0661159_A1

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
INSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA
FUNDACIÓN “CONDE DE VALENCIANA”
ANALISIS DE RESULTADOS EPIDEMIOLOGICOS Y VISUALES A CORTO PLAZO TRAS LA 
APLICACIÓN DE ANTIANGIOGENICOS EN EDEMA MACULAR POR OCLUSIONES 
VASCULARES Y NEOVASCULATURA COROIDEA SUBFOVEAL POR DEGENERACION 
MACULAR RELACIONADA CON LA EDAD Y CORIORRETINOPATIA MIOPICA EN UN 
CENTRO DE REFERENCIA
TESIS DE POSGRADO
Para obtener el grado de especialista en
OFTALMOLOGÍA
Presenta
Dr. RAMON ARMANDO BOBADILLA MAYORQUIN
DIRECTOR DE TESIS
Dr. Emiliano Fulda Graue 
COAUTORES:
Dr. Federico Graue Wiechers
Servicio de Retina y Vítreo del Instituto de Oftalmología Fundación Conde 
de Valenciana
México, D.F AGOSTO 2010
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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____________________________________________________________________________________ 
 
 
 
 
____________________________________________ 
DR. ENRIQUE GRAUE WIECHERS 
Profesor Titular del Curso 
Universidad Nacional Autónoma de México 
 
 
 
 
____________________________________________ 
DR. JOSÉ LUIS RODRÍGUEZ LOAIZA 
Jefe del Departamento de Enseñanza 
Instituto de Oftalmología Fundación “Conde de Valenciana” 
 
 
 
 
 
____________________________________________ 
DR. EMILIANO FULDA GRAUE 
Director de Tesis 
Instituto de Oftalmología Fundación “Conde de Valenciana” 
 
____________________________________________________________________________________ 
 
 
 
 
A mi padre por el profundo amor que le guardo y porque lo que hoy soy, es por el. 
 
A mi madre por ser imprescindible en mi vida y ser esa luz guía que nunca se apaga 
 
A mis hermanos pilares de mi vida y motivo de mayor esfuerzo día a día. 
 
A mi tío Pablo incomparable ser humano, centinela de mis pasos en momentos de 
mucha incertidumbre. 
 
 
A mis amigos: 
Armando (maestre) 
 
Quevedo 
 
Chen 
 
Por su alegría, compañía, confianza y afecto; participes de múltiples noches de 
desvelo y lucha diaria 
 
 
____________________________________________________________________________________ 
INDICE 
 
 
 
 
1. Introducción ............................................................................................................... 1 
 
2. Antiangiogénicos y aplicaciones ..............................................................................2 
 
3. Justificación .............................................................................................................7 
 
4. Objetivos .................................................................................................................7 
 
5. Metodología .............................................................................................................8 
 
4. Resultados ................................................................................................................13 
 
5. Discusión .................................................................................................................19 
 
6. Conclusiones ............................................................................................................23 
 
7. Bibliografía ................................................................................................................ 24 
____________________________________________________________________________________ 
IINNTTRROODDUUCCCCIIÓÓNN YY AANNTTEECCEEDDEENNTTEESS 
 
El uso de intravitreos ha multiplicado su uso con el advenimiento de anticuerpos 
monoclonales estos fármacos han modificado el curso y resultados a largo plazo de los 
diferentes cuadros que cursan con neo vascularización retiniana y complicaciones 
derivadas, es importante saber el funcionamiento normal de la vascularización ya que 
el adecuado desarrollo de estos permite un correcto suministro vascular que es 
esencial para la reparación tisular y funciones reproductivas pero también con su 
consecuente desequilibrio está implicada en la patogénesis de una gran variedad de 
alteraciones sistémicas tales como crecimiento tumoral y metástasis de forma sistémica 
y a nivel ocular motivo del estudio es causal de enfermedades múltiples por mencionar 
algunas como retinopatía proliferativa y neovasculatura coroidea en enfermedades 
como degeneración macular relacionada con la edad o miopía patológica28 entre otras 
que se mencionaran mas adelante. 
 
De forma histórica el primer descubrimiento que arrojo información para comprender la 
angiogénesis patológica ocurrió en 1948 donde se proponía que la existencia de un 
factor difundible en ese entonces llamado "factor X" era el responsable de la neo 
vascularización retiniana e iridiana, tomó 20 años más para que se logrará un nuevo 
descubrimiento y fue en 1968 cuando se realizaron los primeros experimentos para 
probar la hipótesis de que los tumores producían factores angiogénicos. En 1971 se 
propuso que la antiangiogenesis era una forma eficiente en el tratamiento del cáncer en 
humanos; diferentes líneas de investigación no relacionadas e independientes llegaron 
al mismo punto la identificación de factor de crecimiento endotelial vascular (FCEV) en 
1983. De esta manera se encontró que el FCEV es potente, difundible y específico para 
células endoteliales con lo que la hipótesis de que esta molécula tenía un papel en la 
regulación del crecimiento fisiológica y patológica de vasos sanguíneos quedó 
dilucidada 
 
Fue así como se el FCEV se identifico y analizo su bioactividad de lo que se sabe hoy 
al promover el crecimiento de células endoteliales derivadas de las arterias, venas y 
1 
____________________________________________________________________________________ 
linfáticos es también un factor de supervivencia para las células endoteliales además 
de que previene la apoptosis endotelial entre otras cosas tiene función en la 
permeabilidad vascular mejorándola así como efectos hemodinámicos. Desde el punto 
de vista ocular la angiogénesis tiene parte crítica y básica en la patogénesis de muchos 
síndromes oculares neovasculares y sus complicaciones 1. El FCEV A al tener un papel 
importante en la formación de vasos sanguíneos contribuye a que sea de forma 
anormal con fuga, estos vasos sanguíneos son frágiles con potencial de sangrado y 
distorsión de la retina originando un deterioro de la visión central. 
Muchas estrategias se han implementado para inhibir la acción de el factor de 
crecimiento, incluyendo anticuerpos antiFCEV, antagonistas de receptores, receptores 
solubles, mutantes antagonistas del factor de crecimiento endoteliales, inhibidores en 
vías más superiores como proteína C cinasa pero hasta ahora con los resultados mas 
prometedores hacia antiangiogénico23. 
 
ANTIANGIOGÉNICO Y APLICACIONES 
El Bevacizumab (Avastin, Laboratorios Genentech) fue inicialmente aprobado 
por la “Food and Drug Administration” (FDA) en febrero de 2004 para el uso de cáncer 
colonico metastásico1 cuando era usado como quimioterapia estándar junto con 
5fluorouracilo, usualmente dado de forma intravenosa a vía antecubital cada 14 días. 
En 2006 se aprobó el uso para cáncer pulmonar en combinación con quimioterapia 
estándar de primera línea. 
A pesar de ser elprimero aprobado por la FDA para el tratamiento de cáncer 
colorectal metastásico aún no ha ganado su aprobación para uso intravítreo aunque 
éste es aplicado de forma exitosa sin su aprobación3, 28 
 
Bevacizumab es una inmunoglobulina IgG monoclonal recombinante humanizada que 
se une e inhibe todas las isoformas de FCEV. Este fármaco es producido en células de 
ovario de hámster chino en un medio nutritivo que contiene gentamicina. 
 
Ranibizumab (Lucentis, Genentech/Novartis) es también un fragmento de un anticuerpo 
humanizado dirigido hacia FCEV el cual es específicamente diseñado para uso 
2 
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intraocular ya que un fragmento más pequeño penetra mejor hacia la retina. La FDA 
aprobó el uso de ranibizumab para el tratamiento de neovasculatura subfoveal en 
degeneración macular relacionada con la edad en junio del 2006. Fue el primer 
tratamiento que mejoró la agudeza visual en un porcentaje substancial de pacientes. 
Un buen número de estudios placebo control, doble ciego, prospectivos han mostrado 
su eficacia en el tratamiento de neo vascularización coroidea secundaria a 
degeneración macular 
 
Bevacizumab tiene dos dominios de unión antigénica (ranibizumab tiene sólo una) y 
bloquea todas las formas activas de FCEV A encontraste por ejemplo con pegaptanib 
el cual sólo bloquea una isoforma. Bevacizumab se une a FCEV con alta afinidad 
minimizando la cantidad de factor de crecimiento circulante disponible para unirse a los 
receptores y activar el proceso de angiogénesis, además de inhibir el crecimiento 
vascular y neo vascularización promueve la regresión de micro vasos existentes e 
induce la normalización de la vasculatura original estabilizando el vaso y previniendo 
fuga. 
La expresión de FCEV se incrementa en etapas tempranas de la degeneración ocular 
relacionada con la edad y altas concentraciones se han observado en neovasculatura 
coroidea proceso común en diferentes enfermedades como miopía y algunos cuadros 
infecciosos asimismo, la diabetes mellitus y las oclusiones vasculares están asociadas 
con isquemia de la retina y neo vascularización. Esto ha llevado a la hipótesis de que el 
bloqueo del FCEV puede actuar como tratamiento para estas enfermedades 
El uso de bevacizumab para neovascularizacion coroidea (NVC) secundaria a 
degeneración macular relacionada con la edad (DMRE) fue inicialmente reportada en 
2005 la mayoría de los reportes eran no controlados, serie de casos que sugerían 
eficacia funcional y anatómica, seguridad a corto plazo y bajo costo. Los resultados de 
múltiples estudios sugieren que bevacizumab es útil en el tratamiento de NVC 
secundaria a múltiples etiologías incluyendo la miopía, estrías angioides, condiciones 
inflamatorias y DMRE. La mayor limitación para el tratamiento con anti FCEV es 
referente a la carga ya que la mayoría de los pacientes requieren múltiples inyecciones 
3 
____________________________________________________________________________________ 
por lo tanto un gran numero de protocolos buscan una combinación entre terapia 
fotodinámica con esteroides y fármacos anti FCEV. 
 
APLICACIONES CLÍNICAS 
Las aplicaciones como se ha venido mencionando en párrafos previos son múltiples de 
forma inicial mencionaremos a la neovasculatura coroidea continuando de forma breve 
con el edema macular diabético y de origen oclusivo. 
La neovasculatura coroidea describe el crecimiento de vasos sanguíneos originados de 
coroides de zonas ruptura en la membrana de Bruch hacia el espacio sub epitelial 
pigmentario (sub-RPE) o espacio subretiniano, la neovasculatura coroidea es de las 
principales causa de perdida visual.16, 22 
Los mecanismos de NVC aun no están del todo entendidas virtualmente cualquier 
proceso patológico que involucra el epitelio pigmentario de la retina (EPR) y que daña 
la membrana de Bruch puede complicarse con NVC. Esta puede considerarse como 
una respuesta de cicatrización a una lesión en el EPR. Una proteína derivada del EPR 
(factor derivado del epitelio pigmentario, (FDEP) fue encontrada como inhibidora en la 
neo vascularización coroidea, otro péptido el factor de crecimiento vascular endotelial 
es bien conocido como factor antiangiogénico ocular. El equilibrio entre factores 
antiangiogénico factor de crecimiento derivado de plaquetas (FCDP) y FCEV se 
especula que determina el crecimiento de NVC. La causa de producción a la alza de 
FCEV en NVC permanece aun no aclarado. Esta regulación a la alza es bien conocida 
que ocurre secundaria a hipoxia, concentraciones elevadas de glucosa, activación de 
proteínas cinasa C, glicosilacion avanzada de productos finales, especies reactivas de 
oxigeno, oncogenes activados y una variedad de citocinas. 
FCEV ha sido temporal y espacialmente correlacionado con el desarrollo de NVC. 
Especímenes histopatológicos obtenidos de cirugía submacular revelan la presencia de 
FCEV en NVC. Múltiples investigadores han inducido la formación de NVC en modelos 
animales con la sobreexpresión de FCEV. Una vez secretado el FCEV se une a los 
4 
____________________________________________________________________________________ 
receptores cinasa de tirosina en las células endoteliales activando múltiples 
señalizaciones en transducción. La activación de FCEV induce la permeabilidad 
vascular, proliferación células endoteliales y migración celular.3 El punto final es la 
formación de una red de vasos nuevos. Estos nuevos vasos anteriormente se 
pensaban que ocurrían secundarios a la angiogénesis. La angiogénesis puede ser 
definida como el crecimiento de vasos nuevos a partir de vasos preexistentes. 
Evidencia reciente sugiere que la NVC forma ambos angiogénesis y vasculogénesis. La 
vasculogénesis puede ser definida como el crecimiento de vasos sanguíneos de novo. 
Conforme los nuevos vasos coroideos crecen estos se pueden extender hacia el 
espacio subEPR clasificación Gass 1 o hacia el espacio subretiniano Gass tipo 2. La 
localización, patrón de crecimiento y tipo de NVC depende de la edad en el paciente y 
enfermedad subyacente. La exudación y sangrado ocurre con el crecimiento progresivo 
además de la asociación con los síntomas visuales. 
 
Como ya se ha mencionado virtualmente cualquier proceso patológico que involucra el 
EPR y daña la membrana de Bruch puede complicarse con NVC las condiciones a las 
que esta se puede asociar son a condiciones degenerativas como la DMRE, miopía y 
estrías angioides. El grupo inflamatorio o infeccioso incluye histoplasmosis, sarcoidosis, 
coroiditis multifocal y coroiditis punteada interna. Los tumores coroideos tales como los 
nevos, melanoma, hemangioma y osteoma finalmente el trauma como la ruptura, 
fotocoagulación laser así como las causas idiopáticas. 
La neovasculatura coroidea originada por degeneración macular relacionada con la 
edad (DMRE) exudativa es una de las causas mas prevalentes en el mundo a medida 
que la expectativa de vida aumenta, el uso de ranibizumab para la inyección intravitrea 
actúa como inhibidor del factor A endotelial vascular humano, aprobado por FDA en el 
tratamiento en junio de 2006, la acción de ranibizumab consiste en una disminución en 
la proliferación celular, reducción en la formación de nuevos vasos además de 
minimizar la fuga vascular. Algunos de los cambios clínicos que esta tiene complicada 
con NVC es la presencia de sangre subretiniana, liquido subretiniano, exudación de 
5 
____________________________________________________________________________________ 
lípidos, desprendimiento de epitelio pigmentario y fibrosis subretiniana lo que se le 
denomina cicatriz disciforme 
Ranibizumab se libera mensual en forma de inyecciones intravitreas. La FDA aprobó su 
uso para el tratamiento de todas los subtipos fluorangiograficos de DMRE subfoveal y 
es el primer tratamiento que deforma significativa mejora la agudeza visual en hasta 
40% de los ojos. 4 
Así como es útil en la fisiopatología y tratamiento de NVC condición común tanto en 
DMRE, miopía degenerativa estos también son útiles en el manejo del edema en 
patología de origen vascular como ocurre en oclusiones de rama venosa y central 
donde el edema es la complicación mas común y principal de perdida visual como 
ocurre con el edema macular diabético 
La retinopatía diabética sigue siendo la mayor causa de amenaza visual en la edad 
productiva de la población en países en desarrollo.8 Aun más se encuentra un 
incremento como causa principal de ceguera en otras partes del mundo especialmente 
en países en desarrollo. El edema macular es una manifestación de la retinopatía 
diabética que produce perdida de visión central y es ahora la causa mas común de 
perdida visual moderada en personas con diabetes. El edema macular dentro de un 
diámetro de disco de la fóvea esta presente en 9% de la población diabética 2 El 
edema macular puede ocurrir en cualquier estadio de la retinopatía diabética y es 
causada por excesiva permeabilidad vascular produciendo fuga de liquido y elementos 
del plasma tales como lipoproteínas y un engrosamiento secundario con distorsión de 
la retina central ambos con elongamiento de las neuronas y al principio con una baja 
visual inicial reversible. Debido a que con el paso del tiempo estas neuronas pueden 
desaparecer se puede tener una pérdida visual permanente con esta reducción. El 
FCEV también conocido como factor de permeabilidad vascular ha demostrado un 
incremento en la permeabilidad vascular retiniana al incrementar la fosforilacion de las 
uniones fuertes proteicas. También la hipoxia ha mostrado que es un inductor principal 
para la transcripción de FCEV 3 Diferentes estudios han demostrado la utilidad del 
bevacizumab intravitreo con efectos prometedores en la reducción del edema macular 
secundario a oclusiones de vena central de la retina, permeabilidad vascular, 
6 
____________________________________________________________________________________ 
proliferación fibrovascular en neovacularizacion por desprendimiento del epitelio, 
rubeosis iridis, retinopatía del prematuro, neovasculatura coroidea secundaria a 
DMRE4-8. 
Se ha demostrado que los niveles de FCEV son considerablemente mayores en edema 
macular diabético con fuga extensa en la región macular que los pacientes con fuga 
mínima. 9 
Por otro lado el edema macular causado por oclusión de vena central de la retina, 
produce una disminución en la perfusión tisular y un aumento de la presión hidrostática 
dentro del segmento involucrado como consecuencia de la obstrucción vascular esto 
conduce a una constelación de hallazgos incluyendo hemorragias intraretinianas, 
exudación, líquido y diferentes grados de isquemia y la posibilidad del desarrollo de 
complicaciones como rubeosis iridis y glaucoma neovascular, no existe una terapia 
probada para la disminución de la agudeza visual pero el uso de antiangiogénico han 
mostrado eficacia en algunos reportes. 
 
JJUUSSTTIIFFIICCAACCIIÓÓNN 
La aplicación de antiangiogénico tiene un amplio uso en diferentes entidades y 
no existe un análisis en el resultado visual tras su uso ni datos epidemiológicos que 
informen acerca de la etiología que motivo su empleo en este centro de referencia 
 
OOBBJJEETTIIVVOO GGEENNEERRAALL 
 Conocer los resultados visuales a corto plazo tras la aplicación de 
antiangiogénico comparados en algunos casos con el volumen macular medido por 
tomografía coherencial óptica en pacientes que cursan con neovasculatura coroidea y 
edema macular ocasionado por oclusiones vasculares venosas y retinopatía diabética 
tratados durante el último año así como la frecuencia de las enfermedades que 
provocaron su uso y datos epidemiológicos de los mismos 
 
 
 
7 
____________________________________________________________________________________ 
OOBBJJEETTIIVVOOSS EESSPPEECCÍÍFFIICCOOSS 
Conocer el tipo de intravitreo mas usado, cuadro patológico que amerito su uso, 
frecuencia, edad, genero así como complicaciones asociadas al uso de 
antiangiogenicos. 
DDIISSEEÑÑOO DDEELL EESSTTUUDDIIOO 
Estudio retrospectivo, transversal, observacional. 
MMAATTEERRIIAALL YY MMÉÉTTOODDOOSS 
Descripción General del Estudio 
Se revisaron todos los expedientes de pacientes tratados con antiangiogénico del 1º de 
enero al 31º de Diciembre de 2009 en el departamento de retina y vítreo del Instituto de 
Oftalmología Fundación Conde de Valenciana. Los datos fueron tomados a partir del 
registro manual de los pacientes sometidos a la aplicación del intravitreo y expediente 
electrónico de la base de datos del sistema hospitalario de pacientes con diagnostico 
de edema macular diabético por oclusión de vena central de la retina y de rama 
venosa así como de neovasculatura coroidea subfoveal por degeneración relacionada 
con la edad o miopica con estudios de fluorangiografía y tomografía coherencial óptica 
(OCT Topcon 3D-1000). A estos pacientes se les revisaron que no tuvieran 
antecedentes quirúrgicos, traumáticos, infecciosos o de tratamientos previos con 
antiangiogénico y se les recolecto agudeza visual tomada mediante cartilla Snellen y 
convertida a escala decimal y log MAR para su análisis estadístico pre aplicación de 
antiangiogénico y postaplicación, a la 6 semanas y 3er mes. El volumen macular 
retiniano fue medido con cortes horizontales dentro de 1mm de fóvea central y se 
utilizo el mapa de volumen macular total del OCT para su análisis y medida. La 
aplicación del antiangiogénico fue realizada de la manera habitual obtenido a partir del 
frasco- ámpula comercialmente disponible y preparado para cada paciente, el fármaco 
fue colocado en jeringas de insulina utilizando técnicas asépticas y el ojo preparado del 
modo estándar utilizando iodo povidona al 10% y colocación de blefaróstato para 
estabilidad palpebral, la inyección fue de 1.25mg de bevacizumab o 0.3mg 
ranibizumab, aplicada 3.5mm a 4 mm posterior al limbo vía pars plana en localización 
inferotemporal con una aguja 30G previa anestesia tópica. A todos los pacientes 
8 
____________________________________________________________________________________ 
después de la inyección se les evaluó que existiera perfusión de la arteria retiniana con 
oftalmoscopia indirecta y que no tuvieran complicaciones durante el periodo inmediato 
a la aplicación. Finalmente a los pacientes se les recolectaron datos relevantes a 
género, edad y tipo de intravitreo usado. Para el análisis estadístico se realizaron 
pruebas no paramétricas, pruebas de Kolmogorov-Smirnoff y U de Man-Whitney 
Todos lo datos fueron recolectados y capturados en hojas de calculo de Microsoft Excel 
2007 y fueron analizados utilizando el sistema SPSS versión 17.0 para Windows. 
 
 CCRRIITTEERRIIOOSS DDEE IINNCCLLUUSSIIÓÓNN:: 
Se incluyo a todo paciente con diagnostico de NVC subfoveal causada por DMRE 
húmeda o coriorretinopatia miopica, además de pacientes con edema macular 
diabético clínicamente significativo. También se incluyeron a los pacientes con edema 
macular por oclusión de rama venosa y central variedades isquémicas y no isquémicas. 
Los pacientes requirieron que su expediente tuviera un registro de agudeza visual 
previa y postaplicación, seguimiento mínimo de 3 meses y ser mayores de 18 años 
Expedientes con diagnostico de NVC subfoveal causada por degeneración macular 
relacionada con la edad exudativa o coriorretinopatia miopica. 
 CCRRIITTEERRIIOOSS DDEE EEXXCCLLUUSSIIÓÓNN 
Se excluyo a todo paciente con expediente incompleto, ausencia de especificación en 
tipo de intravitreo usado, antecedente de tratamientos previos con intravitreos, terapias 
combinadas entre antiangiogénico o con esteroides, fotocoagulación retiniana 6 
semanas previo posteriores a la aplicaciónde antiangiogénico o pacientes con 
oclusiones vasculares con un periodo mayores a 4 meses de iniciado el diagnostico de 
hecho del diagnostico antecedentes quirúrgicos en polo posterior. Los pacientes con 
otra patología macular (síndrome de tracción vitreomacular, agujero macular, serosa 
central etc.) afecciones de nervio óptico (neuropatía óptica, traumática, isquémica, 
toxica) neovasculatura coroidea por cualquier causa adicional a DMRE o miopía alta 
(trauma, estrías angiodes, POHS) o antigua con reactivación, medios opacos que 
impidan valoración clínica o con falta de seguimiento fueron excluidos 
9 
____________________________________________________________________________________ 
CCRRIITTEERRIIOOSS DDEE EELLIIMMIINNAACCIIÓÓNN 
Pacientes con tratamiento combinado con laser durante la aplicación del 
antiangiogénico. 
Pacientes que requirieron vitrectomía durante el transcurso del tratamiento con 
antiangiogénico 
Pacientes que desarrollaron opacidad de medios 
Desarrollo cuadros mixtos oclusivos de rama o vena durante el tratamiento 
 
DDEEFFIINNIICCIIÓÓNN DDEE VVAARRIIAABBLLEESS 
Variables Dependientes 
Agudeza Visual 
Definición Conceptual: Capacidad de percibir la figura y forma de los objetos así como 
para discriminar sus detalles 
Definición Operativa: Agudeza visual medida con el sistema imperial Snellen tomado a 
20 pies 
Neovasculatura Coroidea 
Definición Conceptual: Crecimiento interno inapropiado de vasos acompañados de 
infiltrado celular que usualmente se origina a partir de coroides, con extensión a través 
de membrana de Bruch para proliferar debajo de retina, epitelio pigmentario de la retina 
o ambos. Es un proceso común final con pérdida visual severa que se presenta en 
múltiples enfermedades 
Definición Operativa: Evidencia clínica macular de membrana neovascular activa con 
presencia de liquido subretiniano con aumento del volumen y/o exudado asociado o no 
a hemorragia de localización inferior al centro de la zona avascular foveal o juxtafoveal 
con patrón flurangiografico clásico u oculto. 
10 
____________________________________________________________________________________ 
Edema Macular Diabético 
Definición Conceptual: Engrosamiento retiniano secundario al acumulo de liquido 
intrarretiniano 
Definición Operativa: Evidencia de engrosamiento retiniano difuso con o sin exudados 
duros (sin patrón circinado) que involucrara el centro de la macula (edema macular 
clínicamente significativo como es definido por el ETDRS en la exploración 
biomicroscopica) o la presencia de fluoresceína por fuga difusa con involucro de centro 
de la macula en la fluorangiografía. 
VVAARRIIAABBLLEESS IINNDDEEPPEENNDDIIEENNTTEESS 
Dosis de antiangiogénico ranibizumab/avastin 
Definición conceptual: 
Ranibizumab anticuerpo monoclonal con fragmento antígeno-anticuerpo que se 
une e inhibe todas las formas biológicamente activas de factor de crecimiento 
vascular endotelial A 
Bevacizumab: Anticuerpo monoclonal humanizado que se une e inhibe todas las 
formas biológicamente activas de FCEV-A 
Definición operativa: Aplicación de 1.25mg bevacizumab o 0.3mg ranibizumab 
intravitrea mediante medidas asépticas vía pars plana en región inferotemporal. 
Escala de medición: cuantitativa discreta 
EDAD 
Definición conceptual: tiempo transcurrido a partir del nacimiento de la persona. 
Definición operacional: Tiempo transcurrido desde el nacimiento del paciente 
hasta su inclusión en el estudio. 
Tipo de variable: Cuantitativa discreta. 
11 
____________________________________________________________________________________ 
Genero 
Definición conceptual: características biológicas que clasifican a las personas en 
hombres y mujeres. 
Definición conceptual: hombre o mujer. 
Tipo de variable: Cualitativa. 
Escala de medición: Nominal. 
 
 
12 
____________________________________________________________________________________ 
0
10
20
30
40
50
60
DM OVCR ORVR NVC x 
DMRE
NVC 
Miopia
54
19
8
35
18
Pacientes
RREESSUULLTTAADDOOSS 
Descriptiva 
Se incluyeron 124 ojos de 112 pacientes, de los cuales 50 (44.64%) fueron hombres. 
La edad promedio de los pacientes fue de 66.6 años con una desviación estándar de 
11.5 años siendo los 75 años la edad mas frecuente y un rango de 30 a 92 años 
 
 
Figura 1 y 2. Muestra distribución por sexo y patología 
 
 
Nuestra variable dependiente fue la agudeza 
visual a esta se le realizo una prueba 
Kolmogorov-Smirnoff y se encontró que 
había diferencia significativa por lo que para 
la realización de las pruebas de hipótesis 
(para conocer si habían diferencias) se 
utilizaron pruebas no paramétricas. 
 
0.00%
20.00%
40.00%
60.00%
80.00%
100.00%
Hombres Mujeres 
44.64%
55.35%
Po
ce
nt
aj
e 
G
en
er
o
13 
____________________________________________________________________________________ 
Grafica 3 De forma comparativa la AV en los diferentes grupos con edema macular se observa una mejoría de la 
misma independiente al cuadro causal pre aplicación y postaplicacion. 
 
De manera general existieron 
diferencias significativas entre la 
medición pre medicamento y a las 
6 semanas de su aplicación el 
valor de esta P fue de 0.000, lo 
mismo sucedió para el pre y a los 3 
meses con una P 0.001 también 
significativa. 
 
 
 
 
 
Analítica 
La media en la AV pre aplicación para los pacientes tratados con avastin es de 0.0999, 
la media con ranibizumab fue de 0.0564 por lo que fue necesario realizar una prueba 
de hipótesis para determinar que si estas diferencias fueron al azar, encontrando que 
las diferencias fueron significativas con un nivel de confianza del 95% como podemos 
observar en la tabla No. A. 
Grafica 2 Se observa que hay una mejoría en la AV entre el pre 
y las 6 semanas p < 0.0001 en los grupos mencionados 
 
1.42
1.19
1.08
1.72
1.55 1.59
.80
1.00
1.20
1.40
1.60
1.80
2.00
Pre 6 semanas 3 meses
A
V
 L
og
M
ar
Edema macular
NVC
1.34
1.16 .94
1.63
1.19 1.23
1.50 1.37 1.55
.60
.80
1.00
1.20
1.40
1.60
1.80
2.00
Pre 6 semanas 3 meses
A
V
 L
og
M
ar
DM OVCR ORVR
14 
____________________________________________________________________________________ 
1.36
1.08 1.06
1.60 1.63
1.42
1.52
1.35
.98
.60
1.00
1.40
1.80
Pre 6 semanas 3 meses
A
V
 L
og
M
ar
No isquémico
Isquémico
No clasificado
Grafica 4 Agudeza visual en los diferentes grupos donde si se realiza un comparativo se observa de forma grafica 
(línea punteada superior)de los pacientes clasificados como isquémicos una respuesta no significativa al 
antiangiogénico respecto a los otros grupos. 
 
Tabla No. A. Prueba de hipótesis para determinar diferencias entre la agudeza visual 
de los pacientes con Avastin y Lucentis 
Nombre de la Prueba Valor P 
U de Mann-Whitney 7.9 0.009 
 
A las 6 semanas el promedio de la agudeza visual de los pacientes con avastin fue de 
0.1619 mientras que los que tenían lucentis fue de 0.0930 estas diferencias fueron 
significativas (p= 0.009) sin embargo, el promedio a los 3 meses en los pacientes con 
avastin fue 0.15 contra un promedio de 0.11 de lucentis encontrando una p=0.44 sin 
diferencia 
La agudeza visual en los pacientes con edema macular se les realizo una prueba de 
Kruskal-Wallis encontrando una p= de 0.265 pre aplicación mientras que a las 6 
semanas fue una de p=0.85 y a los 3 meses de p= 0.58. Esto refleja que el edema 
macular tiene una mejoría significativa forma independiente al cuadro patológico y con 
una respuesta similar. 
Dentro del grupo de los pacientes con isquémia no se encontró diferencia con una 
p=0.63 a las 6 semanas y a los 3 meses con una p=0.54 lo que implica un inicio del 
cuadro semejante y sin diferencias. 
15 
____________________________________________________________________________________ 
Grafica 5 Agudeza visual en los diferentes grupos, se observa mejoría entre la agudeza visual preaplicación y postaplicacion, mientras que la agudeza visual de los pacientes quísticos se mantiene 
igual (línea solida inferior) con respecto a los otros grupos. 
Grafica 6 Respecto al grupo de pacientes con edema macular diabético difuso se observa una mejoría en la AV 
entre el pre y los 3 meses Se grafica pero excluye del análisis el caso paciente con edema focal. 
En el caso de los pacientes con edema macular y quistes en el pre se tiene una p= .33 
a las 6 semanas p=0.38 y a los 3 meses p= 0.72 sin diferencia entre ellos, la mejoría en 
el resto de los grupos es semejante e independiente del diagnostico dado. 
 
 
 
Edema Macular Difuso 
En los pacientes con edema difuso el valor pre aplicación tuvo una p= 0.15 el valor a 
las 6 semanas p= 0.25 y a los 3 meses p= 0.34 diferencias significativas pre aplicación 
y postaplicación. 
 
1.47
1.17
1.121.19
1.03
1.09
1.52
1.35
.98
.70
.90
1.10
1.30
1.50
1.70
1.90
Pre 6 semanas 3 meses
A
V
 L
og
M
ar
No quístico Quístico No clasificado
1.23
1.00
.95.70
1.00
.10
1.76
1.64
1.00
1.47
1.34
.97
.00
.50
1.00
1.50
2.00
2.50
Pre 6 semanas 3 meses
A
V
 L
og
M
ar
Difuso Focal Mixto No clasificado
16 
____________________________________________________________________________________ 
AV relacionada con la edad 
El comportamiento del antiangiogénico con bevacizumab se puede hacer una 
correlación negativa significativa en la agudeza visual de -0.23 mientras que a las 6 
semanas la correlación de -0.19 pero ya no es significativa a los 3 meses con una 
correlación de -0.04 prueba realizada con R-Spearman. Esto refleja que existe una 
mejoría en la agudeza visual inversamente proporcional a la esperada acorde a la 
edad del paciente. 
Volumen Macular Total 
Entre la AV pre aplicación y volumen macular total (VMT) pre aplicación de fármaco 
existe una diferencia con una p= 0.003, mientras que la AV pre aplicación y VMT 
postaplicación existe diferencia con una p = 0.009 lo que significa que existe una 
mejoría de la agudeza visual asociada con una disminución del volumen macular total. 
Prueba realizada con R- Spearman 
 
 
Figura1A 
17 
____________________________________________________________________________________ 
Fig 1 Tomografía Coherencial Óptica Secuencial en un caso de neovasculatura coroidea por degeneración 
macular relacionada con la edad. 
La imagen fue obtenida a partir de un corte horizontal a nivel de fóvea. El análisis del mapa de volumen 
macular en A preaplicacion indica un volumen total de 0.42mm central y demuestra una perdida del 
contorno foveolar normal, con engrosamiento macular difuso y áreas de reflectividad intrarretiniana bajas 
consistentes con quistes intrarretinianos y liquido subretiniano. 
B Después de la aplicación del antiangiogénico el análisis del mapa del volumen macular es de 0.17 y hace 
contrastan los cambios respecto a liquido intrarretinano y subretiniano y mejoría general de la arquitectura 
retinana. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Complicaciones Reportadas 
 
Las inyecciones de antiangiogénico fueron bien toleradas no se reportaron casos de 
endoftalmitis, desprendimientos de retina, desgarros retínanos, hemorragias vítreas o 
efectos sistémicos adicionales inmediatos conocidas tras la aplicación. 
 
 
 
18 
____________________________________________________________________________________ 
DDIISSCCUUSSIIÓÓNN 
El edema macular diabético produce una perdida de la visión central, que hasta la 
fecha el EDTS a demostrado a traves de fotocoagulacion local mejorar la agudeza 
visual y el grosor macular10 aunado a un control glucémico intenso (Diabetes Control 
and Complication Trial) y el control de la presión arterial (UKPDS). A pesar de que ha 
existido interés particular en otros métodos tratamientos farmacológicos tales como 
inhibidores de la protein cinasa C y el uso de corticoesteroides, el uso de 
antiangiogénico ha demostrado tener resultados a corto plazo prometedores. 
Los pacientes que presentaron edema macular diabético difuso que fueron 
tratados con antiangiogénico tuvieron una mejoría estadísticamente significativa con su 
agudeza visual inicial y su volumen macular total. Comparando a los pacientes con 
edema macular suponemos que esta diferencia es esencialmente producida por el 
acumulo de liquido con permanecía intacta de tejidos a diferencia de la NVC donde el 
daño en la arquitectura global retiniana y el epitelio pigmentario no permite una 
recuperación visual; diferente de la ocasionada por lesión vascular endotelial y fuga de 
liquido. 
 
Dentro del grupo de pacientes con diagnostico de oclusión de rama venosa 
estos tuvieron un comportamiento similar al reportado en la literatura19,20 de tal forma 
que la agudeza visual inicial de este grupo fue mejor que las del grupo por oclusión de 
vena central de la retina, sin embargo, la respuesta del grupo por OVCR tras la 
aplicación del antiangiogénico fue mejor a las 6 semanas de iniciado el tratamiento que 
de los pacientes con oclusión de rama venosa con una mejoría cercana a 0.17 logMar 
(líneas de diferencia) es probable que esta respuesta favorable sea directamente 
relacionada al fármaco que a la historia natural de la enfermedad ya que la gran 
mayoría tiende a la mejoría visual en las presentaciones no isquémicas.25 
 
 Suponemos que debido al involucro extenso del propio vaso que ocasiona la 
fuga de liquido y edema, (mas importante en los cuadros oclusivos centrales que en 
los de rama) la mejoría es debido a que estos fármacos contribuyen para la estabilidad 
vascular incluso de vasos sanos lo que puede hacer pensar que cuanto mayor sea la 
19 
____________________________________________________________________________________ 
extensión de un vaso afectado, mayor superficie de acción terapéutica puede ofrecer 
el fármaco y por tanto un mayor beneficio potencial inmediato independiente a la 
evolución natural. 
 
 Una segunda posibilidad respecto a la mejoría esta en relación a la 
temporalidad en la que se presenta el paciente para recibir atención medica, es decir, 
el paciente con OVCR busca una atención medica inmediata por la gran perdida visual 
a la que este se enfrenta, esta baja visual permite tratamientos médicos tempranos 
que probablemente modifican el curso de la enfermedad de forma mas favorable a 
diferencia de los pacientes con oclusión de rama venosa26, que tienen una 
presentación mas insidiosa y por lo tanto tratamientos mas tardíos. 
 
En el grupo de los pacientes que muestran cambios de origen no isquémico son los 
que tienen un inicio visual pre aplicación estadísticamente significativo comparado con 
el resto de los grupos (isquémicos y no clasificado) probablemente el grupo de los no 
clasificados, tiene una razonablemente buena agudeza visual (diferencia significativa) 
visual porque este grupo de pacientes se encuentra probablemente constituido de 
forma mixta, es decir tanto de pacientes isquémicos como no isquémicos. 
 
Dentro de los pacientes clasificados como no isquémicos estos muestran mejoría visual 
de 0.23 logMAR, comparados con los isquémicos diferencia que se mantiene hasta 12 
semanas tras su aplicación por lo que de aquí se desprende la siguiente premisa, 
hasta cuantas aplicaciones en una evaluación mas prolongada podrían seguir 
consiguiendo mejoría visual estadísticamente significativa y hasta que punto en 
temporalidad lo conseguirían. 
 
Por otro lado que tanto pudiese modificar el fármaco la historia natural de la 
enfermedad y hasta que grado con tratamientos tempranos evitar la conversión a 
variedades isquémicas, todos estos son cuestionamiento por dilucidar en estudios 
futuros. 
20 
____________________________________________________________________________________ 
Respecto a los pacientes con variedad isquémica es evidente desde el punto de vista 
estadístico visual y por tomografía coherencialel pobre desempeño que muestran de 
mejora, tras la aplicación del antiangiogénico y mas que relacionarlo con un pobre 
desempeño del propio fármaco vale analizar la historia natural de estos pacientes ya 
que este tipo de cuadros que cursan con isquémia por su fisiopatología tan compleja no 
permiten una evolución favorable, esta evolución tórpida puede hacer pensar en una 
falla del fármaco, cuando en realidad el mal pronostico esta directamente relacionado 
con la disminución de la perfusión capilar, esta ausencia de perfusión capilar dentro de 
la macula puede ocurrir meses después del inicio de la enfermedad aguda en ojos que 
originalmente eran no isquémicos,14, 25 justificando la temporalidad de alguna manera 
la respuesta que se tuvo con el antiangiogénico en este grupo isquémico. 
 
La agudeza visual en las primeras 6 semanas con las inyecciones intravitreas de los 
pacientes con edema macular secundario a oclusión de rama venosa y central variedad 
no isquémica se puede considerar como una opción terapéutica útil acorde a las 
diferencias estadísticamente significativas, puede que esto hipotéticamente cambie el 
curso natural de la enfermedad y entre mas temprano sea el tratamiento mayor el 
beneficio obtenible, para esto falta una cantidad de ensayos prospectivos por realizar 
importante que establezcan eficacia a largo plazo. 
 
En relación a la reducción de el volumen macular y mejoría de la agudeza visual esta 
fue mas importante en las primeras 6 semanas después de la inyección y contribuyo 
para una mejoría del edema macular quístico; ultimo aspecto evaluado en los pacientes 
con edema. 
Estos pacientes fueron comparados con los que no mostraban quistes asi como los que 
fueron tratados pero no clasificados; mostrando una diferencia significativa contra estos 
grupos, tanto en la evolución de la agudeza visual inicial como a las 6a semana y 3 
mese, nuevamente y al igual que el grupo de pacientes con isquemia, la presencia de 
quistes intrarretinanos en edema macular se comporta como factor de mal pronostico 
visual a corto plazo en los pacientes que lo desarrollan que generalmente ocurre en 
pacientes crónicos. 
21 
____________________________________________________________________________________ 
Es importante también destacar que de estos pacientes con edema quístico a corto 
plazo la agudeza visual que muestran no tienen diferencias estadísticamente 
significativas al momento del diagnostico ni en el seguimiento, información que 
clínicamente pudiese orientar en casos que se necesite pronostico visual y decisiones 
para la continuación de manejo terapéutico. 
 
Hoy en día la terapia con antiangiogénicos tiene la tendencia a ser combinada 
justificada por los resultados demostrados en los últimos años.24 
Existen muchos estudios en la literatura que lo demuestran tales como los resultados 
de Soheilian y colaboradores12 donde reportan bevacizumab como tratamiento aislado 
para el edema macular pero también comparado con laser focal y seguimientos cortos 
(6 semanas) sin proveer recomendaciones especificas de tratamiento por los mismos 
plazos. 
En este mismo estudio hacen mención acerca de la aplicación del intravitreo y la 
disminución que produce significativa en los grosores maculares con mejoría de la 
agudeza visual a los 3 meses. Los resultados del estudio actual se comparan de forma 
favorable con los de esos reportes en relación a la terapia aislada con antiangiogenicos 
y confirman que los hallazgos con un mayor seguimiento y mayor número de pacientes 
podrían seguir siendo positivos y más aun con la combinación de tratamientos. 
 
El beneficio del intravitreo acorde a los resultados de nuestro estudio muestra un 
efecto máximo durante el primer mes y hasta las 6 semanas manteniéndose en las 
siguientes semanas debido a que se tiene pocos pacientes y un seguimiento a corto 
plazo, por lo que el siguiente estudio podría ir encaminado a identificar hasta que punto 
ya no es significativa la diferencia visual y después de cuantas aplicaciones ya no 
muestra diferencias significativas. 
Estos resultados sugieren que la inyección de antiangiogénicos tienen un efecto 
benéfico a corto plazo y de alguna forma correlación con los volúmenes maculares pero 
como se comportan a mayor plazo es una de las interrogantes que deben de contestar 
los siguientes ensayos, existe una serie pequeña del grupo PACORES Arévalo y 
colaboradores 13 donde encuentran que la aplicación primaria de Bevacizumab 
22 
____________________________________________________________________________________ 
intravitreo provee estabilidad y mejoría en la agudeza visual con cambios positivos en 
la tomografía coherencial óptica en el edema macular diabético resultados muy 
semejantes con los obtenidos en este estudio, también cabe mencionar que no 
encuentran una diferencia significativa en cuanto al volumen de la dosis aplicada 
(mayor de 1.25mg) la correlación que hacen con la dosis aplicada no mostro 
diferencias a las recomendadas hoy en dia. 
En relación a las diferencias entre ambos antiangiogénico parecen ser efectivos en 
estabilizar la perdida de agudeza visual en pacientes con neovasculatura coroidea sin 
existir diferencias significativas entre uno y otro en la agudeza visual resultados 
semejantes a estudios conducidos por Donald y colaboradores15 mientras que algunos 
estudios conducidos por Chang y colaboradores16 si documentan una mejoría 
significativa con ranibizumab sobre bevacizumab sugiriendo que existe una diferencia 
en las actividades biológicas en estos dos fármacos, una hipótesis que pudiera 
sustentar estas diferencias pueden deberse a que en nuestro estudio por ser de tipo 
retrospectivo y al no ser una comparación aleatorizado pudiera incluir sesgos de 
selección que enmascaren una diferencia verdadera en el tratamiento, por lo que se 
requiere llevar a cabo ensayos clínicos aleatorizado que soporten esta diferencia. 
CCOONNCCLLUUSSIIOONNEESS 
El uso de antiangiogénicos intravitreos provén estabilidad y mejoría de la agudeza 
visual a corto plazo con recuperación anatómica y disminución del volumen macular 
total en pacientes con edema macular diabético y por oclusiones vasculares. 
El grupo con la mejoría visual mas significativa fue por edema macular difuso 
permitiendo una evaluación y seguimiento apropiado, mientras que el edema con 
quistes y oclusiones vasculares variedades isquémicas no mostraron mejoría 
estadísticamente significativa. Se tienen resultados prometedores en los pacientes 
tratados con antiangiogénicos en NVC pero faltan conducir más estudios que soporten 
estos resultados. 
 Aun cuando se tiene mejoría de la AV estadísticamente significativa se requiere de un 
estudio a largo plazo que evalué temporalidad y numero de aplicaciones máximas 
donde aun se tengan diferencias estadísticamente significativas en la AV de los 
pacientes tratados con antiangiogénicos. 
23 
____________________________________________________________________________________ 
BBIIBBLLIIOOGGRRAAFFÍÍAA 
 
1. Nguyen QD, Tatlipinar S, Shah SM, et al. Vascular endothelial growth factor is a 
critical stimulus for diabetic macular edema. Am J Ophthalmol 2006;142:961–9. 
 
2. Richter B, Kohner E. Medical interventions for diabetic retinopathy. In: Wormald R, 
Smeeth L, Henshaw K, eds. Evidence-Based Ophthalmology. London: BMJ Books; 
2004:331–40. 
 
3. Ferrara N. Vascular endotelial growth factor: basic science and clinical progress. 
Endocr Rev 2004;25:581– 611. 
 
4. Spaide RF, Fisher YL. Intravitreal bevacizumab (Avastin) treatment of proliferative 
diabetic retinopathy complicated by vitreous hemorrhage. Retina 2006;26:275– 
 
5. Avery RL, Pieramici DJ, Rabena MD, et al. Intravitreal bevacizumab(Avastin) for 
neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmology 2006;113:363–72 
 
6. Iturralde D, Spaide RF, Meyerle CB, et al. Intravitrealbevacizumab(Avastin) 
treatment of macular edema in central retinal vein occlusion: a short-term study. Retina 
2006;26: 279–84. 
 
7. Spandau UH, Ihloff AK, Jonas JB. Intravitreal bevacizumabtreatment of macular 
oedema due to central retinal vein occlusion. Acta Ophthalmol Scand 2006;84:555– 
 
8.Spaide RF, Laud K, Fine HF, et al. Intravitreal bevacizumab treatment of choroidal 
neovascularization secondary to agerelated macular degeneration. Retina 
2006;26:383–90. 
 
9.Funatsu H, Yamashita H, Ikeda T, et al. Vitreous levels of interleukin-6 and vascular 
endothelial growth factor are related to diabetic macular edema. Ophthalmology 
2003;110: 1690–6. 
 
10Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation for 
diabetic macular edema: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1. 
Arch Ophthalmol 1985;103:1796–806. 
 
11.Miyamoto K, Ogura Y. Pathogenetic potential of leukocytes in diabetic retinopathy. 
Semin Ophthalmol 1999;14:233–. 
 
12. Soheilian M, Ramezani A, Bijanzadeh B, et al. Intravitreal bevacizumab (Avastin) 
injection alone or combined with triamcinolone versus macular photocoagulation as 
primary treatment of diabetic macular edema. Retina 2007;27:1187–95 
 
24 
____________________________________________________________________________________ 
13.Primary Intravitreal Bevacizumab for Diffuse Diabetic Macular Edema 
Ophthalmology 2009;116:1488–1497. 
 
14.Brown GC, Kimmel AS, Magargal LE, Morrison DL, Sanborn GE. Progressive 
capillary nonperfusion in temporal branch retinal vein obstruction. Ann Ophthalmol 
1989;21:290 –293 
 
15Donald S. Fong Intravitreal Bevacizumab and Ranibizumab for Age-Related Macular 
Degeneration Ophthalmology 2010;117:298–302. 
 
16. Chang T. Short term effectiveness of intravitreal Bevacizumab versus Ranibizumab 
injections for patients with neovascular age related macular degeneration. RETINA 
29:1235–1241, 2009 
 
17 Chan WM. et al. Intravitreal Bevacizumab (Avastin) for Myopic Choroidal 
Neovascularization Six-Month Results of a Prospective Pilot Study. Ophthalmology 
2007;114:2190–2196 
 
18 Gharbiya, M. Giustolisi, R. Et Al. Choroidal Neovascularization in Pathologic Myopia: 
Intravitreal Ranibizumab Versus Bevacizumab a Randomized Controlled Trial. Am J 
Ophthalmol 2010;149:458–464. 
 
19. Ninel Z.G et al Safety And Efficacy Of Intravitreal Bevacizumab (Avastin) For The 
Management Of Branch And Hemiretinal Vein Occlusion. RETINA 29:913–925, 2009 
 
20 Pieramici D, Rabena Met al. Ranibizumab for the Treatment of MacularEdema 
Associated with Perfused Central Retinal Vein Occlusions Ophthalmology 
2008;115:e47–e54 
 
21 Emerson M.V. Intravitreal Bevacizumab (Avastin) Treatment Of Neovascular Age-
Related Macular Degeneration Retina 27:439–444, 2007 
 
22 Melamud A. et al. Treatment of Neovascular Age-related Macular Degeneration with 
Intravitreal Bevacizumab: Efficacy of Three Consecutive Monthly Injections Am J 
Ophthalmol 2008;146:91–95 
 
23 Gunther J, Altaweel. M Bevacizumab (Avastin) for the Treatment of Ocular Disease. 
Surv Ophthalmol 54:372-400, 2009. 
 
24. McIntosh R. Interventions for Branch Retinal Vein Occlusion An Evidence-Based 
Systematic Review. Ophthalmology 2007;114:835–846 
 
25. McIntosh R.et al. Natural History of Central Retinal Vein Occlusion: An Evidence-
Based Systematic. Ophthalmology 2010 articulo en prensa 
 
25 
____________________________________________________________________________________ 
26 Noma H. et al. Pathogenesis of Macular Edema With Branch Retinal Vein Occlusion 
and Intraocular Levels of Vascular Endothelial Growth Factor and Interleukin-6. Am J 
Ophthalmol 2005;140:256–261. 
 
27. Campochiaro P. et al. Ranibizumab for Macular Edema following Branch Retinal 
Vein Occlusion Six-Month Primary End Point Results of a Phase III Study. 
Ophthalmology 2010 articulo en prensa 
 
28 Yanoff M, Duker JS. Ophthalmology. 3th ed. USA Mosby; 2009 Part 6 Section 6 
pp.568-669 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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