Porcentaje de Reducción de Marcadores Tumorales en Cáncer de Testículo

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
HOSPITAL DE ONCOLOGÍA CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI 
 
 
 
 
PORCENTAJE DE REDUCCIÓN DE MARCADORES TUMORALES DESPUÉS DEL PRIMER 
CICLO DE QUIMIOTERAPIA COMO FACTOR PRONÓSTICO EN PRIMERA LÍNEA DE 
TRATAMIENTO DE TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES NO SEMINOMATOSOS 
PRIMARIOS DE TESTÍCULO, EN PACIENTES TRATADOS EN EL HOSPITAL DE ONCOLOGÍA 
DEL CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI 
 
 
 
Tesis de posgrado para obtener el título de especialista en oncología médica 
 
 
 
Dra. Paola Marianela Balancán Zapata. Residente de 5°año de Oncología Médica 
Teléfono: 9999490856 Correo electrónico:balancanzap@gmail.com 
 
 
Asesor: Dr. Samuel Rivera Rivera. 
Médico adscrito Oncología Médica 
Teléfono: 5519520105 Correo electrónico:samuelri13@yahoo.com 
 
 
Dr. Juan Alejandro Silva. Profesor titular de la especialidad. drsilva@mexis.com 
Dr. Gabriel González Ávila. Jefe de la División de Educación e Investigación en 
salud. gabrielgonzalez@imss.gob.mx 
 
 
 
 
 
 
México, D.F. Abril del 2015 
 
 
 
 
 
 
mailto:drsilva@mexis.com
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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[Escriba texto] Página 2 
 
FIRMAS 
 
____________________________________ 
Dra. Paola Marianela Balancán Zapata 
Médico Residente de Oncología Médica 
 
 
____________________________________ 
Dr. Samuel Rivera Rivera 
Médico adscrito al departamento de Oncología Médica 
Asesor clínico 
 
 
____________________________________ 
Dr Juan Alejandro Silva 
Profesor titular del curso de Oncología Médica UMAE HO CMN Siglo XXI 
 
 
____________________________________ 
Dr. Gabriel González Ávila 
Jefe de la División de Educación e Investigación en salud UMAE HO CMN Siglo XXI 
 
 
 
 
 
[Escriba texto] Página 3 
 
AGRADECIMIENTOS 
 
A José David Basto, mi esposo, mejor amigo, confidente y coprotagonista de mi historia. 
 
A mis hijos David y José Alberto, ustedes son mi porque. 
 
A mis padres, José y Margarita por su amor inmenso hacia mí y a mi familia. 
 
A Don José y Doña Lizbeth por su confianza, cariño y apoyo. 
 
A mi mejor amiga y hermana Lourdes. 
 
Al Dr. Samuel Rivera por ser parte fundamental en mi desempeño académico, gracias por 
todas sus enseñanzas. 
 
A mis profesores titulares Dr. Juan Alejandro Silva, Dr. Mario Pérez, Dra. María de J. 
Nambo, Dr. Fernando Castillo, Dr. Wilberth Victoria, Dr. Alberto López y todos y cada uno 
de los médicos que incluyeron en mi formación. 
 
 
 
 
 
 
 
 
[Escriba texto] Página 4 
 
INDICE 
 
INTRODUCCION…………………………………………………………………………..5 
 
MARCO TEORICO………………………………………………………………………..7 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA…………………………………………………17 
 
OBJETIVOS………………………………………………………………………………17 
 
PROCEDIMIENTOS……………………………………………………………………..22 
 
CRONOGRAMA…………………………………………………………………………..22 
 
RECURSOS ………………………………………………………………………………24 
 
RESULTADOS……………………………………………………………………………26 
 
DISCUSION……………………………………………………………………………….34 
 
CONCLUSIONES…………………………………………………………………………36 
 
BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………………………37 
 
 
 
[Escriba texto] Página 5 
 
INTRODUCCION 
 
 Actualmente, se considera que el cáncer es una de los principales 
problemas de salud nacional ocupando el tercer lugar nacional, como causa de mortalidad 
según el registro histopatológico de neoplasias 2008. 
 
El cáncer de testículo ocupa el 1-2% de todas las neoplasias, pero dado el grupo 
de población en que se presenta y su alta tasa de curación, es una neoplasia importante 
dentro del espectro de neoplasias manejadas por el oncólogo médico. 
 
 El objetivo de este estudio es determinar si el porcentaje de reducción de 
los marcadores tumorales en cáncer de testículo, alfafetoproteína y fracción beta de la 
hormona gonadotropina coriónica humana, después del primer ciclo de quimioterapia, 
correlaciona con la supervivencia libre de progresión en aquellos pacientes con cáncer de 
testículo de riesgo intermedio y pobre de histología no seminomatosa. Contrastando con 
la alfafetoproteína y la hCG, la DHL, es menos sensible y específica como marcador 
tumoral, debido a que las pruebas para la medición de DHL, se encargan de determinar la 
actividad enzimática y no la medición cuantitativa de la enzima, por lo que los rangos 
normales, dependen de la prueba utilizada. Por tanto será necesaria su determinación 
como criterio de clasificación de riesgo pero no se utilizará para la correlación. 
 
Actualmente esta estimación se basa en la determinación de la vida media, sin 
embargo, desconocemos si el porcentaje de reducción entre la medición previa a la 
quimioterapia y la realizada previo al segundo ciclo de tratamiento podría considerarse un 
parámetro más simple y práctico para la evaluación de la respuesta bioquímica inicial y 
poder establecer un manejo más proactivo. 
[Escriba texto] Página 6 
 
 
El Centro Médico Nacional Siglo XXI al ser centro de referencia nacional de varios 
estados de la República Mexicana, cuenta con un número suficiente de pacientes de 
primera vez, lo que asegura la factibilidad de este estudio. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
[Escriba texto] Página 7 
 
Porcentaje de reducción de marcadores tumorales después del primer ciclo de 
quimioterapia como factor pronóstico en primera línea de tratamiento de tumores 
de células germinales no seminomatosos primarios de testículo, en pacientes 
tratados en el Hospital de Oncología del Centro Médico Nacional Siglo XXI 
 
 El cáncer de testículo tiene una incidencia en Estados Unidos de 8590 casos y de 
ellos se considera que alrededor del 95% son germinal. Comprendiendo el 2% del total de 
las neoplasias. (1) De ellos se considera que alrededor del 60% son de histología no 
seminoma. (2) 
 
En México el registro histopatológico de neoplasias demuestra una tasa de 
incidencia de 1361 casos por cada 100,000 habitantes, representando el 1.28% del total 
de neoplasias registradas. (3) 
 
El manejo integral de cirugía más quimioterapia en esquemas basados en 
cisplatino, en pacientes tratados en primera línea con diagnóstico de tumores germinales 
no seminomatosos (NSGCT, por sus siglas en inglés), ha resultado en tasas de curación 
de un 80%, durante las últimas dos décadas. Desde 1980, se ha requerido para iniciar el 
tratamiento, realizar una estratificación de los pacientes según grupos pronósticos, 
además de la etapificación por TNM. Tabla 1 y 2 (4) 
 
 
 
 
 
 
Margarita
Texto escrito a máquina
MARCO TEÓRICO
[Escriba texto] Página 8 
 
Tabla 1. Clasificación TNM 
T (tumor) N (ganglios) M (metástasis) S ( marcadores) 
T0 Sin evidencia 
de tumor primario 
N0 
No hay metástasis 
ganglionar 
regional 
M0 
Sin metástasis 
 
Tis carcinoma in 
situ 
 
T1 
Tumor limitado al 
testículo y 
epidídimo sin 
invasión vascular 
ni linfática; puede 
invadir túnica 
albugínea sin 
invasión a la 
túnica vaginalis 
N1 
Metástasis con 
una masa linfática 
de 2 cms o menos 
o múltiples 
ganglios linfáticos 
ninguno mayor a 2 
cms. 
M1a 
Metástasis 
viscerales 
pulmonares o 
ganglionares no 
regionales. 
 
S1 
LDH menor a 1.5 
veces el limite 
normalsuperior 
hCG (mlu/ml) 
menor a 5 mil 
AFP(ng/ml) menor 
a 1000 
T2 
Tumor limitado al 
testículo y al 
epidídimo con 
invasión vascular 
y/o linfática, o 
tumor que se 
N2 
Metástasis con 
masa ganglionar 
mayor a 2 cms, 
pero menor a 5 
cms. 
Ó 
M1b 
Metástasis 
viscerales 
(excepto 
pulmonares) 
S2 
LDH de 1.5 a 10 
veces LNS 
hCG (mlu/ml) de 
5mil a 50 mil 
AFP(ng/ml) de 
1000 a 10mil. 
[Escriba texto] Página 9 
 
extiende de la 
túnica albugínea 
sin involucrar la 
túnica vaginalis 
Múltiples ganglios 
linfáticos de entre 
2 y 5 cms. 
T3 
Tumor que invade 
el cordón 
espermático, con 
o sin invasión 
vascular o linfática 
N3 
Metástasis 
ganglionar con 
una masa mayor 
a 5 cms. 
 
 S3 
LDH más de 10 
veces el LNS 
hCG (mlu/ml) 
mayor a 50 000 
AFP(ng/ml) mayor 
a 10 000 
T4 
Tumor que invade 
escroto con o sin 
invasión vascular 
y/o linfática 
 
 
Tabla 2. Etapificación 
Etapa clínica T,N, M 
EC 0 T in situ, N0, M0 
EC I 
 IA 
 IB 
 IS 
 
T1 
T2 A T4 
Cualquier T, N0, M0 S1 a S3 
EC II 
[Escriba texto] Página 10 
 
 IIA 
 IIB 
 IIC 
Cualquier T con N1, M0, S0-S1 
Cualquier T, N2, M0, S0-S1 
Cualquier T, N3, M0, S0-S1 
EC III 
 IIIA 
 IIIB 
 
 IIIC 
 
Cualquier T, cualquier N, con M1a S0-S1 
Cualquier T N1-a N3, S2 ó 
Cualquier T, cualquier N, M1a, S2 
Cualquier T, N1 al N3,M0, S3 
Cualquier T, cualquier N, M1b, cualquier S 
 
 
Para las etapas clínicas tempranas (ECI) la vigilancia, linfadenectomía, o 
quimioterapia con esquemas basados en cisplatino son opciones que alcanzan tasas de 
curación mayores al 95%. 
 
En 1997 el International Germ Cell Cancer Consensus Group (IGCCCG), publicó 
un índice pronóstico consensado para NSGCT, el cual estratifica a los pacientes en 
subgrupos pronósticos bueno, intermedio y pobre, de acuerdo a los niveles séricos de 
marcadores tumorales y a los sitios de metástasis o localización primaria extragonadal 
Tabla 3. (5) 
 
 
 
 
 
 
[Escriba texto] Página 11 
 
Tabla 3. Clasificación de riesgo para NSGCT avanzada post orquiectomía. 
 
Estatus de riesgo Histología no seminomatoso 
Buen riesgo Tumor primario testicular o retroperitoneal 
Sin metástasis viscerales (excepto pulmonares) 
Marcadores post-orquiectomía: 
 AFP menor 1000ng/ml 
 hCG menor a 5000 iU/L 
 LDH menor 1.5 por encima límite normal 
Riesgo intermedio Tumor primario testicular o retroperitoneal 
Sin metástasis viscerales (excepto pulmonares) 
Marcadores post-orquiectomía: 
 AFP entre 1000-10 000ng/ml 
 hCG entre 5000- 50 000 iU/L 
 LDH entre 1.5 a 10 veces por encima del límite 
normal 
Pobre riesgo Tumor primario mediastinal 
Metástasis viscerales no pulmonares 
Marcadores post-orquiectomía: 
 AFP mayor a 10 000ng/ml 
 hCG mayor a 50 000 iU/L 
 LDH 10 veces por encima de límite normal 
 
 
Se considera una tasa supervivencia global en tumores germinales no 
seminomatosos a 5 años de 80% para el riesgo intermedio y de 48% para el riesgo pobre 
[Escriba texto] Página 12 
 
con la terapia convencional, que se basa en agentes platinados (bleomicina, etopósido, 
cisplatino). (1) 
 
Los niveles séricos de Alfafetoproteína (AFP) y Fracción beta de hormona 
gonadotropina coriónica humana se encuentran elevados en a próximamente el 80% de 
los pacientes con diagnóstico de CA de testículo de histología germinal no seminomatosa 
y la determinación antes del primer ciclo es necesaria para la clasificación en IGCCCG. 
(6,7) 
 
Hormona gonadotropina coriónica humana (hcg) 
 
La gonadotropina coriónica humana (hCG, por sus siglas en inglés) es una 
hormona glicoproteínica, la cual cuenta con una única subunidad beta, y muestra una 
subunidad alfa que comparte con la hormona luteinizante, la hormona estimulante de la 
tiroides y la folículo estimulante; los tumores de células germinales seminomatosos, 
puede reflejar una elevación de toda la hCG y/o de la fracción beta, por lo que se 
recomienda actualmente que se realicen mediciones cuantitativas de toda la hCG y de la 
fracción beta. (6,7) 
 
La produccion de la hCG, depende del tipo histológico del tumor. La elevación es 
marcada cuando se trata de un coriocarcinoma puro, y puede elevarse en carcinoma de 
células embrionarias. En el seminoma, la hCG, se puede elevar en un 10-20% de los 
casos de etapa clínica I, y este porcentaje se incrementa hasta un 30-50%, en pacientes 
con enfermedad diseminada. El valor normal, es menor a 1.5 IU/ml. 
 
[Escriba texto] Página 13 
 
 La vida media de la hCG varía en rangos que van desde 18 hasta 36 hrs, la cual 
presagia significancia clínica. Una rápida normalización después de la orquiectomía para 
la enfermedad con etapas clínicas I, sugiere eliminación completa del tumor, donde la 
persistencia de marcadores tumorales elevados, es evidencia temprana de enfermedad 
metastásica oculta (8) 
 
 Alfafetoproteína (AFP) 
 
La alfafetoproteína (AFP), es una glicoproteína normalmente producida por el feto 
en el saco de yolk, el hígado y el trato gastrointestinal. En NSGCT, los niveles de AFP se 
elevan en 50-70% en etapas clínicas I, IIA y IIB; y en 60–80% en los que presentan 
enfermedad avanzada, es decir, etapas clínicas IIC y III. El valor normal es menor a 15 
ng/ml. Los niveles elevados de AFP nunca se encontraran en pacientes con histología de 
seminoma puro o en pacientes con histología de coriocarcinomas puros. Sin embargo, se 
han reportado casos en donde se describe que pacientes con seminoma puro presentan 
elevaciones limítrofes de AFP entre 10.4–16 ng/ml, y en algunas personas hay 
elevaciones de AFP que se encuentran entre 15–30 ng/ml, sin una explicación aparente. 
La vida media de la AFP es de aproximadamente 7 días. Esta es la explicación, del 
porque la tasa de declinación después del tratamiento es menor comparada con hCG. 
Después de la terapia eficaz, la normalización de la concentración de AFP en suero a una 
velocidad constante con la vida media esperada biológica, indica una disminución 
adecuada. (9) 
 
 
 
 
[Escriba texto] Página 14 
 
Lactato deshidrogenasa (DHL) 
 
Lactato deshidrogenasa (DHL) es una enzima que cataliza la conversión del 
lactato en piruvato. Las pruebas para la medición de DHL, se encargan de determinar la 
actividad enzimática y no la medición cuantitativa de la enzima, por lo que los rangos 
normales, dependen de la prueba utilizada. Los niveles de DHL se encuentran elevados 
en aproximadamente un 20% de los tumores germinales, de etapa clínica temprana y en 
20 hasta 60% de los tumores germinales avanzados. Contrastando con la alfafetoproteína 
y la hCG, la DHL, es menos sensible y específica como marcador tumoral en los 
pacientes con tumores germinales. 
Su vida media es de aproximadamente 24 horas. (9) 
 
Otros marcadores 
 
La Enolasa específica de neurona (NSE) se eleva en aproximadamente 30-50% de 
los pacientes con seminomas y con menor frecuencia en pacientes TCGNS (11,12), pero 
a pesar de estos resultados el uso de NSE es limitada. 
 
Marcadores tumorales como factores predictores de respuesta al tratamiento 
 
Los marcadores tumorales séricos (AFP y b-hCG) son usados, en pacientes con 
cáncer de testículo para monitorizar la respuesta al tratamiento. Se realizan mediciones 
de AFP y b-hCG al inicio de cada ciclo de quimioterapia, y cuando la quimioterapia 
concluye; sin embargo, no se recomienda retrasar el tratamiento, por esperar los 
resultados. Se considera que el incremento de los valores en los marcadores es indicativo 
[Escriba texto] Página 15 
 
de falla al tratamiento y a la inversa, un descenso de los mismos, de acuerdo a la vida 
media de cada uno de ellos, predice un mejor pronóstico. (13) 
 
Si AFP o HCG en suero se encuentran en niveles elevados, antes de la terapia, la 
tasa de disminución marcador refleja larespuesta a la terapia. La elevación de los 
marcadores, persistente después de la quimioterapia indica enfermedad residual y la 
necesidad de terapia adicional (14,15). La quimioterapia puede inducir un aumento 
transitorio o sobretensiones en las concentraciones de los marcadores durante la primera 
semana de tratamiento (16) 
 
Actualmente, se evalúa si la tasa de medición de marcadores (AFP y b-hCG) de 
forma temprana en el curso de la quimioterapia y expresado como un tiempo predicho 
para normalización de los mismos pudiera estar correlacionado con la progresión y 
supervivencia, en el contexto de la clasificación IGCCCG. (17) 
 
En algunos estudios, el valor pronóstico de caída marcador tumoral precoz se 
confirmó: 70% vs 48 % para la sobrevida libre de progresión (SLP) a 3 años (p = 0,01), y 
el 84 % frente al 65 % en la supervivencia global (SG) (p = 0,02) (18) 
 
Un algoritmo de intensificación del tratamiento individualizado determinado por la 
tasa de caída temprana marcador tumoral reduce el riesgo de progresión o muerte en los 
varones con TCG de mal pronóstico (18) 
 
La asignación al tratamiento basado en principios de reducción de marcadores 
tumorales mejora la supervivencia libre de progresión (18) 
 
[Escriba texto] Página 16 
 
A través de los datos obtenidos en los estudios clínicos, donde los marcadores 
tumorales se midieron antes de comenzar del tratamiento y 3 semanas después, la tasa 
de disminución de los marcadores se determinó usando una fórmula logarítmica y 
expresándola como predictor de tiempo a la normalización (TTN, por sus siglas en inglés). 
Un TTN favorable, fue definido al presentarse una tasa de disminución mayor a la media 
del area bajo la curva de la AFP y b-hCG, incluyéndose los casos con valores normales. 
(19) 
 
Resultados en una mediana de seguimiento de 50 meses (con un rango de 2 a 
151 meses): La tasa de declinación tumoral, expresada como un predictor de TTN fue 
asociada con sobrevida libre de progresión (SLP) y sobrevida global (SG), ambas con una 
p<0.0001. 
 
En 4 años la tasa de SLP fue de 64% y 38% en pacientes de pobre pronóstico y 
TTN favorable y desfavorable, respectivamente. 
 
La tasa de sobrevida global a 4 años fue de 83 y 58%, respectivamente. 
 
Ambos eventos independientes del valor inicial de los marcadores tumorales, sitio 
primario del tumor y la presencia de metástasis viscerales no pulmonares. Por lo que se 
confirma que la tasa de declinación de marcadores tumorales es un predictor fuerte; tanto 
en sobrevida libre de progresión (HR de 2.5 y p <0.01) como en sobrevida global (HR 4.6 
y p <0.002) en los pacientes del grupo de pobre pronóstico, según IGCCCG, como se 
observa en los análisis multivariados. (17) 
 
 
[Escriba texto] Página 17 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 
 
¿Cuál es la asociación entre porcentaje de reducción de marcadores tumorales 
alfafetoproteína y fracción beta de hCG en los pacientes con tumores de células 
germinales no seminomatosos primarios de testículo, posterior al primer ciclo de 
quimioterapia, en los grupos de pobre riesgo y riesgo intermedio con la 
supervivencia libre de progresión? 
 
 
OBJETIVO PRIMARIO 
 
 Conocer la asociación entre porcentaje de reducción de marcadores tumorales 
alfafetoproteína y fracción beta de hCG posteriormente al primer ciclo de quimioterapia en 
los pacientes con tumores de células germinales no seminomatosos primarios de testículo 
en los grupos de pobre riesgo y riesgo intermedio con la supervivencia libre de progresión. 
 
Objetivos secundarios 
 
1. Conocer la media de descenso de marcadores tumorales alfafetoproteina y 
fracción beta de hGC en los pacientes con tumores de células germinales 
no seminomatosos primarios de testículo en los grupos de pobre riesgo y 
riesgo intermedio posterior al primer ciclo de tratamiento de primera línea 
de quimioterapia. 
[Escriba texto] Página 18 
 
2. Conocer la media de descenso de los marcadores tumorales de acuerdo al 
grupo de riesgo al que corresponde que cada paciente. 
3. Documentar los tipos histológicos de los pacientes con tumores de células 
germinales no seminomatosos primarios de testículo en los grupos de 
pobre riesgo y riesgo intermedio estudiados. 
4. Conocer la media del tiempo a la progresión, de acuerdo al grupo de 
riesgo al que corresponde cada paciente. 
 
 
HIPOTESIS 
 
El porcentaje de reducción de marcadores tumorales alfafetoproteína y fracción 
beta de hCG posteriormente al primer ciclo de quimioterapia en los pacientes con tumores 
de células germinales no seminomatosos primarios de testículo en los grupos de pobre 
riesgo y riesgo intermedio es inversamente proporcional a la supervivencia libre de 
progresión. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
[Escriba texto] Página 19 
 
DISEÑO 
 
Estudio descriptivo, observacional, retrospectivo. 
 
 
UNIVERSO DE ESTUDIO 
 
Todos aquellos pacientes con Cáncer de Testículo germinal no seminomatoso con 
EC II a III. 
 
 
POBLACION 
 
Pacientes con tumores de células germinales no seminomatosos primarios de 
testículo en los grupos de pobre riesgo y riesgo intermedio con expediente abierto entre el 
año 2009 al 2013 en el Centro Médico Nacional Siglo XXI 
 
 
MUESTRA 
 
Pacientes consecutivos tratados en el servicio de Oncología Médica con 
expediente completo. 
 
 
 
 
[Escriba texto] Página 20 
 
CRITERIOS DE SELECCIÓN. 
 
-Criterios de inclusión. 
Edad: 18 años o más. 
Expediente clínico abierto del año 2009 al 2013 con diagnóstico de tumores de 
células germinales no seminomatosos primarios de testículo en los grupos de pobre 
riesgo y riesgo intermedio. 
 
-Criterios de no inclusión. 
Paciente con otros tipos de cáncer que hayan recibido tratamiento oncológico 
previo. 
 
-Criterios de eliminación: 
Pacientes con Expedientes incompletos para los fines de la investigación. 
 
 
DEFINICIÓN CONCEPTUAL DE LAS VARIABLES: 
 
Tumores de células germinales no seminomatosos primarios de testículo en los 
grupos de pobre riesgo y riesgo intermedio: Pacientes con Reporte histopatológico que 
nos reporte tumor germinal mixto o no seminoma puro, con características de pobre 
riesgo o riesgo intermedio entre las que se incluyen: 
 
 
 
[Escriba texto] Página 21 
 
 
Riesgo intermedio: 
Tumor primario testicular o retroperitoneal 
Sin metástasis viscerales (excepto pulmonares) 
Marcadores post-orquiectomía: 
 AFP entre 1000-10 000ng/ml 
 hCG entre 5000- 50 000 iU/L 
 LDH entre 1.5 a 10 veces por encima límite 
normal 
 
Riesgo pobre: 
Tumor primario mediastinal 
Metástasis viscerales no pulmonares 
Marcadores post-orquiectomía: 
 AFP mayor a 10 000ng/ml 
 hCG mayor a 50 000 iU/L 
 LDH 10 veces por encima límite normal 
 
 
Etapa clínica: Agrupación de estadios del cáncer la cual se divide en números 
romanos del I al III 
 
Tratamiento sistémico de primera Línea: esquema quimioterapéutico que consiste 
en utilizar los siguientes fármacos a las dosis correspondientes: 
Bleomicina 30UI IV días 1,3, 5 ó 15 UI IV días del 1 al 5 
Etopósido 100mg /m2 IV días 1 al 5 
[Escriba texto] Página 22 
 
Cisplatino 20mg/m2 IV días 1 al 5 en infusión. 
 
Tasa de Respuesta: Respuesta de la enfermedad por estudios de imagen 
Supervivencia libre de progresión: Es el tiempo trascurrido desde el inicio del 
tratamiento, en el cual no hay criterios de progresión de la enfermedad. 
Supervivencia global: Tiempo transcurrido desde que se establece el diagnóstico 
hasta que acontece la muerte por cualquier causa. 
 
 DESCRIPCIÓN DE PROCEDIMIENTOS: 
 
Previa aprobación del comité local de investigación de la unidad, se realizó estudio 
transversal, en pacientes con diagnóstico de Tumores de células germinales no 
seminomatosos primarios de testículo en los grupos de pobre riesgo y riesgo intermedio, 
los cuales fueron seleccionados,a través de muestro no probabilístico consecutivo de la 
base del Hospital de Oncología del Centro Médico Nacional Siglo XXI. Se realizó el 
análisis de los expedientes clínicos, de todos aquellos pacientes con expediente abierto 
desde el año 2009 al 2013 con reporte histopatológico que confirme el diagnóstico. Se 
eligieron todos aquellos pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión ya 
mencionados. Se estadificaron según la escala de TNM 2013. Se realizó el llenado de 
datos en la base de datos misma que se realizó para esta investigación. 
Los resultados obtenidos, se presentaron en tablas y gráficas; a través de análisis 
estadístico descriptivo. 
 
 
 
 
[Escriba texto] Página 23 
 
CRONOGRAMA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Marzo 
2014 
Abril 
2014 
Mayo 
2014 
Junio 
2014 
Julo 
2014 
Agosto 
2014 
Septiembre 
2014 
Octubre 
2014 
Noviembre 
2014 
Diciembre 
2014 
Enero 
2015 
Febrero 
2015 
Revisión 
bibliográfica 
 
 
 
Elaboración 
del protocolo 
 
 
Evaluación 
por el comité 
local de 
investigación 
 
 
 
Obtención de 
la información 
 
 
 
Análisis de 
datos 
 
 
 
Elaboración 
de informe 
final 
 
 
 
Presentación 
de resultados 
 
 
[Escriba texto] Página 24 
 
RECURSOS 
 
Recursos humanos: 
Investigadora: 
Dra. Paola Marianela Balancán Zapata. 
 
Función: documentación, revisión, análisis y captura de datos obtenidos del 
expediente clínico, en pacientes con reporte histopatológico de tumor germinal mixto, con 
características de pobre riesgo o riesgo intermedio posterior al primer ciclo de tratamiento 
de primera línea de quimioterapia. 
 
Horas de investigación semanal: 10hrs. 
 
Investigador responsable: Dr. Samuel Rivera Rivera. 
Función: Revisor metodológico de la investigación. 
Horas de investigación semanal: 6hrs. 
 
Validación de datos 
Se utilizará estadística descriptiva: medidas de tendencia central y dispersión: 
rango, media, mediana, moda, desviación estándar, proporciones o porcentajes. 
 
 
 
 
 
 
[Escriba texto] Página 25 
 
CONSIDERACIONES ÉTICAS. 
 
El protocolo cumple con las consideraciones emitidas en el Código de Nuremberg, 
la Declaración de Helsinki, promulgada en 1964 y su última revisión en la 52ª Asamblea 
General de Edimburgo, Escocia, en octubre del 2000, 59ª Asamblea General, Seúl, 
Corea, octubre 2008; a seres humanos adoptada por la Organización Mundial de la Salud 
y el Consejo de Organizaciones Internacionales con Seres Humanos. En México lo 
establecido por la Ley General de Salud. Además, el protocolo será evaluado por el 
Comité Local de Investigación en Salud 
Todos los procedimientos estarán de acuerdo con lo estipulado en el Reglamento 
de la ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud. Título segundo, 
capítulo I, Artículo 17, Sección I, investigación sin riesgo, no requiere consentimiento 
informado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
[Escriba texto] Página 26 
 
RESULTADOS 
Se revisaron 395 expedientes de pacientes con el diagnóstico de cáncer de 
testículo germinal, 48 cumplieron los criterios de selección, se eliminó un expediente, por 
criterios de eliminación. Incluyéndose un total de 47 pacientes con diagnóstico de tumor 
de células germinales no seminomatosos primarios de testículo en grupos de pobre riesgo 
y riesgo intermedio. El rango de edad fue de 16 a 47 años con una media de 26.7 años. 
 
Se siguió a los pacientes con una media de 2 años, para determinar 
supervivencia libre de progresión, al considerarse por el riesgo, pacientes con enfermedad 
metastásica. 
 
Se obtuvo una media de descenso de AFP, para ambos grupos de riesgo, entre el 
día 0 al día 21 de 70.47%, con rangos entre el 2.1% y 99.99%. En 6 pacientes (14%), el 
marcador incrementó o no presentó modificación. Tabla 1. 
 
 
 
La media de descenso de la fracción beta de HGC, en ambos grupos de riesgo, en 
las mediciones obtenidas en el día 0 al día 21 fue de 69.54%, con rangos entre el 2% y el 
99.99%. 16 pacientes (34%), incrementaron o no modificaron marcador. Tabla 2. 
 
 
Tabla 1. 
 Alfafetoproteína día 0 Alfafetoproteína día 21 
Media 3499.8519 1033.3989 
Tabla 2. 
 BHGC Día 0 BHGC Día 21 
Media 1687.2047 7.7051 
[Escriba texto] Página 27 
 
Según la clasificación de riesgo, 24 pacientes se hallaron (51%) en riesgo 
intermedio y 23 pacientes (53%) en riesgo pobre. 
Porcentaje de descenso por grupos de riesgo 
Riesgo intermedio 
En pacientes de riesgo intermedio, 20 pacientes, tuvieron una media de descenso 
de alfafetoproteína del 64.3%, con rangos entre el 16.42%, hasta 99.74%. Dos pacientes, 
presentaron incremento de este marcador y dos más no tuvieron modificación. Gráfico 2. 
El descenso de la fracción beta de hCG se obtuvo en 13 pacientes, con una 
media del 77.04%. Un paciente presentó incremento del marcador, y 10 de ellos no 
tuvieron modificación. Gráfico 2. 
 
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Pacientes con riesgo Intermedio
Gráfico 2. Porcentaje de descenso de marcadores en pacientes de 
riesgo intermedio
Descenso de alfafetoproteína
Descenso de Fracción Beta
de hCG
Incremento de
Alfafetoproteína
Incremento de Fracción Beta
Sin modificación de
Alfafetoproteína
Sin modificación de Fracción
Beta de hCG
[Escriba texto] Página 28 
 
Riesgo pobre 
 En pacientes con riesgo pobre, se encontró descenso de la alfafetoproteína, en 18 
pacientes (78%), con una media de 66.91%, dos pacientes presentaron incremento en el 
marcador y tres de ellos sin modificación en el mismo. Gráfico 3. 
 También en pacientes de riesgo pobre, se encontró a 15 pacientes (65%), con 
descenso de la fracción beta de hCG, con media de 67.95%. Un paciente (4%), mostró 
incremento y 7 pacientes (30%), no modificaron la cifra del marcador. Gráfico 3. 
 
Supervivencia libre de progresión 
19 pacientes (40%), presentaron progresión de la enfermedad, de los cuales, 8 
pacientes (42%), son de riesgo intermedio y 11 (58%), son de pobre riesgo. 
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Riesgo pobre
Gráfico 3. Porcentaje de descenso de marcadores en pacientes de riesgo pobre
Descenso de alfafetoproteína
Descenso de fracción beta de
hCG
Incremento de alfafetoproteína
Incremento de fracción beta de
hCG
Sin modificación en
alfafetoproteína
Sin modificación en fracción beta
de hCG
[Escriba texto] Página 29 
 
La mediana de progresión para el riesgo intermedio fue de 14 meses y para el 
riesgo pobre fue de 9 meses. 
Se realizaron curvas de Kaplan Meier para la asociación entre el descenso de los 
marcadores alfafetoproteína y fracción beta de gonadotropina coriónica con la 
supervivencia libre de progresión. Se realizaron pruebas de log-Rank con X2 para el 
descenso de alfafetoproteina y la supervivencia libre de progresión obtenida. Se encontró 
X2 de .017 con una p de 0.895 entre los pacientes que hubo descenso y los que no hubo 
descenso. Grafica 4. 
 
 
 
Grafico 4. Curvas de supervivencia con descenso de alfafetoproteína 
Tiempo en meses 
[Escriba texto] Página 30 
 
La misma prueba se realizó en el descenso de Fracción beta de hCG 
obteniéndose X2 de 0.833 con p de 0.362. Grafico 5. 
 
 
 
 
 
 
 
Se realizó una comparación por percentiles, del descenso de los marcadores 
tumorales en relación a la supervivencia libre de progresión. Los resultados obtenidos, se 
registran en la tabla 4. 
Grafico 5. Curvas de supervivencia con descenso de Fracción beta de hCG 
Tiempo en meses 
P
o
rc
e
n
ta
je
 d
e
 p
a
c
ie
n
te
s
 
[Escriba texto] Página 31 
 
Tabla 4. Comparación de descenso de marcadores tumorales por percentil. 
 Riesgo intermedio Riesgo Pobre 
 AFP 
(No. 
Pacientes) 
Fracción beta hCG 
(No. Pacientes) 
Mediana 
de 
SLP 
en 
meses 
AFP 
(No. 
Pacientes) 
Fracción beta hCG 
(No. Pacientes) 
Mediana 
de 
SLPen 
meses 
0-19% 7 12 6 6 10 3 
20-
39% 
0 2 8 2 1 5 
40-
59% 
4 1 14 3 2 12 
60-
79% 
5 0 14 5 3 9 
80-
100% 
8 9 NA 7 7 9 
SLP: Supervivencia libre de progresión 
 
Se observó que de los 8 pacientes con riesgo intermedio que progresaron, 5 
(63%), tuvieron un descenso de alfetoproteína menor al 20% y 6 pacientes (75%) un 
descenso de fracción beta de hCG menor al 20%. 
 
Ningún paciente con un descenso de alfafetoproteína mayor al 80% progresó. 
 
Se aplicó la prueba de Kruskal Wallis para valores no paramétricos y se encontró 
que el porcentaje de reducción de marcadores por percentiles correlaciona con la 
supervivencia libre de progresión con valor de p de 0.001, sin discriminar grupos de 
riesgo. Tabla 5. 
 
[Escriba texto] Página 32 
 
 
Tabla 5. Prueba Kruskal Wallis 
 Supervivencia libre de 
progresión 
Clasificación 
de Riesgo 
Chi-Cuadrada 15.567 3.998 
 
Valor p .001 .406 
 
 
 
Histologías 
El carcinoma embrionario, fue la histología predominante, encontrándose en 32 
pacientes, que corresponde al 68% de la población total. Su presentación mixta es la más 
frecuente, ya que solo en 4 pacientes (8%) se obtuvo el carcinoma embrionario puro. 
 
 De igual manera, el tumor de senos endodérmicos, se observó en 23 casos, que 
corresponde al 49% de los pacientes, encontrándose solo en un paciente, en su forma 
pura. El teratoma, fue hallado, en 21 pacientes, que corresponde a un 45% de la 
población total y éste se encontró en su forma pura en 4 pacientes. 
 
El coriocarcinoma, seminoma, teratocarcinoma y otras fueron menos frecuentes, 
(menos del 20% de la población). Y ninguno de ellos se encontró de forma pura. 
 
 
 
 
 
 
 
[Escriba texto] Página 33 
 
DISCUSIÓN 
 
El estudio encontró una media de descenso de marcadores tumorales, después 
del primer ciclo de quimioterapia, en la histología germinal no seminomatosa de 70.47%, 
para la alfafetoproteína y 99.54% en la fracción beta de hCG sin discriminar grupos de 
riesgo. En el riesgo intermedio, la media de descenso de alfafetoproteína fue del 64.3% 
y de 77.04% en la fracción beta de hCG. En el riesgo pobre, las medias de descenso 
obtenidas fueron del 69.91% y 67.95% para alfafetoproteina y fracción beta de hCG 
respectivamente. 
 
La literatura muestra que aquellos pacientes con normalización del marcador a las 
tres semanas, presentan mejor supervivencia libre de progresión (70%), comparados, con 
aquellos que tuvieron tiempo a normalización desfavorable (mayor a tres semanas). 
 
Los resultados de este estudio muestran descensos de porcentaje mayores a 80% 
correlacionan con una mejor sobrevida de los pacientes sin discriminar grupos de riesgo. 
 
El carcinoma embrionario, fue la histología predominante, encontrándose en 32 
pacientes, el mayor porcentaje en forma mixta. 
 
 De igual manera, el tumor de senos endodérmicos, se observó en 23 casos, 90% 
de los mismos, en forma mixta. El teratoma, fue hallado, en 21 pacientes, que 
corresponde a un 45% de la población total y éste se encontró en su forma pura en 4 
pacientes. 
 
[Escriba texto] Página 34 
 
El coriocarcinoma, seminoma, teratocarcinoma y otras fueron menos frecuentes, 
(menos del 20% de la población). Y ninguno de ellos se encontró de forma pura. Los 
pacientes que exhibían estas histologías mostraron menores descensos de marcador. 
 
Del total de 47 pacientes estudiados, 25 de ellos, que corresponde a un 53% de la 
población, tuvieron un descenso inferior a la media; sin embargo, solo 19 pacientes 
(40%), progresaron y/o fallecieron; observándose, que de los pacientes que progresaron, 
78% se encontró con descenso de alfafetoproteína inferior a la media, incremento o sin 
modificaciones en el marcador. El mismo patrón en la fracción beta de hCG, 79% de ellos 
con descenso inferior a la media, incremento o sin modificaciones en el marcador. 
 
En la mortalidad, se obtiene una visión limitada de los resultados, por el número de 
pacientes del estudio; sin embargo, se observó, en los pacientes que fallecieron, un 
incremento en los marcadores tumorales o descensos inferiores a la media, lo que se 
corresponde a lo establecido en la literatura. 
 
La comparación por percentiles, muestra que el 50% de los pacientes que 
progresaron presentaron descenso no mayor al 20% en las mediciones de ambos 
marcadores, posterior al primer ciclo de tratamiento con quimioterapia; para ambos 
grupos de riesgo. 
 
A pesar de la similitud en la literatura con los resultados obtenidos en este estudio, 
las curvas de supervivencia realizadas en el estudio arrojan resultados negativos al 
aplicar pruebas de log-rank para asociar el descenso del marcador con la supervivencia 
libre de progresión con p de 0.895 para alfafetoproteína y p de 0.362 para la fracción 
beta de hCG. 
[Escriba texto] Página 35 
 
 
Al aplicar la prueba de de Kruskal Wallis para valores no paramétricos y se 
encontró que el porcentaje de reducción de marcadores por percentiles 
correlaciona con la supervivencia libre de progresión con valor de p de 0.001, sin 
discriminar grupos de riesgo, no así en la discriminación por grupos de riesgo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
[Escriba texto] Página 36 
 
CONCLUSIONES. 
 
Se concluye que el descenso de marcadores alfafetoproteína y fracción beta de 
hCG posterior al primer ciclo de quimioterapia es pronóstico para la supervivencia libre de 
progresión. 
 
La supervivencia se ve afectada por el porcentaje de reducción del marcador 
posterior al primer ciclo de tratamiento, aunque en este estudio los resultados no fueron 
estadísticamente significativos. 
 
Los pacientes con riesgo intermedio presentan reducción de marcadores posterior 
al primer ciclo de quimioterapia, mayores comparadas con el riesgo pobre. 
 
La histología más frecuentemente encontrada es el carcinoma embrionario, siendo 
la mayor parte mixtos. 
 
Se requieren estudios de mayor tamaño para conclusiones precisas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
[Escriba texto] Página 37 
 
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Geoffrois, Pierre Kerbrat, et al A phase III trial of personalized chemotherapy 
based on serum tumor marker decline in poor-prognosis germ-cell tumors: 
Results of GETUG 13. J Clin Oncol 31, 2013 (suppl; abstr LBA4500) 
19. Benoit You, Ludivine Fronton, Helen Boyle, Jean-Pierre Droz, Pascal Girard, 
Brigitte Tranchand. Predictive Value of Modeled AUCAFP-hCG, a Dynamic 
Kinetic Parameter Characterizing Serum Tumor Marker Decline in Patients With 
Nonseminomatous Germ Cell Tumor. UROLOGY 76:423–429, 2010. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
[Escriba texto] Página 40 
 
ANEXO 1 
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS 
DATOS GENERALES 
NOMBRE DEL PACIENTE ________________________ N.S.S._________________________ 
EDAD________________________ 
ENTIDAD DE ORIGEN: ________________________ PROVIENE DE MEDIO: 
Rural________________________ Urbano________________________ Se 
desconoce________________________ 
DETERMINACION DE ALFAFETOPROTEINA 
DIA CERO____________ DIA 21____________ 
DETERMINACION DE FRACCION BETA DE HORMONA GONODOTROPINA CORIONICA 
HUMANA 
DIA CERO____________ DIA 21____________ 
CLASIFICACIÓN T.N.M AL DIAGNÓSTICO____________ ETAPA CLÍNICA___________ 
HISTOLOGIA____________________ 
CLASIFICACION DE RIESGO_____________ NUMERO DE METASTASIS_________ 
LOCALIZACION DE METASTASIS (DOCUMENTADAS POR TOMOGRAFIA 
COMPUTADA)_______________ 
 
 
[Escriba texto] Página 41 
 
 
	Portada
	Índice
	Introducción
	Marco Teórico
	Planteamiento del Problema
	Descripción de Procedimientos
	Cronograma
	Recursos
	Consideraciones Éticas
	Resultados
	Discusión
	Conclusiones
	Bibliografía
	Anexos