Síndrome Hemofagocítico en Pacientes con Cáncer

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MEXICO 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
FACULTAD DE MEDICINA 
 
 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
DELEGACIÓN SUR DEL DISTRITO FEDERAL 
UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CMN SIGLO XXI 
“DR. BERNARDO SEPÚLVEDA GUTIERREZ” 
 
 
SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICO EN PACIENTES CON CÁNCER EN LA UMAE 
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DE CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI. 
Informe de casos diagnosticados por criterios diagnóstico y biopsia en el servicio 
de Medicina Interna y Anatomía Patológica durante el periodo 2012-2015. 
 
T E S I S 
 
QUE PRESENTA 
DRA. ELIZABETH ANDREA DURÁN PIÑA 
PARA OBTENER EL DIPLOMA EN LA ESPECIALIDAD EN 
MEDICINA INTERNA 
 
TUTORA: 
DRA. JIMENA RAMÍREZ DE AGUILAR FRÍAS 
 
 
MÉXICO, D.F. FEBRERO 2016 
 
 
 
 
http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRxqFQoTCOf0s679n8cCFQlXkgod0FwBiQ&url=http://e-tlaxcala.mx/nota/2015-05-11/seguridad/amenaza-de-bomba-en-cl%C3%ADnica-o-del-imss-provoca-movilizaci%C3%B3n-policiaca&ei=bF3JVeeOL4muyQTQuYXICA&bvm=bv.99804247,d.aWw&psig=AFQjCNE65OTKNrqEEfwbHEm1Gsz0yxzcrQ&ust=1439346382935502
 
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AUTORES: 
 
Presenta: 
DRA. ELIZABETH ANDREA DURÁN PIÑA 
RESIDENTE DE CUARTO AÑO DEL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA. 
Tel: 56276900 Ext. 21544. Fax 55789521. Correo: liz8715@gmail.com 
 
Tutora: 
DRA. JIMENA RAMÍREZ DE AGUILAR FRÍAS. 
MÉDICO ADSCRITO AL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA. 
Tel: 56276900 Ext. 21909. Fax 55789521. Correo: jimena.ramirezdeaguilar@gmail.com 
 
SERVICIOS: 
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA, HE CMN SIGLO XXI, MEXICO, DF. 
DEPARTAMENTO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA, HE CMN SIGLO XXI, MEXICO, DF. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 
 
ÍNDICE TEMÁTICO 
RESUMEN ESTRUCTURADO…………………………………………………………………………. 5 
DATOS DE LA TESIS………………………………………………………………………………………. 7 
MARCO TEÓRICO 
Introducción………………………………………………………………………………………….. 8 
Patogénesis…………………………………………………………………………………………… 9 
Manifestaciones clínicas……………………………………………………………………….. 10 
Estudios de extensión……………………………………………………………………………. 10 
Diagnostico…………………………………………………………………………………………… 11 
Hemofagocitosis……………………………………………………………………………………. 12 
Tratamiento………………………………………………………………………………………….. 12 
Mortalidad……………………………………………………………………………………………. 13 
Síndrome Hemofagocítico y neoplasias………………………………………………… 13 
JUSTIFICACIÓN……………………………………………………………………………………………… 15 
HIPÓTESIS………………………………………………………………………………………………….... 15 
OBJETIVOS…………………………………………………………………………………………………… 16 
MATERIAL Y MÉTODOS……………………………………………………………………………….. 16 
Diseño del estudio………………………………………………………………………………… 16 
Universo de trabajo………………………………………………………………………………. 16 
Descripción de las variables…………………………………………………………………… 17 
Selección de la muestra………………………………………………………………………… 19 
Procedimientos……………………………………………………………………………………... 20 
Análisis estadístico………………………………………………………………………………… 20 
CONSIDERACIONES ÉTICAS…………………………………………………………………………… 20 
RECURSOS PARA EL ESTUDIO……………………………………………………………………... 20 
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES………………………………………………………………… 21 
CONFLICTOS DE INTERÉS Y FINANCIAMIENTO……………………………………………… 21 
RESULTADOS………………………………………………………………………………………………… 21 
Caso 1………………………….………………………………………………………………………… 22 
Paraclínicos caso 1……………………………………………………………………… 25 
Imágenes caso 1………………………………………………………………………… 26 
Caso 2………………………….………………………………………………………………………… 28 
Paraclínicos caso 1……………………………………………………………………… 32 
Imágenes caso 1………………………………………………………………………… 33 
Caso 3………………………….………………………………………………………………………… 35 
Paraclínicos caso 1……………………………………………………………………… 38 
DISCUSIÓN………………………….………………………………………………………………………… 40 
CONCLUSIONES………………….…………………………………………………………………………. 40 
REFERENCIAS.…………………….………………………………………………………………………… 42 
ANEXO……………………….…………………………………………………………………………………. 44 
 
4 
 
RESUMEN ESTRUCTURADO 
Antecedentes: La Linfohistiocitosis Hemofagocítica o Síndrome Hemofagocítico es una condición inflamatoria 
potencialmente fatal que puede ser causada por un estímulo inmunitario muy intenso pero inefectivo. 10 La 
incidencia estimada es de 1.2 casos por millón de individuos por año, pero no se puede establecer con 
certeza.11 Se puede clasificar de acuerdo a la etología subyacente ya sea en primario (genético) o secundario 
(adquirido). El síndrome hemofagocítico secundario puede ocurrir en asociación con infecciones severas, 
enfermedades reumatológicas, enfermedades metabólicas, y se han reportado algunos casos asociados a 
malignidad aunque esta asociación es poco conocida hasta ahora14. 
Objetivo: Describir la experiencia en el abordaje y diagnóstico de 3 casos de Síndrome Hemofagocítico en 
relación a cáncer como su etiología en el Hospital de Especialidades de Centro Médico Nacional Siglo XXI, en 
el periodo comprendido de enero 2012 a marzo 2015. 
 
Diseño de estudio: Estudio observacional, retrospectivo y descriptivo. 
 
Material y métodos: Se utilizaron expedientes clínicos y reportes de biopsias de histopatología en el periodo 
que abarca de enero 2012 a marzo 2015. Se reportan 3 casos de adultos con Síndrome Hemofagocítico los 
cuales tuvieron en común la presencia de una enfermedad maligna como etiología diagnosticados en una 
unidad hospitalaria de tercer nivel. Los casos cumplen los criterios diagnósticos de Síndrome Hemofagocítico 
y se detectó por autopsia la presencia de cáncer. Se revisaron los expedientes correspondientes del servicio 
de Medicina Interna y reportes Histopatológicos del servicio de Anatomía Patológica del Hospital de 
Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI. 
 
Resultados: Se diagnosticaron 3 casos de Síndrome Hemofagocítico en asociación con diagnóstico de cáncer 
corroborado por estudio histopatológico. El síntoma más frecuente es fiebre prolongada. El tiempo promedio 
para determinación del diagnóstico definitivo fue 3 meses. En ningún caso hubo concordancia entre el 
diagnóstico de ingreso y el diagnóstico histopatológico. El diagnóstico sindromático de inicio más frecuente 
fue síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. A todos se les realizó estudio histopatológico del proceso 
maligno. Los síndromes dominantes más frecuente al inicio de la enfermedad fueron el síndrome febril y 
consuntivo. Todos los casos cumplen con los criterios diagnósticos del Protocolo 2004 de la Histiocyte Society, 
todos presentaron fiebre, malestar general y pérdida de peso en la clínica así como bicitopenia, aumento de 
la ferritina y triglicéridos en estudios bioquímicos. Todos cuentan con estudio histopatológico confirmatorio. 
Conclusiones: El síndrome Hemofagocítico es una entidad recientemente descrita, la difusión de su 
conocimiento entre los médicos favorece el diagnóstico oportuno y certero de esta enfermedad que sin 
tratamiento adecuado en forma y tiempo presenta una mortalidad muy elevada. 
Tiempo a desarrollarse: 4 meses. 
 
Palabras clave: 
1. Síndrome Hemofagocítico. 2. Hemofagocitos. 3. Criterios diagnóstico. 4. Aspirado de médula ósea 
5. Cáncer. 6. Estudio histopatológico. 
5 
 
DATOS DE LA TESIS 
 
AUTORES: 
 
Presenta: 
DRA. ELIZABETH ANDREA DURÁN PIÑA 
RESIDENTE DE CUARTO AÑO DEL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA. 
Tel: 56276900 Ext.21544. Fax 55789521. Correo: liz8715@gmail.com 
Tutora: 
DRA. JIMENA RAMÍREZ DE AGUILAR FRÍAS. 
MÉDICO ADSCRITO AL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA. 
Tel: 56276900 Ext. 21909. Fax 55789521. Correo: jimena.ramirezdeaguilar@gmail.com 
 
SERVICIOS: 
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA, HE CMN SIGLO XXI, MEXICO, DF. 
DEPARTAMENTO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA, HE CMN SIGLO XXI, MEXICO, DF. 
 
 
TÍTULO: 
 
SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICO EN PACIENTES CON CÁNCER EN LA UMAE 
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DE CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI. 
Informe de casos diagnosticados por criterios diagnóstico y biopsia en el servicio 
de Medicina Interna y Anatomía Patológica durante el periodo 2012-2015. 
 
 
 
Número de páginas: 
Año: Febrero 2016 
 
 
 
6 
 
MARCO TEÓRICO 
 
 
INTRODUCCIÓN 
 
La Linfohistiocitosis Hemofagocítica o Síndrome Hemofagocítico es una condición inflamatoria 
potencialmente fatal que puede ser causada por un estímulo inmunitario muy intenso pero 
inefectivo. 10 La incidencia estimada es de 1.2 casos por millón de individuos por año, pero no se 
puede establecer con certeza.11 
El Síndrome Hemofagocítico se puede clasificar de acuerdo a la etología subyacente ya sea en 
primario (genético) o secundario (adquirido): Desde la primera descripción de mutaciones en el gen 
de la perforina se ha avanzado en el conocimiento de las mutaciones genéticas que causan el 
fenotipo de Síndrome hemofagocítico. Sin embargo, hasta la fecha y de acuerdo al grupo de 
población estudiado el 20 al 50% de los genes involucrados aún se desconocen y la patogénesis de 
la condición permanece sin ser clarificada totalmente12. Las anormalidades genéticas que se han 
descrito y que con certeza causan síndrome hemofagocítico son aquellos defectos en proteínas que 
tiene un papel mayor en la vía citosólica secretora, en la cual los gránulos que contienen la perforina 
preformada y granzimas, éstas son excretadas a la hendidura sináptica (sinapsis inmunológica) entre 
el las células citolíticas (Celulas Natular Killer y linfocitos citotóxicos) y su célula diana. Algunas de 
estas proteínas son importantes en el transporte de otros gránulos como los melanosomas 13. 
El Síndrome hemofagocítico primario puede dividirse en términos prácticos en aquellas condiciones 
en el que el síndrome es la única manifestación de la enfermedad y en aquellas condiciones en el 
que se asocia a otras alteraciones como el albinismo parcial 12. 
Los defectos en PRF, sintaxina y la proteína de unión a sintaxina 2 son causas de síndrome 
hemofagocítico familiar, por otra parte las mutaciones en las proteínas de transporte lisosomal 
(LYST o Chedicak-Higashi), la proteína asociada a RAS 27A (RAB27 o Griscelli 2), la proteína 
adaptadora 3 subunidad B1 (AP3B1 o Hermansky-Pudlak2) producen albinismo parcial y síndrome 
hemofagocítico14. Otras condiciones hereditarias que pueden producir síndrome hemofagocítico 
son los síndromes hemofagocíticos ligados al X y algunos síndromes de inmunodeficiencia como la 
hypogammaglobulinemia ligada al X13,15. Las pruebas genéticas han mostrado que el síndrome 
hemofagocítico primario puede ocurrir a cualquier edad desde in utero con hydrops fetalis o hasta 
los 70 años de edad15. 
El síndrome hemofagocítico secundario puede ocurrir en asociación con infecciones severas, 
enfermedades reumatológicas, enfermedades metabólicas, y se han reportado algunos casos 
asociados a malignidad aunque esta asociación es poco conocida hasta ahora. 
Aunque el virus de Epstein Barr es la causa más frecuentemente asociada a síndrome 
hemofagocítico secundario, se ha descrito que el reconocimiento del síndrome en asociación con 
7 
 
gripe aviar y síndrome respiratorio agudo severo ha evitado algunos decesos. Sn embargo en la 
mayoría de los casos la patogénesis no es clara, aunque se cree que los casos de Síndrome 
hemofagocítico secundario pueden ocurrir en el contexto de polimorfismos genéticos de las causas 
primarias 14. 
 
 
PATOGÉNESIS 
 
Actualmente se han logrado muchos avances en el entendimiento del Síndrome Hemofagocítico 
Primario, sin embargo comprender a los procesos que conllevan un síndrome hemofagocítico 
secundario sigue siendo materia poco conocida. 
 
GATILLOS PARA EL DESARROLLO DEL SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICO 
Se han descrito 5 modelos murinos para estudiar el síndrome hemofagocítico en relación a un 
proceso antigénico, sus puntos en común de todos ellos es la clínica que se presenta y la necesidad 
de un desencadenante de tipo viral para el desarrollo del cuadro el cual en muchas ocasiones no es 
identificado en población humana.1 
Otro mecanismo descrito es aquel no relacionado con activación específica de antígenos a través de 
receptores de reconocimiento de patrones de la inmunidad innata, entre los que destacan los 
receptores tipo Toll (TLR) que responden a componentes de agentes infecciosos. La señalización de 
los TLR también puede tener un papel en la genética del Síndrome Hemofagocítico, así como la 
sobreproducción de radicales libres que ha sido descrito en pacientes con trauma severo.1 
FUNCIÓN CITOTÓXICA DEFECTUOSA EN EL SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICO 
Una de las características más importantes del síndrome hemofagocítico es la función alterada de 
las células NK y CTLs la cual es permanente en etiologías genéticas y transitoria en las formas 
adquiridas. La función destructuta de las células NK y CTLs es mediada por una vía no secretora que 
implica Fas-ligando y una vía dependiente de perforina. La perforina y granzimas, entre otros, 
constituyen el contenido de gránulos citotóxicos en las células NK y CTLs. Cuando se estimulan estas 
células, gránulos citotóxicos migran hacia la sinapsis inmunológica entre efector y célula diana y se 
efectúa exocitosis de su contenido en la sinapsis3, lo que lleva a la muerte de la célula diana por 
apoptosis1. Esto ocasiona activación del sistema inmune y el cuadro clínico secundario. 
FACTORES GENÉTICOS INVOLUCRADOS EN LAS FORMAS PRIMARIAS 
Para lograrse un equilibrio inmunitario, posterior a la eliminación del factor desencadenante la 
respuesta inmunológica debe ser disminuida, para lo cual la perforina tiene un papel crucial. Sin 
embargo la forma en que se da la regulación a la baja de la respuesta inmunológica aún no es 
completamente entendido.1 
En el año 1999 se describió la mutación del gen de la perforina6 (PRF1, 10q21-22), que da lugar a 
una falta de expresión de la proteína causante de la ausencia de actividad citotóxica de las células 
NK. Se han observado otras mutaciones de los genes MUNC13-4 (17q25) y STX11 (6q24) asociadas 
8 
 
a la linfohistiocitosis hemofagocítica familiar.7 Algunas inmunodeficiencias como el síndrome 
linfoproliferativo ligado al cromosoma X (mutación del gen SH2D1A).7 
MECANISMOS DEL SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICO ADQUIRIDO 
Debido a que existen múltiples etiologías del Síndrome hemofagocítico secundario las condiciones 
subyacentes son diversas. Se sugiere que en los linfomas, las citosinas secretadas por las células 
tumorales puede ser el disparados de la enfermedad Los pacientes con inunosupresión iatrogénica 
o VIH son propensos a infecciones por oportunistas. Los pacientes con enfermedades 
autoinflamatorias presentan una estimulación prolongada del sistema inmune innato que puede ser 
el desencadenante. En muchos otros pacientes nunca se describe un desencadenante.1 
 
 
MANIFESTACIONES CLINICAS 
 
Aunque la patogénesis no se comprende del todo las características clínicas son claras y han sido 
extensamente descritas y se deben principalmente a la hiperactivación de los linfocitos t CD8 y 
macrófagos, proliferación, migración ectópica e infiltración en múltiples órganos y producción de 
hipercitocinemia con niveles persistentemente elevados de citocinas proinflamatoria, llevando 
como consecuencia en tándem a disfunción orgánica progresiva que lleva a la muerte si no se 
interviene terapéuticamente. 
 
Estosfactores interrelacionados traducen los síntomas clínicos cardinales que son: 
 Fiebre prolongada que es secundaria a la producción de interleucinas y factor de necrosis 
tumoral 
 Hepatoesplenomegalia 
 Pancitopenia, secundaria a niveles elevados de ferritina y citosinas que suprimen la 
lipoprotein lipasa y la hematopoyesis 
 
 
ESTUDIOS DE EXTENSIÓN 
 
Los valores de laboratorio característicos son: 
 Aumento de la ferritina 
 Aumento de los triglicéridos 
 Aumento de las transaminasas 
 Aumento de la bilirrubina 
 Aumento de la lactato deshidrogenasa 
 Aumento de la cadena α del receptor de interleucina-2 
 Disminución del fibrinógeno 
 Bicitopenia/Pancitopenia 
 Disminución de albumina 
 Disminución de sodio. 
9 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
Debido a que cada uno de los datos clínicos y de laboratorio de forma aislada son altamente 
inespecíficos, para el diagnóstico de síndrome hemofagocítico se requiere el conjunto de estos 
datos. Generalmente la progresión y el grado de los síntomas son lo que finalmente orientan al 
diagnóstico. 
 
Los criterios diagnósticos aceptados por el grupo de estudio de la Histiocyte Society, publicados por 
primera vez en 1991 y revisados en 2004, incluyen fiebre elevada persistente, 
hepatoesplenomegalia, citopenias, hipertrigliceridemia, hiperferritinemia e hipofibrinogenemia. La 
característica biológica más frecuente es la disminución o ausencia de actividad citotóxica de los 
NK.7 
Los criterios que definen el Síndrome Hemofagocítico se resumen en la siguiente tabla. 
 
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICO (PROTOCOLO 2004 PARA 
LINFOHISTIOCITOSIS HEMOFAGOCÍTICA) 
1. Historia familiar o defecto genético conocido 
2. Criterios clínicos y de laboratorio (al menos 5 de 8): 
 Fiebre 
 Esplenomegalia 
 Citopenias (> 2 líneas celulares): Hb < 9 g/dl (o <10 g/dl en RN); plaquetas < 100 x 109/l; 
neutrófilos <1x109/l 
 Hipertrigliceridemia (> 265 mg/dl) o hipofibrinogenemia (< 1,5 g/l) 
 Ferritina > 500 mg/l 
 CD25 soluble > 2.400 U/ml 
 Citotoxicidad por células NK disminuida o ausente 
 Hemofagocitosis en la médula ósea, LCR, bazo o ganglios 
 
Se considera diagnóstico si al menos 5 de 8 características son positivas. Sin embargo, los 
pacientes que no cumplen formalmente los criterios pueden tener la enfermedad incipiente o 
parcial. 
 
Apoyan el diagnóstico otros datos como la presencia de sintomatología neurológica con un LCR con 
moderada pleocitosis o hiperproteinorraquia, elevación de las aminotransferasas e 
hiperbilirrubinemia, LDH 41.000 U/l.7 Bajos recuentos de neutrófilos y hipofibrinogenemia 
consuntiva (con niveles elevados de dímero D) en un paciente febril aparecerá por lo general tarde 
y se debe considerar bandera roja. El recuento de plaquetas es útil para el seguimiento de la 
enfermedad, ya que responde por lo general rápidamente a la mejora o deterioro. El nivel de corte 
de ferritina es tema de debate. Tanto la ferritina como las plaquetas tienen un papel como factores 
pronósticos4. A pesar de su nombre, el hallazgo de hemofagocitosis no es ni muy sensible ni 
específico para etapas tempranas del Síndrome Hemofagocítico. Las transaminasas presentan en su 
10 
 
mayoría elevaciones moderadas- severas, que puede conducir confundir el diagnóstico con otras 
hepatopatías. Aunque no se realiza de forma rutinaria, los niveles de citoquinas (IFN, TNF, IL-
6/10/18), sCD163, neopterina, y hemo oxigenasa-1 se elevan5. 
 
 
HEMOFAGOCITOSIS 
 
La hemofagocitosis es la característica histológica de los macrófagos activados, sin embargo no 
sensible ni específica para el diagnóstico de síndrome hemofagocítico y su presencia solo debe 
contar como criterio de soporte. 
El examen histopatológico de la médula ósea muestra histiocitosis importante, con signos de 
actividad hemofagocítica. Estos hallazgos se pueden observar en el bazo, el hígado, los ganglios 
linfáticos y el líquido cefalorraquídeo8,9. En muchas ocasiones, especialmente en las formas 
primarias, y sobre todo en las etapas iniciales, puede no identificarse el fenómeno hemofagocítico 
en la médula ósea19. 
 
 
TRATAMIENTO 
 
El objetivo fundamental en el tratamiento del Síndrome hemofagocítico es la supresión de la 
excesiva respuesta inflamatoria, que puede poner en peligro la vida del paciente. 7 
La terapia efectiva ha disminuido la mortalidad del síndrome hemofagocítico del 100% a un 30 a 
35%. La terapia inicial se basa en la combinación de terapia inmunosupresora y quimioterapia16. En 
los pacientes con formas secundarias el tratamiento etiológico y de soporte es el de elección; y se 
reserva el tratamiento quimioterapéutico e inmunosupresor para los casos graves o refractarios.7 
A pesar del uso de quimioterapia desde hace varios años, no fue sino hasta el uso de etopósido 
(proapoptótico) que se logra remisión completa. Otros fármacos utilizados son dexametasona, 
ciclosporina A, metrotexate, glubulina antitimocito, sin embargo los pacientes con síndrome 
hemofagocítico primario requieren trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) para 
alcanzar la remisión y cura, y se ha reportado que los pacientes que son tratados con TCMH en 
remisión tiene mejor tasa de supervivencia en la mayoría de los casos16. Los pacientes con síndrome 
hemofagocítico familiar que no logran la remisión deberán someterse a TCMH tan pronto como se 
cuente con donador disponible debido a que tiene una tasa de superviviencia de 50% después del 
TCMH17. 
Todas las formas de Síndrome Hemofagocítico deben ser tratadas inicialmente con 
inmunosupresión y por lo tanto tiene relevancia en el punto inicial establecer si se trata de una 
causa primaria o secundaria. 
La persistencia o recurrencia de fiebre puede representar recaída del síndrome hemofagocítico o 
bien la presencia de infecciones oportunistas. Un proceso infeccioso secundario se debe excluir de 
11 
 
manera inmediata tras la aparición de fiebre antes de instaurar un ciclo de terapia 
inmunosupresora. Las infecciones fúngicas representan una causa importante de muerte en esta 
población. Si no se encuentra foco infeccioso es de gran utilidad incrementar dosis de esteroides 
antes que los inmunosupresores17. 
Síndrome Hemofagocítico asociado a infección por Virus de Epstein Barr (VEB) 
El VHB es la causa más común de síndrome hemofagocítico asociado a infecciones, y puede 
desencadenar la enfermedad de manera florida en casos de portadores de poliformismos 
proclives18. 
Los casos de síndrome hemofagocítico asociados a VEB pueden responder al uso de estroides en 
monoterapia, aunque algunospacientes requieren del uso de terapias más agresivas e incluso 
TCMH, y de manera anecdótica se ha reortado el uso de alemtuzumab18. 
 
 
MORTALIDAD 
 
Antes del inicio de los regímenes terapéuticos modernos la tasa de supervivencia a un año era de 
0%. El primer protocolo terapéutico organizado se tradujo en una tasa de supervivencia en 55% con 
una probabilidad de sobrevivir de 62% para pacientes con síndrome hemofagocítico familiar tras el 
trasplante de células madre hematopoyéticas17. En las series hematológicas la mortalidad varía del 
8 al 22%, sobre todo en síndromes de activación mastocítica producidas por Virus Epstein Barr. 
El retraso en el diagnóstico e involucro multiorgánico se asocia con peor pronóstico y daño tisular 
irreversible, independientemente de la etiología. 
 
 
SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICO Y NEOPLASIAS 
 
En la actualidad hay descrito muy poco en la literatura en lo relativo a la asociación de síndrome 
Hemofagocítico y neoplasias, y en donde se cuenta con mayor información es en los casos de 
asociación con linfoma. Esta asociación es más común en adultos que en niños, lo que puede reflejar 
el hecho de que el síndrome hemofagocítico se ha reportado primariamente en linfoma o leucemia 
de linaje T o K, aunque se ha descrito en leucemia llinfoblásticade precursores B. 
De manera interesante se reportan los casos de Síndrome hemofagocítico como primera 
manifestación de leucemia linfoblástica aguda en las que tenían una frecuencia mayor algunas de 
las mutaciones de los genes MUNC13 y PRF, lo que además sugiere la predisposición del síndrome 
hemofagocítico a malignidad. 
Existen dos grupos de síndrome hemofagocítico secundario asociado con neoplasias:8 
1. Manifestación del síndrome hemofagocítico secundario antes o durante el tratamiento de la 
neoplasia como:9 
a. Leucemia linfoblástica aguda 
12 
 
b. Mieloma múltiple 
c. Tumor de células germinales 
d. Timoma 
e. Carcinoma 
 
2. Manifestación del síndrome hemofagocítico secundario que enmascara a una neoplasia 
hematolinfoide como:8 
a. Leucemia de células T/NK 
b. Linfomas 
c. Lesión angiocéntrica inmunoproliferativa 
d. Linfoma anaplásico de células grandes 
e. Linfoma de células B del adulto 
 
En el caso del primer grupo, la neoplasia subyacente reacciona al tratamiento pero en poco tiempo 
se desencadena un síndrome hemofagocítico típico, mientras que el segundo grupo evoluciona de 
forma rápida en niños y adultos previamente sanos y puede, en un principio, semejar un síndrome 
hemofagocítico secundario asociado con infección viral, pero casi siempre, con el abordaje 
diagnóstico adecuado, aparece la neoplasia enmascarada.8 Es habitual que en esos casos haya 
infección concomitante, ya que los pacientes, por lo general, se encuentran inmunocomprometidos, 
ya sea por la neoplasia como tal o debido a su tratamiento. Otra línea de investigación es si las 
neoplasias por sí solas (sobre todo las de células T) producen citosinas capaces de conducir la 
activación exagerada de macrófagos, condicionando así una respuesta inmunitaria excesiva que 
puede desencadenar el síndrome hemofagocítico.7 El tratamiento deberá individualizarse para cada 
paciente, según el tipo de neoplasia subyacente. 
 
 
13 
 
JUSTIFICACION 
Actualmente se reconoce al síndrome hemofagocítico como una entidad rara de etiopatogenia aún 
no completamente comprendida, de múltiples etiologías y alta mortalidad. Se conocen dos grupos 
de pacientes: aquellos con etiología primaria y los de etiología secundaria. Para fines de este reporte 
la etiología secundaria es la que toma mayor importancia en asociación a neoplasias. Sabemos que 
entre las causas secundarias de mayor frecuencia toman ventaja las infecciosas siendo el VEB uno 
de los patógenos principalmente afectados, pero poco se ha reportado en relación a cáncer como 
etiología de este síndrome. 
Actualmente hablar de cáncer es tener en mente múltiples síndrome paraneoplásicos resultados de 
los intermediarios moleculares producidos por dichos tumores, sin embargo pocas veces se hace la 
asociación entre estos tumores y síndrome hemofagocítico en el paciente adulto. 
Como se ha comentado antes el diagnóstico y tratamiento oportunos de la causa desencadenante 
en los casos secundarios son factores determinantes en el pronóstico de pacientes con esta entidad, 
por lo que a pesar de su baja frecuencia se debe tener en mente la posibilidad de estos diagnósticos 
ante pacientes que cumplen los criterios del protocolo 2004 para Síndrome Hemofagocítico ya que 
nuestra actuación es crucial en el desenlace y evolución de estos pacientes dada su alta mortalidad 
ante un diagnóstico y tratamiento retardados. 
En los últimos 20 años se ha avanzado de manera importante en el conocimiento y la caracterización 
del Síndrome Hemofagocítico, su patogenia, el diagnóstico y el tratamiento. Hoy en día la 
efectividad del reconocimiento y tratamiento oportunos marcan la pauta de la sobrevivencia de los 
pacientes, quedando mucho por hacer en el desarrollo de mejores armas terapéuticas y una 
sospecha diagnóstica temprana por parte del personal de salud. Consideramos importante reportar 
estos casos ya que al describir el cuadro de estos pacientes se detallará su evolución clínica y 
bioquímica para consecuentemente aumentar las herramientas del médico para el diagnóstico de 
esta entidad de manera oportuna y con un mejor pronóstico consecuente. Así mismo, basado en la 
experiencia que se tuvo en nuestra unidad se espera contribuir a aumentar la información y 
casosreportados que hay hasta hoy en día de Síndrome Hemofagocítico a nivel mundial en relación 
a cáncer como etiología. 
 
 
HIPÓTESIS 
 
La observación retrospectiva de casos diagnosticados por criterios diagnósticos e histopatología de 
Síndrome Hemofagocítico en relación a cáncer permitirá ampliar el conocimiento y la sospecha 
diagnóstica de esta asociación facilitando el diagnóstico y tratamiento oportunos y por tanto el 
pronóstico en los pacientes que se presentan a un hospital de concentración nacional. 
 
 
14 
 
OBJETIVOS 
 
Objetivo General 
 
 Reportar los casos de Síndrome Hemofagocítico en relación a cáncer como su etiología por 
criterios diagnósticos y biopsia en los servicios de Anatomía Patológica y Medicina Interna 
del Hospital de Especialidades de Centro Médico Nacional Siglo XXI del periodo 
comprendido entre enero 2012 a marzo 2015. 
Objetivos Particulares 
 
 Describir las características clínicas y bioquímicas más importantes de los pacientes con 
diagnóstico Síndrome Hemofagocítico en asociación a neoplasias. 
 Aportar conocimiento en relación a esta asociación para aumentar la sospecha diagnóstica 
y por tanto el diagnóstico y tratamiento tempranos mejorando la sobrevida de los 
pacientes. 
 Aportar conocimiento de una entidad probablemente infradiagnosticada en México y el 
mundo. 
 Aportar conocimiento sobre una asociación etiológica poco descrita a nivel mundial del 
Síndrome Hemofagocítico. 
 
 
MATERIAL Y METODOS 
 
 Diseño del estudio 
Observacional, retrospectivo y descriptivo, tipo reporte de casos. 
 
 Universo de trabajo. 
Pacientes adultos con Síndrome Hemofagocítico los cuales tuvieron en común la presencia de una 
enfermedad maligna como etiología diagnosticados en una unidad hospitalaria de tercer nivel. 
Los casos cumplen los criterios diagnósticos del protocolo 2004 de Síndrome Hemofagocítico de la 
Histiocyte Society y se documentó por histopatología la presencia de cáncer asociado. 
Para documentar los casos se revisaron los expedientes correspondientes del servicio de Medicina 
Interna y reportes Histopatológicos del servicio de Anatomía Patológica del Hospital de 
Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI. La obtención de datos se basó en la revisión 
de las notas médicas de su evolución en hospitalización, ingresos, historias clínicas, estudios de 
laboratorio, estudios de imagen y reportes histopatológicos. 
 
15 
 
 Descripción de las variables 
VARIABLES GENERALES 
Variable Definición conceptual Definición operacional Tipo de 
variable 
Indicador 
Edad Tiempo que transcurre 
a partir del nacimiento 
de una persona 
Años Cuantitativa 
discreta 
Años 
Género Condición orgánica de 
ser masculino o 
femenino 
Hombre o Mujer Cualitativa 
nominal 
dicotómica 
Masculino o femenino 
VARIABLES CLÍNICAS 
Variable Definición conceptual Definición operacional Tipo de 
variable 
Indicador 
Enfermeda-
des previas 
y crónicas 
Patología de larga 
duración, cuyo fin o 
curación no puede 
preverse claramente o 
no ocurrirá nunca. 
Comorbilidades que el 
paciente padece previo al 
diagnóstico objetivo del 
estudio 
Cualitativa 
nominal 
Hipertensión arterial sistémica; Diabetes 
mellitus; Cardiopatías, enfermedad 
coronaria o infarto de miocardio; 
Neumopatías o asma; enfermedad 
alérgica; enfermedad reumatológica o 
autoinmune, inmunosupresión innata o 
adquirida; enfermedad vascular cerebral; 
migraña; cáncer; infecciosas: tuberculosis, 
sífilis, HIV; otra enfermedad o dicapacidad 
no incluida en la lista pero informada por 
el entrevistado. 
Tiempo de 
evolución 
clínica 
Tiempo transcurrido 
desde el síntoma inicialde una enfermedad 
hasta el momento de 
la presente evaluación 
o bien hasta el término 
o resolución de la 
misma. 
Días a meses Cuantitativa 
discreta 
Días, meses, años. 
Criterios 
diagnósticos 
Serie de datos clínicos, 
bioquímicos, 
histopatológicos o de 
imagen que deben 
cumplirse en cantidad 
determinada para 
concluir un diagnóstico 
Síntomas clínicos, signos 
clínicos, datos de 
laboratorio, datos de 
imagen, datos 
histopatológicos 
Cualitativa 
nominal 
dicotómica 
Cumplimiento: si o no 
Etiología Causa de un síndrome 
o cuadro establecido 
Proceso infeccioso, 
autoinmune, metabólico, 
maligno, etcétera. 
Cualitativa 
nominal 
Hipertensión arterial sistémica; Diabetes 
mellitus; enfermedad reumatológica o 
autoinmune (Lupus, artritis reumatoide, 
vasculitis), inmunosupresión innata o 
adquirida; cáncer; infecciosas 
(tuberculosis, sífilis, HIV, lepra, virales). 
Otra enfermedad o dicapacidad no incluida 
en la lista pero corroborada en el 
expediente. 
16 
 
Síntomas 
constitucio-
nales 
Presencia de ataque al 
estado general, 
pérdida de peso, 
fiebre, diaforesis, 
astenia, adinamia. 
Pérdida de peso del 10% 
en relación al habitual de 
manera involuntaria en 6 
meses, temperatura 
mayor 38.3° C (medición 
axilar), diaforesis 
(sudoración profusa que 
humedece al paciente), 
astenia (sensación 
generalizada de debilidad 
física y psíquica con 
duración mayor a 30 días). 
Cualitativa 
nominal 
dicotómica 
Presente: si o no 
Cáncer Enfermedad 
caracterizada por el 
crecimiento acelerado 
y baja tasa de 
destrucción de células 
de algún órgano o 
sistema en específico 
con la capacidad de 
invadir órganos 
distantes. 
Proceso maligno con 
presentación de múltiples 
síntomas de acuerdo a su 
órgano de base y la 
presentación de múltiples 
síndrome asociados. 
Cualitativa 
nominal 
Cáncer óseo, Hepatocarcinoma, cáncer de 
estómago, cáncer de próstata, cáncer de 
mama, cáncer cervicouterino, linfoma, 
leucemias, mieloma, cáncer de tiroides, etc 
VARIABLES DE LABORATORIO Y GABINETE 
Variable Definición conceptual Definición operacional Tipo de 
variable 
Indicador 
Examenes 
de 
laboratorio 
Nivel medido en suero 
de los siguientes 
elementos: leucocitos, 
hemoglobina, 
plaquetas, ferritina, 
fibrinógeno, 
triglicéridos, 
inmunológicos, 
marcadores tumorales, 
etc. 
Cantidad de los conceptos 
anteriormente citados a 
nivel sérico en las 
unidades 
correspondientes a cada 
uno de ellos. 
Cuantitativa 
continua 
mg/dl 
% 
mEq/L 
U/L 
mm/h 
 
Hallazgos de 
imagen: 
tumoración 
Hallazgos fuera de lo 
descrito como normal 
en la anatomía 
humana visualizado en 
un estudio de imagen 
diagnóstico. 
Masa de tejido de una 
parte del organismo cuyas 
células sufren un 
crecimiento anormal y no 
tienen ninguna función 
fisiológica; estas células 
tienen tendencia a invadir 
otras partes del cuerpo y 
son capaces de ser 
visualizadas en un estudio 
de imagen 
Cualitativa 
nominal 
dicotómica 
Presente: si o no 
VARIABLES HISTOPATOLÓGICAS Y CITOLÓGICAS 
Variable Definición conceptual Definición operacional Tipo de 
variable 
Indicador 
17 
 
Histoicitosis Poliferación de células 
del sistema macrófago-
monocito 
documentado por 
patología/citología. 
Proliferación de células 
relacionadas con el 
sistema macrófago-
monocito, es decir, las 
células presentadoras de 
antígenos (APC), como las 
células de Langerhans, 
ubicadas en piel y 
pulmones. 
Cualitativa 
nominal 
dicotómica 
Presente: si o no 
Hemofagoci-
tos 
Fagocitosis de células 
sanguíneas 
documentado por 
técnicas de 
patología/citología. 
Proliferación de células 
histiociticas que conservan 
su morfología normal pero 
que despliegan una gran 
actividad fagocítica de 
células hematopoyéticas. 
Cualitativa 
nominal 
dicotómica 
Presente: si o no 
Tumor 
maligno 
Tumor con capacidad 
invasiva documentado 
por histopatología. 
Tumor cuya proliferación 
celular invade los tejidos 
sanos del organismo, se 
extiende a otras partes del 
cuerpo y puede causar la 
muerte. 
Cualitativa 
nominal 
dicotómica 
Presente: si o no 
 
 Selección de la muestra 
 
o Criterios de inclusión 
Pacientes masculinos o femeninos de 18 a 55 años que cumplan criterios diagnósticos del protocolo 
2004 para Síndrome Hemofagocítico en los cuales se descartaron otras etiologías y se concluyó 
finalmente su asociación con cáncer. 
Para ser incluidos en la serie de casos se debieron haber descartado otras etiologías por medio de 
la clínica, estudios bioquímicos y de imagen debido a la etiología múltiple en este síndrome, así 
mismo debió corroborarse y documentarse por histopatología la presencia de tumores malignos. 
Pacientes cuyos expedientes contengan todos los siguientes: historia clínica completa, nota de 
ingreso o nota inicial del servicio, notas de evolución durante cada día de hospitalización y de alta 
del servicio, estudios de laboratorio, expediente de estudios de imagen, reportes histopatológicos, 
otros estudios de extensión. 
o Criterios de exclusión 
Pacientes masculinos o femeninos de 18 a 55 años que cumplan criterios diagnósticos del protocolo 
2004 para Síndrome Hemofagocítico en los cuales no haya sido posible descartar otras etiologías 
distintas a cáncer. 
 
18 
 
 Procedimientos 
Para la selección de casos y la obtención de datos se revisó de manera retrospectiva la historia clínica 
y notas de seguimiento de los expedientes clínicos del servicio de Medicina Interna del H.E. del 
C.M.N. siglo XXI. Se seleccionaron los casos de los pacientes que cumplían con criterios de inclusión 
y se descartaron los casos con algún criterio de exclusión. 
Para la documentación se revisaron los expedientes de los pacientes con Síndrome Hemofagocítico 
que se hospitalizaron en el servicio de Medicina Interna para protocolo diagnóstico durante un 
periodo comprendido entre enero 2012 y marzo 2015. Posteriormente dichos expedientes se 
revisaron 4 meses para determinar que los pacientes cumplieran con los criterios de inclusión o 
exclusión. De aquellos con criterios de inclusión se tomó de las notas los datos que permitían reunir 
el diagnóstico definitivo y aquellos que permitían excluir otras etiologías. Finalmente se recabaron 
los datos histopatológicos que permiten documentar la etiología maligna. 
 
 
 Análisis estadístico 
La información obtenida se cuantificó y tabuló por medio de hojas de cálculo, se presentó en forma 
de descripción y posteriormente se demostraron los resultados del análisis. 
 
 
CONSIDERACIONES ÉTICAS 
 
El estudio no implicó riesgos para los pacientes ya que es una descripción postmortem. 
Se conservó la confidencialidad extraída de los expedientes médicos y los registros de Anatomía 
Patológica. 
No se requirió consentimiento informado. 
El presente protocolo se sometió a la evaluación del comité de ética Local de Investigación. 
Los autores de este trabajo no tienen ningún conflicto de interés personal, político o académico. 
Esta investigación no fue financiada por ninguna institución. 
 
RECURSOS PARA EL ESTUDIO 
 
 Recursos humanos: El médico residente de medicina interna será quien lleve a cabo la 
recolección de datos y el análisis del mismo, siendo supervisado por el asesor 
metodológico para no violar ninguno de los principios básicos para la investigación en 
seres humanos establecidos. El médico jefe de servicio de Medicina Interna estará 
enterado de la realización del protocolo de investigación. 
 Recursos materiales: Serán utilizados para el desarrollo del proyecto de investigación 
computadora personal que cuenta con Windows 8, se recabarán los datos con los 
19 
 
programas de Excel y Word, se necesitarán fotocopias, memoria USB, hojas, plumas, 
lápices, impresora láser, teléfono del área de trabajo social, fotografías, escáner, conexión 
a internet. 
 Recursos financieros: Esta investigación no requiere financiamiento, ya que los recursos 
necesariosserán proporcionados por el investigador. 
 
CONFLICTOS DE INTERÉS Y FINANCIAMIENTO 
Los autores de este trabajo no tienen ningún conflicto de interés personal, político o académico. 
Esta investigación no se encuentra financiada por ninguna institución. 
 
 
RESULTADOS 
A continuación se presenta un resumen de las características, historia y evolución de los casos 
seleccionados para reportarse. Se mencionan las variables más importantes, con especificación de 
los criterios de inclusión y exclusión, fueron detectados 3 casos que cumplen con estas 
características. Se reportan paraclínicos que descartan etiologías distintas a cáncer y se exponen los 
resultados histopatológicos. Se anexan imágenes representativas. 
Se diagnosticaron 3 casos de Síndrome Hemofagocítico en asociación con diagnóstico de cáncer 
corroborado por estudio histopatológico con los siguientes resultados: 
 
 El síntoma más frecuente es fiebre prolongada. 
 El tiempo promedio para determinación del diagnóstico definitivo fue 3 meses. 
 En ningún caso hubo concordancia entre el diagnóstico de ingreso y el diagnóstico 
histopatológico. 
 El diagnóstico sindromático de inicio más frecuente fue síndrome de respuesta inflamatoria 
sistémica. 
 A todos se les realizó estudio histopatológico del proceso maligno. 
 Los síndromes dominantes más frecuente al inicio de la enfermedad fueron el síndrome 
febril y consuntivo. 
 Todos los casos cumplen con los criterios diagnósticos del Protocolo 2004 de la Histiocyte 
Society, todos presentaron fiebre, malestar general y pérdida de peso en la clínica así como 
bicitopenia, aumento de la ferritina y triglicéridos en estudios bioquímicos. 
 Todos cuentan con estudio histopatológico confirmatorio. 
 Todos los pacientes presentaron desenlace fatal asociado a complicaciones infecciosas 
severas. 
 
20 
 
 Caso 1  
FICHA DE IDENTIFICACIÓN 
• Nombre: RDG 
• NSS: 1168 48 9607 5M48PE 
• Género: masculino 
• Edad: 63 años 
• Religión: Católica 
• Escolaridad: secundaria completa 
• Originario y residente de Querétaro 
• Ocupación actual: pensionado. Previamente supervisor en vidriería 
• Estado civil: casado. 
 
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES. 
Madre finada a los 80 años de edad por enfermedad vascular cerebral aparentemente de tipo 
isquémico, con diagnóstico previo de hipertensión arterial sistémica. Padre finado a los 85 años de 
edad de causa no especificada. Cinco hermanos, de los cuales una hermana finada a los 42 años de 
edad por neoplasia no especificada, 3 hermanos con hipertensión arterial sistémica y una hermana 
con diabetes mellitus tipo 2. Cuatro hijos vivos aparentemente sanos. 
 
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS 
Habita casa prestada en zona rural, hecha a base de materiales perdurables, cuenta con agua y luz, 
sin drenaje, dos habitaciones, cohabita con su esposa, una hija y una nieta, aparentemente con 
adecuada ventilación. Convivencia con 3 perros y aves de corral. 
Hábitos higiénicos inadecuados, con baño cada tercer día y mala higiene bucal. 
Alimentación adecuada en cantidad, irregular en calidad por carencia de proteínas animales. 
Inmunizaciones: desconoce esquema de vacunación de la infancia. Aparentemente recibió esquema 
de vacunación en enero de 2013 contra virus de la influenza. 
Viajes recientes, tatuajes o perforaciones y uso de medicina alternativa negados. 
 
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS 
 Toxicomanías: 
o Tabaquismo positivo a razón de 2 cigarros al día, suspendido hace 20 años, IT: 2 
paquetes año. 
o Consumo de alcohol y otras drogas negadas. 
 Quirúrgicos: 
o Plastía humbilical en 2008. 
 Alérgicos: 
o metamizol con reacción dérmica secundaria. 
 Hospitalizaciones previas: 
21 
 
o Hace 1 año a cargo de Neurología de Hospital de Especialidades Unidad Médica de 
alta Especialidad, Centro Médico Nacional Siglo XXI por mielitis transversa, así como 
estancias cortas en servicio de urgencias por infecciones de vías urinarias. 
 Crónico-degenerativos: 
o Diabetes mellitus tipo 2 de 13 años de diagnóstico, con inicio de tratamiento con 
metformina y glibenclamida, no especifica dosis previas utilizadas, con tratamiento 
actual insulina NPH 15u-0-15u. 
o Hipertensión arterial sistémica diagnosticada hace 3 años actualmente en 
tratamiento con captopril 25mg VO cada 12hrs de forma irregular. 
o Secuelas de mielitis transversa: desde hace 1 año con hemiplejia de miembros 
pélvicos, postrado en cama con incontinencia vesical y fecal, con dependencia de 
familiares para las actividades de la vida diaria, así como sonda transuretral a 
permanencia. 
 Traumatológicos: Interrogados y negados 
 Transfusionales: Interrogados y negados 
 
PADECIMIENTO ACTUAL 
Inició su padecimiento 3 días previos al ingreso con ataque al estado general caracterizado por 
astenia, adinamia e hiporexia; posteriormente se agrega temperatura cuantificada de 38ºC, así 
como disminución en su capacidad de atención. Fue automedicado por sus familiares con 
paracetamol, sin embargo ante la falta de mejoría acuden a admisión continua del Hospital de 
Especialidades Unidad Médica de Alta Especialidad, Centro Médico Nacional Siglo XXI. A su ingreso 
con piuria macroscópica por sonda transuretral, valorado por el servicio de urología quienes 
recomiendan antibioticoterapia a base de ceftazidima y amikacina con cambios de sonda cada 21 
días, sin embargo el paciente se encuentra con tendencia al deterioro hemodinámico, con cifras 
tensionales de hasta 70/40mmHg, por lo que se inició manejo con soluciones coloides con aumento 
de las cifras tensionales, ingresando a cargo de medicina interna para manejo de sepsis con foco 
urinario. 
Al interrogatorio intencionado comenta haber presentado cuadro infeccioso a nivel de vías urinarias 
desde hace 2 semanas por lo que acudió a Unidad de Medicina Familiar, siendo referido a Hospital 
General de Zona donde solo se atiende en urgencias y se da manejo a base de ciprofloxacino 500mg 
vía oral cada 12hrs por 10 días, concluyendo dicho esquema. 
 
EXPLORACION FISICA 
Paciente masculino de edad aparente mayor a la cronológica, consiente, alerta, 
orientado en las 3 esferas, con palidez de piel y tegumentos +, mal estado de 
hidratación, endomorfico, aparentemente integro, bien conformado. Cabeza 
con cráneo normocéfalo, sin endostosis ni exostosis, pupilas simétricas, 
normorreflecticas, con movimientos de la expresión facial conservados. Narinas 
permeables. Cuello cilíndrico, no se palpa tiroides, no adenomegalias ni 
TA:90/60mmHg 
FC: 90xmin 
FR: 22xmin 
TC: 35.5°C 
SO2: 90% 
FiO2: 21% 
22 
 
ingurgitación yugular. Tórax normolineo con campos pulmonares con murmullo vesicular presente, 
sin agregados. Ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad y frecuencia sin soplos. Abdomen 
globos a expensas de panículo adiposo, peristalsis presente, sin tumoraciones ni visceromegalias 
palpables. Puntos dolorosos negativos. Genitales externos de acuerdo a edad y sexo, con drenaje 
por sonda transuretral de franca piuria. Extremidades superiores integras, con sensibilidad y fuerza 
muscular conservada 5/5. Miembros pélvicos con movimientos involuntarios, con fuerza muscular 
2/5 y arreflexia. Cuenta con nivel sensitivo en T10, sin modificaciones desde hace 1 año. Presenta 
en regio glútea izquierda ulcera por presión grado III con olor fétido y escasa secreción purulenta, 
de aproximadamente 8cm de diámetro. 
 
EVOLUCION HOSPITALARIA 
A su ingreso a hospitalización a cargo de medicina interna se inició manejo para sepsis severa por 
infección de vías urinarias complicada y úlcera sacra infectada con tratamiento antimicrobiano con 
imipenem, debridación por el servicio de Cirugía General soluciones cristaloides, tromboprofilaxis y 
protector de mucosa gástrica. 
Diez días posteriores a su ingreso presenta deterioro hemodinámico requiriendo manejo avanzado 
de la vía aéreay choque séptico refractario. Se descartar trombosis mesentérica, por persistencia 
de choque refractario se inicia tratamiento con esteroide, con lo presenta ligera mejoría 
permitiendo suspensión de aminas vasoactivas. Por presencia de anemia, leucopenia, 
trombocitopenia y epistaxis con fibrinógeno normal se decide realización de AMO reportándose 
por el servicio de Hematología con datos compatibles con hemofagocitosis por lo que se realizan los 
siguientes estudios: 
• Colesterol 105 mg/dl, Albumina 2.2 g/dl, DHL 2387 U/L, TGC 512 mg/dl, ferritina 2343 ng/ml, 
PCR 15.5, ácido úrico 5 mg/dl, VSG 96 mm, leucocitos 3.2 (x103/ml), HB 9.1 g/dl, hto 26.3%, 
plaquetas 55 000, linfocitos 810, bandas 1%. Panel viral negátivo. 
• Biopsia de hueso: celularidad 20%, hemofagocitosis escasa, sin granulomas, sin evidencia 
morfológica de células ajenas a la médula ósea. 
• Ante hallazgos se realiza Tomografía computarizada toracoabdominal con resultado de 
lesión polo inferior de riñón izquierdo sugestiva de malignidad, por lo que ante la persistencia de 
pancitopenia se realiza biopsia guiada por la tomografía de la lesión la cual reporta carcinoma de 
células claras, con hemorragia antigua y trombos recientes. El servicio de urología lo clasifica como 
T1a N0 M0, decidiéndose quimioembolización selectiva del mismo. Posterior al procedimiento 
reportándose por hematología un nuevo AMO negativo para hemofagocitosis. 
Paciente que presenta tendencia a la mejoría posterior a la quimioembolización aunque persiste 
dependiente de esteroides para mantener cifras seguras de líneas celulares, tres meses posteriores 
a su ingreso se decide su alta por mejoría, reingresando por un estado de sepsis severa 3 semanas 
después secundario a la úlcera sacra. Fallece 1 semana después. 
23 
 
PARACLÍNICOS. CASO 1 
Determinación 
 
Octubre 
2012 
Enero 
2013 
Octubre 
2013* 
Octubre 
2013 
Noviembre 
2013 
Diciembre 
2013 
Enero 2014 
Hemoglobina 14.5 13.8 5.6 7.8 9.1 7600 7.5 
Leucocitos 5900 4600 2700 3500 4600 1200 6400 
Neutrófilos 3520 1790 1500 1820 3220 710 5590 
Plaquetas 316000 316000 61000 58000 69000 31000 34000 
AST 70 22 64 60 115 18 50 
ALT 100 22 25 21 40 18 37 
DHL 813 495 1668 2143 876 735 884 
Sodio 141 132 129 127 148 130 134 
Ferritina 2343 1389 1282 
Fibrinógeno 269 
TP 13.3 17.8 14.6 14.1 23.5 
TTPa 26.4 39.6 37.4 36.8 45.7 
Triglicéridos 300 128 164 164 
INMUNOLÓGICOS PERFIL VIRAL VDRL 
Determinación Octubre 2012 Enero 2013 Determinación Enero 2013 Octubre 2012 Negativo 
Anti DNA Negativo Negativo Virus Hepatitis B Negativo TUBERCULOSIS. Octubre 2012 
Anti nucleares Negativo Negativo Virus Hepatitis C Negativo PCR Negativos 
VSG 18 13 TORCH Negativo BAAR y 
cultivo 
Negativos 
VIH Negativo 
PCR 0.76 5.27 MARCADORES TUMORALES UROCULTIVO 
C3 138 Determinación Octubre 
2012 
Enero 
2013 
Oct. y Nov. 2013: 
C4 32.9 CA 19-9 Negativo E. coli BLEE,>100 000 
UFC 
ANCA-c Negativo Negativo CA-125 Negativo LCR 
ANCA-p Negativo Negativo ACE Negativo Octubre 2012 
Anti SM Negativo AFP Negativo Hiperproteino 
raquia Anti La Negativo 2microglobulina Negativo 
Anti Ro Negativo 
Anti RNP Negativo 
Biopsia de hueso. Noviembre 2013 
Celularidad 20%, hemofagocitosis escasa, sin granulomas, sin evidencia morfológica de células ajenas a la médula ósea. 
Tomografía axial computarizada toracoabdominal con doble contraste. Noviembre 2013 
Lesión polo inferior de riñón izquierdo sugestiva de malignidad. 
Se realizó biopsia guiada por la tomografía de la lesión. 
Histopatología: carcinoma de células claras, con hemorragia antigua y trombos recientes. 
* Ingreso Medicina Interna 
 
24 
 
IMÁGENES CASO 1 
 
 
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA TORACOABDOMINAL CON CONTRASTE VÍA 
ORAL E INTRAVENOSO. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
25 
 
ASPIRADO DE MÉDULA ÓSEA. SERVICIO DE HEMATOLOGÍA. 
Fecha de realización: 08. Noviembre. 2013 
Tipo de muestra: Esternal 
Toma de biopsia de hueso: Si 
 
 
 
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26 
 
 Caso 2  
FICHA DE IDENTIFICACIÓN 
• Nombre: OMH 
• NSS: 4590 69 5948 6 4F1943OR 
• Género: femenino 
• Edad: 70 años 
• Religión: Católica 
• Escolaridad: primaria incompleta 
• Originario y residente: No especificado 
• Ocupación actual: ama de casa 
• Estado civil: viuda 
 
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES. 
Madre finada de causa no especificada 
Padre finado de causa no especificada. 
1 hermana finada por hepatopatía no especificada 
 
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS 
Habita casa propia en zona urbana, hecha a base de materiales perdurables, cuenta con agua, luz y 
drenaje, vive sola, aparentemente con adecuada ventilación. Niega convivencia con animales. 
Hábitos higiénicos adecuados, con baño diario y regular higiene bucal. 
Alimentación adecuada en cantidad, irregular en calidad por carencia de proteínas animales. 
Inmunizaciones: desconoce esquema de vacunación de la infancia. Aparentemente recibió esquema 
de vacunación contra virus de la influenza, no especifica fecha. 
Viajes recientes, tatuajes o perforaciones y uso de medicina alternativa negados. 
 
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS 
 Toxicomanías: 
o Tabaquismo positivo por 46 años, con consumo de 5 cigarrillos por día, 11.5 
paquetes/año 
o Consumo de alcohol y otras toxicomanías negado 
 Quirúrgicos: 
o Colecistectomía laparoscópica en 2011 aparentemente sin complicaciones 
o Injerto de piel en ambas piernas en 2010 por ulceras varicosas. 
 Alérgicos: Positivo a penicilina, presenta Rash generalizado 
 Hospitalizaciones previas: 
o Las correspondientes a eventos quirúrgicos 
 Crónico degenerativos: 
o Artropatía no especificada, aparente diagnóstico de osteoartrosis en 2008, 
manejada con Artridol® (indometacina/betametasona/metocarbamol) 
27 
 
intermitentemente, con periodos de administración de 1 a 2 semanas y posterior 
suspensión. Negó la ingesta de este fármaco desde el 2012. Refiere afección 
predominante en muñecas, articulaciones interfalangicas y metacarpofalangias así 
como deformidad de articulaciones de manos desde hace varios años (más de 2 
años de evolución), sin limitación de arcos de movimiento, sin deformidades en 
otras articulaciones. Niega rigidez matutina. Niega imposibilidad para la 
deambulación, niega cursar con datos de artritis actualmente, aunque si lo presentó 
varios años antes, cuando se le indicó la administración de ARTRIDOL®. 
o Enfermedad venosa periférica de miembros pélvicos e 13 años de evolución 
aproximadamente. Presenta ulceras de ambas piernas desde hace 8 años, tratadas 
de manera conservadora por no responder a tratamiento quirúrgico con implante 
de injertos. En seguimiento por médico angiólogo de forma particular, mantuvo 
tratamiento con pentoxifilina 400 mg cada 12 horas, Gabapentina 300 mg cada 12 
horas y Ketorolaco 10 mg cuando presentaba dolor asociado. Se refiere en generalmala respuesta al tratamiento médico y conservador. 
 Traumatológicos: Interrogados y negados 
 Transfusionales: 
o Positivo en 2010 por cirugía plástica reconstructiva en 2010. Niega eventos adversos 
o Positivo en 2013 por síndrome anémico en Hospital General de Zona en noviembre 
de 2013, niega eventos adversos. 
 
PADECIMIENTO ACTUAL 
Inició en agosto 2013 con cuadro caracterizado por astenia, adinamia, fatiga fácil, y alteración de los 
hábitos intestinales sin causa aparente, instauración insidiosa y progresiva, acompañado de perdida 
ponderal involuntaria de aproximadamente 25 kg, atribuida a hiporexia, náuseas y vómitos de 
contenido gástrico así como episodios intermitentes de evacuaciones diarreicas líquidas sin moco 
ni sangre, no productos patológicos, sin pujo o tenesmo rectal con autolimitación de los cuadros en 
aproximadamente 24 horas. 
Fue valorada por médicos facultativos quienes indicaron la administración de polivitaminas, así 
como sulfato ferroso por aparente cuadro anémico no documentado. 
El vómito se describió como intermitente, a razón de 3 a 4 veces por semana, de contenido gástrico, 
con evidencia de alimentos parcialmente digeridos, de inicio postprandial tardío, llegando a 
presentarlos hasta 24 horas posterior a ingesta, sin dolor abdominal asociado. 
Presentó durante una semana en el mes de octubre elevación térmica cuantificada por encima de 
38°C, acompañada de diaforesis profusa, de predominio nocturno, diariamente, con remisión y 
adecuada respuesta a la administración de Antiinflamatorios no Esteroideos. 
Fue llevada por sus familiares a Hospital General de Zona “1A Venados” en noviembre de 2013 por 
diarrea y vómitos de contenido gastrobiliar, intolerancia a la vía oral y mal estado en general, se 
integró diagnóstico de Gastroenteritis aguda infecciosa, por lo que se administró tratamiento 
antimicrobiano con cefalosporina de 3er generación y metronidazol, remitiendo el cuadro diarreico. 
Se realizaron paraclínicos que documentaron pancitopenia, indicándose la transfusión 2 
28 
 
concentrados eritrocitarios y solicitándose valoración por hematología de esta unidad para la 
complementación diagnóstica por sospecha de Síndrome Mielodisplásico. 
 
EXPLORACIÓN FÍSICA 
 Femenino de edad aparente mayor a la cronológica, en malas condiciones 
generales, con regular estado de hidratación, palidez de tegumentos, con 
edema de zonas declive, posición libremente escogida. Neurológicamente 
despierta y orientada, funciones mentales conservadas, sin evidencia de 
alteración en los nervios del cráneo. Reflejos de estiramiento muscular 3/4 
global, sin presencia de reflejos patológicos, signos meníngeos, atávicos o de 
disfunción cerebelar. Extremidades superiores con fuerza conservada 5/5, 
extremidades inferiores con fuerza 4-/5 bilateral. Normocéfala. Cuello sin alteraciones, con 
adecuados arcos de movilidad, cardiopulmonar sin compromiso aparente, abdomen globoso a 
expensas de panículo adiposo, blando, depresible no doloroso, sin visceromegalias palpables. 
Ambas manos con deformidad a expensas de alteración de articulaciones interfalángicas y 
metacarcopalangicas bilateral, desviación radial y limitación de aprehensión. Se aprecian ulceras 
varicosas en tercio inferior de ambas piernas, cubiertas por gasas vaselinadas, sin datos de infección 
o sangrado, dolorosas a la palpación, con fondo granulomatoso, con adecuado llenado capilar, sin 
datos de insuficiencia arterial. 
 
EVOLUCIÓN HOSPITALARIA 
07 de noviembre de 2013: Fue valorada por el servicio de Hematología quien realizó AMO, 
reportando la presencia de hemofagocitosis y cambios reactivos que pudieran ser secundarios a 
proceso infeccioso versus Neoplásico. Indicó la administración de Filgrastim y la transfusión de 
hemoderivados a requerimiento. 
Fue valorada por Angiología y Cirugía vascular y por Cirugía Plástica y Reconstructiva por las ulceras 
varicosas en ambas piernas quienes en nota concluyeron que por el momento el estado clínico de 
la paciente (desnutrición energético-proteica) no la hace candidata a tratamiento quirúrgico, motivo 
por el que sólo se indican medidas generales y de protección. 
08 de noviembre 2013: Se realizó ultrasonido abdominal superior y Tomografía Axial computarizada 
toraco abdominal en la que no se reportan hallazgos específicos, se anexan reportes e imágenes. Se 
indica tratamiento a base de inmunoglobulina humana intravenosa en dosis calculada de 2 gr por 
Kg, mismo que se administró sin complicaciones en un periodo de 5 días. Además se instauró 
tratamiento antimicrobiano de amplio espectro a base de carbapenémico. 
15 de noviembre 2013: Se realizó biopsia de grasa periumbilical por sospecha de amiloidosis, 
conclusión de reporte histopatológico: Tinción de rojo Congo negativo. 
Fue Valorada por Reumatología que descarta artritis reumatoide, considera artropatía de Jacoud, 
sugiere que niveles de anti CCP elevados se relacionan a proceso infeccioso o neoplásico. 
20 de noviembre 2013: Se realizó panendoscopia que reportó retracción de la mucosa a nivel de 
antro gástrico confluente hacía el píloro el cual se observó cerrado y no permeable al paso del 
TA:110/80mmHg 
FC: 78xmin 
FR: 24xmin 
TC: 36.5°C 
SO2: 94% 
FiO2: 21% 
29 
 
 
 
 
endoscopio, mucosa en la zona prepilórica irregular, fiable y hemorrágica, a la cual se toman biopsias 
sin complicaciones, concluyen estenosis pilórica de etiología a determinar. 
27 de noviembre de 2013: se realiza LAPE + Gastrectomía subtotal + reconstrucción de gastroyeyuno 
anastomosis en Y de roux + esplectomía + biopsia hepática. Hallazgos de tumor dependiente de 
antro gástrico y bazo de 18x18, quiste hepático 2x1 cm. 
28 de noviembre de 2013: manejo en UCI por imposibilidad al destete de la ventilación en el post 
quirúrgico. 
11 de diciembre 2013: Reporte de biopsias de tumor resecado, biopsia hepática y esplenectomía: 
 
Gastrectomía parcial: 
Adenocarcinoma gástrico de tipo intestinal ulcerado moderadamente diferenciado de 3.5 cm de eje 
mayor que infiltra toda la pared, lo rebasa e infiltra el tejido adiposo con infiltración neural, 
permeación vascular linfática, invade la primera porción del duodeno. 
8 ganglios de la curvatura menor con metástasis de adenocarcinoma moderadamente diferenciado 
con ruptura de la capsula e invasión al tejido adiposo. 
Gastritis aguda erosiva 
Gastritis crónica activa asociada a Helicobacter pylori (1+) con metaplasia intestinal completa 
multicéntrica. 
 
Biopsia de Hígado: 
Se observa pérdida de la arquitectura por la presencia de nódulos de regeneración, los espacios 
porta con infiltrado inflamatorio de linfocitos, neutrófilos, células plasmáticas y escasos eosinófilos 
con ruptura de la placa limitante, fibrosis leve de conductos interseptales, parénquima con 
esteatosis macrovesicular 40%, degeneración hidrópica hemosiderosis leve, metaplasia mieloide 
datos de regeneración y escasos granulomas. No se identifican células neoplásicas. 
 
Bazo: 
Esplenomegalia 600 mg, congestión pasiva crónica, eritrofagocitosis, metaplasia mieloide, discrasia 
de células plasmáticas. No se cuenta con inmunohistoquímica para valorar conducta biológica de las 
células plasmáticas. 
 
12 de diciembre 2013: Se reporta cultivo de secreción abdominal positivo para E. COli BLEE y 
Klebsiella Pneumonia multidrogo resistente. 
 
04 de Enero de 2013: Defunción. Fue determinado diagnóstico de ADENOCARCINOMA GÁSTRICO 
ESTADIO III B (T4b, N3a, M0), presenta paro cardiorrespiratorio, fallece con diagnóstico final Choque 
séptico con foco abdominal y en tejidos blandos en brazo derecho. 
30 
 
PARACLÍNICOS. CASO 2 
 Noviembre 
2013* 
Noviembr
e 2013 ** 
Noviembre 
2013 
Diciembr
e 
2013 
Enero 
2014 
Enero 
2014 
Glucosa 75 51 132 134 125 147 
Urea 64 38 56 56 91 100 
Creatinina 0.92 0.89 0.69 0.67 0.58 0.69 
Colesterol 51 39 77 99 60 52 
Triglicéridos 
103 100 137 162 116 116 
Albumina 1 1.1 2 2.1 1.7 1.5 
AST 13 13 19 16 37 44 
ALT 6 6 12 13 4 4 
Hemoglobi
na 
7 7.1 9 8 7.5 6.6 
Leucocitos 1.8 2.5 13.4 8.1 13.2 14.4 
Plaquetas 67 41 150 142 37 34 
* Previo a aplicación filgastrim 
** Posterior a aplicación filgastrim 
INMUNOLOGICOS OTROS 
Determinación Noviembre 2013 Determinación Noviembre 
2013 
Anti DNA Negativo VSG 31 
Anti nucleares Negativo PCR 1.28 
Anti CCP 1473 Ferritina 580 
F. Reumatoide 8.6 Inmunoglobulinas Normales 
C3 26.9 2 microglobulina 9.8 
C4 10.8 Vitamina D 6.1 
Anti SM Negativo PTH normal 
Anti La Negativo Fibrinógeno 71 
Anti Ro Negativo PERFIL VIRAL 
ANCA-c Negativo Determinación Noviembre 
2013 
ANCA-p Negativo Virus Hepatitis B Negativo 
Anti RNP Negativo Virus hepatitis C Negativo 
Anti fosfolípido Negativo TORCH Negativo 
Anti SCL 70 Negativo VIH Negativo 
PANENDOSCOPIA 20/11/2013: 
Estenosis pilórica de etiología a determinar. 
Se toman biopsias gástricas 
ELECTROFORESIS DE PROTEÍNAS 25/11/2013: 
Negativa para gammapatía monoclonal 
31 
 
ULTRASONIDO ABDOMINAL 08/11/2013: 
Liquido libre en cavidad abdominal, derrame pleural bilateral con atelectasias sub segmentarias 
bilaterales. Hígado graso, Quistes simples en segmento II de hígado. Esplenomegalia 13.8 cm, 
Cambios por pielonefritis crónica. Calcificación de arterias arcuatas de útero. 
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA TORACO-ABDOMINAL 08/11/2013: 
Derrame pleural bilateral con atelectasias pasivas, datos que sugieren infiltración grasa 
hepática, quiste hepático y renales simples. Gastroparesia, esplenomegalia, líquido libre en 
hueco pélvico, enfermedad aorto-iliaca, espondiloartrosis y discartrosis. Anterolistesis de L4 
sobre L5 grado I. 
RADIOGRAFÍA MANOS Y PIES COMPARATIVAS 11/11/2013: 
Manos: Estructuras óseas con disminución de la radiopacidad de manera generalizada, con 
pérdida de la alineación. No se observan lesiones líticas, blásticas ni soluciones de continuidad. 
Con disminución de los espacios articulares de manera generalizad, desviación hacia radial del 
primer metacarpiano de manera bilateral. 
Pies: Tejidos óseos con pérdida de la alineación, con desviación hacia cara externa de manera 
bilateral de los metatarsianos y falanges de manera global. Falanges distales presentan forma 
de penacho. Perdida de espacios articulares entre los metatarsos y falanges proximales así 
como erosiones en el quinto dedo predominantemente de pie derecho. 
 
IMÁGENES CASO 2 
 
PANENDOSCOPIA 
 
32 
 
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA CON CONTRASTE VIA ORAL E INTRAVENOSO 
TORACOABDOMINAL 
 
 
33 
 
 Caso 3  
FICHA DE IDENTIFICACIÓN 
• Nombre: RRLI 
• Género: femenino 
• Edad: 53 años 
• Religión: Católica 
• Escolaridad: Secundaria incompleta 
• Originario y residente: Tapachula, Chiapas 
• Ocupación actual: empleada de mostrador en taller mecánico 
• Estado civil: soltera 
 
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES. 
Hija finada por complicaciones de enfermedad renal crónica secundaria a Hipoplasia renal. Resto 
interrogados y negados. 
 
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS 
Habita casa tipo urbano en hacinamiento, cuenta con agua, luz y drenaje. 
Dieta mala en cantidad y calidad, hipoproteica, hipocalórica. 
Inadecuados hábitos de higiene: aseo oral 2 veces día, baño cada 2 días con cambio de ropa 
Esquema de vacunación completo. 
 
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS Y OBSTÉTRICOS 
Fecha de última regla a los 35 años, 
Gesta:3 Partos:2 Abortos:1 Cesáreas: 0 
Método anticonceptivo: Dispositivo intrauterino interembarazo 
Niega uso de contracepción Oral 
Número de parejas sexuales: 1 
 
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS 
 Alergicos: 
 Quirúrgicos: 
o Colecistectomía abierta hace 18 años por colecistitis crónica litiásica, durante el 
procedimiento ameritó trasfusión múltiple de aféresis plaquetarias, paquetes 
globulares y plasma fresco congelado. 
o Drenaje de absceso renal en agosto de 2012, ameritó trasfusión múltiple de aféresis 
plaquetarias, paquetes globulares en el perioperatorio. 
 Traumáticos: 
 Transfusionales: múltiples en la década de 1980 y en 2012, aparentemente sin 
complicaciones. 
 Crónico-degenerativos: 
34 
 
o Anemia desde la infancia. Hace 29 años tras cuadro de Cor Anémico y 
sincope acude a Hospital General no especificado en donde se identifican 3 
g/dl de Hemoglobina y es transfundida, no se identificó causa. 
 Infectocontagiosos: 
o Infección por Virus de Hepatitis C diagnosticada en 2009 no candidata a tratamiento 
por trombocitopenia. 
o Pielonefritis crónica bilateral diagnosticada en diciembre de 2012, complicada con 
absceso renal izquierdo diagnosticado en agosto de 2012 drenado en esa fecha en 
Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI, amerito trasfusión 
de paquetes globurales y aféresis plaquetaria en el perioperatorio. Septiembre 
2012 presenta trayecto fistuloso con presencia de material purulento, acudió a 
Hospital General de Zona (HGZ) correspondiente donde se inició manejo antibiótico 
con cefalosporina y aminoglucósido con respuesta favorable, sin embargo notan 
anemia severa (hemoglobina 4g/dl), Trombocitopenia severa (1000 plaquetas) y 
presenta incompatibilidad a concentrados eritrocitarios requiriendo 
inmunofenotipados, motivo de traslada a Hematología Centro Médico Nacional 
SXXI. 
o Absceso perianal en 2012, drenó espontáneamente dejando úlcera de 1.5cm 
 
PADECIMIENTO ACTUAL 
Inició 3 meses previos a su ingreso con astenia, adinamia, debilidad generalizada, mal estado 
general, fiebre intermitente, de predominio nocturno, cuantificada en 38 – 40°C, gingivorragia y 
petequias, por lo que acude a su HGZ, donde es hospitalizada (del 16/04/13 al 08/05/13), por 
encontrarse con infección de fístula cutánea izquierda y trombocitopenia. En dicho HGZ se 
encuentra incompatibilidad de grupo sanguíneo, por lo que deciden enviar a este hospital para 
abordaje diagnóstico y terapéutico. 
 
EXPLORACIÓN FÍSICA 
Paciente leptosómica, tez morena oscura, aspecto emaciado, malas 
condiciones generales, regular higiene, cooperadora al interrogatorio, sin 
facies característica, ojos con palidez de conjuntiva sin otra alteración, narinas 
permeables, cavidad oral con mucosa pálida adecuado estado de hidratación, 
piezas dentales en mal estado con presencia de abundante restos alimenticio, 
sarro y caries. Edema periorbitario. Cuello: Cilíndrico, tráquea central, tiroides 
sin presencia de nódulos, no se palpan adenomegalias. Presencia de catéter yugular derecho sin 
datos de sangrado o infección. Tórax: Brevilíneo, adecuada mecánica ventilatoria, murmullo 
vesicular presente, claro pulmonar, con estertores subcrepitantes de manera basal bilateral, sin 
integrarse síndrome pleuropulmonar. Ruidos cardíacos aumentados en intensidad y frecuencia sin 
agregados, choque del ápex en 5to espacio intercostal. Abdomen: plano, sensibilidad superficial 
conservado, hiperalgesia a la palpación media y profunda en flanco y fosa iliaca izquierdas, no se 
palpan visceromegalias, normoperistalsis. Genitales: Con disminución de vello púbico, labios 
TA:100/70mmHg 
FC: 105xmin 
FR: 18xmin 
TC: 36.5°C 
SO2: 98% 
FiO2: 40% 
35 
 
mayores con presencia de prominencia tipo verrucoide, Ano con presencia de hemorroides 
externas, pálidas, además de úlcera en región perianal a las 02:00 de 1.5 cm aproximadamente de 
fondo limpio sin salida de material alguno, no olor suigeneris. Extremidades: hipotróficas, fuerza 
muscular conservada, con presencia de máculas hiperpigmentadas en región pretibial, sin datos de 
flogosis o eritema articular. Edema ++ hasta rodilla. Neurológico: Integra, nervios craneales 
conservados, sin datos meníngeos, sistema motor y sensitivo conservado, sin datos cerebelosos, 
atávicos o meníngeos. Abúlica, con labilidad del estado de ánimo. 
 
EVOLUCIÓN HOSPITALARIA 
Es ingresada a Hematología (08.05.2013) para protocolo de estudiode pancitopenia se obtuvo 
Aspirado de Médula Ósea con celularidad normal, se determinó la anemia de tipo normocítico 
normocrómico regenerativa, por lo que se concluyó se trata de proceso extramedular, se dieron 
ciclos de inmunoglobulina y esteroide con nula respuesta, al haberse descartado proceso primario 
hematológico se realiza posterior cambio de servicio a Medicina Interna el día 31-05-2013, bajo los 
diagnósticos de PANCITOPENIA EN ESTUDIO, SINDROME CONSUNTIVO, FIEBRE DE ORIGEN 
DESCONOCIDO, INSUFICIENCIA HEPATICA CHILD PUGH A, INFECCION CRONICA POR VHC. 
Durante su evolución presentó en promedio cifras de plaquetas menores a 5000, con leucocitos 
totales menores a 1500 y hemoglobina en cifras menores de 8g/dl. Requiriendo paquetes globulares 
inmunofenotipados [FENOTIPO (R1R1)], en promedio la paciente requirió transfusión de 1 paquete 
globular cada 3 a 4 días y transfusión de aféresis plaquetarias únicamente en caso de sangrado. 
Leucopenia en manejo con filgrastim cada 24 hrs, debido a que había presentado cifras de 
neutrófilos <500 de manera persistente. Se suspendieron el día 02/Julio/2013 por presentar 
leucocitos de 7400 con neutrófilos de 4890. 
El día 10-06-13 se inició un nuevo ciclo de Inmunoglobulina intravenosa, sin respuesta de cifras 
plaquetarias. 
Dada la alta sospecha diagnóstica de tuberculosis miliar, se inicia tratamiento con DOTBAL el día 
05.06.2013, 4 tabletas al día, cumpliendo 30 días del mismo, suspendiéndose durante su estancia 
en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del hospital. 
Debido a la falta a respuesta a tratamiento farmacológico y al no encontrarse aún con datos 
concluyentes para el diagnóstico definitivo se decidió en conjunto con servicio de Gastrocirugía 
realizarse esplenectomía diagnóstico/terapéutica y Laparotomía protocolizada, se encontraron 
datos de hipertensión portal, con esplenomegalia (bazo de 20 x 18 cm), hígado de aspecto 
macronodular. Egresó empaquetada de quirófano e ingresó a UCI, requiriendo protocolo de 
transfusional por coagulopatía dilucional (2 plasmas frescos congelados cada 8 horas, 2 pool de 
crioprecipitados cada 12 horas y Aféresis Plaquetarias en caso de sangrado o previo a 
procedimientos) 
En cuanto al protocolo de estudio se revisaron los estudios histopatológicos encontrándose en estos 
datos compatibles con Histoplasmosis, por lo que se interconsultó a Infectología que indicó iniciar 
Anfotericina B el día 10/07/12 a una dosis de 1 mg/kg/día. Egresó nuevamente a piso (13/07/13) 
para continuar protocolo diagnóstico y tratamiento. Paciente con evolución tórpida, finalmente con 
deceso secundario a falla orgánica múltiple. 
36 
 
ESTUDIOS DE HISTOPATOLOGÍA 
 
 BIOPSIA DE HUESO Folio 12-5822 05/09/2013: 12 espacios trabeculares, celularidad del 
60%, presencia de las 3 series, relación meiloide-eritroide 3:2, presencia de 
proeritroblastos, blastos mieloides <2% normales, escasas bandas y segmentados, hasta 6 
megacariocitos por mm2, todos hipolobulados y pequeños. Sin fibrosis ni hemosiderina, sin 
células ajenas a la MO, sin evidencia de microorganismos. DX: MÉDULA ÓSEA (MO) 
LIGERAMENTE HIPERCELULAR A EXPENSAS DE SERIE ERITROIDE, DISPLASIA DE 
MEGACARIOCITOS, SE REALIZÓ TINCIÓN DE ZN EN BÚSQUEDA DE BAAR Y FUE NEGATIVA. 
 
 BIOPSIA DE HUESO Folio B 13-2005 15/05/2013: Médula ósea ligeramente hipercelular a 
expensas de serie eritroide. Displasia de megacariocitos. 
 
 HISTOPATOLOGÍA B-13-2955 04/07/13: 
Producto de esplenectomía: sugiere linfoma no Hodgkin Hepatoesplénico, Indispensable 
IHQ para su clasificación. Esplenitis granulomatosa por Histoplasma (PAS/Grocott++). 
Conglomerado ganglionar linfpatico perihiliar con Linfadenitis crónica granulomatosa 
necrosante por histoplasma. 
Biopsia de Hígado: Sugiere infiltración por linfoma no Hodgkin hepatoesplénico 
indispensable IHQ para su clasificación. 
Se revisa biopsia de médula ósea B-13-2005 que sugiere infiltraciones por linfoma. 
 
 
PARACLÍNICOS. CASO 3 
QUIMICA 
SANGUINEA 
Mayo 
 2013 
Junio 
2013 
INMUNOLÓGICOS 
 
Mayo 
2013 
OTROS Mayo 
2013 
Glucosa 81 104 Inmunoglobulina E 2736  2 microglobulina 4.6 
Urea 41 33 Inmunoglobulina G 2794 Dímero D 1.80 
Creatinina 0.41 0.41 Inmunoglobulina A 232 COAGULACION Mayo 
2013 
Ácido úrico 4.9 Inmunoglobulina M 348 TP 15.7 
Colesterol 64 COOMBS DTO Mayo 2013 TTPa 32.5 
Triglicéridos 92 Positivo INR 1.29 
QUIMICA 
SANGUINEA 
Mayo 
 2013 
Junio 
2013 
PERFIL REUMATOLÓGICO 
Mayo 2013 
Bilirrubinas 
totales 
1.46 3.47 Ferritina 2308 VSG 27 
Bilirrubinas 
directa 
0.68 2.5 Factor 
Reumatoide 
39.6 PCR 5.48 
TGO 24 12 C3 36.5 C4 14 
TGP 10 10 Anti MPO 12.7 Anti DNA Negativo 
Proteínas 
totales 
7.6 135 Anti 
cardiolipinas 
Negativo Anti 
nucleares 
Negativo 
37 
 
FA 176 124 CINÉTICA DE HIERRO Mayo 2013 
DHL 322 Hierro 37 Capacidad de fijación de 
Hierro sin saturar 
74% 
GGT 135 Saturación de Hierro 50% 
Albumina 3.1 
ELECTROLITOS 
SÉRICOS 
Mayo 
 2013 
Junio 
2013 
PERFIL VIRAL 
Mayo 2013 
BACILOSCOPIAS 
Junio 2013 
Sodio 134 140 Virus Hepatitis B Negativo Médula 
ósea 
Negativo 
Potasio 3.4 3.75 TORCH Negativo 
Cloro 101 101 VIH Negativo Fístula 
cutánea 
Negativo 
Calcio 8.3 8.5 PCR DE TUBERCULOSIS EN 
TEJIDO ESPLÉNICO Julio 2013 Fósforo 3.3 4.4 Expectora-
ción 
Negativo 
Magnesio 1.9 1.6 Negativo 
BIOMETRÍA 
HEMÁTICA 
Mayo 
 2013 
Junio 
2013 
ASPIRADO DE MÉDULA ÓSEA 
Mayo 2013 
 
Leucocitos 2400 1.2 NO VALORABLE. 
SIN UNIDADES 
13.2 14.4 
Plaquetas 1000 3000 BIOPSIA DE HUESO 
Folio 12-5822 05/09/2013 
Neutrófilos 1100 980 MO LIGERAMENTE HIPERCELULAR A EXPENSAS DE SERIE 
ERITROIDE, DISPLASIA DE MEGACARIOCITOS, SE REALIZÓ 
TINCIÓN DE ZN EN BÚSQUEDA DE BAAR Y FUE NEGATIVA. 
Hemoglobina 9.3 6.6 
Hematocrito 28.3 21 
BIOPSIA DE HUESO Folio B 13-2005 15/05/2013 
Médula ósea ligeramente hipercelular a expensas de serie eritroide. Displasia de megacariocitos. 
PANENDOSCOPIA 12/03/2013: 
Gastropatía cuerpo y antro erosiva , Pólipo Gástrico probable Hiperplásico 
ULTRASONIDO ABDOMINAL 17/05/2013: 
Hepatomegalia. Cambios por nefropatía crónica bilateral. Derrame pleural derecho y líquido libre 
en receso paravesical derecho y fondo de saco posterior. 
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA TORACO-ABDOMINAL 10/05/2013: 
Patrón micronodular de etiología a determinar que en imagen sugiere tuberculosis miliar. Nódulos 
subpleurales derechos. Derrame pleural derecho loculado. Datos de hipertensión arterial pulmonar. 
Adenopatías reactivas mediastinales. Granuloma calcificado en el lóbulo inferior del pulmón 
izquierdo. Nódulo tiroideo derecho. Hepato-esplenomegalia. Líquido libre en cavidad abdominal. 
Hidrometra. Engrosamiento de pared rectal y colón descendente y alteración de la grasa adyacente 
en relación con probable proceso inflamatorio. Espondiloartrosis toraco-lumbar. 
RADIOGRAFIA DE TÓRAX POTÁTIL 04/07/2013: 
Cardiomegalia grado II, con líquido intercisural en hemitórax derecho, sin datos de infiltrado, no 
proceso neumónico, con patrón reticular, no datos de condensación. 
 
 
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DISCUSION 
Se trata de 3 pacientes que ingresan a nuestra unidad por diversos cuadros clínicos que en común 
tenían fiebre, malestar general, pérdida de peso, bicitopenia. Se inicia su abordaje diagnóstico de 
forma multidisciplinaria de acuerdo a las características de cada uno de ellos, se realizan 
determinaciones de laboratorio, destacando en todos ellos aumento de la ferritina, aumento de los 
triglicéridos, aumento de transaminasas, disminución del fibrinógeno, bicitopenia/pancitopenia, 
descenso de albumina. Se verifica en cada uno de ellos la cobertura de los criterios del Protocolo 
2004 de la Histiocyte Society para el diagnóstico de Síndrome Hemofagocítico. 
Se inició protocolo de abordaje en búsqueda de etiología, presentado proceso infeccioso en todos 
ellos en relación a leucopenia que presentaron, se inició tratamiento con antibióticos