Porcentagem de Apego à Guia de Prática Clínica

•

Biológicas / Saúde

Estudiando Medicina

27/7/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
FACULTAD DE MEDICINA
PORCENTAJE DE APEGO A LA GUiA DE PRÁCTICA
CLlNICA DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO
SOCIAL EN EL MANEJO DE PACIENTES CON
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
EXACERBADA EN EL AREA DE OBSERVACiÓN DEL
SERVICIO DE URGENCIAS DEL HOSPITAL GENERAL
REGIONAL NO. 220 .. GRAL. JOSÉ VICENTE VILLADA"
DURANTE EL PERIODO COMPRENDIDO DE MARZO DE
2013 A FEBRERO DE 2014.
T E S I S
QUE PARA OBTENER EL TITULO DE
ESPECIALISTA EN MEDICINA DE URGENCIAS
PRESENTA
CARLA ELENA CARMONA GALlNDO
ASESOR
SERGIO EDUARDO LÓPEZ V ÁZQUEZ
TOLUCA. MÉXICO 2015

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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respectivo titular de los Derechos de Autor.

PORCENTAJE DE APEGO A LA GUíA DE PRÁCTICA CLíNICA DEL
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL EN EL MANEJO DE
PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
EXACERBADA EN EL ÁREA DE OBSERVACiÓN DEL SERVICIO DE
URGENCIAS DEL HOSPITAL GENERAL REGIONAL NO. 220 " GRAL. JOSÉ
VICENTE VILLADA" DURANTE EL PERIODO COMPRENDIDO DE MARZO DE
2013 A FEBERO DE 2014

Porcentaje de apego a la guía de práctica clínica del Instituto Mexicano del Seguro
Social en el manejo de pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
Exacerbada en el área de observación del Servicio de Urgencias del Hospital
General Regional no. 220 " Gral. José Vicente Villada" durante el Periodo
Comprendido de Marzo de 2013 a Febrero de 2014.
AUTORIZACiÓN DE TESIS
DR. ALFONSO EZEQUI ~ ~ADO MARTíNEZ
DIRECTOR ENCARGADO DEL HO TAL GENERAL REGIONAL 220.
DR. AR
COORDINADOR CLíNICO DE
DR. SERGIO EDU~~t'óJ~ 'UEZ
COORDINADOR DE CU
PARA MÉ I
11
DE URGENCIAS
t::IAJ~ EL IMSS
III

AGRADECIMIENTO

A Dios por permitirme la dicha de cumplir un sueño anhelado guiándome y
sosteniéndome para encarar lo adverso permitiéndome ser instrumento de su
Gracia.

A mis Padres por la vida, el amor, apoyo y preocupación para poder llegar a
concretar este sueño.

A mis Hermanas Susan y Cley quienes pese a la distancia siempre siguieron
mis pasos muy de cerca impulsándome a ser mejor y a dar lo mejor de mí día
con día.

A mi Mami Lola por confiar en mí y darme ejemplo de valentía, fortaleza y
agradecimiento a Dios.

A todos los Catedráticos y Urgenciólogos quienes con su tiempo y enseñanzas
contribuyeron a mi formación en especial a mi Maestro Dr. Eduardo López
Vázquez por su apoyo para el desarrollo y finalización de este trabajo.

A mis compañeros de formación por su tiempo compartido en especial al Dr.
Leopoldo Medina por tu apoyo, amistad, sobre todo por ese ímpetu de
perseverancia.

Al IMSS por darnos la oportunidad y los medios para seguir formándonos en
nuestra vocación.

A todos esos seres de luz que acompañaron e iluminaron mi camino.
¡Bendiciones¡

ÍNDICE GENERAL

Contenido Página

Portada
Hoja de Título I
Oficio de Aprobación de Tesis II
Agradecimientos y dedicatoria III
Índice general IV
Resumen en español e inglés V
1.Antecedentes 1
1.1 Epidemiología 4
1.2 Sobrevida y mortalidad 7
1.3 Impacto Socieconómico de la EPOC 8
1.4 Factores de riesgo más frecuentes para una exacerbación 12
1.5 Diagnóstico de la EE 14
1.6 Síntomas de la EE 14
1.7 Diagnóstico diferencial de la EE 14
1.8 Clasificación de la EE de acuerdo con la gravedad 14
1.9 Tratamiento farmacológico 15
1.9.1 Tratamiento de las exacerbaciones 17
1.10. Tratamiento no farmacológico 18
2. Materiales y métodos 21
2.1 Justificación 21
2.2 Planteamiento del problema 23
2.3 Objetivos del estudio 24
3. Resultados y discusión 26
4. Conclusiones 38
5. Bibliografía 39
6. Anexos 44
6.1 Hoja de recolección de datos 44
6.2 Hoja de consentimiento informado 48
6.3 Algoritmo 1: EPOC detección y diagnóstico 49
6.4 Algoritmo 2: EPOC manejo médico 50
6.5 Algoritmo 3: EPOC manejo de las exacerbaciones 51
6.6 Algoritmo 4: EPOC manejo hospitalario de las exacerbaciones 52
6.7 Anexo 5: Definición de variables 52

PORCENTAJE DE APEGO A LA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DEL INSTITUTO
MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL EN EL MANEJO DE PACIENTES CON
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EXACERBADA EN EL
ÁREA DE OBSERVACIÓN DEL SERVICIO DE URGENCIAS DEL HOSPITAL
GENERAL REGIONAL NO. 220 “ GRAL. JOSÉ VICENTE VILLADA” DURANTE
EL PERIODO COMPRENDIDO DE MARZO DE 2013 A FEBRERO DE 2014

RESUMEN

El manejo que demanda la exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, un episodio caracterizado por un cambio en la disnea basal, tos y/o
expectoración, de inicio agudo que puede requerir un cambio en la medicación en
un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), se basa en
cuatro puntos, de acuerdo con las recomendaciones de la Guía de Práctica Clínica
IMSS-037-08: oxígeno suplementario, broncodilatadores 2-agonistas con o sin
anticolinérgico inhalado, corticoides sistémicos y antibioticoterapia. Objetivo:
Evaluar el grado de apego al manejo de los pacientes con EE en el área de
observación del servicio de Urgencias del Hospital General Regional 220 del IMSS,
con respecto a las recomendaciones de la GPC IMSS-037-08. Material y métodos:
Estudio descriptivo, transversal y retrospectivo. Contando con 52 pacientes de
ambos géneros con sintomatología de EE. Se evaluó como apego total aquellos
que cumplieron las 4 líneas de tratamiento, apego parcial con 1 a 3 líneas de
tratamiento y como no apego aquellos sin ninguna línea de tratamiento.
Resultados: Se corroboró apego total en 25% de la muestra y apego parcial en
75%. El oxígeno suplementario fue la terapéutica más empleada (100%) y la menos
empleada los antibióticos (25%). Se concluye que el apego a las recomendaciones
de la GPC en el manejo de los pacientes con EE es en forma parcial.

PERCENTAGE OF ADHERENCE TO CLINICAL PRACTICE GUIDELINES OF
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL IN CHRONIC OBSTRUCTIVE
PULMONARY DISEASE EXACERBATION IN THE EMERGENCY DEPARTMENT
OF HOSPITAL GENERAL REGIONAL 220 “GRAL. JOSE VICENTE VILLADA”
FROM MARCH 2013 TO FEBRUARY 2014.

ABSTRACTEarly identification and treatment of the chronic obstructive pulmonary disease
exacerbations (COPDE) help to improve the clinical outcomes, quality of life and
reduce the need of in-hospital treatment. The management of COPDE is based,
according to Clinical Practice Guideline IMSS – 037 -08 (GPC-037-08), on four
points: supplementary oxygen, bronchodilators 2–agonists with or without inhaled
anticholinergic, systemic corticosteroids and antibiotics. Objective: To evaluate the
percentage of adherence to the management recommendations from GPC-037-08
on patients with COPDE in the observation room of the emergency department at
the Hospital General Regional 220 of the IMSS. Material and Methods: A
descriptive, cross sectional study, 52 patients of both genders with COPDE were
Included. It was considered partial adherence with 2 to 3 lines of treatment, full
adherence if 4 lines was prescribed and no adherence if no one or none line of
treatment was prescribed. Results: Full adherence was confirmed in 25% and
partial adherence in the rest of the sample. Supplemental oxygen therapy was the
most used (100%) and, the least used, antibiotics (25%). The adherence to the
recommendations of the GPC in the management of patients with ECOPD is partial.

1. ANTECEDENTES
Los datos históricos hacen referencia a la aparición de la Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica (EPOC) desde el siglo XVI. En el siglo XVII y con base en los
estudios de autopsias, se conocieron las entidades que actualmente denominamos
con el término de EPOC. Sin embargo, en la literatura médica el término “bronquitis”
fue utilizado hasta finales del siglo XVIII. La primera llamada de atención sobre
EPOC ocurrió en 1952, cuando una niebla de smog cubrió la ciudad de Londres el
5 de diciembre de 1952, muriendo aproximadamente 4,000 persona afectadas de
bronquitis. En 1958 se reunió un grupo de expertos en un primer intento para
establecer definiciones de bronquitis crónica, enfisema pulmonar y EPOC. En la
década de los sesenta, en Europa se denominaba bronquitis crónica a lo que en
Estados Unidos se llamaba enfisema. En la década de los ochenta, se avanzó en
la clasificación y conocimiento de la patología bronquial, bronquiolar y alveolar, así
como en la descripción y comprensión de la EPOC (1).

Hubo un desinterés sobre la entidad en los años 1960-1990 y no es sino hasta la
década del 2000 en adelante que surge un grupo de investigadores alrededor de la
entidad para realizar guías diagnósticas y estandarizadas como GOLD , la ATS y
la ERS (Sociedad Americana de Tórax y Sociedad Respiratoria Europea) (2).

Durante el 2006 la iniciativa de la Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica (siglas en inglés GOLD) en su afán por entender que la EPOC debe verse
como una enfermedad que puede ser prevenible, si se identifica y se evita al factor
exposicional; además que esta enfermedad es tratable, define a la EPOC como una
“Enfermedad inflamatoria, prevenible y tratable con efectos extrapulmonares
significativos que pueden contribuir a la gravedad de los individuos. Su componente
pulmonar se caracteriza por limitación al flujo aéreo (obstrucción al paso del aire)
que no es totalmente reversible y es usualmente progresiva. Esta limitación se
asocia con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones y la vía aérea cuyos
factores de riesgo más importantes son la exposición a partículas nocivas y gases,
principalmente derivados del consumo de tabaco y exposición a biomasa (3).

Hoy, las diversas definiciones de exacerbación de la EPOC contempladas en los
consensos y guías de la práctica siguen presentando diferencias, debidas tanto a
las carencias en el conocimiento de estos episodios como a la ausencia de
consenso entre expertos. La palabra exacerbar proviene del latín exacerberi
significa intensificar o agravar; en la literatura médica no existe una definición
operacional clara de una Exacerbación de EPOC (EE). El problema radica en el
hecho de que el término agudización se aplica tanto a los empeoramientos ligeros
o moderados de la enfermedad como a los episodios graves que requieren
tratamiento intensivo (4). Desde 1987, Anthonisen y cols. Formularon una escala
clínica tomando en cuenta tres aspectos para definir exacerbación y severidad de
la EE. Los tres criterios clínicos fueron: 1.- Empeoramiento de la disnea,2.-
Incremento de la purulencia del esputo y 3.- Incremento del volumen del esputo.

No ha sido tampoco posible basar la definición en el aumento de la inflamación de
la vía aérea, principal factor desencadenante de la exacerbación, ni tampoco en el
empeoramiento de la limitación al flujo aéreo que acompaña a las agudizaciones.
Esto se debe a que no disponemos aún de biomarcadores inflamatorios con utilidad
clínica y la medición diaria de los cambios en el volumen espirado máximo en el
primer segundo (FEV1) o el pico de flujo espiratorio (PEF) tampoco se ha mostrado
útil para detectar la agudización en pacientes que no requieren hospitalización (5).

En el 2010 la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y la
Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC) decidieron
elaborar una guía de práctica clínica sobre la EPOC. La necesidad de la guía es
evidente ya que la EPOC es una enfermedad muy prevalente con importantes
repercusiones para quien la padece y que consume una elevadísima cantidad de
recursos (6).

La SEPAR en sus Guías Clínicas define la EPOC como un “cambio agudo en la
situación clínica basal del paciente más allá de la variabilidad diaria, que cursa con
un aumento de la disnea, de la expectoración, expectoración purulenta, o cualquier
combinación de estos tres síntomas, y que precisa un cambio terapéutico”. Esta
definición incorpora los síntomas de la agudización y se aproxima a la definición de
Anthonisen de exacerbaciones infecciosas, con mucho, la causa más frecuente de
EE.(6).Las guías actuales definen una exacerbación simplemente como el cambio
de la tos, expectoración y/o volumen del esputo sin implicar severidad especifica
(7,8).

La normativa GOLD, la guía internacional más aceptada y difundida, en sus
revisiones de 2009, 2010 y 2011, considera una exacerbación de la EPOC como
“un episodio en el curso de la enfermedad, caracterizado por un cambio en la disnea
basal, tos y/o expectoración, que va más allá de la variabilidad diaria, de inicio
agudo, y que puede requerir un cambio en la medicación en un paciente con EPOC”
(9). A partir de este consenso, todas las guías posteriores incorporan sus aspectos
esenciales (empeoramiento sostenido de los síntomas y comienzo agudo),
añadiendo no obstante algún matiz diferenciador entre ellas. En forma frecuente
incluyen la necesidad de un cambio en el tratamiento de base y el riesgo de
hospitalización. Sin embargo, datos recientes demuestran que el 50% de las EE no
son identificadas y, consecuentemente, no tratadas (10).

El EE tienen un impacto negativo en los pacientes en términos de mortalidad,
calidad de vida relacionada con la salud y deterioro de la función pulmonar además
de ser responsable de enormes costos socioeconómicos y consumo de recursos
sanitarios. Se estima que casi el 60% del coste global de la EPOC está relacionado
con los episodios de agudización, especialmente cuando estos requieren un ingreso
hospitalario. Por tanto, la reducción de las agudizaciones representa uno de los
puntos clave en el tratamiento de los pacientes con EPOC, y se recomienda por

parte de las guías internacionales como uno de los objetivos principales en el
manejo de la EPOC. En definitiva, se hace necesario un correcto y precoz
diagnóstico, tratamiento y prevención de la EE para mejorar la calidad de vida y
mortalidad de los pacientes, al mismo tiempo que optimizar y racionalizarel
consumo de recursos sanitarios (11).

Las exacerbaciones son comunes en todos los pacientes y demandan manejo
inmediato con 4 puntos según la severidad : 1.-oxígeno suplementario, 2.-
broncodilatadores 2-agonistas con o sin anticolinérgico inhalado, 3.- corticoides
sistémicos y 4.- antibióticoterapia (12). Siendo la EPOC un padecimiento
caracterizado por la pérdida progresiva de la función pulmonar y limitación física,
debe agregarse la presencia de las exacerbaciones, en las cuales el paciente
puede agravarse por periodos de días a semanas, incluso puede encontrar la
muerte. El impacto de las exacerbaciones no solo están en la calidad de vida del
paciente sino en los costos derivados de su atención manifestando un importante
problema de salud (13).

1.1 EPIDEMIOLOGÍA

La EPOC ocupa los primeros cinco lugares de morbilidad y mortalidad en el mundo
y su prevalencia en personas mayores de 40 años de edad es más del 10%. A pesar
de la complejidad para medir su prevalencia, se puede afirmar que en muchos
países desarrollados está aumentando, que es mayor en fumadores que en ex
fumadores, en individuos de más de 40 años de edad y es mayor en hombres que
en mujeres; sin embargo, el perfil etario está cambiando, y si bien antes se
consideraba a la EPOC como una enfermedad de los fumadores viejos, actualmente
los datos muestran una alta prevalencia de la enfermedad en edad laboral, donde
el 70% de los pacientes son menores de 65 años (14).

De acuerdo al estudio PLATINO en poblaciones con personas mayores de 60 años,
se podría tener una prevalencia que oscila en un rango de 18.4% (la más baja, en
México) a 32.1% (la más alta, en Uruguay). El incremento en la mortalidad ha sido
sustancial en los últimos 30 años; en 1990 ocupaba el sexto lugar y se considera
que para el año 2020 ocupará el tercer lugar como causa de mortalidad general. En
términos de morbilidad, transitará del cuarto al tercer lugar a nivel mundial y la causa
del aumento en la morbilidad y mortalidad se debe principalmente a la epidemia
mundial del tabaco (14).

En México, como en otros países de Latinoamérica, la EPOC es una enfermedad
importante por su morbilidad y mortalidad; sin embargo, permanece
subdiagnosticada y sin ser reconocida como un problema de salud pública (14).
La prevalencia calculada para México por el estudio PLATINO y de acuerdo al
criterio GOLD es de 7.8% en personas mayores de 40 años de edad. Al igual que
en otros estudios internacionales, la prevalencia es mucho mayor en hombres (11%)
que en mujeres (5.6%), se incrementa considerablemente con la edad (18.4% en
personas > de 60 años versus 4.5% en personas de 50 a 59 años) y al número de
cajetillas fumadas (15.7% en personas que han fumado 10 cajetillas/año versus
6.3% cuando se fuma < 10 cajetillas/año). La prevalencia se reduce al 5.3% cuando
se utiliza como criterio de obstrucción la percentila 5 de acuerdo a valores de
referencia espirométrica locales para estudios después de broncodilatador. Usando
el mismo criterio GOLD, pero dejando sólo los sujetos con estadio 2 o superior, es
decir, pacientes con un grado mayor de obstrucción, la prevalencia es del 2.7%.
Este grupo se ha considerado un mejor indicador de los sujetos que requerirán
utilización de servicios médicos (14).

De acuerdo a las estadísticas que reporta el INEGI, existe evidencia que la
mortalidad en la EPOC se ha incrementado; en el año 1990 ocupaba el 6º lugar,
para el 2005 se situó en el 5º lugar, dentro de las 10 principales causas de
mortalidad en personas mayores de 65 años. Se considera que para el 2020

ocupará el tercer lugar y en términos de morbilidad se situará del cuarto al tercer
lugar a nivel mundial (15).

En cuanto a la morbilidad, son pocos los datos específicos en nuestro país; sin
embargo, existe evidencia de que es un importante problema de salud. En el
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER), la EPOC ocupa el
segundo lugar en visitas a urgencias y el cuarto lugar como causa de egreso
hospitalario (16).

A pesar de estos datos, la EPOC permanece subdiagnosticada en nuestro país, no
sólo en los estadios tempranos de la enfermedad, sino también en los tardíos. Este
fenómeno es explicable si se toma en cuenta que el recurso de la espirometría, el
instrumento con el que se establece el diagnóstico de EPOC, es poco utilizado. El
pobre uso de la espirometría se refleja también en la mala clasificación de los
pacientes que supuestamente son portadores de EPOC; uno de cada dos sujetos
catalogados como portadores de EPOC no cursa con un patrón funcional
obstructivo. Lo anterior lo podemos resumir de la siguiente manera; existe un
enorme subdiagnóstico de EPOC (90%) y en la mitad de los casos supuestamente
diagnosticados, el diagnóstico funcional no coincide, es decir, está equivocado (16).

A nivel mundial la EPOC se considera una enfermedad asociada al tabaco y con
predominio en hombres; sin embargo, en países en desarrollo como México, es
también un problema de salud en las mujeres por la exposición crónica a humo de
biomasa que origina daño pulmonar. Cabe destacar que en nuestro país el uso de
leña para cocinar, en algunos estados, continúa siendo muy alto (17).

La muestra censal sobre condiciones de vivienda y uso de leña del XII Censo
General de Población del 2000, reveló que en más de la mitad de las viviendas
rurales (56.9%) se utiliza leña como combustible para cocinar. En términos de
personas, aproximadamente equivale a 14.5 millones. Además de la afección en
salud por el uso de la leña puede ser muy grave si tomamos en cuenta que en el

área rural, 4 de cada 10 viviendas cuentan con un solo cuarto. Esta muestra censal
identificó a los estados del sur de la república, como los más expuestos.(17).

El estudio PLATINO reveló que en un 37.5% la población mayor de 40 años de edad
utiliza biomasa para cocinar. En el INER cerca de un 30% de pacientes con EPOC,
acuden por la exposición al humo de leña, y más del 88% son exclusivamente
mujeres (18).

1.2 SOBREVIDA Y MORTALIDAD

Existen muchos estudios internacionales que indican que los pacientes con EPOC
tienen una esperanza de vida más reducida en comparación a sujetos de la misma
edad que no cursan con EPOC. En México un estudio de sobrevida determinó que
a 8 años el 26% de los pacientes con EPOC fallecen. El estudio permitió comparar
la sobrevida en sujetos con EPOC expuestos al tabaco y biomasa (18).

En términos de sus características clínicas y los factores asociados a la mortalidad,
aunque la afección funcional es menos grave en las pacientes con EPOC
secundaria a la exposición a biomasa, la calidad de vida, la capacidad de ejercicio
y la sobrevida están afectadas en forma similar. Los factores más importantes que
influyen en la sobrevida son la función pulmonar (VEF1 predicho), la edad y el índice
de masa corporal (18).

Recientes estudios sugieren que el curso de la EPOC podría modificarse con los
nuevos tratamientos que existen tanto con broncodilatadores de acción prolongada
y esteroides. Una reciente publicación señala que aunque el cambio no es
estadísticamente significativo, la combinación de salmeterol y fluticasona disminuye
la mortalidad de los pacientes con EPOC 2.6% más en comparación de los que
solamente placebo (19).

En México ocupa el 2º lugar como causa de mortalidad por enfermedades
respiratorias después del cáncer pulmonar, por muerte general en mayores de 60
años ocupa el cuarto sitio en mujeres y el quinto en hombres. Su costo supera los
25 mil millones de pesos anuales (19).

La enfermedad afecta a 7.8% de la población mayor de 40 años. En un estudio en
el INER en la clínica de EPOC en julio de 2012 se determinó que el 30% de los
fumadores sufre EPOC y depende de la cantidad y el tiempode la adicción, es decir,
si una persona lleva 10 años fumando una cajetilla diaria o media cajetilla por día
durante 20 años, tiene un riesgo muy elevado de enfermar. De igual manera es muy
probable que padezcan este problema las personas con exposición a humo de leña
al cocinar durante más de 20 años y hasta por seis horas diarias y la prevalencia es
mayor en el sur del país. Las mujeres son más susceptibles a padecer la EPOC y
de forma más grave porque se relaciona con el factor hormonal y sus bronquios
están más estrechos (19).

1.3 IMPACTO SOCIOECONÓMICO DE LA EPOC

Se ha estimado en Estados Unidos, que los costos económicos ascienden a más
de $24 mil millones de dólares. El promedio de las hospitalizaciones se ha
incrementado notablemente en fechas recientes. En los Estados Unidos en el año
2000, hubo 8 millones de consultas médicas por EPOC, 1.5 millones de visitas al
departamento de urgencias y 673,000 hospitalizaciones (20).

En el año 2002, los costos directos de la enfermedad fueron 18 mil millones de
dólares y los costos indirectos fueron 14 mil millones de dólares. Es importante
destacar que existe una relación directa entre gravedad de la enfermedad y los
costos. Los costos de atención de un paciente con EPOC son 2.5 veces más
elevados que en aquellos que no tienen esta enfermedad (20).

Adicionalmente, entre más joven se adquiere la enfermedad más son los años de
esperanza de vida perdidos, llegando a tener hasta un 60% de esperanza de vida
perdida si se tiene EPOC a la edad de 45 años (21).

En cuanto al impacto económico de la EPOC en México, un estudio de costos de
atención medica atribuibles al tabaco, realizado en el año 2001 en el IMSS,
específicamente la EPOC, arroja una cifra promedio de $73,303.00 anuales por
paciente. Pero ésta puede subir hasta $139,978.00 cuando un paciente con EPOC
requiere hospitalización por una exacerbación. Como en el resto del mundo, el costo
de la EPOC en México varía de acuerdo al grado de severidad. Los pacientes que
se hospitalizan son los que se encuentran en estadios más severos de la
enfermedad (22).

El departamento de costos en el INER utilizando una metodología similar a la que
realizó el Instituto Nacional de Salud Pública, ha generado información sobre lo que
gasta el Instituto en esta enfermedad en consulta externa, hospitalización y en
terapia intensiva, independientemente de la gravedad de la enfermedad (23).

El gasto por paciente en consulta externa es de $2,100.00; el gasto en
hospitalización por día es de $2,290.00; en urgencias es de $3,000.00 y en terapia
intensiva si un sujeto tiene EPOC muy grave, el costo puede elevarse hasta más de
$400,000. En la clínica de EPOC se dan más de 2,500 consultas al año y se
hospitalizan alrededor de 350 pacientes al año. Estos datos revelan que el costo de
la EPOC para estos rubros asciende a más de 13 millones de pesos, sin tomar
en cuenta los gastos que se generan en terapia intensiva (23).

En 2009, el Instituto Nacional de Salud Pública (INSP) emprendió el proyecto de
investigación de costos en salud atribuibles al consumo de tabaco en México; cuyo
objetivo es estimar la carga económica en términos de costos directos e indirectos,
que el consumo de tabaco impone a la sociedad mexicana. Los principales
resultados obtenidos en las instituciones de salud pública en el país fueron:

$560 millones de pesos en los Institutos Nacionales de Salud Pública (INER,
INCAR, INNN, INCAN)
$97.4 millones de pesos en la SEDENA
$ 9.1 mil millones de pesos en el IMSS
$ 70 millones de pesos asciende la pérdida de productividad del IMSS (23).

En la demanda de asistencia médica influyen numerosos factores ajenos a la propia
enfermedad como el acceso a los recursos, la comorbilidad o la personalidad del
paciente. Un estudio de Langsetmo realizado mediante la cumplimentación de
diarios de síntomas, muestra que sólo un tercio de las agudizaciones recurren al
médico y son tratadas. Las agudizaciones no comunicadas, aunque puedan tener
una menor severidad, también afectan al estado de salud del paciente e impactan
negativamente en la historia natural de la enfermedad. Como se puede observar,
según las anteriores definiciones, los episodios de empeoramiento que no son
comunicados por el paciente y por tanto no son asistidas ni tratadas podrían quedar
excluidos de la definición (24) .

La frecuencia de las agudizaciones de la EPOC aumenta en relación a la gravedad
basal de la enfermedad. El estudio ISOLDE que evalúa el efecto de los esteroides
inhalados en la EPOC en un período de 3 años, el número medio de
exacerbaciones anuales que requirieron utilización de los servicios sanitarios fue
de 2,6, 1,7 ó 1,2 , en pacientes con FEV1 <1.250 ml, 1.250-1.540 ml y>1.540 ml,
respectivamente (25).

En otro estudio, usando una definición basada en los síntomas, el número medio de
exacerbaciones por año fue de 2,3, 1,9 y 1,6 en pacientes con FEV1<40%, 40-59%
y > 60% (25).

En el ensayo clínico UPLIFT, que evalúa durante cuatro años el efecto de Tiotropio
frente a placebo en pacientes con EPOC, la proporción de pacientes con > 1
agudización / año (definida como aquél empeoramiento que requirió la utilización de

servicios sanitarios), fue del 80%, 72% y 60% en aquellos pacientes en estadios de
la GOLD IV, III y II, respectivamente (26).

El estudio ECLIPSE parece confirmar esta última hipótesis. Es un estudio
observacional de seguimiento y evolución espontánea, de una amplia muestra de
pacientes con EPOC, con los tratamientos que tenían pautados. Este estudio ha
evidenciado algunos datos reseñables: a) que aunque los pacientes más graves
suelen tener más agudizaciones, aún en estadios de enfermedad poco
evolucionados el número de agudizaciones no era nada desdeñable; el 22% de los
pacientes en estadio II, 33% con estadio III, y 47% con estadio IV tenían
exacerbaciones frecuentes (2 ó más en el primer año de seguimiento) b) que
emergía un fenotipo exacerbador/agudizador, pues del grupo que tenía 2 ó más en
el primer año solía mantener ese patrón a lo largo de los 3 años de seguimiento (un
24% aproximadamente) y los que no se agudizan mantenían ese comportamiento
en la evolución, y c) el fenotipo exacerbador se correlacionaba con el sexo
femenino, el reflujo, una más pobre calidad de vida y un aumento en la cifra de
leucocitos, pero no con la presencia de síntomas bronquiales habituales ni con el
patrón tabáquico. Aparte de estas dos últimas contradicciones, aún hay otra de
cierto peso, pues la mayor parte de los pacientes estaban en tratamiento con β2-
agonistas, anticolinérgicos y/o combinaciones, lo que sugeriría que no
cambiaríamos ese fenotipo y patrón a pesar del tratamiento, hecho que va en contra
de la mayor parte de trabajos de impacto en agudizaciones (27).

La GOLD clásica hablaba de 1 ó más exacerbaciones , en su actualización más
reciente (2011), hablan de al menos 2 en el último año. El estudio ECLIPSE exige
2 ó más. Actualmente lo más admitido es considerar como agudizador/ exacerbador
frecuente al paciente con 2 ó más agudizaciones al año (27).

1.4 FACTORES DE RIESGO MÁS FRECUENTES PARA UNA
EXACERBACIÓN

La etiología de la EE puede ser infecciosa o no infecciosa . La infecciosa es la más
frecuente (80%), siendo principalmente de origen bacteriano. Pueden ser virales
hasta en un 40-50% de los casos y las mixtas o coinfección (virus y bacterias)
pueden estar presentes hasta en un 25% de los casos (28).

Entre las causas no infecciosas se incluye el mal apego al tratamiento, los cambios
climáticos, la contaminación ambiental y ciertas condiciones que incrementan el
trabajo respiratorio o la hipoxemia como la realización de más esfuerzo,
descompensación de comorbilidades, infecciones extrapulmonares, etc. En una
terceraparte de las exacerbaciones se desconoce su origen (28).

Respecto a las exacerbaciones infecciosas, en pacientes con EPOC leve a
moderada los microorganismos infecciosos más frecuentes son Haemophilus
influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, virus (más común el
rinovirus) y los llamados gérmenes «atípicos»: Chlamidophila pneumoniae(el más
común), Mycoplasma pneumoniae y Legionella pneumophila. Por otro lado a mayor
gravedad de la EPOC, mayor es el riesgo de colonización bacteriana y el espectro
bacteriano se amplía para incluir gérmenes Gramnegativos y enterobacterias (28).

Los factores de riesgo relacionados con mala evolución durante las exacerbaciones
incluyen a la disnea grave (mMRC> 2), un VEF1 < 50%,la presencia de
comorbilidades (diabetes, insuficiencia cardiaca, renal o hepática), más de 2
exacerbaciones en el último año, ingreso hospitalario por exacerbación el año
previo, uso de esteroides sistémicos en los últimos 3 meses, uso de antibióticos en
los últimos 3 meses y la presencia de bronquiectasias (29).

Entre más factores de riesgo tenga un sujeto con EPOC, mayor probabilidad de
aislar Enterobacterias y Pseudomona aeruginosa las cuales son consideradas como
las principales responsables de infección en pacientes con exacerbación grave y
extremadamente grave. Aunque también en algunos casos se puede aislar P.
aeruginosa en EPOC leve y Moraxella catarrhalis en casos graves (30).

Debido a que en alto porcentaje las EE son de origen bacteriano, la clasificación
basada en síntomas propuesta por Anthonisen y modificada por Seemungal se ha
utilizado por más de 20 años como forma de evaluación. Sin embargo, como esta
forma de evaluarla no permite determinar la gravedad de la exacerbación ya no se
considera muy útil (30). Define la exacerbación en tres tipos:

Tipo I, con la presencia de aumento del volumen de expectoración, incremento de
la disnea y expectoración purulenta (todos ellos síntomas mayores).
Tipo II, se define por la presencia de dos de los síntomas arriba descrito
Tipo III por la presencia de un solo síntoma. Seemungal hizo una extensión de la
definición original agregando síntomas menores, como son: Un incremento de la
descarga nasal, sibilancias, odinofagia, tos y fiebre.

La definición nueva propone la presencia además, de al menos dos de los síntomas
mayores o un síntoma mayor y un menor. La descripción de esta definición se ofrece
en el cuadro 1.

1.5 DIAGNÓSTICO DE LA EE
El diagnóstico es eminentemente clínico y se requiere de la habilidad del médico
tratante para identificar tempranamente los síntomas más importantes, como son el
cambio en el color de la expectoración con incremento en su cantidad y el aumento
de la disnea (30).

1.6 SÍNTOMAS DE LA EE
El incremento de la disnea es el síntoma más significativo durante la EE,
acompañada habitualmente del incremento del volumen de la expectoración o su
cambio en la coloración a amarillenta o verdosa (purulenta), que es uno de los
signos más reproducibles que indican una infección traqueobronquial y un
incremento de la tos, tanto en la frecuencia como en la intensidad (31).

1.7 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA EE
Debe descartarse tromboembolia pulmonar, neumotórax espontáneo, neumonía,
carcinoma bronquial o pulmonar, derrame pleural, infarto agudo del miocardio, falla
ventricular izquierda, obstrucción de la vía aérea superior y fractura costal, entre
otros (32).

1.8 CLASIFICACIÓN DE LA EE DE ACUERDO CON LA GRAVEDAD
No existe un criterio absoluto para clasificar la gravedad de la EE; sin embargo, este
Consenso Mexicano se propone la siguiente clasificación que se basa en la
gravedad de los síntomas y el uso de recursos de salud. El objetivo es darle
elementos al clínico para tomar decisiones (33).

EXACERBACIÓN LEVE
Origina un incremento de los síntomas (habitualmente tos y expectoración). Puesto
que la disnea suele ser mínima (si la hay), no impide las actividades cotidianas, casi
nunca interrumpe el sueño nocturno, muy frecuentemente pueden incluirse en el
grupo de etiología desconocida. Con este tipo de exacerbación, los pacientes se
manejan en casa (33).
EXACERBACIÓN MODERADA
Hay incremento de los síntomas, principalmente la disnea. Es habitual que el
paciente presente cierto grado de broncoespasmo. Estos pacientes cursan con
deterioro moderado en el intercambio gaseoso (medido por la SaO2, se considera
una disminución de más de un 5%, en quienes se conoce su saturación basal), pero

sin incremento de la PaCO2. Se requiere además de su medicación habitual, uso
esteroides sistémicos, con o sin antibióticos en forma ambulatoria (33).

EXACERBACIÓN GRAVE
Los síntomas se incrementan sobre todo la disnea, que hace que el paciente
requiera manejo hospitalario (estancia corta en urgencias o internamiento en sala
general). Siempre en esta etapa se requiere usar esteroides sistémicos y
antibióticos, evaluar la gravedad de la insuficiencia respiratoria para determinar la
necesidad de oxígeno suplementario (33).

EXACERBACIÓN EXTREMADAMENTE GRAVE
Los síntomas clínicos son manifiestos en forma extrema, el paciente tiene
insuficiencia respiratoria grave y puede, cursar con acidosis respiratoria.
La limitación física es la regla, la vida está en riesgo y requiere de manejo
hospitalario indiscutible, frecuentemente, en la Unidad de Cuidados Intensivos con
ventilación no invasiva o invasiva (33).

1.9 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

- El tratamiento con broncodilatadores inhalados en enfermos con EPOC
reduce los síntomas y mejora la tolerancia al ejercicio.
- El tratamiento de elección inicial en todas las etapas de la EPOC son los
broncodilatadores de acción corta.
- En pacientes con EPOC Moderada a grave con exacerbaciones frecuentes
(más de 2 por año) al tratamiento con BDR de acción corta, se debe agregar
los de acción prolongada.
- En pacientes que permanecen sintomáticos, aún con el uso de beta
agonistas de acción corta se debe intensificar el tratamiento agregando un
anticolinérgico de acción corta o un broncodilatador de acción prolongada.
- En pacientes con enfermedad moderada a grave que permanecen
sintomáticos aún con el uso de beta agonistas de acción corta, es preferible

agregar un broncodilatador de acción prolongada para disminuir la frecuencia
de exacerbaciones, mejorar la tolerancia al ejercicio, reducir la disnea y
mejorar la calidad de vida. Los broncodilatadores -2-agonistas de larga
duración , tienen efecto hasta por 12 hrs o más. Debido a su actividad regular
durante la noche, se recomiendan en los enfermos con EPOC estable.
- En la EPOC tiene mejor efecto los broncodilatadores anticolinérgicos
inhalados de larga duración.
- El Tiotropium se emplea en una sola dosis diaria con lo que se mantienen
adecuados niveles del medicamento, favoreciendo la reducción de las
exacerbaciones graves de la EPOC. Las metilxantinas ejercen su actividad
broncodilatadora a dosis elevadas, por lo que tienen alto riesgo de toxicidad
y se considera como un tratamiento de segunda línea.
- El empleo de metilxantinas de acción prolongada puede ser usada bajo
estricta vigilancia de niveles séricos (5-15g/dl) en aquellos enfermos en
quien se haya agotado la terapia convencional o quien tiene incapacidad para
la terapia inhalatoria.
- Los glucocorticoides inhalados están indicados en pacientes en los que se
documente buena respuesta cuando sea EPOC grave y con más de 2
recaídas al año. El emplear glucocorticoides orales a largo plazo puede
producir miopatía y debilidad muscular.
- Los glucocorticoides orales a largo plazo no se recomiendan en el tratamiento
de la EPOC estable. La única indicación para usar esteroide como
mantenimiento es cuando posterior a una exacerbación este no puede ser
suspendido.La combinación de salmeterol/fluticasona o
formoterol/budenosida son efectivos en la mejoría del VEF1 en pacientes con
EPOC grave. Los medicamentos combinados deberán suspenderse si no
hay beneficio después de 4 semanas de tratamiento. La vacuna antiinfluenza
puede reducir la morbilidad y mortalidad de los enfermos con EPOC hasta en
50% de los casos.
- La vacuna antineumocóccica reduce en un 43% en el número de
hospitalizaciones y un 29% del número de muertes por todas las causas.

- La combinación de vacuna antiinfluenza con antineumocóccica disminuye un
63% del riesgo de hospitalización por neumonía y un 81% del riesgo de
muerte.
- El empleo de antibióticos profilácticos en la EPOC , no ha demostrado que
disminuya la frecuencia de las exacerbaciones infecciosas. Los antitusígenos
no deben ser empleados en el enfermos con EPOC estable.
- No se ha demostrado mejoría en las pruebas de función pulmonar con el uso
de mucolíticos. La terapia con mucolíticos en la EPOC deberá ser evaluada
de manera individual en pacientes con tos crónica productora de esputo
viscoso, adherente , de difícil expectoración y que muestre evidencia de
mejoría sintomática con su empleo.
- El uso de inmunomoduladores en la EPOC ha demostrado que disminuye la
gravedad y frecuencia de las exacerbaciones.
- Se requiere de más estudios a largo plazo para conocer los efectos de este
tratamiento por lo que no se recomienda.

1.9.1 TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES

- La causa más común de las exacerbaciones es la infección y contaminación
ambiental; en una tercera parte de las exacerbaciones graves no se
identifica.
- Los beta 2 agonistas inhalados ( con o sin anticolinérgicos) y los
glucocorticoides sistémicos son efectivos en el tratamiento.
- Los pacientes con signos de infección pueden beneficiarse con antibióticos.
- La VMNI mejora el equilibrio ácido base, frecuencia respiratoria, disnea,
disminuye la estancia hospitalaria, la necesidad de intubación orotraqueal y
la mortalidad.
- Dentro del manejo hospitalario debe considerarse el uso de glucocorticoides.
- El hospital en casa y esquemas de alta asistida son seguros y efectivos como
alternativa para tratamiento de la exacerbación en pacientes que pudieran
requerir hospitalización.

- El manejo en domicilio de las exacerbaciones incluye incremento de dosis
y/o frecuencia de broncodilatador de corta acción, específicamente beta 2
agonistas. Pueden usarse tanto nebulizadores e inhaladores manuales en
las exacerbaciones.
- Los glucocorticoides sistémicos son benéficos en el manejo de las
exacerbaciones, al disminuir el tiempo de recuperación, la función pulmonar
y la hipoxemia, así como disminuir el riesgo de recaída temprana, falla del
tratamiento y la estancia hospitalaria.
- Se recomienda una dosis de Prednisolona de 30 a 40 mg diarios por 7 a 10
días. Se recomienda un curso de tratamiento con esteroide de 14 días ya que
tratamientos más prolongados no tienen mayor beneficio.
- Los antibióticos en la exacerbación deben ser dados cuando la exacerbación
tiene los tres síntomas cardinales : incremento de la disnea, volumen del
esputo así como la purulencia. También se debe considerar el uso de
antibióticos si uno de los síntomas cardinales es aumento de la purulencia
del esputo o si requiere de ventilación mecánica.
- El tratamiento con antibióticos debe ser dado por 3 a 10 días.

1.10 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

- El empleo de Oxígeno suplementario aumenta la supervivencia, mejora la
tolerancia al ejercicio, el sueño y la capacidad intelectual, en enfermos con
EPOC estadio IV.
- El empleo de oxígeno a largo plazo se debe indicar por más de 15 hrs al día
para prevenir la hipertensión arterial pulmonar.
- El oxígeno a largo plazo en domicilio se indica cuando la PaO2 <55 mmHg o
Sa02 <88%
- En caso de que la PaO2 sea entre 56 a 60% o la SaO2 sea más de 88% se
indica oxígeno cuando la poliglobulia (HTO más de 55%), cor pulmonale o
HAP.

- Se puede utilizar oxígeno ambulatorio en caso de >PaO2 de >60 mmHg o
SaO de >90% o más con desaturación durante el ejercicio o durante el sueño
cuando permanezcan con SaO2 menor de 90%.
- La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) Disminuye la retención de
bióxido de carbono, la VMNI debe emplearse en casos seleccionados de
enfermos con EPOC estadio IV. La VMNI combinada con oxígeno a largo
plazo está indicada en casos seleccionados de enfermeros con hipercapnia
importante.
- La VMNI está indicada a pesar del tratamiento farmacológico y de
oxigenoterapia el paciente sigue presentando un pH < 7.35.
- La VMNI comparada con el tratamiento médico habitual disminuye la
mortalidad.
- La VMNI comparada con el tratamiento habitual disminuye la necesidad de
ventilación mecánica.
- La VMNI comparada con el tratamiento médico habitual mejora en la primera
hora el pH, la PaCO2 y la frecuencia respiratoria. La VMNI comparada con el
tratamiento médico habitual tiene menos complicaciones, principalmente
neumonía asociada a ventilador. La VMNI comparada con el tratamiento
habitual disminuye la duración de estancia hospitalaria.
- La VMNI debe manejarse en la Unidad de Cuidados Intensivos.
- El mejor resultado de la VMNI se obtiene combinando CPAP y VSP.
- Los objetivos de la VMNI debe ser disminuir la sobrecarga de trabajo
respiratorio.
- Los valores de FEV1 ni la edad influyen de manera aislada en la toma de
decisión de intubar a los pacientes con exacerbación de su EPOC.
- La decisión para intubar un paciente con EPOC es difícil y no existen criterios
definitivos.
- El tiempo promedio de duración de la VM para pacientes con EPOC varía de
5.1 a 9 días. La duración del retiro de la VM es similar para EPOC y SIRA.
- El tiempo promedio de estancia hospitalaria para pacientes con EPOC es de
22 días.

- La VMNI puede utilizarse exitosamente para disminuir el tiempo de
ventilación mecánica. Es preferible el método de VSP para el retiro de la VM
que las pruebas seriadas de tolerancia en pieza T durante 2 hrs. Puede
considerarse el uso de la VMNI en pacientes quien es difícil el retiro de la
VM.

2. MATERIALES Y METODOS
2.1 JUSTIFICACIÓN

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la EPOC es la cuarta causa de
muerte, pero se situará en tercer lugar en el año 2020, sólo superada por las
enfermedades cardiovasculares y el cáncer. Siendo actualmente la EPOC una
enfermedad prevenible, tratable, cuya patogenia es multifactorial aunque el principal
factor desencadenante es el tabaquismo y la exposición a biomasa; actualmente se
ha llegado a considerar un problema de salud pública. Tan solo en el Instituto
Nacional de Enfermedades Respiratorias ocupa el segundo lugar de visitas a
urgencias y el cuarto en egresos hospitalarios. Así como altos gastos médicos
relacionados con su tratamiento y el impacto humano derivado de la afectación en
la calidad de vida del paciente y del entorno familiar se adopta la necesidad de
realizar mediante consensos y sociedades científicas implicadas en la atención de
pacientes con EPOC, un gran número de Guías de Práctica Clínica que
periódicamente actualizan los avances y progresos en esta enfermedad para
potenciar la mejora de la calidad asistencial en todos los ámbitos (34,35).

Entre otras podemos citar, la guía GOLD ( Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease) SEPAR ‑ ALAT (Sociedad Española de Neumología y Cirugía
torácica, Guía Canadiense de la EPOC (35).

La iniciativa global para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, más conocida
como GOLD, comenzó su primera publicación en 2001, desde entonces y de forma
periódica ha ido actualizando sus contenidos, en la actualidad es una guía de
referencia mundial paralos neumólogos al igual que de vital importancia para el
médico de Urgencias el conocimiento e implementación de estas guías de práctica
Clínica donde se pretende evaluar el apego del personal de salud a las
recomendaciones emitidas para el manejo de los pacientes con EPOC exacerbado
optimizando así los recursos de diagnóstico, seguimiento y tratamiento así como el

empleo de medidas preventivas y medicación respiratoria evaluando los posibles
factores asociados al mismo (35).

Prueba de ello es el estudio PLATINO (Proyecto Latinoamericano de Investigación
en Obstrucción Pulmonar) realizado en 5 ciudades de América Latina, en población
mayor a los 40 años. Es el primer estudio de base poblacional sobre la prevalencia
de EPOC en Latinoamérica en que el diagnóstico se establece por espirometría tras
broncodilatación y que utiliza protocolos estandarizados y reproducibles en todos
los centros. Ofrece una excelente oportunidad para conocer las pautas de
tratamiento en las 5 ciudades participantes y comparar estos resultados con la
situación en otros países.

Además, son escasos los estudios de base poblacional publicados que valoran el
tratamiento general de los pacientes con EPOC. De esta forma, PLATINO
contribuye con una importante aportación de datos epidemiológicos sobre la EPOC,
a la que Chapman et al han caracterizado como una enfermedad pobremente
reconocida, subdiagnosticada y, en consecuencia subtratada de acuerdo con los
criterios de la GOLD denotando una baja adherencia a las pautas establecidas en
las Guías de Práctica Clínica (36).

Los resultados más relevantes se refieren al insuficiente consejo médico y la escasa
utilización de los tratamientos farmacológicos para el cese del tabaquismo, la
aplicación de la vacuna antigripal y del uso de medicación respiratoria que se
observan entre los centros participantes (36).

Los resultados del estudio PLATINO coinciden con los anteriores e indican que sólo
la cuarta parte de la totalidad de los individuos diagnosticados estaban en
tratamiento, aumentando el uso de medicación con la gravedad de la enfermedad
(grados III y IV). Analizando a los 86 individuos con diagnóstico médico previo y
confirmado como EPOC por PLATINO, un 75,6% recibía medicación respiratoria. Si
bien los broncodilatadores son el tratamiento central de la EPOC, los datos de

PLATINO muestran el bajo uso de los broncodilatadores inhalados y la variabilidad
entre los centros. Esto podría estar vinculado con la falta de disponibilidad de estos
fármacos por razones económicas, pero no puede descartar el desconocimiento
entre los médicos de las ventajas de esta vía sobre la oral.
La falta de datos provenientes de estudios de base poblacional sobre el uso del
tratamiento broncodilatador impide establecer comparaciones con los presentes
resultados (36).

Además, el uso de broncodilatadores en sujetos con EPOC depende del nivel de atención
y muestra una amplia variabilidad en diversos países señala que esta situación se produce
fundamentalmente por diferencias entre el manejo clínico diario y el uso de pautas
normativizadas (36). En el mismo sentido, el estudio IDENTEPOC que investigó los factores
determinantes del tratamiento farmacológico en estos pacientes, destaca que las
diferencias en la forma de medicación reflejan que los médicos toman sus propias
decisiones y que no necesariamente siguen las guías terapéuticas (36,37).

Los esteroides inhalados están fundamentalmente indicados en los pacientes con
EPOC de grados más avanzados, con exacerbaciones frecuentes. No se
recomienda su uso por vía oral, excepto durante las exacerbaciones graves. Apenas
un 5% de los casos de EPOC diagnosticados por PLATINO recibía fármacos
antiinflamatorios, ya fuera por vía inhalada (2,4%) o por vía oral (2,5%). Es poca la
evidencia científica que respalda el tratamiento mucolíticos o los jarabes para la
EPOC, por lo que no se ha recomendado su uso (36).
En conclusión, PLATINO aporta datos sobre las medidas preventivas y el
tratamiento farmacológico de la EPOC estable en 5 ciudades de Latinoamérica,
mostrando una desigual utilización de los recursos disponibles de probada eficacia,
en particular la aplicación del consejo médico para el cese del tabaquismo. La
espirometría fue el principal factor asociado con la indicación de todas las medidas
terapéuticas. Surge así como una herramienta fundamental no sólo para el
diagnóstico temprano de la enfermedad, sino también a la hora de la toma de

decisiones terapéuticas, por lo que deben realizarse todos los esfuerzos para
promover su uso extensivo (36).
2.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La EPOC es una enfermedad de prevalencia mundial superior al 10 % en mayores
de 40 años, asociada a la exposición al humo de tabaco y biomasa, en general, con
repercusión en la calidad de vida del paciente e incluso propiciar la muerte, amerita
ser diagnosticada a la mayor brevedad posible iniciando la terapéutica
recomendada en los 4 puntos por la GPC para mejorar la supervivencia del paciente
y así disminuir significativamente el presupuesto destinado a la misma el cual
actualmente es muy alto. Se estima que hasta un 60% del presupuesto sanitario
para EPOC se destina a pacientes con EE que ameritan manejo hospitalario de
acuerdo a la gravedad de la EE.
El presente estudio se realizó para valorar el apego a la terapéutica recomendada
por la GPC para el manejo de pacientes con la EE en el área de Observación de
Urgencias del HGR 220 del Instituto Mexicano del Seguro Social debido a que no
existe antecedente alguno que valore dicho apego.

2.3 OBJETIVOS DEL ESTUDIO

A) OBJETIVO GENERAL
Determinar cuál es el porcentaje de apego a la Guía de Práctica Clínica en pacientes
con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Exacerbada en el área de
observación del servicio de Urgencias del Hospital General Regional 220 del
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).
B) OBJETIVOS ESPECÍFICOS
a. Determinar la incidencia de EE que ameritó ingreso al área de observación
del HGR 220 del IMSS.

b. Determinar el apego al tratamiento en cada uno de los pacientes identificados
de acuerdo con las recomendaciones de las GPC del IMSS en los pacientes
con EE, como apego total , parcial y sin apego.
c. Determinar cuál es la línea de tratamiento más empleada durante la EE.
d. Determinar cuál es la línea de tratamiento menos empleada durante la EE.

3. RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Siendo las GPC propuestas desarrolladas sistemáticamente para asistir a
profesionales en los cuidados de salud apropiados para ciertas circunstancias
clínicas especiales; basándose en las mejores evidencias disponibles entre las
diferentes opciones de diagnóstico y tratamiento para tal condición; existe un
creciente y pujante movimiento para la creación y perfeccionamiento continuo de
las guías de prácticas clínicas, sin tener igual atención a la evaluación de la
adherencia a lo que éstas pautan y se conoce que existe una importante brecha,
entre lo que se dice o escribe y lo que se hace. Por esta razón, se decidió realizar
esta investigación con el propósito de evaluar la adherencia a las recomendaciones
de la GPC en el caso de esta patología, empleándola como una herramienta de
gran valor para mejorar continuamente la calidad de la asistencia médica que se
brinda a los pacientes.

La evaluación de la adherencia a la GPC en los pacientes con EPOC Exacerbada
grave, constituye un instrumento útil para identificar deficiencias y aciertos en la
atención de esta enfermedad. Según Chapman et al en el estudio PLATINO han
caracterizado a la EPOC como una enfermedad pobremente diagnosticada y en
consecuencia, subtratada denotando una baja adherencia a laspautas establecidas
en las Guías de Práctica Clínica (36).

En base a lo anterior, se realizó un estudio observacional, retrospectivo y descriptivo
identificando al grupo problema con la recolección de la información asociada dentro
de las instalaciones del servicio de Urgencias Adultos del Hospital General Regional
220 del IMSS (Hospital de segundo nivel de atención) durante los meses de marzo
de 2013 a febrero de 2014. Se obtuvo información a través de la consulta del
expediente clínico de una muestra de 52 pacientes mayores de 40 años, género
indistinto, portadores de la EE evaluando el apego a la GPC de EPOC Exacerbado.

En los cuales ningún paciente cumplió criterios de exclusión (comorbilidades
pulmonares y extrapulmonares como: Insuficiencia cardiaca, cardiopatía
isquémica).

De los criterios establecidos por la GPC para la EPOC al ser una enfermedad con
mayor prevalencia en el género masculino, en mayores de 40 años por su
asociación con el humo de tabaco o antecedente de uso de leña para cocinar
(exposición crónica a humo de biomasa, en general); la muestra estuvo compuesta
por un 56% de hombres y un 44% de mujeres (Tabla 1)

Considerada anteriormente como una enfermedad de los fumadores viejos, hoy se
aprecia una alta prevalencia de la enfermedad en edad laboral donde el 70% de los
pacientes son menores de 65 años. En el presente estudio, se distribuyeron los
pacientes en 4 grupos etarios donde la edad mínima fue de 47 años y la máxima de
88, con mayor prevalencia en el grupo de 68 a 78 años para ambos sexos (Gráfica
1). Hallazgos que coinciden con el estudio PLATINO y los criterios de la GOLD.
Tabla 1.- Distribución de la muestra por género
Frecuencia Porcentaje
Femenino 23 44
Masculino 29 56
Total 52 100

Gráfica 1. EPOC Exacerbada, prevalencia por edad.
La media de la edad para los hombres es de 69 años, con una mediana de 70. En
las mujeres la media fue de 70 años y mediana 74, con una desviación estándar
de 10 años para ambos grupos (Tabla 2).

Los resultados obtenidos en este estudio coinciden con el estudio multicéntrico
realizado en 65 Unidades de Neumología en Italia de Abril a Noviembre de 2009
(41) con una muestra 4094 pacientes, los cuales tenían una edad promedio de 70.9
+- 9.4 años, con una tasa de 72% hombres y 27% mujeres, en comparación con
éste, en el cual fue de 68 a 78 años, sin embargo el porcentaje de afectación en
hombres y mujeres es diferente, con un 56% y 44% respectivamente, siendo
comparativamente más alto el porcentaje de mujeres afectadas en nuestro estudio;
probablemente por un porcentaje más alto de exposición a humo de leña y carbón
en la población estudiada.

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
47-56 57-67 68-78 79-88
FEMENINO 4 3 10 6
MASCULINO 5 6 10 8
N
Ú
M
ER
O
D
E
C
A
SO
S
PREVALENCIA POR EDAD

Los pacientes de la muestra contaban con factores de riesgo como lo expuesto en
el estudio GOLD : tabaquismo, exposición a biomasa por periodos prolongados, no
fueron diagnosticados como portadores de EPOC de manera temprana edad,
algunos presentaban frecuentemente sintomatología de vías respiratorias
asemejándose con esto a lo reportado en el estudio PLATINO, donde la prevalencia
de la EPOC parece estar más relacionado con el efecto acumulativo de estos
factores de riesgo a los que se ha expuesto el individuo a lo largo de la vida.

De acuerdo a la Gravedad de la EE, se clasificó en EE Leve a aquellos pacientes
que presentaron 1 exacerbación anual (entendiendo como exacerbación aquél
paciente que acudió a solicitar atención médica al servicio de Urgencias, de acuerdo
con la revisión en el expediente). El género Masculino está representado por 6
pacientes y en el femenino por 3 pacientes; en EE moderada se incluyó a aquellos
pacientes que cursaron con 2 ó 3 exacerbaciones anuales contando con 19
pacientes para el género masculino y 16 pacientes para el femenino conformando
el 67% de la población. La EE grave estuvo integrada por pacientes que tuvieron 4
o más exacerbaciones al año, contando con 8 pacientes en total (16%) 4 para cada
género correspondiendo en similitud con el estudio italiano (41) clasificando 1722
pacientes con EE Moderada y 923 como EE severa, ameritando manejo hospitalario
para ambos casos (Gráfica 2).

Tabla 2. Distribución de la muestra por edad, en años.
MEDIA MEDIANA DE
Hombres 69 70 10.7
Mujeres 70 74 10.5
Total 70 73 10.7

Gráfica 2. Clasificación por gravedad de EPOC Exacerbada

En el grupo de los hombres, el mayor número de exacerbaciones estuvo
conformada por pacientes con 2 y 3 exacerbaciones anuales, ameritando manejo
hospitalario ya que se clasificaron con base en su sintomatología como EE Grave.
A continuación se representa el número de exacerbaciones anuales en el género
masculino (Gráfica 3).

17%
67%
16%
CLASIFICACIÓN DE EPOC EXACERBADA
LEVE
MODERADO
GRAVE

Gráfica 3. EPOC Exacerbado número de exacerbaciones anuales en Hombres.

En el grupo de las mujeres, la mayor prevalencia de EE estuvo conformada por
aquellas que presentaron 2 o 3 exacerbaciones al año (16 pacientes) siendo similar
el resultado al del grupo de los hombres clasificándose como EE Moderado y
ameritando ingreso hospitalario para su manejo (Gráfica 4).
21%
42%
24%
10%
3%
EPOC EXACERBADA EN HOMBRES
1 2 3
4 5
NO. EXACERBACIONES
ANUALES

Gráfica 4. EPOC Exacerbada, número de exacerbaciones anuales en el grupo de Mujeres.

Las exacerbaciones de la EPOC están frecuentemente asociadas con infecciones
de la vía aérea las cuales constituyen una importante causa de morbilidad
encontrando durante los meses de Octubre y Diciembre de 2013 la mayor
frecuencia de exacerbaciones, con 24 y 18 casos respectivamente, presentando el
género masculino mayor frecuencia de asistencia al servicio de Urgencias.

Siendo las infecciones virales causantes de la EE infecciosa en un 70 a 80%
(Rhinovirus en un 25% de los casos) o bacteriana por H. influenzae 20-30% según
el estudio de Sethi and Murphy realizado en 2008(42) y a la exposición ambiental
manifestado por Beghé et al. en su estudio de 2013 (42,43) estos meses de mayor
incidencia puede deberse a que existen condiciones adecuadas de colonización del
Rhinovirus en las vías aéreas en ambiente frío (Gráfica 5).

13%
60%
9%
9%
9%
EPOC EXACERBADA EN MUJERES
1 2 3
4 5
NO. EXACERBACIONES
ANUALES

Gráfica 5. Número de ingresos mensuales de pacientes con EE distribuido por género.

Se evaluó el apego al tratamiento calificándolo como “apego total” cuando cumplen
los 4 puntos de la recomendación emitida, “apego parcial” cuando solo se cumple
con 2 o 3 de los puntos del tratamiento sugerido por la GPC y “no apego” cuando
cuente sólo con 1 o ninguna de las recomendaciones emitidas.

Ningún paciente se clasificó en el rubro de no apego, 39 pacientes fueron tratados
con apego parcial a las recomendaciones de la GPC para el tratamiento de EE,
3 3
2 1 1
8
3
12
6
9
2 2
6 6
3
2 2
16
6
24
12
18
3 3
0
5
10
15
20
25
30
FEMENINO
MASCUILINO

representando el 75% del total; el tratamiento de 13 pacientes (25%) se clasificó
como con apego total a las recomendaciones (Gráfica 6).

Gráfica 6. Distribución de la muestra de acuerdo con el apego a las recomendaciones de
tratamiento.

Los pacientes clasificados dentro del Apego parcial, las 3 recomendaciones más
frecuentemente empleadas estuvieron conformadas en primer lugar por el uso de
oxígeno suplementario en 52 de los casos (100%), siendo favorable para la
evolución del paciente, ya que el objetivo primordial del empleo es tratar la
hipoxemia presentada en la EE, tratando de mantener la presión parcialde oxigeno
arterial (PaO2) igual o superior a 60mmHg o la saturación arterial de oxígeno en
90% preservando con ello la oxigenación celular y evitando la hipoxia tisular (Gráfica
7).

Los β2 agonistas empleados en 51 pacientes (Gráfica 7) como segunda línea
terapéutica con o sin empleo de anticolinérgico representan el 98% del total que
cursaron con EE dando cumplimiento a lo recomendado por la GOLD para el manejo
0%
75%
25%
APEGO A TRATAMIENTO
NO APEGO
APEGO PARCIAL
APEGO TOTAL

de la EE grave revirtiendo la broncoconstricción y mejorando el tono del musculo
liso de la vía aérea, objetivo principal del tratamiento, descrito como la piedra
angular en el manejo de la EE. Además de otros beneficios asociados con el empleo
de éstos, como mejorar la función pulmonar, disminuir la disnea, tos, expectoración,
la capacidad pulmonar y disminuyendo la incidencia de exacerbaciones (40).

Al parecer, el motivo por el cual se sigue esta recomendación es porque el paciente
estaba empleando broncodilatadores con o sin empleo de anticolinérgico
previamente por ello en la EE no se suspendieron y solo se reajustaron las dosis,
algo similar sucede en el empleo de oxigeno suplementario ya que todos los
pacientes tienen el antecedente de recibir oxigenoterapia en su domicilio.

La tercera línea terapéutica más empleada estuvo conformada por los esteroides
sistémicos utilizada en 23 pacientes (44%) cumpliendo dentro del manejo de las
exacerbaciones del EPOC un papel importante, al disminuir la hipoxemia, así como
el riesgo de recaída temprana cuando existen fallas en los tratamiento previamente
empleados durante las EE graves (Gráfica 7).

Pese a que no hay evidencia suficiente sobre la mejor vía de administración, dosis
optimas ni el tiempo de empleo. En este estudio los pacientes recibieron esteroides
sistémicos tipo Metilprednisolona en dosis mínima de 125 mg hasta por 3 días,
parcialmente acorde con las nuevas recomendaciones de la GOLD quien sugiere
emplear dosis de Metilprednisolona 125 mg Intravenoso 4 veces al día por 3 días,
seguido de 2 dosis por 8 semanas o Prednisolona 30 a 40 mg por día de preferencia
vía oral por 10 a 14 días o el uso.

Similares resultados se obtuvieron en el estudio italiano de 2009, al evaluar el
apego a las recomendaciones emitidas por GOLD y por la GPC siendo los
broncodilatadores, los corticoides y el oxígeno suplementario los más empleados,
principalmente por el acceso que se tiene a ellos en cualquier nivel de atención
médica.
En el Apego Total a la GPC se clasificaron aquellos pacientes que cumpliendo
con las 3 líneas terapéuticas antes mencionadas se agregó el uso de Antibiótico
obteniendo, 13 pacientes que representan el 25%, teniendo el menor grado de
adherencia a las GPC su empleo en nuestro estudio. Sin embargo, el empleo de
antibiótico en forma empírica en pacientes con sintomatología sugestiva de
infección de vías respiratorias a su ingreso al servicio de Urgencias ha sido sugerido
en la última evidencia de manejo de la EE 2014 (Gráfica 7).

Gráfica 7. Porcentaje de empleo de las recomendaciones terapéuticas.

100%
98%
44%
25%
OXIGENO SUPLEMENTARIO
B 2 AGONISTAS
ESTEROIDES
ANTIBIOTICO

El presente estudio presenta varias limitantes, incluyendo el reducido número de
pacientes y el no contar con datos suficientes para establecer si la omisión en el uso
de antibióticos obedeció al desconocimiento de la GPC o si en verdad el paciente
no ameritaba su uso.

4. CONCLUSIONES

El tratamiento con un apego parcial a la Guía de Práctica Clínica fue de un 75%.
El tratamiento con un apego total a la Guía de Práctica Clínica fue de un 25%.
No se registró ningún tratamiento sin apego a la Guía de Práctica Clínica.
La medida terapéutica más empleada fue el oxígeno suplementario con una
frecuencia de 100%.
La medida terapéutica empleada con menos frecuencia fueron los antibióticos
(25%), aunque no fue factible determinar si los pacientes eran o no candidatos al
uso de los mismos.

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6. ANEXOS
ANEXO 1
“EVALUACIÓN DEL PORCENTAJE DE APEGO A MANEJO DE
PACIENTES CON EPOC EXACERBADO A LA GPC DE EPOC EN EL
SERVICIO DE URGENCIAS DEL HGR 220 IMSS”
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS
No. _____________ Fecha:___________________

Nombre del
paciente:___________________________________________________
___
No. De afiliación:________________________ Edad: _______ Sexo:
______________
1. Antecedentes Personales Patológicos :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_____________________________________________________
2. Antecedentes Personales No patológicos:
_________________________________________________________
3. Diagnóstico de ingreso al servicio de
Urgencias:_____________________________________
4. Fecha y hora de ingreso al servicio de
urgencias__________________________________________
5. Número de ingresos a urgencias
________________________________________________
6. Causas que originaron los ingresos previos
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
____________________________
7. Presenta síntomas de exacerbación ___________ o Datos de Insuficiencia
Cardiaca, cardiopatía isquémica, ___________
9.- Tipo de exacerbación:
a) Exacerbación Leve____________ b) Moderada__________
c) Grave_____________________ d) Muy Grave__________
10.- Manejo de la exacerbación:

A) Exacerbación Leve: Manejo ambulatorio: SI:_________ NO:________
B) Exacerbación Moderada: Manejo ambulatorio: SI_______ NO:________
C) Exacerbación Grave : Manejo hospitalario: SI__________ NO:________
D) Exacerbación Muy Grave: Manejo hospitalario: SI________ NO:________
.
11.- Manejo de la Exacerbación Grave:
Uso de esteroides sistémicos: SI:________________ NO:__________
Broncodilatadores inhalados b2 agonistas de acción corta o anticolinérgico de
Acción corta por inhalador SI:_____________ NO:__________
Oxigeno suplementario SI:_____________ NO:__________
Prevención de embolismo SI:______________ NO:__________
Es causa infecciosa? SI:______________ NO:__________
En caso de ser afirmativa, se indicó antibiótico:
SI_____________NO:__________

.
12.- Evolución:
Mejoró el paciente: SI:____________NO:_________
En caso de ser afirmativa, se egresó al paciente:SI:_________ NO:________
En caso de ser negativa: Se revaloró la posible causa SI:_______ NO:______
Presenta datos de insuficiencia respiratoria grave: SI:_________ NO:________
En caso de ser afirmativa: Se solicitó interconsulta a UCI: SI:_____NO:______
Se inició Ventilación Mecánica Invasiva: SI:_______ NO:________
Cuenta con criterios para intubación: SI:___________NO:______
Se inició con Ventilación mecánica