Prevenção de Aderências Pós-Operatórias

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FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
PETRÓLEOS MEXICANOS 
HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD 
DEPARTAMENTO DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN 
PREVENCIÓN EN LA FORMACIÓN DE ADHERENCIAS 
POSTOPERATORIAS EN LAS PLASTIAS VENTRALES 
CON USO DE HIALURONATO DE SODIO 0,25% / 
CARBOXIMETILCELULOSA 0,5% (GUARDIX ®) ASOCIADO 
A MALLAS DE POLIPROPILENO COLOCADAS DE FORMA 
INTRAPERITONEAL EN UN MODELO EXPERIMENTAL 
 
 
T E S I S 
 
PARA OBTENER EL TÍTULO DE: 
ESPECIALIDAD EN CIRUGÍA GENERAL 
PRESENTA: 
DR. JORGE FARELL RIVAS 
TUTOR: 
DR. JAVIER LUNA MARTÍNEZ 
ASESOR ESTADÍSTICO: 
DR. CÉSAR ALBERTO CRUZ SANTIAGO 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
MÉXICO, D. F. 2012 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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II 
 Tesis. Cirugía General 2012. 
 
 
______________________________________________________ 
DR. FERNANDO ROGELIO ESPINOZA LÓPEZ 
DIRECTOR 
HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD, PETRÓLEOS MEXICANOS 
 
 
 
________________________________________________________ 
DRA. JUDITH LÓPEZ ZEPEDA 
JEFA DEL DEPARTAMENTO DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN 
HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD, PETRÓLEOS MEXICANOS 
 
 
__________________________________________ 
DR. JAVIER LUNA MARTÍNEZ 
PROFESOR TITULAR DE POSTGRADO Y ASESOR DE TESIS 
JEFE DE SERVICIO CIRUGÍA GENERAL 
HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD, PETRÓLEOS MEXICANOS 
 
 
 
________________________________________________________ 
DR. CÉSAR ALBERTO CRUZ SANTIAGO 
ASESOR ESTADÍSTICO DE TESIS 
SERVICIO DE COLOPROCTOLOGÍA 
HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD, PETRÓLEOS MEXICANOS 
 
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III 
 Tesis. Cirugía General 2012. 
 
PETRÓLEOS MEXICANOS 
HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD 
CIRUGÍA GENERAL 
 
 
 
TUTOR: 
DR. JAVIER LUNA MARTÍNEZ 
 
 
 
ASESOR ESTADÍSTICO: 
DR. CÉSAR ALBERTO CRUZ SANTIAGO 
 
 
 
 
AUTOR: 
DR. JORGE FARELL RIVAS 
 
 
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IV 
 Tesis. Cirugía General 2012. 
 
INDICE 
 Página 
1. Definición del problema……………………………………………… 1 
 
2. Marco teórico…………………………………………………………. 3 
 
3. Justificación…………………………………………………………… 35 
 
4. Hipótesis………………………………………………………………. 37 
1. Hipótesis nula ………………………………………………... 37 
2. Hipótesis alterna…………………………………………….. 37 
 
5. Objetivos………………………………………………………………. 37 
1. Objetivo general……………………………………………... 37 
2. Objetivos particulares……………………………………….. 37 
 
6. Tipo de estudio……………………………………………………….. 38 
 
7. Diseño…………………………………………………………………. 38 
 
8. Material y métodos…………………………………………………… 39 
1. Universo………………………………………………………. 39 
2. Selección de la muestra…………………………………….. 39 
3. Criterios………………………………………………………. 40 
4. Grupos de estudio…………………………………………… 40 
5. Técnica quirúrgica…………………………………………… 41 
6. Variables……………………………………………………… 41 
 
 9. Carta de Consentimiento ………………………………………….. 42 
 
10. Recursos y logística………………………………………………… 42 
 
11. Resultados …………………………………………………………… 43 
 
12. Análisis de resultados……………………………….. …………….. 54 
 
 13. Discusión……………………………………………………………… 54 
 
 14. Conclusiones………………………………………………………… 58 
 
 15. Bibliografía…………………………………………………….. 59 
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 Tesis. Cirugía General 2012. 
 
 1.- DEFINICIÓN DEL PROBLEMA 
 
Las adherencias postoperatorias, son la causa más importante de obstrucción 
intestinal, que en algunas de las ocasiones requiere de nuevos procedimiento 
quirúrgicos para liberar la obstrucción por medio de adherenciolisis, lo cual 
paradójicamente provoca nuevamente la formación de mas adherencias con el 
paso del tiempo que a su vez son factores de riesgo para un nuevo evento de 
obstrucción intestinal, formando entonces un circulo vicioso patológico con alta 
morbilidad, mortalidad, alto índice de reoperaciones y altos costos para la 
sociedad e instituciones de salud. 
Recordemos que la primera causa de obstrucción intestinal, es mecánica y el 
segmento del tubo digestivo más frecuentemente afectado es el intestino delgado. 
En cualquier parte del mundo en el 90 % de los casos esta obstrucción del 
intestino delgado es secundaria a adherencias intrabdominales, en pacientes que 
tienen antecedentes de uno o más eventos quirúrgicos. 
Existen otras causas de formación de adherencias con el posible riesgo de 
obstrucción intestinal, como es la presencia de cuerpos extraños dentro de la 
cavidad peritoneal que genera reacción a cuerpo extraño que como consecuencia 
forma adherencias, un ejemplo de esto es el uso de mallas en las plastias 
ventrales. 
Las mallas hoy en día y desde hace más de 10 años revolucionaron la reparación 
de la pared abdominal. Específicamente hablando de las hernias ventrales 
postinsicionales y las hernias inguinales, desde su llegada y aplicación, la 
recurrencia de las mismas ha disminuido de un 20 a 30 % sin uso de malla hasta 
un 1 a 10 % con uso de malla, sin olvidar también que su uso tiene también 
complicaciones. 
 
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Unas de estas complicaciones son; infección de sitio quirúrgico, seromas, dolor 
crónico, adherencias y fístula intestinal. Las cuatro primeras claramente descritas, 
la última con reportes controvertidos aun no del todo documentado, y que además 
el potencial riesgo de estas no constituye una contraindicación para el uso de las 
mismas en ninguna circunstancia. El uso de la laparoscopia para la reparación de 
hernias ventrales e inguinales utiliza hoy en día en gran medida la aplicación de 
mallas en el espacio intraperitoneal con gran éxito en la reparación de la mismas 
sin embargo con un riesgo potencial de formación de adherencias secundario a la 
aplicación de un cuerpo extraño en cavidad que además tiene la capacidad de 
genera una respuesta inflamatoria, cicatrizal importante debido a la cual se le 
atribuye su éxito, que sin embargo podría intervenir en la formación de 
adherencias también intraperitoneales. 
Como bien se sabe el polipropileno es un material ampliamente usado en la 
fabricación de mallas y de gran utilidad para la reparación y prevención de 
recurrencia de las hernias de pared abdominal, este material tiene la característica 
de generar una gran proceso de fibrosis y de cicatrización que como consecuencia 
puede también provocar la formación de adherencias de forma intraperitoneal. 
Cuando se coloca de forma intraperitoneal (inlay - técnica más efectiva para 
plastias ventrales, con menor índice de recurrencia y actualmente ampliamente 
utilizada en las plastia ventrales laparoscópicas) existe el contacto de esta con las 
vísceras antes de le neoperitonización de la malla con riesgo teórico de formación 
de adherencias y fistulas. 
En la actualidad existen pocas sustancias o métodos usados efectivos para la 
prevención de la formación de adherencias peritoneales postoperatorias. En este 
estudio se pretende demostrar que el uso de hialuronato de sodio 0,25%; 
carboximetilcelulosa 0,5% (Guardix ®) aplicado a mallas de polipropileno 
colocadas de forma intrabdominal así como a la superficie intestinal previene la 
formación de adherencias postoperatorias en las plastias ventrales en un modelo 
experimental. (1-6) 
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2.- MARCO TEÓRICO 
 
En nuestro marco teórico hablaremos sobre cuatro temas importantes que forman 
parte fundamental de nuestro trabajo de investigación y su relación entre ellos : 
Hernia ventral postincional: Incidencia, presentación, tipos de técnica quirúrgica, 
uso de mallas y sus complicaciones, técnica de aplicación de mallas y su relación 
con adherencias intraperitoneales. 
Mallas de polipropileno: Historia, características químicas-moleculares, 
componenentes, aplicaciones, usos en cirugía, beneficios y perjuicios del uso de 
las mallas de polipropileno de forma intraperitoneal, indicaciones, complicaciones 
sobre todo enfocado a su relación con la formación de adherencias 
intraperitoneales. 
Adherencias intraperitoneales: Incidencia, fisiopatología, grados de 
adherencias, niveles de medición, escalas de medición, complicaciones y como lo 
más importante los diferentes métodos existentes el día de hoy para la prevenir la 
formación de adherencias intraperitoneales. 
Ácido Hialuróinco y Carboxi-metilcelulosa: Historia, características químicas-
moleculares, componentes, aplicaciones, usos en cirugía, indicaciones, formas de 
aplicaciones, presentación, beneficios y perjuicios del uso de esta sustancia 
asociado a las mallas de polipropileno de forma intraperitoneal. 
 
Hernia Ventral Postinsicional 
Las hernias postinsicionales son las únicas que son iatrogenas. 115 mil 
reparaciones de hernia postinsicionales se realizan cada año en los EUA. Más de 
2 millones de laparotomía se realizan anualmente en los EUA con una incidencia 
de formación de hernia ventrales postincionales del 2 al 11 %. La hernia ventral es 
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más común después de una laparotomía en una relación 2:1 en comparación con 
una obstrucción intestinal y es una indicación de re- operación en relación 3:1 por 
obstrucción intestinal postoperatoria secundaria a adherencias. (64) 
El 80 % de estas son electivas mientras que el 10 al 20 % requiere de reparación 
urgente debido a encarcelación o estrangulación. Es por ello que toda hernia del 
tamaño que sea, independientemente de su sintomatología tiene indicación 
quirúrgica. Las hernias que no son operadas tiene un crecimiento gradual, que 
resulta en perdida de la fuerza muscular de la pared abdominal, con efectos 
adversos postulares, respiratorios, alteraciones en la defecación que tiene un 
impacto profundo en la capacidad física del paciente y en su calidad de vida. Una 
vez alterada su calidad de vida y su capacidad física están forzados a cambiar 
sus estilos de vida que como consecuencia alteran su vida laboral resultando en 
incapacidades prolongadas. Por último mencionar que el crecimiento progresivo 
de una hernia tiene alteraciones estéticas que repercuten de manera importante 
en el autoestima del paciente. (65) 
Son un problema común posterior a una laparotomía con una recurrencia 
aproximada del 5 al 40 %. Las incisiones medias tiene la taza mas alta de hernia 
postincional cercana al 20 %, 10 % para las transversales y 5 % para las 
paramedias. (66) 
Las técnicas actuales más efectivas para la reparación de hernias postinsicionales 
son por vía laparoscópica y requieren de la colocación de mallas en posición 
intraperitoneal (inlay). La malla en conjunto con los tackers para fijarla actúa como 
un cuerpo extraño y pueden desencadenar en teoría la formación de adherencias. 
Este tipo de respuesta es útil y esencial en la interface entre la malla y la pared 
abdominal para evitar migración o recurrencia de la hernia. La colocación de 
mallas de polipropileno (PP) resultan excelentes para este tipo de hernias. Sin 
embargo también pueden provocar adherencias que pueden llevar a cuadros de 
oclusión intestinal, obstrucción, erosión y fistulización. (67) 
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Mallas de Polipropileno (PP) 
Nombre químico: poli (1metiletileno) 
Formulación Química: -(C3H6)-n 
El polipropileno (PP) es el polímero termoplástico, parcialmente cristalino, que se 
obtiene de la polimerización del polipropileno (o propeno). Pertenece al grupo de 
las poliolefinas y es utilizado en una amplia variedad de aplicaciones que incluyen 
empaques para alimentos, tejidos, equipo de laboratorio, componentes 
automotrices y películas transparentes. Tiene gran resistencia contra diversos 
solventes químicos, así como contra álcalis y ácidos. (65) 
Estructura química: Por su composición química es un polímero vinílico (cadena 
principal formada exclusivamente por átomos de carbono) y en particular una 
poliolefina. 
 
Aplicaciones 
El polipropileno ha sido uno de los plásticos con mayor crecimiento en los últimos 
años y se prevé que su consumo continúe creciendo más que el de los otros 
grandes termoplásticos (PE, PS, PVC, PET). En 2005 la producción y el consumo 
de PP en la Unión Europea fueron de 9 y 8 millones de toneladas 
respectivamente, un volumen sólo inferior al del PE. (69) 
El PP es transformado mediante muchos procesos diferentes. Los más utilizados 
son: 
• Moldeo por inyección de una gran diversidad de piezas, desde juguetes 
hasta parachoques de automóviles. 
• Moldeo por soplado de recipientes huecos como por ejemplo botellas o 
depósitos de combustible. 
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• Termoformado de, por ejemplo, contenedores de alimentos. En particular se 
utiliza PP para aplicaciones que requieren resistencia a alta temperatura 
(microondas) o baja temperatura (congelados). 
• Producción de fibras, tanto tejidas como no tejidas. 
• Extrusión de perfiles, láminas y tubos. 
• Producción de película, en particular: 
o Película de polipropileno biorientado (BOPP), la más extendida, 
representando más del 20% del mercado del embalaje flexible en 
Europa Occidental. 
o Película moldeada ("cast film"). 
o Película soplada ("blown film"), un mercado pequeño actualmente 
(2007) pero en rápido crecimiento. 
• Materiales médicos, formación de mallas para reparación de hernias o 
mallas para prevención de picadura de mosquito, útil en campañas para 
prevención y propagación de la malaria, por poner un ejemplo. 
El PP es utilizado en una amplia variedad de aplicaciones que incluyen empaques 
para alimentos, tejidos, equipo de laboratorio, componentes automotrices y 
películas transparentes. (66)(67) 
Tiene gran resistencia contra diversos solventes químicos, así como contra álcalis 
y ácidos. Una gran parte de los grados de PP son aptos para contacto con 
alimentos y una minoría puede ser usados en aplicaciones médicas o 
farmacéuticas. 
Antecedentes Históricos del polipropileno: Invención (1950-1957) : A principios de 
la década de 1950, numerosos grupos de investigación en todo el mundo estaban 
trabajando en la polimerización de las olefinas, principalmente el etileno y el 
propileno. Varios de ellos lograron, casi simultáneamente, sintetizar PP sólido en 
laboratorio. 
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J. Paul Hogan y Robert Banks, de la estadounidense Phillips Petroleum, 
produjeron una pequeña muestra de polipropileno (PP) en 1951, pero ni sus 
propiedades ni el catalizador utilizado la hacían apta para un desarrollo industrial. 
Crecimiento (de 1983 a la actualidad): En 1988 el consumo mundial de 
polipropileno fue de 10 millones de toneladas anuales. Producción y consumo en 
Estados Unidos y Canadá: 18.000 millones de libras en 2005 y 18.300 en 2006. 
(68) 
En 1983 Hércules y Montedison unieron su producción de PP en una empresa 
conjunta llamada Himont, que pasó así a ser el mayor productor mundial, con 
alrededor de 1,1 millones de toneladas año (1,1 Mt/a). En 1987 Hércules se retiró 
de Himont y en 1990 Montedison adquirió el 100% de la empresa, alcanzando su 
producción casi 1,6 Mt/a. En 1995 Montedison fusionó Himont con el negocio de 
Shell en el polipropileno, resultandouna nueva empresa llamada Montell, con una 
capacidad de unos 2,8 Mt/a. En 1997 Montedison vendió a Shell su parte por 
2.000 millones de dólares. 
Por otra parte, BASF y Hoechst, dos empresas químicas alemanas, unieron 
también en 1997 sus actividades de producción de PP en una empresa común 
llamada Targor. En 1998 BASF y Shell fusionaron sus divisiones de polietileno, 
formando Elenac. El polipropileno vino poco después y así en 1999 BASF y Shell 
anunciaron la creación de Basell, un gigante de las poliolefinas formado por la 
fusión de Montell, Targor y Elenac. Esta empresa se convirtió en el primer 
productor de polipropileno del mundo, con un 34% de cuota de mercado, y 
principalmente centrado en Europa. 
Sin embargo, la rentabilidad de la producción de poliolefinas empezó a decaer a 
partir de 2000. Shell decidió desprenderse de sus activos petroquímicos y solicitó 
a BASF poner en venta Basell. 2005 BASF y Shell vendieron Basell a The 
Chatterjee Group y al fondo de inversión Access Industries por 4.400 millones de 
euros. Chatterjee es la mayor accionista de Haldia Petrochemicals, una 
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petroquímica que, entre otros productos, fabrica PP mediante un proceso 
licenciado por Basell. (67) 
El uso de polipropileno en forma de malla para plastia ventral se inicio en 1950 
por Usher, marca Marlex. (62) 
 
Plastia Ventral y Uso de Mallas 
 
 
 
Las mallas de polipropileno se utilizan con diferentes propósitos quirúrgicos dentro 
de los que destacan: plastias inguinales – ventrales y cirugía para corregir 
trastornos de la estática pélvica. Existen en forma de monofilamentos/ 
polifilamentos así como microporo/ macroporo, formando en el caso de la mallas 
poros que van desde los 0.8 mm a las 3 mm, y un peso de 25 a 100 grs. (58) 
En el mercado existen mas de 70 tipos de mallas para la reparación de las hernias 
de pared abdominal, se pueden clasificar de acuerdo a la clasificación de AMID 
que toma en cuenta tipo de material, composición y tamaño del poro. Las mallas 
están formados típicamente por cualquiera de estos 5 componentes materiales: 
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polipropileno (PP), Poliester (PE), o politetrafluoroethyleno (ePTFE) expandido, 
PDS polidioxanona, Poligecaprona. Así como pueden tener componentes mixtos o 
combinaciones de dichos materiales e incluso sustancias o métodos de barrera 
para prevenir infecciones, adherencias.(59) 
Las mallas de PP puras se encuentran con los siguientes marcas: Prolene, Marlex, 
Parietene. Las mallas puras de PE es Mersilene. Existen otras que combinan 
otros materiales reabsorbiles ( Polidioxanona, Acido Poliglicolico, Poliglactina 910) 
como son Vypro®, Proceed®, Ultrapro® por poner unos ejemplos. (64)(65)(66) 
El tamaño del poro importa, se dividen en macroporoso y microporosos. 
Macroporos son mayores a 75 microgramos y microporo van de 10 a 75 
microgramos. Los macroporos permiten; una mejor integración de la malla a los 
tejidos, menor tasa de infección ya que neutrofilos y antibióticos son capaces de 
penetran los tejidos, sin embargo “son más susceptible con la formación de 
adherencia y fistulas intestinales”. En cambio los microporos tiene; mayor riesgo 
de infección, menor riesgo de adherencias y menor integración a los tejidos 
abdominales. Es por ello que en términos generales se tome en cuenta que los 
macroporos van en contacto con todo el tejido excepto visceras intrabdominales y 
los microporos a la inversa. Sin embargo no existe evidencia de grado Ia que 
certifique estos conceptos. (70) 
De forma general está aceptado que las mallas de material no absorbible como lo 
son PP y PE no deben tener un contacto íntimo con las vísceras por la posibilidad 
de adherencias y fistula. Es por ello que las mallas con microporos (PTFE), 
absorbibles, ó las combinación de estas con métodos de barrera antiadherencias 
se recomiendan para el uso de mallas de forma intrabdominal, sin embargo en los 
últimos años existen reportes de que esto no es tan cierto como se pensó en un 
principio. (65) 
Ante estas situaciones relacionadas a la formación de adherencias y fistulas se dio 
la necesidad de la producción de mallas a base de materiales biológicos las cuales 
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además están indicados en sitios quirúrgicos infectados y que pueden estar en 
contacto con vísceras disminuyendo así en teoría, la formación de adherencias y 
el riesgo potencial de formación de fistula, sin embargo hasta el momento existe 
poca experiencia con el uso de estos materiales. Como ejemplo de estos últimos 
materiales tenemos el Surgisis® derivado de colágeno acelular de submucosa de 
porcino, Alloderm® matriz dérmica orogénica acelular, Lyoplant® a base de túnica 
vaginalis y pericardio bovino. (66) 
La malla ideal aun no ha sido descubierta o fabricada. En teoría debe ser: No 
carcinogénica, químicamente inactiva, no sufrir en cambios una vez que entre en 
contacto con los tejidos, no alergia, no hipersensibilidad, resistencia a la 
manipulación, esterilisable. Desde el punto de vista quirúrgico, también se debe 
formar el menor número de adherencias posibles, permitir un excelente 
crecimiento de tejido dentro de la estructura de la malla, ausencia de reducción en 
tamaño, sin riesgo de infección, no provocar dolor y evitar la posibilidad de 
fistulización. Finalmente un bajo costo, fácil de manipular y que no cambie ni 
afecta la compliance abdominal. El ejemplo mas cercano a esto sin alcanzarlo, son 
las mallas de polipropileno (PP). (66) 
 
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 Tesis. Cirugía General 2012. 
 
Para la colocación de mallas en las plastias ventrales, existen diversas técnicas y 
posiciones de colocación. De entrada se puede realizar de forma abierta o 
laparoscópica. En relación a las posiciones pueden ser supraponeuroticas, 
infraponeutoticas e intraperitoneales, siendo la más frecuente la supraponeurotica 
y la posición ideal con menor índice de recurrencia la intraperitoneal. (posición 
utilizada en las plastia ventrales laparoscópicas). 
La técnica supraponeurotica es la más popular por los cirujanos porque; es más 
fácil, evita en la mayoría de los casos la apertura del peritoneo, el contacto con las 
vísceras intrabdominales y reparte una adecuada tensión de manera equivalente. 
Las desventajas en esta técnica, es que requiere de una disección amplia de los 
tejidos para su colocación, que puede predisponer a complicaciones de la herida 
quirúrgica, así como la presión abdominal que se requiere para hacer que la malla 
disfuncione es menor a las colocadas de forma intraperitoneal, por simple cuestión 
mecánica así como también tiene mayor índice de recurrencia que las otras 
técnicas. La técnica intraperitoneales o inlay, involucra la escisión del sacro 
herniario y a la identificación de los bordes de la fascia. Esta técnica evita la 
necesidad de una mayor disección para la colocación de la malla, pero involucra el 
posible contacto de esta misma con órganos intrabdominales. Siempre será 
indispensable colocar una malla 2 a 4 cm mas grande que los limites del defecto 
abdominal, debido a que toda malla tiene un proceso de encogimiento que va del 
20 al 40 %. 
 
Neoperitonización. 
El tejido peritoneal o circundante alcanza su inclusión en la malla en las primeras 
dos semanas y termina a los 3 meses. La fuerza tensil de este tejido se hace en el 
mismo tiempo. La respuesta biológica a los materiales protésicos se caracteriza 
por formación de colágeno, inflamación, reacción a cuerpo extraño, 
neoperitonización y neovascularización. La velocidad de reacción y la intensidad 
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 Tesis. Cirugía General 2012. 
 
de la reacción dependerá del tipo de malla colocada y las características de sus 
poros. Se han utilizado incluso pruebas de tensitometría para determinar la fuerza 
tensildel tejido que crece sobre la malla, todo estos estudios han sido 
experimentales y en animales. Han determinado que las mallas de polipropileno 
otorgan y generan una mayor fuerza tensil que cualquier otro tipo de malla. Un 
ejemplo de esto son estudios realizados sobre mallas de PTFE que documentan 
una mala integración en los tejidos incluso encapsulación de la mismas con una 
fuerza tensil en la pared abdominal menor al uso de mallas de PP y PE en 
modelos experimentales en animales. En conclusión en relación a la fuerza tensil 
muchos estudios sugieren que la fuerza tensil depende de las características de 
las malla, sin embargo hasta el momento no hay nada que determine si tiene esto 
relevancia clínica ya que todo ha sido en modelos experimentales así como 
tampoco su asociación con la recurrencia de una hernia ventral, ya que las 
recurrencias también tiene otros factores de riesgo como son los métodos de 
fijación, el overlap, infección, y factores inherentes del paciente. (62) 
 
Adherencias 
Como antecedente histórico Praxágoras, en el siglo III y IV antes de Cristo realizó 
el tratamiento de un paciente que presentaba una obstrucción intestinal mediante 
una punción percutánea, estableciendo así una fístula. En 1836 se describió al 
primer paciente con adherencias por TBC peritoneal. En 1872 se describe la 
primera muerte por obstrucción intestinal secundaria a adherencias POP quiste 
ovario. (23) 
Las adherencias intraperitoneales, son uniones patológicas entre superficies 
peritoneales formadas durante defectos en su superficie. Son bandas fibróticas 
formadas a partir de una reacción cicatrizal del peritoneo, ocurren frecuentemente 
después de cualquier cirugía abdominal o pélvica y se definen también como 
aquellas bandas fibróticas de diferente grado de rigidez que unen o conectan 
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 Tesis. Cirugía General 2012. 
 
superficies de tejidos que normalmente se encuentran separados al interior de la 
cavidad abdominal. (24)(25). Estas adherencias también llamadas bridas cuando 
son congénitas, pueden generar una amplia gama de síntomas u complicaciones 
clínicas o quirúrgicas 
Usualmente iatrogénicas, afectan por igual ambos sexos y todas las edades, sin 
embargo existen algunos artículos muestran que es más frecuente en mujeres. Se 
pueden observar después de cualquier procedimiento quirúrgico, aunque se 
observan con mayor frecuencia en cirugías intra-abdominales, cirugía pélvica, de 
columna y en otorrinolaringología. Las diversas alternativas tradicionales de 
tratamiento y prevención han demostrado resultados deficientes que se reflejan en 
su alto costo de atención (26)(28) 
Es importante tener en cuenta que el peritoneo es una membrana fácilmente 
susceptible a dañarse, ya que las células mesoteliales que lo forman están 
pobremente conectadas. Tanto los defectos peritoneales grandes como los 
pequeños curan con rapidez,(5) y esto es muy importante para entender la 
cicatrización normal o anormal del peritoneo y de las asas intestinales. Las 
adherencias ricas en fibrina se forman en las 3 primeras horas después de la 
lesión y se da una disminución de la actividad fibrinolítica debido a la injuria o 
lesión tisular. Si no son eliminadas rápidamente por la absorción o por fibrinólisis, 
procede la invasión de fibroblastos y vasos sanguíneos que serán el paso 
subsecuente al desarrollo de adherencias permanentes.(5) 
 
 
 
 
 
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Una vez establecidas, las adherencias siguen una evolución impredecible, desde 
dolor abdominal o pélvico crónico de difícil manejo, re-hospitalizaciones, múltiples 
re-intervenciones, hasta representar un riesgo potencial para la vida del paciente. 
Alrededor del 3% del total de laparotomías son por obstrucción intestinal 
relacionadas por adherencias donde se establece una causa directa (33). 
Las adherencias pueden afectar negativamente a la fertilidad por la anatomía 
anexos que se distorsionan e interfieren con el transporte de gametos y 
embriones. Entre las mujeres infértiles con adherencias anexiales, las tasas de 
embarazo después de adhesiolisis son 32% y 45% a los 12 y 24 meses de 
seguimiento, respectivamente, en comparación con el 11% (12 meses) y 16% (24 
meses) en los que no se trata. (5) No existe una relación entre la extensión de las 
adherencias y la severidad del dolor. Es generalmente aceptado que las 
adherencias viscerales causar dolor y afectar a la movilidad de órganos.(40) 
En circunstancias normales, la fibrina, sintetizada como último paso de la cascada 
de coagulación (mediado por trombina), se genera en respuesta a la lesión 
endotelial como primer paso para la regeneración tisular. Tiene la función de ser 
matriz para el crecimiento de capilares y fibroblastos. Al mismo tiempo que se 
forma fibrina, empieza su degradación por plasmina cuya concentración en el sitio 
de acción es regulada por procesos de retroalimentación. El proceso de remoción 
de la matriz de fibrina (fibrinólisis) tiene como objetivo convertir la fibrina soluble en 
subproductos hidrosolubles que pueden ser eliminados por los macrófagos 
tisulares o absorbidos por el peritoneo. (40). Los diversos estudios histológicos 
experimentales sobre formación de adherencias han demostrado la secuencia de 
inflamación, depósito de fibrina junto a un exudado inflamatorio y, posteriormente, 
una organización de la fibrina con invasión de fibroblastos que conduce a la 
creación de colágeno, seguida por su maduración que genera adherencias 
fibrosas maduras (23).En el diagrama de flujo a continuación, se esquematizan los 
diversos eventos de la histogénesis de las adherencias. 
 
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Histogénesis de las adherencias peritoneales 
 
La reacción inflamatoria inicial es el primer paso en la formación de bridas. Esta 
reacción puede ser desencadenada por una cirugía o una infección bacteriana. 
Otras causas son la radiación, reacciones alérgicas, lesión química o isquemia 
tisular. 
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Los depósitos de fibrina constituyen el evento siguiente en conjunto con exudado 
inflamatorio. La lisis de los depósitos de fibrina es una propiedad fisiológica de las 
superficies mesoteliales normales. Las células mesoteliales cuentan con la 
enzima “Activador de plasminógeno” (AP) (24) cuya actividad es importante en la 
prevención de la formación de adherencias. Sin embargo, la lesión tisular también 
genera la liberación de inhibidor 1 e inhibidor 2 del activador del plasminógeno 
(IAP1, IAP2), a partir de las células inflamatorias, mesoteliales y endoteliales con 
la posterior perdida de la actividad de AP. Se ha logrado precisar que estos 
eventos suceden al cabo de 6 a 12 horas (25,26). 
La producción de IAP 1e IAP 2 parecen ser mediatos directamente por las 
citocinas inflamatorias. Tales citocinas están presentes en alta concentración en el 
líquido peritoneal despuésde la lesión. El factor de necrosis tumoral (FNT) y las 
interleucinas 1 y 6 (IL1, 1L6), han demostrado tener actividad de estimulación en 
la producción del inhibidor del activador de plasminógeno por las células 
mesoteliales (25). 
La duración de la reducción de la actividad del AP en la superficie de los tejidos 
intraabdominales probablemente determina la formación de las adherencias 
fibrosas iniciales. La depresión prolongada de la actividad fibrinolítica permite la 
organización y la formación de adherencias fibrosas permanentes. (37) 
La recuperación de la actividad del AP en 3 o 4 días conduce a las lisis de fibrina y 
cicatrización del tejido libre de adherencias (37). Indudablemente, después de la 
disminución de la actividad del AP, el peritoneo regenerado ha demostrado 
experimentalmente tener actividad fibrinólitica aumentada (34). De esta forma, el 
control del sistema fibrinolítico de las superficies mesoteliales en un factor 
importante en la prevención fisiológica de la formación de adherencias (27). 
El paso final de la patogénesis de las adherencias es la conversión de depósitos 
fibrinosos a tejido fibroso mediante la invasión de fibroblastos en conjunto con 
factores de crecimiento con posterior depósito y maduración del colágeno (227). 
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 Tesis. Cirugía General 2012. 
 
En las últimas dos décadas se han descrito nuevas alternativas para la prevención 
de la formación de las bridas con diversos grados de éxito (7-9) que han generado 
gran expectativa en la comunidad quirúrgica. 
La incidencia real de las adherencias peritoneales postquirúrgicas se desconoce 
por la gran dificultad de precisar su presencia en todos los pacientes sometidos a 
cualquier procedimiento quirúrgico abdominal. 
Por múltiples estudios publicados se estima que se presentan en 67 a 100% de las 
cirugías abdominales y en 97% de las cirugías pélvicas (30-33). 
Scott reportó la experiencia de los cirujanos ingleses con respecto la obstrucción 
intestinal por bridas, e informo que 75% de 362 cirujanos encuestados operaban 
al menos 2 pacientes por adherencias por año; el 31% operaban más de 5 
pacientes por año; el hospitalizaban más de 5 pacientes con sospecha de 
obstrucción por bridas; y el 35% de los cirujanos encontraron adherencias que 
complicaban una laparotomía no relacionada con bridas (34). 
La lesión del peritoneo es fundamentalmente el evento inicial para generar una 
respuesta cicatrizal del mismo, que conduce a la formación de adherencias. 
Dicha lesión puede ser ocasionada por trauma (ej.: cirugía, lesión por agresión), 
trastornos inflamatorios (ej.: colitis ulcerosa), procesos infecciosos (peritonitis 
bacteriana), infiltración neoplasia (ej.: carcinomatosis), estados de isquemia, lesión 
por radiación, de origen congénito y, por último, las adherencias idiopáticas o 
espontaneas que hace referencia a las bridas encontradas en los pacientes 
adultos mayores sin otras causas aparentes. 
Principalmente la causa de formación de adherencias es la cirugía previa, con un 
porcentaje de 70 a 95%, seguido por la enfermedad inflamatoria intestinal en un 8 
a 12%, bridas de origen congénito en 5 a 9% y espontaneas o idiopáticas en 
menos de 1% (38) 
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La presencia de cuerpos extraños como talco de los guantes o mallas que 
ocasionan reacción inflamatoria en el peritoneo es otro factor etiológico asociado 
(38). 
La presencia de adherencias intra-abdominales puede crear situaciones muy 
complejas que requieren una cuidadosa planificación preoperatoria, la técnica 
meticulosa intra-operatoria y manejo postoperatorio detallado. Las adherencias 
pueden convertir cualquier procedimiento sencillo en uno complejo lleno de 
peligros potenciales que puede tener graves secuelas negativas para el paciente. 
(41) 
El alto número de casos de ginecología y algunos procedimientos colono-rectales 
sugieren un enorme impacto de las adherencias relacionados con el dolor crónico 
abdominal y pélvico, el bienestar del paciente y el sobre costos económicos y 
sociales. (32) 
Adherencias debería ser considerada como la complicación más frecuente de la 
cirugía abdomino-pélvica. La incidencia está bien documentada, pero la carga del 
costo asistencial sanitario no se le da el reconocimiento que merece. Para 
cualquier otra enfermedad u operación, con una complicación con una incidencia 
tan alta, una terapia profiláctica o estrategia de prevención se recomendaría, es 
mas debería ser obligatoria. (43) 
Las demandas médico-legales han prosperado incluyendo casos de perforación 
intestinal después de la visualización laparoscópica de adherencias, los retrasos 
en el diagnóstico de la obstrucción del intestino delgado por adherencias, la 
infertilidad como consecuencia de adherencias y dolor abdominal relacionado con 
el Sd. Adherencial. (44) 
Existe un precedente legal que ha identificado un riesgo de más de 2% deberá 
generar un proceso encaminado en la prevención de adherencias, de no hacerlo, 
se podría considerar negligente al médico o al servicio de salud.(21) 
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El uso de un producto anti adherente con un costo de 130 euros, con una eficacia 
del 25% podría en el Reino Unido ahorrar más de 40 millones de euros durante un 
período de 10 años. (30) 
A pesar de la recomendación sobre el empleo de gasas y compresas húmedas 
que se ha visto la asociación entre estos elementos quirúrgicos y la formación de 
adherencias (20). Su mecanismo para la formación de estas es el trauma local de 
la superficie peritoneal al secar, limpiar, aislar o realizar hemostasia. La realización 
de adherenciolisis tiene una tasa de formación de adherencias postquirúrgicas 
entre el 90 y 100% (17,21), pero con manifestaciones clínicas que conduzcan a un 
procedimiento quirúrgico, se estima entre 11 y 30%. 
La laparoscopia produce menos adherencias conrespecto a la laparotomía por su 
menor trauma quirúrgico, menor exposición a la hipotermia, menor contacto con el 
tacto de los guantes y menor probabilidad de isquemia intestinal transitoria al no 
necesitar la maniobra de evisceración que se practica en muchas de las 
laparotomías. 
Las bridas se clasifican según su origen (congénitas, adquiridas, espontaneas) y 
su localización anatómica (visceroparietales, visceroviscerales, visceroepiploicas, 
epiploicoparietales). 
Sin embargo, en término de patogénesis, parecen existir dos tipos de adherencias; 
las que se forman después de un trauma simple y las que se desarrollan después 
de un evento inflamatorio isquémico. Esta clasificación tiene valor clínico con 
miras a su prevención. 
Las adherencias peritoneales se miden de acuerdo a la Escala de Adherencias 
Modificada de Granat; la cual mide el grado de las adherencias y gradúa su 
severidad basada en la calidad de las mismas y de su distribución, ampliamente 
utilizada en modelos experimentales murinos (77). 
 
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22 
 Tesis. Cirugía General 2012. 
 
Grado Localización y características 
I Ausencia de adherencias 
II Presencia de adherencias laxas, fácilmente disecables 
III Presencia de adherencias firmes y densas que requieren disección 
con corte, pero están localizados en un solo foco 
IV Adherencias firmes y densas que se encuentran localizadas en 
múltiples focos 
V Presencia de adherencias densas generalizadas de toda la 
cavidad abdominal 
Granat. Reduction of peritoneal adhesions formation by colchicines: a comparative 
study in the rat. Fertil Steril; 1983: 369-72 
Aunque una adecuada técnica no garantiza la prevención de adherencias (11, 
16,17), la agresión a la misma con una manipulación excesiva y brusca del tejido, 
con hemostasia inadecuada, tiempo quirúrgico prolongado, muy probablemente 
formaran adherencias con significación clínica. Disminuir la respuesta inflamatoria 
al trauma (y por consiguiente, la formación de adherencias) es tópico de 
investigación permanente de la cirugía. 
Una amplia variedad de opciones para la prevención de las adherencias 
intraperitoneales se han descrito a lo largo de la literatura quirúrgica moderna, sin 
obtener resultados clínicos satisfactorios. 
El manejo más adecuado a esta patología es la prevención. Limitar la extensión de 
la lesión al peritoneo con una cuidadosa técnica quirúrgica es el primer paso para 
evitar la formación de las adherencias. Sin embargo, el riesgo no puede ser 
completamente descartado. Se han desarrollado diferentes métodos como los 
AINEs, glucocorticoides, progestágenos - estrógenos, anticoagulantes, 
fibrinoliticos, antibióticos (33), entre otros, con resultados controversiales. 
El manejo quirúrgico para la prevención de adherencias consiste en técnicas 
quirúrgicas, de alto grado de dificultad con complicaciones potencialmente letales. 
(14). 
Los anticoagulantes usados para disminuir los depósitos de fibrina a nivel de la 
incisión ha sido abandonado por su creciente riesgo de hemorragia. Los agentes 
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23 
 Tesis. Cirugía General 2012. 
 
fibrinolíticos no han reportado los beneficios esperados en teoría. Los 
corticoesteroides con su reconocida acción inhibitoria de depósitos de fibrina, de 
proliferación de capilares y fibroblastos no alcanza significancia estadística en la 
inhibición de adherencias intestinales (44-46). 
Remoción de exudados fibrinosos. Esta medida está dirigida a evitar la formación 
de depósitos de fibrina o a la lisis de la misma. Se ha empleado el lavado con 
cristaloides y enzimas proteolíticas que en la actualidad están revaluados (32, 51) 
Separación de superficies. Este tratamiento consiste en la separación de las 
superficies que se quieren mantener separadas mediante un elemento mecánico. 
Se ha utilizado la instalación intraabdominal de dextrán, silicona, povidona, 
vaselina, aceite mineral y parafina liquida, con resultados pobres para impedir la 
formación de bridas (57). 
Métodos de barrera. Se describen 2 tipos de barrera: de tejido endógeno, como 
injertos de epiplón , injertos peritoneales o de membranas fetales, con resultados 
desalentadores; y barreas de material exógeno como gelatina, plástico, gel de 
fotopolimerizable (Flowgel), membranas de GoreTex , hojas de caucho, membrana 
de celulosa oxidada (interceed) y membrana de carboximetilcelulosa con 
hialurunato sódico (Seprafilm) (57). (6-10) 
De los materiales que han demostrado algún resultado para evitar o disminuir las 
adherencias postoperatorias de manera experimental son el Polietilenglicol 3350 
(78), ácido hialurónico, hialurunato sódico y carboximetilcelulosa, asi como el uso 
de coloides de alto peso molecular como el dextrán 70 administrado por vía 
intraperitoneal en combinación corticoesteroides y antihistamínicos.(7,8,9) 
Se han reportado múltiples modelos experimentales para evaluar la regulación de 
la formación de adherencias dentro de la cavidad peritoneal, los cuales siguen 
finalmente alguno de estos dos lineamentos: 1.Regular la degradación de la 
fibrina, y 2. Funcionar como la barrera mecánica entre dos superficies. 
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Ácido Hialuronico / Carboxymetilcelulosa 
Seprafilm ® / Guardix ® es el material mas usado y probado como método para 
prevenir adherencias intestinales en cirugía general. Se absorbe en 7 días, y se 
excreta del cuerpo en 28 días. Es seguro, incluso en procesos sép 
(MarcadorDePosición1)ticos abdominales, fugas intestinales o ileo prolongado, el 
estudio mas antiguo que así lo comprueba es de 1891 pacientes en cirugía 
pélvica. 90. Existe duda sobre su uso en anastomosis intestinales, por el riesgo 
de fuga, mala cicatrización de dicha anastomosis entre otras cosas sin embargo 
existen estudios que lo contradicen. Existen numerosos estudios prospectivos 
randomizados que demuestran la eficacia en la reducción de incidencia y 
extensión de las adherencias postoperatorias. Probablemente el estudio mas 
recientes al respecto es el de Kumar et al, en una revisión e Cochrane, de 6 
estudios randomizados en paciente no ginecológicas, demostró que el ácido 
hialurónico con carboximetilcelulosa, reduce de manera significativa la formación 
de adherencias. (OR .15, CI .05-.43 p<0.001) y la extensión de las adherencias. 
Existen evidencia clase I de que Seprafilm (ácido hialuronico/carboxymetilcelulosa, 
reduce de manera significativa la incidencia y severidad de las adherencias 
postoperatorias, sin embargo no hay trabajos suficientes que nos indiquen su 
relación con la disminución de la incidencia de los cuadros de obstrucción 
intestinal, en este momento existen trabajos en desarrollo a largo plazo para 
determinar esta variable. El estudio mas largo al respecto al de Fazio etal quien 
en un seguimiento hasta el momento de 3.5 años, con una franca disminución en 
la incidencia de obstrucciones intestinales relacionadas a adherencias. (1-5) 
GUARDIX ®. (hialuronato de sodio 0,25%; carboximetilcelulosa 0,5%.) 
Jeringa prellenada 
Es una barrera física temporal viscosa biorreabsorbible que reduce la incidencia, 
extensión y severidad de las adherencias (postquirúrgicas) en pacientes 
sometidos a cirugía abdominal, pélvica abierta o laparoscópica 
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Composición: Cada Jeringa prellenada contiene hialuronato de sodio 0,25%; 
carboximetilcelulosa 0,5%. Los excipientes de formulación fueron cuidadosamente 
diseñados para garantizar un pH, presión osmótica y viscosidad óptima y 
apropiada para garantizar seguridad y facilidad en la aplicación. Esterilizado por 
óxido de etileno. 
Indicaciones: GUARDIX-SOL es una barrera física temporal viscosa 
biorreabsorbible que reduce la incidencia, extensión y severidad de las 
adherencias (postquirúrgicas) en pacientes sometidos a cirugía abdominal, pélvica 
y/o laparoscópica.Dosis: GUARDIX-SOL se presenta en una jeringa prellenada para aplicación al 
momento de la cirugía. La dosis dependerá del tipo de cirugía, del tipo de abordaje 
quirúrgico y del área o defecto a cubrir. 
Instrucciones de uso 
Antes de su uso: GUARDIX-SOL se presenta en una jeringa prellenada, estéril, 
para aplicación durante la intervención quirúrgica. El empaque debe ser abierto en 
área estéril en el momento inmediato antes de la aplicación. Durante la cirugía: 
Se retira la jeringa de su empaque original. Después de retirar el tapón de la 
jeringa, se debe girar e insertar el catéter. Antes de la aplicación se debe verificar 
cuidadosamente que el sangrado haya cesado en el área sometida a cirugía. Se 
deben retirar los líquidos utilizados para el lavado del área quirúrgica y retirar 
todos los empaques y esponjas utilizados para lograr la hemostasia. El sitio de 
aplicación debe permanecer lo más seco posible. Evitar el contacto y manipulación 
directa del gel. Se debe colocar la cantidad suficiente para cubrir el área que se 
desea cubrir completamente y lograr un adecuado cubrimiento de la superficie 
traumatizada. El cierre de la cavidad abdomino-pélvica, cavidad nasal o columna 
se debe realizar de acuerdo a la técnica propia de cada procedimiento quirúrgico. 
GUARDIX-SOL se utiliza de modo único, por lo tanto se debe desechar la solución 
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 Tesis. Cirugía General 2012. 
 
sobrante. Guardix-SOL se presenta como un gel estéril en jeringa prellenada para 
aplicación inmediata al momento de la cirugía en presentaciones de 1.5g, 5g 
Almacenamiento: El producto debe almacenarse a una temperatura inferior a 30ºC 
(ambiente) protegido de la luz. El gel debe alistarse para su uso inmediato en 
cirugía, bajo condiciones estériles. 
Contraindicaciones: Este producto no debe usarse en pacientes con linfadenitis, 
enfermedad auto-inmune, diabéticos en tratamiento con un medicamento oral o 
parenteral hipoglucémico, enfermedad hepática severa o enfermedad renal. 
Pacientes que tengan una cirugía que incluya una abertura (ostomía) 
gastrointestinal o de un órgano urinario. 
Advertencias y precauciones de uso: La condición de esterilidad debe ser 
mantenida durante la cirugía y no se debe utilizar el producto cuando la fecha de 
vencimiento ha expirado. No debe usarse si el empaque se encuentra dañado o se 
observan restos de humedad en él. Antes de aplicar GUARDIX-SOL el se debe 
retirar fluido extra en el lugar de la cirugía donde desea aplicar el gel. Este 
producto debe ser almacenado a temperatura ambiente antes de uso. Está 
indicado para un uso único por cada jeringa. Este producto es estéril y no debe ser 
sometido nuevamente a esterilización. 
Eventos adversos: Los efectos adversos incluyen infección, reacciones alérgicas, 
dolor y reacción inflamatoria. Estudios con GUARDIX-SOL han demostrado un 
adecuado perfil de seguridad. GUARDIX-SOL no es tóxico, no es pirógeno, no 
genera respuesta inmune y es biodegradable. 
Embarazo y lactancia: No existe evidencia de utilización en mujeres en estado de 
embarazo. El uso de este producto en mujeres embarazadas no es recomendado. 
Se advierte que el embarazo debe ser evitado hasta que el primer ciclo menstrual 
termine después del uso de este dispositivo médico. 
 
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Tiempo de vida útil: 24 meses a partir de su fabricación 
Presentación: Jeringas prellenadas Fabricado por: Biorane Co., Ltda. Corea del 
Sur R.S. Importado por: CLOSTER PHARMA. S. A. Bogotá – Colombia 
 
Adherencias Intraperitoneales y Uso de Mallas en Plastia Ventral. 
Después de la colocación intraperitoneal de mallas, se pueden formar adherencias 
malla – órganos, malla – omento mientras se completa la neoperitonizacion de la 
malla, que habitualmente termina a la primera semana. Sin embargo otros 
factores se pueden asociar a la formación de mallas como pueden ser los 
materiales de fijación, lesiones incidentales, mala técnica quirúrgica, entre otros. 
(49) 
La tendencia a formación de adherencias ha sido evaluada en múltiples estudios 
experimentales, pero ninguna de las mallas ha evitado la formación de 
adherencias al 100%. Las adherencias habitualmente se miden de acuerdo al 
porcentaje de cobertura de la malla en relación a las adherencias o de acuerdo a 
la clasificación de GRANAT. Estos estudios experimentales se han hecho usando 
modelos animales, específicamente ratas, con mallas de diferentes tipos y con 
diferentes tipos de fijación. Se les cuestiona también el hecho de que son 
animales sanos, sin hernia, sin patología abdominal, con baja presión 
intrabdominal y con técnica quirúrgica abierta por lo que difícilmente puede ser 
extrapolado a seres humanos y cirugía laparoscópica.(50) 
En relación a los modelos animales se ha comparado el uso de mallas de PP puro 
con mallas de Paritene, Dual Mesh, Composite, Permacol, Porceed en donde las 
mallas de PP puro se les atribuyen mayor incidencia en formación de adherencias, 
según diferentes estudios. (51) 
 
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El estudio experimental mas reciente en animales pequeños incluye 200 ratas en 
donde se comparan prácticamente todas las mallas disponibles en el mercado con 
pieza e malla de 2.5 x 3.5 cm, en ratas. Se evalúa la formación de adherencias al 
día 7 y día 30 en donde se muestra una menor incidencia de formación de 
adherencias en las mallas de polipropileno compuesta y con recubrimiento que en 
las de polipropileno puro. Existen pocos estudios en animales grandes, 
específicamente puercos, en donde se comparan de igual forma los diferentes 
tipos de mallas y en donde no hay diferencia significativa en relación a las mallas 
de polipropileno puro VS mallas recubiertas en relación a la formación de 
adherencias.(52) 
En relación a adherencia en estudios con seres humanos, existen pocos estudios. 
Balique et al, uso Parietex en 29 de 80 pacientes postoperados de plastia ventral 
laparoscópica, evalúa la formación de adherencias después de 12 meses con 
Ultrasonido (la validación de estas adherencias se hizo comparando con estudio 
de USG preoperatorio y postoperatorio) según este método que por cierto es 
cuestionable, 86 % de los pacientes estaban libres de adherencias a los 12 
meses. Moreno egea et al, uso la misma malla y técnica de evaluación en 86 
paciente y los evalúa a 3 años y 95% de los pacientes están libres de adherencia 
a los 3 años. Otros estudios con PP puro y mismo método de evaluación concluye 
que 75 % de los pacientes estaban libres de adherencia a los 14 meses. (53) 
Una correlación entre las mallas y la formación de adherencias, fístula e íleo no 
se ha demostrado después de plastia ventrales laparoscópicas, sin embargo si se 
han documentado obstrucciones intestinales secundarias a esto. La causa de 
obstrucción de estos paciente eran derivados de adherencias en muchas de las 
ocasiones a los materiales de fijación, interposición de asa de intestino delgado 
entre la pared abdominal y la malla y adherencias malla – intestino, entre otras. 
(54) 
En conclusión la literatura apoya y establece que existe una menor formación de 
adherencias con mallas compuestas y recubrimientos, así como mallas 
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microporosas como son las de PTFE, en las plastias ventrales laparoscópicas. 
Sin embargo la relevancia clínica de estas adherencias hasta el momento no se ha 
determinado, es de mayor preocupación el crecimiento de los tejidos dentro de la 
malla ya que en condiciona dificultad técnica en las plastias recurrentes y 
potencialmente la posibilidad de formación de adherencias. (55) 
 
Otras Complicaciones asociadas a Malla de Polipropileno (PP). 
En relación a las fístulas, es una condición importante y grave con alta morbilidad 
y una mortalidad del 10 al 40 %. El riesgo potencial de formación de fístulasecundario al uso de mallas de PP y poliéster (PE) puros se ha aparentemente 
documentado por la publicación de escasos casos en la literatura en estudios 
retrospectivos, no controlados y de plastias ventrales abiertas y en algunas cirugía 
de colon y recto. El estudio mas citado es de Leber et al, es un estudio 
retrospectivo de 200 pacientes después de plastia ventrales postincionales con 
colocación de malla. El 60 % de las operaciones se realizaron con colocación e 
malla de Marlex®, Prolene® o PTFE®, con técnica onlay. Cinco fístulas 
enterocutaneas se reportaron con el uso de mallas de polipropileno y ninguno con 
el uso de otras mallas. Fístulas colocutáneas también se ha reportado con la 
aplicación de malla de PP y Mersilene, e incluso formación de fistulas después de 
14 años. Sin embargo por otro lado Vrijland et al, no encontró formación de fistula 
después de la colocación de 136 mallas de PP puro en plastias ventrales abiertas 
con un seguimiento de 34 meses. (49) 
Lo anterior evidentemente no puede ser aplicado o traspolado a plastias 
laparoscópicas, sin embargo el uso de mallas de PP puro es de manera rutinaria 
en las plastias ventrales laparoscópicas en EUA y Europa sin embargo si se 
siguen utilizando en otras partes del mundo. Bajo este contexto, es interesante 
que la formación de fistulas ha sido reportada en varias ocasiones tanto en cirugía 
abierta como laparoscópica, en plastias inguinales e umbilicales. Solo cuatro 
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 Tesis. Cirugía General 2012. 
 
casos se han reportado después de Plastia ventral laparoscópica. 1 fistula 
colocutanea se ha reportado después de la aplicación de PTFE por De Maria etal, 
Bageacu el tal reparo 2 fistulas enterocutáneas en 159 pacientes en un estudio 
retrospectivo a 49 meses en donde se usaron mallas de PP y PTFE, entre otros, 
sin embargo todos son casos aislados y seria difícil documentar si son 
ocasionadas por la malla o por los materiales de fijación como son los tackers así 
como también por lesiones incidentales durante la cirugía en algún asa de 
intestino delgado. Estudios prospectivos largos de aproximadamente 746 
pacientes con el uso de mallas de PP puras colocadas de forma intraperitoneal ha 
demostrado la ausencia de formación de fistulas 45 al 47, sin embargo el 
seguimiento de estos estudios hasta el momento es de 32ª 47 meses. (45). 
También debemos de tomar en cuenta que el hecho que se les atribuye a las 
mallas de polipropileno ( PP) acerca de la formación de fistulas debe de tomarse 
en cuenta que es la malla que mas se usa y la que mas se ha usado desde ya 
muchos años, a diferencias de las mallas actuales. El mecanismo de formación 
de fistula relacionada a la malla si es que lo hubiese aun no esta bien descrito, 
estudios prospectivos en relación a la formación de fistulas con un seguimiento a 
largo plazo en paciente postoperados de plastia laparoscópica todavía no existen, 
por lo anterior no hay información suficiente para prohibir el uso de colocación de 
mallas de PP intraperitoneales en las plastias ventrales laparoscópicas. 
(45)(46)(47) 
La literatura establece que existen pocas complicaciones relacionadas a la malla 
en las plastias ventrales laparoscópicas. Sin embargo existen escasos reportes de 
complicaciones graves como lo son las fístulas, infecciones, sin embargo son 
escasas y menores que la cirugía abierta independientemente del tipo de malla 
que se este utilizando. Estudios experimentales y consideraciones meramente 
teóricas argumentan a favor del uso de mallas con recubrimientos o compuestas 
para su uso en humanos o en su defecto microporosas como PTFE sin embargo 
no hay evidencia de grado I que lo justifique. Las preocupaciones acerca del uso 
de mallas de PP puro en posición intraperitoneal, deben ser revaloradas sobre 
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 Tesis. Cirugía General 2012. 
 
todos acerca de las imputaciones que se les hace sobre la formación de fistula y 
adherencias. La literatura no puede dictar o nombrar hasta el momento guías 
sobre que tipo de malla debe utilizarse ya que no existen estudios randozmiados y 
controlados. La selección del tipo de malla en las plastias ventrales 
laparoscópicas, se debe basar en la preferencia del cirujano así como del costo 
para el paciente en lo que esperamos los resultados de estudios randomizados 
controlados que sea están realizando en este momento. 
Las adherencias postoperatorias son un problema de salud importante que tiene 
implicaciones mayores sobre la calidad de vida de los pacientes así como en su 
morbimortalidad y costos de por vida. También están relacionadas con dolor 
abdominal crónico e infertilidad. (57) 
Cualquier individuo al que tenga que realizársele una laparotomía exploradora por 
la razón que sea tiene un riesgo del 90 % para desarrollo de adherencias 
intraperitoneales, así como la incidencia de readmisiones directamente 
relacionadas con estas adherencias varias en un rango del 5 al 20 %. Se estima 
en E.U.A que hay 117 hospitalizaciones relacionadas a adherencias por cada 100 
000 mil habitantes y el costo total hospitalario y de honorarios médicos es de 1.3 
billones de forma anual. En algunos países europeos, el costo de esta patología 
supera los costos hospitalarios por cáncer de colon y cáncer gástrico. (49) 
Tomando en cuenta lo anterior, en el paso de los últimos 5 años se han 
desarrollado e investigado algunos métodos y materiales para la formación de 
adherencias. Dentro de los que destacan el uso de antiinflamatorios no esteroides, 
antibióticos, solución salina, clorhexidina, carboximetilcelulosa, ácido hialuronico, 
dextran 70, vitamina e. También en los últimos años se tenido un gran progreso 
con las barreras de adhesión como son: Membranas de Gore Tex, Celulosa 
regenerada, Interceed; Acido Hialuronico con oxicarboximetilcelulosa (Guardix ®). 
La función de estas últimas es crear una membrana que separe el peritoneo de 
otras estructuras mientras esta sustancia de reabsorbe lentamente y al mismo 
tiempo el cuerpo repara sus tejidos de forma normal. (47, 48, 49) 
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 Tesis. Cirugía General 2012. 
 
Numerosos artículos están publicado al respecto sin embargo existe gran 
controversia al respecto, relacionadas con la efectividad de los agentes 
disponibles en el mercado así como sus indicaciones de uso, así mismo la 
mayoría de la literatura esta basada en pacientes ginecológicos. En resumen no 
existen lineamientos generales o guías hasta el momento que indiquen o 
justifiquen la utilización de estos materiales. (56) 
A la fecha existen 39 estudios y metanálisis que investigan los diferentes métodos 
de barrera para la prevención en la formación de adherencias, de estos 39, 19 son 
estudios prospectivos y 3 son metanálisis. 
Hoy en día existen 4 formas para prevenir la formación de adherencias, las cuales 
son principios generales, técnica quirúrgica, métodos de barrera y agentes 
químicos. 
 
Principios Generales: 
Evitar disección intraperitoneales extensas, evitar derramamiento de contenido 
intestinal o biliar en cavidad así como evitar al máximo el contacto de la sangre 
con los diferentes tejidos, guantes libres de talco. 
Técnicas quirúrgica Este apartado se refiere a la cirugía abierta VS laparoscopia 
en su incidencia en la formación de adherencias intraperitoneales. El uso de 
cirugía laparoscópica disminuye de forma significativa la formación de adherencias 
que en algunos estudios van del 5 – 10 % vs 1 -5 % respectivamente. (57) 
Las hernias postincionales ocurren en 10 a 20 % de todos los pacientes después 
de una cirugía abdominal, causando síntomas y signos de diferentes tipos como 
puede ser molestia, dolor e incluso complicaciones con encarcelación o 
estrangulación de algún asa de intestino delgado o colon. El prerrequisito para el 
tratamiento exitoso de una hernia incisional es la ausencia de tensión en al 
reparación queen la mayoría de los casos demanda el uso de materiales 
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 Tesis. Cirugía General 2012. 
 
protésicos para su reparación. Las mallas de polipropileno (PP) es el material más 
comúnmente usado para la reparación de estos defectos en la pared abdominal. 
Esta malla macroporosa, muestra una adecuada integración con los tejidos y 
adecuada tolerancia de los mismos, un bajo índice de infección, seroma y dolor 
postoperatorio, así como todavía cuestionado y discutido la baja incidencia de 
formación de adherencias o posibles fístulas enterocutánea. (57)(60) 
En conclusión a lo largo de los años se han realizado grandes esfuerzos para 
crear la malla perfecta, las mallas biológicas ya se encuentran en el mercado y 
aunque no hay todavía estudios que demuestran de forma general sus beneficios, 
los resultados que se tiene hasta el momento son prometedores, con el gran 
inconveniente de sus altos costos en estos momentos. Las mallas como cualquier 
cuerpo extraño genera adherencias cuando son colocadas para repara la pared 
abdominal, mas aun cuando son colocadas de forma intrapertioneal, situación que 
se ha incrementado desde que se colocan por vía laparoscópica. Con el siguiente 
trabajo pretendemos aplicar un método de barrera para la prevención de 
formación de adherencias, tanto a la malla como a la cavidad abdominal, con la 
finalidad de prevenir la formación adherencias y entonces evitar sus 
complicaciones como son: dolor crónico, obstrucción intestinal, infertilidad y el 
potencial riesgo de formación de fistula. (57)(60) 
En nuestro hospital, servicio de cirugía general, se realizaron el ultimo año 43 
plastias ventrales por hernias postinsicionales, de las cuales 37 (63%) se 
realizaron abiertas con colocación de mallas de PP 6 (13%) laparoscópicas con 
colocación de mallas de PROCEED ® y SIS®, ya que nosotros no colocamos 
mallas de pp puro de forma intraperitoneal por el riesgo potencial de adherencias y 
fistula intestinal. 1 de las mallas de polipropileno colocadas con técnica abierta, de 
forma intraperitoneal se retiro por infección del sitio quirúrgico y obstrucción 
intestinal relacionada adherencias. Se documento una fistula intestinal 
probablemente asociada a una malla de polipropileno colocada de forma 
supraponeurotica en una plastia ventral postincional. (57)(60) 
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 Tesis. Cirugía General 2012. 
 
Sin embargo no se ha evaluado la prevalencia de adherencias y su relación con 
cuadros de obstrucción intestinal en nuestros pacientes. el año pasado se 
ingresaron 36 paciente por obstrucción intestinal, 13 de ellos (20%) requirieron 
manejo quirúrgico con adherenciolisis y en 5 de ellos resección intestinal con 
anastomosis intestinal. 32 pacientes (90 %) de los ingresos por obstrucción 
intestinal fueron por adherencias postquirúrgicas de los cuales 10 tenían 
antecedente de plastia de pared abdominal con malla como única cirugía. 2 
pacientes (18 %) ingresados se documento cáncer como causa de su obstrucción 
y requirieron manejo quirúrgico. Ninguno de los pacientes que ameritaron manejo 
quirúrgico, tenía como antecedente la colocación de mallas para reparación de 
pared abdominal. (6)(7) 
Hay pruebas de que el uso de HA / CMC reduce la incidencia, la extensión y la 
severidad de las adherencias, que puede teóricamente tener implicaciones en la 
re-intervención quirúrgica abdominal. No hay evidencia de que la incidencia de 
obstrucción intestinal se reduzca con el uso de la barrera física. Él HA / CMC 
parece ser seguro, pero puede haber un riesgo de fuga cuando se envuelve 
alrededor de una anastomosis. HA / CMC puede ser considerada para la profilaxis 
de adherencias intra-abdominales, a criterio del cirujano y del contexto clínico. 
(3)(8)(9) 
 
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3.- JUSTIFICACIÓN 
Las adherencias postoperatorias tienen consecuencias importantes para los 
pacientes, los cirujanos, los hospitales y sobre todo el sistema de salud. Los 
procedimientos quirúrgicos con alto riesgo de complicaciones relacionadas con 
adherencias se deben identificar y evaluar cuidadosamente para la prevención. 
Las plastias de pared abdominal son junto la colecistectomía y apendicetomía las 
cirugías mas realizada por el cirujano general alrededor del mundo. El uso de 
mallas en la reparación de los defectos de la pared abdominal es prácticamente 
obligatorio en toda plastia, específicamente en las plastias ventrales 
postincisionales laparoscópicas, que además para su reparación requieren de la 
colocación de una malla intraperitoneal, que en la mayoría de los casos por la 
disponibilidad , costos, accesibilidad y también efectividad son mallas de 
polipropileno, con la posibilidad teórica y por sus características propias, de 
generar una respuesta inflamatoria y cicatricial importante que puede aumentar la 
posibilidad de formación de adherencias intraperitoneales con las consecuencias 
ya descritas, como lo es la obstrucción intestinal. 
La obstrucción intestinal es un problema con el que el cirujano general se enfrenta 
con frecuencia. La obstrucción del intestino delgado equivale aproximadamente 
hasta un 20 %, de las admisiones quirúrgicas de urgencia en un hospital general y 
constituye una indicación frecuente para intervención quirúrgica de urgencia. En 
nuestro hospital el 10 al 20 % de los ingresos por el servicio de urgencia 
corresponde a patología oclusiva intestinal secundaria a adherencias 
postoperatorias. Las adherencias intra-abdominales son comunes y representan 
un problema para los pacientes, los cirujanos y a todo el personal de salud. Las 
adherencias son potencialmente prevenibles y existen múltiples métodos de 
barrera que han sido evaluados como profilaxis Las adherencias postoperatorias 
son la causa hasta del 80 al 90 % de todas las obstrucciones del intestino delgado. 
Todo esto conlleva a aumento en los costos para el hospital y el paciente, porque 
aumenta los días de estancia hospitalaria el número de intervenciones quirúrgicas 
HCSAE 
 
 
 
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y el número de complicaciones. Hay pruebas de que el uso de HA / CMC reduce la 
incidencia, la extensión y la severidad de las adherencias, que puede teóricamente 
tener implicaciones en la re-intervención quirúrgica abdominal. No hay evidencia 
de que la incidencia de obstrucción intestinal se reduzca con el uso de la barrera 
física. 
Las complicaciones relacionadas con las adherencias son una fuente importante 
de morbilidad en un número considerable de pacientes sometidos a cirugía del 
abdomen inferior. Existe un riego del 5% de readmisión a 5 años post cirugía 
(general) sin embargo otras cirugías como la panproctocolectomia tienen mayor 
riesgo alcanzando el 15.4%, la ileostomia 10.6% y la colectomia total 8.8%. 
Igualmente la cirugía previa (menos de 5 años) y edad del paciente (<60 años) se 
identificaron como factores de riesgo importantes. La identificación de estos 
subgrupos de pacientes de alto riesgo puede ayudar en forma efectiva las 
estrategias dirigidas a la prevención de las adherencias, que puede dar lugar a 
una mejora en los resultados del paciente y la calidad de vida, así como la 
reducción de las cargas de trabajo quirúrgico. Finalmente las adherencias también 
forman parte de las demandas medico-legales hoy en día, por difícil que parezaca. 
El hialuronato de sodio 0,25%; carboximetilcelulosa 0,5% (HA / CMC) es seguro, 
fácil de usar. HA / CMC puede ser considerada para la profilaxis de adherencias 
intra-abdominales, a criterio del cirujano y del contexto clínico. La finalidad del 
presente trabajo es demostrar le efectividad del hialuronato de sodio 0,25%; 
carboximetilcelulosa 0,5% (GUARDIX ®) en la prevención de formación de 
adherencias postoperatorias en cirugía de plastia ventral con colocación de malla 
intraperitoneal de polipropileno, para así poder algún díautilizar el producto en 
pacientes con el propósito de prevenir la formación de adherencias peritoneales, la 
morbilidad consecuente y sus posibles complicaciones, disminuyendo costos tanto 
para el paciente como la las instituciones de salud. Además de permitirnos colocar 
mallas de polipropileno puro y evitar la formación de adherencias relacionadas a 
esto. 
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4.- HIPÓTESIS 
 
Hipótesis Nula 
Hialuronato de sodio 0,25%; carboximetilcelulosa 0,5% (GUARDIX ®) asociado a 
la utilización de malla de polipropileno en plastias ventrales no previene la 
formación de adherencias en un modelo experimental. 
 
Hipótesis Alterna 
Hialuronato de sodio 0,25%; carboximetilcelulosa 0,5% (GUARDIX ®) asociado a 
la utilización de malla de polipropileno en plastias ventrales previene la formación 
de adherencias en un modelo experimental. 
 
5.- OBJETIVOS 
 
Objetivo General 
Demostrar el efecto inhibitorio hialuronato de sodio 0,25%; carboximetilcelulosa 
0,5% (GUARDIX ®) asociado a las mallas previene la formación de adherencias 
postoperatorias. 
 
Objetivo Particular 
• Evaluación macroscópica del número de adherencias intestinales formadas 
por el método de Granat, utilizando solución salina al 0.9%. 
• Porcentaje de la malla cubierta por adherencias utilizando solución salina al 
0.9%. 
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• Evaluación macroscópica del número de adherencias intestinales formadas 
por el método de Granat utilizando hialuronato de sodio 0,25%; 
carboximetilcelulosa 0,5% (GUARDIX ®). 
• Porcentaje de la malla cubierta por adherencias utilizando hialuronato de 
sodio 0,25%; carboximetilcelulosa 0,5% (GUARDIX ®). 
 
 
6.- TIPO DE ESTUDIO 
 
Estudio experimental en roedores en el Servicio de Bioterio y Cirugía Experimental 
del hospital Central Sur de Alta especialidad de Petróleos Mexicanos. 
 
7.- DISEÑO: 
• Controlado 
• Aleatorizado 
• Prospectivo 
• Longitudinal 
 
 
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8.- MATERIAL Y MÉTODOS 
 
1. Universo 
Ratas del Servicio de Bioterio y Cirugía Experimental del Hospital Central Sur de 
Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos. (HCSAE) 
Muestra: 28 ratas de 6 meses de edad. Peso aproximado de 150 a 300 grs. a 
temperatura de 21 grado, con acceso libre a agua y comida. 
 
2. Selección de la muestra: 
Se seleccionarán 28 ratas para experimentación del servicio de bioterio y cirugía 
experimental del HCSAE, con los criterios antes mencionados, las cuales se 
colocaran en jaulas individuales a temperatura ambiente, se alimentaran con 
Purina Lab Diet. Se dividirán en 2 grupos cada uno formado por 14 ratas 
seleccionadas de forma aleatorizada. 
Todos los animales serán tratados de acuerdo a las normales para el uso de los 
animales de laboratorio de México y los protocolos de manejo del Servicio de 
Bioterio, Cirugía Experimental del HCSAE, la “Guide for the Care and Use of 
Laboratory Animals de los E.U.A. y NOM-062- ZOO-1999. 
El cálculo en el tamaño de la muestra se realiza mediante la formula standard para 
dimensiones e la muestra con DIFERENCIA DE MEDIAS en función de la variable 
de impacto; FORMACIÓN DE ADHERENCIAS. 
 
Formación de adherencias observada: 12 % 
Formación de adherencias esperada: 6 % 
N = (20 alfa – 2 B) 
 M1 – M2 
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 Tesis. Cirugía General 2012. 
 
Se requieren 14 sujetos en cada grupo. 
Alfa = 0.05 B = 80 m1 =12 m2= 6 
N = 28, N 1= 24. N 2 = 14 
 
3. Criterios: 
Inclusión: Ratas clínicamente sanas, sin enfermedades, no utilizadas en algún 
otro proyecto de investigación, sin antecedentes de cirugía abdominal. 
Exclusión: Enfermedades, cirugías previas o que participen en otro protocolo. 
Eliminación: Animales fallecidos durante el evento quirúrgico. 
 
4. Grupos de Estudio 
Se forman 2 grupos de 15 ratas cada uno, con los criterios ya mencionados , 
seleccionando aleatoriamente. 
GRUPO I: Control, se realizará laparotomía exploradora con una incisión media y 
se realiza plastia ventral con colocación de malla de polipropileno de forma 
intraperitoneal fijada con 4 puntos de polipropileno 0000, previa aplicación de 
solución salina al 0.9 % sobre asas de intestino delgado y colon. 
GRUPO II: Experimental, se realizará laparotomía exploradora con una incisión 
media y se realiza plastia ventral con colocación de malla de polipropileno de 
forma intraperitoneal fijada con 4 puntos de polipropileno 0000, previa aplicación 
de hialuronato de sodio 0,25%; carboximetilcelulosa 0,5% (GUARDIX ®) sobre la 
malla y sobre las asas de intestino delgado. 
 
 
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5. Técnica Quirúrgica 
Se selecciona la rata, previamente sana. 
Se realiza inducción anestésica con administración intramuscular de ketamina 
(0.1mg/kg/dosis), por personal del servicio de Bioterio y Cirugía Experimental del 
HCSAE (por MVZT certificados y capacitados) posteriormente colocada en una 
tabla quirúrgica y se realiza tricotomía de la pared abdominal. Se realiza asepsia y 
antisepsia así como colocación de campos estériles. Mediante planos hasta 
realizar incisión media de 4 a 6 cm y llegar a cavidad abdominal, se realizara 
laparotomía exploradora protocolizada. Se realizara plastia ventral colocando una 
malla de polipropileno de 4 x 4 cm fijada de forma intraperitoneal. Se fijara a la 
pared abdominal con 4 puntos de polipropileno 4-0. En el grupo control I se 
aplicara solución fisiológica 10 cc a cavidad y malla. Mientras que en el grupo 
Control II se aplicara Guardix en cavidad abdominal y malla de polipropileno para 
posteriormente realizar cierre de pared abdominal integrando peritoneo, músculo 
y aponeurosis con súrgete anclado de vicryl 3-0 y finalmente cierre de piel con 
puntos simples de polipropileno 4-0. Dando por terminado el evento quirúrgico, 
pasando a la recuperación anestésica y vigilancia postoperatoria diaria, colocando 
a las ratas en jaulas individuales por grupos, apoyadas por calor radiante, 
manteniendo ayuno de 8 hrs, aplicando dosis profiláctica de antibiótico 
(ceftriaxona 20 mg/kg) y analgésico (metamizol 5m/kg). 
 
6. Variables 
Dependiente: Presencia o ausencia de adherencias peritoneales postoperatorias, 
las cuales se dividirán y graduaran por el mismo cirujano, ciego al grupo al que 
perteneció cada rata. Las adherencias se clasificaran en 5 grados de acuerdo a la 
clasificación de adherencias modificada de Granat así como también se medirá el 
% de la malla cubierta por adherencias. 
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Independientes: Porcentaje de efectividad en la prevención de adherencias 
intraperitoneales postoperatorias de hialuronato de sodio 0,25%; 
carboximetilcelulosa 0,5% (GUARDIX ®). 
 
9.- CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO 
 
Por no ser un ensayo clínico que implique seres humanos sólo se tomo en cuenta 
lo siguiente: los animales (ratas tipo wistar) que se utilizaran como modelo 
experimental fueron manejadas de acuerdo con la Norma oficial mexicana NOM-
062-ZOO-199927 (anexo 2), especificaciones técnicas para la producción, cuidados 
y uso de animales de laboratorio, se utilizará el menor número posible de 
animales, otorgándoles un trato digno y sin sufrimiento al momento del sacrificio. 
Todos los procedimientos se realizaran de acuerdo con los lineamientos descritos 
en la NOM-062- ZOO-1999: Especificaciones técnicas para la producción, cuidado 
y uso de los animales de laboratorio (71) 
 
 
10.- RECURSOS Y LOGÍSTICA 
 
Ratas tipo wistar, bioterio de la unidad de cirugía experimental del HSCAE 
PEMEX, médico veterinario del bioterio, suturas (polipropileno 0000, 00), fármacos 
(ceftriaxona, metamizol), material de curación, soluciones (fisiológica), alimentos y 
GUARDIX financiados oficialmente por la institución sin ningún conflicto de 
interés.