Estudo sobre Lidocaína Nebulizada e Intravenosa

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
 
SECRETARIA DE SALUD DE LA CIUDAD DE MÉXICO 
DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN 
SUBDIRECCIÓN DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN 
 
CURSO UNIVERSITARIO DE ESPECIALIZACIÓN EN 
ANESTESIOLOGÍA 
 
“LIDOCAÍNA NEBULIZADA PARA ATENUAR LA RESPUESTA 
CARDIOVASCULAR A LA LARINGOSCOPIA DIRECTA E INTUBACIÓN 
ENDOTRAQUEAL EN COMPARACIÓN CON LIDOCAÍNA INTRAVENOSA EN 
PACIENTES PROGRAMADOS PARA COLECISTECTOMÍA 
LAPAROSCÓPICA” 
 
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA 
PRESENTADO POR 
 
 
DRA. MARIANA DÍAZ ZAMORA. 
 
 
PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA EN 
ANESTESIOLOGÍA 
 
 
DIRECTOR DE TESIS 
DRA. GUADALUPE YARATZÉ SANTIAGO HERNÁNDEZ. 
 
-2017- 
 
usuario
Texto escrito a máquina
CIUDAD DE MÉXICO
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
"Lidocaina nebulizada para atenuar la respuesta cardiovascular a la 
laringoscopia directa e intubación endotraqueal en comparación con lidocaina 
intravenosa en pacientes programados para Colecistectomfa Laparoscópica" 
Autora: Dra. Mariana Díaz Zamora 
Va. Bo. 
Dra . Guadalupe Yaratzé Santiago Hernández 
Director de Tesis 
Médico Adscrito al servicio de Anestesiologia 
Hospital General Balbuena 
 
 
DEDICATORIAS 
A mis padres por guiar mis pasos, acompañarme en los buenos y peores 
momentos de mi vida, sin ellos mis sueños no serían realidad. Mis queridos 
hermanos gracias por todo, los amo. 
Daniel gracias por siempre estar conmigo, por tu apoyo y comprensión, sigamos 
derribando obstáculos juntos. 
Todo llega a su tiempo, y tu Iñaky llegaste en el preciso momento, gracias por 
enseñarme el amor verdadero e incondicional, siempre juntos, te amare hasta el 
final de mi vida, ojalá algún día estés orgulloso de mi. 
La sangre te hace pariente, pero la lealtad te hace familia, gracias hermanos 
Lucero, Brenda, Cuauhtémoc, Andrea, Angélica e Ivonne por todos los 
maravillosos momentos que pasamos juntos. 
Dra. Yaratzé mi querida maestra y amiga gracias por su apoyo incondicional, 
siempre estará en un rincón especial de mi corazón. 
 
“Si no puedes volar, corre. 
Si no puedes correr, camina. 
Si no puedes caminar, gatea. 
Pero hagas lo que hagas, 
Siempre sigue hacia adelante”. 
- Martin Luther King - 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RESUMEN 
 
Objetivo: Identificar las diferencias en la atenuación de la respuesta 
cardiovascular a la Laringoscopia directa e intubación endotraqueal al comparar 
lidocaína nebulizada contra lidocaína intravenosa en pacientes programados 
para Colecistectomía Laparoscópica. Material y Método: estudio comparativo, 
transversal, prospectivo, de los pacientes programados que ingresaron para 
realizar Colecistectomía Laparoscópica que fueran a ser sometidos a anestesia 
general balanceada, se formaron 2 grupos 1 y 2, el grupo 1 se administró 
lidocaína Nebulizada a dosis de 1.5 mg/kg 20 minutos previos a su ingreso a 
quirófano, y al grupo 2 se le administro lidocaína IV a dosis de 1.5 mg/kg 3 
minutos previos a la intubación endotraqueal. Resultados: los resultados 
encontrados sugieren que existen diferencias significativas en la PAS a la 
laringoscopia (p=0.39); así como en la PAS al minuto 1 (p=0.004), 2 (p=0.015) y 
3 (p=0.011) posterior a la intubación. La PAD 3 minutos posteriores a la 
intubación tuvo diferencia significativa (p = 0.011). La PAM al minuto 1 y 2 
mostraron significancia (p=0.040), (p=0.013). Las modificaciones más 
representativas se obtuvieron en la FC, con significancia estadística, posterior a 
la intubación (p=0.007), minuto 1 (p=0.016), 2 (p=0.011) y 3 (p=0.005). 
Conclusión: la administración de lidocaína Nebulizada vs lidocaína intravenosa 
para la atenuación de la respuesta cardiovascular a la laringoscopia e intubación 
endotraqueal es similar. Se encontraron pocas diferencias estadísticamente 
significativas. 
Palabras clave: lidocaína nebulizada, lidocaína intravenosa, laringoscopia, 
intubación endotraqueal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SUMMARY 
 
Objective: To identify differences in attenuation of the cardiovascular response 
to direct laryngoscopy and endotracheal intubation by comparing nebulized 
lidocaine with intravenous lidocaine in patients scheduled for laparoscopic 
cholecystectomy. Methods: Comparative, transversal, prospective, patients 
scheduled admitted for laparoscopic cholecystectomy who were about to undergo 
general anesthesia balanced, 2 groups 1 and 2 were formed study group 1 
lidocaine mist was administered at doses of 1.5 mg / kg 20 minutes prior to 
admission to the operating room, and group 2 was administered IV at doses of 
lidocaine 1.5 mg/kg 3 minutes before endotracheal intubation. Results: The 
results suggest that there are significant differences in SBP to laryngoscopy (p = 
0.39); SBP and 1 minute (p = 0.004), two (p = 0.015) and three (p = 0.011) after 
the intubation. The PAD 3 minutes after intubation had significant difference (p = 
0.011). MAP 1 and 2 minutes showed significance (p = 0.040) (p = 0.013). The 
most representative changes were obtained in the FC, with statistical significance, 
after the intubation (p = 0.007), 1 minute (p = 0.016), two (p = 0.011) and three (p 
= 0.005). Conclusion: The administration of lidocaine vs intravenous lidocaine 
mist for attenuating the cardiovascular response to laryngoscopy and 
endotracheal intubation is similar. Few statistically significant differences were 
found. 
Keywords: nebulized lidocaine, intravenous lidocaine, laryngoscope, 
endotracheal intubation. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ÍNDICE 
 
 
 
1.- Introducción---------------------------------------- 1 
 
 
2.- Material y Métodos------------------------------- 9 
 
 
3.- Resultados---------------------------------------- 13 
 
 
4.- Discusión------------------------------------------ 22 
 
 
5.- Conclusiones------------------------------------- 23 
 
 
6.- Referencias bibliográficas -------------------- 24 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- 1 - 
 
INTRODUCCIÓN 
 
Durante el acto anestésico se considera a la Laringoscopia y la Intubación 
endotraqueal como pasos fundamentales para mantener segura y permeable la 
vía aérea durante la anestesia general, la cual se ha desarrollado a través del 
tiempo. 1 
El sistema respiratorio, en el ser humano, es un eficiente producto de una larga 
evolución; poniendo en riesgo la vida del individuo al suspender de forma súbita 
la función del sistema respiratorio. La vía aérea superior, se define como un 
conducto que está integrado por las cavidades nasal, bucal, faringe, laringe, 
tráquea y bronquios principales. El abordaje de la vía aérea se puede realizar a 
través de mascarilla facial, laringoscopia directa para intubación y broncoscopia, 
para lo cual es necesario el conocimiento de la estructura anatómica y fisiológica 
de la vía respiratoria.1 
La laringe está situada entre la tercera y sexta vértebra cervical, sirve como 
órgano de la fonación y como válvula para proteger las vías respiratorias bajas, 
del contenido del aparato digestivo. Está constituida por nueve cartílagos:de los 
cuales los cartílagos impares son el tiroideo, cricoides y epiglotis, los cartílagos 
pares son los aritenoideos, corniculados y cuneiformes. La epiglotis es un 
fibrocartílago que posee una membrana mucosa de revestimiento que se refleja 
formando el pliegue glosoepiglótico hacia la superficie faríngea de la lengua. 
Estas áreas proporcionan el desplazamiento para colocar la pala curva del 
laringoscopio Macintosh. Su inervación está dada por dos ramas del nervio vago 
de forma bilateral, que proporciona sensibilidad a las vías respiratorias por debajo 
de la epiglotis. La rama laríngea superior de nervio vago se divide en dos nervios 
laríngeos externos el cual tiene un componente motor, e interno que forma la 
parte sensitiva. Este último proporciona inervación sensitiva a la laringe entre la 
epiglotis y las cuerdas vocales. Otra rama del nervio vago es el nervio laríngeo 
recurrente, inerva la tráquea y laringe por debajo de las cuerdas vocales. 2,3 
En 1940 Reid y Brace describieron cambios electrocardiográficos durante el 
estímulo de la Intubación endotraqueal, causados por un reflejo vago-vagal, se 
explica este efecto al estimular las ramas del nervio neumogástrico que inervan 
la mucosa y musculatura laringe, tráquea y bronquios.4 
 
- 2 - 
 
En 1951, King y colaboradores describieron la respuesta circulatoria refleja a la 
laringoscopia directa e intubación endotraqueal, que consiste principalmente en 
el aumento transitorio de la frecuencia cardiaca (FC) y la presión arterial (TA). 
Los cambios cardiovasculares a la manipulación de la vía aérea inicialmente son 
la respuesta a la estimulación de propioceptores, y secundariamente a la 
irritación de los tejidos de la región supraglótica y la tráquea. Estos 
propioceptores se encuentran localizados en la mucosa de la vía aérea, consisten 
en mecanoreceptores de fibras mielínicas de diámetro pequeño, receptores de 
adaptación lenta con fibras mielínicas de gran diámetro y terminaciones 
polimodales de fibras amielínicas. La ubicación superficial de este tipo de 
propioceptores explica la eficacia de la Anestesia local tópica sobre la vía aérea 
para la disminución de la respuesta hemodinámica a la manipulación. El nervio 
glosofaríngeo y vago transmiten estos impulsos al tronco cerebral, causando una 
respuesta generalizada a través del sistema nervioso simpático y parasimpático.5 
En los jóvenes y adultos la respuesta más común a la manipulación de la vía 
aérea es la Hipertensión Arterial y la taquicardia, mediada por los nervios 
cardioaceleradores y la cadena ganglionar simpática. Esta respuesta incluye una 
liberación generalizada de Noradrenalina y Epinefrina. Algunas veces la 
Hipertensión a la intubación endotraqueal puede ser resultado de la activación 
del Sistema Renina Angiotensina. Al realizar una laringoscopia e intubación 
endotraqueal produce una estimulación del Sistema Nervioso Central, generando 
aumento de la actividad el en electroencefalograma, el consumo metabólico 
cerebral y flujo sanguíneo cerebral. La respuesta neuroendocrina a la 
manipulación de la vía aérea da como resultado aumento de la FC e Hipertensión 
Arterial, las cuales pueden ser nocivas, sobre todo en pacientes con afección 
cardiovascular y/o cerebrovascular, debido al riesgo de isquemia miocárdica o 
hemorragia cerebral.6 
La respuesta es transitoria, ocurre 30 segundos posteriores a la intubación y 
persiste durante 10 minutos aproximadamente, generalmente es tolerado en 
personas sanas, no así en personas con enfermedades agregadas. Con el 
objetivo de reducir la incidencia y severidad de la respuesta hemodinámica a la 
laringoscopia directa, se han creado diversas técnicas, entre las cuales se 
encuentra minimizar la estimulación de los propioceptores de la vía aérea, 
mediante Anestesia tópica y regional, uso de Anestésicos inhalatorios e 
intravenosos, así como el uso de adyuvantes no anestésicos.7 
 
- 3 - 
 
La lidocaína ha sido descrita como una alternativa de uso durante el 
procedimiento de la laringoscopia directa e intubación endotraqueal ya que inhibe 
los reflejos simpáticos por la estimulación directa del tracto respiratorio alto y de 
estructuras faríngeas y laríngeas que provocan dichos cambios hemodinámicos.8 
La lidocaína pertenece al grupo farmacológico de los Anestésicos Locales, los 
cuales previenen o alivian el dolor por medio de la interrupción de la conducción 
nerviosa. Éstos se ligan a un receptor específico dentro de los canales de sodio 
(Na) en los nervios y bloquean el movimiento de iones a través de éste.9 
La lidocaína fue sintetizada por Nils Löfgren y Beng Lundqvist en 1943, siendo 
actualmente uno de los fármacos de mayor uso. La estructura de la lidocaína es 
un anillo aromático, en general bencénico, y una amina terciaria separados por 
una cadena intermedia con enlace tipo amida. El anillo aromático confiere lipofilia 
a esa porción de la molécula, mientras que la región de la amina terciaria es 
relativamente hidrófila. La lidocaína tiene un pKa 7.7 lo que implica que a pH 
fisiológico está ionizada una gran parte, mientras que la forma no ionizada 
atraviesa las vainas lipófilas que cubren el nervio y es el responsable del acceso 
de la molécula a la membrana axonal, pero lo forma activa es el catión cargado 
positivamente.10 
Aun cuando se han propuesto varios modelos físico-químicos para explicar el 
mecanismo de acción de los anestésicos locales, es aceptado actualmente que 
su acción principal se debe a su interacción con uno o más receptores específicos 
dentro del canal de Na+. Las investigaciones bioquímicas, biofísicas y biológicas 
moleculares en la pasada década han llevado a una rápida expansión en el 
conocimiento de la estructura y la función del canal de Na+ y de otros canales 
iónicos.9 
La lidocaína se metaboliza extensamente en el hígado por dealquilación a 
glicinxilidida (GX) y monoetilglicinxilidida (MGX), ambas con 10 y 83% de 
actividad, respectivamente.11 La lidocaína reduce las necesidades anestésicas 
en un 30% si se administra a dosis de 1.5 mg/kg en bolo endovenoso, con un 
mínimo efecto depresivo sobre el sistema cardiovascular. La lidocaína 
intravenosa (IV) es efectiva para disminuir la respuesta hemodinámica a la 
laringoscopia y la intubación en por lo menos un 20%, puede utilizarse como 
suplemento del efecto opiáceo sobre la hemodinamia. La anestesia tópica con 
lidocaína ha resultado un método menos eficaz para abolir la respuesta 
hemodinámica, en tanto que la laringoscopia precede a su administración.3 
 
- 4 - 
 
Acción sobre el Sistema cardiovascular: 
Las dosis habituales no afectan estas funciones, pero puede actuar directa o 
indirectamente a todos los niveles: corazón, vasos y vías nerviosas reguladoras. 
A dosis terapéuticas provocarían taquicardia y aumento de resistencia periférica 
por acción vasoconstrictora. A dosis muy altas presenta vasodilatación arteriolar 
e hipotensión al reducir la conducción adrenérgica vasoconstrictora, así como 
alteraciones de la función cardiaca en forma de depresión cardiovascular de 
conducción y contracción; se ha detallado incluso colapso cardiaco acompañado 
por fibrilación ventricular.10 
En cuanto a la toxicidad de la lidocaína, los síntomas de toxicidad sistémica son 
el resultado de una estimulación sobre el Sistema Nervioso Central (SNC) y 
concomitantemente depresión de los centros medulares y sistemas respiratorio y 
cardiovascular, en relación con la dosis y los niveles plasmáticos entre 3 – 4 mg/k 
de peso sin epinefrina y de 6–7 mg/k de peso con epinefrina. 
Electrofisiológicamente los anestésicos locales disminuyen la velocidad máxima 
de despolarización en las fibras de purkinje y en el músculo ventricular, 
posiblemente por inhibición de los canales rápidos de sodio en las membranas 
cardiacas, con recuperación completa para el caso de lidocaína. Sobre el 
músculo vascular liso periférico las concentraciones bajas de lidocaína producen 
vasoconstricción, mientras quelas concentraciones elevadas aumentan el 
diámetro arteriolar, indicador de vasodilatación.3 
Las vías de administración de la Lidocaína son diversas sin embargo las más 
utilizadas son Intravenosa (IV) y tópica para la laringoscopia e intubación 
endotraqueal. Algunos autores refieren que la dosis utilizada generalmente es de 
1.5 mg/kg IV administrada 3 a 5 minutos previos a la laringoscopia para obtener 
adecuados resultados. En cuanto a la lidocaína nebulizada se utiliza de forma 
común a una concentración de 2-4 % a una dosis de 1.5-2 mg/kg de 15 a 30 
minutos previos a la laringoscopia.3 
La lidocaína puede aplicarse por diversas vías para evitar los cambios 
hemodinámicos al intubar, los métodos son principalmente: aerosol sobre la 
orofaringe y laringe, la aplicación directa al cuerpo extraño como es el tubo 
endotraqueal a nivel del ojo de Murphy, la inyección directa por el canal de un 
broncoscopio, la administración de lidocaína IV y la inhalación nebulizada al 4%: 
o bien como lidocaína descargada por presión positiva intermitente a la 
inspiración (IPPB). Con atención cuidadosa en cualquier técnica administrada es 
probable que estos métodos deban ser satisfactorio, y la elección del método 
usar depende de la preferencia personal. En cualquiera de las técnicas debe 
- 5 - 
 
tener una monitorización permanente cardiovascular con oximetría de pulso, 
presión arterial no invasiva (PANI), electrocardiograma con vigilancia de D2 y V5 
y capnografía, se determina los parámetros frecuencia cardiaca y presión, debe 
haber una estabilidad cardiovascular considerando cuál de las técnicas es óptima 
según su aplicación, el tiempo de acción previos a Laringoscopia e Intubación.12 
El uso de la lidocaína para la laringoscopia e intubación endotraqueal de acuerdo 
a los estudios publicados han mostrado diversas conclusiones de su efectividad. 
Los autores Stanley Tam y Frances Chung encontraron que la lidocaína producía 
atenuación de los cambios hemodinámicos que fueron estadísticamente 
significativos, a comparación de Miller que no encontró diferencia alguna.8 
Gonzales Pereira y col en un estudio de corte transversal detallan la eficacia de 
la lidocaína intravenosa para el control de la respuesta refleja asociada a la 
ejecución de laringoscopia. Ellos concluyeron que si bien hay cambios en el 
control de las cifras tensiónales con lidocaína durante la intubación, en cambio la 
elevación de la frecuencia cardiaca y las imágenes de alteraciones 
electrocardiográficas se presentaron más comúnmente en quienes no se empleó 
el fármaco.12 
Meng y col. realizaron un estudio prospectivo doble ciego donde evaluaron los 
efectos de la anestesia tópica con ropivacaína y lidocaína en los cambios 
hemodinámicos durante la Intubación y extubación en pacientes hipertensos para 
cirugía no cardiaca, encontrando que efectivamente estos anestésicos locales 
tienen una respuesta satisfactoria ante los estímulos mencionados previamente, 
siendo mejor la ropivacaina.13 
La lidocaína representa uno de los fármacos con mayor uso para atenuar la 
respuesta hemodinámica. Stoelting y col. realizaron un estudio sobre la influencia 
de la duración de la laringoscopia con y sin lidocaína. Ellos compararon el uso de 
lidocaína aplicada directamente en la tráquea antes de introducir el tubo 
endotraqueal, otro grupo que recibió lidocaína tópica 10 minutos antes de la 
inducción y un último grupo al cual se le administro lidocaína IV a dosis de 1.5 
mg/kg 90 segundos antes de la laringoscopia. Las conclusiones que refieren los 
autores la presión arterial media (PAM) aumenta significativamente si la 
laringoscopia dura entre 45 y 60 segundos, y que puede ser atenuada pero no 
prevenible con ninguna de las formas de administración de la lidocaína, refiere 
que la lidocaína tópica previa a la inducción es más eficaz a comparación de la 
lidocaína IV, siendo la lidocaína aplicada directamente sobre la laringe que 
obtuvo mejor resultado.7 
 
- 6 - 
 
En otro grupo de estudio se determina que puede disminuir la respuesta 
cardiovascular en intubación endotraqueal de pacientes especialmente 
hipertensos según publicó Briones G, Álvarez R, Baltazar V y col. Concluyeron 
los autores que la lidocaína administrada en cualquier forma de uso ya sea en 
aerosol, intravenosa o nebulizada; resultó ser eficaz y segura para disminuir la 
taquicardia y presión arterial diastólica para la entubación endotraqueal. 
Consideran ellos que en aplicación nebulizada es más efectiva para disminuir la 
respuesta cardiovascular en la intubación de pacientes hipertensos.8 
La lidocaína se ha utilizado como adyuvante con otros fármacos para disminuir 
la respuesta cardiovascular, en la publicación de Hassani V, Movassaghi G, 
compararon el uso de Fentanilo combinado con Lidocaína en el primer grupo y 
en el segundo Fentanilo, en pacientes hipertensos, el cual dio como resultado 
que el primer grupo tiene una mejor disminución de la respuesta hemodinámica 
a la intubación endotraqueal y se recomienda su uso.15 
 
COLECISTIS Y COLECISTECTOMÍA LAPAROSCOPICA 
La colecistitis es la inflamación de la vesícula causada usualmente por la 
obstrucción del conducto cístico por cálculos y puede tener una sobre infección 
bacteriana. La litiasis biliar se desarrolla cuando el contenido de sales biliares y 
lecitina en la bilis es insuficiente para mantener el colesterol en disolución. Casi 
todos estos cálculos (> 80%) son silentes y la mayoría de las personas no tiene 
sintomatología asociada ni otras complicaciones durante decenios.16 Se estima 
que 10 a 20 % de los estadounidenses tienen cálculos biliares y un tercio de estas 
personas desarrolla colecistitis aguda. La colecistectomía por colecistitis aguda 
es el procedimiento más común de cirugía mayor que realizan los cirujanos 
generales, resultando en aproximadamente 500.000 cirugías por año.17 
La colelitiasis es el principal factor de riesgo para desarrollar colecistitis, tiene 
mayor prevalencia entre las personas de origen escandinavo, la población 
hispana y menos común entre las personas de África y Asia. Es más común en 
mujeres, en edad fértil (20-40 años), con obesidad.16, 17 Se considera a la técnica 
laparoscópica como el procedimiento de elección para la extirpación quirúrgica 
de la vesícula biliar, desde 1985, cuando la primera colecistectomía 
laparoscópica con éxito fue realizada por Mühe, y después aceptada y difundida 
en la comunidad internacional al inicio de los años noventa.18 
 
- 7 - 
 
La colecistectomía laparoscópica es considerada el “Gold standard” para la 
colelitiasis, hasta un 80 a 90% de las colecistectomías son llevadas a cabo por 
esta vía en los países desarrollados. Sin embargo, hay que tener en cuenta que 
la disponibilidad de esta técnica no debe ampliar las indicaciones para 
colecistectomía.19 Los beneficios que se han mencionado con dicha técnica 
incluyen: incisiones más pequeñas que causan menor dolor, lo cual reduce la 
necesidad de analgésicos opiáceo en el posoperatorio, la estancia hospitalaria 
se reduce importantemente y en algunos centros sólo es de una noche, asimismo 
el retorno a sus actividades cotidianas también es más rápido. Tiene una 
mortalidad baja de 0.1 % en comparación con la técnica abierta. La principal 
desventaja con la técnica laparoscópica ha sido un aumento en la incidencia de 
lesión de la vía biliar extrahepática (0.2-0.4% vs 0.1% para la colecistectomía 
abierta).18 
La laringoscopia directa e intubación endotraqueal son las técnicas más 
importantes en la Anestesia General, sin embargo estas no son ecuánimes, y 
constituyen unos de los momentos más críticos, debido a la liberación tan intensa 
de catecolaminas, cambios en la tensión arterial y la frecuencia cardiaca con 
serias consecuencias pronosticas para el paciente, pudiéndose presentar 
eventos isquémicos cerebrovasculares, miocárdicos, arritmias ventriculares y 
falla cardiaca principalmente en pacientes con alguna patología previa.5,6,13 
Existendiversas técnicas para el manejo de la respuesta hemodinámica 
secundaria a la laringoscopia directa e intubación endotraqueal dentro de las 
cuales el uso de anestésicos locales tiene un lugar especial y de mayor elección 
por lo médicos anestesiólogos. De acuerdo a estudios analizados previamente 
la lidocaína representa uno de los fármacos más utilizados debido a las 
características farmacológicas de esta, así mismo se han encontrado diversas 
formas de administración, siendo la Intravenosa y tópica de uso más común, 
determinando dosis establecidas. Encontrar un método que mejore las 
condiciones del paciente en los momentos más críticos y vulnerables es el 
principal objetivo, siempre en beneficio tanto del mismo como del mismo medico 
anestesiólogo.8,9.10.11 
 
En el Hospital General Balbuena se realizan más de 300 cirugías al mes, de las 
cuales el 40 % corresponde a cirugía programada y cerca del 50 % se realizan 
bajo Anestesia General. El 6 % (18 pacientes) corresponden a Colecistectomía 
Laparoscópica programada. De acuerdo a lo anterior se generó la siguiente 
hipótesis, la Lidocaína nebulizada es mejor para atenuar la respuesta 
cardiovascular a la laringoscopia directa e intubación endotraqueal en 
- 8 - 
 
comparación con la Lidocaína Intravenosa en los pacientes programados para 
Colecistectomía Laparoscópica. Con el objetivo principal de identificar las 
diferencias en la atenuación de la respuesta cardiovascular a la Laringoscopia 
directa e intubación endotraqueal al comparar lidocaína nebulizada contra 
lidocaína intravenosa en pacientes programados para Colecistectomía 
Laparoscópica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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MATERIALES Y MÉTODOS 
 
El siguiente estudio se llevó acabo en el Hospital General Balbuena de la 
Secretaria de Salud de la Ciudad de México; estudio transversal, prospectivo y 
comparativo, realizado durante el periodo de marzo y abril del 2016, en donde se 
estudiaron 36 pacientes, obteniendo la muestra por censo. Se obtuvo la 
aprobación del Comité de Ética, Enseñanza e Investigación del hospital y todos 
los pacientes otorgaron por escrito su consentimiento informado. 
 
 
Se incluyeron los pacientes programados a Colecistectomía Laparoscópica, que 
cumplieron los siguientes criterios: 1) Paciente con Colecistitis Crónica Litiasica, 
2) Anestesia General Balanceada, 3) Colecistectomía Laparoscópica, 4) Cirugía 
programada, 5) Pacientes ASA I-II, 6) Pacientes de 18 a 60 años, 8) Pacientes 
con índice de masa corporal menor de 35, 9) Uso de hoja Macintosh No. 3 o 4 
para laringoscopia. Se excluyeron aquellos pacientes: 1) Menores de 18 años o 
mayores de 60 años, 2) Colecistectomía abierta, 3) Anestesia Regional, 4) 
Alergia conocida a la lidocaína, 5) Cirugía de urgencia, 6) Pacientes 
embarazadas, 7) Pacientes con enfermedades cardiovasculares, hepática o 
renal, 8) Índice de masa corporal mayor de 35, 9) Paciente con vía aérea difícil 
no prevista, 10) ASA III o mayor. 
 
 
Se realizó entrevista preanestésica para valorar a los pacientes que contarán con 
los criterios de inclusión del estudio. Se dividieron en dos grupos, seleccionados 
de forma aleatoria designando al primer paciente al grupo uno (lidocaína 
nebulizada) y al segundo que se presentó en el grupo dos (lidocaína IV), y de 
esta forma sucesivamente. A su ingreso al área preanestésica se tomó 
frecuencia cardiaca (FC), presión arterial sistólica (PAS), presión arterial 
diastólica (PAD), presión arterial media (PAM), a los pacientes asignados al 
grupo 1 se le administro lidocaína nebulizada a dosis de 1.5 mg/kg 20 minutos 
previos a su ingreso a quirófano. A su ingreso se inició monitorización con Presión 
Arterial No Invasiva (PANI), Calidoscopio y Pulsioximetría registrando los signos 
vitales de ingreso a sala. En ambos grupos se utilizó Midazolam 30 mcg/kg IV 
Fentanilo a dosis de 3-5 mcg/kg IV, Propofol 2 mg/kg/ IV, Vecuronio 100 mcg/kg 
IV. Pacientes del grupo 2 se administró lidocaína IV a dosis de 1.5 mg/kg 3 
minutos previos a la intubación. 
- 10 - 
 
Se realizó preoxigenación con O2 al 100%, se administraron fármacos 
anestésicos. Se registraron nuevamente los signos vitales en la inducción. 
Posterior al tiempo de latencia de los fármacos se realizó Laringoscopia directa 
e intubación endotraqueal, registrando signos vitales durante la laringoscopia y 
posterior a la intubación, al primero, segundo, tercer y decimo minutos 
posteriores a la laringoscopia e intubación endotraqueal. 
Se utilizó el programa estadístico SPSS versión 23. La estadística descriptiva de 
variables continuas fue medida en tendencia central con media y las de 
dispersión: desviación estándar, en variables categóricas, porcentajes y 
proporciones. Se realizó estadística inferencial para comparación de hipótesis 
con t de Student para variables cuantitativas de muestras independientes. 
 
VARIABLE/CATEGORIA TIPO DEFINICIÓN 
OPERACIONAL 
ESCALA 
DE 
MEDICIÓN 
CLASIFICACIÓN 
Manejo anestésico Independiente Anestésico local 
1.5 mg/kg 
Cualitativo 
Nominal 
Lidocaína 
nebulizada 
Lidocaína IV 
 
 
Respuesta 
cardiovascular: 
 
Frecuencia Cardiaca 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Presión Arterial 
Diastólica 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dependiente 
 
 
 
 
 
Por medio del 
cardioscopio a 
través de las 
derivaciones de 
DII y V5, se medirá 
antes, durante, 
después de la 
laringoscopia y 
posterior a la 
intubación 
endotraqueal. 
 
Por medio del 
monitoreo con un 
esfigmomanómetro 
de la máquina de 
anestesia. Se 
medirá antes, 
durante, después 
de la laringoscopia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Cuantitativa 
continua 
 
 
 
 
 
Latidos por 
minuto 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
mmHg 
 
 
 
 
 
 
 
 
- 11 - 
 
 
 
 
 
Presión Arterial Sistólica 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Presión Arterial Media 
 
 
e intubación 
endotraqueal. 
 
 
Por medio del 
monitoreo con un 
esfigmomanómetro 
de la máquina de 
anestesia. Se m 
Por medio del 
monitoreo con un 
esfigmomanómetro 
de la máquina de 
anestesia. Se 
medirá antes, 
durante, después 
de la laringoscopia 
e intubación 
endotraqueal. 
 
 
Por medio del 
monitoreo con un 
esfigmomanómetro 
de la máquina de 
anestesia. Se 
medirá antes, 
durante, después 
de la laringoscopia 
e intubación 
endotraqueal. 
 
 
 
 
mmHg 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
mmHg 
Edad Control Años cumplidos Cuantitativa 
Continua 
Años 
Sexo Control Por medio de las 
características 
fenotípicas del 
sexo femenino y 
masculino 
Cualitativa 
ordinal 
Femenino 
Masculino 
IMC Control Por medio de la 
formula aritmética 
peso/talla al 
cuadrado 
Cualitativa 
ordinal 
Bajo peso (IMC 
˂ 18.5) 
Normal (IMC 
18.5-24.99) 
Sobrepeso (IMC 
25-29.99) 
Obesidad (IMC 
˃30 
ASA Control Estado físico del 
paciente 
Cualitativo 
ordinal 
ASA I Sin 
trastorno 
orgánico, 
bioquímico o 
psiquiátrico. 
- 12 - 
 
ASA II 
Enfermedad 
sistémica leve o 
moderada 
controlada. 
ASA III Trastorno 
sistémico severo 
que limita la 
función, pero no 
es incapacitante. 
ASA IV Paciente 
con trastorno 
sistémico grave, 
incapacitante, 
amenaza 
constante para 
la vida. 
ASA V Paciente 
moribundo que 
no vivirá más de 
24 horas, con o 
sin cirugía. 
ASA VI Paciente 
clínicamente con 
muerte cerebral, 
potencialmente 
donador de 
órganos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- 13 - 
 
RESULTADOS 
 
En el presente estudio se analizaron 36 pacientes, divididos por aleatorización 
simple en dos grupos de 18 pacientes cada uno. El grupo 1 (lidocaína nebulizada) 
contó con 13 pacientes femeninos y 5 masculinos, estos recibieron una dosis 
nebulizada de lidocaína a 1.5 mg/kg 20 minutos previos a su ingreso a quirófano. 
Grupo 2 (lidocaína IV) conformado por 15 pacientes femeninos y 3 masculinos, a 
los cuales se les administro lidocaína IV, 3 min previos a la laringoscopia a dosis 
de 1.5 mg/kg. (Tabla 1, Grafica 1). 
 
 
Tabla1. Distribución de Grupos por género. 
SEXO LIDOCAÍNA 
NEBULIZADA 
LIDOCAINA 
IV 
TOTAL 
 
FEMENINO RECUENTO 
 PORCENTAJE 
 
 
 
13 
72.3 % 
 
15 
83.3 % 
 
 
28 
77.7% 
 
 
 
 
 
MASCULINO RECUENTO 
 PORCENTAJE 
 
 
5 
27.7 % 
 
3 
16.7 % 
 
8 
22.3 
 
TOTAL RECUENTO 
 PORCENTAJE 
 
 
18 
50 % 
 
18 
50 % 
 
36 
100% 
 
 
Con respecto a la edad se observó en el grupo 1 una media de 40.6 con una 
desviación estándar de 14.1, y rango de 56. Para el grupo 2 se encontró una 
media de 42.78 con una desviación estándar de 12.6, y rango 42. (Tabla 2). 
 
 
 
 
 
 
- 14 - 
 
Tabla 2. Distribución de Edad por grupo. 
GRUPO MEDIA MODA DESVIACIÓN 
ESTANDAR 
 
LIDOCAÍNA 
NEBULIZADA 
 
40.06 
 
20 
 
14.1 
 
LIDOCAÍNA IV 
 
42.78 
 
52 
 
12.6 
 
 
 
 
 
 
En el estudio se valoró el estado físico de los pacientes en base al ASA, 
incluyendo a pacientes ASA I y II, en el grupo 1 se clasificó 4 pacientes con ASA 
I y 14 pacientes ASA II. En el grupo 2 se clasificó a 7 pacientes como ASA I y 11 
pacientes ASA II (Tabla 3, Gráfica 2). 
 
Lidocaina Nebulizada
Lidocaína IV
0
2
4
6
8
10
12
14
16
FEMENINO MASCULINO
13
5
15
3
Fuente: Servicio de Anestesiología Hospital General Balbuena 2016
GRÁFICA 1. DISTRIBUCIÓN DE SEXO POR GRUPO.
- 15 - 
 
 
Tabla 3. Distribución del ASA por grupo. 
ASA LIDOCAÍNA 
NEBULIZADA 
LIDOCAINA 
IV 
TOTAL 
 
ASA I RECUENTO 
 PORCENTAJE 
 
4 
22.2 % 
 
7 
38.1 % 
 
 
11 
30.5 % 
 
 
 
 
 
ASA II RECUENTO 
 PORCENTAJE 
 
14 
77.8 % 
 
11 
61.9 % 
 
25 
69.5 % 
 
TOTAL RECUENTO 
 PORCENTAJE 
 
18 
50 % 
 
18 
50 % 
 
36 
100% 
 
 
 
 
En cuanto al IMC se registró en el Grupo 1 a 5 pacientes con un IMC Normal, 8 
con Sobrepeso y 5 con Obesidad. En el grupo 2 a 9 pacientes con un IMC Normal, 
2 con sobrepeso y 7 con Obesidad (Tabla 4, Grafica 3). 
Lidocaína Nebulizada
Lidocaína IV
0
10
20
30
40
50
60
70
80
ASA I ASA II
22.2%
77.8%
38.1%
61.9%
FUENTE: SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA HOSPITAL GENERAL BALBUENA 2016. 
GRÁFICA 2. DISTRIBUCIÓN DE ASA DE ACUERDO A GRUPO.
- 16 - 
 
Tabla 4. IMC de acuerdo al Grupo. 
 
 
 
5
8
5
9
2
7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
NORMAL SOBREPESO OBESIDAD
FUENTE: SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA HOSPITAL GENERAL BALBUENA 2016.
GRÁFICA 3. DISTRIBUCIÓN DEL IMC POR GRUPO.
Lidocaína Nebulizada
Lidocaína IV
IMC LIDOCAÍNA NEBULIZADA LIDOCAINA IV TOTAL 
 
NORMAL RECUENTO 
 PORCENTAJE 
 
5 
27.8 % 
 
9 
50 % 
 
14 
38.9 % 
 
 
 
 
 
SOBREPESO RECUENTO 
 PORCENTAJE 
 
 
8 
44.4 % 
 
2 
11.1 % 
 
10 
27.7 % 
 
OBESIDAD RECUENTO 
 PORCENTAJE 
 
5 
27.8 % 
 
7 
38.9 % 
 
 
12 
33.4 % 
 
TOTAL RECUENTO 
 PORCENTAJE 
 
18 
50 % 
 
18 
50 % 
 
36 
100% 
- 17 - 
 
El análisis descriptivo de los cambios hemodinámicos observados en el estudio 
se realizó mediante el análisis estadístico t de Student para grupos 
independientes; inicialmente se valoró la tensión arterial sistólica. La media de la 
tensión arterial sistólica basal fue de 125.94 mmHg, no representó diferencias 
significativas entre los grupos (p=0.196), se encontró diferencias 
estadísticamente significativas a la laringoscopia (p=0.039), así como a los 
minutos 1 (p=0.004), 2 (p=0.105) y al minuto 3 (0.011) posteriores a la 
laringoscopia e intubación. No se encontraron diferencias estadísticamente 
significativas en la toma preanestésica (p=0.196), ingreso a quirófano (=0.781) y 
a los 10 minutos postintubación (p=0.748). (Tabla 5, Grafica 4). 
 
 
Tabla 5. Variaciones de la Presión Arterial Sistólica 
VARIABLE LIDOCAÍNA 
NEBULIZADA 
LIDOCAINA IV 
 
MEDIA N 
 
MEDIA N 
 
VALOR DE P 
 
PREANESTESIA 
 
125.94 18 
 
121.78 18 
 
0.196 
 
QUIRORFANO 
 
120.22 18 
 
112.00 18 
 
0.781 
 
LARINGOSCOPÍA 
 
119.52 18 
 
121.72 18 
 
0.039 
 
POSTINTUBACIÓN 
 
123.22 18 
 
122.61 18 
 
0.078 
 
1 MINUTO 
 
120.89 18 
 
120.67 18 
 
0.004 
 
2 MINUTOS 
 
115.39 18 
 
113.89 18 
 
0.015 
 
3 MINUTOS 
 
112.83 18 
 
110.17 18 
 
0.011 
 
10 MINUTOS 
 
110.67 18 
 
107.28 18 
 
0.748 
 
 
Al analizar la presión arterial diastólica se encontró un valor de p= 0.011 a los 3 
minutos posteriores a la intubación; el resto de los resultados no arrojaron 
significancia estadística como se observa en la tabla 6 y representado en la 
gráfica 5. 
 
 
 
- 18 - 
 
Tabla 6. Variaciones de la Presión Arterial Diastólica 
VARIABLE LIDOCAÍNA 
NEBULIZADA 
LIDOCAINA IV 
 
MEDIA N 
 
MEDIA N 
 
VALOR DE P 
 
PREANESTESIA 
 
75.06 18 
 
75.22 18 
 
0.166 
 
QUIROFANO 
 
67.50 18 
 
67.72 18 
 
0.725 
 
LARINGOSCOPÍA 
 
71.61 18 
 
79.44 18 
 
0.369 
 
POSTINTUBACIÓN 
 
72.61 18 
 
79.00 18 
 
0.418 
 
1 MINUTO 
 
70.94 18 
 
75.28 18 
 
0.816 
2 
 MINUTOS 
 
67.28 18 
 
69.56 18 
 
0.187 
 
3 MINUTOS 
 
65.83 18 
 
67.67 18 
 
0.011 
 
10 MINUTOS 
 
65.94 18 
 
68.00 18 
 
0.134 
 
 
 
125 120 119 123 120 115 112 110
121
112 121
122 120
113 110 107
0
50
100
150
200
250
300
PAS PREAN PAS QUIRO PAS LARIN TAS POSTIN PAS 1 M PAS 2 M PAS 3 M PAS 10 M
FUENTE: SERVICO DE ANESTESIOLOGÍA HOSPITAL GENERAL BALBUENA 2016
GRÁFICA 4 . PAS L IDOCAÍNA NEBULIZADA VS 
IV.
Lidocaína Nebulizada Lidocaína IV
- 19 - 
 
 
 
En cuanto al análisis de la Presión Arterial Media se encontró un valor de p=0.077 
durante la laringoscopia siendo estadísticamente significativo, así como al minuto 
1 con p=0.040 y minuto 2 p=0.013 con significancia estadística; no se arrojaron 
valores significativos en el resto de las tomas. (Tabla 7, gráfica 6). 
 
Tabla 7. Variaciones de la Presión Arterial Media. 
VARIABLE LIDOCAÍNA 
NEBULIZADA 
LIDOCAINA IV 
 
MEDIA N 
 
MEDIA N 
 
VALOR DE P 
 
PREANESTESIA 
 
78.11 18 
 
89.11 18 
 
0.385 
 
QUIRORFANO 
 
74.11 18 
 
82.17 18 
 
0.235 
 
LARINGOSCOPÍA 
 
74.17 18 
 
94.11 18 
 
0.077 
 
POSTINTUBACIÓN 
 
76.50 18 
 
93.17 18 
 
0.227 
 
1 MINUTO 
 
72.78 18 
 
88.39 18 
 
0.040 
 
2 MINUTOS 
 
71.00 18 
 
84.39 18 
 
0.013 
 
3 MINUTOS 
 
69.41 18 
 
80.61 18 
 
0.052 
 
10 MINUTOS 
 
67.94 18 
 
80.44 18 
 
0.412 
0
20
40
60
80 75
67 71 72 70 67 65 65
75 67 79 79 75 69 67 68
FUENTE: SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA HOSPITAL GENERAL BALBUENA 2016
GRÁFICA 5. PAD LIDOCAÍNA NEBULIZADA VS IV.
Lidocaína Nebulizada Lidocaína IV
- 20 - 
 
 
 
En el análisis de la Frecuencia Cardiaca se encontró significancia estadística 
posterior a la intubación con p=0.007, al minuto 1 con p=0.029, minuto 2 con 
p=0.039, y al minuto 3 con p=0.005; sin encontrar diferencias significativamente 
estadísticas en el resto de los resultados. (Tabla 8, gráfica 7). 
Tabla 8. Variaciones de la Frecuencia Cardiaca 
VARIABLE LIDOCAÍNA 
NEBULIZADA 
LIDOCAINA IV 
 MEDIA NMEDIA N VALOR DE P 
 
PREANESTESIA 
 
74.06 18 
 
67.33 18 
 
0.075 
 
QUIRORFANO 
 
77.39 18 
 
69.67 18 
 
0.706 
 
LARINGOSCOPÍA 
 
82.67 18 
 
83.22 18 
 
0.136 
 
POSTINTUBACIÓN 
 
81.89 18 
 
81.22 18 
 
0.007 
 
1 MINUTO 
 
79.11 18 
 
78.39 18 
 
0.029 
 
2 MINUTOS 
 
73.83 18 
 
74.33 18 
 
0.039 
 
3 MINUTOS 
 
71.11 18 
 
72.94 18 
 
0.005 
 
10 MINUTOS 
 
69.44 18 
 
67.67 18 
 
0.176 
78 74 74 76 72 71 69 67
89
82
94 93 88 84 80 80
0
50
100
150
200
PA M 
PREA N
PA M 
QUIRO
PA M 
LA RIN
PA M 
POSTI
PA M 1 
M
PA M 2 
M
PA M 3 
M
PA M 10 
M
FUENTE: SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA HOSPITAL GENERAL BALBUENA 2016
GRÁFICA 6. PAM LIDOCAÍNA NEBULIZADA VS 
IV. 
Lidocaína Nebulizada Lidocaína IV
- 21 - 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
64
77 82 81 79 73 71 69
67
69
83 81 78
74 72
67
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
FC 
PREAN
FC 
QUIRO
FC 
LARIN
FC 
POSTI
FC 1 M FC 2 M FC 3 M FC 10 M
FUENTE: SERVICIO ANESTESIOLOGÍA HOSPITAL GENERAL BALBUENA 2016
GRÁFICA 7. FC LIDOCAÍNA NEBULIZADA VS IV.
Lidocaína Nebulizada Lidocaína IV
- 22 - 
 
DISCUSIÓN 
 
En los estudios realizados por Rubiano y col. demostraron que el uso de lidocaína 
IV administrada 3 minutos previos a la intubación se presenta una diferencia 
estadísticamente significativa en tanto en la presión arterial media como en la 
presión arterial diastólica, pero que a la luz de la clínica no representa un cambio 
superior al 20% de las cifras basales, además no se observó ninguna deferencia 
en la frecuencia cardiaca (FC). Concluyendo que el uso de la lidocaína no ofrece 
atenuación de la respuesta hemodinámica.14 
 
Uno de los objetivos de esta investigación, fue conocer si existen diferencias en 
la respuesta cardiovascular a la laringoscopia y la intubación endotraqueal 
posterior a la administración de lidocaína Nebulizada y lidocaína IV. Los signos 
vitales basales no representaron diferencias significativas entre los dos grupos, 
esto se sobreentiende ya que es un momento previo a la medicación, sin 
embargo, existió diferencia estadísticamente significativa posterior a la 
administración del fármaco. 
 
Los resultados encontrados sugieren que existen diferencias significativas en la 
PAS a la laringoscopia (p=0.39); así como en la PAS al minuto 1 (p=0.004), 2 
(p=0.015) y 3 (p=0.011) posterior a la intubación. La PAD 3 minutos posteriores 
a la intubación tuvo diferencia significativa (p = 0.011). La PAM al minuto 1 
(p=0.040) y minuto 2 (p00.013) mostraron significancia estadística. Las 
modificaciones más representativas se obtuvieron en la FC, con significancia 
estadística, posterior a la intubación (p=0.007), minuto 1 (p=0.016), minuto 2 
(p=0.011) y minuto 3 (p=0.005). 
 
El estudio refuerza lo encontrado en ensayos previos, ya que no atenúa la 
respuesta cardiovascular a la laringoscopia o la intubación endotraqueal a las 
dosis recomendadas. Se plantea la posibilidad de seguir buscando la mejor vía y 
dosis de administración del fármaco, para la disminución de la respuesta 
cardiovascular. 
 
- 23 - 
 
CONCLUSIONES 
 
En el estudio se ha comprobado que la administración de lidocaína Nebulizada 
vs lidocaína intravenosa para la atenuación de la respuesta cardiovascular a la 
laringoscopia e intubación endotraqueal es similar. Se encontraron pocas 
diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos. Ninguna de las 
dos vías de administración proporciono adecuada atenuación cardiovascular a la 
laringoscopia y la intubación endotraqueal, esta atenuación se encontró por 
debajo del 20% de lo esperado para considerar estabilidad cardiovascular. 
 
 
Al administrar lidocaína intravenosa o nebulizada a las dosis recomendadas no 
se atenúa la respuesta cardiovascular a la laringoscopia e intubación 
endotraqueal, concluyendo que la lidocaína sigue siendo un medicamento con 
efectos variables sobre los cambios hemodinámicos esperados en una 
laringoscopia e intubación endotraqueal. Se propone realizar un nuevo estudio 
proponiendo una dosis mayor del medicamento en una muestra de pacientes 
más grande para evaluar una mejor respuesta. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- 24 - 
 
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