Sindrome metabolico y obesidad - Saúl Veloz

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Clínicas Mexicanas de Medicina Interna
Número 1, noviembre 2007--enero 2008
Síndrome metabólico
y obesidad
Editor:
Dr. Enrique Juan Díaz Greene
Médico Cirujano con especialidad en Medicina Interna y en Medicina Crítica
y Terapia Intensiva. Profesor Titular del Curso de Especialidad en Medicina
Interna de la Facultad Mexicana de Medicina, ULSA. Ex Presidente de la
Sociedad Médica del Hospital Ángeles del Pedregal.
Editores Invitados:
Dr. Federico Leopoldo Rodríguez Weber
Médico Internista. Jefe de Urgencias del Hospital Ángeles del Pedregal.
Profesor Titular del curso de Introducción a la Clínica y del curso
de Medicina Interna de la Facultad Mexicana de Medicina, ULSA
Dr. Ignacio de Jesús Monteón Batalla
Médico Internista Certificado, Universidad La Salle.
Adscrito al Servicio de Urgencias
del Hospital Ángeles del Pedregal
Editorial
Alfil
Síndrome metabólico y obesidad
Todos los derechos reservados por:
E 2008 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51--A, Col. San Rafael
06470 México, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
e--mail: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com
ISBN 978--968--7620--73--2
Primera edición, 2008.
Dirección editorial:
José Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisión editorial:
Berenice Flores
Revisión técnica:
Dr. Alfredo Mejía Luna, Dra. Patricia Pérez Escobedo
Ilustración:
Alejandro Rentería
Diseño de portada:
Arturo Delgado--Carlos Castell
Impreso por:
Publidisa Mexicana, S. A. de C. V.
Calz. Chabacano 69, Col. Asturias
06850 México, D. F.
Febrero de 2008
Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores.
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas
terapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general de la fecha de
la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la información pro-
porcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cui-
dadosamente elmaterial de instrucciones e información incluido en el inserto del empaque de cada
agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan
medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. LaEditorial no se responsabiliza por cualquier alte-
ración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y apli-
cación de cualquier parte del contenido de la presente obra.
www.editalfil.com
mailto:%20alfil@editalfil.com
Autores y colaboradores
Lic. Nutr. Adoración Benito Trejo
Nutrióloga Clínica Certificada, Universidad Iberoamericana. Ejercicio Profesio-
nal Privado, Hospital Ángeles del Pedregal.
Capítulo 9
Doctor Eduardo Bonnin Erales
Capítulo 5
Doctor René Alfredo Bourlon Cuéllar
MédicoAdscrito al Servicio deMedicina Internadel Hospital Ángeles del Pedre-
gal.
Capítulo 8
Doctora Christianne Bourlon de los Ríos
Médico Interno de Pregrado.
Capítulo 8
Doctora María Teresa Bourlon de los Ríos
Médico Pasante de Servicio Social.
Capítulo 8
Doctor Ricardo Cabrera Jardines
Medico Internista Certificado, Universidad La Salle. Jefe de Servicio, Departa-
mento de Medicina Interna, Hospital Ángeles del Pedregal
Capítulos 1, 15
V
VI (Autores y colaboradores)Síndrome metabólico y obesidad
Doctor Alfredo Cabrera Rayo
Médico Internista--Intensivista. Hospital Regional 1º de Octubre del ISSSTE.
Capítulo 6
Doctor Waldo A. Castro Amesto
Medico Cirujano, Universidad Nacional Autónoma de México. Certificado por
el Consejo Nacional de Medicina General. Miembro de la Sociedad Médica,
Hospital Ángeles Lomas. Práctica Privada en el Hospital Ángeles Lomas.
Capítulos 11, 14
Doctora Sonia Chavarría Arciniega
Médico Internista Certificado, Universidad Nacional Autónoma de México.
Adscrita al Servicio de Urgencias, Hospital Ángeles del Pedregal
Capítulos 10, 12
Doctor Enrique Juan Díaz Greene
Médico Cirujano egresado de la UNAM. Especialidad en Medicina Interna y en
Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Profesor Titular del Curso de Especialidad
enMedicina Interna de la Facultad Mexicana deMedicina, ULSA. Miembro del
Comité de Enseñanza, del Comité de Urgencias y del Comité de Investigación,
Hospital Ángeles del Pedregal. Miembro del Consejo Consultivo, Hospital Án-
geles del Pedregal. Ex Presidente de la Sociedad Médica del Hospital Ángeles
del Pedregal. Ex Jefe de Posgrado del Hospital Ángeles del Pedregal. Instructor
deATLS, ACLS yTNT. ProfesorAdjunto del Curso de Introducción a laClínica,
Facultad Mexicana de Medicina, ULSA.
Capítulos 11, 14
Doctor Luis Fernando García--Frade Ruiz
Médico Internista, Hospital Ángeles del Pedregal. Licenciatura enMédico Ciru-
jano en la Facultad Mexicana deMedicina de la Universidad La Salle. Diploma-
do enDiabetes, Hipertensión yObesidad, CentroMédicoNacional “SigloXXI”.
Especialidad en Medicina Interna, Universidad La Salle, Hospital Ángeles del
Pedregal. Profesor Adjunto del curso de Nosología de pregrado de la Facultad
Mexicana de Medicina, Universidad La Salle.
Capítulo 3
Doctora Mónica Gutiérrez Cadena
MédicoAdscrito al Servicio deMedicina Interna,Hospital Ángeles del Pedregal.
Capítulos 2, 7
Doctor Ignacio Monteón Batalla
Médico Internista Certificado, Universidad La Salle. Adscrito al Servicio deUr-
gencias del Hospital Ángeles del Pedregal.
Capítulo 13
VIIAutores y colaboradores
Doctor Ángel Ricardo Montero Cardoso
Médico internista certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna.
Adscrito al servicio deUrgencias del Hospital Ángeles del Pedregal, México,
D. F.
Capítulo 4
Doctora Blanca Margarita Vargas Pedraza
CirujanoGeneralCertificado, UniversidadNacionalAutónoma deMéxico.Ads-
crito al Servicio de Cirugía General, Hospital General de México, Secretaría de
Salud.
Capítulo 13
Doctor Asisclo de J. Villagómez Ortiz
Internista--Intensivista. Jefe de la Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Ángeles
Clínica Londres.
Capítulo 6
VIII (Autores y colaboradores)Síndrome metabólico y obesidad
Contenido
Presentación XI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Enrique Juan Díaz Greene
Prólogo XIII. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ignacio Monteón Batalla
1. Etiopatogenia del síndrome metabólico 1. . . . . . . . . . . . . . . . .
Ricardo Cabrera Jardines
2. Estilo de vida y síndrome metabólico 17. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mónica Gutiérrez Cadena
3. Otras alteraciones en el síndrome metabólico 27. . . . . . . . . . . .
Luis Fernando García--Frade Ruiz
4. Relación entre diabetes mellitus y síndrome metabólico 45. . . .
Ángel Ricardo Montero Cardoso
5. Relación entre hiperlipidemia y síndrome metabólico 57. . . . .
Eduardo Bonnin Erales
6. Síndrome metabólico y riesgo cardiovascular 69. . . . . . . . . . . .
Alfredo Cabrera Rayo, Asisclo de J. Villagómez Ortiz
7. Seguimiento del paciente con síndrome metabólico 77. . . . . . . .
Mónica Gutiérrez Cadena
8. Tratamiento del síndrome metabólico 83. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
René Alfredo Bourlon Cuéllar, María Teresa Bourlon de los Ríos,
Christianne Bourlon de los Ríos
9. Regulación energética 91. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adoración Benito Trejo
IX
X (Contenido)Síndrome metabólico y obesidad
10. Definición de obesidad 113. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sonia Chavarría Arciniega
11. Causas y consecuencias de la obesidad 121. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Waldo A. Castro Armesto, Enrique Juan Díaz Greene
12. Obesidad y complicaciones 135. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sonia Chavarría Arciniega
13. Tratamiento quirúrgico de la obesidad 147. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Blanca Margarita Vargas Pedraza, Ignacio Monteón Batalla
14. Tratamiento médico de la obesidad 173. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Waldo A. Castro Amesto, Enrique Juan Díaz Greene
15. Homeostasis de energía179. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ricardo Cabrera Jardines
Índice alfabético 189. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Presentación
Dr. Enrique Juan Díaz Greene
Editor de las Clínicas Mexicanas de Medicina Interna
Este libro, que inaugura la colección deClínicasMexicanas deMedicina Interna,
es el primero de una serie de aparición trimestral que tiene por objeto dar una al-
ternativa para la adquisición de conocimientos sobre enfermedades o padeci-
mientos que afectan frecuentemente a la población en la que ejercemos nuestra
práctica clínica. No sólome refiero aMéxico, sino a otros países que por cuestio-
nes de desarrollo económico y social, situaciones educacionales o bien demográ-
ficas, comparten con nosotros alteraciones de la salud. En esta colección presen-
taremos las diferentes patologías, su epidemiología, descripción de sus bases
biológicas y métodos diagnósticos, tanto de laboratorio como de gabinete, análi-
sis de los tratamientos curativos o paliativos y de rehabilitación. Buscaremos
siempre dar información no sólo de lo más reciente, sino lo que por medicina ba-
sada en evidencias (probabilística) esté demostrado que es lo más útil para el
diagnóstico y el tratamiento.
Éste es un primer intento, y lo llamo así no porque no se vaya o haya concre-
tado, sino comounaprimera experiencia que nos permitirá evaluarnos paramejo-
rar subsecuentemente y satisfacer a aquel médico que desea, por medio de la lec-
tura de un libro, adquirir más y mayores conocimientos sobre un tema específico
que le permita satisfacer las demandas de sus pacientes para el retorno a la salud,
o bien para incluso prevenir el padecer una enfermedad.
En esta ocasión se tratará el tema de síndromemetabólico y obesidad; vendrán
otros, como medicina perioperatoria, medicina critica para internistas, hiperten-
sión arterial, etc. El interés de empezar esta colección con el tema mencionado
lo resumo con el siguiente párrafo.
XI
XII (Presentación)Síndrome metabólico y obesidad
Las enfermedades cardiovasculares están identificadas como la mayor causa
de morbilidad y mortalidad en el mundo desarrollado; esto también es verídico
para México. Se han hecho esfuerzos en diferentes regiones del mundo para en-
tender las bases biológicas de cada una de las enfermedades incluidas en “enfer-
medades cardiovasculares”. Se sabe que hay una serie de factores que son com-
partidos por todas ellas, designados como factores de riesgo, de los que en la
mayoría de los casos están presentes más de uno en un solo individuo. Algunos
de estos factores o enfermedades que se asocian son la obesidad, la diabetes tipo
2, la hiperlipidemia y la hipertensión, todo lo anterior aparentemente unido por
lo que llamamos resistencia a la insulina, y que conforman el llamado síndrome
metabólico.
En el resumen de noticias de la OrganizaciónMundial de la Salud del 19 al 23
de septiembre del año 2005 se lee una nota cuya autora es Catherine Le--Galës
Camus, Directora General Adjunta de Enfermedades No Contagiosas y Salud
Mental, en la que sobresalta el hecho de que hay 17 millones de personas que
mueren cada año a causa de la obesidad. En ese entonces se estimaba la existencia
de más de 1 000 millones de personas obesas, calculándose que la tendencia in-
crementaría la obesidad en 50% para el año 2015. Lo peor es que la obesidad no
se considera únicamente un problema de países ricos, lo cual augura una carga
en materia de salud pública que no será exclusiva de países en desarrollo sino de
otros más, como es el caso de México. Los posibles factores que predisponen a
la obesidad son el cambio de la dieta a nivel mundial, con aumento del consumo
de grasas y carbohidratos, disminución de la actividad física debido al trabajo se-
dentario, la urbanización y condiciones de la vida moderna.
Antes de concluir, sólo quiero expresar mi más sincero reconocimiento a los
escritores que han colaborado con nosotros por su tiempo y su interés en generar
alternativas para la difusión de los conocimientos médicos, con el fin último de
dar un mejor servicio a nuestros pacientes.
Prólogo
Dr. Ignacio Monteón Batalla
La obesidad es un complejo síndrome en cuya patogénesis se interrelacionan fac-
tores genéticos, del medio ambiente, del estilo de vida y otros que comienzan a
ser más claros en la actualidad.
Sin lugar a dudas, se trata de lamayor causa prevenible demorbilidad ymorta-
lidad de la actualidad, junto a otras entidades como el tabaquismo y los acciden-
tes. La obesidad se asocia fuertemente con incrementos de riesgo—reales— que
ya alcanzan proporciones epidémicas y amenazan con desequilibrar fuertemente
los sistemas de salud gubernamentales, privados y de terceros pagadores. Tan
sólo en nuestro país la prevalencia esmayor a 50%de la población, y no se cuenta
con estrategias efectivas que impacten para reducirla.
Desde el punto de vista de la medicina interna se plantea la conjunción de la
experiencia profesional de diversos especialistas que tienen a su cargo pacientes
de este tipo. El lector podrá encontrar desde la concepción del balance energético
y su determinación por medios clínicos hasta los tratamientos quirúrgicos que
existen en la actualidad.
Esperamos que este número de las Clínicas Mexicanas de Medicina Interna
sea de su interés.
XIII
XIV (Prólogo)Síndrome metabólico y obesidad
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1
Etiopatogenia del síndrome metabólico
Ricardo Cabrera Jardines
INTRODUCCIÓN
El presente capítulo no pretende ser un detallado “enredo” sobre losmecanismos
que llevan a un grupo de pacientes a manifestar de manera clínica o subclínica
lo que se conoce como síndrome metabólico, cardiometabólico, de resistencia a
la insulina o síndrome X, los cuales se usan indistintamente en este texto, sino
más bien, ubicarse en el contexto de este síndrome.
Las concentraciones de glucosa debenmantenerse dentro de límites estrechos;
es decir, en un equilibrio entre su producción y su consumo, lo cual se logra prin-
cipalmente pormedio de la insulina, que actúa sobre elmetabolismode los carbo-
hidratos, las grasas y las proteínas, así como en el desarrollo celular y la función
endotelial. Esta hormona inhibe la secreción de glucógeno y los valores séricos
de ácidos grasos libres, que causan una disminución de la producción hepática de
glucosa.1 La resistencia a la insulina es una respuesta biológica disminuida de los
tejidos periféricos a una concentración específica de esta hormona; si bien no
existe un punto de corte universal para definir la resistencia y la hiperinsulinemia
compensatoria, este valor depende de muchos factores y varía entre las distintas
poblaciones. En la actualidad no existe una prueba estandarizada que pueda apli-
carse fácilmente a la población general, así que esta resistencia se aplica a un am-
plio rango de condiciones, pero en especial se relaciona con la hiperglucemia,
aunque quizá la adiposidad pueda ser más exacta para predecir la resistencia.2,3
Para empezar, este síndrome parece constituir un grupo de manifestaciones
clínicas que identifica a un grupo de pacientes en riesgo de desarrollar diabetes
1
2 (Capítulo 1)Síndrome metabólico y obesidad
mellitus y enfermedades cardiovasculares; esto es, un sistema muy rápido para
identificar a esta población en riesgo, aunque lo hace poco “sencillo” el hecho de
que las definiciones incluyan hiperglucemia e hipertensión como parte del sín-
drome. Respecto a este último término, hasta ahora no se ha identificado con cer-
teza el defecto específico que inicia el desarrollo de una enfermedad, lo cual dé
lugar al desarrollo de un fármaco “maravilloso” que la cure, por lo que se sigue
llamando síndrome.
En segundo lugar, existen al menos siete definiciones para su diagnóstico, a
saber: la de los Endocrinólogos Clínicos (AACE/ACE),4 la de Asociación Ame-
ricana deDiabetes (ADA),5 la europea (EGIR),6 la de la Federación Internacional
de Diabetes (IDF),7 ladel Programa de Educación en Colesterol (NCEP),8 la de
la Actualización del Programa (update NCEP)9 y la de la OMS (WHO)10. Esto
ha dado lugar a que, de acuerdo con la definición que se use, la prevalencia varíe
en unamisma población. Un estudio nacional entre adultos coreanos1 indicó que
la prevalencia era de 25.7 a 31. 9% al usar la definición revisada del NCEP, pero
era de 14.2 a 26.6% al usar la definición del IDF en hombres y mujeres, respecti-
vamente. La diferencia entre estas dos definiciones, quizá las más usadas, es la
función de la obesidad: para laNCEP revisada es un componente opcional,mien-
tras que para la IDF es un componente esencial; es decir, para la IDF, si el paciente
no es obeso, no tiene síndrome metabólico.
La tercera cuestión es la variación entre géneros y entre regiones geográficas,
como lo describen Lorenzo y col.,12 que encontraron cambios en la prevalencia
al usar las definiciones del NCEP o la del IDF en el mismo género, entre géneros
y entre poblaciones de peruanos, mexicanos e hispanos de la ciudad de Sacra-
mento. Esto seguramente causa confusión.
Pero eso no es todo, se sabe acerca de los pacientes que presentan las caracte-
rísticas de un síndrome metabólico “clásico”, pero ¿qué pasa con los pacientes
obesos que no parecen presentar el síndrome cardiometabólico o con los sujetos
no obesos o sin sobrepeso que presentan resistencia a la insulina o alguna forma
subclínica de ésta? Estas poblaciones ya se han identificado y se hablará de ellas
brevemente, para proporcionar un panorama quemuestre los mecanismos donde
inicia el desarrollo del síndrome metabólico (cuadro 1--1).
DEFINICIÓN DE POBLACIONES
Síndrome cardiometabólico clásico
Siempre se ha identificado al paciente con síndrome metabólico como el sujeto
obeso o en sobrepeso que presenta hipertensión arterial sistémicao recibemanejo
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Cuadro 1--1. Espectro clínico en el síndrome metabólico
Pacientes con síndrome metabólico Personas sin sín-
drome metabólico
Paciente obeso o
con sobrepeso
Síndrome metabólico
clásico
Obeso metabólica-
mente sano
Persona con peso
normal
Metabólicamente obe-
so de peso normal
Antropométricamente
obeso de peso normal
Sujeto aparente-
mente sano
con fármacos antihipertensivos, hipertrigliceridemia o disminución en lasHDL--
colesterol, e hiperglucemia, sea en ayuno, en una curva de tolerancia a la glucosa
oral o en valores diagnósticos de diabetesmellitus. Además de esto, los europeos
consideran la insulina plasmática basal por arriba del percentil 75 y otras organi-
zaciones mencionan la acantosis, la albuminuria, la hiperuricemia y los ovarios
poliquísticos.6
Paciente metabólicamente obeso de peso normal
En 198113 se describieron individuos no obesos, con base en su peso y estatura,
que presentaban un estado de resistencia a la insulina asociado con hipergluce-
mia, hipertensión arterial e hipertrigliceridemia, y que mejoraban con la restric-
ción calórica. Estos pacientes, metabólicamente obesos con peso normal
(MONW), son quizá parte del espectro de la población con resistencia a la insuli-
na que al igual que los pacientes obesos está predispuesta por la distribución cen-
tral de la grasa y la inactividad física.
Paciente antropométricamente obeso de peso normal
Se identificó otro nuevo grupo de pacientes,14 de género femenino, caracterizado
por un peso normal de acuerdo con su índice de masa corporal (IMC), pero con
un exceso de grasa corporal: mayor de 30%. Esto sujetos, llamados obesos de
peso normal (NWO) por los investigadores que los describieron, no presentan
síndrome metabólico, por lo que se diferencian de los MONW; sin embargo, pa-
rece que cursaran con un estado inflamatorio temprano.
Paciente obeso metabólicamente sano
Estos pacientes obesos metabólicamente sanos (MHO),15,16 independientemente
de las grandes cantidades de grasa corporal, presentan alta sensibilidad a la insu-
4 (Capítulo 1)Síndrome metabólico y obesidad
Inflamación molecular
Celular
Inflamatorio
de peso normal
Metabolicamente obeso
de peso normal
Síndrome cardiometabólico
o
síndrome inflamatorio cardiometabólico
Figura 1--1. Síndrome inflamatorio cardiometabólico.
¿?
lina y un perfil de lípidosmuy favorable, y ausencia de datos de hipertensión arte-
rial.
Paciente sin sobrepeso u obesidad metabólicamente sano
Este segmento incluye a los sujetos con peso normal, presión arterial normal, per-
fil de lípidos favorable y ausencia de datos de un estado inflamatorio (figura 1--1).
Mecanismos moleculares de resistencia a la insulina
Como se mencionó, la resistencia a la insulina está relacionada principalmente
con la hiperglucemia, con lo cual se intenta tratar de entender cómo se lleva a cabo
el transporte transmembranal de carbohidratos. Se han identificado dos familias
moleculares de transportadores celulares: una de glucosa y otra de hexosas. El
transporte por difusión facilitada bajo gradiente está constituido por al menos
siete proteínas denominadas GLUT--1, 2, 3, 4, 5, 6 y 7, de las cuales el GLUT--4
es el principal transportador de glucosa estimulada por insulina y se encuentra
localizado sobre todo en las células musculares y en los adipocitos. El músculo
es el sitio principal de utilización de glucosa estimulada por insulina y en menor
grado el tejido adiposo, donde alrededor de 90% de GLUT--4 es intracelular,
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Cuadro 1--2. Principales efectos de las adipocinas
Sistema inmunitario Vasculares
Leptina Proinflamatoria Induce la disfunción endotelial
Activación de células T, células NK, macró-
fagos y neutrófilos, y su quimiotaxis y
poder oxidativo
Aumenta la presión arterial
Aumenta la liberación de citocinas, como
TNF--B, IL--6, etc.
Aumenta ICAM y VCAM
Promueve la respuesta Th 1 Aterosclerosis
Adiponectina Antiinflamatoria Previene la aterosclerosis
Disminuye la activación de células T Disminuye la presión arterial
Inhibe la liberación de citocinas dependien-
tes de NF--LB, TNF--B e IL--6
Se correlaciona con HDL e inver-
samente con LDL
Aumenta la liberación de IL--10
Resistina Proinflamatoria Altera la relajación de vasos de-
pendientes de bradicinina (NO)
Activa la liberación de citocinas dependien-
tes de NF--kB y de moléculas de adhe-
sión expresión, como TNF—B e IL--6
Regula VEGF
mientras que estimulados por la insulina y el ejercicio se incrementa la velocidad
máxima de transporte de glucosa hacia el interior de las células por medio de
transportadores reciclados desde las vesículas intracelulares hasta la membrana
plasmática.17
Entre las causas de resistencia a la insulina se encuentran las que se relacionan
con los transportadores de glucosa, como las mutaciones en lo transportadores,
la alteración en la producción de GLUT--4, los defectos de translocación intrace-
lular deGLUT--4 y los defectos en la secuencia de activación de la fosfatidilinosi-
tol--3--cinasa (PI--3K); los factores que alteran el transporte de glucosa inducido
por insulina, como el aumento de las concentraciones séricas de ácidos grasos,
la glucotoxicidad (hiperglucemia), que involucra la vía de la hexosamina, y una
mayor expresión del factor de necrosis tumoral alfa; la utilización de glucosa no
mediada por insulina —donde puede existir la falta de estímulo por el ejercicio
para la translocación de GLUT--4—; la falta de producción de óxido nítrico, que
estimula al GMP cíclico; la falta de liberación de bradicininas durante el ejerci-
cio, lo cual altera la translocación de GLUT--4; la alteración en los factores de
crecimiento inducidos por la insulina; y la leptina, que induce un incremento en
la oxidación de los ácidos grasos sumado a sus acciones en el sistema nervioso
y la alteración en las concentraciones de hormonas tiroideas.18
Aunque el evento exacto donde se inicia la inflamación vascular se desconoce,
parece que la alteraciónen los lipoproteínas, el estrés oxidativo, la agregación e
incorporación de proteínas inflamatorias de fase aguda y la hiperglucemia incre-
6 (Capítulo 1)Síndrome metabólico y obesidad
mentan el potencial inflamatorio. Se ha demostrado que la inflamación de tejidos
específicos, como el adiposo y el hepático, y la inflamación sistémica se encuen-
tran aumentadas en la resistencia a la insulina. Cada vez existen más pruebas de
que las adipocinas (factores proinflamatorios producidos por los adipocitos), el
factor de necrosis tumoral alfa, el inhibidor del activador de plasminógeno, las
interleucinas 1B y 6 actúan localmente, así como en tejidos distantes, como el
muscular, para reducir la captación de glucosa, y el hepático, para estimular la
proteína C reactiva.19--22
Así es como en la actualidad se entiende que la combinación de predisposición
genética, el exceso de nutrientes y la falta de actividad física contribuyen a la tría-
da de obesidad, resistencia la insulina e inflamación, cuya principal consecuencia
patofisiológica es la aparición de hiperinsulinemia, hiperglucemia, productos
finales de la glucosilación, elevación de los ácidos grasos libres e hiperlipidemia.
Algunas vías de señalización intracelular de las células vasculares son activa-
das por factores relacionados con la resistencia a la insulina. En las células vascu-
lares, la unión de la insulina a sus receptores activa la tirosina cinasa; estas fosfo-
rilaciones inducen cascadas intracelulares, como la activación de PI--3K y la
sintetasa del óxido nítrico (NOS) y de la proteincinasa activada por mitógenos
(MAPK).
El desequilibrio que favorece a la P1--3K, no aterogénica, vs. la MAPK, proa-
terogénica, mantiene la función vascular y endotelial normales. Sin embargo, al
establecerse la resistencia a la insulina, la cascada de PI--3K es inhibida y la
MAPK continúa respondiendo a la estimulación por la hormona. Dado que la re-
sistencia conduce a la hiperinsulinemia compensatoria, la vía de MAPK es sobre-
estimulada. La PI--3K inhibida no inhibe el tejido graso visceral, lo cual incremen-
ta las concentraciones de los ácidos grasos, estimulando la producción hepática de
glucosa y triglicéridos; asimismo, promueve una mayor expresión de angioten-
sina II por el endotelio e inhibe la utilización de glucosa en elmúsculo. Los ácidos
grasos libres (AGL) y la hiperglucemia pueden inducir varias cascadas; la sobre-
carga de nutrientes en la mitocondria aumenta la producción de diacilglicerol
(DAG), causando la activación de la proteincinasa C (PKC) y de la NADPH oxi-
dasa, y pueden activar la MAPK.
Sumado a esto, la hiperglucemia conduce a la producción de productos finales
de la glucosilación (AGE), los cuales resultan en daño intracelular, pero también
pueden activar los receptores AGE (RAGE), que estimulan las vías de produc-
ción de sustancias reactivas de oxígeno (ROS) que a su vez pueden activar nume-
rosos mecanismos de disfunción vascular. Sobre esta vía se encuentra al factor
nuclear kappa B (NF--kB), un factor de transcripción sensible a ROS, que sirve
como “switch maestro” de la inflamación. Las cantidades excesivas de ROS y
AGE, y la activación inapropiada de NF--kB, MAPK y PKC resulta en un altera-
ción de la transcripción genética, a inflamación vascular, mala función celular y
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Figura 1--2. Mecanismos moleculares de resistencia a la insulina.
Célula vascular
Inflamación
células espumosas
Mitocondria
MAPK
DAG
PKC ROS
AGE
AGE
Citocinas
Insulina
RAGE
AGL, glucosa
NF--kB
apoptosis, proliferación demiocitos vasculares, infiltración de células inflamato-
rias en el tejido vascular, formación de una capa de células espumosas, debilidad
y ruptura de la capa fibrosa de las lesiones ateroscleróticas e hipercoagulabilidad.
Así es como parece incrementarse el riesgo de enfermedad cardiovascular en la
resistencia a la insulina (figura 1--2).23
El “switch maestro” de la inflamación
La familia de factores de transcripción, como el actor nuclear kappa B, es central
integradora de las señales proinflamatorias y reguladores de los genes involucra-
dos en la inflamación, la inmunidad innata y la aterosclerosis. La combinación
de factores entre esta familia los mantiene inactivos en el citoplasma hasta que
son activados; así, tras la liberación deNF--kB, éste se transloca dentro del núcleo
para mediar la transcripción de un gran número de genes, incluidos los proinfla-
matorios.
Algunos de estos factores activan los receptores toll--like (TLR), una impor-
tante familia de receptores superficiales e intracelulares que actúan como dispa-
radores de la respuesta inmunitaria innata.
8 (Capítulo 1)Síndrome metabólico y obesidad
Cuadro 1--3. Receptores activados por el proliferador de peroxisomas
PPAR alfa PPAR delta PPAR gamma
Sitios de
expresión
Hígado, riñón, corazón Tejido adiposo, cerebro Tejido adiposo, macrófa-
gos
Procesos
celulares
Betaoxidación, síntesis
de lipoproteínas,
catabolismo de ami-
noácidos
Betaoxidación de ácidos
grasos
Diferenciación del adi-
pocito, síntesis de tri-
glicéridos
Función fisio-
lógica
Coordinación de la res-
puesta metabólica al
ayuno
Determinación del tipo
de fibra muscular
Diferenciación de adipo-
citos
Genes blanco CPT I, apo--AI Oxidasa de acil--CoA Adiponectina, lipasa de
la lipoproteína, pro-
teína unida a ácidos
grasos 4
Sintetasa de HMG CoA CPT I
La vía TLR parece originarse como un mecanismo de protección contra las
infecciones bacterianas y virales; sin embargo, cuando persiste activada a bajo
nivel promueve la inflamación crónica y podría contribuir a la resistencia a la in-
sulina. Los estudios indican que la inflamación localizada en los tejidos adiposo,
esquelético y hepático, los valores elevados de ácidos grasos libres, la hiperglu-
cemia y los AGE son relevantes y contribuyen a la activación del programa NF--
kB de inflamación celular.24,25
Las consecuencias de la activación deNF--kB constituyen una importante can-
tidad de productos genéticos, como citocinas —interleucina 6, interleucina 1B,
factor de necrosis tumoral alfa, resistina e interferón gamma—, quimiocinas,
proteínas de superficie, receptores y linfotoxinas.24
Un estudio realizado en 199526 demostró la relación entre el número de leuco-
citos y la acción de la insulina, y posteriormente se encontró una relación entre
las citocinas proinflamatorias, la obesidad y la resistencia la insulina. La interleu-
cina 6 y el factor de necrosis tumoral alfa promueven la producción hepática de
proteínas C reactivas (PCR), el principal reactante de fase aguda, que activa el
sistema de complemento, la fagocitosis, la inflamación y la inmunidad no especí-
fica.27
Las PCR se encuentran elevadas en el sobrepeso y la obesidad. En suma, la
consistencia de sus hallazgos indica que la inflamación crónica de bajo grado es
un fenómenogeneral de obesidad, síndromemetabólico y enfermedad cardiovas-
cular. Por otro lado, los valores elevados de PCR, interleucina 6 y otrosmarcado-
res de inflamación pueden predecir el desarrollo de estas enfermedades, así como
se conoce que el tejido adiposo secreta citocinas que inducen un estado proinfla-
matorio en presencia de obesidad.28
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Ahora se tratará de contrastar estos hallazgos en dos poblaciones: en el pa-
ciente obeso metabólicamente sano (MHO) y en el paciente obeso con peso nor-
mal (NWO). ElMHO15,16 constituye un grupo de individuos con exceso de grasa
corporal y un perfilmetabólico favorable. La obesidad temprana y las bajas canti-
dades de tejido adiposo visceral parecen explicar 35%de la variación de la sensi-
bilidad a la insulina, el otro 65%permanece sin explicación, aunque los pacientes
parecen presentar un perfil inflamatorio favorable mostrado por bajos valores de
proteína C reactiva y B1--antitripsina.
En este estudiose examinaron las características metabólicas de 88 mujeres
posmenopáusicas, obesas y sedentarias. Su riesgo se clasificó de acuerdo con su
ubicación en el cuartil inferior o superior, medido por la técnica del clamp hiper-
insulinémico euglucémico. Se les midió la composición corporal, la distribución
degrasa corporal, los valores plasmáticos de lípidos y lipoproteínas, la homeosta-
sis de glucemia, la presión arterial, el consumo de oxígeno y los marcadores de
inflamación.
Los resultados mostraron que las mujeres posmenopáusicas con fenotipo
MHO tienen un perfil de lípidos e inflamatorio favorables comomuestran los ba-
jos valores de PCR y laB1--antitripsina, en comparación con lasmujeres resisten-
tes a la insulina.
En otra población de mujeres14 con peso e IMC normales, pero con grasa cor-
poral mayor de 30% de su peso, se tomaron las variables antropométricas y las
concentraciones plasmáticas de citocinas proinflamatorias. Los resultados indi-
can que las mediciones antropométricas y de marcadores proinflamatorios, pero
no el perfil de lípidos y lipoproteínas, podrían ser mejores indicadores pronósti-
cos para el riesgo de obesidad, el síndrome metabólico y la enfermedad cardio-
vascular.
Las concentraciones de factor de necrosis tumoral alfa, interleucina 1 alfa, in-
terleucina 1B, interleucina 6 e interleucina 8 estuvieron muy elevadas. Con base
en estos hallazgos los autores proponen que esta población se encuentra en un es-
tado inflamatorio temprano, llamado por ellos síndrome del obeso con peso nor-
mal (NWO: normal--weight obese syndrome). En este texto, dicho término se ha
“rebautizado” como paciente antropométricamente obeso de peso normal, que
resulta más descriptivo.
Hacemas de 40 años se describieron los patrones de distribución de grasa cor-
poral por géneros:29 el ginecoide, o patrón femenino, y el androide, o patrónmas-
culino; este último se asocia desde entonces con lo que ahora se conoce como sín-
dromemetabólico, que concuerda con la teoría de la alteración en la distribución
y la disposición de la grasa entre el adipocito, elmúsculo y el hígado.30,31 Además
de la diferencia entre géneros, lasmujeres tiene aproximadamente 10%másgrasa
corporal total que los hombres, pero éstos acumulan casi el doble de grasa intra-
peritoneal. Esto coincide con las poblaciones ya descritas: MHO y NWO.
10 (Capítulo 1)Síndrome metabólico y obesidad
Adipocinas
Las citocinas del tejido adiposo son mediadoras liberadas por los adipocitos y
otras células presentes en el tejido graso (macrófagos y linfocitos T). Estasmolé-
culas bioactivas incluyen la leptina, la adiponectina, la resistina, la visfatina y la
apelina, así como otras moléculas liberadas quizá sólo por células inflamatorias,
como son el factor de necrosis tumoral alfa, la interleucina 6 y la interleucina 1B.
El efecto de estas adipocinas sobre la función vascular, la regulación inmunitaria
y el metabolismo de los adipocitos parece incluirlas en la patogénesis de sín-
drome metabólico.32
Las adipocinas típicas, como la leptina y adiponectina, tienen una función im-
portante en la homeostasis y el almacenamiento de la energía. La leptina es una
proteína de 167 aminoácidos, cuyo principal sitio de expresión es el tejido graso,
aunque también se encuentra en el hipotálamo, en las paredes gástricas, en las cé-
lulas vasculares, en la placenta, en los ovarios, en el músculo esquelético y en el
hígado. De ahí su función en la señal de saciedad dentro del eje cerebrointestinal.
En los adultos con deficiencia de leptina se observa un gran apetito y la conse-
cuente obesidad; en los sujetos con este desorden genético se encuentran mani-
festaciones de síndrome cardiometabólico.33--35
La resistina es una proteína de 114 aminoácidos que se encuentra aumentada
en las personas obesas y disminuida cuando son tratados con rosiglitazona. La
captación de glucosa estimulada por insulina aumenta por la neutralización de
esta proteína y disminuye con la presencia de esta adipocina. El origen de la resis-
tina no parece provenir directamente de los adipocitos, sinomás bien de la células
inflamatorias que infiltran el tejido graso.36,37
La adiponectina, en contraste con la leptina y la resistina, parece tener efectos
benéficos, como antiinflamatorio, protector del endotelio vascular y antidiabéti-
co. Contiene 247 aminoácidos, forma trímeros y puede polimerizarse; los tríme-
ros parecen ejercer su principal acción biológica, aunque los polímeros de 8 o
más grandes tienen un efecto sobre la activación deNF--kB. Las concentraciones
relativamente altas de adiponectina disminuyen la resistencia a la insulina y la
hiperglucemia, y también parecen aumentar la betaoxidación de ácidos grasos
por activación de los PPAR alfa y de la cinasa de AMP.33,38--40
Sistema endocanabinoide
Cuando se aislaron los principales agonistas canabinoides de la planta cannabis
sativa, primero el tetrahidrocanabinol (THC) y después la anandamida, se identi-
ficó el sistema endocanabinoide (SEC) y su papel en la regulación de balance de
energía y metabolismo de lípidos y glucosa, a través de sus efectos centrales y
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periféricos. A principios de la década de 1990 se encontraron dos receptores aco-
plados a la proteína G: el receptor canabinoide CB--1, ampliamente distribuido
en el sistema nervioso central y periférico, y el receptor CB--2, presente en el sis-
tema inmunitario. La utilidad clínica de estos receptores se ha logrado a través
del uso de antagonistas de los receptoresCB--1. En el hipotálamo tienen un efecto
anorexigénico y de liberación de hormonas, como las gonadotropinas. En el nú-
cleo accumbens disminuyen la motivación para “paladear” los alimentos. En el
tracto gastrointestinal estimulan las señales anorécticas en las terminales senso-
riales, en el músculo incrementan la captación de glucosa, en el hígado bloquean
la lipogénesis e inhiben la esteatosis, en el tejido adiposo estimulan la liberación
de adiponectina y la expresión de GLUT--4, e inhiben los mecanismos lipogéni-
cos y remodelan el citoesqueleto. En conclusión, el sistema endocanabinoide tie-
ne una función reguladora muy importante en la secreción de hormonas relacio-
nadas con el sistema reproductor, en la respuesta al estrés y en la integración
orexigénica, que ha dado lugar a su establecimiento como abordaje al problema
de la obesidad.41--44
Factores de transcripción: PPAR
Desde 1950 se identificaron las estructuras que generaban peróxido de hidróge-
no, llamadas peroxisomas. Los proliferadores de peroxisomas (PP) son pequeñas
moléculas que incrementan los peroxisomas hepáticos. Los PP se ligan a los re-
ceptores activados por los proliferadores de los peroxisomas (PPAR).45,46 Los
PPAR son miembros de una familia de factores de transcripción inducidos por
ligandos, que forman heterodímeros con receptores retinoides X y se unen a se-
cuencias hexaméricas de DNA. En ausencia de ligandos, los heterodímeros re-
clutan represores y se relacionan con enzimasmodificadoras de cromatina y des-
acetilasas de histonas, mientras que la unión del ligando cambia los represores
por activadores, resultando en expresión genética. Hasta ahora se conocen tres
isotipos: PPAR alfa (B), PPAR gama (H) y PPAR delta (E).47
Los PPAR alfa activan los genes encargados de la betaoxidación de los ácidos
grasos, la cetogénesis y la codificación de genes para la apo--A1, AII y CIII, para
disminuir los valores séricos de los triglicéridos (TG) y el incremento de lipopro-
teínas de alta densidad de colesterol (C--HDL). Los PPAR alfa se expresan en la
grasa, el hígado, el corazón, el riñón y el intestino; a ellos se unen los fibratos.47
Los PPAR gamma participan en la diferenciación de los adipocitos, de ahí que
principalmente se los encuentre en el tejido adiposo visceral y en las células espu-
mosas. Su unión a las tiazolidinedionas desplaza su proteína represora, que se ac-
tiva para interactuarcon genes en la expresión de proteínas, como la producción
y translocación de transportadores de glucosa (GLUT--4), y de la sintetasa de la
12 (Capítulo 1)Síndrome metabólico y obesidad
hidroximetilglutaril coenzima A, la apolipoproteína A y la lipasa de la lipopro-
teína, todas ellas importantes en el metabolismo de los lípidos.48
Los PPAR delta aumentan el catabolismo de los ácidos grasos y suprimen la
inflamación originada de losmacrófagos. Ejercen efectos antiinflamatorios y an-
tiproliferativos que previenen los efectos proaterogénicos de la acumulación de
colesterol en los macrófagos. Se les encuentra ampliamente distribuidos en el
cuerpo, aunque en mayor cantidad en el tejido graso, la piel y el cerebro.49
Su función reguladora en el metabolismo anormal de lípidos y glucosa aún
continúa en estudio, por lo que su papel en las enfermedadesmetabólicas y vascu-
lares continuará en investigación hasta conocer si realmente disminuyen el riesgo
de enfermedad cardiometabólica.
¿Existe un defecto en el metabolismo oxidativo?
En un estudio reciente se demostró que en los músculos de los pacientes diabéti-
cos y prediabéticos existe una disminución en la expresión de genes involucrados
en la fosforilación oxidativa, los cuales son regulados por la transcripción depen-
diente del factor respiratorio nuclear (FRN). Asimismo, está reducida la expre-
sión del coactivador 1B de los receptores PPAR--H (PGC--1B), el cual es un regu-
lador que induce los receptores nucleares, como el NRF. En este tipo pacientes
también se ha descrito una reducción en la oxidación y el almacenamiento de glu-
cosa, actividad disminuida del ciclo del ácido tricarboxílico, C oxidación y enzi-
mas para transporte de electrones, con disminución en el número y el área mito-
condrial. Estos resultados indican que el síndrome metabólico se acompaña de
una alteración en la función de la mitocondria.50
CONCLUSIONES
Resulta difícil apreciar con certeza cuál es elmecanismo inicial en este síndrome.
Con el uso de fármacos quizá sólo se esté compensando el proceso inflamatorio,
aunque, por suerte, cada vez se cuenta con mayor información y mejor arsenal
para manejarlo. Como se dijo hace mucho tiempo, “¿Qué es la luz?” “La luz es...
úsela!”
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Estilo de vida y síndrome metabólico
Mónica Gutiérrez Cadena
El objetivo primario del tratamiento clínico en pacientes con síndrome metabó-
lico es la disminución del riesgo para desarrollar enfermedad cardiovascular ate-
rosclerótica y, si todavía no existe, diabetes mellitus; otra meta concomitante es
prevenir su apariciónmodificando los factores de riesgo (obesidad, sedentarismo
y dieta) a través de cambios en el estilo de vida.
OBESIDAD
La reducción de peso es de primordial importancia en los pacientes con obesidad
abdominal y síndrome metabólico;1 ésta, al igual que mantener un peso bajo, se
logra con la combinación de un consumo calórico reducido y del incremento de
la actividad física, así como con cambios de conducta básicos.
Reducción de peso
La primera meta en la reducción ponderal es la disminución de entre 7 y 10% del
peso inicial en un periodo de 6 a 12 meses.
Esto requiere una disminución de la ingestión calórica a entre 500 y 1 000 ca-
lorías/día, aunque el incremento de la actividad física ayuda a aumentar la pérdi-
da de calorías.
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18 (Capítulo 2)Síndrome metabólico y obesidad
Dieta
La dieta debe ser baja en grasas saturadas, grasas trans, colesterol, sodio y azúca-
res simples.2 Deben incluirse frutas, verduras, granos enteros y pescado.
En la actualidad se está retomando la llamada “dieta cetogénica”, que es baja
en calorías y carbohidratos, ya que ha dado un mejor resultado para disminuir el
peso, para el control glucémico y paramejorar la sensibilidad a la insulina no sólo
en pacientes obesos, sino también en los que son resistentes a la insulina.3 Esta
dieta recomienda de 680 a 800 calorías/día en alimentos simples y naturales, pro-
teínas a razón de 1.5 g/kg, carbohidratos < 30 g al día, grasas < 30 g/día, 30 mEq
de cloruro de potasio, 200 mEq de cloruro de sodio, 1 200 mg de carbonato de
calcio, dos tabletas de polivitamínicos con minerales y hierro, y ocho tazas de lí-
quido no azucarado. Es necesario monitorear la cetonuria que se presenta a partir
del segundo día de inicio y continuarse hasta que el paciente haya perdido 10%
de su peso corporal; después de ello se deben realizar modificaciones en la dieta,
siempre con una baja en calorías.
Se ha encontrado que el consumo de fibra total, de fibra de cereal, de fruta y
de granos enteros estuvo inversamente relacionado con la presencia de resisten-
cia a la insulina; por el contrario, el consumo de alimentos de alto índice glucémi-
co (la capacidad de algunos carbohidratos de elevar la glucosa plasmática con
mayor o menor rapidez, cuando se compara con un patrón conocido) estuvo di-
rectamente asociado con la resistencia a la insulina.4
Los diferentes tipos de fibra de los alimentos con granos completos tienen dis-
tintos efectosmetabólicos. Los productos de granos completos de avena, cebada,
centeno yPsylliumplantago, que son altos en fibra soluble, tienen efectos benéfi-
cos en la reducción del riesgo de diabetes, por lo que se recomienda agregar de
20 a 30 g de fibra soluble a la dieta al día, una vez que se pierda 10% del peso
corporal.
Una dieta balanceada debe tener suficientes calorías, de acuerdo con el consu-
mo energético, para mantener el peso ideal, con entre 50 y 60% de carbohidratos
demayor predominio los complejos, 15%de proteínas, de 20 a 30 g de fibra solu-
ble, de 25 a 35%de grasa, < 7%de grasa saturada, > 10%de grasa poliinsaturada,
> 20% de grasa monoinsaturada y < 200 mg de colesterol al día.
Componentes de los alimentos
S Carbohidratos simples: azúcar de mesa, jaleas, miel, piloncillos, dulces,
pan, pasteles, frutas y mermeladas.
S Carbohidratos complejos:maíz, arroz, avena, cebada, centeno, frijol, lente-
ja, haba, alubia, papa y camote.
S Proteínas: aves, pescado, res, lácteos, leguminosas (frijol, lenteja, alubia y
haba).
19Estilo de vida y síndrome metabólico
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S Grasa saturada: carne, embutidos, tocino, paté, manteca, leche, crema,
mantequilla, yogurt y aceites de coco y de palma.
S Grasa poliinsaturada: omega 3—aceites de soya, canola, pescados, maris-
cos— y omega 6 —aceites de maíz, cártamo, soya y girasol.
S Grasa monoinsaturada: aguacate, aceitunas, oliva y cacahuate.
S Colesterol: camarones, yema de huevo, vísceras y embutidos.
Ejercicio
El incremento de la actividad física ayuda a disminuir de peso, tiene efectos bené-
ficos en los factores de riesgo metabólicos y, sobre todo, disminuye el riesgo de
enfermedad cardiovascular aterosclerótica.5
Se recomienda realizar > 30 min de ejercicio de intensidad moderada, como
caminata, diariamente; realizar más ejercicio promueve un mayor beneficio.
Durante el ejercicio activo, el músculo utiliza como sustratos energéticos la glu-
cosa y los ácidos grasos; la glucosa se utiliza durante los primeros 15 min y pro-
viene de la glucosa circulante y del desdoblamiento del glucógeno muscular; al
mantener el ejercicio durante más de 15 min la glucosa utilizada se obtiene del
hígado a través de la glucogenólisis y la gluconeogénesis como respuesta a la dis-
minución de la insulina circulante y a la activación de hormonas contrarregulado-
ras. Cuando el ejercicio dura más de 30 min, el principal sustrato son los ácidos
grasos que provienen del desdoblamiento de los triglicéridos en ácidos grasos
libres y glicerol del tejido adiposo, por lo que si el ejercicio semantiene al menos
30 min al día durante cinco días, se obtienen los beneficios descritos.
Por suparte, el gasto energético por caminar lentamente, practicar natación
(lenta), baile (vals, danzón) y barrer es de < 4 kcal/min. La caminata rápida, la
natación con esfuerzo, la caminata en el agua, el baile disco o folclórico, los aero-
bics de bajo impacto y la limpieza general de la casa es de 4 a 7 kcal/min. El trote,
la caminata, la natación con esfuerzo, los aerobics de alto impacto, la jardinería
y mover muebles es > 7 kcal/min.
Realizar 60min omás de actividad aeróbica continua o intermitente, de prefe-
rencia todos los días, mejora la reducción de peso y permite mantener un peso
corporal bajo.
Se sugiere realizar 60min de caminata enérgica, complementada con otras ac-
tividades,6 lo cual incluye periodos de 10 a 15 min de trabajo en casa, caminatas
en el trabajo, jardinería y el uso de equipo simple para hacer ejercicio: carrera,
natación y golf, así como evitar actividades sedentarias a la hora de divertirse (ver
televisión y juegos de computadora).
El ejercicio de tipo anaeróbico (estático e isométrico) no se recomienda, ya
que en éste el movimiento se da en un reducido grupo muscular y disminuye la
20 (Capítulo 2)Síndrome metabólico y obesidad
lipoproteína de alta densidad, eleva la presión arterial y no se obtienen los benefi-
cios metabólicos y endoteliales descritos en el ejercicio aeróbico.
Eliminación de hábitos nocivos
El consumo excesivo de bebidas alcohólicas se acompaña de un importante au-
mento de peso por la carga calórica que la misma bebida posee (cerveza: 360
mL--150 calorías; ginebra, ron, vodka y whisky: 45 mL--100 calorías; vino tinto
120 mL--85 calorías), además del daño inherente al hígado, el cerebro y el cora-
zón; al eliminar este hábito el paciente disminuye su peso.
El tabaquismo es un factor de riesgo para enfermedad cardiovascular y coad-
yuvante para las complicaciones del síndrome metabólico, por lo que se reco-
mienda suspenderlo.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Las modificaciones en el estilo de vida como tratamiento no farmacológico ha
demostrado un control en los pacientes hiperreactores, hipertensos limítrofes e
hipertensos grado I. Los objetivos principales son la reducción de peso, la inges-
tión baja de sodio, la disminución del consumo de ingesta de bebidas alcohólicas
y el ejercicio.
Reducción de peso
La pérdida de peso se asocia con la reducción de la presión arterial. En unmetaa-
nálisis de 15 estudios, una disminución de 5.1 kg correspondió a una reducción
de 4.44/3.58 mmHg en la presión sistólica y diastólica, los cual equivale a 1
mmHg por cada kilogramo de peso perdido.7
Dieta
El aumento de la presión arterial provocado por el consumo de sodio, así como
la respuesta a la disminución de éste, varía de acuerdo con cada individuo. En los
hipertensos esenciales se ha encontrado que una reducción del consumo de sodio
de 4 600 a 2 300 mg/día, disminuye la presión sistólica 5 mmHg y la diastólica
3 mmHg, y que las reducciones de entre 230 y 460 mg en el consumo de sodio
reducen la presión sistólica de 10 a 12 mmHg.
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En México el consumo diario de sal es el doble del recomendado (6 g NaCl/
día), por lo que se sugiere que los pacientes hipertensos no coloquen salero en la
mesa, que eviten los alimentos muy salados (embutidos, alimentos enlatados y
carnes procesadas) y salsa de soya. Se debe preferir el consumode alimentos fres-
cos, ya que los procesados pueden aportar hasta 75% de sal a la dieta.3
LaDietaryApproaches to StopHypertension (DASH) recomienda un plan ali-
mentario con 500 kcalmenos que las requeridas para el paciente; es rica en frutas,
verduras, granos enteros y productos lácteos, y baja en grasas saturadas, coleste-
rol, dulces y carne roja, lo cual ayuda a reducir la presión arterial sin importar la
restricción salina; además reduce la resistencia a la insulina, mejora el metabo-
lismo lipídico y mineral, y disminuye el riesgo cardiovascular.8
Actividad física
El sedentarismo favorece la probabilidad de desarrollar hipertensión de 20 a 50%
más que en las personas activas, debido a que durante la actividad física disminu-
ye la presión arterial por vasodilatación de los vasos musculares. El ejercicio útil
es el que incrementa el consumo de oxígeno entre 40 y 60%, lo cual equivale a
caminar de 30 a 45 min diarios. En los pacientes hipertensos se prefiere el ejerci-
cio moderado (caminar o nadar) en lugar del intenso (trote y carrera), ya que dis-
minuye la presión sistólica entre 4 y 8mmHg.Debe evitarse el ejercicio isométri-
co, porque puede tener un efecto hipertensor.
Los pacientes de alto riesgo (con síndromes coronarios agudos recientes o re-
vascularizados) deben realizar actividad física bajo supervisión médica.
La American Heart Association recomienda practicar una valoración médica
cuidadosa e incluso llevar a cabo una prueba de esfuerzo antes de realizar ejerci-
cio de moderada intensidad.9
Otras medidas no farmacológicas
El consumo de bebidas alcohólicas le agrega calorías a la dieta y el alto consumo
de alcohol se asocia con hipertensión arterial, sobre todo cuando los hombres in-
gierenmás de 30mL/día y lasmujeresmás de 15mL/día, además de que el efecto
antihipertensivo de los fármacos puede verse afectado por su interacción con el
alcohol o por el mal apego al tratamiento del paciente para evitar reacciones cru-
zadas. Para no sufrir desajustes en la presión arterial se puede permitir el con-
sumo de hasta 60 mL/día de bebidas destiladas (whisky) o de 300 mL de vino.
También se recomienda suspender el tabaquismo si ocasiona una elevación
aguda de la presión arterial. Se ha demostrado que los hipertensos que fuman pre-
22 (Capítulo 2)Síndrome metabólico y obesidad
sentan una mayor incidencia de hemorragias subaracnoideas,7 además de que
este hábito, junto con la hipertensión y la dislipidemia, son factores de riesgo co-
ronario.
El estrés mental sostenido eleva los niveles de noradrenalina y dopamina, con
lo que se incrementan la frecuencia cardiaca, la presión arterial hasta 12 mmHg
y el gasto cardiaco. El estrés físico también aumenta la secreción de noradrenali-
na, lo que a su vez incrementa las resistencias periféricas y la presión arterial has-
ta 30 mmHg. Mediante maniobras de relajación y yoga se ha obtenido un decre-
mento de hasta 11 mmHg en la presión sistólica y de 7.1 mmHg en la presión
diastólica.
DIABETES MELLITUS TIPO 2
Existen estudios controlados, en diferentes países, que demuestran que los cam-
bios en el estilo de vida pueden prevenir o retardar el desarrollo de diabetes en
grupos de alto riesgo, cuyos objetivos incluyen eliminar el sobrepeso, combatir
el sedentarismo y cambiar los hábitos alimentarios no saludables.10,11
Reducción de peso
La pérdida de 5 a 10% de peso en individuos resistentes a la insulina, con exceso
de peso u obesidad, aumenta la sensibilidad a la insulina, disminuye la hiperinsu-
linemia y mejora las manifestaciones de la resistencia a la insulina.
En el Finnish Diabetes Prevention Study Group (Finnish Group), los pacien-
tes de edad avanzada y los obesos que presentaban intolerancia a la glucosa fue-
ron divididos en dos grupos: uno recibió orientación personalizada e intensiva
para reducir de peso y aumentar la actividad física, y el otro recibió orientación
acerca de dietas y ejercicio. Después de un seguimiento de 3.2 años, los pacientes
obtuvieron una respuesta de 58%en la reducción del desarrollo de diabetes como
resultado de la disminución media de 5% de su peso y la práctica de actividad
física moderada durante 150 min a la semana.10
En el Diabetes Prevention Program Research Group, los pacientes jóvenes
con obesidad, de diferentes procedencias étnicas y con intolerancia a la glucosa
fueron divididos en tres grupos: placebo, metformina a 850 mg dos veces al día
y un programa intensivo que redujera 7% de su peso con 150 min de actividad
física a la semana. Después de 2.8 años la incidencia de diabetes fue de 4.8% en
los que lograroncambiar su estilo de vida, de 7.8% en los que utilizaron metfor-
mina y de 11% en los que usaron placebo.11
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Dieta
Cuando además de obesidad existe hiperglucemia posprandial aumenta el riesgo
de desarrollar enfermedad coronaria, pero se puede llevar una dieta paramodular
esta respuesta.
La reducción del índice glucémico de los alimentos ingeridos, la moderación
del consumo de carbohidratos con sustitución por grasa no saturada o proteínas,
el fraccionamiento de las comidas y la adición de fibras son medidas que dismi-
nuyen la sobrecarga glucémica. Se ha demostrado que en los individuos hiperglu-
cémicos la respuesta de la insulina disminuye con el consumo de alimentos ricos
en fibra soluble y que ocurre un aumento del riesgo con la ingestión masiva de
alimentos con alto índice glucémico.12
Se puede seguir comomodelo la dieta recomendada por DASH, que es rica en
frutas, verduras y granos enteros, y baja en grasas saturadas.
No se recomienda el consumo de alcohol, aunque se puede permitir si el pa-
ciente se apega estrictamente a la dieta indicada.
Ejercicio
Se ha demostrado que de los factores determinantes en la prevalencia del síndro-
me metabólico son la inactividad física, el tabaquismo y el consumo de alcohol.13
La actividad física origina gasto de energía y ayuda a la pérdida o mantenimiento
del peso, así, cuanto mayor sea el consumo energético, más beneficio tendrá el in-
dividuo. Se recomienda hacer 30 min de ejercicio de intensidad moderada al día,
ya sea en partes o de forma continua, al menos cinco veces a la semana.14
DISLIPIDEMIA
La disminución de peso reduce la concentración de colesterol, triglicéridos, pre-
sión arterial, glucosa y resistencia a la insulina, y eleva el colesterol HDL.6
La combinación del ejercicio aeróbico diario con una dieta baja en grasa y rica
en carbohidratos complejos y fibra, junto a una pérdida de peso de 4 kg, logra una
disminución de hasta 20%de los valores de LDL. Según las recomendaciones de
la NCEP/ATP III no se debe exceder de 35% de calorías como grasa. Si es menor
de 25%, se pueden elevar los niveles de triglicéridos y disminuir los de HDL, así
que las dietas con muy bajo contenido de grasa pueden exacerbar la dislipidemia
aterogénica.
Las dietas con un alto contenido de grasa (> 35%) tienden a ser ricas en grasas
saturadas y con escasez de frutas, verduras y granos enteros, los cuales son com-
24 (Capítulo 2)Síndrome metabólico y obesidad
ponentes importantes de las dietas actualmente recomendadas. Las dietas ricas
en proteínas no son bien toleradas por los pacientes con insuficiencia renal cróni-
ca, ya que disminuyen en gran medida la filtración glomerular y aumentan los
niveles de fósforo, lo cual pude ocasionar acidosis y empeorar la resistencia a la
insulina. La ingestión recomendada de colesterol es de 200mg/día en dietas tera-
péuticas.15
Los ácidos grasosmonoinsaturados pueden alcanzar hasta 20%de las calorías
totales y se encuentran en los aceites vegetales (oliva) y en las avellanas; en algu-
nos estudios se relacionaron con un mejor nivel de HDL y triglicéridos.
Los ácidos grasos poliinsaturados incluyen los ácidos grasos omega--6 y ome-
ga--3. Los omega--6 pueden utilizarse en lugar de las grasas saturadas, en una pro-
porción de 10% de las calorías totales; se encuentran en los aceites vegetales lí-
quidos y las margarinas semilíquidas o libres de ácidos grasos trans. Los ácidos
grasos saturados de cadena corta y los omega--6 tienen efectos indeseables sobre
la acción de la insulina, incluso cuando los ácidos grasos de cadenamedia y larga,
y los ácidos grasos omega--3 se relacionan con una mayor sensibilidad a la insu-
lina.16
Los resultados en cuanto al consumode ácidos grasos omega--3 son controver-
tidos. Los estudios sobre “la dieta del Mediterráneo” probaron una disminución
de los casos por muertes por enfermedad aterosclerótica, independientemente de
los efectos en los lípidos, quizá secundarios a otros factores cardioprotectores
(componentes inflamatorio y trombótico). Algunos autores atribuyen los efectos
de esta dieta al alto contenido de frutas, fibras, micronutrientes y antioxidantes.12
La recomendación de la NCEP/ATPIII es que los individuos de alto riesgo
consuman de dos a tres porciones de pescado a la semana y que los pacientes que
no lo toleren tomen cápsulas de 1 g de aceite de pescado todos los días (aproxima-
damente 850 mg de ésteres de ácido eicosapentanoico y docosahexanoico).
Hay varios estudios clínicos que comprueban el valor de la fibra para dismi-
nuir la concentración del colesterol. Los productos de la avena, sobre todo como
cereal integral, han demostrado actuar en la reducción de LDL.
Según la American Diabetes Asociation, el tratamiento médico nutricional
suele reducir los niveles de LDL entre 15 y 25 mg/dL.
Los cambios en el estilo de vida constituyen la terapia inicial recomendada
para el tratamiento del síndromemetabólico. Si dichasmodificaciones no son su-
ficientes, se debe iniciar entonces un tratamiento farmacológico para las anoma-
lías en los factores de riesgo individuales.
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Otras alteraciones en
el síndrome metabólico
Luis Fernando García--Frade Ruiz
El síndrome de resistencia a la insulina es un término utilizado para describir una
serie de anormalidades y síndromes clínicos relacionados que ocurren conmayor
frecuencia en los pacientes con resistencia a la insulina o hiperinsulinémicos. El
síndrome de resistencia a la insulina no constituye por sí mismo una entidad clí-
nica, por lo que éste no se refiere a un diagnóstico clínico específico, sino a las
anormalidades fisiológicas que incrementan la aparición de alteraciones como
intolerancia a la glucosa, dislipidemia, disfunción endotelial, aumento de facto-
res procoagulantes, cambios hemodinámicos, incremento demarcadores relacio-
nados con la inflamación, anormalidades en el metabolismo del ácido úrico, in-
cremento en la secreción ovárica de testosterona y desórdenes respiratorios
durante el sueño.
Como parte de los síndromes clínicos asociados con la resistencia a la insulina
se encuentran la diabetes mellitus tipo 2 y la hipertensión arterial sistémica, co-
mentados en otros capítulos de este libro, y lo que denominaremos como otras
alteraciones que se presentan en el síndrome metabólico, como el síndrome de
ovarios poliquísticos, hígadograso no alcohólico, ciertas formasde cáncer, apnea
del sueño e hiperuricemia, las cuales se tratarán en el presente capítulo.
SÍNDROME DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS
En 1935 Stein y Leventhal realizaron un reporte de siete mujeres con amenorrea,
hirsutismo, obesidad y características poliquísticas en los ovarios, lo cual descri-
27
28 (Capítulo 3)Síndrome metabólico y obesidad
bía desde entonces un complejo fenotipo que hoy conocemos como síndrome de
ovarios poliquísticos (SOP).
Definición y diagnóstico
Se le llama síndrome de ovarios poliquísticos a la asociación de amenorrea con
ovarios poliquísticos. Las dos terceras partes de lasmujeres que padecen la enfer-
medad presentan hirsutismo (o equivalentes de hirsutismo como acné vulgaris
o alopecia), otras dos terceras partes presentan síntomas anovulatorios (manifes-
tados como amenorrea, oligomenorrea, hemorragia uterina disfuncional o infer-
tilidad inexplicable) y la mitad son obesas.
Hace poco tiempo un grupo internacional de consenso propuso que el síndro-
me puede ser diagnosticado después de excluir otras condiciones médicas que
causan ciclos menstruales irregulares y un exceso de andrógenos, y la presencia
de al menos dos de las siguientes características: oligoovulación o anovulación
(usualmente se manifiesta como oligomenorrea o amenorrea), niveles elevados de
andrógenos circulantes (hiperandrogenemia) omanifestaciones clínicas de exce-
so de andrógenos (hiperandrogenismo), y ovarios poliquísticos definidos por ul-
trasonografía (cuadro 3--1).
Estos criterios ponen demanifiesto el trastorno funcional del síndrome, por lo
que no necesariamente se requiere de la presencia de poliquistosis ovárica, así
como su sola presencia no establece el diagnóstico.
La mujer con SOP presenta casi siempre alguna alteración en la secreción de
gonadotropinas comparada con la mujer que presenta ciclos menstruales norma-
les.Noobstante, las concentraciones de gonadotropinas varían a lo largo del ciclo
menstrual y su liberación a la circulación es pulsátil; una muestra simple de hor-
monas luteinizantes y foliculoestimulantes proporciona una baja sensibilidad
diagnóstica, por lo que su medición de rutina no es necesaria para documentar el
diagnóstico de SOP.
La anovulación crónica se manifiesta en general como oligomenorrea (menos
de nueve menstruaciones por año) o amenorrea. Los ciclos anovulatorios pueden
guiar a la presencia de sangrado uterino disfuncional y disminución de la fertilidad.
Cuadro 3--1. Criterios diagnósticos de Rotterdam (2003)
para el síndrome de ovarios poliquísticos
Deben estar presentes al menos dos de la siguientes características, después de excluir otros
desórdenes hiperandrogénicos:
S Oligoovulación o anovulación
S Signos clínicos o bioquímicos de hiperandrogenismo
S Evidencia ultrasonográfica de ovarios poliquísticos
29Otras alteraciones en el síndrome metabólico
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Las manifestaciones cutáneas de hiperandrogenemia en el SOP incluyen hir-
sutismo, acné, seborrea, hiperhidrosis y pérdida de cabello con patrónmasculino
(alopecia androgénica), mientras que la acantosis nigricans es unmarcador cutá-
neo de hiperinsulinemia con hiperplasia epidérmica secundaria.
Una sustancial proporción de mujeres con SOP tienen sobrepeso, y muchas
son obesas. No obstante, la obesidad por sí misma no se considera el evento de-
sencadenante del síndrome; el exceso de tejido adiposo puede exacerbar los da-
ños reproductivos y metabólicos asociados.
Los síntomas del SOP comienzan la mayoría de las veces alrededor de la me-
narquia, pero pueden también presentarse después de la pubertad como resultado
de modificaciones ambientales, como la ganancia de peso.
Diagnóstico diferencial
De acuerdo con los criterios diagnósticos de Rotterdam se deben descartar otras
patologías que condicionen hiperandrogenismo; hirsutismo, acné, irregularida-
des menstruales y obesidad son variantes normales y comunes durante la puber-
tad. Tres cuartas partes de las mujeres adolescentes desarrollan acné y una cuarta
parte presentan acné de tipo inflamatorio. Alrededor de la mitad de los ciclos
menstruales son anovulatorios durante los primeros dos años posteriores a lame-
narca. La prevalencia de obesidad está incrementando y la cuarta parte de los ado-
lescentes obesos presentan síndrome metabólico.
Se debe distinguir entre hipertricosis e hirsutismo. La hipertricosis se presenta
con un patrón de distribución no sexual (distribución generalizada o más promi-
nente sobre los hombros), que no es causada por un exceso de andrógenos y obe-
dece a una base étnica o familiar, o bien puede ser secundaria al uso de fármacos,
como glucocorticoides, fenitoína y ciclosporina.
El diagnóstico diferencial de hiperandrogenismo incluye desórdenes virili-
zantes y fármacos, como diversos esteroides anabólicos y el ácido valproico.
Lamás común de estas formas es la hiperplasia adrenal congénita causada por
la deficiencia de 21--hidroxilasa, la cual ocurre en menos de 5% de los casos, y
la poliquistosis ovárica, que se presenta en la tercera parte de las pacientes.
Los tumores ováricos o adrenales secretores de andrógenos se presentan en
0.2% de los casos; sin embargo, pueden ser malignos.
La hiperprolactinemia, la disfunción tiroidea, el síndrome de Cushing y la
acromegalia puedenmimetizar al SOP en algunas ocasiones. El hermafroditismo
verdadero es una causa poco común de exceso androgénico gonadal. En raras
ocasiones el hiperandrogenismo adrenal puede surgir de una resistencia al corti-
sol o de una deficiencia de reductasa de cortisona (tipo 1 11C--hidroxiesteroide
deshidrogenasa).
30 (Capítulo 3)Síndrome metabólico y obesidad
Genética
El SOP representa uno de los desórdenes hormonales más comunes en la mujer,
cuya prevalencia estimada es de 5 a 10%.
Se indica que el SOP puede obedecer a un desorden hereditario, por lo que se
intenta definir una causa genética específica. Lamitad de las hermanas de las pa-
cientes con