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Aspectos claves electrocardiografia - Saúl Veloz
Desafio PASSEI DIRETO
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y ,e publica dentro del Programa Ampliado de Ubros de Texto y Alaterlal .. de
Instrucción (PAlTEX) de la Panamericana de la Salud, "'Sanl5mo
intemaclonal constituido por los p.a.fses de las Américas, para la promoción
de la salud de sus habitantes. Se deja constancia de que este programa
es ejecutado con la cooperación financiera del Banco Interamericano de
Desarrollo·. las opiniones que se expresan en este libro son las de tos autores
y no nece,arlamente la, de la Organización Panamericana de la Salud.
ADVERTENCIA
Se debe 'I4lor"r la de los conocimientos científicos publicados
en cU.11quler libro de medieln" 4nlC'1 de aplk."I01 en 14 prActlu clinte:..
Quien nt" obro debe com.ult"r diferentes fuenln de .,form"clón p.".,
tener 14 de que soys dech.'onn conlenlJ:.n aclualluclones sobre
ClImblos. en procedimientos. contraindicaciones 'f suplC'slonn o nuevas
cmidonn de- r.irm.scos. además de !4ranll:..u las dosificaciones CCllr«tas.
Par unto, n el lector (no el autor ni el editor' el del uso de
'\.. 1.s informaclon aqui pubUcad:a y de los rC'sultados. que oblC'n1J3 con ella.
-D2011 por 1.s Corpor"cibn InvntIS.1cklnC's 6loló,lc,u, C18. RnelVo1dos todos
los derechos. IH todo el libro. ni p:ntr de él, puede reproducido. ",chl".1do o
I,ans.mltldo en forma o medbntc al SU" shtemo electronlco, mecinko o de
fOlorreproducdón. memcrloS o cu.slQ1.1ler airo, ,in prrmbo por esullo drl edllor.
Todo, lo, concepto, aqui expuesto, SoCn re$ponsoSbllldoSd del autor.
Primera edición
TerceroS edición
QuintoS edición
Sexta ediclon
1984
1990
200)
2011
158,. 978·958·9076·60·6
DIr«c ión Gent'<t l
SesundoS edición 1986
Cuarta edldón 1996
UloS'toS estoS edición: M.snu.sl de [tecllourdlo1rarial
Dieto ""ISud Sierra Balero, MBA.
DIr«clon de l fondo Edl tor'<tl
Una JqrioS GonzÁle% Duque, IAD., ».Se.
Revb"on Orlotlposr.\fka y de tstilo
SonL.s Botero Cardon:a. ),'D.
Dh e l\o '1 dl<tgr4mac!on
M.srl.t Is..sbrl Mango Fr..sMo
Ind ice an alít ico
fI..sulloS Rendón flunto. N.O.
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quien wlo .ctú" como Impresor.
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Corporación p.Jt.:I InvesU;acloncs 8IoCó;lu, • CI8
Teléfono: .57 (4) 40l S9 SO. Fu: -57 (041 04041 SS 14
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ACCRCA OC LA CIB
l..1 CIB ros unOl enlld,:u:t clenlífia 'f cre.sd.1 el 21 de asouo de 1970 en 1" Un l·
venlc1lid de Antloqul.s. Su plwer l.sbolOltorio, Independiente de l.s Univenld.sd, inició
l.sborel en 1978. en el P"bto robó:t Urlbe de N.edellin. En 1995. l.s wntlludon
construyó $.U prDpi.11.ede. un edir"Jo de CUoStlO pl:.os (l.!OO m'l, en el CUoSl:.r aloJ.sn
el fondo EditOtloSl. el Aire" oSdmL,blutly.s, v,uios l.sboroStOtlcn de InvrsUs.sción y dioS,'
nOstico. U:t Ins.«t.uio, un bialerio. y tu InstoSl.sclor.es requrric1lis p.s,,, esleriliudón 'f
plep.1IAcién de medios de cultivo 'f le:¡ctlvos.
CUoSndo ac!quiC'fe un tibio del fondo Cditorl." de l.s Corporaclén p:.t" In''el'
tt;.sclonC'S BloI.ÓSlcu (eIB), contribu)'e a l.s InvrsUsación clent ífiu en 1", Airen médicoS
'f blot«nol.ÓS1c".
La CIB es U1\3 ltulitudén sin .;"wo de tucro.
rOlm",clón de Investludores
l..1 elB trab.sJ:¡ en 101 'orm.sción de univenlt.srio' IntelC'S.sdos en l.s
invrostis:clón. q.re de varin unlven'd"drs del país, 'f plomue"l"C' su deuffoUo
r11 1" dbcipllM clentific". En pro;ram:¡s de possro1do Im.srstri.ss. y doctOt:¡dos)
.!Cuerdos de con l.u 1151JientlM unlvelllcbdel: PontificioS 601.ivall"l\3. de Antio·
qo.rl3. del Ro".,rio y fbcion:.1 de eolombl:.. [n plesroSdo. c:¡pllcltoS" médicos. blóto;os.
b.sctrriQ(osos 'f "UXitl",es de tabor"tolfo.
D1fu)lon del conOCImiento
L.ss Invntis.scionn de 1" elB se tr"ducen en ",tkutos clentírx:os pubUca6n r11 revistn
indi:01d.ss. nAdon"ln e Intert\.llcklRAles, lo cual contriJU)'e con el de l.s ciencl:&
mundi,,1 dC'1.de elAlmbito LlltlnO.llmeriunD. LollnvrstilJ.lIIdores de 1:& ClB p.lllrticij).Sn. como
oIUtOlt'S y ediloles. en v",ios de los le,os del rondo (ditolul que hoy con cerQ
de 60 títulos.
Sel'\'idos de di4gncutlco
L.s CIB prDpoldon:& • .11 'f l.sbot"torbt"l. :&yud.s en 1" ejrcudon 'f I!'I.sbol"clón c!e
eJ:.unel'A:'s di,llsnóslkos t'SpedAlIloIc!os. en el umpo de l.ss enfelmn!,lIc!es Inf«ciosu.
AdemAs de los l!'J:ámenrs mlcrobiol.Ó;lcos tr.sdicion"les. 1:& ClB ofrece prueb.ss inmUflo,
lóSk "s y molf!'CUt",es. ali co:no nuevu Pluebu b,u:¡d.u en t«nol.asi.u I 3pldn I p. ej.,
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para el "hl.llmlento e ldentific.sdón c!e mlcoNClerl3s. ",i como p.sr" t" detC'fmlt\.llciOn
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A contlnr.r.3c1ón l.u de l"lveltlsxlón drt Atea de 101 ".,¡ud de
l.s COlpouciOn:
Mlcoloa;o médKo '1 Rrsp.sld"d" pOI lu Univen'd"dC's de AntioquLs 'f
Pontlfiti.1 601.iv:&ll:&n:&, es con,ldrr:&d" er11tlo de RtfC'fencLs r14cloo:&1 pOlla elntudio y
di"Sflóstlco de t.ss mlcosil. con más de lO añal dI!' en el dC'1o.llltloUo de RUI!'VU
heu.3m;enlu p..3ra el di.3sno"tko rApldo y cpOfluno de est.", enfermed.3des, lo qye
t1.3duce en beneficien p.sr.3 los p..3tienles.
8ac:leriololil1 y Con el apoya de 1.3 Pontificl" Bcllvari,sn",
uru (.a)'C'CIOf'I.3 de lt.3b.sJo de mils 20 años de expetlencl.s. durante cuales ha
Wnp{erncntado métodos que permiten ri di.ss,nÓ1tko rApldo de 1.3 '1 La detrr'
mln.scl6n de 1e1btentLs,s M)'cobcctt'llum tubc'rculosf, 310' medkamentos npedr"os.
8"'lo¡fl1 celular '1 moletular. Con mia, de 15 año, de experlencl" en p'OSf.3m.n re'
ferente' " Ls de 13 blolosia molrc.utar y la senélka de tos 4Sn'ltes c:lU'-1'
1e1 de mlcods ,btémic:l', Incluyendo L1 p.3rtklp.3ciOn ro el deurrcUo del seno:n.3 del
hon;o p"lóseno hum.sno Poroeoccldloldrs broslUt'mls. Cuent:. "dernia, co:\ U:13 linea
de Inve1t1;.sción rn hlperlensl6n y r1e1So 14 CU41 s.e h4 enfoc4cb en el
estudio de 14$ cauys de Ls hlperlensl6n esentul y de lo, '.setores de rlC1So
c"rdicrt .ncutar.
Cenuo c1lnito y de Invntlll",clón SICOR, Instltudón de ylud Cf'"e aplle,s los conoci·
mientos dentifitos y de1.3r1oUen t«nolósicos en el Are" de La c:lldioloSi.:l pU.J 1" de·
tecdón tempr.vu. rnonltoril..sción 'Itr"t.smlento de los problem.u c"rdioclrcuLstorlos, y
p3f3 l..s ,educción de "",s riC1Sos y compllcu:lone1. SICOR trMsfiere 4 La comunld..sd los
des...srfollos de la It.,e..s de InYC'1lt;.Jci6n en y Rie1So C,srdicrt:n.culu de l.s
Unk""d de BioloSí.J CehA..sr y N.ol«ul.",.
de ['ludIo de Enferrnrd.sdrs Autouvnunrs (CREA). Con et apoyo de l.s Unlveul·
d..sd del Rosulo. el CRO. tiene como pr ¡,.,clp.sl objetivo roc:ontl.u lo, fAe comunes
Cf"e e.sU1.3n bs enfermed.sde1. .Jutolnmunes. uh." como l.s di.sbetes inf.snlil. 1.3 e'..tlerenls
múltiple, elllQUs erilem.Jto:.o sistémleo y b artlith reum.stcide.s. Del conccimlento de
r1to, betore' fsenéUcos. Inmt.rlolÓ;ltos y depende Unto l..s predico
dón de Las mh.m.u. eomo su oportuno y etiu:. tlalamlento.
Unidad clinlca y de! Invesügl1c!cn en mlcosn y lube rculo,h . L.s Unld.sd C1t.,k.J tlC1le
como objetivo La 4tendón de p.sclC1ltn con enfermrd.sdn producldu por hongos y
mlccb3etrrlu. princlp.Jlmn'lte. (0:\ d fin de optimluu dugnchtlco y tr.Jl..smlento.s
tI.sV" de ntud>os n.stion.stes e Intern.xlon.sles que condutirAn .sI de nuC'Yos
medc.Jmentos, nuevos protocolos y nue'Y4S herr",mient.ndi.ssno"tk",. [1 tubAjO de
La Unld.sd Clinie.J s.e h..see en convenio con hospíl.slr1 eomo el Itosp it.sl L.s l.t.sti", de
IAtdetlín.
en bloteUlolO's:Ia '1 blochvernd.5d
LA CI6 t",mblc-n tub.sJ'" en 1", ev.slu.sti6n de b.xteri.u y hon!r-ls utili:..sdos en l.J prcduc'
dón de 111.1 como en el de1.srrol!o de pLtnt..ss mod ific..sd.:as
p..3r,s Cf"e s.e h.:a;.:an rr1islentes 4 pbS.u y enfermrd.sde'. (nf"sls eSj)eei..s1 se d.J 111 de'
"'trotlo de proyectos que blnc..sn el ccnocL."lC'nto. la eOMC1'V.1tlón '1 el uw wstenible
de 1.3 biodivenld.sd de Colombi..s. úto, '1 olros prO)'C'Ctos de Investl;.lIc;on • .3s1 eomo La
prrst.xión de scrvklos derlv..sdos de rstos dC1..srrollos, 1.0:\ 3del:¡nI..sdos pOt' srupos de
invr1tls.u:ión en filos.lln ld.sd y Control Blotóslco. 8íOIrc.nologu "rsel..sl.
y d L.sbor.Jlorio Cmtr",1 de Servicios, que Ff'est.J "'po'i'O en el Are.s de dusnénlico y
control pU4 los srelores asrolndustrul y "sropC'<.uuio.
Si de-..c'" conoeer m.h wbre ¡"'s Ineu de Invntt;.Jd:)n y los scfvklos de di.J.gnOsUco
pOt' 1:. CIB. pOf' f..syOt' insreK' 4 nUe1u,s p.i.;In.s wrb http:// .... -ww.clb.Q(3.(O
DEDICATORIA
Quor.mos dedicar esra edición del libro a las mil .. y miles de esrudlanres
a travis tontos anos nos han acompoMdo rl camino dt descubrir la
mejor forma dr ayudar a nuestros enfermos, en a1sunas ocasIones a rutaNe
de su enfermedad y en la mayarla de ellas a Inrenrar aliviar e' sufrlmlenro y
mejorar la calidad de vfda.
en homenaje o las J6vrn .. médicos renclrlamos
que Tt!Cordar que --todo tlmlpo pasado fue pror-.
LOSAUTOW
AUTORES
Juan José Arango Escobar
Médico y ClruJ.no, Unlversld.d Pontlflcl. Bollv.rl.n. de Medellin,
Especl.lIst. en C.rdlologí. y C.rdlologi. Intervenclonist., Clinlc.
Shalo, Escucla Colombiana Medicina de! Bogotá. Profesor univer-
sitario por varios años. Merecedor de varias menciones académlcils,
entre ell.s el Premio "M.nuel Uribe Ángel" .1 mejor estudi.nte de
su promoción, en dos ocasiones el premio "Ramón Atalilya" de la So·
cied.d Colombl.n. de C.rdiologi •• 1 mejor tr.b.Jo de Investlg.ción
present.do en el congreso noclonol (1991·2001) Y l. orden "Cám.r.
de Comercio de IAcdcllin" en el año 2000, por su Intensa producción
.c.démlc. y v.lIos •• ctlvid.d médico. En 1993 l. Socied.d Colom·
blana de Cardiología lo hizo acreedor a la distinción "excelencia en
C.rdiologi." .
Luis Fernando Pava Malano
Médico, Universld.d de Z.r.goza, Esp.ñ •. Especi.lIst. en C.rdiolo·
gía, Universidad de Barcelona, España. Doctor en Medicina, Unlversl-
d.d de B.rcelon •. Electroftsiologi. C.rdiac., Unlversld.d de B.rcelo·
n •• C.rdlólogo de l. Unld.d de Electroftsiologi. C.rdiac., Fundación
V.lIe del lIl!. C.II, Colombi •.
Pablo Eduardo Perafán Bautista
Médico, Unlversld.d del V.lIe. Especl.lIst. en Medicino interno,
Unlversld.d CES. Especl.lIst. en C.rdlologi., Unlversld.d del V.lle.
Elcctrofisloiogi. C.rdiac., Universld.d de B.rcelono, Esp.n •. C.rdló·
lago de l. Unld.d de Electroftslologi. C.rdiac., Fundación V.lIe del
LUI. C.II, Colombl •.
EDITORES DE LA COLECCiÓN
Una Marfa Gonz;ilez Duque
Médica y Cirujana, Magíster en Ciencias Básicas Biomédicas, Unlvcrsl·
d.d de Antloqul •• ExJefe de Clencl.s Báslc.s y exprofesor., F.cult.d
de Medlcln., Fund.clón Unlverslt.rl. S.n M.rtín (sede S.b.net.).
Exlntegrante del Grupo de Investigación M.larl., Unlversld.d de An·
tloqul •• Directora del Fondo Edltorl.l, Corporación par. Investlgaclo.
nes Biológicas. MedeUín, Colombl •.
Juan Carlos Gómez Hoyos
Médico y ClruJ.no, Especl.lIst. en Edición de Publicaciones, Residen·
te de Ortopedl. y Traum.tologl., Unlversld.d de Antloqul •• lAfembro
del G.blnete Edltorl.l de In/ernet Publlshlng (IMedPub). Ex·
profesor de m.estrí. de l. Unlversld.d de Antloqul. y de pregrado de
l. Fund.clón Unlversltarl. San hlartin (sede S.b.net.). Investlg.dor
del grupo GRINMADE, Unlversld.d de Antloqul •. Exdlrector, editor y
cofund.dor de l. Revlst. Hechos Microbiológicos, Escuel. de Micro·
blologí., Unlversld.d de Antloqul •. Editor biomédico, Corporación
p.ra Investigaciones Biológicas. MedeUín, Colombl ••
NOTA EDITORIAL
"Lo bueno, si breve, dos veces bueno"
Baltasor Graclón
El formato de un libro Jamós reneJa l. c.lIdad de su contenido. Por
una p.ule, entre los tratados y tos libros de bolsillo, y por otra par·
te, entre la buena y la mala calidad, las cuatro combinaciones son
posibles.
Sugieren buena calidad los clementos que le aportan solidez al
contenido; entre cHos, autores con dedicación exclusiva a li1 lemá·
tlca del libro, experiencia docente, asistencial e Invcstigativil, sin
olvidar una juiciosa selección de tos temas el tralar y argumenta·
clón adecuada de cada concepto académico. Todos estos requisitos
se cumplen en la colección Aspectos claves, un gran esfuerzo de la
Corporación p.r. Investlg.clones Blológlc.s (CIBI p.r. reforz.r en
nuestros lectores lo más Importante de cada especialidad médica,
proveyendo una excelente herramienta para la Iniciación, repaso y
consulta de tos estudiantes y profesionales de las áreas de la salud.
La CIB celebra que l. excelente obra "M.nu.l de Electrocardlo·
gr.fí.", con casi dos exltos.s déc.d.s .1 servicio de l. comunld.d
médica hispanoparlante, ahora haga parte de la nueva colección
Aspectos claves, la cual agrupa los manuales más selectos escritos
por algunos de los médicos mas prestigiosos en cada especialidad en
Amérlc. L.tln •.
Medellín, 25 de noviembre, 2010.
Lina Ataria González DuquE'
Juan Cartos Gómez Hoyos
Eo.'tCIIU ti! L\ COlt((J(:N
INTRODUCCiÓN
Cuando hace más de 25 años estábamos preparando la primera
edlclon de este "MANUAL DE ELECTROCARDIOGRAFIA", el dl.gnostlco
cardioVilscular se basabil en cinco herramientas fundamentales: la
anamncsfs, el examen (jslco, la radiografía simple de tórax, el elcc-
trocardlograma y algunos otros precarios métodos complementarlos
(como la agonizante fonocardiografíiJ y la nilcicnlc ccocardlografia).
Hoy en dí., después de que más de 100.000 eJempl.res de este texto
hilO circulado por tos satones de clase de muchas universidades lati·
noamerlcanas, el interrogatorio cuidadoso del enfermo sigue siendo
el pilar fundamental de la historia clínica. En tos últimos años, el
examen fislco y la placa de tórax se han visto desplazados por mo·
dernas y bellísimos melados diagnósticos que facilitan enormemente
la visualización de La anatomla cardiaca y la comprensión de su 'hlo·
loSí. y fislop.tologí •. Sin emb.rgo, el electroc.rdlogr.m. no solo se
niega a morir, sino ha progresado hasta convertirse en una nueva
subespecl.lfd.d de l. C.rdlologí.: l. Electrofislologí •. Es por este
motivo que Invite a dos prestigiosos coLegas dedicados con excluslvl·
d;:sd a estos temas para que nos acompañen en una completa revisión
de este libro y p.r. que slS' siendo el comp.iiero de todo .quel que
quiera comprender a (onda eL sistema eLectrlco del corazón.
Hemos procurado conservar la estructura pedagógica que ha sido
tan útil para miles de estudiantes, Incorporando de manera slmultá·
nea los nuevos conocimientos que hoy iluminan el camino que segul.
mos recorriendo.
Bienvenidos entonces. esta nueva edlclon del de Elec·
trocardlografía, ahora en la nueva colección del fondo Editorial de la
Corpor.clon p.r. Investls.clones BloloSlc.s: Aspectos Cl.ves.
Medellín, 25 de noviembre, 2010.
Juan Arongo E.
AUTOR
CONTENIDO
CAP iT ULO 1
Conceptos hlst6rlcos l. •••••.••••.••••••.••••••.••••••.•• I
CAP iT ULO 2
An.toml. y IlslolOlII la conduccl6n cardl.ca ................................ 5
CAPÍT ULO 3
Pote-nclal de acción cardiaco ....................................................... 19
CAP ÍT ULO.
Funcionamiento del electrocardlÓlrafo: denominación
y ECG norm.1 y toma ECG ••.•••••••••••••.••••.••••••.••••••.• 35
CAPiT ULO S
La teorf. s611do y ••••••••••••.••••••.••••••.• 67
• CAP IT ULO 6
ECG del plano frontal •••.•.••••••••••••••••.••••••.••••••.••••••••••••••••••.••••••.•71
CAPiT ULO 7
Ritmo normal del coraz6n ........................................................... 81
CAP iTULO 8
Hipertrofias ventl1culares, anomalfas auriculares,
ECG de la EPOC ••••.••••••••.••••••••••••••••.••••••.••••••.••••••••••••••••••.••••••.• 93
• CAP IT ULO 9
Cardlopatfa Ilquémlca .•...•..•...••.•....•.•.•..•...•..•...••.•...••.•....•.•.•..•. t07
CAP iT ULO 10
Bradlarritmlas y bloqueos .......................................................... 147
CAP iT ULO 1 1
lIqularr1tmlas ........................................................................ 157
CAPÍT ULO 12
Canalopatfas cardiacas .............................................................. 183
• CAPIT ULO 13
El electrocardiograma en pedlatrta .............................................. 191
CAPÍTULO 14
varias del ECG ........................................................ 20S
APÉtlDICE A
Ejemplos de trazados electrocardiotr,incos ................................... 211
LECTURAS RECOII.ENOAOAS ........................................................ 241
íHOICE ANALíTICO •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 243
PUNTOS DE VEIITA EII NAÉRICA LATIIIA •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 249
Conceptos históricos
de la electrocardiografia
Juan José Arongo Escobor
LuIs Fernando Patio Motano
Poblo Eduardo Pefo/ón Boudsta
Capítulo 1
Desde Dubols Rcymond se conocía en fisiología cómo al herir un mus·
cuto se producía en él una corriente eléctrica; sin embargo sólo en el
siglo XVIII Lulgl Golvonl, profesor de onotomlo en lo unlversldod de
Batanla, lanzó la hipótesis de que la contracción muscular se debía
el una corriente clectrica. Se describió una "ley general fisiológica"
que decía: "En los musculos, toda desintegración melecular, sea por
(es Ión o por función Vil acompañada de un estado de negatividad que
se transmite por toda la fibra". El corazón no cscapabil a esta nor·
mo y en 1887 Augustus D. Woller desorrolló un método poro registrar
las corrientes eléctricas del corazón viviente desde la superficie del
cuerpo, groclos o lo que denominó lo "distribución homogéneo de los
potenCiales del cuerpo humano". En la figura t ·1 podemos observar el
esquema original que este autor utilizó para explicar cómo la corrlen·
te eléctrica del corllzón pasaba a traves de músculo y tegumentos el
todo el cuerpo.
Ahorll bien, el electrocardiograma se obtiene gracias al galvanó·
metro de cuerda desarrollado en 1903 por Wllhem Elnthoven, ramoso
médico nocldo en Semorong (Indios Holondesos) y desde 1886 profesor
de fisiología en la universidad de leiden. Este equipo no es otra cosa
que el golvonómetro usodo yo por Adler poro lo coblegrolio submorlno,
en el cual, para evltilr los erectos de lalnerclil, se puso un electroimán
lijo entre cuyos polos se encontrobo suspendido un fino hilo cuorzo
cubierto con oro o pliltil; til pequeña corrtente cardí3c3 111 p3S3r el
traves del hilo abriil el campo magnetlco y ocaslon3ba una deRexlón
del mismo (figur. 1· 1).
Este método erll muy sensible, ya que captaba hasta las más te·
nues osclloclones del momento por un microscopio y los reglstrobo
rotográficamente. Mí pues, al empezar el siglo XX se podíiln obtener
trazados sumergiendo las extremidades del p3c1ente en grandes recl·
1
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Figura 1· 1. Esquoma do Vlallor do la dislribución dol poloncial oléc·
trico del corazón.
plcntes llenos de solución sallniJ, en los cUillcs se encontraban anch¡u
plilcas de caroon de las que saliiln los hilos conductores. Debemos
puos a WaUor la Idoa y a Elnthovon 01 haco,la roalldad.
Oc este modo, si revisamos lil literatura de principios de- siglo, en·
contramos cómo ya se dcscribíiJ una gráfica típica y característica de
la contracción cardíaca y autores como Kraus y Nlcolal dlcron nombres
a las diferentes ondas del trazado e hicieron confrontaciones fisloló'
glcas al decir que cada uno de los elementos del electrocardiograma
correspondía il un elemento mecánico de liI contrilcclon cilrdiacil. Así,
como se observil en liI fi gura 1 2, liI onda A (hoy ondiJ P) se debía a
lil contracción auricular, la I a la sístole ventricular y el espacio entre
eUas se consideró como un reposo eléctrico producido por la transml·
slon dollmpulso do las aurículas al (ascículo do Hls (Iotra H). la onda
quo hoy Uamamos T so donomlno Inlclalmonto onda F y so croía quo so
debia a la termlnaclon de la sístole.
Con el correr de tos años se empezaron a. a.soclar las dlrerentes
patologías con cambios oloctrocardlogr.1flcos; so diJo quola altura do
la onda I crecía con los ilños, paralelamente a las resistencias arteria·
les, el volumen cardiaco y la prestan arterial, trastornos denominados
por Nlcolal "A(odlnamlas" (do ollas, otras y dlnamls, (uorza). Aparto
2
esto que los trastornos endocárdlcos afectan también
el segmento mlocárdlco y se describieron los primeros trazados aso·
ciados a valvulopatías. llamados por Augusto PI i Suyer alodlnamlas
segmentarlas: se habló entonces de crecimiento de la onda A en la
estrechez mltrol y de la I en la aórtica lfigura 1 2) .
El electrocardiograma no solo se utilizó para estos fines sino tamo
blén para determinar el origen de los estimulos, se habló de 1 .. ex·
trasistoles como impulsos anormalmente originados (afodromlas de
Nlcolal; de ollas, otra y dramos, camino) y se lograron diferenciar 1 ..
auriculares de las ventriculares.
PI I Suyer fue el encargado de describir las primeros c .. os de blo·
queo cardiaco debido a obstáculos en la transmisión de los estimulas
(disocias: dls, dificil yodos, camino), obstáculos que se traducían
en un retraso de I respecto deA, que aumentaba dentro de un número
de sístoles hasta dar lugar al bloqueo cardíaco absoluto
o disociación AV.
Hoy en día se han perfeccionado las tccnlcas de registro, el galo
vanómetro fue por ilmpllficadores electrónicos y la fa·
togrofia por un estilete caliente que deja su Inscripción en un papel
encerado. los equipos actuales recogen las señilles clcctrlcas y de
esta manera las pueden almacenar, modificar, anallzilr e Informar au·
tomátlcamente.
AsI, la electrocardlosrafia desvió la ruta de la medicina cardlo·
vascular y se constituyó en uno de los elementos dil!.gnóstlcos Irrem·
plaubles en cardlologia.
Figura 1·2. Denominación inicial do las ondas dol ECG (Kraus y NI-
colai).
3
-" o
Capítulo 2
Anatomia y fisiologia
de la conducción cardiaca
Juan José Arongo Escobor
LuIs Fernando Pavo Molano
Poblo Eduardo Perofón Bautis ta
En estas Uncas no se pretende cstudftlr la anatomía cardlovascutar
sIno el norm.l produccIón y conduccIón
cu.l gran la
cardlografí •. Más 90'; la mas. corazón lorm.d. par
fibras musculares contractllcs, pero existen unas fibras especiflcas
capaces de producir y conducir un estimulo a diferentes veloclda·
des, logrando una perfecta sccucncf:a de! contracción muscular que
permite mantener el gasto cardiaco necesario para las funciones coro
(figura 2·1).
EL NODO SINUSAL
El nodo slnusal es una estructura en forma de huso, localizada en la
aurícula derecha, lateral i1 la desembocadura de la vena cava supe-
rIor la crlsla temlnalls, un 10 mm.
Nodo slnusal
Nodo
iluriculovcntrlcular
+=-'t''t-- Haz HIs
't--F "as
FIgu ro 2-1 . Sislema de conducción cardíaco.
5
-
Está conformado en su nüclco por células espccfalfzadils, con poten·
clal de acción característico y que permiten su automatlcldad (célu·
lils P), Iguillmente está conformildo por célulils translclonilles en su
perllerl. que lo .Isl.n del tejido .urlcul.r clrcund.nte protegiéndolo
de lil reentrada.
Morlología
El descubrimiento del nodo slnusal fue el resultado de una serie de
estudIos histológicos re.liz.dos por Kelthy Fl.ck en 1907, estlmul.·
dos por una sugerencia de Wenckebach. Posteriormente lewis de·
mostró que esta estructura era el marcapaso cardiaco, gracias a un
eleg.nte estudio .n.tómlco yelectrofislológlco.
En l. pub lic. ció n Inlcl.l de Kelth y Fl.ck, se describió cómo el
nodo se encuentra lilteralmente en el surco terminal. Hudson demos·
tró en 1967 que en el10)G de tos casos, el nodo adopta una posición
tipo herradura, en la unión de la Yena cava superior con la cresta de!
l •• urlculill. derech •.
El nodo slnus.l lorm. un borde subcplcórdlco, .dy.cente • l.
unión de la pilred de! la vena cava superior con la cresta terminal. la
porción más gruesa es anterior y dirigida hacfa la cresta del apéndice
.urlcul.r derecho. Sin emb.rgo, el nodo se .delg ... en l. medid.
en que la cola pasa posteriormente, en dirección de la venil cava
Inlerlor ¡figura 2·2).
la arteria nodal es un vaso prominente, que corre hilclil el nodo
en el surco Interaurlcular. Se! origina de la coronarla derecha en el
Aurícutil
derecha
Nodo slnusal
.. Surco
ves ........ termln.! ••• •• vel ;.::::...--::.. -- _.' ./'
-
ves
• ves: vena CaVa superior. vel: vena cava Inferior.
Nodo slnu .. l
Surco
· ........ -' Vel
Figura 2-2 . Anatomla del nodo sinusal.
6
S5% len casos y de la Izquierda en el resto. Generalmente la arteria
nodal nace cerca del ostfum la arteria madre; sin embargo, puede
también provenir lateralmente de la coronarla derecha o distalmente
lo
Embriología
El nodo slnusol onlllo slnootrlol,
relacionada con el seno venoso del tubo cardiaco primitivo. Anderson
ha demostrado cómo desde el embrión temprano existe un grupo de
células en la unión cavoaurtcular, las cuales (armarán el nodo slnusal.
Este grupo celular es muy grande en comparacl6n con la maSil de te·
jido auricular; sin embargo, su tamano relativo va disminuyendo en la
medida en que el embrión progresil en su desarrollo.
En los primitivos, los célulos dls·
persas en una matriz de tejido conectivo; dicha matriz es menos densa
en las etapas Iniciales, pero va aumentilndo con el crecimiento (etal.
Histologia
Las células que conforman el nodo slnusal son muy diferentes a las
del miocardio auricular y pueden diferenciarse aun con lentes de bajo
poder. Uno formo fácil el nodo es por lo de uno
arteria nodal prominente y la mi!otrlz de tejido conectivo. Rodeilndo
ilt nodo slnusal se encuentran células translclonales que acompi!oñan
a li!os células nada les en algunas extensiones que presentan hacia el
miocardio auricular.
Jcnsen describl6 las células nodales típicas en detalle en aurículas
de conejo. Dichas células son Irregulares, en rormi!o de huso y algu·
nas veces ramificadas. con terminaciones afiladas. Poseen un aparato
contráctil muy pobre y mltocondrias distribuidas aleatoriamente. El
retículo sarcoplásrnfco es menos desarrollado que el del miocardio au·
rlcular y no hay un sistema de túbulos T. Oc ilcucrdo a los anátlsls de
Jensen, la ausencia de tú bulos T no es un mi!orcador de las células no·
d<tles. ya que no todas las células contráctiles de la aurícula lo poseen.
Las células translclonales son similares a las nodales; sin embargo, su
oporoto contráctil mucho
las células del nodo slnusal se diferencliln por la presencia de conexina
.010 (CX<40) y la ausencia conexlnils especificas del muscuto auricular
como la conexfna 45 y 43.
7
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Inervación
'E Es muy daro para todos los autores cómo el nodo slnusal de las es·
pecies animales puede diferenciarse de las dem.1s células auriculares
oS por la abundante afluencia que tiene de fibras nerviosas tldrenérglcas v y colfnérglcas. También se conoce que la Inervación del nodo slnusal
"'g varia de especie a especie. Basta el momento no se sabe el papel de
8 la Inervación adrenérglca en el nodo slnusal humano • ..
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(5 -!E
VIAS DE CONDUCCiÓN INTERNODAL
Desde l. descripción Inlcl.l del slstem. de conducción h. h.bldo con·
troversla sobre los posibles sistemas de transmisión del Impulso entre
los nodos slnusal y auriculoventricular.
Wenckebach reportó en 1906 una vía intrauricular (hoy en día
conocida como el tracto Internad al medio), ya que observó un haz
de fibras mlociudlcas que conectaban la musculatura de la vena cava
superior con la aurlculltla derecha. Este autor hizo esto un año antes
de que se describiera el nodo slnusal. ltl primera sugerencia real de
una vía hlstológlcilmente Independiente, que conectaba los nodos
slnusol y AV fue hecho por Thorel en 1909.
EStil afirmación no fue compartida por todos sus colegas, quienes
oplnilron que lil supuesta vía estabil compuesta por miocardio aurl·
cular normaL El ímpetu en la búsqueda de tractos histológica mente
especializados dentro del tejido auricular vino del descubrimiento
en 1961 de que no todas las células atrfales tenían el mismo como
portamlento electrofislológlco. Posteriormente, James, utilizando
técnicas de mlcrodlsección, describió en 1963 tres diferentes trac·
tos Internod.les -.nterlor, medio (o Vlenckeboch) y posterior (o
Thorel)-. Oc acuerdo con las propias palabras del autor, "los tractos
internodales no son células histológica mente diferentes de las aurl·
culares, sino simplemente una demostración de continuidad entre
los dos nodos". Hoy en día esttl opinión es compartida por la mayoría
de los anatomistas y piltólogos cilrdlovascutares. Oc este modo, tos
denominados "tractos internodales" deberían llamarse miocardio au·
ricular Intrrnodal, término que describe mejor las características de
dichos grupos celulares.
8
Posteriormente, fue descrita una vía Interaurlcular que sale del
tr.cto Intornod.l .ntorlor (conocld. como h.z do a.chm.nn) y quo
se dirige hacia ta aurícula izquierda. Existe acuerdo en que es a tra·
ves de este tracto que se produce la despolarización del miocardio
auricular izquierdo.
De uno u otro modo, aunque no se logren Identificar células dls·
tintas de las auriculares que conecten los dos nodos, sí está clara·
mente demostrado cómo existe conducción preferencial a través de
1.5 vi.s doscrlt.s por J.mos. Esto so obUono prob.blomonto por t.
organización geométrica de las células en estas zonas. Estudios pos·
terlores con microscopia electrónica y mlcroetectrodos han demos·
trado cómo algunas células auriculares aparentemente "corrientes"
pueden generar potenciales de acción normales espedalfzildos.
L. slgulonto figura Ilustr. 1.5 vi.s Intornod.los doscrlt.s por J ••
mes. Es Importante recalcar las relaciones existentes entre la vena
cava superior (VeS), el nodo slnusal, el miocardio auricular, los trilC'
tos In tornad. los, l. coron.rl. dorech. y 01 nodo AV (Iígur. 2·3).
Haz de Bachmann
r--- Hodo slnusal
Anterior
+-Modlo
Posterior
Fig ura . Hacos do conducción intornodalos.
9
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LA UNiÓN AURICULOVENTRICULAR
Morfología
La unión aurleuloventrleular (AV) es el arca de tejidos especializados
conducción que forma la conexión entre el miocardio contráctil
aurlculosr y ventricular. Fue descrita Inicialmente por Tawara. en 1906
y puede subdividirse en varias zonas anatómicas, así:
•
•
El nodo (o nódulo) AV y su zona de células translelonales.
El haz penetrante de Hls •
• la zona de ramificación.
La figu ra 2·4 Ilustra la reglón anatómica anteriormente descrita.
la ubicación anatómica del nodo AV (o mejor, de los componen·
tes auriculares del .rea de unión) fue descrita en 1909 por Koeh. Este
aulor estableció que el nodo aurfculovcntricular se encontraba hacia
Rama
penetrante
de Hls
Célul ..
translelonales
Zona compacta
del nodo AV
Zona de
ramificación
fibrosa
rk!: "':ln90 J. Auitmi.u c:udi:!lc,u. Ed. P:mamerie;sn;t; 1995. p. 32
Figura 2-4 . Diagrama da l. unión AV.
10
el ápice de un triángulo formado por el tendón de Todaro (continua·
clón de l. válvul. de Eu.t.qulo), l. In.erclón .ept.1 de l. válvul.
tricúspide!y el orificio del se!no coronarlo. Esta zona se conoce como
el triángulo de Koch. H.cl. el borde .plc.l del triángulo, el tendón
de! Todaro Se! Inserta en el anillo fibroso central e Inmediatamente
posterior a este sitio se encuentra la rama penetrante que Inicia el
haz de HIs. Una Ve!Z alcanzados los tejidos ventriculares, se produce
una ramificación en la cresta del septo Interventricular muscular, en
un lugar subyacente al componente Interventrlcular del septo memo
branoso. El tejido especializado del ventriculo IzqUierdo es subendo·
cárdico en la superfiCie septal del tracto de salida ventricular y se
encuentra ju.to por deb.jo del .eno de V.Is.lv. no coronarl.no de
la válvula aórtica. Del lado ventricular derecho, la rama derecha del
hilz de His discurre Intramlocárdlca a partir de la ramificación, y se
reladona estrechamente con el musculo papilar medial.
Histología
la de.crlpclón de l •• rqultectur. celul.r de l. unión AV l. pre.ent.·
mOl de.crlblendo lo. diferente. componente. en l. medid. en que
ascienden desde el ventriculo hacia el miocardio auricular.
El .Itlo de r.mlfic.clón del h.z de HI •• e encuentra .obre l.
crestil de!l septo trabeculado, Inmediatamente por debajo del septo
membranoso, de modo que la rama derecha es la continuación ante·
rior del eje de conducción, mientras que la rama Izquierda sale como
un. hoja de célul •• con un curso Independiente (figur. 2·5).
En la mayoría de los corazones normales, el eje nodo· rama pene·
trante se ramifica tan pronto como emerge del cuerpo fibroso central
hacia lil cresta septal. La distinción entre la rama penetrante y el
nodo compacto se hace mejor en el punto en el cual el eje de conduc·
clón hace contacto con el cuerpo fibroso, es decir, el lugar en donde
ya no está en relación con el miocardio auricular. En términos reales.
esto último depende de la formación del cUe!rpo fibroso central, de
modo que en algunos corazones el "último contacto" se hace con las
fibras superficiales del lado de!recho del septum Interaurlcular, mlen·
tras que en otros sucede con fibras localizadas hacia el lado derecho
La porción auricular del eje de conducción puede dividirse en
el nodo compacto y la zona de células translcfonales. La reglón del
nodo AV compacto está en estrecha relación con el anillo fibroso,
11
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Scptum
mcmbriulOSO
R.m. derech •
R.mlflc.clón
R.m. Izqulcrd.l
J.todirX!.2rkJ di!: "'3"90 J . c:ud i",e,u. Ed. P:an:tmerit:an:s; 1995. p . :l2.
Figura Ramificación dol haz de His.
el cu.l forma un. especie de pedest.l que lo sopor t •• Presenta dos
extensiones il lo targo de su base, la derecha que se dirige hacia la
valvul. tricúspide y l. Izqulerd. que v. h.cl. l. valvul. mltr.l, t.l
como lo describió Tawara en 1906. LO] zona de cclutas transfclonillcs
es un área difusa de músculo auricular, Interpuesta entre el miocar-
dio contractll y l.s célul.s especl.llz.d.s del nodo AV.
Desde el punto de vista histológico, las células de la porción au·
ricular del arca de unión son más pc:qucnas que las que tienen una
función estrictamente contráctil. Las células de la zona de transición
son l.rg.s y sep.rad.s por b.nd.s de tejido fibroso, mlentr.s que l.s
del nodo AV compacto se encuentran más juntas y frecuentemente
Interconectadas por diferentes fascículos. En muchos corazones el
nodo AV compacto se divide en hojas celulares superficiales y profun.
das, las cuales en unión con las células translclonales le dan al nodo
una apariencia trilaminar. En la medida en que el nodo se convierte
en rama penetrante se produce un Incremento en el tamaño celular,
conservándose, sin embargo, la arquitectura de la porCión compacta,
lo que hace dificil diferenciar ambas partes desde el punto de vista
histológico. Es por esto que se considera que el nodo termina real·
mente en el punto en donde el eje de conducción entra en el cuerpo
12
fibroso central. Las células del área de ramificación del haz de Hls
son de tamaño similar a las del miocardio contráctil ventricular.
La mayoría de tos datos sobre la electro fisiología la unión AV
se han obtenido de conejo; sin embargo,
existen considerables diferencias con la arquitectura celular de la
unión AV humana, de modo que no pueden hacerse comparaciones
dlrect.s. Los estudios elilslcos de P.es de C ..... tho, mostr.ron cómo
el área de unión AV del conejo tiene una estructura trilaminar en ta
cu.l se Idenlffic.n l.s siguientes zon.s desde el punto de vlst. elec·
trofislológico:
• Atrlo·nod.l (AN).
• Nod.l (N).
• Nodo·Hlsl.n. (NH).
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2-
Morrotóslcamente se han Identificado tres zonas, una translclonal, [
otra medlonodal y una nodal baja. Esta última se continúa con el
sistema de Hls. La dlrerenclaclón exacta está basada más en la arqui·
tectur. de l. distribución celul.r que en l.s dllerencl.s hlstológlc.s.
Las células trl1nslcionales están dispuestas en forma Individual, las
medlonod.les. m.ner. de "b.lón" y l.s nod.les b.j.s en lorm. de
c.ble.
Las Investigaciones subsecuentes han mostrado cómo los poten·
ciales del tipo AH se producen en las células transfclonales, los NH en
l. porción anterior de l. zona nod.l b.j. y los N en l. zona medio·
noda' y en algunas células transiclonales, en las cuales se produce el
retardo en la conducción aurlculoventrlcular.
Inervación
El área de unión (específicamente el nodo aurículo·ventricular y el
haz de His) recibe una rica Inervación tanto coltnérslca como adre-
nérslca. en una densidad mayor que la que se observa en el miocar-
dio ventricular. Los nervios parasfmpáUcos que van hacia el nodo AV
entran en el corazón canino en la unión de la vena cava Inrerlor y la
.urícul. Izqulerd. b.j., .dy.cente .1 orlllclo del seno coron.rlo. Se
han observado terminaciones nerviosas en contacto con el nodo AV,
con procesos vesiculares tanto granulares como no
representan Inervación adrenérglca y cotfnérglca. Probablemente ta
13
liberación de acetitcollna se encuentra preferencialmente en la zona
N dol nodo AV.
En términos generales la inervación cardíaca presenta algún grao
do do l.tor.lIzaclón, puos los norvlos simpáticos y v.g.los dol I.do
derecho afectan principalmente al nodo sinusal. mientras que los del
lado Izquierdo afectan más al nodo AV. Existe, sin embargo, un grao
do Imporl.nlo do sobroposlclón on l. Inerv,clón, lo quo h.co difícil
definir con exactitud la distribución relativa de ésta. la estlmulación
dol g.ngllo oSlroll.do derocho produco I.qulc.rdl. slnus.l, sin m.yor
efecto sobre el nodo AV. mientras que la estlmulaclón del gilnglfo es·
trellildo Izquierdo camblil el marcapaso sfnusill por un ritmo ectópfco
y .cort. 01 tlompo do conducción .urlculovonlrlcul.r y el poriodo
refractario del nodo AV. la estlmulilcfón del VilgO cervical derecho
produco br.dlc.rdl. slnus.l y l. dol Izqulordo prolonga 01 poriodo
rolracl.rlo y l. conducc!ónAV (figura 2·61.
El nervio v.go modul. l •• Cllvld.d c.rdí.c. dol simpático, I.nlo
a nivel preslnáptlco como postslnáptlco. al rcgulilr la cantidad de no·
Tabique
Interauricular
Válvul. mltr.l
Tabique
membranoso
T.blquo
'---Inlr.vonlrfcul.r
Figura 2-6. Relaciones del nodo AV con las ostructuras vecinas.
14
replnerrln. IIber.d. e Inhibir l. rosrorll.clón del c·MIP Inducid. por
algunas proteínas cardiacas como el (os(olambam. La cstlmulacfón
vagat lónlca produce una notable reducción de la frecuencia sinusal,
aun en presencia de un lona simpático basal, es decir, sobre el nodo
sfnusal existe un antagonismo ··acentuado" entre el paraslmpátlco y
el simpático, mientras que la conducción del nodo AV en prcscncfil de
esllmul.clón slmpállc. y vosol depende de lo sumo olsebrolco de om·
bilS fuerzils. La respuesta cardiaca a cstfmulacionc5 vagiltcs cortas se
inicfa luego de una pequeña latencia pero se termina rápidamente,
mientras que la respuesta al simpático se Inlcfa y termina en (ormalenta. Esto permite una dinámica modulación vag31 de la frecuencia
cordioco y de lo conducción AV (dependIente de rose), mlentros que
la cstfmulación simpática no puede producir regulaciones de latido a
lolldo (Independiente de rose). Normolmente ocurren estlmuloclones
vc:sgatcs periódicas (cada que lils ondas de presión sistólica alcanzan
los barorrcccptorcs aórticos y c4Irotídcos), lo cual induce cambios
en rose de lo lonsltud de ciclo del nodo slnusol, lo que hoce que
éste dispare rápido o lento, de acuerdo a las variaciones momentá·
neas del tono vagal. En este orden de ideas, la cstimulaclón vagat
transitoria prolonga la conducción AV y es influenciada por el tono
simpático bosol. Debido o que el pico de estlmuloclón vosolorecto 01
nodo slnusat y al nodo AV en diferentes momentos del ciclo cardiaco,
uno pequeño "rMoso" puede boJor lo rrecuenclo slnusol sin orector
al nodo AV o prolongar ta conducción AV sin afectar la ratil de disparo
del nodo slnusol.
LAS RAMAS DEL HAZ DE HIS
Con el fin de entender los Impllcoclones de lo distribución blroscl·
culor de lo romo IzquierdO del hoz de HIs, es Interesante onallzor lo
lIustroclón presenlodo por roworo en 1906 (hgur. 2·7).
Este aulor demostró cómo la rama izquierda cae por la superficie
septal en forma de abanico, ramificándose en el ventriculo Izquler.
do, en algunos corazones en forma trlfascicular más que blfasclcular.
Muchos autores estuvieron de acuerdo con este concepto, hasta que
Rosenbaum en 1970 propuso una división de la rama Izquierda en sólo
dos fascículos, lo cual fue aceptado con gran entusiasmo, pues esto
15
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S
" 2-
E
Ramo
derecho
Romo
izquierdo
CÚ!: "'.:1"90 J . Arritmi.:ss c:ud i.:le,u. Ed.P",N.me r.an.1; 1995. p.(O.
Figura 2·7. Diagrama de Tawara do la rama izquiorda.
dobo los boses anotómicos poro los hollazgos clectrocordiogróficos
enconlrados en los hcmlbtoqucos. A pesar de esto, elegantes estudios
recientes han demostrado en (orma Inequivoca cómo la rama Izquier-
da del haz de Hls no tiene una estructura bl(asclcular. los estudios
de Andcrson están dI! acuerdo con los conceptos de la mayoría de
los autores, al encontrar cómo la rama Izquierda se divide en tres
segmentos principales: anterior, scptal y posterior. De este modo,
aunque el modelo birosciculor es muy útil poro explicor el esquemo
clcctrocardfográfico de tos hcmlbtoQucos, no todos los corazones tic·
nen ese tipo de distribución.
La rama derecha continúil desde la ramificación del haz de Hfs ,
en el sentido del eje de conducción. Es uno estructuro delgodo que
discurre Intramlocardfca y se ramifica sólo dlstalmente.
Como fue enunciado en las lineas anteriores, una vez el Impulso
producido en el nodo sinusalllego al miocordio ventricular o través
de este sistema de conducción, produce una despolarización celular
acampanada luego del fenómeno contrario, es decir, la re polariza·
ción. Toda esta actividad eléctrica es recogida en el electrocardlo·
gramo (ECG) osi:
16
Rl!lraso en
nodo AV ...
ct6n
auricular I I
O<!Spolarlzact6n
ventricular
,
I .. RI!spola rlzacl6n
lar ventrlcu
Figura 2·8. Electrocardiograma normat que muestra la actividad elllc·
trlca de todo 01 corazón.
17
Potencial de acción cardíaco
Juan José Arongo Escobor
Luis Fernando Pavo Motono
Poblo Eduordo Petofán Bour/sta
M ECAN ISMOS DE LAS ARRITMIAS
Caracteristicas eteclrofisiológícas del tejido cardiaco
Capítulo 3
La (unción del sistema especializado de conducción es mantener una
frecuencia. cardiaca adecuada, para lograr una contracción secuencial
y efectiva que produzca gasto cardiaco que sea acorde con las deman-
dos del organismo. La actividad de este sistema depende del perfecto
equilibrio entre las propiedades que tienen sus células; éstas son:
Cronotropismo. También llamado automatismo, es la capacidad que
tienen las células para dcspoliulzarsc espontáneamente. El automa-
tismo es más marcado en el nodo slnusal, y por eslo es el marcapaso
cardiaco; a medida que las fibras se alejan del nodo AV tendrán un
automatismo más bajo. Oc esta manera, al nodo sin usa., le siguen en
su orden, como marcapasos, el nodo AV, el haz de His y así sucesiva·
mente como marca pasos.
Conductividad. Es la propiedad que la célula conducir un
impulso a través de ella. El haz de His y sus ramas derecha e izquier·
da tienen una velocidad de conducción de 2·4 mIs, la auricula 30
cm/s. el ventriculo 30 cmls y el nodo AV 10 cm/s.
Excitabilidad . Es la propiedad que tienen las células de poder despo·
larizarse cuando reciben un estímulo de suficiente miJgnitud.
Refractariedad. Es la propiedad por medio de la cual las células no
responden a ningún estímulo en cierto momento de su repolarfza.·
clón. Este fenómeno depende de la actividad de los canales de sodio,
determiniJndo un período refra.ctarlo absoluto y relativo (período re·
fractarlo).
19
-.. -¡;
c:
Potencia l de acción
La célula mlocárdlc. como cu.lquler célula vlv. requiere de ATP p.r.
cumplir sus funciones y de un intercambio fónico molecular a traves
de la membrana.
El p.'o de lone, de,empeñ.n un p.pel prlmordl.1 en l •• ctlvld.d
electrica y metanlca del corazón, el movimiento de Iones a través
de la membrana crea gradientes electroquímicos y corrientes
ttlcas que son la génesis del potencial de acción o de trasmcmbrana,
el cual puede recogerse por medio de mfcroclcctrodos, que unidos
ti un galvanómetro originan un trazo característico con diferentes
fases, forma y tamaño dependiendo del grupo celular o estructura
que lo, gener., pudléndo,e cl.,lflc.r en do, grupos: l., célul., de
conducción lenta, caraClcrlzadilS por la presencia de despolarización
de f.,e 4 que provoca .utom.tI,mo y l., célul., del tejido muscul.r
y las fibras rápfdils que no exhiben automatismo en conducciones nor·
males y que presentan fase de meseta que permite el acople entre
tos fenómenos de excitación· contracción (figura. 3· 1) .
,
NóduloS·A l'·. '
I I .. J' L. ______ • .\ ,..... .. , ---
: ¡\I.üs.cuto auricular I . I \ ". :-:-______ • • • I : ' .\ ¡" • ••• • • • • • • ••• •
Nodo A l' v 1I I :. 1" " -.1. I
L. _______ .., .. ..-.. .. - : 1\ \: 1'·_ - .. : I . I '. . .....
Fascículo común : ,1 : '. , : 1 :'. • \
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Rama, f.selcul.res :11 ', •. '. I
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Mineulo
1
ventricular .. . ... T· .. · .. C ¡ \, "
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Fibr.' de PurklnJe
I
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....
-
Figura 3·1 . Dilorenle. polenclale. de acción del tejido cardiaco.
20
En el músculo ventricular, que es el modelo clásico de explica·
clón del potencial de acción cardíaco, se observan cinco (ases enu·
meradas del cero al cuatro y que dependen de ta entradil o salida de
Iones específicos a través de canales tónicos altamente selectivos;
dichos canales pueden ser dependientes de tiempo o de voltaje y
permiten por fenómenos de cierre o apertura el paso de Iones (sodio,
c.lclo y potasIo prlnclp.lmente) en sentfdo de su gr.dlente de con·
centraclón. las (ases del potencial de acción cardiaco son entonces:
despol.rlz,clón rápld. o f.se cero, repol.rlzaclón tempr.na rápld. o
fase uno, meseta o fase dos, repolarizaclón lenta o (ase tres y poten·
cl.1 de reposo o f.se cu.tro (figur. ) ·2) . En los tejIdos .utomátfcos
.demás de los c.mblos en los Iones especiflcos y c.n.les de c.d. un.
de las (ases se observa ausencia de (ase dos o meseta y la presenclil
de corrIentes despol.rlz.ntes Inducld.s por hlperpol.rlz,clón que
diln origen a una pendiente de fase cUiltro en el potencial de ilcclón
que Inlcl. l. despol.rlz,clón dl.stóllc. de I.s célul.s y les confiere
automatismo.
Potencia l de reposo de transmembrana
Para registrar la activldild eléctrica Intracelular se Inserta un mi·
croelectrodo de vIdrIo en el InterIor de un. determln.d. célul •. El
Potencl.1
de reposo
1,1If-- Repol.rlz,clón. .. Despolarización
I
Figura 3·2. Potencial de acción del músculo ventricular.
21
... o ¡;
" !lo
-.. -¡;
c:
potcncfill de transmcmbrana se obtiene con base en registros obte-
nidos dI:! dicho electrodo (con una referencia cxtracclular o tierra)
y representa la dlfcrcncliJ de potencial entre los voltajes ¡otra y ex·
tracclularcs.
El potencial Intracelular medido durante el reposo diastólico de
la célula depende de la distribución intra y cxtracclular de iones
como K', N.', n, C." y Ructu. ontro ,50 y ,95 mV, dopendlondo dol
tipo de célula. Estos valores pueden ser calculados con la ecuación
do Nornst quo rol.elona l. eoneontr.elón y l. pormo.bllld.d • c.d.
uno de los (ones a través de una rncmbranil scmlpcrmcilblc, en condi·
clones de reposo obtenemos entonces los siguientes valores:
•
•
•
•
•
Nodo slnus.l: ,50. ,60 mV,
Museulo .urleul.r: ,80. ,90 mV,
NodoAV: ,60. ,70 mV,
Flbr.s do PurklnJo: ,90. ,95 mV,
Museulo vontrleul.r: ,80 • ,90 mV,
Estos valores se rclacloniln Igualmente con la facilidad de excitar
cada uno de los tejidos, puesto que entre mayor valor de potencial
de reposo se tenga es más fácil que un estímulo supere el umbral de
despolarización y se produzca un fenómeno de activación tipo todo
o n.d., llov.ndo .1 Inicio do un potonel.l do .eelón, En 01 músculo
ventricular el potencial de reposo depende casi exclusivamente del
K', pues en diástole la membrana es muy permeable a este fon y
rol.tlv.monto Impermo.blo .1 N.', Dobldo • l •• eelón do l. bomba
de Na/K las concentraciones intracelulares de K" se mantienen altas
y l.s do N.' b'J's, Est. bomba so muovo por l •• eelón do un. onzlm.
llamada tla·K ATP,asa, que está unida a la membrana e hldroliza ATP
p,ua extraer tres Iones de Na" por cada dos iones de K' que ingresa.
Oc este modo la bomba es electrog"nlca y produce una salida neta
de cargas positivas al exterior de la célula.
la ecuación de Hernst . Como en dlastole la membraniJ es impermea,
blo .1 N.', osto Ion so muovo poco .1 Intorlor do l. eélul •• pos.r do
su gradiente de concentración. El K' sí puede difundirse libremente
hiJcla el exterior de tiJ membrana celular (pues ésta es muy permea·
blo p.r. dicho Ion) y do hoeho lo h.ee, lo quo produeo quo ollntorlor
22
la célula se haga cada vez más negativo. la negatividad Intracelu·
lar se mantiene, pues existen cargas negativas supuestamente debi·
das a la presencia de grandes Iones polivalentes (como las proteínas)
que no pueden cruzar la membrana debido a su gran tamaño. El K'
contlnúiJ la célula hasta balancea su
concentración. El al cual
eléctrico es Igu.l y opuesto .1 gr.dlente de concentr.clon (de modo
liJ sumiJ algebráica estas dos Igual a cero) po·
tencl.l electroquímico de equilibrio del K' (EK) Y está represent.do
por la conocldiJ ecuación de Nernst:
RT [K'JO
EK--- In
F [K'Ji
Donde R es la constante del gas, T la temperatura absoluta, F el
, , ' numero de F.r.d.y, {K 'JO l. concentr.clon extr.celul.r de K' y {K'JI
la concentración intracelular de este Ion.
Al resolver la ecuación de Nernst se obtiene un voltaje de tras·
membrana de ·96 mV para el músculo cardiaco, lo cual es muy pare·
cldo. lo observ.do con l. técnlc. de los mlcroelectrodos,
El calcio contribuye poco al potencial de reposo, aunque los
c.mblos en su concentr.clon pueden .fect.r l. perme.bllld.d de l.
membrana celular a otros Iones. Un Incremento en la [Ca)i aumenta
la conductividad al potasio y puede producirse por varios mecanismos
que Incluyen la captación del retículo sarcoplásmlco y la reacción pa·
slva Intercambio Ca"· Na'. Este Intercambio depende en parte del
m.ntenlmlento del gr.dlente de concentr.clon del N.' por l. bombo
Na·/K·. Bajo condiciones normales un Ion Interno CiJ" es Inter·
cambiado por tres o más Iones externos de Na', lo que genera una co·
rrlente a través de la membrana. En algunas condiciones patológicas
o por la acción de medicamentos, cuando el [Na'Ji es anormalmente
alto, el Ca" extracelular puede ser IntercambliJdo por Na·lntracelu·
lar, de donde puede concluirse que las células que ganan sodio en
general también ganan calcio, reacción que tiene Importancia en la
génesis de las arritmias Inducidas por digital , compuesto que bloquea
la bomba de Na./K." la concentración de sodio Intrace·
lul.r e Invirtiendo el nuJo del Interc.mbl.dor NCX (N •• /C.2.),
23
... o
1;
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Un concepto muy Importante en el mantenimiento del potencial
y l. "xclt.bllld.d d,,1 co,.zón ,,1 conc"pto d"
do refractario; lo cual corresponde a un período durante el potencial
de acción en el cual 1i:J cclulil no es excitable por tos estímulos; es
provocado por la ¡"actlvilclón total o parcial de tos canales de sodio
y se divide en período rcfrOJctario absoluto donde ningún estimulo
po, m.yo, qu" pu"d. S", "n g"ncr. un pot"ncl.1 d"
acción y Que corresponde a la fase 1 y primeros 2/3 de la fase 2 del
.cclón y ,,,I.clon. con
compl"Jo QRS y ST h.st. ,,1 pico l. onda T. y ,,1 p<!riodo
refractario relativo donde estimulos por encima del umbral pueden
inducir una nueva dcspoLarizacfon y por tanto un nuevo potenciaL de
acción; este período corresponde a la parle final de la (ase 2 y la fase
3 pot"ncl.1 d" .cclón y "stó "xp,,,s.do "I"ct,ocardlo·
gráficamente en el segmento qucvil desde el pico de la onda T hasta
,,1 fin.1 d" "n. y S" con ,I"sgo p,,,s,,nt.' .rritmi.s po,
despolarizaciones tempranas, espeCialmente en los casos de QT largo
inducido por medicamentos y que parece ser un mejor predlctor del
'i"sgo qu" l. m"dlción 101.1 d,,1 QT ifigu,. 3·3).
• • O PRA
o
, + Pico d" l. T
PRR
Periodo vulnerable
PoI"nci.1 umbral
Fase supcrnormill
Figura 3·3. Períodos refractarios y su rolación con 01 olectrocardio-
grama.
24
FASES DEL POTENCIAL DE ACCIÓN
DEL MUSCULO CARDiACO
El tejido muscular cardiaco presenta, como ya se ,mencionó, 5 fases
de potencl.1 de .cclón, determln.d.s por los nuJos lónicos regul.dos
por la apertura o cierre de canales (ónicos discretos. Analizaremos
ahora cad,) una de las fases, la participación de los Iones y lil Impar.
tancfiJ palotóglciJ y farmacológica que tienen. Además de los can3·
les fónicos convencionales existen otras corrientes y canates que se
.ctiv.n en tejidos especificas como el/kur del tejido .uricul.r o el
c.n.1 /Kacth e /Katp rel.cion.dos con l. respuesta • isqucmi. y l.
est.bilid.d eléctric. pos inr.rto.
Fase O o despolarización rápida
Inlcfa el polcncl31 de acción y es la rcsponsilble de la Inlcfaclón de
cada latido cardiaco; en el músculo cardiaco es de muy corta duo
raetón (menos de 10 ms) y es provocada por la apertura de canales
rápidos de sodio (NAV 1.5) que son codUic.dos por el gen SCNSA.
Estos canales son dependientes de voltaje y llenen conformación
localizado en la blcapa lIpídlca y relacionado con la ano
klrlna como proteína de anclaje a la blcapa. La del canal
de sodio IIcv. ct potencl.1 desde ·90mV (reposo) hasta .proxlm.d.·
mente .20mV, cuando se Inactiva el canal por tiempo en un 95% de
su .ctivld.d, y persiste .blerto en t.s r.scs 1 y 2 Y .sí contribuye
en (arma pequeña, pero significativa al potencial eléctrico cardíaco.
Como toda (ase de despolarización es un evento de todo o nada;
sin embargo, debido a que la actividad de este canal
ratlva (la apertura un canal con despOlarización la membrana
facilita la apertura de más canales), ser modificada en su
cld.d por medlc.mentos que modlfic.n l. conduct.ncl. del c.n.l de
sodio, como es el caso de los antlarritmlcos del grupo 1.
L. r.se O se termln. cu.ndo l. cétul. lIeg •• 1 potcncl.1 de equlll·
brlo del sodio cercano a los .20mV y al mismo tiempo se produce un
cierre de los c.n.les de sodio dependientes de tiempo.
Fase 1 o repolarizacion rápida
Una vez se Inactiva el canal de sodio, se una repolarlza·
clón rápld. y tr.nsltori. de l. célul., ésta se debe prlnclp.lmentc •
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la apertura de un canal de potasio Que genera la corrienteIto (del
Inglés, lineor lopl! apen), la densidad de esta corriente presenta un
gradiente trasmural desde el cplcardio hasta el endocardio generan-
do uno diferencio en el potencial de acción y siendo responsable del
fenómeno de dispersión de la rcpotarizaclón que está relacionado
con la génesis de arritmias. la actividad de esta corriente está mo·
dlficada por la concentración de cslrógcnos negativamente, de esta
milncra dichil actividad es menor en mujeres, Igualmente en forma
experimental se conoce que cambios en la actividad del Ita generan
cambios en til actividad de los canales de calcio lIpo L de la fase 2, y
favorecen lo Inestabilidad eléctrico de los mismos y lo aparición de
euritmias de rase 3. En tos últimos 2 años se ha descrito la presencia
de muerte súbita en un grupo especial de pacientes con un patrón
especifiCO de repolarlzaclón precoz y al parecer se trata de una cana·
lopiltía del Ita con perdida de la actividad del canal que favorecería
la apariCión de arritmias.
Otras corrientes participantes en la fase 1 del potencial de acción
incluyen el intercambia dar Na.¡CaH, que en este caso funcionaria
en sentido reverso con salida de sodio, aunque su papel miÍs impar.
tante es como regulador de la sillfda de calcio al espacio extracelular
poro lo restitución del estado de equilibrio posterior o lo contracción
cardiaca. Iguillmente la presencia de canales de cloro puede tener
un papel en lo 'ose 1 del potencial de acción aunque su presencio en
mlocltos humanos no es clara.
Fase 2 o meseta
La fase 2 es muy característica del tejido mlocárdlco, es una fase de
larga duración provocada por el equltlbrio electroquímico de corrien·
tes de entrada y salida de Iones; corresponde electrocardlográfica·
mente desde el final del QRS hasta casi antes del pico de lo onda T. Lo
conductancla fónica de esta fase es baja por lo que se necesita poco
movimiento fónico para mantener el potencial de membrana. Se ca·
racteriza principalmente por la entrada de calcio a traves de canales
tipo l, que adem;ls de generar el fenómeno electrico permiten la ac·
tlvoclón del receptor de ry.nodlno o nivel del reticulo sorcoplósmico.
y así se da Inicio al fenómeno de reclutamiento del calcio que hace
que se acople el fenómeno excita torio con la contracción del mloclto
cardiaco. Durante esta fase la entrada de calcio est;l contrabatan·
26
ceada por la salida de potasio y tiene Igualmente una participación
m.rglnoll. entr.d. de ,odio. En l. medid. que progre,. l. f.,e 2 l.
actividad de las corrientes rectificadoras de potasio, especialmente
el IKr (yen mloelto .urleul.r el IKur) y posteriormente el IKs, 'um.do
con la activación de los canales de calcio dependientes de tiempo
hacen que se termine la fase 2 y se dé Inicio a la fase de repolarlza·
elón o f.,e 3.
Fase 3 o repolarización final
La fase l se caracteriza por la restitución del potencial celular has·
ta el potencial de reposo, se produce por salida neta de aniones,
específicamente de sodio a través de corrientes rectificadoras en
su fase Inicial por ellkr y posteriormente por el IKs, que lteva el po·
tenel.l de membr.no eereono .1 potenel.l de equilibrio. En l. p.rte
final de la fase l se observa actividad de otras corrientes de potasio
como el IKl que p.rUelp. prlnelp.lmente en el monten 1m lento del
potenel.l de repo,o y cuy •• eUvld.d e'tá disminuid. en el e.,o de
pacientes con falta cardiaca, donde se observa una disminución de
l. eleetroneg.tlvld.d de l. eélul., con prolong.elón lIger. del QT
y aumento del riesgo de arrltmlil. los canales de potaSio de la fase
3 'e .feet.n por múltiple, mutaclone' de Import.nel. elínle. que
provocan la prolongación o acortamiento de la fase y del QT, así
puede manifestarse como síndrome del QT corto, donde el aumen·
to de l. actlvld.d de lo, e.n.le, dl,mlnuye el tiempo de l. f.,e 2
y aumenta 101 dispersión trasmural de la repolarlzaclón ltevando a
arritmias, o como los casos mas conocidos de síndrome del QT largo
asociado a medicamentos y provocado por mutaciones en ellkr con
m.re.d. dl,mlnuelón de l •• etlvld.d eu.ndo 'e utlllz.n medle.men·
tos bloqueadores de corrientes de potasio, como es el caso de los
m.erólldo, o l. dl,mlnuelón de l •• etlvld.d del IK, que clá,lcamente
provoca el ,indrome del QT l.rgo tipo 1.
Fase 4 o potencial de reposo
El potencial de reposo de la célula mlocardlca varia entre ·50 mV
y ·9DmV dependiendo del teJido. E'te potenel.l depende prlnelp.l·
mente del enujo celular de potasio principalmente por la corriente
IK 1. En condiciones normales el calcio no participa en el potencial de:!
reposo de membrana, pero dadas algunas condiciones especiales con
27
... o
1;
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aumento de la concentración Intracelular de calcio, como las que se
observan por salida de catelo desde el retículo sarcoplásmlco, se pro-
duce un cambio en la conductancfiJ de la membrana con activación
los calclol sodio y cloral calcio a una
aumento del potencial de reposo y aparición de corrientes de carga
pOSitiva con despolarización: este fenómeno puede estar relacionado
con la diastólica como ob·
serva en el caso de taqufcardfiJ ventricular poUmórfica Inducida por
bradicardia.
Potencial de acción del nodo sinusal
El nodo slnusal, como otros autom.tlcos corazón, exhibe
un comportamiento de potencial de acción diferente, con ausencia
de algunas fases y cambios en la duración y tipo canales activados
en otras (figuro 3·4).
El potencial de acción nodo slnusal tiene como principal ca·
racterístlca su carácter cicllco que te permite el fenómeno de la des-
polarizaCión espontánea y repetitiva que lo caracteriza como marca-
poso natural del corazón. Dicho potencial de acción se diferencia del
potcncfiSl del músculo ventrfculiSr en liS prescnciiS de uniS (iSie O de
larga duración, determinada principalmente por l. entrada de calcio
el triSvcs de ciSnates lipo T y tipo l, con ausencia de (ases 1 y 2, que
continúo con una fose 3 de repolorlzocfón más lenta y como caracte·
ristfca primordial la presencia de fase 4 con despolarización dlastóli·
ca, en la cual participa principalmente la corriente If o corrfente de
rosco
rasc4
Figura 3-4 . Polenclal de acción del nodo sinusal.
28
marcapasos y cuya variación de la pendiente determina la longitud
do ciclo do I.s dospol.rlz,clonos. Igu.lmonto 01 potoncl.1 do roposo
(aunque las células del nodo sinusal no tienen un verdadero potencial
de reposo) es cercano a ·60 mV, con activación de la corriente If des·
de -70mV, lo cual da origen al (enómeno de despolarización diastólica
anteriormente anotado.
la corriente If o corriente de marcapasos soto contribuye entre
un 15% y do l. dospol.riz.clón di.stóllc •• sin omb.rgo os 01 fo·
nómeno iniciador dado sus características etectrofislotógicas puesto
que permite el reclutamiento posterior de canales de cateio tipo l
y postorlormonto tipo T quo p.rtlclp.n on l. f.so O dol potoncl.1 do
acción del nodo slnusal. Esta corriente es una corriente de sodio, que
se genera por la activación de canales de sodio de la familia HCN o
canates de sodio activados por repolarizaclón; en el corazón el tipo
predominante de canal es el HCHo4 que representa aproximadamente
un do l. corrlonto 11. otros toJldos quo oxhlbon corrlontos HCN
incluyen el cerebro y la retina donde predominan fundamentalmente
los c.nalos HCN2. La p.rtlclp.clón do l. corrlonto If on l. frocuoncl.
cardiaca es discutida , su bloqueo selectivo con Ivabradlna reduce la
frecuencfil cardiaca en un 15:';, sin embargo estudios en animales con
r.tonos knock· out p.r. 01 gon do HCN4 muostr.n sovor. br.dlc.rdl.
con muorto fot.1 y disminución do l •• ctlvld.d do l. pondlonto do
f.so 4 h.st. on un 85%.
Modificadores de la frecuencia cardiaca
El nodo sinusal puede modificar lil frecuenclil cardiaca a través de Vil'
rios mecanismos, la mayoría de ellos Innuenclados por el tono auto·
nómico. Estos incluyen variación de la pendiente de (ase 4, aumento
o disminuciónde la actividad de tos canales de calcio de la (ase 0,
aumento o disminución del potenCial de reposo o aumento o dlsmlnu·
clón del umbral de despolarización.
Una de las características mas importantes de la fase 4 es la ca·
p.cld.d do modlfic.clón do l. pondlonto y por t.nto do l. frocuoncl.
cardiaca a través de innujo autonómico, tanto simpático como para·
simpático quo modlfic. l •• ctlvld.d do los c.n.los IICN. Igu.lmonto
la acetHcotlna activa canales de enujo de potasio dependientes de
ACH(.cotllcollna) h.clondo más nog.tlvo 01 potoncl.1 do roposo do l.
célula y por tanto menos excitable.
29
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c:
M ECANISMOS DE LAS ARRITMIAS
Las arritmias cardiacas pueden ser provocadas por tres mecanismos
básicos o su combinación, él saber:
Automatismo. Se produce cuando una o varias células adquieren ca-
racterísticas automáticas con presencia de dcspol¡uizaclón dlastó'
IIca que les confiere aulomalfcldad, en este c¡n.o puede observarse
aumento o disminución de la hccucncla de disparo, similar a lo que
ocurre en el nodo slnusal. En este fenómeno se observa principal-
mente una disminución del potencial de reposo de la célula desde
·90mV host. ·50 o ·60 mV donde se pueden .cllv.r en formo espontá·
nea corrientes de calcio que generen despolarización
Reentrada . Los mecanismos de rcentrada están Implicados en aproxl·
mildamcnlc un 80t de las arritmias. En este caso se establece un
circuito eléctrico entre dos tejidos adyacentes con presencia de un
Istmo eléctrico y con períodos rerractarlos diferentes que hacen que
uno de eHos se encuentre excitable cuando el anterior ha entrado en
período refractario y viceversa, de esta manera se permite que el 1m·
pulso circule entre ambas zonas y se establezca un circuito eléctrico.
Otros factores desencadenantes de Los fenómenos de reentrada se
rel.clon.n con c.mblos en l.s propled.des electrofislológlc.s de los
tejidos adyacentes como la duración del período refractario, anlso·
tropi. o conduct.ncl. eléctrlc. (figur. 3·5).
Trigger actitivity (pospotencfales). los pospotencfaLes son fenóme·
nos de Inest.bllld.d eléctrlc. de l. célul., con .porlclón de potencl ••
les de despolarización durante las fase 2 a 4 deL potencial de acción.
Se producen por c.mblos en l •• ctlvld.d del potencl.l de .celón que
nevan a activación de canales y corrientes lónlcas especialmente co·
rrlentes de calcio que provocan despOlarización espontánea de las
células. Dependiendo del momento en que se encuentren se dividen
en post potenciaLes tempranos y tardios.
Pospotencfales tardíos. Aparecen en la rase 4 del potencial de acción
y son provocados por la rápida movilización de calcio a partir del retí·
culo sarcoplásmlco por activación del canal de calcio Intracelular RyR2
30
B .....
Figura 3· 5. Mecanismo do reenlrada.
(receptor de ryanodina) que Interactúa con otras protcinils prlnci.
palmente la calsccucstrlna y con el calcio cltosóllco para provocar
una liberación masiva de calcio desde el relÍculo sarcoplásmfco. En
casos de Inestabilidad de la calsccucstrlna o del RyR2, determinados
genéticamente se produce apertura espontánea del canal, principal·
mente por aumento en la actividad simpática , dando origen a pos·
potcncfiltcs tardíos y episodios de taquicardia ventricular como los
observados en taquicardia ventricular catccolamfnérgfca . En el caso
de la Intoxicación por digital se observa una disminución de la actlvi·
dod do lo bombo N.·K ATPas., con .umonto dol c.lclo Intr.colul.r y
reversión del Oujo del Intercamblador Ha/Ca, con entrada de calcio
• l. celul. y .ctlv.clón do los moc.nlsmos do IIboraclón dol c.lclo
Intr.colul.r ¡figura J 6).
Pospotenciales tempranos. Los pos potenciales tempranos están vln·
culadas a dos fenómenos dentro del potencial de acción, el primero
do ollos os un. prolong.clón dol potoncl.1 do .cclón on I.s r.sos 2 y 3
por cambtos en la actividad de los canales tónicos, dando como resul·
t.do oloctrocardlogrónco l. prolong.clón dol QTc. En osto c.so dlch.
prolongación promueve un aumento en la activación de los canales
de calcio lipa L, con oscilación eléctrica del potencial de membrana
durante la fase de período refractario relativo pudiendo presentarse
un nuevo potencial de acción. Dado Que la prolongación del potencial
31
... o ¡;
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c:
Figura 3·6 . Pospaloncialos tardíos.
acción no todo lo
mlociÍrdlco, se establece un gradiente de dispersión de la rcpolariza-
ció n con ap3riclón de fenómenos de rcentrada local que facilllan y
lo taquicardia originado por tardío,
patrón típico lorsades des polnles (figuro 3· 7) .
Paras istolia . El mecanismo de la paraslslotla está dado por un tejido
automático cuya actividad no está sincronizada con el rilmo Intrín-
seco del resto del corazón, en este caso se observan cxtrasistolcs
sin presencia de acoplamiento con el ritmo normal y con presencia
de Intervalos de descarga que son müttlplos de un Intcrv.110, que ca-
al ciclo lo paraslstolla. Los (ocos paraslstóllcos
o solido y ser modu·
lados por el ritmo de base, con aceleramiento o cnlcntccfmlcnto de
lo paroslstóllca. A su Importancia histórico y su
32
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Figura 3-7. Pospotenciates tempranos. Paciente con episodios do TV
polim6rfica.
Interes.nte mec.nlsmo electrofislotóglco, t.s p.r.slstotl.s llenen
poca Import.ncl. cllnlc. y su p.pet en t. p.totogí. etéctrlc. det co·
r.zón h. sido .mpli.mente cuesllon.do.
33
... o ¡;
" n -..
Capítulo 4
Funcionamiento del electrocardiógrafo:
denominación y terminología
ECG normal y toma del ECG
Juan Arongo Escobor
Luis Fernando Pavo Motono
Pablo [duotdo Pe rof6n Boudsta
El electrocardiógrafo es un aparato diseñado para que muestre la
dirección y la magnitud de las corrientes eléctricas producidas por el
corazón. Debido a que la corriente nuye en múltiples direcciones en
el músculo cardiaco y en las tres dimensiones, este aparato obtiene
la resultante de todos estos vectores mediante electrodos cotocados
en diferentes partes del cuerpo, sobre la piel (Iiguro 4·1).
El electrodo sobre la piel csta conectado a otro electrodo a tra-
vés del electrocardiógrafo, un galvanómetro mide la corriente que
pina por el aparato y es el responsable directo de la Inscripción elee-
trocardlográfica. En la actualidad los electrocardiógrafos de escritura
directa o ,málaga fueron sustituidos en su mayoría por aparatos que
transforman la señal análoga en digital y La procesan posteriormente
electrónicamente. En 2007 se publicaron siete artículos en el Journo!
01 the American Collese 01 Cordiology acerca de todas los definiclo·
nes que podemos utilizar en etectrocardlografia. la tecnología, los
filtros, disturbios de la conducción y utilidad de la electrocardlogra·
fía en la cardiopatía isquémlca.
Con respecto a la polaridad registrado, los Ingenieros han deslg.
nildo arbitrariamente como positivo a aquel electrodo que produce
una denexlón positiva (hacia arribo) en el ECG cuando una corriente
se acerca hacia él (figura 4·2).
.. ..
Corazón Corrientes en varias direcciones
Resultante
del ECG
Figura 4-1 . Magnitud y dirocción de corrientes eléctricas on el corazón
y voctores resultantes.
35
c;
"O
2 c:
'" -
c: o
v c:
.t
Vector +
Vector ..
• •
• •
Resultante
Resultante
Figura 4·2. Polaridad de los electrodos y delle.lón resullanle.
CONFIGURACiÓN ELECTROCARDIOGRÁFICA
y NOMENCLATURA
ECG de la despol ilrización auricular
El Impulso originado en el nodo slnusal y que despolariza las aurfeulas
produce una denexlón positiva en el ECG, es la onda P que será la
primera onda. de un complejo clcctrocardfográfico que representa el
ciclo elóctrlco del corazón. Esta onda tiene una duración de 80 ms
(normal hasta 120 ms), y una altura equivalente a 0,2 mV (normal
hasta 0,25 mV) lfigura 4 ·3).
ECG de la repolar ización auricular
Debido a que todas las cólulas despolarizadas se repolarlzan, es lógl·
ca pensar que este fenómeno, en las iluricutas, tenga representación
O,2mV
+-1--+-1--+-1--+ 80 m Seg
Figura 4·3.
36
electrocardlográfica. Sin embargo, esto no ocurre debido a que el
.uricul.r Junto con l.
clón l. m.s. y (QRS) y
"t.p." .1 producido por l. ropol.riz.ción .uricul.r.
ECG de la despolarización ventricular
El ond.s l. los
culos se denomina QRS, vamos a analizarlo en detalle, pero primero
recordemos que en general la despolarización ventricular produce
tres vectores principales que nos dividen el QRS en tres secciones
respectivamente (figura 4 ·4).
1:
2: l.s
Vector 3: vector de la masa ventricular restante.
Figura 4-4 .
3
Casi siempre predominan los vectores del VI que es mas gruMO, asir en
VD no EeG.
La onda Q l. y cu.ndo
negativa (para que se produzca área, la denexlón debe volver a la
o (figura 4·5) .
... --
Figura 4· 5.
La Q
37
."
" " " -g ..
3 -" " S
a.
" -
.2 :: .,
-o
."
:l e -v
" -" -¡¡
."
o -e
" -
e o
v e
La onda R es l. primer. área posltlv. producid. por l. despol.rlza.
clón ventricular. Puede ser precedida de onda Q o no (figura 4·6) •
o
R .... _
Fig ura 4·6.
La onda S es la primera árco negativa que sigue a una onda R durante
l. despol.rlzaclón (Iigura 4·7).
o
S
Figura 4·7.
Un. segunda posltlvldad despuós de l. onda S se llamará R' (figura
.1-8).
R Ir R
o
Fi gura 4·8.
Un. segunda neg.tlvld.d después de l. R· l. lIam.remos S' (ligura
·1·9).
38
R
R'
s S·
Figura 4·9.
Para que se produzca una onda S o S' la R o R' debe descender por
deb.Jo de l. line. Isoelóctrlc., si no será un. onda R mellad. lfigura
4·10) .
R
R
S \
Figura 4·10.
SI h.y un complejo complet.mente neg.tlvo lo denominaremos QS
(fi gura 4· 11 ).
QS
Figura 4·11.
La magnitud de l.s ond.s del complejo podemos expres.rl. con m.·
yúsculos p.r. l.s ondos grandes y mlnúscul.s p.r. los pequeños, .sí
el complejo podrá sor QRS, qRs, QRs, etc.
ECG de la repolarizilción ventricular
La repol.rlz.clón de los ventrículos produce en el ECG los complejos
sr (t.mblón ll.m.do segmento ST), T y l. onda U. L. T es un. onda
rel.tlv.mente l.rg. que sigue. un QRS, puede sor posltlv. o neg.tlv.
y genor.lmente tiene un segmento Inlcl.l más l.rgo (figuro 4·12).
39
....
" " !lo
8 ..
3 -...
" ¡;
o. ... -... --.. a. -()o
l
\
T positiva
La onda T puede ser alta y pfcudiJ o aplanada, esto puede ser normal
pero también anormal.
T
T
Figura 4· 13.
El segmento ST es la parte de la onda T que va desde el final del
QRS hasta el punto en donde la pendiente de la onda T se Inclina
bruscamente. En algunas derivaciones no se encontrará. un segmento
ST obvio, pues no se aprecia en ningún punto un cambio brusco de
Incllnaclon. El punto de unlon entre el QRS y el ST se Uama punto J
(figura 4· 14).
r.:, • - .... • Segmento ST
Figura 4·14 .
Un segmento sr por encima de la linca de base se supra·
desnivelado y por debajo se Uamará Infradesnlvelado (figu ra 4· 15).
\
ST supraclcsnlvelado sr Infrodcsnlvelado
Figura 4·15 .
40
Se debe tener en cuonta que 01 QRS slompre termina en la linea Iso·
eléctrica o dlrlgléndoso a eUa, as! podromos ver (figura 4· 16) :
\
Fin del QRS "'-Fin dol QRS
Figura 4·16 .
Fuora do su locallzacl6n 01 ST puodo sor también rocto o c6ncavo
(figura 4· 17).
, #\.... \
STRocto STC6ncavo
Cua.lquler onda que se encuenlre entre una T y una P se llama.ra onda.
U y puode sor normal en algunas dorlvaclones de ECG, aunque tamo
blén puode ser signo do patolog!a (figura 4·18).
R R R
p T U P
,A ;: U p ,AU
s S/ s
Onda U
41
." e
" " -g
'" 3 -" " -O
o.
'" -
c;
"O
2 c:
'" -
c: o
v c:
.t
TERMINOLOGiA ELECTROCARDIOGRÁFICA
DE LA DIRECCiÓN VECTORIAL
Es una costumbre en clcctrocardlogratra utltlzar los vectoresMateriales relacionados
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