Proceso de Atención de Enfermería para Paciente con Artrosis de Cadera

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 
 ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA 
 
"Aplicado a una paciente adulto Mayor con alteración de la 
necesidad de moverse y mantener una buena postura secundarios 
a complicaciones de dispositivos protésicos e implantes 
ortopédicos de ambas caderas con base en el modelo de Virginia 
Henderson" 
 
 
PARA OBTENER 
 EL TÍTULO DE 
LICENCIADA EN ENFERMERÍA 
 
 
 
PRESENTA: 
MARINA MARISOL SOSA GABRIEL 
No. DE CUENTA 410 13803-2 
 
 
DIRECTORA DE TRABAJO 
LIC. MARIA MAGDALENA MATA CORTES 
 
 
 
MEXICO DF 2015 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
2 
 
 
Dedicatorias 
 
 
 
 
 
 
A Dios. 
Por haberme permitido llegar hasta la meta y darme salud para lograr 
mis objetivos, además de su infinita bondad y amor. 
. 
A mi madre Alicia. 
Por ser el pilar fundamental en todo lo que soy, por su incondicional apoyo en todo 
momento, por sus consejos, sus valores, su amor, por la motivación constante que 
me ha permitido tener una carrera para mi futuro, todo esto te lo debo a ti. 
 
 A mi padre Aurelio y hermanos 
Por su apoyo durante mi proyecto profesional y a su familia que de una forma 
directa e indirectamente me ayudaron parar ver realizados mis sueños. 
 
A mi esposo e hijos. 
Por su apoyo y comprensión a largas horas de ausencia, y el amor que me 
brindaron. 
 
A mi directora de trabajo. 
Por el conocimiento, paciencia y confianza que me brindo en este trabajo; por su 
tiempo compartido y por impulsar el desarrollo de mi formación profesional, pero 
sobre todo las facilidades para realizar mi proyecto. 
 
 
A mis profesores y amigos. 
Que confiaron en mí, y marcaron cada etapa de mi camino universitario. 
3 
 
 
 
 
 
 
 
 
INDICE 
 INTRODUCCION 
 JUSTIFICACION 
 OBJETIVOS 
 
 
1. MARCO TEÓRICO……………………………………………………… 
1.1. Definición de Enfermería………………………………………… 
1.2. Definición de cuidado ……………………………………………. 
1.3. Antecedentes del Proceso Atención de……………………….. 
 Enfermería (P.A.E.) 
1.4. Definición de P.A.E. y sus etapas………………………………. 
1.4.1. Valoración……………………………………………. 
1.4.2. Diagnóstico de enfermería………………………….. 
1.4.3. Planeación……………………………………………. 
1.4.4. Ejecución…………………………………………....... 
1.4.5. Evaluación……………………………………………. 
1.5. Generalidades del Virginia Henderson…………………………. 
1.6. Generalidades de la morbilidad de Artrosis de 
Cadera………………………………………… (Anexos)…… 
 
8 
8 
9 
11 
 
 12 
 13 
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25 
25 
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29 
 
 
2. METODOLOGIA…………………………………………………………. 30 
 
3. APLICACIÓN DEL PROCESO ATENCIÓN DE ENFERMERÍA…….. 
3.1. Presentación del caso…………………………………………… 
3.2. Valoración………………………………………………………….. 
3.3. Diagnósticos………………………………………………………. 
3.4. Planeación…………………………………………………………. 
3.5. Ejecución…………………………………………………………… 
3.6. Evaluación………………………………………………………….. 
32 
32 
34 
 51 
56 
57 
57 
 
69 
4. Plan de alta……………………………………………………………….. 90 
5. Conclusiones……………………………………………………………… 91 
6. Sugerencias………………………………………………………………. 92 
7. Bibliografía………………………………………………………............ 93 
8. Anexos……………………………………………………………………… 
8.1 Patología Artrosis cadera…………………………………………. 
8.1.1. Estadística………………………………………………. 
8.1.2. Antecedentes históricos………………………………. 
8.1.3. Valoración………………...……………………………… 
8.2 Tratamiento medicamentos…………………………………………. 
95 
95 
95 
95 
99 
105 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 
 
INTRODUCCION 
 
 
 
Los profesionales de la salud han tenido que adaptarse a las nuevas formas del cuidado de 
las personas, familia y comunidad, y ha llevado consigo la adopción de nuevos métodos de 
abordaje del cuidado de la salud, que permiten reducir las estancias hospitalarias y 
alcanzar los objetivos esperados. Los profesionales de enfermería han desarrollado 
aspectos conceptuales, filosóficos y científicos al utilizar el Proceso de Atención de 
Enfermería, implementando taxonomías para un lenguaje universal, eje fundamental para 
el cuidado, en los diferentes escenarios en los que se desarrollan e interactúan. 
 
La Enfermería ha dejado de ser “el arte milenario del cuidado” para convertirse en la 
ciencia del cuidado, alejándose del modelo biomédico en el que se trataba la enfermedad 
para abarcar en sus planteamientos las necesidades y las respuestas humanas. Para 
lograr esta evolución ha sido necesario adoptar un marco teórico conceptual en el que 
basar los principios y objetivos de la profesión, así como adaptarse al método científico 
utilizado como metodología. 
 
Uno de los modelos de cuidados que mayor aceptación tiene en nuestro entorno es el de 
Virginia Henderson. Son varias las razones que han propiciado su adopción y vigencia en 
nuestros días y que resultan de peso de manera particular a las enfermeras clínicas. El 
modelo de Virginia Henderson es totalmente compatible con el Proceso enfermería (PE), 
cuestión esencial para que tenga aplicación en la práctica. Se plantea como marco 
conceptual que dirige y orienta el desarrollo de este trabajo, de manera particular su 
marco de valoración de 14 Necesidades Básicas (NB), utilizado para enfocar el PE. 
 
 
Es posible integrar, junto con el modelo de cuidados y el PAE, los lenguajes 
estandarizados NANDA-NOC-NIC (NNN). Que permite a las enfermeras trabajar en 
colaboración con otros profesionales y fomentar estilos de vida sanos y conductas 
saludables a las personas con necesidad de cuidado, consideración coherente con muchas 
de las propuestas y programas de nuestro sistema de salud. 
 
 
5 
 
 
El modelo de Virginia Henderson se ubica en la clasificación de las necesidades humanas, 
en la categoría de enfermería humanística, donde el papel de la enfermera es la 
realización de las acciones por suplencia o ayuda en la persona que no puede realizar por 
si misma sus cuidados en un determinado momento de su ciclo de vida. Este modelo 
otorga a la enfermera un rol complementario/suplementario en la satisfacción de las 14 
necesidades básicas de la persona. El desarrollo de este rol, a través de los cuidados 
básicos de enfermería, legitima y clarifica la función de la enfermera como profesional 
independiente en sus actividades asistenciales, docentes, investigadoras y administrativas, 
al tiempo que ayuda a delimitar su área de colaboración con los restantes miembros del 
equipo de salud. 
 
Con base a lo anterior, el siguiente caso aborda a una paciente ambulatoria de sexo 
femenino con un diagnóstico de presunción: “Complicaciones no específicas de 
dispositivos protésico con implantes ortopédicos internos”, complemento del diagnóstico 
médico: Inestabilidad aséptica de ambas caderas. 
Para la realización de los cuidados profesionales de enfermería a esta paciente se utilizó 
el modelo de Virginia Henderson de las 14 necesidades básicas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6 
 
JUSTIFICACION 
 
De acuerdo a nuestra CONSTITUCIÓN POLÍTICA DE LOS ESTADOS UNIDOS 
MEXICANOS en el Artículo5 párrafo segundo, señala que la Ley determinará en cada 
Estado, cuáles son las profesiones que necesitan título para su ejercicio, las condiciones 
que deban llenarse para obtenerlo y las autoridades que han de expedirlo. 
 
El Sistema de Universidad Abierta y Educación a Distancia avalado por la Escuela de 
Enfermería y obstetricia de la UNAM, nos ofrece varias opciones de titulación para los 
alumnos egresados de la carrera de Enfermería, siendo el Proceso de Atención de 
enfermería la IX opción dentro de las opciones que regirán los procesos de titulación. 
 
Es por ello que se desarrolló el presente caso de enfermería, utilizando una metodología 
científica como es el Proceso Atención de Enfermería de una paciente ambulatoria, 
elegida del ámbito asistencial con valoración en base al modelo del cuidado de Virginia 
Henderson, con el fin de sustentar el examen profesional para obtención de título de 
licenciada en enfermería. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7 
 
OBJETIVOS 
 
OBJETIVO GENERAL 
Aplicar el Proceso de Atención de Enfermería, basado en el Modelo de Virginia Henderson 
en la práctica de cuidados ambulatorios, en una paciente con diagnóstico médico de 
“complicación no especifica de dispositivo protésico, implantes ortopédico internos con 
inestabilidad aséptica de ambas caderas”, para dar solución a las 14 necesidades y/o 
problemas, aplicando estrategias de cuidados en forma sistemática y científica para 
mantener y mejorar la calidad de vida del paciente y contribuir a obtener un grado de 
independencia. 
 
 
OBJETIVO ESPECIFICOS 
 Valoración de las 14 necesidades de la paciente. 
 Determinación de los Diagnósticos de enfermería en base a los problemas y/o 
necesidades detectadas durante la valoración. 
 Elaboración del plan de cuidados individualizado con utilización de las taxonomías NNN 
según problemas y/o necesidades detectados en el paciente. 
 Ejecución del plan de cuidados individualizado con utilización de las taxonomías NNN 
para la solución de los problemas y/o necesidades del paciente ambulatorio. 
 Evaluar y actualizar sistemáticamente las repuestas del paciente de acuerdo a su 
recuperación. 
 Valorar el grado de independencia alcanzado por la paciente en su vida diaria. 
 
 
 
 
 
 
 
 
8 
 
1. MARCO TEÓRICO 
 
1.1. Definición de Enfermería 
 Virginia Avenel Henderson afirma que la función propia de enfermería es asistir al 
individuo, sano o enfermo, en la realización de aquellas actividades que contribuyen a la 
salud o a su recuperación (o la muerte pacífica), actividades que la persona realizaría si 
tuviera la fuerza, voluntad o el conocimiento necesario, y hacerlo de tal manera que le 
ayude a ganar independencia a la mayor brevedad posible” 
 
Virginia Avenel Henderson, Teórica de la Escuela de Necesidades, describe a la 
enfermera como una profesional con formación, autonomía, juicio crítico, con capacidad 
para la toma de decisiones y la resolución de problemas 
Henderson consideró la enfermería como una disciplina única e independiente de la 
medicina y que las enfermeras son profesiones responsables, capaces de tomar 
decisiones y definir las intervenciones o cuidados que requieren las personas con el fin de 
que recuperen o desarrollen las capacidades necesarias para la satisfacción de sus 
necesidades. Señala a las enfermeras como la mayor autoridad en los cuidados básicos de 
enfermería. 
 
Ubicó estos cuidados básicos en 14 componentes o necesidades básicas del paciente que 
abarcan todas las posibles funciones de la enfermera. Modelo por Necesidades Básicas 
Humanas de Virginia Henderson, se basa en que la Enfermería debe de servir de ayuda al 
individuo tanto enfermo como sano para la realización de las actividades que contribuyan a 
mantener el estado de salud, recuperarla en el caso de pérdida o conseguir una muerte 
apacible.1 
 
Consejo Internacional de Enfermería. 
Dice que la enfermería abarca los cuidados autónomos y de colaboración, que se prestan 
a la personas de todas las edades, familia, grupo y comunidades enfermos o sanos, en 
todos los contextos, e incluyendo promoción a la salud, la prevención de la enfermedad y 
los cuidados de los enfermos, discapacitados y personas en estado terminal, funciones 
esenciales de la enfermería son la defensa, el fomento de un entorno seguro, la 
 
1 (C, 2013)Nilda, B. (2006). Fundamentos de Enfermería. habana, Cuba: Ciencias medicas. 
 
9 
 
investigación, la formación la participación en la política de la salud y en la gestión de los 
pacientes y sistemas de salud. 
 
En conclusión podemos decir que la Enfermería es: 
Disciplina, profesión y práctica social compuesta por fundamentos filosóficos, históricos, 
éticos; su misión es el cuidado profesional a la salud del ser humano individual y colectivo 
en diferentes momentos del proceso vital y en contextos culturales diversos para ayudarlos 
a alcanzar mejores condiciones de vida. Posee un cuerpo de conocimientos que derivan de 
la manera particular de entender el fenómeno salud-enfermedad de los seres humanos en 
relación con su ambiente.2 
 
1.2. Definición de cuidado. 
El cuidar es una actividad que ha existido desde el inicio de la humanidad, es algo innato y 
fundamental en la vida de las personas. 
 Es un acto individual, dado por uno mismo y para uno mismo, en el momento en que la 
persona adquiere la autonomía precisa para ello. Igualmente, es un acto recíproco que 
supone dar a toda persona que, temporal o definitivamente, tiene necesidad de ayuda, 
para asumir sus cuidados de vida. 
 
Escuela de Necesidades 
La idea principal que propone esta escuela es que los cuidados de enfermería surgen a 
partir de la dificultad o incapacidad que presenta la persona para satisfacer por si misma 
sus necesidades o para cuidar de otros que dependen de ella. Esto puede estar 
determinado por diferentes factores, como 
a) La etapa de desarrollo: infancia o vejez. 
b) Enfermedad 
c) Discapacidad mental y/o física. 
d) Falta de motivación. 
Así la enfermera reemplaza a la persona que durante un tiempo no puede, supliéndola 
hasta que esta es capaz de hacerlo por sí misma. 
Una de las principales representes de esta Escuela es Virginia Avenel Henderson. 
 
2 (r, 2003) Vallejo. J.C (2013). Proceso Enfermero desdeel modelo de cuidados de Virginia Henderso. colombia: 
Iluste Colegio Oficial de Enfermeria de Jaen. 
 
 
 
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Concepto de Cuidado 
Virginia Avenel Henderson. 
Asistencia a la persona enferma o sana en las actividades que no puede hacer por sí 
misma por falta de fuerza, de voluntad o de conocimientos con el fin de conservar o de 
restablecer su independencia en la satisfacción de sus necesidades fundamentales. 
 
Define una serie de elementos para su Modelo de Cuidados: 
Estado de Salud: Es el que da mayor nivel de independencia al ser humano, aumenta la 
calidad de vida respecto a su salud y le permite trabajar con la máxima efectividad. 
Entorno: Es el conjunto de condiciones externas que influyen en el estado de salud y en el 
desarrollo del individuo. 
Rol Profesional: La enfermera suple o ayuda al individuo a realizar las actividades 
necesarias para conseguir su salud como: 
Suplencia: En enfermedad grave, inconsciencia, recién nacidos etc. 
Ayuda: Para tratamientos cuidados hospitalarios y domiciliarios. 
Las causas de dificultad para la satisfacción de las necesidades están determinadas por: 
Fuerza: La dependencia proviene que el individuo carece de fuerza, no solo de fuerza 
física sino también de fuerza moral para tomar decisiones y comprometerse en las 
acciones necesarias para conservar o recuperar la salud. 
Voluntad: Se ve disminuida por los problemas de salud, frecuentemente este estado está 
relacionado con la capacidad intelectualy se ve limitado por la falta de recursos 
económicos o por factores socioculturales. 
Conocimiento: Hay desconocimiento de los mecanismos de acción del desarrollo de 
enfermedades, de los recursos de salud, de los cuidados que se deben tener cuando se 
presenta la enfermedad para evitar su desarrollo, en general, lo que se refiere a 
prevención, curación y rehabilitación. 
 
Concluyendo, Henderson tuvo aportaciones de tipo filosófico y conceptual para la 
Enfermería. Desde lo filosófico sus aportaciones radican en la definición que hace de la 
"falta de voluntad, fuerza o conocimiento", como las posibles causas de dificultad en la 
satisfacción de las necesidades; cabe la reflexión, respecto a que la voluntad es un atributo 
del espíritu, el conocimiento es una capacidad de toda persona y resultado de la aplicación 
del razonamiento respecto de un hecho u objeto en particular; en el caso de la fuerza, 
habrá que diferenciar si es fuerza de voluntad y/o fuerza física; el reto es que la enfermera 
identifique objetivamente tales componentes y los conciba como criterios para definir sus 
11 
 
intervenciones. Desde lo conceptual, es una de las primeras teorizadoras que hace una 
definición clara de ¿qué es la enfermería? y ¿cuál es la razón de ser de la enfermería? 
 
El cuidado de la salud exige a las enfermeras la incorporación de diversos elementos que 
en su conjunto participan en la construcción del proceso de cuidados de enfermería. 
Se retoma Collière quien describe el proceso de cuidados, consiste en transformar 
diferentes elementos con la ayuda de instrumentos para conseguir un objetivo. También 
implica el poner en juego las capacidades reflexivas de las enfermeras con relación a las 
necesidades fundamentales de la persona, la familia o de un grupo al que es necesario 
suplir para poner en práctica una acción que les pueda satisfacer o compensar. El proceso 
de los cuidados de enfermería surge a partir de la interacción entre la enfermera y la 
persona que sana o enferma requiere de sus cuidados. 
En este participan tres elementos: 
 Los conocimientos 
 La tecnología. 
 Creencias y valores3 
 
 1.3. Antecedentes del Proceso atención de Enfermería (P.A.E.) 
El Proceso de Enfermería tiene un sustento teórico fundamentado en las diversas teóricas 
en Enfermería, comenzando con la pionera de la Enfermería, Florence Nightingale que 
hace más de un siglo da los primeros indicios del proceso por medio de los cuidados 
higiénicos y estructurales de las entidades de salud, donde a través de la observación 
identifica prioridades en términos de condiciones de salubridad para evitar la propagación 
de infecciones, en una época enmarcada por la guerra y todas las consecuencias que ésta 
lleva en la salud de las personas, lo que evidencia la primera etapa del proceso: la 
valoración, luego la identificación de problemas que correspondería a la fase diagnóstica y 
la realización de actividades encaminadas a resolver las problemáticas, que sería la 
planeación. 
 
El PAE tiene sus orígenes cuando, por primera vez, fue considerado un proceso. Esto 
ocurrió con Hall, Johnson, Orlando y Wiedenbach, quienes consideraron un proceso de 
tres etapas: valoración, planeación y aplicación. 
 
Vallejo, J. C. (2013). Proceso Enfermero desde el modelo de cuidados de Virginia Henderson. colombia: Ilustre 
Colegio Oficial de Enfermería de Jaén. 
 
12 
 
El PAE apareció en la literatura de enfermería, en Estados Unidos, a principios de la 
década de los sesenta. En ese tiempo se conceptualizó como un proceso de resolución de 
problemas. A partir de 1967, Yura y Walsh (5) establecieron cuatro etapas en el PAE: 
valoración, planificación, realización y evaluación. 4 
 
Para la Mtra. Alfaro-Lefevre, la forma dinámica y sistematizada de brindar Cuidados 
Enfermeros consta de cinco etapas: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y 
evaluación.5 
 Este proceso proporciona las bases para habilidades de pensamiento crítico, con un 
razonamiento clínico requerido para actuar en forma segura y efectiva además de juicio 
clínico6 
 
1.4 Definición de P.A.E. y sus etapas 
El proceso de enfermería o proceso de atención de enfermería (PAE) es un conjunto de 
acciones intencionadas que el profesional de enfermería, apoyándose en modelos y 
teorías, realiza en un orden específico, con el fin de asegurar que la persona que necesita 
de cuidados de salud reciba los mejores posibles por parte de enfermería. Es un método 
sistemático y organizado para administrar cuidados individualizados, de acuerdo con el 
enfoque básico de que cada persona o grupo de personas responde de forma distinta ante 
una alteración real o potencial de la salud. Originalmente fue una forma adaptada de 
resolución de problemas, y está clasificado como una teoría deductiva en sí mismo. 
 
El proceso de cuidados precisa de un instrumento mediático que permita a las enfermeras 
recabar y analizar los datos referentes a la salud y al entorno de la persona, familia y/o 
comunidad, inferir y formular los diagnósticos de enfermería, identificar las necesidades de 
cuidado, decidir y planificar las intervenciones de ayuda y ejecutar y evaluar esas 
intervenciones. El instrumento al que se hace referencia es el proceso de enfermería. 
 
El uso del proceso de enfermería permite crear un plan de cuidados centrado en las 
respuestas humanas, trata a la persona como un todo; el paciente es un individuo único, 
 
4
 “Antecedentes del Proceso atención de Enfermería” (P.A.E.) (Kocier, 2008) 
http://elrincondelaenfermera.blogspot.com/.../el-proceso-de-atencion-de-enfer,recuperado. Diciembre 2015 
5
“Breve historia Proceso Enfermería. “ http://www.suagm.edu/umet/biblioteca/Reserva_Profesores/ 
maritza_acevedo_nurs_230_101/ /Acev_M_Nurs-_historia_proceso.pdf consultado diciembre 2015 
6
 Alfaro. L.. Aplicacion del Proceso Enfermero. Barcelona: Masson. (2003) 
 
 
http://elrincondelaenfermera.blogspot.com/.../el-proceso-de-atencion-de-enfer
http://www.suagm.edu/umet/biblioteca/Reserva_Profesores/
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que necesita atenciones de enfermería enfocadas específicamente a él y no sólo a su 
enfermedad. Es la aplicación del método científico en la práctica asistencial de la disciplina, 
de modo que se pueda ofrecer, desde una perspectiva enfermera, unos cuidados 
sistematizados, lógicos y racionales. 
El proceso de enfermería le da a la enfermería la categoría de ciencia. Es sistemático por 
estar conformado de cinco etapas que obedecen a un orden lógico y conducen al logro de 
resultados (valoración, diagnóstico, planeación ejecución y evaluación)7. 
 
Es humanistas por considerar al hombre como un ser holístico (total e integrado) que es 
más que la suma de sus partes y que no debe fraccionar. Es intencionado porque se 
centra en el logro de objetivos, permitiendo guiar las acciones para resolver las causas del 
problema o disminuir los factores de riesgo; al mismo tiempo que valora los recursos 
(capacidades), el desempeño del usuario y de la propia enfermera(o). 
 
Es dinámico por estar sometido a constantes cambios que obedecen a la naturaleza propia 
del hombre. Es flexible porque puede aplicarse en los diversos contextos de la práctica de 
enfermería y adaptarse a cualquier teoría y modelo de enfermería. Es interactivo por 
requerir de la interrelación humano - humano con el (los) usuario(s) para acordar y lograr 
objetivos comunes. 
 
La Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1977 definió al Proceso de Atención de 
Enfermería (PAE) como “un sistema de intervenciones propias de Enfermería sobre la 
salud de los individuos, las familias, las comunidades, o ambos. 
 
Etapas 
1.4.1. Valoración 
Es la primer etapa del Proceso Atención de enfermería en el que se utiliza un método 
continuo, sistemático, crítico, ordenadoy preciso de reunir, comprobar, analizar o 
interpretar la información, acerca de las necesidades o problemas que nos permita arribar 
al diagnóstico de enfermería, es un fase compleja, comienza en el primer encuentro de la 
enfermera con el paciente. Su importancia estriba en que constituye la base para identificar 
los problemas que afectan la autonomía de la persona para satisfacer sus propias 
necesidades o las necesidades de las personas que dependen de ella (niños, adultos 
 
7
 Eyer, P. W. (1997). Proceso y Diagnostico de Enfermería. México: McGraw-Hill Interamericana. 
 
14 
 
mayores, discapacitados, entre otros); es decir, esta etapa aporta los datos que permiten 
identificar los diagnósticos de enfermería.8 
 
Es primordial seguir un orden en la valoración, de forma que, en la práctica, la enfermera 
adquiera un hábito que se traduzca en no olvidar ningún dato, obteniendo la máxima 
información en el tiempo disponible de la consulta de Enfermería. 
 
La sistemática a seguir puede basarse en distintos criterios: 
 Criterios de valoración siguiendo un orden de "cabeza a pies": sigue el orden de 
valoración de los diferentes órganos del cuerpo humano, comenzando por el aspecto 
general desde la cabeza hasta las extremidades, dejando para el final la espalda, de 
forma sistemática. 
 
 Criterios de valoración por "sistemas y aparatos": se valora el aspecto general y las 
constantes vitales, y a continuación cada sistema o aparato de forma independiente, 
iniciando por el área más afectada. 
 
 Criterios de valoración por "Necesidades humanas": la recogida de datos pone de 
manifiesto los hábitos y costumbres del individuo/familia determinando el 
funcionamiento positivo, alterado o en situación de riesgo con respecto al estado de 
Salud. 
 
 Tipos de Datos a Recoger: 
Un dato es una información concreta, que se obtiene del paciente, referido a su estado de 
salud o las respuestas del paciente como consecuencia de su estado. 
Nos interesa saber las características personales, capacidades ordinarias en las 
actividades, naturaleza de los problemas, estado actual de las capacidades. 
 Datos subjetivos: No se pueden medir y son propios de paciente. Lo que la persona 
dice que siente o percibe. Solamente el afectado los describe y verifica (Sentimientos). 
 Datos objetivos: Se pueden medir por cualquier escala o instrumento (cifras de la 
tensión arterial). 
 Datos históricos: Antecedentes: Son aquellos hechos que han ocurrido anteriormente y 
comprenden hospitalizaciones previas, enfermedades crónicas o patrones y pautas de 
 
8
 Iyer, P. W., et ál. (1997). Proceso y diagnóstico de enfermería. México: McGraw-Hill Interamericana. 
15 
 
comportamiento (eliminación, adaptaciones pasadas, etc.). Nos ayudan a referenciar los 
hechos en el tiempo. (Hospitalizaciones previas). 
 Datos actuales: son datos sobre el problema de salud actual. 
 
Métodos para obtener datos: 
A). Entrevista clínica. 
Es la técnica indispensable en la valoración, ya que gracias a ella obtenemos el mayor 
número de datos, existen 2 tipos de entrevista: 
Formal: Tiene un propósito específico, en la cual la enfermera realiza la historia del 
paciente. 
Informal: La conversación entre enfermera y paciente durante el curso de los cuidados 
 
La entrevista es un proceso que tiene cuatro finalidades, éstas son: 
1.- Obtener información específica y necesaria para el diagnóstico enfermero y la 
planificación de los cuidados. 
2.- Facilitar la relación enfermera/paciente. 
3.- Permitir al paciente informarse y participar en la identificación de sus problemas Y en el 
planteamiento de sus objetivos Y también. 
4.- Ayudar a la enfermera a determinar que otras áreas requieren un análisis específico a 
lo largo de la valoración 
. 
La entrevista consta de tres partes: Iniciación, cuerpo y cierre 
Iniciación: Se comienza por una fase de aproximación y se centra en la creación de un 
ambiente favorable, en donde se desarrolla una relación interpersonal positiva. 
Cuerpo: La finalidad de la conversación en esta parte se centra en la obtención de la 
información necesaria. Comienza a partir del motivo de la consulta o queja principal del 
paciente y se amplía a otras áreas como historial médico, información sobre la familia y 
datos sobre cuestiones culturales o religiosas. Existen formatos estructurados o semi 
estructurados para la recogida sistematizada y lógica de la información pertinente sobre el 
paciente. 
Cierre: Es la fase final de la entrevista No se deben introducir temas nuevos. Es importante 
resumir los datos más significativos. También constituye la base para establecer las 
primeras pautas de planificación. 
16 
 
La entrevista puede verse interrumpida por los ruidos, entendiendo por esto no solamente 
los ruidos audibles sino también, la imagen global que ofrece el centro hospitalario. Éstas 
pueden ser controladas por el entrevistador en la mayoría de los casos. 
 
Tres tipos de interferencias: 
 Interferencia cognitiva: Consisten en que el problema del paciente no es percibido o 
comprendido por el entrevistador. 
 Interferencia emocional: Es frecuente, consiste en una reacción emocional adversa del 
paciente o del entrevistador. Los estados emocionales extremos como ansiedad, 
depresión, miedo a una enfermedad grave o a lo desconocido, dolor o malestar. Por 
parte del profesional, agresividad, excesiva valoración de sí mismos, excesiva 
proyección sobre los pacientes e incluso de responsabilidad de las obligaciones, Borrell 
(1986), 
 Interferencia social: En este caso las diferencias sociales conllevan en el profesional 
una menor conexión emocional a una menor implicación, y a prestar menor información 
al paciente. 
 
Las técnicas verbales son: 
El interrogatorio permite obtener información, aclarar respuestas y verificar datos. 
 La reflexión o reformulación, consiste en repetir o expresar de otra forma lo que se ha 
comprendido de la respuesta del paciente, permite confirmar y profundizar en la 
información. 
 Las frases adicionales, estimula la continuidad del proceso verbal de la entrevista. 
 Las técnicas no verbales: Facilitan o aumentan la comunicación mientras se desarrolla 
la entrevista, estos componentes no verbales son capaces de transmitir un mensaje con 
mayor efectividad incluso que las palabras habladas, las más usuales son: 
- Expresiones faciales. 
- forma de estar y la posición corporal. 
- Los gestos. 
- El contacto físico. 
- La forma de hablar. 
 
 Para finalizar la entrevista y siguiendo a Briggs, J. y Gazda G.M. Concretaremos las 
cualidades que debe tener un entrevistador: empatía, calidez, concreción, y respeto. 
17 
 
 Empatía: Entendemos por empatía la capacidad de comprender (percibir) correctamente 
lo que experimenta nuestro interlocutor, Cibanal (1991). Pero Borrell (1989), nos aporta 
que no basta con comprender al cliente, si no es capaz de transmitirle esa comprensión. 
La empatía pues consta de dos momentos, uno en el que el entrevistador es capaz de 
interiorizar la situación emocional del cliente, Y otro en el que le da a entender que la 
comprende. 
 Calidez: Es la proximidad afectiva entre el paciente y el entrevistador. Se expresa solo a 
nivel no verbal 
 Respeto: Es la capacidad del entrevistador para transmitir al paciente que su problema 
le atañe, y que se preocupa por él preservando su forma de pensar, sus valores 
ideológicos y éticos Borrell (1989). En palabras de Cibanal (1991), implica el aprecio de 
la dignidad y valor del paciente y el reconocimiento como persona. 
 Concreción: Es la capacidad del entrevistador para delimitar los objetivos mutuos Y 
compartidos de la entrevista, Borrell (1989). 
 Cibanal (1991) nos aporta una quintacualidad del entrevistador: 
La autenticidad, ésta supone que uno es él mismo, cuando lo que dice está acorde con 
sus sentimientos. 
 
B) La observación: 
En el momento del primer encuentro con el paciente, la enfermera comienza la fase de 
recolección de datos por la observación, que continua a través de la relación enfermera 
paciente. 
Es el segundo método básico de valoración, la observación sistemática implica la 
utilización de los sentidos para la obtención de información tanto del paciente, como de 
cualquier otra fuente significativa Y del entorno, así como de la interacción de estas tres 
variables. La observación es una habilidad que precisa práctica y disciplina. Los hallazgos 
encontrados mediante la observación han de ser posteriormente confirmados o 
descartados. 
 
C) La exploración física: 
La actividad final de la recolección de datos es el examen físico. Debe explicarse al 
paciente en qué consiste el examen y pedir permiso para efectuarlo. 
Exploración física se centra en: determinar en profundidad la respuesta de la persona al 
proceso de la enfermedad, obtener una base de datos para poder establecer 
comparaciones y valorar la eficacia de las actuaciones, confirmar los datos subjetivos 
18 
 
obtenidos durante la entrevista. La enfermera utiliza cuatro técnicas específicas: 
inspección, palpación, percusión y auscultación. 
 Inspección: es el examen visual cuidadoso y global del paciente, para determinar 
estados o respuestas normales o anormales. Se centra en las características físicas o 
los comportamientos específicos (tamaño, forma, posición, situación anatómica, color, 
textura, aspecto, movimiento y simetría). 
 Palpación: Consiste en la utilización del tacto para determinar ciertas características de 
la estructura corporal por debajo de la piel (tamaño, forma, textura, temperatura, 
humedad, pulsos, vibraciones, consistencia y movilidad). Esta técnica se utiliza para la 
palpación de órganos en abdomen. Los movimientos corporales Y la expresión facial 
son datos que nos ayudarán en la valoración 
 Percusión: implica el dar golpes con uno o varios dedos sobre la superficie corporal, con 
el fin de obtener sonidos. Los tipos de sonidos que podemos diferenciar son: 
sordos, aparecen cuando se percuten músculos o huesos. Mates: aparecen sobre el 
hígado y el bazo. Hipersonoros: aparecen cuando percutimos sobre el pulmón normal 
lleno de aire. Timpánicos: se encuentra al percutir el estómago lleno de aire o un carrillo 
de la cara. 
 Auscultación: consiste en escuchar los sonidos producidos por los órganos del cuerpo. 
Se utiliza el estetoscopio y determinamos características sonoras de pulmón, corazón e 
intestino. También se pueden escuchar ciertos ruidos aplicando solo la oreja sobre la 
zona a explorar. 
 
Cuando las enfermeras han recabado los datos para su análisis incorpora dos habilidades 
básicas del pensamiento crítico como son la clasificación y la organización. Si el proceso 
de enfermería se apoya en la teoría de las 14 Necesidades Fundamentales de Virginia 
Henderson, los datos se organizarán por necesidades: 
1) Respirar con normalidad 
2) Comer y beber de manera adecuada 
3) Eliminar por todas las vías 
4) Moverse y mantener la posición conveniente al caminar, sentarse, acostarse o cambiar 
de una posición a otra. 
5) Dormir y descansar 
6) Elegir prendas de vestir adecuadas, ponerse y quitarse la ropa. 
7) Mantener la temperatura del cuerpo dentro de los límites normales, mediante el uso de 
prendas adecuadas y modificando las condiciones ambientales. 
19 
 
8) Mantener la higiene y el aseo personal y proteger la piel 
9) Evitar los peligros ambientales e impedir que perjudiquen a otros. 
10) Comunicarse con otros para expresar emociones, necesidades y temores. 
11) Profesar su religión 
12) Trabajar en alguna actividad que produzca sensación de provecho 
13) Jugar o participar en diversas actividades recreativas 
14) Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce al desarrollo y a la salud 
norma9. 
 
1.4.2. Diagnóstico de enfermería 
El paso final del proceso de valoración y el paso a la segunda fase, es el Diagnóstico. Es 
un enunciado del problema real o en potencia del paciente que requiera de la intervención 
de enfermería con el objeto de resolverlo o disminuirlo. En ella se va a exponer el proceso 
mediante el cual estaremos en condiciones de establecer un problema clínico y de 
formularlo para su posterior tratamiento, bien sea diagnóstico enfermero o problema 
interdependiente. 
Una vez que la enfermera organiza y clasifica los datos se da inicio al proceso diagnóstico, 
el cual requiere de habilidades reflexivas para analizar los datos, inferir el o los problemas, 
argumentar y explicar cómo ese problema afecta la autonomía y la salud de la persona y 
emitir el enunciado diagnóstico. 
El diagnóstico de enfermería es un juicio clínico sobre la respuesta de un individuo, familia, 
comunidad a problemas de salud reales o potenciales, proporciona la base para la 
selección de intervenciones de enfermería para lograr los resultados de los que la 
enfermera son responsables. 
Los componentes del diagnóstico son: 
- Etiqueta: nombre 
- Características definitorias. Signos y síntomas observables y verificables identificados 
 durante la valoración. 
- Factores relacionados: Elementos que tienen relación directa o indirecta con el 
diagnostico, factores etiológicos. 
- Factor de riesgo: Elementos que aumenta la vulnerabilidad. 
 
 
9
 Carpenito, L. J. (2003). Diagnosticos de Enfermería. España: McGraw Interamericana. 
 
 
 
20 
 
Se describe el problema, la causa o causas mediante la fórmula “relacionado con” (r/c) y 
según los datos objetivos o subjetivos “manifestado por” (m/p). 
 
Diagnóstico de enfermería real se refiere a una situación que existe en el momento actual. 
Problema potencial se refiere a una situación que puede ocasionar dificultad en el futuro. 
Un diagnóstico de enfermería no es sinónimo de un diagnóstico médico. 
 
Si las funciones de Enfermería tienen tres dimensiones, dependiente, interdependiente e 
independiente, según el nivel de decisión que corresponde a la enfermera, surgirán 
problemas o necesidades en la persona que competirán a un campo u otro de actuación: 
• La dimensión dependiente de la práctica de la enfermera incluye aquellos problemas que 
son responsabilidad directa del médico que es quien designa las intervenciones que 
deben realizar las enfermeras. La responsabilidad de la enfermera es administrar el 
tratamiento médico prescrito. 
• La dimensión interdependiente de la enfermera, se refiere a aquellos problemas o 
situaciones cuya prescripción y tratamiento colaboran las enfermeras y otros 
profesionales de la Salud. Estos problemas se describirán como problemas colaborativo o 
interdependiente, y son complicaciones fisiológicas que las enfermeras controlan para 
detectar su inicio o su evolución y colaboran con los otros profesionales para un 
tratamiento conjunto definitivo 
• Dimensión independiente de la enfermera, es toda aquella acción que es reconocida 
legalmente como responsabilidad de Enfermería, y que no requiere la supervisión o 
dirección de otros profesionales. Son los Diagnósticos de Enfermería. (D.E.) 
 
Los pasos de esta fase son: 
1.- Identificación de problemas: 
• Análisis de los datos significativos, bien sean datos o la deducción de ellos, es un 
planteamiento de alterativas como hipótesis 
• Síntesis es la confirmación, o la eliminación de las alternativas. 
2.- Formulación de problemas. Diagnóstico de enfermería y problemas interdependientes. 
 Los componentes de las categorías diagnósticas, aceptadas por la NANDA para la 
formulación y descripción diagnóstica, en 1990 novena conferencia se aceptaron 90 
categorías diagnósticas.21 
 
 Cada categoría diagnóstica tiene 4 componentes: 
1.- Etiqueta descriptiva o título: ofrece una descripción concisa del problema (real o 
potencial). Es una frase o término que representa un patrón. 
2.- Definición: expresa un significado claro y preciso de la categoría y la diferencia de 
todas las demás. 
3.- Características definitorias: Cada diagnóstico tiene un título y una definición 
específica, ésta es la que nos da el significado propiamente del diagnóstico, el título es 
solo sugerente. Las características que definen el diagnóstico real son los signos y 
síntomas principales siempre presentes en el 80-100% de los casos. Otros signos y 
síntomas, que se han calificado como secundarios están presentes en el 50-79% de los 
casos, pero no se consideran evidencias necesarias del problema. 
4.- Factores etiológicos y contribuyentes o factores de riesgo: Se organizan entorno a 
los factores fisiopatológicos, relacionados con el tratamiento, la situación y la 
maduración, que pueden influir en el estado de salud o contribuir al desarrollo del 
problema. Los diagnósticos de enfermería de riesgo incluyen en su enunciado los 
factores de riesgo10. 
 
Tipos de diagnósticos: 
Antes de indicar la forma de enunciar los diagnósticos establezcamos que tipos de 
diagnósticos hay, pudiendo ser de cuatro tipos, que son: reales, de riesgo, de salud y 
síndrome. 
 Real: representa un estado que ha sido clínicamente validado mediante características 
definitorias principales identificables. Tiene cuatro componentes: enunciado, definición, 
características que lo definen y factores relacionados. El enunciado debe ser descriptivo 
de la definición del Diagnóstico y las características que lo definen. El término "real" no 
forma parte del enunciado en un Diagnostico de Enfermería real. Consta de tres partes, 
formato PES: problema (P) + etiología, factores causales o contribuyentes (E) + 
signos/síntomas (S). Estos últimos son los que validan el Diagnóstico. 
 
Diagnóstico real 
 ED r/c FRC m/p CD 
 
 
 
10
 Carpenito, L. J. (2003). Diagnosticos de Enfermería. España: McGraw Interamericana. 
 
22 
 
 Riesgo: es un juicio clínico de que un individuo, familia o comunidad son más 
vulnerables a desarrollar el problema que otros en situación igual o similar. Para 
respaldar un Diagnóstico potencial se emplean los factores de riesgo. Descripción 
concisa del estado de Salud alterado de la persona va precedido por el término " 
riesgo”. Consta de dos componentes, formato PE: problema (P) + etiología/factores 
contribuyentes (E). 
 
Riesgo 
“Riesgo” ED r/c Fact de 
riesgo 
 
 
 De Salud: juicio clínico respecto a una persona, grupo o comunidad en transición 
desde un nivel específico de bienestar hacia un nivel más elevado. Deben estar 
presentes dos hechos: deseo de un nivel mayor de bienestar y estado o función 
actual eficaces. Son enunciados de una parte, conteniendo sólo la denominación. No 
contienen factores relacionados. Lo inherente a estos Diagnósticos es un usuario o 
grupo que comprenda que se puede lograr un nivel funcional más elevado si se 
desea o si se es capaz. La enfermera puede inferir esta capacidad basándose en los 
deseos expresos de la persona o del grupo por la Educación para la Salud11. 
Salud 
“ disposición 
“ 
ED m/ p CD 
 
 
 
1.4.3. Planeación. 
Una vez concluido la valoración y los diagnósticos enfermeros, se procede a la fase de 
planeación de los cuidados o tratamiento enfermero. En esta fase se trata de establecer y 
llevar a cabo unos cuidados de enfermería, que conduzcan al paciente a prevenir, reducir o 
eliminar los problemas detectados. 
Durante la fase de planificación se elaboran los objetivos y las intervenciones de 
enfermería. Los objetivos indican lo que será capaz de hacer la persona como objetivo de 
 
11
 Aguilar, M. (2010). Enfermeria y el proceso Enfermero. España: Trillas. 
 
23 
 
las acciones de enfermería y las intervenciones de enfermería describen la forma en que el 
profesional de enfermería puede ayudar a la persona alcanzar el objetivo. 
 
Componentes de la planificación. 
Establecer prioridades en los cuidados. Todos los problemas y/o necesidades que pueden 
presentar una persona, familia y una comunidad se tratan de ordenar jerárquicamente. 
Según Phaneuf, establece criterios para establecer prioridades. 
 Afectan las necesidades fisiológicas esenciales y supongan un riesgo para la vida. 
 Presente un riesgo para la seguridad de la persona 
 Multiplique las dependencias y conduzca a una definición. 
 Altere el confort. 
 Dificulte el conocimiento afectivo, cognitivo o social. 
 
Los resultados son un componente importante en la fase de la planeación del proceso 
Atención enfermería. 
Los objetivos permiten evaluar la evolución del paciente así como los cuidados 
proporcionados. Deben formularse en términos de conductas observables o cambios 
mensurables, realistas y tener en cuenta los recursos disponibles. 
Cuando los objetivos se clasifican de acuerdo al tipo de acción estos serán: 
 Objetivos de restitución, cuando el objetivo responde a un diagnostico real en cambio 
será de recuperación o resolución del problema. 
 Objetivo de mantenimiento. Cuando responde a un diagnóstico de riesgo, el cambio que 
esperamos es mantener el control de la situación. De modo que el riesgo no se 
transforme en un problema real que altere el nivel de salud y bienestar del paciente. 
 Objetivo de conservación. Cuando responde a un diagnóstico de salud, no es un cambio 
lo que esperamos un control de la situación, de manera que el riesgo se trasforme en 
un problema real. 
 
Tras la valoración del paciente y una vez identificados los problemas de salud y formulado 
el diagnostico enfermero, habrá que elegir los resultados e indicadores buscados en el 
paciente, con el objeto de resolver estos problemas de salud, los resultados deben de 
formularse antes de determinar y ejecutar las intervenciones para dirigir estas hacia la 
consecución de los resultados.12 
 
12
 Aguilar, M. (2010). Enfermeria y el proceso Enfermero. España: Trillas. 
 
24 
 
Cada resultado representa un concepto que se utiliza para evaluar el estado del paciente, 
familia o comunidad y los efectos de las intervenciones de enfermería. 
Elementos de los resultados. 
 Nombre de identificación y código 
 Dominio y clase en que se está clasificando la escala de medida 
 Definición breve y concisa 
 Relación de indicadores que describen el estado especifico del paciente familia o 
comunidad escala tipo likert de cinco puntos. 
Los objetivos deben hacerse a partir de los resultados NOC, es decir de la puntuación de 
los resultados obtenidos de la primera valoración y decidir a qué puntuación debemos 
llegar en otro momento o al alta. 
Es importante fijar resultados ya que son instrumentos de medición del plan de cuidados el 
éxito depende si se alcanza los resultados esperados. Además dirige la intervención. 
 
Para un Diagnóstico de Enfermería real, las actuaciones van dirigidas a reducir o eliminar 
los factores concurrentes o el Diagnóstico, promover un mayor nivel de bienestar, y 
monitorizar la situación. 
Para un Diagnóstico de Enfermería de riesgo las intervenciones tratan de reducir o 
eliminar los factores de riesgo, prevenir la presentación del problema y monitorizar su 
inicio. 
Para un Diagnóstico de Enfermería posible, las intervenciones tratan de recopilar datos 
adicionales para descartar o confirmar el Diagnóstico. Para los problemas 
interdisciplinarios tratan de monitorizar los cambios de situación, controlar los cambios de 
situación con intervenciones prescritas por la enfermera o el médico y evaluar la respuesta.Las actividades propuestas se registran en el impreso correspondiente y deben especificar: 
qué hay que hacer, cuándo hay que hacerlo, cómo hay que hacerlo, dónde hay que 
hacerlo y quién ha de hacerlo. 
 
Los objetivos de los resultados deben quedar impresos en el PAE ya que son el elemento 
clave para la evaluación. Es importante señalar que el diagnóstico de enfermería puede ir 
acompañado de más de un objetivo o resultado. 
 
 
 
 
 
25 
 
1.4.4. Ejecución 
 
La fase de ejecución es la cuarta etapa del plan de cuidados, en esta etapa es cuando 
realmente se pone en práctica el plan de cuidados elaborado para conseguir los resultados 
esperados. 
La ejecución, implica las siguientes actividades de enfermería: 
 Continuar con la obtención y valoración de datos. 
 Realizar las actividades de enfermería. 
 Anotar los cuidados de enfermería: Existen diferentes formas de hacer anotaciones, 
como son las dirigidas hacia los problemas. 
 Dar los informes verbales de enfermería. 
 Mantener el plan de cuidados actualizado. 
 
El enfermero tiene toda la responsabilidad en la ejecución del plan, pero incluye al paciente 
y a la familia, así como a otros miembros del equipo. En esta fase se realizarán todas las 
intervenciones enfermeras dirigidas a la resolución de problemas (diagnósticos enfermeros 
y problemas interdependientes) y las necesidades asistenciales de cada persona tratada. 
Con apego a los lenguajes estandarizado y para el desempeño profesional de la taxonomía 
de intervención (NIC) 
Toda acción debe tener Fundamento Científico que apoyen las decisiones de la enfermera, 
lo que constituye la base de acción de las intervenciones de enfermería. 
 
1.4.5 Evaluación. 
La evaluación se define como la comparación planificada y sistematizada entre el estado 
de salud del paciente y los resultados esperados. Evaluar, es emitir un juicio sobre un 
objeto, acción, trabajo, situación o persona, comparándolo con uno o varios criterios. 
Los dos criterios más importantes que valora la enfermería, en este sentido, son: la eficacia 
y la efectividad de las actuaciones. 
 
El proceso de evaluación consta de dos partes 
 Recogida de datos sobre el estado de salud/problema/diagnóstico que queremos 
evaluar. 
 Comparación con los resultados esperados y un juicio sobre la evolución del paciente 
hacia la consecución de los resultados esperados. 
 
26 
 
La evaluación es un proceso que requiere de la valoración de los distintos aspectos del 
estado de salud del paciente. Las distintas áreas sobre las que se evalúan los resultados 
esperados (criterios de resultado), son según Iyer las siguientes áreas: 
1.- Aspecto general y funcionamiento del cuerpo: 
 Observación directa, examen físico. 
 Examen de la historia clínica 
2.- Señales y Síntomas específicos 
 Observación directa 
 Entrevista con el paciente. 
 Examen de la historia 
3.- Conocimientos: 
 Entrevista con el paciente 
 Cuestionarios (test), 
4.- Capacidad psicomotora (habilidades). 
 Observación directa durante la realización de la actividad 
5.- Estado emocional: 
 Observación directa, mediante lenguaje corporal y expresión verbal de emociones. 
 Información dada por el resto del personal 
6.- Situación espiritual (modelo holístico de la salud): 
 Entrevista con el paciente. 
 Información dada por el resto del personal 
 
Las valoraciones de la fase de evaluación de los cuidados enfermeros, deben ser 
interpretadas, con el fin de poder establecer conclusiones, que nos sirvan para plantear 
correcciones en las áreas estudio, veamos las tres posibles conclusiones (resultados 
esperados), a las que podremos llegar: 
 El paciente ha alcanzado el resultado esperado. 
 El paciente está en proceso de lograr el resultado esperado, nos puede conducir a 
plantearse otras actividades. 
 El paciente no ha alcanzado el resultado esperado y no parece que lo vaya a conseguir. 
En este caso podemos realizar una nueva revisión del problema, de los resultados 
esperados, de las actividades llevadas a cabo. 
 
De forma resumida y siguiendo a M, Caballero la evaluación se compone de: 
 Medir los cambios del paciente. 
27 
 
 En relación a los objetivos marcados. 
 Como resultado de la intervención enfermera 
 Con el fin de establecer correcciones. 
 
La evaluación se lleva a cabo sobre las etapas del plan, la intervención enfermera y sobre 
el producto final. 
A la hora de registrar la evaluación se deben evitar los términos ambiguos como «igual», 
«poco apetito», etc., es de mayor utilidad indicar lo que dijo, hizo y sintió el paciente. La 
documentación necesaria se encontrará en la historia clínica, 
Una característica a tener en cuenta en la evaluación es, que ésta es continua, así 
podemos detectar como va evolucionando el cliente y realizar ajustes o introducir 
modificaciones para que la atención resulte más efectiva.13 
La enfermera y el paciente deben determinar cómo ha funcionado el plan de cuidados y si 
es necesaria alguna modificación. 
 
El uso del proceso de enfermería y de los planes de cuidados permite mejorar la 
continuidad de éstos. El enfermo puede participar en el desarrollo de su propio plan de 
cuidados y en la toma de decisiones relativas a su cuidado de salud. En la medida en que 
se modifican las necesidades del paciente o se van resolviendo los problemas favorece el 
cuidado integral al enfermo.14 
 
1.5. Generalidades del Virginia Henderson. 
Antecedentes 
Virginia nació en 1897 en Kansas (Missouri). Se graduó en 1921 y se especializó como 
enfermera docente. Esta teórica de enfermería incorporó los principios fisiológicos y 
psicopatológicos a su concepto de enfermería. 
Henderson define a la enfermería en términos funcionales como : " La única función de una 
enfermera es ayudar al individuo sano y enfermo , en la realización de aquellas actividades 
que contribuyan a su salud , su recuperación o una muerte tranquila , que éste realizaría 
sin ayuda si tuviese la fuerza , la voluntad y el conocimiento necesario . Y hacer esto de tal 
forma que le ayude a ser independiente lo antes posible" 
 
13
 Rodríguez, B. A. (2004). Proceso Enfermero. Texas: Manual moderno. 
14
 Rosales B. S. y Reyes G. E. (2014). Fundamentos de Enfermería. México: Manual Moderno. 
 
 
 
28 
 
Modelo Conceptual de Virginia Henderson 
Henderson desarrolló su modelo conceptual influenciada por la corriente de integración y 
está incluido dentro de la escuela de necesidades. Los componentes de esta escuela se 
caracterizan por utilizar teorías sobre las necesidades y el desarrollo humano (A.Maslow, 
E.H. Erikson y J. Piaget.) para conceptualizar la persona, y porque aclara la ayuda a la 
función propia de las enfermera 
Los elementos más importantes de su teoría son: 
La enfermera asiste a los pacientes en las actividades esenciales para mantener la salud, 
recuperarse de la enfermedad, o alcanzar la muerte en paz. Introduce y/o desarrolla el 
criterio de independencia del paciente en la valoración de la salud. 
 
Identifica 14 necesidades humanas básicas que componen "los cuidados enfermeros", 
esferas en las que se desarrollan los cuidados. 
Se observa una similitud entre las necesidades y la escala de necesidades de Maslow, las 
7 necesidades primeras están relacionadas con la Fisiología , de la 8ª a la 9ª relacionadas 
con la seguridad , la 10ª relacionada con la propia estima , la 11ª relacionada con la 
pertenencia y desde la 12ª a la 14ª relacionadas con la auto-actualización.15 
 
Partiendo de la teoría de las necesidades humanas básicas, la autora identifica14 
necesidades básicas y fundamentales que comporten todos los seres humanos, que 
pueden no satisfacerse por causa de una enfermedad o en determinadas etapas del ciclo 
vital, incidiendo en ellas factores físicos, psicológicos o sociales. Normalmente estas 
necesidades están satisfechas por la persona cuando ésta tiene el conocimiento, la fuerza 
y la voluntad para cubrirlas (independiente), pero cuando algo de esto falta o falla en la 
persona, una o más necesidades no se satisfacen, por lo cual surgen los problemas de 
Salud (dependiente). Es entonces cuando la enfermera tiene que ayudar o suplir a la 
persona para que pueda tener las necesidades cubiertas. Estas situaciones de 
dependencia pueden aparecer por causas de tipo físico, psicológico, sociológico o 
relacionado a una falta de conocimientos. V. Henderson parte del principio de que todos 
los seres humanos tienen una serie de necesidades básicas que deben satisfacer dichas 
necesidades son normalmente cubiertas por cada individuo cuando está sano y tiene los 
suficientes conocimientos para ello. 
Metaparadigmas. 
 
15
Virginia Henderson. https://es.wikipedia.org/wiki/Virginia_Henderson es.wikipedia.org/wiki/ recuperado, 
Enero 2015 
https://es.wikipedia.org/wiki/Virginia_Henderson%20es.wikipedia.org/wiki/
29 
 
Son los conjuntos globales que identifican los fenómenos de interés para una disciplina, es 
el primer nivel de especialidad y perspectiva para el cuidado enfermero 16 
Definición de Henderson de los 4 conceptos básicos del Metaparadigma de enfermería: 
Salud: Definida desde la capacidad del individuo de realizar por si solo y sin ayuda las 14 
necesidades básicas, la salud es el máximo grado de independencia, teniendo la mejor 
calidad de vida. Margen de vigor físico y mental que permite a una persona trabajar con su 
máxima efectividad y alcanzar un nivel potencial más alto de satisfacción en la vida. 
Enfermería: Única función ayudar al individuo sano o enfermo en la realización de aquellas 
actividades que contribuyan a su salud o recuperación (o una muerte tranquila), facilitando 
su independencia lo antes posible. 
 Persona: Individuo que requiere asistencia para alcanzar salud e independencia o una 
muerte en paz, la persona y la familia son vistas como una unidad. La persona es una 
unidad corporal/física y mental, que está constituida por componentes biológicos, 
psicológicos sociológicos y espirituales. La mente y el cuerpo son inseparables. 
Tanto el individuo sano o el enfermo anhela el estado de independencia .Tiene una serie 
de necesidades básicas para la supervivencia. Necesita fuerza, deseos, conocimientos 
para realizar las actividades necesarias para una vida sana. 
Entorno: Conjunto de todas las condiciones e influencias externas que afecten a la vida y al 
desarrollo de un individuo. Incluye relaciones con la propia familia, así mismo incluye las 
responsabilidades de la comunidad de proveer cuidados. 
 
1.5 Aspectos de morbilidad de Artrosis de cadera (ver en anexos 8.1). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
16
 Modelo de Henderson en el Metaparadigma.http://es.slideshare.net/BLUUUEE/virginia-henderson-
10276030?next_slideshow=. recuperado, enero 2015 
http://es.slideshare.net/BLUUUEE/virginia-henderson-10276030?next_slideshow=.%20recuperado
http://es.slideshare.net/BLUUUEE/virginia-henderson-10276030?next_slideshow=.%20recuperado
30 
 
2. METODOLOGIA. 
El Proceso Atención Enfermería se ha realizado con el Modelo de Virginia Henderson en 
base a la valoración del paciente, tomando como referencia las 14 necesidades básicas del 
individuo, se utilizó la taxonomía Nanda, Noc y Nic manejando un lenguaje estandarizado 
en relación con los diagnósticos de enfermería, intervenciones y resultados. 
 
Para el desarrollo del Proceso Atención Enfermería se eligió a una paciente ambulatoria, 
se realizó la valoración con un enfoque a las 14 necesidades, que es la primera etapa del 
proceso, basado en la entrevista, la observación y la exploración física, se recolecto y 
organizo la información, esto nos proporcionó datos útiles para la formulación de juicios 
referidos a las necesidades y/o problemas de acuerdo a los signos y síntomas que 
presentaba la paciente. Se utilizó el formato de valoración de necesidades (anexo). 
 
En la segunda etapa se determinaron los problemas como diagnósticos de enfermería 
utilizando la nomenclatura NANDA, formulando los reales, de riesgo y de salud, que se 
conforman de la siguiente manera: 
 
Diagnósticos Reales 
 ED r/c FRC m/p CD 
Diagnósticos de riesgo 
“Riesgo” ED r/c Fac. de riesgo 
Diagnósticos de salud 
“ 
Disposición” 
ED m/p CD 
Diagnósticos de síndrome 
“ Síndrome” ED r/c FR m/p CD 
 
31 
 
La tercera etapa, Planeación, se determinan los objetivos hoy resultados esperados (NOC) 
las intervenciones y/o actividades conjuntamente (NIC) conducentes a prevenir, reducir, 
controlar, corregir o eliminar los problemas identificados con base a los diagnósticos de 
enfermería. 
Se elaboran las metas u objetivos definiendo los resultados esperados, estableciendo 
prioridades de cuidado y se organizan y registran en un plan. Y procedemos a definir los 
objetivos en función de los problemas detectados. 
 Proseguimos con la cuarta etapa, Ejecución, donde se desarrolla el plan de cuidados 
desarrollado en la tercera etapa de planeación y se documentaran los cuidados 
proporcionados al paciente. 
Y finalmente llegamos con la quinta y última etapa que es la Evaluación, donde se 
compara el estado de enfermedad con los objetivos del plan definidos previamente y 
medimos los resultados obtenidos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
32 
 
3. APLICACIÓN DEL PROCESO ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 
 3.1 Presentación 
Se decidió tomar este caso, de la consulta externa, por ser una paciente ambulatoria y que 
debido a su deterioro fisiológico de sus huesos no fue intervenida para el recambio de sus 
prótesis, por lo que se hizo un seguimiento en domicilio, para realizar su P.A.E. Se 
realizaron visitas domiciliarias para la recopilación de datos y realizar el Proceso Atención 
de Enfermería. 
DATOS PERSONALES. 
Nombre: A.G.S. Edad: 71 Talla: 
Fecha de nacimiento: 1 de mayo 1944 Sexo: Femenino 
Ocupación: ama de 
casa 
Escolaridad: Primaria terminada Fecha de inicio del proceso 
1 de noviembre 2014 
Lugar de la entrevista 
Domicilio 
Personas significativas: Su 
esposos, hijos y nietos 
 
 
Paciente femenina de 71 años de edad, originaria del estado de Veracruz, reside en el 
Estado de México desde hace 44 años. Vive en el municipio de Naucalpan. 
Su familia es extensiva, viven con su esposo de 76 años de edad, sus 3 hijos, cada uno 
con su respectiva familia, ella es la encargada de cuidar a dos nietos durante las tardes 
mientras su hija menor trabaja y su esposo regresa tarde de trabajar. 
Su vivienda es propia está construida de tabique y aplanado, en todas las habitaciones su 
techo es de concreto, el piso es de inter ceramic, de dos niveles, ella habita la planta 
baja, se encuentra construida en desnivel, y tiene muchas escaleras en el interior de la 
casa. Tienen 1 medios baños, 2 baños completos, cocina, sala, 5 recamaras, patio 
trasero. 
 
Tiene los servicios de teléfono, agua potable que llega cada tercer día, luz eléctrica y 
drenaje, el almacenamiento es con tinaco y compra el agua embotellada para beber, la 
iluminación y ventilación de su casa es adecuada. 
 
 Sus tres hijas comen con ella ya que es la encargada de preparar los alimentos. La 
paciente refiere un correcto manejo de sus alimentos para lavarlos y desinfectarlos, 
procura que sus alimentos sean balanceados combinando frutas, verduras y carne tanto de 
33 
 
res como de pollo pocas vecesde cerdo, comenta que lo que beben frecuentemente es 
bebidas gaseosas. 
 
Debido al deterioro de sus 2 prótesis, las labores domésticas son muy limitadas, barre, 
trapea, ya no sale de casa debido al dolor y pérdida de fuerza en ambas piernas, cuando 
camina utiliza 2 bastones, y si tiene el dolor con mayor intensidad, se sienta en su silla de 
ruedas. Lava su ropa y la de su esposo, tiene dificultad para exprimirla debido que la 
fuerza de sus manos ha disminuido. 
 
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES 
Madre fallecida por complicaciones de parto (ella tenía 2 años de edad), padre muerto a 
los 82 años por sangrado de tubo digestivo bajo. Hermano fallecido por meningitis, 
hermano fallecido por congestión alcohólica, Hermano fallecido por accidente 
(electrocutado), medio hermano fallecido por Insuficiencia renal crónica secundario a 
Diabetes mellitus. 
 
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS. 
Paciente refiere cirugía total de cadera del lado izquierdo hace 20 años y derecho 19 
años por diagnóstico de osteo-artrosis, se encontraba en espera de programación de 
cirugía, debido a fractura y desplazamiento de 3 tornillos en el acetábulo, de lado izquierdo 
y del lado derecho, el vástago se observa que no está cementado. 
Fractura en pie izquierdo hace 12 años tratada de forma conservadora con colocación de 
aparato de yeso. 
 
Colecistectomía abierta hace 13 años, sin complicación. 
Dx presuncial: Complicaciones no específicas de dispositivos protésico, implantes 
ortopédicos internos. 
 
Complemento del diagnóstico: Inestabilidad aséptica de ambas caderas. 
 
 
 
 
 
34 
 
3.2 Valoración (Formato de valoración de V.H.) 
Instrumento metodológico para la atención de enfermería (modelo de Virginia Henderson). 
I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN 
 nombre: A.G.S. edad: 71 años talla: 56 kgs 
fecha de nacimiento 1 de mayo de 1944 sexo: Femenino 
ocupación: Hogar escolaridad: Primaria fecha de admisión: 01/11/14 
hora: 10:00 procedencia: Domicilio fuente de información: 
primaria 
fiabilidad: miembro de la familia/ persona significativa: Esposo 
1. NECESIDADES BÁSICAS DE: 
Oxigenación, nutrición e hidratación, eliminación y termorregulación. 
NECESIDAD DE OXIGENACIÓN 
Datos Subjetivos: 
Disnea debido a; No Tos productiva /seca: No 
Dolor asociado con la respiración: No, ventilación espontanea 
Fumador: Pasiva 
Desde cuando fuma/ cuántos cigarros al día/ varía la cantidad según su estado emocional: 
Su esposo fuma en un lugar que no está ventilado, todas las noches desde hace 40 años. 
Datos Objetivos: 
Registro de signos vitales y características: Temperatura De 36.4 constantes sin variación. 
T/A 120/70 Sin variaciones, Frecuencia cardiaca de 72 sin presencia de arritmias. 
Frecuencia respiratoria de 20 por minuto. 
Tos productiva /seca: no Estado de conciencia: Paciente consiente, 
orientada en espacio, tiempo y lugar, Responde 
adecuadamente a estímulos: visuales, auditivos y 
táctiles 
Coloración de piel/lechos unguiales/peri bucal: 
 
Circulación del retorno venoso: llenado capilar normal 
Otros: Al realizar actividad física, se observa fatiga, y cansancio. 
 
 
35 
 
 
 
 
NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN 
 
Datos subjetivos 
Dieta habitual: Carne ingesta regular, al igual verduras, de dos a tres vasos de agua 
durante el día. 
Número de comidas diarias. Tres durante el día, desayuno, comida y cena 
Trastornos digestivos.- Pérdida de apetito 
Intolerancia alimentarias/ Alergias. Sin ningún problema 
Problemas de la masticación y deglución. Mastica con dientes y en ocasiones le causa 
dolor de los pedazos de muelas cuando come algo duro 
Patrón de ejercicio.- No realiza ningún tipo de ejercicio debido al dolor de cadera y la 
pérdida de fuerza en ellas. 
 
Datos objetivos: 
 
Turgencia de la piel: Sin problemas en la exploración 
Membranas mucosas hidratadas/ secas: Hidratadas sin ulceras 
Características de uñas/cabello: Es poco el cabello y caída de cabello 
Funcionamiento neuromuscular y esquelético: 
Aspecto de los dientes y encías: Falta de piezas molares, se observan solo parte de 
algunas, no son útiles para masticar 
Heridas, tipo y tiempo de cicatrización: En el momento de la exploración no se detecta 
heridas recientes, la cicatrización es de tipo queloide de heridas antiguas. 
36 
 
NECESIDAD DE ELIMINACIÓN 
 
Datos subjetivos: 
Hábitos intestinales: Evacuación de 3 a 5 veces por semana. 
características de las heces/orina/ menstruación: Tiene 20 años que no menstrua, la orina 
en ocasiones es muy concentrada, y las heces son duras y secas. 
Sin moco ni sangre, orina citrina, en ocasiones dura hasta tres días para evacuar llega 
hacer tanto esfuerzo y llega a sangrar 
Historia de hemorragias/enfermedades renales/otros: Sin problemas que recuerde 
 
Uso de laxantes: En ocasiones para 
lograr evacuar 
Hemorroides: No diagnosticada como tal 
Dolor al defecar/menstruar/orinar: Dolor cuando tarda hasta 3 dias en no evacuar 
Como influyen las emociones en sus patrones de eliminación: Ha observado que cuando 
está muy estresada o hace un coraje muy fuerte le da diarrea. 
 
Datos objetivos: 
Abdomen, características: Blando, depresivo, sin masas ni tumoraciones aparentes, 
cicatrices de una cesárea, vesícula abierta. 
 
Ruidos intestinales: Presentes 
Palpación de la vejiga urinaria: Sin alteración 
Otros: 
 
 
 
37 
 
NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN 
 
Datos subjetivos: 
 
Adaptabilidad a los cambios de temperatura: Si 
 
Ejercicio, tipo y frecuencia: Realiza ejercicios en la cama para ayudar a fortalecer sus 
músculos de los muslos, indicados por rehabilitación. 
 
Temperatura ambiental que le es agradable: calor 
 
Datos objetivos: 
 
Características de la piel: La turgencia de la piel se encuentra conservado, su color es pálida 
y un poco fría, en el momento de la exploración. 
 
Transpiración: La sudoración e ya que presente sudor en la frente y parte superior de los 
labios, después de realizar una actividad de la vida diaria. 
 
Condiciones del entorno físico: La casa es fresca en algunos lugares de su casa como es la 
recamara y la sala, a cocina es más cálida. 
 
 
 
 
 
38 
 
2. NECESIDADES BÁSICAS DE: 
Moverse y mantener una buena postura, usar prendas de vestir adecuadas, higiene 
y protección de la piel y evitar peligros. 
NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA 
Datos subjetivos: 
Capacidad física cotidiana: Presenta cansancio y dolor en miembros pélvicos, y torácico 
después de realizar su actividad de la vida diaria. Sube escaleras y baja con problemas así 
como las rampas. 
Actividades en el tiempo libre: Leer 
Hábitos de descanso: Sin un hábito especial 
Hábitos de trabajo: Realiza actividades domésticas desde que se levanta a las 6:00 am, hasta 
las 12 o 1 de la mañana 
Datos objetivos: 
Estado del sistema músculo esquelético, fuerza: Disminución en la fuerza, tono muscular 
Capacidad muscular, tono/resistencia/flexibilidad: Disminución de tono, fuerza y resistencia 
muscular 
 
Posturas: Asimétrica, 
Necesidad de ayuda para la deambulación: Uso de bastón, y en ocasiones de andadera 
Dolor con el movimiento: Al caminar 
y permanecer mucho tiempo sentada 
a la altura de ambas caderas 
Presencia de temblores: Cuando pierde la fuerza en 
los miembros pélvicos 
Estado de conciencia: Consiente Estado emocional: Tristeza en algunos momentos 
por sus gestos. 
 
 
39 
 
 
NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO 
 
Datos subjetivos: 
 
 
Horario de descanso: Irregular Horario de sueño: Nocturno y en ocasiones durante 
las tardes 
Horas de descanso: Sin horario 
especial 
Horas de sueño: 6 HRS 
Siesta: Ocasionalmente Ayudas: no 
Insomnio: Regularmente Debido a: El dolor nocturno de la cadera 
Descansado al levantarse: Ocasionalmente 
 
Datos subjetivos:Estado mental. ansiedad / estrés / lenguaje: Solo en situaciones extremas con los 
problemas familiares, pero controlables 
Ojeras: Ocasionalmente Atención: Adecuada, mientras no tiene cansancio 
Bostezos: Preferentemente después 
de la comida y antes de dormir 
Concentración: Excepcionalmente la pierde 
Apatía: Ocasional Cefaleas: Frecuentes 
Respuesta a estímulos: Adecuada 
 
 
 
 
40 
 
 
NECESIDAD DE USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS 
 
Datos subjetivos: 
 
I 
nfluye su estado de ánimo para la selección de sus prendas de vestir: No 
 
Su autoestima es determinante en su modo de vestir: No 
 
Sus creencias le impiden vestirse como a usted le gustaría: No 
Necesita ayuda para la selección de su vestuario: No 
 
Datos objetivos: 
 
 
Viste de acuerdo con su edad: Si 
Capacidad psicomotora para vestirse y desvestirse: Es independiente a pesar de encontrar 
dificultad para realizar el vestido de la parte inferior de su cuerpo. 
Vestido incompleto: No Sucio: No 
Inadecuado: No 
Otros :Usa prendas calientes debido al dolor que tiene cuando hace frio 
 
 
 
 
41 
 
 
NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL 
 
Datos subjetivos: 
Frecuencia del baño: Cada tercer día 
Momento preferido para el baño: En las mañanas muy temprano 
Cuántas veces se lava los dientes al día: De dos a tres veces 
Aseo de manos antes y después de comer: Si 
Después de eliminar: Si 
Tiene creencias personales o religiosas que limiten sus hábitos higiénicos: NO 
 
Datos objetivos: 
 
Aspecto general: Se encuentra limpia 
tanto de su ropa como de su persona 
 
Olor corporal, Sin ningún problema. Halitosis: A pesar de la falta de piezas dentaria 
no tiene este problema 
Estado del cuero cabelludo, Sin patología o daño aparente 
Lesiones dérmicas Tipo (Anote la ubicación en el diagrama): No 
 
 Masculino: Femenino: 
 
 
 
 
 
42 
 
NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS 
 
Datos subjetivos: 
 
Que miembros componen la familia de pertenencia: 4 hijos casados, 8 nietos y su 
esposo 
 
Cómo reacciona ante situación de urgencia: Es la líder de su familia y la primera junto con 
su hijo menor la que resuelve los problemas. 
 
Conoce las medidas de prevención de accidentes: Si 
Hogar: Si Trabajo: Si 
Realiza controles periódicos de salud recomendados en su persona: Solo asiste al médico 
cuando se encuentra enferma 
familiares: De igual forma 
 
Como canaliza las situaciones de tensión en su vida: Trato de acercarme a dios a través 
de la oración 
 
Datos objetivos: 
 
Deformidades congénitas: No 
 
Condiciones del ambiente en su hogar: Aparente armonía entre su familia 
Trabajo. Se dedica al hogar 
 
43 
 
3. NECESIDADES BÁSICAS DE: 
Comunicación, vivir según sus creencias y valores, trabajar y realizarse, jugar y 
participar en actividades recreativas, aprendizaje. 
NECESIDAD DE COMUNICARSE 
 
Datos subjetivos: 
Estado civil: Casada Años de relación: 49 
Viven con: En su casa con su esposo 
y 3 de sus hijos casados. 
Preocupaciones / estrés: Sus nietos en la etapa 
de la adolescencia 
Familiar: Solo cuenta con sus hijos, 
Otras personas que pueden ayudar: Debido que su hermana se encuentra en el estados 
de Veracruz 
Rol en estructura familiar: En su familia es de ama de casa, mamá, abuelita 
Comunica problemas debidos a la enfermedad / estado: Habla de su incapacidad que le 
causa su enfermedad y esta consiente que con el tiempo será más dependientes. 
Cuanto tiempo pasa sola: Generalmente está acompañada, su esposo está jubilado. 
Frecuencia de los contactos sociales diferentes en el trabajo: 
 
Datos objetivos: 
Habla claro; Si Confuso: no 
 
Dificultad. visión: utiliza lentes para 
leer o coser 
 
Audición: sin problema 
 
Comunicación verbal / no verbal /con la familia / con otras personas significativas 
Enojo cuando tiene dolor 
44 
 
NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES 
 
 
Datos subjetivos: 
 
Creencia religiosa: Católica 
Su creencia religiosa le genera conflictos personales: Algunas veces cuando sus hijos no 
se acercan a su religión 
Principales valores en la familia: Respeto, honestidad, tolerancia, amor, sinceridad. 
 
Principales valores personales: Honestidad, respeto, justicia, equidad. 
Es congruente su forma de pensar con su forma de vivir: Si 
 
 
Datos objetivos: 
 
 
Hábitos específicos de vestido.( grupo social religioso): Uso de pantalón y camisetas de 
manga larga, debido al frio 
 
Permite el contacto físico: SI 
 
Presencia de algún objeto indicativo de determinados valores o creencias: Existen 
imágenes que revelan sus creencias. 
Otros: 
 
45 
 
NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE 
 
 
Datos subjetivos: 
 
 
Trabaja actualmente: No 
 
Tipo de trabajo: En el hogar 
 
Riesgos: Caídas 
 
Cuánto tiempo le dedica al trabajo: En el hogar 
todo el día 
 
Está satisfecho con su trabajo: Le agrada mucho guisar, 
 
Su remuneración le permite cubrir sus necesidades básicas y/o las de su familia: No tiene 
una remuneración como tal 
 
Está satisfecho (a) con el rol familiar que juega: Si 
 
Datos objetivos: 
 
Estado emocional./calmado/ansioso/enfadado/retraido/temeroso/irritable/inquieto/ 
eufórico: En el momento de la entrevista se encontró calmada 
 
Otros: 
 
 
46 
 
NECESIDAD DE JUGAR Y PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS 
 
 
Datos subjetivos: 
 
Actividades recreativas que realiza en su tiempo libre: Pocas veces cose a maquina 
 
Las situaciones de estrés influyen en la satisfacción de esta necesidad: No lo considera así 
 
Recursos en su comunidad para la recreación: Existe grupos de la tercera edad peo debido 
al límite para caminar no asiste 
 
Ha participado en alguna actividad lúdica o recreativa: No 
 
Datos objetivos: 
 
integridad del sistema neuromuscular: Pierde tono y fuerza muscular tanto en miembros 
pélvicos como el torácicos 
 
 
Rechazo a las actividades recreativas Si 
 
Estado de ánimo. Apático/aburrido/participativo Participativa el día de la entrevista 
 
Otros 
 
47 
 
NECESIDAD DE APRENDIZAJE 
 
 
Datos subjetivos: 
 
Nivel de educación Primaria terminada 
Problemas de aprendizaje: Ninguno 
Limitaciones cognitivas No tipo 
Preferencias. leer/escribir: Le gusta leer 
Conoce las fuentes de apoyo para el aprendizaje en su comunidad: Si 
Sabe cómo utilizar estas fuentes de apoyo Si 
Interés en el aprendizaje para resolver problemas de salud; Todo lo que pueda aprender 
para ayudarse a mantenerse independiente 
Otros 
 
Datos objetivos: 
 
Estado del sistema nervioso: El pensamiento es ordenado, claro y congruente., la fuerza 
muscular es solo suficiente para vencer la fuerza de gravedad. 
Órganos de los sentidos: Sin alteración, vista con disminución en la visión 
Estado emocional ansiedad, dolor: Sin ansiedad 
Memoria reciente: Memoria normal 
Memoria remota: Sin problema 
 
Otras manifestaciones: Ninguna 
 
48 
 
Escalas de valoración 
En este trabajo se realizó dos tipos de valoraciones desde el punto de vista funcional 
La primera es la Valoración inicial que es la base del plan de cuidados. Permitiendo 
obtener datos generales sobre los problemas de salud del paciente e identificar qué 
factores influyen sobre éstos. Para ello se utiliza escalas de valoraciones antes de realizar 
cualquier intervención. 
Las escalas Utilizadas en la etapa de valoración son las siguientes. ( ver anexos Cuadro 1.) 
 Índice de Katz 
Evalúa el grado de dependencia/independencia de las personas utilizando seis funciones 
básicas: baño (esponja, ducha o bañera), vestido, uso del retrete, movilidad, continencia y 
alimentación. 
 Índice de Barthel 
Valora la capacidad de una persona para realizar de forma dependiente o independiente 
10 actividades básicas de la vida diaria como la capacidad de comer, moverse de la silla