Intervenções de Enfermagem na Prevenção de Alterações Ambientais na UCIN

•

Biológicas / Saúde

Estudiando Medicina

27/7/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA ESPECIALIZADA EN LA PREVENCIÓN
DE LAS ALTERACIONES AMBIENTALES DE LA UCIN, QUE INCIDEN EN EL
NEURODESARROLLO DE LOS NEONATOS EN EL HOSPITAL MATERNO
“LEONA VICARIO” BICENTENARIO, EN IXTAPALUCA, EDO. DE MÉXICO.

T E S I N A

QUE PARA OBTENER EL GRADO DE
ESPECIALISTA EN
ENFERMERÍA DEL NEONATO

PRESENTA

LUZ MARÍA DE LA LUZ SALINAS

ASESOR
DRA. CARMEN L. BALSEIRO ALMARIO
ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA

MÉXICO, D.F. JUNIO DEL 2015
http://www.google.com.mx/imgres?imgurl=http://o7.metroflog.com/819/28/0/771028819_JWSERFYVSISGBME.jpg&imgrefurl=http://www.metroflog.com/warrioroftheshadows/20100118/escudo_de_la_unam&h=500&w=445&tbnid=PHp2ju0GalvMqM:&zoom=1&docid=fog_yymnAYdoYM&ei=TDaEVfqzMcrTsAWZ3oDABQ&tbm=isch&ved=0CDcQMygDMAM

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El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

AGRADECIMIENTOS

A la Dra. Lasty Balseiro Almario, asesora de esta Tesina, por las
enseñanzas recibidas de Metodología de la Investigación y corrección
de estilo, que hicieron posible la culminación exitosa de este trabajo.

A la Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia por todas las
enseñanzas de la Especialidad de Enfermería del Neonato con la que
fue posible obtener los aprendizajes significativos, de sus excelentes
maestros.

Al Hospital Infantil de México “Federico Gómez” sede de la
Especialidad por haberme brindado la oportunidad de ser un
Especialista de Enfermería del Neonato y así brindar los cuidados
especializados de enfermería, con calidad profesional.

D E D I C A T O R I A S

A mis padres: Carmen Salinas Estrada y Alberto de la Luz Casalez por
haberme brindado siempre su amor, apoyo y guía en todos los años
de superación personal y profesional.

A mi hermana Remedios de la Luz Salinas por su apoyo incondicional
durante todas las etapas de mi vida.

A la Mtra. Guadalupe Romero Herrera quién ha sido durante la
Especialidad del neonato un importante apoyo en mi aprendizaje del
posgrado.

iii

CONTENIDO
INTRODUCCIÓN ................................................................................. 1
1. FUNDAMENTACIÓN DEL TEMA DE LA TESINA ............................ 3
1.1. DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN PROBLEMA ...................... 3
1.2. IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA .......................................... 7
1.3. JUSTIFICACIÓN DE LA TESINA ............................................... 7
1.4. UBICACIÓN DEL TEMA ............................................................ 9
1.5. OBJETIVOS..............................................................................10
1.5.1 General ................................................................................10
1.5.2 Específicos ..........................................................................10
2.MARCO TEÓRICO .......................................................................... 11
2.1. ALTERACIONES AMBIENTALES DE LA UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES (UCIN) QUE INCIDEN
EN EL NEURODESARROLLO DE LOS NEONATOS ................11
2.1.1 Conceptos básicos ..............................................................11
- De Neonato ..........................................................................11
- De Neonato crítico ................................................................11
2.1.2 La Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) .......12
- Concepto de UCIN ...............................................................12
iv

- Clasificación de la Unidad Neonatal .....................................13
 Nivel I .................................................................................14
 Nivel II ................................................................................14
 Nivel III ...............................................................................15
2.1.3 El ambiente de la UCIN ........................................................15
- Concepto de factores ambientales .......................................15
- El macroambiente en la UCIN ..............................................16
- Características del ambiente Neonatal en la UCIN ...............17
2.1.4. Alteraciones ambientales de la UCIN que inciden en el
Neurodesarrollo de los neonatos. ........................................19
- El Ruido ................................................................................19
 Conceptos de Ruido ..........................................................19
- Desarrollo del Sistema auditivo en el Neonato .....................21
 Formación del oído ............................................................21
- Niveles de Ruido en la UCIN ................................................21
 Importancia del ruido .........................................................21
 Decibeles de ruido en la UCIN ...........................................22
- Respuesta fisiológica del ruido en los Neonatos ...................24
 Cambios en la frecuencia cardíaca y respiratoria ..............24
v

 Estrés ................................................................................24
 Daño coclear ......................................................................25
 Intervenciones dolorosas ...................................................26
- Principales fuentes de ruido..................................................26
- El estrés ...............................................................................27
 Concepto de estrés ............................................................27
 Clasificación del estrés ......................................................28
a) Múltiple .........................................................................28
b) Biogénico .....................................................................29
c) Cotidiano ......................................................................29
 Estresores ambientales en la UCIN ...................................29
a) Interacción con el medio ambiente ...............................29
b) Propuestas para reducir el estrés en la UCIN ..............31
- La luminosidad .....................................................................31
 Concepto de luminosidad ..................................................31
 Tipos de luz en la UCIN .....................................................32
a) Blanca ..........................................................................32
b) Brillante ........................................................................33
 Inicio del sentido de la vista en el Neonato ........................33
 Efectos de la luz en el neonato ..........................................34
vi

a) Alteraciones .................................................................34
b) Degeneración retiniana ................................................35
 Estrategias para disminuir la luminosidad en la UCIN ........36
a) Alternancia luz-oscuridad .............................................36
b) Cubrir incubadoras .......................................................36c) Hora tranquila ...............................................................37
d) Ambiente de penumbra ................................................38
- El dolor .................................................................................39
 El dolor en el Neonato .......................................................39
 Escalas para medir el dolor................................................39
a) Premature Infant Pain Profile (PIPP) ............................39
b) Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) ...............................40
d) Susan Givens Bells ......................................................41
 Factores que genera dolor en el neonato ..........................42
a) Alteraciones fisiológicas ...............................................42
b) Técnicas diagnósticas ..................................................43
 Manejo del dolor en los Neonatos ......................................43
a) Farmacológico ..............................................................43
b) No farmacológico .........................................................44
- Posicionamiento ...................................................................45
 Objetivos del cuidado postural ...........................................45
 Posiciones .........................................................................45
vii

a) Extensión .....................................................................45
b) Prona ...........................................................................46
c) Fetal .............................................................................46
 Cuidados posturales ..........................................................47
a) Protección de la incubadora .........................................47
b) Maniobras de contención .............................................48
c) Técnica Canguro ..........................................................48
d) Nidos ............................................................................49
- Sueño y descanso ................................................................50
 Concepto de sueño ............................................................50
 Tipos de sueño ..................................................................51
a) No REM .......................................................................51
b) REM .............................................................................52
 Etapas del sueño ...............................................................53
a) Somnolencia ................................................................53
b) Sueño ligero .................................................................53
c) Profundo ......................................................................53
 Consecuencias de la privación del sueño en el neonato ....54
a) Ronquido y apnea ........................................................54
b) Hiperventilación pulmonar ............................................55
c) Desorganización ..........................................................55
- Manipulación ........................................................................56
 Concepto de mínima manipulación ....................................56
viii

 Acciones educativas para una mínima manipulación .........56
3. INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA ESPECIALIZADA DEL
NEONATO EN LA PREVENCIÓN DE ALTERACIONES
AMBIENTALES DE LA UCIN QUE INCIDEN EN EL
NEURODESARROLLO DE LOS NEONATOS ................................ 58
3.1 EN LA PREVENCIÓN ................................................................58
- Detectar y disminuir signos de estrés en el neonato ............58
- Minimizar el ruido ................................................................59
- Colocar a los neonatos más graves, lejos de las áreas de alto
tráfico...................................................................................61
- Valorar la higiene del neonato en horarios establecidos
acorde a su salud ................................................................62
- Fomentar la lactancia materna ............................................63
- Mantener luces apagadas una hora por turno .....................64
3.2 EN LA ATENCIÓN .....................................................................65
- Disminuir actividades para una mínima estimulación ...........65
- Minimizar las interrupciones del sueño ................................67
- Estandarizar la colocación de nidos a los recién nacidos ....67
- Medir constantes vitales en la penumbra .............................68
- Evitar el llanto al Neonato ....................................................70
- Evitar el dolor en el neonato ................................................70
- Cubrir las incubadoras con cobertores ................................71
ix

- Fomentar el programa de Mamá canguro ............................72
3.3 EN LA REHABILITACIÓN ..........................................................74
- Explicar a los padres la importancia de la penumbra ...........74
- Enseñar a los padres las maniobras de consuelo para el
neonato ...............................................................................74
4. METODOLOGÍA ............................................................................. 77
4.1 VARIABLES E INDICADORES ..................................................77
4.1.1 Dependiente: Intervenciones de Enfermería Especializada en
la prevención de alteraciones ambientales de la UCIN ........77
- Indicadores de la Variable ....................................................77
- En la prevención ................................................................77
- En la atención ....................................................................78
- En la Rehabilitación ...........................................................78
4.1.2. Definición Operacional: ALTERACIONES AMBIENTALES
DE LA UCIN QUE INCIDEN EN EL NEURODESARROLLO
DE LOS NEONATOS. .........................................................79
4.1.3 Modelo de relación de influencia de la variable. ...................88
4.2 TIPO Y DISEÑO DE LA TESINA ...............................................89
4.2.1 Tipo .....................................................................................89
4.2.2. Diseño .................................................................................90
x

4.3 TECNICAS DE INVESTIGACIÓN UTILIZADAS ........................91
4.3.1 Fichas de trabajo .................................................................91
4.3.2 Observación .........................................................................91
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .................................. 92
5.1 CONCLUSIONES ......................................................................92
5.2 RECOMENDACIONES ..............................................................97
6.- ANEXOS Y APENDICES ............................................................ 103
7. GLOSARIO DE TERMINOS ......................................................... 142
8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................. 162

INDICE DE ANEXOS Y APÉNDICES
PAG
ANEXO No. 1: NEONATO EN ESTADO CRÍTICO…………………..106

ANEXO No. 2: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
NEONATALES…………………………………………107

ANEXO No.3: MACROAMBIENTE DE LA UCIN……………………..108

ANEXO No.4: NIVELES DE RUIDO EN DECIBELES……………….109

ANEXO No.5: FACTORES DE EMISIÓN EN LA UCIN……………...110

ANEXO No.6: INDICADORES DE ESTRÉS EN EL RECIÉN
NACIDO EN LA UCIN…………………………………..111

ANEXO No.7: RECOMENDACIONES DE ILUMINACIÓN
EN LA UCIN……………………………………………...114
ANEXO No.8: EVALUACIÓN DEL DOLOR EN EL NEONATO
CON LA UTILIZACIÓN DE ESCALASDE
VALORACIÓN…………………………………………116

xii

PAG
ANEXO No.9: RESPUESTAS AL ESTÍMULO DOLOROSO EN
EL RECIÉN NACIDO…………………………………..120

ANEXO No.10: PARÁMETROS COMPARATIVOS ENTRE EL
DOLOR Y LA IRRITABILIDAD……………………….121

ANEXO No. 11: POSICIONAMIENTO DEL NEONATO EN LA
INCUBADORA…………………………………………122

ANEXO No 12: LA CONTENCIÓN COMO MEDIDA DE SEGURIDAD
EN EL NEONATO…………………………………….123

ANEXO No.13: NIDOS QUE ASEMEJAN UN ÚTERO
ARTIFICIAL…………………………………………...124
APENDICE No.1: FACHADA DEL HOSPITAL MUNICIPAL
MATERNO “LEONA VICARIO” DE
IXTAPALUCA…………………………………………..125
APENDICE No.2: PERSONAL DE ENFERMERÍA MATERNO
“LEONA VICARIO” DE IXTAPALUCA……………126
xiii

PAG
APENDICE No. 3: NEONATO EN SUEÑO PROFUNDO……………127

APENDICE No. 4: ACCIONES EDUCATIVAS PARA UNA
MÍNIMA ESTIMULACIÓN…………………………128

APENDICE No.5: LACTANCIA MATERNA……………………………129

APENDICE No.6: LA HORA DE PENUMBRA………………………..130

APENDICE No.7: PROGRAMA DE MAMÁ CANGURO……………..131

APENDICE No.8:PROGRAMA DE INTERVENCIONES DE
ENFERMERÍA EN LA PREVENCIÓN DE LAS
ALTERACIONES AMBIENTALES DE LA UCIN,
QUE INCIDEN EN EL NEURODESARROLLO DE
LOS NEONATOS…………………………………...132

INTRODUCCIÓN

La presente Tesina tiene por objeto analizar las intervenciones de
Enfermería Especializada del Neonato en la prevención de
alteraciones ambientales de la UCIN que inciden en el neurodesarrollo
de los neonatos, en el Hospital Materno “Leona Vicario” Bicentenario
en Ixtapaluca, en el Estado de México.

Para realizar esta investigación documental se ha desarrollado la
misma en ocho importantes capítulos que a continuación se
presentan:

En el primer capítulo se da a conocer la Fundamentación del tema de
Tesina, que incluyen los siguientes apartados: Descripción de la
situación problema, identificación del problema, justificación de la
tesina, ubicación del tema y objetos generales y específicos.

En el segundo capítulo se ubica el Marco Teórico de las alteraciones
en el neurodesarrollo de los neonatos, a partir del estudio y análisis de
estas alteraciones. De igual forma, en el tercer capítulo se presenta el
Marco teórico las Instituciones de Enfermería Especializada que
permita prevenir las alteraciones en el neurodesarrollo de los
neonatos.
2

Esto significa que el apoyo del Marco teórico ha sido invaluable para
recabar la información necesaria que apoyan el problema y los
objetivos de esta investigación documental.
En el cuarto capítulo se muestra la Metodología empleada de la
variable intervenciones de Enfermería Especializada en la prevención
de alteraciones ambientales de las UCIN que incide en el
neurodesarrollo de los neonatos, así como también los indicadores
preventivos, la definición operacional de la misma, y el modelo de
relación de influencia de la variable. Forma parte de este capítulo, el
tipo y diseño de la Tesina así como también las técnicas de
instrumentos utilizados, entre los que están: las fichas de trabajo y la
observación.

Finaliza esta Tesina con las conclusiones y recomendaciones, los
anexos y apéndices, el glosario de términos y las referencias
bibliográficas, que están ubicadas en los capítulos: quinto, sexto,
séptimo y octavo, respectivamente.

Es de esperarse que al culminar esta Tesina se pueda contar de
manera clara con las intervenciones de Enfermería Especializada del
neonato para prevenir las alteraciones ambientales que inciden en el
neurodesarrollo de los neonatos, para disminuir dichas alteraciones y
proporcionar una atención de calidad a estos neonatos.

1. FUNDAMENTACIÓN DEL TEMA DE LA TESINA

1.1 DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN PROBLEMA

El Hospital Municipal Materno, Leona Vicario Bicentenario de
Ixtapaluca entra en operaciones en su primera etapa, el mes de
octubre de 2007 otorgando atención de consulta externa y urgencias;
el 14 de Febrero de 2008 es inaugurado por el Gobernador
Constitucional Lic. Enrique Peña Nieto y en Junio del mismo año se
inician las actividades en el área de toco cirugía y hospitalización para
dar atención médica a la población abierta del Municipio de
Ixtapaluca.1 (Ver apéndice No. 1: Fachada del Hospital Materno,
Leona Vicario de Ixtapaluca)

En el año 2010 el hospital Municipal Ixtapaluca se trazó varias metas
de acuerdo a los problemas que se identificaron; una de ellas fue
capacitar al personal médico y de enfermería en el manejo de Triage,
logrando que toda paciente obstétrica y de consulta general que acude
al Hospital, se le realizara el Triage, en un tiempo menor de 5 minutos.
Sin embargo, la alta demanda de pacientes en los códigos verdes no
pudo disminuir el tiempo de espera principalmente de los turnos
matutino y vespertino.2

1 Hospital Municipal Leona Vicario. Antecedentes históricos. Gobierno
del Estado. Estado de México, 2015.P.2
2 Id.
4

Actualmente el Hospital otorga servicios de salud de primer nivel de
atención en Medicina General, Medicina Preventiva, Odontología,
Nutrición, fortalecida con actividades hospitalarias básicas en Gineco-
obstetricia, Pediatría y Cirugía General con apoyo de Anestesiología,
Laboratorio Clínico y Rayos “X”. En donde el servicio de Urgencias
está disponible las 24 hrs.3

Dado que el hospital Materno “Leona Vicario” otorga servicios de
atención a la salud de primer nivel y dada la necesidad de atención a
los pacientes de segundo y tercero, ahora se considera un hospital
hibrido porque atiende la problemática de primer nivel así como
también de segundo nivel. Los pacientes de tercer nivel son
canalizados a otros hospitales para que reciban atención
especializada.

La población que atiende corresponde a San Buenaventura, Coatepec,
Manuel Ávila Camacho, Río Frío, San francisco, Zoquiapan, Rancho
Loma Ancha, Pueblo Nuevo, Col. Jorge Jiménez Cantú, La Cañada, el
Ejido El Capulín, Llano Grande, Las Joyas y el Pozo del Venado. De
toda esta población son 475,930 habitantes de los cuales el 50.52%
hombres y el 49.47% son mujeres.4

3 Ibid. p 2
4 Id. p.2
5

Para desarrollar la función de atención materna, el Hospital Municipal
cuenta con servicios médicos y de enfermería en los 4 turnos de
trabajo. Merece especial atención el servicio de enfermería que tiene
dentro de su personal a 75 personas de diversa preparación y niveles
académicos: 1 con Maestría, 4 enfermeras de Posgrado, 14
Licenciadas en Enfermería, 39 enfermeras Generales y 8 auxiliares.
Dentro de este personal hay, 2 especialistas perinatales de Posgrado
y 2 neonatólogas.5

Así, el recurso humano de enfermería se reconoce como prioritario ya
que se constituye hasta más del 60% del personal del hospital. Sin
embargo, de las 75 personas de enfermería sólo las especialistas del
neonato representan el 2.66% del total del personal. (Ver apéndice
No.2: Personal de Enfermería del Hospital Materno “Leona Vicario).

Lo anterior significa que en la atención que brinda el personal dentro
de las Unidades de Cuidados Intensivos o cunero patológicos, los
neonatos pueden ser sujetos de diversas alteraciones ambientales que
inciden en el neurodesarrollo, lo cual deberán tomar en cuenta para
poder disminuir estas alteraciones y mejorar el neurodesarrollo. Para
ello es necesario establecer una serie de intervenciones que tiene que
ver con el cuidado del ambiente entre las que están: disminución de
los ruidos,disminución de la intensidad de la luz, los cuidados
postulares de contención y anidamiento, el contacto piel a piel, la

5 Ma. Isabel Martínez Durán. Plantilla de Personal de Enfermería.
Hospital Municipal “Leona Vicario” Edo. de México, 2015:2
6

prevención del estrés y del dolor, la succión no nutritiva, el respeto a
las horas del descanso, el mantener la penumbra y sobre todo, el
brindar el confort de los neonatos. 6
Lo anterior significa que las alteraciones ambientales tienen un efecto
negativo en el neurodesarrollo del neonato por lo que todo el personal
de la UCIN deberá valorar sus interacciones y realizar las
modificaciones necesarias para que las intervenciones que realiza el
personal de enfermería sean las adecuadas.

Entonces, dada la importancia que tiene el personal de enfermería en
el cuidado de los pacientes en el Hospital, la gran mayoría de ellos
mujeres gestantes con recién nacido patológicos y fisiológicos, se
hace necesario la formación de un mayor número de enfermeras
especialistas en enfermería del neonato para poder brindar una
atención especializada a los neonatos con diversos tipos de
alteraciones.

6 Fernanda Egar, Eva Quiróga y Guillermina Chattás Cuidados para el
Neurodesarrollo. Enfermería Neonatal, Buenos Aires, 2012.5
7

1.2 IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA

La pregunta de ésta investigación documental es la siguiente: Cuáles
son las intervenciones de enfermería especializada en la prevención
de alteraciones ambientales de la UCIN que inciden en el
neurodesarrollo de los neonatos en el Hospital Materno “Leona
Vicario” Bicentenario en Ixtapaluca, Estado de México?

1.3 JUSTIFICACIÓN DE LA TESINA

La presente investigación documental se justifica ampliamente por las
siguientes razones:

En primer lugar porque un Servicio o Unidad de neonatología
usualmente está conformado por una sección de cuidados básicos y
por la Unidad de pacientes críticos, lo que hace que un recién nacido
pueda transitar por distintas secciones de este servicio dependiendo
de su patología, monitoreo y tratamiento.7 Entonces, en una Unidad de
cuidados intensivos por ejemplo, se proporcionan cuidados médicos y

7 José M. Novoa y Cols. Recomendaciones de relajación,
características y funcionamiento en servicios o unidades de
Neonatología. Chilena de Pediatría. Santiago de Chile, Mayo-abril,
2009; 80(2): 170Disponible en
http://www.scielo.php?script=sci_arttex&pid=S0370-
41062009000200010- Consultado el día 3 de marzo del 2015.
http://www.scielo.php/?script=sci_arttex&pid=S0370-41062009000200010-
http://www.scielo.php/?script=sci_arttex&pid=S0370-41062009000200010-
8

de enfermería permanente así como de tecnología de alta
complejidad, lo que implica que se puedan generar diferentes
alteraciones en los neonatos que produzcan un efecto negativo en su
salud, provocando diversas alteraciones de neurodesarrollo que
pongan en riesgo su vida.

En segundo lugar esta investigación documental se justifica porque las
alteraciones psicomotrices que se producen en los neonatos deben
ser atendida de forma inmediata por personal especializado que ha
sido capacitado a fin de poder controlar y disminuir las alteraciones
psicomotrices con intervenciones diversas y especializadas que
permitan estabilizar de manera sencilla a los neonatos para disminuir
la morbi-mortalidad que se pueda producir de una unidad de cuidados
intensivos neonatales.

Por lo anterior, se considera que esta temática es de vital importancia
para el personal de enfermería a fin de poder prevenir las alteraciones
en el neurodesarrollo de los neonatos fisiológicos o patológicos, al
disminuir las diversas fuentes de estrés en las Unidades de
Neonatología.

1.4 UBICACIÓN DEL TEMA

El tema de la presente investigación documental se ubica en
Neonatología y en Enfermería.

Se ubica en Neonatología porque esta es una rama de la medicina
que estudia al neonato desde el momento de su nacimiento hasta los
28 días de edad post-concepcional sin restricciones de peso al nacer y
que reciben atención en la unidad y servicio de Neonatología que es la
sección intrahospitalaria, que garantiza la cobertura asistencial a los
neonatos, la asistencia y reanimación en la sala de partos y también la
atención del neonato que se encuentra en el puerperio con su madre 8

Se ubica en Enfermería porque son precisamente las enfermeras
especializadas quienes deben brindar la atención a los neonatos ya
sean estos fisiológicos o patológicos y son quienes tienen la
preparación necesaria para el cuidado de estos pacientes.

8 Ibid. p.170
10

1.5 OBJETIVOS

1.5.1 General

Analizar las intervenciones de enfermería especializada en la
prevención de alteraciones ambientales de la UCIN, que incide en el
neurodesarrollo de los neonatos en el Hospital Materno “Leona
Vicario” Bicentenario en Ixtapaluca, Estado de México.

1.5.2 Específicos

- Identificar las principales funciones y actividades que la
Enfermera Especialista del Neonato debe realizar en el
cuidado preventivo de las alteraciones ambientales de la
UCIN en los neonatos fisiológicos y patológicos.

- Proponer las diversas intervenciones que el personal de
enfermería especializado en neonatos debe llevar a cabo en
neonatos, con alteraciones en su neurodesarrollo.

2. MARCO TEÓRICO

2.1 ALTERACIONES AMBIENTALES DE LA UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES (UCIN) QUE
INCIDEN EN EL NEURODESARROLLO DE LOS NEONATOS

2.1.1 Conceptos básicos

- De Neonato

Para Castellanos M.A. y Cols9 se denomina Recién Nacido (RN) o
neonato, a todo niño con edad gestacional de 25 semanas o más, que
ha sido separado del organismo de la madre y aún no ha cumplido 28
días de vida extrauterina. Se clasifican como recién nacidos
pretérmino, a los niños que nacen antes de 37 semanas de gestación,
como recién nacidos a término a los que nacen de 37 a 42 semanas
de gestación y recién nacidos postérmino a los que nacen después de
las 42 semanas de gestación.

- De Neonato crítico

9 Manuel Ángeles Castellanos, Samuel Vargas R., Madeli Palma,
Laura Ubaldo, Gabriela Cervantes, Adelina Rojas y Carolina Escobar.
Desarrollo de los ritmos biológicos del recién nacido. Cátedra especial
Dr. Ignacio Chávez. Facultad de Medicina. México, Mayo-Junio, 2013;
56 (3):4.
12

Según Novoa J.H.10 y Cols se denomina neonato crítico a aquel recién
nacido enfermo cuya condición patológica afecta uno o más sistemas,
que pone en serio riesgo actual o potencial su vida y que presenta
condiciones de reversibilidad, que hacen necesaria la aplicación de
técnicas de monitorización, vigilancia, manejo y soporte vital
avanzado. (Ver Anexo No.1: Neonato en Estado Crítico).

Si bien la mayoría de lo RN de alto riesgo que requieren cuidados
especiales puede identificarse prenatalmente, aproximadamente un
25% de los niños que requieren cuidado intensivo no tiene factores de
riesgo identificados antes de nacer. Es por esto que todos los niveles
de atención perinatales deben estar capacitados para diagnosticar
situaciones de riesgo y dar la asistencia necesaria para
estabilizarlos.11

2.1.2 La Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN)

- Concepto de UCIN

10 José M.Novoa, Marcela Milad, Guillermo Vivanco, Jorge Fabres y
Rodrigo Ramírez. Recomendaciones de organización, características y
funcionamiento en Servicios o Unidades de Neonatología. Chilena de
Pediatría. Santiago de Chile, Marzo-Abril, 2009; 80(2): 166- 187.
Disponible en:
http:www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s0370-41062
009000200010 Consultado el día 1 de marzo del 2015.

11 Ibid p.169
13

Se define como Servicio o Unidad de Neonatología, la sección
intrahospitalaria, que garantiza la cobertura asistencial de los
pacientes neonatos, la asistencia y reanimación en la sala de partos o
pabellón e incluye la atención del neonato que se encuentra en
puerperio con su madre. Desde el punto de vista operacional se
considera período de atención neonatal desde el momento del
nacimiento hasta las 44 semanas de edad post-concepcional, con un
mínimo de 28 días y sin restricciones de peso al nacer.12

Así, los pacientes hospitalizados mayores de 44 semanas de edad
post-concepcional deben ser derivados a Servicios de Pediatría por
haber superado el período de atención neonatal y la patología propia
del neonato y corresponden a pacientes crónicos pediátricos13. (Ver
Anexo No. 2: Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales)

- Clasificación de la Unidad Neonatal

Las Unidades Neonatales se definirán de acuerdo a número de
nacimientos, equipamiento (capacidad resolutiva) y posibilidad de
traslado a una Unidad de mayor complejidad (distancia y
accesibilidad).

12 Ibid p. 170
13 Id.

 Nivel I

Las Unidades de Nivel I son definidas como Unidades de Cuidados
Básicos y ubicadas en Hospitales Tipo 3 y 4 de ciudades pequeñas,
dentro de un Servicio de Pediatría General y con maternidades que
atienden menos de 1 000 partos al año. En la práctica, todo RN
patológico debiera trasladarse. En la situación actual las Unidades
Neonatales Nivel I deben ser consideradas una Sección en Servicios
de Pediatría General y en un futuro próximo, debieran tender a
desaparecer este tipo de Unidades.14

 Nivel II

Las Unidades de Nivel II son llamadas Unidades de Cuidado
Intermedio. Este nivel de resolución debe estar inserto dentro de un
Hospital General e idealmente con un Servicio de Pediatría que
desarrolle algunas de las áreas específicas pediátricas de atención al
niño.15

Así, la Unidad de Nivel II dispondrá de dos áreas de atención
claramente definidas: Cuidados intermedios/básicos: 5-6 cupos por
cada 1,000 nacidos vivos; Cuidados de estabilización: 1 cupo por cada
1,000 nacidos vivos. Además, requiere equipamiento necesario para

14 Ibid p. 172
15 Ibid p. 173
15

dar cuidados para estabilizar a RN que requiera Cuidado Intensivo y
requiere tener un sistema organizado de transporte/referencia de
pacientes complejos a una Unidad de Nivel III.16

 Nivel III

Las Unidades de Nivel III se clasifican en 2 sub-niveles: Unidades
Nivel III A que además de la atención nivel II, incluye: RN con edad
gestacional superior a 27 semanas, practicar apoyo ventilatorio con
disponibilidad de ventiladores mecánicos sincronizados, recién
nacidos con falla multiorgánica o soporte multisistémico, realizar
procedimientos complejos como: drenaje pleural,
exsanguíneotransfusión, diálisis peritoneal, cateterismo umbilicar y/o
percutáneo, nutrición parenteral y capacidad de realizar intervenciones
de cirugía neonatal.17

2.1.3 El ambiente de la UCIN

- Concepto de factores ambientales

16 Id
17 Id
16

Para Achury DM18 los factores ambientales son el conjunto de todo lo
que rodea a la persona en la UCI, por lo tanto, los equipos biomédicos
y las condiciones del servicio (iluminación o ruido).
- El macroambiente en la UCIN

Según Fernández MP.19 el medio ambiente de una UCI Neonatal está
diseñado para sostener médicamente al frágil recién nacido prematuro
y contrasta ampliamente en el pacífico medio ambiente intrauterino.

Así, el medio ambiente de la UCI Neonatal puede interferir en el
desarrollo prematuro, en sus estados conductuales y en la capacidad
de desarrollar respuestas adaptativas. Así, Gorski argumentó que
muchos de los problemas críticos se dan en los sistemas respiratorios
cardiocirculatorio que presentan los neonatos mientras se encuentran
en la UCIN, son el resultado de los intentos que ellos realizan para
poder adaptarse a este medio ambiente extrauterino y a la agresión
que significan la mayoría de los procedimientos médicos.20

18 Achury DM., Delgado A. y Ruíz M. El ruido y las actividades de
enfermería: factores perturbadores del sueño. Enfermería: imagen y
desarrollo. Bogota, Enero- Abril, 2013; (15) 1: 57- 63. Disponible en
http://revistas.javeriana.edu.co/index.php/imagenydesarrollo/article/vie
wFile/6025/4868 Consultado el día 21 de Marzo de 2115.
19 María Paz Fernández D. Intervención Sensorio motriz en recién
nacido prematuro. Pediatría electrónica. Santiago de Chile, Octubre
2004; 1 (1): Disponible en:
http://www.revistapediatria.cl/vol1num1/pdf/intervencion.pdf
20 Id.
http://revistas.javeriana.edu.co/index.php/imagenydesarrollo/article/viewFile/6025/4868
http://revistas.javeriana.edu.co/index.php/imagenydesarrollo/article/viewFile/6025/4868
17

De igual forma, el ambiente inquietante al que están sometidos los
niños prematuros, que incluyen ruido intenso relacionado a la actividad
de monitores, ventiladores, equipos de succión, teléfonos, alarmas,
voces de personas, crea una sobrecarga de estímulos. Estos altos e
inapropiados patrones de entrada sensorial pueden alterar las
funciones del niño prematuro y la organización de su conducta.21
- Características del ambiente Neonatal en la UCIN

Para Zamberian NE y Cols22 el ambiente neonatal se caracteriza,
frecuentemente, por ser excesivamente estimulante, pudiendo
comprometer la recuperación de los recién nacidos, la capacidad
laboral del equipo y la satisfacción de los acompañantes. De hecho,

21 Guillermina Sánchez Rodríguez, Isaías Rodríguez, Leslie Quintero,
Adriana Nieto, Daniel Cantú y Ana Zapata. Comparación de los niveles
de desibeles (ruidos) en las áreas de atención neonatales. Medicina
Universitaria. México, Julio-Septiembre, 2012;14 (56):2 Disponible en:
http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=90
167660&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=304&ty=44&ac
cion=L&origen=zonadelectura&web=www.elsevier.es&lan=es&fichero=
304v14n56a90167660pdf001.pdf. Consultado el día 12 de Marzo de
2015.

22 Nelma Ellen Zamberian Amorin., Cristina Ine, Vanderley José,
Lucina Mara, Cinira Magali Fortuna y Carmen Gracinda Silván S.
Impacto de un Programa participantivo de reducción de ruido en una
Unidad Neonatal. Latinoaméricana. Riberao Preto, Enero-Febrero,
2012; 20(1) 2 Disponible en:
http://www.scielo.br/pdf/rlae/v20n1/es_15.pdf Consultado el día 20 de
marzo de 2015.

las Unidades neonatales presentan niveles sonoros intensos,
justificado por la implantación de intervenciones por lo que hay que
objetivar la reducción del ruido ambiente.

Según Ginovart23 la estancia del niño prematuro en la Unidad Neonatal
provoca efectos no deseados tanto en el recién nacido como en su
familia (Levin, 1999; Mejía, Herzog, Despars, y Ansermet, 2002). La
exposición del niño a un medio hostil como es una UCIN dificulta la
organización del cerebro en desarrollo. Las sensaciones y las
emociones vividas durante las etapas más precoces tienen una gran
importancia en el desarrollo futuro, experiencias inadecuadas y
estresantes que pueden dejar huella en el proceso de desarrollo y
provocar consecuencias a medio y largo plazo. En la evolución de los
niños muy prematuros aparecen alteraciones del comportamiento, del
aprendizaje, emocionales y dificultades sociales.

Para Ruíz L. 24 la estancia del recién nacido en la Unidadde
Neonatología, provoca efectos indeseables tanto en el recién nacido
como en su familia. La exposición del niño a un medio hostil como la

23 Gemma Ginovart. Cuidados centrados en el desarrollo: un proyecto
común. Psicología Aloma.Barcelona, 2010: 26: 15-57. Disponible en:
http://www.raco.cat/index.php/Aloma/article/viewFile/196127/262943
Consultado el día 17 de marzo de 2015.
24 Aida Ruiz López, Rocío Rodríguez, María José Miras, Concepción
Rolles, Antonio Jerez, Antonia González, Ma. Sagrario Fernández,
Mercedes Ruiz, Raquel Piñar, María José Ortega, Teresa Muñoz y
María Soledad Rodríguez. Cuidados Neonatales Centrados en el
desarrollo. Boletín SPAO. Granada, España, 2013; 7 (2): 39.
http://www.raco.cat/index.php/Aloma/article/viewFile/196127/262943
19

UCI neonatal dificulta la organización del cerebro en desarrollo. En la
evolución de los niños que fueron prematuros aparecen en muchos
casos alteraciones del comportamiento, del aprendizaje y emocionales
y dificultades sociales. Además, los padres sienten un impacto
emocional que modifica el proceso de crianza. (Ver Anexo No.3:
Macroambiente de la UCIN)

Existe una preocupación con el ambiente físico de los servicios de
salud, incluyendo hospitales y Unidades de Terapia Intensiva apoyada
en políticas de salud dirigidas a humanizar el cuidado, enfocado en la
filosofía del cuidado del desarrollo de los pacientes, especialmente en
unidades neonatales.

2.1.4. Alteraciones ambientales de la UCIN que inciden en el
Neurodesarrollo de los neonatos.

- El Ruido

 Conceptos de Ruido

Para Guillen F 25 el ruido ha sido definido como cualquier sonido que
causa molestias e irritación, convirtiéndose en un estímulo
desagradable para las personas. El ruido se cuantifica mediante el uso
de la unidad de decibelios (dB (A)). Los decibelios se definen con una
escala logarítmica, un aumento de 1 dB en el nivel de ruido
corresponde a un aumento de 10 veces en términos del nivel de ruido
real.
Según Teixeira 26para conceptualizar el ruido es conveniente aclarar lo
que es el sonido, que se define como una perturbación de vibración
producida en el órgano de la audición, en efecto, en las huelgas de la
oreja, que se caracteriza por sensaciones de placer y agradable,
mientras que el ruido está relacionado con desagradables sonidos. El
ruido se utiliza para describir un sonido no deseado o molesto
producido por las máquinas, equipos, bocinas y otros equipos e
instrumentos.

25 Francisca Guillen Pérez, Marta Bernal, Silvia García, Ma. Josefa
García, Carmen Rosario, Ma. del Camino Álvarez, Manuel Martínez y
Luisa Ma. Piña. Calidad del sueño de los pacientes ingresados en UCI:
relación con características ambientales. Enfermería Docente. Madrid,
2013; 100:34.
26 Alexandra Teixeira, Flavia Andrade, María Ávila, Katia Cristina de
Sousa, Roberta Vale y María Efigenia Disminución del ruido en la
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Cuidarte. Bogotá,
Noviembre, 2011; Vol. 2 No. 1: 114-118. Disponible en:
http://cuidarte.udes.edu.co/attachments/article/45/evaluacion%20del%
20ruido%20en%20unidad.pdf Consultado el 16 de marzo de 2015.
http://cuidarte.udes.edu.co/attachments/article/45/evaluacion%20del%20ruido%20en%20unidad.pdf
http://cuidarte.udes.edu.co/attachments/article/45/evaluacion%20del%20ruido%20en%20unidad.pdf
21

- Desarrollo del Sistema auditivo en el Neonato

 Formación del oído

El sentido de la audición está formado a las 20 semanas, y a las 24
semanas los ruidos pueden afectar a la conducta, a la 26 tiene el
neonato movimientos de los ojos, en respuesta a sonidos, a la 28 es
aparentemente maduro, entre la 27 y 35 adquiere la habilidad para
distinguir fonemas y con más de 35 semanas responde selectivamente
a sonidos y reconoce la voz materna. El feto intraútero recibe los
sonidos atenuados entre 20 y 50 dB menos por el medio líquido en
que se encuentra. Los estudios en animales sugieren que las células
ciliares cocleares son susceptibles de ser lesionadas por sonidos
intensos de baja frecuencia.27

- Niveles de Ruido en la UCIN

 Importancia del ruido

27 Ministerio de Sanidad y Política Social. Disminución del ruido y
adecuación del nivel de luz en la Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales. Los cuidados desde el nacimiento: Recomendaciones
basadas en pruebas y nuevas prácticas. Ed. Ministerio de Sanidad y
Política Social Centro de publicaciones. Madrid, 2010:35-45
Disponibleen:http//msssi.gob.es/organización/sns/planCalidadSNS/pdf/
equidad/cuidadosDesdeNacimiento.pdf Consultado el 4 de marzo del
2015.
22

Para Moreira E. y Cols28los primeros estudios sobre la importancia de
ruido en el entorno de la UCIN fueron a la década de 1970, pero se
hizo más intensa a partir de la década de 1990, cuando se verificaron
los efectos inmediatos sobre los recién nacidos en su estado clínico y
consecuencias en el desarrollo, así como en el equipo de bienestar
afectando su rendimiento. Estudios recientes se centran en el nivel de
presión sonora (SPL) y en la Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales (UCIN) o dentro de la incubadora, realizado desde la
perspectiva de la atención en el desarrollo e individualizada para los
recién nacidos prematuros hospitalizados en las Unidades Neonatales.
 Decibeles de ruido en la UCIN

Según Masud JL. y Cols29 las paredes en las incubadoras funcionan
como un aislante de la voz humana, y en cambio sirven como caja de

28 Eliana Moreira Pinheiro, Ruth Guisburg, Marco Antonio de Araujo y
Teresa Yoshiko. Ruido a la Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales y dentro de la Incubadora. Enfermagen. Riberao Preto,
Sao Paulo, Sept-Dic, 2011, 19 (5) 3 Disponible en:
http:www2.unifesp.br/acta/artigo.php?volume=20&ano=2007&nume
ro=4&ítem=3 Consultado el día 8 de marzo del 2015.

29 José Luis Masud Yunes, Ricardo Ávila, Inéz Velázquez, Daniel
Sánchez y Esther Ortega. Reflexiones sobre las condiciones
ambientales que se ofrecen en las Unidades de Cuidados Intensivos
Neonatales. Boletín Médico del Hospital Infantil de México. México,
2001; 58: 338. Disponible en:
http://www.imbiomed.com.mx/1/1/articulos.php?method=showDetail&id
_articulo=3763&id_seccion=361&id_ejemplar=427&id_revista=20.
Consultado el día 19 de Marzo del 2015.
http://www.imbiomed.com.mx/1/1/articulos.php?method=showDetail&id_articulo=3763&id_seccion=361&id_ejemplar=427&id_revista=20
http://www.imbiomed.com.mx/1/1/articulos.php?method=showDetail&id_articulo=3763&id_seccion=361&id_ejemplar=427&id_revista=20
23

resonancia para los ruidos metálicos y mecánicos que se producen en
la Unidad. Los niños en la incubadora están permanentemente
expuestos a un nivel de ruido entre 50 y 90 dB por el propio motor de
la incubadora. El ruido de voces, alarma de monitores, radios, bombas
de perfusión y apertura y cierre de las puertas de las incubadoras
pueden generar picos de ruidos cercanos a los 120 dB. (Ver Anexo
No.4: Niveles de ruido en decibeles)
De igual forma, para Brandán R. y Cols 30 en 1995 la Américan
Academy of Pediatrics mencionó que “la exposición a ruido ambiental
en las Unidades de Cuidado Intensivo Neonatológico (UCIN) puede
ocasionar daño coclear y alterar el crecimiento y desarrollo normales,
ya que las estructuras auditivas inmaduras pueden ser más
susceptibles al daño por la combinación de ruido y otros factores de
riesgo. De igual forma, en 1997, el Committee on Environmental
Health de la Academia Americana de Pediatría, recomendó un máximo
nivel de ruido seguro (nivel de presión sonora continua equivalente
NPS Leq) de 45 dB (A) de día y 35 dB (A) de noche; refiere que
superar este máximopuede resultar en numerosos efectos adversos
para la salud en los niños prematuros.

30 Ricardo Brandán, Nadia Halloy, Ma.Alejandra Sánchez, Luciño
David Sánchez, Jessica Sueldes, Luis Alfredo Rocha, Myriam Herrera,
Viviana Inés y Juan Manuel Olivera. Contaminación acústica en salas
de Neonatología. Dpto. de Bioingeniería. Buenos Aires, 2010;1
24

- Respuesta fisiológica del ruido en los Neonatos

 Cambios en la frecuencia cardíaca y
respiratoria
Para Lara CA. y Cols 31 a menudo los neonatos son expuestos a
fuertes ruidos en los servicios de Neonatología, por un mal estado de
conservación de las incubadoras o por manejo inadecuado del
personal asistencia. Este excesivo estímulo auditivo genera
respuestas fisiológicas inmediatas: Incremento del ritmo cardiaco,
cambios de la frecuencia respiratoria, disminución en la saturación de
oxígeno del neonato; y a largo plazo, alteraciones en la audición y el
desarrollo. De allí, la importancia de su control.
 Estrés

La exposición a niveles de ruido extremo en la UCIN puede causar
daño sensitivoneural, ya que, induce al estrés y contribuye con
trastornos de procesamiento del lenguaje o auditivo en el neonato
pretérmino. En otra investigación se encontró que las combinaciones
de ruido y fármacos ototóxicos, administrados con frecuencia a los
recién nacidos pretérmino enfermos (p. eje., aminoglucósidos,

31 Carlos Abel Lara Alvarado, Rosa Alvarado, Lena Luna, y Luis
Vilcalhuaman. Evaluación del ruido en las incubadoras del servicio de
Neonatología del Instituto Especializado Perinatal IEMP de Lima, Perú.
Facultad de Ciencias e Ingeniería. Pontificia Universidad Católica de
Perú. Neonatología. Lima, 2001: 69- 99.

diuréticos), tienen un efecto potenciador sobre la pérdida de la
audición. Datos adicionales sugieren que la cóclea inmadura puede
ser más susceptible al daño que la madura. Además del posible daño
del nervio sensorial, el ruido fuerte podría tener consecuencias
fisiológicas en el nuevo recién nacido pretérmino en tema de estrés, lo
que produce alteraciones en los niveles de corticosteroides y cambios
del sistema autónomo.32(Ver Anexo No.5: Factores de emisión de
ruido en la UCIN)

 Daño coclear

Los neonatólogos intentan hacer frente al estímulo de las luces
brillantes, los ruidos fuertes en la UCIN y a la manipulación
relacionada con su cuidado. De hecho, la preocupación se explica por
los altos niveles de ruido en las UCIN que impactan de manera
negativa a los recién nacidos, incrementando el riesgo de pérdida
auditiva e interrupción del sueño. Por otra parte, el ruido afecta al
personal de salud, distrayendo la atención, disminuyendo la
comunicación e incrementando el riesgo de errores médicos. La
hipoacusia-sordera se asocia principalmente con factores perinatales
de riesgo, especialmente con la edad gestacional y el peso al nacer,
seguido del antecedente de internamiento en la UCIN.33

32 Ibid p.2
33 Guillermina Sánchez Rodríguez y Cols, Op.cit. p.3
26

El ruido en la UCIN puede dar lugar a daño coclear, y la exposición al
ruido y a otros factores ambientales como interrumpir el crecimiento y
el desarrollo normales de infantes prematuros y de riesgo. La
Academia Americana de Pediatría (AAP), y el Comité sobre Salud
Ambiental, recomiendan un nivel de ruidos seguro, a un máximo de 45
dB en la UCIN. Todavía, los estudios clínicos demuestran que el
promedio de los niveles de sonido en la UCIN se encuentra de 70 a 80
dB.34

 Intervenciones dolorosas

El medio intrauterino es líquido, caliente, oscuro, con movimientos
rítmicos, con sonidos monótonos y amortiguados, proporcionando el
sostén adecuado para que el niño vaya adquiriendo la posición de
flexión. En cambio las UCIN en general mantienen el ambiente
ruidoso, muy iluminado, con continuas interrupciones del sueño,
intervenciones dolorosas, superficie de apoyo en las cunas duras, y la
fuerza de gravedad hace que el niño tienda a mantener una postura de
extensión. Evidentemente, los neonatos y más aún los prematuros, no
están preparados para responder de manera “organizada” ante tantas
agresiones.35

- Principales fuentes de ruido

34 Carlos Abel Lara Alvarado y Cols Op. cit. P.4
35 José Luis Moral Yunes y Cols Op. cit p.336
27

El exceso de ruido en las Unidades de Cuidados Intensivos
Neonatales los resultados de diversas fuentes, tales como la
circulación del personal dentro de la Unidad y el equipo de soporte de
vida, las condiciones ambientales afecten lo fisiológico y neurológico
del recién nacido, por lo que el entorno físico no se pueden
menospreciar, ya que ha demostrado ser una potente fuente de
estrés.36

Los datos muestran que el día con mayor nivel de ruido registrado en
el lunes con 58.11 dB, similar a lo descrito por Fajardo y Cols. Estos
investigadores registraron el mayor ruido el lunes, comparado con el
resto de los días de la semana, con 62.01 dB, lo que se relacionó con
mayor número de actividades y con el hecho de que las personas en
los días subsecuentes, al ver a una persona medir el ruido, bajaban el
tono de voz. Sin embargo, en el estudio de registro de dB con respecto
a los días, no se observó una disminución gradual.37

- El estrés

 Concepto de estrés

36 Alexandra Texeira y Cols Op. cit. p.115
37 Guillermina Sánchez y Cals opat p.7
28

Para Schapira I. y Aspes W 38 aunque se le considera a uno de los
males “modernos”, el estrés aparece desde que los seres vivientes
habitan la tierra. Es un proceso biológico y psicológico que se origina
ante exigencias y requerimientos internos o externos al organismo,
frente a los cuales o tiene información para una respuesta acorde, e
impulsa un mecanismo de ajuste ante la emergencia. Es en una
activación psicofisiológica que permite recoger más y mejor
información, procesarla e interpretarla rápida y eficientemente y
responder en forma adecuada a la demanda.

 Clasificación del estrés

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM
III-R) del Hospital Materno Infantil de Buenos Aires,39 tiene una escala
para evaluar la intensidad del estrés psicosocial en adultos, pero no lo
evalúa en niños ni en recién nacidos De hecho, como ejemplo de
estrés moderado, sitúa al embarazo y como estrés grave, el
nacimiento de un bebé.
a) Múltiple

38 Iris Schapira, y Norma Aspres .Estrés a recién nacidos internados en
la Unidad de Cuidados Intensivos (UCIN): propuespuestas para
minimizar sus efectos. Hospital Materno Infantil Ramón Serdán.
Buenos Aires, 2004; 23 (3): 113-121 Disponible en:
http://www.fundasamin.org.ar/archivos/Revista_de_Enfermeria_07.pdf
%20modificada.pdf Consultado el día 8 de marzo de 2015.

39 Id.
http://www.fundasamin.org.ar/archivos/Revista_de_Enfermeria_07.pdf%20modificada.pdf
http://www.fundasamin.org.ar/archivos/Revista_de_Enfermeria_07.pdf%20modificada.pdf
29

El estresor múltiple implica cambios significativos, de
trascendencia vital, fuera del control del individuo y de diversos
orígenes. 40
b) Biogénico

El estresor biogénico implica mecanismos físicos y químicos que
disparan directamente la respuesta del estrés, sin mediación de
los procesos psicológicos ni la valoración cognitiva.41

c) Cotidiano

El estrés cotidiano remite a problemas prácticos, fortuitos o
sociales; se plasman en alteraciones de condiciones biológicas
delorganismo por efecto de drogas, responsabilidades
domésticas, aspectos relacionados a la economía, trabajo y
mantenimiento del hogar, la salud, la vida familiar, personal y
social. 42

 Estresores ambientales en la UCIN

a) Interacción con el medio ambiente

40 Id.
41 Ibid. p. 114
42 Id.
30

Según Gallegos J. y Cols43 la Unidad Neonatal (UN) es un área donde
existe mucha estimulación para los neonatos por múltiples factores
ambientales, entre los que se encuentra los altavoces, los teléfonos, el
funcionamiento del equipo electromédico e incluso la conversación del
personal. Esto hace que los niveles estándar de decibeles (dB)
recomendados por la Academia Americana de Pediatría (AAP): 60 dB
en el día y 35 en la noche, se eleven y alcancen hasta 120 dB de
presión sonora. Tal situación repercute en el crecimiento y desarrollo
del recién nacido, sobre todo del prematuro al ser estimulado
excesivamente, a lo cual responde fisiológicamente de diferentes
maneras.

Así, los estímulos de ruido producen hipoxemia, bradicardia, aumento
de la presión intracraneana, hipertensión arterial, apnea, estrés,
conducta desorganizada e inefectiva y no adaptativa, e inestabilidad
metabólica, ya que aumentan los requerimientos calóricos a partir de
glucosa; se producen perturbaciones del sueño, irritabilidad,
cansancio, vómito y pérdida de apetito en el neonato, especialmente
en el prematuro.44 (Ver Anexo No. 6: Indicadores de estrés en el RN
en la UCIN)

43 Josefina Gallegos Martínez, Jaime Reyes, Viridiana Asucena
Fernández y Luis Oscar González Sánchez.. Indice de ruido en la
Unidad Neonatal. Su impacto en el recién nacido. Acta Pediatrica de
México. México, Enero, Febrero; 2011; 32 (1):6. Consultado el día 26
de Marzo del 2015.

44 Id.
31

b) Propuestas para reducir el estrés en
la UCIN

Sobre el ambiente físico es factible: la reducción de luces, ruidos, etc.,
localización de la incubadora, humanización del ambiente,
diferenciación entre día y noche: disminución de luz y ruido ambiente,
organización del ciclo sueño-vigilia y control de FC y/o niveles de
saturación de O2.45
Con respecto al recién nacido RN son necesarios: los procedimientos
acordes a los estados de conducta del neonato, disminución de
manipulaciones, reducción de maniobras dolorosas, lo que favorece a
mejorar su confort, posturas adecuadas en flexión, facilitadoras de
línea media, intervenciones sensoriales (visual, auditiva, táctil
propioceptiva, oral), motoras, para alimentación, etc., contacto madre-
bebé temprano y prolongado y estimulación social con participación
activa de padres.46

- La luminosidad

 Concepto de luminosidad

45 Iris Shapira y Norma Aspres. Op. cit.. p.116
46 Id.
32

Para Melgar A. y Bergón E.47 la iluminación es el flujo luminoso que
incide sobre una superficie y la luz es la unidad de medida que
equivale a la iluminación que incide sobre cada m2 de una superficie.
Varía según la distancia del foco.
 Tipos de luz en la UCIN

a) Blanca

La mayoría de las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales
utilizan luz blanca fluorescente las 24 horas del día. Estudios acerca
de la intensidad de la luz en la UCIN han demostrado que el promedio
del nivel de intensidad de la luz va en un rango de los 60 a 75
lúmenes. Sin embargo, las normas de la Academia Americana de
Pediatría para el cuidado perinatal en 1992, recomiendan que la
iluminación en la UCI debe de ser de 60 lúmenes. De hecho, estudios
en animales, niños mayores y adultos indican un número de efectos
deletéreos, producto de un ambiente con iluminación continua
fluorescente, que incluyen alteraciones del ritmo biológico y de la
función endocrina, efectos físicos y bioquímicos negativos, así como
también retardo en el crecimiento. Estos hallazgos han motivado
distintas investigaciones que sugieren que la luz continua en las

47 Ana Melgar Bonis y Elena Bergon S. Protocolo de luz y ruido. Ed.
Hospital 12 de Octubre. Servicio de Neonatología. Madrid, 2011: 4

Unidades de Cuidados Intensivos es perjudicial e induce a estados de
privación del sueño y a cambios en los ritmos diurnos del neonato.48

b) Brillante

Según Torres J.49 los recién nacidos hospitalizados en las Unidades
de Cuidado Intensivo Neonatal están expuestos de forma permanente
a la luz brillante con pocas variaciones entre el día y la noche. la
utilización de lámparas, luces fluorescentes y la fototerapia como
tratamiento médico en los casos de ictericia, incrementan los niveles
de intensidad de la luz con efectos perjudiciales en estos bebés,
especialmente los más prematuros.

 Inicio del sentido de la vista en el Neonato

La vista es el último sentido en desarrollarse, ya que, comienza a las
30 semanas de gestación y finaliza a los 3 años de vida, pero es el
sentido más maduro al nacimiento en el niño a término. Su desarrollo
está bajo control genético, no precisando de estímulos exógenos ni
endógenos. La función visual está influenciada por la experiencia y el
uso.50Hasta el término no es necesaria la luz para el correcto

48 María Paz Fernández Op.cit. p.2
49Javier Torres. Efectos medioambientales de la Unidad de Cuidados
Intensivos en los Recién Nacidos. Gastrohnup. Bogotá, Enero-Abril,
2014; 16 (1): 14 Disponible en:
http://evgastrohnup.univalle.edu.co/a14v16n1/a14v16n1art2.pdf+&hl=e
s&ct=clnk&gl=es Consultado el día 15 de marzo del 2015.

50 Id
http://evgastrohnup.univalle.edu.co/a14v16n1/a14v16n1art2.pdf+&hl=es&ct=clnk&gl=es
http://evgastrohnup.univalle.edu.co/a14v16n1/a14v16n1art2.pdf+&hl=es&ct=clnk&gl=es
34

desarrollo visual, luego al prematuro no parece apropiado someterlo a
la luz intensa cuando intraútero estaría a oscuras. La fase del
desarrollo neurosensorial de la visión coincide con la formación de las
sinapsis y la plasticidad cerebral (final del 2º trimestre hasta los dos
tres años). Es una etapa esencial en la preparación de las
experiencias visuales.51

 Efectos de la luz en el neonato

a) Alteraciones

Los neonatos que son ingresados a las salas de hospitalización de
Recién Nacidos son expuestos a múltiples factores considerados por
sus condiciones especialmente la prematurez, agresores físicas
ambientales, siendo los más conocidos el ruido, la luz y ondas
magnéticas generadas por los diferentes elementos eléctricos de su
alrededor, que pueden afectar su situación clínica y evolución posterior
en forma de alteraciones y fisiológicas frecuencia cardiaca,
respiratoria, oxigenación, hormonales y trastornos psicológicos como
alteraciones del ritmo del sueño, e irritabilidad.52

Aunque los niveles apropiados de luz en las Unidades de Cuidados
Intensivos no se han establecido, si se han recomendado hasta hace
pocos años altos niveles entre 600 y 1000 luxes, para permitir evaluar
el niño desde el punto de vista clínico en cualquier lugar de la sala de

51 Ibid p.3
52 Ibid p.12
35

hospitalización. No obstante, es fácil encontrar intensidades de luz que
varían entre 150-2500 luxes a nivel de las incubadoras. Últimamente
se considera más segura una iluminación entre 100 y 200 luxes y en
zonas de cunas entre 50 y 100 luxes, debiendo permitirse reducir la
iluminación a menos de 50 luxes durante la noche.53

b) Degeneración retiniana

Por otro lado, también se ha documentado que un ambiente de luz
constante puede contribuir a enfermedades de los ojos en infantes
prematuros. Un ambiente de luz constante produce degeneración
retiniana, y comoya se comentó, la retina es la vía principal de
entrada de la señal de sincronización para el sistema circadiano, por lo
que si se encuentra bajo luz constante además de sufrir los efectos
directos de ésta, las neuronas del núcleo supraquiasmático serán
estimuladas de manera continua.54 En relación con este punto, se
sabe con base en la experimentación, que la luz constante genera un
fenómeno de desincronización interna (arritmia) por lo que algunos
investigadores proponen un programa asistencial del desarrollo de
cuidados neonatales individualizados, donde se sugiere que, dado que
el útero es oscuro, los infantes deben desarrollarse mejor en un
ambiente de oscuridad que en uno de luz constante.55 (Ver Anexo No.
7: Recomendación de luminosidades en la UCIN).

53 Ibid p.14
54 Manuel Ángeles Castellanos y Cols Op.cit. p. 18
55 Id
36

 Estrategias para disminuir la luminosidad en
la UCIN

a) Alternancia luz-oscuridad

La alternancia de la luz-oscuridad es una potente e importante señal
temporal para los recién nacidos. En un estudio realizado en recién
nacidos sanos quienes fueron mantenidos en condiciones de luz
constante durante los primeros diez días posnatales, se observó que
después del egreso hospitalario tardaron aproximadamente 25 días en
mostrar una organización rítmica de tipo cardiaca en la conducta de
actividad/reposo. Comparados con el grupo de recién nacidos a
quienes se les colocó bajo un ciclo de luz-oscuridad 12 h de luz/12 h
de oscuridad), durante los primeros diez días posnatales, se mostró
que estos últimos tuvieron una organización circadiana del ritmo
actividad-reposo inmediatamente.56

b) Cubrir incubadoras

Las cubiertas en las incubadoras se utilizan cada vez en las Unidades
de Cuidado Intensivo Neonatal para disminuir el efecto de la luz en los
ciclos de vigilia-sueño de los recién nacidos, como parte de las
estrategias para disminuir perturbaciones. En un estudio realizado por
Hellstrom-Westas en Suecia, se evaluaron los posibles efectos de
cubrir las incubadoras en los patrones de sueño en 11 neonatos
prematuros estables, de los cuales se excluyeron dos que no cumplían

56 Manuel Ángeles Castellanos Op.cit. p 16
37

con los criterios de ingreso. El sueño tranquilo se investigó por
electroencefalografía de amplitud integrada (aEEG) a las 32-34
semanas de edad gestacional.57

En conclusión, las incubadoras cubiertas parecen tener algunos
efectos a corto plazo sobre la calidad del sueño en los recién nacidos
prematuros, pero el significado clínico y los posibles efectos a largo
plazo no se conocen. Estas preguntas deben ser abordadas en los
estudios aleatorios más grandes.58

c) Hora tranquila

También se ha sugerido establecer protocolos de “Hora Tranquila”
para minimizar la intensidad del ruido en las UCIN. Otros autores se
han interesado en la frecuencia del sonido, sugiriendo que el uso de
sonidos suaves y repetitivos facilitan el desarrollo del recién nacido
prematuro, pero deben ser utilizados sólo en condiciones de
estabilidad fisiológica. Así, la estimulación intermitente, como por
ejemplo, las cajas musicales o grabaciones de las voces de sus
padres, podrían utilizarse solamente después de valorar la habilidad
del neonato para tolerar estos sonidos. Si el recién nacido muestra
signos de estrés o inestabilidad fisiológica, la estimulación debiera
suspenderse. Es bien sabido que aunque los recién nacidos
pretérmino permanecen en Unidades Neonatales que están

57 Javier Torres Muñoz Op.cit. p.14
58 Id.
38

continuamente iluminadas, distintas investigaciones llegan al consenso
acerca del efecto de la pérdida de ciclos de luz diurna y luz artificial en
los estados de sueño de los neonatos.59

d) Ambiente de penumbra

En un estudio de Mann y Cols se reportó que los recién nacidos
prematuros que experimentan intensidades reducidas de luz y de ruido
entre las 7 pm y las 7 am, ganaron más peso, tuvieron un sueño
reparador y lograron anticipar la alimentación por pecho en
comparación con aquellos prematuros que permanecieron con luz
continua las 24 horas del día. Estos hallazgos sugieren que en las
Unidades de Cuidados intensivos debieran establecerse niveles de luz
día-noche para promover un medio ambiente que favorezca el
desarrollo de los prematuros, ya que ellos podrían estresarse con los
niveles de luz. 60

Entonces, se puede concluir que en las Unidades de Cuidados
Intensivos existe la necesidad de medir el nivel de luz necesario para
apoyar y mejorar el ritmo biológico individual del neonato, y que
permita además poder realizar los procedimientos médicos inherentes
a su cuidado.61

59 María Paz Fernández Op.cit. p.5
60 Id
61 Id.
39

- El dolor

 El dolor en el Neonato

Los componentes en el sistema del dolor se encuentran desde los
receptores sensitivos en la piel hasta áreas sensitivas de la corteza
cerebral. La densidad de las terminaciones nerviosas nociceptivas, en
la piel del recién nacido, marcación de proteínas específicas
producidas por los conos de crecimiento axonal, actividad refleja y
campos receptivos de neuronas primarias y el desarrollo de sinapsis
entre neuronas aferentes primarias interneuronas en el asta posterior
de la médula espinal, indican madurez anatómica y funcional del
sistema periférico del dolor durante la vida fetal. 62Así, el recién nacido
posee los componentes anatómicos y funcionales para la percepción
del dolor.

 Escalas para medir el dolor

a) Premature Infant Pain Profile (PIPP)

La PIPP es una escala de 7 reactivos y cuatro puntos para valorar el
dolor en los prematuros, con un perfil peculiar que incluye dos
modificadores contextuales como la edad gestacional y el estado
conductual. Esta escala se adapta a las condiciones
anatomofisiológicas del recién nacido tanto a término como al
pretérmino. Hasta ahora se considera la más útil y completa pues mide

62 Josefina Gallegos Martínez y Martha Salazar Juárez.Op.cit. p. 28
40

la edad gestacional, conducta, frecuencia cardiaca, saturación de
oxígeno, ceño fruncido, ojos apretados y surco nasolabial. No es apta
para niños sedados y se recomienda su empleo antes y después del
procedimiento. Su manejo es recomendable en neonatos de 28 a 40
SDG. El puntaje máximo en los recién nacidos prematuros es de 21 y
en recién nacidos es de 18. Si el puntaje es de 6 o menor, el dolor es
mínimo, de 7 a 12 es moderado y mayor de 12 es moderado a grave.63
(Ver Anexo No.8. Evaluación del dolor en el neonato y la utilización de
escalas de valoración).

b) Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)

La NIPS es apta para recién nacidos a término, ya que valora las
reacciones del comportamiento facial ante punción del talón y se
encarga de evaluar el estado de alerta, expresión facial, llanto, patrón
respiratorio y movimientos de brazos y piernas. Esta escala no debe
usarse en forma aislada debe tener en cuenta el estado global del niño
y su ambiente. La puntuación máxima es de 7, si la puntuación es de
0, no hay dolor, si es de 7, se considera que el dolor es grave.64

c) Criying Requieres Oxigen for
saturatim Increase Vital Sings (CRIES)

La escala CRIES acrónimo incluye cinco parámetros conductuales y
fisiológicos: C=llanto, R=necesidad de oxígeno para conservar una

63 Id
64 Id
41

saturación mayor del 95%; I=incremento de los signos vitales;
E=expresión y S=insomnio. Es fiable en neonatos desde las 32 SDG.
Su puntuación es de utilidad en la valoración deldolor que debe
hacerse cada 2 horas en un periodo no menor de 24 horas y cada 4
horas durante las próximas 48 horas. Con una valoración de 10
puntos, cada parámetro tiene una valoración de 0, 1 y 2. La
puntuación mayor de cuatro ya es indicativo de dolor significativo. Si la
puntuación es igual o mayor de cinco debe ser administrada
medicación para alivio del dolor. Su uso es recomendado de 32 a 36
SDG.65

d) Susan Givens Bells

La ausencia de expresión verbal del dolor ha hecho que la
observación clínica de las reacciones del lenguaje corporal y alteración
de los signos vitales (FC, FR, PA, y SaO2 ) sean los medios más
eficaces hasta el momento para reconocer el dolor en el prematuro y
neonato. La escala más propicia para la evaluación del dolor en
Neonatología es la descrita por la Enfermera norteamericana Susan
Givens Bells del Children´s Hospital in St. Petesburg, Florida, basada
en la escala de Attia (midiendo la respuesta del dolor en niños
sometidos a tratamiento quirúrgico). Las variables van de 0 a 20
donde: (<4 no dolor), (5-8 dolor moderado), ( >9 dolor intenso).66

65 Id
66 Josefina Gallegos y Martha Salazar Juárez Op.cit. p.29
42

 Factores que genera dolor en el neonato

a) Alteraciones fisiológicas

Para Fonseca E.67 recientemente se creía que la mielinización
nerviosa incompleta evitaba que el neonato experimentase dolor,
excepto en un grupo limitado. Sin embargo, se entiende hoy que las
vías del dolor y los centros corticales y subcorticales crucias a la
percepción del dolor, son bien desarrollados en éstos recién nacido y
que los sistemas neuroquímicos asociados a la transmisión del dolor
están intactos y funcionales. Así, las alteraciones fisiológicas
asociadas al dolor en el neonato incluyen: el aumento de la presión
arterial y frecuencia cardiaca durante y tras los procedimientos
dolorosos.

Otras respuestas que pueden servir como indicaciones para la
sensación de dolor en el neonato son: expresión contraída con
músculos faciales tensos y frente arrugada; refunfuño intermitente o
llanto alto y vigoroso: respiración irregular con atragantamientos o
retracción; miembros superiores tensos y mantenidos en la misma

67 Eunice de Fonseca Pinto, Iris Lima, Fabricio Cardoso y Hernán
Beresford. El estrés en el neonato prematuro: una reflexión axiológica
acerca de posible influencia de los factores sensitivos ambientales en
una Unidad de Terapia Intensiva Neonatal. Fitness Performance. Rio
de Janeiro, Sept-Oct. 2008; 7 (5):349
43

posición; estado de alerta, inquieto y sin conseguir dormir.68 (Ver
Anexo No. 9: Respuestas al estímulo doloroso en el recién nacido)

b) Técnicas diagnósticas

En el medio hospitalario al menos el 50% de los niños internados en la
Unidad Neonatal sufren dolor que no siempre es causado por la
patología de ingreso del neonato; en la mayoría de casos el dolor es
provocado por las técnicas que realiza el personal de salud como:
extracción de sangre, punciones de talón, aspiración de secreciones
orofaríngeas, nasofaríngeas y endotraqueales, colocación de catéteres
venosos sondas nasogástricas, instalación de tubo endotraqueal,
punción lumbar, introducción de tubos de tórax, eliminación de cintas
adhesivas y aplicación de vacunas.69(Ver Anexo No. 10: Parámetros
Comparativos entre el dolor y la irritabilidad)

 Manejo del dolor en los Neonatos

a) Farmacológico

El manejo farmacológico se da cuando los procedimientos son más
agresivos. Las medidas no farmacológicas deben ir siempre
acompañadas por tratamiento farmacológico el cual se puede elegir de
acuerdo a la escala analgésica de la OMS, en orden ascendente: dolor
leve: no opioide ± adyuvante, dolor moderado: opioide menor ±

68 Id
69 Josefina Gallegos Martínez y Martha Salazar Luz Op.cit. p. 26
44

adyuvante y dolor severo: opioides mayores ± no opioide ±
adyuvante.70

b) No farmacológico

Dentro de las técnicas no farmacológicas con propiedades
analgésicas, se encuentra la sacarosa o glucosa al 30%; vía oral
ofrecida cuando menos media hora antes del procedimiento, cuyas
propiedades analgésicas nociceptivas parecen estar mediadas por
receptores opióides disminuyendo el llanto asociado a punciones de
talón o venopunciones. Otro analgésico no farmacológico es la
estimulación multisensorial amamantando al niño al pecho de su
madre durante la intervención dolorosa, también se recomienda
facilitar la posición fetal sosteniendo las extremidades del neonato
flexionadas cerca del tronco lo cual reduce la frecuencia cardiaca y
disminuye el llanto. La succión no nutritiva, estimulada por el chupete
también reduce la respuesta fisiológica al dolor. 71

De igual forma, la calidez humana, el manejo gentil, caricias, arrollo,
música suave, envolverlo en una manta suave, hablarle suave con un
tono tranquilo, minimizando la estimulación nociva del personal, son
procedimientos favorables para disminuir el dolor en el neonato.
También se debe intentar que el ambiente sea lo más agradable
posible al disminuir la luz intensa, el ruido y agrupar los

70 Josefina Gallegos y Martha Salazar Juárez Op.cit. p.38
71 Josefina Gallegos y Martha Salazar Juárez Op.cit. p.29
45

procedimientos. Estas medidas favorecen la reducción del estrés y
mayor tolerancia al estímulo y tomar en cuenta todos estos aspectos,
aun así no deja de ser una buena opción para disminuir el dolor
intenso en neonatos.72

- Posicionamiento

 Objetivos del cuidado postural
Los objetivos del cuidado postural del neonato prematuro son:
recogerlo en flexión, estimular la flexión activa del tronco y
extremidades, de tal manera que se facilite la actividad mano-boca.
Por ello, se debe mantener este grado de flexión utilizando nidos o
rollos, que proporcionan límites (contención), y posibilitan mayor
autorregulación y capacidad para tranquilizarse, lo que a su vez ayuda
en la organización de la conducta. También sirve para conseguir unas
cabezas más redondas y conseguir posturas más simétricas
facilitando los movimientos antigravitatorios. Además estimular la
exploración visual del entorno favoreciendo la alineación corporal.73
(Ver Anexo No.11: Posicionamiento del neonato en la incubadora).

 Posiciones

a) Extensión

72 Id.
73 Semma Ginovart G. Op.cit. p.21
46

A lo largo de la gestación, el feto va adquiriendo la postura en flexión.
Cuando un niño nace prematuramente los músculos no han adquirido
el tono adecuado y por ello, la acción de la gravedad les hace adoptar
una postura en extensión que es absolutamente contraria a la que
hubiera adquirido de haber continuado la gestación. Si se les permite
estar en la posición de extensión se va a dificultar su evolución
motora. Esta posición anormal podría ser la causante de las
hipertonías transitorias de miembros inferiores y tracciones
escapulares que se ven en el seguimiento.74

b) Prona

La posición en prona es ideal porque permite la flexión, facilita el
encuentro con la línea media, estabiliza la vía aérea (mejorando la
oxigenación, ventilación y el patrón respiratorio) y facilita el control de
temperatura ya que la superficie expuesta es menor. Cuando el niño
está supino se debe mantener la flexión y la cabeza debe estar en la
línea media, ya que otro modo, aumentará de manera importante la
presión intracraneana.75

c) Fetal

El feto, intraútero, se ve constantemente rodeado de paredes uterinas
que le sirven de apoyo y punto de referencia de sus movimientos,
cuando el prematuro se deposita en la incubadora se ve desprovisto