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PROCTOLOGÍA PRÁCTICA
Proctología práctica
Todos los derechos reservados por:
! 2010 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51–A, Col. San Rafael
06470 México, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
e–mail: alfil@editalfil.com
ISBN 978–607–7504–65–8
Dirección editorial:
José Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisión editorial:
Irene Paiz, Berenice Flores
Revisión médica:
Dr. Diego Armando Luna Lerma
Ilustración:
Alejandro Rentería
Diseño de portada:
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Impreso por:
Impresiones Editoriales FT, S. A. de C. V.
Calle 15 Manz. 42 Lote 17, Col. José López Portillo
09920 México, D. F.
Octubre de 2009
Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores.
La información contenida en esta publicación representa las opiniones del autor y no necesaria-
mente las del laboratorio patrocinador.
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas
terapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general de la fecha de
la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la información pro-
porcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cui-
dadosamente el material de instrucciones e información incluido en el inserto del empaque de cada
agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan
medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alte-
ración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y apli-
cación de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Colaboradores
Rafael Avendaño Pradel
Residente de Cirugía General, Hospital y Fundación Clínica Médica Sur.
Capítulos 4, 18
Jesús Alberto Bahena Aponte
Residente de Cirugía General, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”.
Capítulos 1, 2, 3, 5, 11, 12, 19, 20, 21
José Manuel Correa Rovelo
Profesor Titular del Curso de Cirugía General, Universidad “La Salle”. Director
General de Cirugía, Hospital y Fundación Clínica Médica Sur. Vicepresidente
del Consejo Mexicano de Especialistas en Enfermedades del Colon y del Recto,
A. C.
Capítulos 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21
José Mancera Andrade
Asistente Voluntario, Dirección General de Cirugía, Hospital y Fundación Clíni-
ca Médica Sur.
Capítulos 7, 8, 9, 14, 17
Antonio Moreno Cruz
Cirujano Colorrectal, Colegio Mexicano de Especialistas en Coloproctología, A. C.
Capítulos 15, 16
V
VI (Colaboradores)Proctología práctica
Víctor Visag Castillo
Residente de Cirugía General, Hospital y Fundación Clínica Médica Sur.
Capítulos 6, 10, 13
Contenido
Prólogo IX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
1. Anatomía del recto 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Jesús Alberto Bahena Aponte, José Manuel Correa Rovelo
2. Historia clínica 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
José Manuel Correa Rovelo, Jesús Alberto Bahena Aponte
3. Exploración proctológica 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
José Manuel Correa Rovelo, Jesús Alberto Bahena Aponte
4. Abscesos anorrectales 11. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Rafael Avendaño Pradel, José Manuel Correa Rovelo
5. Prolapso rectal 15. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
José Manuel Correa Rovelo, Jesús Alberto Bahena Aponte
6. Prurito anal 21. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
José Manuel Correa Rovelo, Víctor Visag Castillo
7. Proctitis posradiación 23. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
José Mancera Andrade, José Manuel Correa Rovelo
8. Diagnóstico diferencial de sangrado transanal 29. . . . . . . . . . . . 
José Mancera Andrade, José Manuel Correa Rovelo
9. Ultrasonido transanal 33. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
José Mancera Andrade, José Manuel Correa Rovelo
10. Enfermedad pilonidal 39. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Víctor Visag Castillo, José Manuel Correa Rovelo
VII
VIII (Contenido)Proctología práctica
11. Enfermedad hemorroidal 47. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Jesús Alberto Bahena Aponte, José Manuel Correa Rovelo
12. Cáncer de recto 55. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Jesús Alberto Bahena Aponte, José Manuel Correa Rovelo
13. Tumores retrorrectales 61. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Víctor Visag Castillo, José Manuel Correa Rovelo
14. Condilomatosis perianal 67. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
José Mancera Andrade, José Manuel Correa Rovelo
15. Fístula anorrectal 73. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Antonio Moreno Cruz, José Manuel Correa Rovelo
16. Incontinencia anal 81. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Antonio Moreno Cruz, José Manuel Correa Rovelo
17. Dermatosis perineales 87. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
José Mancera Andrade, José Manuel Correa Rovelo
18. Enfermedades de transmisión sexual 101. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Rafael Avendaño Pradel, José Manuel Correa Rovelo
19. Pólipos colorrectales 107. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Jesús Alberto Bahena Aponte, José Manuel Correa Rovelo
20. Cuerpos extraños en el recto 113. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
José Manuel Correa Rovelo, Jesús Alberto Bahena Aponte
21. Manejo de la fisura anal 117. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
José Manuel Correa Rovelo, Jesús Alberto Bahena Aponte
Índice alfabético 123. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Prólogo
La práctica de la proctología es vieja y hasta plena de anécdotas; sus orígenes son
tan humildes que entre ellos se cuenta que los primeros proctólogos eran llama-
dos “lavativeros”, como si se tratara desde esa época de una actividad desdeñada
donde pocas personas y con escasa capacidad intelectual la llevaban a cabo. Hoy
en día, en pleno siglo XXI, persiste esta creencia, y parece ser que quienes estu-
diamos esta rama de la medicina no fuimos capaces de hacer otra especialidad
clínica o quirúrgica de mayor renombre o lucidez, al parecer más por nuestras li-
mitaciones que por la importancia que reviste la especialidad por sí misma, como
todas las ramas de la apasionante vocación y profesión llamada medicina humana.
Este trabajo lo realizamos en un esfuerzo por contribuir a que nuestros colegas,
que “dicen” saber manejar la patología anorrectal, se percaten de la trascendencia
que tiene hacer buenos diagnósticos y mejores prácticas quirúrgicas anorrectales,
y sin duda reconozcan que existe una especialidad que poco a poco ha roto los
paradigmas existentes sólo en la mente humana y que ha ido ocupando un lugar
preponderante en la cotidianeidad profesional. Dígase si no, ahora los cirujanos
colorrectales hacemos primero cirugía general, después entrenamiento en colon
y recto con cirugía laparoscópica, y simultáneamente endoscopia del tubo diges-
tivo bajo.
Los Autores
IX
X (Prólogo)Proctología práctica
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1
Anatomía del recto
Jesús Alberto Bahena Aponte, José Manuel Correa Rovelo
El recto es la porción terminal y fija del intestino grueso. Está cubierto parcial-
mente por peritoneo y no tiene mesenterio. La porción inferior del recto se conti-
núa con el conducto del ano (figura 1–1).
El recto comienza por delante del nivel de la tercera vértebra sacra, mide apro-
ximadamente de 12 a 17 cm de longitud, siguela curva del sacro y el cóccix y
termina 3 a 4 cm por delante y por debajo de la punta del cóccix, girando en direc-
ción posteroinferior para transformarse en el conducto anal. El músculo pubo-
rrectal forma un asa en la unión del recto y del conducto anal, que determina un
ángulo anorrectal de 90".
La porción terminal del recto muestra una dilatación anterior conocida como
ampolla rectal, la cual que es muy distensible.1
En general, el recto presenta tres flexuras curvas en su trayecto sacrococcígeo.
La porción terminal se angula en dirección posterior, para unirse al conducto
anal. Se observan invaginaciones de la capa mucosa y submucosa, y de gran parte
de la capa circular muscular, denominadas pliegues transversos del recto o valvas
de Houston.1,2
IRRIGACIÓN DEL RECTO
Las arterias rectales se anastomosan libremente entre sí. La prolongación de la
arteria mesentérica inferior —denominada arteria rectal superior— irriga la por-
ción terminal del colon sigmoides y la parte superior del recto.
1
2 (Capítulo 1)Proctología práctica
Figura 1–1. Esquema anatómico de la región anorrectal.
Músculo elevador
del ano
Columna anal
o de Morgagni
Línea dentada
Esfinter anal
externo
Recto
Anodermo
Esfínter anal
interno
Margen anal
Borde anal
Paquete hemorroidal
externo
Paquete hemorroidal
interno
Cripta anal
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Las dos arterias rectales medias, ramas de las arterias iliacas internas, irrigan
las porciones media e inferior del recto.
Las dos arterias rectales inferiores, ramas de las arterias pudendas internas, se
originan en las fosas isquioanales e irrigan la parte inferior del recto.1,3
Drenaje venoso del recto
El recto drena a través de las venas rectales superior, media e inferior, que poseen
múltiples anastomosis entre ellas.
Inervación del recto
El plexo rectal medio representa una rama del plexo hipogástrico inferior. De este
plexo emergen directamente entre cuatro y ocho nervios para el recto. Los ner-
vios parasimpáticos proceden de los nervios S1, S3 y S4, uniéndose al plexo hipo-
gástrico inferior.
REFERENCIAS
1. Helad RJ, Moran BJ: Embryology and anatomy of the rectum. Semin Surg Oncol 1998;
15:66–71.
2 Milligan ET: The surgical anatomy and disorders of the perianal space. Proc Roy Soc Med
1943;36:365.
3 Oh C, Kart AE: Anatomy of the external sphincter. Br J Surg 1972;59:717.
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Historia clínica
José Manuel Correa Rovelo, Jesús Alberto Bahena Aponte
Los síntomas que con mayor frecuencia llevan a los pacientes a la consulta colo-
proctológica incluyen el cambio reciente en la función de la evacuación, la hemo-
rragia y el dolor anorrectal.
El interrogatorio —parte primera y fundamental de todo examen médico—
orienta generalmente sobre la topografía de la lesión y en muchos casos sobre su
naturaleza.
En el trastorno del ritmo de la evacuación interesa el estado funcional anterior
a la alteración actual y el cambio reciente.
Mediante la anamnesis debe investigarse la cantidad de sangre evacuada, sus
características, el ritmo de evacuación y la sintomatología relacionada.
El carácter del dolor, su intensidad, duración y localización, así como su rela-
ción con la defecación, esfuerzos o movimientos, proveerán datos importantes
que pueden llegar a ser diagnósticos por sí mismos.
Los síntomas menos frecuentes, aunque muy útiles, son el prurito, el ardor, la
supuración, el prolapso, la incontinencia, la diarrea y el estreñimiento.
La presencia de sangre mezclada o separada de la materia fecal obligará a ex-
tremar los medios diagnósticos. Aun cuando se descubra en estos enfermos la
presencia de hemorroides sangrantes, deben descartarse otras posibles fuentes de
hemorragia en el colon y el recto. No hay excusa para obviar una investigación
exhaustiva en el enfermo sangrante, y es necesario recordar la variedad y frecuen-
cia de las enfermedades coloproctológicas que causan hemorragia, como hemo-
rroides, carcinoma, pólipos, angiodisplasias, enfermedad diverticular, fisuras
anales y colitis inespecíficas y específicas, entre otras.
3
4 (Capítulo 2)Proctología práctica
Hoy en día no es raro hallar pacientes con cáncer de recto que fueron operados
recientemente por otra patología anorrectal benigna. Como regla fundamental,
se cree que no debe encararse el tratamiento de enfermedades coloproctológicas
sin antes efectuar, al menos, una rectosigmoidoscopia rígida.
El dolor anorrectal tiene la característica de que es esencialmente intenso e
intolerable en enfermedades benignas, como la trombosis hemorroidal, la fisura
anal y el absceso anorrectal. En cambio, en el carcinoma rectal, y aun en el cáncer
de ano, el dolor suele ser un síntoma tardío, y más que dolor propiamente dicho
lo que presenta el paciente es tenesmo.
La historia clínica general debe preceder al estudio coloproctológico y seguir
los lineamientos generales de un examen ordinario, prestando especial atención
a la semiología digestiva.
REFERENCIAS
1. Gazet JC, Redding W, Rickett JWS: The prevalence of haemorrhoids. Proc R Soc Med
1970;63:78–80.
2. Binderow SR, Wexner SD: Ano–rectal disease: sorting out anal complaints. En: Barkin JS
Rogers AI (eds.): Difficult decisions in digestive diseases. 2ª ed. St. Louis, Mosby, 1994:
289–306.
3. Nivatvongs S: Diagnosis. En: Gordon PH, Nivatvongs S (eds.): Principles and practice of
surgery for the colon, rectum, and anus. 2ª ed. St. Louis, Quality Medical, 1999:88–151.
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Exploración proctológica
José Manuel Correa Rovelo, Jesús Alberto Bahena Aponte
La exploración de la región anorrectal —donde se incluye un tacto rectal— debe
incorporar, como en todo, un examen físico completo del paciente.1
Toda evaluación cabal y completa debe incluir una rectosigmoidoscopia. Este
estudio es obligatorio en los pacientes que presentan molestias anorrectales o co-
lónicas.
Los pacientes suelen tranquilizarse cuando el médico les explica cada paso a
realizar con un lenguaje simple y les describe las sensaciones esperadas antes de
que éstas ocurran.
La posición de decúbito lateral izquierdo (posición de Sims) es bien tolerada
por los pacientes de edad avanzada o debilitados.1 En ocasiones también llega a
utilizarse la posición invertida o genupectoral. La sensación de vulnerabilidad
del paciente se minimiza con la sola exposición del perineo (figura 3–1).
INSPECCIÓN
Antes de centrar la atención en la región perianal se deben examinar las nalgas,
la región sacrococcígea, la vulva o la base del escroto, y la parte superior de los
muslos.
PALPACIÓN
Se utilizan todos los dedos enguantados para palpar los tejidos perianales.
5
6 (Capítulo 3)Proctología práctica
Figura 3–1. Posición de Sims. El paciente se encuentra sobre el lado izquierdo con las
nalgas discretamente salidas de la mesa de exploración y la extremidad inferior izquier-
da extendida en mayor medida que la derecha, con ambas extremidades hacia el abdo-
men.
Una vez realizado esto, se introduce el dedo índice lubricado a través del ano
de manera gentil, pidiéndole al paciente que haga una inspiración y posterior-
mente exhale con la boca abierta. En este momento se detecta el tono del anillo
esfinteriano y la posible existencia de una tumoración que ocupe el recto. Con
movimientos gentiles se deberán tocar todos los segmentos o cuadrantes del ter-
cio inferior del recto. Es importante verificar la movilidad de la mucosa y la pre-
sencia de anfractuosidades tanto en el espacio retrorrectal como en la cara ante-
rior del mismo.1,2 Asimismo, esta maniobra puede servir de preámbulo para el
paso siguiente, que es la rectosigmoidoscopia rígida o flexible, con la cual se ha-
brá de completar el estudio (figura 3–2).
RECTOSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA
La rectosigmoidoscopia (el examen del recto y del colon sigmoides) es un paso
importante en la evaluación del tracto distal. El rectosigmoidoscopiorígido es un
instrumento de metal o plástico que mide 25 cm de largo y entre 11 y 19 mm de
diámetro, que está equipado con una fuente de luz y una conexión para la insufla-
ción de aire.1,3
Técnica: previo tacto rectal se inicia la inserción del endoscopio con el émbo-
lo puesto y en dirección hacia el ombligo, seguida de una deflexión anterior des-
pués de que se pasó el anillo esfinteriano. Hasta aquí la maniobra se lleva a cabo
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Figura 3–2. Los glúteos se separan gentilmente para observar la margen del ano, así
como sus características y la región que la rodea.
de manera ciega y deteniendo el émbolo con el dedo; después de esto se retira el
émbolo y se cierra la mirilla, con el fin de realizar el resto de la exploración bajo
visión directa y de manera gentil (figuras 3–3 y 3–4).
Una vez que se llega a la unión rectosigmoidea, y habiendo franqueado las val-
vas de Houston, se retira el instrumento para examinar en forma cuidadosa la luz
intestinal. En la medida en que se retira, se realiza un barrido circunferencial para
observar detenidamente toda la pared rectal y sus características. Es importante
identificar todas y cada una de las lesiones o sitios de hemorragia en caso de que
existan. Los cojinetes hemorroidarios internos se observan bajo visión directa y
deben ser descritos con claridad.
Figura 3–3. Se introduce el rectosigmoidoscopio con el émbolo puesto en dirección al
ombligo, para pasar el conducto anal.
8 (Capítulo 3)Proctología práctica
Figura 3–4. Esquema de los pasos que deben seguirse en la exploración armada. A.
Dirigir el rectosigmoidoscopio hacia el ombligo los primeros 3 o 4 cm, con el objeto de
rebasar la margen anal. B. Bascular el equipo en dirección anterior, aun con el émbolo
colocado; esta maniobra deberá ser la última a ciegas y con toda la suavidad posible.
C. El resto del procedimiento se hace sin el émbolo, insuflando suavemente y sin ejercer
gran presión, y bajo visión directa.
A
B
C
La localización exacta de un cáncer rectal por encima del margen anal se mide
con más exactitud con el instrumento rígido.
Las muestras para biopsia se obtienen con pinzas diseñadas para tal fin, cui-
dando la zona anterior del recto, debido al riesgo de una perforación y la posibili-
dad de desencadenar un sangrado de difícil control en caso de pacientes con en-
Figura 3–5. Posición correcta para realizar la rectosigmoidoscopia. La mano izquierda
sostiene el equipo y la derecha el insuflador, para distender lo necesario la mucosa y
lograr una adecuada observación.
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fermedades inflamatorias, de tal suerte que al llevar a cabo este procedimiento
no sólo se deben conocer los datos clínicos del paciente, sino que después de obte-
ner una muestra el médico debe tener la precaución de observar el sitio de la zona
donde se hizo la biopsia.4
RECTOSIGMOIDOSCOPIA FLEXIBLE
Los rectosigmoidoscopios flexibles tienen aproximadamente 65 cm de longitud,
poseen un canal para aspiración de gran calibre y un control total de la dirección
de la punta; asimismo, permiten la torsión del cuerpo del instrumento por medio de
la rotación de su cabezal. La imagen se observa a través del ocular o en un monitor
de video.
La rectosigmoidoscopia con instrumento flexible es superior a la rectosigmoi-
doscopia con instrumento rígido, dado que el instrumento flexible examina una
longitud mayor de intestino. El avance de la punta del instrumento hasta el colon
descendente y el ángulo esplénico debe ser posible en 80% de los pacientes; gene-
ralmente es bien tolerado y se requiere una preparación similar a la que se utiliza
para una colonoscopia.1,4 Sin duda, una de sus indicaciones más obvias es la vigi-
lancia de los pacientes con alto riesgo de padecer cáncer. Durante el estudio se
pueden tomar biopsias con las mismas recomendaciones que para la rectosigmoi-
doscopia rígida.
REFERENCIAS
1. Schrock TR: Colon and rectum: diagnostic techniques. En: Shackelford. RT, Zudeima GD,
Condon RS (eds.): Shackelford’s surgery of the alimentary tract. 4ª ed. Filadelfia, W. B.
Saunders, 1995.
2. Takahashi T, Zárate X, Velasco L, Mass W, García OS et al.: Rigid rectosigmoidoscopy:
still a well–tolerated diagnostic tool. Rev Invest Clin 2003;55:616–620.
3. Correa RJM, Bahena AJA, Moreno CA, Canchota RP, Motola KD et al.: Incidencia de
pólipos adenomatosos en la población que acude a la Unidad de Diagnóstico Clínico de Mé-
dica Sur. Rev Médica Sur 2005;12:109–112.
4. Paz VL, Atienza MG: Population screening for colorectal cancer: a systematic review.
Gastroenterol Hepatol 2004;27:450–459.
10 (Capítulo 3)Proctología práctica
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Abscesos anorrectales
Rafael Avendaño Pradel, José Manuel Correa Rovelo
DEFINICIÓN
Los abscesos anorrectales representan la afección proctológica de tratamiento in-
mediato más frecuente en un servicio de urgencias, y pueden llegar a constituir
la primera causa de atención quirúrgica en un hospital.1 Esta afección se presenta
con mayor frecuencia entre los 20 y los 50 años de edad, y la proporción entre
hombres y mujeres es de 5 a 1. La mayoría de ellos se originan de una infección
criptoglandular y su diseminación posterior produce en muchos casos un trayecto
fistuloso (figura 4–1). El drenaje exclusivo representa el tratamiento más utiliza-
do, debido a su sencillez y baja morbilidad, aunque presenta un porcentaje varia-
ble de recidivas.2 Por otra parte, el tratamiento del absceso y del trayecto fistuloso
en un solo tiempo, aunque es controvertido, cada día gana más simpatizantes,
siempre y cuando lo lleven a cabo manos expertas, ya que esto permite corregir
el problema.3
En los pacientes que rebasan la séptima década de la vida el absceso perianal
es la infección supurativa más frecuente de dicha región (más de 50% de los ca-
sos).2 Es muy importante determinar si los ancianos no están siendo tratados bajo
regímenes de quimioterapia, ya que ésta por sí misma condiciona abscesos peria-
nales, la mayoría de los cuales son subcutáneos o submucosos.
Es muy importante enfatizar que, cuando se drena un absceso, el orificio in-
fringido deberá estar en la zona de mayor renitencia, pero lo más cercano a la mar-
gen anal, de tal forma que se espere un trayecto fistuloso corto que involucre en
escasa medida el anillo esfinteriano (figura 4–2). Las altas tasas de incontinencia
11
12 (Capítulo 4)Proctología práctica
Figura 4–1. Localización más común de un absceso en la región posterior y a nivel inter-
esfintérico. Importa mucho que el drenaje se lleve a cabo lo más cercano posible a la
margen del ano.
Interesfintérico
descritas por algunos autores —cuando se añade el tratamiento del trayecto fistu-
loso— ha llevado a la recomendación del drenaje aislado del absceso como trata-
miento de elección.1–3
Si las condiciones generales del paciente lo permiten, los autores de este capí-
tulo recomiendan drenar y corregir el origen en un solo tiempo, ya que con ello
han obtenido buenos resultados, valorados a través del estudio retrospectivo y de
una baja incidencia documentada.
Figura 4–2. Orificio fistuloso secundario por donde drenó el absceso.
13Abscesos anorrectales
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REFERENCIAS
1. Goldberg MS, Gordon HP, Nivatvongs S: Fundamentos de cirugía anorrectal. Limusa,
1986:305–327.
2. Brunicardi CF, Andersen KD, Billiar RT et al.: Schwartz’s principles of surgery. 8ª ed.
McGraw–Hill, 2005:1103–1108.
3. Fielding MA, Berry AR: Management of perianal sepsis in a District General Hospital.
J R Coll Surg Edinb 1992;37:232–234.
14 (Capítulo 4)Proctología práctica
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Prolapso rectal
José Manuel Correa Rovelo, Jesús Alberto Bahena Aponte
DEFINICIÓN
El prolapso rectal completo, o procidencia, es la salida del recto con todas sus ca-
pas a través del ano (figura 5–1).
El prolapso rectal completo se observa con una mayor frecuencia entre la sexta
y la séptima décadas de la vida, con predominio en las mujeres (relación de 10
a 1). Sin embargo, los varones afectados suelen ser jóvenes. Con frecuencia en
las pacientes de edad avanzada se encuentran patologías crónico–degenerativas
concomitantes, en ocasiones con antecedentes de demencia senil, estreñimiento
crónico y multiparidad.1
Etiología
La causa del prolapso rectal es aún desconocida, pero se ha relacionado con un
sinnúmero de anormalidades anatómicas, como un recto móvil y un piso pélvico
débil; sin embargo, más que causa, estas anormalidades pueden ser secundarias
al propio prolapso. Actualmente se considera que el prolapso rectal se comporta
como una hernia por deslizamiento a través del piso pélvico, pues en muchos de
estos pacientes se observa un saco rectovaginal o rectovesical anormalmente pro-
fundo. Mediante cinedefecografía ha sido posible confirmar que el prolapso ini-
cia como una invaginación o intususcepción en la pared anterior del recto medio;
por lo tanto, se afirma que es la combinación de ambos lo que lo ocasiona la hernia
deslizante y la intususcepción.2
15
16 (Capítulo 5)Proctología práctica
Figura 5–1. Prolapso rectal completo. Salida completa de todas las estructuras del recto
a través del ano y la apariencia circunferencial de la mucosa.
Hasta 75% de los pacientes con prolapso rectal completo presentan inconti-
nencia anal parcial o completa. Probablemente en algunos pacientes esta disfun-
ción obedezca al daño directo del anillo esfinteriano por el prolapso mismo, pero
también al daño del nervio pudendo (neuropatía pudenda) por la tracción o elon-
gación de él.
Fisiopatología y cuadro clínico
El prolapso produce una sensación de “tumor” que sale a través del ano durante
la defecación, pero conforme avanza la enfermedad el prolapso se presenta con
incrementos mínimos de la presión intraabdominal, como ocurre al toser o estor-
nudar. Puede permanecer expuesto y presentar edema, úlceras con sangrado y
descarga de moco. En algunos casos se produce maceración de la piel perianal
y hay prurito. El paciente tiene una sensación de evacuación incompleta y tenes-
mo. Cuando existe incontinencia anal debe indicarse el grado y diferenciarse del
escurrimiento de moco.2
Durante la exploración se observa el ano entreabierto o patuloso, y que el recto
se sale al menor esfuerzo. Muchas veces durante la consulta el prolapso se en-
cuentra reducido y es necesario pedirle al paciente que puje inclusive en el retrete.
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Figura 5–2. Pliegues radiales de la mucosa, los cuales establecen el diagnóstico clínico
de prolapso parcial o mucoso.
El prolapso rectal se reconoce por sus pliegues concéntricos, que contrastan con
los pliegues radiales del prolapso hemorroidal (figura 5–2). Durante el tacto rec-
tal el tono esfintérico se encuentra disminuido. Siempre debe practicarse una rec-
tosigmoidoscopia o una colonoscopia, o bien un colon por enema, a fin de descar-
tar otras patologías; en otras ocasiones, si el caso lo amerita, se justifican los
estudios de tránsito colónico con marcadores, con el objeto de descartar estreñi-
miento por inercia, ya que al planear el tratamiento quirúrgico lejos de resolver
el problema éste puede agravarse. En los casos donde se presenta incontinencia
anal y estreñimiento se recomienda hacer estudios de fisiología anorrectal, como
manometría, latencia motora de los nervios pudendos y ultrasonido endoanal.3
Tratamiento
El tratamiento del prolapso rectal es quirúrgico; aunque se han descrito innume-
rables técnicas, algunas ya se encuentran en desuso. El objetivo del tratamiento
consiste en restablecer la anatomía normal y en restaurar también la función ano-
rrectal en la medida de lo posible.
Según el abordaje quirúrgico empleado, los procedimientos se dividen en:
18 (Capítulo 5)Proctología práctica
Figura 5–3. Procedimiento de Ripstein. Disección posterior del recto a nivel del sacro
y colocación de una malla que rodea 75% del mismo.
a. Abdominales.
b. Perineales.
El procedimiento abdominal comprende la fijación del recto al sacro, llamada
rectopexia, y la colocación de mallas (procedimiento de Ripstein) (figura 5–3).4
Esta alternativa quirúrgica ha perdido actualidad, dadas sus complicaciones y re-
currencias, que son de hasta 26%; si bien se corrige parcialmente la incontinencia
anal, el estreñimiento puede empeorar. La otra alternativa abdominal es la recto-
pexia combinada con sigmoidectomía (procedimiento de Frykman–Goldberg),
la cual disminuye las recurrencias de 0 a 6.3% y produce resultados más alentado-
res en cuanto al estreñimiento asociado (figura 5–4).
Figura 5–4. Procedimiento de Frykman–Goldberg. Aquí, además de la fijación al sacro
sin malla, se realizó una sigmoidectomía con anastomosis primaria.
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Figura 5–5. Procedimiento de Altemeier, donde se realiza una resección del segmento
prolapsado mediante abordaje perianal.
De todos los procedimientos perineales es probable que el más utilizado sea
la rectosigmoidectomía perineal con plastia de los músculos elevadores del ano
(procedimiento de Altemeier, figura 5–5), la cual permite obtener mejores resul-
tados funcionales en cuanto a la continencia.5 Con este procedimiento la recu-
rrencia es de 10%, y tiene la ventaja de que permite repetir el procedimiento en
caso de recurrencia o de haberse llevado a cabo previamente un procedimiento
abdominal. En un estudio clínico realizado por los autores de este libro se revisó
a 17 pacientes con diagnóstico de prolapso rectal y se observó que 86% de los que
fueron sometidos a este procedimiento quirúrgico presentaron una mejoría de la
sintomatología clínica.5 El procedimiento de Delorme consiste en una resección
circunferencial de la mucosa y de la submucosa del recto prolapsado, dejando la
muscular del recto, la cual se plica sobre sí misma. En general, los procedimien-
tos abdominales tienen porcentajes menores de recurrencia, pero los procedi-
mientos perineales tienen menor morbilidad y se pueden realizar bajo anestesia
regional, lo cual los hace ideales para pacientes de edad avanzada o con alto ries-
go quirúrgico, como son la mayoría de estos pacientes.6,7
La experiencia de los autores de este libro con procedimientos ejecutados por
vía perineal los ha llevado a recomendarlos aún más, por su seguridad y porque
también es posible llevarlos a cabo con el paciente colocado en posición gineco-
lógica, permitiéndole al anestesiólogo utilizar anestesia regional y vigilar mejor
la ventilación.
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Prurito anal
José Manuel Correa Rovelo, Víctor Visag Castillo
El prurito anal se define como irritación de la región perianal con deseo de rasca-
do. Aunque es un síntoma frecuente en la población adulta, por razones culturales
constituye un motivo relativamente poco común de consulta, y antes de recurrir
a ella el paciente intenta por todos los medios utilizar remedios caseros que ali-
vien sus molestias.1,2 El prurito anal es un síntoma y no un diagnóstico; dado que
la región del anodermo es muy frágil y sensible, existen muchas causas ambienta-
les y patológicas que pueden ocasionarlo.1,2
En la mitad de los casos la causa es idiopática;1,2 las razones más frecuentes
incluyen:2
a. Enfermedades anorrectales: fístulas, fisuras, condilomas, hemorroides e hi-
dradenitis supurativa.
b. Enfermedades neoplásicas: enfermedad de Paget.
c. Enfermedades dermatológicas: psoriasis, dermatitis seborreica, liquen pla-
no y eczema atópico.
d. Dermatitis por contacto: por desodorantes, talcos, jabones y medicamentos
tópicos con anestésicos.
e. Infecciones: sobre todo las micóticas por Candida.
f. Parásitos: oxiuros, tricomonas, Sarcoptes scabiei y la pediculosis.
g. Antibióticos orales de amplio espectro: tetraciclina o eritromicina.
h. Enfermedades sistémicas: diabetes mellitus, colestasis crónica y diarrea
crónica, cuyo origen debe ser investigado.
i. Dieta: consumo de bebidas como café, té, colas, vino, lácteos y cerveza.
21
22 (Capítulo 6)Proctología práctica
El diagnóstico se realiza con base en un minucioso interrogatorio, tratando de
identificar todos los posibles factores causales, y en un buen examen físico gene-
ral —que no sólo se limite a la región perianal—, con el fin de establecer la pre-
sencia de patologías locales o sistémicas.
La mayoría de las veces no se encuentra ningún signo en el examen, si acaso
excoriaciones perianales, las cuales pueden ser causadas por el rascado. En oca-
siones se requiere una biopsia de piel para descartar patologías específicas y en
todos los pacientes se necesita hacer un tacto rectal y una rectosigmoidoscopia.
Los exámenes complementarios se indican en caso de patologías específicas y
ante la presencia de síntomas que lo ameriten.2
Si existe una causa que explique el síntoma, el tratamiento debe estar guiado
hacia esa patología, sea una enfermedad sistémica, parasitaria, dermatológica o
maligna, pero se debe delinear un programa más general para los pacientes, sobre
todo si el prurito es primario.2 Entre los medicamentos que se pueden utilizar es-
tán los esteroides; la hidrocortisona en crema a 1% puede mejorar la sintomatolo-
gía, pero hay que hacerle saber al paciente que no debe usarla durante más tiempo
del indicado, debido a que puede ocasionar atrofia cutánea y posteriormente au-
mento de la sintomatología.3
También se pueden utilizar cremas con base de óxido de zinc y aplicarlas en
la región perianal dos o tres veces al día, principalmente después de cada evacua-
ción. Si se presenta excesiva humedad anal, se recomienda utilizar un talco neu-
tro sobre la piel después del aseo y una torunda de algodón para que absorba la
humedad. La inyección intradérmica de azul de metileno parece mejorar el prurito
refractario, pero la experiencia publicada con este tratamiento es muy limitada.4,5
REFERENCIAS
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Proctitis posradiación
José Mancera Andrade, José Manuel Correa Rovelo
El término proctitis posradiación, o proctopatía posterior a radiación, se utiliza
para referirse a las lesiones del recto que se presentan como consecuencia inme-
diata o tardía a la aplicación terapéutica de radiación ionizante externa o intraca-
vitaria para el tratamiento de neoplasias pélvicas, abdominales e incluso rectales.1
INCIDENCIA
La incidencia de la proctitis posterior a la radiación es de 2 a 25%; estas cifras
dependen de la dosis total administrada y la técnica empleada. El riesgo a cinco
años en función de la dosis es de 5% con 55 Gy y de 50% con 80 Gy para el
recto.1,2
Etiología
El blanco más importante de la radiación es el ácido desoxirribonucleico de los
tejidos, el cual puede ser dañado de forma directa por la radiación o por la libera-
ción de radicales libres. El daño causado en la célula evita que ocurra mitosis nor-
mal, dando por resultado la muerte de la misma durante su división.1,3
Las radiaciones ionizantes afectan al recto de dos maneras:
1. Fase aguda: por efecto citotóxico directo a la mucosa intestinal; se presenta
durante el tratamiento o poco después. Este efecto se ejerce principalmente
23
24 (Capítulo 7)Proctología práctica
en las células epiteliales, las cuales tienen un metabolismo más activo y una
replicación más rápida.
2. Fase crónica: efecto indirecto ocasionado por vasculitis obliterante, con
cambios progresivos e irreversibles, en particular en los vasos sanguíneos
y los fibroblastos del tejido conectivo, provocando isquemia.1,3,4
Las lesiones producidas por la radioterapia son de dos tipos: las lesiones tempra-
nas, que ocurren en los primeros tres meses y provocan cambios inflamatorios
en la mucosa superficial, y las lesiones tardías, que ocurren por lo general entre
6 y 24 meses después del tratamiento; los cambios muestran un engrosamiento
de la pared del colon, el cual se observa escleroso, grisáceo, sin peristaltismo, re-
traído o acortado por la fibrosis mesentérica, ulcerado y con una apariencia de
empedrado en la mucosa.1
En lo relacionado con la función anorrectal, los diversos estudios han demos-
trado que las radiaciones ionizantes afectan la continencia anal. La incidencia de
este fenómeno posterior a la radioterapia es de 26%.2,3
Cuadro clínico
Los síntomas incluyen defecación frecuente o urgencia, estreñimiento o diarrea,
tenesmo, secreción de moco, hematoquecia o hemorragia franca, incontinencia,
dolor anal y rectal intenso, fístulas y datos de obstrucción.1,5
Exploración física
La exploración física para esta condición nosológica se puede realizar a través
de una rectosigmoidoscopia rígida o flexible. Ésta muestra las lesiones predomi-
nantes entre 4 y 8 cm del margen anal, que se presentan con mayor frecuencia en
la pared anterior del recto, observándose edema congestivo, eritema, telangiecta-
sias prominentes, mucosa friable, ulceraciones y en ocasiones fístulas rectovagi-
nales1,3,7 (figura 7–1).
Diagnóstico
El diagnóstico de la proctitis posradiación se realiza de manera inicial con la sos-
pecha de la presencia de esta entidad y cuando el paciente presenta la sintomato-
logía descrita, además de que se tengan antecedentes de radioterapia pélvica. El
diagnóstico se confirma mediante rectosigmoidoscopia rígida o flexible, la cual,
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Figura 7–1. Diversas etapas de la proctopatía por radiación.
para el diagnóstico de esta entidad, permite observar las lesiones bajo visión di-
recta y tomar una biopsia bajo visión directa para corroborar el diagnóstico.1–7
Tratamiento
El tratamiento de la proctitis posradiación es de difícil manejo, lo cualse debe
a que el paciente está en exposición constante a la radiación como parte de su tra-
tamiento oncológico, evitando en ocasiones un control adecuado de la sintomato-
logía y aumentando la recidiva de la misma; aunado a esto, no existe hasta la fe-
cha un fármaco que cure las lesiones ni un tratamiento óptimo que controle la
sintomatología. El tratamiento puede ser médico, endoscópico o quirúrgico.
Tratamiento médico
Es sintomático y de apoyo, y consiste en medidas dietéticas, que incluyen dieta
baja en grasa, sin lactosa y con residuo, así como reposo y medicamentos que re-
trasen el tránsito, antidiarreicos, agentes formadores de bolo fecal, ablandadores
de heces —cuando está disminuida la distensibilidad rectal—, antiespasmódicos,
anticolinérgicos y antieméticos.1
El tratamiento farmacológico tiene la finalidad de mejorar las condiciones ge-
nerales más la prevención y control de los sangrados. Los fármacos más emplea-
dos incluyen:
1. Mesalazina.
2. Sucralfato.
3. Misoprostol.
4. Esteroides (en forma de enemas de retención, con hidrocortisona a 10%).3,7,8
Saclararides y col. demostraron que el uso de formalina detiene el sangrado oca-
sionado por proctitis posradiación; para lograrlo, ellos instilaron en el recto 500
26 (Capítulo 7)Proctología práctica
mL de formalina a 4% en aplicaciones de 50 mL; cada una mantenida en contacto
durante 30 seg detuvo el sangrado en 75% de los pacientes. Otros autores prefie-
ren aplicar gasas empapadas con formalina a 4% durante cuatro minutos hasta
que ceda el sangrado.1,3,9
Tratamiento endoscópico
Los tratamientos endoscópicos parecen ser los más adecuados para los pacientes
que presentan hemorragia secundaria a una telangiectasia o hemorragias por
proctitis posradiación, las cuales no responden adecuadamente al tratamiento
conservador. Para este tratamiento se ha utilizado láser de Nd–YAG (neodimio:
itrio–aluminio–granate).2,3,11,12
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico de la proctitis posradiación debe reservarse para los
pacientes que no responden al tratamiento conservador; también está indicado en
los pacientes que presentan complicaciones propias de la enfermedad, como son
la proctitis grave con signos de septicemia, la obstrucción intestinal o las fístulas
rectovaginales. La cirugía restaurativa (proctectomía) debe contemplarse sólo si
se considera que el paciente está curado del cáncer, además de que debe contar
con tejido viable que permita la realización de una anastomosis.
En ocasiones se indica la colostomía de manera individualizada en los pacien-
tes que la ameritan.
REFERENCIAS
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27Proctitis posradiación
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28 (Capítulo 7)Proctología práctica
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Diagnóstico diferencial
de sangrado transanal
José Mancera Andrade, José Manuel Correa Rovelo
Las características de un sangrado a través del ano pueden ser indicadoras de su
etiología, pero el médico nunca debe confiarse en ellas, ya que puede ocurrir algo
similar en cualquier lesión del ano, del recto sigmoides y en ocasiones hasta del
colon.
ETIOLOGÍA
Aunque parezca inverosímil, la patología anorrectal benigna puede ocasionar un
cuadro de sangrado del tubo digestivo bajo significativo. Durante un periodo de
estudio de cinco años de 17 941 pacientes con sangrado del tubo digestivo bajo
se observó que en 11% de los casos fue originado por enfermedad anorrectal, de-
finida como hemorroides, fisuras y fístulas anales.1
Cuando la presentación clínica de la hemorragia gastrointestinal baja es de ori-
gen crónico se requiere por fuerza una evaluación completa que involucre el ano,
el recto y el sigmoides mediante un rectosigmoidoscopio —de preferencia flexi-
ble—, en especial en los pacientes con antecedentes y conocidos como de alto
riesgo, debido a que hasta 5% desarrollan cáncer colorrectal.1,2
Aunque la causa más común de hemorragia gastrointestinal baja crónica es re-
sultado de una patología anal benigna (como hemorroides o fisuras), los pacien-
tes que presentan sangrados agudos que ponen en peligro la vida deben ser consi-
derados por el médico para ser sometidos a la elaboración de un protocolo
diagnóstico adecuado.3
29
30 (Capítulo 8)Proctología práctica
Figura 8–1. Fisura anal con colgajo cutáneo.
Fisura anal
La fisura anal es una úlcera lineal y dolorosa, situada en el epitelio escamoso del
conducto anal, que se extiende inmediatamente por debajo de la línea dentada
hasta la margen del ano (figura 8–1). Se localiza en ambas comisuras del ano y
se le denomina inespecífica, ya que existen otras, llamadas específicas por su ori-
Figura 8–2. Fístula anorrectal; puede observarse el orificio fistuloso secundario.
31Diagnóstico diferencial de sangrado transanal
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gen, en las cuales habrá que hacer un diagnóstico diferencial. El principal sínto-
ma de una fisura es el dolor anal durante la defecación y después de ella; es de
tipo punzante o lacerante durante la evacuación y se acentúa hasta hacerse intole-
rable; el sangrado es común, pero no siempre está presente, y de color rojo bri-
llante no abundante, que sólo mancha el papel higiénico.4
Fístulas anales
Una fístula se puede describir como la comunicación anormal entre cualquiera
de dos superficies recubiertas de epitelio (figura 8–2), las cuales se originan por
una infección de las glándulas anales. El paciente refiere la historia clínica de un
absceso que se abrió espontáneamente o que requirió drenaje, así como un peque-
ño orificio supurante o una secreción amarilla rojiza, descrita como sangrado por
el mismo paciente.
Úlcera rectal solitaria
La úlcera rectal solitaria suele localizarse, como su nombre lo indica, en el tercio
distal o medio del recto en la cara anterior. Se piensa que la causa de esta patología
es secundaria a un prolapso rectal interno y a estreñimiento. Los principales sín-
Figura 8–3. Pólipo pediculado;cuando se separa el tallo de su cabeza se puede presen-
tar hemorragia.
32 (Capítulo 8)Proctología práctica
tomas son dolor ocasional y sangre fresca en las heces. Se diagnostica a través
de un estudio endoscópico, el cual muestra una imagen ulcerosa única sangrante.
Es necesario hacer diagnósticos diferenciales.7,9
A veces una biopsia tomada adecuadamente puede dilucidar el diagnóstico.
Pólipos rectales
Los pólipos son masas o elevaciones de la mucosa rectal que se dirigen hacia la
luz del recto. Por su tipo histológico pueden ser benignos o premalignos. Todos
pueden manifestarse con hemorragia fresca durante la evacuación o sola si uno
de ellos se esfaceló de manera espontánea. El diagnóstico se realiza mediante rec-
tosigmoidoscopia rígida o flexible, para observar el pólipo (figura 8–3); el trata-
miento consiste en la eliminación completa del pólipo a través de una resección
con pinza de biopsia o asa diatérmica.10,11
REFERENCIAS
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Ultrasonido transanal
José Mancera Andrade, José Manuel Correa Rovelo
El ultrasonido transanal es una importante herramienta diagnóstica en la evalua-
ción de los pacientes con trastornos rectales benignos y malignos,1 pero nunca
estará de más mencionar que este valioso instrumento para el diagnóstico de un
sinnúmero de patologías anorrectales depende del operador, es decir, se requieren
experiencia y conocimientos anatómicos para la correcta interpretación de las
imágenes que se observan. Este argumento es valioso para enfatizar que quienes
lo operan mejor son los cirujanos colorrectales con entrenamiento en esta área de
la medicina y su correlación clínica.
DESCRIPCIÓN DEL APARATO
El ultrasonido consiste en la emisión de ondas sónicas de alta frecuencia que
transcurren a través del cuerpo. La unidad de frecuencia del sonido es el hertzio,
o Hertz (Hz), y la frecuencia del transductor está determinada por el grosor de los
elementos piezoeléctricos del interior del transductor; así, cuanto más finos sean
éstos, mayor será la frecuencia; el intervalo de ondas sónicas de alta frecuencia
que se utilizan con fines diagnósticos va de 2 a 15 MHz.2,3
Ultrasonido endorrectal
Se realiza habitualmente con un transductor rotatorio axial de 7 o 10 MHz, que
permite una visión transversal horizontal de 360" de la pared rectal. Este trans-
ductor especial tiene una longitud de 24 cm y está cubierto por un globo de látex
33
34 (Capítulo 9)Proctología práctica
Figura 9–1. Transductor de ultrasonido endorrectal y endoanal.
lleno de agua bidestilada (figuras 9–1 a 9–3). Después de avanzar el transductor
por encima de la lesión rectal se llena el globo que rodea el transductor con 50
cm3 de agua, para crear una ventana acústica para la imagen ecográfica; después
se retira progresivamente, mientras el explorador observa las diferentes capas
mediante una imagen en tiempo real.2,3
Ultrasonido endoanal
Se realiza de forma similar a la ecografía endorrectal, excepto que se utiliza un
transductor más delgado con un cono de plástico en la punta sonolucente en lugar
de un globo lleno de agua, ya que permite el adecuado acoplamiento con la pared
del conducto anal.2–4
Figura 9–2. Punta del transductor desarmada, que muestra el globo de látex.
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Figura 9–3. Punta ensamblada con insuflación del globo previa al estudio, para verificar
la ausencia de fugas.
Técnica de realización
Ultrasonografía endoanal
Se coloca al paciente en posición de Sims (decúbito lateral izquierdo), se realiza
un tacto rectal y se introduce el transductor —con cuidado de que permanezca
alineado y centrado con el cuerpo del paciente— y se avanza lentamente hasta
que se observa en la pantalla la imagen de la “hamaca” del músculo puborrectal;
a este nivel se realiza un rastreo inicial observando los tres tercios del conducto
anal, los cuales se examinan a detalle.
Cuadro 9–1. Anatomía ultrasonográfica del conducto anal y del recto
Conducto anal
Capa histológica Ecogenicidad
Capa subepitelial Hiperecoica
Esfínter interno Hipoecoico
Músculo longitudinal Hiperecoico
Esfínter externo Hiperecoico (hipoecoico en varones)
Grasa isquianal Heterogénea
Recto
Capa histológica Ecogenicidad
Mucosa Hiperecoica
Mucosa y muscular de la mucosa Hipoecoica
Submucosa Hiperecoica
Muscular propia Hipoecoica
Serosa, grasa perirrectal Hiperecoica
36 (Capítulo 9)Proctología práctica
Figura 9–4. A. Imagen en relajación del esfínter externo, sin evidencia de alteraciones
en su estructura. B. En la maniobra de Valsalva es evidente la alteración durante la con-
tracción del esfínter anal externo.
Figura 9–5. A. Presencia de un trayecto fistuloso en forma de siete invertido con un eje
longitudinal de 8.9 mm. B. Imagen de trayecto fistuloso con eje transverso de 7.6 mm,
con tendencia a la formación de saculación.
Figura 9–6. Conducto anal y trayecto fistuloso transverso (TF) hacia el absceso.
A B
A B
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El retiro del transductor se realiza lentamente y con suavidad, para poder eva-
luar el esfínter anal (interno y externo)2,3 (figura 9–3).
Ultrasonografía endorrectal
La técnica es la misma que se lleva a cabo en la ultrasonografía endoanal, con la
diferencia de que aquí se requiere el uso de un rectosigmoidoscopio rígido, el cual
se introduce hasta que se localiza la lesión; inmediatamente después, el transduc-
tor se pasa a través de éste y se coloca lo más cercano posible a la lesión; en segui-
da se inicia el barrido, retirando lentamente el rectosigmoidoscopio junto con el
transductor.2
Estudio normal
La anatomía normal que se observa por ultrasonografía es difícil de definir y con
frecuencia los resultados varían de acuerdo con los autores. Existen diversas des-
cripciones realizadas por diversos autores, pero la más útil y aceptada es la descri-
ta por Sultan,5 que mediante la confirmación histológica describe las capas que
se detallan en el cuadro 9–1.
Utilidad del ultrasonido
Cáncer de recto y canal anal: permite determinar la profundidad de invasión
de los tumores.
Figura 9–7. Absceso posanal.
38 (Capítulo 9)Proctología práctica
Figura 9–8. Absceso grande con detritus celulares importantes.
Incontinencia anal: permite detectar defectos, como adelgazamiento en el
anillo esfinteriano (figura 9–4).
Evaluación de masas extrarrectales: quistes presacros, cordomas,evalua-
ción de la pared rectal y seguimiento.
Fístulas: los parámetros que indican la presencia de una fístula incluyen bre-
cha hipoecoica de la capa subepitelial, defecto en el músculo liso del esfínter anal
interno y trayecto (figuras 9–5 y 9–6).
Abscesos anorrectales (figuras 9–7 y 9–8).
REFERENCIAS
1. Kusunoki L, Mishar G, Gondoh N et al.: Use of transrectal ultrasonography to select type
of surgery for villous tumors in the lower two thirds of the rectum. Arch Surg 1996;131:
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y ano. Enfermedades médico–quirúrgicas. Textos Mexicanos, 2003:122–127.
3. Bartram IC, Halligan S: Imaging contrast studies and ultrasound. En: Nicholls JR, Dozois
RR: Surgery of the colon and rectum. Churchill Livingstone, 1997:85–165.
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surement of perineal body thickness Surg Endosc 2004;18:650–654.
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Enfermedad pilonidal
Víctor Visag Castillo, José Manuel Correa Rovelo
DEFINICIÓN
La enfermedad pilonidal consiste en la infamación de un folículo piloso que al
infectarse puede dar lugar a la formación de un absceso. Se localiza con más fre-
cuencia en la hendidura interglútea, aunque se puede presentar en otros sitios me-
nos comunes, como el ombligo.
En 1880 Hodges acuñó el término de seno pilonidal a partir del latín (pilus,
“pelo”, y nidus, “nido”). Esta afección suele presentarse en la segunda o la tercera
décadas de la vida y es más frecuente en el sexo masculino, con una relación de
2:1 a 3:1 con respecto de las mujeres. Aunque la mayoría de los pacientes son hir-
sutos, esto no es una condicionante definitiva, ya que se ha observado también
este padecimiento en mujeres con mínima presencia de vello en la región sacra.1
ETIOLOGÍA
Hasta la fecha se han postulado diversas teorías, como la de Mallory, quien en
1892 describió un origen congénito asociado con la presencia de un remanente
del canal medular o con una falta de coalescencia de la superficie cutánea en la
línea media en la vida embrionaria temprana.1 Bascom planteó en 1980 la hipóte-
sis de que los folículos pilosos se distienden con queratina y posteriormente son
colonizados por bacterias, originando una foliculitis y más tarde un absceso que
39
40 (Capítulo 10)Proctología práctica
Figura 10–1. Quiste pilonidal en su fase aguda (absceso secundario).
se puede extender a lo largo del tejido subcutáneo. Al parecer, la pubertad es un
factor que contribuye con los cambios cutáneos y hormonales que ocurren en esta
etapa de la vida.
Se pueden clasificar en:
Figura 10–2. Quiste pilonidal en su fase crónica.
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Figura 10–3. Una vez resecado el quiste pilonidal se prolongan las incisiones a y b, y
sin tensión se traslapan, dejando una imagen en “Z”; en todas las técnicas cerradas
siempre deberá dejarse un drenaje.
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ba
b
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1. Asintomáticos: presencia de uno o varios orificios puntiformes, situados
en la línea media de la región sacrococcígea, por donde se pueden exteriori-
zar algunos pelos.
2. Fase aguda: se presentan síntomas y signos de una infección con inflama-
ción en la línea media de la región sacrococcígea.1–3
Figura 10–4. Resección en bloque de quiste pilonidal, dejando la herida abierta para
cierre por segunda intención.
42 (Capítulo 10)Proctología práctica
Figuras 10–5. Planeación de la incisión requerida para realizar la resección de un quiste
pilonidal mediante la técnica de Duformentel.
Desde el punto de vista clínico, se puede presentar como una tumoración
dolorosa hacia cada uno de los lados de la línea media de la región sacrococ-
cígea con drenaje espontáneo de material purulento o sin él, así como tam-
bién un aumento de la temperatura local, hipersensibilidad y fiebre1 (figura
10–1).
3. Fase crónica: aparecen uno o varios trayectos fistulosos activos que secre-
tan material purulento y pelos (figura 10–2).
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico suele ser fácil, ya que los antecedentes son muy sugestivos de la
entidad. El paciente se presenta a la consulta por dolor en la región sacra, sensibi-
lidad y secreción en la misma zona.3–7 En la fase crónica el paciente acude porque
le llama la atención alguna “prominencia” o un “agujerito” en la región sacrococ-
cígea.
Diagnóstico diferencial
1. Furunculosis.
2. Fístulas de la región perineal.
3. Hidrosadenitis.
4. Granulomas.
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Figura 10–6. Resección en bloque hasta la fascia presacra, tanto del quiste pilonidal
como del colgajo a rotar.
5. Osteomielitis.
6. Actinomicosis.
7. Quistes dermoides.
Tratamiento
Durante la fase asintomática sólo se pueden tomar medidas preventivas:
1. Mantener limpia la región.
2. Rasurar la zona.
3. Evitar traumatismos.
En la fase aguda se pueden tomar las siguientes medidas:
1. Lo más importante es drenar el absceso y desinflamar la región.
2. El drenaje se puede realizar en el consultorio o en el quirófano. No se reco-
mienda el uso de antibióticos una vez realizado el procedimiento, excepto
en los pacientes que tengan alguna enfermedad concomitante, como diabe-
tes mellitus o prótesis cardiacas, o que su estado general esté inmunocom-
prometido.1
Existen diferentes técnicas descritas para el cierre primario de la herida, que in-
cluyen cierre simple, técnica semicerrada y plastia en “Z”, entre otras1,6–8 (figura
10–3).
44 (Capítulo 10)Proctología práctica
Figura 10–7. Se observan los bordes presentados antes de ser suturados.
La resección en bloque debe llegar hasta la fascia presacra, pero hay que dejar
la herida abierta para la ejecución de su cicatrización por segunda intención (figu-
ra 10–4).
Figura 10–8. Se observan los bordes ya afrontados, una vez terminado el procedimien-
to de Duformentel.
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Cuando las condiciones del quiste lo permiten y éste no se encuentra en una
fase aguda, los autores prefieren los cierres con rotación de colgajos completos;
la técnica que más utilizan es la de Duformentel6–8 (figuras 10–5, 10–6, 10–7 y
10–8).
El cuidado posoperatorio de estos pacientes es de gran importancia, puesto que
hay que mantener una adecuada irrigación, limpieza y eliminación de cualquier
pelo de la región, lo cual se puede lograr rasurando o depilando la piel cada 14
días hasta que se complete la cicatrización en el caso de la cirugía abierta; cuando
se realizan colgajos para cerrar el defecto se recomienda siempre dejar un drenaje
cerrado, el cual se obtiene por contraabertura y se retira hasta que su gasto es se-
roso y mínimo.
COMPLICACIONES
Las complicaciones más comunes incluyen infección secundaria, formación de
hematomas o seromas, y dehiscencia de la herida; estas dos últimas complicacio-
nes se relacionan más con las técnicas cerradas.
REFERENCIAS
1. Bendewald FP, Cima RR: Pilonidal disease. Clin Colon Rectal Surg. Benign Anorectal
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2. Ak Ilknur: F–18 FDG imaging of an asymptomatic sacrococcygeal pilonidal sinus in a pa-
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4. Keshava A, Christopher J, Matthew R: Karydakis flap repair for sacrococcygeal piloni-
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7. Belmonte MC, Orozco OP, Chiapa CM, Decanini TC: Enfermedad pilonidal crónica.
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8. Lasheen AE, Saad K, Raslan M: Crossed triangular flaps technique for surgical treatment
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46 (Capítulo 10)Proctología práctica
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Enfermedad hemorroidal
Jesús Alberto Bahena Aponte, José Manuel Correa Rovelo
DEFINICIÓN
La palabra “hemorroide” se deriva del griego haimorrhoides (haima, que signifi-
ca “sangre”, y rhoos, “fluir”). Las hemorroides se describen como “cojinetes” es-
pecializados sumamente vascularizados, localizados en el conducto anal. Desde
el punto de vista anatómico, existen tres cojinetes hemorroidales: lateral izquier-
do, anterolateral derecho y posterolateral derecho (figura 11–1). La enfermedad
tiene diversas formas de presentación, que incluyen sangrado, prolapso, trombo-
sis y formas mixtas de la enfermedad,1 y representa un problema común en los
pacientes mayores de 50 años de edad. En EUA hasta 4.4% de la población pre-
senta síntomas hemorroidales.2,3
ETIOLOGÍA
Uno de los principales factores de exacerbación es la presencia de constipación, tos
crónica, embarazo y factores hereditarios. Estos factores interactúan incrementan-
do la presión y el traumatismo producido por las heces fecales una vez que pasan
a través del conducto anal, pero hasta ahora no existe una causa etiológica única.
Clasificación
Las hemorroides se clasifican en:
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48 (Capítulo 11)Proctología práctica
Figura 11–1. Distribución de los cojinetes hemorroidales (lateral izquierdo, posterior de-
recho y anterior derecho) y prolapso mucoso de las hemorroides internas.
1. Hemorroides internas.
2. Hemorroides externas.
3. Hemorroides mixtas.
Las hemorroides mixtas existen en todos los seres humanos, y el hecho de llamar-
las interna o externas se debe a la presencia clínica de síntomas diferentes.
Hemorroides internas: se originan en el plexo venoso que se localiza por en-
cima de la línea dentada y cuando están enfermas se clasifican universalmente
de la siguiente manera:
# Primer grado (I): se proyectan dentro de la luz, se observan con el anuscopio
y se asocian con sangrado fresco.
# Segundo grado (II): se prolapsan durante el esfuerzo defecatorio, vuelven
de manera espontánea a su sitio original al cesar el esfuerzo y se asocian con
sangrado.
# Tercer grado (III): se prolapsan durante el esfuerzo o la defecación, requie-
ren reducción manual y sangran.
# Cuarto grado (IV): sangran y están continuamente prolapsadas, indepen-
dientemente del esfuerzo o la defecación.
Hemorroides externas: se originan en el plexo venoso que se localiza por debajo
de la línea dentada; se clasifican en:
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1. Pequeñas.
2. Medianas.
3. Grandes.
Presentación y diagnóstico
El síntoma más frecuente en la enfermedad hemorroidal interna es la hemorragia
o rectorragia (sangre de color rojo brillante o sangre fresca) indolora, que gene-
ralmente se presenta después de la evacuación.
También existen otros síntomas asociados, como prurito anal, sensación de
cuerpo extraño entre los glúteos, humedad perianal y dificultad para la limpieza.
El diagnóstico se realiza básicamente por clínica y se corrobora mediante la
exploración armada a través de un rectosigmoidoscopio, con el objeto de visuali-
zar los paquetes hemorroidales internos y, sin duda, descartar otras patologías.
Tratamiento alternativo
El tratamiento de la enfermedad hemorroidal se establece sólo después de que se
excluyeron otras causas de sangrado. Se dispone de varias modalidades:
a. Tratamiento medico conservador.
b. Técnicas locales alternativas en el consultorio.
c. Procedimientos quirúrgicos.
Figura 11–2. Aplicación de agente esclerosante por encima de los cojinetes hemorroi-
dales. Hemorroides grados I y II sangrantes.
50 (Capítulo 11)Proctología práctica
Figura 11–3. Aplicación de fotocoagulación con rayos infrarrojos. Hemorroides grados
I y II sangrantes.
El tratamiento medico inicial tiene el objetivo de evitar el esfuerzo de pujo al de-
fecar e incluye cambios en la dieta, que consisten en el incremento del consumo
de alimentos con un alto contenido de fibra. Para complementar esta medida se
pueden prescribir suplementos con semillas de Psyllium plantago y algunos me-
dicamentes de aplicación tópica.4 Las técnicas de destrucción tisular local se rea-
lizan en el consultorio y constituyen una alternativa para el tratamiento de esta
patología. Las más utilizadas actualmente, y que cuentan con evidencia suficien-
te para recomendar su aplicación, son:
# La escleroterapia (figura 11–2).
# La fotocoagulación con rayos infrarrojos (figura 11–3).
# La ligadura hemorroidal con bandas elásticas.
# La ligadura hemorroidal guiada con proctoscopio Doppler.
La ligadura hemorroidal guiada con proctoscopio Doppler es una técnica reciente
en el manejo de la enfermedad y fue introducida en Japón en 1995. Esta técnica
se basa en la identificación y ligadura de la arteria rectal superior, localizando la
zona con mayor vascularización, que es donde se realiza la ligadura.4
Tratamiento quirúrgico
Se han diseñado diversos tipos de procedimientos quirúrgicos para el tratamiento
de la enfermedad hemorroidal. El objetivo del tratamiento es el alivio de los sín-
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Figura 11–4. Hemorroidectomía tipo Ferguson con incisión del paquete hemorroidal,
previa fijación del pedículo, evitando lesionar el esfínter interno.
tomas, limitando al máximo las complicaciones (incluido el dolor posoperatorio,
la estenosis posquirúrgica y la incontinencia) secundarias al procedimiento. El
tratamiento definitivo y curativo es quirúrgico y comprende la hemorroidectomía
con sus diferentes variedades: técnica abierta, cerrada o Ferguson (figuras 11–4
Figura 11–5. Resultado final de una hemorroidectomía con técnica de Ferguson.
52 (Capítulo 11)Proctología práctica
Figura 11–6. Sutura circular deslizable a 5 cm por encima de la línea dentada para la
realización de una mucosectomía con engrapadora PPH. Este procedimiento no es una
hemorroidectomía.
y 11–5). La mucosectomía rectal con engrapadora circular PPH5,6 no compite con
la hemorroidectomía tradicional (figuras 11–6 a 11–8).
En 1998 el Dr. Antonio Longo, de la Universidad de Palermo, Italia, imple-
mentó un procedimiento para tratar la enfermedad hemorroidal mediante el uso
Figura 11–7. Jareta o sutura cerrada con la engrapadora montada, poco antes de reali-
zar el disparo.
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Figura 11–8. Activación de la engrapadora PPH durante una mucosectomía.
de una engrapadora circular de 33 mm, denominada PPH (procedimiento para el
prolapso hemorroidal). El procedimiento no contempla la resección de los paque-
tes hemorroidales, sino que consiste en una mucosectomía rectal o resección de
un rodete de mucosa en el tercio inferior del recto, llamado también anopexia,
para reposicionar los cojinetes vasculares en su sitio anatómico, bloqueando el
aporte sanguíneo submucoso de los mismos. Debido a que se realiza una cirugía
menos cruenta que la hemorroidectomía por encima de la línea dentada, el reque-
rimiento de analgésicos para controlar el dolor posoperatorio es mucho menor y
la rehabilitación es más rápida.
De acuerdo con la experiencia publicada de los autores, esta alternativa tiene
como indicación la enfermedad hemorroidal grados II a IV con un componente
externomodesto y, por lo tanto, pocos síntomas. También se puede afirmar que
con esta indicación los pacientes beneficiados por la técnica son muy pocos y que
se incrementa de manera considerable la morbilidad cuando se combina con otras
técnicas anorrectales, como esfinterotomías —para tratar las fisuras— o fistulo-
tomías —para las fístulas.
REFERENCIAS
1. Sardinha T, Corman M: Hemorrhoids. Surg Clin N Am 2002;82:1153–67.
2. Hulme MM, Bartolo DC: Disorders of anorectum. Gastroenterol Clin N Am 2001;30(1):
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3. Loder PB, Kamm MA, Nicholls RJ et al.: Haemorrhoids: pathology, pathophysiology and
aetiology. Br J Surg 1994;81:946–954.
54 (Capítulo 11)Proctología práctica
4. Johanson JF: Nonsurgical treatment of hemorrhoids. J Gastrointest Surg 2002:290–294
5. Correa RJM, Téllez O, Obregón L et al.: Stapled rectal mucosectomy vs. closed hemorr-
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6. Correa RJM, Téllez O, Obregón L et al.: Prospective study of factors affecting posopera-
tive pain and symptom persistence after stapled rectal mucosectomy for hemorrhoids: a
need for preservation of squamous epithelium. Dis Colon Rectum 2003;46:955–962.
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Cáncer de recto
Jesús Alberto Bahena Aponte, José Manuel Correa Rovelo
INTRODUCCIÓN
En los últimos 25 años se han desarrollado nuevas técnicas para la detección del
cáncer colorrectal, las cuales han logrado importantes avances en el diagnóstico
de esta enfermedad, que representa la causa más frecuente de cáncer del intestino
grueso entre los 60 y los 70 años de edad.1 Siempre es tratable y la mayoría de
las veces es curable si se diagnostica a tiempo. La incidencia anual de cáncer co-
lorrectal en EUA es de alrededor de 148 300 casos, y es causante de 56 600 muer-
tes al año.2 En los últimos años se ha logrado disminuir la mortalidad del cáncer
colorrectal gracias a la búsqueda intencionada, el diagnóstico oportuno y la resec-
ción temprana de pólipos adenomatosos precursores de cáncer rectal.3 En Méxi-
co existe un sinnúmero de estudios; en dos de ellos se han documentado inciden-
cias de 8.4 y 2.7%, respectivamente, que robustecen el conocimiento de la
estrecha relación que existe entre un pólipo y el cáncer.4 Dados la frecuencia de la
enfermedad, el crecimiento lento de las lesiones primarias y la diferencia en el pro-
nóstico cuando se realiza un diagnóstico oportuno, el cáncer del recto debe formar
parte del cuidado e investigación clínica médica rutinarios para todos los adultos
mayores de 50 años de edad, sobre todo para los que tienen factores hereditarios.5
Factores de riesgo
Existe un gran número de factores documentados que incrementan el riesgo de
padecer cáncer rectal, entre los cuales destacan:
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56 (Capítulo 12)Proctología práctica
1. Dieta: con un bajo consumo de alimentos con fibra (verduras, frutas), así
como un incremento en el consumo de carnes rojas.
2. Alcoholismo.
3. Tabaquismo.
4. Actividad física: el sedentarismo se ha asociado como factor de riesgo.5
Un factor pronóstico que sin duda incrementa el riesgo de padecer esta enferme-
dad es la presencia de pólipos adenomatosos, los cuales tienen una distribución
estimada de 35 a 60% en la población adulta, y pacientes con antecedentes heredi-
tarios de poliposis adenomatosa familiar, cáncer hereditario del colon no relacio-
nado con poliposis o variantes del síndrome de Lynch I y II, y colitis ulcerosa cró-
nica idiopática. Los pólipos adenomatosos son responsables de 10 a 15% de todos
los cánceres colorrectales.5,6
Diagnóstico
Debe basarse en la sospecha clínica, pero fundamentalmente en los síntomas y
signos propios de la enfermedad. El cáncer del recto es el más frecuente y el más
fácil de diagnosticar, e incluye síntomas como hemorragia del tubo digestivo bajo
de color rojo rutilante —que puede ser en chorro o en goteo, e ir entremezclada
entre las heces—, cambio del hábito defecatorio —el cual debe despertar la sos-
pecha—, sensación de evacuación incompleta y masa ocupante en el mismo, así
como obstrucción intestinal parcial o completa debida al crecimiento tumoral. En
todos los casos el examen inicial por excelencia es el tacto rectal, ya que cerca
de 10% de los tumores se localizan a 8 o 10 cm de éste. Los estudios de apoyo
diagnóstico son los siguientes:
1. Rectosigmoidoscopia rígida o flexible con toma de biopsia: es el método
de primera elección para la búsqueda de cáncer en el recto.
2. Colonoscopia: es el estudio ideal para la detección y diagnóstico de cáncer
de recto, como tratamiento de pólipos (figuras 12–1 y 12–2) y corrobora-
ción mediante biopsia del cáncer rectal.
3. Tomografía, resonancia magnética y PET C–T: son estudios que permi-
ten estadificar el cáncer y buscar sitios de metástasis (figura 12–3).
4. Ultrasonido endoscópico transanal y transrectal: es un método sensible
e indispensable para la detección de metástasis a ganglios linfáticos. En el
cáncer rectal constituye el estándar de oro para la evaluación preoperatoria
y la detección en caso de recurrencia; asimismo, forma parte integral del
protocolo para estadificar el cáncer de recto.7,8
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Figura 12–1. Pólipo sésil grande de base ancha, observado mediante un estudio colo-
noscópico.
Tratamiento
La cirugía es el tratamiento primario del cáncer rectal. Es muy importante que
el cirujano tenga experiencia y conciencia acerca de la importancia de dejar sufi-
Figura 12–2. Pólipo pediculado; su resección completa mediante un asa diatérmica es
más sencilla.
58 (Capítulo 12)Proctología práctica
Figura 12–3. Estudio tomográfico que permite observar metástasis hepáticas.
cientes márgenes libres de tumor tanto distales como proximales (la disección
mesorrectal desempeña un papel preponderante en la sobrevida de estos pacien-
tes). En ocasiones es necesaria la creación de un estoma —temporal o incluso per-
manente—, lo cual está directamente relacionado con el tipo de cirugía realizada.
Los múltiples estudios clínicos han demostrado de forma concluyente el benefi-
cio de la quimioterapia adyuvante sistémica a base de 5–Fu, leucovorín, irinote-
can, oxiplatino y capecitabina (que brindan un mayor beneficio que la cirugía
sola) después de la cirugía con resección completa del tumor. Estos medicamen-
tos pueden combinarse para lograr una paliación eficaz en etapas avanzadas o
metástasis. Se ha observado que los pacientes en estadio III tratados con quimio-
terapia adyuvante con 5–Fu con leucovorín presentan 40% de reducción y remi-
sión de la enfermedad, y 33% de reducción de la mortalidad.9,10
En la mayoría de las situaciones se usa la radioterapia para el cáncer rectal
como un procedimiento paliativo, pero hoy en día existen pruebas estadísticas de
que tiene un mayor impacto y de que se elevan los índices de supervivencia cuan-
do se usa en forma preoperatoria. El pronóstico del cáncer rectal está claramente
relacionado con el grado de penetración del tumor a través de la pared intestinal
y la presencia o ausencia de invasión ganglionar.
Los autores de este capítulo se inclinan por el manejo preoperatorio del cáncer
con radioterapia y quimioterapia, para después hacer la intervención quirúrgica.
REFERENCIAS
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Clin Oncol 2001;19:6–12.
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2. Lynch TH, Chapelle de la A: Hereditary colorectal cancer. N Engl J Med 2003;348 912–
932.
3. Nicholl RJ, Dozois RR: Surgery of the colon and rectum. Churchill Livingstone. 1997:
206–231.
4. Correa RJM, Bahena AJA, Moreno CJA et al.: Incidencia de pólipos adenomatosos en
la población que acude a la Unidad de Diagnóstico Clínico de Médica Sur. Rev Médica Sur
2005;12:109–112.
5. Emmons MK, McBride CM, Puleo E et al.: