APUNTES DE ENFERMERIA - Nadia Torre

Vista previa del material en texto

Alteraciones de la coloración 
Lesiones Solidas 
Lesiones de contenido líquido 
Piel 
La piel es la cubierta exterior del organismo y el órgano más amplio del cuerpo. 
EPIDERMIS 
DERMIS 
HIPODERMIS 
• Avascular, posee terminaciones nerviosas. 
• Representa el 5%, principal función de barrera. 
PROFUNDA O RETICULAR: pocas terminaciones 
nerviosas, muy vascularizadas. 
SUPERFICIAL O PAPILAR: muchas terminaciones 
nerviosas, muy vascularizada. 
Tejido Celular Subcutáneo, la parte más profunda de la 
piel. 
1. PROTECCIÓN: la piel es la primera barrera defensiva. 
Evita la perdida excesiva de agua. 
2. REGULACIÓN TÉRMICA: adaptación del organismo a la 
temperatura ambiental. 
3. SECRECIÓN DE SUDOR: contribuye a la regulación 
térmica. 
4. ABSORCIÓN 
5. RECEPCIÓN: la piel contiene receptores nerviosos que 
reciben y transmiten hasta el cerebro las sensaciones 
de dolor, temperatura, contacto y presión. 
6. SÍNTESIS: la epidermis e hipodermis sintetizan 
melanina, queratina, caroteno y vitamina D. 
7. EXCRECIÓN: elimina desechos a través del sudor. 
FUNCIONES DE LA PIEL: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LESIONES PRIMARIAS DE LA PIEL 
Mácula eritematosa Mancha rojiza de origen vascular. 
Mácula purpurea Extravasación de sangre que produce manchas rojas puntiformes, lineales o en sabana 
(equimosis). 
Pápula Lesión de color variable y diámetro inferior a 1cm. 
Roncha o habón Lesión firme y ligeramente protuberante, rodeada por edema y a menudo pruriginosa. 
Nódulo Lesión protuberante de 1 a 2cm de diámetro. Afecta la dermis e hipodermis. 
Tumor Masa sólida, no inflamatoria y protuberante. Mayor que el nódulo. 
Vesícula Elevación de la epidermis, contiene una líquido transparente, seroso o hemorrágico. 
Ampolla Lesión semejante a la vesícula, pero de mayor tamaño. 
Pústula Es semejante a la vesícula, pero de color pardusco o amarillento. Contenido: purulento. 
LESIONES SECUNDARIAS DE LA PIEL 
Escama Fragmento de la epidermis con células queratinizadas que se desprende de la dermis 
en pequeñas laminas blanquecinas o grisáceas. 
Costra Condensación solidificada a partir de suero, sangre o pus que se forma en la superficie 
de la piel. De consistencia, tamaño y color variables. 
Fisura Grieta de la epidermis y la dermis. 
Erosión Perdida de sustancia que afecta a la dermis 
Cicatriz Neoformación de tejido que repara una pérdida de sustancia. 
Úlcera Excavación de la piel debida a la perdida de sustancia por destrucción de la epidermis, 
la dermis y en ocasiones, la hipodermis. 
Lesión de origen isquémico. / Piel, tejidos subyacentes con perdida cutánea. 
Sino se revierten a tiempo 
originan muerte celular y 
necrosis. Presión Capilar Max: 20mmHg 
Presión Tisular Media: 16-33 
mmHg 
Producida por: 
• Presión prolongada 
• Fricción entre dos 
planos duros. 
La piel puede soportar presiones 
elevadas, pero solo por cortos tiempos. 
 
 
Derivamiento del tratamiento Situacionales Del entorno 
• Inmovilidad impuesta por tratamiento: 
tratamiento inmunosupresor, radioterapia, 
quimioterapia. 
• Sondajes por fines de diagnósticos o 
tratamiento. 
Falta de Higiene 
Arrugas en la ropa 
Objetos de roce 
Falta o mala utilización del material de 
prevención. 
Sobrecarga de trabajo. 
Desmotivación profesional 
Falta de planificación de las curas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ESTADIO I ESTADIO II ESTADIO III ESTADIO IV 
Eritema cutáneo 
No palidece 
Edema 
Induración, decoloración, 
calor local 
No palidece 
1. Aspecto de abrasión 
2. Ulcera superficial 
3. Ampolla 
4. Involucra perdida parcial 
del grosor de la piel. 
5. Afecta la epidermis. 
6. Lesión o necrosis del 
tejido subcutáneo. 
7. Pérdida total del grosor 
de la piel con necrosis 
en tejido subcutáneo. 
• Lesión del tejido o músculo, 
hueso. 
• Pérdida total del grosor de 
la piel con necrosis en 
tejido muscular. 
5-9: RIESGO MUY ALTO 
10-12: RIESGO ALTO 
13-14: RIESGO MEDIO 
MAYOR DE 14: RIESGO 
MINIMO/ NO RIESGO 
• Localización y numero de lesiones 
• Estadio 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ESTADIO I 
ESTADIO II ESTADIO III ESTADIO IV 
5% omoplatos 
10% el occipital 
35% talón 
50% sacro, trocánter 
 
Intervenciones: 
• Examen Física 
• Estado Nutricional 
• Comorbilidad 
• Escala de riesgo 
• Medidas Antidepresión 
• Tratamiento postural 
• Movilización precoz 
• Cuidados de la piel 
• Evitar la humedad 
• Nutrición adecuada 
• Eliminar necrosis 
• Eliminar infección 
• Limpieza de la ulcera 
• Uso de apósitos 
Paciente 
Susceptible 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Posiciones Corporales 
 
Plano paralelo al suelo 
Se emplea: exploraciones médicas, en el 
postoperatorio, en la estancia en cama y 
como parte de un plan de cambios 
posturales. 
Tumbado sobre el abdomen 
Se emplea: pacientes operados de la zona 
dorsal, en exploraciones, para la estancia en la 
cama y como parte del plan de cambios 
posturales. 
Se emplea en: administración de enemas, 
higiene o masajes, pacientes encamados y 
dentro del plan de cambios posturales. 
Se emplea en: administración de enemas, higiene 
o masajes, pacientes inconscientes y dentro del 
plan de cambios posturales. 
• Semisentado 
• Angulo de 45 
Pacientes con problemas cardíacos o 
respiratorios, para facilitar actividades fáciles 
como comer o leer y cambio postural. 
Tratamiento quirúrgico de 
los órganos pelvianos y 
ante lipotimias u otras. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
La cabeza mas elevada que los pies. Paciente descansa en 
un plano inclinado de 45. 
 
Indicada en: pacientes con problemas respiratorios, 
hernia de hiato, cirugía de la tiroides, vesícula y vías 
biliares. 
Los hombros coinciden con el extremo superior 
de la superficie de apoyo. 
Indicada en: exploraciones, en intervenciones 
quirúrgicas y en algunas actividades de 
enfermería (lavado de cabello en cama) 
Indicada en: exploraciones e intervenciones 
ginecológicas, partos o técnicas de enfermería 
(lavados genitales, sondaje vesical) 
Indicada en: exploraciones rectales. 
 
 
 
Funciones Vitales Signos Vitales 
Función Nerviosa Temperatura 
Función Cardíaca Pulso Arterial 
Presión Arterial 
Función Respiratoria Frecuencia Respiratoria 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 COMODIDAD PRECISIÓN SEGURIDAD 
TEMPERATURA 
AXILAR 
+++ + +++ 
TEMPERATURA 
ORAL 
++ ++ + 
TEMPERATURA 
RECTAL 
+ +++ ++ 
Contraindicaciones temperatura oral Contraindicaciones temperatura 
axilar o inguinal 
Contraindicaciones 
temperatura rectal 
Niños pequeños o lactantes 
Inconscientes 
Disnea, tos 
Náuseas, vómitos 
Lesiones en la boca 
Al ingerir bebidas calientes-frías: 10 min 
Inflamaciones 
Lesiones 
Adenopatías 
Sudoración Profusa (exceso) 
Diarrea 
Hemorroides 
Cirugías recientes en el ano o 
recto. 
Personas que no colabores 
(problemas mentales). 
Signos Vitales 
El sistema regulador de la T es una de 
los principales mecanismos de 
homeostasia por lo que se conserva el 
“clima” interno del cuerpo. 
EL CENTRO DE CONTROL DE LA T: 
HIPOTALAMO 
La temperatura del cuerpo medida 
con un termómetro clínico, refleja el 
equilibrio entre la producción y la 
perdida de calor. 
 
 La temperatura del cuerpo medida 
con un termómetro clínico, refleja el 
equilibrio entre la producción y la 
perdida de calor. 
 
¿Cómo medir la temperatura? 
• Bajar menos de 35. 
• Desinfección del bulbo al cuerpo con una torunda alcoholada. 
• Medición de la Temperatura. 
• Desinfección del cuerpo al bulbo. 
• Bajar menos de 35. 
 
 
• Bajar menos de 35. 
• Desinfección del bulbo al cuerpo con una torunda alcoholada. 
• Medición de la Temperatura. 
• Desinfección del cuerpo al bulbo. 
• Bajarmenos de 35. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pulso Arterial Características Frecuencia Ventilatoria 
 
• Taquisfigmia >90 ppm 
• Bradisfigmia <60 ppm 
Frecuencia 
12-20 vpm 
• Taquipnea 
• Bradipnea 
Rítmico y no rítmico Ritmo Rítmico y no rítmico 
• Aumentada 
• Normal 
• Disminuida 
Amplitud 
• Aumentada 
• Normal 
• Disminuida 
• Simétrico 
• No simétrico Simetría 
 
 
Latido de una arteria que se siente sobre una saliente 
ósea. 
Durante el reposo, el corazón solo necesita bombear 
4 a 6L de sangre por minuto. Este volumen aumenta 
hasta 5 veces en el ejercicio. 
El ritmo del pulso se refiere al patrón de los latidos. 
El pulso es valorado por palpación. 
 
Latido de una arteria que se siente sobre una saliente 
ósea. 
Durante el reposo, el corazón solo necesita bombear 
4 a 6L de sangre por minuto. Este volumen aumenta 
hasta 5 veces en el ejercicio. 
El ritmo del pulso se refiere al patrón de los latidos. 
El pulso es valorado por palpación. 
NO DEBE UTILIZARSE EL PULGAR, PORQUE PUEDEN 
CONFUNDIRLA CON LAS PULSACIONES DE SU 
PROPIO DEDO. 
 
NO DEBE UTILIZARSE EL PULGAR, PORQUE PUEDEN 
CONFUNDIRLA CON LAS PULSACIONES DE SU 
PROPIO DEDO. 
Intercambio de oxígeno y dióxido de 
carbono que se lleva a cabo en los pulmones 
y tejidos. 
El proceso está regulado principalmente por 
el centro respiratorio bulbar. 
 
Intercambio de oxígeno y dióxido de 
carbono que se lleva a cabo en los pulmones 
y tejidos. 
El proceso está regulado principalmente por 
el centro respiratorio bulbar. 
RESPIRACIÓN EXTERNA 
RESPIRACIÓN INTERNA 
 
RESPIRACIÓN EXTERNA 
RESPIRACIÓN INTERNA 
Inspiración y espiración 
 
Inspiración y espiración 
Número de veces que una persona 
respira por minuto. 
 
Número de veces que una persona 
respira por minuto. 
FRECUENCIA: número de ondas 
percibidas en un minuto. 
RITMO: el ritmo es normal 
regular. 
AMPLITUD: Normal cuando el 
pulso es fácilmente palpable. 
SIMETRÍA 
 
FRECUENCIA: número de ondas 
percibidas en un minuto. 
RITMO: el ritmo es normal 
regular. 
AMPLITUD: Normal cuando el 
pulso es fácilmente palpable. 
SIMETRÍA 
 
 
 
 
 
 
 
 
s 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Presión que ejerce la sangre dentro de 
las arterias del cuerpo. 
Cuando se contrae el ventrículo 
izquierdo del corazón, la sangre es 
expulsada por la aorta y viaja por las 
grandes arterias hasta las más 
pequeñas, las arteriolas y los capilares. 
 
Presión que ejerce la sangre dentro de 
las arterias del cuerpo. 
Cuando se contrae el ventrículo 
izquierdo del corazón, la sangre es 
expulsada por la aorta y viaja por las 
grandes arterias hasta las más 
pequeñas, las arteriolas y los capilares. 
P. SISTOLICA 120 mmHg 
 
P. SISTOLICA 120 mmHg 
P. DIASTOLICA 80 
 
P. DIASTOLICA 80 
1. Observar que el paciente esté 
5 minutos en reposo 
• Sentado en un asiento con 
respaldar. 
• Brazo desnudo apoyado en 
una superficie a la altura del 
corazón. 
2. Ubica el pulso branquial o humeral y el pulso radial. 
3. Coloca el brazalete alrededor del brazo sin ropa, por encima del 
codo (2-3 dedos) 
• Envuelva el brazalete alrededor del brazo, ajustado y firme. 
• La banda no debe quedar muy apretada (recomendación: 
pueda caber solo un dedo dentro del brazalete). 
• Debe cubrir el 80% de la circunferencia del brazo. 
5. Ubique la arteria radial por palpación. 
• No debe perder este pulso. 
• Este pulso nos indica “cuanto 
debo insuflar”. 
6. Previo cierre de la válvula reguladora, 
comience a insuflar la perilla de goma. 
• Mientras se infla, debe atender 
al pulso radial. 
• Cuando desaparezca el pulso 
radial, debo INSUFLAR 20-30 
mmHg más. 
7. Colóquese el estetoscopio en sus oídos, con las olivas hacia 
adelante. Verifique que se escuche. 
• Proceda a la apertura de la válvula reguladora. 
• Desinsuflar progresiva y lentamente, entre 3 y 5 mmHg 
por segundo. 
 
Esté atento al: 
• PRIMER RUIDO (Presión Sistólica) 
• ÚLTIMO RUIDO (Presión Diastólica) 
Primer Ruido 
Último Ruido 
NORMAL 
 
 
 
TEMPERATURA 
EDAD GRADOS CENTÍGRADOS(°C) 
Recién Nacido 36.6 – 37,8 
Lactante 36.5 – 37 
2-8 años 36 - 37 
8-15 años 36 - 37 
Adulto 36.5 
Adulto Mayor <36.0 
 
PULSO 
EDAD LATIDOS X MINUTO 
Recién Nacido 120-140 
Al año 130-115 
A los 12 años 115-100 
Adulto 60-80 
Adulto Mayor 60-70 
 
FRECUENCIA RESPIRATORIA 
EDAD RESPIRACIONES POR MINUTO 
Recién Nacido 40 - 60 
Lactante Menor 20 - 40 
Lactante Mayor 30 - 35 
Niños 2-4 años 30 - 35 
Niños 6-8 años 20 - 25 
Adulto 12 - 20 
Adulto Mayor 14 – 16 
 
PRESIÓN ARTERIAL 
EDAD PRESIÓN SISTÓLICA (mmHg) PRESIÓN DIASTÓLICA (mmHg) 
Lactante 60 - 90 30 - 62 
2 años 78 - 112 48 - 78 
8 años 85 - 114 52 - 85 
12 años 95 - 135 58 - 88 
Adulto 100 - 140 60 - 90 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Higiene de Manos 
CINCO MOMENTOS PARA LA HIGIENE DE 
MANOS 
1. Antes de tocar al paciente. 
2. Antes de realizar una tarea limpia / Aséptica 
3. Después del riesgo de exposición a líquidos 
corporales 
4. Después de tocar al paciente 
5. Después del contacto con el entorno del 
paciente. 
¿Por qué? 
Las manos son la principal vía de 
transmisión de gérmenes 
durante la atención sanitaria. 
La higiene de manos es la 
medida más importante para 
evitar la transmisión de 
gérmenes. 
Tipos de lavado 
de mano 
• Social 
• Clínico 
• Quirúrgico 
¿Cómo desinfectarse las manos? 
Duración: 
20 – 30 segundos 
Deposite en la palma de la mano una dosis de 
producto suficiente para cubrir todas las superficies. 
Frótese las palmas de la 
mano entre si 
Frótese la palma de la 
mano derecha contra el 
dorso de la mano izq. 
Entrelazando los dedos y 
viceversa. 
Frótese las palmas de 
las manos entre sí, 
con los dedos 
entrelazados. 
Frótese el dorso de los 
dedos de una mano con la 
palma de la mano opuesta, 
agarrándose los dedos. 
Frótese con un 
movimiento de rotación el 
pulgar izq., atrapándolo 
con la palma de la mano 
derecha y viceversa. 
Frótese la punta de los 
dedos de la mano derecha 
contra la palma de la mano 
izq., haciendo un mov. De 
rotación y viceversa. 
Una vez secas, 
sus manos son 
seguras. 
¿Cómo 
desinfectarse 
las manos? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Duración: 
40 – 60 segundos 
Después de frotar las manos con desinfectante o de lavarlas, 
déjelas secar completamente antes de ponerse guantes. 
Mójese las manos con 
agua. 
Deposite en la palma de la mano una 
cantidad de jabón suficiente para cubrir 
todas las superficies de las manos. 
Frótese las palmas de 
las manos entre sí. 
Frótese la palma de la mano 
derecha contra el dorso de la 
mano izquierda entrelazando los 
dedos y viceversa. 
Frótese las palmas de las 
manos entre sí, con los dedos 
entrelazados. 
Enjuáguese las manos con 
agua. 
Frótese el dorso de los dedos de 
una mano con la palma de la mano 
opuesta, agarrándose los dedos. 
Frótese con un movimiento de 
rotación el pulgar izq., 
atrapándolo con la palma de la 
mano derecha y viceversa. 
Frótese la punta de los dedos de la 
mano derecha contra la palma de la 
mano izq., haciendo un movimiento de 
rotación y viceversa. 
Séquese con una toalla 
desechable. 
Sírvase de la toalla para cerrar 
el grifo. 
Sus manos son seguras. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Balance Hídrico 
Es el resultado de comparar el volumen de líquidos recibidos como de las perdidas, en un período de 
tiempo determinado (24 h), lo que nos permite actuar sobre las diferencias encontradas y la posibilidad 
de mantener el equilibrio del medio interno del paciente.Enterales 
Agua, medicamentos y 
nutrición. 
Parenterales 
Medicamentos diluidos, 
hemoderivados y otros 
(alimentación parenteral). 
Agua Endógena 
Derivada del metabolismo de los principales inmediatos (glúcidos, 
proteínas y grasas) y la lisis de los tejidos (a razón de 7 – 11 ml/Kg/24 h). 
Diuresis 
Valor Normal: 1,5 – 3,5. 
• Anuria 
• Oliguria 
• Poliuria 
Medida en ml/ Kg. / horas 
Perdidas por Fiebre 
Sostenida 
superior a 
37 C 
Perdidas concurrentes 
Heces, vómitos, aspiración gástrica, 
aspiración intestinal, ileostomía, 
colostomía y drenajes hemáticos. 
Perdidas insensibles 
Producidas por evaporación en 
piel y pulmones (5 ml/Kg). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• En estado crítico por enfermedad 
aguda, con traumatismos graves, con 
quemaduras o con postoperatorio de 
cirugía mayor. 
• Con enfermedades crónicas, tales 
como fallo cardíaco congestivo, 
diabetes, enfermedad pulmonar 
obstructiva crónica, ascitis, cáncer o 
insuficiencia renal. 
• Con drenajes masivos como 
ileostomías o fístulas enterocutáneas, 
o aspiración gastrointestinal. 
• Trastornos de la alimentación. 
• Con pérdidas excesivas de líquidos: 
diarrea, vómito, sudoración / fiebre, 
hemorragias o exceso de diuresis por 
uso de diuréticos. 
Si el balance es positivo, aumento de los 
líquidos ingresados, el paciente se encuentra 
en estado hipovolémico. 
Si es negativo, aumento de los líquidos 
egresados, el paciente se encuentra en 
estado hipovolémico. 
En el paciente hídrico donde los líquidos ingresados son iguales a las perdidas, el paciente se 
encuentra en estado euvolémico. 
• Con aumento de los requerimientos 
líquidos: diarrea, síndrome febril, etc. 
• Con sondaje o lavado vesical. 
• Con retención de líquidos 
insuficiencia cardíaca congestiva, 
fallo renal, ingesta de sodio alta, 
cirrosis hepática o aumento en la 
infusión de líquidos endovenosos. 
• Con pérdida de la actividad, 
movilidad física, accidente 
cerebrovascular, etc. (discapacitados 
que no pueden acceder o ingerir 
líquidos). 
• Con problemas de contingencia, ya 
que pueden restringir la ingesta de 
líquidos, creyendo que esto aliviará 
su problema. 
IMPORTANCIA: El mantenimiento de su registro ayuda en los cuidados de Enfermería para evaluar 
el estado de hidratación. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diuresis 
 Sirve para valorar el 
funcionamiento renal que 
permite evaluar la evolución 
clínica y ayuda a un adecuado 
tratamiento del paciente. 
La acción de orinar (micción): indolora que tiene lugar 5 a 6 veces al 
día y en ocasiones una vez en la noche. 
Promedio de orina que excreta una persona normal: 1200 – 1500 ml 
/ 24h. 
 
 
• Agua: 95 % 
• Urea: 2.5% 
• Ac. Úrico: 0.05% 
• Creatinina: 0.075% 
• Sales: 1.5% 
• Color amarillento 
• Aspecto transparente 
• Olor característico 
• POLIURIA: aumento de cantidad de orina excretada mayor a 
2500 ml al día. 
• HEMATURIA: presencia de sangre en la orina. 
• OLIGURIA: eliminación inferior a 500 ml diarios de orina. 
• ANURIA: ausencia absoluta de la producción y eliminación de 
orina. 
Es posible a la relajación 
del esfínter de la vejiga 
y contracción del 
músculo detrusor de la 
vejiga. 
• DISURIA: dolor durante la micción. Hace esfuerzos, obtiene 
chorros lentos. 
• NICTURIA: micción nocturna elevada. 
• POLAQUIURIA: aumento en la frecuencia de la micción. 
• PROTEINURIA (proteínas): suele observarse en 
glomerulonefritis, infección urinaria, intoxicaciones, diabetes. 
• PIURIA (PUS) 
• HEMATURIA (SANGRE) 
• GLUCOSURIA (GLUCOSA): aparece sobre todo en Diabetes 
Mellitus. 
Las funciones de la orina influyen en la 
homeostasis.