Eficacia-de-los-antagonistas-de-GHRH-en-dos-esquemas-flexibles-en-ciclos-de-inseminacion-intrauterina

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AUTORIZACION DE TESIS 
 
 
Eficacia de los antagonistas de GnRH en dos esquemas flexibles en 
ciclos de inseminación intrauterina 
 
 
 
 
 
 
 
_________________________________ 
DR. CARLOS RAMIREZ ISARRARAZ 
SUBDIRECTOR ACADEMICO Y DE GESTION EDUCATIVA 
 
 
 
 
 
 
 
 
______________________________________ 
DR. FERNANDO GAVIÑO GAVIÑO 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
_______________________________________ 
DR.JUAN CARLOS BARROS DELGADILLO 
DIRECTOR DE TESIS 
 
   
AGRADECIMIENTOS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A mi Familia que todo el tiempo me ha apoyado incondicionalmente, a Liz por 
estar conmigo en los momentos más difíciles y que a cada día me estimula por 
crecer más con su amor y comprensión. 
 
Al Dr. Juan Carlos Barros por todas sus enseñanzas, al cual estimo, respeto y 
admiro mucho por ser el gran maestro que es. 
 
 
 
 
 
2 
 
INDICE 
 
 
 
 
 
Resumen…………………………………………………………………………………..5 
Introducción………………………………………………………………………………..7 
Marco Teórico…………………………………………………………………………….. 8 
Planteamiento del Problema……………………………………………………………11 
Justificación………………………………………………………………………………12 
Objetivos………………………………………………………………………………….13 
Hipótesis………………………………………………………………………………….14 
Criterios de Selección…………………………………………………………………..15 
Operacionalización de las Variables…………………………………………………..16 
Material y Métodos………………………………………………………………………18 
Resultados………………………………………………………………………………..21 
Discusión………………………………………………………………………………....26 
Conclusiones……………………………………………………………………………..31 
Referencias……………………………………………………………………………….32 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 
 
INDICE DE ABREVIATURAS 
 
 
aGnRH Agonista de hormona liberadora de Gonadotropinas 
antGnRH Antagonista de la hormona liberadora de Gonadotropina 
A14 Grupo de inicio de antagonista con folículo de 14 mm 
A16 Grupo de inicio de antagonista con folículo de 16 mm 
FSH Hormona Folículo estimulante 
GnRH Hormona liberadora de Gonadotropinas 
hCGr Hormona Gonadotropina coriónica recombinante 
HTF Fluido Tubarico Humano 
IC Intervalo de confianza 
IIU Inseminación intrauterina 
LH Hormona Luteinizante 
mg Miligramo 
Mhz Megahertz 
mL Mililitro 
mm Milímetros 
mUI Mili unidades internacionales 
ng Nanogramo 
OMS Organización Mundial de la Salud 
OR Odds ratio ( Razón de momios) 
pg Picogramos 
P4 Progesterona 
rpm Revoluciones por minuto 
SA Grupo sin antagonista de la GnRH 
SHEO Síndrome de Hiperestimulación ovárica 
5 
 
RESUMEN 
 
 
 
Antecedentes: la inseminación intrauterina es la primera línea de tratamiento en 
muchas situaciones de infertilidad, porque es una técnica de baja complejidad y 
relativo bajo costo. 
Objetivo: Valorar la eficacia de los antagonistas de GnRH en dos esquemas 
flexibles en ciclos de inseminación intrauterina y un grupo control sin antagonista. 
Material y método: estudio prospectivo, con asignación al azar, longitudinal y 
analítico efectuado en 210 pacientes infértiles a las que se les realizaron 349 
ciclos de inseminación intrauterina. Se dividieron en tres grupos: grupo 1: inició 
con antagonistas de GnRH al alcanzar el folículo mayor 14 mm; grupo 2: cuando 
alcanzó 16 mm; y grupo 3: sin antagonistas de GnRH. Se realizaron 
determinaciones hormonales séricas durante la hiperestimulación ovárica. Las 
principales variables que se estudiaron fueron: incidencia de pico de hormona 
luteinizante, luteinización prematura y tasa de embarazo por ciclo. 
Resultados: la incidencia de pico de la hormona luteinizante fue de 0.85% (3 
ciclos) y la de luteinización prematura de 6% (21 ciclos). EI grupo 1 no tuvo ciclos 
con pico de hormona luteinizante y uno de luteinización prematura(1.21%); los 
grupos 2 y 3 tuvieron pico de hormona luteinizante en 1.23 y 0.53%, y luteinización 
prematura en 7.4 y 7.5%, respectivamente. La tasa de embarazo con antagonistas 
de GnRH fue los grupos 1 y 2 tuvieron tasa de 20.7% (IC 95% 7.9-39.7) y 8.64% 
(IC 95% 3.5-28.9%), respectivamente (p = 0.038). 
Conclusiones: hubo una tendencia a aumentar las tasas de embarazo con 
antagonistas de GnRH, especialmente cuando se inició con folículo mayor de 14 
mm (p > 0.038). EI inicio del antagonista a los 16 mm no es efectivo para prevenir 
la luteinización prematura. 
 
 
 
 
 
 
6 
 
ABSTRACT 
 
Objetive: Evaluate the efficacy of GnRHant in two flexible schemes intrauterine 
insemination cycles and a control group without antagonist . 
Materials and methods: Randomized controlled trial 210 infertile patients were 
analyzed in 349 cycles of lUI. Cycles were randomized in 3 groups; group 1: 
started GnRHant when the leading follicle reached 14mm, group 2: when it 
reached 16mm and group 3: without GnRHant hormonal determinations were done 
during OH. Main outcomes were: premature LH raise incidence, premature 
luteinization (PL) and pregnancy rate per cycle. 
Results: Premature LH rise incidence was 0.85% (3 cycles) and PL 6% (21 
cycles). Group 1 didn’t present cycles with LH rise and one PL (1.21%), groups 2 
and 3 presented LH rise in 1.23 % and 0.53% and Pl in 7.4% and 7.5% 
respectively. Pregnancy rate with GnRHant was groups 1 and 2 represented a 
pregnancy rate of 20.7% (95% IC 7.9-39.7) and 8.64% (95% IC 3.5-28.9%) 
respectively (p = 0.038). 
Conclusions: A trend to elevate pregnancy rates was observed with GnRHant 
specially with when it was started when leading follicle reached 14 mm (p > 0.038). 
Starting GnRHant with 16 mm was not is not effective to prevent PL. 
 
 
 
 
 
 
 
7 
 
INTRODUCCION 
La inseminación intrauterina (IIU) es la primera línea de tratamiento en muchas 
condiciones de infertilidad; ya que es una técnica de baja complejidad y relativo 
bajo costo. Existen varios factores pronósticos en la inseminación intrauterina 
como son la edad, tipo de infertilidad, duración de infertilidad, factor masculino y 
causa femenina de infertilidad. 
Desde el primer reporte de inseminación intrauterina en 1962, se han hecho 
numerosos intentos por mejorar sus resultados, a través de la optimización de las 
técnicas de capacitación espermática, modificando la monitorización preovulatoria 
del crecimiento folicular, los esquemas de gonadotropinas empleadas en la 
hiperestimulación ovárica controlada (HOC) y el uso de antiestrógenos e 
inhibidores de aromatasa.Así mismo, se han empleado agonistas de la hormona 
liberadora de gonadotropinas (aGnRH) y recientemente los antagonistas de GnRH 
(antGnRH).1 
La hiperestimulación ovárica con gonadotropinas, en comparación con citrato de 
clomifeno o ciclos naturales, se asocia con mejores tasas de embarazo en 
pacientes para inseminación intrauterina ya que el objetivo de las gonadotropinas 
es el desarrollo multifolicular;5,11 sin embargo, debido a que este tipo de desarrollo 
incrementa las concentraciones de estradiol, puede inducir la aparición del pico 
prematuro de hormona luteinizante y de LP, lo cual se refleja en efectos adversos 
en la calidad ovocitaria, la fertilización y la implantación.14 Se ha identificado 
luteinización prematura hasta en un tercio los ciclos estimulados de inseminación 
intrauterina con la repercusión negativa que esto representa en las tasas de 
embarazo.9,10 
Desde hace más de una década los análogos de laGnRH se indican para reducir 
la incidencia del pico de la hormona luteinizante. Los antagonistas de la GnRH 
bloquean así de inmediato la secreción de gonadotropinas con lo que se 
disminuye el riesgo de pico de hormona luteinizante (LH) luteinización prematura. 
Sin embargo el momento idóneo de inicio de su aplicación en esquemas flexibles 
continua en debate iniciándose en la mayoría de las veces cuando se alcanza un 
tamaño folicular de 14mm pero algunos autores lo inician a los, 13,15 o 16 mm. 
 
 
 
 
8 
 
MARCO TEORICO 
 
La inseminación intrauterina (IIU) es el primer tratamiento de elección en algunas 
parejas infértiles, ya que, es una técnica de reproducción asistida de baja 
complejidad y relativo bajo costo. 
Desde el primer reporte de inseminación intrauterina en 1962, se han hecho 
numerosos intentos por mejorar sus resultados, a través de la optimización de las 
técnicas de capacitación espermática, modificando la monitorización preovulatoria 
del crecimiento folicular, los esquemas de gonadotropinas empleadas en la 
hiperestimulación ovárica controlada (HOC) y el uso de antiestrógenos e 
inhibidores de aromatasa.Así mismo, se han empleado agonistas de la hormona 
liberadora de gonadotropinas (aGnRH) y recientemente los antagonistas de GnRH 
(antGnRH).1 
Las tasas de embarazo publicadas para inseminación intrauterina oscilan entre 5 y 
70% por paciente y entre 10 a 20% por ciclo para las indicaciones habituales de 
este procedimiento.2 En México se reportan tasas de embarazo por inseminación 
intrauterina de 21.7% por paciente y de 13% por ciclo.3 
La inseminación intrauterina se ha hecho sin y con hiperestimulación ovárica. Se 
ha demostrado desde hace varios años, que se logran mejores tasas de embarazo 
con la combinación de hiperestimulación ovárica más IIU.1 Se recurre a la 
hiperestimulación ovárica para incrementar la cantidad de ovocitos disponibles 
para la fertilización y con esto aumentar las posibilidades de embarazo.4 Se ha 
demostrado que el desarrollo de al menos dos folículos maduros (≥ 16 mm) son 
necesarios para alcanzar una aceptable tasa de embarazo en IIU (Nuojua-
Huttunen et al., 1999; Dickey et al., 2002; Duran et al., 2002; Houmard et al., 
2002; Kaplan et al. 2002). La combinación de inseminación intrauterina más 
gonadotropinas arroja tasas de embarazo significativamente mejores al 
compararse con otros esquemas de HOC (OR 1.8 IC 95% 1.2-2.7). 
El reclutamiento multifolicular producido por las gonadotropinas en la 
hiperestimulación ovárica es suficiente para inducir, anticipadamente, el pico de la 
hormona luteinizante (LH) y, secundariamente, la luteinización prematura debido 
a las concentraciones de estradiol circulante y la formación de receptores a LH en 
las células de la granulosa inducida por los incrementos de hormona folículo 
estimulante (FSH) 6 . 
 
9 
 
En la fase preovulatoria, cuando el tamaño del antro es máximo, la LH estimula la 
expresión de receptores de progesterona en las células granulosas del folículo 
dominante, promoviendo la luteinización del folículo y la producción de 
progesterona, que inhibe la proliferación de las células de la granulosa. Esta 
progesterona, además, aumenta la retroalimentación positiva del estradiol, 
contribuyendo al desencadenamiento del pico preovulatorio de gonadotropinas 7. 
Dependiendo de la fase del desarrollo folicular, los folículos expuestos a 
concentraciones demasiado elevadas de LH entran en atresia o se luteinizan 
prematuramente, de manera que los folículos en desarrollo parecen tener unas 
necesidades determinadas de estimulación por LH, por encima de las cuales, el 
desarrollo normal cesa. En conclusión, cada folículo tiene un umbral por encima 
del cual debe ser estimulado por la FSH para iniciar su desarrollo y un techo por 
debajo del cual debe ser estimulado por la LH con el fin de que su desarrollo no se 
vea comprometido .Éste es un factor limitante importante para obtener el 
embarazo, ya que la mayor parte de los estudios reportan que no hay embarazos 
cuando se presenta una luteinización prematura o sea, cuando los niveles de LH 
son ≥10 mUl/ mL y la progesterona (P4) sérica se eleva por encima de 1 ng/mL; 
dichos valores se relacionan con pobre calidad ovocitaria y alteraciones en el 
endometrio con la consecuente disminución de la fertilización e implantación.8,9 
Se ha identificado luteinización prematura hasta en 50% de los ciclos de 
fertilización in vitro y 36% de los ciclos estimulados de inseminación intrauterina 
con la repercusión negativa que esto representa en las tasas de embarazo.9,10 
Debido a que el desarrollo de un folículo maduro induce concentraciones de 
estradiol de aproximadamente 200 a 300 pg/mL suficientes para inducir el pico de 
hormona luteinizante, la mayoría de los autores induce la ovulación cuando esto 
ocurre. Desde hace más de una década los análogos de la GnRH se indican para 
reducir la incidencia del pico de la hormona luteinizante. En ciclos de inseminación 
intrauterina los aGnRH lo logran, sin embargo por su mecanismo de acción su uso 
es prolongado, no mejoran la tasa de embarazo (OR 0.98) (IC 95% 0.6-1.6) pero 
sí incrementan los embarazos múltiples.5 
Los antagonistas de GnRH tienen un mecanismo de acción más simple y rápido a 
través de un efecto inhibitorio directo sobre la secreción de gonadotropinas. La 
molécula del antagonista ocupa el receptor de GnRH en la hipófisis, bloqueando 
en forma competitiva el acceso de GnRH endógena, evitando la unión y 
estimulación del receptor. Con ello se ha demostrado que se consigue inhibir casi 
totalmente los picos endógenos de LH, si su administración es adecuada. 
 
10 
 
En un reciente metanálisis, se demostró que la aplicación de antGnRH en ciclos 
de IIU, previene el pico de LH a la vez que mejora significativamente las tasas de 
embarazo en comparación con ciclos realizados sólo con gonadotropinas (OR 
1.56, IC 95% 1.05-2.33).8. 
Los antGnRH se utilizan en protocolos fijos o flexibles, de éstos, el protocolo 
flexible que administra el antGnRH de acuerdo con el tamaño del folículo 
dominante ha reportado mejores resultados. 12,13 Respecto al protocolo flexible, la 
mayoría de los autores lo inician cuando el folículo dominante alcanza 14 
mm;,8,9,14-17. Estudios recientes reportan una mejoría en la tasa de embarazo 
cuando se indica el antGnRH una vez que el folículo mayor alcanza 16 mm.6,18. 
La justificación para el uso de antGnRH cuando el folículo alcanza los 14 mm, se 
basa en el mecanismo fisiológico de que las concentraciones de estradiol logradas 
hasta ése momento, ya son suficientes (aproximadamente 200 pg/mL) para iniciar 
la elevación de la hormona luteinizante. A su vez, el inicio a los 16 mm, se basa en 
que, al permitir mayor desarrollo folicular antes de la aplicación del antagonista, se 
permite el aumento de las concentraciones de estradiol y hormona luteinizante que 
se relacionan con mejor madurez del ovocito. Está demostrado que el tiempo en el 
que el folículo crece de 14 a 16 mm., es aproximadamente de 20 horas, lo que no 
implica un retraso mayor en la aplicación del antagonista pero sí un tiempo 
suficiente para que las concentraciones de hormona luteinizante se mantengan y 
beneficien la madurez del ovocito antes de su bloqueo por el antagonista.9,15,18 
El inicio del antagonista, bloquea la liberación tanto de LH como de FSH 
endógena, sin embargo; no se altera la dinámica del desarrollo folicular ya que las 
concentraciones de FSH se reemplazan con la aplicación exógena de 
gonadotropinas; permaneciendo bloqueada la LH. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
11 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
 
 
 
La luteinización prematura ocurre en un 25 – 30% de los ciclos de inseminación 
intrauterina y teóricamente puede interferir con los resultados a través de una 
disminución en la tasa de embarazo y aumentando la tasa de cancelaciones. 
Dependiendo de la fase del desarrollo folicular, los folículos expuestos a 
concentracioneselevadas de LH entran en atresia o se luteinizan 
prematuramente; de manera que los folículos en desarrollo parecen tener unas 
necesidades determinadas de estimulación por LH, por encima de las cuales, el 
desarrollo normal cesa. Todo esto incide con la tasa de embarazo. 
Los antGnRH inhibe el pico prematuro de LH y por consiguiente la luteinización del 
folículo; disminuyendo la incidencia de éstos eventos a menos del 2% de los ciclos 
donde se utilizan. Por lo anterior, su uso se debe acompañar de un mejoramiento 
teórico en la incidencia de estos eventos y en la mejoría de la tasa de embarazo. 
No hay un consenso acerca del momento ideal del uso de antagonista de la GnRH 
en ciclos de HOC. 
 
. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
12 
 
JUSTIFICACION 
 
 
 
 
El uso de antagonistas de GnRH bloquea la secreción de gonadotropinas de 
hipófisis y con ello disminuyen el riesgo de luteinización prematura. El momento 
idóneo de uso es controversial ya que a partir de un tamaño folicular de 14mm se 
pueden tener las concentraciones adecuadas de estradiol para provocar el pico de 
LH, pero al mismo tiempo puede interferir con la adecuada maduración del folículo 
por el cese de secreción de LH. 
Por lo anterior el uso del antagonista de la GnRH en los folículos que alcanzan un 
tamaño de 16 mm ayudaría a una mejor maduración de los folículos ya que, los 
niveles de estradiol y LH no serían inhibidos tan prematuramente con lo cual 
podría mejorar la tasa de embarazo, a la vez que podría disminuir la dosis 
requerida de éstos para obtener folículos maduros. 
Con la evidencia actual no hay un consenso sobre el momento ideal de inicio del 
uso del antagonista de la GnRH. Por lo anterior se justifica la presenta 
investigación para conocer cuál es el mejor esquema de inicio del antagonista de 
GnRH que mejore la incidencia de pico de LH, luteinización prematura y tasa de 
embarazo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
13 
 
OBJETIVOS 
 
 
 
 
 
Objetivo Principal 
Determinar la eficacia en cuanto a tasa de embarazo de dos esquemas flexibles 
de inicio de antGnRH en hiperestimulación ovárica controlada en ciclos de 
inseminación intrauterina. 
 
Objetivos secundarios 
• Eficacia del antagonista de la GnRH para evitar pico de LH y luteinización 
prematura con esquema de inicio del antagonista con folículo de14 y 16mm 
• Determinar dosis promedios de gonadotropinas, número de folículos 
maduros, número de días con antagonista y número de días de 
estimulación entre otros, usados en ambos esquemas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
14 
 
HIPOTESIS 
 
 
 
 
 
 
 
 
El inicio de la aplicación del antagonista de la GnRH en folículos de 16 mm 
aumenta en un 10% la tasa de embarazo en comparación con el uso del 
antagonista con folículo de 14mm. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
15 
 
 
 
 
 
DESCRIPCION DEL ESTUDIO 
 
 
 Intervención Experimental 
 Análisis Comparativo 
 Temporalidad Prospectivo 
 Observación Longitudinal 
 Diseño Ensayo Clínico 
 
 
 
15 
 
CRITERIOS DE SELECCIÓN 
 
 Entrada 
 Inclusión 
 Paciente con criterios para inseminación intrauterina 
 
 No inclusión 
 Pacientes alérgicas a el antagonista de la GnRH 
 Pacientes con insuficiencia renal o hepática 
 
 Salida 
 Exclusión 
 Falta de toma de algún examen hormonal de control 
 Eliminación 
 Cancelación por falta o exceso de respuesta ovárica 
 Retiro de consentimiento informado 
 No terminar el ciclo de estimulación ovárica 
 No aplicarse el antagonista el día que le corresponde al 
tratamiento 
 
 
 
16 
 
OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES 
 
 
 
VARIABLE 
DEPENDIENTE 
 
DEFINICION DE LA VARIABLE EVALUACION 
DE LA 
VARIABLE 
TIPO DE 
VARIABLE 
ANALISIS 
Embarazos 
obtenidos por 
esquema de 
antagonista con 
folículo de 14 mm 
Presencia de embarazos 
obtenidos cuando se aplico 
el antagonista de GnRH 
con folículo de 14mm 
Si/No Cualitativa 
nominal 
Prueba exacta 
de Fisher 
 
Embarazos 
obtenidos por 
esquema de 
antagonista con 
folículo de 16mm 
Presencia de embarazos 
obtenidos cuando se aplico 
el antagonista de GnRH 
con folículo de 16mm 
Si/No Cualitativa 
nominal 
Prueba exacta 
de Fisher 
 
Embarazos 
obtenidos sin el 
uso de esquema 
de antagonista 
Presencia de embarazos 
obtenidos cuando no se 
aplico el antagonista de 
GnRH 
Si/No Cualitativa 
nominal 
Prueba exacta 
de Fisher 
 
 
 
VARIABLES 
INDEPENDIENTES 
 
DEFINICION DE LA VARIABLE EVALUACION 
DE LA 
VARIABLE 
TIPO DE 
VARIABLE 
ANALISIS 
Pico de LH Cuando el valor de la 
hormona es mayor de 10 
mUI/mL 
Si/No Cualitativa 
nominal 
Chi 2 
Tabla de 2x2 
Luteinización 
Prematura 
Cuando el valor de la LH es 
mayor de 10 mUI/mL y de 
la progesterona mayor a 1 
ng/mL 
Si/No Cualitativa 
nominal 
Chi 2 
Tabla de 2x2 
Días de 
estimulación 
ovárica 
Días que la paciente recibió 
gonadotropinas 
Días Cuantitativa 
discreta 
Kruskall Wallis 
Dosis total de 
hormona folículo 
estimulante 
Cantidad total de hormona 
folículo estimulante 
recombinante utilizada por 
la paciente al concluir la 
estimulación ovárica 
Unidades 
internacional
es (UI) 
Cuantitativa 
continua 
Anova 
Kruskall Wallis 
Dosis total de 
menotrofinas 
Cantidad total de 
menotrofinas utilizada por 
la paciente al concluir la 
estimulación ovárica 
Unidades 
internacional
es (UI) 
Cuantitativa 
continua 
Anova 
Kruskall Wallis 
Días de 
antagonista 
Días que la paciente recibió 
antagonista de la GnRH 
Días Cuantitativa 
discreta 
Prueba de 
Rangos de 
Wilcoxon 
Día de 
inseminación 
Día del ciclo en que la 
paciente fue inseminada 
Día Cuantitativa 
discreta 
Kruskall Wallis 
Numero de 
folículos totales 
Cantidad de folículos 
desarrollados al final de la 
estimulación 
Numero de 
folículos 
Cuantitativa 
discreta 
Kruskall Wallis 
Mann-Whitney 
Numero de 
folículos maduros 
Cantidad de folículos > 16 
mm logrados al final de la 
estimulación 
Numero de 
folículos 
Cuantitativa 
discreta 
Kruskall Wallis 
17 
 
VARIABLES 
INDEPENDIENTES 
 
DEFINICION DE LA VARIABLE EVALUACION 
DE LA 
VARIABLE 
TIPO DE 
VARIABLE 
ANALISIS 
Grosor 
endometrial 
Longitud anteroposterior del 
endometrio medida a 1 cm 
del fondo de la cavidad 
endometrial con el útero en 
corte sagital 
Milímetros Cuantitativa 
discreta 
Kruskall Wallis 
Edad Número de años cumplidos Años Cuantitativa 
discreta 
Kruskall Wallis 
Infertilidad en 
años 
Número de años cumplidos Años Cuantitativa 
discreta 
Kruskall Wallis 
Concentración 
espermática 
Cantidad de 
espermatozoides por mL 
Millones por 
mL 
Cuantitativa 
discreta 
Kruskall Wallis 
Morfología Morfología espermática 
después de la preparación 
del semen 
Porcentaje Cualitativa 
Ordinal 
Promedio 
Movilidad Suma del porcentaje de la 
movilidad lineal progresiva 
o tipo A , más la movilidad 
lineal no progresiva o tipo B 
( según los parámetros de 
la OMS) 
Porcentaje Cualitativa 
ordinal 
Promedio 
Causa de 
Infertilidad 
Factor que durante el 
estudio de la pareja se 
encontró alterado. Se 
definió como mixta cuando 
hubo más de un factor 
alterado en la pareja. La 
endometriosis se dividió en 
I,II,III y IV .20 
Presencia o no 
de alguno de 
los factores 
siguientes: 
-Masculino 
-Endocrino 
ovárico 
-Tuboperitoneal 
-Endometriosis 
-Idiopático 
-Mixto
Cualitativa 
nominal 
Chi 2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
18 
 
MATERIAL Y MÉTODO 
 
 
Lugar donde se realizo el estudio: Instituto nacional de Perinatología en el 
departamento de Biología de la Reproducción del 1 de Diciembre 2008 al 30 
Mayo del 2010 
Se incluyeron a todas las pacientes que reunieran los criterios de inclusión y se 
dividieron, por ciclo, en tres grupos: 
• Grupo 1 o A14 en quienes se indicó antGnRH (cetrorelix, Serono) cuando el 
folículo mayor alcanzó14 mm de diámetro mayor; 
• Grupo 2 o A16 que iniciaron con antagonista cuando el folículo mayor 
alcanzó 16 mm, y 
• Grupo 3 o control en quienes no se administróantagonista. 
La asignación de cada paciente a cada grupo fue de manera sucesiva, siempre 
tratando que cada vez que una paciente iniciaba en el grupo 1ó 2 quedara 
pareada con una paciente en el grupo 3; esto es, cada vez que una paciente 
iniciaba ciclo se asignaba sucesivamente al grupo 1 ó 3 o al grupo 2 ó 3. 
A todas las parejas se les realizó el siguiente protocolo de estudio: 
espermatobioscopía directa, determinación sérica de hormona folículo estimulante, 
hormona luteinizante, estradiol, prolactina y pruebas de funcionamiento tiroideo 
(entre los días 3 al 5 del ciclo), histerosalpingografía, laparoscopia diagnóstica o 
quirúrgica, cultivos de exudado cérvico-vaginal; espermocultivo y cultivo de 
raspado uretral (para los hombres) que incluyó cultivo para Chlamydia 
trachomatis, Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealitycum (en ambos). 
Los pacientes con factor masculino alterado, según los parámetros de la 
Organización Mundial de la Salud (OMS) ,19 se evaluaron y asignaron por el 
servicio de Andrología como aptos para inseminación intrauterina. 
 
Protocolo de estimulación ovárica y seguimiento folicular 
La estimulación ovárica se inició con hormonas folículo estimulantes (Folitropina 
alfa o Gonal F, Serono) o gonadotropina menopáusica humana (Merapur, Ferring) 
con dosis inicial de 75 ó150 UI al día a partir del tercer día del ciclo. EI 
seguimiento folicular se efectuó con ultrasonido Logiq 5 Expert con transductor 
endovaginal multifrecuencia de 6.0, 8.0 y 10.0 MHz. En los tres grupos de estudio 
se hizo ultrasonido endovaginal basal en el segundo o tercer día del ciclo, y en 
caso de no encontrar quistes ováricos mayores de 12 mm, miomas submucosos, 
19 
 
endometriomas o hidrosalpinxs que contraindicaran el inicio de la estimulación 
ovárica, ésta se inició de acuerdo con lo especificado por el médico tratante. El día 
del ultrasonido basal se tomaron determinaciones séricas de hormona folículo 
estimulante, hormona luteinizante y estradiol. Se hizo el seguimiento folicular en 
los días 6 u 8 del ciclo de acuerdo con el criterio médico y posteriormente cada 24 
o 48 horas según el tamaño folicular. 
Cuando se encontró 1 o más folículos de 14 mm (grupo 1) o de 16 mm (grupo 2), 
se midieron las concentraciones séricas de hormona folículo estimulante, hormona 
luteinizante, estradiol y progesterona sérica, y se inició el antGnRH con dosis de 
250 mcg por día vía subcutánea. 
En el grupo 3 se midieron las concentraciones séricas de hormona folículo 
estimulante, hormona luteinizante, estradiol y progesterona sérica cuando el 
folículo mayor alcanzó 14 o 16 mm de acuerdo con la paciente con la que fue 
pareada. La hiperestimulación ovárica se llevó a cabo hasta obtener al menos 2 
folículos de 16 mm o más, día en que se determinaron nuevamente las 
concentraciones séricas de hormona folículo estimulante, hormona luteinizante, 
estradiol y progesterona sérica en los 3 grupos y se administró hormona 
gonadotropina coriónica recombinante (hGCr) (Ovidrel, Serono). La inseminación 
intrauterina se realizó 36 a 38 horas después de la aplicación de la hGCr. 
Los criterios de cancelación fueron: desarrollo de 6 o más folículos mayores o 
iguales a 16 mm por riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica (SHEO) o 
pobre respuesta a la estimulación cuando en el día ocho del ciclo no había ningún 
folículo mayor o igual a 10 mm. 
 
Capacitación espermática 
La muestra de semen se recolectó por masturbación (con abstinencia sexual de 2 
a 5 días) en un recipiente de plástico estéril y se colocó a baño María a 37 °C. 
Posteriormente se realizó la espermatobioscopía precapacitación. La capacitación 
espermática se efectuó con la técnica de dos gradientes de concentración Isolate 
upper-lower (Irving Scientific) en gradientes de 40 y 90%, respectivamente. La 
muestra seminal se mezcló volumen a volumen con fluido tubárico humano (HTF) 
enriquecido con suero sintético sustituto (SSS) al 10% (fluido tubárico humano 
más suero sintético sustituto 10%); después se centrifugó durante cinco minutos a 
1,600 rpm, se eliminó el sobrenadante y se resuspendió el botón del centrifugado 
con 2 mL de fluido tubárico humano más suero sintético sustituto 10%. Los 
gradientes de Isolate se colocaron en tubos de 15 mL (Falcon, Becton Dickinson, 
NJ), depositando en la parte cónica: 1) 1 mL del gradiente menor o lower (40%) y 
20 
 
1 mL de gradiente mayor o upper (90%) con cuidado de no mezclar los gradientes; 
y 2) la muestra previamente resuspendida se colocó encima de los dos gradientes 
en 2 mL de fluido tubárico humano más suero sintético sustituto 10%, y se 
centrifugó durante 12 minutos a 1,600 rpm. Se eliminó el sobrenadante y se ajustó 
a 0.5 mL, se mezcló y se realizó espermatobioscopía postcapacitación para 
obtener la muestra para realizar la inseminación. Diferencia de respuesta a los 
antagonistas de GnRH 
 
Técnica de inseminación 
Con la paciente en posición de litotomía, se colocó un espejo vaginal y se hizo 
limpieza del cuello uterino con gasas secas y estériles. Se conectó una jeringa de 
insulina de 1.0 mL al catéter con guía para la inseminación (Laboratorios C.C.D.). 
Se introdujo el catéter bajo control ultrasonográfico hasta depositar la muestra a 1 
cm del fondo uterino, lo cual se realizó en 30 segundos aproximadamente y 
enseguida se extrajo el catéter lentamente. Se retiró el espejo y la paciente 
permaneció en reposo por 15 minutos. 
 
Soporte de fase Iútea 
A todas las pacientes se les administró soporte de fase lútea con progesterona 
natural micronizada (Utrogestan, Asofarma) a dosis de 200 mg vía vaginal cada 8 
horas desde el día siguiente a la inseminación hasta la siguiente menstruación, en 
caso de no presentarse embarazo, o hasta las siete semanas de embarazo, en 
caso de lograrlo. 
 
 
 
 
 
21 
 
RESULTADOS 
 
 
Durante el periodo de estudio, se analizaron 349 ciclos de 210 pacientes que 
llegaron a la inseminación intrauterina. Ciento quince parejas (32.9%) realizaron 1 
ciclo, 124 parejas (35.5%) 2 ciclos, 68 (19.4%) 3 ciclos, 38 (10.8%, 4 ciclos y 4 
parejas (1.14%) 5 ciclos. En la Figura 1 se muestra la disposición de los ciclos 
incluidos en el estudio, incluyendo los que fueron cancelados en cada grupo. Las 
principales razones de cancelación fueron baja respuesta o hiperrespuesta a la 
hiperestimulación ovárica( 155 ciclos). 
N=504 
 
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 
 
 
37 36 82 
 
 
82 81 186 
 
Figura 1. Disposición de pacientes en el estudio. 
 
En el Cuadro 1 se observa que no hubo diferencias estadísticamente significativas 
en cuanto a edad, tiempo o tipo de infertilidad y parámetros seminales entre los 
grupos de estudio. 56 pacientes del grupo 1 tuvieron infertilidad primaria (68.3%), 
del grupo 2, 54 (66.7%) y del grupo 3, 122 pacientes (65.3%), sin diferencia 
significativa entre ellos (p = 0.91) 
 
Cuadro 1. Características clínicas de las parejas en estudio 
Variable Grupo I 
Antagonista 
14mm 
N:82 
Grupo II 
Antagonista 
16mm 
N:81 
Grupo III 
Sin 
antagonista 
N:186 
 
P 
Edad en años 32.23 ±3.34 
(24-44) 
31.93 ± 4.04 
(23-43) 
32.62 ± 3.72 
(24-44) 
0.35* 
 
Infertilidad primaria n (%) 56 (68.3) 54 (66.7) 122 (65.6) 0.91** 
Infertilidad en años 5.7 ±2.4 
(4-7) 
6.1 ±2.8 
(4-8) 
6.3±2.7 
 (5-8) 
0.27 
Concentración espermática en 
millones/mL 
85.7 ±29.1 
(68-107) 
85.8 ±29.2 
(76-106) 
87.5 ±33.8 
(66-105) 
0.95∞ 
Morfología espermática %. 9.5 ±2.9 
(8-11) 
9.7 ±2.9 
(8-12) 
9.7 ±3.1 
(7-12) 
0.58 
Movilidad A + B % 77.4 ±12.7 
(71-87) 
77.4 ±12.7 
(73-87) 
75.3 ±13.8 
(70-84) 
0.24 
Valores espresados en medias±DE(IC 95%) *Anova de una vía ** Prueba de Ji2 ∞ Prueba de 
Kruskall-Wallis. 
Ciclos Cancelados 
Ciclos Completos 
22 
 
En la población general, los principales factores alterados de infertilidad fueron: 
factor mixto 24.64%, endocrino-ovarico 32.09%, tuboperitoneal 14.33%, 
endometriosis I-II 12.6%, masculino 6.88%, idiopático 5.44% y endometriosisIII-IV 
4.01%. En cuanto a su distribución entre los grupos, no hubo diferencias 
significativas entre ellos (p = 0.519). 
 
Cuadro 2. Factores causantes de infertilidad 
Factores Antagonista 
14mm 
(%) 
Antagonista 
16mm (%) 
Sin antagonista 
(%) 
Total (%) 
Factor Masculino 8 (9.7) 6 (7.41) 10 ( 5.38) 24 (6.88) 
Endocrino-ovárico 25 (30.49) 29(35.8) 58 (31.18) 112 ( 32.09) 
Idiopático 2 (2.44) 6 (7.41) 11 (5.91) 19 (5.44) 
Factor 
tuboperitoneal 
13 (15.85) 9 (11.1) 28 (15.05) 50 (14.33) 
Endometriosis I-II 14 (17.07) 5 (6.17) 25 (13.44) 44 ( 12.61) 
Endometriosis III-
IV 
3 (3.66) 2 (2.47) 9 (4.84) 14 (4.01) 
Mixto 17 (20.73 24 (29.63) 45 (24.19) 86 (24.64) 
Total 82 (100) 81 (100) 186 (100) 349 ( 100) 
Chi cuadrada p= 0.519 
 
En 87.96% de los ciclos se utilizó hormona folículo estimulante (FSHr) para la 
estimulación ovárica y gonadotropina menopáusica humana (hMG) en los 
restantes. Respecto a las variables relacionadas con la estimulación ovárica no 
hubo diferencia significativa entre los grupos respecto a la dosis total de 
gonadotropinas, días de estimulación, días de antagonista, numero de folículos 
maduros, cantidad de folículos totales desarrollados, grosor endometrial ni en el 
día en que se hizo la inseminación intrauterina. (Cuadro 3) 
 
Cuadro 3. Resultados de la hiperestimulación ovárica en los grupos de estudio. 
Variable Grupo I 
N:82 
Grupo II 
N:81 
Grupo III 
N:186 
P 
Dosis total de 
gonadotropinas en UI. 
945.85 ± 229.35 
(787.5-1050) 
990 ± 340.29 
(750-1200) 
984.8 ± 247.35 
(825-1125) 
0.4 
Días de estimulación 7.6 ± 1.2 (7-9) 8.02 ± 1.59(7-9) 7.59 ± 1.28(7-8) 0.11 
Días de antagonista 2.9 ± 1.16 (2-3) 2.93 ± 1.11 (2-3) -- 0.99¥ 
Día de inseminación 12.7 ± 1.07 (12-13) 12.79±1.4(12-14) 12.5±1.17(12-13) 0.39 
Número de folículos 
maduros 
3.06±1.5 (2-4) 2.87±1.5(2-3) 2.73±1.26 ( 2-3) 0.32 
Número de folículos 
totales 
13.35±6.12(9-17) 12.2±5.1 (9-15) 12.2±6.1 (8-16) 0.24 
Grosor endometrial 9.69±2.47 (8-11) 9.66±2.36 (8-11) 9.82±2.21 (8-11) 0.77 
Todas las variables continuas se expresan en medias ± DE (IC 95%). Todas las variables 
continuas se analizaron con la prueba de Kruskall Wallis, excepto el ¥, que se analizó con la 
prueba de Rangos señalados de Wilcoxon. * 
23 
 
En cuanto a los valores hormonales no hubo diferencia significativa entre las 
concentraciones de hormonas basales. Las concentraciones de estradiol 
aumentaron progresivamente durante el ciclo de estimulación ovárica en los tres 
grupos de estudio. En el día de aplicación de la gonadotropina coriónica humana, 
el nivel de estradiol promedio fue de 704±435.1 ,707.3±555.76 y 744.86± 
552.07pg/mL en los grupos 1, 2 y 3 respectivamente, no encontrando significancia 
estadística. 
En cuanto a la LH, el promedio de hormona luteinizante el día de inicio del 
antagonista y el día de aplicación de la gonadotropina coriónica humana fue de 
2.26, 2.67 y 2.7, y de 1.9, 2.95 y 4.64 mUI/mL en los grupos 1, 2 y 3 
respectivamente, alcanzando diferencia significativa entre los grupos el día de 
aplicación de gonadotropina coriónica humana (p = 0.03). 
Respecto a la progesterona, la concentración promedio el día de inicio del 
antagonista y aplicación de la gonadotropina coriónica humana fue de 0.85 ,1.10 y 
1.04, y de 0.95, 2.06 y 2.07 ng/mL en los grupos 1, 2 y 3, respectivamente sin 
existir significancia estadística. 
Respecto al pico de hormona luteinizante (LH >10 mUI/ mL), éste se presentó en 
la población general del estudio (n=349), en dos ciclos (0.57%) tanto en el día de 
inicio de antagonista como en el día de aplicación de gonadotropina coriónica 
humana. La luteinización prematura (hormona luteinizante mayor a 10 mUI/mL y 
progesterona mayor a 1 ng/mL) ocurrió en 4 ciclos en el día de inicio de 
antagonista (1.14%), y en 21 ciclos en el día de aplicación de hCG (6.0%). 
Respecto a los resultados por grupos, en el día de inicio de antagonista; no se 
presentó pico de LH en ningún ciclo del grupo 1 y se presentó en un ciclo en el 
grupo 2 y 3 respectivamente, lo que corresponde a una incidencia de 0.57% en 
estos dos últimos. Se tuvo luteinización prematura en cuatro ciclos en el grupo 3 
(2.1%); no presentándose en ningún ciclo en los grupos 1 y 2. No hubo diferencia 
significativa entre los grupos para pico de hormona luteinizante (p = 0.64) ni para 
luteinización prematura (p = 0.13). (Cuadro 4) 
 
Cuadro 4. Presentación de pico de LH y luteinización 
Grupo Día Inicio de Antagonista 
Pico LH Luteinización 
Día hCG 
Pico LH Luteinización 
Grupo 1 0 0 0 1(1.21%) 
Grupo 2 1 (1.23%) 0 1(1.23) 6 (7.4%) 
Grupo 3 1(0.53%) 4 (2.1%) 1(0.53%) 14 (7.5%) 
 2 (0.57%) 4(1.14%) 2(0.57%) 21 (6%) 
P=0.44 
 
24 
 
De los ciclos donde hubo pico de hormona luteinizante el día de inicio del 
antagonista, el del grupo 2, no persistió para el día de aplicación de la 
gonadotropina coriónica humana, y el otro en el grupo 3 sí persistió y hubo 
además luteinización prematura el día de la aplicación de gonadotropina coriónica 
humana. Respecto al día de aplicación de la gonadotropina coriónica humana, la 
incidencia de luteinización prematura fue de 1.21, 7.4 y 7.5% para los grupos 1, 2 
y 3 respectivamente. 
La tasa promedio de embarazo por ciclo, considerando todos los grupos, fue de 
12.3% (43 embarazos, 349 ciclos). El 37.2% de los embarazos se logró en el 
segundo ciclo de tratamiento, 27.9 % en el primero, 25.5% en el tercero y el resto 
en el cuarto ciclo. En los grupos 1 y 2 (antagonista en 14 y 16 mm) se obtuvo una 
tasa de embarazo de 20.7 y 8.64% respectivamente y en el grupo sin antagonista 
10.22% (p = 0.038) (Cuadro 5). 
 
Cuadro 5 .Porcentaje de embarazos por grupo de estudio 
Variable Grupo I 
N=82 
Grupo II 
N= 81 
Grupo III 
N=186 
P 
Embarazo n (%) 17 (20.73) 7 (8.64) 19 (10.22) 0.038* 
No embarazo n (%) 65 (79.26%) 74 (91.3) 167 ( 89.78) 
*Prueba exacta de Fisher. 
 
 
De los 43 embarazos logrados, 5 embarazos (11.62%) se obtuvo después del 
desarrollo de un solo folículo maduro el día de la aplicación de la gonadotropina 
coriónica humana, once embarazos (25.5%) con dos folículos maduros, once 
embarazos (25.5%) con tres, y 16 embarazos (37.2%) con cuatro o más folículos 
maduros. La tasa de embarazo por ciclo de acuerdo con la cantidad de folículos 
maduros fue de 4.3, 8.8, 16.1 y 38% con uno, dos, tres y cuatro o más folículos 
maduros obtenidos el día de la aplicación de la gonadotropina coriónica humana, 
respectivamente. 
De acuerdo con la cantidad de folículos por grupos de estudio, la tasa de 
embarazo se comportó así: en el grupo 1 (A 14), las tasas de embarazo con uno, 
dos, tres y cuatro o más folículos fue de 4.7, 17.8 ,5 y 10%; en el grupo 2 (A 16) 
fue de 0, 0, 25 y 33.3%; y en el grupo 3 (sin antagonista) de 5.4, 10, 18.7 y 15% 
respectivamente. (Cuadro 6) 
 
 
 
 
 
 
25 
 
Cuadro 6. Tasa de embarazo por número de folículos maduros y por grupo 
Grupos 1 folículo (%) 
Ciclos 
Embarazos 
2 folículos (%) 
Ciclos 
Embarazos 
3 folículos (%) 
Ciclos 
Embarazos 
4 folículos (%) 
Ciclos 
Embarazos 
Antagonista 
14mm 
21 1 (4.7%) 28 5 (17.8%) 20 1 (5%) 13 10 (76.9%) 
Antagonista 
16mm 
20 0 36 0 16 4 (25%) 9 3 (33.3%) 
Sin 
antagonista 
74 4 (5.4%) 60 6 (10%) 32 6 (18.7%) 20 3 (15%) 
Total 115 5 (4.3%) 124 11 (8.8%) 68 11 (16.1%) 42 16 (38%) 
 
 
En el grupo 1 hubo una luteinización en el día de la hCG y se logro el embarazo, 
en el grupo 2, hubo un pico de hormona luteinizante el día de inicio del 
antagonista; las concentraciones de dicha hormona disminuyeron con la 
aplicación del antagonista el día de la aplicación de la gonadotropina coriónica 
humana y se logró el embarazo; así mismo, hubo seis luteinizaciones el día del 
disparo de la hCG y dos de éstas se embarazaron. En el grupo 3, se presentó 
luteinización prematura en 4 ciclos el día de inicio del antagonista, de éstos, en 
dos ciclos persistió la luteinización y al final, se tuvieron 14 luteinizaciones en eldía de la hCG, no obteniéndose embarazo en ninguno de éstos ciclos. En los 39 
embarazos restantes, no hubo pico de hormona luteinizante ni luteinización 
prematura en ningún momento del ciclo. 
Se registraron en total, 4 embarazos gemelares dobles lo que representa 9.3% de 
los embarazos (4/43), dos de éstos se presentaron en el grupo 1 y el otro en el 
grupo 3. Así mismo, se reportó un embarazo gemelar triple en el grupo sin 
antagonista. Se reportaron 4 embarazos ectópicos, 2 en el grupo 1 y uno en cada 
grupo restante. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
26 
 
DISCUSIÓN 
 
 
El objetivo de este estudio fue comparar dos esquemas flexibles de uso de 
antGnRH en ciclos de hiperestimulación ovárica más inseminación intrauterina; 
por esto se discuten los factores pronósticos relacionados con el éxito de la 
inseminación intrauterina, y la real influencia del pico de hormona luteinizante y la 
luteinización, la efectividad de los antagonistas en su inhibición, el desarrollo 
multifolicular y la relación de todo esto con las tasas de embarazo. 
La edad es uno de los principales factores pronósticos para el éxito de los 
procedimientos de reproducción asistida, independientemente del esquema usado 
en la hiperestimulación ovárica. Según diferentes reportes, se obtienen tasas de 
embarazo mayores en mujeres menores de 30 años en comparación con mujeres 
de edades mayores en ciclos de hiperestimulación ovárica más inseminación 
intrauterina.21 Otros autores no consideran la edad como un factor pronóstico 
importante.22 En este estudio, en los tres grupos, la edad promedio superó los 30 
años sin diferencia significativa entre los grupos. 
La causa de infertilidad es otra variable relacionada con el éxito de la inseminación 
intrauterina. En este estudio no se identificaron diferencias significativas entre los 
grupos en cuanto al factor alterado; aunque el grupo A 14 (grupo 1) tuvo mayor 
porcentaje de factor masculino como causa de infertilidad en relación con los otros 
grupos, lo cual, según la literatura revisada, se asocia con menores tasas de 
embarazo en comparación con la infertilidad de causa desconocida.1,9,21 . 
Varios autores describen que el desarrollo de múltiples folículos maduros en ciclos 
de hiperestimulación ovárica para inseminación intrauterina incrementa las tasas 
de embarazo al compararlos con el desarrollo monofolicular. 18,22-25. En un 
metanálisis realizado por van Rumste11 donde se analizaron 24 estudios con 
11,599 ciclos de inseminación intrauterina con desarrollo mono vs. multifolicular, 
los autores encontraron aumento significativo de las tasas de embarazo a favor del 
desarrollo de dos o más folículos obteniendo una razón de momios de 1.6 (IC 99% 
1.3-1.9) con dos folículos y de 2.0 (IC 99% 1.6-2.5) con tres o más; lo cual se 
traduce en un incremento de las tasas de embarazo de 5 y 8% respectivamente. 
En este estudio los grupos con antGnRH no tuvieron mayor cantidad de folículos 
maduros el día de la aplicación de la gonadotropina coriónica humana en 
comparación con el grupo sin antGnRH (p = 0.32). A pesar de que tratamos de 
evitar el sesgo en el grupo sin antagonista, el hecho de que no se trata de un 
estudio doble ciego pudo haber influido en que los médicos al momento de realizar 
el seguimiento folicular, se sintieran más seguros respecto a la presentación del 
27 
 
pico de LH en las pacientes que recibieron antagonista; sin embargo, no hubo 
diferencia significativa entre los grupos en cuanto a los días de estimulación, dosis 
de hormona folículo estimulante empleada en los grupos ni en el día de 
inseminación. 
La hiperestimulación ovárica con gonadotropinas, en comparación con citrato de 
clomifeno o ciclos naturales, se asocia con mejores tasas de embarazo en 
pacientes para inseminación intrauterina ya que el objetivo de las gonadotropinas 
es el desarrollo multifolicular;5,12 sin embargo, debido a que este tipo de desarrollo 
incrementa las concentraciones de estradiol, puede inducir la aparición del pico 
prematuro de hormona luteinizante y de LP, lo cual se refleja en efectos adversos 
en la calidad ovocitaria, la fertilización y la implantación.15 Para evitar esos efectos 
indeseables en ciclos estimulados de inseminación intrauterina, se usan los 
agonistas de GnRH porque evitan el pico de hormona luteinizante y de LP; sin 
embargo, requieren un protocolo de estimulación más largo, con mayor dosis de 
gonadotropinas, mayores tasas de embarazo múltiple y mayor riesgo de síndrome 
de hiperestimulación ovárica.9 
Por el contrario, los antGnRH por su acción inmediata facilitan un tratamiento más 
corto y simple con tasas de embarazo comparables a los agonistas de GnRH en 
inseminación intrauterina.26 Recientemente diversos autores demostraron la 
efectividad de los antGnRH en ciclos de hiperestimulación ovárica más 
inseminación intrauterina. 5-9,18,27,28 
Cunha-Filho y su grupo29 analizaron los factores relacionados con la presentación 
del pico prematuro de LH y LP en ciclos de inseminación intrauterina, sin encontrar 
factores predictores para determinar los ciclos con estos efectos no deseados; 
dado que no es posible predecirlo, el momento ideal de inicio de los antGnRH aún 
no se establece. La mayoría de los autores inician el antGnRH cuando el folículo 
dominante alcanza 14 mm,8,13-15 y otros menos, cuando éste alcanza 16 mm.6,18 
Este estudio es la continuación de un estudio previo en el que se comparó los 
resultados de la incidencia del pico de hormona luteinizante y LP, así como las 
tasas de embarazo en ciclos de inseminación intrauterina con dos protocolos 
flexibles para el inicio del antGnRH. 31 El presente estudio, comprende un mayor 
número de pacientes y ciclos analizados. 
Cantineau y sus colaboradores10 estudiaron la influencia del pico de la hormona 
luteinizante en la tasa de embarazo y encontraron que ésta fue mayor en los ciclos 
en los que no hubo pico de LH; obtuvieron tasas de 9.2 vs 3.6% en los ciclos sin y 
con pico, respectivamente. Así mismo, reportan una incidencia de pico, de LH en 
ciclos estimulados de inseminación intrauterina de 42%. Diversos autores 
28 
 
manifiestan que con antGnRH el pico de LH disminuye hasta menos de 2%.5,9,14,15 
En este estudio observamos que de manera similar lo reportado una disminución 
de picos de LH con el uso de antGnRH aunque esta no tuviera significancia 
estadística. 
En este estudio se observó una tendencia de los antGnRH a evitar el pico de LH y 
la LP, específicamente en el grupo 1 (A 14), y aunque no se demostró de una 
forma estadísticamente significativa al compararlo con el grupo2 y 3, sí coincide 
con los reportes de otros autores.1,9,15 
En relación con el pico de LH, diversos autores 1,9,15,30 han reportado incidencias 
de 5.3 vs 28.2%, 2.9 vs 23.4%, 7 vs 35% y 4.7 vs 11.1%, con diferencias 
significativas en ciclos con y sin antagonistas, respectivamente. Otros autores 14,32 
han reportado una incidencia de 0% en grupos tratados con antGnRH. La 
incidencia de LP también la han reportado diversos autores, que publicaron cifras 
de 9.5 vs 26.5%, 1.0 vs 17.0% y 1.4 vs 10.4%, respectivamente, en grupos de 
pacientes con y sin antGnRH, que alcanzaron significación estadística. 9,15,33 
Otros autores 27 han reportado una incidencia de LP a favor de los ciclos con 
antGnRH alcanzando diferencia significativa. Nosotros encontramos que en el 
grupo 1 no hubo ningún caso de pico de LH y uno de LP; sin embargo, en el 
grupo 2 (también con uso de antagonista) se presentó pico de LH y LP de forma 
similar al grupo sin antGnRH; sin alcanzar diferencia significativa entre el grupo 1 
versus los grupos 2 y 3. 
En este estudio encontramos una tasa promedio de embarazo por ciclo de 12.3% 
considerando todos los grupos de estudio, comparable con resultados 
previamente reportados en México y en otros países. 3,11 En cuanto a la tasa de 
embarazo por grupos de estudio, ésta fue de 14.7% en los ciclos con antagonista 
(grupos 1 y 2) vs 10.3% en el grupo sinantagonista (grupo 3), (p = 0.04). Estos 
datos muestran una tendencia significativa a mejorar las tasas de embarazo con el 
uso de antGnRH, lo cual coincide con el metanálisis realizado por Kosmas y su 
grupo8 que reporta una tendencia significativa, a mejorar las tasas de embarazo 
con antGnRH (OR 1.5 IC 95% 1.05 - 2.33) y con el consenso de la ESHRE 2009,1 
que refiere que la diferencia de respuesta a los antagonistas de GnRH en tasa de 
embarazo aumenta en 5.3% (lC 95% 1.5 - 9.2) con antagonistas. En estos 
estudios calculan la cantidad de ciclos necesarios a realizar para obtener un 
embarazo adicional, que es de 19 y 20, respectivamente en los dos estudios 
mencionados. 
 
29 
 
Diversos autores han publicado tasas de embarazo con significación estadística a 
favor de los antagonistas de GnRH en inseminación intrauterina,6,8,9,17,18,33 
mientras que otros no han encontrado tal significado.15,16,26,27,28,30 
Otro aspecto que se comparó en este estudio fue el resultado de la tasa de 
embarazo al comparar los dos grupos en los que se utilizó antGnRH. En el primero 
de estos grupos se inició con el antGnRH al momento que el folículo mayor 
alcanzó 14 mm, mientras en el segundo grupo se inició con 16 mm y se obtuvieron 
tasas de embarazo de 20.73% y 8.6%, respectivamente (p = 0.038), lo cual 
muestra una tendencia significativa a mejorar las tasas de embarazo al iniciar el 
antGnRH con 14 mm. 
En los estudios hasta hoy realizados para valorar la eficacia de los antGnRH en 
cuanto a tasas de embarazo, se han utilizado esquemas con inicio a los 14 y 16 
mm. Sin embargo, debido a que ningún estudio ha comparado los dos protocolos, 
hasta lo que sabemos de la literatura revisada por nosotros, hemos sido los 
primeros en hacerlo de forma aleatorizada, a manera de establecer cuál es el 
mejor protocolo flexible para el inicio de la aplicación de los antGnRH.6,9,15,16,18,27,28 
Nosotros obtuvimos significancia estadística, iniciando el antGnRH cuando el 
folículo dominante alcanzó 14 mm., en comparación con el inicio a los 16mm. de 
diámetro. Así mismo, la diferencia significativa persistió al comparar éste grupo 
con los ciclos en los que no se usó antGnRH. 
El comportamiento de las tasas de embarazo logradas se debió a la acción del 
antagonista al inhibir el pico de LH y la luteinización prematura. En el grupo 1 con 
antGnRH, el comportamiento de las tasas de embarazo (20.73 %) parece deberse 
al beneficio por parte del antagonista de la inhibición del pico de LH y la LP, a 
diferencia del grupo 2 y 3 donde las tasas de luteinización se comportaron de 
manera similar lo cual se reflejo además en una disminución en la tasa de 
embarazo. 
Al analizar el comportamiento de las tasas de embarazo entre los grupos con y sin 
antagonistas (grupo 1 vs grupo 2 vs grupo 3), estas tasas parecen haber sido 
favorecidas por la disminución en la luteinización prematura logrando con ello una 
mejor calidad de óvulos y no tanto por el numero de folículos maduros ya que fue 
similar en los tres grupos (p=0.32). 
Se ha relacionado el desarrollo multifolicular con incremento en la tasa de 
embarazo múltiple.34 Hay autores12 que señalan un aumento significativo en la 
tasa de embarazo múltiple al comparar el desarrollo de tres o más folículos vs el 
desarrollo monofolicular (OR 2.8 IC 99% 1.2 - 6.4) lo cual representa un riesgo 
absoluto de 2.8% de embarazo múltiple con el crecimiento multifolicular. 
30 
 
En nuestro estudio se identificaron cuatro embarazos dobles; en pacientes que 
desarrollaron cuatro, cinco y tres folículos maduros (tasa de embarazo múltiple 
9.3%). Se detectó un embarazo de alto orden fetal en el grupo sin antagonista con 
desarrollo de tres folículos maduros (tasa de embarazo de alto orden fetal 2.3%). 
Con base en la consideración de que el promedio de días de aplicación de 
antagonista fue 2.9 para ambos grupos, el incremento en el costo en la Institución 
representó un gasto adicional de aproximadamente 105 pesos, para los grupos 1 y 
2 con respecto al grupo sin antagonista. 
31 
 
CONCLUSIONES 
 
Contrario a lo que ha sucedido con los ciclos de fertilización in vitro, donde las 
tasas de embarazo han aumentado en los últimos años, las tasas de embarazo 
con IIU han permanecido casi constantes, a pesar del uso de las gonadotropinas 
como coadyuvantes para la hiperestimulación ovárica. Las causas por las cuales 
esto sucede no están definidas. En apariencia, la planeación adecuada del 
momento exacto para la realización de la inseminación artificial parece ser la 
clave; sin embargo, no siempre es posible. 
Al parecer, la ocurrencia del pico de LH, con la consecuente luteinización y los 
efectos sobre el óvulo, son los principales problemas a resolver; sin embargo, 
existen resultados contradictorios al respecto. Otro aspecto importante para 
aumentar la tasa de embarazo con inseminación artificial sería lograr el desarrollo 
multifolicular en lugar de desarrollo monofolicular, aunque con ello se 
incrementaría la tasa de embarazo múltiple lo cual es un efecto indeseado en la 
mayoría de centros de RA incluyendo el nuestro, pero para ello sería necesario 
evitar el pico de LH. 
Por todo lo anterior se ideó el uso de los antGnRH, con el fin de evitar el pico de 
LH. De esta manera se logró el desarrollo multifolicular y aumentar las tasas de 
embarazo. 
En este estudio se evaluó la eficacia de dos esquemas flexibles de uso de 
antGnRH en ciclos de hiperestimulación ovárica más inseminación intrauterina. Se 
encontró que los antagonistas son más efectivos en inhibir el pico de LH y la 
luteinización cuando se inician con folículo dominante de 14 mm. Por lo que se 
refiere a las tasas de embarazo, se apreció una tendencia significativa a 
aumentarlas en el grupo donde se utilizo al alcanzar los 14 mm versus 16 mm y el 
grupo sin antagonista sin sacrificar la tasa de embarazo múltiple. 
Por nuestros resultados y lo que se encuentra publicado, nosotros 
recomendamos el uso rutinario de antGnRH cuando el folículo alcanza los 14 mm. 
en ciclos de hiperestimulación ovárica más inseminación intrauterina. 
 
 
 
 
 
 
32 
 
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