Uso do Parche Fenestrado em Pacientes com Hipertensão Arterial Pulmonar

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DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO
 FACULTAD DE MEDICINA
 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI 
UMAE HOSPITAL DE CARDIOLOGÍA 
 
EMPLEO DEL PARCHE FENESTRADO DE FLUJO UNIDIRECCIONAL EN 
PACIENTES CON HIPERTENSON ARTERIAL PULMONAR SEVERA 
SECUNDARIA A CARDIOPATIA CONGENITA, EXPERIENCIA EN LA 
UMAE HOSPITAL DE CARDIOLOGIA CENTRO MEDICO NACIONAL 
SIGLO XXI 
 
T E S I S 
QUE PARA OPTAR POR EL GRADO DE ESPECIALISTA EN 
CIRUGIA CARDIOTORÁCICA 
PRESENTA 
DRA. ANITZEL ESPINOSA DIAZ 
 
TUTOR 
DR. CARLOS RIERA KINKEL 
Jefe de División del servicio de Cirugía Cardiotorácica 
UMAE Hospital de Cardiología, Centro Médico Nacional SXXI 
Tel. 56276900 ext 22195 
 
 
TUTOR METODOLOGICO 
DR. MARTIN ROSAS PERALTA 
Jefe de división de Investigación en Salud 
UMAE Hospital de Cardiología, Centro Médico Nacional SXXI 
Tel. 56276900 ext 20932 
 
 
 
 
 
 
 
 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA 
DE MÉXICO 
. México, a 11 de Noviembre de 2016. 
 
 
 
Lorenap
Texto escrito a máquina
Ciudad de
Lorenap
Texto escrito a máquina
Lorenap
Texto escrito a máquina
Lorenap
Texto escrito a máquina
Lorenap
Texto escrito a máquina
Lorenap
Texto escrito a máquina
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
2 
 
Universidad Nacional Autónoma de México 
Facultad de Medicina 
División de Estudios de Posgrado e Investigación 
 
Dirección De Prestaciones Médicas 
Unidad De Atención Médica 
Coordinación De Unidades Médicas De Alta Especialidad 
UMAE Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI 
 
TITULO DEL PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN 
 
“EMPLEO DEL PARCHE FENESTRADO DE FLUJO UNIDIRECCIONAL EN PACIENTES CON 
HIPERTENSON ARTERIAL PULMONAR SEVERA SECUNDARIA A CARDIOPATIA CONGENITA, 
EXPERIENCIA EN LA UMAE HOSPITAL DE CARDIOLOGIA CENTRO MEDICO NACIONAL 
SIGLO XXI” 
 
Investigador 
Diplomante 
 
Anitzel Espinosa Díaz 
Residente de 4º año de Cirugía Cardiotorácica. 
UMAE Hospital de Cardiología, Centro Médico Nacional SXXI 
Celular: 5540805661 
Correo electrónico: ani.uhu@gmail.com 
Investigador 
responsable 
 
 
 
 
 
 
 
 
Asesor Metodológico 
 
Dr. Carlos Riera Kinkel 
Jefe de División del servicio de Cirugía Cardiotorácica 
UMAE Hospital de Cardiología, Centro Médico Nacional SXXI 
Tel. 56276900 ext 22195 
Correo electrónico rierac7@gmail.com 
 
 
 
 
 
Dr. Martin Rosas Peralta 
Jefe de división de Investigación en Salud 
UMAE Hospital de Cardiología, Centro Médico Nacional SXXI 
Tel. 56276900 ext 20932 
Correo electrónico mrosas_peralta@hotmail,.com 
 
Lugar de la 
Investigación: 
Departamento de Cirugía Cardiotorácica 
UMAE H. Cardiología del CMN Siglo XXI IMSS 
Domicilio y Teléfono de 
Investigadores: 
Av. Cuauhtémoc 303, Col. Doctores, Del. Cuauhtémoc, México D.F. 
Tel. 56276900 Ext. 21920, 22195 
 
 
 
mailto:rierac7@gmail.com
3 
 
Universidad Nacional Autónoma de México 
Facultad de Medicina 
División de Estudios de Posgrado e Investigación 
UMAE Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI 
 
 
 
 
 
________________________________________ 
Dr. Efraín Arizmendi Uribe 
 
Director General. UMAE Hospital de Cardiología CMN SXXI 
 
 
 
 
________________________________________ 
Dra. Gabriela Borrayo Sánchez 
 
Directora Médica. UMAE Hospital de Cardiología CMN SXXI 
 
 
 
 
________________________________________ 
Dra. Alejandra Madrid Miller 
 
Enc. Dirección de Educación e Investigación en Salud, UMAE Hospital de Cardiología CMN SXXI 
 
 
 
 
________________________________________ 
Dr. Carlos Riera Kinkel 
 
Jefe de División de Cirugía Cardiotorácica, UMAE Hospital de Cardiología CMN SXXI 
 
 
 
 
________________________________________ 
Dra. Anitzel Espinosa Díaz 
 
Residente de Cirugía Cardiotorácica. UMAE Hospital de Cardiología CMN SXXI 
 
4 
 
 
AGRADECIMIENTOS 
A Julietta 
 
Eres la luz y la razon de mi vida. 
Todo es por y para ti. 
 
A mi familia 
 
Juan, gracias por estos 4 años de enseñanza, apoyo y cariño 
fundamentales para haber logrado este reto. 
Mamá y Papá, por fin!, este titulo también es suyo. 
Abuelito, no seria quien soy ahora si no estuvieras a mi lado siempre. 
Abuelita siempre estas en mi pensamiento. 
Cham, eres mucho mejor hermano que un conejo. 
 
A mis amigas 
 
Gracias por siempre estar ahí a pesar de las distancias y el tiempo. 
 
A mis Bandas 
 
Gracias por haber compartido estos 4 años de locura, estrés, cansancio, 
desvelo, alegrias, emociones, enojos, dramas,calcetines, 
lagrimas,conocimiento, apoyo, reproches, consejos, risas, historias, 
cirugias. Nada habria sido igual sin ustedes. 
 
A mi maestro 
 
Muchas gracias por su paciencia inquebrantable durante todas esas 
horas reparando aortas; por permitirme dar mis primeros pasos 
quirurgicos, por haberme recordado el porque estoy aquí, y lo 
maravillosa que es la cirugia cardiaca. 
Gracias por la confianza que me tuvo cuando yo ya no la tenia. Y 
sobre todo, gracias por el apoyo, los consejos y los momentos de 
silencio que siempre me ha brindado. 
 
A todos los medicos adcritos del Servicio de Cirugia Cardiotoracica 
 
 
A mis compañeros residentes 
 
 
 
5 
 
 
INDICE 
1. Abreviaturas……….…………..…………………………………………………..6 
2. Resumen…...……….…………………………………………………………...…7 
3. Marco Téorico……………………………………………………………………..9 
a. Comunicación Interauricular………………………………………….10 
b. Comunicación Interventricular………………………………………..12 
c. Hipertension Arterial Pulmonar………………………………………14 
4. Justificacion……………………………………………………………………...23 
5. Planteamento del problema…………………………………………………...24 
6. Objetivo general…………………………………………………………………25 
7. Objetivos especificos…………………………………………………………..25 
8. Material y métodos……………………………………………………………...26 
a. Universo de estudio…………………………………………………….26 
b. Diseño……………………………………………………………………..26 
c. Criterios de Selección………………………………………………….26 
d. Definicion de variables de estudio………………………………......26 
e. Analisis estadistico……………………………………………………..31 
9. Consideraciones eticas………………………………………………………...31 
10. Factibilidad……………………………………………………………………….32 
a. Recursos humanos…………………………………………………..…32 
b. Recursos físicos…………………………………………………………32 
11. Productos esperados………………………………………………….….......32 
12. Cronograma de actividades…………………………………………………...32 
13. Resultados..………………………………………………………………………33 
14. Discusión…………………………………………………………………………39 
15. Conclusiones…………………………………………………………………….40 
16. Bibliografía……………………………………………………………………….41 
17. Anexos…………………………………………………………………………….42 
a. Hoja de datos…………………………………………………………….. 
 
 
6 
 
 
1. ABREVIATURAS 
 
 HAP Hipertensión Arterial Pulmonar 
 PAPM Presión Arterial Pulmonar Media 
 mmHg Milímetros de mercurio 
 PSAP Presión Arterial Pulmonar Sistólica 
 CIV Comunicación interventricular 
 CIA Comunicación interauricular 
 NO Óxido Nítrico 
 ECMO Extracorporeal Membrane Oxygenation (Oxigenación por membrana 
extracorpórea) 
 PVR Resistencias pulmonares vasculares 
 VI Ventrículo izquierdo 
 VD Ventrículo derecho 
 TPQ Terapia Posquirúrgica 
 FO Foramen oval 
 Kg Kilogramo 
 mm Milímetro 
 ECOTT Ecocardiograma transtorácico 
 CAT Cateterismo cardiaco 
 TAPSE Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion (Desplazamientosistólico 
del anillo tricuspídeo) 
 uW Unidades Wood 
 Hr Horas 
 DCP Derivación cardiopulmonar 
 IV Intravenosa 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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2. RESUMEN 
 
Título: 
“Empleo del parche fenestrado de flujo unidireccional en pacientes con hipertensión 
arterial pulmonar severa secundaria a Cardiopatía Congénita, experiencia en la UMAE 
Hospital de Cardiología Centro Médico Nacional Siglo XXI” 
 
Espinosa-Díaz A*, Riera-Kinkel C*, Rosaa-Peralta M** 
*Servicio de Cirugia Cardiotorácica 
**Servició de Investigación en salud 
 
Antecedentes: 
Una de las complicaciones más temidas de las Cardiopatías Congénitas (CC) con corto circuito de 
izquierda a derecha es la Hipertensión Arterial Pulmonar (HAP), las cuales se presentan en defectos 
de la septación cardiaca o bien del troco cardiaco. Dentro de los más comunes son la Comunicación 
Interventricular (CIV), Comunicación Interauricular (CIA) y Canal Auriculoventricular (CAV). La 
historia natural de estas enfermedades es variable y depende del tamaño del defecto, la magnitud del 
cortocircuito y la respuesta vascular pulmonar al incremento del flujo y la secundaria HAP, cuyas 
manifestaciones clínicas oscilan entre la intolerancia al ejercicio, falla cardiaca congestiva derecha, 
hasta que el cortocircuito se invierte generando cianosis y síndrome de Eisenmenger, ocasionado por 
los cambios irreversibles del árbol vascular pulmonar. Desafortunadamente la identificación temprana 
de estas patologías en nuestro medio, no evita la HAP, motivo por el cual aumenta.la morbi-
mortalidad al momento del cierre quirúrgico, por crisis hipertensiva que puede condicionar falla 
cardiaca derecha por aumento de la poscarga y falla cardiaca izquierda por hipoxia, derivando en la 
muerte del 22.7-50%. 
El diseño del parche fenestrado con flujo unidireccional fue motivado por la necesidad de atender 
pacientes con estas patologías en países en vías de desarrollo con el objetivo de brindar un 
mecanismo de adaptación perioperatorio, liberando la presión en las cavidades derechas, lo cual 
ocasiona cierta cianosis pero evitando la muerte por HAP y esperando que a largo plazo dicha 
fenestración cierre. 
 
Objetivo: 
Describir la evolución clínica de los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico con parche 
fenestrado de flujo unidireccional (Parche de Novick) en el manejo perioperatorio de pacientes con 
HAP severa operados en la Unidad Médica de Atención Especializada Hospital de Cardiología 
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Centro Médico Nacional SXXI (UMAE, HC CMN SXXI) en el periodo comprendido de Enero 2005 a 
Junio 2016. 
Material y Métodos: 
El presente es una serie de casos donde se revisaron los expedientes provenientes tanto del archivo 
clínico, como electrónico de pacientes sometidos a cirugía con parche fenestrado de flujo 
unidireccional en la UMAE, HC CMN SXXI en un periodo de 11 años, comprendido entre Enero del 
2005 a Julio 2016, 
Análisis estadístico: 
Descriptivo: Variables continúas se expresan en medidas de tendencia central y dispersión. 
 Variables categóricas se expresan en número, frecuencia y proporción. 
Se realizaron las gráficas y tablas de contingencia correspondientes. 
 
Recursos e infraestructura: 
La UMAE HC CMN SXXI es una unidad médica de referencia, donde se atienden más de 5mil 
pacientes por año, de los cuales el 3.7% corresponden a pacientes con patologías cardiovasculares 
congénitas, 15% de las cuales tienen HAP severa. 
Se revisaron expedientes físicos y electrónicos encontrados del Archivo de la UMAE HC CMN SXXI 
plasmando la información en una hoja de recolección de datos. 
 
Experiencia del grupo: 
Los investigadores cuentan con amplia experiencia en el tratamiento quirúrgico y evaluación de 
pacientes con sometidos a tratamiento quirúrgico de CC. Así mismo, el tutor cuenta con publicaciones 
nacionales relacionadas al manejo quirúrgico de pacientes con cardiopatías congénitas. 
 
 Tiempo a desarrollarse: 
8 meses 
 
Palabras Clave: Hipertensión arterial pulmonar, CIA, CIV, Eisenmenger, parche fenestrado de flujo 
unidireccional (Parche de Novick) 
 
 
 
 
 
9 
 
 
 
3. MARCO TEORICO 
 
Dentro del espectro de las malformaciones congénitas, las cardiacas ocupan la segunda frecuencia a 
nivel mundial con una prevalencia de 2.1 – 12.3 por cada 1000 nacidos vivos mientras que en 
nuestro país es de de 10 -12 por cada 1000 nacido vivos(1). 
Una Cardiopatía Congénita (CC) se define como aquella anomalía estructural del corazón o de los 
grandes vasos intratorácicos con una repercusión real o potencial (2,3). La prevalencia es de 6-8 por 
cada 1000 nacidos vivos (2). 
Las tasas de mortalidad asociadas a CC en menores de 1 año constituyen la segunda causa de 
muerte a partir del 2005; en los niños entre 1 y 4 años son la tercera causa de muerte. La mortalidad 
total de la población pediátrica menor de 10 años, desde 2004 al 2007, fue de 15 548 niños, de los 
cuales el 83% correspondió a menores de 1 año(4) 
Se enumeran a continuación las cardiopatías congénitas más frecuentes de manera mundial: 
 Comunicación interventricular (CIV) (41%) 
 Comunicación interauricular (CIA) (8.6%) 
 Estenosis aortica (7.7%) 
 Estenosis pulmonar (5%) 
 Transposición clásica de grandes arterias (5%) 
 Coartación aortica (5%) 
 Persistencia del conducto arterioso (5%) 
 Tetralogía de Fallot (3.3%) 
 Drenaje pulmonar anómalo (0.8%) 
 
Sin embargo en México se encontró que la persistencia de conducto arterioso corresponde a un 20%, 
situación explicable por la altura de varias de las ciudades más importantes del país, seguido de la 
CIA con el 16.8%, CIV 11%, tetralogía de Fallot y atresia pulmonar con CIV con el 9.3% 
respectivamente y el drenaje venoso anómalo total 3%(4) 
Las cardiopatías congénitas se manifiesta fundamentalmente por cianosis, soplos cardiacos, disnea, 
palpitaciones, dolor precordial, pobre desarrollo ponderal, sincope, hipertensión sistémica, estridor 
laríngeo o disfagia y choque cardiogénico. 
10 
 
Los avances en diagnóstico y tratamiento han dado como resultado una supervivencia global por 
arriba del 85% lo que implica que un importante porcentaje de pacientes alcance la vida adulta (2,4). 
Para su estudio se ha clasificado a las cardiopatías congénitas en dos grandes grupos, con cianosis y 
sin cianosis, y ya dentro de estas se encuentran subdivisiones correspondientes al tipo de 
cortocircuito y al flujo pulmonar: 
 
1) Cardiopatía congénita con cianosis 
a) Cardiopatías con cortocircuito venoarterial 
i) Con poca cardiomegalia y oligohemia pulmonar 
(1) Tetralogía de Fallot 
(2) Atresia pulmonar con CIV 
(3) Obstrucción a nivel de válvula tricúspide 
ii) Con cardiomegalia y oligohemia pulmonar 
(1) Enfermedad de Ebstein 
(2) Atresia pulmonar sin CIV 
(3) Estenosis pulmonar valvular critica 
b) Cardiopatías con cortocircuito mixto 
i) Con cardiomegalia e hiperflujo pulmonar 
(1) Conexión anómala total de venas pulmonares 
(2) Transposición de grandes vasos 
(3) Tronco arterial común 
(4) Doble vía de salida ventricular 
(5) Conexión atrioventricular univentricular 
ii) Sin cardiomegalias y con oligohemia pulmonar 
(1) Transposición de grandes vasos con estenosis pulmonar 
(2) Conexión atrioventricular univentricular con estenosis pulmonar 
(3) Doble vía de salida ventricular con estenosis pulmonar 
 
2) Cardiopatía congénita sin cianosis 
a) Cortocircuito arteriovenoso (con cardiomegalia e hiperflujo pulmonar) 
i) Persistencia del conducto arterioso 
ii) Comunicación interventricular 
iii) Comunicación interauricular 
b) Sin cortocircuito (sin cardiomegalia y circulación pulmonar normal) 
i) Estenosis pulmonar 
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ii) Coartación aortica 
iii) Estenosis aortica 
 
3) Miocardiopatías 
a) Cardiomiopatía hipertrófica 
b) Cardiomiopatía dilatada 
c) Cardiomiopatía restrictiva 
 
El presente trabajo se enfocaraen aquellas cardiopatías congénitas que de manera inicial no 
presentan cianosis y que presentan un cortocircuito arteriovenoso con cardiomegalia e hiperflujo 
pulmonar, es decir CIA y CIV las cuales como parte de su historia natural presentan una modificación 
de la dirección del cortocircuito y pueden llegar a presentar cianosis, cuya manifestación más grave 
se conoce como Síndrome de Eisenmenger. (4) 
 
A continuación se hará un repaso de la historia natural de cada una de las cardiopatías congénitas a 
las cuales haremos referencia en este trabajo. 
 
 COMUNICACIÓN INTERAURICULAR 
 
El septum interauricular está constituido por tres elementos, el septum primum, el septum secundum y 
la valva izquierda del seno venoso fusionada con el septum secundum; cualquier defecto de este 
septum que sea más que un foramen oval competente se denomina comunicación interauricular 
(CIA) 
La aurícula derecha (AD) tiene dos porciones, una trabeculada donde se encuentran la musculatura 
pectínea la cual termina su recorrido en la cresta 
terminalis de la AD, y una segunda porción que 
esta dada en el margen anterior por la cresta 
terminalis y posterior por la rama posterior del 
septum secundum la cual llamamos porción 
sinusoidal. Es por ello que la clasificación de los 
tipos de CIA, dependen de la relación que 
guardan con los dos septums secudum y primum 
(cuerno lateral y medial del limbo o fosa oval). 
Cuando existe un defecto de la formación del 
septum secundum en su unión con el primum el 
12 
 
defecto se encontrara entre los dos márgenes del limbo y estos son ostium primum y ostium 
secundum 
Los defectos que se encuentran en la porción sinusoidal, antes descrita son superior e inferior los 
cuales se encuentran lateral a la rama posterior del limbo y la cresta terminalis. 
Otro elemento anatómico que divide los tipos de CIA es el Ligamento de Todaro pues este en su 
unión con el trígono anterior y el septum primum originan pueden originar la CIA tipo ostium primum y 
todo lo que se encuentre por debajo del ligamento de Todaro será llamado CIA tipo coronario pues se 
encuentra asociado al seno coronario contenido en el Triangulo de Koch. En este mismo limite 
quirúrgico, podemos encontrar las CIA tipo Gerboden la cual se refiere a una comunicación entre el 
ventrículo izquierdo (VI) y un defecto septal en el septum primum. 
Los defectos tipo Canal Auriculoventricular (CAV) se refieren a variaciones del desarrollo del septum 
primum y/o secundum donde el primum es el mayormente afectado y esta siempre asociado a 
malformaciones de las valvas auriculo-ventriculares, es por ello que el CAV parcial es un defecto del 
desarrollo del ostium primum asociado al clivamiento o hendidura de la valva anterior de la válvula 
mitral. 
La denominada aurícula común es la máxima expresión patológica del defecto septal, ya que están 
ausentes tanto el septum primum como el secundum; se establece cuando falta más del 50% de la 
superficie septal; su forma aislada es rara y se asocia a atresia tricuspidea. La aurícula única, a 
diferencia de la aurícula común donde si es posible determinar las características de cada aurícula; se 
establece para aquellos casos en las cuales existe atresia de la válvula mitral o del tracto de entrada 
del VI, dentro del espectro del síndrome de ventrículo izquierdo hipoplasico (4). 
 
Fisiopatología. 
 
El cortocircuito de izquierda a derecha será proporcional al tamaño del defecto septal interauricular y 
al grado de desarrollo del VI y la válvula mitral, es por ello que el septum interauricular es tan 
importante para establecer el equilibrio entre el flujo pulmonar y sistémico por lo que es importante la 
relación de tamaño entre la aorta y la CIA, lo cual es importante para entender que existen patologías 
cardiacas que son dependientes de la mezcla intracardiaca que se pueda producir con un flujo 
bidireccional (índice Ao:CIA). 
Aquí nos referiremos a la CIA única, sin patología agregada y con balance ventricular, donde el 
cortocircuito de manera inicial es de izquierda a derecha que causa sobrecarga de volumen de las 
cavidades derechas (sobrecarga diastólica), ocasionando el desplazamiento del septum 
interventricular hacia la izquierda y condicionado por la interdependencia ventricular ocasiona 
obstrucción al tracto de salida del VI y que dicha rectificación o abombamiento, dependiendo. El anillo 
13 
 
tricuspideo y pulmonar en consecuencia se dilatan y las valvas pueden volverse incompetentes y 
ligeramente engrosadas. 
 
La mayoría de los pacientes con CIA aislada son asintomáticos, sin embargo se han reportado casos 
que se manifiestan con falla cardiaca o bien arritmias derivadas de la dilatación de la AD (4). Los 
hallazgos ecocardiográficos demuestran un incremento del flujo sanguíneo pulmonar que de forma 
indirecta es posible calcular la presión pulmonar (PSAP) en base al flujo tricuspideo. 
Hemodinamicamente se observa en primer término un incremento de la PSAP y con la historia natural 
de la enfermedad las presiones medias y diastólicas se incrementan demostrando la afectación de las 
resistencias vasculares, es por ello lo que la CIA evoluciona en las primeras décadas con resistencias 
pulmonares normales y la presión arterial pulmonar ligeramente incrementada. La presencia de 
cianosis puede explicarse por la inversión del cortocircuito cuya magnitud volumétrica dependerá de 
la integridad tanto de la válvula tricúspide como de la función ventricular derecha(4). 
La etapa terminal de la fisiopatología de la CIA, corresponde tanto a la inversión del cortocircuito que 
ocasiona cianosis lo cual se suma con la capacidad de la vasculatura pulmonar de participar del 
intercambio gaseoso en el pulmón además de que este incremento de la poscarga pulmonar deriva 
en la falla ventricular, ambas situaciones son llamadas Síndrome de Eisenmenger, la cual se agrava 
aun mas con la insuficiencia tricuspidea derivada de la dilatación del anillo tricuspideo. 
 
La mayoría son asintomáticos y algunos casos se detectan durante un examen de rutina en la 
semana 6-8 de vida al auscultar un soplo sistólico suave y un desdoblamiento fijo del segundo ruido 
cardiaco, en donde el soplo sistólico se produce del incremento del flujo pulmonar. 
La disnea referida por estos pacientes no se atribuye a disminución en la oxemia en las fases 
iniciales, sino que está condicionada por los trastornos del ritmo auricular (Flutter y Fibrilación 
auricular), frecuentemente asociados, o bien por la presencia de falla cardiaca derecha e insuficiencia 
tricuspidea. 
 
COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR 
 
La comunicación interventricular (CIV) es una de las cardiopatías congénitas más frecuentes, se 
presenta en 2 de cada 1000 recién nacidos vivos y constituye el 20% de todas las formas de 
cardiopatía congénita. Tiene un origen multifactorial, producto de predisposición genética en 
asociación con factores epigenéticos y ambientales. En algunos casos se han encontrado mutaciones 
con los factores de transcripción TBX5 y GATA4(4) 
 
14 
 
El tabique interventricular estructuralmente está constituido por dos porciones, muscular y 
membranosa. La muscular se divide en tres regiones divididas por la presencia de la trabecula 
septomarginalis lo cual nos da la presencia de tres tipos de defectos: Vía de Entrada (VE), Vía de 
Salida (VS) y apical o trabecular (A). Otras clasificaciones estaban orientadas a la presencia del 
defecto en base a la cresta terminalis pero estas actualmente están en desuso, sin embargo si son 
importantes en las CC debido a la factibilidad y técnica quirúrgica que debe de emplearse para su 
corrección, siendo entonces CIV relacionadas con la aorta, con la pulmonar y la concordancia 
ventrículo arterial. 
Los defectos del tabique membranoso están relacionados con el desarrollo inferior del cojinete 
endocardio razón por la cual se presentaun defecto tanto auricular como ventricular en el CAV. 
La extensión posterior del septum membranoso hacia en canal de entrada condicionan diversos 
grados de defectos interventriculares. Los defectos de la VS se encuentran por delante de la 
trabecula septomarginalis y de la rama superior de la misma, la cual se une con el septum parietal y 
septal con el septum infundibular, conformando todas estas la cresta supraventricular. La unión del 
septum infundibular en la rama superior o inferior de la trabecula septomarginalis, condiciona la 
localización de la CIV hacia la VE o bien hacia la VS relacionándose ya sea con la aorta o con la 
válvula pulmonar. 
 
El tabique membranoso en el corazón normal 
es una estructura pequeña dividida en dos 
partes, de forma imaginaria en el plano 
valvular, en la porción atrioventricular que se 
une con el septum primum y la porción 
interventricular que se une con el septum 
muscular. 
La región apical o trabecular se encuentra por 
debajo de la trabecula septomarginalis que se 
extiende a la pared libre del VD por la banda 
moderadora por lo que todo defecto que se 
produzca hacia adelante y por debajo de estas 
estructuras serán llamadas CIV apicales, a las 
se denominan erróneamente trabeculares 
puesto que la característica sin equa non del VD es que este es predominante trabeculado por lo que 
sería fácil confundir este concepto (4). 
 
 
15 
 
 
 Fisiopatología 
 
La fisiopatología de la CIV depende del tamaño del defecto, localización del mismo y del grado de 
resistencias vasculares (RVP), que de igual forma depende de la etapa de maduración pulmonar, 
puesto que el árbol vascular pulmonar concluye su desarrollo hasta los 8 años. De la misma forma 
tanto la presión sistólica como la diastólica del VD mayor del 50%, puede ocasionar un mayor 
aumento de las resistencias y de la falla cardiaca (4) 
 
Durante las primeras horas de vida, las resistencias pulmonares y sistémicas se encuentran 
balanceadas, por lo que, aun en presencia de CIV amplia, no existirá cortocircuito significativo. 
Posteriormente cuando se producen las primeras respiraciones, las resistencias vasculares 
pulmonares disminuyen ocasionando flujo preferencial pulmonar, y el cortocircuito se fija de izquierda 
a derecha, con incremento en retorno venoso pulmonar, que eleva la presión telediastólica del VI, que 
en las fases iniciales es compensada por el crecimiento auricular izquierdo invirtiendo la proporción 
aorta:auricula izquierda (Ao:AI), pero si esta no es correctamente compensada, entonces se producirá 
falla ventricular izquierda, y si la hipertrofia del VD no existe la falla puede ser biventricular, en 
pacientes menores de 6 meses, sin embargo al final del segundo año ya no es común encontrar 
pacientes con cuadros congestivos debido a la hipertrofia compensatoria. 
 
HIPERTENSION ARTERAL PULMONAR 
 
Cuando la presión arterial pulmonar se mantiene elevada después del nacimiento, la estructura del 
árbol vascular pulmonar mantiene su configuración fetal, es decir, con fibras de elastina largas y 
gruesas (7), cuando se produce la distención por dilatación, las fibras elásticas aumentan su número 
y tamaño, además de la subsecuente hipertrofia de la musculatura lisa de la capa media, y por 
consecuencia el incremento de la poscarga y subsecuentemente la sobrecarga ventricular derecha, 
tanto sistólica como diastólica. 
En las fases iniciales la dilatación es bien tolerada pero una vez que ocurre la remodelación ocurre 
activación de factores vasconstrictores dependientes del endotelio, así como la deficiencia de la 
formación de endotelina por parte del endotelio vascular pulmonar, el cual es elemento más 
importante para condicionar la dilatación del lecho vascular pulmonar, ambas situaciones culminan 
en crisis de HAP las cuales se ven empeoradas cuando ocurre microtrombosis del lecho vascular. 
(2,4,5,6). 
 
16 
 
La hipertensión arterial pulmonar (HAP) se define como la presión arterial pulmonar media (PAPM) 
por arriba de 25mmHg en reposo y 30mmHg durante el ejercicio; se clasifica en primaria y 
secundaria; y esta última se divide en: leve moderada y severa; siendo esta última una presión mayor 
de 60mmHg en reposo (7,8). La HAP secundaria a CC se presenta en el 30 al 80% de los casos (2,9) 
 
 CLASIFICACION CLINICA 
I. Síndrome de Eisenmenger 
II. Lesiones moderadas a graves con HAP severa pero con cortocircuito de izquierda a 
derecha, sin cianosis. En este grupo se encuentran los defectos septales. 
 Operable 
 Inoperable 
III. Lesiones leves con HAP. Pacientes con defectos septales pequeños con cuadro clínico 
similar a pacientes con HAP idiopática 
IV. Persistencia de HAP posquirúrgica 
 
Los cambios histopatológicos en la vasculatura pulmonar se dividen en grados y se relacionan 
directamente con el status hemodinámico del paciente (10,11). 
En 1958, Heath y Edwards publicaron la clasificación de la evolución de la HAP, en 6 grados de 
severidad creciente; las características estructurales de cada grado se correlación a la medición de 
PSAP, flujo pulmonar, RVP y la evolución del paciente, lo que hace que esta clasificación sea bien 
extrapolable a la clínica, sin embargo debemos admitir que los cambios histopatológicos que se 
logran observar en la microscopia se presentan en parches, motivo por el cual la biopsia pulmonar no 
tiene un papel pronostico para la HAP, por lo que no debe ser utilizada en la actualidad como criterio 
de selección para cirugía(cita). Aunque los primeros tres grados reflejan una sucesión de cambios 
estructurales, los grados subsecuentes no necesariamente se dan seriados; ninguna de las lesiones 
avanzadas conlleva un peor pronóstico perse(2,7). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
17 
 
CLASIFICACION DE HAP DE HEATH Y EDWARDS (10) 
 
En 1978 la Dra. Marlene Rabinovitch describió una modificación a esta clasificación en especímenes 
de biopsias de pulmón mediante un método cuantitativo del análisis morfométrico de la enfermedad 
vascular en pacientes con CC con correlación hemodinámica. Esta clasificación comprende 3 
estadios evolutivos: 
A. Hipertrofia de la media 
B. Neo muscularización arterial 
C. Cantidad reducida y disminución del diámetro de las arterias(2,11) 
 
La etapa o grado de patología vascular pulmonar está relacionada directamente con un aumento en la 
morbi-mortalidad asociada a reparación quirúrgica (7).La hipertrofia de la media está asociada a RVP 
bajas y se considera potencialmente reversible; en el otro extremo la dilatación extensa y las 
características del grado VI están invariablemente asociadas a mal pronóstico(7,12),. 
 
Las RVP tienen valor pronostico; esto basado en la premisa de que si la anormalidad estructural 
presente en la circulación pulmonar es una hiperplasia de la capa muscular, tendrá una adecuada 
respuesta a los medicamentos. Las anormalidades estructurales usualmente pueden ser predichas 
por el tipo de anormalidad cardiaca, la edad del paciente y los datos hemodinámicos encontrados en 
el cateterismo. 
18 
 
Es controversial que el manejo quirúrgico debería normarse en base a una biopsia pulmonar pues los 
datos histopatológicos que se presentan en el pulmón se producen en parches a lo largo de todo el 
parénquima pulmonar pero es útil para establecer un pronóstico postquirúrgico (7). 
 
En los pacientes con CIA, menos del 10% presentan enfermedad vascular pulmonar hipertensiva 
irreversible, sin embargo en los que la presentan, el grado de proliferación de la íntima puede 
aparecer a tan solo los 6-7meses con hipertrofia de la media y diversos grados de obstrucción por 
fibrosis de la intima y media mucho más severa que del resto de los pacientes., sin embargo se 
desconoce la razón por la cual se presenta este fenómeno, lo que establece un sesgo que pone en 
riesgo potencial a los pacientes con una patología considerada como benigna(4,7,12). 
 
En el caso de las CIV se presenta un mal desarrollo de la vasculatura pulmonar posnatal, por lo que 
existe una hipertrofia de la capa media en las arterias pre e intra-acinares; se presenta proliferación 
de la íntima al final del primer año y desarrollan fibrosis al tercer año de vida. (7) 
 
Las manifestaciones clínicas de HAP y del aumento de las RVP pueden variar desde intolerancia al 
ejercicio, cianosis, falla cardiaca congestiva, hasta presentar de forma florida el Síndrome de 
Einsemenger y finalmente muerte el cual se presenta en el 12% de los pacientes con defectos 
septales. (2 4,5,6,9) 
En 1897 Dr. Víctor Eisenmenger describió el caso de un paciente de 32 años que presento cianosis y 
disnea desde la niñez y que falleció por un episodio masivo de hemoptisis; los hallazgos de la 
autopsia fueron un gran defecto en el tabique interventricular, hipertrofia marcada del ventrículo 
derecho y ateromatosis de las arterias pulmonares. La descripción del síndrome fue dada por Paul 
Wood en 1958 como: “aquella hipertensión pulmonar a nivel sistémico debida a resistencias 
vasculares pulmonares elevadas con un flujo bidireccional o reverso a través de un defecto septal” (2). 
El cierre de una CIV o CIA generalmente se realiza de manera temprana antes de que se eleven las 
RVP, antes del primer año de vida, sin embargo en pacientes adultos que mantienen RVP bajas los 
resultados de la cirugía generalmente son exitosos (7,8,13,14). La HAP severa en estos pacientes 
aumenta la morbi-mortalidad al momento del cierre quirúrgico, asociada predominantemente a las 
crisis de HAP 22.7 – 50% y la falla cardiaca congestiva en un 50%. (3,6,8,9) A pesar del riesgo 
perioperatorio los resultados son excelentes impactando en la calidad de vida y numero de re 
internamientos (14,15). 
En la mayoría de los países medicamente sofisticados estas crisis de hipertensión pulmonar se 
pueden manejar con medicamentos como óxido nítrico (NO) o sistemas de soporte circulatorio tipo 
19 
 
ECMO, su experiencia es limitada pues la mayor parte de los pacientes son tratados en la etapa de 
lactante y escolar. (8,12,13,14) 
Sin embargo en los países en vías de desarrollo no es infrecuente encontrar pacientes en edad 
adulta con CIA o CIV, los cuales generalmente presentan HAP severa con RVP elevadas y 
cortocircuito bidireccional; muchos de los cuales se consideran en el límite o fuera de manejo 
quirúrgico, sumado a esto, la mayoría de los medicamentos que se utilizan para manejo de crisis de 
HAP tienen un costo elevado por lo que tampoco se consideran de elección en países en vías de 
desarrollo. (3,16,17,18) Sin embargo México se encuentra a la mitad de estos dos mundos pues aunque 
el diagnostico y tratamiento no se realiza de forma oportuna, contamos en los centros de tercer nivel 
con estos insumos siendo un área de oportunidad. 
El cierre de defectos interauriculares o interventriculares con HAP severa, una vez que se han 
establecido los cambios en el árbol vascular pulmonar y se alcanzan los siguientes valores RVP de 
8- 10 UW o resistencias vasculares pulmonares indexadas (RVPI) mayor a 6UW/m2,un índice Qp/Qs 
<1.5, o pacientes que presenten Síndrome de Eisenmenger por su alta mortalidad.(4,5,6,8,9,12,13,14) 
El manejo de una CC en la etapa de lactante en los países en vías de desarrollo es todavía alta 
motivo por el cual se utiliza el bandaje previo al cierre septal, y una vez que el paciente alcanza los 
10kg de peso se puede garantizar los resultados exitosos, siendo esta condición útil no solo para 
evitar la enfermedad vascular pulmonar sino que además aumenta la presión de la cámara ventricular 
derecha reduciendo el cortocircuito de izquierda a derecha. (6,15,17,18) 
Debido a la alta morbi-mortalidad el diseño del parche fenestrado con flujo unidireccional para el 
cierre de CIV o CIA en estos pacientes, y especialmente en aquellos que presentan Síndrome de 
Eisenmenger(8,14); esta técnica proporciona un mecanismo fisiológico el cual permite un cortocircuito 
de derecha a izquierda que alivie o disminuya la sobrecarga al ventrículo derecho, y la hipovolemia en 
ventrículo izquierdo(3,14,17,18); y así mejorar la sobrevida durante las crisis de HAP ya sea aguda, 
transitoria o sostenida (3,5,7,14) lo que es considerado una opción para disminuir morbi-mortalidad y 
mejorar la sobrevida a corto y largo plazo (6,8) 
Se han utilizado varias técnicas quirúrgicas para mejorar el pronóstico de estos pacientes, entre las 
cuales se encuentra dejar una pequeña fenestra que puede funcionar como “válvula de escape” 
durante las crisis de hipertensión pulmonar, y poder ser cerrada en una segunda etapa por 
cardiología intervencionista, reduciendo solamente el volumen diastólico pero sin modificar la bi-
direcciónalidad del flujo. (16) 
20 
 
Esta condición motivo el desarrollo de una válvula unidireccional que permite reducir la carga 
diastólica pero con la ventaja de que cuando la presión izquierda exceda a la derecha, la válvula se 
cierra, donde la condición esperada a largo plazo es que el manejo medico conjunto posquirúrgico 
permita que el sistema de válvula se mantenga cerrado. (13,16) 
Se tiene registro de que en 1959 Bailey et al utilizaron un parche valvado realizado con una esponja 
anular de polivinilo en pacientes con cortocircuito auriculares y ventriculares; el cual se utilizó en 8 
pacientes donde el cierre convencional parecía arriesgado por la presencia de HAP severa, 7 
pacientes sobrevivieron y presentaron un descenso gradual de Presión Arterial Pulmonar Media 
(PMAP) y eventual cierre de la valva o pestaña (8,13). 
En 1995, Zhou et al, fue el primero en describir el cierre de CIV con parche fenestrado con flujo 
univentricular en pacientes con HAP utilizando Dacron, con una fenestra de 0.5-1cm diámetro en el 
centro del parche, excepto en casos de canal auriculoventricular, en los que se realiza en el tercio 
inferior del parche cuyo tamaño no debe exceder 0.05cm. (8,13,14,16,17,18) Una vez determinado el 
tamaño de la fenestra se coloca un parche de pericardio por lo menos 4mm mayor que el diámetro de 
la fenestra y se sutura tres bordes a partir del borde superior; se coloca el parche en el defecto septal 
con la orificio orientado hacia la derecha y el parche de pericardio hacia la izquierda.(13,14,16) 
 
 
 
 
 
 
 
 
Novick et al, introdujeron la primera modificación; construyendo el parche con Dacron (C.R. Bard, 
Haverhill, MA) y Gore-tex (W. L. Gore and Assoc, Flagstaff, AZ) donde el tamaño de la fenestra se 
decide utilizando como base el peso del niño; menor de 15kg fenestra de 4mm, de 15-20kg se utilizó 
fenestra de 5mm; y para los niños de >20kg de utilizo fenestra de 6mm.(13,14,17,18) El resto de la 
fabricación del parche es similar a la técnica de Zhou, con la excepción de que para realizar el 
Zhou Q, Lai Y, Wei H, Song R, Wu Y, Zhang H. Uidirectional valve 
patch for repair of cardiac septal defects with pulmonary hypertension. 
Ann Thorac Surg 1995;60:1245–9, Copyright Society of Thoracic 
Surgeons) 
21 
 
mecanismo de “válvula” (16) se coloca un punto holgado de 3-4mm, en la región inferior dirigido hacia 
la punta del corazón garantizado por el empleo de un dilatador Hegar de 4mm que se coloca en el 
momento de anudar la sutura en forma de “U” y que dicho sistema valvular hacia las cámaras 
izquierdas.(14,15,16) 
 
 
 
 
 
 
En 2008 y posteriormente en 2010(15) Talwar et al, describieron una técnica utilizando un parche de 
polyester (Impra Inc, AZ, US) cuyas medida de ancho fuera igual que el tamaño del defecto a cerrar, 
pero una y media veces el tamaño del defecto a lo largo y se realiza una fenestra de 4mm en el medio 
y posteriormente se dobla el parche a la mitad y es suturado el lado con la fenestra al defecto, 
dejando la otra mitad libre hacia la porción izquierda del defecto, dejando en el caso de la CIV laporción libre dirigida hacia el ápex para que no obstruya el tracto de salida del ventrículo 
izquierdo.(13,16,17,18) 
 
En 2011 Mahmoud Khairy El-Haish et al utilizaron un parche fenestrado para realizar cierre de CIA en 
pacientes adultos con HAP con resultados similares a los demás estudios revisados. (6) 
Novick WM, Sandoval N, Lazorhysynets VV, Castillo V, Baskevitch A, Mo X, 
et al. Flap valve double patch closure of ventricular septal defects in 
children with increased pulmonary vascular resistance. Ann Thorac Surg 
2005;79:21–8. Copyright Society of Thoracic Surgeons and Elsevier 
AIIMS technique of unidirectional valved patch. (A) 
appropriate size Dacron patch is selected and a 
fenestrated (B) patch is folded upon itself at the dotted 
line (C) the patch is sutured (outer dots) to close the 
defect (D) mechanism of right to left shunting through 
the patch in-situ (arrow). Suture line has been 
removed for clarity. Choudhary SK, Talwar S, Airan BA. A 
simple technique of unidirectional valved patch for closure of 
septal defects. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;134:1357–8. 
Copyright American association for thoracic surgery and 
Elsevier 
22 
 
En 2013 Glovenko OS, et al utilizaron este tipo de parche para realizar reparación de CIV en 
pacientes en los cuales previamente se había realizado un bandaje o cerclaje pulmonar fallado, pues 
presentaban un índice de URP ≥8 en un periodo posquirúrgico de 6 meses; en estos pacientes se 
obtuvo una adecuada evolución siempre que presentaron pruebas positivas con vasodilatadores (O2 y 
NO) mayores al 20% lo cual indica que el paciente puede ser candidatos para cirugía. (3,8,19) 
Como parte del manejo postoperatorio se mantiene a los pacientes en hipercapnia leve a moderada, 
y se permite a los pacientes despertar del anestésico de manera natural sin utilizar bloqueador 
neuromuscular o sedación como se realiza de rutina en pacientes con HAP, se realiza extubación con 
base a criterios establecidos ya sea en quirófano o en unidad de cuidados posquirúrgicos, el tiempo 
varia con una media de 4-36hrs La modificación al parche utilizada por Novick permite una extubación 
temprana. El retiro de medicamentos inotrópicos se realiza tan pronto como el estado hemodinámica 
lo permita sin utilizar aspirina o anticoagulación de rutina.(5,6,13,14,15,17,18) 
El tiempo de estancia en UCI o TPQ fueron 2-7 días para mantener vigilancia sobre las crisis de 
hipertensión pulmonar, con estancia intrahospitalaria de 5 días (5,15) 
El seguimiento posterior se realiza con ecocardiograma transtorácico (ECOTT) en el cual se aprecia 
un porcentaje de pacientes en los cuales la fenestra continúa abierta y por lo tanto permanece con 
cortocircuito de derecha a izquierda. Así como también revelan que un porcentaje de pacientes 
cercano al 50% persisten con HAP (8,14,16) 
Muerte hospitalaria en 5.6-13.6%(5,14,15), muerte tardía 8.9-12.6%(5,14), no se detectaron eventos 
tromboembólicos; la supervivencia va desde 4.9 a 7.1 años, y no se encontró directamente 
relacionada al valor de resistencias vasculares pulmonares ni en relación a los valores de PSAP 
ecocardiográficos postquirúrgicos; dependen de la clasificación de HAP de Heath-Edwards al 
momento del cierre (6.12,14,17,18). 
Las causas de muerte, hospitalaria y tardía han sido reportadas en todas las series de casos 
revisadas, se enumeran como siguen (5,15,16): 
 
 Falla cardiaca derecha 
 Falla respiratoria 
 Errores técnicos 
 Neumonía 
 Arritmias 
 Sangrado al remover catéter de arteria pulmonar 
 
23 
 
Dentro de las otras alternativas quirúrgicas al empleo del parche fenestrado de flujo unidireccional de 
Novick es el trasplante cardiopulmonar en bloque sin embargo no es viable en todo el mundo, y no 
ha demostrado aumentar la sobrevida de los pacientes a 5 años en más del 40% por lo que el 
empleo de parche fenestrado con flujo unidireccional está ampliamente justificado pues si lo 
comparamos con sobrevida de los pacientes a los que se empleó se tiene una sobrevida >60% a 5 
años. El costo-beneficio y el costo-efectividad es notablemente mejor pues es un procedimiento 
perfectamente reproducible y de bajo costo además de que reduce los tiempos de estancia 
hospitalaria. (3,5,8,13,14,17,18) 
Los reportes indican que los pacientes con HAP severa pueden mejorar hermodinámicamente y se 
refleja clínicamente en la mejoría de la tolerancia al ejercicio posterior a manejo con bloqueadores de 
canales de calcio, prostaciclinas IV, inhibidores de endotelina; sugiriendo que existe la posibilidad de 
remodelación vascular sobre todo en niños (5,6,14,17,18). 
Sin embargo se tiene evidencia en estudios de que no existe una diferencia significativa en la 
mortalidad temprana y tardía en pacientes con HAP severa ya que no se cuenta con estudios 
multicéntricos aleatorizados en los cuales se evalúen las mismas variables de HAP y los mismos 
criterios de inoperabilidad(8). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
24 
 
4. JUSTIFICACION 
 
La incidencia de HAP en CC con cortocircuito de izquierda a derecha, por falta de septación cardiaca 
es frecuente en nuestro medio y relativamente benigna cuando se atiende oportunamente. Es por ello 
que el diseño de estrategias quirúrgicas que permitan no solo ofrecer una alternativa terapéutica a 
estos pacientes, sino que también coadyuven a reducir el número de crisis hipertensiva, 
morbimortalidad y sobrevida a largo plazo. 
El uso de parche fenestrado de flujo unidireccional permite la mayor adaptabilidad del pacientes 
durante el perioperatorio al reducir el número de crisis de HAP y preservando la función ventricular 
derivada de la sobrecarga diastólica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
25 
 
5. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
Describir la evolución posquirúrgica inmediata y a largo plazo de los pacientes con HAP severa 
secundara a CC sometidos a septación quirúrgica con parche fenestrado de flujo unidireccional. 
 
¿Cuál es el efecto que tiene el uso del parche fenestrado de flujo unidireccional sobre la evolución 
clínica posquirúrgica inmediata y largo plazo de pacientes que presentan hipertensión arterial 
pulmonar severa secundaria a defectos septales intracardiacos? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
26 
 
6. OBJETIVO GENERAL 
 
Describir la utilidad del parche fenestrado de flujo unidireccional en el manejo quirúrgico de la 
septación cardiaca en CC con HAP severa en la evolución a corto y largo plazo en pacientes con 
cortocircuito de izquierda a derecha y bi-direcciónal. 
 
7. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 
 
a. Comparar los valores de saturación de Oxigeno, PSAP, PMAP, TAPSE en el pre y 
postoperatorio inmediato y mediato de los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico 
con parche fenestrado. 
b. Describir la presencia de complicaciones posoperatorias inmediatas y mediatas y su 
asociación al tiempo de DCP, tiempo de isquemia. 
c. Describir el tiempo de estancia en terapia posquirúrgica (TPQ) y de estancia en 
hospitalización. 
d. Calcular el tiempo de apoyo mecánico ventilatorio en el posoperatorio inmediato de 
éstos pacientes, y frecuencia de complicaciones infecciosas asociadas. 
e. Describir la evolución posquirúrgica mediata y durante el seguimiento en consulta 
externa de los pacientes postoperados en relación a su clase funcional. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
27 
 
8. MATERIAL Y METODOS 
 
 UNIVERSO DE ESTUDIO 
Todos los pacientes en quienes se utilizó parche fenestrado de flujo unidireccional para 
corrección de cardiopatía congénita en específico defectos septales (CIA, CIV, CAV) con 
hipertensión arterial pulmonar severa desde enero 2005 hasta julio 2016 en la UMAE Hospital de 
Cardiología de CMN SXXI 
 
 DISEÑO DE ESTUDIO 
Serie de casos: Observacional, descriptivo y retrospectivo. 
 
 CRITERIOS DE SELECCION 
 Criterios de inclusión: 
Pacientes con hipertensión arterialpulmonar severa secundaria a defecto septal 
intracardiaco (CIA, CIV, CAV) que se sometieron a corrección quirúrgica con parche 
fenestrado con flujo unidireccional. 
Pacientes que cuenten con expediente completo 
 
 Criterios de exclusión: 
Pacientes con expediente clínico incompleto. 
Pacientes que no tengan registrado en el expediente seguimiento por parte de servicio de 
Cardiopatías Congénitas. 
 
 DESARROLLO DEL ESTUDIO 
Se sometió el proyecto a revisión por el Comité de Local de Investigación y Ética en Investigación 
en Salud para solicitar autorización y poder revisar los registros del servicio de Cirugía 
Cardiotorácica dentro del periodo de estudio y obtener datos de identificación, número de seguro 
social y fecha de cirugía. 
Se solicito autorización para utilizar expedientes en archivo clínico y recabar los datos del estudio, 
los cuales se registraron en la hoja de recolección de datos. 
Análisis estadístico, resultados y publicación de la tesis (ver cronograma de trabajo en anexos) 
 
 TAMAÑO DE LA MUESTRA 
Se considera un tamaño de muestra por conveniencia, debido a que solo se trata de un estudio 
observacional, descriptivo. 
28 
 
 VARIABLES DEL ESTUDIO 
Variables 
Demográficas 
Definición 
conceptual 
Definición 
operacional 
Tipo de 
Variable 
Escala de 
medición 
Indicador 
EDAD 
Tiempo cronológico 
que transcurre desde 
el nacimiento del 
individuo 
 
Edad en años 
cumplidos al 
momento del 
registro 
Cuantitativa 
Discontinua 
Años 0-99 
SEXO 
Característica 
biológica del individuo 
que lo caracteriza de 
acuerdo a su 
cromosoma X y Y 
Sexo registrado por 
el paciente 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómica 
Masculino 
Femenino 
 
1 
2 
PESO 
Atracción ejercida 
sobre un cuerpo por la 
fuera de gravedad por 
la tierra 
Peso registrado en 
la báscula al 
momento del 
registro 
Cuantitativa 
Continua 
Kilogramos 
(kg) 
0-150 
ESTATURA 
Medida de una 
persona desde los 
pies a la cabeza 
Estatura registrada 
en la cinta métrica 
al momento del 
registro 
Cuantitativa 
Continua 
Centímetros 
(cm) 
0-180 
CLASE 
FUNCIONAL 
La clase funcional de 
la New York Heart 
Association (NYHA) 
valora la actividad 
física del paciente, 
definiendo cuatro 
clases en base a la 
valoración subjetiva 
sobre la presencia y 
severidad de la 
disnea. 
 Clase Funcional I: 
actividad habitual 
sin síntomas. No 
hay limitación de la 
actividad física. 
 Clase Funcional II: 
El paciente tolera la 
actividad habitual, 
pero existe una 
ligera limitación de 
la actividad física, 
apareciendo disnea 
con esfuerzos 
intensos. 
 Clase Funcional III: 
La actividad física 
que el paciente 
Se realizó la 
clasificación a la 
NYHA, tomando en 
consideración la 
sintomatología 
reportada en 
expediente antes 
del procedimiento 
quirúrgico y 
después del 
mismo, así como, 
en el seguimiento 
cada año. 
Cualitativa 
Ordinal 
CF I 
CF II 
CF III 
CF IV 
Defunción 
1 
2 
3 
4 
5 
29 
 
puede realizar es 
inferior a la 
habitual, está 
notablemente 
limitado por la 
disnea. 
 Clase Funcional IV: 
El paciente tiene 
disnea al menor 
esfuerzo o en 
reposo, y es 
incapaz de realizar 
cualquier actividad 
física 
TIPO DE 
CARDIOPATIA 
CONGENITA 
anomalía estructural 
evidente del corazón o 
de los grandes vasos 
intratorácicos con una 
repercusión real o 
potencial 
Defecto anatómico 
estructural con 
comunicación entre 
dos o más 
cámaras cardiacas 
Cualitativa 
Nominal 
Politómica 
CIA 
CIV 
CAV 
1 
2 
3 
TAMAÑO DEL 
DEFECTO 
Medida del defecto 
intracardiaco tomada 
por ecocardiograma o 
por cateterismo 
Medida del defecto 
intracardiaco 
tomada por 
ecocardiograma o 
por cateterismo 
Cuantitativa 
Continua 
Milímetros 
(mm) 
10-50 
TAPSE 
Es una medida de la 
distancia que recorre 
el anillo tricuspídeo 
durante la sístole a lo 
largo del plano 
longitudinal en un 
ecocardiograma. Se 
utiliza para valoración 
de la función del 
ventrículo derecho; se 
infiere que a mayor 
descenso sistólico de 
la base, mejor función 
sistólica del VD y 
viceversa. 
Es una medida de 
la distancia que 
recorre el anillo 
tricuspídeo durante 
la sístole a lo largo 
del plano 
longitudinal en un 
ecocardiograma. 
Se realizara 
medición 
preoperatoria y 
posoperatoria . Se 
toma como valor 
normal 16mm 
Cuantitativa 
Continua 
Milímetros 
(mm) 
5-50 
PRUEBA DE 
REACTIVIDAD 
CON OXIGENO 
Prueba que se realiza 
durante el cateterismo 
con la administración 
de oxígeno al 100% a 
dosis progresivas para 
determinar el efecto 
de la hipoxia sobre la 
respuesta vascular 
pulmonar 
Se considera positiva 
Prueba que se 
realiza durante el 
cateterismo con la 
administración de 
oxígeno al 100% a 
dosis progresivas 
para determinar el 
efecto de la hipoxia 
sobre la respuesta 
vascular pulmonar 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómica 
POSITIVA 
NEGATIVA 
NO SE 
REALIZO 
1 
2 
 
3 
30 
 
cuando existe un salto 
oximétrico >5-7% 
entre cada sitio de 
toma de muestra 
Se considerara 
positiva con: 
 Disminución del 
20% de las 
RVP 
 Disminución del 
20% de índice 
QP/QS 
 Índice de RVP 
final <6 UW/m2 
 Índice QP/QS 
final <0.3 
PRUEBA DE 
REACTIVDAD 
CON OXIDO 
NITRICO 
Prueba que se realiza 
durante el cateterismo 
con la administración 
de óxido nítrico 
inhalado en una dosis 
que varía de 10-80 
ppm durante 10min 
con incremento de la 
dosis cada 10min 
para determinar el 
efecto de la hipoxia 
sobre la respuesta 
vascular pulmonar 
Prueba que se 
realiza durante el 
cateterismo con la 
administración de 
óxido nítrico 
inhalado en una 
dosis que varía de 
10-80 ppm durante 
10min con 
incremento de la 
dosis cada 10min 
para determinar el 
efecto de la hipoxia 
sobre la respuesta 
vascular pulmonar 
Se considerara 
positiva con: 
 Disminución del 
20% de las 
RVP 
 Disminución del 
20% de índice 
QP/QS 
 RVP final <6 
UW/m2 
 Índice QP/QS 
final <0.3 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómica 
POSITIVA 
NEGATIVA 
NO SE 
REALIZO 
1 
2 
 
3 
PSAP 
Presión sistólica de la 
arteria pulmonar 
Presión sistólica de 
la arteria pulmonar. 
Medición 
preoperatoria y 
posoperatoria 
Cuantitativa 
Continua 
mmHg 10-150 
PMAP 
Presión media de la 
arteria pulmonar 
Presión media de 
la arteria pulmonar. 
Medición 
preoperatoria y 
posoperatoria 
 
Cuantitativa 
Continua 
mmHg 10-50 
31 
 
QP/QS 
Cociente del flujo 
sanguíneo pulmonar 
(QP) con respecto al 
flujo sanguíneo 
sistémico (QS) medido 
antes del 
procedimiento 
quirúrgico 
Cociente del flujo 
sanguíneo 
pulmonar (QP) con 
respecto al flujo 
sanguíneo 
sistémico (QS) Se 
realizara medición 
preoperatoria y 
posoperatoria 
Cuantitativa 
Razón 
 1-20 
RVP 
Resistencia que existe 
al paso de la sangre a 
través de los 
pulmones. Se calcula 
de la siguiente manera 
RVP= Ppa-pla/Qt 
Medida tomada antes 
de la cirugía 
Resistencia que 
existe al paso de la 
sangre a través de 
los pulmones. 
RVP= Ppa-pla/Qt 
Medición 
preoperatoria y 
posoperatoria 
Cuantitativa 
Continua 
Unidad 
Wood 
 
SO2 
Cantidad de oxigeno 
que se combina con la 
hemoglobina para 
formar 
oxihemoglobina; 
elemento que 
trasporta el oxígeno 
en sangre a los 
tejidos. 
Cantidad de 
oxigeno que se 
combina con la 
hemoglobina para 
formar 
oxihemoglobina; 
elemento que 
trasporta el 
oxígeno en sangre 
a los tejidos. 
Medición 
preoperatoria y 
postoperatoria 
Cuantitativa 
Razón 
Porciento 
(%) 
0-100 
TIEMPO 
QUIRURGICO 
Duración del acto 
quirúrgico 
Tiempo que 
transcurre desde la 
incisión de la piel 
hasta la colocación 
del apósito. 
Cuantitativa 
Continua 
Minutos 
(min) 
0-600 
TIEMPO DCP 
Duración total del 
bypass 
cardiopulmonar 
Se considera 
desde el momento 
que se activa la 
bomba de 
derivación 
cardiopulmonar, 
hasta el momento 
de su destete 
Cuantitativa 
Continua 
Minutos 
(min) 
0-300 
TIEMPO 
ISQUEMIA 
Tiempo que se 
mantiene pinzada la 
aorta durante el 
procedimiento 
quirúrgico 
Tiempo que se 
mantiene pinzada 
la aortadurante el 
procedimiento 
quirúrgico 
 
 
Cuantitativa 
Continua 
Minutos 
(min) 
1-240 
32 
 
 
 
 
 
 
TIEMPO 
EXTUBACION 
Episodio de tiempo en 
el cual es paciente es 
retirado de la 
ventilación mecánica 
asistida 
Episodio de tiempo 
en el cual es 
paciente es retirado 
de la ventilación 
mecánica asistida 
Cuantitativa 
Continua 
Horas (hr) 4-240 
ESTANCIA TPQ 
Tiempo de estancia de 
un paciente 
postoperado en 
terapia de cuidados 
intensivos 
postquirúrgicos 
Tiempo de estancia 
de un paciente 
postoperado en 
terapia de cuidados 
intensivos 
postquirúrgicos 
Cuantitativa 
Continua 
Días 1-100 
ESTANCIA PISO 
Tiempo de estancia de 
un paciente 
postoperado en piso 
de cardiología 
Tiempo de estancia 
de un paciente 
postoperado en 
piso de cardiología 
Cuantitativa 
Continua 
Días 1-100 
MORTALIDAD 
Evento mayor en la 
que el individuo tiene 
cese de funciones 
cardiorrespiratorias 
Cese de funciones 
cardiorrespiratorias 
de un paciente 
postoperado 
durante el periodo 
de seguimiento 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómico 
SI 
NO 
 
1 
2 
 
 
 
 
CRISIS DE HAP 
Episodio súbito en el 
cual la PMAP se eleva 
por arriba de 25 
mmHg 
Episodio súbito en 
el cual la PMAP se 
eleva por arriba de 
25 mmHg en el 
periodo 
postquirúrgico 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómica 
SI 
NO 
1 
2 
COMPLICACION
ES POSQX 
Eventos que se 
suscitan después del 
procedimiento 
quirúrgico 
relacionados a la 
técnica o al paciente 
La presencia de al 
menos uno de las 
siguientes: 
 Sangrado 
 Falla cardiaca 
derecha 
 Falla 
respiratoria 
 Arritmias 
 Errores 
técnicos 
 Neumonía 
 Infección sitio 
qx 
Cualitativa 
Nominal 
Politomica 
Arritmia 
Neumonía 
Falla 
cardiaca 
derecha 
Falla 
respiratoria 
Sangrado 
Infección 
Error técnico 
NO 
EVC 
, 
1 
2 
 
4 
 
8 
 
16 
32 
64 
128 
256 
33 
 
9. ANALISIS ESTADISTICO 
 
Las variables continuas se expresaron en media ± desviación estándar o mediana y rango intercuartil 
dependiendo de su distribución. Las variables categóricas se expresan en número frecuencia y 
proporción. 
Se realizo estadística descriptiva. Se realizaron las gráficas y tablas de contingencia 
correspondientes. 
 
10. CONSIDERACIONES ÉTICOS 
 
Debido a que únicamente se revisaron los expedientes de los pacientes que cumplieron los criterios 
de inclusión, para las variables que se estudiaron en nuestra población, no se realizó ninguna 
intervención ni modificación en las variables biológicas se considera un estudio sin riesgo, de acuerdo 
con la Ley General de Salud en materia de Investigación. 
Siendo un estudio únicamente observacional, descriptivo, consideramos que no requiere de firma de 
consentimiento informado. De cualquier forma, toda información que se obtenga de los expedientes 
de los pacientes se manejarán con estricta confidencialidad, en ningún momento se empleará 
información que pueda identificar al paciente en caso de publicación de resultados. 
Todo lo anterior se encuentra apegado a los lineamientos que han surgido en los diferentes foros 
internacionales para la ética de la investigación en humanos y a la Ley General de Salud vigente en 
su reglamento de Investigación en Salud de acuerdo al artículo 17. 
 
11. RECURSOS, FINANCIAMIENTO Y FACTIBILIDAD DEL ESTUDIO 
 
El hospital es una unidad médica de referencia en donde se atienden más de 5mil pacientes por año, 
de los cuales el 3.7% corresponden a pacientes con patologías cardiovasculares congénitas. Los 
investigadores cuentan con amplia experiencia en el tratamiento quirúrgico y evaluación de pacientes 
con sometidos a tratamiento quirúrgico de cardiopatías congénitas. Así mismo, el tutor cuenta con 
publicaciones nacionales relacionadas al manejo quirúrgico de pacientes con cardiopatías congénitas. 
 
Los investigadores de este protocolo son los que realizaron la recolección de datos, que se llevó a 
cabo en el archivo clínico de esta unidad. 
Se utilizaron los registros del Dr. Sergio Claire Guzmán cirujano adscrito al servicio de Cirugía 
Cardiotorácica y los expedientes clínicos electrónicos y en físico que se encuentran en el archivo, se 
usaron copias de la hoja de recolección de datos. 
34 
 
Recursos materiales: se emplearon hojas, plumas, computadora, impresora, lo cual será financiado 
por parte de los investigadores. 
 
12. PRODUCTOS ESPERADOS 
 
Tesis de grado, publicación de Artículo científico, base de datos en sujetos mexicanos 
 
13. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ABRIL/MAYO JUNIO/JULIO AGOSTO/ NOV 
Elaboración de 
protocolo de 
investigación 
 
 
 
 
Evaluación por 
Comité Local de 
Investigación y 
Ética en 
Investigación en 
Salud 
 
Revisión de 
expedientes 
 
Análisis de 
resultados 
 
Publicación de 
tesis 
 
35 
 
14. RESULTADOS 
 
En el periodo comprendido de Enero 2005 a Enero 2016 se encontraron 30 pacientes de los cuales 
se excluyeron 7 pacientes debido a que no se conto con expediente, y 2 en los cuales el expediente 
no se encontraba completo por lo que no se pudo realizar la recolección de los datos. 
Se cuenta con 21 pacientes en los cuales se encontraron los datos requeridos para realizar este 
estudio, de los cuales 14 (67%) son de género femenino y 7 (33%) de género masculino (grafica 1). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
En relación a edad, se obtuvo un rango entre 3 - 70 años con un promedio de 35.6 ± 23.46 años; de 
los cuales 7 (33%) de niños con rango de edad entre 3 – 14 años; y 14 (67%) adultos con un rango de 
edad de 20 - 70 años (grafica 2). En relación al género por grupo de edad se tiene que en el grupo de 
niños 3 son de género femenino y 4 masculino; en contraste con el grupo de adultos en los cuales 11 
son género femenino y 3 masculino (grafica 3). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
67% 
33% 
GENERO 
FEMENINO
MASCULINO
33% 
67% 
EDAD 
NIÑOS
ADULTOS
0
2
4
6
8
10
12
14
NIÑOS ADULTOS
Género por grupo de edad 
FEMENINO
MASCULINO
Fuente: Archivo clínico 
Grafica 1 Grafica 2 
Fuente: Archivo clínico 
Grafica 3 
Fuente: Archivo clínico 
36 
 
El peso de los pacientes vario de 13.7 – 88kg con un promedio de 47.7 ± 21.59, y la talla de 92 - 
173cm con un promedio de 141cm ±23.38 
En cuanto al diagnostico, se tiene que el defecto septal mas común fue la CIA con 13 (61.9%) 
pacientes la totalidad siendo del grupo de edad de los adultos; en segundo lugar la CIV con 6 (28.5%) 
pacientes todos del grupo de niños, y por ultimo tenemos al CAV el cual tuvo dos (9.5%) pacientes, 
uno de cada grupo de edad (grafica 4). El tamaño del defecto vario de 10 - 40mm con un promedio de 
24.29 ±8.44 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Únicamente en 5 (23.8%) pacientes se realizo prueba de esfuerzo para determinar la clase funcional 
en la que se encontraban previo a manejo quirúrgico, de los 16 pacientes restantes, en 3 no se conto 
con el datos especifico y en los otros 13 (61.9%) pacientes se calculo de manera clínica. Se 
encontró que la mayoría de los pacientes presentaba clase funcional III de manera preoperatoria, y de 
manera posquirúrgica la mayoría se encontró en clase funcional I( grafica 5 y tabla 2) 
 
 
 
CIA
CIV
CAV
0
2
4
6
8
10
12
14
NIÑOS
ADULTOS
0 
13 
6 
0 
1 
1 
TIPO DE DEFECTO 
CIA
CIV
CAV
0
2
4
6
8
10
CF4 CF3 CF 2 CF 1
CLASE FUNCIONAL 
PREQX
POSQX
Grafica 4 
Fuente: Archivo clínico 
Grafica 5 
Fuente: Archivo clínico 
37 
 
TABLA 2: CLASE FUNCIONAL 
 PREQX POSQX 
Clase Funcional Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje 
1 
2 
3 
4 
Total 
3 14.3 10 47.6* 
8 38.1 8 38.1 
9 42.9 0 
1 4.8 0 
21 100.0 18 
 * = p<0.05 pos vs pre 
 
Como parte del protocolo pre-quirúrgico se realizaron ecocardiograma y cateterismo. Dentro de los 
parámetros que se estudian, el TAPSEpreoperatorio tuvo un rango de 6 – 47 con un promedio de 
21.7 ± 10.6, la medición posquirúrgica varia de 11 – 36 con un promedio de 16.47 ± 5.63. La PSAP 
preoperatoria tuvo un rango de 65 – 115 mmHg con un promedio de 84.24 ± 12.41mmHg y se 
encontró una reducción significativa en la PSAP posquirúrgica con un rango de 30 – 80 mmHg con un 
promedio de 51.8 ± 14.05 mmHg. La saturación de oxigeno un parámetro de medición de predominio 
clínico tuvo un rango preoperatorio de 82 – 98% con un promedio de 90 ± 3.7 % y la medición 
posquirúrgica con un rango de 50 – 98% con un promedio de 91.2 ±10.17 %. El resto de los 
parámetros se encuentran en la tabla 3. 
 
 
TABLA 3: ANALISIS DESCRIPTIVO GENERAL 
 N Mínimo Máximo Media 
Desviación 
estándar 
EDAD 21 3 70 35.62 23.464 
PESO 21 13.7 88.0 47.762 21.5900 
TAMAÑO 21 10 40 24.29 8.445 
TAPSE PREQX 20 6 47 21.75 10.617 
TAPSE POSQX 19 11 36 16.47 5.631 
PSAP PREQX 21 65 115 84.24 12.413 
PSAP POSQX 19 30 80 51.84 14.053 
PMAP PREQX 21 30 75 50.24 10.876 
PMAP POSQX 3 13 34 24.00 10.536 
QP/QS PREQX 18 .3 9.4 2.530 2.1372 
QP/QS POSQX 3 .9 1.3 1.067 .2082 
RVP PREQX 16 .4 48.3 10.038 12.8477 
RVP POSQX 2 2.2 6.1 4.150 2.7577 
SO2 PREQX 19 82 98 90.00 3.756 
SO2 POSQX 20 50 98 91.25 10.177 
38 
 
En relación a grupo de edad, la disminución de los parámetros medidos en relación a la mejoría 
hemodinámica se muestra en las siguientes tablas (tabla 4 y 5) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Otro parámetro de medición, las pruebas de reactividad del los lechos vasculares pulmonares, se 
realiza con oxigeno y con oxido nítrico. En esta unidad se realizaron con oxigeno a 12 pacientes y 
con oxido nítrico a 5 pacientes, con ambos a 2 pacientes y a 6 pacientes no se les realizo dicha 
prueba. La prueba con oxigeno fue positiva en 8 (38.1%) pacientes y con oxido nítrico en 3 (14.3%) 
pacientes (grafica 6). 
TABLA 4: ANALSIS DESCRIPTIVO NIÑOS 
 Mínimo Máximo Media 
Desviación 
estándar 
TAPSE PREQX 14 47 28.29 11.757 
TAPSE POSQX 11 36 18.50 9.225 
PSAP PREQX 72 101 83.86 10.621 
PSAP POSQX 30 55 41.17 10.496 
SO2 PREQX 87 94 90.33 2.422 
SO2 POSQX 50 98 87.43 16.801 
TABLA 5: ANALISIS DESCRIPTIVO ADULTOS 
 Mínimo Máximo Media 
Desviación 
estándar 
TAPSE PREQX 6 34 18.23 8.428 
TAPSE POSQX 12 20 15.54 3.017 
PSAP PREQX 65 115 84.43 13.597 
PSAP POSQX 39 80 56.77 12.924 
SO2 PREQX 82 98 89.85 4.318 
SO2 POSQX 90 98 93.31 3.119 
39 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Se describen también los tiempos dentro de la cirugía, el tiempo que se tardo en ser extubado el 
paciente y los días de estancia en TPQ y en piso como indicador de efectividad. El tiempo que el 
paciente permaneció intubado tuvo un rango de 2-1440 hrs con un promedio de 110 hrs ±340 hrs, sin 
embargo la mayoría de los pacientes fueron extubados dentro de las primeras 24 hrs posquirúrgicas. 
(Tabla 6) 
 
TABLA 6: ANALISIS TRANSOPERATORIO 
 N Mínimo Máximo Media 
Desviación 
estándar 
DCP 20 32 190 82.00 41.001 
PINZA 20 14 141 56.20 33.265 
EXTUBACION 18 2 1440 110.11 340.779 
TPQ 21 1 71 8.14 15.412 
PISO 20 0 17 6.40 4.672 
 
 
Las complicaciones que se presentaron durante el periodo posquirúrgico se enlistan en la gráfica 7, 
la cual muestra la frecuencia de cada una de ellas siendo lo más común la ausencia de 
complicaciones en un 27%, seguida de arritmias generalmente bloqueo auriculoventricular, neumonía 
intrahospitalaria y falla cardiaca las tres prestando un 15% cada una. 
OXIGENO OXIDO NITRICO AMBOS NO SE REALIZO
8 
3 
1 
4 
2 
1 
6 
PRUEBA DE REACTIVIDAD 
POSITIVA NEGATIVA NO SE REALIZO
Grafica 6 
Fuente: Archivo clínico 
40 
 
Las crisis de HAP en específico se presentaron en 10 pacientes y fueron causa de mortalidad 
posquirúrgica temprana en 2 de los casos, 4 pacientes presentaron la crisis dentro de su estancia en 
terapia posquirúrgica, otros 2 ameritaron reingreso a terapia intensiva provenientes de hospitalización 
y únicamente un paciente presento reingreso proveniente de domicilio por datos de disnea 
importante, documentando a su ingreso a esta unidad un aumento en la PSAP. (grafica 8) 
 
Se tiene una mortalidad global del 10%, sin embargo dentro de nuestro estudio se reporto una 
mortalidad del 14.3%, uno de los pacientes falleció por falla orgánica múltiple 28 días después de su 
cirugía. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
15% 
15% 
15% 
8% 
4% 
12% 
0% 
27% 
4% 
COMPLICACIONES 
arritmia
neumonia
falla cardiaca
Falla
respiratoria
sangrado
Infeccion
Error tenico
NO 
52% 
SI 
48% 
Crisis HAP 
Grafica 7 
Fuente: Archivo clínico 
Grafica 8 
Fuente: Archivo clínico 
41 
 
15. DISCUSION 
 
La HAP es una condición nosológica que no debiera de existir, pues el manejo oportuno de las CC 
con cortocircuito de izquierda a derecha deben ser tratadas en la etapa de lactante o bien escolar. 
Las condiciones epidemiológicas de nuestro país marcan un atraso importante en la atención de los 
pacientes, motivo por el cual debemos ofrecer a estos pacientes alguna alternativa terapéutica antes 
la asociación de defectos septales con HAP, pues esto repercute notablemente en el número de 
reingresos, sobrevida y calidad de vida de los pacientes. 
 
El diseño de estrategias quirúrgicas bajo este criterio motivó a emular las conductas adoptadas por 
países también en vías de desarrollo ante la misma problemática, con el objetivo de evitar que estos 
pacientes sean descartados del tratamiento quirúrgico por el riesgo y/o que dichos pacientes tengan 
una mejor evolución postquirúrgica, pues al fin y al cabo esperamos que la fenestra se cierre 
espontáneamente, cuando las presiones ventriculares hagan sus ajustes. 
 
El empleo de un parche fenestrado unidireccional permite a los pacientes adaptarse a la nueva 
fisiología, preferenciando un cortocircuito de derecha a izquierda, solo durante episodios de HAP y 
evitando el cortocircuito de izquierda a derecha. La modificación de nuestros procesos en torno a l 
HAP se modificó desde el 2005 en aras de dotar a los pacientes de una alternativa terapéutica. 
 
El presente trabajo enmarca entonces la experiencia de 11 años del servicio de Cardiopatías 
Congénitas en la UMAE HC CMN SXXI el cual atendió 92,400 pacientes de los cuales el 46% 
(42,504 pacientes) tenían diagnostico secundario de HAP y de los cuales 15% (6375 pacientes) 
presentaban HAP severa. Se recopilaron un total de 21 pacientes con CC y HAP severa, con criterios 
limítrofes para ser aceptados a cirugía por su alto riesgo, resistencias pulmonares altas con baja 
respuesta, el cual representa el 0.02%. 
 
La selección de estos pacientes se baso en la presencia de HAP severa independientemente de la 
respuesta a oxigeno, ya sea para permitirles una rápida adaptación perioperatoria, como evitar ser 
rechazados de tratamiento quirúrgico. Como era de esperarse 7 de los pacientes se encontraron en 
edades pediátricas (3-14 años) y 14 en edad adulta (14-70 años), lo cual coincide con la experiencia 
mundial (14) 
 
 No hubo diferencia por genero en los niños, sin embargo en la etapa adulta la mayoría correspondió 
a género femenino (véase grafica 3) Como era de esperarse la mayoría de los defectos correspondió 
a CIA y en segundo lugar la CIV y solo 2 de CAV; lo cual está ampliamente informado en la literatura, 
42 
 
ya que la CIA al ser generalmente asintomática es de diagnostico tardío y como se reporto 
anteriormente la totalidad de nuestros pacientes con este tipo de defecto fueron mujeres adultas (20). 
 
Cabe señalar que la justificación quirúrgica se estableció fundamentalmente por el estadio de clase 
funcional y la severidad de la HAP, basado en la presión de la arteria pulmonar, la desviación el anillo 
tricuspideo como marcador de función ventricular derecha, el cortocircuito y las resistencias 
pulmonares. (20). 
 
La reducciónde la PSAP pre vs posquirúrgica en promedio fue de 84 vs 51mmHg mostrando una 
reducción promedio 33mmHg, que representa un 39.2%, de los cuales el 57.14% persistió con HAP 
de moderada a severa y solo el 9.5% no tuvo ningún cambio (tabla 3). Lo que otorga una 
significancia tanto clínica como estadística. 
 
En cuestión de mejoría clínica que encontró que los pacientes inicialmente se encontraban en su 
mayoría en clase funcional II y III de la NYHA aunque únicamente al 23.8% se les realizo prueba de 
esfuerzo; sin embargo en el posquirúrgico mediato y tardío hay un cambio importante en el 
comportamiento de la clase funcional, obteniendo en su mayoría clase funcional I y II, sin embargo el 
14.22% pacientes no registró cambio en la clase funcional, pero no hubo reingresos hospitalarios. 
 
Como ya se comento previamente la tasa de complicaciones vario de manera importante puesto que 
el 27% no se presento ninguna complicación; y del restante 73% de los pacientes, las arritmias, la 
neumonía intrahospitalaria y la falla cardiaca ocuparon el 15% cada una; la falla respiratoria se 
presento en un 8% generalmente secundaria a crisis de HAP. Las causas de re operación fueron por 
infección de tejidos blandos mediastinales (12%) y en un paciente por sangrado mayor al habitual 
(4%). Únicamente un paciente presento una complicación neurología que fue un evento vascular 
cerebral que se relaciono directamente con una crisis de HAP. En ningún caso se presento error 
técnico durante el procedimiento quirúrgico. 
 
De todos los pacientes, únicamente 10 se encontró que presentaron crisis de HAP en el 
posquirúrgico inmediato, de los cuales 8 sobrevivieron; y no se tuvieron reingresos. 
 
De los tres pacientes que fallecieron, dos de ellos fueron en posquirúrgico inmediato durante las 
primeras horas de estancia en la terapia posquirúrgica, atribuidas ambas a un episodio de crisis de 
HAP que no revirtió con manejo medico. El otro paciente falleció durante su estancia en piso, con 
múltiples reintervenciones y reingresos a terapia posquirúrgica por datos de mediastinitis y finalmente 
fallece de falla orgánica múltiple al día 28. 
43 
 
16. CONCLUSIONES 
 
La experiencia del uso del parche fenestrado de flujo unidireccional es afortunadamente limitada; pero 
cuando nos vemos obligados a utilizarlo, su empleo es fácil, reproducible y seguro, pues permite una 
mejor adaptación del paciente durante el periodo perioperatorio y evita que los pacientes sean 
rechazados del manejo quirúrgico además de mejorar la supervivencia y la calidad de vida de los 
pacientes. 
 
La presencia de eventos de HAP severa de forma aguda fue del 48%, sin embargo solo hubo un 4.1% 
de mortalidad en el perioperatorio. La mortalidad global de nuestra serie fue del 14% equiparable con 
la experiencia mundial (5.6 – 13.6%) (14). Sin embargo 1 paciente murió por causas ajenas a la HAP 
por lo que la mortalidad atribuible fue del 9.5% 
 
En el análisis de la sobrevida a largo plazo sobre la historia natural de la HAP severa y CC vs la 
historia no natural, es decir con el tratamiento quirúrgico, se tiene 58 vs 85 % de supervivencia a 10 
años respectivamente, apoyado por el hecho de que este 85% de los pacientes que sobrevivieron se 
encuentran en clase funcional I y II y no hay reingresos (21) (véase tabla historia natural VS nuestros 
casos kaplan-meyer) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
44 
 
17. BIBLIOGRAFIA 
 
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