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C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 ÍNDICE Definición de RAMs. Epidemiología de RAMs. Clasificación de RAMs. Mecanismos patogénicos de RAMs. Clasificación de reacciones inmunológicas. Clasificación clínica temporal de RAMs inmunológicas. Factores de riesgo para desarrollo de alergia a medicamentos. Anamnesis en alergia a medicamentos. Síntomas y signos en reacciones alérgicas: � Cuadros cutáneos. Estudio alergológico: � Tests cutáneos. � Estudio analítico. � Tests in vitro. � Tests de provocación controlada. Prevención de RAMs. Tratamiento de RAMs. Criterios de derivación a Alergología. Alergia a medicamentos: � Betalactámicos. � AINEs. � Heparinas. � Contrastes radiológicos. Desensibilización a medicamentos. Unidad de Alergia a Medicamentos CHUB. Conclusiones. C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS: • Según la OMS, RAM es “cualquier efecto perjudicial o no deseado que ocurre tras la administración de una dosis medicamentosa normalmente utilizada en la especie humana para la profilaxis, diagnóstico y/o tratamiento de la enfermedad o para la modificación de una función biológica”. • Epidemiología: Metaanálisis 1998: RAMs en 15.1% hospitalizados, 6.7% serias. Reacciones inmunoalérgicas representan 5-10% de todas RAMs. C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 Alergia a medicamentos es 3er motivo de consulta + frec en Alergología (tras RC y AB). Según Alergológica 2005: • 14.7% consultas en adultos → 7% casos confirmados. • 9.8% consultas en niños → 12% casos confirmados. Edad media es de 40 años y 70% pacientes son de sexo femenino. Fármacos: • 66% antibióticos: beta-lactámicos (amoxicilina) >> aminoglucósidos, macrólidos, quinolonas y sulfamidas. • 2º grupo, AINEs: pirazolonas >> arilacéticos, arilpropiónicos. • En España, la tasa de frec es < con beta-lactámicos que con AINEs (urticaria crónica, poliposis nasal, asma bronquial, edad infantil). • ↑ frec en quinolonas, vancomicina y antirretrovirales. Clínica: • 80% síntomas cutáneos. • 9-15% anafilaxia. • 6-9% síntomas respiratorios. C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 REACCIONES TIPO A (PREDECIBLES)REACCIONES TIPO A (PREDECIBLES) • Sobredosis • Toxicidad • Efectos colaterales inmediatos • Teratogenicidad • Carcinogénesis • Interacción medicamentosa • Efectos secundarios: relación con acción farmacológica principal, se manifiestan como nueva enfermedad. CLASIFICACIÓN DE RAMs: 80% reacciones Dosis dependientes Relación con acción farmacológica En sujetos sanos y predispuestos C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 REACCIONES TIPO B (IMPREDECIBLES)REACCIONES TIPO B (IMPREDECIBLES) • Idiosincrasia: respuesta distinta de su acción farmacológica, en pacientes susceptibles, que no implica mecanismo inmunológico. • Intolerancia: respuesta exagerada por umbral bajo para la acción farmacológica. • Pseudoalergia (reacción anafilactoide): reacción con ausencia de especificidad inmunológica. • Hipersensibilidad (reacción alérgica): efecto no explicable por acción farmacológica que induce respuesta anormal específica por mecanismo inmunológico. Exposición previa intermitente o continuada (sensibilización). Se desencadena con pequeñas dosis. Reacción reaparece con re-exposición y remite al suprimir el fármaco. Reacción reproducible por sustancias de estructura química similar (reactividad cruzada). C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 MECANISMOS PATOGÉNICOS DE RAMs: REACCIONES PREDECIBLES REACCIONES IMPREDECIBLES Farmacocinéticos (alteraciones LADME) Farmacodinámicos Liberación Absorción Distribución Disposición receptores Mecanismos fisiológicos compensadores Idiosincrasia Factores metabólicos (genéticos) Eliminación C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 •Dermatitis contacto •Reacciones morbiliformes •SSJ/NET, AGEP, DRESS •Nefritis intersticial •Hepatitis inducida por fárms Antígeno → activación céls T → daño tisularHSB mediada por células, tardía (24-72h) IVIV Enfermedad del sueroFormación o depósito de complejos Ag-AC en vasos o tejidos → activación o reclutamiento de neutrófilos por interacción de IC con Fc receptores IgG Enfermedad por inmunocomplejosIIIIII •Anemia hemolítica •Neutropenia •Trombocitopenia Antígeno o hapteno asociado a cél unida a AC (IgG o M) → daño celular o tisular Citotoxicidad por anticuerposIIII •Urticaria / Angioedema •Anafilaxia •Broncoespasmo Antígeno → activación IgE mediada de mastocitos y basófilos → liberación histamina, prostaglandinas, leucotrienos HSB IgE mediada, inmediata (1h)II CLÍNICAMECANISMODESCRIPCIÓNTIPO CLASIFICACIÓN DE GELL Y COOMBS DE REACCIONES INMUNOLÓGICAS: C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 CLASIFICACIÓN CLÍNICA TEMPORAL DE RAMs INMUNOLÓGICAS: No claro Múltiples Urticaria-angioedema •Exantemas •Enf del suero, dermatosis ampollosas, manifestaciones renales/ pulmonares/ hematológicas, fiebre medicamentosa 1-72 horas > 72 horas NO INMEDIATASNO INMEDIATAS ACELERADASACELERADAS TARDTARDÍÍASAS IgE mediado•Anafilaxia •Hipotensión •Urticaria-angioedema •Broncoespasmo 60 minINMEDIATASINMEDIATAS MecanismoClínicaLatenciaTipo C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLO DE ALERGIA A MEDICAMENTOS: Fármaco: − Peso molecular y naturaleza: hormonas. − Vía de administración: tópica (+ frec), parenteral (+ grave). − Adyuvantes. − Dosis: altas y prolongadas. − Duración del tratamiento: exposiciones múltiples e intermitentes. Paciente: − Edad adulta. − Sexo mujer. − Reacciones alérgicas previas (reactividad cruzada). − Infección por VIH, fibrosis quística + tratamientos concomitantes. Factores genéticos ¿? y ambientales. Asma bronquial atópico (factor agravante). Beta-bloqueantes (↓ eficacia de adrenalina). Fármaco: − Peso molecular y naturaleza: hormonas. − Vía de administración: tópica (+ frec), parenteral (+ grave). − Adyuvantes. − Dosis: altas y prolongadas. − Duración del tratamiento: exposiciones múltiples e intermitentes. Paciente: − Edad adulta. − Sexo mujer. − Reacciones alérgicas previas (reactividad cruzada). − Infección por VIH, fibrosis quística + tratamientos concomitantes. Factores genéticos ¿? y ambientales. Asma bronquial atópico (factor agravante). Beta-bloqueantes (↓ eficacia de adrenalina). C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 ANAMNESIS EN ALERGIA A MEDICAMENTOS: Enfermedades de base. Atopia. Fecha en la que aconteció el episodio ? Medicamento sospechoso ? Fármacos concomitantes ? Toma previa de dichos medicamentos (o de composición similar) ? Motivo de la toma ? Fiebre concomitante ? Vía de administración, dosis y posología ? Latencia desde la última toma hasta inicio de la reacción ? Síntomas y signos presentados ? Tratamiento para controlar la reacción ? Tiempo de mejoría / resolución ? Secuelas ? Reacciones previas similares relacionadas o no con fármacos ? Medicamentos tolerados con posterioridad ? Enfermedades de base. Atopia. Fecha en la que aconteció el episodio ? Medicamento sospechoso ? Fármacos concomitantes ? Toma previa de dichos medicamentos (o de composición similar) ? Motivo de la toma ? Fiebre concomitante ? Vía de administración, dosis y posología ? Latencia desde la última toma hasta inicio de la reacción ? Síntomas y signos presentados ? Tratamiento para controlar la reacción ? Tiempo de mejoría / resolución ? Secuelas ? Reacciones previas similares relacionadas o no con fármacos ? Medicamentos tolerados con posterioridad ? C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 SÍNTOMAS Y SIGNOS EN REACCIONES ALÉRGICAS: Prurito: de cuero cabelludo, ótico-faríngeo, palmo-plantar, genital. Lesiones cutáneas, Angioedema. Rinoconjuntivitis, Asma bronquial. Manifestaciones digestivas: náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, hepatitis y colestasis. Manifestaciones genito-urinarias: nefropatía intersticial, glomerulonefritis, relajación de esfínteres, metrorragia. Manifestaciones neurológicas: acúfenos, cefalea, mareo, síncope. Manifestaciones cardiológicas: sdr de Kounis. Manifestacioneshematológicas: eosinofilia, trombopenia, anemia hemolítica. Manifestaciones linfoides: linfadenopatías. Ctes vitales: hipotensión arterial, taquicardia, ↓SatO2, fiebre. Prurito: de cuero cabelludo, ótico-faríngeo, palmo-plantar, genital. Lesiones cutáneas, Angioedema. Rinoconjuntivitis, Asma bronquial. Manifestaciones digestivas: náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, hepatitis y colestasis. Manifestaciones genito-urinarias: nefropatía intersticial, glomerulonefritis, relajación de esfínteres, metrorragia. Manifestaciones neurológicas: acúfenos, cefalea, mareo, síncope. Manifestaciones cardiológicas: sdr de Kounis. Manifestaciones hematológicas: eosinofilia, trombopenia, anemia hemolítica. Manifestaciones linfoides: linfadenopatías. Ctes vitales: hipotensión arterial, taquicardia, ↓SatO2, fiebre. C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 Cuadros cutáneos EXANTEMAS •A 2 sem de tto y 1-2 días tras suspenderlo. •Eritema maculopapular o morbiliforme, pruriginoso, de inicio en tronco o áreas de presión, con extensión simétrica y confluente a extremidades. •Fiebre escasa. •Eosinofilia sanguínea. •DD: exantemas infecciosos. C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 •Erupción muy pruriginosa, sobreelevada, eritematosa con palidez central (digitopresión), circunscrita → coalescencia. •Resolución en horas → reaparición. URTICARIA C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 DERMATITIS ALÉRGICA DE CONTACTO Dermatitis papular eritematosa, de márgenes generalmente no definidos, en áreas de exposición. C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 FOTOTOXIA FOTOALERGIA •1ª exposición. •Quemadura solar exagerada +/- ampollas con descamación en zonas fotoexpuestas. •Sensibilización de días o meses. •Ezcema extenso en zonas fotoexpuestas y cubiertas. C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 EXANTEMA FIJO MEDICAMENTOSO 1 o pocas placas redondas u ovaladas, delimitadas y recurrentes, eritematoedematosas, poco pruriginosas, con centro hemorrágico o vesícula → hiperpigmentación. C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 DERMATITIS EXFOLIATIVA GENERALIZADA (ERITRODERMIA) •Eczema generalizado o morbiliforme progresivo y descamación furfurácea o en escamas con olor fétido. Afectación >50% tegumento y mucosa. •Prurito constante. •Fiebre de 40º alternando con hipotermia, adenopatías, IR prerrenal. C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 ERITEMA POLIMORFO / MULTIFORME ••MINORMINOR: lesiones “en diana” con distribución simétrica acral. ••MAYORMAYOR: •máculas purpúricas y ampollas en tronco y cara. •mínima afectación mucosa (oral). C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 SDR DE STEVENS-JOHNSON (SSJ) SJS: afectación epidérmica < 10%. NET: > 30%. �Pródromos: fiebre. �Precoz: fotofobia, prurito o hiperemia conjuntival. ↓ �Máculas y placas eritematosas con centro purpúrico, simétricas, de inicio en cara y tórax → extensión. �+/- lesiones “en diana” (SSJ) o eritema difuso (NET). �Vesículas y ampollas fláccidas que se extienden con presión lateral (signo de Nikolsky) y confluyen. ↓ �Necrosis epidérmica y escarificación con desprendimiento cutáneo “en sábana”, de rápida progresión y cese en 2-3 días, dejando al descubierto dermis eritematosa. �Afectación mucosa. C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 NECROLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA (NET) DE LYELL C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 •Inicio en cara/cuello o regiones intertriginosas → diseminación. •Fiebre elevada + pequeñas pústulas no foliculares estériles sobre eritema edematoso y prurito → descamación. PUSTULOSIS EXANTEMÁTICA AGUDA GENERALIZADA (AGEP) C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 NECROSIS CUTÁNEA VASCULITIS POR HIPERSENSIBILIDAD / LEUCOCITOCLÁSTICA (ENFERMEDAD DEL SUERO) •Púrpura palpable, rash maculopapular en MMII. •Fiebre. Artralgias. Linfadenopatías. Afectación orgánica. •Eritema doloroso seguido de bulla central y necrosis con halo hemorrágico. •En lugar de inyección (heparina) o a distancia (zonas adiposas). C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 SDR DE HIPERSENSIBILIDAD POR FÁRMACOS (DRESS: reacción por fármacos con eosinofilia y síntomas sistémicos) •A 2-6 sem de tomar fármaco por 1ª vez. •Rash de pápulas y pústulas eritematosas foliculares. •También vesículas y púrpura. •Fiebre, osteomialgias, linfadenopatías, hepatitis, nefritis intersticial. •Eosinofilia, monocitos atípicos. LUPUS POR FÁRMACOS •Sdr constitucional, artromialgias y pleuritis. •NO eritema malar, úlceras mucosas, Raynaud ni afectación visceral. • ANA (anti-Ro y/o anti-La, cutáneo) y antihistona (sistémico) +. C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 Penicilinas, macrólidos, antagonistas Ca++, CBZ, hidroxicloroquinaAGEP Tiazidas, antagonistas Ca++, IECAsLupus cutáneo AINEs, tetraciclinas, CBZEFM AINEs (piroxicam, naproxeno), quinolonas, tetraciclinas, tiazidas, amiodarona, psolarenos, fenotiazinas Fototoxia AINEs, fluorquinolonas, diuréticosFotoalergia Beta-lactámicos, tiazidas, fenitoína, alopurinol, agentes biológicos Enfermedad del suero Beta-lactámicos; vancomicina, opiáceosUrticaria Anticonvulsivantes, sulfonamidas, alopurinolDRESS Alopurinol, sulfonamidas, beta-lactámicos, anticonvulsivantes (CBZ), AINEs (piroxicam) SSJ / NET Sulfonamidas, penicilinas, barbitúricos, CBZ, fenitoína, alopurinolEritrodermia AINEs, IECAs/ARA-IIAngioedema Aminopenicilinas, cefalosporinas, antiepilépticos, alopurinol, sulfonamidas Exantemas FÁRMACO RESPONSABLEENTIDAD CLÍNICA C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 Angioedema Edema labial y facial Edema lingual Edema palpebral Edema de úvula C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 Saludo alérgico Estornudos en salvas Rinorrea acuosa Rinoconjuntivitis C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 Asma bronquial C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 ESTUDIO ALERGOLÓGICO: • Test cutáneos: � Prick. � Intradermorreacción. � Epicutáneas. • Estudio analítico: � Hemograma (eosinofilia). � Bioquímica (función hepato-renal). � Autoanticuerpos. � IgE total. • Tests in vitro: � Inmunoensayos: ELISA, FEIA (ImmunoCAP), RIA/RAST. � Inmunoensayo +/- inhibición. � Tests celulares: Activación basófilos, Transformación linfocitos. � Tests de mediadores: Triptasa sérica, liberación de LTC4. • Tests de provocación controlada. C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 PRICK TESTS CUTÁNEOS C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 INTRADERMORREACCIÓN (ID) PARCHES / EPICUTÁNEAS C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 Consideraciones previas VPN muy bajo (resultado negativo no excluye diagnóstico). Tests no exentos de riesgo (intradérmicas). No deben realizarse en embarazadas. Realizar entre 6 sem y 6 meses tras resolución completa del cuadro (periodo refractario / negativización). Paciente sin enfermedades infecciosas, inflamatorias ni fiebre en el momento del estudio. Suspender medicación antialérgica: 99 AntihistamAntihistamíínicos oralesnicos orales y antidepresivos antidepresivos trictricííclicosclicos: aprox 5 días antes para prick e ID con lectura inmediata. 99 Corticoides oralesCorticoides orales: 1 sem antes (ciclo corto) – 1 mes antes (ciclo largo) para ID con lectura tardía y parches. 99 Corticoides tCorticoides tóópicospicos: 2 sem antes para ID y parches. C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 ESTUDIO ANALÍTICO C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 TESTS IN VITRO TRIPTASA SÉRICA: Liberada mayoritariamente por mastocitos en reacciones inmediatas. Total (protriptasas + subunidad β), madura (subunidad β). Detección por ImmunoCAP. Pico a 30min-2horas de administración fármaco, hasta 24h. Si procesamiento a 48h de extracción, conservar a Tª ambiente; si se va a realizar en <5 días, guardar a 4-8ºC. >20 >basal 1-11.4 >20<1MASTOCITOSIS <10>1ANAFILAXIA No disponible<1NORMAL Triptasa total/maduraNivel triptasa (µg/mL) Total Madura Condición clínica C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 IMMUNOCAP Positivo muy alto>50 kU/LClase 5 Positivo alto17.5-<50 kU/LClase 4 Positivo moderado3.5-<17.5 kU/LClase 3 Positivo bajo0.7-<3.5 kU/LClase 2 Positivo muy bajo0.35-<0.7 kU/LClase 1 Negativo o no detectable<0.35kU/LClase 0 C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 No estandarizados Mejores resultados en algunas entidades ¾Niños con ciertos alimentos ¾Historia de alergia a himenópteros con tests cutáneos (-) Conveniencia para el paciente (nº visitas) No relación con integridad cutánea o enfermedades dermatológicas ¾Recién nacidos ¾Periodo post-anafilaxia ¾Dermatitis atópica severa, dermografismo + sensibles No influencia por medicamentos (antihistamínicos, antidepresivos, β- bloqueantes, IECAs) - caros No existe riesgo de favorecer reacción alérgica ¾Ancianos con enfermedades cardiovasculares ¾Sospecha de sensibilización a alérgenos en anafilaxia severa ¾Reacción severa con mínima cantidad de alérgeno + rápidos TESTS IN VITROTESTS CUTÁNEOS C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 TESTS DE PROVOCACIÓN CONTROLADA • Consentimiento informado. • Indicaciones: ¾ Excluir HSB en pacientes con historia no sugestiva o sintomatología inespecífica. ¾ Confirmar HSB en caso de historia sugestiva con pruebas in vivo e in vitro negativas o no concluyentes. ¾ Descartar o confirmar tolerancia a fármacos con los que el paciente alérgico pudiera presentar reactividad cruzada / alternativos. ¾ Necesidad absoluta del fármaco. • Contraindicaciones: ¾ Gestantes. ¾ Co-morbilidad (valorar beneficio-riesgo). ¾ Fármacos obsoletos o sin eficacia contrastada. ¾ Reacciones graves previas: anafilaxia, eritema multiforme, SSJ/NET, DRESS, hepatitis, anemia hemolítica. Gold standard C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 • Protocolo: Actualizar historia clínica: �Enfermedades recientes. �Introducción de nuevos fármacos. Toma de constantes vitales. Estudio analítico. Tests cutáneos. Administración controlada (vía oral, intravenosa o intramuscular) del fármaco, en intervalos de 20-30 min, a dosis crecientes hasta alcanzar dosis terapéutica según edad y peso. Si broncoespasmo en reacción referida, control espirométrico. Observación (2-3 horas). C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 PREVENCIÓN DE RAMs: TARJETA AMARILLA PLACA MÉDICA HOJAS DE EVITACIÓN C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 • No “etiquetar” de alergia: � Historia clínica es fundamental → Confirmar diagnóstico. • Fármaco sospechoso: � En base a datos epidemiológicos. � Tener en cuenta tratamiento concomitante: • Secuencia de introducción de fármacos. • Retirar fármaco(s) supuestamente implicados(s): � Mejoría de clínica. � Persistencia o empeoramiento de clínica. • No sustituir fármaco causante de reacción por otro de composición química similar (potencial reactividad cruzada). C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 TRATAMIENTO DE RAMs: • Medidas de soporte (ABCD): – Posición en Trendelenburg. – Oxigenoterapia +/- Salbutamol (Ventolín®). – Canalización de vía venosa periférica y fluidoterapia. • Fármacos: – Adrenalina: • 0.3-0.5 mL en adultos / 0.15-0.3 mL en niños, im en muslo vasto lateral. Si necesario, repetir cada 15 min 2-3 veces. • Si no respuesta, 1 amp iv en 9 mL SF administrando 0.4 mL cada 30 min hasta máximo 4 veces. • Efedrina en embarazadas. • No existe CI absoluta para su administración !!! • Glucagón: revierte broncoespasmo e hipoTA, 1-5 mg iv. C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 – Antihistamínicos: • Previenen las reacciones bifásicas. • Dexclorfeniramina (Polaramine®) 5 mg im o iv. • +/- Ranitidina 50 mg iv. – Corticoides: • Previenen las reacciones bifásicas. • Metilprednisolona (Urbasón®) 1-2 mg/Kg/6-8 horas im o iv. • Hidrocortisona (Actocortina®) 500 mg/6 horas im o iv. • Observación: – Mínimo 8 horas. – Al alta, pautar antihistamínicos y corticoides vo durante al menos 72 horas. C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 CRITERIOS DE DERIVACIÓN A ALERGOLOGÍA Historia clínica sugestiva de HSB a fármacos Precisar fármaco al que el paciente es alérgico Necesidad de fármacos con reactividad cruzada Desensibilización Alternativos C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 ALERGIA A BETALACTÁMICOS: • Estructura común es anillo betalactámico: • Inhibidor de betalactamasas: Ácido clavulánico. (Aztreonam) (Imipenem, Meropenem) C L A S E S M A Y O R E S C L A S E S M E N O R E S C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 • Epidemiología: − Prevalencia en población general del 2%. − 50% de reacciones a antibióticos. − Amoxicilina es 1ª causa de anafilaxia por beta-lactámicos. − Principalmente produce reacciones por mecanismos tipo I y IV. − TC (+) para penicillium: No > riesgo de alergia a penicilina. • Penicilina es Ag de bajo PM (hapteno + carrier para inducir respuesta inmunológica): − Haptenización del anilloβ-lactámico a proteína sintética polilisina es determinante antigénico mayor (PPLPPL= benzilpeniciloil-poli-l-lisina): • 95% sujetos sensibilizados y produce 75% reacciones, pero no severas. − Productos de degradación constituyen determinantes antigénicos menores (MDMMDM= benzilpenicilina y ácido benzilpeniciloico): • 25% reacciones, generalmente severas de tipo IgE. C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 • Estudio alergológico: − ImmunoCAP: Penicilinas G y V, Amoxicilina, Ampiciclina, Cefaclor. • S=54%, E=95-100%. − Tests cutáneos: PPL, MDM, Penicilina, Amoxicilina, Ampicilina, Cefalosporinas. PrickPrick e ID:e ID: • E=98-99%, VPP=100% (RHS tipo I). • Pérdida de sensibilidad y negativización de TC → repetir protocolo al mes. EpicutEpicutááneasneas:: S=65-100%, manteniéndose sensibilización. − Provocación: benzilpenicilina +/- implicado. − Tests in vitro: ActivaciActivacióón de n de basbasóófilosfilos:: S=50%, E=93.3%. TransformaciTransformacióón de linfocitos:n de linfocitos: S=74%, E=85%. C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 Reprovocación al mes C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 • Reactividad cruzada: − RC 4-11% entre penicilina y cefalosporinas (principalmente de 1ª y 2ª generación) por anillo betalactámico: • Cefalosporina (+) y Penicilina (+). • Cefalosporina (+) y Penicilina (-). • Sólo cefalosporina implicada (+). − AC IgE contra determinantes de cadena lateral (R1) de cefalosporinas implican < riesgo en alérgicos a penicilinas: • > RC entre Amoxicilina – Cefadroxilo y Ampicilina – Cefalexina. Reacciones de hipersensibilidad IgE mediada y SPT (+) para determinantes mayores y/o menores (PPL y/o MDM) de penicilina: Evitar penicilina, amoxicilina, ampicilina y cefalosporinas. Alternativas toleradas: aztreonam e imipenem. Indicación estricta de penicilina/cefalosporina → desensibilización: ¡¡ NO en rash maculopapular, eritema multiforme, SSJ / NET, eritema bulloso, eritrodermia, enf del suero, anemia hemolítica, neutropenia, trombocitopenia, nefropatía aguda intersticial !! C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 REACCIONES A AINEs: • Mecanismo de acción: Inhibición de corticoides (CONSTITUTIVA) (INDUCIBLE) (ciclo-oxigenasa) C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 • Clasificación química: • Clasificación según capacidad de inhibición de COX: Ibuprofeno, ketoprofeno, naproxeno, ketorolacoArilpropiónicos IsonixinaOtros CelecoxibInhibidores selectivos COX-2 Metamizol (dipirona)Pirazolonas Paracetamol (acetaminofen)Derivados del para-aminofenol Piroxicam, meloxicamOxicams Mefenámico, niflúmicoÁcidos fenámicos IndometacinaIndolacéticos Aceclofenaco, diclofenaco, nabumetonaArilacéticos A.A.S., sulfasalazinaÁcidos carboxílicos CelecoxibAltamentes selectivos de COX-2 Meloxicam, nimesulideParcialmente selectivos de COX-2 ParacetamolDébiles de COX-1 y COX-2 A.A.S., diclofenaco, nabumetona, ibuprofeno, naproxeno, metamizolPotentes de COX-1 y COX-2 C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 • Epidemiología: 0.3-0.9% RAMs en población general, 35% en España. • Clasificación: •Respiratoria: Sdr ASA-Triada/de Widal = AB intrínseco + rinitis con/sin poliposis + intolerancia a AINEs (10-20% adultos asmáticos son intolerantes a AAS, hasta 30-40% si asocian rinosinusitis y/o poliposis) •Cutánea: Urticaria/angioedema (20-30% urticarias de base se reactivan por AINEs) •Respiratoria + Cutánea (<2%) •Anafilactoide •Urticaria/angioedema •Anafilaxia Clínica (-) o no útilesPuedenser (+)Tests cutáneos +frec por pirazolonas (tb diclofenaco, ibuprofeno) Grupo Probable farmacológico (inhibición de COX: depende de dosis y potencia inhibitoria) Probable IgEMecanismo Por familias diferentesPor 1 grupo selectivo, tolerancia al restoRAM INTOLERANCIA A INTOLERANCIA A AINEsAINEsALERGIA A ALERGIA A AINEsAINEs C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 • Asma inducido por AINEs: Adulto con episodios recurrentes de rinosinusitis +/- poliposis (1º) y asma bronquial (2º). Reacción: rubefacción facial local o generalizada, congestión ocular o nasal y rinorrea acuosa, con desarrollo de crisis asmática 30 min – 4 h tras administración del fármaco. Desensibilización: ¾ Necesidad de AAS u otro AINE para tratar patología concomitante. ¾ Múltiples polipectomías. ¾ AB mal controlado con tratamiento adecuado. Periodo refractario 2-5 días (sensibilidad total a 7 días) • Anafilaxia por ingestión de alimentos contaminados por ácaros: Alergia respiratoria a ácaros. Intolerancia a AINEs (angioedema periorbitario bilateral). Anafilaxia tras ingestión de alimentos confeccionados con harinas contaminadas por ácaros. C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 ALERGIA A HEPARINAS: • Anticoagulante natural producido por basófilos y mastocitos. • Unión a enz inhibidora de AT-III → inactiva factor Xa y trombina (IIa). • Reacciones: Hipersensibilidad retardada (+ frec): � Mujer de edad media obesa y/o diabética. � Latencia de 3-21 días (10 días). � Pápulas induradas y pruriginosas con infiltrado eritematoso o placas eczematosas en lugar de inyección. � Rara generalización 2ª (erupción morbiliforme eczematosa) con acentuación de lesiones locales. � Riesgo de reacción sistémica con re-exposición. Necrosis cutánea 2ª a trombocitopenia inducida por heparinas (vacuno). Urticaria o Anafilaxia (muy raras). C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 No No No Hirudo medicinalis Hirudo medicinalis Hirudo medicinalis Hirulog®, Angiomax®, Angiox® Revasc® Refludin® HIRUDINASHIRUDINAS •Bivalirudina •Desirudina •Lepirudina No No D H Porcino Hayal Orgaran® Fibrezym®, Polyanion® HEPARINOIDESHEPARINOIDES •Danaparoid •Pentosan polisulfato NoSintéticoArixtra® HMBPMHMBPM •Fondaparinux No No No No Clorocresol Alcohol bencílico No L1 L2 L3 L4 L5 L6 Porcino Porcino Porcino Porcino Porcino Porcino Porcino Fraxiparina® Fragmin® Clexane® Clivarin® Mono-Embolex®, Sandoparin® Innohep® Hibor® HBPMHBPM •Nadroparina Cálcica •Dalteparina Sódica •Enoxaparina Sódica •Reviparina Sódica •Certoparina Sódica •Tinzaparina Sódica •Bemiparina Sódica No Alcohol bencílico U1 U2 Porcino Porcino Liquemin® Calciparina® HNFHNF •Sódica •Cálcica CONSERVANTESABREVIATURAORIGENNOMBRETIPO C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 Fondaparinux ¾ Alternativa segura en trombocitopenia tipo II severa por heparinas. ¾ Alternativa no segura en reacciones cutáneas retardadas por heparinas: • Tolerancia del 50%. • Desarrollo de reactividad cruzada tras largo periodo de tolerancia en tests cutáneos y provocación sc. Heparinoides ¾¾ DanaparoidDanaparoid: Profilaxis de trombosis postoperatoria en cirugía de cadera. Alternativa a HNF y HBPM en trombocitopenia tipo II inducida, aunque reactividad cruzada del 10%. ¾¾ PentosanPentosan polisulfatopolisulfato: En HSB a heparina sin tolerancia de Fondaparinux, pero al menos 50% de tests cutáneos (-) son FN. C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 Hirudinas • Inhibición directa de trombina. • Producen HSB inmediata y tardía (+ frec con Lepirudina). • No presentan reactividad cruzada con heparinas ni heparinoides. • Poca experiencia clínica. ¾¾ BivalirudinaBivalirudina: pacientes con angina inestable sometidos a ACTP. ¾¾ DesirudinaDesirudina: • Vía sc. • Prevención de TVP tras prótesis de cadera o rodilla en pacientes con antecedentes de reacción local eczematosa o erupción cutánea abdominal por heparinas. ¾¾ LepirudinaLepirudina: • Infusión continua iv → monitorización de coagulación. • Eventos trombóticos en trombocitopenia tipo II inducida. • Hemodiálisis con necrosis por heparina. • Anafilaxia: 0.015% (0.16% con re-exposición en 3 meses siguientes). C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 • Heparinas y Alergia: Incidencia de reacciones HSB a heparinas es muy baja si se tiene en cuenta su amplio uso en práctica clínica, siendo + frec con Enoxaparina. Reactividad cruzada entre distintos tipos de heparinas y heparinoides es común, no así con hirudinas, pues comparten pentosan polisulfato. Heparina iv es de elección, particularmente para anticoagulación iv, a pesar de aparición de nuevos anticoagulantes (Fondaparinux, Lepirudina). En HSB cutánea retardada a heparina sc, su administración iv implica riesgo de reacción eczematosa generalizada, aunque puede tolerarse incluso sin premedicación. Tests cutáneos son necesarios para elección de alternativa terapéutica. ID tienen > sensibilidad, aunque pueden provocar FN. Provocación sc con heparinas es método diagnóstico + rentable, siendo necesaria con fármaco alternativo a pesar de TC (-). Si se realiza provocación iv en <4-6 sem tras TC (+) o provocación sc (+), puede haber reactivación local del TC o eczema generalizado. En embarazo, Enoxaparina → Danaparoid. C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 • En resumen: En sensibilización múltiple a heparinas, caso de precisar anticoagulación urgente y a la espera de tests cutáneos, hirudinas serían una opción “segura”. En resto de casos, tests cutáneos y provocación. HIPERSENSIBILIDAD A HEPARINAS ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS Acenocumarol (Sintrom®) Heparina iv (generalización 2ª Vs tolerancia) Hirudina iv (anafilaxia) Fondaparinux (reactividad cruzada) Heparinoide sc (reactividad cruzada) C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 ALERGIA A MEDIOS DE CONTRASTES RADIOLÓGICOS: • Sustancias que ↑ absorción de rayos X por estructuras orgánicas. • + usados son iodados. En En CHUBCHUB: : IoxaglatoIoxaglato de de megluminameglumina ((HexabrixHexabrix®®), ), IodixanolIodixanol ((VisipaqueVisipaque®®), ), IohexolIohexol ((OmnipaqueOmnipaque®®), ), IomeprolIomeprol ((IomeronIomeron®®).). • Clasificación de MCR: Iónicos / no iónicos. Monoméricos / diméricos. Baja / alta osmolaridad. • Riesgo: −− IIóónicosnicos: 0.1-0.4% de reacciones inmediatas severas. −− Alta Alta osmolaridadosmolaridad: 3.8-12.7% de reacciones leves. • Fisiopatología: − Reacciones inmediatas: histaminoliberación, quimiotoxicidad, estímulo vagal, mediadas por complemento o IgE? (muy raras y severas). − Reacciones cutáneas no inmediatas: linfocitos T. C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 • Reacciones: – Dosis independientes: tipo IgE o anafilactodies. – Dosis dependientes: • Náuseas, vómitos, sabor metálico, flushing. • Fallo renal. • Estudio alergológico: – Pricks e Intradermorreacciones: bajo VPN. – Provocación iv: no de rutina, con el MCR a emplear. • Prevención: Identificar pacientes de riesgo: 60% si reacción previa con iónico, cardiópata... Usar MCR no iónicos y de baja osmolaridad. Administración: lenta, mínima cantidad, hidratación, espaciar exploraciones 2-5 días... Dexclorfeniramina 6 mg 2 comp 1 hora antes + Prednisona 50 mg 1 comp 13, 7 y 1 hora antes de exploración. C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 DESENSIBILIZACIÓN A MEDICAMENTOS (INDUCCIÓN DE TOLERANCIA): • TOLERANCIA: Estado en el que paciente alérgico a fármaco puede tolerarlo sin RAMs. No indica estado permanente ni que mecanismo de tolerancia sea inmunológico. Permanece mientras paciente esté bajo tratamiento. Si requerimiento futuro, repetir proceso. • DESENSIBILIZACIÓN: Procedimiento que modifica respuesta inmune del paciente para que pueda tomar fármaco al que es alérgico de forma temporal y segura. También en alergia no IgE-mediada o por mecanismo no inmune. Si necesidad de tratamiento con agente específico (no alternativos, resistencias…) y no existencia de tests con alto VPN. C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 • PROVOCACIÓN CONTROLADA / TEST DEDOSIS: Determinar si paciente “alérgico” presenta RAM administrando dosis sucesivas del fármaco en un periodo de tiempo con observación posterior. Determinar dosis máxima del fármaco tolerada por paciente. Dosis pequeñas producen reacciones leves o de más fácil tratamiento. No modifica respuesta inmunológica o de otro mecanismo. Si paciente requiere ciclos futuros, no es necesario repetir proceso. Dosis de inicio es > que con desensibilización y protocolo tiene < nº pasos. Tiempo entre dosis depende de reacción presentada y protocolo puede durar horas a días. C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 (5.8 horas) Dilución 1/10 C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 UNIDAD DE ALERGIA A MEDICAMENTOS CHUB • 1 alergólogo + 2 enfermeras + 1 auxiliar enfermería. • 10 camas para realización de tests cutáneos y provocación. • 4 pacientes nuevos para realización de historia clínica. • Despacho facultativo médico. • Departamento de enfermería y almacén de medicamentos. • Espirómetro. • TA y pulsioximetría. • Fuente de oxígeno. • Carro de parada y monitor ECG. 1ª planta HIC UCI / Reanimación C. H.U. Badajoz. Septiembre 2010 CONCLUSIONES: Incidencia de RAMs no bien conocida: • Infravaloración por falta de notificación. • Sobrevaloración por utilización del término “alergia” ante reacciones inexplicables. Difícil identificación clínica y falta de estandarización de pruebas, pero estudio alergológico permite diagnóstico correcto en un porcentaje elevado de casos. Diagnóstico erróneo conlleva uso de alternativas terapéuticas – efectivas, + costosas y + tóxicas. Tratamiento es evitación del fármaco implicado y, precautoriamente, del grupo de fármacos relacionados, buscando alternativas seguras. Necesidad cada vez > de desensibilización en alérgicos a un medicamento para el que no existe alternativa terapéutica (antineoplásicos, tuberculostáticos, sulfamidas en SIDA, penicilina, A.A.S. en antiagregación...). Desarrollo de técnicas diagnósticas que facilitan identificación de RAMs disminuyendo riesgo de reacción Vs provocación. Propuestas de mejora: • Notificación de RAMs. • Comité de Alergia a Medicamentos de SEAIC y RIRAAF.
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