones relacio- nadas con patología subareolar. La recogida será por expresión u ordeño de la mama, recogiendo el material de manera que se evite la contaminación por células epidérmicas. Una vez la secreción aflo- ra, se recoge con un porta limpio debidamente identificado y se extiende con ayuda de otro porta. Hay que anotar si la secreción es por uno o más poros. Punción-aspiración con aguja fina (PAAF). Por lo que se refiere exclusivamente a lesiones palpables, una vez localizada la lesión por pal- pación, se limpia la zona a puncionar con alco- hol o solución de yodo. Una mano (la menos dominante) inmoviliza la lesión mientras con la otra se punciona el nódulo. Se utilizan agujas de 21-G o menor calibre, con jeringa de 10 o 20 cc. Una vez introducida la aguja, se hace el vacío en la jeringa y se mueve suavemente hacia atrás y adelante varias veces, cambiando de dirección para obtener una muestra celular lo más repre- sentativa posible de las diferentes áreas de la lesión. Cuando observamos que llega material al cono de la jeringa interrumpimos la presión nega- tiva. Se elimina el vacío antes de retirar la aguja para evitar en lo posible la hemorragia. Una vez terminado el procedimiento puede presionarse la zona de la punción con una torunda para mini- mizar el sangrado. Solamente si el material es líquido y alcanza con rapidez el cuerpo de la jeringa, mantenemos la presión negativa con la intención de vaciar la tota- lidad del líquido (p. ej. en la punción de quistes). Una vez que el conjunto del dispositivo de punción se ha retirado de la mama, se separa la aguja de la jeringa, se llena la jeringa de aire, se vuelve a colocar la aguja y, colocando la punta de la aguja sobre un portaobjetos limpio e iden- tificado, expulsamos su contenido. Se sitúa otro porta sobre el primero dejando el material obte- nido entre ambos y desplazamos un porta sobre el otro para obtener una extensión fina del mate- rial de la punción. Cuando ya se ha extendido el material, parte de los frotis se deja secar al aire para tinciones como Diff-Quick o Wright-Giemsa, que pueden ser pro- cesados para su estudio inmediato. Otros frotis se fijan con alcohol para tinción de Papanicolaou (PAP) u otras técnicas, y también pueden ser fija- dos con acetona como paso previo a técnicas de inmunohistoquímica (IHQ). Otra posibilidad es la de realizar con el material sobrante un bloque celu- lar para ser incluido en parafina. En masas no palpables se ha aplicado duran- te años con éxito la PAAF por estereotaxia, que está indicada cuando existen sospechas radioló- gicas de distorsión o malignidad, en caso de cal- cificaciones, asimetrías focales de la densidad o en alteraciones de la estructura de la mama. La técnica de PAAF es la misma que en las lesiones palpables pero bajo control mamográfico, aña- diendo a la jeringa un prolongador flexible hasta la aguja, que permite maniobrabilidad. Con cier- ta frecuencia la celularidad es escasa por lo que requiere gran experiencia para su interpretación y es necesario hacer correlación con los hallaz- gos mamográficos antes de tomar una decisión 4 Cuadernos de citopatología-7 01 Parte I(texto) 07:01 Parte I(texto) 07 10/2/10 09:37 Página 4 quirúrgica. Actualmente, y especialmente en lesio- nes con alta sospecha de malignidad, se emplea menos por la introducción masiva del trucut (biopsia con aguja gruesa, BAG). Algunos patólogos prefieren el estudio de cor- tes histológicos para el estudio de la patología mamaria, porque tienen mayor experiencia y por- que pueden valorar el patrón arquitectural y de crecimiento, así como el componente estromal. Sin embargo, la PAAF es una técnica bien tole- rada, con alta sensibilidad y especificidad y con pocas complicaciones. Las indicaciones incluyen todo el espectro de la patología mamaria y las ventajas se resumen en fiabilidad, rapidez y bajo costo (Tabla 1). Además, la rentabilidad mejora sustancialmente cuando se hace una selección cuidadosa de las lesiones susceptibles de ser puncionadas, es rea- lizada por personas expertas y es estudiada por citopatólogos experimentados. Sin embargo, también existen una serie de complicaciones que conviene conocer, y que, en general, disminuyen si se explica correctamente el procedimiento a la paciente (Tabla 2): – Dolor: la complicación más frecuente es el dolor, que suele ser tolerable y puede ser minimizado mediante la explicación deta- llada del procedimiento, el uso de aneste- sia local (raramente se necesita) y admi- nistrando medicación analgésica y/o ansiolítica previamente. Hay que tener pre- sente que la punción en la zona de la areo- la mamaria es especialmente dolorosa. – Un pequeño hinchazón o hematoma es habitual y es difícil de evitar por comple- to, especialmente en mujeres mayores. – Hemorragia: poco frecuente. El riesgo aumen- ta con el empleo de anticoagulantes o antia- gregantes plaquetarios (aspirina). Se redu- Citopatología de la mama 5 – Sencilla – No molesta – Barata. Valoración del coste/efectividad: poco coste – Rápida – Eficaz – Repetible (incruenta). Mínimo trauma físicoy psicológico para las pacientes – Disponibilidad de los resultados en unas horas – Complicaciones mínimas – Buena aceptación por la paciente – Posibilidad de estudios complementarios – Evita la cirugía en muchos casos – Orientación al clínico. Ayuda a planificar la cirugía o el tratamiento Tabla 1. Ventajas de la PAAF. A. Por parte del médico que la hace: – Objetivo de la prueba – Cómo y por quién va a ser realizada – Cuánto tiempo durará – Preguntarle por posibles condiciones clínicas que puedan aconsejar tomar especiales condiciones al hacerla, o no hacerla: alergias, uso de medicación anticoagulante – Grado de dolor o molestias que puedan producirse – Complicaciones potenciales, como hematomas – Costo de la prueba (si no fuese cubierta por el Sistema de Salud) – Proceso del consentimiento informado B. por parte del clínico que lleva a la paciente: – Cómo se van a interpretar los resultados en el contexto del «triple test». Limitaciones de la precisión del «test» – Explicarle que el «test», por sí mismo, no produce un diagnóstico definitivo y que pueden ser necesarias otras pruebas – Cómo van a influir los resultados en el manejo de la lesión – Cómo se le van a comunicar los resultados a la paciente Tabla 2. Información a la paciente sobre la PAAF. 01 Parte I(texto) 07:01 Parte I(texto) 07 10/2/10 09:37 Página 5 ce comprimiendo la zona de la punción des- pués de la extracción de la aguja. – Infección: rara. Es aconsejable una lim- pieza cuidadosa de la piel y el uso de mate- rial estéril y desechable. – Desvanecimiento: no es frecuente. Puede ser más serio si se está haciendo una pun- ción estereotáxica con la paciente de pie. Puede evitarse previniendo la ansiedad con explicación completa del procedimiento, administrando analgesia o anestesia si fuese precisa y realizando la punción con la paciente acostada. – Neumotórax: una complicación rara, pero tal vez la más seria. El riesgo es mayor en mujeres muy delgadas, y si la lesión está muy cerca de la pared costal o en los cua- drantes superointerno y superoexterno, junto a la axila. En estos casos hay que tener cuidado de que el ángulo de penetra- ción de la aguja esté lo más oblicuo posi- ble a la pared torácica y no perpendicular. El neumotórax también puede ser evitado si se controla la posición de la aguja bajo técnicas de imagen. Tomas por impronta o raspado. Se limpia la zona erosionada y se rasca la lesión directamen- te con un porta. Se hace una fina extensión con otro porta. Aunque en las extensiones haya res- tos epidérmicos se pueden observar otros tipos celulares que permiten el diagnóstico. Citología intraoperatoria. Se utiliza como método complementario al estudio de la biopsia intraoperatoria. El valor de la citología intraope- ratoria es indudable en muchas lesiones, sean o no de la mama, especialmente cuando la examinan personas experimentadas. El examen citológico intraoperatorio de la pieza quirúrgica, efectuado mediante impronta o raspado de la superficie del tumor con un bisturí o un portaobjetos y posterior extendido, cuando se efectúa simultáneamente con el estudio histológico de los cortes por congela- ción, mejora considerablemente los resultados del diagnóstico histológico intraoperatorio. LA Guarda (1990) estudió 370 casos consecutivos de citolo- gías intraoperatorias comparadas con estudio simul- táneo en cortes por congelación. Los frotis citoló- gicos fueron erróneamente interpretados en un 1,6% y los cortes por congelación en un 0,8% de los casos. A pesar de todo, estos autores indican que una causa de esta diferencia es la inexperien- cia en la interpretación de los frotis intraopera- torios e indican que éstos ofrecen una mejor pre- servación y detalle celular que los cortes por congelación. G De Rosa et al. (1993) hace un aná- lisis de dos series, cada una realizada con uno de los dos métodos (citología y corte por congelación), comparándolos con el diagnóstico histológico final. El número de casos fue de 510 para los cortes por congelación y de 407 para la citología intraopera- toria. La eficacia diagnóstica total fue de 93,13% de los cortes por congelación contra un 95,33% para la citología, que no tuvo ningún falso positi- vo. Comparando los datos estos autores afirman que la citología intraoperatoria es de un enorme valor, simplemente combinándola con el examen macroscópico de las lesiones. Hay que tener pre- sente que las células no están desprendidas ni extendidas como en el material de PAAF, por lo que es necesaria una buena experiencia. Los pro- blemas diagnósticos van a ser en muchos casos superponibles a los que se encuentran en la inter- pretación de una biopsia intraoperatoria, o a los que observamos dentro de las limitaciones de la interpretación de la citología de PAAF. Impronta de la biopsia por cilindro (BAG). La valoración es semejante a lo expuesto en las citologías intraoperatorias. Lavado ductal. Véase posteriormente el apar- tado correspondiente. • El informe citológico El informe citológico debe contener tanto datos administrativos de identificación como descrip- tivos sobre el material obtenido, así como una valoración diagnóstica que permita al médico conocer el estado clínico de la paciente y adop- tar una actitud terapéutica lo más precisa posible. 6 Cuadernos de citopatología-7 01 Parte I(texto) 07:01 Parte I(texto) 07 10/2/10 09:37 Página 6 Los apartados que debe incluir un informe se exponen en la Tabla 3, y las categorías diagnós- ticas que actualmente están reconocidas de forma más consensuada en el material obtenido por PAAF en la Tabla 4. • Eficacia de la citología de la mama Los resultados de la citología de la mama son muy buenos, con altas eficacia y efectividad, escasos falsos positivos y negativos, y, en suma, una alta rentabilidad. No obstante, existen unos condicio- nantes necesarios para que la técnica alcance la excelencia deseada. Es imprescindible que la toma, la extensión y la técnica citológica sean las ade- cuadas. Es igualmente necesaria una interpreta- ción correcta, tras la adecuada preparación de cito- técnico y citopatólogo. Aun así, la eficacia es diferente si se trata de una masa palpable o sola- mente localizable por ecografía o estereotaxia, y baja mucho cuando se trata de estudiar con este método las «microcalcificaciones». ! ANATOMÍA E HISTOLOGÍA La mama en reposo consta de entre seis y diez sistemas principales de conductos. Cada siste- ma ductal drena a través de una vía excretora independiente o seno lactífero. Las sucesivas ramificaciones de los conductos galactóforos en dirección distal, terminan en los conductos ter- minales. Antes de la pubertad, el complejo sistema de conductos ramificados termina en fondos cie- gos, pero al comienzo de la menarquia, prolifera distalmente formando unos treinta conductillos o acinos revestidos de epitelio. Cada conducto terminal y su conductillo componen las unidades Citopatología de la mama 7 – Si la aspiración la hace el patólogo, se recomienda hacer una breve descripción de la textura de la lesión y del material aspirado – Hallazgos específicos: descripción del aspecto microscópico de los frotis y de su idoneidad. Hacer mención específica de la celularidad, patrón, apariencia citológica y fondo – Categoría diagnóstica (Tabla 4) – Diagnóstico descriptivo, incluyendo afirmaciones no-especificas tales como «células ductales benignas» o «reacción macrofágica», y diagnósticos específicos tales como «fibroadenoma» o «carcinoma mamario» – La codificación numérica puede incluirse como dato adjunto – Incluir comentarios o recomendaciones, si fuesen pertinentes – Nombre del citopatólogo que informa – Fecha del informe Tabla 3. Apartados que debe tener un informe de citología de la mama. – Insuficiente – Hallazgos no significativos Categoría 1 – Aspectos benignos* Categoría 2 – Lesión indeterminada/equívoca** Categoría 3 – Hallazgos sospechosos de malignidad** Categoría 4 – Hallazgos claramente malignos Categoría 5 Tabla 4. Categorías diagnósticas dela PAAF. Insuficiente: significa que la cantidad de material es mínimo o no se encuentra, que hay artefactos, sangre, células inflamatorias, necrosis o artefactos de técnica. * Benigno: especificar el tipo de lesión, como pueden ser fibroadenoma, lesiones inflamatorias, cambios fibroquísticos, etc. ** Los frotis no concluyentes o sospechosos, deben indicar la necesidad de biopsia. 01 Parte I(texto) 07:01 Parte I(texto) 07 10/2/10 09:37 Página 7 lobulillares ductales terminales, que son las uni- dades funcionales del parénquima mamario. La areola, el pezón y las desembocaduras de los conductos galactóforos principales están reves- tidos de epitelio escamoso estratificado. El reves- timiento de los conductos mamarios principales se convierte en un epitelio columnar pseudoestratifi- cado y después en un epitelio cuboideo de dos capas. Por debajo del epitelio de revestimiento puede verse una capa baja de células aplanadas que son las células mioepiteliales. Las células mio- epiteliales contienen miofilamentos orientados paralelamente al eje largo del conducto. Siguiendo exactamente el contorno de los conductos y con- ductillos, existe una membrana basal. Los lobuli- llos están incluidos en un tejido conectivo intralo- bulillar laxo, mixoide, que contiene linfocitos dispersos, y a su vez, cada uno de los lobulillos está incluido en un estroma interlobulillar más denso, colágeno y fibroso. Cambios durante el ciclo menstrual. En cada ciclo menstrual la mama reacciona hormonalmen- te, como el resto de los órganos sexuales. En la pri- mera fase del ciclo, los estrógenos provocan la proliferación de las células ductales. En la fase secretora, y debido a la progesterona, aumenta la proliferación de los conductos terminales con vacuo- lización y aumento de la actividad mitótica de las células epiteliales basales. Las células del estroma también proliferan y se desarrolla un edema estro- mal que es la causa de la sensación de tumefacción que experimentan las mujeres en la fase premens- trual del ciclo. Coincidiendo con la fase menstrual se produce una disminución de los niveles de estró- genos y progesterona que provocan una descama- ción de las células epiteliales, atrofia del tejido conectivo intralobulillar, desaparición del edema del estroma y disminución del tamaño de los con- ductos y de las glándulas. ! LA MAMA NORMAL EN LA PAAF Los componentes normales de la mama, desde el punto de vista de la citología, pueden ser epite- liales y estromales. Cuando se obtiene material de PAAF de mama normal, la celularidad es esca- sa o moderada y corresponden a células epitelia- les dispuestas en pequeños grupos, algunas célu- las mioepiteliales y fragmentos de tejido adiposo (Tabla 5; Figuras 1-9). Células epiteliales de los conductos. Aparecen en placas o grupos cohesivos con núcleos mono- morfos ordenados y sin atipias. Los núcleos son redondos, bien delimitados, con cromatina muy fina y nucléolo casi imperceptible. Células apocrinas. Las células hidrosadenoi- des o apocrinas se presentan en placas o grupos e incluso aisladas. Son células de mayor tamaño que las anteriores con núcleo redondo y con nucléolo central eosinófilo. El citoplasma es amplio y con finas granulaciones eosinófilas. Células inflamatorias. Pueden verse linfoci- tos, células plasmáticas, polimorfonucleares e histiocitos. Células conjuntivas. Son fibroblastos y fibro- citos, que con frecuencia las vemos como núcleos desnudos, desprovistos de citoplasma. Células adiposas. Se observan desprendidas en pequeños fragmentos con frecuentes estructuras capilares en su interior, en donde se aprecian cla- ramente los núcleos de las células endoteliales. Estroma conectivo. Descama en pequeños fragmentos tisulares de límites imprecisos con algunos núcleos elongados en su interior. Son grupos metacromáticos con la tinción de May- Grünwald-Giemsa (MGG). 8 Cuadernos de citopatología-7 – Células epiteliales (ductales o galactofóricas) – Células apocrinas – Células espumosas – Núcleos desnudos (células mioepiteliales y estromales) – Células adiposas y fragmentos de tejido adiposo – Estroma conectivo y vasos Tabla 5. Componentes celulares e intersticiales. 01 Parte I(texto) 07:01 Parte I(texto) 07 10/2/10 09:37 Página 8 ! ENFERMEDADES Y CAMBIOS NO TUMORALES 1. LESIONES INFLAMATORIAS Y RELACIONADAS (Tabla 6) Absceso mamario. Suele ser consecuencia de la obstrucción de los conductos galactóforos aso- ciada a la lactancia, infección o traumatismo. Comienza como una mastitis estéril que poste- riormente se infecta. Las bacterias aisladas con más frecuencia son estreptococo, estafilococo aureus y estafilococo coagulasa-negativo. PAAF (Figura 10): el material obtenido suele ser líquido o viscoso. En los frotis se encuentran abundantes detritus celulares, gran cantidad de polimorfonucleares y macrófagos con frecuentes imágenes de fagocitosis. Las células epiteliales, si están presentes, pueden mostrar o no atipia, resultante de fenómenos de reparación y regene- ración, que se manifiesta por aumento del tama- ño nuclear y un nucléolo visible. A pesar de los cambios celulares atípicos, se mantiene la rela- ción núcleo-citoplasmática. A veces, las atipias celulares debidas a la inflamación pueden ser muy pronunciadas y semejantes a las que se ven en malignidad. Ocasionalmente se ven células apo- crinas aisladas. En estos casos, cuando los cambios epitelia- les reactivos sean muy marcados puede plantear- se el diagnóstico diferencial con un carcinoma que tenga un componente inflamatorio. Quizás la clave del diagnóstico en estos casos está en la sus- tancia de fondo, que aquí suele ser purulenta, y además de restos celulares y de polimorfonuclea- res existe fibrina formando filamentos irregulares. Podemos ver también células histiocitarias mul- tinucleadas, cuerpos calcificados y eritrocitos. También cabe incluir en el diagnóstico diferen- cial la necrosis grasa y el hematoma organizado, pero en la necrosis grasa abundan los macrófa- gos que presentan fagocitosis de restos adiposos. • Mastitis subagudas y crónicas inespecíficas La mastitis aguda evoluciona hacia la cronicidad o hacia la curación, y durante los estadios evolu- tivos el proceso muestra un cuadro citológico considerablemente diferente. Puede presentarse Citopatología de la mama 9 – Mastitis aguda. Abscesos mamarios – Mastitis subaguda y crónica, inespecíficas – Mastitis crónicas específicas (granulomas: TBC, sarcoidosis, etc.) – Ectasia ductal y mastitis de células plasmáticas – Necrosis grasa – Hematoma organizado – Absceso retroareolar – Mucocele-like – Lesiones asociadas a cirugía estética – Efectos secundarios del tratamiento del cáncer Tabla 6. Lesiones inflamatorias y relacionadas. • Mastitis aguda. Abscesos mamarios Macro y microscópicamente, los procesos infla- matorios agudos de la glándula mamaria son idén- ticos a los de cualquier órgano en el que exista abundante tejido adiposo, sin olvidar los compo- nentes epiteliales y sus alteraciones (degenerati- vas o reparativas) en la inflamación. Mastitis aguda. Generalmente se dan durante el embarazo y la lactancia, en el 1 al 3% de las mujeres lactantes, más frecuentemente entre la segunda y tercera semana de lactación. La acumu- lación de leche en los ductos facilita el crecimien- to de bacterias como estafilococo y estreptococo. Cuando la inflamación queda localizada se produ- ce un absceso que generalmente cede con la admi- nistración de antibióticos. La fibrosis y la reacción inflamatoria asociada a un absceso crónico produ- cen una distorsión de los conductos adyacentes e incluso puede llevar a la formación de una masa que puede simular una neoplasia. 01 Parte I(texto) 07:01 Parte I(texto) 07 10/2/10 09:37 Página 9 como una inflamación periductal con ectasia duc- tal, con formación de quistes y fibrosis. PAAF (Figura 11): se pueden encontrar placas de células epiteliales con cambios regenerativos, de amplio citoplasma basófilo con anisocariosis (núcle- os generalmente grandes y nucléolosmúltiples y llamativos). Se acompañan de células inflamato- rias: leucocitos polimorfonucleares, linfocitos, células plasmáticas, fibroblastos, macrófagos y células gigantes histiocitarias multinucleadas. Los histiocitos tienen citoplasma amplio, pálido, gra- nular y de bordes mal definidos. • Mastitis crónicas específicas Son lesiones poco frecuentes en la glándula mamaria. Generalmente se dan en edad repro- ductiva y cursan clínicamente con una masa de crecimiento rápido, semejante al carcinoma. Las más habituales son la tuberculosis y la sarcoido- sis, así como algunas reacciones a cuerpo extra- ño que se presentan asociadas a necrosis grasa tras intervenciones de cirugía plástica, micosis, etc. Pueden semejar clínica y macroscópicamen- te a carcinomas. PAAF (Figura 12): el cuadro citológico es similar al de los procesos granulomatosos en otros órganos. Se obtienen en general frotis muy celu- lares, sobre diátesis fibrinosa con abundantes detritus, compuestos por células epitelioides, célu- las gigantes multinucleadas, linfocitos y células plasmáticas. Puede haber además otros compo- nentes citológicos semejantes a los de la necrosis grasa, así como fragmentos de epitelio ductal con atipias reactivas. Además, el amplio abanico de entidades que puede provocar una lesión granu- lomatosa (Tabla 7) puede tener ciertas caracte- rísticas particulares que ayudan al diagnóstico diferencial entre ellas (ver las diferentes entida- des que se exponen a continuación). En ocasio- nes es difícil el diagnóstico diferencial entre los histiocitos de tipo epitelioide y las células malig- nas. En estos casos hay que tener presente la diá- tesis de tipo inflamatorio para evitar falsos posi- tivos. La IHQ permite diferenciar los histiocitos que reaccionan positivamente con &-antitripsi- na, &-antiquimotripsina y lisozima, mientras que muestran negatividad para marcadores epitelia- les. Tuberculosis: parece tener predilección por la mama lactante pero puede ocurrir a cualquier edad. En las mujeres jóvenes el cuadro clínico semeja al de un absceso y en las mujeres de más edad simula a un carcinoma. Generalmente es uni- lateral. Se pueden afectar los ganglios ipsilaterales axilares. Aunque la infección puede ser primaria, generalmente es secundaria. Se puede presentar de tres formas: como mastitis nodular, mastitis tu- berculosa difusa o como variedad esclerosante. Macroscópicamente el espécimen es nodular, in- durado, gris o bronceado con focos amarillos - blancos que corresponden a la necrosis caseosa. Microscópicamente el rasgo característico es el granuloma con necrosis caseosa central. Los gra- nulomas se asocian más a los conductos que a los lóbulos. El examen citológico es inespecífico mos- trando histiocitos espumosos, neutrófilos y restos celulares de necrosis. Pero el material es de as- pecto purulento y puede hacerse la técnica de Ziehl-Nielsen que permite mostrar los bacilos ácido-alcohol resistentes. Sarcoidosis: se puede presentar como un tumor primario acompañado de cre cimiento de gan- glios linfáticos pero generalmente se presenta después de haber hecho el diagnóstico sistémico 10 Cuadernos de citopatología-7 – Ectasia ductal – Necrosis grasa – Sarcoidosis – TBC – Infecciones por hongos – Infecciones parasitarias – Quiste de inclusión epidérmica – Cuerpos extraños como hilos de sutura – Silicona o parafina por implantes Tabla 7. Diagnóstico diferencial de las lesiones granulomatosas de la mama. 01 Parte I(texto) 07:01 Parte I(texto) 07 10/2/10 09:37 Página 10 de la enfermedad. Ocurre entre los 20 y 30 años. La masa es dura y firme y puede confundirse con un carcinoma. Macroscópicamente el espécimen es de color café, oscuro, sin calcificaciones ni zonas de necrosis, de dimensiones generalmente menores a 5 cm. Microscópicamente se observan granulomas epiteliales formando nódulos entre los lóbulos y los conductos. Los frotis no presentan necrosis y las células gigantes que acompañan a los granulomas pueden presentar los cuerpos aste- roides de Schaumann. Infecciones micóticas: son poco comunes. La actinomicosis se adquiere por vía canalicular a tra- vés del pezón. El diagnóstico se realiza al obser- var organismos gram-positivos como filamentos o colonias en cortes de tejido. La aspergillosis puede asociarse a implantes bilaterales de silico- na. Puede ser primaria o secundaria a una infec- ción torácica. El mayor problema es que puede confundirse con un carcinoma inflamatorio. El diagnóstico consiste en un infiltrado inflamatorio rodeado de los característicos «gránulos de sulfu- ro» compuestos por proyecciones filamentosas en torno a un centro denso. La histoplasmosis se puede presentar como una gran masa unilateral. También se han descrito casos de blastomicosis y criptococosis. Infecciones parasitarias. La filariasis gene- ralmente se da en zonas endémicas, pero se puede presentar hasta seis años después del contacto. Las microfilarias han sido encontradas en la secreción por pezón. La mayoría de los tumores miden de 1 a 3 cm. Microscópicamente se ven formas adultas de filarias; la reacción inflamatoria es granuloma- tosa con formación de abscesos eosinofílicos. Otros parásitos encontrados y descritos como infecciones parasitarias son el Schistosoma japo- nicum y la cisticercosis por Tenia solium. En la mastitis tifoidea también se observa his- tológicamente una reacción granulomatosa no necrotizante. La enfermedad por arañazo de gato también puede afectar a la mama como un nódu- lo blando y bien delimitado que contiene linfo- citos pequeños, histiocitos, restos leucocitoclás- ticos y algunas células epiteliales. • Ectasia ductal y mastitis de células plasmáticas Son entidades que en la práctica diaria no vemos en material de PAAF aunque ambas estén referi- das. Ectasia ductal. La etiología es desconocida. Algunos autores creen que es debido a una atrofia glandular y otros a una obstrucción ductal. La ecta- sia ductal, la galactorrea y la mastitis lipogranulo- matosa se han asociado a tratamientos largos con fenotiazinas. La forma de presentarse es con secre- ción intermitente por pezón. Generalmente, la lesión no es palpable pero en casos avanzados puede presentarse como una masa y simular un carcinoma. El dolor está presente como síntoma principal en las mujeres jóvenes y la inversión del pezón es más frecuente en las mujeres de más edad. La edad de presentación varía entre los 30 y 80 años. Macroscópicamente se observan los con- ductos dilatados con una secreción pastosa o gra- nular, ocasionalmente con algunas calcificaciones y en casos avanzados con zonas de necrosis. Microscópicamente en los conductos hay conte- nido granular eosinofílico o un material amorfo proteináceo (Fig. 13). En la citología de secreción del pezón hay una mezcla de células espumosas lipídicas, células ductales epiteliales descamadas e histiocitos. Mastitis de células plasmáticas. Algunos con- sideran que es una variante de una mastitis periductal o de una ectasia ductal mamaria. Se presenta entre la tercera y quinta décadas, con dolor, congestión y secreción del pezón, generalmente espesa. Es una lesión infrecuente de los ductos mamarios, más común en multíparas que han lactado. Después de desaparecer los síntomas de inflamación puede per- sistir una masa firme y dura de varios centímetros. La secreción por el pezón es continua y puede haber retracción de éste. Los ganglios axilares están ge- neralmente aumentados de tamaño. Macros- cópicamente, el área afectada está indurada, tiene conductos dilatados conteniendo una secreción cre- mosa espesa a modo de comedones, a veces con aspecto caseoso, y algunos pueden ser quísticos. Citopatología de la mama 11 01 Parte I(texto) 07:01 Parte I(texto) 07 10/2/10 09:37 Página 11 Microscópicamente son dos los rasgos que la dis- tinguen de otras formas de mastitis: la hiperplasia del epitelio ductal y una marcada infiltración difu- sa de células plasmáticas alrededor de los conductos y de los lóbulos. Los conductos se encuentran dila- tados, rellenosde un material eosinófilo, granular, con detritus celulares. El tejido conectivo periduc- tal es denso, colagenizado. El epitelio ductal suele faltar en muchas zonas y alrededor de muchos de los ductos existe una densa infiltración celular por linfocitos y células plasmáticas. En la mayoría de los casos existe ectasia, sin cambios inflamatorios. La fibrosis puede provocar retracción del pezón y de la piel suprayacente. Este es uno de los caracte- res que obligan a hacer un diagnóstico clínico diferencial con el carcinoma. El material intraduc- tal puede calcificarse y entonces aparecen trazos tubulares, anulares o lineares en la mamografía. PAAF: el material de la punción suele ser poco abundante, a veces líquido y otras veces denso. Se trata de una inflamación crónica en la que se encuentran numerosos linfocitos y células plas- máticas junto a células epiteliales y células espu- mosas. Hay escasos macrófagos y fibroblastos. Los hallazgos citológicos dependen del estadio de la lesión. No tenemos experiencia en la cito- logía de la mastitis de células plasmáticas ni en la ectasia ductal. • Necrosis grasa Es una entidad poco frecuente, que también plan- tea en ciertos casos el diagnóstico diferencial con el cáncer mamario. A pesar de que se considera que tiene origen traumático, el antecedente de trau- matismo sólo se refiere en la mitad de los casos. Es posible que jueguen algún papel ciertas alte- raciones vasculares, y se ha achacado también a la rotura de quistes en la enfermedad fibroquísti- ca. Es más frecuente en mujeres obesas, con mamas péndulas. Por autopalpación o durante el examen clínico la lesión se aprecia como una zona indu- rada. Macroscópicamente se aprecia un área irregular, a veces estrellada y dura, especialmen- te en las fases tardías, que presenta al corte una co- loración blanquecina con zonas amarillentas de color ocre. Microscópicamente, en una primera fase se produce destrucción de los adipocitos, que liberan la grasa. Como consecuencia de ello, ocu- rre una reacción inflamatoria con presencia de polimorfonucleares e histiocitos, que fagocitan el material graso. Los histiocitos aparecen espumo- sos y puede haber células multinucleadas de tipo Touton. Posteriormente, a partir de la periferia de la lesión se forma un tejido cicatricial que se en- tremezcla con los histiocitos espumosos. Termina predominando el tejido cicatricial. Esta cicatriz puede llegar a presentar calcificaciones, que son visibles en la mamografía. La presencia de estas calcificaciones obliga casi siempre a plantear el diagnóstico diferencial con el carcinoma ante una posible intervención quirúrgica. PAAF (Figuras14-18): en los frotis, la sustan- cia de fondo es habitualmente sucia, con restos celulares, fibrina y grasa degenerada. Las células inflamatorias incluyen polimorfonucleares, célu- las plasmáticas, linfocitos y numerosos macrófa- gos cargados de gotitas de lípidos (lipófagos) con abundante citoplasma microvacuolado, células gigantes multinucleadas y células epitelioides. También se pueden observar fibroblastos, frag- mentos de tejido fibroso y pequeños capilares. La celularidad epitelial es escasa o nula. Cuando hay atipia epitelial existe el riesgo de hacer un falso positivo. La clave del diagnóstico está en que las células reactivas se presentan en grupos más cohe- sivos, con menos pleomorfismo y en menor núme- ro que las células tumorales. La posibilidad de sobrediagnóstico de carcinoma debe evitarse estu- diando el frotis en su conjunto: la presencia de abundantes lipófagos, histiocitos y componente inflamatorio, así como de las estructuras capila- res, apoyan el diagnóstico de necrosis grasa. • Hematoma organizado Tiene lugar después de un traumatismo intenso en la mama y se presenta como masas irregula- 12 Cuadernos de citopatología-7 01 Parte I(texto) 07:01 Parte I(texto) 07 10/2/10 09:37 Página 12 res. La citología es similar a la de la necrosis grasa pero, además, los macrófagos pueden contener hemosiderina (siderófagos). • Absceso retroareolar (o subareolar) recidivante Es una entidad clinicopatológica bien conocida por los cirujanos. La patogénesis es incierta. Fue descrita por primera vez por JJ Zuska et al. en 1951, quienes consideraron esta entidad como una comedomastitis. DV Habif et al. (1970) sugieren que el origen es debido a una metapla- sia escamosa que puede ocurrir en el epitelio columnar de los conductos galactóforos grandes o a anomalías congénitas de los ductos. También se origina como consecuencia de una mastitis bacteriana intraductal del ducto lactífero o del sinus, causada posiblemente por gérmenes de escasa virulencia. Aparece siempre en localiza- ción subareolar. Los conductos aparecen dilata- dos y rodeados por células inflamatorias. Cuando se cronifica, el epitelio del ducto puede sufrir una metaplasia escamosa. Se produce inicialmente un absceso seguido de la ruptura de la pared del ducto y extensión de la inflamación al parénqui- ma mamario que lo rodea. Se desarrolla una infección crónica y recidivante y se puede for- mar una fístula desde el absceso subareolar hasta la base del pezón. La lesión, mezcla de absceso y quiste epidermoide de los ductos grandes, plan- tea ciertos problemas terapéuticos, puesto que tiene tendencia a recidivar, siendo la única solu- ción una extirpación quirúrgica amplia que inclu- ya la totalidad de la pared de la lesión. Cuando se presenta clínicamente con retracción de pezón y masa palpable puede ser confundida bien con un tumor benigno (adenoma de pezón) o con un carcinoma. El aspecto macroscópico es similar a un quiste, con un contenido pastoso, purulento y con pared gruesa. Microscópicamente la forma- ción quística conserva parcialmente un tapiza- miento epitelial escamoso y contiene detritus celulares, escamas córneas anucleadas, células escamosas entremezcladas con polimorfonucle- ares neutrófilos y una reacción inflamatoria cró- nica a cuerpo extraño a su alrededor. PAAF (Figuras 19-23): en el material de pun- ción, la sustancia de fondo de los frotis es sucia, con abundantes detritus y fibrina. Destaca un gran componente inflamatorio de linfocitos, células plasmáticas y polimorfonucleares, entre el que aparecen escamas celulares anucleadas, células de epitelio escamoso, queratinizadas o no, y cris- tales de colesterol. Debido a la reacción contra la queratina hay abundantes histiocitos mono o mul- tinucleados y células gigantes de cuerpo extraño. También los grupos de células epiteliales presen- tes pueden tener un cierto grado de atipia reparativa, como en otros procesos inflamatorios. El diagnóstico diferencial puede establecer- se con ectasia ductal, que no es frecuente en esta localización, con carcinoma ductal con diferen- ciación escamosa y con metástasis de carcinoma escamoso y carcinoma metaplásico. En estos casos la valoración de las atipias celulares debe hacerse en células bien conservadas para evitar falsos positivos. Los quistes de inclusión epidérmica pueden romperse y producir cambios secundarios en la mama que recuerdan incluso a un carcinoma. En los aspirados se ven abundantes células inflama- torias, células escamosas y queratina. No suelen tener localización subareolar, por lo que puede hacerse el diagnóstico diferencial fácilmente con el absceso retroareolar. • Mucocele-like Es una patología infrecuente que se presenta como lesión quística. Puede asociarse a la EFQ de la mama y, en este caso, su origen puede ser debido a la ruptura de un quiste dentro del estro- ma. PAAF: diátesis con abundante material muci- noso más o menos denso en el que quedan con- tenidas células en escaso número, que corres- ponden a macrófagos espumosos y células cargadas de material mucoide. Pueden observarse algunos Citopatología de la mama 13 01 Parte I(texto) 07:01 Parte I(texto) 07 10/2/10 09:37 Página 13 núcleos desnudos e incluso pequeños fragmen- tos de epitelio sin atipias. Los hallazgos en la PAAF pueden ser fuente de error con un carcinoma con diferenciación coloide o mucinoso. La faltade atipias en las células epiteliales es lo que le dife- rencia de la variante maligna de esta lesión que es el propio carcinoma mucinoso. La dificultad está presente en lesiones borderline debido a que estas lesiones mucinosas presentan un espectro continuo. • Lesiones asociadas a cirugía estética Para aumentar el volumen de las mamas, se han utilizado diferentes agentes: silicona, ceras de parafina, poliuretano y cristaloides, entre otros. En algunos casos el material inyectado, como por ejemplo la silicona, junto con ácidos grasos o vegetales, da lugar a la formación de granulomas que clínicamente se manifiestan como masas duras y frecuentemente dolorosas. Este material también induce fibrosis. Debido a estas reaccio- nes secundarias hoy en día este material ya no se utiliza. Cuando se utilizan bolsas de gel de sili- cona con contenido líquido, es habitual que se forme alrededor del implante una envoltura fibro- sa o cápsula. Si se inyecta cera de parafina pueden formarse oleogranulomas. Microscópicamente se observan artefactos redondeados y refringentes (estructuras cristalinas y gránulos de pigmento), que están rodeados de macrófagos. Los implan- tes de poliuretano también producen fibrosis en el tejido adyacente. Se observan también crista- les refringentes fagocitados por células gigantes multinucleadas de tipo cuerpo extraño. Al mismo tiempo, y en asociación con estos implantes, en algunas ocasiones pueden identificarse linfoade- nopatías reactivas. PAAF: si se realiza PAAF de estos nódulos, encontramos cristales refringentes, macrófagos y células multinucleadas de tipo cuerpo extraño en proporciones variables. Es necesario conocer el antecedente para evitar el diagnóstico de otros pro- cesos que cursan con abundantes histiocitos y con la presencia de células gigantes multinucleadas. • Efectos secundarios del tratamiento del cáncer. Modificaciones citológicas por tratamiento quimio y radioterápico Tanto la radio como la quimioterapia provocan modificaciones celulares en las neoplasias mama- rias que dependen del tipo, de la duración y de la intensidad de la terapia. Es necesario que el clíni- co advierta al citopatólogo del tratamiento reali- zado. Muchos de los cambios ocurren también en las células normales y en ciertos casos llegan a simular un proceso maligno: aumento de tamaño de núcleo y citoplasma, cromatina grosera, nucléo- los marcados e incluso mitosis atípicas. Suele haber vacuolización nuclear y citoplasmática. Radiación. Las lesiones por radiación no son muy diferentes de las que se ven en otros órganos. Los cambios mayores ocurren en la unidad con- ducto-lobular terminal e incluyen una colageniza- ción del estroma intralobular, engrosamiento de la membrana basal periacinar y periductal, atrofia severa del epitelio acinar y ductal y atipia de las células epiteliales y mioepiteliales residuales. Los efectos de la radiación en los conductos grandes son menos pronunciados. En los vasos se observa atipia del endotelio y esclerosis. Quimioterapia. Aun cuando clínicamente no exista evidencia de tumor residual, tras la quimio- terapia proporcionada en exclusiva, hasta un 60% de las pacientes tienen restos neoplásicos cuando se estudia el tejido con el microscopio. Cuando el tumor persiste, se observa una disminución de la celularidad maligna entre zonas de infarto y necro- sis; y si el tumor ha desaparecido por completo, en el sitio donde estuvo el tumor se observa fibrosis, edema del estroma, incremento de la vasculariza- ción e infiltrado inflamatorio de tipo crónico. Los citostáticos, en general, provocan cambios citoló- gicos importantes derivados de su actuación sobre la división celular, que dan origen a la aparición de células poliploides con núcleo grande e irregular y alteraciones en la distribución de la cromatina (aumento de su densidad y grumos groseros). La quimioterapia hormonal no provoca cambios cito- lógicos significativos. 14 Cuadernos de citopatología-7 01 Parte I(texto) 07:01 Parte I(texto) 07 10/2/10 09:37 Página 14 PAAF: la macrocitosis es un rasgo caracterís- tico de la celularidad sometida a quimio y/o radio- terapia. Suelen encontrarse células multinuclea- das, aumento considerable del tamaño nuclear y formas bizarras, así como mitosis anómalas. Aunque las células son de gran tamaño, también los son los núcleos, por lo que hay una relación núcleo/citoplasmática conservada. También es posible apreciar fenómenos de cariorrexis y cario- lisis. La distribución en grumos regulares de la cromatina puede ser la base para descartar malig- nidad. Además, encontramos macrófagos o lipó- fagos de manera parecida a lo que se observa en la necrosis grasa en ausencia de células tumora- les. En cualquier caso, la citología en estas lesio- nes residuales ha de interpretarse con gran cui- dado para evitar tanto falsos positivos como falsos negativos. 2. ENFERMEDAD FIBROQUÍSTICA DE LA MAMA (EFQ) La EFQ es la entidad más común de la patología mamaria femenina. A lo largo de los tiempos se han utilizado para denominarla diversos sinóni- mos, de los cuales el más adecuado es el de enfer- medad fibroquística o cambios fibroquísticos. Su etiopatogenia no es conocida. Es muy probable que en su génesis jueguen un papel importante las hormonas femeninas, aunque no hay eviden- cia de que su incidencia varíe con los estrógenos exógenos. Se presenta entre los 30 y los 50 años. Suele ser bilateral, aunque más marcada en una de las mamas. Se manifiesta por tensión mama- ria, a veces con dolor e induraciones nodulares, en muchos casos de manera más pronunciada en torno al período premenstrual. Las imágenes radiológicas pueden ser muy complejas (Figura 24). El aspecto macroscópico del tejido mama- rio es muy variable. Llama la atención la pre- sencia de quistes de tamaños muy diversos, desde menos de un milímetro (microquistes) a varios centímetros (macroquistes), que contienen líqui- do. La mayor parte de las veces este líquido es turbio, quizás como consecuencia de pequeñas hemorragias intraquísticas o de alteraciones en la secreción del epitelio de revestimiento. El resto del tejido mamario aparece indurado y de color blanquecino grisáceo, causado por el incremen- to del tejido fibroso. Las lesiones muestran un amplio espectro microscópico de tipo prolifera- tivo sobre el epitelio, que abarca desde aspectos fisiológicos hasta alteraciones atípicas difíciles de distinguir del carcinoma in situ (Tabla 8). Se ha clasificado la enfermedad según su pronósti- co, dependiendo de si existen o no atipias que influyan sobre el riesgo de desarrollar un cáncer. Sin embargo existe una «zona gris» en la que los rasgos citológicos, y con frecuencia también his- tológicos, no son concluyentes, especialmente en lesiones hiperplásicas con atipias. PAAF: el material obtenido por PAAF puede variar considerablemente en cantidad y calidad, desde muy escaso a muy abundante. Podemos diferenciar dos tipos de componentes, el epitelial y el intersticial. Generalmente, el componente Citopatología de la mama 15 1) Quistes 2) Fibrosis del estroma 3) Infiltrados inflamatorios crónicos 4) Metaplasia apocrina del epitelio 5) Microcalcificaciones 6) Hiperplasia epitelial: I - Lobulillar (adenosis): Simple Esclerosante (nodular) Microglandular Adenomioepitelial Apocrina Con atipia celular II - De ductos terminales III - De grandes ductos (epiteliosis): Papilar (papilomatosis) Sólida (florida) Con atipia celular 7) Proliferación fibroadenomatoide Tabla 8. Cambios microscópicos en la EFQ. 01 Parte I(texto) 07:01 Parte I(texto) 07 10/2/10 09:37 Página 15 epitelial ductal se dispone en laminillas o grupos con buena cohesión. Las células tienen un núcleo redondo u oval con cromatina finamente granu- lar bien distribuida y un pequeño nucléolo. Las células apocrinas se disponen aisladas o en peque- ñas placas o grupos papilares. Son frecuentes las células espumosas y ocasionalmente los frag- mentos de estroma. La presencia de núcleos des- nudos en forma diseminada puede considerarse en generalcomo un indicador de benignidad y por lo tanto es un criterio general importante para descartar malignidad. Estos núcleos son hiper- cromáticos, homogéneos y no se les aprecia nuclé- olo. Algunas veces se encuentra elevada celula- ridad o atipia epitelial de grado leve o moderado. En estos casos, la existencia de núcleos bipola- res en el extendido ayuda a descartar malignidad. Sin embargo, dada la complejidad de los cambios microscópicos en la EFQ, los hallazgos citológi- cos pueden ser muy variados. Es necesario cono- cer que, aunque se describan diferentes aspectos citológicos de la EFQ, en la mayoría de los casos los hallazgos se solapan porque las lesiones están entremezcladas. Podemos encontrar material que representa desde la celularidad correspondiente a un quiste hasta hiperplasia epitelial con atipia o cualquier otra lesión del complejo de la EFQ. • Quistes Se originan por dilatación de los ductos mama- rios. El epitelio que reviste los quistes puede ser cilíndrico, cúbico, aplanado o bien puede faltar en parte o en su totalidad. Suele aparecer apla- nado cuando los quistes son grandes, debido a la presión del líquido que contienen sobre las célu- las de la pared. En quistes pequeños no es infre- cuente ver que el epitelio ha sufrido una metapla- sia apocrina, formando proliferaciones papilares hacia el interior de la luz. Las pequeñas proyec- ciones papilares suelen estar constituidas exclusi- vamente por epitelio, aunque las de mayor tamaño pueden presentar un delicado eje conectivo-vas- cular. El material contenido en la luz de los quis- tes suele ser homogéneo, discretamente eosinófi- lo o mostrar algunos detritus celulares. Es frecuente la presencia de células espumosas. En ocasiones, especialmente cuando falta el revestimiento epi- telial, se observa una infiltración celular inflama- toria periquística. Tras la aspiración completa de un quiste debe realizarse siempre una nueva pal- pación para determinar si queda otra lesión o una masa residual que anteriormente no se palpaba. De existir, deberá efectuarse una segunda PAAF. PAAF (Figuras 25-33): el volumen de líqui- do aspirado de un quiste puede oscilar desde unas gotas hasta 20 cc o más. Su aspecto puede ser claro, opaco o turbio y puede tener diferente coloración, desde amarillo o verde a marrón o hemorrágico. Si el fluido es claro suele tener poca celularidad. La sustancia de fondo es serosa y limpia. Cuando la apariencia es turbia, contiene abundantes detri- tus celulares y células con cambios degenerati- vos. Pueden verse cristales de ácidos grasos en algunos quistes antiguos y más raramente for- maciones anulares semejantes a los cristales de Liesegan (Liesengang-like). Los tipos celulares del líquido de los quistes y de la EFQ son: – células espumosas: probablemente proce- den de las células epiteliales modificadas que recubren la pared del quiste. Con fre- cuencia presentan signos degenerativos. La cantidad de células suele ser inversamente proporcional al tamaño del quiste. – células epiteliales de los conductos: apare- cen en placas, grupos cohesivos o forman- do micropapilas. – células apocrinas (hidrosadenoideas): se desprenden formando placas o grupos, ais- ladas o en disposiciones papilares. – células inflamatorias: pueden verse linfo- citos, células plasmáticas, polimorfonu- cleares e histiocitos. – células de la pared del quiste: se trata de grandes células de morfología fusiforme o poligonal, con amplio citoplasma, ligera- mente basófilo, de límites imprecisos, que contienen granulaciones eosinófilas. Los 16 Cuadernos de citopatología-7 01 Parte I(texto) 07:01 Parte I(texto) 07 10/2/10 09:37 Página 16 núcleos, en general de gran tamaño, son redondos u ovoides, vesiculosos, ligera- mente irregulares y sin hipercromasia. Algunos autores señalan que se originan como resultado de una metaplasia pavi- mentosa y parecen más evidentes en algu- nos quistes antiguos. – células conjuntivas (fibroblastos y fibroci- tos): proceden probablemente de la cápsu- la de los quistes. • Fibrosis del estroma. Enfermedad fibrosa. Fibrosis mamaria focal La fibrosis está siempre presente en la EFQ, aun- que su proporción es muy variable. Diversos auto- res han considerado a la fibrosis circunscrita, que suele cursar con dolor (mastodinia), como una enti- dad aparte de la EFQ. Se presenta en la segunda década de la vida, con una edad media similar a la del fibroadenoma. Esta fibrosis focal («pastilla fibrosa» para los clínicos) se caracteriza histoló- gicamente por un incremento del tejido conectivo intra e interlobulillar, que se hace progresivamen- te más denso comprimiendo al componente epite- lial (ductal), que llega a desaparecer en buena parte y hace que en muchos casos no sea posible reco- nocer los lobulillos como tales. En las fases ini- ciales se aprecia una infiltración linfoide del estro- ma intralobulillar. En la fase final, el tejido conectivo adquiere una apariencia homogénea, casi hialina, y sólo se aprecia tejido fibroso en el que se reco- nocen unas «sombras» de acinos, con capilares evidentes y algunos linfocitos. PAAF (Figura 34): en las fibrosis, tanto de la EFQ como en la circunscrita juvenil, nos encon- tramos una gran resistencia al puncionar. La aguja entra con dificultad y por lo general se obtiene muy poco material. En los extendidos, la sustan- cia de fondo es limpia o albuminosa. Predominan los núcleos desnudos. Puede haber algunos lin- focitos y las células epiteliales son muy escasas o prácticamente ausentes. Pueden obtenerse algu- nos fragmentos de tejido conectivo o adiposo. • Cambios inflamatorios en la EFQ Existe siempre un cierto grado de inflamación lin- focitaria, de tipo crónico inespecífico, en el tejido intersticial de la glándula. Lo más habitual es que esté presente alrededor de los quistes, especialmente cuando éstos carecen de revestimiento epitelial. También pueden formar parte del infiltrado algunos histiocitos espumosos, células plasmáticas y, en raras ocasiones, células gigantes multinucleadas. En la aspiración de los quistes también pueden aparecer histiocitos y polimorfonucleares. • Alteraciones en el epitelio/ hiperplasias epiteliales La adenosis consiste en un aumento o alarga- miento de los conductos terminales de los lóbu- los mamarios. Lo más frecuente es una prolife- ración circunscrita ductal que abarca a las células epiteliales y mioepiteliales y que se asocia a fibro- sis de intensidad variable. Cuando la fibrosis es mínima hablamos de adenosis florida y cuando la fibrosis interductal es predominante le llama- mos adenosis esclerosante. Desde el punto de vista histológico comprenden un amplio espec- tro de alteraciones caracterizadas por la prolife- ración epitelial, como son: – adenosis simple: hiperplasia de los lobuli- llos, sin alteración básica de su arquitectu- ra. Presentan un mayor tamaño del habitual. – adenosis esclerosante: proliferación en la que los lobulillos muestran formas irregulares. Hay proliferación de células epiteliales y mioepiteliales entremezclada. Puede apare- cer en focos aislados, combinada con otros cambios de la EFQ, o ser la alteración pre- dominante. La adenosis esclerosante cir- cunscrita puede presentarse clínicamente como una zona indurada, palpable, que simu- la macroscópicamente a un carcinoma. – adenosis microglandular o hiperplasia micro- glandular: abundantes formaciones glan- dulares de pequeño tamaño, regulares, en un estroma fibroso con elastosis. Citopatología de la mama 17 01 Parte I(texto) 07:01 Parte I(texto) 07 10/2/10 09:37 Página 17 – adenosis adenomioepitelial y adenosis apo- crina: proliferación de células mioepitelia- les o de metaplasia apocrina de las células epiteliales. En la adenosis con predominio apocrino, las células y los núcleos son gran- des y los nucléolos evidentes, junto con cito- plasma claro, eosinofílico y granular. Puede simular un carcinoma. – adenosis tubular: hiperplasia de túbulos, uniformes y pequeños, tapizados por una sola capa de células epiteliales y otrade células mioepiteliales. El estroma es esca- so. Las microcalcificaciones son frecuen- tes. En ocasiones se asocia a fibroadeno- ma. Es más frecuente en jóvenes. – lesión esclerosante radial: lesión estrella- da de límites mal definidos y no encapsu- lada que consiste en una zona central de tejido fibroso con bandas de tejido conec- tivo que rodean a lobulillos con adenosis y a ductos hiperplásicos con papilomatosis intraductal papilar. Clínicamente suele ser una lesión no palpable, pero puede ser con- fundida radiológicamente con carcinoma cuando es de gran tamaño. Existe debate acerca de si esta lesión puede ser precur- sora del carcinoma tubular. La hiperplasia epitelial en ductos terminales afecta a los conductos de la porción intralobuli- llar y en muchas ocasiones llega afectar a los pro- pios acinos. Las células proliferadas ocupan la totalidad del ducto y ocluyen la luz. La hiperplasia epitelial en ductos de mayor calibre (epiteliosis y papilomatosis) es más fre- cuente. Cuando la proliferación epitelial ocurre en ductos de gran calibre suele hacerlo en forma papilar (papilomatosis). Las papilas son delga- das y suelen presentar un eje conectivo-vascular delicado (papilas verdaderas). En el revestimiento de las papilas pueden observarse con facilidad dos poblaciones celulares diferenciadas: células ductales y mioepiteliales. En muchas de estas pro- liferaciones papilares puede existir metaplasia apocrina del epitelio. La presencia de papilas sin ejes conectivos, con epitelio alto, con células de límites bien definidos y formas en arco o puente romano hacen sospechar un cambio proliferativo maligno. Cuando el patrón cribiforme se acom- paña de necrosis y de signos de atipia citológica, es probable que haya ocurrido una transformación maligna. En conductos de menor calibre provo- ca ocupación de la luz (epiteliosis). PAAF (Figuras 35-38): aunque las lesiones epiteliales de la EFQ están muy entremezcladas, debemos intentar hacer una valoración citológi- ca del material obtenido por PAAF entre lesiones no proliferativas y proliferativas, y entre lesiones con y sin atipia. Esto nos lleva a una «categori- zación de las lesiones en la EFQ»: – Lesiones no proliferativas. Los aspirados suelen ser poco celulares. Los grupos epi- teliales tienen buena cohesión y elementos de aspecto uniforme. Se acompañan de células espumosas, apocrinas, mioepitelia- les y de fragmentos de estroma. – Lesiones proliferativas sin atipia. La celu- laridad es más abundante, pero depende del grado de proliferación epitelial. Las célu- las epiteliales tienen menor cohesión y se entremezclan con células mioepiteliales. Hay tendencia a la superposición nuclear con ligera variabilidad en el tamaño nuclear. Ocasionalmente pueden verse micronuclé- olos. También pueden observarse células apocrinas, histiocitos, algunos núcleos des- nudos y microcalcificaciones. El diagnós- tico diferencial es especialmente difícil con el fibroadenoma cuando éste tiene rasgos de actividad nuclear y con lesiones papila- res. Para hacer el diagnóstico diferencial con el fibroadenoma, es útil buscar frag- mentos de estroma con células fusiformes y un número abundante de núcleos desnu- dos, que favorecen el que se trate de un fibroadenoma. La presencia de células altas columnares con tendencia a formar papi- las y de macrófagos con hemosiderina, son indicativas de neoplasia papilar más que de lesión proliferativa. 18 Cuadernos de citopatología-7 01 Parte I(texto) 07:01 Parte I(texto) 07 10/2/10 09:37 Página 18 – Lesiones proliferativas con atipia o hiper- plasia atípica. Observamos con frecuen- cia abundante celularidad. Las células epi- teliales se disponen en grupos con mode- rada pérdida de la polaridad y superposi- ción nuclear. Los núcleos presentan un patrón de cromatina en grumos algo grue- sos e irregulares y pueden verse nucléolos. Hay un cierto grado de pleomorfismo. Las células mioepiteliales de morfología alar- gada se encuentran entre los grupos de células epiteliales. La presencia de macró- fagos y de células apocrinas es poco fre- cuente. Cuando existe una proliferación hiperplásica papilar del epitelio de los duc- tos encontramos placas o laminillas de células epiteliales que se disponen en forma tridimensional o papilar. A veces estas agrupaciones pueden ser de células apocrinas, con discreta anisocariosis y nucléolos llamativos. Con frecuencia se encuentran cambios degenerativos y vacuolización citoplasmática en las célu- las epiteliales. En la EFQ aparecen con fre- cuencia macrófagos espumosos y micro- calcificaciones en la luz de los ductos, pero no verdaderos cuerpos de psammoma, que generalmente están incluidos dentro del propio epitelio; la presencia de estos últi- mos hace sospechar un cambio maligno. En la papilomatosis y en las hiperplasias ductales, tanto típicas como atípicas, si existe un marcado aumento de la celulari- dad, con anisonucleosis y grandes nuclé- olos, se plantea siempre el diagnóstico diferencial con un proceso maligno bien diferenciado. Las células ductales en ambos casos, papilomatosis e hiperplasia, pueden mostrar superposición nuclear e incluso pérdida de la polaridad de los núcleos. Hiperplasia atípica VS neoplasia. El diag- nóstico de hiperplasia atípica es complicado para el citólogo por su significado clínico. Se trata de una lesión no infiltrante, con atipias nucleares pero que no cumple de forma estricta los crite- rios de malignidad. Representa además una lesión borderline entre lo benigno y lo maligno. La difi- cultad diagnóstica se demuestra en la práctica por las diferencias entre observadores debido al gran componente de subjetividad. Este problema, que ya ocurre con las muestras histológicas, obvia- mente se multiplica en la citología. Se han apli- cado muchos criterios en diferentes publicacio- nes para tratar de diferenciar entre hiperplasia atípica y malignidad pero son difícilmente repro- ducibles y dudosamente objetivos. Además hay que recordar que una misma lesión mamaria puede tener áreas de carcinoma in situ y de hiper- plasia epitelial. Esta última se encuentra gene- ralmente en las áreas más periféricas de la lesión, y las células que obtenemos en la PAAF depen- den del lugar del muestreo de la misma, habi- tualmente del centro de la lesión. Otra dificultad en el diagnóstico diferencial, la encontramos en el carcinoma lobular in situ porque las células son marcadamente monomorfas. En resumen: con frecuencia podemos encontrar que, a pesar de aplicar los criterios morfológicos de una manera estricta, e incluso técnicas auxiliares, no es posi- ble diferenciar entre benignidad y malignidad. En estos casos deberá aconsejarse la escisión de la lesión, seguida de estudio histológico. Aunque la PAAF de mama tiene un alto valor predictivo para separar benignidad de malignidad, las lesio- nes proliferativas con atipia suponen en la prác- tica una limitación inherente a la técnica. • Proliferación fibroadenomatoide En la EFQ pueden aparecer con cierta frecuencia pequeños focos con patrones histológicos que semejan a un fibroadenoma. La presencia de estos focos parece apoyar la hipótesis de que el fibro- adenoma no es un verdadero tumor sino el resul- tado de una respuesta focal hiperplásica de simi- lar etiología a la EFQ. En el cuadro citológico correspondiente a estas lesiones podrían sumar- se aspectos citológicos típicos de un fibroadeno- ma (véase más adelante) a los de la EFQ. Citopatología de la mama 19 01 Parte I(texto) 07:01 Parte I(texto) 07 10/2/10 09:37 Página 19 ! TUMORES BENIGNOS DE LA MAMA (Tabla 9) tos. Los focos de proliferación del tejido conec- tivo empujan a los ductos, que se elongan y apa- recen como verdaderas cavidades virtuales hacia cuyo interior hacen protrusión múltiples mame- lones conjuntivos revestidos por el epitelio, que suele estar aplanado. Existen numerosas varian- tes dependiendo de cambios en el estroma, que van desde una apariencia mixoide hasta la hiali- nizada, a veces con calcificaciones más o menos extensas. Es precisoexaminar cuidadosamente estos tumores puesto que en muchas ocasiones muestran marcada proliferación epitelial, a veces con atipias. Se han descrito casos aislados de car- cinoma, sobre fibroadenoma y cuando ocurren, lo más frecuente es el desarrollo de un carcino- ma lobular, in situ o invasor. PAAF (Figuras 39-42): se obtiene en general abundante material, de apariencia viscosa. La sus- tancia de fondo es albuminoide y poco aparente. El frotis es muy rico en células, con patrón bifá- sico. Llama la atención el gran número de núcleos desnudos, que pueden verse tanto libres en la diá- tesis como superpuestos sobre las laminillas celulares epiteliales. El origen de los núcleos es controvertido, pero expresan actina muscular es- pecífica. La segunda característica citológica típica es la presencia de grandes placas o laminillas de células epiteliales poligonales, regulares, con una marcada cohesión y a veces plegadas, desprendi- das por la aguja de los espacios ductales elongados. Las células epiteliales son muy monomorfas, con núcleo redondo, a veces pequeño nucléolo y uno o dos cromocentros. A veces, las placas o lamini- llas celulares muestran proyecciones digitiformes periféricas. Suelen obtenerse también algunos fragmentos de estroma, a veces con cambios mi- xoides, que se ven mejor en los preparados teñidos con MGG. En ocasiones estos fragmentos de es- troma son abundantes y muy celulares. Pueden verse algunos histiocitos e incluso células apo- crinas y células gigantes multinucleadas. Cuando los grupos celulares muestran atipias (fibroade- noma con atipias, Figura 43), la citología puede sobreestimarse e interpretarse como un falso po- sitivo. Probablemente la atipia es el resultado de 20 Cuadernos de citopatología-7 – Fibroadenoma – Fibroadenoma juvenil – Tumor fillodes (benigno) – Hamartoma – Adenoma tubular – Adenoma de la lactancia – Papiloma intraductal/papilomatosis intraductal – Adenoma del pezón (papilomatosis florida) – Adenoma pleomorfo/tumor mixto – Tumores mioepiteliales – Tumor de células granulares – Otros (piel, anejos, partes blandas) Tabla 9. Tumores benignos de la mama. • Fibroadenoma Constituye, con la fibrosis mamaria focal, la lesión más frecuente de la mama juvenil. Tiene su mayor incidencia entre los 20 y los 35 años. Son tumores de crecimiento lento. Se presentan habitualmente como nódulos bien delimitados, no dolorosos y unilaterales. Pueden ser múltiples en un 20% de casos. Son pueden ser el resultado de una acción estrogénica desmedida sobre un tejido mamario susceptible de proliferar. Radiológi- camente son lesiones bien definidas, en general, con un diámetro no superior a 3 cm. La apariencia macroscópica es característica: nódulos bien deli- mitados, esféricos u ovoides, de consistencia media, pero desprovistos de verdadera cápsula. Se describen clásicamente dos patrones micros- cópicos: pericanalicular e intracanalicular. El peri- canalicular se caracteriza por una proliferación de ductos con epitelio de revestimiento similar a los ductos mamarios normales, alrededor de los cuales hay una proliferación concéntrica de teji- do conectivo. El patrón intracanalicular consiste en un crecimiento del tejido conectivo que tiene lugar en forma focal y no concéntrica a los duc- 01 Parte I(texto) 07:01 Parte I(texto) 07 10/2/10 09:37 Página 20 varios factores como excesiva respuesta a la esti- mulación hormonal, actividad secretora, metaplasia apocrina o escamosa e inflamación. De hecho, los cambios gestacionales pueden aumentar la celu- laridad del aspirado y las atipias. Hay pérdida de la cohesión de los grupos celulares, formaciones de tipo papilar, anisonucleosis y nucléolo paten- te. La presencia de núcleos desnudos, de fragmentos de estroma, así como la diátesis limpia, favore- cen el diagnóstico de fibroadenoma. Cuando, acompañando a un cuadro citológico de fibroa- denoma, exista discreta o moderada atipia de las células epiteliales, deberá adoptarse la misma con- ducta que la expresada para las lesiones pro- liferativas epiteliales de la EFQ. Además, debido a que el fibroadenoma tiene diferentes patrones arquitecturales, puede haber diferentes cuadros citológicos. El diagnóstico diferencial abarca todo el amplio espectro de la EFQ, incluyendo las hiper- plasias con y sin atipias y las lesiones papilares. Quizás la presencia de fragmentos de estroma con células fusiformes puede apoyar más al diagnós- tico de fibroadenoma. El adenoma ductal que es muy poco frecuente tiene el mismo patrón citoló- gico bifásico que el fibroadenoma, pero en el ade- noma ambos tipos de células se encuentran juntos y el estroma no está presente. Otra posibilidad de mala interpretación se da en el caso de degenera- ción mucinosa del fibroadenoma y conviene excluir un carcinoma mucinoso. La falta de célu- las secretoras y el hallazgo de estroma y núcleos desnudos ayudan al diagnóstico diferencial de fibroadenoma. Cuando hay mucho estroma y laxo, deberá plantearse el diagnóstico diferencial con un tumor fillodes benigno. Los fibroadenomas con atipia también pueden plantear problemas de diag- nóstico diferencial con el carcinoma lobular cuan- do se presentan en estructuras cordonales. El car- cinoma de bajo grado y el carcinoma tubular pueden tener una citología semejante al fibroade- noma con atipias. Estos tumores presentan grupos celulares muy cohesivos y atipia mínima. El patrón celular es muy monomorfo y no hay células mio- epiteliales. • Fibroadenoma juvenil Algunos fibroadenomas muestran una elevada densidad celular del estroma, y en estos casos, como hemos visto, es preciso plantearse el diag- nóstico diferencial con otras entidades. Una de ellas es el fibroadenoma juvenil, que es un tumor de crecimiento rápido y que suele alcanzar un tamaño mucho mayor que el del fibroadenoma clásico. Las diferencias estriban, por una parte, en la edad de presentación, ya que ocurren en mujeres más jóvenes que el fibroadenoma típico, en general en la segunda década. Por otra parte difieren en el gran tamaño que adquieren, ya que el fibroadenoma juvenil puede alcanzar varios centímetros. PAAF (Figura 44): en la citología se encuen- tran laminillas de células en monocapa y forma- ciones papilares de células columnares de apa- riencia benigna junto con algunas células espumosas o histiocitos. Lo más llamativo es la abundancia de fragmentos de estroma. • Tumor fillodes (Tumor phyllodes, tumor filodes) En estos tumores hay un amplio espectro morfo- lógico, desde formas benignas hasta malignas, pasando por casos borderline. La antigua deno- minación de «cistosarcoma» debe ser desechada, porque engloba a entidades muy diversas en cuan- to a su comportamiento clínico. La forma benigna de tumor fillodes ofrece una estructura micros- cópica similar a la del fibroadenoma intra- canalicular. Suele presentarse en mujeres de mayor edad que el fibroadenoma (alrededor de los 50 años). Al igual que el fibroadenoma juvenil, tam- bién el tumor fillodes presenta un tamaño superior al del fibroadenoma, con una media de unos 5 cm y una mayor densidad de células en el estroma, que adopta una apariencia fibroblástica. Estos tumores recidivan en un 15-20% de los casos des- pués de su escisión. PAAF (Figuras 45-47): al igual que en el fibroa- denoma, la celularidad es abundante y el patrón Citopatología de la mama 21 01 Parte I(texto) 07:01 Parte I(texto) 07 10/2/10 09:37 Página 21 bifásico. Además de las placas de epitelio ductal típicas del fibroadenoma, en estos tumores tam- bién se encuentran abundantes núcleos desnudos bipolares y células mioepiteliales que conservan parcial o totalmente su citoplasma. En el tumor fillodes benigno o borderline y también en el fibroadenoma juvenil pueden observarse asimis- mo células fusiformes dentro de una sustancia rosada metacromática densa en las tinciones de MGG (apariencia mixoide). La distinción cito- lógica entre las formas benignas y borderline es extraordinariamente difícil. El amplio espectro morfológico reseñado con- lleva un amplio abanico de diagnóstico
Compartir