Valor Predictivo do HER-2/Neu em Pacientes com Câncer de Mama

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UNIVERSIDAD NACIONAL 
AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD 
HOSPITAL DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA NO. 3 
“VÍCTOR MANUEL ESPINOSA DE LOS REYES SÁNCHEZ” 
CENTRO MÉDICO NACIONAL LA RAZA 
 
“VALOR PREDICTIVO DE LA SOBREEXPRESION DE RECEPTORES 
HER-2/ NEU EN PACIENTES CON CANCER DE MAMA ATENDIDOS EN UN 
HOSPITAL DE ALTA ESPECIALIDAD” 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TTTT EEEE SSSS IIII SSSS 
 
PARA OBTENER EL TITULO DE ESPECIALISTA EN 
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 
 
 
 
 
PRESENTA:PRESENTA:PRESENTA:PRESENTA: 
DRA. ADRIANA ELIZABETH ARCEO CABALLERO 
 
 
 
 
 
ASESASESASESASESOROROROR DE TESIS:DE TESIS:DE TESIS:DE TESIS: 
DRA. LARISSA ANTONIETA VALENZUELA MARTINEZ. 
 
 
México, D.F. a 28México, D.F. a 28México, D.F. a 28México, D.F. a 28 de febrero de 2013de febrero de 2013de febrero de 2013de febrero de 2013 
 
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“VALOR PREDICTIVO DE LA SOBREEXPRESION DE RECEPTORES 
HER-2/ NEU EN PACIENTES CON CANCER DE MAMA ATENDIDOS EN UN HOSPITAL DE 
ALTA ESPECIALIDAD” 
 
PARA OBTENER EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN 
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA 
PRESENTA: DRA. ADRIANA ELIZABETH ARCEO CABALLERO 
 
AUTORIZACIONES 
 
 
 
 
 
DR JUAN CARLOS HINOJOSA CRUZ. 
DIRECTOR DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD. 
 
 
 
 
 
DRA. MARIA GUADALUPE VELOZ MARTINEZ 
JEFE DE DIVISIÓN DE EDUCACIÓN EN SALUD 
 
 
 
 
 
DRA. LARISSA ANTONIETA VALENZUELA MARTÍNEZ. 
INVESTIGADOR ASOCIADO 
 
 
 
 
DRA. ARCEO CABALLERO ADRIANA ELIZABETH 
MEDICO RESIDENTE DE CUARTO AÑO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA. 
 2
DATOS DE LOS INVESTIGADORES 
Investigador: 
Dra. Adriana Elizabeth Arceo Caballero 
Médico residente de 4to año de la especialidad de Ginecología y 
Obstetricia 
Unidad médica de alta especialidad Hospital de Ginecología y 
Obstetricia No 3 “DR. VICTOR MANUEL ESPINOSA DE LOS 
REYES SANCHEZ” 
Domicilio: Vallejo 266-270, Col La Raza, Azcapotzalco D.F. 
C.P.09990 
Tel. 57245900 
Email:adri_256@hotmail.com 
 
Asesor: 
 Dra. Larissa Antonieta Valenzuela Martínez. 
Médico Adscrito al Departamento de Oncología Médica 
Unidad médica de alta especialidad Hospital de Ginecología y 
Obstetricia No 3 “DR. VICTOR MANUEL ESPINOSA DE LOS 
REYES SANCHEZ” 
Domicilio: Vallejo 266-270, Col La Raza, Azcapotzalco D.F. 
Tel. 57245900 
 
 
 
 
 
 
 3
INDICE 
 
I. RESUMEN 5 
II. ANTECEDENTES 8 
III. JUSTIFICACION 15 
IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 16 
V. OBJETIVOS 17 
VI. HIPOTESIS 18 
VII. MATERIAL Y METODOS. 
 
19 
VIII. RESULTADOS 26 
IX. DISCUSION 35 
X. CONCLUSIONES 39 
XI. BIBLIOGRAFIA 41 
XII. ANEXOS 44 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 4
AGRADECIMIENTOS 
A Dios. 
Por haberme permitido llegar hasta este punto y haberme dado salud para lograr 
mis objetivos, además de su infinita bondad y amor. 
A mi madre Norma y mi padre Roberto. 
Por haberme apoyado en todo momento, por sus consejos, sus valores, por la 
motivación constante que me ha permitido ser una persona de bien, pero más que 
nada, por su amor y apoyo incondicional. 
A mi esposo Iván. 
Por siempre estar dispuesto a apoyarme e impulsarme para salir adelante y por 
su amor. 
A mi hija Vanessa 
Por ser el principal impulso desde su llegada a este mundo y por ser mi más 
grande tesoro y mi razón de despertar cada día. 
 
A mis familiares. 
A mis hermanos por siempre mostrarse orgullosos y alegres ante cada uno de mis 
logros a lo largo de esta hermosa carrera. A mi abuelo Ignacio que se que ahora 
se regocija desde el cielo al ver concluido esta maravilloso sueño. 
Y a todos aquellos que participaron directa o indirectamente en la elaboración de 
esta tesis. 
 
A mis maestros. 
Por su tiempo compartido y por impulsar el desarrollo de nuestra formación 
profesional. 
 
 
 
 5
RESUMEN 
“VALOR PREDICTIVO DE LA SOBREEXPRESION DE RECEPTORES 
HER-2/ NEU EN PACIENTES CON CANCER DE MAMA ATENDIDOS EN UN 
HOSPITAL DE ALTA ESPECIALIDAD” 
 
Introducción: Conocer el pronóstico de un paciente con cáncer permite elegir la 
terapéutica más apropiada. 
Como marcador pronóstico, el HER-2/Neu es utilizado para predeterminar el curso 
probable y pronóstico de la enfermedad en pacientes con cáncer de mama. Como 
marcador predictivo HER-2/Neu es utilizado para predecir la respuesta terapéutica 
de la paciente a la quimioterapia adyuvante y a la terapia hormonal; también es 
utilizado para seleccionar a los pacientes que son candidatos a recibir 
inmunoterapia con trastuzumab. 
Se ha relacionado la expresión del HER-2/neu con un pronóstico desfavorable en 
pacientes con carcinoma infiltrante de mama, razón por la cual, se plantea como 
propósito analizar su valor pronóstico y el manejo empleado en pacientes con 
cáncer de mama tratadas en el Hospital de Ginecoobstetricia No. 3 “Dr. Víctor 
Manuel ESPINOSA de los Reyes Sánchez”. 
Objetivo Principal. Conocer el valor predictivo para recaída, metástasis y 
sobrevida a 3 años en pacientes con cáncer de mama y sobreexpresión de 
receptores Her 2/neu. 
 6
Material y Métodos. Se realizó un estudio Observacional, analítico, retrospectivo 
y transversal. 
Se formaron tres grupos de pacientes atendidas desde 2007 a 2009 , 31 con 
receptores HER-2/Neu positivo y tratamiento a base de trastuzumab , 30 con 
receptores HER-2/Neu positivos sin manejo con trastuzumab y 30 con pacientes 
con receptores HER-2/Neu negativo, con seguimiento de las mismas hasta 
Febrero del 2013 en el Departamento de Oncología del Hospital de 
Ginecoobstetricia No.3 “Víctor Manuel Espinosa de los Reyes Sánchez”. A partir 
de los registros de consulta de oncología médica, se localizaron y revisaron los 
expedientes clínicos en impreso y electrónico, obteniendo información acerca de la 
sobreexpresión de receptores HER-2/Neu, el intervalo libre de enfermedad, la 
recaída, la estirpe histológica del tumor, etapa clínica al momento del diagnóstico y 
sobrevida a 3 años. Además del nombre, número de seguridad social y edad. 
Los resultados se analizaron mediante el programa SPSS versión 19, Se aplicó 
prueba chi2 para comparar los resultados de sobrevida y recaída en pacientes con 
y sin sobreexpresión de receptores y se determinó el valor predictivo positivo y 
negativo para recaída, sobrevida a 3 años. 
CONCLUSIONES 
• La sobreexpresión de la proteína HER-2/Neu es un marcador predictivo 
para mal pronóstico en pacientes con cáncer de mama influyendo de forma 
directa su expresión con un mayor riesgo de recaída y menor sobrevida en 
 7
pacientes con HER-2/Neu positivo en comparación con aquellas pacientes 
con HER-2/Neu negativo. 
• Las pacientes estudiadas con HER-2/Neu positivo no recibieron el 
tratamiento con trastuzumab de forma oportuna. 
• La sobrevida a tres años fue menor en las pacientes con sobreexpresión de 
receptores HER-2/Neu en comparación con aquellas con HER-2/Neu 
Negativo. 
 
Palabras clave: Cáncer de mama, HER-2/Neu, sobrevida. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 8
ANTECEDENTES 
 
INTRODUCCIÓN 
El cáncer de mamaes la segunda causa de muerte por cáncer en mujeres.(1) El 
resultado clínico es afectado por un número de factores pronósticos establecidos, 
incluyendo la edad, el grado tumoral, positividad a receptores de estrógeno y 
receptores de progesterona. Una de las alteraciones genéticas más comunes 
asociados con el cáncer de mama es la amplificación de HER2/Neu De estas 
alteraciones moleculares en el cáncer de mama se están incorporando en el 
desarrollo de nuevas estrategias para el tratamiento. 
 
La sobreexpresión de HER-2/Neu tiene características que los distinguen de 
otros tipos de cáncer de mama. Estos incluyen aumento de la sensibilidad a 
ciertos agentes quimioterapéuticos citotóxicos, la resistencia a ciertos agentes 
hormonales, y la propensión creciente a la metástasis en el cerebro.(1) 
 
La sobreexpresión de HER-2/Neu y la amplificación también se observa en los 
subconjuntos de cáncer gástrico, de esófago y endometrio, también se asocian 
con un peor pronóstico 
 
El oncogén HER-2/Neu codifica para un receptor de 185 KD, es una glicoproteína 
transmembrana con actividad de tirosina quinasa intracelular. El receptor HER-
2/Neu pertenece al receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) de la 
familia de receptores, que son críticos en la activación de vías de transducción de 
 9
señales subcelular de control del crecimiento celular y la diferenciación epitelial y, 
posiblemente, la angiogénesis. La amplificación de HER-2/Neu o la 
sobreexpresión de su producto proteico se observa en 18 a 20 por ciento de los 
cánceres de mama humanos. 
Diversas asociaciones, incluyendo la Sociedad Americana de Oncología Clínica 
(ASCO), la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) y la Academia 
Nacional de Bioquímica Clínica, recomiendan como prueba de rutina la expresión 
de HER-2/Neu. 
 
Diversos estudios han mostrado que HER-2/neu se puede utilizar como un factor 
predictivo y un factor de pronóstico enfermedad. El HER-2/neu positivo sobre el 
cáncer de mama primario suele estar relacionada con la proliferación a un ritmo 
rápido por lo que no responde a quimioterapia.(2) 
 
La evidencia de que el aumento de expresión y la actividad de HER-2/Neu induce 
la transformación celular y tumorigénesis es abrumadora. Los datos con respecto 
a las vías que median, que son necesarios para, y que cooperan con la 
transformación celular inducida por HER2/Neu son mediadas a través de un 
número de vías de señalización. (3) 
 
 
 
 
 
 10
HER-2/neu . Biología y estructura. 
 
El gen HER-2/neu (C-erbB-2) está localizado en el cromosoma 17q y codifica un 
receptor transmembrana tirosina quinasa que es un miembro del factor de 
crecimiento epidérmico. Slamon et. al. fueron los primeros autores en encontrar 
una correlación altamente significativa estadísticamente entre el grado de 
amplificación de genes y tiempo de recaída de la enfermedad y la supervivencia. 
 
El HER-2/neu está sobreexpresado en un 20% de todos los cánceres de mama y 
probablemente en un mayor porcentaje en el subgrupo más maligno que forma 
ganglio linfático o metástasis distantes. 
 
 Hoff et al demostraron que las pacientes con carcinomas ductales infiltrantes son 
significativamente más propensos a mostrar sobreexpresión de HER-2/neu que los 
carcinomas lobulares infiltrantes. 
 
Cuando se activa, proporciona a la célula señales de proliferación y anti-apoptosis 
y es el principal motor de desarrollo de tumores y progresión para este subgrupo 
de cáncer de mama. 
 
Se ha relacionado con proliferación de células tumorales y peor pronóstico de 
supervivencia en pacientes con cáncer de mama. 
 
 11
La vía de HER-2/Neu se ha descrito en términos de biología como una compleja 
red biológica compuesta de tres capas, una capa de entrada de los receptores de 
membrana y sus ligandos que desencadenan la señal que proviene de fuera de la 
célula, una capa de núcleo para procesamiento del sistema de proteína quinasas y 
así transmitir la señal al núcleo, y una capa de salida de factores de transcripción 
los cuales regulan los genes que afectan a diversas funciones celulares. 
 
Tras la unión del ligando a su dominio extracelular, sus proteínas sufren 
dimerización y transfosforilación de su dominio intracelular. 
 
Estos residuos de tirosina fosforilada conducen a la activación de las vías 
descendentes de segundos mensajeros y otras vías de señalización de 
membrana. Los factores de transcripción activados por esta vía regulan muchos 
genes implicados en la proliferación celular, la supervivencia, la diferenciación, la 
angiogénesis y la invasión y la metástasis.3 
 
 Estudios previos han demostrado el valor pronóstico y predictivo de la 
sobreexpresión de HER-2/neu en el cáncer de mama con ganglios positivos y 
enfermedad metastásica. 
 
Numerosos modelos de ratones transgénicos han confirmado el papel de este 
oncogén en la tumorigénesis. El oncogen neu activado expresado en tejido 
mamario de ratones induce adenocarcinomas. (4) 
 
 12
 
FISH E INMUNOHISTOQUIMICA 
 
Actualmente la prueba de HER-2/Neu se lleva a cabo por varios métodos: 
Inmunohistoquímica (IHC), hibridación fluorescente in situ (FISH). 
No existe un "estándar de oro" para HER-2/neu pero las pruebas de 
inmunohistoquímica (IHC) y la fluorescencia hibridación in situ (FISH) son los más 
comúnmente utilizados. 
Los tumores fueron clasificados de acuerdo al sistema de clasificación de Bloom 
Richardson. 
 La puntuación se realiza en un 0-3 escala. Fuertemente positiva (3 +) se define 
como tinción completa de la membrana en más de 30% de la población de células 
tumorales. Débilmente positivo (2 +) se definió como moderada tinción 
membranosa en más de 10% de las células tumorales y 1 + se definió como débil 
tinción membranosa perceptible en más de 10% de las células tumorales. (5,6) 
 
HER-2/NEU Y RECEPTORES HORMONALES 
 
La sobreexpresión de HER-2/neu se ha correlacionado con varios parámetros de 
mal pronóstico. Cuando se relacionan con receptores de hormonas negativos 
suelen tener tumor de mayor grado. 
En las mujeres de ≤ 45 años, se encontró una relación inversa entre la 
sobreexpresión de HER-2/neu y positividad para receptor de progesterona. 
 
 13
Se encontró una relación directa entre la sobreexpresión de HER-2/neu con 
negatividad de receptores de estrógenos y grado tumoral avanzado en mujeres 
de más de 45 años. 
 
Se ha demostrado que la activación de receptores de factor de crecimiento tales 
como HER-2/neu puede resultar en la fosforilación y la activación directa de 
receptores de estrógenos en una forma de estrógeno-independiente, que puede 
ser en sí mismo un importante mecanismo de resistencia a tamoxifeno. 
 
Una combinación de HER-2/neu y el grado histológico son factores pronósticos 
que pueden ayudar a determinar los subgrupos para más específicos de los 
protocolos de tratamiento.(7) 
 
VALOR PREDICTIVO 
El estado de HER2/Neu predice la respuesta a las terapias específicas: 
 
■ Los altos niveles de expresión de HER-2/Neu identifican a las mujeres que se 
benefician del tratamiento con agentes que se dirigen a HER-2/Neu, tal como 
trastuzumab y lapatinib. Trastuzumab es muy eficaz tanto en monoterapia como 
en combinación con quimioterapia citotóxica en pacientes con HER-2/Neu positivo 
con enfermedad metastásica. 
Por otra parte, varios estudios aleatorizados indican un beneficio de supervivencia 
significativo cuando este medicamento se aplica en el tratamiento adyuvante del 
cáncer de mama HER-2/Neu -positivo. 
 14
 
■ HER-2/Neu también parece ser predictivo de la resistencia o sensibilidad a los 
diferentes tipos de agentes quimioterapéuticos. La sobreexpresión de HER-2/Neu 
se correlaciona con una mejor respuesta a las antraciclinas, aunque este efecto 
puede ser secundaria a coamplificación de HER-2/Neu con la topoisomerasa II, el 
objetivo directo deesta clase de agentes.(9) 
 
HER-2/NEU Y TRATAMIENTO 
Trastuzumab es el tratamiento de primera elección ya que sus efectos son 
relativamente específicos para detectar células cancerosas que sobreexpresan 
HER-2/Neu. 
 
Trastuzumab es un anticuerpo humanizado contra el dominio externo de HER-2 / 
neu que presenta actividad antitumoral. El Trastuzumab mejora las tasas de 
respuesta, el tiempo de progresión y la supervivencia incluso cuando se utiliza 
solo o añadido a la quimioterapia en el cáncer de mama metastásico. Es también 
activo como un agente único y reduce el riesgo de recurrencia y la mortalidad en 
pacientes con cáncer de mama en estadio temprano. 
 
Lo interesante de este tipo de tratamiento específico es que sólo los tumores que 
sobreexpresan HER-2/neu se benefician de dicha terapia. La determinación del 
HER-2 / neu en el cáncer de mama es muy importante, ya que tiene importantes 
beneficios y algunos efectos secundarios como la cardiotoxicidad.(9) 
 
 15
JUSTIFICACIÓN 
La sobreexpresión de receptores HER-2/Neu en pacientes con cáncer de mama 
es un marcador muy importante para predecir la progresión de la enfermedad. La 
proporción de HER-2/Neu es significativamente mayor en caso de metástasis 
temprana que en los casos de metástasis tardías. 
Como marcador pronóstico, el HER-2/Neu es utilizado para predeterminar el curso 
probable y pronóstico de la enfermedad. Como marcador predictivo HER-2/Neu es 
utilizado para predecir la respuesta terapéutica de la paciente a la quimioterapia 
adyuvante y a la terapia hormonal; también es utilizado para seleccionar a los 
pacientes que son candidatos a recibir inmunoterapia con trastuzumab. 
Este estudio nos permitirá conocer en nuestras pacientes, la probabilidad de 
recaída, metástasis y sobrevida a 3 años, en base a la sobreexpresión de los 
receptores HER-2/Neu y el tratamiento recibido. 
 
 
 
 
 
 
 
 16
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
El cáncer de mama representa un problema de salud importante en México y 
alrededor del mundo ya que se ha observado un aumento global en su incidencia 
En México representa la segunda causa de muerte por cáncer en mujeres, 
asimismo la evolución clínica de las pacientes con cáncer de mama varía mucho 
y se han observado distintas respuestas al tratamiento sistémico, así como 
múltiples factores que se han implicado en el pronóstico de estas pacientes, entre 
ello, la presencia de sobreexpresión de receptores HER-2/Neu. 
Como marcador pronóstico, el HER-2/Neu es utilizado para predeterminar el curso 
probable y pronóstico de la enfermedad. Como marcador predictivo HER-2/Neu es 
utilizado para predecir la respuesta terapéutica de la paciente a la quimioterapia 
adyuvante y a la terapia hormonal; también es utilizado para seleccionar a los 
pacientes que son candidatos a recibir inmunoterapia. 
 
 
 
 
 
 
 
 17
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN: 
¿Cuál es el valor predictivo para recaída, metástasis y sobrevida a 3 años, en 
base a la sobreexpresión de los receptores HER-2/Neu? 
 
OBJETIVOS 
GENERAL. 
• Conocer el valor predictivo para recaída, y sobrevida a 3 años en pacientes 
con cáncer de mama y sobreexpresión de receptores HER-2/Neu. 
 ESPECIFICOS 
1. Determinar la recaída de la enfermedad en pacientes con sobreexpresión 
de HER-2/Neu 
2. Conocer qué tipo de tratamiento recibieron las pacientes con 
sobreexpresión de receptores HER-2/Neu 
3. Comparar el intervalo libre de enfermedad en base al tratamiento recibido. 
(Esquema de Quimioterapia en Neoadyuvante y ayuvante) en pacientes 
con sobreexpresión de receptores HER-2/Neu 
4. Determinar el porcentaje de pacientes con sobrevida a 3 años y 
sobreexpresión de receptores HER-2/Neu 
 
 
 18
HIPÓTESIS 
La determinación de sobreexpresión de receptores HER-2/Neu| es útil para conocer 
el pronóstico de evolución en pacientes con Cáncer de mama. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 19
MATERIAL Y MÉTODOS 
1. Lugar de realización del estudio: 
El estudio se realizó en el Hospital de Ginecología y Obstetricia No. 3 “Dr. Víctor 
Manuel ESPINOSA De los Reyes Sánchez” del Centro Médico Nacional la Raza 
del Instituto Mexicano del Seguro Social. 
2. Muestra 
Se formaron tres grupos de pacientes atendidas desde 2007 a 2009 , 31 con 
receptores HER-2/Neu positivo y tratamiento a base de trastuzumab , 30 con 
receptores HER-2/Neu positivos sin manejo con trastuzumab y 30 con 
pacientes con receptores HER-2/Neu negativo, con seguimiento de las mismas 
hasta Febrero del 2013 en el Departamento de Oncología del Hospital de 
Ginecoobstetricia No.3 “Víctor Manuel Espinosa de los Reyes Sánchez”. 
Los resultados se analizaron mediante el programa SPSS versión 19, Se aplicó 
prueba chi2 para comparar los resultados de sobrevida y recaída en pacientes 
con y sin sobreexpresión de receptores y se determinó el valor predictivo 
positivo y negativo para recaída y sobrevida a 3 años. 
3. Diseño del Estudio 
Analítico, comparativo, transversal y retrospectivo. 
 
 
 
 20
4. CRITERIOS DE SELECCIÓN 
Criterios de inclusión. 
- Pacientes femeninos con Diagnóstico de Cáncer de Mama HER-2/Neu 
positivo +++ o negativo. 
- Derechohabientes del IMSS. 
- Pacientes con tratamiento en el hospital de Ginecología y Obstetricia No. 3 
Criterios de exclusión. 
- Pacientes con expedientes incompletos. 
- Pacientes con Cáncer de mama Etapa IV diagnosticado al inicio 
- Pacientes con Diagnóstico de Cáncer de mama a quienes no se les realizó 
inmunohistoquimica. 
- Pacientes con enfermedades graves concomitantes (Lupus Eritematoso 
Sistémico, Insuficiencia Renal Crónica) 
 
Criterios de eliminación. 
- No existen en este protocolo. 
 
 
 
 
 21
Ι.Ι.Ι.Ι. VARIABLES DE ESTUDIO: 
 
a. Edad: 
- Definición conceptual: Es el tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta 
un momento dado. 
- Definición operacional: Se considerará la que informe el paciente, en años 
cumplidos. 
- Tipo de Variable: Cuantitativa, 
- Escala de medición: Razón 
- Unidad de Medición: Años. Capturada en números enteros. 
 
Variable independiente. 
a. Receptor HER-2/Neu: 
- Definición conceptual: Receptor transmembrana de la superficie celular, 
codificada por el oncogén c-erbB2 (HER-2/Neu), involucrada en la 
proliferación y crecimiento del tejido celular normal. 
- Definición operacional: Resultado histopatológico del receptor HER-2/Neu 
positivo o negativo. 
- Tipo de Variable: Cualitativa 
- Escala de medición: Nominal, dicotómica. 
- Unidad de Medición: Positivo y negativo. 
 
 22
 
Variables dependientes 
b. Tipo histológico de cáncer de mama: 
- Definición conceptual: Corresponde a la estirpe celular de origen del tumor 
de mama. 
- Definición operacional: tipo histológico, reportado en estudio 
histopatológico, determinado. 
- Tipo de variable: cualitativa 
- Escalas de medición: nominal. 
- Unidad de medición: Carcinoma in situ (ductal, lobulillar), Carcinoma 
infiltrante (ductal, lobulillar, tubular/cribiforme, mucinoso, medular, papilar 
 
c. Etapa clínica del cáncer de mama: 
- Definición conceptual: Corresponde a la extensión la enfermedad 
neoplásica. 
- Definición operacional: La etapa que el médico tratante dio según la 
revisión de la paciente al diagnóstico de la enfermedad según los criterios 
TNM , se obtendrá la información del expediente clínico 
- Tipo de Variable: Cualitativa 
- Escala de Medición: Ordinal 
- Unidad de medición: 0, I, IIA, IIB, IIIA, IIIB, IIIC. (Ver Anexo 1 ) 
 
 
 
 23
d. Recaída 
- Definición conceptual: Reaparición de un tumor maligno posterior a un 
periodo de ausencia de enfermedad 
- Definición operacional: Se obtiene del expediente físico de la nota realizada 
por el médico de base- Tipo de Variable: cualitativa 
- Escala de Medición: nominal dicotómica 
- Unidad de Medición: si, no 
 
e. Metástasis 
- Definición conceptual: Tumores malignos desarrollados en otras partes del 
cuerpo a partir de células cancerígenas desplazadas del tumor primario de 
origen. 
- Definición Operacional. Se obtiene del expediente clínico basado en la nota 
realizada por el médico de base el cual realiza estudios de extensión a la 
paciente como Rx de tórax, TAC abdominal, TAC de cráneo. 
- Tipo de Variable: Cualitativa 
- Escala de Medición: Nominal, dicotómica. 
- Unidad de medición: Presente o ausente 
 
 
 
 
 
 24
f. Intervalo libre de enfermedad 
- Definición conceptual: Periodo transcurrido desde la desaparición clínica, 
radiológica de la enfermedad tumoral hasta la recurrencia de la misma o el 
fallecimiento de la paciente por otra causa 
- Definición operacional: Se obtiene del expediente físico de las notas del 
médico de base acerca de cuánto tiempo transcurrió desde que 
desapareció la enfermedad hasta recurrencia comprobada por clínica o 
estudios de imagen . 
- Tipo de Variable: Cuantitativa 
- Escala de medición: Razón 
- Unidad de Medición: Años. 
 
 
g) Tratamiento Médico recibido 
- Definición conceptual: Esquema de quimioterapia, neoadyuvante cuando se 
administra quimioterapia antes de un tratamiento quirúrgico. Adyuvante cuando 
se administra manejo con quimioterapia posterior a tratamiento quirúrgico. 
- Definición operacional: Al tratamiento neoadyuvante se le denominara 
tratamiento A y al adyuvante se le denominará tratamiento B. 
- Tipo de variable : Cualitativa nominal. 
- Escala de medición : dicotómica 
- Unidad de Medición: Tratamiento A y Tratamiento B 
 
 
 25
DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ESTUDIO 
 
Fueron incluidos dos grupos de pacientes atendidas durante 2007 a 2009, 31 con 
receptores HER-2/Neu positivos y manejo con trastuzumab, 30 con receptores 
HER-2/Neu positivos sin manejo con trastuzumab y 30 con receptores HER-2/Neu 
negativos con seguimiento de las mismas hasta Febrero del 2013 en el 
Departamento de Oncología del Hospital de Ginecoobstetricia No.3 “Víctor 
Manuel Espinosa de los Reyes Sánchez”. A partir de los registros de consulta de 
oncología médica, se localizaron y revisaron los expedientes clínicos en impreso y 
electrónico, obteniendo información acerca de la sobreexpresión de receptores 
HER2/Neu, el intervalo libre de enfermedad, la recaída, la estirpe histológica del 
tumor, etapa clínica al momento del diagnóstico y sobrevida a 3 años. Además del 
nombre, número de seguridad social y edad. 
Los resultados se analizaron mediante el programa SPSS versión 19, Se aplicó 
prueba chi2 para comparar los resultados de sobrevida y recaída en pacientes con 
y sin sobreexpresión de receptores y se determinó el valor predictivo positivo y 
negativo para recaída y sobrevida a 3 años. 
 
 
 
 
 
 
 26
RESULTADOS 
Se revisaron los expedientes de las pacientes atendidas en el servicio de 
Oncología del Hospital de Ginecología y Obstetricia No. 3 “Dr. Víctor Manuel 
Espinosa de los Reyes y Sánchez” con diagnóstico de Cáncer de Mama a partir de 
2007. Se integraron tres grupos de pacientes quienes fueron elegidas al azar. El 
primer grupo de pacientes con sobreexpresión de receptores HER-2/Neu y que 
dentro de su tratamiento se incluyó el uso de trastuzumab, el segundo grupo 
pacientes con sobreexpresión de receptores HER-2/Neu sin manejo con 
trastuzumab y el tercer grupo fue de pacientes con receptores HER-2/Neu 
negativo. 
Se estudiaron un total de 91 pacientes con una media de edad de 52.84 años 
(Grafica 1), con pacientes entre edades de 31 a 86 años. 
 
Gráfica 1. 
 
 
 
 
 
 27
El tipo histológico más frecuente dentro de los tres grupos de estudio fue el Ductal 
infiltrante (Tabla 1, Gráfico 2) presentándose hasta en un 74.7% de las pacientes, 
en segundo lugar el lobulillar infiltrante en el 19.8% y otros tipo en un 5.5% de las 
pacientes. 
Tabla 1. Tipo histológico 
TIPO HISTOLÓGICO Frecuencia Porcentaje 
 Ductal Infiltrante 68 74.7 
Lobulillar Infiltrante 18 19.8 
Infiltrante Apocrino 4 4.4 
Medular Típico 1 1.1 
Total 91 100.0 
 
Gráfica 2. Tipo Histológico 
 
 28
Las etapas clínicas al diagnóstico en el grupo de Pacientes con sobreexpresión de 
HER-2/Neu y manejo con trastuzumab se comportaron de la siguiente manera: 
Etapa temprana al diagnóstico (etapa I y II) 21.88 %, etapa localmente avanzada 
(etapa IIIA, IIIB y IIIC) 56.25 %, y 21.87 % se desconoce etapa clínica al 
diagnóstico por haber sido realizado fuera de la unidad. 
 
De las pacientes con sobreexpresión del HER-2/Neu y que no recibieron 
trastuzumab, 46.6% se presentaron en etapa temprana al diagnóstico (etapa I y II), 
otro 50 % en etapa localmente avanzada (IIIA, IIIB, y IIIC) y 3.4% se 
diagnosticaron fuera del hospital, de estas pacientes 30% presentaron recaída y 
70% no la presentaron. 
 
Del grupo HER-2/Neu negativo, 62% tuvieron etapa temprana al diagnóstico 
(etapa I y II), 31% se presentaron en etapa localmente avanzada al diagnóstico 
(etapa IIIA, IIIB y IIIC), y 7% se diagnosticó fuera de la unidad. Del total de 
pacientes solo 8 (26,8%) presentan recaída. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 29
Tabla 2 . 
 ETAPA CLINICA * SOBREXPRESIÓN DE Her2 Y TRATAMIENTO CON TRASTUZUMAB 
 
 
SOBREXPRESIÓN DE Her2 Y TRATAMIENTO 
CON TRASTUZUMAB 
Total 
HER 2 NEU 
POSITIVO+ 
TRASTUZUMAB 
HER 2 NEU 
POSITIVO SIN 
TRASTUZUMAB 
HER 2 NEU 
NEGATIVO 
ETAPA CLINICA I 1 2 6 9 
IIA 3 8 7 18 
IIB 3 4 5 12 
IIIA 9 12 4 25 
IIIB 3 2 3 8 
IIIC 6 1 2 9 
NCTFU 7 1 2 10 
Total 32 30 29 91 
 
Del total de pacientes estudiadas el 58 % no presentaron metástasis, y 42% si 
las presentaron, de la cuales 20.9% las presentó en múltiples sitios, siendo por 
orden de frecuencia principalmente a hueso, pulmonar, ganglionar, local y 
hepática. 
En las pacientes con sobreexpresión de HER-2/Neu y que recibieron trastuzumab 
se observó mayor presencia de metástasis a sistema nervioso central que fue del 
 30
12.9% (4 pacientes) comparado con el grupo de pacientes con sobreexpresión del 
HER-2/Neu que no recibió trastuzumab que fue del 3.3% (1 paciente). 
La probabilidad de que las pacientes con HER-2/Neu positivo presenten recaídas 
fue de 79% (IC al 95% de 67 a 92%). 
La probabilidad de que las pacientes con HER-2/Neu negativo no presenten 
recaídas fue de 40% (IC al 95% de 27 a 54%) . 
El valor predictivo positivo fue de 50% (IC al 95% de 38 a 62%) esto indica que se 
tiene el 50% de probabilidad de que las pacientes con HER-2/Neu positivo 
presenten recaída. 
El valor predictivo negativo fue de 72% (IC al 95% de 56 a 89%) lo cual quiere 
decir que se tiene el 72% de probabilidad de que las pacientes con HER-2/Neu 
negativo no presenten recaída. 
La probabilidad de que las pacientes con HER-2/Neu positivo tengan sobrevida 
hasta de 3 años fue de 92% (IC al 95% de 78 a 107%). 
La probabilidad de que las pacientes con HER-2/Neu negativo tengan sobrevida de 
más de 3 años fue de 41% (IC al 95% de 29 a 53%). 
El valor predictivo positivo fue de 23% (IC al 95% de 12 a 35%) esto indica que se 
tiene el 23% de probabilidad de que las pacientes con HER-2/Neu positivo tengan 
sobrevida hasta 3 años . 
 31
El valor predictivo negativo fue de 97% (IC al 95% de 90 a 103%) lo cual quiere 
decir que se tiene el 97% de probabilidad de que las pacientes con HER-2/Neu 
negativo tengan sobrevida por más de 3 años. 
De todas las pacientes incluidas en la presente investigación el 3.3% tuvo un 
intervalo libre de enfermedad de menos de 1 año, el 16.5% a un año, 13.2% por 
dos años, 22% tres años, 22% 4 años, 14.3% 5 años y únicamente el 2.2% por 
más de 6 años.(Tabla 3) 
Tabla 3. 
INTERVALO LIBRE DE 
ENFERMEDAD Frecuencia Porcentaje 
 1 Año 15 16.5 
2 Años 12 13.2 
3 Años 20 22.0 
4 Años 20 22.05 Años 13 14.3 
6 Años 2 2.2 
Sin datos 6 6.6 
Menos de 1 año 3 3.3 
Total 91 100.0 
 
 32
 
 Tabla 4. SOBREXPRESIÓN DE HER-2/Neu Y TRATAMIENTO CON TRASTUZUMAB * INTERVALO LIBRE DE 
ENFERMEDAD 
 
 
INTERVALO LIBRE DE ENFERMEDAD 
Total 1 Año 2 Años 3 Años 4 Años 5 Años 6 Años 
Menos 
de 1 año 
 HER 2 NEU POSITIVO+ 
TRASTUZUMAB 
10 5 7 2 2 1 3 30 
HER 2 NEU POSITIVO SIN 
TRASTUZUMAB 
5 5 8 6 5 1 0 30 
HER 2 NEU NEGATIVO 0 2 5 12 6 0 0 25 
Total 15 12 20 20 13 2 3 85 
 
El intervalo libre de enfermedad por grupo se comportó de la siguiente manera : 
En pacientes con HER-2/Neu positivo fue menor en pacientes a quienes se les dio 
tratamiento con trastuzumab en comparación con aquellas pacientes que no lo 
recibieron. Así mismo se encontró un mayor intervalo libre de enfermedad en 
pacientes con HER-2/Neu negativo comparada con las pacientes que tuvieron 
sobreexpresión de receptores HER-2/Neu. 
 El 61.5% de las pacientes recibió manejo con hormonoterapia adyuvante la cual 
se basó en la positividad de receptores hormonales de estrógenos y progesterona. 
 33
De las pacientes con sobreexpresión de receptores HER-2/Neu + , 13 (44.8%) de 
este grupo tuvieron Receptor de estrógenos (RE) y/o Receptor de Progesterona 
(RP) Positivo, mientras 55.1% fueron HER2/Neu 3+/REy RP Negativos. 
De las 91 pacientes estudiadas recibieron radioterapia el 67%. La sobrevida fue de 
más de tres años hasta en un 80.2%. De las pacientes con positividad para 
sobreexpresión de receptor HER-2/Neu el 50% presentaron recaída de la 
enfermedad y el 50% no presentaron recaída. 
Asimismo de las pacientes sin sobreexpresión de este receptor solo el 27.6% 
presentó recaída mientras que hasta un 72.4% de este grupo de pacientes no 
presentaron recaída de la enfermedad. Su sobreexpresión se ha relacionado con 
incremento en el índice de proliferación celular y por lo tanto con tumores de 
crecimiento rápido y alto índice de metástasis. 
La razón de momios fue de 2.6 veces para recaídas en las pacientes que tienen 
sobreexpresión de receptor HER-2/Neu comparado con aquellas que no tienen 
sobreexpresión de este. El valor de p fue de .044. 
 De las pacientes con sobreexpresión de HER-2/Neu y que fueron tratadas con 
trastuzumab el 68.8% presentaron recaída, y el 31.3% no presentaron. Las 
pacientes con sobreexpresión de receptor HER-2/Neu positivo que no recibieron 
manejo con trastuzumab el 30% de estas presentaron recaída y el 70% no la 
presentaron. El valor de p fue de .001. 
 34
Del grupo de 31 pacientes quienes recibieron trastuzumab el 83.3% estuvieron 
libres de enfermedad menos de 3 años, y 5 que representan el 16.7% estuvieron 
libres de enfermedad por 4 años o más con una P significativa de .001. 
De las 55 pacientes que integraron los dos grupos sin trastuzumab 45.5% de ellas 
(25 pacientes) estuvieron libres de enfermedad menos de 3 años y 30 que 
corresponde al 54.5% estuvieron libres de enfermedad más de 4 años. 
Durante el desarrollo de la presente investigación fallecieron cuatro pacientes las 
cuales coincidían en que tenían sobreexpresión de HER-2/Neu y en manejo con 
trastuzumab, sin embargo en todas ellas dicho medicamento se inicio de manera 
paliativa como tercera o cuarta línea de tratamiento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 35
DISCUSIÓN. 
HER-2/Neu es uno de los marcadores más ampliamente investigados como factor 
pronóstico en pacientes con cáncer de mama. Se estima que las células epiteliales 
normales tienen entre 20.000 y 50.000 receptores HER-2/Neu de membrana, 
mientras que las células tumorales en cáncer de mama que sobreexpresan el 
HER-2/Neu pueden llegar a tener hasta 2 millones de receptores en su membrana. 
 Se ha relacionado la sobreexpresión de esta proteína con incremento en el índice 
de proliferación celular y de esta manera con tumores agresivos de crecimiento 
excesivo y con rápido índice de metástasis. (10) 
 El conocimiento de los aspectos moleculares del cáncer de mama ha permitido el 
uso de un anticuerpo monoclonal humanizado (el trastuzumab), que se liga con 
alta afinidad al dominio extracelular del receptor del factor de crecimiento 
epidérmico humano 2 (HER-2/Neu). 
Tras su unión al dominio extracelular del receptor HER-2/neu, trastuzumab origina 
la internalización del receptor, y facilita su degradación endocítica. 
Actualmente, hay varios estudios disponibles que respaldan el beneficio de añadir 
trastuzumab a los esquemas disponibles. El trastuzumab, cuando se adiciona a la 
quimioterapia convencional en forma adyuvante, disminuye la probabilidad de 
recaída y de muerte en pacientes con cáncer de mama que sobreexpresan HER-
2/Neu. (11) 
En el cáncer de mama metastásico visceral sintomático de alto riesgo, la conducta 
estándar de tratamiento recomienda una quimioterapia con taxanos u otros 
citostáticos, además de trastuzumab, seguida luego de tamoxifeno, si expresa 
 36
receptores hormonales positivos. Este esquema apunta a mejorar la 
supervivencia, la calidad y la duración de las remisiones. (12) 
En nuestro estudio encontramos que el tipo histológico más frecuente de Cáncer 
de mama fue Ductal Infiltrante tal y como es reportado en la literatura mundial. 
La etapa clínica también se considera un factor pronóstico en cáncer de mama, a 
mayor etapa clínica aumenta el riesgo de recaída y disminuye la sobrevida. 
El resultado de la inmunohistoquímica también afecta la sobrevida y recaída de las 
pacientes con cáncer de mama, siendo mejor en pacientes que no sobreexpresan 
el HER-2/Neu, y que presentan receptores hormonales positivos. 
En nuestra revisión, las pacientes con sobreexpresión de receptores HER-2/Neu 
que recibieron trastuzumab se presentaron con etapa clínica más avanzada al 
diagnóstico comparadas con el grupo de las pacientes con HER-2/Neu positivo 
sin tratamiento con trastuzumab y pacientes con HER-2/Neu negativo, lo que 
puede explicar el mayor número de recaídas en este grupo. 
Del grupo con sobreexpresión de proteína HER-2/Neu 13 pacientes (44.8%) 
fueron HER-2/Neu + y con Receptores de Estrogenos y/o Receptores de 
Progesterona Positivo, mientras 55.1% fueron HER2/Neu 3+/RE y RP Negativos. 
Como se reporta en la literatura mundial, las pacientes se dividen según la 
inmunohistoquímica en 4 grupos diferentes: 
- Her 2 Neu negativo/ RE y/o RP positivos 
- Her 2 Neu positivo RE y/o RP positivos 
- Her 2 Neu negativo/ RE y/RP negativos 
- Her 2 neu positivo/ RE y/oRP negativos 
 37
Teniendo mejor sobrevida y menor riesgo de recaída los subtipos que presentan 
receptores hormonales positivos, comparados con las pacientes que no los tienen 
positivos. En nuestro estudio, la mayoría de las pacientes con recaída fueron 
HER-2/Neu positivo con receptores hormonales negativos. 
Así mismo se encontró que del grupo de pacientes con sobreexpresión de HER-
2/Neu que recibieron trastuzumab, el 25% lo recibió de manera adyuvante, y en 
75% el tratamiento fue paliativo, de estas últimas ninguna paciente lo recibió de 
primera línea esto secundario a no tenerlo disponible para todas al diagnóstico. 
Además también se observó un mayor riesgo de enfermedad a nivel de sistema 
nervioso central en pacientes tratadas con trastuzumab en comparación con las 
que no lo recibieron, como está descrito en la literatura. 
Diversos estudios han demostrado la eficacia en el tratamiento con trastuzumab 
con menos recaída y aumento del intervalo libre de enfermedad si éste se 
administra como adyuvante como se menciona en un estudio publicado por 
Joensuu en el 2006 en donde fueron asignadas aleatoriamente 1.010 pacientes 
con cáncer de mama con ganglios linfáticos comprometidos o con alto riesgo de 
recaída, para recibir tres ciclos de docetaxel o tres ciclos de vinorelbina, seguido, 
en ambos grupos, por tres ciclos de epirubicina, fluoruracilo y ciclofosfamida. De 
este grupo, a 232 mujeres con amplificacióndel gen HER-2/neu se les asignó, de 
forma aleatoria, el recibir o no 9 infusiones de trastuzumab semanal. El objetivo 
primario del estudio fue la medición de la supervivencia libre de recaída. Dentro 
del subgrupo de pacientes con sobreexpresión del HER-2/neu se encontró que 
aquellas pacientes que recibieron trastuzumab tuvieron una mejoría significativa 
 38
en la supervivencia libre de recaída a tres años, comparadas con aquellas que no 
la recibieron (13). 
Las pacientes con sobreexpresión de proteínas HER-2/Neu que recibieron manejo 
a base de trastuzumab tuvieron 2.6 veces más riesgo de recaída comparado con 
el grupo con HER-2/Neu que no lo recibió, esto puede ser debido a que este grupo 
de pacientes se presentó en etapas más avanzadas al diagnóstico, comparado 
con la mayor presentación de etapa temprana en el grupo que no lo recibió. 
Del total de las pacientes que recibieron trastuzumab, solo 8 fue de manera 
adyuvante, y el resto fue a la recaída, pero ninguna lo recibió en la 1era línea de 
tratamiento, aunque la literatura lo recomienda como primera línea de tratamiento, 
en años previos en el Hospital no se tenía suficiente medicamento disponible 
para todas la pacientes, por lo que se iniciaba al contarse con el mismo, con la 
presente investigación podemos observar que no estamos dando beneficio a las 
pacientes al no recibir traztuzumab como terapéutica de primera línea en 
pacientes con cáncer de mama y sobreexpresión e HER-2/neu. 
En este estudio encontramos que las pacientes con sobreexpresión de la Proteína 
HER-2/neu tuvieron mayor riesgo de recaída y menor intervalo libre de 
enfermedad, dando como consecuencia un peor pronóstico. 
La literatura mundial reporta que estas pacientes tendrán una mayor sobrevida si 
se emplea trastuzumab como tratamiento adyuvante en nuestro estudio no se 
logro observar mejoría con el uso del mismo puesto que en sólo el 25% de las 
pacientes se recibió como adyuvante y el 75% de las pacientes lo recibieron de 
forma paliativa lo cual no mejoró su pronóstico con la administración del mismo. 
 
 39
CONCLUSIONES 
• La probabilidad de que las pacientes con HER-2/neu positivo presenten 
recaídas fue de 79% (IC al 95% de 67 a 92%). 
• La probabilidad de que las pacientes con HER-2/neu negativo no presenten 
recaídas fue de 40% (IC al 95% de 27 a 54%) . 
• Se tiene el 50% de probabilidad de que las pacientes con HER-2/neu 
positivo presenten recaída. 
• Se tiene el 72% de probabilidad de que las pacientes con HER-2/neu 
negativo no presenten recaída. 
• La probabilidad de que las pacientes con HER-2/neu positivo tengan 
sobrevida hasta 3 años fue de 92% (IC al 95% de 78 a 107%). 
• La probabilidad de que las pacientes con HER-2/neu negativo tengan 
sobrevida de más de 3 años fue de 41% (IC al 95% de 29 a 53%). 
• Se tiene el 23% de probabilidad de que las pacientes con HER-2/neu 
positivo tengan sobrevida hasta 3 años . 
• Se tiene el 97% de probabilidad de que las pacientes con HER-2/neu 
negativo tengan sobrevida de más 3 años. 
• La sobreexpresión de la proteína HER-2/neu es un marcador predictivo 
para mal pronóstico en pacientes con cáncer de mama influyendo de forma 
directa su expresión con un mayor riesgo de recaída y menor sobrevida en 
pacientes con HER-2/neu positivo en comparación con aquellas pacientes 
con HER-2/neu negativo. 
 40
• Las pacientes estudiadas con HER-2/neu positivo no recibieron el 
tratamiento con trastuzumab de forma oportuna ya que se brindó como 
adyuvante únicamente en el 25% de los casos y en el restante 75% se dio 
de forma paliativa únicamente, con esto no se observó un mayor beneficio 
en las pacientes a quienes se les administro dicho medicamento. 
• El intervalo libre de enfermedad fue mayor en aquellas pacientes que no 
recibieron tratamiento a base de trastuzumab en comparación con aquellas 
que si lo recibieron esto es debido a que el grupo que recibió el 
medicamento se presentaron con etapas más avanzadas al diagnóstico y 
por lo tanto mayor riesgo de recaída. 
• La sobrevida a tres años fue menor en las pacientes con sobreexpresión de 
receptores HER-2/neu en comparación con aquellas con HER-2/neu 
negativo. 
Con la realización de esta investigación se sugiere que se realice en todas las 
pacientes con cáncer de mama estudio de receptores hormonales y determinación 
de HER-2/neu al diagnóstico, y en aquellas con HER-2/neu sobreexpresado se 
inicie la terapia con el anticuerpo monoclonal (Trastuzumab) en combinación con 
citotóxicos como parte de la primera línea de tratamiento para lograr el beneficio 
que se desea y que se reporta en la literatura en la sobrevida global e intervalo 
libre de enfermedad en nuestras pacientes, así mismo cuando se ofrezca como 
tratamiento paliativo también se deberá iniciar como primera línea de tratamiento 
ya que como se observó en este estudio darlo posteriormente no está ofreciendo 
beneficio en las pacientes. 
 41
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 44
ANEXOS 
 
 
 
 
\ 'ml~\ l )ktamcn 
tIJ 
JN~ TlTU JO l\iLX1CANO OH S(CURO SOt IAl 
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MEDICAS 
Unidad de Educación, InvestigaCión Y Políticas de Sa ud 
Coordinación de InvestigaCión en Salud 
Dictamen de Autorizado 
Comité Local de Investigación y Ética en InvestigaCión en Salud 3SiJ.'! 
HOSPITAL DE GINECO OBSTETRICIA NUM. 3, CENTRO MEDICO NAOONAL LA R..:.z;, D.f. NDRT= 
~=G'! 20 '02 2013 
DRA. LARISSA ANTONIETA VALENZUELA MARTINEZ 
PRESENTE 
Tengo el agrado de notificarle, que el protocolo de investigación con título: 
VALOR PREDICTIVO DE LA SOBREEXPRESIONDE RECEPTORES HER-21 NEU E 
PACIENTES CON CANCER DE MAMA ATENDIDOS EN UN HOSPITAL DE ALT 
ESPECIALIDAD 
que usted sometió a consIderación de este ComIté Local de Investigacióp \ Etica en Investigaetón 
en Salud, de acuerdo con las recomendaciones de sus integrantes y de los re':isores, cumple cc.:;, 
ra calidad metodológica y los requerimientos de ética y de investigación, po" o que el cictamen es 
A U T O R 1 Z A D O, con el número de regIstro institucional: 
_ . - -- ---
Núm. de Registro 
R-2013-3504-1 
.4 TENTAMENTE 
DR. GILBERTO TENA ALAVEZ 
Presidente del Comité Local de Investigación y Ética en Investigación en Sa'Jd No. 350-
IMSS 
... rc.~ ¡ kl!).\') Y '>ull:'. \}dl .. \j) "l){ " 
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