La alegría de leer el Electrocardiograma - Jorge Hernán López Ramírez - 3 ed 2012 - MERCEDES MARIA LÓPEZ GONZÁLEZ

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La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA 
© Jorge Hernán López Ramírez 
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A mis estudiantes quienes en 
estos años han inspirado y 
estimulado este manual.
Prólogo
LA ALEGRÍA DE LEER EL ELECTROCARDIOGRAMA, sin lugar a 
dudas, se ha convertido en un texto de primera mano para quien quie­
ra aprender a interpretar un trazado electrocardiográfico. Después de 
revisar la gran cantidad, de textos sobre ECG, salta a la vista que la di­
ferencia está en el hecho de que este libro que aquí se presenta, no es en 
sí un texto de ECG como casi todos los demás, sino un método sencillo 
y sobre todo muy práctico para leer electros.
La tercera edición de LA ALEGRÍA DE LEER EL ELECTRO ­
CARDIOGRAM A ha representado un verdadero reto. Teniendo 
en cuenta que la pasada edición tuvo una aceptación tan am plia, 
¿Cóm o mejorar el libro sin perder la sencillez del m étodo que lo ca ­
racterizó?
Lo esencial era conservar su estructura didáctica y recoger los 
com entarios de las personas que estudiaron y afortunadam ente 
aprendieron a leer electrocardiografía con el anterior libro.
De esta manera se escogieron nuevos ejem plos de tal form a que 
la gran mayoría de trazados electrocardiográficos son com pleta­
m ente nuevos, más claros, más representativos y por lo tanto más 
didácticos.
Otra estrategia para m ejorar el libro fue pedir la colaboración de 
expertos en la materia dé tal form a que se incluye un anexo sobre 
arritmias, otros sobre enferm edad coronaria y un tercero sobre m ar­
capasos. Estos anexos com pletam ente novedosos le perm itirán al 
alumno profundizar lo ya aprendido en la parte central del texto.
Estos cambios representan notables m ejorías por lo cual el au­
tor está convencido de que aquellas personas que estudiaron con 
la segunda edición pueden no solo repasar sus conocim ientos sino 
profundizar sobre electrocardiografía con esta tercera edición.
VIII La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Com o LA A LE G R ÍA DE LEER EL ELECTROCARDIOGRAM A 
ha trascendido las fronteras, no está por demás una breve nota acla­
ratoria sobre el título de la obra. En 1930 Evangelista Quintana, y 
su esposa Susana, am bos educadores colombianos, escribieron una 
cartilla para que los niños aprendieran a leer, denominada LA ALE­
G RIA DE LEER. Este texto alcanzó más de 35 ediciones y fue ul 
libro m ás vendido en Colombia hasta la aparición de las obras del 
prem io nobel Gabriel García M árquez. Algunas investigaciones re­
latan que el verdadero creador del m étodo fue un educador nariñen- 
se llam ado M anuel Ordoñez, con un sistema pedagógico novedoso y 
suprem am ente didáctico con el cual muchos colom bianos, incluido 
obviam ente quien aquí escribe, aprendim os a leer.
Debo agradecer a todas las personas, especialm ente a los estu­
diantes y m édicos de varias ram as que han hecho comentarios posi­
tivos sobre el libro, así com o a tantos profesores de medicina que han 
recom endado este texto entre sus estudiantes . Igualm ente a la Dra 
G ladys Alfonso, al Dr Efraín Gómez y al Dr Guillerm o Mora por sus 
excelentes aportes a esta edición.
*
Por ú ltim o quiero agradecer a la editorial médica CELSUS por 
su incondicional apoyo en estos años que han hecho de este libro ún 
■verdadero best seller.
El autor
Colaboradores
Gladys Alfonso
M D In tern ista .
P ro fesora A so c ia d a , F a cu lta d de M e d ic in a . 
Universidad Nacional de Colombia.
Efraín Alonso Gómez López
M D In tern ista . C a rd ió logo .
J e fe U n id a d de C u id a d os C oron a rios . 
Clínica Shaio. B og otá , C olom bia .
Guillermo Mora Pabón
M D C a rd ió logo . E lectro -F is ió log o .
P ro fesor A so c ia d o . F a cu lta d de M e d ic in a . 
Universidad Nacional de Colombia.
Contenido
Capítulo 1
Introducción .......................... 1
Capítulo 2
Frecuencia ........................................ 7
Capítulo 3
R itm o ................................................................................. 13
Capítulo 4
E je ....................................................................................... 45
Capítulo 5
Hipertrofias........................ 59
Capítulo 6
Isquemia - In fa rto ......................................................... 71
Capítulo 7
Intervalos......................................................................... 91
Capítulo 8
Arritm ias...................................................................... 113
XII La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Capítulo 9
El electrocardiograma en síndrome
coronario agu d o ....................................................... 131
Capítulo 10
M arcapasos .................................................................... 157
C a p ítu lo 11
E jercicios ......................................................................... 165
Capitulo 12
R espu estas ................................................ 185
In d ice ................................. 191
1
Jorge Hernán López Ramírez I f l t T O d l l C C iÓ JT
El electrocardiograma (ECG) es el registro gráfico de los potenciales 
eléctricos del corazón. Como cualquier ayuda diagnóstica tiene ventajas 
y limitaciones, pero sobre todo nunca debe utilizarse de manera aislada 
para llegar a un diagnóstico, sino siempre hacer la respectiva correla­
ción con los datos clínicos. Así por ejemplo individuos con taquiarritmias 
paroxísticas pueden tener trazos normales cuando no cursan con los epi­
sodios de taquicardia, o por el contrario un cambio en el segmento ST 
en individuos asintomáticos jóvenes puede ser normal, pero si el mismo 
trazado corresponde a un adulto con factores de riesgo para enfermedad 
coronaria el abordaje diagnóstico y terapéutico es distinto.
El primer registro de la actividad eléctrica del corazón en el ser 
humano lo hizo Waller en 1887, en este caso solo se registraban dos 
deflexiones, pero quien profundizó y diseñó el ECG fue el fisiólogo ho­
landés Einthoven lo cual le valió el premio Nobel en .1924.
El mismo Einthoven fue quien diseñó los nombres de las ondas ' 
PQRST inicialmente y años después el mismo descubrió las ondas U. El 
porqué de esta denominación a las ondas del ECG parece tener que ver 
con el hecho de que Einthoven intuía la posibilidad de que en un futuro 
se descubriesen nuevas ondas y el usar letras intermedias permitiría 
adicionar letras antes y después, además se postula que se eligió in i­
ciar con la onda p de acuerdo al método cartesiano del estudio de las 
curvas.
Aunque existen algunas variantes en el estudio electrocardiográfico 
el método de enseñanza que aquí se presenta tiene que ver con el ECG 
de 12 derivaciones, y no se hacen consideraciones con respecto a la prue­
ba de esfuerzo, al monitoreo ambulatorio Holter o al uso de monitores 
en las unidades de cuidado critico.
El ECG de 12 derivaciones es útil en el diagnóstico de crecimiento 
auricular y ventricular, es herramienta de primera mano en los ser­
vicios de urgencias para el diagnóstico de síndrome coronario agudo, 
taquiarritmias, y pericarditis; para el diagnóstico de los bloqueos car­
díacos, para ver la acción y la contraindicación de ciertos fármacos, para
2 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
apoyar en el diagnóstico de alteraciones electrolíticas así como en la 
valoración de la función de marcapasos implantados.
El siguiente es un método rápido de lectura del ECG dirigido a es­
tudiantes de Medicina, profesionales en enfermería, así comomédicos 
generales y médicos especialistas no cardiólogos. La experiencia ha de­
mostrado ser muy práctico ya que aquellos estudiantes que ya han te­
nido bases de electrofisiología o unos conocimientos mínimos de ECO, 
en aproximadamente 6-8 horas integran y obtienen los elementos más 
importantes para utilizar el ECG en su práctica diaria como herramien­
ta invaluable.
El método utilizado sigue en algunas partes al del famoso libro de 
Electrocardiografía del Dr. Dubin. El material que aquí se presenta es 
el producto de la enseñanza de varios años en la Universidad Nacio­
nal de Colombia, estimulado por mislpropios alumnos, a quienes está 
dedicado muy especialmente. El tiempo ha demostrado que cumple su 
principal objetivo y es que el estudiante de pregrado aprenda a leer y 
a interpretar la patología qu^ con mayor frecuencia se le presenta al 
médico general en la consulta diaria. Su principal ventaja es su senci­
llez y la rapidez con la cual se desarrolla esta destreza. No se discuten 
los principios básicos de la electrocardiografía como fuerzas vectoriales, 
potenciales eléctricos, diferencias de potenciales, etcétera, que aunque 
básicos e importantes ya han sido discutido en otros textos.
Con lo amplio del conocimiento médico actual el autor recomienda 
que la lectura de este manual sea complementada con los textos de me­
dicina interna, pediatría, cardiología y de otros textos de electrocardio­
grafía para ampliar la información.
NOMBRE Y UBICACIÓN DE LAS ONDAS DEL 
ELECTROCARDIOGRAMA
El ECG es un sistema que registra
la actividad eléctrica del corazón.
Las ondas de un ECG son:
• La onda P: registra la despolari­
zación auricular
• El complejo QRS: es la despola­
rización ventricular
• La onda T: representa la repola­
rización ventricular.
Capitulo uno: INTRODUCCIÓN 3
• La onda U: La onda U se produce por la repolarización de las células
His- Purkinje.
La primera mitad de la onda P registra la despolarización de la au­
rícula derecha y la segunda mitad corresponde a la aurícula izquierda. 
La onda de despolarización se disemina a través de los ventrículos pre­
dominantemente desde el endocardio hacia la superficie o sea hacia el 
epicardio. La onda P es positiva en casi todas las derivaciones, excepto 
en AVR donde siempre debe ser negativa, y en V I donde generalmente 
es isobifásica.
La prim era centésim a de segundo (0.01 seg) del com plejo QRS 
es causada por la despolarización del septum interventricular; los 
siguientes m ilisegundos del QRS se deben a la despolarización del 
endocardio de am bos ventrículos la siguiente parte se debe en m enor 
proporción al ventrículo derecho y en m ayor proporción al ventrículo 
izquierdo y los últim os milisegundos del QRS reflejan la despolari­
zación de la porción basal del ventrículo izquierdo. En un com ple­
jo QRS la prim era onda negativa se denom ina Q, la prim era onda 
positiva se denom ina R y la onda negativa que es posterior a la R 
se denomina S. Se usan minúsculas o m ayúsculas para describir el 
tam año de la onda
La onda T es producida por la repolarización de los ventrículos. 
Esta onda de repolarización se mueve desde el epicardio hacia el 
endocardio. El vector de la onda T sigue una dirección sim ilar al 
vector del QRS. La onda T por lo general es positiva en todas las 
derivaciones excepto en AVR, pero hay m uchas variantes norm ales 
com o se describe adelante.
La onda U es una onda positiva que puede aparecer luego de la 
T y siempre debe ser de m enor voltaje que la T. Aparece en forma 
ocasional y es más visible en las derivaciones precordiales. Se pos­
tula que las ondas U anormales o patológicas no corresponden en 
realidad a verdaderas ondas U sino que parecen ser debidas a un 
segundo com ponente de una onda T interrum pida.
El trazado electrocardiográfico se registra en papel m ilim etrado, 
un mm de largo equivale a 0.04 segundos es decir 40 m ilisegundos; 
cada 5 mm aparece una línea más gruesa de tal form a que cada 5
mm de largo corresponden a 0,2 segundos; adem ás en algunos pape- _
les de registro en la parte superior aparece una m arca cada 25 mm 
es decir cada 5 líneas gruesas. Cuando el trazado se tom a a una ve­
locidad de 25 mm / segundo, que es la velocidad estandarizada, cada 
m arquilla superior equivale a un segundo.
4 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
| --------- -j segundo -— ....... |
0.1
mV
0.2 segundos
La altura de la hoja de registro m ide el voltaje de tal form a que 
un mm de alto equivale a 0.1 m ilivoltio (mV).
Para la toma de un ECG de superficie convencional, motivo do 
este texto, se utilizan 12 derivaciones que son 6 derivaciones en el 
plano frontal y 6 derivaciones en el plano horizontal.
Las derivaciones en el plano frontal se dividen en derivaciones 
bipolares y son DI, DII y DIII. Las otras tres derivaciones del plano 
frontal son las derivaciones de las extrem idades y corresponden a 
A V R (R de R ight o derecha), A V L (L por left o izquierda) y AVF 
(F por foot, o pie).
AVL
■ 4 ,
III AVF II
AVR
Las derivaciones del plano horizontal se ubican sobre la región 
precordial y se enumeran de V I hasta V6.
Capitule uno: INTRODUCCIÓN 5
Cada vez que usted tome un ECG en sus m anos debe aparecer en 
su mente la siguiente palabra:
F i E H TRIPLE |
PRE HACHE TRIPLE I (F R E H I I 1)
Es indispensable para el éxito de este método que sea siempre así, y 
por favor aunque usted sea el día de mañana un experto cardiólogo no 
lo olvide, pues es la mejor manera de no pasar por alto detalles a veces 
simples.
FREHIII es la nemotecnia para:
• Frecuencia
• Ritmo
• Eje
• Hipertrofias
• Isquemia
• Infarto
• Intervalos
6 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Bibliografía
DUBIN D. Rapid Interpretation of EKGs: Dubin’s Classíc, Simplified Meth- 
odology.
GOLDMAN MJ. Principios de Electrocardiografía clinica. Manual Moderno 
1987.
HURST JW. Naming of the waves in the ECG, with a brief account of their 
, genesis Circulation 1998; 98; 1937-1942.
Cf’ psHs^
Frecuencia
La frecuencia cardiaca normal en las personas adultas está entre 60 y 
99 latidos por minuto, aunque en ancianos hay una ligera tendencia a 
disminución de la frecuencia siendo normal hasta 90 latidos por minu­
to. Se llama bradicardia cuando la frecuencia es igual o menor a 59 y 
taquicardia igual o mayor a 100.
Para calcular la frecuencia cardiaca en el trazo del ECG tomaremos 
como referencia el número 300 y sus múltiplos: 300-150-100-75 - 60-50 
es decir 300/1, 300/2 etc.
Como se dijo en la introducción el papel del ECG es milimetrado y 
cada 5 mm aparece una raya más gruesa. Estas líneas nos ayudarán a 
calcular la frecuencia cardiaca de la siguiente manera:
Busque una R preferiblemente que coincida con una línea gruesa 
como se aprecia en la gráfica. Si la siguiente R cae en la siguiente raya 
gruesa la frecuencia sería 300, (algo poco usual). Si la segunda R cayese 
en la segunda raya gruesa la frecuencia sería 150; si no aparece aún la 
R pero si aparece en la tercera raya entonces en este caso la frecuencia 
sería 100; si no apareció pero si lo hizo en la cuarta la frecuencia en este 
caso será 75; 60 para la quinta y 50 para la siguiente.
R 300 150
En los ejemplos anteriores en el primer caso la segunda R cae en la 
segunda línea para una FC de 150. En el segundo ejemplo la segunda R 
cae en la tercera línea gruesa después de la R y por lo tanto la FC será 
100.
8 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Estos dos 
ejemplos siguientes 
presentan el 
procedimiento 
cuando la frecuencia 
es 75 y 60.
R 300 150 100 75
R 300 150 100 75 60
Como se puede apreciar el procedimiento consiste en dividir 300/1 -
 3Ü0; 300/2 = 150; 300/3 = 100; 300/4 = 75; 300/5 = 60 y 300/6 = 50 y así
sucesivamente.
¿Qué hacer si el QRS que sigue no coincide con una línea gruesa?
En este caso podemos echar mano de la magia de los núirieros. 
¿Quién no se fascinó alguna vez con el bello romance antiguo de Malbn 
Tahan “EL HOMBRE QUE CALCULABA”?
Si el siguiente QRS cae entre 150y 100 podemos decir que cada 
mm equivale a 10 latidos ya que 150 - 100 = 50 y por lo tanto si hay 50 
latidos en 5 mm, esto significa que cada mm equivale a 10 latidos. Si el 
QRS cae entre 100 y 75 tendremos 25 latidos en los mismos 5 mm, es 
decir cada mm equivale a 5 latidos. Si la siguiente R cae entre 75 y 60 
tendremos 15 latidos dividido 5 mm dará 3 latidos por cada mm y final­
mente si la R aparece entre 50 y 60 tendremos 10 latidos en 5 mm, es 
decir 2 latidos por mm. Es decir todo lo que hay que hacer es aplicar una 
sencilla regla de tres así:
Entre 150 y 100 hay 5 mm, es decir 150 - 100 = 50. Por lo tanto 5 0 /5 
= 10, cada mm equivale a 10 (latidos).
100 - 75 = 25. 25 / 5 = 5, cada mm equivale a 5. Y así sucesivamente.
■¿v
En el siguiente ejemplo la segunda R cae entre 100 y 75, con una 
frecuencia cardíaca aproximada de 85 (100 - 95 - 90 - 85 - 80 - 75). .
Capitulo dos: FRECUENCIA 9
El siguiente esquema ayuda a entenderlo mejor.
300 150
150 140 130 120 110 100
100 95 90 85 80 75
75 72 69 63 66 60
60 58 56 54 52 50
Ahora llega el m om ento de las confesiones: el anterior m étodo 
es muy práctico y si se quiere divertido pero no es exacto, ya que en 
realidad las frecuencias exactas son como aparecen en el siguiente 
gráfico adaptado de Dubin:
300 150
250 
214
187
167
138
100
94
126
115
107
88
75 60
83
79
71
68
65
62
10 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Note por ejemplo que por nuestro primer método una frecuencia car­
diaca de 120 en realidad corresponde a 115; o también una frecuencia de 
72 en realidad corresponde a 71, pero clínicamente estas divergencias 
no son significativas excepto por encima de 150, en cuyo caso el primer 
método no debe utilizarse.
ADVERTENCIA
Este método no sirve para calcular la frecuencia cuando hay un ritmo 
muy irregular como en la fibrilación auricular (ver adelante) y tampoco 
sirve cuando la frecuencia es mayor a 150 por minuto.
Un método alternativo y muy utilizado consiste en contar el número 
de cuadros milimetrados que hay entre R y R y dividir este valor por 
1500. Note que 1500/5 = 300 y que 1500/10 = 150 y que 1500/15 = 100. 
En la actualidad casi todo estudiante tiene un teléfono celular con cal* 
culadora incorporada lo cual hace este método atractivo, pero recuerde 
que los celulares se descargan.
i
1
*■
..jf* % V r
En el gráfico anterior entre R y R hay 14 mm, 1500/14 = 107 aproxi­
madamente (por nuestro método hubiese dado 110).
Cuando el paciente tiene un trazo muy irregular, como suele suce­
der en la fibrilación auricular, lo más recomendable es mirar el margen 
blanco que se encuentra en la parte superior del papel del ECG, allí no­
tamos que cada 5 líneas gruesas (cada 25 mm) aparece una línea, Entre 
cada una de estas líneas habrá un segundo; (siempre y cuando el trazo 
se toma en condiciones de velocidad estándar de 25 mm por segundo 
como es lo habitual).
Capitulo dos: FRECUENCIA 11
En este caso contamos el número de complejos QRS que hay en 5 ' 
segundos y lo multiplicamos por 12, o en 6 segundos y lo multiplicamos 
por 10 para obtener la frecuencia en un minuto. En muchos centros 
toman una derivación más larga, usualmente DII, esto facilita la toa a — 
de la frecuencia.
En el siguiente ejemplo encontramos 7 complejos QRS en 5 segun­
dos lo cual equivale a una frecuencia ventricular aproximada de 84 
latidos x minuto.
| 1 seg | 2 seg | 3 seg | 4 seg I 5 seg |
7x12 = 84
Este método es muy inexacto y por ello solo se reserva para casos de 
fibrilación auricular.
o
En el ejemplo anterior hay 16 complejos QRS en 5 segundos, lo cual 
significa una frecuencia ventricular de 192 latidos por minuto.
(5 x 12 = 60 segundos; 16 x 12 = 192 latidos / minuto)
12 La alegría de leer ei ELECTROCARDIOGRAMA
Ejercicio 1
¿Cuál es la frecuencia ven 
tricular en el siguiente tra 
zado?
Ejercicio 2
¿Cuál es la frecuencia ven 
tricular?
Ejercicio 3
El siguiente trazado muestra un ritmo irregular debido a fibrilación 
auricular ¿Cuál es la frecuencia ventricular? (Observe las líneas supe­
riores)
i i i i i i i
Bibliografía
DUBIN D. Electrocardiografía practica: lesión trazado e interpretación. 
Editorial interamericana 1976
JENKINS RD, GERRED SJ. ECG en ejemplos. ELSEVIER.2a ed. Madrid 
2006.
Ritmo
El ritmo de base del corazón humano está dado por el nodo sino auricular 
o nodo sinusal (NS). El NS se encuentra situado en la pared posterior de 
la aurícula derecha. Se contrae a una frecuencia de 60 a 100 latidos por 
minuto, pero puede oscilar aumentando o disminuyendo su frecuencia de 
disparos según el individuo o ante factores como ejercicio, descarga adre- 
nérgica, etcétera. Pero el corazón tiene automatismo y el hecho de que el 
ritmo sea dado por el NS simplemente se debe a que es la estructura que 
se dispara más rápido, de tal forma que si este nodo deja de disparar por 
cualquier razón quien llevará el ritmo será la estructura que le siga en 
orden de frecuencia como se ve en la siguiente tabla:
Nodo sinusal 60-100 Sinusal
Nodo aurículo ventricular 40-60 De la unión
Ventrículos 20-40 Idloventricular
T
De acuerdo a lo anterior existen tres niveles de focos de automaticé’ 
dad cardiaca que son auricular, de la unión y ventricular, Cualquiera de 
estos sitios puede obrar como marcapaso en un momento dado. Existe 
un fenómeno denominado supresión por sobre-estimulación que permi­
te que la estructura con mayor automatismo, es decir la que dispara a 
frecuencia más rápida, actúe como marcapaso dominante. Si este mar­
capaso falla, el siguiente nivel en orden de frecuencia asumirá acción de 
marcapaso y a su vez inhibirá los demás niveles inferiores.
Para determinar el ritmo en un ECG lo primero que debemos hacer 
es determinar si el ritmo predominante o de base es sinusal o no. Es 
decir debemos buscar las ondas P. Si encontramos que hay ondas P de 
igual morfología antecediendo un complejo QRS decimos que el ritmo de 
base es sinusal, como en el siguiente ejemplo.
14 La alegría de lesr el ELECTROCARDIOGRAMA
Observe que antes de cada QRS hay una onda P y que todas las P 
tienen apariencia similar.
Si en ninguna derivación aparecen ondas P debemos observar si los 
complejos QRS tienen un intervalo regular entre cada R, se dice que el 
RR es regular cuando la distancia entre cada R es igual o casi igual y 
que es variable cuando no. La ausencia de ondas P en el ECG más RR 
variable son criterios diagnósticos de fibrilación auricular (FA). Además 
se aprecian las ondas f minúsculas. Se requieren estos tres criterios 
para el diagnóstico y no debemos confiarnos solamente en las ondas f, 
pues con frecuencia los estudiantes confunden un trazo vibrado con on­
das f minúsculas de fibrilación.
El trazado anterior corresponde a un paciente con FA; note que no 
se ve onda P, es notoria la variabilidad del RR y se ven unas pequeñas 
oscilaciones irregulares antes de cada QRS que corresponden a las on­
das f. Estas se pueden apreciar mejor con la ayuda de una lupa, herra­
mienta útil para leer el ECG.
Cuando aparecen ondas P de aspecto normal pero el RR tiene una 
ligera variación, posiblemente estamos ante una arritmia sinusal. Esta 
es una condición completamente fisiológica mucho más frecuente y mar­
cada en niños y en personas jóvenes pero puede aparecer a cualquier 
edad. Hay periodos alternos de frecuencia cardiaca lenta y rápida que 
se relacionan con la respiración, la frecuencia aumenta durante la ins­
piración y disminuye con la espiración. Como ayuda nemotécnica diga­
mos que la INspiración INcrementa la FC.
Capítulo tres: RITMO 15
En esta nueva edición se ha incluido un anexo sobre ARRITMIAS para 
que el estudiante profundice al respecto. En este capítulo trataremos breve­
mente las arritmias más frecuentes en la consulta del médico general.
Las arritmias se pueden clasificar en bradiarritmias o taquiarrit- 
mias de acuerdo a si la frecuencia es menor de 60 en el primer caso o 
mayor de 100 para el segundo.
De igual forma se clasifican en supraveñtricularesy ventriculares. 
Las primeras son las originadas por encima del nodo AV y las segundas 
por debajo de este.
Las taquiarritmias más frecuentes son la taquicardia sinusal, la ta­
quicardia paroxística supraventricular, el fluter auricular, la fibrilación 
auricular y la taquicardia ventricular. A excepción de la última las de­
más son taquiarritmias supraveñtriculares. De acuerdo a la frecuencia 
a la que dispara el foco, el clínico puede orientarse sobre el tipo de la 
arritmia como se aprecia en el siguiente cuadro:
- -■wrr-—r'-f'qssaffiapB»:'sr ;.jgf&e?$jp£gg8g
Taquicardia
sinusal
100-160 Supraventricular Inducido por ejercicio, 
cafeína, estrés 
emocional
Taquicardia
paroxística
supraventricular
(TPSV)
150 -250 Supraventricular Predomina en adultos 
jóvenes
Flúter auricular 250 - 350 Supraventricular Enfermedad coronaria, 
TEP.
Fibrilación
auricular
350 - 450 Supraventricular Afecta cerca del 10% 
de mayores de 80 
años
Taquicardia
ventricular
120 -250 Ventricular Enfermedad coronaria, 
cardiopatla estructural
16 La alegría de ieer el ELECTROCARDIOGRAMA
En este capítulo se estudiarán los siguientes trastornos del ritmo:
^|od> ex\uVrr<XS
Arritmias supraventriculares
• Taquicardia sinusal (TS)
• Flutter auricular (FLA)o caeVo //^ @ v /L .
• Fibrilación auricular (FA)&e c o » d > í í ' Vo* ari<̂ V5 ^
• Taquicardia paroxística supraventricular (TPSV)'
• Taquicardia auricular o atrial.'
Todas las anteriores son taquiarritmias supraventriculares
• Extrasístoles supraventriculares (ESV)
• Bradicardia Sinusal. (BS)
Arritmias ventriculares
• Extrasístoles ventriculares (EV)
• Taquicardia ventricular (TV)
• Fibrilación ventricular (FV)
Ritmos de la unión
• Ritmo de la unión superior
• Ritmo nodal medio
• Ritmo de la unión bajo
ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES 
Taquicardia Sinusal (TS)
En esta taquiarritmia la frecuencia cardíaca generalmente oscila entre 
100 y 160 latidos por minuto, el intervalo RR es regular y hay una onda 
P normal antes de cada QRS.
Con la edad la FC máxima tiende a disminuir, por lo cual se usa con 
frecuencia la siguiente fórmula:
FC Max = 220 - edad.
Quiere decir esto que una frecuencia de 180 por minuto sugiere ta­
quicardia sinusal en personas de 39 años o menos, pero debe buscarse 
otra arritmia en alguien de 45 o más años.
Capitulo tres: RITMO 17
La TS se presenta en condiciones fisiológicas como en neonatos e 
infantes, ejercicio, ansiedad, excitación y emociones cotidianas, en si­
tuaciones patológicas como en algunos casos de infarto del miocardio, 
estados de hiperdinamia, fiebre, hipoxia, hemorragia, hipotensión , cho­
que, hipertiroidismo, anemia, embolia pulmonar e insuficiencia cardia­
ca. Otra causa importante son los fármacos como adrenalina, atropina, 
efedrina, isoproterenol, salbutamol, terbutalina, hidralacina, el alcohol, 
la cafeína y el cigarrillo.
:z é H: ¡sí
En el ejemplo anterior se ve una TS con frecuencia de 120 latidos 
por minuto y ondas P precediendo a cada QRS. Además todas las P son 
de morfología similar.
Arriba se aprecia una TS con una FC aproximada de 140 por minu­
to. Observe que el RR es regular, y que hay ondas P de igual morfología 
antes de cada QRS.
Flutter Auricular
En el ECG es importante diferenciar la fibrilación auricular (FA) del 
flutter auricular (FLA). Ambas son taquiarritmias supraventriculares 
y pueden coexistir. En el FLA pueden aparecer las ondas F mayúsculas 
que son regulares con una frecuencia entre 250 y 350 por minuto. Al 
llegar al nodo SA se bloquean en una relación 2 a 1, ó 4 a 1 de manera 
que la frecuencia ventricular es la mitad o la cuarta parte de la fre­
cuencia auricular. Por ejemplo un paciente con flutter y una frecuencia 
auricular de 320 con bloqueo 4:1 tendrá una frecuencia de pulso de 80 
latidos por minuto. El intervalo RR puede ser regular o irregular pero 
en general no es tan irregular como en la FA.
18 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
En el ejemplo anterior hay una frecuencia ventricular aproximada 
de 63, y una frecuencia auricular aproximada de 250, lo cual quiere de­
cir que el nodo aurículo ventricular (NAV) está haciendo su trabajo de 
filtro y por lo tanto por cada 4 latidos auriculares solo permite el paso 
de uno (250 / 4 — 62.5). Para calcular la frecuencia auricular aplicamos 
el mismo concepto descrito en el apartado de Frecuencia; en el ejemplo 
anterior hay 6 mm entre cada onda F, o sea 1500 / 6 = 250. Recuerde 
el R - R nos da la frecuencia ventricular mientras que el P - P nos da la 
frecuencia auricular cuando hay ritmo sinusal, así como el f - f nos dará 
la frecuencia auricular en la FA y el F - F lo hará en el FLA.
1 i f V - . r III
AVF
La principal causa de FLA es la cardiopatía isquémica, pero tam*
-— fetén puede aparecer como complicación de múltiples patologías agudas, 
valvulopatía reumática siendo la estenosis mitral una de las principales 
causas, tromboembolismo pulmonar, y en pacientes que réciben quiñi- 
dina para el tratamiento de una FA. Las causas de FLA suelen ser si­
milares a las de FA.
Fibrilación Auricular
Aunque puede aparecer a cualquier edad, es una alteración relativa­
mente frecuente en ancianos, por ejemplo se calcula que 10% de mayo­
res de 80 años presentan esta arritmia. Se caracteriza en el ECG, como 
ya se señaló con anterioridad, por la presencia de ondas f, RR variable y , 
no aparecen ondas P de manera regular precediendo a cada QRS.
Capitulo tres: RITMO 19
La frecuencia auricular suele ser mayor de 350 contracciones por 
minuto y generalmente la frecuencia ventricular es mayor de 100 latidos 
por minuto especialmente en individuos que no reciben medicamentos 
que reducen la frecuencia ventricular como digital o betabloqueadores.
Con cierta frecuencia se puede apreciar la coexistencia de FLA y FA 
en el mismo trazado electrocardiográfico.
Son causas de FA la valvulopatía mitral reumática, la hipertensión 
arterial, la enfermedad coronaria y el hipertiroidismo. En personas jó ­
venes sin enfermedad subyacente se puede presentar la FA solitaria 
que se manifiesta por episodios paroxísticos de esta arritmia con una 
duración de horas o días. La prevalencia de FA aumenta con la edad 
y se estima que cerca de 10% de personas mayores de 80 años padecen 
esta arritmia, la cual es causa importante de embolismo cerebral.
Observe otro ejemplo de una FA, de nuevo note la ausencia de on­
das P de manera regular precediendo al QRS, la gran variabilidad del 
intervalo RR y las ondas f.
20 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
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El siguiente caso de FA tiene una particularidad especial y relati­
vamente frecuente:
El ritmo de base es una FA, sin embargo hay 2 latidos diferentes a 
los demás que son el 4° y el 12° (el último). Estos latidos se presentan 
por conducción aberrante y se diferencian de contracciones ventricula­
res prematuras o extrasístoles ventriculares porque el QRS es estrecho 
y porqué no hay pausa compensatoria.
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En cambio en el siguiente ejemplo hay una FA pero los latidos 6" y 
8o son diferentes y se deben a contracción ventricular prematura (CVP) 
con pausa postextrasistólica.
Taquicardia paroxística supraventricular (TPSV)
Como su nombre lo indica se presenta como episodios paroxísticos y es 
un motivo de consulta frecuente en las salas de urgencias. En el ECG 
se caracteriza por un ritmo auricular regular con una frecuencia de 160 
a 250 contracciones por minuto casi siempre con una conducción AV 1:1, 
la frecuencia ventricular o de pulso es igual a la frecuencia auricular.
Capitulo tres: RITMO 21
En el ejemplo anterior se aprecia una TPSV con una frecuencia 
aproximada de 187 x min (150018 = 187.5)
Se presenta en personas sanas sin cardiopatía de base, posterior a 
ingesta de alcohol, cafeína, estrés emocional, consumo de cigarrillo. Tam­
bién se puede ver en pacientes con síndrome de W olff Parkinson White, 
TEP, enfermedad coronaria, intoxicación digitálica y tirotoxicosis.
El siguiente ejemplo corresponde a una TPSV, la frecuencia ventri­
cular es aproximadamente 215 x minuto, no se visualizan ondas P y los 
complejos QRS son estrechos. En este caso muy posiblemente las ondas 
P se encuentran ocultas en el complejo QRS; ocasionalmente en una 
TPSV puede haber ondas P visibles las cuales pueden aparecer inme­
diatamente después del QRS.
Aunque habitualmente la TPSV consta de complejos QRS estrechos, 
en algunos casos estos complejos son ensanchados lo cual obliga al diag­
nóstico diferencial de taquicardia ventricular. Este aspecto es a veces 
complicado y se amplía en el anexo sobre ARRITIMIAS.
Taquicardias auriculares o atriales
Son características de las taquicardias auriculares o atriales las si­
guientes:
* Hay ondas P pero con morfología anormal.
22 La alegría de leer el ÜLECTR JCARPiOGRAMA
• La frecuencia auricular está entre 100 y 250 x minuto 
~ El RR suele ser regular
En la taquicardia auricular el foco ectópico que dispara se encuen­
tra en el músculo auricular por lo cual suele haber ondas P pero con 
morfología diferente a la P del nodo sinusal. La frecuencia oscila entre 
150 — 250, algo menos que la frecuencia auricular del fíúter.
El ejemplo anterior demuestra una taquicardia auricular con blo­
queo 2:1, observe la onda P negativa que precede al QRS; seguramente 
debe haber una onda P oculta sobre cada onda T (la frecuencia de la P 
será el doble de la frecuencia ventricular).
Un tipo de taquiarritmia auricular no del todo rara especialmente 
en ancianos con neumopatía crónica o que reciben digital es la taqui­
cardia auricular multifocal con bloqueo. En esta arritmia hay ondas P 
de morfología variable ya que hay varios focos auriculares disparando, 
además el intervalo PR es variable.
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Arriba se muestra una TA con bloqueo, note múltiples ondas P de 
morfología variable, algunas insertadas dentro del QRS y PR variable.
Extrasístoies supraventriculares (ESV)
Su nombre más correcto es Contracción Auricular Prematura (CAP). 
Son contracciones prematuras que nacen de un foco ectópico en las aurí­
culas. Se reconocen por la presencia de ondas P de morfología diferente
Capitulo tres: RITMO 23
S
a la P de base, seguidas por complejos QRS de aspecto sim ilar a los QRS 
de base. Otra característica importante es la ausencia de pausa compen­
satoria la cual suele estar presente en las extrasístoles ventriculares 
como se verá más adelante.
En el ejemplo anterior el cuarto complejo es prematuro, aunque el 
QRS es parecido a los demás complejos 4a P es diferente, lo cual sugiere 
que se trata de una CAP.
En el ejemplo anterior vemos inicialmente tres com plejos QRS pre­
cedidos de onda P y luego aparece una onda “extraña” que es seguida de 
una larga pausa para luego reaparecer el ritmo de base normal. La onda 
“extraña” simplemente es una contracción prematura auricular que lle­
gó al Nodo AV y lo encontró en periodo refractario, por lo cual esta P no 
se transmitió a los ventrículos y por ello no se produjo la despolarización 
ventricular. Este fenómeno se conoce como CAP bloqueada.
CAP
En general las CAP se pueden ver en individuos sanos, posterior a 
la ingesta de cafeína y tabaco, debido a estrés emocional y también en 
pacientes con cardiopatía de base y puede anteceder al desarrollo de 
una taquiarritmia supraventricular o fibrilación auricular. Se presen­
tan en cerca de la mitad de pacientes con infarto agudo del miocardio^
Un último ejemplo de CAP
24 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Bradicardia Sinusal
Se diagnostica cuando hay un ritmo dé base sinusal de morfología nor­
mal y la frecuencia es menor de 60 latidos por minuto. Es un hallazgo 
frecuente y puede ser indicador de buena salud como en deportistas 
consuetudinarios. Sin embargo, puede ser la primera manifestación de 
una enfermedad del nodo sinusal por enfermedad coronaria. Es común 
en pacientes con infarto agudo del miocardio de cara inferior con una 
frecuencia de 40% en las primeras 24 horas. En esta situación la bradi­
cardia es reversible a medida que el paciente se estabiliza.
Bradicardia sinusal con frecuencia cardíaca de 50 latidos por mi­
nuto.
Forma parte de la reacción natural ante estímulo vagal como el ma­
saje del seno carotideo, la presión sobre los globos oculares, o la ma­
niobra de Valsalva. También puede deberse a efecto farmacológicotras 
la ingesta de digital, betabloqueadores, morfina, clonidina, verapamilo, 
diltiazem, entre otros. En enfermedades metabólicas como el hipotiroi- 
dismo y la hipotermia.
El siguiente ejemplo corresponde a una bradicardia sinusal, con FC 
aproximada de 45 por minuto. (1500/33 = 45)
Capitulo tres: RITMO
Ejercicio 4
En el siguiente ejemplo: ¿Qué arritmia es y cuál es la FC?
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i a a » a a a a a a a a a a « a a a » « a a a * a a a a a « a a a » « a a a » a a a a » « a a a a « a a a » 2 2 2 2 2 2 2 2
Ejercicio 5
En el siguiente ejemplo: ¿Qué arritmia es?
26 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Ejercicio 6
¿Cómo se denomina esta arritmia?
E jercicio 7 
¿Qué arritmia es?
Ejercicio 8
¿Qué arritmia predomina en este ECG?
Capitulo tres: RITMO 27
Ejercicio 9
¿Qué se observa en el siguiente ECG?
E je rc ic io 10
¿Qué taquiarritmia es?
Ejercico 11
¿Cuál es su diagnóstico electrocardiográfico?
Ejercicio 12
¿Cuál es su diagnóstico electrocardiográfico?
28 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
ARRITMIAS VENTRICULARES
Las Contracciones Ventricularesprematuras (CVP) comúnmente deno­
minadas Extrasístoles Ventriculares se caracterizan por la presencia de 
QRS ensanchado y distorsionado que adopta la morfología de bloqueo 
de rama.
Ejemplos de morfología de bloqueo de rama
7 -
r
-
r
- 'vs
- - ¥ ’~
A
En la gráfica anterior se observan dos 
form as com unes de presentación del blo­
queo de Rama. La principal característica 
es un com plejo QRS ensanchado (> 0.12 
seg, es decir 3 mm), rR en A y R R ’ en B, 
con ondas T negativas.
En el apartado de Intervalos hablare­
m os en detalle de los Bloqueos de Rama 
D erecha e Izquierda, acá el estudiante 
solo debe concentrarse en la morfología 
de bloqueo del QRS, para clarificar esto 
veam os el siguiente ejemplo:
Im agínese la m orfología de un musulmán: posiblem ente algo 
com o esto es lo que se nos viene a la cabeza y es un concepto gené­
rico, si vem os un personaje así de manera aislada por ejemplo en 
una iglesia católica nos parecerá extraño, así como una CVP se ve 
extraña cuando de base predom ina un ritmo sinusal:
Capítulo tres: RITMO 29
Usualmente hay una pausa compensatoria posterior a la CVP.
Aunque no siempre, es frecuente que la extrasístole adopte una po­
laridad diferente al QRS de base esto es, si los complejos son positivos la 
extrasístole tendrá polaridad de predominio negativo, o como se observa 
a continuación, en donde el ritmo de base tiende a ser negativo y la ex­
trasístole es positiva.
El siguiente ejemplo corresponde igualmente a una CVP.
Se habla de bigeminismo cuando aparece una CVP alternando con 
una contracción normal. Es una arritmia frecuente, aunque no exclusi­
va, en pacientes con intoxicación digitálica.
30 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Se dice que hay trigeminismo cuando aparecen dos contracciones 
normales y la tercera es una CVP en forma cíclica como se aprecia a 
continuación.
A veces puede haber más de un foco en el ventrículo disparando y 
en estos casos aparecen complejos QRS de varias morfologías, a lo cual 
se le denomina extraaistolia ventricular multifocal, aunque en realidad 
se considera más exacto el término contracciones Ventriculares Prema­
turas Polimorfas, ya que aunque posiblemente las contracciones pre­
maturas provienen de sitios diferentes en el ventrículo, situación que 
entraña mayor riesgo de desarrollar una arritmia maligna como fibri- 
lación ventricular, también puede suceder que sea un solo foco pero con 
complejos QRS de distinta morfología.
En el siguiente ejemplo se aprecian dos CVPs monomorfas, muy se­
guramente provienen del mismo sitio en el ventrículo, además por ser 
continua se le denomina dupleta.
Capitulo tres: RITMO 31
En cambio en el ejemplo de abajo se aprecia una arritmia polimorfa, 
con 3 CVP de morfología diferente, posiblemente debida a que hay va­
rios focos en el ventrículo disparando.
La siguiente tabla muestra algunas diferencias entre las contraccio­
nes auriculares prematuras (CAP) y las ventriculares (CVP)
Onda P antes 
del QRS
Si No
Morfología Similar al Muy Imagine un musulmán en
del QRS QRS de base diferente una iglesia de occidente
Polaridad Igual al QRS A veces al La polaridad se refiere a
del QRS de base contrario si el QRS es + o -
Aspecto 
del QRS
Estrecho Ensanchado En CVP hay morfología 
de bloqueo de rama
Pausa
compensatoria
completa
No Si Uno de los datos más 
confiables para la 
diferenciación
La CVP tiene un QRS ensanchado completamente diferente al QRS 
de base, con morfología de bloqueo de rama, y presenta pausa compen­
satoria. En cambio la CAP presenta un QRS de morfología estrecha muy 
parecido al QRS de base, además no hay pausa compensatoria.
32 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Para medir una pausa compensatoria
• Tome un pedazo de papel en blanco y un lápiz.
• Coloque el papel sobre el trazado del ECG que va a estudiar.
• Haga una marca en la hoja sobre la R de tres o cuatro ciclos normales 
del ECG a estudiar.
• Coloque la primera marca sobre la onda R del ciclo normal que prece­
de al complejo prematuro.
• Si la tercera marca cae exactamente en la R que sigue al complejo 
prematuro se dice que hay pausa compensatoria y seguramente se 
trata de una extrasístole ventricular.
Capítulo tres: RITMO 33
Note que la tercera y cuarta marquilla caen exactamente sobre la R 
a la cual correspondía normalmente, lo cual quiere decir que hay pausa 
compensatoria completa propia de una extrasístole ventricular o CVP.
En el ejemplo de abajo en cambio la tercera y cuarta marquilla no 
coinciden con una R, esto es característico de la extrasistolia supraven­
tricular.
CVP del ventrículo derecho (VD) y CVP del ventrículo 
Izquierdo (VI)
Es importante saber de qué ventrículo proviene una CVP, ya que por 
norma las CVP del VD suelen ser de mejor pronóstico y pocas veces 
denotan patología estructural severa, 
aunque también son comunes en pacien­
tes con patología pulmonar. Por su parte 
las CVP que provienen del VI se presen­
tan más frecuentemente en pacientes con 
daño estructural cardiaco o enfermedad 
coronaria.
La distinción es muy sencilla
Las CVPs del VD adoptan la morfolo­
gía de BRI (es decir lo opuesto), mientras 
que las CVPs originadas en un foco del VI 
adoptan la morfología de BRD.
34 La alagrja de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Si usted ve esta morfología de bloqueo 
de rama en las derivaciones precordiales 
izquierdas, V5 o V6 o en la derivación DI, 
quiere decir que esta es la morfología de 
Bloqueo de Rama Izquierda.
Derivación V1 
Bloqueo de rama derecha
En cambio si usted ve esta misma morfología de bloqueo de rama en 
las derivaciones precordiales derechas, V I o V2 , quiere decir que esta 
es la morfología de Bloqueo de Rama Derecha.
DI V5
Morfología de bloqueo de rama izquierda.
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a a p « a i H M a a i a i a i a i M í n a a a i a i a i M «Baiaiav m aiHHataiaaaiaiaiaiiH
V6
Arriba vemos un patrón de BRI en DI, V5 y V6. (Por norma gene­
ral, tenga presente que la morfología de los complejos es similar en DI 
y V6).
i SÉ
Capitulo tres: RITMO 35
En la gráfica anterior observamos un patrón de BRD en V2 y V6. 
Note en V2 que el complejo QRS tiene 2 picos (R R^ y la T es negativa. En 
cambio en V6 aunque el complejo QRS es de predominio positivo, la onda 
S ascendente muestra una melladura característica y la T es positiva.
Fenómeno de R en T
Cuando se encuentre una CVP debe prestarse atención al fenómeno de 
R en T, es decir si una CVP aparece sobre la onda T que le precede en el 
complejo QRS de base, significa que la extrasistolia se origina cronológi­
camente en la fase de repolarización del ventrículo y se considera que es 
un factor de riesgo para desencadenar una fibrilación ventricular. Ob­
serve un fenómeno de R en T en el siguiente trazado y aprecie como una 
dupleta de CVPs distorsiona por completo la T del QRS precedente.
Las CVPs son un hallazgo común en la población general, ya sea en 
personas sanas o con cardiopatía de base. En monitoreo ECG de 24 ho­
ras (Holter) se han detectado en cerca de 60% de individuos sanos. Las 
principales entidades que cursan con CVP son la enfermedad coronaria, 
las miocardiopatías y medicamentos como digital y quinidina.
Ititmo idioventricular
Ep un ritmo originado en ios ventrículos que aparece cuando ni el nodo 
sinusal ni el nodo AV disparan, por lo tanto se le llama de escape. La 
frecuencia usualmente será muy baja, del orden de 20 a 40 latidos por 
minuto. Por lo anterior se deduce que no habrá onda P y los complejos 
QRS serán anchos con morfología de bloqueo de rama. Si este ritmo es 
rápido (entre 60 y 120 latidos por minuto) se denomina ritmo idioven­
tricular acelerado.
36 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Arriba se aprecia un ritmo idioventricular acelerado, con una fre­
cuencia aproximada de 75 por minuto.
Taquicardia ventricular
Cuando aparecen tres omás CVPs seguidas en un trazo hablamos de 
taquicardia ventricular. La frecuencia ventricular de una TV suele os­
cilar entre 140-250 latidos por minuto. A continuación observe una TV 
con una FC de 130 x minuto.
Derivación D II
Se puede encontrar en la fase aguda de un infarto del miocardio y en 
pacientes con cardiopatía crónica isquémica e hipertensiva. Fármacos 
como digital y quinidina también pueden propiciar su aparición
Capítulo tres: RITMO 37
En el ejemplo anterior se observa un paciente en ritmo sinusal y que 
abruptamente desarrolla una TV.
En el ejemplo que sigue el paciente está inicialmente en ritmo sinu­
sal, hace 5 CVPs y regresa al ritmo de base. Se habla de una Taquicar­
dia Ventricular no sostenida.
Existe un tipo especial de TV denominado torsades de pointes (pun­
tas torcidas) o TV Helicoidal. Es una TV polimorfa que suele ocurrir 
cuando previamente el paciente tenia un intervalo QT prolongado. Se 
denomina helicoidal porque la irregularidad en el voltaje de los comple­
jos QRS simula una hélice.
38 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Observe como hay inicialmente complejos de alto voltaje que dismi­
nuye para luego aumentar y disminuir sucesivamente.
En general la TV es una arritmia grave y sugiere que hay una pato­
logía cardiaca subyacente.
Además la TV puede ser premonitoria de una fibrilación ventri­
cular (FV). En el ejemplo siguiente el paciente tiene una TV con una 
frecuencia cardiaca alta cercana a los 300 que al final degenera en una 
fibrilación ventricular.
Por último observe dos ejemplos de TV, la primera se denomina TV 
monomorfa y la segunda polimorfa.
Capítulo tres: RITMO 39
Fibrilación Ventricular (FV)
La más temida de las arritmias, es un ritmo rápido irregular en el cual 
el paciente se encuentra sin signos vitales y moribundo, es decir el pa­
ciente se encuentra en paro cardiaco. La FC suele oscilar entre 150 y 
500 latidos por minuto. En el ECG no se distinguen ondas P así como 
tampoco un verdadero complejo QRS ni ondas T, de hecho en el trazado 
predomina la irregularidad y el caos en cuanto a frecuencia y forma.
40 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
RITMOS DE LA UNIÓN
El tejido de la unión es la zona anatómica comprendida entre la parte 
baja de la aurícula derecha, el nodo aurículo ventricular ( NAV) y la 
parte proximal del haz de His antes de que este se bifurque en las ramas 
derecha e izquierda.
Esquema del sistema de conducción
1. Nodo sinusal.
2. Haces internodales.
3. Nodo aurículo - ventricular
4. Haz de His.
5. Rama izquierda (sin fascículos).
6. Rama derecha del haz de His
El ritmo de la unión (también llamado ritmo nodal) se presenta 
cuando el nodo sinusal se deprime o no dispara a la frecuencia adecua­
da y el tejido de la unión que tiene automatismo de 40 a 60 latidos por 
minuto entra a obrar como marcapaso, a esto se le denomina fenómeno 
de escape. Por lo tanto este es un mecanismo de defensa ante la dismi­
nución extrema de la frecuencia sinusal. También puede suceder que el 
tejido de la unión aumente de manera patológica su automatismo propio 
 -jrsupere al automatismo del NS. A este fenómeno se le llama ritmo ace­
lerado de la unión o taquicardia de la unión.
El ritmo de la unión tiene las siguientes características en el ECG: 
QRS de aspecto normal, FC < 60 latidos por minuto, y onda P que puede
Capitulo tres: RITMO 41
estar antes del QRS, oculto en el QRS o aparecer después dependiendo 
si el origen del impulso es en la parte proximal, media o distal del tejido 
de la unión. Lo anterior se demuestra en el siguiente gráfico:
A B C
En A se observa un ritmo de la unión superior, su principal caracte­
rística es una onda P negativa en las derivaciones DII. DIII y AVF (es 
decir aquellas derivaciones donde normalmente la P es positiva) y un 
PR corto, menor de 0.12 segundos.
El trazado de la mitad es un ritmo nodal medio y su principal carac­
terística es que no se ve la onda P (en realidad si hay P pero se encuen­
tra oculta por el QRS)
El trazado en C es un ritmo de la unión bajo el cual se caracteriza 
por P negativa que aparece después del QRS.
Arriba se demuestra un ritmo de la unión donde sobresalen las si­
guientes características:
Bradicardia extrema (FC: 43); no hay onda P y QRS estrecho. 
ARTIFICIOS
Ocasionalmente podemos ver imágenes que a primera vista son arrit­
mias pero en realidad son artificios por dispositivos eléctricos cercanos 
que causan interferencia o temblor del paciente.
42 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Interferencia eléctrica
Ejercicio 13
¿Qué anomalías identifica usted en este ECG?
Ejercicio 14
¿Cómo denomina usted esta arritmia?
Capítulo tres: RITMO 43
Ejercicio 15
¿Cómo se le denomina a esta anomalía electrocardiográfica?
Ejercicio 16
¿Qué arritmia es?
Ejercicio 17 <
¿Qué anomalía identifica usted?
44 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Ejercicio 18
¿Cuál es el diagnóstico electrocardiográfico?
Bibliografía
GOLDBERGER Clinical Electrocardiography A Simplified Approach, 6th 
ed. Mosby, Inc 1999.
GOODACRE S, IRONS R. ABC of clinical electrocardiography Atrial arr- 
hythmias. BMJ. 324; 593. 2002
EDHOUSE J, MORRIS F. ABC of clinical electrocardiography . Broad com- 
plex tachycardia-Part I. BMJ. 324; 719. 2002.
GOLDMAN MJ. Principios de electrocardiografía clínica.. Manual Moderno 
1987
CASTELLANO C, PÉREZ DE JUAN M , ATTIE F. Electrocardiografía cli- 
nica. Elsevier. 2004
VÉLEZ D. ECG. Pautas de electrocardiografía. MARBAN 2006.
4
Eje
Un vector es la representación gráfica de una fuerza, y un vector cardía­
co es la suma de todas las fuerzas eléctricas y mecánicas del ciclo car­
díaco. De esta manera la despolarización cardíaca produce fuerzas eléc­
tricas a medida que se van activando las distintas partes del miocardio. 
Estas fuerzas eléctricas tienen'una polaridad positiva en la dirección 
en la que se desplaza la activación y pueden ser dibujadas de manera 
simple como vectores.
En el ECG el vector más utilizado es el correspondiente a la despo­
larización ventricular, es decir el vector de QRS, sin embargo, también 
puede representarse el vector de la despolarización auricular (vector P) 
y de la repolarización ventricular (vector ST y T).
Observando la dirección de varios vectores se puede calcular el eje 
(eje de P, eje del QRS y eje de la onda T).
El más utilizado y sobre el cual se centra prácticamente toda la dis­
cusión de este capítulo es el eje del QRS. El eje normal en el individuo 
adulto se encuentra entre -30° y + 110°.
El ECG convencional se basa en 12 derivaciones, 6 en el plano hori­
zontal (VI a V 6) y 6 en el plano frontal:
Derivaciones bipolares 
DI = 0°
DII = 60°
DIII = 120°
46 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Derivaciones de las extremidades 
AVL = -3 0 ° 
AVF = 90° 
AVR = 210°
El siguiente gráfico muestra las 6 derivaciones del plano frontal: 
Las líneas continuas muestran la dirección positiva del vector y las dis­
continuas el lado negativo.
Para calcular el eje debemos basarnos en las derivaciones en el pla­
no frontal y saber el sentido que estas llevan como se aprecia arriba.
DI mira a 0°, DII mira a + 60° y DIII a + 120°
Para saber el sentido de las otras tres derivaciones recordemos que 
AVF mira a los pies (F = Foot), es decir está a + 90° de DI. AVR mira 
hacia el brazo derecho (R = Right) y está a - 150 °, que también equivale a 
+210° y AVL mira al brazo izquierdo (L = Left) ubicándose a —30° de DI.
Capítulo cuatro: EJE 47
Ahora para calcular el eje debemos buscar un 
QRS lo más isobifásico posible, o sea aquel que ten­
ga una polaridad tan positiva como negativa
Una vez ubicado el isobifásico buscarem os su perpendicular. 
Una nemotecnia para saber las perpendiculares correspondientes es 
la siguiente:
DI Dil DIII AVR AVL AVF
t_ ! ]
Esto significa que DI va con AVF, DII con A V L y DIII con AVR.
Otra nemotecnia es abusar del escritor brasileño Jorge Am ado 
y hacer un inocente cam bio en el título de su novela y decir: “DOÑA
FLOR YSUS 3 M ARIDOS” para indicar que: ----- -
F I 
L II 
R U I
48 1^ alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
A continuación observamos la polaridad de la derivación perpendi­
cular.
En el ejemplo anterior se aprecia que AVF es isobifásica y su per­
pendicular DI es positiva : el eje está a 0o.
En el ejemplo de debajo se hace notar que el eje está en +90° ya 
que la isobifásica es DI y AVF es +.
DI
AVF
En cambio en el siguiente caso la isobifásica es AVF y DI es positiva 
lo cual indica que el eje está a 0o.
En el siguiente ejemplo vem os que la derivación donde el QRS 
es aproxim adam ente isobifásico es AVR, por lo tanto buscam os el 
sentido de su perpendicular que es DIII y notamos que es negativa, 
esto quiere decir que el eje está a -6 0 °, o sea que hay una desviación 
anorm al del eje a la izquierda.
Capítulo cuatro: EJE 49
'....-..........- Mr
m m . m + * tmmmmmmm
■ « ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ B S B M i a i 'M l l i a M
■ ■ B JB B U S ■ ■ K M B ■ ■ ■ ■ 91 R B > ■ ■ H l ■ ■ B B B f l B B
I
A continuación se m uestran ejemplos de diferentes ejes de apa­
rición común.
EJE 0o. La isobifásica es A V F y su perpendicular, que es DI, es 
positiva.
B ' ; ; t r a B B B B a R r B B B B a B B B B b b b b b * b b b b a «mi aaaiaaiaaBaiaaaaaaaaaaaaaaaaN ■ a a ia a a a a a a s a c a a a a a a a a a a a mmmmm mmmmm mmmmr'mmmmm mmmmm mmmmm mmmmm
■ i c i í b i i i ■ ■ « « ( ■ ■ ■ ■ a a a i H i i a i ia a i i a n w * ............ ..aaaa& aaaa a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a awaaaaaaaaaaaaBaaiiiBa *■■■■•■*■• K H M i B i a i a » * « * M « a 
aaaaaaaB B i ■ « ■ ■ ir ^ ia a a ia a a n i iR n aan a a aa aa i a a a i f m i - » " -a
B B B B B B B B B I B B B r - . B B B B » B B B B B B B B B B 
a B a n r ^ t - i ” ! ^ . « B » B i a B a « B i B i H a B 
. _ 4i a k a i . a H s a a a a a a a n a a a a a a 
a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a 
a s B B a a a a B i i B B B B i a a a a l a a a a i a a a a aaaaa a aaaa a aaaa a a a a a a aa sa aa a aa a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a aaaaa
« B i a - i ' i
a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a 
a a a a a a a a B B fe a a B B B B B B a r '* 
a a a a a a # » » * . « * a a r _
■ a B**BBR ! * » • — ' “ - . « I B B B B B B B 
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B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B a a
b b b b b b b b b a a a a a a a a a a a a a a a b b b b b 
a a a a a * « a a a a a a a B a a a a a a a a a a a a a a 
a a a a a * l a a a a a a B B a i a a a a a a a B a a a i 
b b b b b i r a a b b b b b b b b b b b b b b b a a a a a 
a a a a a i i a a a * a R R i a a a R a a a a a B a a a a 
■ b b b b i r * a b b b b b b b b b b a a a a a a ■ aaea 
a a a a a i a l a a a r . t a a a a a a a a a a a a a a M i
I f lB B a a a : B b i b b b b b a a a i n « a a » . * . I 
B a a B B B B B B B B R B B B B B B B B B B B B B B * a B S a | 
| a a a a a b b b b b b b b b b a a a a a b b b b b a a a a a I
50 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
EJE 30°. La isobifásica es DIII y su perpendicular AVR es ne­
gativa.
EJE 60°. A V L isobifásica y su perpendicular DII positiva.
Capitulo cuatro: EJE 51
EJE 90° La isobifásica es DI y su perpendicular A V F es positi-
a " i a 5aaKaaaaaaaaaam«aaa*aaa 
■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ * * * « ■ ■ * ■ ■ ■ » « ■ * * « «
a a S i ’ 5 a a a a a "? a B a a a a » a a p « r« ;a a
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: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :
EJE - 30° Inicialm ente note que DI es + y A V F es negativo esto 
sitúa el eje en el prim er cuadrante es decir entre 0 y - 90°. Nótese 
que la isobifásica es DII (más que AVR) y su perpendicular A V L es 
positiva
■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ • i n a e R9BB .
mmmmmmmm ■ ■ ■ I I H I H B H R I
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52 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
EJE — 60°. La más isobifásica de las derivaciones es A V R y su 
perpendiculkar DIII negativa. En este caso hay una desviación pa­
tológica del eje a la izquierda.
Ejercicio 19
¿Dónde ubicaría usted el eje?
La manera más rápida para tener una idea del eje es determinar 
los cuadrantes; si un eje se ubica entre 0 y 90 grados diremos que es 
normal. El eje está en este cuadrante si las derivaciones son positivas 
en DI y AVF.
Capítulo cuatro: EJE 53
*- 0o
Si en un ECG no encontramos ninguna isobifásica el cálculo se hace 
de la siguiente manera:
Observe que DI es + y AVF el eje va a estar entre 0o y -90°.
DI
54 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Lo que se encuentra marcado es donde va a estar el eje, o sea las 
marquillas van delimitando la zona del eje.
Ahora tome DII y su perpendicular que es AVL, vemos que ambas 
son positivas.
A V F
Al marcar esta zona vemos que hay una pequeña zona de coinciden 
cía entre 0o y - 30°.
\
AVR
V '
N . v
\
%
> 0
■■■■
/ ■■ AVL 
* ■ /
*
ma V I t i ■■
+ * / \ -v «8„ * /
+ / /
\ * * ' s\ KS S
DIII DII
AVF
Tome DIII y AVR los cuales son negativos. Ahora observe que solo 
queda un ángulo de 30° situado entre 0o y - 30 °.
Capitulo cuatro: EJE
En conclusión el eje tiene que estar entre 0“ y —30°, lo cual prome­
diando nos da un eje aproximado de -15°
El siguiente esquema muestra el eje normal, la desviación del eje a 
la izquierda (DEI), y la desviación del eje a la derecha (DED).
-A :
AVF
AVF
Jl
Jl
¿PARA QUE SIRVE MEDIR EL EJE?
Con frecuencia el principiante encuentra engorrosa la medición del eje y 
en un comienzo no ve una utilidad clara sobre la información obtenida. 
Como el eje demuestra las fuerzas vectoriales de la masa miocárdica así 
como del sistema eléctrico, se puede inferir que un aumentodel tejido
56 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
ventricular izquierdo como acontece en la hipertrofia de esta cavidad 
tenderá a desplazar el eje a la izquierda. De igual forma el crecimiento 
del ventrículo derecho tiende a desplazar el eje a la derecha, pero es 
necesario que en este caso la hipertrofia sea extrema para que se refleje 
en el eje.
En pacientes con infarto de miocardio se produce necrosis del tejido 
que se traducirá como un silencio eléctrico y por lo tanto el eje tiende a 
alejarse de la zona de necrosis, por ejemplo el IAM de cara inferior da un 
eje izquierdo; en cambio un infarto de cara lateral da un eje derecho.
La figura de arriba esquematiza lo dicho antes. A: infarto de cara 
inferior que hace que el silencio eléctrico desvie el eje hacia arriba es de­
cir a la izquierda. En B sobresimplificación de un infarto de cara lateral 
que desvía el eje a la derecha.
En pacientes con tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo puede 
haber desviación del eje a la derecha. Este hallazgo es muy importante 
en especial si se tiene un ECG previo del mismo paciente antes del even­
to. Por ejemplo un paciente que va a ser intervenido por una patología 
abdominal, con un ECG antes de la cirugía completamente normal, eje 
entre 0 y 90° y que 24 horas después de la cirugía desarrolla taquicar­
dia y disnea, se toma nuevo ECG que demuestra eje desviado a la dere­
cha por ejemplo a 120°, la probabilidad de que el cuadro clínico se deba 
a un TEP es muy alta.
Capitulo cuatro: EJE 57
Otra situación en la cual es útil la medición del eje es en pacientes 
que tienen episodios de taquicardia con complejos QRS anchos. La ta­
quicardia ventricular usualmente desvía el eje a la izquierda, mientras 
que la TPSV con conducción aberrante no.
Finalmente con respecto al eje de la onda P, baste solo decir que este 
sigue un patrón similar al eje de QRS, siendo un eje de P normal +60°. 
De igual forma el eje de la onda T también sigue una forma similar al 
eje del QRS.
Ejercicio 20
¿Dónde está el eje?
Ejercicio 21
Calcule el eje del siguiente ejemplo.
I II III AVR AVL AVF
58 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Bibl iografía
MEEK S, MORRIS F. ABC of clinical electrocardiography Introduction. I- 
Leads, rate, rhythm, and cardiac axis. BMJ 324; 415: 2002.
VÉLEZ D. ECG. Pautas de electrocardiografía. MARBAN 2006.
GOLDMAN MJ. Principios de electrocardiografía clinica.. Manual Moder­
no 1987.
DUBIN D. DUBIN: Interpretación de ECG. Cover Inc. USA 2007.
GOLDBERGER Clinical Electrocardiography A Simplified Approach, Mos- 
by, Inc 6th ed. 1999.
5
Hipertrofias
El ECG puede ser útil en la detección de crecimiento de las diferentes 
cavidades, sin embargo si bien es cierto que el ECG puede tener lim ita­
ciones para detectar estas anomalías, se debe reconocer la importancia 
de esta herramienta si se tiene en cuenta que es de bajo costo y por lo 
tanto altamente disponible aún en algunos consultorios o clínicas pe­
queñas.. De nuevo se enfatiza la necesidad de correlacionar los hallaz­
gos electrocardiográficos con los datos obtenidos en la historia clínica. 
Por ejemplo, en pacientes hipertensos es frecuente encontrar signos en 
el ECG que hacen sospechar crecimiento de la aurícula izquierda como 
hallazgo precoz sugestivo de compromiso de órgano blanco.
De esta manera se discutirán los cambios sugestivos de hipertrofia 
en ambas aurícula y ambos ventrículos.
Hipertrofia auricular (HA)
Aunque actualmente los expertos prefieren usar el término anomalías 
auriculares para referirse a los cambios electrocardiográficos de la onda 
P, en este texto se usará la más tradicional y conocida nomenclatura" 
conocida como hipertrofia auricular. La hipertrofia auricular se busca 
en el ECG midiendo la onda P. La onda P se mide desde que comienza 
su ascenso hasta la línea de base al final como se demuestra en la si­
guiente figura.
60 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Normalmente una onda P debe 
largo como de alto.
medir menos de 2,5 mm tanto de
La gráfica muestra una p 
normal ya que mide menos de 2,5 
mm de alto y menos de 2,5 mm de 
largo.
Si mide más de 2.5 mm de 
largo decimos que hay hipertrofia 
de la aurícula izquierda y si mide 
más de 2.5 mm de alto se dice 
que hay hipertrofia auricular de­
recha. Si la onda P mide más de
2,5 mm de alto y de ancho se ha­
bla de hipertrofia biauricular
El siguiente ejem­
plo muestra una onda P 
que mide más de 3 mm 
lo cual corresponde a h i­
pertrofia de la aurícula 
izquierda.
El siguiente ejemplo de­
muestra una onda P que mide
3,5 mm de alto lo cual es diag­
nóstico de crecimiento auricu­
lar derecho.
Capitula cinco: HIPERTROFIAS 61
Suele suceder que la onda P 
en la hipertrofia de la aurícula iz­
quierda tiende a formar una me­
lladura y es por esto que se usa 
con frecuencia la nemotecnia de 
P mellada mitral, ya que la es­
tenosis de la válvula mitral pro­
duce crecimiento de la aurícula 
izquierda.
De igual forma la hipertrofia auricular derecha da ondas P muy 
altas o picudas, en este caso se usa la nemoctecnia P picuda pulmonar, 
debido a que la hipertensión pulmonar con frecuencia produce esta ano­
malía. Sin embargo téngase en cuenta que puede haber ondas p mella­
das que miden menos de 2,5 mm en cuyo caso no significa hipertrofia 
auricular.
Al medir ambos componentes no debe exceder de 2,5 mm, si así fue­
ra significa hipertrofia.. Si el componente de la montaña es mayor que 
el valle esto sugiere hipertrofia de la aurícula derecha, por el contrario 
si el componente del valle es mayor posiblemente se debe a hipertrofia 
de la aurícula izquierda.
La gráfica de arriba muestra 
una P mellada que mide 3 mm en 
DII lo cual significa que si hay hi­
pertrofia de la aurícula izquierda.
La onda P en la derivación V i 
adopta una forma muy particular, 
generalmente es como una S itálica 
acostada, es decir como una monta­
ña inicial seguida de un valle al fi­
nal. La montaña es el componente 
de la aurícula derecha (AD) y el va­
lle el de la aurícula izquierda (AI).
a / r \ j i \ ¿ .i i______ i__mm
P normal en V1 HAD HAI
62 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
El siguiente gráfico mues­
tra una imagen que correspon­
de a crecimiento biauricular 
debido a que al medir toda la P 
da 3 mm y ambos componentes 
(montaña y valle) se ven au­
mentados, aunque posiblemen­
te predomine la HAI.
En el siguiente ejemplo se 
ve una onda P en VI donde el 
componente terminal de la P 
es mayor indicando hipertrofia 
de aurícula izquierda
Los cambios del ECG que sugieren crecimiento de la auricular de­
recha tienen pobre correlación con los hallazgos clínicos y patológicos. 
Las patologías que se presentan con mayor frecuencia en pacientes con 
anomalías electrocardiográficas de la aurícula derecha son enfermedad 
pulmonar crónica, hipertensión pulmonar y algunas enfermedades con- 
génitas como estenosis pulmonar y tetralogía de Fallot. Es habitual que 
los pacientes que tienen p pulmonar en el ECG también demuestren 
rasgos de hipertrofia ventricular derecha, excepto en la estenosis tricus- 
pidea. En pacientes con tromboembolismo pulmonar agudo puede verse 
una onda P pulmonar de manera transitoria.
La hipertrofia de la aurícula izquierda puede verse en personas con 
hipertensión arterial, estenosis aórtica, insuficiencia mitral y miocar- 
diopatía hipertrófica.
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El ejemplo anterior corresponde a una mujer de 69 años en la cual 
el ecocardiograma demostró crecimiento de ambas aurículas. En el ECG 
se puede apreciar una P que mide 2,5 mm de largo y 2,5 mm de alto 
compatibles con crecimiento bi-aurieular.
Capitulo cinco: