Controversias en medicina interna sindrome metabolico - Saúl Veloz

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CONTROVERSIAS EN
MEDICINA INTERNA.
SÍNDROME METABÓLICO
Controversias en medicina interna. Síndrome metabólico
Todos los derechos reservados por:
! 2011 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51–A, Col. San Rafael
06470 México, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
e–mail: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com
ISBN 978–607–8045–20–4
Dirección editorial:
José Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisión editorial:
Berenice Flores, Irene Paiz
Revisión médica:
Dr. Diego Armando Luna Lerma
Ilustración:
Alejandro Rentería
Diseño de portada:
Arturo Delgado
Impreso por:
Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V.
Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos
03800 México, D. F.
Noviembre de 2010
Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores.
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas
terapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general de la fecha de
la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la información pro-
porcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cui-
dadosamente el material de instrucciones e información incluido en el inserto del empaque de cada
agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan
medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alte-
ración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y apli-
cación de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Colaboradores
Dra. Sol del Mar Aldrete Audiffred
Residente de Medicina Interna, Emory University Hospital, Atlanta, GA, EUA.
Capítulo 21
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Médico Internista Colegiado. Exsecretario de Actividades Científicas del Cole-
gio de Medicina Interna de México, A. C. (2007–2008). Director General de Pa-
racelsus, S. A. de C. V.
Capítulo 21
Dra. Elvira Graciela Alexanderson Rosas
Médico Especialista en Medicina Interna. Certificada por el CMMI. Medicina In-
terna, Hospital General de México, Pabellón 108. Profesor de pregrado. Facultad
de Medicina, UNAM. Miembro ACP.
Capítulo 2
Dra. Diana Banderas
Médico Internista, Adscrita al Servicio de Medicina Interna del Hospital “Carlos
McGregor Sánchez Navarro”, IMSS. Certificada por el CMIM.
Capítulo 24
Dra. Aixa Zoraya Barragán Jiménez
Internista, Servicio de Medicina Interna. Hospital “Dr. Rubén Leñero”, Secreta-
ría de Salud, México. Profesora Adjunta al Curso de Especialización de Medicina
V
VI (Colaboradores)Controversias en medicina interna. Síndrome...
Interna, Facultad de Medicina, UNAM. Certificada por el Colegio de Medicina
Interna. Miembro del Mexican Group for Basic and Clinical Research in Internal
Medicine, A. C.
Capítulo 14
Lic. Victoria Eugenia Bolado García
Licenciada en Nutrición.
Capítulo 26
Dr. Ernesto Germán Cardona Muñoz
Cardiólogo, Hospital General Regional No. 45 del IMSS. Expresidente de la
Asociación Nacional de Cardiólogos de México.
Capítulo 17
Dr. Jaime Carranza Madrigal
Médico internista. Farmacólogo Clínico. Clínica Cardiometabólica de la Facul-
tad de Ciencias Médicas y Biológicas “Dr. Ignacio Chávez”, Universidad Mi-
choacana de San Nicolás de Hidalgo.
Capítulo 1
Dra. María Guadalupe Castro Martínez
Médico internista, certificada por el CMMI. Profesora de la Especialidad de Me-
dicina Interna, Facultad de Medicina, UNAM. Expresidente del Colegio de Me-
dicina Interna de México. Miembro de la NAASO.
Capítulos 24, 25, 27
Dr. David Castro Serna
Internista, Servicio de Medicina Interna del Hospital General de Ticomán. Certi-
ficado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna.
Capítulo 13
Dr. Juan Díaz Salazar
Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE, Coordinación de Medicina.
Capítulo 4
Dr. César Iván Elizalde Barrera
Internista, Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Ticomán, SSDF.
Capítulo 19
Dr. Bruno Alfonso Escalante Acosta
Doctor en Ciencias. Director del Centro de Investigación y de Estudios Avanza-
dos del Instituto Politécnico Nacional (CINVESTAV), Monterrey, N. L. Expresi-
dente de la Sociedad de Hipertensión Arterial de México.
Capítulo 17
VIIColaboradores
Dr. Marco Antonio Escamilla Márquez
Especialista en Medicina Interna. Endocrinólogo, Hospital Ángeles, Puebla.
Capítulo 9
Dr. Héctor García Alcalá
Médico Internista. Endocrinólogo. Profesor de Endocrinología, Universidad Au-
tónoma de Puebla.
Capítulos 5, 9
Dr. Sergio A. Godínez Gutiérrez
Endocrinólogo. Vicepresidente de la Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocri-
nología. Unidad de Investigación en Metabolismo, Hospital Civil de Guadalajara
“Fray Antonio Alcalde”.
Capítulos 24, 27
Dr. Jesús Guerrero González
Servicio de Medicina Interna, Hospital General Iztapalapa, SSDF, México, D. F.
Profesor del CICS, IPN. Asesor Clínico, UAM Xochimilco. Certificado por el
Consejo Mexicano de Medicina Interna.
Capítulo 20
Dr. Gilberto Guzmán Valdivia
Médico cirujano. Jefe de Quirófanos, Hospital General Regional No. 1 “Dr. Car-
los McGregor Sánchez Navarro”, IMSS.
Capítulo 29
Dra. María de Fátima Higuera de la Tijera
Médico Especialista en Gastroenterología. Servicio de Gastroenterología. Hos-
pital General de México.
Capítulo 2
Dr. Saúl Huerta Ramírez
Internista. Servicio de Medicina Interna del Hospital General de Ticomán, SSDF.
Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna.
Capítulo 22
Lic. María Victoria Landa Anell
Licenciada en Nutrición.
Capítulo 26
Dra. María Gabriela Liceaga Craviotto
Médico Especialista en Medicina Interna. Certificada por el CMIM. Coordina-
dora de la Clínica de Diabetes, Hospital General Regional No. 1 “Dr. Carlos
VIII (Colaboradores)Controversias en medicina interna. Síndrome...
McGregor Sánchez Navarro”, IMSS. Profesora del Curso de Especialidad en
Medicina Interna, Facultad de Medicina, UNAM.
Capítulo 6
Dra. Leticia Lira
Servicio de Medicina Interna. Hospital de Especialidades “Belisario Domín-
guez”, SSDF. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna
Capítulo 12
Dra. Sonia María López Correa
Maestra en Ciencias de la Salud. Clínica Cardiometabólica de la Facultad de
Ciencias Médicas y Biológicas “Dr. Ignacio Chávez”, Universidad Michoacana
de San Nicolás de Hidalgo.
Capítulo 1
Dra. Inés López Islas
Médica Internista e Intensivista certificada, adscrita a la Unidad de Cuidados In-
tensivos del Hospital General “Dr. Enrique Cabrera”.
Capítulo 18
Dr. José Juan Lozano Nuevo
Médico Internista certificado. Doctor en Ciencias e Investigador del SNI. Adscri-
to al Servicio de Medicina Interna del Hospital General Ticomán, Secretaría de
Salud del D. F.
Capítulo 18
Dr. Diego Armando Luna Lerma
Médico General certificado por CONAMEGE. Gerente de Unidad de Educación
Médica, Paracelsus, S. A. de C. V.
Capítulo 21
Dr. J. Manuel C. Martínez Martínez
Servicio de Medicina Interna, Hospital General Regional No. 1 “Dr. Carlos
McGregor Sánchez Navarro”, IMSS.
Capítulo 25
Dr. Jorge Mendoza Balanzario
Servicio de Medicina Interna. Hospital de Especialidades “Belisario Domín-
guez”, SSDF. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna.
Capítulo 12
IXColaboradores
Dr. Sigfrido Miracle López
Médico Especialista en Endocrinología. Coordinador de Endocrinología. Hospi-
tal Ángeles de las Lomas. Secretario General, Asociación Mexicana de Tiroides
(AMET).
Capítulo 28
Dra. María del Rocío Ortega Gómez
Coordinación de Medicina, Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”,
ISSSTE.
Capítulo 4
Dr. Carlos Ortega González
Médico Endocrinólogo, Instituto Nacional de Perinatología, SS.
Capítulo 8
Dr. Gerardo Palafox Castelán
Médico Internista. Certificado por el CMMI. Coordinador de Medicina Interna,
Hematología y Nefrología en el Hospital Ángeles Metropolitano. Profesor Ad-
junto para la Residencia en Medicina Interna de la Facultad Mexicana de Medi-
cina de la Universidad La Salle.
Capítulo 7Dr. José de Jesús Ríos González
Endocrinólogo, Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS, Guadalajara, Ja-
lisco.
Capítulo 3
Dra. Leticia Rodríguez López
Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Ticomán. Certificada por el
Consejo Mexicano de Medicina Interna.
Capítulo 16
Dr. Alberto Francisco Rubio Guerra
Médico Internista, Jefe de Enseñanza e Investigación del Hospital General de Ti-
comán, Servicios de Salud Pública del D. F. Investigador Nacional Nivel 1. Clíni-
ca de Hipertensión Arterial del Hospital General de Ticomán, Servicios de Salud
Pública del D. F. Doctorado en Ciencias, Biomedicina Molecular. Profesor Ad-
junto al Curso de Especialización en Medicina Interna, UNAM. Certificado por
el Consejo Mexicano de Medicina Interna. Vocal de Actividades Científicas del
Mexican Group for Basic and Clinical Research in Internal Medicine, A. C. Ex-
presidente del Colegio de Medicina Interna de México, A. C.
Capítulo 11
X (Colaboradores)Controversias en medicina interna. Síndrome...
Dr. Alfredo Israel Servín Caamaño
Médico Especialista en Medicina Interna. Certificado por el CMMI. Médico
Interno, Hospital General de México, Pabellón 100.
Capítulo 2
Dr. Juan Antonio Suárez Cuenca
Médico Internista, Maestro y Doctor en Ciencias Biomédicas. Postdoctoral Fel-
low at the Division of Liver Diseases, Mount Sinai School of Medicine, Nueva
York.
Capítulo 23
Dra. Valeria Taylor Sánchez
Unidad de Investigación en Metabolismo, Hospital Civil de Guadalajara “Fray
Antonio Alcalde”.
Capítulo 27
Dra. Sandra C. Treviño Pérez
Médico Internista Adscrita a la Clínica de SIDA del HGR. No. 1, IMSS.
Capítulo 10
Dra. Lorena Valerdi Contreras
Unidad de Investigación en Metabolismo, Hospital Civil de Guadalajara “Fray
Antonio Alcalde”.
Capítulo 27
Dr. Germán Vargas Ayala
Internista Colegiado por el Colegio de Medicina Interna de México. Extesorero
del Colegio de Medicina Interna de México. Certificación vigente por el Consejo
Mexicano de Medicina Interna. Jefe de Medicina Interna del Hospital General de
Ticomán. Profesor de pregrado de la Facultad de Medicina. Miembro fundador
del Grupo de Investigación Clínica y Básica en Medicina Interna. Investigador
Nivel I del Sistema Nacional de Investigadores
Capítulo 15
Contenido
Presentación XV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
SECCIÓN I. DIABETES MELLITUS
1. Reducción del riesgo cardiovascular en el síndrome
metabólico 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Jaime Carranza Madrigal, Sonia María López Correa
2. Controversias en prediabetes 11. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Elvira Graciela Alexanderson Rosas,
Alfredo Israel Servín Caamaño,
María de Fátima Higuera de la Tijera
3. ¿Es la diabetes mellitus una enfermedad progresiva? 21. . . . . . . 
José de Jesús Ríos González
4. ¿Es un paradigma el tratamiento actual de la diabetes mellitus
tipo 2? 33. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Juan Díaz Salazar, María del Rocío Ortega Gómez
5. ¿La hemoglobina glucosilada es un parámetro de control o
de diagnóstico? 53. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Héctor García Alcalá
6. Controversias en el control de la glucemia posprandial 61. . . . . 
María Gabriela Liceaga Craviotto
7. ¿Qué hay que hacer con la microalbuminuria? 69. . . . . . . . . . . . 
Gerardo Palafox Castelán
XI
XII (Contenido)Controversias en medicina interna. Síndrome metabólico
8. Diabetes y embarazo. Hipoglucemiantes vs. insulina 81. . . . . . . 
Carlos Ortega González
9. Controversias en neuropatía diabética 109. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Héctor García Alcalá, Marco Antonio Escamilla Márquez
10. Diabetes mellitus, resistencia a la insulina e infección por
virus de la inmunodeficiencia humana 121. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Sandra C. Treviño Pérez
SECCIÓN II. HIPERTENSIÓN EN DIABETES
11. ¿Se debe tratar la prehipertensión? 137. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Alberto Francisco Rubio Guerra
12. ¿En qué momento se debe iniciar el manejo antihipertensivo
del paciente diabético, hasta qué cifras y con qué fármacos? 145.
Leticia Lira, Jorge Mendoza Balanzario
13. ¿Cuál es la mejor combinación de tratamiento en pacientes
diabéticos con hipertensión? 161. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
David Castro Serna
14. Nefropatía diabética y nefroprotección 171. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Aixa Zoraya Barragán Jiménez
15. Hipertensión arterial y apnea del sueño 181. . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Germán Vargas Ayala
16. Impacto de la dislipidemia en el pronóstico de los pacientes con
hipertensión arterial 191. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Leticia Rodríguez López
SECCIÓN III. DISLIPIDEMIA
17. Función endotelial y su repercusión cardiovascular 201. . . . . . . . 
Bruno Alfonso Escalante Acosta, Ernesto Germán Cardona Muñoz
18. Tratamiento combinado en la dislipidemia 227. . . . . . . . . . . . . . . . 
Inés López Islas, José Juan Lozano Nuevo
19. ¿Impactan los tratamientos dirigidos a incrementar el
colesterol HDL en el pronóstico cardiovascular? 239. . . . . . . . . . . 
César Iván Elizalde Barrera
20. Manejo de la dislipidemia en el paciente diabético 253. . . . . . . . . 
Jesús Guerrero González
21. ¿Estatinas para todos los diabéticos? 263. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Jorge Aldrete Velasco, Sol del Mar Aldrete Audiffred,
Diego Armando Luna Lerma
XIIIContenido
22. Manejo de la hiperlipidemia en el anciano 275. . . . . . . . . . . . . . . . 
Saúl Huerta Ramírez
23. Alcohol y dislipidemia 285. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Juan Antonio Suárez Cuenca
SECCIÓN IV. OBESIDAD
24. Importancia de la obesidad en el síndrome metabólico 291. . . . . . 
María Guadalupe Castro Martínez, Diana Banderas,
Sergio A. Godínez Gutiérrez
25. ¿Es la obesidad un proceso inflamatorio crónico? 295. . . . . . . . . . 
María Guadalupe Castro Martínez,
J. Manuel C. Martínez Martínez
26. ¿Son útiles las dietas en el manejo de la obesidad mórbida? 313.
Victoria Eugenia Bolado García, María Victoria Landa Anell
27. ¿Es el hígado graso un componente clínico del síndrome
metabólico? 325. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Sergio A. Godínez Gutiérrez, Valeria Taylor Sánchez,
Lorena Valerdi Contreras,
María Guadalupe Castro Martínez
28. ¿Es factible un control aceptable de la obesidad en
el adolescente? 339. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Sigfrido Miracle López
29. Controversias en cirugía para la reducción de peso 365. . . . . . . . 
Gilberto Guzmán Valdivia
Índice alfabético 371. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
XIV (Contenido)Controversias en medicina interna. Síndrome metabólico
Presentación
Podemos definir al síndrome metabólico como el conjunto de alteraciones meta-
bólicas y vasculares con punto de partida en la obesidad abdominal y/o la resis-
tencia a la insulina que, a través de procesos inflamatorios, oxidativos y de
disfunción endotelial, predisponen a un mayor riesgo de desarrollar diabetes y
eventos cardiovasculares.
Esta entidad hace coexistir en el mismo individuo varias patologías, conside-
radas todas como factores de riesgo cardiovascular, que constituyen las principa-
les causas de muerte en nuestro medio, tales como diabetes mellitus tipo 2, hiper-
tensión arterial y dislipidemia.
La Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas (ENEC), realizada en 1993,
reportó una prevalencia de 26.6% en mayores de 18 años; la Encuesta Nacional
de Salud y Nutrición (ENSANUT), realizada en 2006 y publicada recientemente,
nos dio una prevalencia de 36.8% utilizando criterios del Adult Treatment Panel
(ATP) III —empleados en nuestro vecino del norte—. Esto traduce un incremen-
to de 38% en esos 13 años; sin embargo,si empleáramos los criterios de la Inter-
national Diabetes Federation en la misma ENSANUT, la prevalencia se incre-
menta a 49.8%, casi la mitad de los adultos mexicanos.
Por todo ello, decidimos que un libro como el que usted tiene en sus manos
era necesario; el síndrome metabólico afecta cada vez a más mexicanos y se cons-
tituye como una causa importante de muerte e invalidez en nuestro país.
No busca ser un libro más sobre el padecimiento, por eso no se desarrollan te-
mas que comúnmente se ven en textos sobre el síndrome; nuestra intención es
que sea una orientación sobre algunos aspectos habitualmente no tocados en los
XV
XVI (Presentación)Controversias en medicina interna. Síndrome...
libros sobre el síndrome metabólico, aquellos puntos sobre los que no hay con-
senso, hay evidencia reciente que echa por tierra algunos manejos o bien demues-
tra que hay mejores resultados con otras terapias, o que cuestiona las metas tera-
péuticas establecidas, como el recién publicado estudio ACCORD, que nos
obliga a cuestionar hasta dónde reducir las cifras tensionales en el paciente diabé-
tico. Por esa razón el título de esta obra, Controversias en medicina interna. Sín-
drome metabólico, en la que los capítulos fueron desarrollados por médicos
mexicanos, la mayoría miembros de nuestro Colegio de Medicina Interna de Mé-
xico, pero todos ellos dispuestos a compartir su experiencia y amplio conoci-
miento del tema con los lectores, para lograr este volumen que, con el aval del
Colegio de Medicina Interna de México, hoy ponemos a la consideración de los
internistas mexicanos, y que estamos seguros será también de utilidad a los médi-
cos generales y de otras especialidades que también se esfuerzan por brindar me-
jores expectativas de vida a estos pacientes.
Sección I
Diabetes mellitus
Sección I. Diabetes mellitus
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1
Reducción del riesgo cardiovascular
en el síndrome metabólico
Jaime Carranza Madrigal, Sonia María López Correa
DEFINICIÓN OPERATIVA DEL SÍNDROME METABÓLICO
Independientemente de los criterios que se usen para diagnosticar y clasificar el
sínd!rome metabólico (SM), desde un punto de vista operativo puede ser definido
como el conjunto de alteraciones metabólicas y vasculares que parten de la obesi-
dad abdominal y la resistencia a la insulina, que a través de procesos inflamato-
rios, oxidativos y de disfunción endotelial predisponen a un mayor riesgo de de-
sarrollar diabetes y eventos cardiovasculares.1
RIESGO CARDIOVASCULAR Y SÍNDROME METABÓLICO
El riesgo cardiovascular se puede definir como la probabilidad de que ocurran
eventos cardiovasculares en un sujeto como resultado de la presencia de factores
de riesgo durante un determinado periodo de tiempo, que generalmente es de 10
años. En este sentido radica la importancia de diagnosticar el SM, ya que cuando
se presentan juntos los elementos que lo componen se incrementa más de dos ve-
ces el riesgo cardiovascular.2
DETERMINACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
EN EL SÍNDROME METABÓLICO
Algunos organismos internacionales, como la Sociedad Europea de Hipertensión
y la Sociedad Europea de Cardiología, recomiendan que el puro diagnóstico del
3
4 (Capítulo 1)Controversias en medicina interna. Síndrome metabólico
SM determina un nivel de riesgo cardiovascular alto, es decir, entre 20 y 30% de
probabilidades de sufrir un evento cardiovascular a 10 años, y que puede ser muy
alto si las cifras de presión arterial (PA) sistólica se encuentran por encima de 179
y las de diastólica son mayores de 109.3 Sin embargo, esto no parece correcto,
ya que no tiene el mismo riesgo un paciente masculino con valores limítrofes de
triglicéridos (TG), cintura y presión arterial sistólica (PAS) que otro del mismo
sexo que sea diabético y tenga hipertensión grado III e hipertrigliceridemia gra-
ve, aunque tengan un estricto diagnóstico de SM. Es decir, en el SM participan
como factores determinantes del nivel de riesgo cardiovascular diversos elemen-
tos, como son cada uno de sus componentes, además de la presencia de otros fac-
tores asociados con frecuencia, como la disfunción endotelial,2 la resistencia a
la insulina o la depresión.4 Por lo anterior, hemos evaluado el nivel de riesgo car-
diovascular en pacientes con SM mediante el método denominado Score, de la
Sociedad Europea de Hipertensión Arterial,5 y encontramos que 32% de nuestros
pacientes metabólicos tienen un riesgo medio, 63% tienen riesgo alto y 5% tienen
riesgo muy alto;6 no se encontró ningún caso de riesgo bajo, lo cual indica que
casi 70% de los sujetos con SM son por lo menos de alto riesgo cardiovascular.
TRATAMIENTO DEL SÍNDROME METABÓLICO Y
REDUCCIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
Las guías internacionales, como las del National Cholesterol Education Program
(NCEP) o de la Federación Internacional de Diabetes (FID), hacen recomenda-
ciones para el manejo del síndrome metabólico. El NCEP7 señala en primer lugar
los cambios en el estilo de vida y en seguida el tratamiento de la dislipidemia del
SM, ubicando al nivel de colesterol de las lipoproteínas de baja densidad
(C–LDL) como el objetivo primario de tratamiento; en segundo término está el
colesterol que no se encuentra en las lipoproteínas de alta densidad (C–no HDL)
y en tercer lugar el nivel de C–HDL. Por el contrario, la FID indica que lo primor-
dial es el control del nivel de TG, seguido del C–HDL y del C–LDL, en tercer
término. Ambos organismos hacen las recomendaciones generales habituales
para el manejo de la PA, las alteraciones de la glucosa y la profilaxis antiplaqueta-
ria. Sin embargo, llama la atención el hecho de que no existen estudios específica-
mente diseñados para evaluar el impacto del tratamiento integral del SM sobre
el riesgo de eventos cardiovasculares, sino que los estudios creados con el fin de
evaluar tratamientos hipolipemiantes, antihipertensivos o antidiabéticos en los
que a posteriori se hace el análisis del subgrupo de pacientes con SM son los que
se toman en cuenta para hacer las recomendaciones del tratamiento del SM. Entre
estos estudios destaca el Anglo–Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT),
5Reducción del riesgo cardiovascular en el síndrome metabólico
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que incluyó dos ramificaciones: una que evaluó el amlodipino y el perindopril
vs. el atenolol y la hidroclorotiazida, y otra que valoró la atorvastatina vs. el place-
bo en más de 19 000 hipertensos esenciales con al menos tres factores de riesgo
más. En la rama antihipertensiva9 el ASCOT demostró que la terapia a base del
calcioantagonista (CA) e inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina
(IECA) redujo significativamente el riesgo de eventos cardiovasculares, en com-
paración con la terapéutica a base de betabloqueador y diurético; este efecto, pro-
bablemente debido a las acciones benéficas sobre la sensibilidad a la insulina y
la función endotelial de estos fármacos, se observó también en los 1 284 pacien-
tes con SM que participaron en el estudio, los cuales representan menos de 10%
de la población hipertensa estudiada, que era de origen angloescandinavo. Sin
embargo, en la rama hipolipemiante,10 detenida prematuramente desde 2003 de-
bido a la importante reducción de eventos cardiovasculares en el grupo de ator-
vastatina, en el grupo de los pacientes con SM la intervención con estatina no
mostró diferencias respecto al placebo en la reducción del riesgo cardiovascular.
¿Cómo explicar este hecho? Una de las razones más probables es la naturaleza de
la dislipidemia del síndrome metabólico, la cual tiene su origen en el exceso de
ácidos grasos libres (AGL) que llegan al hígado provenientes del tejido adiposo
visceral, los cuales constituyen la materia prima para la producción hepática de
lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) grandes y ricas en triglicéridos
(TG), que en la circulación, a través de la proteína transportadorade ésteres de
colesterol (PTEC), intercambian TG por colesterol esterificado con las lipopro-
teínas de baja densidad (LDL) y con las de alta densidad (HDL); las consecuen-
cias de este intercambio implican que tanto las LDL como las HDL pierden coles-
terol y ganan TG y se convierten en sustrato de enzimas, como la lipasa hepática
y la lipoproteinlipasa, las cuales les extraen TG y las convierten en LDL pequeñas
y densas (LDLsd) muy aterogénicas, y en HDL pequeñas menos eficaces en el
transporte reverso de colesterol tisular y con facilidad de eliminación a través del
riñón.11 Cuando las estatinas reducen la síntesis hepática de colesterol e incre-
mentan la expresión de los receptores a LDL a este nivel, reducen notablemente
el C–LDL, lo que es ideal en la dislipidemia de los angloescandinavos, caracteri-
zada por una disminución del número de receptores a LDL, pero en la dislipide-
mia del SM en muchas ocasiones no cambian de manera importante los niveles
de TG ni de C–HDL ni modifican las subclases de LDL y HDL ni su función, lo
que pudiera explicar la persistencia del riesgo cardiovascular residual que se ha
observado que persiste en los pacientes que han participado en los grandes estu-
dios de intervención con estatinas. Esto fue estudiado recientemente por Posadas
y col.,12 quienes en sujetos con problemas coronarios con C–LDL, tratados con
estatinas pero que tenían TG elevados y C–HDL reducido, encontraron una mayor
cantidad y oxidabilidad de LDLsd y de HDL pequeñas, lo cual explicaría en parte
por qué en estos pacientes se mantiene un elevado nivel de riesgo cardiovascular.
6 (Capítulo 1)Controversias en medicina interna. Síndrome metabólico
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CT TG C–HDL C–LDL
Control Fenofibrato
Figura 1–1. Efecto del fenofibrato en el perfil de lípidos en pacientes con SM y c–LDL
en meta.
75.8 70.1
*
42.435.5
160.9
*
135.4
247.4
114.1
*
Por lo anterior, nuestro grupo estudió 12 pacientes con SM, TG ! 150 mg/dL,
c–HDL " 40 mg/dL y c–LDL ideal, es decir " a 100 mg/dL; ocho de ellos fue-
ron tratados con estatinas y se les prescribió en un estudio aleatorizado, doble cie-
go, controlado vs. placebo, así como fenofibrato durante ocho semanas en un mo-
delo cruzado. Se evaluaron el perfil lipídico, la función endotelial mediante la
medición por ultrasonido de la vasodilatación dependiente de flujo (VDF) en la
arterial humeral y la medición del espesor de la íntima media carotídea (I–MC)
como marcador de aterosclerosis.13 Se encontró que el fenofibrato redujo signifi-
cativamente los niveles de TG (de 247.4 a 114.1 mg/dL) e incrementó los de
C–HDL de 35.5 a 42.4 mg/dL, sin cambios en los valores de C–LDL (figura 1–1).
Esto se asoció con una mejoría en la función endotelial, medida por la VDF de
9.7 a 14.2% de dilatación, sin cambios en el espesor de la I–MC (figura 1–2), la
cual se encontraba al inicio dentro de valores normales. Además, se observó una
correlación significativa entre la mejoría de la función endotelial y la reducción
del nivel de TG séricos, lo cual sugiere que los efectos del fenofibrato sobre la
función vascular se deben básicamente a esta acción sobre el perfil de lípidos (fi-
gura 1–3). Estos datos constituyen pruebas razonables para suponer que el trata-
miento con fibratos es capaz de reducir el riesgo cardiovascular de los pacientes
con dislipidemia del SM y C–LDL en meta, sean tratados previamente o no con
estatinas.
Por otra parte, también se evaluó el efecto del manejo integral del SM sobre
el nivel de riesgo cardiovascular en 40 pacientes, con un seguimiento de un año.14
7Reducción del riesgo cardiovascular en el síndrome metabólico
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6
4
2
0
IMC VDF
0.61 0.64
9.7
14.2
Control
Fenofibrato
Figura 1–2. Efecto del fenofibrato sobre el espesor de la I–MC y la VDF en pacientes
con SM y C–LDL en meta.
Esto se hizo con recomendaciones de cambios en el estilo de vida y manejo con
antidiabéticos en caso de presencia de diabetes; de metformina en caso de disglu-
cemia de ayuno, intolerancia a la glucosa o resistencia a la insulina; de antihiper-
tensivos del tipo de los IECA, antagonistas de angiotensina II o CA en caso de
hipertensión; de estatinas, ezetimibe o fibratos para alcanzar las metas de todo
el perfil lipídico; y tratamiento antiplaquetario en sujetos con riesgo cardiovascu-
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
–15 –10 –5 0 5 10 15 20 25
VDFy = 1.257x + 119.8
R " 0.183
Figura 1–3. Coeficiente de correlación entre el descenso de TG y la mejoría de la fun-
ción endotelial con tratamiento con fenofibrato. VDF: vasodilatación dependiente de flu-
jo, expresada en porcentaje.
8 (Capítulo 1)Controversias en medicina interna. Síndrome metabólico
0.0%
12.32%
2.5%
24.63%
Muy alto
Alto
Moderado
Bajo
Figura 1–4. Distribución de la categoría de riesgo cardiovascular al inicio del estudio.
lar mayor de 10% a 10 años. Con estas intervenciones se logró reducir el porcen-
taje de pacientes de riesgo muy alto (de 5 a 0%) y los de riesgo alto de (63 a 31%);
asimismo, se incrementó el riesgo moderado de 32 a 51% y se logró que 18% al-
canzaran un riesgo bajo que no existía al inicio del tratamiento (figuras 1–4 y
1–5). Ésta es la primera evidencia de los autores acerca del efecto que tiene el ma-
nejo integral del SM sobre el nivel de riesgo cardiovascular.
CONCLUSIONES
La importancia del SM radica en el incremento del riesgo de eventos cardiovas-
culares y el desarrollo de diabetes que representa. Este nivel de riesgo depende
del número y de la gravedad de los factores de riesgo presentes en cada paciente,
por lo que debe ser calculado de manera individual. Buena parte del exceso de
riesgo cardiovascular que representa el SM es debido a la dislipidemia propia del
0.0%
7.18%
12.31%
20.51%
Muy alto
Alto
Moderado
Bajo
Figura 1–5. Distribución de la categoría de riesgo cardiovascular o de tratamiento.
9Reducción del riesgo cardiovascular en el síndrome metabólico
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SM. En su tratamiento se deben considerar las metas de c–LDL, c–HDL y TG,
y tratar de obtenerlas con todos los recursos al alcance de la mano. Aunque se re-
quieren estudios con un mayor número de sujetos con un seguimiento a largo pla-
zo, el manejo integral a intensivo del SM puede reducir de manera importante el
riesgo cardiovascular.
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10 (Capítulo 1)Controversias en medicina interna. Síndrome metabólico
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Controversias en prediabetes
Elvira Graciela Alexanderson Rosas, Alfredo Israel Servín Caamaño,
María de Fátima Higuera de la Tijera
INTRODUCCIÓN
La prediabetes es una patología que en tiempos recientes ha adquirido relevancia,
en especial desde que la transición epidemiológica desplazó a las enfermedades
infecciosas como la causa más importante de morbimortalidad en países desarro-
llados y en buena parte de los países en vías de desarrollo. En la actualidad, la
diabetes, la obesidad y la hipertensión se encuentran entre cinco primeras causas
de enfermedades crónicas y todas ellas son reconocidas como factores de riesgo
asociados independientes con incremento en el riesgo cardiovascular. Cabe des-
tacar que ahora las enfermedades crónicas representan 60% de las causas de mor-
talidad en el mundo. Por lo anterior, la prevención y disminución del riesgo car-
diovascular revisten gran importancia.
Desde la década de 1960 ya se trataba de hacer una clasificación de los eventos
de glucosa anormal y se comenzaba a vislumbrar su papel en el riesgo cardiovas-
cular; así, en 1962 W. P. Jackson publicó “That expression; prediabetes”, en la
revista Diabetes. Posteriormente la Organización Mundial de la Salud (OMS) re-
firió que los pacientes diagnosticados con diabetes debían haber cursado con un
periodo previo al diagnóstico de su enfermedad, a lo que se denominó prediabe-
tes. En 1979 el Grupo Nacional de Datos en Diabetes definió anormalidades po-
tenciales de la glucosa y dio importancia a estos individuos, pues se reconocía su
condición de encontrarse en riesgo potencial de desarrollar diabetes. Pero fue
hasta el 27 de marzo de 2003 cuando la American Diabetes Association (ADA)
definió a la prediabetes como el estado que precede a la aparición de diabetes
11
12 (Capítulo 2)Controversias en medicina interna. Síndrome metabólico
mellitus tipo 2 (DM2),1 con base en los resultados del estudio Programa para la
prevención de la diabetes, en el que se observó que la población que no tenía dia-
betes podía desarrollar complicaciones microvasculares propias de la diabetes
sin llegar a tener la enfermedad.
Parte de la importancia de la prediabetes radica en el hecho de que es un factor
de riesgo para el desarrollo de diabetes a 10 años y se ha relacionado estrecha-
mente con el síndrome de resistencia a la insulina y, por ende, con el síndrome
metabólico, que en la actualidad constituye un riesgo cardiovascular mayor.2 Se
calcula que dos terceras partes de los pacientes con prediabetes fallecerán por
causas cardiovasculares, por lo que representa un riesgo cardiovascular cuatro
veces mayor.3 Algunos autores, como Earl, opinan que esta relación podría ser
incluso mayor si se realiza un análisis por sexo de forma separada, ya que las mu-
jeres presentan un riesgo más elevado.4
Los datos anteriores se han obtenido de diversos estudios que han observado
a diversas poblaciones en riesgo, así como de las modificaciones en el riesgo de
estos individuos (disminución de las complicaciones microvasculares y del ries-
go cardiovascular) que ocurren tras una serie de acciones, como son cambios en
el estilo de vida y la terapia de intervención farmacológica.
Estos datos cobran especial interés por el hecho de que la Federación Interna-
cional de Diabetes reporta que existen 285 millones millones de pacientes con
diabetes en el mundo y que se calcula que para 2030 serán 438 millones, represen-
tando un incremento global de la prevalencia de 7.9 a 8.4%. La OMS prevé que
en América Latina este aumento puede ser de 160% en los siguientes 25 años. En
México existen cerca de 6.8 millones de diabéticos y se calcula que en 2030 pue-
den llegar a ser 11.9 millones, lo cual resulta alarmante, en especial si se considera
el último reporte de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, que muestra una
prevalencia Nacional de 14.42%. A pesar de que no todos los individuos con pre-
diabetes desarrollarán diabetes, algunos sí lo harán y el resto de ellos tendrán un
riesgo estadísticamente significativo de riesgo cardiovascular independiente.6
Hablando de prediabetes, la OMS calcula una prevalencia de entre 8 y 10%
en mayores de 20 años de edad en América Latina; sin embargo, en poblaciones
con sobrepeso la prevalencia resulta mucho mayor. En EUA se calcula una preva-
lencia de 22% en la población con sobrepeso, en Suecia de 22%, en Australia y
Singapur de 23% y en México se calcula que es de 20% —lo cual correspondería
a 16 millones de pacientes. A estos datos se suma el hecho de que México ocupa
el segundo lugar en obesidad a nivel mundial, por debajo de EUA, con una preva-
lencia calculada mayor de 30%.1
La obesidad y el sedentarismo son los factores de riesgo modificables más im-
portantes para padecer prediabetes, mientras que la edad y la raza son factores de
riesgo no modificables. En general se recomienda que los individuos con factores
de riesgo sean sometidos a pruebas diagnósticas de escrutinio, como la prueba
13Controversias en prediabetes
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oral de tolerancia a la glucosa (prueba con mayor sensibilidad para el diagnóstico
de la prediabetes), y que las personas que cursen con glucosa en ayuno alterada
e intolerancia a la glucosa formen parte de un grupo de riesgo, sometido a inter-
venciones intensivas con el fin de mejorar la morbimortalidad.
El tratamiento implica el logro del control de la glucosa, con la finalidad de
prevenir el desarrollo de diabetes y sus complicaciones microvasculares, además
de controlar los factores de riesgo, como hipertensión, dislipidemia, hiperurice-
mia y tabaquismo, con el objetivo de reducir la aparición de enfermedades car-
diovasculares.
Finalmente, la prediabetes comprende, por definición, una serie de alteracio-
nes metabólicas que preceden a la diabetes en un periodo variable de años, por
lo que la intervención en este periodo puede constituir una estrategia de salud pú-
blica efectiva.
En la actualidad se cuenta con un gran número de estudios que evidencian que
tanto los cambios en el estilo de vida como las intervenciones farmacológicas son
efectivos en diferentes grados y que es necesario considerar ambas siempre que
se enfrente a un paciente con prediabetes.
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
Son muchos los estudiosque se han enfocado en demostrar que los cambios en
el estilo de vida son parte fundamental del tratamiento de la prediabetes.
El estudio Malmó, con un periodo de seguimiento de cinco años, realizó modi-
ficaciones en la alimentación y el ejercicio físico en pacientes con intolerancia
a la glucosa, en comparación con un grupo control con pacientes sin estas modifi-
caciones; se demostró una reducción de peso de 2.3 a 3.7% en el grupo con los
cambios en el estilo de vida vs. un incremento de 0.5 a 1.7% en el grupo control.
La intolerancia a la glucosa se normalizó en 50% de los sujetos del grupo de inter-
vención. La incidencia acumulada de diabetes tipo 2 fue de 10.6%.7
El estudio Da–Quing8 incluyó 577 personas, las cuales se aleatorizaron en cua-
tro grupos, que consistieron en cambios en la dieta solamente, ejercicio solamen-
te, dieta y ejercicio, y ningún cambio. Entre los cambios en la dieta se incluyeron
un aumento en el consumo de verduras, una reducción de la ingestión de azúcares
simples y una disminución del consumo de alcohol. En el grupo de ejercicio se
tomaron en cuenta la intensidad del ejercicio y la duración del mismo para calcu-
lar unidades de ejercicio en cada individuo. Los resultados después de seis años
de seguimiento mostraron una disminución en la incidencia de la aparición de
diabetes mellitus tipo 2 en todos los grupos de intervención (grupo de dieta = re-
ducción de 31%, grupo de ejercicio = reducción de 46% y grupo de dieta más ejer-
14 (Capítulo 2)Controversias en medicina interna. Síndrome metabólico
cicio = reducción de 42%), en comparación con el grupo control (68%). Este es-
tudio continuó durante 20 años, en los cuales se siguió observando una
disminución en los grupos de intervenciones. Pese a estos resultados, el estudio
no demostró una reducción significativa de la morbimortalidad cardiovascular
en personas en riesgo de DM2.
En el estudio finlandés para la prevención de la diabetes se reclutaron un total
de 522 pacientes con sobrepeso y prediabetes, los cuales se aleatorizaron en dos
grupos: cambios intensivos en el estilo de vida y grupo control. En el grupo de
intervención se combinaron metas en cuanto a reducción de peso (disminución
de más de 5% del peso corporal total), cambios en la dieta (alta en fibra y baja
en grasas saturadas) y 30 min de ejercicio diario. En el grupo control sólo se reali-
zaron recomendaciones en cuanto a las modificaciones en la dieta. La incidencia
de aparición de DM2 al término de cuatro años de seguimiento en el grupo de in-
tervención fue de 11% (IC 6, 15%) y de 23% (95% IC 17, 29%) en el grupo con-
trol, lo cual equivalió a una reducción de 58% del riesgo relativo.9
En el Programa para la prevención de la diabetes (DPP), en EUA, se reclutaron
un total de 3 243 pacientes con prediabetes, los cuales se aleatorizaron en los si-
guientes grupos: cambios intensivos en el estilo de vida o cambios estándar en
el estilo de vida más placebo o metformina. Los cambios intensivos en el estilo
de vida incluyeron la reducción de 7% en el peso corporal, dieta hipocalórica y
baja en grasas, así como actividad física igual o mayor a 150 min semanales. Des-
pués del seguimiento de 2.8 años se encontró que, en comparación con el grupo
control, las intervenciones en el estilo de vida disminuyeron 58% el riesgo de
DM2. Por cada kilogramo de peso perdido el riesgo de DM2 se redujo 16%. En
comparación con el brazo de metformina, el tratamiento intensivo disminuyó
39% el riesgo de DM2.10
En un estudio japonés para la prevención de diabetes11 se aleatorizaron 458 pa-
cientes masculinos con prediabetes para recibir cambios intensivos en el estilo
de vida o manejo estándar. En el grupo intensivo la meta consistió en lograr un
índice de masa corporal (IMC) de 22 (con aumento del consumo de vegetales y
disminución del consumo de grasas y bebidas alcohólicas); además, la actividad
física recomendada incluyó entre 30 y 40 min de caminata diaria. Después de
cuatro años de seguimiento el estudio demostró que el grupo intensivo alcanzó
una reducción de riesgo de 67.4%, en comparación con el grupo control.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Metformina
Existen pruebas que demuestran que el uso de metformina disminuye la progre-
sión de prediabetes a diabetes, aunque esta intervención es menos efectiva que
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los cambios en el estilo de vida; sin embargo, este fármaco tiene un buen perfil
de seguridad para el paciente, así como un bajo costo.
En el estudio Biguanidas y la prevención del riesgo de obesidad (BIGPRO)
Fontbonne demostró que el uso de metformina acompañado de cambios en el es-
tilo de vida modificó las anormalidades metabólicas asociadas con la resistencia
a la insulina en individuos que no tenían diabetes, pero sí obesidad central. En
el estudio se demostró que la metformina más los cambios en el estilo de vida se
asociaron con pérdida de peso y disminución de la glucosa en ayuno, del coleste-
rol LDL, de la insulina plasmática en ayuno, del activador tisular de plasminóge-
no 1 y de la proteína C reactiva, concluyendo que la metformina es un fármaco
útil para prevenir la progresión a diabetes.12
El DPP demostró que la metformina disminuyó aproximadamente 31% el de-
sarrollo de diabetes en pacientes con una curva de tolerancia a la glucosa anor-
mal,13 pero no superó al grupo en el que se indicaron cambios en el estilo de vida.
En el estudio Modificaciones en el riesgo cardiovascular en sujetos obesos y
con sobrepeso (CARMOS) Andreadis y col. realizaron cambios en el estilo de
vida, así como tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular de todos los
pacientes que participaron en el estudio, además de la administración de metfor-
mina en uno de los grupos. En el grupo que recibió metformina disminuyó la inci-
dencia de diabetes cerca de 33% y en los pacientes con síndrome metabólico au-
mentó el colesterol HDL, disminuyó la glucosa en ayuno y se redujo el colesterol
LDL. En conclusión, la metformina disminuyó la incidencia de diabetes en suje-
tos obesos y con sobrepeso, además de mejorar el perfil de riesgo cardiovascular
al beneficiar el síndrome metabólico.14
Acarbosa
Los inhibidores de alfaglucosidasas a nivel intestinal representan un grupo de
medicamentos que han probado su efectividad en la enfermedad, como se descri-
birá a continuación.
En el estudio Para detener la diabetes mellitus tipo 2 no insulinodependiente
(STOP NIDDM) se aleatorizaron pacientes diabéticos a uno de dos grupos: un
grupo que no recibió acarbosa y otro grupo que sí la recibió. Después de 3.3 años
de seguimiento se demostró que la administración de acarbosa disminuyó 25%
el riesgo de desarrollar diabetes, 34% el riesgo de desarrollar hipertensión arterial
y 49% el riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares.15 Como dato importante
de un efecto a mayor plazo, se observó una reducción de 49% de eventos cardio-
vasculares en un periodo de cerca de tres años.
Pan y col. demostraron los efectos benéficos de la acarbosa en dosis bajas en
un estudio doble ciego vs. placebo. El estudio mostró una reducción de 12% de
la glucosa posprandial a las dos horas, de 25.5% de las concentraciones de insu-
16 (Capítulo 2)Controversias en medicina interna. Síndrome metabólico
lina sérica, de 5.6% de los triglicéridos y una reducción de peso de 5.6% en el
grupo que recibió acarbosa, en comparación con el grupo que recibió placebo.
Además, sólo 7% de los participantes en el grupo con acarbosa desarrollaron
DM2, en comparación con 12% del grupo con placebo.16
Orlistat
El orlistat (inhibidor de lipasa a nivel intestinal) es un fármaco que también ha
demostrado su efectividad en la prediabetes. En el estudio multicéntrico escandi-
navo de orlistat en el síndrome metabólico (SMOM) se incluyeron 309 pacientes
obesos portadores de síndrome metabólico. Los pacientes se aleatorizaron para
realizar modificaciones en el estilo de vida más orlistatvs. placebo y cambios en
el estilo de vida. El seguimiento duró 36 meses; se observó que la incidencia de
diabetes en el grupo de orlistat fue 58% menor que en el grupo que recibió pla-
cebo.17
El estudio Xenical" en la prevención de diabetes en sujetos obesos (XEN-
DOS) se llevó a cabo con 3 277 pacientes, de los cuales 694 tenían prediabetes.
Algunos recibieron orlistat y otros placebo, ambos más modificaciones en el esti-
lo de vida. El seguimiento fue de cuatro años y se demostró que el grupo con orlis-
tat más modificaciones en el estilo de vida tuvo un progreso a diabetes de 6.2 vs.
9.0% en los pacientes con placebo más modificaciones en el estilo de vida. La
disminución de peso después de los cuatro años en el grupo de orlistat fue de 5.8
vs. 3 kg en el grupo placebo.18
Tiazolidinedionas
Este grupo actúa para unirse a los receptores gamma de PPAR, aumentar la sensi-
bilidad a la insulina, reducir la lipólisis e incrementar los preadipocitos; además
se sugiere que tiene un efecto protector de la célula beta. La primera tiazolidine-
diona (TZD) analizada para el tratamiento de la prediabetes fue la troglitazona,
la cual se evaluó en el estudio para la prevención de la diabetes y en el estudio
TRIPOD, pero el fármaco se descontinuó debido a su hepatotoxicidad. Sin em-
bargo, durante los 10 meses de seguimiento del DPP el grupo que recibió troglita-
zona disminuyó la progresión a diabetes significativamente, en comparación con
el grupo que recibió metformina.19
Por otro lado, en el estudio para la prevención de la diabetes con troglitazona
(TRIPOD), se estudiaron mujeres hispanas con antecedentes de haber cursado
con diabetes gestacional. Estas pacientes se aleatorizaron para recibir troglitazo-
na o placebo con un seguimiento de 30 meses. Al término del estudio, la inciden-
17Controversias en prediabetes
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cia de DM2 en el grupo de troglitazona fue de 5.4% y de 12.1% en el de placebo,
lo cual equivale a una reducción relativa de 56% de la progresión de diabetes.20
Cabe destacar que en los estudios en los que se han usado TZD se observó aumen-
to de peso de forma regular como efecto secundario.
En el estudio Pioglitazona para la prevención de la diabetes (PIPOD) se eva-
luaron 89 mujeres que previamente habían participado en el estudio TRIPOD; se
hizo un seguimiento durante 36 meses y se observó una incidencia de diabetes
de 5.2% en el grupo que recibió TZD, en comparación con 17% en el grupo con-
trol; aparentemente también disminuyó la declinación de la célula beta.21
En 2006 se publicó el estudio DREAM, considerado el estudio de prevención
de diabetes más grande de la historia; en él se incluyeron 5 269 pacientes de todo
el mundo con intolerancia a la glucosa y glucosa de ayuno alterada, quienes fue-
ron asignados de acuerdo con el diseño de estudios en cuatro grupos diferentes
para recibir rosiglitazona, ramipril, rosiglitazona más ramipril y placebo, consi-
derando como desenlace primario la aparición de DM2 y como secundario la re-
gresión de intolerancia a la glucosa a tolerancia normal de la misma. El resultado
final mostró una reducción de conversión a diabetes mayor de 60% y una regre-
sión a la glucosa de ayuno normal de 70%; sin embargo, fue evidente la presencia
de edema y de insuficiencia cardiaca congestiva, más aumento de peso y conser-
vación de las enzimas hepáticas en cifras normales. En el grupo con ramipril sólo
se reportó un escaso beneficio en la regresión a la normoglucemia.22
CONCLUSIONES
Se recomienda buscar intencionadamente intolerancia a la glucosa o glucosa de
ayuno alterada en individuos con historia familiar de diabetes tipo 2, que presen-
ten obesidad y, sobre todo, que correspondan a grupos étnicos con mayor riesgo,
como la población mexicana. Hay que considerar que es posible disminuir la pro-
gresión a diabetes mediante la intervención temprana en individuos susceptibles,
que incluya cambios en el estilo de vida, los cuales han resultado ser los más efi-
caces. Por ejemplo, la disminución de 5 a 7 kg de peso y la realización de al menos
150 min de ejercicio a la semana pueden prevenir 58% de los nuevos casos de
diabetes en personas con intolerancia a los carbohidratos.
Se recomienda la administración de metformina en los jóvenes intolerantes
con obesidad; la acarbosa puede ser de utilidad en cualquier edad, mientras que
la rosiglitazona demostró efectividad, aunque no existe aprobación para su uso
en prediabetes.
La Federación Internacional de Diabetes propone fomentar el ejercicio físico
diario de intensidad moderada al menos 30 min al día, manteniendo un peso salu-
dable con índices de masa corporal total iguales o menores de 25 kg/m2.
18 (Capítulo 2)Controversias en medicina interna. Síndrome metabólico
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19Controversias en prediabetes
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20 (Capítulo 2)Controversias en medicina interna. Síndrome metabólico
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3
¿Es la diabetes mellitus una
enfermedad progresiva?
José de Jesús Ríos González
GENERALIDADES1–4
En el concepto actual de diabetes mellitus se consideran dos componentes bási-
cos: la hiperglucemia y su relación con las complicaciones crónicas. La hiperglu-
cemia puede ser sintomática y llegar a presentar complicaciones agudas: la cetoa-
cidosis y el coma hiperosmolar. En la práctica se identifican dos entidades con
características definidas: la diabetes mellitus tipos 1 y 2. Se presentan también
muchos casos con características intermedias, diabetes tipo 1 de presentación tar-
día en el adulto y diabetes tipo 2 con componentes mixtos entre esos extremos
del espectro. En la diabetes mellitus tipo 1 (DM1) la destrucción autoinmunitaria
de las células beta explica la mayoría de los casos; en la diabetes mellitus tipo 2
(DM2) la disfunción y disminución progresiva de las células beta se deben a me-
canismos que no están bien conocidos. Aunque el genotipo de los cuadros clási-
cos es diferente, comparten otros factores etiológicos; es por ello que existe la
hipótesis del acelerador, en la que la obesidad y la resistencia a la insulina contri-
buyen al desarrollo de cualquier tipo de diabetes independientemente de la lesión
original. La diabetes secundaria es poco frecuente. La Asociación Americana de
Diabetes reconoce 56 causas.
En el cuadro 3–1 se presentan las vías fisiopatológicas de la hiperglucemia en
la DM2 que se reconocen en la actualidad. La resistencia a la insulina, la secre-
ción inadecuada o deficiente de la misma y la producción hepática de glucosa han
sido la base para las decisiones de tratamiento. La disminución en la masa de cé-
21
22 (Capítulo 3)Controversias en medicina interna. Síndrome metabólico
Cuadro 3–1. Fisiopatología de la hiperglucemia en la diabetes mellitus tipo 2
Resistencia a la insulina
Secreción inadecuada de insulina
Disminución de la masa de células beta
Factores genéticos y epigenéticos
Alteraciones en el sistema incretina
Glucotoxicidad, lipotoxicidad
Depósito de amiloide pancreático
Eje adiposo pancreático. Expandibilidad tisular
Depósito extraadiposo de grasa. Inflamación crónica
Producción hepática de glucosa
Anormalidades en la secreción del glucagón
Resistencia a la insulina en el sistema nervioso central
Glucosuria
Factor duodenal diabetógeno
lulas beta, el papel que pueden tener las hormonas intestinales, la incretinas, el
posible diabetógeno duodenal, el depósito de fibrillas amiloides en el islote pan-
creático, los cambios en el tejido adiposo, la producción renal y periférica de glu-
cosa, el papel del glucagón, el de la glucosuria y la resistencia a la insulina en el
sistema nervioso central que modifica el equilibrio energético del organismo
serán, sin duda, la base para contar con nuevos procedimientos terapéuticos. La
glucotoxicidad y la lipotoxicidad deterioran un islote ya afectado. La diabetes
puede ser una enfermedad mitocondrial. Se desconoce el proceso molecular que
da lugar a la degeneración progresiva de las células beta.
PROGRESIÓN DE LA DIABETES A NIVEL POBLACIONAL5–7
El aumento en la incidencia de la diabetes en los últimos 50 años a nivel mundial
satura los servicios de salud y sugiere que en la mayoría de los casos la enferme-
dad se desarrolla por cambios en el estilo de vida y en el medio ambiente al indu-
cir un estado inflamatorio más pronunciado y prolongado para que esta patología
se exprese en los sujetos con predisposición genética o epigenética.
Se calcula que la prevalencia mundial en adultos de 20 a 79 años de edad es
de 6.4%, pero se estima que en 2030 llegará a ser de 7.7%. Este aumento será de
69% en los países en desarrollo y de 20% en las naciones desarrolladas. En 1995
México ocupaba el noveno lugar con 4 millones de personas con diabetes entre
los países con mayor prevalencia, pero se calcula que para 2025 ocupará el sépti-
mo lugar, con 7 millones.
23¿Es la diabetes mellitus una enfermedad progresiva?
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La progresión del número de personas con diabetes entre los mexicanos adul-
tos se ilustra con la prevalencia de los casos de diabetes con diagnóstico previo
a las encuestas: en 1993 fue de 4.6%, en 2000 fue de 5.8% y en 2006 fue de 7.9%.
De los individuos mayores de 60 años de edad 16.3% tienen diabetes. Según la
ENSA 2006, la prevalencia total de diabetes (casos diagnosticados previamente
más hallazgos) fue de 14%. La prediabetes antecede a la diabetes quizá en la ma-
yoría de los pacientes. Si se toma como punto de corte la glucemia en 110 mg/dL,
su prevalencia sería de 12.7%, y si el corte fuera a los 100 mg, la frecuencia sería
de 20.1%. Por otra parte, la mortalidad tuvo como causa las enfermedades cardio-
vasculares en 24.4% de los casos y las enfermedades de la nutrición, endocrinas
y metabólicas en 15.2%. La diabetes ocupa el primer lugar como causa de muerte
en los adultos y disminuye de 20 a 40% la tasa de sobrevida en la población que
está entre los 20 y los 40 años de edad. La mayor parte de las defunciones por
diabetes se deben a enfermedad cardiovascular. Por todo lo anterior, la diabetes
mellitus ha llegado a constituir un problema de salud pública.
PREVENCIÓN DE LA PROGRESIÓN DEL INDIVIDUO
SANO A PREDIABETES Y A DIABETES MELLITUS8–18
El médico acepta que la diabetes es una enfermedad progresiva, cuya historia na-
tural es posible modificar.
La epidemia de diabetes en México se ha relacionado con la obesidad. Más de
70% de la población adulta, una tercera parte de los adolescentes y 25% de los
niños tienen sobrepeso o son obesos. Esta predisposición se relaciona con el au-
mento de la resistencia a la insulina. El proceso real es más complejo: el exceso
de energía en el organismo humano se almacena en forma de triglicéridos en las
células adiposas; hay personas que tienen la posibilidad de expandir este tejido,
mientras que en otras, al saturarse la posibilidad en el tejido graso periférico, se
hacen depósitos en los tejidos adiposo intraabdominal y muscular, en el hígado
y en las células de los islotes, originando una competencia con el metabolismo
de la glucosa,un aumento de la resistencia a la insulina, una modificación de la
respuesta secretora de insulina y la producción de una inflamación crónica. El de-
pósito de ceramidas (esfingolípidos) tiene un efecto proinflamatorio particular.
Un porcentaje de las personas desarrollan la capacidad para secretar moléculas
proinflamatorias. Los macrófagos que infiltran el tejido adiposo y los mismos
adipocitos pueden participar, aunque se desconoce el factor desencadenante. Por
otra parte, hasta 20% de los individuos delgados tienen características metabóli-
cas similares. La inflamación es una condición que se relaciona con el desarrollo
de diabetes, síndrome metabólico y enfermedad aterosclerosa.
24 (Capítulo 3)Controversias en medicina interna. Síndrome metabólico
En la historia natural de la diabetes mellitus tipo 2 se reconoce que el equilibrio
entre la resistencia a la insulina y la capacidad de las células beta para secretarla
mantiene la normoglucemia. Más allá de esta situación se encuentra el desfasa-
miento en el tiempo de la producción de insulina; se libera en forma tardía ante
el estímulo de los alimentos y se presenta la hiperglucemia posprandial o poscar-
ga de glucosa dentro de los límites de la intolerancia. En una etapa posterior la
secreción de insulina es deficiente, por lo que se observan la glucosa de ayuno
alterada o la hiperglucemia propia de la diabetes. Al paso del tiempo, la secreción
de insulina disminuye, la masa de células beta también se afecta y las reservas
para el control metabólico llegan al mínimo. No todos los pacientes con diabetes
evolucionan a la misma velocidad, de manera que algunos se mantienen estables
aun ante una larga evolución.
Hay varias modalidades de prevención primaria de la DM2, partiendo de las
personas con riesgo importante de presentarla que han mostrado que las medidas
de cambio en el estilo de vida, el empleo de algunos fármacos y la cirugía bariátri-
ca logran resultados entre 25 y 80% de los casos. Pocas enfermedades crónicas
tienen una evidencia tan grande de posibilidades de prevención. En el cuadro 3–2
se presentan las principales intervenciones y sus resultados.
La prolongación de la observación durante varios años en algunos estudios con
acciones dirigidas principalmente al estilo de vida sustentan la posibilidad de lle-
var estas acciones a nivel comunitario; se cuenta con publicaciones recientes que
señalan el beneficio del ejercicio y de los programas de nutrición y peso corporal.
En los pacientes aceptados para cirugía bariátrica el riesgo de diabetes mellitus
tipo 2 disminuyó 86% a dos años y 75% a tres años, haciendo énfasis en que nin-
guno de los casos con una pérdida de peso mayor de 12% la han desarrollado.
No todas las personas obesas, sedentarias y de mayor edad presentan diabetes.
Los estudios de asociación genómica han identificado variantes que explican las
diferencias interindividuales. La mayoría de los loci genéticos se relacionan con
la célula beta, una menor cantidad con la resistencia a la insulina y sólo algunos
Cuadro 3–2. Resultados de intervenciones en la prevención de la diabetes
Estudio Intervención Reducción del riesgo de diabetes (%)
STOP Acarbosa 25
DPP Metformina 31
XENDOS Orlistat 37
ACT NOW Pioglitazona 50 a 80
Da Qing Estilo de vida 42
DPP Estilo de vida 58
DPS Estilo de vida 58
DREAMS Rosiglitazona 81
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en conjunto con los relacionados con la obesidad. Los cambios heredables en la
función genética sin modificación de la secuencia de nucleótidos (modificacio-
nes epigenéticas) tienen estudios más limitados, aunque deben desempeñar un
papel muy importante en la incidencia de la diabetes. Las modificaciones en las
histonas y la metilación del ácido desoxirribonucleico participan en la patogenia
de la diabetes y de sus complicaciones. Los principales inductores de cambios
epigenéticos son la edad, la obesidad, los nutrimentos, el metabolismo energético
y el ejercicio. Se desconoce si los cambios inducidos por la falta de actividad físi-
ca son reversibles o si se pueden heredar. Toda esta información y el efecto de
algunos fármacos, como los antiepilépticos y los anticancerosos, prometen una
participación en la prevención de la diabetes y sus complicaciones.
LA DIABETES MELLITUS ES
UNA ENFERMEDAD PROGRESIVA19–22
La declinación progresiva en la función y en la masa de las células beta se ha
observado en estudios de intervención terapéutica, como en el United Kingdom
Prospective Diabetes Study (UKPDS) y el A Diabetes Outcome Progression
Trial (ADOPT). En el primero se consideró un grupo con una meta de tratamiento
intensivo (hemoglobina A1c 7.0%). El empleo de sulfonilureas (clorpropramida
y glibenclamida) tuvo un control satisfactorio en 47% de los casos a los tres años,
en 37% a los seis años y en 28% a los nueve años. La metformina mantuvo ese
control en 50, 34 y 24% a los tres, seis y nueve años, respectivamente. Además,
se valoró la función celular beta mediante el modelo homeostático (HOMA), en-
contrando una reserva funcional de 50% al momento del diagnóstico de diabetes
y una pérdida posterior de 5 a 6% anual. En el estudio ADOPT se consideró el
tratamiento con hipoglucemiantes orales (glibenclamida, metformina y rosiglita-
zona) como un fracaso secundario si la hiperglucemia era mayor de 180 mg/dL.
Se hizo un seguimiento de cinco años. En la evaluación final la glibenclamida
pasó este nivel de control en 25% de los pacientes, la metformina en 15% y la
rosiglitazona en 10%. La diferencia entre estos resultados fue de 32%, en compa-
ración con la glibenclamida y la metformina, y de 63% entre la glibenclamida y
la rosiglitazona (p = 0.001). Se ha calculado que la disminución de las células beta
es de 6% anual para la glibenclamida y de 2% anual para la rosiglitazona. Este
último hecho es importante, dado que se espera que las glitazonas tengan un efec-
to protector sobre las células beta.
La glucotoxicidad y la lipotoxicidad influyen en este deterioro. También parti-
cipan las citocinas inflamatorias, la leptina y el amiloide que se deposita en los
islotes. El efecto celular puede ser reversible o llegar a una etapa sin retorno.
26 (Capítulo 3)Controversias en medicina interna. Síndrome metabólico
En los estudios de autopsia se ha encontrado que el volumen de las células beta
es inversamente proporcional a las glucemias de ayuno. La disglucemia origina
también alteraciones en las células progenitoras del miocardio, del endotelio y
seguramente de otras líneas. La alteración primaria al respecto parece estar en la
médula ósea, por lo que se ha formulado la hipótesis de una neuropatía medular.
La cuantificación de células beta es importante para valorar la eficacia de un
tratamiento. Entre los avances técnicos se cuenta con los estudios con anticuerpos
monoclonales y las tomografías por emisión de positrones o de fotones dirigidas
a ligandos de la célula beta —como los receptores GLP 1 y el neuropéptido Y—,
a los componentes de los canales de membrana —como el transportador vesicu-
lar de monoaminas—, al receptor Kir 6/sulfonilureas o bien a los marcadores fun-
cionales metabólicos.
¿LA HIPERGLUCEMIA ES LA CAUSA DE LAS
COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DIABETES?
¿SE PUEDE MODIFICAR ESTA HISTORIA?19–28
El juicio clínico y muchos estudios epidemiológicos relacionaron desde hace mu-
chas décadas a la hiperglucemia con las complicaciones crónicas de la diabetes.
Los estudios de intervención de los últimos años han confirmado la participación
de la hiperglucemia en las complicaciones microvasculares; aunque la causalidad
es evidente y no se tiene un umbral de glucosa, la relación es continua. La disglu-
cemia es un factor también importante para las complicaciones macrovasculares
y para su gravedad o respuesta al tratamiento específico. La hipertensión y la dis-
lipidemia representan un riesgo cardiovascular de mayor peso. La causa más fre-
cuente demuerte en los pacientes con diabetes es la enfermedad cardiovascular.
La hiperglucemia participa en la patogenia de las complicaciones crónicas de
la diabetes por diferentes vías: los polioles, las hexosaminas, la glicación protei-
ca, la mayor concentración sanguínea de ácidos grasos y el aumento mitocondrial
en la producción de superóxidos. La hemoglobina A1c entre 5.5 y 9.5% aumenta
10 veces la disfunción endotelial y dos veces el riesgo macrovascular.
En el mecanismo de daño microvascular participan la disminución de la pro-
ducción de óxido nítrico; el aumento de sensibilidad a la angiotensina II; la filtra-
ción de proteínas y su depósito en la pared vascular; los cambios en la expresión
genética de GLUT 1, en los factores de crecimiento, en sus receptores, en las mo-
léculas de adhesión y en la activación de leucocitos; la pérdida de células micro-
vasculares, la oclusión vascular y la disminución de neurotrofinas.
En la enfermedad aterosclerosa es importante considerar la resistencia a la in-
sulina, la dislipidemia concomitante, las alteraciones en la angiogénesis con alte-
ración en los procesos de reparación y la inflamación crónica.
27¿Es la diabetes mellitus una enfermedad progresiva?
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Cuadro 3–3. Prevención de las complicaciones crónicas
de la diabetes. Experiencia en el estudio UKPDS
Metas del UKPDS Resultados con el tratamiento
intensivo (riesgo relativo)
Eventos relacionados con diabetes 0.88 (0.79 a 0.99) p 0.02
Mortalidad relacionada con diabetes 0.90 (0.75 a 1.11) p 0.34
Todas las causas de mortalidad 0.94 (0.80 a 1.10) p 0.44
Infarto del miocardio 0.84 (0.71 a 1.00) p 0.052
Enfermedad vascular cerebral 1.11 (0.81 a 1.51) p 0.52
Amputación o muerte por enfermedad vascular periférica 0.65 (0.36 a 1.18) p 0.15
Enfermedad microvascular 0.75 (0.60 a 0.93) p 0.0099
Todas estas vías han sido motivo de estudio y desarrollo de fármacos para limi-
tar las complicaciones; sin embargo, los resultados en la actualidad aún son esca-
sos. Es posible que se disponga de productos más eficaces a corto plazo; por lo
pronto, el tratamiento de la hiperglucemia sigue siendo el principal preventivo.
Varios estudios han mostrado que el buen control de la diabetes con el empleo
de diferentes antidiabéticos modifica la historia de las complicaciones crónicas.
En el UKPDS se analizaron los resultados de 3 642 pacientes con diabetes melli-
tus tipo 2 de reciente diagnóstico (cuadro 3–3). Todos los eventos relacionados
con la diabetes disminuyeron 12%; la mortalidad relacionada también con diabe-
tes se redujo 10%, el infarto cardiaco 16% y la enfermedad microvascular 25%.
Por cada 1.0% de disminución en la cifra de hemoglobina A1c se tuvo un descen-
so de 37% en las complicaciones microvasculares y de 21% en la mortalidad rela-
cionada con diabetes (significancia estadística). El infarto cardiaco disminuyó
14% (significancia limítrofe), la enfermedad vascular cerebral 12% y la insufi-
ciencia cardiaca 11%, lo cual se interpretó como una tendencia favorable.
En el grupo seleccionado para el tratamiento intensivo con metformina, en
comparación con el control convencional, la meta de cualquier complicación car-
diovascular fue menor de 32% (p = 0.002), la de muerte por diabetes fue de 42%
(p = 0.017) y la de infarto del miocardio fue de 39% (p = 0.01).
En el estudio japonés Kumamoto el descenso de la hemoglobina A1c de 9.0
a 7.0% en individuos con diabetes mellitus tipo 2 con tratamiento con insulina mo-
dificó la historia de la retinopatía en 69% de los casos y la de la nefropatía en 70%.
El Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) en diabetes tipo 1 con-
firmó también la prevención primaria y secundaria de las complicaciones micro-
vasculares. Se observó una disminución de la hemoglobina A1c de 9.0 a 7.2%;
el problema de la retinopatía fue menor en 63%, el de la nefropatía en 54% y el
de la neuropatía en 60%.
Siendo tan importante la macroangiopatía para los pacientes con diabetes me-
llitus y conociendo que la relación epidemiológica glucosa–aterosclerosis se ini-
28 (Capítulo 3)Controversias en medicina interna. Síndrome metabólico
cia por debajo de las cifras diagnósticas para diabetes, quedaba duda acerca de
si el control debía tener cifras de hemoglobina A1c menores de 6.5% o cercanas
a 6.0%. Tomando en cuenta esta hipótesis, se diseñaron tres estudios, cuyo resul-
tados se presentan a continuación.
Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD)
Meta:
1. Infarto cardiaco no fatal, evento vascular cerebral y muerte cardiovascular;
riesgo de 0.90 (0.78 a 1.04).
2. Mortalidad: riesgo de 1.22 (1.01 a 1.46).
Action in Diabetes and Vascular Diseases Preterax and Diamicron Modified Re-
lease Controlled Evaluation (ADVANCE)
Meta:
1. Complicaciones microvasculares + macrovasculares; riesgo de 0.90 (0.82
a 0.98). Enfermedad macrovascular; riesgo de 0.94 (0.84 a 1.06).
2. Mortalidad: riesgo de 0.93 (0.83 a 1.06).
Veterans Affair Diabetes Trial (VADT)
Meta:
1. Infarto cardiaco no fatal, evento vascular cerebral no fatal, hospitalización
por insuficiencia cardiaca y revascularización; riesgo de 0.88 (0.74 a 1.05).
2. Mortalidad: riesgo de 1.07 (0.81 a 1.42).
Algunos análisis posteriores a la publicación de estos datos comentan que el con-
trol de la diabetes con metas de hemoglobina A1c menor de 7.0% puede tener un
efecto protector en los pacientes jóvenes, con esperanza de vida larga, de fácil
control metabólico y sin enfermedad cardiovascular.
Un metaanálisis con 33 040 participantes y el objetivo de valorar los resulta-
dos en cuanto a mortalidad y metas cardiovasculares (sumando 163 000 personas
año) concluyó que el control intensivo de la diabetes con hemoglobina A1c de
0.9% menor que en el grupo con tratamiento convencional previene el infarto car-
diaco en 17% (0.75 a 0.93) de los casos y la enfermedad arterial coronaria en 15%
(0.77 a 0.93), sin repercusión sobre la enfermedad vascular cerebral y en la mor-
talidad total.
Los estudios DCCT y UKPDS han prolongado sus observaciones y han obte-
nido conclusiones interesantes. A nueve años del DCCT el grupo en tratamiento
intensivo con insulina ha tenido una disminución de enfermedad cardiovascular
en 42% de los casos y de 57% en infarto cardiaco, enfermedad vascular cerebral
y mortalidad cardiovascular. Diez años después del estudio UKPDS, los resulta-
29¿Es la diabetes mellitus una enfermedad progresiva?
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dos benéficos para la retinopatía y la nefropatía se han mantenido, aunque se
igualaron las cifras de A1c con el grupo de tratamiento convencional. Se calcula
que este legado se puede prolongar hasta 30 años. Se encontró también una dismi-
nución de infartos cardiacos en 15% de los pacientes tratados intensivamente con
sulfonilureas o insulina y en 33% de los pacientes tratados con metformina; la
mortalidad fue 13% menor en los pacientes controlados con sulfonilureas o insu-
lina y de 27% en los que recibieron metformina, todos con p significativa, lo cual
permite recomendar con consistencia el tratamiento con metas de hemoglobina
A1c de 7.0% o menor en etapas tempranas de la diabetes para lograr efectos pre-
ventivos en las complicaciones crónicas de la diabetes.
El tratamiento con complicaciones establecidas o avanzadas limita las indica-
ciones de control estricto y puede tener una latencia de varios años antes de tener
resultados de reversión. Al respecto se menciona el concepto de memoria meta-
bólica, que expresa los cambios bioquímicos duraderos inducidos por la hiper-
glucemia. La oxidación mitocondrial persistente, los cambios epigenéticos o me-
tilación del ácido desoxirribonucleico, la acetilación de histonas, una regulación
antioxidante deficiente y la disminución de células progenitoras pueden ser las
responsables. Se menciona que en la prevención secundaria la mejoría en la retina
se lleva tres