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vlad Typewriter www.rinconmedico.org http://www.rinconmedico.org vlad Typewriter www.rinconmedico.org http://www.rinconmedico.org INDICE TEXTOS Capítulo 1 Capítulo 2 Capítulo 3 Capitulo 4 Capitulo 5 Capitulo 6 Capitulo 7 Capitulo 8 Capitulo 9 Capitulo 10 Capitulo 11 Capitulo 12 Capitulo 13 Capitulo 14 Capitulo 15 Capitulo 16 Capitulo 17 Capitulo 18 Capitulo 19 Capitulo 20 Capitulo 21 Capitulo 22 LAMINAS Presentación A. Consideraciones generales Técnica quirúrgica Anestesia Tratamientos preoperatorio y postoperatorio B. Operaciones quirúrgicas CUELLO Amigdalectomía y adenoidectomia Tiroidectomía subtotal Traqueotomía TORAX Toracostomía, método cerrado Toracotomía con resección costal Cirugía menor de la mama Mastectomía radical PARED ABDOMINAL Tratamiento de la hernia postoperatoria Tratamiento de la hernia umbilical Tratamiento de la hernia inguinal indirecta Tratamiento de la hernia inguinal indirecta (Ferguson) Tratamiento de la hernia inguinal indirecta (Bassini) Tratamiento de la hernia inguinal indirecta (Halsted) Tratamiento de la hernia inguinal directa Tratamiento de la hernia. inguinal directa (McVay) Tratamiento de la hernia crural Laparotomía abertura Laparotomía cierre SISTEMA GASTROINTESTINAL I. Estómago Gastrostomía Cierre de perforación. Absceso subfrénico Gastroyeyunostomía Gastrectomía subtotal Gastrectomía. Método de Polya Capitulo 23 Capitulo 24 Capitulo 25 Capitulo 26 Capitulo 27 Capitulo 28 Capitulo 29 Capitulo 30 Capitulo 31 Capitulo 32 Capitulo 33 Capitulo 34 Capitulo 35 Capitulo 36 Capitulo 37 Capitulo 38 Capitulo 39 Capitulo 40 Capitulo 41 Capitulo 42 Capitulo 43 A Capitulo 43 B Capitulo 44 Capitulo 45 Capitulo 46 Capitulo 47 Gastrectomía. Método de Hofmeister Piloromiotomía. Intususcepción Vaguectomía. Vía subdiafragmática II. Vesícula y conductos biliares Colecistectomía retrógrada Coledocostomía Coledocostomía. Vía transduodenal Colecistectomía. Colecistectomía parcial Colecistostomía. Coledocoplastia Coledocoduodenostomía. Anastomosis terminoterminal Colecistogastrostomía. Toma de muestra para biopsia del hígado C. Intestino delgado Enterostomía Resección del intestino delgado D. Apéndice Apendicetomía E. Intestino grueso Anatomía quirúrgica del intestino grueso Cecostomía. Colostomía Colostomía transversa Cierre de colostomía Colectomía derecha Colectomía izquierda. Anastomosis termino-terminal Colectomía izquierda. Método de Mikulicz F. Sigmoides. Recto. Ano Resección abdominoperineal Resección abdominoperineal ( resección perineal) Resección del rectosigmoide por vía abdominal Tratamiento flebosclerosante de las hemorroides y hemorroidectomía Drenaje de abscesos isquiorrectales y escisión de fístula de ano. Extirpación de fisura de ano G. SENO PILONIDAL Extirpación de senos pilonidales Capitulo 48 Capitulo 49 Capitulo 50 Capitulo 51 Capitulo 52 Capitulo 53 Capitulo 54 Capitulo 55 Capitulo 56 Capitulo 57 Capitulo 58 Capitulo 59 Capitulo 60 Capitulo 61 Capitulo 62 Capitulo 63 Capitulo 64 Capitulo 65 Capitulo 66 Capitulo 67 Capitulo 68 Capitulo 69 Capitulo 70 H. BAZO Esplenectomia I. SISTEMA GINECOLOGICO A. Operaciones ginecológicas abdominales Histerectomía abdominal Salpingectomía. Oforectomía Miomectomía. Ligamentopexia B. Operaciones vaginales Colporrafia. Amputación de cuello y colporrafia. Colporrafia posterior Traquelorrafia y traqueloplastia Amputación del cuello. Colpotomía posterior Histerectomía vaginal Oclusión parcial de la vagina (Le Fort) J. EXTREMIDADES Incisión y drenaje de las infecciones de la mano Neurorrafia Tenorrafia Ligadura alta de la safena Ligadura alta de la vena femoral y ligadura de la cava Injertos cutáneos Amputaciones. Generalidades Amputación del muslo por el tercio medio K. SISTEMA GENITOURINARIO Cistotomía Tratamiento quirúrgico del hidrocele SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Descompresión subtemporal www.rinconmedico.org http://www.rinconmedico.org/ vlad Typewriter www.rinconmedico.org http://www.rinconmedico.org CAP. 1. TECNICA QUIRURGICA Asepsia, hemostasia y delicadeza para con los tejidos son los elementos básicos del arte de la cirugía, pero en los dos últimos decenios, a consecuencia sin duda del extraordinario aumento de las indicaciones de la terapéutica quirúrgica en muchos campos de la patología, se ha concedido mayor importancia al descubrimiento de nuevos me-todos operatorios que a la adquisición de habilidad técnica, Con este criterio, cuando los resultados de los métodos operatorios no eran los que se esperaban, iniciabase la búsqueda incesante de otros procedimientos, sin tener en cuenta que la causa del fracaso no residía en el método, sino en defectos de técnica. Exploradas ya todas las regiones del organismo, es oportuno destacar la estrecha relación que existe entre arte quirúrgico y éxito en terapéutica quirúrgica. El reconocimiento de esta relación acentuará la exactitud de la técnica. Las técnicas descritas en este libro emanan de la escuela, denominada con propiedad “de Cirugía con el mínimo riesgo”, inspirada por William Steward Halsted y que surgió antes de que la generalidad de los cirujanos admitiesen las grandes ventajas de la anestesia. Con anterioridad a las enseñanzas de Halsted, la rapidez operatoria no solamente era necesaria en beneficio del paciente, sino aplaudida como índice de destreza. A pesar de que la anestesia brindaba oportunidad para que la técnica operatoria alcanzara el grado de precisión necesario para asegurar el mínimo de traumatismo, los cirujanos deseosos de causar admiración seguían inclinándose a favor de la rapidez en los métodos operatorios, sin tomar muy en cuenta las consecuencias para el paciente. Fue Halsted el primero en demostrar que, con hemostasia cuidadosa y delicadeza para manipular los tejidos, una operación prolongada de cuatro a cinco horas deja al paciente en mejores condiciones que la misma operación realizada en treinta minutos con la pérdida de sangre y el traumatismo inherentes a la rapidez. Proteger cada célula con la minuciosidad peculiar de Halsted es lección de difícil aprendizaje para los cirujanos jóvenes. La preparación de la piel, la limitación del campo operatorio, la selección del instrumental e incluso la del material de sutura no son de tanta importancia como la manera de efectuar los detalles de técnica operatoria. La delicadeza es esencial en la ejecución de cualquier operación quirúrgica. El cirujano joven llega con dificultad a adoptar este criterio porque son personas sin experiencia quirúrgica las que, por lo general, enseñan Anatomía, Histología y Anatomía Patológica sobre tejidos duros, muertos, fijados por métodos químicos.Como consecuencia, el estudiante considera los tejidos como material inanimado que es posible manipular sin miramientos. Necesita aprender que las células vivas pueden ser dañadas por la manipulación y deshidratación inútiles y que, por eso, requieren solícito cuidado. Particularmente en hospitales no vinculados con universidades, el operador joven se deja impresionar por la rapidez del cirujano, más preocupado por realizar su tarea diaria que por enseñar el arte de la Cirugía. En estas circunstancias queda poco tiempo para consideraciones relativas a la técnica, a la curación de la herida y a la crítica de los resultados finales. Las complicaciones de las heridas se transforman en un problema desvinculado de los procedimientos operatorios. Es suficiente que la herida cicatrice. La rubefacción e hinchazón ligeras de la herida y sus proximidades se consideran como acontecimiento natural y no consecuencia de lo ocurrido tres o cinco días antes en la sala de operaciones. Si la herida se entreabre, es una calamidad; pero con cuánta frecuencia se atribuye al catgut o al estado del paciente y cuán pocas veces averigua el cirujano el error cometido en el curso de la operación. Algunas consideraciones sobre la apendicetomía, operación de las más comunes, servirán para ilustrar los cuidados necesarios a fin de asegurar el éxito. El paciente, joven y fuerte, es anestesiado y conducido al quirófano. La mesa de operaciones debe ser colocada en el lugar más iluminado y dispuesta para poder exponer el abdomen y la ingle derecha, y que la región operatoria quede ligeramente elevada, lo que suele conseguirse con facilidad introduciendo un pequeño saco de arena debajo de la región lumbar. Se dispondrá la luz según sea la ubicación del cirujano y sus ayudantes y el tipo y profundidad de la herida. Todos estos detalles deben ser planeados y ejecutados antes de desinfectar la piel. La preparación preoperatoria de la piel es principalmente limpieza mecánica. El frotado preliminar con jabón y agua y el afeitado de la región deben hacerse antes de llevar al enfermo a la sala de operaciones. Con espuma espesa de jabón y la piel tirante para que ofrezca una superficie lisa, se elimina el pelo con una navaja bien afilada. Si e1 afeitado no se sabe hacer se producirán erosiones múltiples y frecuentemente quedarán restos de vello. Es inútil efectuar la limpieza de la piel la víspera y enviar al paciente a la sala de operaciones, cubierta la región operatoria con un apósito esterilizado. En determinadas operaciones en las articulaciones, en las manos y en los pies, algunos prefieren realizar, sin embargo, una preparación preliminar veinticuatro horas antes. En estos casos se limpia la piel con agua y jabón y después se la cubre con un apósito empapado en alcohol que se renueva frecuentemente o con una compresa impregnada en tintura de zefirán al 1 por 1 000 o en solución acuosa de yodo al 1 por 100, que se mantiene durante treinta minutos. Para quitar las grasas de la piel se puede utilizar un agente lipolítico, como, por ejemplo, éter. El frotamiento suave con pasta de cal poco espesa es muy útil para limpiar la piel grasosa y contaminada de las manos y de las proximidades de las heridas. Después se aplica el desinfectante del agrado del cirujano. El primer ayudante completa la limpieza mecánica del campo operatorio frotando la piel con doce compresas de gasa, cada par empapado, alternativamente, en solución acuosa de zefirán al 1 por 1 000 y alcohol. En primer término se frota con alcohol isopropílico al 10 por 100 el lugar donde se hará la incisión; el resto del campo se limpia con frotes concéntricos hasta recorrer toda la zona descubierta. En ese momento el cirujano marca la longitud de la incisión, arañando la piel con la punta del bisturí, y facilita la sutura correcta de los bordes de la herida cruzando el arañazo longitudinal con varios transversales. Seguidamente, los bordes doblados de los paños estériles se fijan a la piel con pinzas, dejando solamente uno o dos centímetros de piel libre a cada lado de la futura incisión, de manera que la mayor parte del campo operatorio, cuya esterilización es relativa, quede excluida de la vecindad de la herida. Los paños esterilizados tienen además por objeto disminuir el contacto de las vísceras eventradas con las sustancias irritantes que han servido para limpiar la piel, con lo que se evita lesionar sus delicados tejidos. No son recomendables los materiales gruesos de sutura, cualquiera que sea su clase. Debe usarse sistemáticamente seda, algodón o catgut finos. Consideramos que la seda fina es el material más apropiado para suturas y ligaduras, porque aun en heridas potencialmente infectadas es el que produce menor reacción tisular y, además, porque cuando está bien anudada evita las hemorragias secundarias. Si se hace y ajusta un nudo de cirujano, la ligadura no se aflojará cuando desaparezca la tensión de la seda. Se puede agregar un nudo común para asegurar la ligadura; la hebra deberá cortarse en la vecindad del nudo. Conviene hacer los nudos mientras se mantiene tensa la hebra entre un dedo que se coloca más allá del nudo y la mano que hace tracción en el lado opuesto, de manera que el dedo, el nudo y la mano se encuentren en línea recta. Sin embargo, requiere bastante práctica apretar el primer nudo y hacer después el segundo o final sin mantener los hilos tirantes. Este detalle técnico es de gran importancia, porque es imposible ligar bajo tensión cuando se manipulan tejidos delicados o se trabaja en la profundidad de las heridas. Al ligar vasos aprisionados con pinzas hemostáticas es necesario que los extremos de las ramas de las pinzas sean presentados de manera que la ligadura comprenda la menor cantidad posible de tejidos. Además, las pinzas deben ser retiradas precisamente en el momento de apretar el primer nudo, a fin de que la ligadura no asiente en tejido ya privado de vida por la presión de aquéllas. Los nudos hechos con una sola mano o con demasiada rapidez no merecen confianza. Cada nudo es de vital importancia para el buen éxito de una operación que compromete la vida del paciente. El tejido celular subcutáneo debe ser protegido de ulteriores traumatismos antes de cortar los músculos. Compresas de gasa, periódicamente humedecidas con solución salina isotónica, estéril y tibia, colocadas a lo largo de cada uno de los bordes de la herida, impiden la deshidratación y los traumatismos repetidos del tejido adiposo relativamente avascular. Luego que se profundiza en la herida, separando sus bordes, se exponen los demás planos operatorios- Si la operación ha de ser prolongada, el uso de separadores automáticos asegura la exposición sin fatiga los ayudantes. Además, el cambio continuo de posición de un separador sostenido por un ayudante, no solamente perturba al cirujano, sino que también estimula los nervios sensitivos, a menos que la anestesia sea profunda. Cuando se coloca un separador automático debe calcularse minuciosamente la compresión de los tejidos, puesto que si es excesiva puede causar la necrosis de los mismos. La dificultad para obtener una buena exposición no depende siempre de la separación de los bordes de la herida. La anestesia insuficiente, la iluminación impropia y el no usar instrumentos en vez de las manos son factores que deben tenerse en cuenta cuando la visibilidad es poca. La manipulación de los tejidos con los dedos no es tan fácil, delicada e innocua como la que se realiza con instrumentos apropiados. Estos se pueden esterilizar, mientras que las manos no, y los guantes de caucho ofrecen el peligro de una pinchadura inadvertida a través de la cual puede operarse la contaminación. Además, el uso de instrumentos mantiene las manos fuera de la herida, permite la visión completa del campo operatorio y proporciona de este modo una perspectiva que contribuye a disminuir los riesgos. Después de separar suavemente la piely el tejido celular subcutáneo, para evitar desgarros, se secciona la aponeurosis paralelamente a la dirección de sus fibras; deben evitarse las incisiones irregulares o de bordes dentados para facilitar la síntesis correcta. Las fibras musculares subyacentes del oblicuo menor y del transverso pueden separarse longitudinalmente con el mango del escalpelo. Los vasos sanguíneos se dividen entre dos pinzas y se ligan. A causa de lo friable del músculo, conviene proceder inmediatamente a la transfixión y ligadura. Terminada la hemostasia, se protege el músculo de traumatismos y de la contaminación con compresas de gasa humedecidas. Mediante separadores se tiene el peritoneo a la vista. El cirujano toma el peritoneo con unas pinzas de dientes y lo levanta; el ayudante se apodera entonces del mismo, cerca del vértice así formado, mientras el cirujano lo suelta. Esta maniobra se repite hasta que el operador se asegura de que ningún tejido intraabdominal está comprendido entre las pinzas. Acto seguido se practica con bisturí una pequeña incisión entre las dos pinzas (la del cirujano y la del ayudante). Esta abertura se ensancha con tijeras, para lo cual se introduce la extremidad de una de las hojas debajo del peritoneo, un centímetro más o menos, y se levanta con ella la serosa para ver si está libre antes de cortar. Si el epiplón no se separa de la serosa, se puede cubrir con el ángulo de una compresa humedecida para pro- tegerlo de las tijeras. La incisión del peritoneo no debe ser tan extensa como la del músculo, porque la serosa se distiende fácilmente con los separadores y el cierre se facilita muchísimo cuando toda la abertura peritoneal está a la vista. El cirujano se convence pronto de que las posibilidades de eventración disminuyen cuando la sutura de la serosa es perfecta. Tan pronto como se alarga la abertura del peritoneo, se fijan sus bordes a las hebras de las compresas húmedas que cubren los músculos, por medio de pinzas hemostáticas curvas. Colocanse luego los separadores, que dejan a la vista el contenido abdominal. Si el apéndice o el ciego no aparecen inmediatamente, se explora la herida moviendo los separadores, hasta encontrarlos. A pesar de que se tiene por costumbre aislar los intestinos con compresas de gasa humedecidas, creemos que es tanto mejor cuanto menos material se introduzca en el peritoneo. En efecto, aun estando húmedas, las compresas de gasa lesionan las delicadas células del endotelio, lo que predispone a la formación de adherencias y disminuye las defensas contra la infección. Se lleva entonces el apéndice a la superficie de la herí-da y se busca el origen de la red vascular, pues, en táctica quirúrgica, lo primero que debe hacerse es dominar el riego sanguíneo. Los vasos que corren por el mesoapéndice son más elásticos que el tejido que los envuelve y tienden a retraerse; por eso, para ligarlos, lo mejor es recurrir a la transfixión del mesoapéndice, teniendo cuidado de no lesionar los vasos con la aguja empleada al efecto. De este modo, éstos se pueden seccionar sin riesgo entre ligaduras y se elimina el peligro de que se deslicen entre las ramas de las pinzas hemostáticas en el momento de ligarlos. Se extirpa luego el apéndice, según la técnica descrita más adelante, y se vuelve el ciego a la cavidad abdominal. Antes de cerrar la herida se inspecciona por última vez el mesoapéndice suelto para ver si sangra. La coaptación de los, bordes de la incisión peritoneal se hace con sutura continua de catgut o entrecortada de seda, de manera que queden evertidos los bordes de la serosa. La sutura se inicia más allá del extremo de la incisión y los demás puntos deberán incluir la serosa y la fascia transversalis para que la unión del peritoneo quede reforzada por la capa aponeurótica. Una vez cerrado el peritoneo, los músculos se aproximan espontáneamente, a menos que hayan sido muy separados. Se pueden dar algunos puntos de sutura, no muy apretados, para aproximar los músculos sin estrangular sus fibras. La aponeurosis que cubre los músculos debe ser suturada cuidadosamente con puntos separados. La coaptación del tejido celular subcutáneo es esencial para que el resultado estético sea satisfactorio; permite quitar poco después los puntos de sutura cutáneos y evita la formación de cicatrices anchas. Los puntos subcutáneos de sutura se dan con una aguja curva que toma grandes espesores de tejido, de manera que la herida se levanta y los bordes de la piel quedan casi unidos. Debe tenerse cuidado de que tanto la unión longitudinal como la transversal sean correctas. Cuando se sutura el tejido subcutáneo de este modo se evitan fácilmente las superposiciones y separaciones de los bordes de la piel en los extremos de la herida. Se aproximan los bordes de la piel con puntos separados que aseguran su coaptación. Cuando se ha suturado correctamente el tejido subcutáneo, se pueden quitar los puntos de la piel al segundo o tercer día, con lo cual se consigue una fina cicatriz lineal y blanca. Finalmente se cubrirá la herida con un apósito apropiado, sujeto con un vendaje; si ha sido cerrada per primam y la operación fue aséptica, debe quedar cubierta durante cuarenta y ocho horas por lo menos, para evitar su contaminación desde fuera. Acostumbramos recubrir directamente la piel con una hoja muy fina de plata, que se adhiere bien cuando la piel ha sido previamente humedecida con alcohol. La plata tiene propiedades bactericidas y, además de proteger la herida, inhibe la reproducción de los microorganismos presentes en las capas profundas de la piel. Cuando la herida está contaminada, pero no se deja drenaje, hemos observado que es mejor no suturar la piel, aunque, por supuesto, el tejido subcutáneo debe aproximarse cuidadosamente. El mejor apósito para una herida tratada de este modo es una compresa humedecida con solución salina caliente. En estas condiciones la infección tiene fácil salida, el apósito húmedo no impide el crecimiento celular y la supuración no aparece con tanta frecuencia como cuando se sutura la piel y los productos de la inflamación quedan encerrados en el tejido celular subcutáneo. Cuando se deja drenaje es preferible suturar la piel lo menos posible y colocar un apósito ‘húmedo. Quimioterapia y antibióticos han hecho posible la sutura primaria de muchas más heridas que antes. El tiempo y la manera de quitar los puntos de sutura de la piel son de importancia. En la sutura perfecta, la unión del tejido subcutáneo es tan exacta que los puntos cutáneos se pueden dar sin tensión y sirven únicamente para mantener coaptados los labios de la herida. La falta de tensión en las suturas cutáneas y su extracción precoz, frecuentemente a las 48 horas, evitan las cicatrices en empalizada, en particular desagradables en las regiones que quedan a la vista, como, por ejemplo, la cara y el cuello. Lo mismo rige para las demás partes del cuerpo, y si la aproximación fue satisfactoria, se pueden retirar todos los puntos cutáneos entre el quinto y séptimo días después de la operación. Cuando se han dado puntos de sostenimiento o apoyo, el tiempo que deben quedar depende por completo del motivo que obligó a emplearlos; en pacientes de mucha edad, caquécticos o tose-dores crónicos, se necesita a veces dejarlos de diez a doce días. La manera de quitar los puntos de sutura tiene importancia, y ésta deriva de la necesidad de impedir La contaminación de una herida limpia con los microorganismos de la piel. En el acto de la extracción el cirujano toma uno de los cabos sueltos de la hebra, tira suavemente del mismo a fin de separar el nudo de la epidermis, corta el hilo a ras de la piel en uno de los orificios y por el otro lo extrae. Procediendo de esta manera, ninguna parte del hilo que haya permanecido fuera del cuerpo será puesta en contacto con el tejido celular subcutáneo, lo que podría ser causa de infección de la herida. Este ejemplo de los pormenores de una técnicaque permite a los tejidos cicatrizar con la mayor rapidez y vigor, y 4ue protege todas las células normales, demuestra que la habilidad del cirujano es de máxima importancia para el paciente. Destaca el hecho de que la técnica quirúrgica es un arte que tan sólo se manifiesta con propiedad cuando el cirujano conoce los peligros que le son inherentes. El mismo principio gobierna igualmente al más simple como al más complicado y extenso procedimiento operatorio. El cirujano joven que aprende los preceptos básicos de la asepsia, hemostasia, exposición correcta y delicadeza para los tejidos, ha dominado sus más difíciles lecciones. Además, emprendido este camino, sus progresos continua- rán, ya que se verá conducido al estudio histológico de las heridas, donde las lecciones efectivas de la cicatrización se patentizan extraordinariamente, y a la continua búsqueda de mejores instrumentos, hasta que finalmente aparezca como artista y no como artesano. Al cirujano no acostumbrado a esta forma de cirugía llega a producirle hastío la constante recomendación de delicadeza y el tiempo empleado en colocar un sinnúmero de puntos separados. Pero si es honrado y si desea cerrar todas las heridas “limpias” per primam, contribuyendo de este modo al bienestar y seguridad de sus pacientes, debe observar todos los principios que hemos destacado: empleará material de sutura de poco espesor —tan fino que se rompa cuando se le someta a tensión capaz de cortar los tejidos—; ligará cada vaso cuidadosamente, de manera que el de verdadera importancia quedará siempre ligado; impedirá constantemente la deshidratación de los tejidos y todo cuanto pueda lesionarlos, y practicará la asepsia. Todo esto es en gran parte cuestión de conciencia y debe ser la principal preocupación para quienes arriesgan la vida de sus semejantes. CAP. 2. ANESTESIA El campo de la cirugía ha llegado a ser tan amplio que la especialización en diversas ramas se acepta como necesaria para perfeccionar conocimientos y técnicas. Después de mucho tiempo y a consecuencia del descubrimiento de nuevos medicamentos y métodos, y de progresos fundamentales en fisiología y farmacología, la anestesia se ha transformado, como arte y como ciencia, en una especialidad. Se dispone de nuevos fármacos para la anestesia por inhalación, intravenosa, raquídea y regional, y se han descubierto sustancias que relajan la musculatura del paciente ligeramente anestesiado. Las anestesias subaracnoidea y epidural se han perfeccionado por la introducción del método de instilación continua y por el empleo de métodos más exactos para regular el ascenso del anestésico. La anestesia en operaciones practicadas con tórax abierto incluye el mantenimiento de las vías para el paso del aire suficiente para la respiración y la prevención de la desviación del mediastino; de esta manera, el campo operatorio permanece tranquilo y se reducen al mínimo los trastornos circulatorios y respiratorios. Se reconoce la importancia de la hipoxia y de la hipotensión y hay medios para prevenir y tratar estas nocivas alteraciones de la fisiología. Basta esta simple enumeración de los progresos de la anestesia para comprender fácilmente que el cirujano dedicado a la práctica de su arte no puede conocer a la perfección todos ellos. Como el número de médicos especialistas en anestesia es muy escaso, en muchos años por venir, la mayor parte de las operaciones serán realizadas con la ayuda de enfermeras o colegas no especializados, como anestesistas. De esta suerte el cirujano continuará asumiendo toda la responsabilidad de la anestesia y, por lo tanto, se verá lógicamente conducido a interesarse en los ulteriores progresos de este capítulo tan importante de la Cirugía. En la práctica, la mayoría de los cirujanos limitan su elección en materia de anestesia a unas pocas sustancias que les son familiares. Es cierto que esta conducta puede en algunos casos privar a un determinado paciente del anestésico más útil; sin embargo, las ventajas teóricas de una nueva sustancia o técnica se pierden en gran parte por la falta de conocimiento de las propiedades de una o de los detalles de la otra, y en la casi totalidad de los casos, el anestesista utilizará un fármaco y un método con los que tenga experiencia y habilidad técnica. Solamente cuando el cirujano se siente responsable, se preocupa por conocer las indicaciones y contraindicaciones de todos los anestésicos. Entonces se familiariza con los efectos nocivos de estas sustancias y se muestra discreto en la elección del anestésico para determinadas especialidades quirúrgicas, como la pulmonar, renal y nerviosa. Si también opera niños, tal vez se decida en determinados casos a recurrir a la anestesia basal para evitar la gritería de sus pequeños pacientes cuando se los somete a la anestesia por inhalación. De este modo alejará el miedo psíquico de los mismos y la sala de operaciones se transformará en un lugar apacible donde se puedan realizar con tranquilidad tareas serias e importantes. Además, es necesario reconocer que cuando el cirujano asume toda la responsabilidad de la anestesia, observa más cuidadosamente sus efectos. Aprende a juzgar el estado de sus enfermos por la observación del número de pulsaciones en los vasos, del color de la sangre y, por la fuerza y cantidad de la hemorragia, de la tensión arterial. Tales observaciones concluirán por concordar con el cuadro anestésico y la opinión del anestesista. De esta suerte, a la larga, mientras el cirujano retiene celosamente la responsabilidad a que nos venimos refiriendo, se benefician por igual la ciencia de la anestesia y el paciente. Es este criterio el que nos ha animado a presentar en este volumen, esencialmente práctico, el bosquejo que ofrecemos a continuación sobre anestésicos modernos, en el cual no se pretende, ni mucho menos, agotar el estu- dio de la fisiología y farmacología de estas sustancias ni de los detalles técnicos de su administración, sino ofrecer al cirujano cierta información básica de indudable importancia. Consideraciones generales. La prevención de la anoxia es la misión más importante del anestesista. La anoxia intensa puede causar un desastre súbito, muerte o lesiones en órganos vitales, y la moderada es capaz también de producir las mismas catastróficas consecuencias, aunque con menor rapidez. La cianosis no es índice fidedigno de oxigenación insuficiente. La administración de mezclas anestésicas con menos del 20 por 100 de oxígeno puede causar anoxia y su empleo no debe ser permitido. La causa más común de anoxia durante la operación es la obstrucción parcial o total de las vías respiratorias superiores por la lengua, cuerpos extraños, secreciones y productos del vómito, y espasmos laríngeos. Por esto es muy importante la competencia técnica del anestesista para evitar la obstrucción respiratoria que, completa o parcial, exige un esfuerzo que resulta particularmente nocivo en pacientes de afecciones cardíacas. En toda sala de operaciones debe estar presente una persona capaz de realizar la laringoscopia directa e intubar la tráquea. El empleo de una sonda o tubo traqueal es, aunque no completa, la mejor garantía contra la obstrucción respiratoria. Durante la anestesia general, las vías respiratorias se mantendrán libres por aspiración de las secreciones, lo que debe hacerse antes de que por su volumen lleguen a ser un obstáculo para la respiración. La aspiración de las secreciones de la tráquea y bronquios debe también realizarse al terminar la operación y después de haber sido llevado el paciente a la cama. Durante y después de la intervención quirúrgica se hará todo lo posible para evitar el paso a las vías respiratorias de secreciones y vómitos, y se ejercerá estrecha vigilancia sobre el paciente hasta que se hayan restablecido los reflejos de deglución y tos. La tráquea y los bronquios pueden limpiarse por aspiración con el tubo traqueal, aunque en algunos casosserá necesaria la aspiración broncoscópica. La minuciosa limpieza del árbol traqueobronquial es de gran importancia para disminuir las complicaciones pulmonares postoperatorias. La administración de líquidos durante la intervención es responsabilidad conjunta del cirujano y del anestesista. Salvo en circunstancias extraordinarias, anemia, hemorragia y shock deben tratarse por transfusiones de sangre antes de la operación. Durante ésta, la sangre se administra en cantidad igual o ligeramente superior a la perdida. El plasma se puede emplear en caso de urgencia si no se dispone de sangre, pero el peligro de transmitir hepatitis infecciosa obliga a utilizarlo con precaución. La solución salina fisiológica por vía endovenosa debe administrarse en cantidades pequeñas; para venoclisis durante la operación es preferible la solución de glucosa en agua destilada. La posición del paciente tiene importancia durante y después de la operación. La mesa de operaciones debe situarse de manera que el cirujano aproveche la luz natural siempre que sea posible. El paciente será colocado en posición que permita utilizar la acción de la gravedad para que las vísceras se mantengan fuera del campo operatorio y obtener la exposición óptima de éste. La posición adecuada en la mesa de operaciones permite exponer anatómicamente la región u órganos en que ha de operarse sin necesidad de traumatizar los tejidos para separarlos ni usar voluminosas compresas abdominales. Con buena relajación muscular y vías respiratorias libres se han hecho innecesarias las posiciones forzadas y la prolongada elevación en soportes. El cirujano debe tener en cuenta que las posiciones extremas dificultan la respiración y provocan respuestas circulatorias desfavorables. Al terminar la operación se volverá al paciente de modo gradual al decúbito supino para dar tiempo, a que se estabilice la circulación. El retorno a la posición normal se hará en varias etapas, con un periodo de reposo entre cada dos de ellas. Los cambios súbitos de posición y el agitar al paciente cuando se le vuelve al lecho provocan a veces colapso circulatorio. Ya en la cama, el paciente debe ser vigilado hasta que se estabilice la circulación. En cirugía de la infancia hay dos principios que son aplicables a toda clase de intervenciones: 1) los hipnóticos, como la morfina, deben administrarse a dosis apropiadas a la edad del paciente; 2) es casi imprescindible un anestésico general que haga al paciente perder la conciencia. Naturalmente, hay excepciones: la piloromiotomía puede practicarse en niños satisfactoriamente bajo anestesia local. El éter suele ser inocuo, y la inducción rápida de la anestesia puede lograrse con vineteno. La avertina, por suprimir en la infancia el horror de una experiencia de quirófano, ha resultado de gran utilidad en este campo, pero está contraindicada cuando hay lesiones hepáticas o renales. La avertina debe emplearse únicamente como anestésico basal y complementarse con anestesia por inhalación o local. Para anestesia basal se puede utilizar pentotal por vía rectal a la dosis de 40 mg por Kg. de peso corporal. La intubación de la tráquea no deberá practicarse sistemáticamente en niños de muy corta edad a causa del pequeño calibre de las vías respiratorias y el peligro de ocasionar edema de la laringe y de la tráquea. El anciano presenta un problema completamente distinto. La sedacion preoperatoria debe ser minuciosamente individualizada en pacientes de edad y desnutridos, en los que, por lo común, se necesitan dosis pequeñas. En sujetos de edad avanzada, la anestesia local o regional suele ser más apropiada que la general, en parte porque el juicio y la educación han alejado el natural temor y también porque en ellos son frecuentes las lesiones degenerativas de los principales sistemas orgánicos y cualquier anestésico general puede provocar mayores lesiones que las que pueden suponerse. En diabéticos debe prestarse particular atención al equilibrio acidobásico y al metabolismo de los glúcidos. Las anestesias local, regional y raquídea producen trastornos mínimos. Si se desea que el paciente pierda el conocimiento, se pueden utilizar etileno, ciclopropano u óxido nitroso y oxígeno con pentotal. El pentotal por vía venosa a pequeñas dosis es un medio agradable y de rápido efecto para hacer perder la conciencia y puede usarse para la inducción de la anestesia en la mayoría de los pacientes, pues elimina el período de excitación que con tanta frecuencia se observa cuando se administra éter. El pentotal sódico como anestésico debe utilizarse únicamente para operaciones breves de poca importancia y será complementado con óxido nitroso y 50 por 100 de oxígeno para disminuir la dosis necesaria de pentotal, que la anestesia sea más tranquila y que el paciente disponga de más oxígeno. En operaciones que requieran relajación muscular se utilizará curare u otra sustancia de acción similar, las cuales permiten mantener al paciente en un plano de anestesia más superficial y propor- cionan la suficiente relajación de los músculos para efectuar la operación. Para la anestesia local es preferible utilizar las soluciones más diluidas que puedan hacer efecto. En la mayor parte de los casos, la solución de procaína al 0.5 por 100 puede sustituir a la solución al 1 por 100. La solución al 2 por 100 de este anestésico sólo se empleará para el bloqueo de los nervios. La dosis máxima innocua de procaína es de 1 g, lo que corresponde a 50 c.c. de la solución al 2 por 100, a 100 c.c. de la solución al 1 por 100 y a 200 c.c. de la solución al 0.5 por 100. El empleo de dosis pequeñas y soluciones diluidas disminuye el número y gravedad de las reacciones a los anes- tésicos locales. La adición de adrenalina a la solución de procaína prolonga la duración de la anestesia y disminuye la frecuencia de las reacciones tóxicas. Cualquiera que sea el volumen de solución anestésica que haya de administrarse, la cantidad total de adrenalina añadida no debe exceder de 0.5 c.c. de la solución al 1 por 1 000. Si el anestésico ha de inyectarse en los dedos no se utilizará adrenalina por el peligro de necrosis. Esta sustancia está también contraindicada en pacientes de hipertensión, arteriosclerosis y de afecciones de las coronarias o del miocardio. Si la infiltración local se efectúa con una solución anestésica que contiene adrenalina, provocará ésta la vasoconstricción en el campo operatorio, y al terminar la intervención y desvanecerse el efecto del medicamento puede sangrar la herida por no haber ligado vasos que estaban contraídos al operar. Elección de la anestesia. Lo primero que debe tenerse en cuenta es la operación que ha de practicarse: zona, gravedad y duración. La cantidad de sangre que es posible que se pierda y el shock que puede producirse, así como la posición del paciente en la mesa de operaciones. A continuación se investigará la tolerancia del paciente a la intervención y a la anestesia. Entre los factores importantes que han de tomarse en consideración figuran: edad, peso y estado general del paciente; infecciones agudas, toxemia, debilidad crónica, deshidratación y desnutrición; trastornos causados por la afección quirúrgica, como hemorragia, shock, alteraciones del equilibrio ácido básico, hipoxia y disminución de la capacidad vital; afecciones médicas independientes de la lesión quirúrgica o relacionadas con ella, como lesiones cardíacas, tirotoxicosis, diabetes, anemia, artritis, hipertensión, nefritis, sífilis, tuberculosis y enfermedades del hígado. No debe despreciarse la experiencia del paciente y sus prejuicios respecto a la anestesia. Algunos temen perder la conciencia por miedo a no despertar jamás; otros desean el olvido. Otros, personalmente o por sus amigos, tienen una desagradable impresión de la raquianestesia y se oponen enérgicamente a ella. Se encontrará alguno que otro caso de hipersensibilidad a los anestésicos locales o que después de la anestesiapor éter tienen vómitos prolongados. Siempre que las circunstancias lo permitan se respetarán las inclinaciones del paciente en lo que se refiere a la elección de anestesia, pero si el método que prefiere está contraindicado se le explicarán detalladamente las razones de ello y el método de elección le será bosquejado de manera que se disipen sus temores. La mayor parte de los pacientes prefieren estar inconscientes mientras se les opera. El cuerpo y la mente no pueden ser disociados, e insistir en la anestesia local en un individuo excesivamente nervioso es correr el riesgo de algunas molestias, cuando no de un desastre. Si se recurre a la anestesia local o a la raquídea, la premedicación adecuada disminuye el choque psíquico y hace más efectiva la acción de la anestesia. La anestesia local por infiltración no es acertada en casos de infección ni de tumores malignos. En los primeros, la aguja que infiltra el anestésico puede diseminar la infección. Esto mismo puede ocurrir con los tumores malignos; además, se corre el riesgo de que una intervención que debió ser radical quede reducida a una peligrosa toma de muestra para biopsia, quizá tosca y mal hecha. En niños, si un anestésico general no resulta peligroso, evita gran parte del traumatismo psíquico. Las asociaciones medicamentosas, que se rechazaban en otros tiempos, se consideran en la actualidad más innocuas para producir anestesia que el empleo de una sola sustancia para una determinada operación. Por ejemplo, morfina y escopolamina se administran simultáneamente como premedicación. Puede hacerse perder al paciente la conciencia por la administración de pentotal sódico por vía intravenosa y mantener entonces una ligera anestesia con ciclopropano, oxigeno y una pequeña cantidad de éter. En estas condiciones, la relajación de la musculatura se obtiene con curare por vía intravenosa, y después de suturar el peritoneo se disminuye la profundidad de la anestesia sustituyendo ciclopropano y éter por óxido nitroso. Medicación previa. La medicación preoperatoria es parte esencial de la anestesia. La elección de la sustancia o sustancias que se empleen para este fin y las dosis a que se administren dependen, respectivamente, del anestésico que haya de utilizarse y de la edad y el estado psíquico del paciente. La medicación preoperatoria debe suprimir el temor, disminuir el metabolismo y elevar el umbral al dolor, de suerte que cuando el paciente llegue a la sala de operaciones se encuentre indiferente y tranquilo. La medicación preanestésica será iniciada con un sedante la noche antes de la operación, de manera que el paciente no pase la noche intranquilo y preocupado. Si se ha de emplear un anestésico general, una hora antes de llevar al paciente al quirófano debe administrársele por vía subcutánea morfina y atropina o escopolamina, en la proporción de 25 a 1. Las dosis medias de estas sustancias para el adulto normal son 10 mg de morfina y 0.4 mg de atropina. La atropina o la escopolamina desempeñan un triple papel: contrarrestan la depresión respiratoria provocada por la morfina, inhiben las secreciones bucales y bronquiales y disminuyen e] efecto vaga1 sobre el corazón. Cuando se haya de utilizar anestesia loca] o regional, inclúyase un barbitúrico en la premedicación porque disminuye la frecuencia y gravedad de las reacciones a los anestésicos locales. Si se va a emplear anestesia intravenosa, deberá administrarse atropina para inhibir las secreciones y alejar el peligro del laringospasmo. Protocolos de anestesia. El protocolo de anestesia es indispensable en toda intervención quirúrgica por simple que sea. En él se registrarán, a intervalos de tiempo predeterminados, la presión sanguínea, el pulso y la respiración. También debe tomarse nota de los anestésicos utilizados, dosis de los mismos y método de administración, así como de la cantidad aproximada de sangre perdida, naturaleza y cantidad de los líquidos administrados y las observaciones que se estimen pertinentes sobre el estado del paciente. El registro debe iniciarse antes de que comience la anestesia y debe continuar después de la operación, con observaciones recogidas a intervalos más largos, hasta que el paciente recobre el conocimiento. Nada contribuye más a la apreciación completa del estado general del enfermo que los datos consignados en el protocolo. Una simple ojeada muestra inmediatamente si el estado del paciente es satisfactorio y los cambios anotados predicen lo que ha de ocurrir. De este modo pueden evitarse catástrofes. Con el propósito de hacer resaltar la importancia de esta clase de protocolos reproducimos en estas páginas el anverso y reverso de uno de los cuadros de anestesia más ampliamente utilizados (figs. 1 y 2). El anverso se hace por duplicado, una hoja se adjunta a los datos del paciente, y el resto del protocolo, en cartón, lo guarda el anestesista para el estudio preoperatorio y postoperatorio del paciente. Las perforaciones laterales facilitan el estudio estadístico de los métodos de anestesia. La víspera de la operación el anestesista visita al paciente y comienza el registro. Se llena el resumen preoperatorio con la información obtenida del paciente y de su historia. En esta ocasión se le interroga sobre anestesias anteriores y sensibilidades medicamentosas. Se le explica a continuación el método que se ha de emplear con él, se disipan sus temores y se prescribe la medicación preoperatoria. En el protocolo figura la denominación correcta de las operaciones realizadas, lo que facilita la tarea del personal de estadística en aquellas instituciones en que el registro se lleva no sólo por diagnósticos, sino también por operaciones. Las anotaciones referentes al drenaje pueden ahorrar muchas preocupaciones en el período postoperatorio, ya que algunas veces flaquea la memoria del cirujano. Anestésicos recomendados para determinadas operaciones. I. Neurocirugía A. Cirugía endocraneal 1. En pacientes que cooperan, infiltración local 2. Cuando conviene que el paciente pierda la conciencia, en la mayor parte de los casos deberá emplearse anestesia endotraqueal a causa de los posibles trastornos de la respiración. Si se va a usar cauterio, una mezcla anestésica no explosiva es avertina o pentotal sódico combinados con óxido nitroso y oxígeno 3. En niños avertina complementada con óxido nitroso o con éter B. Cirugía de la médula espinal 1. En decúbito prono la anestesia endotraqueal suprime el riesgo de obstrucción de las vías respiratorias. La mezcla de ciclopropano o éter con oxígeno es satisfactoria 2. Infiltración local C. Cirugía del sistema nervioso periférico 1. No hay indicaciones ni contraindicaciones especiales, salvo las derivadas de adaptar la anestesia a la enfermedad que motiva la intervención y al estado del paciente 2. No es apropiado infiltrar con novocaína un nervio sobre el que se va a operar, a causa de la deformación que se produce en él. II. Cirugía del tiroides. A. Pacientes, tirotóxicos o no, en quienes la intervención es poco arriesgada 1. La avertina complementada con éter o ciclopropano da buenos resultados, especialmente en pacientes tírotóxicos 2. La dosis de avertina será mayor cuanto mayor sea la elevación del metabolismo basal de 80 a 90 mg por Kg. de peso corporal son suficientes B. Pacientes en quienes la intervención es muy arriesgada, por ejemplo, tirocardiacos, bocio retroesternal 1. La anestesia de elección es la infiltración con novocaína al 1 por 100. C. Pacientes en quienes la intervención implica un riesgo especial 1. Si hay compresión o desviación de la tráquea, se intubará ésta hasta pasar el obstáculo para evitar la obstrucción de las vías respiratorias durante el tiempo de la intervención III. Cirugía torácica A. Pared del tórax 1. Mama. No hay indicaciones ni contraindicaciones especiales. (No es necesaria la anestesia profunda con relajaciónmuscular.) 2. Empiema a) Infiltración local b) Si se desea anestesia general, adminístrese oxigeno a concentración elevada 3. Colapsoterapia para tratamiento de la tuberculosis a) Ciclopropano y oxígeno. Debe intubarse la tráquea para poder extraer con facilidad y rapidez las secreciones de la tráquea y bronquios por aspiración con un tubo introducido por la sonda traqueal b) Bloqueo de los nervios intercostales e infiltración local, que pueden complementarse con pentotal sódico y óxido nitroso y oxigeno. B. Cirugía pulmonar. Ciclopropano o éter y oxígeno, a presión positiva con respiración supletoria C. Cirugía cardiaca y pericárdica. Ciclopropano o éter y oxígeno, a presión positiva con respiración supletoria. Por venoclisis debe darse procaína en solución al 0.1 por 100 durante las maniobras intracardíacas y sobre el corazón se instilarán de cuando en cuando pequeñas cantidades de este mismo anestésico en solución al 1 por 100 para prevenir las arritmias o reducirlas al mínimo II. Cirugía abdominal A. Intervenciones en la parte superior del abdomen. 1. Ciclopropano o éter y oxígeno, complementados con curare para relajar la musculatura. Si la anestesia es endotraqueal se logran mejores condiciones para la labor del cirujano. 2. Anestesia subaracnoidea continua o no. Las nauseas serán menos frecuentes y disminuirán las molestias del paciente si se administra pentotal sódico a pequeñas dosis de vez en vez B. Intervenciones en la parte inferior del abdomen. Anestesia general o raquídea. C. Pacientes en quienes la intervención es muy arriesgada 1. Infiltración local con bloqueo del esplácnico 2. Si se desea anestesia general, el etileno es el anestésico de elección III. Cirugía ginecológica A. Intervenciones por vía abdominal. Anestesia general o raquídea. B. Intervenciones por vía perineal. Anestesia general o raquídea baja VI. Cirugía de las extremidades. A. Cuando se desea anestesia general, pentotal, óxido nitroso y oxígeno o ciclopropano y oxígeno B. Bloqueo del plexo braquial para cirugía de las extremidades superiores C. Anestesia raquídea para cirugía de las extremidades inferiores D. Infiltración local E . Refrigeración paca pacientes en quienes la intervención es muy arriesgada VII. Cirugía genitourinaria A. Anestesia subaracnoidea o caudal para cirugía de la vejiga, próstata, uretra y pene B. Anestesia subaracnoidea para cirugía del riñón C. Cuando se desea operar al enfermo manteniéndolo en estado inconsciente, se emplea la anestesia general con ciclopropano o con pentotal sódico y óxido nitroso con oxigeno. CAP. 3. TRATAMIENTOS PREOPERATORIO Y POSTOPERATORIO Hace más de un siglo, el descubrimiento de la anestesia anunció una nueva era en la práctica de la cirugía. Hasta entonces tan sólo los grandes sufrimientos físicos o la certidumbre de la muerte daban fuerza al paciente para someterse a la horrible prueba de una operación; después, el saber que sería insensible durante ella fue de gran beneficio psicológico para el paciente e hizo más fácil la labor de convencer a cualquiera de la necesidad de someterse a tratamiento quirúrgico en fase mucho más incipiente de su afección. Unos decenios después, cuando las semillas plantadas por Lister y Pasteur habían florecido en el sólido conocimiento de la asepsia, se eliminaron las consideradas infecciones inevitables y llegó el día de la cirugía de “elección”. Desde entonces, el constante progreso de la técnica de la anestesia y de la asepsia ha hecho posible realizar sin peligro operaciones cada vez más atrevidas y extensas. Durante siglos, la principal instrucción del cirujano fue en anatomía, casi con completa exclusión de otros fundamentos de su arte. Pero al extenderse el campo de la cirugía3 los incesantes esfuerzos de los cirujanos más destacados para disminuir el número de muertes y reducir al mínimo las complicaciones, llevó inevitablemente a la conclusión de que el conocimiento de la fisiología era de la misma importancia que el de las relaciones anatómicas. Este nuevo concepto hizo que se despertara gran interés por los tratamientos preoperatorio y postoperatorio y el estudio de los métodos científicos para restablecer el estado fisiológico del paciente y. mantenerlo en él. Por lo tanto, en la actualidad no sólo le interesa al cirujano la técnica operatoria, sino el problema en total que presenta el paciente y deberá esforzarse para que éste llegue a la operación en equilibrio fisiológico: las reservas nutritivas en estado normal, los intestinos funcionando normalmente, el árbol respiratorio libre de infecciones, la circulación en eficiencia óptima y el sistema nervioso tan equilibrado y tranquilo como en la vida diaria. El que con frecuencia aparezca todo esto como un ideal irrealizable no debe disuadir al cirujano de luchar constantemente para obtenerlo. Hace sólo cuarenta años se acostumbraba a privar al paciente de agua y alimentos durante un día o más antes de la intervención quirúrgica y a purgarle. Fundábase esta conducta en la hipótesis de que los vómitos y meteorismo postoperatorios ocurrían con menor frecuencia si el tubo digestivo estaba vacío. Se ignoraban los peligros potenciales de la desnutrición y deshidratación, no había métodos sencillos para medir las concentraciones de los diversos componentes de la sangre y se desconocía cómo determinar el volumen sanguíneo, el estado de la función circulatoria y los trastornos del equilibrio hidroiónico. El cirujano de hoy dispone de muchos más recursos para determinar el estado fisiológico del paciente y puede corregir las ano- malías que halle. Es indudable que las faltas por acción pueden ser de tan graves consecuencias como las de por omisión. Se observa con frecuencia que un sujeto sano víctima de un accidente que requiere ser operado de inmediato sin preparación, sólo experimenta un mínimo de trastornos postoperatorios. Se sabe asimismo que un largo período preoperatorio de hospitalización, en particular si implica reposo en cama, resulta a menudo de efectos desfavorables. El que un paciente de simple hernia tolere sin consecuencias un régimen preoperatorio con cambio de alimentación, enemas y reposo en cama, no justifica lo superfluo de este método de preparación. Debe tenerse en cuenta que el organismo trata espontáneamente de reparar las lesiones que sufre y que el cirujano tiene que hacer lo posible para facilitar los procesos fisiológicos normales y no intentar ningún tipo de terapéutica sin tomar en consideración las reacciones fisiológicas fundamentales. Tratamiento preoperatorio. Aunque el tratamiento debe individualizarse, hay grupos de pacientes de caracteres comunes. Los extremos de la vida ofrecen un ejemplo de esto. Los niños se caracterizan por la rapidez de sus respuestas, en ellos son más frecuentes las reacciones violentas a la infección, la restricción de líquidos y alimentos produce con mayor facilidad y rapidez trastornos del equilibrio fisiológico y tienen mayor predisposición a las enfermedades infecciosas que pueden adquirirse durante un largo período de hospitalización. Por el contrario, los procesos de curación son más rápidos y recuperan la salud en menos tiempo. La cantidad de líquidos que entra en la composición del cuerpo es proporcionalmente mayor en niños de corta edad que en el adulto, y, por lo tanto, en relación con el peso son mayores sus necesidades de líquidos. El niño deshidratado necesita de 180 a 250 c.c. de líquidos por kilogramo de peso corporal; dos tercios de esta cantidad pueden administrarse por vía subcutánea como solución salina fisiológica - y el resto por venoclisis como solución glucosada al 5 por 100 en agua. Si la concentración de proteínas plasmáticas ha descendido, hay anemia intensa, o la ingestiónde alimentos ha de posponerse algo más de unos cuantos días, puede administrarse plasma o sangre total a la dosis de 20 c.c. por Kg de peso y día. La contaminación de materiales de cura abdominales o inguinales por las heces y orina ha disminuido desde que se aplica el principio de la ambulación temprana, pues de ordinario carece de peligro permitir al niño que se levante en su cuna tan pronto como se ha recuperado de los efectos de la anestesia. Si bien resulta difícil razonar con niños de corta edad y exponerles argumentos que disipen sus temores, como se hace con el adulto, el empleo prudente y “solapado” de algún anestésico (como la avertina en enema) puede contribuir a evitar en ellos el horror permanente hacia el hospital y los médicos del mismo. Esto sin olvidar que el cirujano y demás personal hospitalario deben cumplir minuciosamente todas las promesas que hicieren. El paciente anciano exige asimismo cuidados especiales. El proceso de envejecimiento deja sus huellas en el corazón, riñones, pulmones y psiquis. Las respuestas a la enfermedad son en muchos casos más lentas y menos enérgicas, la tolerancia a los medicamentos suele estar disminuida y la reducción de las reservas orgánicas exige el empleo de métodos de laboratorio para poderlas diagnosticar. En el viejo puede hallarse disminuida o enmascarada la sensibilidad al dolor. Téngase también en cuenta que el tratamiento del paciente de edad avanzada está adquiriendo creciente importancia con el aumento de la duración de la vida. El tratamiento preoperatorio lo inicia realmente el médico, de cabecera. Entre las responsabilidades de éste se incluyen la “profilaxis bucal y de las vías respiratorias”, es decir, requerir la ayuda del odontólogo, restringir el tabaco, tratar las sinusitis crónicas, etc., cuando así esté indicado. También deberá inspeccionar cualquier régimen alimenticio especial que pueda ser necesario, informar al paciente y su familia del empleo sistemático de las transfusiones de sangre en casos similares y llevar a la mente del enfermo la tranquilidad y confianza que constituyen la denominada preparación “psicológica”. Asimismo puede realmente contribuir a la profilaxis de las complicaciones postoperatorias consiguientes al cateterismo y a la distensión abdominal si estimula al paciente a que se habitúe a defecar y orinar en decúbito supino. El médico de cabecera informará al cirujano de cualquier idiosincrasia medicamentosa o alimenticia y deberá corroborar y complementar las observaciones del cirujano en cuanto al riesgo operatorio que representa el paciente. Antes de la operación deben estudiarse minuciosamente estado nutritivo, equilibrio hídrico y funciones renal, circulatoria y pulmonar. La pérdida de peso puede bastar para formarse juicio sobre el déficit nutritivo. Si la orina está exenta de albúmina y cilindros y su densidad llega a casi 1.020, puede suponerse que la función renal es satisfactoria, lo que puede comprobarse por la concentración sanguínea de nitrógeno ureico y de nitrógeno no proteínico. La capacidad vital proporciona un índice rápido y aproximado del estado de las funciones circulatoria y pulmonar, puesto que el descenso notable de ella es signo de déficit funcional de cualquiera de estos aparatos. Por lo común es aconsejable la radiografía de tórax en todo paciente que ha de someterse a una intervención de importancia. En pacientes desnutridos o que han de sufrir graves operaciones está indicada la determinación de la concentración de proteínas plasmáticas, además de los análisis de sangre y orina que se efectúan sistemáticamente en todo sujeto que ha de ser operado. Cualquier trastorno o anomalía descubiertos por la anamnesis, exploración física o algunos de los métodos enumerados en líneas anteriores, puede sugerir la conveniencia de otros tipos de exploración y el tratamiento preoperatorio necesario. El cirujano no dudará en solicitar la colaboración del internista para el estudio de los pacientes en quienes la intervención supone un gran riesgo y para tratar las afecciones generales, como diabetes, nefritis crónica e insuficiencia cardiaca. También deberá darse oportunidad al anestesiólogo para interrogar y explorar a los pacientes de afecciones graves y a los que necesiten in- tervenciones extensas; la elección de la anestesia en tales pacientes es un problema difícil y cualquier determinación precipitada puede ser de graves consecuencias. En todo paciente que ha perdido mucho peso, que tiene una infección crónica o que es víctima de una neoplasia maligna de órganos profundos debe admitirse a priori que padece de desnutrición crónica; ésta va acompañando casi invariablemente al carcinoma gastrointestinal. Recuérdese que deshidratación y hemoconcentración pueden enmascarar la anemia y la hipoproteinemia, y que la determinación del volumen sanguíneo facilita el diagnóstico del verdadero estado. También debe tenerse en cuenta que en algunos casos se acumula el edema —especialmente como ascitis— con tal rapidez que no se registran variaciones del peso corporal aunque el paciente está en realidad adelgazando. La desnutrición disminuye las reservas de glucógeno hepático, agota las proteínas tisulares y, por último, se manifiesta clínicamente por los cuadros de carencias vitamínicas. La corrección de estos trastornos exige prestar atención a muchos detalles, y a veces, somete a esfuerzo máximo la capacidad del cirujano. La alimentación por vía bucal es siempre preferible a la alimentación por vía parenteral. En pacientes imposibilitados para comer puede administrarse una dieta apropiada rica en proteínas, calorías y vitaminas por sonda gástrica o para este fin hacerse en ellos una gastrostomía o yeyunostomía alta. Aunque las necesidades de proteínas en el adulto sano suelen ser por término medio de 1 g por Kg de peso corporal, es frecuente verse obligado a doblar esta cifra para tornar positivo el balance nitrogenado y proteger a los tejidos del esfuerzo que supone la intervención quirúrgica y la anestesia prolongada. Las proteínas administradas no se asimilan como tales, salvo que la ingestión de calorías se mantenga por encima de niveles basales, pues si el organismo no obtiene calorías de otros alimentos para sus necesidades energéticas utilizará para este fin las proteínas administradas. La vitamina C es la única que suele ser necesario reemplazar rápidamente y en algunos casos (por ejemplo, quemaduras graves) debe administrarse a dosis masivas. Conviene administrar complejo vitamínico B diariamente; la vitamina K está indicada cuando hay hipoprotrombinemia. A pesar de la alimentación por vía natural, las transfusiones de sangre son necesarias en algunos casos para corregir la anemia. La administración complementaria de proteínas en forma de aminoácidos, plasma o albúmina humana puede acelerar el retorno al balance nitrogenado positivo. Si por cualquier circunstancia no es posible alimentar al paciente por el tubo digestivo, se acudirá a la alimentación parenteral. Para ello se utilizan agua, glucosa, sales, vitaminas, plasma sanguíneo e hi- drolizados de proteínas. Es indispensable el exacto registro de ingreso y eliminación, y esencial determinar a frecuentes intervalos las concentraciones sanguíneas de proteínas, cloruros y hemoglobina para poder enjuiciar la eficacia del tratamiento, pues es muy difícil administrar las suficientes cantidades de proteínas y calorías por esos medios. La glucosa a concentraciones del 10 al 15 por 100 proporcionará calorías adicionales. Evítese administrar sal en cantidades excesivas. La mayor parte de los adultos necesitan de 500 a 1 000 c.c. de solución salina fisiológica por día, salvo en casos de pérdida anormal de cloruros por aspiración gástrica o fístula intestinal. De ordinario, los hidrolizados de proteínas son de mayor eficacia que el plasma o la sangre para restablecer el equilibrio nitrogenado, aunque se prefiere el plasma en quemadurasgraves, peritonitis, obstrucción intestinal y otras lesiones en las que se pierde mucho exudado por las extensas superficies afectadas. La sangre total no debe administrarse sin determinar exactamente el grupo sanguíneo y efectuar las pruebas cruzadas de aglutinación. Un error que se comete con frecuencia es administrar poca sangre. Conviene elevar la hemoglobina a 12 o más gramos por 100 c.c. antes de cualquier intervención que no sea de urgencia. Séase precavido sobre la velocidad a la que se administren líquidos por vía venosa: en ancianos y cardiacos la administración demasiado rápida puede provocar insuficiencia cardiaca; además, la glucosa se eliminará por el riñón si se inyecta a excesiva velocidad. En pacientes que necesitan tratamiento por trastornos agudos del volumen sanguíneo o plasmático o del equilibrio electrolítico se presentan problemas algo distintos. Está indicado el tratamiento sustitutivo inmediato, de preferencia con las sustancias perdidas. Por ejemplo, sangre en el shock por hemorragia; sangre y plasma en las quemaduras graves; en vómitos, diarrea y deshidratación puede bastar con agua y electrólitos. En la acidosis es, a veces, útil la solución sexto molar de lactato de sodio. El restablecimiento del volumen sanguíneo y del equilibrio electrolítico se manifiestan por el aumento de la cantidad de orina, el retorno del hematocrito a cifras normales, desaparición de la acidosis y reaparición de cloruros en la orina. La quimioterapia y los antibióticos han probado su utilidad para preparar al paciente en quien la infección complica su padecimiento original o es consecuencia inevitable del tratamiento quirúrgico. De este modo, uno o dos días de intensa terapéutica antimicrobiana pueden estar indicados antes de intervenciones en el pulmón, y cuatro a cinco días de administración de ciertos preparados que disminuyen la flora microbiana fecal hacen menos peligrosa la resección del intestino grueso. La acción beneficiosa de estos agentes medicamentosos no debe dar al cirujano una falsa sensación de seguridad, pues en ningún sentido pueden sustituir a la buena técnica operatoria ni a la observancia de los principios fundamentales del arte quirúrgico. El cirujano prevenido tomará las medidas necesarias para disponer en el momento de la operación de sangre adecuadamente clasificada en cantidad más que suficiente. Todo cirujano debe saber calcular la can- tidad de sangre perdida por término medio durante intervenciones extensas, de suerte que le sea posible determinar la dosis probable necesaria para reemplazarla. En operaciones graves, como, por ejemplo, resección abdominoperineal, se necesitan de 1 000 a 1 500 c.c. de sangre para reemplazar a la perdida por hemorragia. Por último, el cirujano debe advertir al personal auxiliar el estado en que se espera ha de encontrarse el paciente después de la operación. De esta manera se dispondrá de oxígeno, aparatos de aspiración, etc., que se necesitaran a la cabecera del paciente cuando éste sea devuelto de la sala de operaciones. Tratamiento postoperatorio. Se inicia en el quirófano al terminar la intervención. Su objeto es, al igual que el del tratamiento preoperatorio, mantener al paciente en estado normal. El ideal es anticiparse a las complicaciones y prevenirlas, lo que requiere un completo conocimiento de las que pueden seguir a las intervenciones quirúrgicas en general y de las que son más probables como cortejo de determinadas operaciones o enfermedades. En el quirófano conviene que el cirujano tenga en cuenta el posible beneficio de inyectar en los nervios intercostales inferiores un anestésico local en solución oleosa. Esta sencilla medida es de particular utilidad después de intervenciones en la parte superior del abdomen, pues la consiguiente analgesia de la herida permitirá que la tos y los movimientos sean de mayor eficacia y disminuye la dosis de narcóticos necesaria. El paciente que no ha recobrado el conocimiento o el incapacitado por la raquianestesia merece especial atención. Se le trasladará con todo cuidado de la mesa de operaciones a la cama, sin doblarle innece- sariamente la columna vertebral o arrastrarle los miembros inferiores flácidos. La posición más apropiada en la cama varía de un paciente a otro. Después de intervenciones en la boca o nariz, la mejor posición es el decúbito prono, aunque en algunos casos resulta más eficaz para impedir la aspiración de moco, sangre o del producto del vómito, elevar los pies de la cama. A intervenciones muy prolongadas no deben seguir grandes cambios de posición, porque la experiencia ha demostrado que se toleran mal mientras no se ha recuperado el conocimiento; después, la mayor parte de los que han sido sometidos a operaciones abdominales se encuentran mejor con la cabeza ligeramente elevada y las caderas y rodillas en ligera flexión. A los operados con raquianestesia se los suele tener en cama sin almohada dirante cuatro a seis horas para reducir al mínimo la cefalea postanestesica. El dolor postoperatorio se combate con narcóticos. Es grave error administrar morfina a dosis muy elevadas, puesto que disminuye la frecuencia y amplitud de los movimientos respiratorios y se favorece así la atelectasia pulmonar. Los muy jóvenes, ancianos, debilitados y pacientes de afecciones hepáticas o de mixedema requieren dosis relativamente menores de narcóticos. Es preferible comenzar con una dosis pequeña y repetirla poco tiempo después si es necesario que sumir al paciente bajo los efectos de una dosis excesiva. Mientras se necesite suministrar líquidos por vía parenteral, el registro exacto de las cantidades administradas y eliminadas es esencial para la regulación científica del equilibrio hidro-iónico. Inmediata- mente después de la operación deberá restablecerse el volumen sanguíneo normal por transfusiones de sangre. Posteriormente, la cantidad y clase de líquidos que deben administrarse dependen del estado del paciente antes de la operación, del drenaje (es decir, pérdidas por colostomía o fístula biliar) y de las pérdidas con el aire espirado y el sudor. Estas últimas varían con la temperatura y suelen elevarse de 1 500 a 2 000 c.c. diarios. En el adulto sano la cantidad de orina eliminada por término medio en veinticuatro horas fluctúa entre 1 000 y 1 500 c.c. Es error común administrar mucha sal en forma de solución salina fisiológica durante los primeros días del período postoperatorio. Las necesidades diarias de cloruro de sodio se satisfacen con 6 a 10 g, excepto cuando se pierde en cantidades excesivas por vómitos o drenaje. Un litro o menos de solución salina fisiológica proporcionan esa cantidad de cloruro de sodio. El resto de los líquidos que se administren por vía parenteral deben ser glucosa en agua destilada o hidrolizados de proteínas, según lo indiquen las necesidades nutritivas del paciente. Se pueden suministrar 100 g de aminoácidos en forma de hidrolizado de proteínas (al 5 por 100) y glucosa al 5 por 100 en agua destilada. Sí se desea aumentar el número de calorías, el hidrolizado (al 5 por 100) combinado con 300 g de glucosa (15 por 100) se puede dar en 2 000 c.c. de agua destilada. Cuando se quiera aumentar la eliminación de orina o la cantidad de calorías administradas se da más glucosa en agua o suero fisiológico. El cirujano debe estar informado de los detalles de la alimentación del paciente. Se evitará el ayuno prolongado. El primer día es necesario muchas veces reducir la alimentación a pan tostado y té y otras infu- siones. Los zumos de frutas aumentan el meteorismo y es mejor prescindir de ellos hasta el tercer día después de la operación. En la convalecencia que transcurre normalmente se puede iniciar al segundo día de la operación una dieta de 2 500 calorías con 100 g de proteínas. La aspiración gastrointestinal continua se practica ordinariamente después de operaciones en el esófago, resecciones de estómago e intestino, peritonitis,íleo y obstrucción intestinal. En ésta, peritonitis y re- secciones de intestino grueso se prefiere un tubo de Miller-Abbott largo, que por lo común se deja introducido durante dos a cinco días y se extrae cuando se ha restablecido el funcionamiento normal del intestino, manifestado por la reaparición del peristaltismo y la expulsión de gases. La extracción de líquido por el tubo influye en el equilibrio hidro-iónico y deberá tenerse en cuenta en el cálculo de las necesidades diarias de líquidos y electrólitos. No pueden establecerse normas rígidas respecto a cuándo puede permitirse que el paciente abandone el lecho. La tendencia actual es a que esto se haga lo antes posible, y la mayoría de los pacientes pueden levantarse a las veinticuatro horas después de la operación. Pero a veces es esencial un período más prolongado de reposo en cama en pacientes que han estado en shock y en casos de infecciones graves, insuficiencia cardiaca, caquexia, anemia grave y tromboflebitis. Sin duda, la ambulación temprana abrevia el período de restablecimiento, estimula el apetito, alimenta la tolerancia a los alimentos, y, probablemente, ha disminuido la frecuencia y gravedad de las complicaciones respiratorias. El cirujano debe distinguir entre ambulación y el sentarse en una silla; esto último puede realmente favorecer la trombosis de las venas profundas. El cirujano deberá establecer un método de asistencia para los pacientes que se levantan y enseñarlo al personal encargado de atenderlos. En la tarde del día de la operación se anima al paciente para que se siente en el borde de la cama, mueva las piernas y tose; se le estimula para que frecuentemente cambie de postura en el lecho y mueva las piernas y los pies. Al día siguiente se le pone en decúbito lateral (la herida hacia abajo) con las caderas y rodillas en flexión. Estas quedan así en el borde de la cama, y con la ayuda de una enfermera y al mismo tiempo que las piernas y los pies caen fuera de la cama, el paciente se incorpora y queda sentado. A continuación mueve las extremidades inferiores, se pone en el suelo, respira profundamente y tose varias veces; seguidamente da 8 ó 10 pasos y se sienta en una silla durante diez minutos, al cabo de los cuales se pone en pie, da unos pasos para aproximarse a la rama, se sienta en el borde de ésta y se acuesta repitiendo a la inversa los movimientos que hizo para levantarse. Desde este momento debe estimularse al paciente para que, al principio, haga este mismo ejercicio dos veces al día y, posteriormente, camine tanto como lo permita su estado. Conviene determinar todos los días la capacidad vital y medir el perímetro de las pantorrillas. Los cambios súbitos de la capacidad vital pueden anunciar inminentes complicaciones por parte del pulmón, en la vecindad de la pared del tórax o del diafragma. El aumento del perímetro de las pantorrillas es algunas veces consecuencia del edema producido por trombosis insospechada de las venas profundas. Al mismo tiempo que se mide el perímetro de las pantorrillas debe investigarse por palpación la sensibilidad dolorosa de las masas gemelares y de los conductos de los aductores. En cuanto se diagnostique trombosis de las venas profundas de los miembros inferiores se instituirá el tratamiento necesario para prevenir las embolias pulmonares mortales o que son causa de incapacidad. Des- tacados cirujanos prescriben anticoagulantes y la ligadura de los vasos afectados para el tratamiento de la trombosis de las venas profundas de las piernas. La trombosis debe siempre considerarse como complicación potencial, que se observa con mayor frecuencia en sujetos obesos y de edad avanzada, y en pacientes de infecciones y neoplasias malignas. La ambulación temprana no ha hecho desaparecer esta temible com- plicación. Conviene también pesar con frecuencia a los pacientes; todos los días cuando hay trastornos nutritivos o del equilibrio hídrico y dos veces por semana en los demás casos. La curva ponderal refleja el estado del paciente y en ocasiones será motivo para tratar de alimentarlo mejor o de investigar la existencia de edemas ocultos cuando el aumento de peso sea muy rápido. Por fortuna, la dehiscencia de la herida operatoria abdominal es rara; suele observarse en pacientes que han sido sometidos a graves intervenciones por carcinoma o ictericia por obstrucción. Entre los factores coadyuvantes en la etiología de esta complicación figuran hipovitaminosis C, hipoproteinemia, vómitos, meteorismo e infección de la herida. Raras veces se diagnostica la dehiscencia de la herida operatoria antes del séptimo día y rarísimas veces después del decimoséptimo y decimoctavo días. Es casi patognomónico de la dehiscencia la salida súbita por la herida de una gran cantidad de exudado de color rosa; al explorar puede encontrarse un asa intestinal en protrusion o simplemente que no han soldado los bordes de la herida. La conducta a seguir en estos casos es Volver a introducir los órganos en la cavidad abdominal con técnica estéril en el quirófano y cerrar de nuevo la herida por sutura entrecortada en masa con seda fina o gruesa (como se describe en el cap. 17). El cirujano debe asumir la responsabilidad de todas las complicaciones que se produzcan durante el período postoperatorio, actitud necesaria para el progreso del arte quirúrgico. Es frecuente conformarse con atribuir las complicaciones a factores extraños, pero aunque el cirujano se sienta libre de culpa en la aparición de trombosis cerebral o de oclusión coronaria, es indudable que la complicación no se produjo hasta que el paciente fue operado. Tan sólo cuando el cirujano reconozca que las consecuencias de la intervención, buenas o malas, son resultado directo de la preparación preoperatoria, de la técnica de la intervención y del tratamiento postoperatorio, se esforzará en mejorar su asistencia al paciente y prevenir las complicaciones. CAP. 4 AMIGDALECTOMIA Y ADENOIDECTOMIA Indicaciones. La amigdalectomía con adenoidectomía está indicada en: 1) amigdalitis aguda de repetición; 2) adenitis cervical recidivante; 3) tuberculosis de los ganglios linfáticos cervicales; 4) abscesos periamigdalinos; 5) hipertrofia simple de las amígdalas y adenoides hasta el grado de constituir un obstáculo para la deglución, lenguaje, respiración nasal o audición (sordera de conducción en la infancia), 6) portadores crónicos de bacilos diftéricos virulentos y 7) siempre que es necesario extirpar todos los focos de infección y hay signos de afección crónica de las amígdalas: ganglios linfáticos cervicales palpables, criptas amigdalinas ocluidas, congestión de la mucosa amigdalina y de los pilares anteriores, y siembras positivas repetidas para microorganismos patógenos con el exudado obtenido de los fondos de saco crípticos. La amigdalectomía sola se practica principalmente en niños menores de tres años. Las indicaciones son: 1) ataques repetidos de otitis media; 2) insuficiencia de la respiración nasal; 3) sinusitis recidivante. Las operaciones en las amígdalas palatina y faríngea están contraindicadas en: 1) infecciones agudas; 2) fases agudas del reumatismo poliarticular agudo, corea, nefritis, artritis y períodos de incubación de las enfermedades infecciosas cuando se sabe que el paciente ha estado expuesto al contagio y no posee inmunidad; 3) discrasias sanguíneas y afecciones que pueden ir acompañadas de aumento del tiempo de sangrado; 4) epidemias de poliomielitis. Preparación preoperatoria. Antes de la operación se eliminarán las infecciones de la boca-y de los dientes. Explórese minuciosamente el estado de éstos y anótese. Cuando se sospeche una infección activa en las amígdalas palatinas y en las adenoides, se puede iniciar la administración de sulfamidas o antibióticos 48 horas antes de la operación. Anestesia. La amigdalectomía puede hacerse bajo anestesia local con novocaína y adrenalina. El anestésico se inyecta
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