Estimulação Magnética e Transtorno Limite de Personalidade

•

Biológicas / Saúde

Estudiando Medicina

27/7/2022

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Medicina

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INSTITUTO NACIONAL DE PSIQUIATRIA
“RAMON DE LA FUENTE MUÑIZ”

CAMBIOS COGNITIVOS Y EN LA DISCAPACIDAD EN PACIENTES CON TRASTORNO LIMITE
DE LA PERSONALIDAD, ASOCIADOS AL TRATAMIENTO CON ESTIMULACIÓN MAGNÉTICA
TRANSCRANEAL REPETITIVA APLICADA EN LA CORTEZA PREFRONTAL DORSOLATERAL
IZQUIERDA.

Tesis para obtener la especialidad en psiquiatría
Alumna:
Dra. Karen Adriana Cerrillo Avila
Tutor Metodológico
Dr. Jorge Julio González Olvera

Tutor Teórico
Dr. Ivan Arango de Montis

Ciudad de México Julio 2016

Javier
Texto escrito a máquina
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
Javier
Texto escrito a máquina
Javier
Texto escrito a máquina
FACULTAD DE MEDICINA
Javier
Texto escrito a máquina
Javier
Texto escrito a máquina
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN
Javier
Texto escrito a máquina
Javier
Texto escrito a máquina

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INSTITUTO NACIONAL DE PSIQUIATRIA
“RAMON DE LA FUENTE MUÑIZ”

Tesis para obtener la especialidad en psiquiatría
Alumna:
Dra. Karen Adriana Cerrillo Avila

Tutor Metodológico: Dr. Jorge Julio González Olvera ______________________ (Firma)
Tutor Teórico: Dr. Ivan Arango de Montis ______________________ (Firma)

México, D.F. Julio 2016

A Jorge Cárdenas Belaunzarán, por ser mi compañero de vida,

3
mi luz, mi inspiración, mi fuerza, “the apple of my eye”… mi todo…

A mis padres

4
A mis padres
A mi hermano
Dr. Jorge Cárdenas Belaunzarán
Dr. Julián Valeriano Reyes López
Dr. Jorge Julio González Olvera
Dr. Ivan Arango de Montis
Psic. Erick Morelos
Psic. Ernesto Reyes
Al grupo de Estimulación Magnética Transcraneal repetitiva
Psic. Edgar Miranda
Psic. Jose Barrera
Dr. Luis Alberto Salinas Torres
Dr. Ricardo Velez Garcia
Dra. Miriam Serment Azuara
Dr. Alan Davalos Guzman
Dr. Eduardo Zambrano Chong
Dr. Jose Manuel Perez Buenabad
Dra. Lorena Rodríguez Carrillo
Dr. Julvio de Jesús Hernández Chavarria
Dr. Johnatan Solis Adame
Dra. Nancy Garcia

Javier
Texto escrito a máquina
Agradecimientos

5
Índice:
1. Marco teórico y antecedentes ----------------------------------------------------------------------------- 8
a. Trastorno limite de personalidad --------------------------------------------------------------- 8
b. Epidemiología del trastorno limite de la personalidad ------------------------------------ 9
c. Costos sociales y económicos del trastorno limite de la personalidad --------------- 9
d. Trastorno limite de la personalidad, su relación con la calidad de vida y nivel del
funcionamiento social ---------------------------------------------------------------------------- 10
e. Trastorno limite de la personalidad y comorbilidades ----------------------------------- 10
f. Trastorno limite de la personalidad y dominios neuropsicológicos ------------------ 11
g. Estimulación magnética transcraneal repetitiva y Trastorno limite
de la personalidad -------------------------------------------------------------------------------- 13
2. Planteamiento del problema ------------------------------------------------------------------------------ 14
3. Justificación --------------------------------------------------------------------------------------------------- 15
4. Preguntas de investigación ------------------------------------------------------------------------------- 16
5. Hipótesis ------------------------------------------------------------------------------------------------------- 16
a. Hipótesis clínicas --------------------------------------------------------------------------------- 16
b. Hipótesis conductuales -------------------------------------------------------------------------- 16
6. Objetivos generales y particulares ----------------------------------------------------------------------- 16
7. Material y método --------------------------------------------------------------------------------------------- 18
a. Tipo y diseño de estudio ------------------------------------------------------------------------- 18
b. Tamaño de la muestra y población a estudiar ---------------------------------------------- 18
c. Criterios de inclusión ------------------------------------------------------------------------------- 18
d. Criterios de exclusión ------------------------------------------------------------------------------ 19
e. Criterios de eliminación ---------------------------------------------------------------------------- 19

6
f. Variables ----------------------------------------------------------------------------------------------- 20
g. Metodología ------------------------------------------------------------------------------------------- 21
h. Evaluaciones clinimétricas ------------------------------------------------------------------------ 23
i. Protocolo general ------------------------------------------------------------------------------------ 31
j. Protocolo estimulación magnética transcraneal repetitiva -------------------------------- 31
k. Flujograma -------------------------------------------------------------------------------------------- 32
l. Análisis estadístico --------------------------------------------------------------------------------- 34
m. Infraestructura --------------------------------------------------------------------------------------- 34
n. Consideraciones éticas ---------------------------------------------------------------------------- 35
8. Resultados ------------------------------------------------------------------------------------------------------- 36
9. Discusión de resultados -------------------------------------------------------------------------------------- 59
10. Conclusiones ---------------------------------------------------------------------------------------------------- 64
11. Cronograma de desarrollo de las fases ------------------------------------------------------------------ 65
12. Bibliografía ------------------------------------------------------------------------------------------------------- 66
13. Anexos ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 71

Instituto Nacional de Psiquiatría “Ramón de la Fuente Muñiz”

Cambios Cognitivos en la Discapacidad en pacientes con trastorno limite dela personalidad,
asociados al tratamiento con estimulación magnética transcraneal repetitiva aplicada en la corteza
prefrontal dorsolateral izquierda.

Dra. Karen Adriana Cerrillo Avila, Dr. Jorge Julio González Olvera, Dr. Ivan Arango de Montis
Julio 2016

Introducción: El trastorno limite de personalidad (TLP) es un trastorno mental con altas tasas de suicidio,
grave deterioro funcional, altas tasas de trastornos mentales comórbidos, uso de tratamiento intensivo y altos
costos para la sociedad. Se definecomo un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales,
la autoimagen y la afectividad, así como una notable impulsividad, que comienza al principio de la edad adulta
y se presenta en diversos contextos. Estudios epidemiológicos indican que la presencia de TLP puede estar
asociada con una significativa discapacidad física y mental, las cuales se ven reflejadas en fallas en
paradigmas neuropsicológicos como la flexibilidad mental, el control inhibitorio y la cognición social. Las
funciones ejecutivas se han considerado un importante determinante para la autoregulación, por lo que un
déficit importante en estas funciones se han considerado la base de las características fenotípicas del TLP,
como son el aumento en la impulsividad y las conductas suicida y auto lesivas. Tomando en cuenta los
déficits neuropsicológicos y la disfunción existente en diversas áreas, el TLP ha sido considerado un problema
de Salud Pública, además, la presencia de comportamientos impulsivos están fuertemente asociados al TLP,
lo cual sugiere compromiso en la integridad del sistema neural que se encuentra involucrado en el control de
los impulsos, la regulación del afecto y la cognición social, lo cual subyacería en la disfunción de estructuras
corticales como la CPFdl, la CPFo y estructuras temporolimbicas. Actualmente son pocos los estudios que
hayan abordado el fenómeno del TLP mediante la EMTr. La literatura científica menciona el reporte de un
caso, realizado por Arbabi y su equipo; donde se reportan cambios tanto clínicos (mejoría de síntomas
afectivos, síntomas de ansiedad e impulsividad) como neuro funcionales (reducción de actividad en regiones
frontales, temporales e hipocampo) posterior a 10 sesiones de alta frecuencia de EMTr, por otra parte,
mediante el uso de EMTr, se demostraron fallas en la inhibición cortical en los pacientes con TLP. Un estudio
aleatorizado y controlado se llevó a cabo para evaluar el efecto de una serie de 10 sesiones de EMTr de alta
frecuencia para el córtex prefrontal dorsolateral derecha en 10 pacientes con trastorno límite de la
personalidad. Los pacientes en el grupo EMTr mostraron mejoras en la ira, la inestabilidad afectiva y la
planeación cognitiva. Objetivo: Determinar los cambios cognitivos y la discapacidad en las pacientes con TLP
(comparando puntajes de forma previa y posterior a recibir tratamiento con EMTr), con la finalidad de
contribuir al conocimiento sobre el tratamiento del TLP, así como sobre sus bases neurobiológicas y aspectos
cognitivos sociales. Metodología. Este estudio se formó mediante 20 sujetos con diagnóstico de TLP, de los
cuales 10 recibieron EMTr y los otros 10 sujetos, posterior a realización de electroencefalograma y descarte
de contraindicaciones, sería citado en una fecha para realización de clinimetrias, pruebas neuropsicológicas, y
entrevista inicial, para posterior a tres semanas, iniciar sesiones de estimulación magnética transcraneal. Se
emitió llamada telefónica donde se otorgaba cita para realización de evaluaciones clinimétricas (WHODAS
2.0, BEST, RFQ); así como la prueba de cognición social (RMET) y pruebas neuropsicológicas “Stop Signal”,
“Torre de Londres”, y Tarea de cartas de Wisconsin; ademas en dicha cita, se realizaba entrevista y
valoración de intensidad de sintomatología respectiva al Trastorno Limite de la Personalidad (ICG-TLP). El
protocolo de EMTr, consistió en sesiones de lunes a viernes, durante tres semanas. Se aplicó la estimulación
de acuerdo con los siguientes parámetros: intensidad 100% del umbral motor; localización en corteza
prefrontal dorsolateral izquierda. Se aplicaron 30 trenes de 10 segundos de duración cada uno, con intervalos
intertrenes de 10 segundos. Conclusiones: La EMTr en frecuencia de 5 Hz resulta una adecuada
herramienta terapéutica para las pacientes con TLP, pues mediante 15 sesiones las pacientes identificaron
cambios en la discapacidad que habitualmente perciben, así como que se encontró una disminución en la
severidad de los dominios psicopatológicos relevantes del TLP. Además esta herramienta demostró cambios
positivos en la flexibilidad cognitiva.

El trastorno limite de personalidad (TLP) es un trastorno mental común asociado con altas tasas de
suicidio, grave deterioro funcional, altas tasas de trastornos mentales comórbidos, uso de
tratamiento intensivo y altos costos para la sociedad (1). En el Manual del DSM-5, la Asociación
Psiquiátrica Americana define a el trastorno límite de personalidad como un patrón general de
inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, así como una notable
impulsividad, que comienza al principio de la edad adulta y se presenta en diversos contextos. (2)
El nombre del trastorno se basó originalmente en un concepto en el cual este síndrome constituye el
límite o frontera entre la neurosis y la psicosis(3). Al final de la década de 1930 y durante la década
de 1940, los clínicos comenzaron a describir algunos pacientes que no estaban lo suficientemente
enfermos como para ser denominados como esquizofrénicos, pero estaban muy perturbados para
realizar tratamiento psicoanalítico clásico (4). Clínicos como Hoch y Polarin, Robert Knight, Grinker,
Otto Kenberg, Schmideberg y Gunderson contribuyeron al amplio conocimiento de las diversas
características del trastorno limite de personalidad (5).
En los últimos años, ha habido una creciente cantidad de investigación sobre los sustratos neurales
que subyacen al trastorno límite de la personalidad. Los hallazgos encontrados incluyen: anomalías
neuroquímicas que implican los sistemas serotoninérgico y noradrenérgico; cambios morfométricos
en la región medial de la corteza temporal asociados con trauma temprano; alteraciones en las

9
respuestas neuronales serotoninérgicas dentro de la corteza prefrontal y actividad neuronal alterada
dentro del complejo amigdalino posterior a la presentación de estímulos emocionales (6).
1.2 Epidemiologia
del
trastorno
límite
de
personalidad.
La prevalencia en la población mediana de trastorno límite de la personalidad (TLP) se estima en
1,6%, pero puede ser tan alta como 5,9%. La prevalencia del trastorno límite de la personalidad es
de aproximadamente 6% en los centros de atención primaria,10% entre los individuos valorados
como pacientes ambulatorios en clínicas de salud mental, y alrededor del 20% entre los pacientes
psiquiátricos hospitalizados. La prevalencia del TLP puede disminuir en grupos de mayor edad (1).
La relación de mujeres a hombres con el trastorno es mayor en poblaciones clínicas que en la
población general. La proporción es de 3:1 en entornos clínicos. Sin embargo, varios estudios
epidemiológicos de la población general de Estados Unidos han encontrado la prevalencia de vida
del TLP no difiere significativamente entre hombres y mujeres (7) (8). Esta discrepancia sugiere que
las mujeres con TLP son más propensos a buscar tratamiento que los hombres.
La relación entre el TLP y el origen étnico es diferente entre los estudios clínicos y epidemiológicos.
Un estudio de los pacientes que acuden a los centros clínicos encontró tasas significativamente más
altas de BPD en los hispanos en comparación con los caucásicos y los afroamericanos (64 frente a
39 versus 40 por ciento) (9). En contraste, un estudio epidemiológico de Estados Unidos encontró
que la prevalencia del TLP no fue significativamente relacionados con la raza y el origen étnico (8).
1.3 Costos
sociales
y
económicos
del
trastorno
limite
de
personalidad.
Los pacientescon TLP tienen tasas de suicidio 50 veces mayor que la de la población general y
utilizan más recursos de salud mental que las personas con otros trastornos psiquiátricos (10). En un
estudio de 2008 sobre la carga económica total de los trastornos de personalidad, examinó los
costos directos de la atención médica y los costos indirectos de la pérdida de productividad debido al
absentismo y la reducción de la eficiencia en el trabajo, encontrando que los pacientes con TLP
incurren significativamente en más costos totales por año en comparación con los pacientes sin un

10
trastorno de la personalidad (aproximadamente 3.500 euros o 4.655 dólares).Además, los costos
directos y los costos indirectos por año eran significativamente más para el TLP, en comparación
con casi todos los demás trastornos de la personalidad (11).
1.4 Trastorno
límite
de
personalidad,
su
relación
con
la
calidad
de
vida
y
nivel
de
funcionamiento
social
Los pacientes con trastorno límite de la personalidad tienen mayor deterioro funcional y mayor uso
de tratamiento que los pacientes con trastorno depresivo mayor (12). Sin embargo, algunos
pacientes con trastorno límite de la personalidad tienen un buen funcionamiento psicosocial (25.9%),
pero la mayoría de ellos (80%) pierden este nivel de funcionamiento en el tiempo y no lo recuperan
(13). Los trastornos de personalidad tienen un efecto negativo en los resultados del tratamiento de
diversos trastornos del Eje I (14).
Por otra parte, estudios epidemiológicos indican que la presencia de TLP puede estar asociada con
una significativa discapacidad física y mental (15) (16); las cuales se ven reflejadas en fallas en
paradigmas neuropsicológicos como la flexibilidad mental, el control inhibitorio y la cognición social
(17) (18). Ruocco y su equipo de investigación, mostraron en una muestra de pacientes con TLP, la
relación existente entre déficits neuropsicológicos específicos y disfunción en áreas como la
participación social, el auto cuidado, la comprensión y la comunicación (15), lo cual llevo a cabo
mediante elcuestionario para la evaluación de discapacidadde la OMS (19).
1.5 Trastorno
límite
de
personalidad
y
comorbilidades.
El TLP es regularmente asociado con trastornos comórbidos en eje I y eje II (21-23). El 84.5% de los
pacientes con trastorno limite de la personalidad cumplieron criterios para tener uno o más
trastornos en eje I durante 12 meses, y el 73.9% cumplieron criterios para otro trastorno en eje II
durante el transcurso de su vida (21) (22).El trastorno límite de la personalidad se asocia más
frecuentemente con los trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, y trastornos
asociados con el abuso de sustancias (21-23). Desafortunadamente, los pacientes con TLP suelen

11
tener peor evolución en sus trastornos psiquiátricos comórbidos (24). Además, el TLP también
puede ser un factor de riesgo para la depresión mayor persistente (25). Como es el caso de los
trastornos del estado de ánimo y de ansiedad, el TLP se asocia con aumento de la morbilidad y la
mortalidad de los trastornos médicos, como la enfermedad cardiovascular y la diabetes (26). Esto
podría explicarse en parte por los efectos secundarios de los antipsicóticos atípicos prescritos en
esta población, lo cual es agravado por el pobre auto-cuidado y las conductas no saludables que
mantienen.
1.6 Trastorno
límite
de
personalidad
y
dominios
neuropsicológicos
En la mayoria de los estudios que han valorado funciones ejecutivas (FE) en pacientes con TLP, se
ha encontrado, que este grupo de pacientes presentan déficit en las mismas (27). Su déficit más
significativo puede ser en la planificación cognitiva, lo cual fue establecido en un metanálisis
realizado por Ruocco en el año 2005 (17). Las funciones ejecutivas se han considerado un
importante determinante para la autoregulación (28), por lo que un déficit importante en estas
funciones se han considerado la base de las características fenotípicas del TLP, como son el
aumento en la impulsividad, y las conductas suicida y auto lesivas (29) (30). Evidencias obtenidas
mediante estudios de Neuro Imagen, sugieren que la Corteza Prefrontal Dorsolateral (CPFdl), la
corteza cingulada anterior (CCA), la corteza orbito frontal (CPFo) y la corteza prefrontal ventro
medial (CPFvm) son los dominios funcionales de la corteza prefrontal (CPF) que regulan las
funciones ejecutivas, inhibitorias, la memoria de trabajo, el control de interferencia y los procesos
relacionados con la toma de decisiones (27), siendo así, considerada como el sustrato anatómico y
funcional de las FE. La atención y los procesos inhibitorios como suprimir estímulos irrelevantes o
comportamientos impulsivos, son componentes importantes de las FE (31) (32) (33), las cuales son
importantes para un procesamiento de pensamiento normal y esencial para una adecuada calidad
de vida. La adquisición de funciones ejecutivas se encuentra asociada en el desarrollo de la
personalidad y de las emociones; por su parte las funciones inhibitorias se encuentran involucradas

12
en la regulación afectiva, las habilidades para resolución de problemas y la adquisición de conductas
pro sociales (34).
Tomando en cuenta los déficits neuropsicológicos y la disfunción existente en diversas areas, el TLP
ha sido considerado un problema de Salud Pública (20), además, la presencia de comportamientos
impulsivos están fuertemente asociados al TLP, lo cual sugiere compromiso en la integridad del
sistema neural que se encuentra involucrado en el control de los impulsos, la regulación del afecto y
la cognición social, lo cual subyacería en la disfunción de estructuras corticales como la CPFdl(37),
la CPFo (35) (36) y estructuras temporolimbicas (38).Con respecto a la flexibilidad cognitiva (FC), la
cual es definida como la capacidad de los individuos para modificar estrategias de conducta en
función de los cambios ambientales (39), permitiendo generar nuevas ideas que subyacen a la
innovación (40), la cual se puede hacer manifiesta en diferentes formas incluyendo la resolución de
problemas presentes en la vida diaria. El déficit en la FC está relacionada con rigidez cognitiva, la
cual se asocia tanto a afecciones frontales (40), asi como con el mantenimiento de síntomas en
diversas patologías psiquiátricas como son el trastorno por déficit de atención (41), esquizofrenia
(42), anorexia nervosa (43) y trastorno depresivo mayor (44). En lo que concierne a los sujetos con
TLP, existe una amplia bibliografía que señalan alteraciones en la FC en este determinado grupo de
pacientes, en los cuales existe incremento de conductas perseverantes y dificultad para modificar
estrategias de resolución de problemas (45).
1.7 Estimulación
magnética
transcraneal
repetitiva
1.7.1 Estimulación
magnética
transcraneal
repetitiva
y
TLP.
La Estimulación Magnética Transcraneal repetitiva (EMTr) es una técnica que permite la inducción
de corriente eléctrica en el cerebro (46) utilizando un campo magnético que pasa a través del cráneo
de manera segura e indolora (47). Su uso como herramienta de evaluación y tratamiento ha sido
explorada en diversas condiciones psiquiátricas como son trastorno depresivo mayor(48),
esquizofrenia y síntomas psicóticos asociados(49), fibromialgia(50), trastorno bipolar(51) y abuso de

13
sustancias(59). También su uso se está explorando en poblaciones infantiles(52) y geriátricas(53).
Actualmente son pocos los estudios que hayan abordado el fenómeno del TLP mediante la EMTr. La
literatura científica menciona el reporte de un caso, realizado por Arbabi y su equipo; donde se
reportan cambios tanto clínicos (mejoría de síntomas afectivos, síntomas de ansiedad e
impulsividad) como neuro funcionales(reducción de actividad en regiones frontales, temporales e
hipocampo) posterior a 10 sesiones de alta frecuencia de EMTr (54), por otra parte, mediante el uso
de EMTr, se demostraron fallas en la inhibición cortical en los pacientes con TLP(58). Un estudio
aleatorizado y controlado se llevó a cabo para evaluar el efecto de una serie de 10 sesiones de
EMTr de alta frecuencia para el córtex prefrontal dorsolateral derecha en 10 pacientes con trastorno
límite de la personalidad. Los pacientes en el grupo EMTr mostraron mejoras en la ira, la
inestabilidad afectiva y la planeación cognitiva (55); mientras que el National Institute of Health
(NIH), tiene registrado dos ensayos clínicos realizándose en Francia (56) y Tehran(57), donde están
explorando el potencial terapéutico de la EMTr en pacientes con TLP.

14
2 Planteamiento
del
problema.
El trastorno límite de la personalidad es un trastorno mental con alta prevalencia, altas tasas de
suicidio, deterioro funcional grave, altas tasas de trastornos mentales comórbidos, uso intensivo de
tratamiento, y con un alto impacto en los costos para la sociedad. Tomando en cuenta estos datos,
es importante ampliar nuestro conocimiento tanto de las bases neurobiológicas que subyacen a este
trastorno, así como el nivel de discapacidad que este grupo de pacientes pueden presentar. Aunado
a la adquisición de esta información, proponer herramientas terapéuticas eficaces y con un mayor
margen de seguridad para el tratamiento, con la finalidad de otorgar un adecuado tratamiento,
control y seguimiento de este grupo de pacientes.

15
3 Justificación.
En la bibliografía actual, existe un estudio publicado por Ruocco, el cual describe una correlación
entre dominios neuropsicológicos y el nivel de discapacidad percibido por este grupo de pacientes,
sin embargo, actualmente no se cuenta con información concerniente en población mexicana.
Además, actualmente son escasos los estudios realizados sobre EMTr como herramienta
terapéutica para pacientes con trastorno limite de la personalidad, sin embargo, los resultados que
se han reportado, han sido favorables para este grupo de pacientes. Tomando en cuenta los
resultados que se han obtenido, aun no se ha explorado el potencial efecto de la EMTr aplicada a
5Hz sobre estructuras frontales izquierdas considerando el nivel de discapacidad percibido por este
grupo de pacientes.

16
4 Preguntas
de
investigación.
1. Las pacientes con TLP que reciban estimulación magnética transcraneal, ¿presentarán
mejoría en funciones cognitivas, específicamente memoria de trabajo, planeación,
capacidad de inhibición y flexibilidad cognitiva?
2. Las pacientes con TLP que reciban estimulación magnética transcraneal, ¿modificaran el
nivel de discapacidad reportado mediante el cuestionario para la evaluación de discapacidad
2.0 (WHODAS 2.0)?
5 Hipótesis.
5.1 Hipótesis
clínicas.
La estimulación magnética transcraneal repetitiva a 5 Hz, aplicada sobre la corteza
prefrontal dorsolateral izquierda, tendrá efecto sobre la discapacidad en pacientes con
trastorno límite de la personalidad, la cual será medida mediante WHODAS (evidenciando
disminución del puntaje de dicha clinimetría, posterior a sesiones de EMTr), así como tendrá
efecto sobre la manifestación de síntomas de TLP evaluado mediante CGI-TLP
(evidenciando disminución del puntaje de dicha clinimetría, posterior a sesiones de EMTr).
5.2 Hipótesis
conductuales.
La estimulación magnética transcraneal repetitiva a 5 Hz, aplicada sobre la corteza
prefrontal dorsolateral izquierda, mejorará el control inhibitorio evaluado por la tarea “stop
signal”, la flexibilidad mental evaluada por la tarea de cartas de Wisconsin, la cognición
social evaluada a través de la prueba para teoría de la mente “Reading the Mind in the Eyes,
así como la planeación evaluada por medio de la prueba “Torre de Londres” en pacientes
con trastorno límite de personalidad.
6 Objetivos
generales
y
particulares
6.1 Objetivo
general:
Determinar los cambios cognitivos y la discapacidad en las pacientes con TLP (comparando
puntajes de forma previa y posterior a recibir tratamiento con EMTr), con la finalidad de contribuir al
conocimiento sobre el tratamiento del TLP, así como sobre sus bases neurobiológicas y aspectos
cognitivos sociales.

17
6.2 Objetivos
particulares:
• Evaluar el efecto de la estimulación magnética transcraneal repetitiva a 5 Hz, aplicada sobre
la corteza prefrontal dorsolateral izquierda, sobre el control inhibitorio, evaluado por la tarea
“Stop Signal” en pacientes con TLP.
• Evaluar el efecto de la estimulación magnética transcraneal repetitiva a 5 Hz, aplicada sobre
la corteza prefrontal dorsolateral izquierda, sobre la flexibilidad mental, evaluada por la tarea
de cartas de Wisconsin en pacientes con TLP
• Evaluar el efecto de la estimulación magnética transcraneal repetitiva a 5 Hz, aplicada sobre
la corteza prefrontal dorsolateral izquierda, sobre la cognición social, evaluada a través del
“Test de Leer la Mente en los Ojos” en pacientes con TLP.
• Evaluar el efecto de la estimulación magnética transcraneal repetitiva a 5 Hz, aplicada sobre
la corteza prefrontal dorsolateral izquierda, sobre la planeación cognitiva, evaluada por la
prueba “Torre de Londres” en pacientes con TLP
• Determinar si la aplicación de pulsos de alta frecuencia de estimulación magnética
transcraneal repetitiva sobre la corteza prefrontal dorsolateral izquierda, modificara el nivel
de discapacidad reportado por pacientes con trastorno límite de personalidad.
• Determinar el efecto de la estimulación magnética transcraneal repetitiva en el tratamiento
para el TLP.

18
7 Material
y
método.
7.1 Tipo
y
diseño
de
estudio
-‐ Ensayo clínico aleatorizado abierto.
-‐ Estudio analítico, longitudinal, experimental, prospectivo y homodemico (con base a
clasificación de Alvan Feinstein).
7.2 Tamaño
de
la
muestra
El tamaño de la muestra fue determinada por análisis de potencia usando el tamaño del efecto
estimado previamente por Klein y col. (1999) y Pascual-Leone y cols. (1996) (de diferencias en
respuesta entre grupos de EMTr, 90% de potencia, y una significancia de p<.05 a una sola cola),
donde es necesario una n=10 sujetos por grupo (curso) de estimulación.
7.3 Universo
de
estudio
En este proyecto se incluyeron 20 pacientes del servicio de consulta externa, de la clínica de
trastorno límite de personalidad del Instituto Nacional de Psiquiatría “Ramón de la Fuente”. Este
proyecto es una rama (proyecto hijo) de el proyecto original “Estimulación Magnética Transcraneal
Repetitiva en trastorno límite de la personalidad: Efectos sobre las variables clínicas y los procesos
de inhibición, flexibilidad cognitiva y cognición social” (Protocolo: SC-14-1006), el cual fue registrado
el día 2 de Diciembre del año 2013.
7.4 Criterios
de
inclusión.
-‐ Pacientes de ambos sexos.
-‐ Edad de 18 a 45 años.
-‐ Pacientes subsecuentes y con número de expediente en el Instituto Nacional de Psiquiatría
Ramón de la Fuente.
-‐ Diagnóstico principal de TLP de acuerdo a los criterios del DSM IV TR y mediante los
resultados de la entrevista clínica estructurada para trastornos de Eje II para el DSM IV
(SCID II), así como la valoración de un clínico experto.

19
-‐ Con o sin comorbilidad con trastorno depresivo mayor leve-moderado de acuerdo a criterios
del DSM IV TR; en tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina.
-‐ Que acepten firmar carta de consentimiento informado.
7.5 Criterios
de
exclusión.
-‐ Pacientes que tengan antecedentes de traumatismo craneoencefálico con pérdidade estado
de conciencia.
-‐ Pacientes que cuenten con objetos metálicos intracraneales o placas metálicas en cráneo.
-‐ Pacientes que padezcan enfermedades medicas no controladas (hipertensión, diabetes,
enfermedades reumáticas).
-‐ Pacientes con síntomas psicóticos, trastornos afectivos bipolares y dependencia a
sustancias.
-‐ Pacientes en tratamiento con anticonvulsivos.
-‐ En el caso de ser mujeres, que se encuentren embarazadas.
7.6 Criterios
de
eliminación.
-‐ Pacientes que tras la realización de registro electroencefalográfico se identifique la
presencia de actividad paroxística o alguna anormalidad electroencefalográfica.
-‐ Pacientes que no completen el estudio por molestias relacionadas a la aplicación de
pruebas clinimétricas o neuropsicológicas.
-‐ Pacientes que deseen abandonar el estudio por voluntad propia.
-‐ Pacientes con ideación suicida.
-‐ En el caso de ser mujeres, que se embaracen durante el periodo de realización del estudio.

20
7.7 Variables.

Variable Clasificación Medición
SOCIO DEMOGRAFICAS
Genero Categórica Femenino/Masculino
Edad Cuantitativa Años
Estado civil Categórica Soltero, casado, unión libre, viudo,
separado, divorciado.
Escolaridad Categórica Primaria, secundaria, preparatoria,
licenciatura.
CLINICAS
TRASTORNOS Y RASGOS DE PERSONALIDAD
Diagnóstico de Trastorno Límite de
Personalidad.
Categórica Puntaje obtenido mediante SCID II.
CLINICAS
GRAVEDAD DE MANIFESTACIONES SINTOMÁTICAS DEL TLP (ICG-TLP)
Manifestación de síntomas de TLP Cuantitativa Puntaje total de la ICG-TLP
CLINICAS
EVALUACIÓN DE SEVERIDAD DE TLP DURANTE EL TIEMPO (BEST)
Síntomas TLP Cuantitativa Puntaje total de BEST
CLINICAS
NIVEL DE DISCAPACIDAD
Cognición. Cuantitativa Puntuación del área de cognición de la
WHODAS 2.0
Movilidad. Cuantitativa Puntuación del área de Movilidad de la
WHODAS 2.0
Auto cuidado Cuantitativa Puntuación del área Auto cuidado de la
WHODAS 2.0
Interacción social Cuantitativa Puntuación del área de entorno de
interacción social de la WHODAS 2.0
Actividades de la vida diaria. Cuantitativa Puntuación del área de actividades de
la vida diaria de la WHODAS 2.0
Participación en sociedad. Cuantitativa Puntuación del área de participación
en sociedad de la WHODAS 2.0
CONDUCTUALES
NEUROPSICOLÓGICAS
Capacidad de inhibición
Cuantitativa
Tiempo de reacción de la inhibición
obtenido a través de la tarea “Stop-
Signal”, mediante el tiempo reacción de
respuesta a señal de parada (SSRT) y
tardanza de señal de parada (SSD).
Flexibilidad cognitiva
Cuantitativa
Porcentaje de respuestas correctas,
porcentaje de respuestas correctas por
perseverancia, porcentaje de errores
totales y porcentaje de errores

21
cometidos por perseverancia en la
tarea de cartas de Wisconsin.
Evaluación de la cognición social a
través de la mente.
Cuantitativa Respuestas correctas y tiempo de
reacción obtenidos en la tarea Reading
the mind in the eyes.
Planeación cognitiva. Cuantitativa Tiempo de ejecución del primer
movimiento, tiempo de ejecución total y
número de ejercicios correctos,
mediante “Torre de Londres”

7.8 Metodología.
Se reclutaron participantes por medio del servicio de consulta externa del Instituto Nacional de
Psiquiatría “Ramón de la Fuente Muñiz”, especificamente de la clinica de Trastorno Limite de la
personalidad. Los participantes fueron invitados por el investigador principal, previo a identificar que
el participante contaba con los criterios de inclusión previamente descritos. Se les explicó de forma
detallada en qué consistía el proyecto de investigación, asi como se les explicó de manera
minuciosa el proceso que se llevaría acabo en caso de aceptar participar en el mismo. Posterior a
esto, les fue solicitado realizar lectura de carta de consentimiento informado, asi como se les
mencionó que de no entender lo expuesto en el mismo, o contar con alguna duda, se les aclararía
cualquier de ellas. Se hizo hincapié en la libertad de los pacientes y/o sujetos control, con respecto a
la decisión de participar en el proyecto y/o suspender su participación en el momento en que dado el
caso lo decidieran, además, les fue comentado que la población constaria de veinte sujetos, de los
cuales se seleccionaría de forma aleatoria, diez sujetos que posterior a realización de
electroencefalograma y descarte de contraindicaciones, iniciaría de forma inmediata sesiones de
estimulación magnética (previo a realización de clinimetrias, pruebas neuropsicológicas y entrevista
inicial); y diez sujetos que posterior a realización de electroencefalograma y descarte de
contraindicaciones, sería citado en una fecha para realización de clinimetrias, pruebas
neuropsicológicas, y entrevista inicial, para posterior a tres semanas, iniciar sesiones de
estimulación magnética transcraneal, esto previo a realización de pruebas finales. Fueron aclaradas
todas las dudas que cada sujeto participante presentó, y posterior a aceptar participar en el proyecto,
le fue solicitado firmar la carta de consentimiento informado. Posteriormente se brindó evaluación de
personalidad mediante la entrevista clínica estructurada para trastornos de Eje II para el DSM IV
(SCID II), esto con la finalidad de establecer de forma certera el diagnóstico de Trastorno Limite de
la Personalidad, además, se aplicó inventario de Beck para depresión, con la finalidad de determinar
la intensidad del episodio depresivo presente. Mediante la aplicación de estos cuestionarios se

22
confirmó si el sujeto era candidato a continuar en el protocolo de investigación, y de contar con los
criterios de inclusión se brindó al paciente una cita para realización de electroencefalograma, el cual
se llevó a cabo para descartar actividad paroxistica o alguna alteraciones en electroencefalograma
que pudiera contraindicar el tratamiento con EMTr; el trazo fue analizado por un experto, quien
mediante las caracteristicas obtenidas determinaba si el sujeto podia continuar en el protocolo de
investigación, y así, al no presentar contraindicaciones, se emitió llamada telefónica donde se
otorgaba cita para realización de evaluaciones clinimétricas (WHODAS 2.0, BEST, RFQ); así como
la prueba de cognición social (RMET) y pruebas neuropsicológicas “Stop Signal”, “Torre de Londres”,
y Tarea de cartas de Wisconsin; ademas en dicha cita, se realizaba entrevista y valoración de
intensidad de sintomatología respectiva al Trastorno Limite de la Personalidad (ICG-TLP). Ulterior a
la aplicación de evaluaciones y entrevista, los pacientes eran informados si iniciarian sesiones de
EMTr o si serían citados en tres semanas, esto tras visualizar lista aleatoizada para dos grupos. El
protocolo de EMTr, consistió en sesiones de lunes a viernes, durante tres semanas. Se aplicó la
estimulación de acuerdo con los siguientes parámetros: intensidad 100% del umbral motor;
localización en corteza prefrontal dorsolateral izquierda, de acuerdo con el método de 5cm anterior a
la región de máxima respuesta motora en el abductor breve del pulgar contralateral. Se aplicaron 30
trenes de 10 segundos de duración cada uno, con intervalos intertrenes de 10 segundos. En todo
caso se siguieron los parámetros de seguridad recomendados en estudios previos, tanto para
estimar la intensidad de estimulación como para evitar riesgos, ademas, de forma diaria se
interrogaron efectos secundarios. Una vez finalizado el protocolo de EMTr, los pacientes (no
controles) fueron nuevamente evaluados tanto con las pruebas clinimetricas, como con las pruebas
neuropsicológicas (Stop signal, torre de Londres, Read the mind in the eyes, tarea de cartas de
Wisconsin), asi como se les llevo acabo valoración de intensidad de sintomatología respectiva al
Trastorno Limite de la Personalidad (ICG-TLP), en caso de ser población control, se otorgaba una
cita 3 semanas posteriora fecha de primera evaluación y nuevamente se llevaban acabo pruebas
clinimetricas, neuropsicológicas y valoración de intensidad de síntomas respectivos al TLP, para
posteriormente brindar sesiones de EMTr.

23
7.9 Evaluaciones
clinimétricas.
7.9.1 Evaluación
de
diagnóstico
psiquiátrico
de
eje
II
y
calidad
de
vida.
a) Entrevista clínica estructurada para trastornos de Eje II para el DSM IV (SCID II).
Es un instrumento diseñado por el Dr. Iorna Benjamin, después de la publicación del DSM
IV, en 1994, tras realizar una revisión al SCID II para DSM IV, muchas de las preguntas del
SCID II se reformularon para hacerlas más reflexivas a los sujetos. Esta última versión de
SCID II para el DSM IV fue publicada por los sistemas de salud multi de Toronto, Canadá.
La entrevista clínica estructurada para el DSM IV Eje II trastornos de la personalidad (SCID
II) es una entrevista diagnóstica semiestructurada para evaluar los 10 DSM IV los trastornos
de personalidad del eje II, así como el trastorno depresivo de la personalidad y trastorno de
personalidad pasivo agresivo (incluido en el DSM apéndice IV B, criterios y ejes propuestos
para estudios posteriores). SCID II puede utilizarse para realizar diagnósticos del Eje II, o
bien categóricamente (presente o ausente) o dimensionalmente (señalando el número de
criterios de trastorno de la personalidad para cada diagnóstico que se codifican). Es un
cuestionario de personalidad auto-informe,que consta de 119 preguntas y que por lo general
toma 20 minutos para resolver. El cuestionario de personalidad requiere un nivel de lectura
de octavo grado o superior (según lo determinado por la fórmula de Flesch-Kincaid).
b) Cuestionario para la evaluación de discapacidad 2.0 (WHODAS 2.0):
Es un instrumento diseñado por la OMS que permite una evaluación general de la
discapacidad y salud. Utiliza una escala tipo likert con puntuaciones de 1 a 5, que
corresponden a las cinco opciones de respuesta (ninguna, leve, moderada, severa y
extrema). Se puede utilizar en todas las condiciones patológicas incluyendo trastornos
neurológicos, mentales y adictivos. Se aplica en un corto periodo de tiempo (5-20 minutos),
se puede aplicar tanto a población general como poblaciones clínicas. Su interpretación
genera niveles de discapacidad estandarizados, se puede aplicar en diferentes culturas y
técnicamente en todas las poblaciones de adultos.
Cubre seis domininios que son:
a. Cognición que incluye la dimensión de comprensión y comunicación.
b. Movilidad que incluye la capacidad de movimiento.
c. Auto cuidado, que incluye higiene, vestimenta, alimentación y permanecer solo (sin
cuidadores)
d. Socialización (estar solo), que evalúa la capacidad de interaccionar con otras
personas.

24
e. Actividades de la vida diaria, la cual evalúa la capacidad para realizar
responsabilidades domesticas, del trabajo y la escuela.
f. Participación, la cual evalúa la capacidad de participar en actividades de la
comunidad.
La WHODAS 2.0 fue desarrolladla a través de colaboración internacional, con la intención
de desarrollar un instrumento único y genérico, para evaluar el estatus de salud y
discapacidad a través de diferentes culturas y condiciones. Para ello se hizo una revisión
crítica de la conceptualización y cuantificación del funcionamiento y discapacidad, así
como una revisión de los instrumentos ya existentes. Se estudio su aplicación
transcultural en 19 países.
En cuanto a sus características psicométricas, el análisis factorial revelo una estructura
factorial de dos niveles, el primero corresponde al factor de discapacidad general y el
segundo nivel se refiere a la discapacidad en diferentes dominios de la vida.
Cuenta con tres versiones que pueden ser hetero aplicadas o auto aplicadas. La versión
de 36 ítems provee mayores detalles y permite computar las puntuaciones de los 6
dominios específicos, tiene un tiempo de aplicación aproximado de 20 minutos. Existe
una versión de 12 ítems, la cual es útil para evaluaciones breves, permite computar el
nivel de funcionamiento. Los 12 ítems que contiene explican el 81% de la varianza de la
versión de 36 ítems, su tiempo de aplicación es de 5 minutos aproximadamente. También
existe una versión de 12 + 24 ítems, en la cual los primeros 12 ítems permiten observar
los dominios problemáticos de funcionamiento y función de ello, se le da al paciente 24
preguntas adicionales.
La WHODAS puede ser administrada en persona o por teléfono o bien utilizando las
versiones auto aplicables; la OMS recomienda que en ocasiones es útil obtener
información de la red de apoyo (miembros de la familia, cuidadores u otros observadores)
La evaluación del WHODAS 2.0 ofrece dos perfiles de datos, el primero o simple
corresponde a la suma de cada uno de los ítems que componen el instrumento, y da una
puntuación general, sin considerar cada uno de los 6 dominios, ofreciendo una
descripción del grado de limitación funcional. El perfil complejo se obtiene al evaluar las
puntuaciones de cada uno de los seis dominios de forma separada. Este perfil requiere
de un algoritmo que determina el sumario de puntuaciones.

25
Existen normas poblacionales que permiten comparar los datos obtenidos contra normas
poblaciones de discapacidad.
c) Escala de Impresión Clínica Global para pacientes con trastorno límite de la
personalidad (ICG-TLP): La ICG-TLP es una adaptación de la escala de Impresión Clínica
Global (ICG) diseñada con el objetivo de evaluar tanto la severidad como el cambio post
intervención en pacientes diagnosticados de trastorno límite de la personalidad (TLP). Está
compuesta por 10 ítems que puntúan los nueve dominios psicopatológicos relevantes del
TLP y una puntuación global adicional. La ICG-TLP consta de dos formatos, la ICGTLP- S
para evaluar la severidad actual y la ICG-TLP-M para evaluar la mejoría. Para establecer
las propiedades psicométricas de la ICG-TLP ésta fue administrada a 78 pacientes (11
hombres y 67 mujeres) en el marco de una intervención terapéutica de 4 meses de duración.
La ICG-TLP muestra buenas características de validez, fiabilidad (alfa de 0,85 y 0,89; CCI:
0,86 y 0,78), una adecuada sensibilidad al cambio y una estructura factorial de dos factores
que explican el 67,4% de la varianza total. La ICG-TLP es una escala simple y fácil de
administrar que corrige la excesiva generalización característica de su versión original y
permite evaluar la severidad y el cambio en pacientes TLP.
d) La evaluación de severidad de Trastorno Limite durante el tiempo (BEST). Es una
evaluación autoaplicable, que consta de 15 ítems y 3 subescalas. La evaluación es
calificada mediante una escala de tipo Likert. Los primeros ocho ítems comprenden la
subescala A (pensamientos y sentimientos), e implican la evaluación de la reactividad del
estado de ánimo, alteración de la identidad, relaciones inestables, paranoia, sensación de
vacío y pensamientos suicidas. Los siguientes cuatro ítems comprenden la subescala B
(comportamientos negativos), la cual califica las acciones negativas, tales como las
conductas autolesivas. Los ítems de estas dos subescalas se califican del 1 (Ninguno/Leve)
a 5 (Extremo). Los últimos tres ítems comprenden la subescala C (Comportamientos
positivos), la cual califica acciones como continuar los planes establecidos en terapia. Los
ítems de esta subescala se califican del 5 (Casi siempre) a 1 (Casi nunca). Para obtener el
puntaje total de esta prueba, se determina el total de cada subescala. Las puntuaciones de
las subescalas A y B se suman y de dicho resultado se resta el puntaje total de la subescala
C. Se suma un factor de corrección con valor de 15 para así obtener el resultado final, el
cual puede oscilar entre 12 (el mejor) a 72 (el peor). La prueba BEST fue diseñada para

26
medir la gravedad en una población enferma y no está diseñadacomo un instrumento de
diagnóstico.

7.10 Evaluación
de
funciones
inhibitorias,
flexibilidad
cognitiva
y
cognición
social.
Funciones inhibitorias evaluadas a través de la Tarea de “Stop signal”:
La tarea de “Stop Signal” es un paradigma que permite medir la impulsividad de una manera
objetiva, bajo condiciones controladas en laboratorio; de igual forma permite cuantificar la latencia y
la eficiencia de los procesos inhibitorios involucrados en la interrupción de una respuesta impulsiva e
inapropiada. En la forma estándar del paradigma, el sujeto ejecuta una tarea de tiempo de reacción
en base a una selección entre una señal de “sigue”, también referida como tarea primaria, como
respuesta a un estímulo (por ejemplo, presionar la tecla izquierda ante un cuadrado y la tecla
derecha ante un circulo). Ocasionalmente, el estímulo “sigue” es seguido de un segundo estimulo
(visual o auditivo) el cual instruye al sujeto que detenga la acción previamente iniciada; este segundo
estimulo se considera como una señal de alto. La señal de alto se presenta de forma aleatoria
durante la ejecución de la tara de “stop signal” y está presente en un 20-30% de los ensayos durante
la ejecución de la tarea.
La tarea “Stop Signal” provee un método que permite cuantificar la eficacia de la inhibición, a través
de la velocidad de respuesta de inhibición, denominada tiempo de reacción de la señal de alto
(SSRT), esta se obtiene al estimar los tiempos relativos de finalización tanto de los procesos
relacionados con la señal de sigue, como con el de la señal de alto.
Como parte de este protocolo para la evaluación de la ejecución de la tarea señal de alto se utilizara
el software STOP-IT (Windows executable software for the stop-signal paradigm), diseñado por
Verbruggen y Logan. La tarea de señal de alto ejecutada por este software está diseñada de tal
forma que la tarea primaria (instrucción de “sigue”), requiere que el sujeto discrimine entre un
cuadrado (presionar tecla izquierda) y un circulo (presionar tecla derecha). En los ensayos de “sigue”
(75% de los ensayos), se presenta únicamente el estímulo de la tarea primaria, y los sujetos son
instruidos a responder tan rápido y acertado como les sea posible. En los ensayos de tara de alto
(25% de los ensayos), la tarea primaria es seguida de un estímulo auditivo de señal de alto y los
sujetos son instruidos de frenar o evitar sus respuestas.
El estímulo de la tarea primaria es un cuadrado y un círculo. Se utiliza como signo de fijación una x y

27
posteriormente el estímulo de tarea primaria es presentado en el centro de la pantalla con un fondo
blanco o negro. El tamaño del estímulo depende del tamaño de la pantalla y los parámetros de los
gráficos se pueden modificar en el archivo de configuración. Ocasionalmente se presentara una
señal de alto, la cual es una señal auditiva (750 Hz con 75 ms de duración), la cual es presentada
poco después del estímulo de la tarea primaria. El volumen de la señal de alto depende del volumen
general de la computadora y se puede modificar subiendo o bajando el volumen.
El programa inicia cuando se agrega el código o número de sujeto. Posteriormente aparecen las
instrucciones. El experimento consiste en dos fases, la primera es de práctica con un total de 32
ensayos. La segunda fase es la experimental y consiste de tres bloques de 64 ensayos cada uno. En
ambas fases, cada ensayo inicia con la presentación de una “x” central, con una duración de 250
ms, posterior a la cual, se presenta el estímulo de la tarea primaria. Por default las teclas de
respuesta son “Z” para los cuadrados y “M” para los círculos. El estímulo permanece en la pantalla
hasta que el sujeto responda o durante un máximo de 1250 ms. El intervalo inter estimulo es de
2.000 ms. Durante los ensayos en los que aparece la señal de alto, el estímulo auditivo (señal de
alto) es presentado en tiempos variables, inicialmente a los 250 ms y es ajustado continuamente en
función de la ejecución de la prueba. Cuando la inhibición es exitosa el intervalo disminuye 50 ms;
cuando la inhibición no es exitosa el intervalo aumenta 50 ms. El registro de respuestas es constante
tanto en la tarea primaria (señal “sigue”) como durante la presentación de la señal de alto. Entre
cada bloque el sujeto tiene 10 segundos de espera antes de iniciar el siguiente bloque. Durante los
intervalos entre bloques, los sujetos reciben información de la ejecución de la tarea, tales como el
número de respuestas incorrectas ante la señal de alto, numero de respuestas perdidas en la tarea
primaria, el tiempo de reacción promedio en la tarea primaria y el porcentaje de ensayos
correctamente suprimidos. El programa crea un archivo con las variables numéricas el cual puede
ser posteriormente analizado en SPSS u otros programas como Excel.

28
Flexibilidad cognitiva evaluada a través del test de cartas de Wisconsin:
La tarea consiste en ordenar una serie de tarjetas estímulo con una de cuatro tarjetas diana. Cada
tarjeta contiene una de cuatro figuras geométricas (círculo, cruz, estrella o triángulos) repetida de
una a cuatro veces y en uno de cuatro colores (azul, rojo, amarillo o verde) para un total de 64
tarjetas (4 x 4 x 4). Existen entonces tres criterios (o reglas) sobre las que se pueden acomodar las
tarjetas estímulo: color, forma o número. Cada vez que el sujeto acomoda una tarjeta estímulo recibe
retroalimentación respecto a si su elección fue o no correcta. Una vez que el sujeto alcanza un
número predeterminado de aciertos (usualmente 10) la regla cambia. En la versión original de Berg,
cada tarjeta estímulo esta presentada en ocasiones, para un total de 128 estímulos, y cada categoría
era repetida en 3 ocasiones, para un total de 9 cambios de regla. Un sujeto puede completar
totalmente unasecuencia bajo una regla, lo cual se define como cambio de regla completado.
También puede iniciar bajo una nueva regla, sin que alcance el número de aciertos requeridos para
cambiar la regla. A esta condición donde el sujeto inicia bajo una nueva regla, pero no termina se le
conoce como cambio de regla experimentado. Para fines de este estudio, se evaluaran las variables
del número de cambios de regla completados, cambios de regla experimentados porcentaje de
respuestas correctas (RCporc), porcentaje de errores totales (Errporc), porcentaje de respuestas
correctas debidas a perseverancia (RCxP), porcentaje de errores debidos a perseverancia (ErrxP),
porcentaje de errores no relacionados a perseverancia (ErrnP).
Cognición social evaluada a través de la tarea “Reading the mind in the eyes” (RMTE)
modificada:
Existen diversas pruebas para evaluar la “teoría de la mente”, sin embargo, uno de los que cuentan
con mayor respaldo en la literatura es el “Test de Leer la Mente en los Ojos” (RMET por sus siglas
en inglés: Reading the Mind in the Eyes Test). La tarea RMET difiere de otros paradigmas de
reconocimiento facial de emociones en que RMET permite evaluar la capacidad e discriminar el
estado mental de otros, utilizando como único estimulo la región ocular del rostro y seleccionando el
estado mental más apropiado de un set de cuatro posibles opciones.
La tarea RMET ha sido traducida a 17 idiomas y adaptada para 21 países. Existen al menos dos
versiones en español, una realizada por investigadores de la Unidad de Daño Cerebral de la Clínica
Ubarmin en Pamplona, España y otra por el Departamento de Neurología y Psiquiatría del Hospital
Zubizarreta de Buenos Aires, Argentina. El RMET es un instrumento auto aplicable, simple y que a la

29
mayoría de los sujetos le toma entre 10 y 20 minutos responder. A pesar de que el RMET es
considerado como una tarea avanzada de teoría de la mente, sin embargo se debe tener en cuenta
que una limitante es que el sujeto sólo percibe y realiza inferencias respecto al estado mental del
otro y no sobre el contenido de dichoestado mental. La eficiencia del RMET fue evaluada
inicialmente en un grupo de adultos con autismo de alto funcionamiento quienes ejecutaron
significativamente peor que los sujetos normales. Además, el puntaje total se relacionó negativa y
significativamente con el coeficiente del espectro autista, presenta una buena confiabilidad test-
retest. Una de las ventajas del RMET sobre otros instrumentos de teoría de la mente, es que existe
ya un cuerpo de evidencia respecto a cómo ejecutan este instrumento pacientes psiquiátricos; por
ejemplo, los sujetos con Trastorno Limítrofe de la Personalidad ejecutan mejor la tarea en
comparación con controles sanos. Existen estudios que evalúan la ejecución de pacientes con
Anorexia y bulimia Nervosa, esquizofrenia y trastorno por estrés postraumático.
Procedimiento: La tarea original está formado por 36 estímulos cada uno constituido por una
fotografía en blanco y negro de los ojos de un actor o actriz y que representan un y sólo un estado
mental complejo. El sujeto debe identificar lo que la persona en la fotografía está sintiendo o
pensando y reconocer el estado mental correcto entre otros tres estados mentales confusores. El
test cuenta con un manual de definiciones en el que el sujeto puede consultar la definición y un
ejemplo prototípico de cada descriptor en caso de no estar seguro a que se refiere la palabra.
Para fines del proyecto, se realizara la versión en español y mediante el Software PEBL (Psychology
Experiment Building Language) Versión 0.13, se hará una versión en computadora con las
especificaciones propuestas por Frick91, las cuales permiten medir tanto los aciertos como el tiempo
de respuesta.
Estímulos: Corresponderán a las 36 imágenes que componen RMTE (12 estados mentales
negativos, 8 positivos y 16 neutros), esto de acuerdo a protocolos previamente utilizados con éxito
en estudios previos. Todas las imágenes se presentaran en las mismas dimensiones (22*8 cm).
Todos los sujetos serán evaluados utilizando los estímulos en el mismo orden de acuerdo a las
instrucciones de Baron-Cohen.

30
Planeación cognitiva evaluada a través de la prueba “Torre de Londres”:
La torre de Londres (TL) es una prueba neuropsicológica desarrollada por Shallice para identificar el
deterioro de los procesos de planificación asociados con disfunciones del lo ́bulo frontal. Esta prueba
requiere una planificación en el sentido de hacer un ana ́lisis de medios y fines para resolver unos
problemas cuya dificultad va aumentando. La TL es una adaptación y simplificación del tipo de
problema que se presenta en la torre de Hanoi, y permite que la dificultad de los problemas sea
gradual. La tarea consiste en que el sujeto debe mover las tres esferas en las clavijas (del tablero)
para reproducir, en un número determinado de movimientos, las diferentes posiciones finales
determinadas en un tablero muestra. Para cada ensayo, el participante deberá copiar en su
estructura las diferentes configuraciones que el examinador le presente y resolverlo con el menor
número de movimientos posibles, respetando dos reglas: Sólo debe mover una esfera a la vez y se
prohíbie colocar más esferas de las que puede contener cada clavija. Durante la resolución de cada
ensayo se toma el timepo inicial, de ejecución total (suma de estos dos), también se debe contalizar
el número de movimientos que realiza el sujeto, así como el número de violaciones al tiempo y el
total de reglas violadas. El tiempo de aplicación es de aproximadamente 5 minutos.

31
Protocolo general.
Tanto los sujetos control como los pacientes fueron evaluados de forma basal, con los mismos
instrumentos, con la finalidad de obtener la información necesaria y así determinar si tanto los
pacientes como los sujetos control, eran candidatos a participar en el estudio (previa explicación del
protocolo y firma de consentimiento informado). Una vez que se determinó que el paciente y/o sujeto
control era candidato a participar en el estudio, se cito a la paciente para obtener registro de EEG
(ver sección correspondiente) y posterior a interpretación de EEG, se cito a la paciente para
aplicación de clinimetrias, pruebas neuropsicológicas y entrevista clínica. Esta cita tuvo una duración
aproximada de dos horas. En caso de ser sujeto control, se citaba a la paciente en tres semanas
para nuevamente aplicar clinimetrias, pruebas neuropsicológicas y entrevista clínica; en caso de ser
sujeto que recibiría EMTr, posterior a aplicación de herramientas de evaluación, inició sesiones de
estimulación magnética transcraneal. A las tres semanas ulteriores, posterior de aplicación de
instrumentos de evaluación, los sujetos control finalizaban su participación en este proyecto, así
como los sujetos que recibieron EMTr. De esta manera, el protocolo general quedó dividido en tres
tiempos:
Primer tiempo: Evaluaciones basales. Participaron: Sujetos control y sujetos EMTr.
Segundo tiempo: Periodo de estimulación mediante EMTr a 5Hz. Participaron: Sujetos EMTr.
Tercer tiempo: Evaluaciones finales. Participarán: Sujetos control y sujetos EMTr.
Protocolo
de
Estimulación
magnética
transcraneal
repetitiva.
Cada sujeto recibió 15 sesiones de tratamiento; consistentes en 5 sesiones en 5 días consecutivos.
Se llevó un registro diario de los parámetros de estimulación, así como fueron escritas molestias
referidas por los sujetos, así como se reportaron observaciones generales. En cada sesión, se
estableció el umbral motor de cada paciente, mediante el método visual, estimulando la región
motora primaria izquierda (M1) con pulsos simples, observando el movimiento del abductor corto del
pulgar contralateral a la región motora.
La estimulación se otorgó a una frecuencia de 5 Hz al 100% del umbral motor de cada paciente y en
cada sesión se aplicaron 30 trenes de 10 segundos de duración separados por pausas de 10
segundos entre cada tren.

32
Flujograma
Primer tiempo: Evaluaciones basales

Evaluaciones
basales
-‐
Controles
-‐
Pacientes

SCID
II
Inventario
depresión
de
Beck
No
TLP
Sí
TLP
Sin
actividad
paroxistica
Con
actividad
paroxistica
WHODAS
2.0,
ICG-‐TLP,
BEST

Torre
de
Londres
Stop
signal
Cartas
de
Winsconsin
Prueba
cognición
social
(RMTE)
Sale
del
estudio
Sale
del
estudio
Pasa
a
segundo
tiempo
EEG
Depresión
moderada
o
leve
Depresión
grave

33
Segundo tiempo: Periodo de estimulación mediante EMTr a 5Hz

pasan
a
posterior
a
sesiones
de
EMTr

Tercer tiempo: Evaluaciones finales

EMTr
15
sesiones
a
5Hz
(3
semanas)
10
pacientes
(EMTr)
10
controles
Pasan
a
tercer
tiempo

En
espera
(3
semanas)
Evaluaciones
finales
-‐
Controles
-‐
Pacientes
(EMTr)

WHODAS
2.0,
BEST,
ICG-‐TLP,

Torre
de
Londres
Stop
signal
Cartas
de
Winsconsin
Prueba
cognición
social
(RMTE)
10
controles
Pasan
a
EMTr

34
7.11 Análisis
estadístico.
La descripción de las características demográficas y clínicas de la muestra se realizó con
frecuencias y porcentajes para las variables categóricas y con medias y desviaciones estándar para
las variables continuas.
Se corrió la prueba de Shapiro Wilk con la finalidad de definir la distribución de las variables, paraasi
comparar el efecto de la EMTr sobre la mejoría clínica y las variables obtenidas en las pruebas
neuropsicológicas, fueron comparadas la puntuación basal y final entre ambos grupos mediante la
prueba de la probabilidad exacta de Fisher para las variables categóricas y t de Student pareada o
no pareada para las variables continuas; en caso de obtenerse una distribución no normal se
llevaron a cabo análisis no paramétrico de comparaciones de medianas, a nivel intragrupal (Prueba
de rangos con signo de Wilcoxon) e intergrupal (U de Mann-Whitney) con los puntajes totales y por
subescalas de cada una de las escalas clínicas.
La puntuación obtenida con las diferentes escalas clinimétricas se compararon entre grupos
mediante U de Mann-Whitney. El nivel de significancia estadística se fijó en una p≤0.05 para todas
las variables. El analisis estadistico se llevó a cabo mediante el programa Statistical Package for the
Social Sciences (SPSS) versión 21.0.
7.12 Infraestructura
con
la
que
se
cuenta
para
desarrollar
el
trabajo
de
investigación.
Las pruebas neuropsicológicas se realizaron en el laboratorio de Psicofisiología del INPRF,
utilizando versiones computalizadas de las mismas, mediante Software PEBL (Psychology
Experiment Building Language) Versión 0.13, para la tarea RMET, Torre de Londres y tarea de
cartas de Wisconsin. La prueba “Stop-Signal” se aplicara mediante el software STOP-IT.
Para la estimulación magnetica transcraneal se utilizó un estimulador rápido Dantec Magpro,
equipado con una bobina en forma de 8, de 50mm de diámetro interno, en instalaciones del INPRF.
Se realizó en un área con el equipo y personal necesarios para atender cualquier evento convulsivo
que se pudiera presentar.

35
8 Consideraciones
éticas
Este proyecto ofrece una forma de intervención terapéutica que corresponde a un nivel de riesgo
mayor que el mínimo, debido a que se lleva a cabo una intervención de estimulación cerebral que,
aunue se encuentra aprobada por las autoridades sanitarias en otros países (Food and Drug
Administration en Estados Unidos Americanos), en nuestro medio debe realizarse bajo protocolo de
investigación avalado por la institción y aprobado por un comité de ética institucional. Es importante
señalar que los parámetros utilizados para la aplicación de EMTr en este protocolo siguen las pautas
de seguridad establecidas internacionalmente.
Se llevaron a cabo medidas de seguridad tales como descartar desde el inicio la presencia de
antecedentes de riesgo convulsivo (riesgo posible en cualquier forma de estimulación eléctrica del
sistema nervioso central), así como se descartaron anormalidades en la excitabilidad del sistema
nervioso central (disrritmias, actividad paroxística, grafoelementos sugerentes de actividad
epiléptica, etc.), asi como alteraciones funcionales del sistema nervioso central.
A cada uno de los pacientes se le ofreció participar voluntariamente con una previa explicación
verbal de los procedimientos, objetivos, duración y las posibles ventajas del estudio, para
posteriormente brindar consentimiento informado escrito, en el cual se describió el estudio, asi como
incluia información sobre la confidencialidad del mismo, la posibilidad de abandonar el estudio en
cualquier momento y si asi lo deseaba el participante y el hecho de que la atención médica brindada
en la institución no cambiaría de aceptar o no participar en la investigación.

36
9 Resultados
9.1 Flujo
de
pacientes
Se evaluó un total de 32 sujetos, de los cuales 22 cumplieron con los criterios de inclusión para el
estudio (8 pacientes presentaron alteraciones electroencefalográficas, 1 paciente presentaba un
episodio depresivo mayor grave, 1 paciente se negó a iniciar sesiones de EMTr argumentando
dificultades para asistir a las mismas debido a responsabilidades familiares). Los 22 sujetos fueron
mujeres. Se obtuvo diagnóstico de eje I según DSM IV-TR de Historia Clínica realizada a cada
paciente, encontrando que todas presentaban un episodio depresivo mayor moderado, y además se
encontraban bajo tratamiento farmacológico con antidepresivo ISRS. En cuanto a comorbilidades
consignadas en eje III de diagnóstico multiaxial, 2 sujetos contaban con hipotiroidismo, 1 sujeto
contaba con HAS, prediabetes e hipertrigliceridemia, 1 sujeto contaba con enfermedad miomatosa
uterina; cada uno de ellos se encontraba con tratamiento y adecuado control de comorbilidades no
psiquiátricas respectivas. De los 22 sujetos, 2 fueron eliminados de la muestra debido a que
presentaron ideación suicida identificada previo a brindar sesión de EMTr durante interrogatorio de
sintomatología depresiva tras evidenciar situación aguda estresora. Ambas ameritaron atención en
servicio de atención psiquiátrica continua (APC), asi como indicación de hospitalización. Debido a
esto y considerando criterios de eliminación, 20 sujetos concluyeron tratamiento con EMTr, asi como
las evaluaciones tanto clinimetricas como neuropsicológicas, lo que representa el 100% de la
muestra total contemplada. El flujo de pacientes es resumido en la figura 1.

Figura 1. Flujo de pacientes.

32
sujetos
evaluados
para
ingreso
a
protocolo
10
sujetos
no
cumplieron
criterios
de
inclusión.
-‐
8
pacientes
presentaron
alteraciones
electroencefalográficas
-‐
1
paciente
presentó
un
episodio
depresivo
grave
-‐
1
paciente
se
negó
a
iniciar
sesiones
de
EMTr
11
controles
11
pacientes
(EMTr)
Eliminados
(por
ideación
suicida):
1
control
1
paciente
(EMTr)
10
controles
10
pacientes
(EMTr)

38
9.2 Caracteristicas
sociodemograficas
La muestra de pacientes fue reclutada de la consulta externa del Instituto Nacional de Psiquiatría
“Ramón de la Fuente Muñiz” y cuentan con número de expediente. Del total de la muestra, el 100%
(n=20) está representada por el género femenino. La edad promedio de la muestra fue de 30.35
años, con una desviación estándar de 8.05 y con un rango de edades entre 19 a 43 años. El grupo
control presentó una edad promedio de 32.2 años, con una desviación estándar de 7.40,
presentando como edad minima 22 años y edad máxima de 43 años. En el grupo que recibió EMTr,
la edad promedio fue de 28.5 años, con una desviación estándar de 8.63, y presentó como edad
minima 19 años y como edad máxima 42 años, siendo esta diferencia no significativa mediante la
prueba U de Mann-Whitney (p= .315).
Con respecto al estado civil del total de la muestra, el 60% eran solteras, el 20% divorciadas, el 10%
casadas y 10% se encontraba en unión libre.
En cuanto a la escolaridad del total de la muestra, el 30% contaba con secundaria completa, el 45%
con preparatoria completa y el 25% contaba con licenciatura completa. Con respecto a la población
control, 40% contaba con secundaria completa, 40% con preparatoria completa y el 20% con
licenciatura completa. De la población que recibió EMTr, el 20% contaba con secundaria completa,
el 50% contaba con preparatoria y el 30% contaba con licenciatura.
No hubo diferencia estadística en las frecuencias de categorías según la escolaridad, ni según el
estado civil entre ambos grupos. Las características sociodemográficas separadas por grupo, se
resumen en la tabla 1.

39
Caracteristica TLP EMTr TLP controles Prueba
estadística
Significancia
Genero (femenino),
n(%)
10 (100%) 10 (100%) X2 p= 1
Edad promedio (años),
media (DE)
28.50 (8.63) 32.20 (7.40) U de Mann
Whitney
p= .315
Escolaridad
-‐ Secundaria
-‐ Preparatoria
-‐ Licenciatura

2
5
3

4
4
2

X2 (Prueba
exacta de
Fisher)p=.727
Estado civil
-‐ Soltera
-‐ Casada
-‐ Divorciada
-‐ Unión libre

6
1
2
1

X2 (Prueba
exacta de
Fisher)

p= 1
Tabla 1. Caracteristicas socio demográficas de la muestra.

9.3 Diagnóstico
categórico
de
trastorno
de
personalidad
Se realizó SCID II al total de sujetos interesados en participar en el proyecto. Con base al total de la
muestra que cumplió con lo criterios de inclusión, el 100% contó con el puntaje necesario para
otorgar el diagnóstico de personalidad limite, sin embargo, se encontró una amplia presencia de
trastornos de personalidad comórbidos. En el grupo control, el 100% presentó trastorno narcisista de
personalidad de manera comórbida. En el grupo que recibió EMTr, 90% de las participantes
presentaron características de personalidad depresiva.
Los trastornos de personalidad que se presentaron de manera comórbida en mayor cantidad (o de
forma reiterada), en el total de la muestra, fueron: trastorno evitativo, obsesivo compulsivo, pasivo-
agresivo, depresivo, paranoide y narcisista de la personalidad. Por el contrario, el trastorno
esquizotípico y antisocial fueron menos comórbidos en la población total. Los datos obtenidos son
resumidos en la gráfica 1.

Gráfica 1. Podemos observar en la gráfica de barras de tipo agrupado la cantidad de pacientes que
presentaron el puntaje necesario para el diagnóstico de alguno de los doce trastornos de
personalidad especificados en la escala SCID II.
Se obtuvo la media del puntaje obtenido para cada trastorno de personalidad de acuerdo a cada
grupo, así como el análisis estadístico entre ambos grupos. La prueba no paramétrica U de Mann
Whitney no mostró diferencias significativas. Los resultados se resumen en la tabla 2.

8
6
8
8
9
8
3
7
6
8
10
3
9
4
7
9
7
8
2
7
4
10
10
1
0
2
4
6
8
10
12
EMTr
Control

Media de los puntos para cada trastorno de
personalidad.

Trastorno de
personalidad
Control
n= 10 (DE)
EMTr
n= 10 (DE)
U de Mann
Whitney
(p)
Evitativo 5.70 (1.41) 4.80 (2.04) .315
Dependiente 4.50 (1.43) 4.50 (1.78) .971
Obsesivo Compulsivo 4.80 (1.81) 5.20 (2.09) .853
Pasivo Agresivo 6.10 (1.72) 4.90 (1.28) .052
Depresivo 5.90 (2.28) 6.00 (2.40) 1.0
Paranoide 6.30 (2.86) 5.90 (2.92) .739
Esquizotípico 3.00 (1.56) 3.60 (2.22) .739
Esquizoide 4.50 (1.65) 3.90 (1.52) .436
Histriónico 4.00 (1.41) 4.40 (2.27) .796
Narcisista 6.30 (1.88) 5.90 (2.96) 1.0
Limite 12.20 (2.25) 12.10 (2.13) .579
Antisocial 1.00 (1.33) 1.80 (1.75) .315
Tabla 2. La prueba no paramétrica U de Mann Whitney no mostró diferencias significativas para
cada trastorno de personalidad de acuerdo a cada grupo.
9.4 Pruebas
clinimétricas
9.4.1 ICG-‐TLP
La ICG-TLP es una adaptación de la escala de Impresión Clínica Global (ICG) diseñada con
el objetivo de evaluar tanto la severidad como el cambio post intervención en pacientes
diagnosticados de trastorno límite de la personalidad (TLP). Está compuesta por 10 ítems
que puntúan los nueve dominios psicopatológicos relevantes del TLP y una puntuación
global adicional. Los dominios valorados en esta escala son: Abandono, relaciones
inestables, identidad, impulsividad, suicidio, inestabilidad afectiva, sensación de vacío, ira e
ideación paranoide. La ICG-TLP consta de dos formatos, la ICG-TLP-S para evaluar la

42
severidad actual y la ICG-TLP-M para evaluar la mejoría. La ICG-TLP es una escala tipo
Likert, en la modalidad ICG-TLP-S se califica del 1 (Normal, no está enfermo) al 6
(Gravemente enfermo), y en la modalidad ICG-TLP-M se califica del 1 (Ha mejorado
muchísimo) al 6 (Mucho peor).
Se obtuvo el puntaje basal y final total del grupo control asi como del grupo que recibió
EMTr. En el grupo control se obtuvo una media (DE) de 34.80 (5.57) como puntaje basal, y
una media (DE) de 39.60 (6.34) como puntaje final. En el grupo que recibió EMTr se obtuvo
una media (DE) de 36.10 (6.45) como puntaje basal, y una media (DE) de 26.90 (3.54) como
puntaje final. Los resultados se resumen en la gráfica 2.

Gráfica 2. Media del puntaje basal y final del grupo control y del grupo EMTr

Se obtuvo el diferencial de la media del puntaje final y el puntaje basal entre cada grupo, y
mediante la prueba de Wilcoxon, se encontró en el grupo control una significancia de .018 y
en el grupo que recibió EMTr se encontró una significancia de .014. Los resultados se
resumen en la tabla 3.

43
Grupo
ICG_TLP_F - ICG_TLP_B
(Wilcoxon signed ranks test)
Control Z -2.374b
Asymp. Sig. (2-tailed) .018
EMTr Z -2.453a
Asymp. Sig. (2-tailed) .014

Tabla 3. Significancia del diferencial de la media del puntaje final y basal entre cada grupo.

9.4.2 BEST
Es una evaluación que consta de 15 ítems y 3 subescalas. Los primeros ocho ítems
comprenden la subescala A (pensamientos y sentimientos), e implican la evaluación de la
reactividad del estado de ánimo, alteración de la identidad, relaciones inestables, paranoia,
sensación de vacío y pensamientos suicidas. Los siguientes cuatro ítems comprenden la
subescala B (comportamientos negativos), la cual califica las acciones negativas, tales como
las conductas autolesivas. Es un escala tipo Likert, los ítems de estas dos subescalas se
califican del 1 (Ninguno/Leve) a 5 (Extremo). Los últimos tres ítems comprenden la
subescala C (Comportamientos positivos), la cual califica acciones como continuar los
planes establecidos en terapia. Los ítems de esta subescala se califican del 5 (Casi siempre)
a 1 (Casi nunca). Para obtener el puntaje total de esta prueba, se determina el total de cada
subescala. Las puntuaciones de las subescalas A y B se suman y de dicho resultado se
resta el puntaje total de la subescala C. Se suma un factor de corrección con valor de 15
para así obtener el resultado final.
Se obtuvo el promedio del puntaje total obtenido en la evaluación basal y final, tanto del
grupo control como del grupo EMTr. En el grupo control se encontró un promedio de 47.1 en
evaluación basal y 42.6 en evaluación final. En el grupo EMTr se encontró un promedio de
48.8 en evaluación basal y 29.8 en evaluación final. Los datos se resumen en la gráfica 3.

Gráfica 3. Promedio del puntaje total de BEST, tanto del grupo control como del grupo
EMTr, en sus respectivos tiempos de evaluación.

Se realizó una U de Mann-Whitney la cual reportó una significancia de 1, para la evaluación
basal y una significancia de .052 para la evaluación final.
Con respecto a las diferencias entre las medianas del puntaje obtenido en la evaluación final
y la evaluación basal, se realizó una prueba de Wilcoxon la cual reportó una significancia de
.540 en el grupo control y una significancia de .005 en el grupo EMTr.
9.4.3 WHODAS
Este instrumento permite una evaluación general de la discapacidad y salud. Consta de 36
items, y utiliza una escala tipo likert con puntuaciones de 1 a 5, que corresponden a las
cinco opciones de respuesta (ninguna, leve, moderada, severa y extrema). Cubre seis
dominios que son: cognición (comprensión y comunicación), movilidad, autocuidado
(higiene, vestimenta, alimentación y permanecer solo sin cuidadores), socialización (evalúa
la capacidad de interaccionar con otras personas), actividades de la vida diaria, y
participación (evalúa la capacidad de participar en actividades de la comunidad).
Se obtuvo el promedio del puntaje total obtenido en la evaluación basal y final, tanto del
grupo control como del grupo EMTr. En el grupo control se encontró un promedio de 113.4
(DE 29.59) en evaluación basal y 116.2 (DE 32.84) en evaluación final. En el grupo EMTr se
encontró un promedio de 105.1 (DE 21.95) en