Influência dos parâmetros do informe anatomopatológico em sarcomas de partes moles tratados com perfusão isolada de extremidade

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
 
División de Estudios de Posgrado 
 
INFLUENCIA DE LOS PARÁMETROS DEL INFORME ANATOMOPATOLÓGICO DE RESECCIONES 
DE SARCOMAS DE PARTES BLANDAS TRATADOS CON PERFUSIÓN AISLADA DE EXTREMIDAD 
EN LA PRESERVACIÓN DE EXTREMIDAD, RECURRENCIA Y SUPERVIVENCIA EN EL CMN 20 
DE NOVIEMBRE 
 
Tesis 
Que para optar por el grado de: 
Especialista en Anatomía Patológica 
Presenta: 
Raquel Navarro Alvarado 
 
Dra. María Edith Salgado Alday 
Asesor de Tesis 
 
Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE 
Ciudad de México, Junio de 2016 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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AUTORIZACIÓN DE TESIS 
 
INFLUENCIA DE LOS PARÁMETROS DEL INFORME ANATOMOPATOLÓGICO DE RESECCIONES 
DE SARCOMAS DE PARTES BLANDAS TRATADOS CON PERFUSIÓN AISLADA DE EXTREMIDAD 
EN LA PRESERVACIÓN DE EXTREMIDAD, RECURRENCIA Y SUPERVIVENCIA EN EL CMN 20 DE 
NOVIEMBRE. 
 
 
 
 
___________________________________ 
Dra. Aurea A. Erazo Valle Solís 
Oncóloga Médica, Subdirectora de Enseñanza e Investigación 
 
 
 
 
 
___________________________________ 
Dra. María Edith Salgado Alday 
Patóloga, adscrita al Departamento de Anatomía Patológica 
Asesora de Tesis 
 
 
 
 
 
___________________________________ 
Dra. Raquel Navarro Alvarado 
Autora de Tesis 
 
3 
 
 
 
Contenido 
RESUMEN ............................................................................................................................................................ 4 
Abreviaturas ...................................................................................................................................................... 6 
ANTECEDENTES ............................................................................................................................................. 7 
JUSTIFICACIÓN ............................................................................................................................................. 14 
Hipótesis .......................................................................................................................................................... 15 
Objetivo general .............................................................................................................................................. 15 
Objetivos específicos .................................................................................................................................. 15 
Metodología de la investigación .................................................................................................................... 16 
Diseño del estudio....................................................................................................................................... 16 
Criterios de inclusión................................................................................................................................... 16 
Criterios de exclusión ................................................................................................................................. 16 
Criterios de eliminación .............................................................................................................................. 16 
Definición Operacional de las Variables ................................................................................................... 17 
ANÁLISIS ESTADÍSTICO ....................................................................................................................................... 22 
RESULTADOS ................................................................................................................................................ 23 
DISCUSIÓN..................................................................................................................................................... 31 
CONCLUSIONES ........................................................................................................................................... 35 
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................................................................................... 36 
ANEXO ............................................................................................................................................................... 40 
 
 
 
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RESUMEN 
 
INFLUENCIA DE LOS PARÁMETROS DEL INFORME ANATOMOPATOLÓGICO DE RESECCIONES DE 
SARCOMAS DE PARTES BLANDAS TRATADOS CON PERFUSIÓN AISLADA DE EXTREMIDAD EN LA 
PRESERVACIÓN DE EXTREMIDAD, RECURRENCIA Y SUPERVIVENCIA EN EL CMN 20 DE NOVIEMBRE. 
 
Objetivo: Describir la influencia de los parámetros histopatológicos de respuesta a Perfusión Aislada de 
Extremidad (PAE), en la preservación de la extremidad, recurrencia y supervivencia en sarcomas de tejidos 
blandos de extremidades (STBE). 
 
Material y métodos: Revisamos los Informes anatomopatológicos de las siete resecciones de STBE tratados con 
PAE y los expedientes clínicos correspondientes. Medimos variables clínico-patológicas y describimos sus 
tendencias a la asociación con la respuesta al tratamiento, incluyendo el porcentaje de preservación, recurrencia 
local (RL), Supervivencia Libre de Metástasis (SLM) y Supervivencia Global (SG). 
Resultados: La mediana de edad fue 57 años, cuatro fueron mujeres (57%). Dos diagnósticos correspondieron a 
fibrosarcoma de alto grado (30%), y el resto a: liposarcoma mixoide, sarcoma epitelioide, leiomiosarcoma, sarcoma 
sinovial y sarcoma pleomorfo indiferenciado. En cinco pacientes (70%) cuantificamos <50% de necrosis en la 
resección, y cuatro (80%) preservaron la extremidad y no presentaron RL. La mediana de seguimiento fue 11 
meses (rango 6-48), la mediana de SG fue 12 meses, y la mediana de SLM fue 6 meses. Dos pacientes (29%) 
sobrevivieron y uno (14%) permanecía libre de metástasis al último seguimiento, pero en nuestra cohorte no 
detectamos una tendencia a la asociación entre el porcentaje de necrosis y la SLM o la SG. 
Conclusiones: El tratamiento en los STBE pretende mejorar la calidad de vida de los pacientes y las medidas de 
supervivencia. Describimos siete casos de estudio de STBE que experimentaron necrosis como respuesta al 
tratamiento. Exploramos sus características clínico-patológicas y la influencia de éstas en la preservación de la 
extremidad, recurrencia local y supervivencia. Más estudios son necesarios, pero en esta cohorte, encontramos 
que aunque la necrosis tratamiento-inducida no tuvo una influencia clara en la SG o SVLM, la mayoría de los 
pacientes con un porcentaje relativamente bajo de necrosis preservaron la extremidad y no presentaron RL. 
 
5 
 
Influence of treatment-induced pathologic parameters on limb preservation, recurrence and survival in 
patients under Hyperthermic Isolated Limb Perfusion therapy for high-grade extremity soft tissue sarcomas 
at CMN 20 de Noviembre. 
ABSTRACT 
Objective: To describe the influence of treatment-derived pathologic parameters on limb preservation, recurrence 
and survival in soft tissue sarcomas (STS) of the extremities. 
Background: STS are malignant neoplasms that imply relevant treatment challenges. This is a descriptive study 
of our experience in treatment-inducedpathologic parameters after Hyperthermic Isolated Limb Perfusion therapy 
H-ILP and the influence of related clinicopathological variables on the quality of life, response to treatment and 
survival in STS. 
Methods: We identified seven patients who underwent H-ILP for STS from 2012 through 2016. We measured 
clinicopathological variables and describe their trends in association with treatment outcome including percentage 
of limb preservation, local recurrence, metastasis free survival (MFS) and overall survival (OS). 
Results: The median age was 57 years (range 22-81 years), from our seven cases of study four patients were 
women (57%). Two patients had high grade fibrosarcoma (30 %) and there was one patient (14 %) in each of these 
subtypes: dedifferentiated liposarcoma, clear cell sarcoma, leiomiosarcoma, undifferentiated sarcoma and synovial 
sarcoma. Five out of seven patients (70%) experienced less than 50% necrosis and from these patients, four (80%) 
underwent successful limb preservation and showed no local recurrence. The median follow-up was 11 months, 
median OS was 12 months and median MFS was 6 months. Two patients (29%) survived and one (14%) was 
metastasis-free but a trend towards an association between the percentage of necrosis and MFS or OS was not 
detected in our cohort. 
Conclusions: Treatment of STS can pose significant challenges reflected in the quality of life of patients and their 
survival outcomes. Here we describe seven cases of study of STS under H-ILP who experienced treatment-derived 
necrosis. We explored their clinicopathological characteristics and their influence on limb preservation, local 
recurrence and survival in the context of treatment-derived necrosis. Further studies are warranted, but we found 
that in our cohort, although having necrosis had no clear influence on OS and MFS, most patients with relatively 
lower percentage of necrosis successfully underwent limb preservation and absence of local recurrence. 
6 
 
Abreviaturas 
 
AJCC: American Joint Committee on Cancer. 
UICC: Unión Internacional Contra el Cáncer. 
CAP: Colegio Americano de Patólogos. 
CMN 20 de Noviembre: Centro Médico Nacional 20 de Noviembre. 
CNS: Consenso Nacional de Diagnóstico y Tratamiento de Sarcomas de Tejidos Blandos. 
FNCLCC: Federación Nacional de Centros de Lucha contra el Cáncer. 
GPC: Guías de Práctica Clínica de México. 
INCAN: Instituto Nacional de Cancerología de México. 
ISSSTE: Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado. 
OMS: Organización Mundial de la Salud. 
PAE: Perfusión Aislada de Extremidad. Sinónimos: Perfusión de Extremidad Aislada, Perfusión de 
Miembro Aislado. 
QTIA: Quimioterapia Intra Arterial. 
RECIST: Criterios de Evaluación de la Respuesta en Tumores Sólidos. 
SIAH: Sistema Integral de Administración Hospitalaria del CMN 20 de Noviembre. 
SMeO: Sociedad Mexicana de Oncología. 
STB: Sarcoma de Tejidos Blandos/ Sarcoma de Partes Blandas. 
 
7 
 
ANTECEDENTES 
 
Sarcomas de Tejidos Blandos en extremidades 
Los sarcomas de tejidos blandos son un grupo heterogéneo compuesto por más de 50 neoplasias 
mesenquimales, extraesqueléticas, que pueden originarse en cualquier parte del cuerpo, pero 
predominan en las extremidades y afectan a individuos cualquier edad.1,2,3 
La incidencia en Estado Unidos es de 3.7 x 100000 en hombres y 2.6 x 100000 en mujeres, con 11930 
casos nuevos en 2015 reportados por la American Cancer Society.4 
En México, de acuerdo al Primer Consenso Nacional de Diagnóstico y Tratamiento de Sarcomas de 
Tejidos Blandos, carecemos aún de información epidemiológica sólida, representativa y reciente, que 
nos permita tener una apreciación precisa de la incidencia y mortalidad de los sarcomas en nuestro 
país.5 
El reporte global más reciente de la incidencia en México (correspondiente a 2003) es de 1.8 %, y la 
prevalencia informada por Instituto Nacional de Cancerología (INCAN), reportada por última vez de 2000 
a 2004, de 2.3%.6 
 
Tratamiento 
Aunque como en la mayoría de los tumores malignos su incidencia aumenta con la edad (pico entre los 
40 y 60 años)2,3 dichas neoplasias, generan importante morbilidad y mortalidad en la población en edad 
aún productiva, lo cual ha incentivado la investigación constante al respecto de su tratamiento y 
generado evolución en la aproximación terapéutica a partir de mediados del siglo pasado, desde terapias 
sistémicas agresivas, hasta tratamientos multimodales de control local dirigidos tanto a la curación como 
la preservación de la calidad de vida del paciente. El pronóstico ha mejorado desde entonces, si bien 
no dramáticamente en cuanto a supervivencia, sí de forma notable en cuanto a preservación de la 
calidad de vida y aumento de la supervivencia libre de enfermedad.1,3,7 
Debido a su baja frecuencia (1-2% de las neoplasias en adultos, menos del 15% en niños),2,4 el 
conocimiento y la experiencia especializados acumulados referente a las distintas opciones terapéuticas 
es limitado,8,9 y el análisis de grupos con características no traslapadas para hallar factores pronósticos 
independientes resulta difícil.10 Más aún para el caso de analizar un solo procedimiento, como en nuestro 
caso la Perfusión Aislada de Extremidad con Hipertermia (PAE). Las series de un solo centro (que 
aseguran homogeneidad de los procedimientos diagnóstico-terapéuticos) son pequeñas hasta apenas 
recientemente. 11,12,13,14 
La base del tratamiento oncólogico de los sarcomas de tejidos blandos es la resección quirúrgica del 
tumor 1,6, sin embargo, dado que afectan preferentemente las extremidades, tronco y retroperitoneo,3,15,16 
la cirugía programada depende en modo relevante de las particularidades de su localización, 3,6,7,9 y la 
aproximación terapéutica, consistente anteriormente en cirugía como tratamiento único, se ha valido 
ahora de terapias multimodales 3,15 que lidian entre otras cosas con el principal obstáculo para una 
cirugía exitosa: la irresecabilidad del tumor. 
Irresecabilidad es un criterio quirúrgico que implica una baja probablilidad de cirugía curativa con 
márgenes adecuados y resultados de morbilidad aceptables. La definición de resecabilidad versus 
irresecabilidad se basa en criterios clínicos y radiológicos aceptados.9 
8 
 
Antes de los tratamientos multimodales, se reportaba una supervivencia global a 5 años en pacientes 
con STB de extremidades en todos los estadios de 50 a 60%, con una mortalidad casi fatal debida a 
enfermedad metastásica, evidente en 80% de los pacientes a los 2 ó 3 años del diagnóstico inicial. 2,16 
Aunque el conocimiento acumulado por los equipos multidisciplinarios es abundante, y las tasas de 
control local reportadas llegan hasta el 90%, 16 la supervivencia no ha cambiado sustancialmente (la 
Organización Mundial de la Salud reporta 65% en 2013).2,7 En vista de que la mortalidad sigue siendo 
alta, el impacto principal se evidencia principalmente en la mejor calidad de vida del paciente. 7,16 
Además de modificar la resecabilidad del tumor, el creciente empleo de terapias multimodales como 
opción de tratamiento estándar se debe a la evidencia acumulada de que la biología del tumor, con 
independencia del tratamiento quirúrgico incluyendo su planeación y morbilidad, 17 es el determinante 
principal de la evolución del paciente, 7,17,18 por lo que el beneficio secundario se traduce en términos de 
calidad de vida.7,9 
Los tratamientos multimodales pueden ser neoadyuvantes o adyuvantes, y frecuentemente se 
complementan entre sí. Favorecen en general el control local en distintas etapas del tratamiento. 
También se han evaluado secundariamente como reductores de riesgo de recurrencia, metástasis, o 
incluso la mortalidad específica.7,19,20 Entre ellos se encuentran la quimioterapia y radioterapia local o 
sistémica. Dentro del rubro de los tratamientos locales, se encuentra la Perfusión Aislada de Extremidad 
con Hipertermia. 11 
La Perfusión Aislada de Extremidad con Hipertermia 
LaPerfusión de Extremidad Aislada con Hipertermia o Perfusión Aislada de Extremidad con Hipertermia 
(PAE), es un procedimiento terapéutico oncológico originalmente descrito por Creech y colaboradores 
en 1958,11,21,22 cuya particularidad es permitir el aislamiento de la extremidad afectada para administrar 
por vía intra arterial dosis de quimioterapia y agentes biológicos entre 15 a 25 veces superiores a las 
utilizadas por vía sistémica, con el crucial beneficio de evitar la toxicidad inherente a la aplicación 
sistémica. La condición de hipertermia local (temperatura entre 38 y 39º C) favorece por sí misma el 
daño tóxico a las células tumorales por diversos mecanismos, y aumenta la eficacia de los fármacos 
antitumorales, los cuales actúan sinérgicamente. Desde que se demostró la superioridad de los 
resultados obtenidos, forma parte de la implementación estándar de la técnica. 9,11,19 
Como parte de las modificaciones tisulares con que se piensa que la PAE ayuda a lograr la resecabilidad, 
se encuentran la reducción del tamaño tumoral, menor adherencia al tejido circundante, y la 
minimización de la viablilidad del frente de invasión, las cuales se han explicado en parámetros clínico-
patológicos por estudios de imagen y patología.19,20 
La evaluación de respuesta al tratamiento con PAE se realiza antes de decidir si puede continuarse con 
el tratamiento quirúrgico en cada paciente determinado. 
Una vez aplicada la PAE, un equipo multidisciplinario evalúa la resecabilidad de la lesión, valiéndose de 
la respuesta alcanzada, medida indirectamente por métodos de imagen basados principalmente en la 
reducción del tamaño tumoral.9 Existen varios métodos,23 aunque los más utilizados son los de la 
Organización Mundial de la Salud, y más recientemente los Response Evaluation Criteria In Solid 
Tumours (RECIST). La OMS ha recomendado actualmente la utilización de RECIST.11, 24 
 
Si se consiguió la resecabilidad, una cirugía preservadora de la extremidad es llevada a cabo en un 
intervalo variable entre 4 y 24 semanas tras la aplicación de la PAE,25,26 pero más frecuentemente 
alrededor de las 12 semanas.27 
 
9 
 
Alcanzar la resecabilidad es el objetivo principal de la PAE aplicada a aquellos sarcomas de 
extremidades inicialmente irresecables. La eficacia demostrada para tal objetivo le ha valido su 
aceptación como tratamiento neoadyuvante óptimo para facilitar el control local de la enfermedad,8 con 
la meta final de evitar la amputación de la extremidad11 y conservar la máxima funcionalidad posible.17 
 
La PAE se ha ensayado en varios tipos de tumores, los mejores resultados se obtienen como tratamiento 
único o asociado a otras modalidades en sarcoma y melanoma localmente avanzados de extremidades. 
También puede utilizarse como recurso paliativo para disminuir las complicaciones asociadas al 
descontrol local (sangrado, infección) y mejorar la calidad de vida del paciente, aún con enfermedad 
sistémica. 11 
Esta modalidad de tratamiento se lleva a cabo sólo en centros especializados, con un equipo 
multidisciplinario en coordinación. Su nivel de complejidad y coste resultan elevados, no solo por los 
recursos técnicos empleados, sino por el importante número de profesionales necesarios para el 
desarrollo del procedimiento, así como los numerosos condicionantes y pre-requisitos para certificarlo.11 
 
La evaluación de la pieza resecada 
 
La PAE ha logrado hasta ahora de la mejor respuesta patológica obtenida con terapia neoadyuvante.28 
La evaluación de la respuesta por métodos anatomopatológicos sólo es realizada en la pieza de 
resección quirúrgica. En solo unos pocos casos bajo condiciones particulares que incluyen la no 
resección, se ha realizado biopsia del lecho tumoral para analizar la respuesta.27 
La respuesta evaluada por patología y enunciada en el informe anatomopatológico de la pieza, no resulta 
modificadora de la conducta quirúrgica, excepto para aquellos casos con márgenes positivos en que la 
decisión posterior incluya una re-intervención quirúrgica. Sin embargo tal como ha sido en los casos en 
que el tratamiento es únicamente quirúrgico, aporta información importante para las opciones de terapia 
adyuvante en los casos en los que la resección con márgenes libres (R0) no fuera alcanzada. 
12,18,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38 
 
La correlación entre la respuesta evaluada por patología y por métodos clínicos ha sido investigada en 
pocos estudios, y todos hay coincidido en que NO hay tal.19,20,23,25 Entre otros factores es de destacarse 
a) que los grados en que esa respuesta se ha clasificado son muy disímiles entre los diversos trabajos, 
19,20,21,23,25,27,30,33,34,39,40,41,42 frecuentemente arbitrarios, y tomados de observaciones en otras neoplasias 
(por ejemplo osteosarcoma),41 y b) que sólo unos cuantos de ellos han evaluado esa respuesta en PAE, 
ya sea como único tratamiento, o en conjunto con otras modalidades neo o adyuvantes.19,20,23,25,27,39,40 
La clasificación clínica de la respuesta pre-resección ha sido más homogénea.10,24 
 
Dicha falta de correspondencia se ha resuelto hasta ahora mediante ajustes de la respuesta mediante 
clasificaciones que combinan la respuesta clínica pre-resección y la patológica pos-resección, para 
estudios que evalúan el impacto de la técnica como tratamiento.25 El esfuerzo por buscar una 
correspondencia se ha detenido una vez identificado como de poca o incluso nula utilidad,39 de modo 
que el estudio de la regresión por patología se enfoca ahora a su valor como factor pronóstico 
independiente, relacionándolo con la supervivencia, recurrencia y preservación de la 
extremidad.19,25,27,29,43 
 
Factores pronósticos EVALUABLES POR PATOLOGÍA en terapias multimodales, incluyendo PAE 
Para los sarcomas de extremidades tratados exclusivamente con cirugía, el tipo de resección obtenida, 
el tipo y grado histológico, tamaño y profundidad de la lesión, modo de presentación, estado de los 
márgenes entre otros, son factores pronósticos independientes de supervivencia, recurrencia y 
supervivencia libre de enfermedad.7,44,45 
10 
 
Algunos de estos parámetros son puramente histológicos, y son considerados elementos indispensables 
de un informe anatomopatológico suficiente y adecuado.1,46 
Su uso rutinario ha sido extrapolado para los informes de sarcomas tratados con modalidades 
neoadyuvantes7,18,33 de las cuales la PAE es parte. 
Tal generalización se ha tomado como válida41 a pesar de la notable diferencia que hay entre la 
respuesta a la neoadyuvancia entre sarcomas de tejidos blandos y sarcomas óseos por ejemplo, en los 
que la respuesta histológica a la quimioterapia ayuda a identificar claramente a los pacientes con riesgo 
más alto de enfermedad sistémica.47 
Sin embargo son pocos los parámetros analizados en una técnica particular, con resultados 
específicos.14,48 
Por ejemplo, el grado histológico demostró tener un valor predictivo de la respuesta al tratamiento con 
quimioterapia neoadyuvante,37 y la inmunorreacción elevada de p53, relacionada con una menor 
respuesta patológica, es presentada por sus investigadores como un factor predictivo prometedor, 
auxiliar en la toma de decisiones respecto del tratamiento adyuvante añadido a PAE.39 
En este contexto, los criterios anatomopatológicos de evaluación de las respuesta al tratamiento no han 
sido aún estandarizados por las principales asociaciones internacionales expertas en la materia. No hay 
emitidas recomendaciones específicas de la Organización Mundial de la Salud ni del Colegio Americano 
de Patólogos (CAP) al respecto.46,49 Existen varios métodos y clasificaciones anatomopatológicas, cada 
una con sustento en estudios grandes o pequeños. En la práctica diaria, los patólogos realizan su informe 
basándose principalmente en los protocolos existentes para manejo de piezas de sin tratamiento previo 
o con tratamiento sistémico no especificado.46 
 
En cuanto a PAE, dos son los puntos en que podemos resumir el estudio particular de su efecto: la 
respuesta(tanto histológica como clínica), y los márgenes obtenidos, con su implicación en el tipo de 
resección conseguida. Ambas variables han sido definidas y analizadas desde diversas disciplinas, con 
el afán de esclarecer tanto su importancia para el desarrollo de la técnica, como más recientemente, su 
influencia en el pronóstico del paciente.25,26,27,39,40,47,48 
Respuesta 
 
La evaluación de la regresión por patología se ha descrito en distintos trabajos, en los que se han 
considerado la necrosis principalmente, pero también el porcentaje de tumor viable, la esclerosis, la 
presencia de tejido de granulación, alteraciones de vascularización y se han asignado grados de 
respuesta patológica desde dos hasta seis. Los valores de corte para considerar a un paciente como 
respondedor varían ampliamente, desde 50% hasta el 100% de necrosis, y lo hacen aún más si se trata 
de subclasificar la respuesta en completa o parcial.19,20,23,25,27,40,41,42 
 
De la respuesta al tratamiento se han expuesto algunos puntos en párrafos precedentes. Baste agregar 
que la investigación por patología se ha dirigido a determinar los distintos patrones que pueden 
presentarse asociados a la PAE, pues no son únicamente necrosis coagulativa como se piensa, sino 
varios más que pueden explicar las variaciones en tamaño tumoral, sustento de la evaluación clínica 
pretratamiento.23,40,41,43,47 
 
Márgenes 
Para la generalidad de los sarcomas de tejidos blandos, es bien conocido que la recurrencia e incluso 
las metástasis de sarcoma pueden ocurrir tras una resección considerada completa –con márgenes 
negativos-, lo cual mantiene la incógnita de cuál es el margen que debe considerarse adecuado.10 
11 
 
Aunque los datos sugieren que los márgenes libres tienen un mejor pronóstico -uno de los estudios con 
mayor número de pacientes (2,084 pacientes) concluyó que el estatus de márgenes microscópicos 
positivos debería ser incluido en los sistemas de estadificación-,33 hacen falta estudios prospectivos que 
indiquen cuál es la amplitud óptima de los mismos.10 
Ni desde el campo clínico-quirúrgico, ni del de la anatomía patológica ha podido reunirse la evidencia 
que favorezca la estandarización, ni se ha alcanzado consenso.10,17,18,20 
La clasificación del estado de los márgenes establecida desde 1981 por Enneking,50 basada en la 
relación de los tejidos del margen con los del tumor y no en el sistema métrico, se ha aplicado a los 
informes de las piezas de sarcomas obtenidas tras cualquier modalidad de tratamiento.34,46 Los 
patólogos se sirven de ella para evaluar el tipo de resección recibido, también utilizan la clasificación de 
Tumor Residual de la UICC/AJCC y recomendado por el CAP.46,51 
La clasificación “R” o “Factor R” aplicada por patología, describe el estado de tumor residual en la 
resección tumoral de un paciente que fue sometido a tratamiento con intento curativo; y puede resultar: 
no evaluable, negativo, positivo macroscópicamente o microscópicamente. 46,51 Sin embargo no hace 
distinción del tratamiento recibido, y no puede ser derivada del tipo de resección, que puede ser desde 
incisional hasta radical. 
 
Desde el desarrollo de terapias que combinan cirugía conservadora con radioterapia neo o adyuvante, 
la descripción microscópica de los márgenes como simplemente positivos o negativos, se ha 
generalizado, y se ha atribuido a la enfermedad residual implícita en un margen positivo, un valor crítico 
para el riesgo de recurrencia.31,32,34,35 
 
El asunto de los márgenes, enfocado a los sarcomas tratados con modalidades neoadyuvantes presenta 
ciertas particularidades.10 
En primer lugar, las resecciones de sarcomas de extremidades, son menos proclives a resultar con 
márgenes microscópicos positivos que en otras localizaciones 19% en tronco/extremidades, 30% en 
cabeza y cuello, 45% en retroperitoneo,33 siempre se tendrá en mente la meta de alcanzar resecciones 
completas, por lo que, el significado de los márgenes adquiere mayor relevancia. 
En segundo lugar, las variables clínicas y técnicas del procedimiento, favorecen la aparición de múltiples 
situaciones clínicas en que un margen puede resultar positivo microscópicamente, de modo que el 
estado márgenes microscópicos positivos, incluye muchos factores que pueden ser identificados como 
independientes en un análisis que tome en cuenta estas diferencias.34 
Observaciones similares, sobre la variabilidad del carácter de los márgenes por histología han sido 
analizadas previamente en el contexto de los sarcomas en general,52,53 o con el efecto de las 
terapéuticas neoadyuvantes.19 
Finalmente, el estado de los márgenes permanece como punto crítico para la toma de decisiones acerca 
del uso de quimioterapia o radioterapia adyuvante, aunque el cómo sigue siendo controversial.17,34 El 
mejor estudio de los márgenes quirúrgicos por patología, contribuirá a esclarecer las circunstancias en 
que estas modalidades pueden resultar benéficas y no contraproducentes para el pronóstico del 
paciente.10 
Diversos estudios –no todos desde el punto de vista anatomopatológico- han investigado la influencia 
que los márgenes positivos pueden tener en la recurrencia y supervivencia, con resultados variables, y 
no siempre han examinado la implicación de cada una de las diferentes circunstancias en las que un 
12 
 
margen puede resultar positivo, ni los tratamientos han sido homogéneos (por ejemplo, estudian a 
pacientes con tratamiento neoadyuvante y sin él.20,33,34,45,48,53 
 
En resumen, a pesar de que la cantidad de información continua siendo limitada tanto para 
neoadyuvancia como para PAE específicamente,14,41,42 algunos estudios merecen ser destacados. 
Respecto de PAE, los que han buscado las relaciones significativas siguientes: márgenes por histología 
con recurrencia;34 márgenes por histología con respuesta por histología y tipo de resección por cirugía;20 
respuesta y microvascularidad por histología con control local;40 respuesta por histología (conteo de 
mitosis) con supervivencia global y supervivencia libre de enfermedad;47 respuesta por 
inmunohistoquímica con respuesta por histología;39 respuesta por histología con respuesta por imagen.23 
 
Los estudios de modalidades que no incluyen PAE han evaluado: recurrencia en tratamiento únicamente 
quirúrgico;34 márgenes por histología (contornos, distancia en milímetros, presencia de nódulos 
satélites) con supervivencia libre de enfermedad,53 respuesta clínica ajustada por histología con 
preservación,27 respuesta y márgenes por histología con tipo de resección.20 
 
Variables clínico-patológicas referentes para el desarrollo de este estudio 
 
Cuatro trabajos merecieron nuestro especial interés por tratarse de enfoques conjuntos de la evaluación 
de los márgenes. El ellos se realizó una clasificación clínico-histológica de los márgenes positivos, o de 
los márgenes positivos y negativos.34,53 En el primero, entre los márgenes microscópicos positivos se 
identificaron dos grupos: de alto y bajo riesgo, en los cuales la tasa de recurrencia resultó 
significativamente distinta: 3.6% a 4.2% en los de bajo riesgo, en contraste con 31.6% a 37.5% en los 
de alto riesgo. La reclasificación de estos márgenes histológicamente positivos se hizo de acuerdo a 
parámetros clínicos relacionados con los procedimientos de escisión; la conclusión fue que el significado 
de un margen positivo luego de la cirugía conservadora está determinada por el escenario clínico.34 
En el segundo se analizaron cuatro características de los márgenes: el tipo de contorno, la distancia en 
milímetros desde el tumor hacia el margen, la presencia de nódulos tumorales satélite, y la clasificación 
de estos de acuerdo a la enfermedad residual o factor R de acuerdo a AJCC/UICC. (AJCC) (I) Sin 
embargo, los márgenes correspondientes a R0 en esta última clasificación fueron modificados de 
acuerdo a las tres variables anteriores: contorno, distancia en milímetros y presencia de nódulos satélite; 
resultando en una clasificaciónR modificada o RM. Los márgenes clasificados según estos parámetros, 
y la clasificación R modificada, fueron confirmados como factores pronósticos de agresividad local y 
sistémica, y aquellos márgenes menores a 1 mm se relacionaron con una menor supervivencia libre de 
enfermedad y supervivencia libre de metástasis. Como los autores mismos explican, su hallazgo más 
importante fue que en márgenes menores a 1 mm, el tipo de contorno (circunscrito vs infiltrante) y la 
presencia de nódulos satélite deberían ser tomados en cuenta para mejorar el análisis pronóstico de 
estos pacientes que actualmente provee el sistema R (UICC/AJCC).53 
Sin embargo, en este estudio, los pacientes recibieron resección quirúrgica con intento curativo como 
único tratamiento, y no tratamientos neoadyuvantes como la PAE. 
 
Finalmente en Alemania, Grabellus y colaboradores, en dos análisis clinicopatológicos muy 
interesantes,19,20 han evaluado los cambios histopatológicos que pueden experimentar los tumores 
manejados con tratamiento neoadyuvante (incluyendo PAE) en su periferia, y han encontrado rasgos 
histopatológicos que se relacionan significativamente con calidad de escisión obtenida y la recurrencia. 
Hallaron cambios en el grosor e integridad de la pseudocápsula y zona reactiva tumoral,20 así como en 
la viabilidad de las células en contacto con el margen quirúrgico.19 
Este último punto es particularmente relevante: la evaluación histológica minuciosa los márgenes de 
resecciones marginales según la clasificación de Enneking (todas tenían márgenes menores a 1 mm), 
identificó que el tejido presente en la estrecha franja entre el tumor viable y la tinta del margen podía 
13 
 
corresponder a células tumorales necróticas, a lo que llamaron márgenes mejorados. Histológicamente 
en esa franja pueden hallarse la pseudocápsula tumoral o la zona reactiva. En dichos márgenes 
reclasificados como mejorados, no se encontraron recurrencias en un seguimiento promedio de 24 
meses, mientras sí las hubo en los bordes no mejorados.19 
 
La evaluación de la respuesta al tratamiento por parte de Patología, permanece pues, como un campo 
abierto a la investigación. 
 
PAE y su investigación en México 
En México la aplicación del tratamiento mediante PAE es reciente. La Secretaría de Salud, lo instauró 
en 2010 y su experiencia en cuanto a la realización de la técnica y éxito obtenido medido en salvamento 
de la extremidad y respuesta clínica de los pacientes fue reportada en la literatura a modo de artículo 
original en 2012, recolectando el total de casos en ese periodo: ocho.12 Los datos documentados al 
respecto provienen de descripciones clínicas.12 Aunque no se encuentra en la literatura una cifra exacta, 
la tasa de salvamento de la extremidad en México, según datos del Instituto Nacional de Cancerología 
(INCAN) es de aproximadamente 65%.28 
En la primera y única reunión de su tipo hasta ahora, el Consenso Nacional de Diagnóstico y Tratamiento 
de Sarcomas de Tejidos Blandos, celebrado en Morelos en 2013, se enfatiza en la necesidad de un 
enfoque y manejo multidisciplinario, del cual los patólogos hacen parte. Es comprensible que se aliente 
la investigación por parte de patología al respecto, en vista loas aportes potenciales a un esfuerzo 
conjunto para eventualmente proveer al médico especialista de guías de diagnóstico y tratamiento, que 
le permitan “manejar de forma integral esta neoplasia”.5 
En el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), los pacientes 
con sarcomas de tejidos blandos candidatos a terapia loco-regional, provenientes de cualquier región 
del país, son referidos al Centro Médico Nacional 20 de Noviembre (CMN 20 de Noviembre). El 
tratamiento con PAE comenzó a practicarse en 2012 como modalidad terapéutica para sarcomas y 
melanoma. 
Su experiencia no ha sido reportada. Datos anatomopatológicos tampoco han sido analizados. 
 
El objetivo de este estudio es describir la influencia de la necrosis, esclerosis, y estado de los 
márgenes observados por Patología, en la preservación de la extremidad, recurrencia y supervivencia 
de los pacientes con STB de extremidades tratados con PAE y cirugía. 
 
 
14 
 
JUSTIFICACIÓN 
 
El Centro Médico Nacional 20 de noviembre, es un centro de referencia de 3er nivel, y el único del 
ISSSTE en que se ha implementado esta técnica. Puede considerarse pionero en México y para sus 
derechohabientes. 
El informe anatomopatológico de las piezas obtenidas tras la aplicación de PAE seguida de resección 
quirúrgica, contiene información relevante sobre la respuesta al tratamiento que facilitó la resección, y 
probablemente también factores pronósticos de la evolución del paciente. 
Dado que no existe un estándar para evaluar y reportar esos datos por parte de un servicio de Anatomía 
Patológica, es necesario analizar la información que se ha generado al respecto en este hospital, con el 
fin de hallar relaciones significativas entre los datos informados y los parámetros clínicos de evaluación 
de la respuesta al tratamiento. De este modo se logrará una fundamentación del empleo actual de los 
parámetros del informe de los sarcomas en general en el de los sarcomas tratados con PAE, o bases 
para su modificación. 
Esto facilitará además posibles evaluaciones prospectivas de otros elementos anatomopatológicos 
propuestos por la literatura estudiada, que contribuyan a la optimización de la aplicación de la técnica y 
con ello la extensión de sus beneficios a una mayor población. 
 
15 
 
Hipótesis 
No aplica por ser un estudio descriptivo. 
 
Objetivo general 
• Describir la influencia de los parámetros histopatológicos de respuesta al tratamiento con PAE, en la 
preservación de la extremidad, recurrencia y supervivencia en sarcomas de tejidos blandos de 
extremidades. 
 
Objetivos específicos 
• Revisar los Informes anatomopatológicos de todas las resecciones post tratamiento con Perfusión Aislada 
de Extremidad emitidos en el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, de enero de 2012 a febrero de 
2015. 
• Enlistar los parámetros histopatológicos reportados en los informes según presencia/ausencia de nueve 
parámetros estudiados en la literatura internacional para sarcomas tratados con terapias neoadyuvantes, 
incluida PAE. 
• Evaluar por métodos anatomopatológicos cuatro parámetros histopatológicos estudiados en la literatura 
internacional para sarcomas tratados con terapias neoadyuvantes, incluida PAE. 
• Subagrupar a los pacientes de acuerdo a la subclasificación de cada parámetro histológico tomado como 
variable y descrito en el apartado correspondiente. 
• Obtener del expediente electrónico los siguientes parámetros: edad, sexo, localización de la neoplasia, 
tipo de biopsia previa y diagnóstico emitido, modo de presentación al diagnóstico en este hospital, 
tratamiento previo recibido, fecha de diagnóstico, estadificación, fecha aplicación de la técnica Perfusión 
Aislada de Extremidad, evaluación clínica de la respuesta al tratamiento previa a la resección quirúrgica, 
fecha de resección de la neoplasia, constatación y fecha de enfermedad recurrente y/o metastásica, fecha 
de última consulta de seguimiento y fecha de defunción si la hay constatada. Si se encuentran casos en 
los que se haya requerido amputación subsecuente, obtener también la fecha de dicho procedimiento y la 
causa constatada. 
• Obtener con estos datos las siguientes medidas: porcentaje de preservación de la extremidad, 
supervivencia global, supervivencia libre de recurrencia, supervivencia libre de metástasis. 
• Relacionar los parámetros clínico-patológicos con estas medidas de respuesta al tratamiento. 
 
Objetivos Específicos Secundarios 
• Relacionar el tipo de espécimen resultante de la evaluación por patología, con el tipo de resección descrita 
en el expediente según la Clasificación Quirúrgica de Enneking. 
• Conocer la frecuencia con que los parámetros histopatológicos utilizados según la literaturainternacional 
son descritos en los informes de nuestro servicio. 
• Diseñar con los parámetros que resulten significativos para este fin y lo revisado en la literatura, una 
propuesta fundamentada de parámetros indispensables para el Informe Anatomopatológico de las 
resecciones de sarcomas de tejidos blandos tratados con PAE en nuestro centro. 
 
16 
 
Metodología de la investigación 
 
Diseño del estudio 
Estudio retrospectivo observacional descriptivo. 
 
Población del estudio: 
Pacientes derechohabientes tratados mediante la técnica de Perfusión Aislada de Extremidad con posterior 
resección, de 2012 a febrero de 2015. 
 
Criterios de inclusión 
Todos los pacientes a los que se les aplique la técnica de Perfusión Aislada de Extremidad para sarcomas de 
partes blandas localizados en extremidad, con posterior resección, de enero de 2012 a febrero de 2015, 
derechohabientes, y que cuenten con Expediente Clínico e Informe anatomopatológico de la pieza resecada. 
Criterios de exclusión 
Pacientes a los que no se les haya aplicado la técnica de Perfusión Aislada de Extremidad en este centro 
hospitalario. 
Pacientes en los que se haya aplicado la técnica de Perfusión Aislada de Extremidad por un diagnóstico 
anatomopatológico diferente al de sarcoma de tejidos blandos localizado en extremidad. 
Pacientes cuyas laminillas no se encuentren archivadas en el Servicio de Anatomía Patológica de este centro 
hospitalario. 
Criterios de eliminación 
Pacientes con expediente clínico incompleto. 
Pacientes con expediente clínico extraviado o irrecuperable en el SIAH. 
Pacientes en quienes se descarte en el diagnóstico anatomopatológico de la resección post PAE la histología de 
sarcoma de tejidos blandos. 
 
17 
 
Definición Operacional de las Variables 
 
Sexo 
Clasificación: cualitativa nominal. Categorías: femenino/ masculino. 
Definición conceptual: Fenotipo sexual evaluado clínicamente con fines médicos. 
Definición operacional: El constatado en el expediente. 
 
Edad 
Clasificación: cuantitativa continua. Unidad de medida: años. 
Definición conceptual: Tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta la actualidad. 
Definición operacional: La constatada en el expediente. 
 
Modo de presentación 
Clasificación: cualitativa nominal. Categoría: tumor primario único/ tumores primarios múltiples/ recurrente/ con 
enfermedad metastásica 
Definición conceptual: situación de la enfermedad neoplásica en determinado paciente respecto del número y 
concomitancia de los tumores, relación con intervenciones quirúrgicas para la enfermedad anteriores, así como 
de la presencia de metástasis en su debut clínico en este hospital. 
Definición operacional: la constatada en el expediente como resultado del abordaje diagnóstico inicial de este 
centro hospitalario. 
 
Estado a último seguimiento 
Clasificación: cualitativa nominal. Categorías: vivo/ muerto. 
Definición conceptual: presencia o ausencia de signos vitales evaluados en la última consulta de seguimiento. Para 
el caso de muerte puede ser también el fallecimiento fuera de la unidad hospitalaria, referido por los familiares en 
la conversación telefónica de seguimiento. 
Definición operacional: el constatado en el expediente. 
 
Tratamiento previo a PAE 
Clasificación: cualitativa nominal. Categorías: resección del tumor primario con intención curativa/ radioterapia/ 
quimioterapia/ radioterapia y quimioterapia. 
Definición conceptual: modalidades terapéuticas quirúrgicas y no quirúrgicas para el padecimiento oncológico 
recibidas por el paciente con anterioridad su abordaje diagnóstico en este centro hospitalario. 
Definición operacional: las constatadas en el expediente. 
 
18 
 
Tipo de resección 
Clasificación: cualitativa nominal. Categorías: intralesional/ marginal/ amplia/ radical. 
Definición conceptual: Tipo de pieza en dependencia de la operación mediante la cual fue extraída, según la 
Clasificación Quirúrgica de los Márgenes de Enneking. Dicha clasificación está basada en las relaciones 
macroscópicas entre el tumor y la pseudocápsula, zona reactiva o tejido residual: 
1: intralesional: pieza obtenida por curetaje. 
2: marginal: resección en bloque en a través de la pseudocápsula o la zona reactiva. 
3: amplia: resección en bloque con un borde bien distinguible de tejido residual. 
4: radical: resección extracompartimental en bloque (amputación). 
Definición operacional: la consignada en el expediente. 
 
Preservación de la extremidad 
Clasificación: cualitativa nominal. Categorías: preservada-sí/ no preservada-no. 
Definición conceptual: conservación de la extremidad afectada en su situación anatómica, independientemente de 
su funcionalidad, luego de la resección del tumor. 
Definición operacional: la constatada en el expediente. 
 
Supervivencia libre de recurrencia 
Clasificación: cuantitativa continua. Unidad de medida: meses. 
Definición conceptual: periodo comprendido entre la aplicación de la PAE y la aparición de recurrencia local. 
Definición operacional: se calculará a partir de las fechas de administración de la PAE, resección quirúrgica y la 
recurrencia documentada en el expediente por los médicos tratantes. 
 
Supervivencia libre de metástasis 
Clasificación: cuantitativa continua. Unidad de medida: meses. 
Definición conceptual: periodo comprendido entre la aplicación de la PAE y la aparición de metástasis (también 
llamada recurrencia a distancia). 
Definición operacional: se calculará a partir de las fechas de administración de la PAE, resección quirúrgica y la 
enfermedad metastásica documentada en el expediente por los médicos tratantes. 
 
Supervivencia global 
Clasificación: cuantitativa continua. Unidad de medida: meses. 
Definición conceptual: periodo comprendido entre la aplicación de la PAE y la muerte del paciente por cualquier 
causa. 
19 
 
Definición operacional: se calculará a partir de las fechas de administración de la PAE, resección quirúrgica y la 
muerte del paciente documentada en el expediente. 
 
Supervivencia específica 
Clasificación: cuantitativa continua. Unidad de medida: meses. 
Definición conceptual: periodo comprendido entre la aplicación de la PAE y la muerte del paciente relacionada con 
la enfermedad documentada en el expediente. 
Definición operacional: se calculará a partir de las fechas de administración de la PAE, resección quirúrgica y la 
muerte del paciente debida a su enfermedad documentada en el expediente. 
 
Tipo histológico: (sinónimos: tumor, neoplasia, sarcoma): 
Clasificación: cualitativa nominal. Categoría: cualquiera de los más de 50 tipos de sarcomas enlistados en la 
Clasificación Histológica de Tumores Malignos de Tejidos Blandos de la Organización Mundial de la Salud, 2002. 
Se agruparán según el tipo histológico, en grupos con ese nombre. 
Definición conceptual: Neoplasia maligna de estirpe mesenquimal según la Clasificación Histopatológica de 
Neoplasia de la OMS 2002. Hay más de 50 tipos definidos en esta clasificación. 
Definición operacional: sarcoma de tejidos blandos dependiente de una extremidad, constatado por tipo en el 
expediente clínico y el Informe anatomopatológico del SIAH. 
 
Tamaño del tumor 
Clasificación: cuantitativa continua. Unidad de medida: cm. 
Definición conceptual: Longitud de la neoplasia, medida macroscópicamente en centímetros. 
Definición operacional: tamaño del tumor en centímetros consignado en el expediente y en el Informe 
anatomopatológico. Clínico: se refiere al constatado en el expediente en las notas clínicas obtenido mediante los 
métodos de imagen u otros especificados en las notas. Anatomopatológico: se refiere al constatado en el Informe 
anatomopatológico. 
 
Estado de los márgenes 
Clasificación: cualitativa nominal. Categorías: positivo-en contacto/ negativo-libre. 
Definición conceptual: Margen positivo-en contacto: tinta en células neoplásicas (la tinta es aplicada por el patólogo 
en los márgenes quirúrgicos como parte del procesode estudio de la pieza, y se evalúa en los cortes histológicos 
con el microscopio de luz). Negativo-libre: tinta libre de células neoplásicas. 
 
Distancia de los márgenes 
Clasificación: cuantitativa continua. Unidad de medida: mm. 
Definición conceptual: distancia en milímetros de las células neoplásicas residuales al margen quirúrgico entintado. 
20 
 
Definición operacional: la medida en los cortes histológicos con el microscopio de luz y uso de micrómetro. 
 
Contorno de los márgenes 
Clasificación: cualitativa nominal. Categorías: infiltrante/ circunscrito. 
Definición conceptual: circunscrito es aquél en que la periferia de la neoplasia sigue un contorno regular y continuo, 
e infiltrante aquél en que la periferia del tumor se extiende hacia el tejido no neoplásico circundante de modo 
irregular, ya sea en forma de lengüetas, nidos satélites, septos, o células dispersas. 
Definición operacional: la descrita microscópicamente tras la evaluación de los cortes histológicos de los márgenes 
con microscopio de luz. 
 
Espesor de la pseudocápsula 
Clasificación: cuantitativa continua. Unidad de medida: mm. 
Definición conceptual: espesor de la zona de tejido reactivo que incluye neoformación de un área fibrosa en la 
periferia del tumor. Los datos histológicos que distinguen dicha zona reactiva son fibrosis, hemorragia, infiltrado 
inflamatorio y datos de regresión en el tejido extratumoral adyacente. 
Definición operacional: la obtenida de los cortes histológicos evaluados con microscopio de luz, y medidos con 
micrómetro. 
 
Integridad de la pseudocápsula 
Clasificación: cualitativa nominal. Categorías: completa, incompleta. 
Definición conceptual: continuidad del espesor de la zona de tejido reactivo que incluye neoformación de un área 
fibrosa en la periferia del tumor. Será completa cuando no esté interrumpida por la extensión del tumor hacia los 
tejidos adyacentes, e incompleta si hay esta disrupción. 
Definición operacional: la obtenida de la evaluación de los cortes histológicos con microscopio de luz. 
 
Porcentaje de Necrosis: 
Clasificación: cuantitativa continua. Unidad de medida: porcentaje. 
Definición conceptual: Porcentaje del tejido tumoral no viable confirmado histológicamente, en el que no se 
identifiquen núcleos celulares con cromatina preservada. 
Definición operacional: la consignada en el informe histopatológico tras la evaluación de los cortes histológicos. 
 
Porcentaje de Hialinización: 
Clasificación: cuantitativa continua. Unidad de medida: porcentaje. 
Definición conceptual: Porcentaje del tejido tumoral constituido por áreas hipocelulares a expensas de matriz 
colágena. 
Definición operacional: la consignada por patología tras la evaluación de los cortes histológicos. 
21 
 
MATERIAL Y MÉTODOS 
Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo de todos los pacientes con sarcomas de tejidos blandos 
de extremidad tratados con la modalidad terapéutica llamada Perfusión Aislada de Extremidad (PAE) y 
posterior resección en el Centro Médico nacional 20 de Noviembre, de enero de 2012 a febrero de 2015. 
Para las observaciones histológicas se utilizó un microscopio óptico modelo Leica dm1000 y microscopio 
Carl Zeiss Axiostar Plus, para las observaciones histológicas bajo los objetivos 5x, 10x y 20x, y un 
micrómetro portaobjetos. 
Los datos se recopilaron en una computadora personal y se generó una base de datos con los programas 
Word y Excel. 
Datos clínicos 
Los datos clínicos fueron obtenidos del expediente electrónico (SIAH), los datos histopatológicos del 
Informe anatomopatológico contenido en dicho expediente y del material disponible en cortes 
histológicos. Se creó prospectivamente una base con los siguientes datos histológicos ausentes en los 
informes: distancia en milímetros de los márgenes quirúrgicos más cercanos, contorno de los márgenes 
espesor e integridad de la pseudocápsula y porcentaje de esclerosis. 
Se definió supervivencia libre de enfermedad como el tiempo transcurrido desde la aplicación de la PAE 
hasta la documentación de la recurrencia local o metástasis, del mismo modo la supervivencia global 
fue calculada a partir de la aplicación de la PAE hasta la muerte del paciente por cualquier causa. La 
supervivencia específica fue calculada desde el mismo evento hasta la muerte relacionada con la 
enfermedad, lo cual ocurrió en todos los casos de defunción, por lo que la supervivencia global y 
específica resultan idénticas. 
Histología 
Se revisaron detalladamente los informes anatomopatológicos completos (incluida descripción 
macroscópica) de las piezas de resección quirúrgica pos aplicación de PAE enviadas al Laboratorio de 
Patología, de los cuales se recolectaron los siguientes datos: espécimen recibido, tamaño, tipo 
histológico, grado histológico, necrosis, esclerosis y estado de los márgenes quirúrgicos. Para el estado 
de los márgenes en esos informes se utilizó la definición de positivo cuando se observó neoplasia en 
contacto con tinta del corte histológico del margen, y negativo cuando no. 
La decision de mantener sin modificación la designación del estado de los márgenes, diagnóstico, y 
tamaño tumoral, fue influenciada por la naturaleza retrospectiva del estudio; las variables tipo de 
resección, contorno de márgenes, distancia al margen, presencia, espesor e integridad de la 
pseudocápsula, porcentaje de necrosis y porcentaje de hialinización fueron recolectadas 
prospectivamente por dos patólogos con una concordancia interobservador casi perfecta (Kappa=0.86) 
en observaciones independientes; en los casos con variación se llegó a un acuerdo mediante 
observación conjunta. 
Para determinar el tipo de resección se utilizó la clasificación de Enneking, utilizada por el CAP.46,50 
Para determinar el contorno del margen se definió como circunscrito aquél en que la periferia de la 
neoplasia seguía un contorno regular y continuo, y como infiltrante cuando el tumor se extendía hacia el 
tejido no neoplásico circundante de modo irregular, ya sea en forma de lengüetas, nidos satélites, septos, 
o células dispersas. 
22 
 
En la designación de presencia e integridad de la pseudocápsula, se tomaron en cuenta los datos 
histológicos descritos por Grabellus y colaboradores y especificados en el apartado de variables.20 El 
espesor fue medido en milímetros con un micrómetro portaobjetos. 
La distancia a del tumor a los márgenes se midió en milímetros con micrómetro objetivo, desde las 
células tumorales más cercanas hasta la tinta del margen. Se catalogó margen positivo a aquél en que 
las células tumorales estuviesen en contacto con la tinta. 
El porcentaje de necrosis y hialinización se cuantificaron subjetivamante en observación conjunta 
cuando el corte histológico mostraba las características descritas en el apartado de variables. 
Se midieron las variables clínico patológicas, y se describieron sus tendencias en asociación con el 
resultado del tratamiento en términos de preservación de la extremidad, recurrencia local, supervivencia 
libre de metástasis (SVLM) y supervivencia global (SVG). 
ANÁLISIS ESTADÍSTICO 
Los datos continuos y discontinuos se resumieron como medias aritméticas y desviaciones estándar 
(DE) o mediana y rango intercuartílico (RIC), respectivamente. Se utilizó la prueba T de Student o U de 
Mann Whitney para hacer comparaciones inferenciales entre dos grupos en función de la distribución de 
datos determinada por las pruebas Kolmogorov-Smirnov y probadas para homogeneidad de la varianza 
mediante el test de Levene. Los datos de las tablas de contingencia se analizaron mediante la prueba 
exacta de Fisher y la prueba de chi cuadrado. La supervivencia global y supervivencia libre de 
enfermedad se evaluaron utilizando el método de Kaplan-Meier, mientras que las comparaciones entre 
los subgrupos se analizaron con la prueba de Log Rank o Breslow en curvas de supervivencia cruzadas. 
Para el análisis de curva de supervivencia, las variables fueron agrupadasy dicotomizadas (para la edad 
se utilizó la mediana). El ajuste para posibles factores de confusión se efectuó mediante el modelo de 
regresión multivariante de Cox, y los Hazard Ratio se calcularon con sus correspondientes IC del 95% 
como una medida de asociación. Se incluyeron las variables con un valor de p estadísticamente 
significativo o marginal (p <0,1) en el análisis univariado. Un valor de p de dos colas de ≤0.05 fue 
considerado estadísticamente significativo. Los datos se analizaron con la versión de software SPSS 22 
(SPSS, IBM i, Inc., Chicago, IL, EE.UU.). 
 
23 
 
RESULTADOS 
 
Nuestra cohorte incluyó siete pacientes con una media de seguimiento de 18 meses y mediana de 11 
meses (mínimo de 7 meses, máximo de 48 meses). Dado el pequeño tamaño de la muestra, realizamos 
un estudio descriptivo en forma de estudio de casos; aun así pudimos analizar ciertas tendencias en 
nuestra población de pacientes, que aunque no resultan estadísticamente significativas, sí sentan base 
para estudios adicionales. Observamos las siguientes tendencias: La mediana de supervivencia global 
(SG) fue de 12 meses. La edad promedio de los pacientes fue 57 años. Contrastando estas variables 
encontramos que la supervivencia global de los pacientes mayores de 57 años resultó la mitad (10 
meses) de la SG en los menores de 57 años (20 meses). El género podría influir en el desarrollo de la 
enfermedad, ya que las mujeres tuvieron una mejor supervivencia, con una media de 20 meses, 
comparada con los sólo 6 meses en hombres (p=0.107). Los pacientes con tumor primario tendieron a 
un mejor pronóstico, con una SG de 20 meses en comparación con los 12 meses en pacientes que se 
presentaron con recurrencia. Los pacientes sin tratamiento previo mostraron un mejor pronóstico, con 
20 meses de supervivencia global, comparados con los previamente tratados con radioterapia (12 
meses), o quimioterapia única o combinada con radioterapia, y esta variable tuvo un efecto significativo 
limítrofe (p=0.080). En el estudio de los elementos histológicas encontramos correlación inversa entre el 
porcentaje de necrosis tratamiento-inducida, y la distancia en mm tumor-margen separada en intervalos 
(r=-0.88, p 0.009, correlación por rangos de Spearman). 
Características clínicas 
Las características clínico-patológicas se resumen en la Tabla 1. La localización en Figura 1. 
La mediana de edad fue 57 años (rango 22-81 años), de siete casos de estudio cuatro fueron mujeres 
(57%). Dos pacientes fueron diagnosticados con fibrosarcoma de alto grado (30%), y cada uno (14%) 
del resto de los pacientes con uno de los siguientes tipos: liposarcoma mixoide, sarcoma epitelioide, 
leiomiosarcoma, sarcoma sinovial y sarcoma pleomorfo indiferenciado. En cinco de siete pacientes 
(70%) se cuantificó menos de 50% de necrosis en la pieza de resección post PAE, y de esos pacientes, 
cuatro (80%) preservaron la extremidad y no presentaron recurrencia local. La media de seguimiento 
fue 26 meses, la mediana de Supervivencia Global (SG) fue 12 meses, y la mediana de Supervivencia 
Libre de Metástasis (SLM) fue 6 meses. Dos pacientes (29%) sobrevivieron y uno (14%) permanecía 
libre de metástasis a la última fecha de seguimiento, pero en nuestra cohorte no se detectó una tendencia 
a la asociación entre el porcentaje de necrosis y la SLM o la SG. 
Los pacientes más jóvenes (< 57 años) tuvieron un porcentaje de preservación mayor (75%) en 
comparación con los mayores (67%). También experimentaron menos recurrencia (25 vs 33%) y un 
intervalo libre de metástasis (ILM) mayor (6 vs 3 meses). 
Además de tener mejor SVG, las mujeres tuvieron un ILM ligeramente mayor que los hombres (8 meses 
vs 6 meses) y menor porcentaje de recurrencia (25 vs 33%). Lo opuesto ocurrió en cuanto a preservación 
de extremidad, pues los 2 pacientes que finalmente fueron amputados eran mujeres; mientras el 100% 
de los hombres preservó la extremidad. 
Los pacientes con tumor recurrente al momento de recibir la PAE no experimentaron una segunda 
recurrencia; estos eventos se presentaron en pacientes que a la presentación tenían tumor primario. 
Todos los pacientes que recibieron PAE para enfermedad recurrente (43%) o metastásica preservaron 
la extremidad, aunque como hemos dicho la SG fue menor que en los pacientes con tumor primario. 
24 
 
En nuestro estudio, el 57% (4/7) de los pacientes había recibido intervenciones quirúrgicas previas; tres 
de ellos: biopsia incisional, debridación y ampliación tras resección incompleta; y uno más resección 
amplia del tumor primario (no mostrado). Esto último en línea con la literatura (14% de resecciones 
incompletas previas).23 
El porcentaje de intervenciones previas concuerda con lo esperado,19 dado que la PAE se aplica en 
sarcomas que se han convertido en irresecables en cualquier momento, ya sea como tumor primario o 
recurrente. La PAE se ha administrado a pacientes con resección total o parcial previa del tumor primario 
desde el 22% de los casos,48 hasta el 87% de ellos, incluyendo 53% con resecciones múltiples.11 
El 43% de los pacientes (3/7) no había recibido tratamiento neoadyuvante hasta el momento, el resto de 
los pacientes fueron tratados previamente dentro o fuera de nuestro instituto con radioterapia, 
quimioterapia o una combinación de éstas [Fig. 2]. Como se ha mencionado, observamos una tendencia 
en cuanto a mejor SVG en los pacientes que no habían recibido tratamiento previo (p=0.080). [Fig. 3]. 
La catalogación de irresecable y meritorio de la aplicación de la PAE se realizó en sesión conjunta. 
Al momento de la PAE, el 43% (3/7) de los pacientes se encontraban con tumor primario único, el 43% 
(3/7) con tumor recurrente, y 14% (1/7) con enfermedad metastásica. [Fig.4]. 
En el 43% de nuestros casos (3/7) se realizó además linfadenectomía, y en 29% (2/7) debridación: no 
mostrado. En otros estudios se han llevado a cabo procedimientos como linfadenectomía o biopsias 
ganglionares en 46.7% de los casos.11 
Se alcanzó la preservación de la extremidad en 71% de los pacientes (5/7), lo cual es un poco más bajo 
que lo informado en la literatura, con valores alrededor de 80% (rango entre 80 a 87.5%).8,11,12,25,30 
De las dos pacientes en que no pudo evitarse la amputación, una obedeció a complicaciones vasculares 
de la PAE intensificadas por comorbilidades previas, y la otra a pobre control local de la enfermedad, 
participación informada de la paciente en la decisión terapéutica y objetivo paliativo subsecuente. 
El comportamiento del único caso con sarcoma distal (mano), resultó acorde con la literatura, que 
describe el pronóstico como generalmente peor en comparación a localizaciones proximales, pues 
depende del compromiso de la función por la cercanía con estructuras indispensables para ésta como 
nervios, y deriva en resecciones incompletas que privilegian la preservación sobre el riesgo de 
recurrencia, además de otras características asociadas como resecciones múltiples u otras terapias 
multimodales añadidas, con sus morbilidades.30 
 
25 
 
 Tabla 1. Características clínico-patológicas de siete casos de estudio de pacientes con STBE tratados con PAE. 
 
 
Características Categoría n (%) 
Edad ≤ 57 4 (57) 
 > 57 3 (43) 
 
Sexo Femenino 4 (57) 
 Masculino 3 (43) 
 
Localización Muslo 4 (57) 
 Brazo 1 (14) 
 Pierna 1 (14) 
 Mano 1 (14) 
 
Tipo de biopsia previa Biopsia escisional 2 (29) 
 No especificada 5 (71) 
 
Histología Liposarcoma mixoide 1 (14) 
 Fibrosarcoma de grado alto 2 (30) 
 Sarcoma epitelioide 1 (14) 
 Leiomiosarcoma 1 (14) 
 Sarcoma indiferenciado 1 (14) 
 Sarcoma Sinovial 1 (14) 
 
Presentación Primario 3 (43) 
 Recurrente 3 (43) 
 Metastásico 1 (14) 
 
Estadio IIB 1 (17) 
 III 4 (66) 
 IV 1 (17) 
 
Tratamiento previo Ninguno 3 (43) 
 Radioterapia 2 (29) 
 Quimioterapia 1 (14) 
 Quimioterapia y Radioterapia 1 (14) 
 
Tipo de Resección (Cirugía) Marginal 1 (14) 
 Compartimentectomía 1 (14) 
 Amplia 5 (71) 
 
Tamañotumoral (Patología) ≤ 5 cm 2 (29) 
 > 5 cm 5 (71) 
 
Necrosis ≤ 50% 5 (71) 
 > 50% 2 (29) 
 
Estado de los márgenes Negativo 5 (71) 
 Positivo 2 (29) 
 
Contorno de los márgenes Infiltrante 7 (100) 
 Circunscrito 
 
Distancia tumor-margen ≤ 1 mm 2 (29) 
 >1-10 mm 4 (57) 
 > 10 mm 1 (14) 
 
Tipo de resección/espécimen (Patología) Marginal 3 (43) 
 Compartimentectomía 1 (14) 
 Amplia 1 (14) 
 Intralesional 2 (29) 
 
Pseudocápsula Identificada 7 (100) 
 No identificada 
 
Espesor de pseudocápsula ≤ 1 mm 3 (42) 
 > 1 mm- 2 mm 2 (29) 
 > 2 mm 2 (29) 
 
Integridad de pseudocápsula Incompleta 7 (100) 
 
Esclerosis >1≤ 50% 6 (86) 
 > 50% 
26 
 
 
Al final del seguimiento, seis de siete pacientes (86%) tratados con PAE sin evidencia de enfermedad 
metastásica, habían desarrollado metástasis. De estos pacientes, cuatro habían muerto por la 
enfermedad (67%). 
Hallazgos histopatológicos 
Todos los pacientes contaban con biopsia previa en la cual se había realizado el diagnóstico de sarcoma 
de tejidos blandos. Los datos histopatológicos de este trabajo corresponden a los analizados en el 
espécimen resecado quirúrgicamente post tratamiento con PAE. [Tabla 2, Fig. 5]. 
 
Posterior al análisis histopatológico de la 
pieza, cuatro de cinco resecciones con 
márgenes libres fueron catalogadas 
como marginales por patología, aunque 
su designación por cirugía había sido: 
tres amplias, una marginal. Las dos 
resecciones restantes resultaron 
intralesionales (con márgenes positivos 
R1 AJCC/UICC); estas habían sido 
designadas amplias por cirugía. 
Encontramos una escasa concordancia 
entre estas mediciones. [Tabla 3]. 
27 
 
 
En cuanto al tamaño, cinco tumores resultaron pT2 (> 5cm 
TNM AJCC/UICC), y los 2 casos pT1 correspondieron al 
único sarcoma distal (dedo) y a un liposarcoma recurrente. 
No pudimos identificar concordancia entre las medidas del 
tamaño tumoral hechas por medios clínicos e 
histopatológicos. [Tabla 4]. 
Los pacientes con resección amplia y compartimental 
preservaron la extremidad, pero sólo el 67% de las 
marginales y 50% de las intralesionales obtuvieron PE. El 
33% de las resecciones marginales y el 50% de las 
intralesionales experimentaron recurrencia. 
No se observó recurrencia en ningún paciente con tumor < 
5 cm, pero el 40% de los tumores > 5 cm recurrieron. El ILM 
fue 9 meses para los primeros y 6 meses para los segundos. 
Los patrones de regresión identificados por histología fueron 
necrosis coagulativa y esclerosis/fibrosis. La necrosis se 
encontró en todos los pacientes, y porcentajes relativamente 
bajos de esclerosis (menores de 50%) se observaron en 6 
de 7 casos (86%); pero ésta fue mucho menos evidente que 
la necrosis, y no tuvo implicaciones en la evaluación clínica 
de la respuesta previamente a la cirugía, por lo que 
consideramos la necrosis como el patrón de regresión 
predominante. Dicotomizamos los valores de necrosis por 
un corte de 50% como se ha hecho en otros trabajos.27 En 
71% de los casos se cuantificó menos de 50% de necrosis, 
y en 29% de los casos la necrosis estuvo entre 51 y 90%. 
[Fig.6 y Fig. 7]. 
Los márgenes microscópicos resultaron libres/negativos en el 71% de los casos (5/7), y positivos/en 
contacto en 29% (2 de 7 casos, correspondientes a las dos resecciones intralesionales de acuerdo al 
protocolo del CAP).46 El contorno del margen en todos los casos fue infiltrante. 
Respecto del estatus de los márgenes, el 80% de los pacientes con resecciones completas (márgenes 
negativos) preservó la extremidad, mientras sólo el 50% de los pacientes con márgenes positivos 
obtuvieron PE. Los márgenes negativos tuvieron un pronóstico ligeramente mejor con sólo 20% de 
recurrencia, frente a 50% de recurrencia para los positivos. 
El promedio de distancia de los márgenes negativos/libres fue de 6.6 mm (rango 3mm-15mm), con uno 
de ellos mayor de 1 cm; se observó distancia tumor-margen menor a 1mm sólo en 29% (2/7) de los 
casos, lo cual contrasta con la literatura (0.2 mm como media para resecciones marginales y 1.1 mm 
para resecciones amplias, la mayoría de los márgenes ubicados a menos de 1 mm del tumor).19,26 Estos 
resultados hacen no comparables nuestros datos con los de la literatura en cuanto al contorno y la 
presencia de nódulos satélite, pues los márgenes en que estos parámetros resultaron significativos eran 
menores a 1 mm.53 Sin embargo hallamos correlación inversa entre la distancia T-M y el porcentaje de 
28 
 
necrosis (r=-0.88, p 0.009, correlación por rangos de Spearman), y distribución dependiente entre la 
distancia T-M y el tipo de resección asignado por patología (p 0.03). 
Se identificó una pseudocápsula en la periferia del tumor en el 100% de los casos, incompleta también 
en el 100% de los casos, con una media de espesor de 2.21 mm (rango 0.5 mm-5mm). [Fig.9]. 
 
El espesor de la pseudocápsula y zona reactiva (PC/ZR) fue medido en conjunto, y agrupamos sus 
valores arbitrariamente en < 1mm, 1.1- 2 mm, <2 mm. Los casos se distribuyeron más o menos 
homogenéamente entre los grupos. El 66% de los casos con PC/ZR < 1mm preservaron la extremidad, 
el 100% de los casos entre 1.1 y 2 mm obtuvo PE, así como el 50% de los casos con más de 2 mm de 
espesor de PC/ZR. Sólo los casos con PC/ZR < 1mm experimentaron recurrencia (67% de ellos, 
p=0.155). 
La influencia de las características clínico-patológicas en la preservación de extremidad (PE), intervalo 
libre de metástasis (ILM) y supervivencia global (SG) pueden observarse en la Tabla 5. 
 
29 
 
Tabla 5. Influencia de las características clínicas en la preservación de extremidad (PE), intervalo libre 
de metástasis (ILM) y supervivencia global (SG). 
Variable Categoría PE 
(%) 
Valor 
de p 
Recurrencia 
(%) 
Valor 
de p 
ILM 
(m) 
Valor 
de p 
SG 
(m) 
Valor 
de p 
Edad ≤ 57 75 0.714 25 0.714 6 0.224 20 0.586 
 > 57 67 33 3 10 
 
Sexo Femenino 50 0.286 25 0.714 8 0.321 20 0.107 
 Masculino 100 33 6 7 
 
Localización Muslo 75 0.524 25 0.344 5 0.185 NA NA 
 Brazo 100 0 8 
 Pierna 0 0 9 
 Mano 100 100 6 
 
Tipo de biopsia Escisional 100 0.476 50 0.524 6 0.857 NA NA 
 No especificada 60 20 6 
 
Histología Liposarcoma mixoide 100 0.524 0 0.333 - 0.516 NA NA 
 Fibrosarcoma de alto 
grado 
50 50 3 
 Sarcoma Epitelioide 100 0 5 
 Leiomiosarcoma 100 0 6 
 Sarcoma 
indiferenciado 
0 0 9 
 Sarcoma Sinovial 100 100 6 
 
Presentación Primario 33 0.571 NA NA 8 0.575 20 0.786 
 Recurrente 100 5 12 
 Metastásico 100 6 NA 
 
Estadio IIB 100 0.400 0 0.333 5 0.566 12 0.351 
 III 50 25 8 20 
 IV 100 100 6 NA 
 
Tratamiento 
previo 
Ninguno 33 0.571 33 0.190 8 0.624 20 0.080 
 Radioterapia 100 0 5 12 
 Quimioterapia 100 100 6 NA 
 Quimio-Radioterapia 100 0 6 7 
 
Tipo de resección Resección marginal 0 0.286 100 0.286 3 0.076 10 0.028 
(cirugía) Compartimentectomía 100 0 6 7 
 Resección amplia 80 20 6 20 
 
Tipo de resección Resección marginal 67 0.571 33 0.286 19 0.914 23 0.894 
(patología) Compartimentectomía 100 0 5 18 
 Resección amplia 100 0 5 6 
 Resección intralesional 50 50 12 17 
 
Tamaño ≤ 5 cm 50 0.524 0 0.476 9 0.126 NA NA 
 > 5 cm 80 40 6 
30 
 
 
Necrosis ≤ 50% 80 0.524 20 0.524 5 0.228 NA NA 
 > 50% 50 50 6 
 
Estado de los 
márgenes 
Negativo 80 0.524 20 0.524 5 0.228 NA NA 
 Positivo 50 50 6 
 
Distancia ≤ 1 mm 50 0.429 50 0.429 6 0.458 17 0.725 
tumor-margen 1.1-10 mm 75 25 5 21 
 > 10 mm 100 0 6 6 
 
Espesor ≤ 1 mm 67 0.429 67 0.155 4 0.433 7 0.186 
pseudocápsula 1.1-2 mm 100 0 26 33 
 > 2 mm 50 0 13 19 
 
Esclerosis No identificada 100 0.714 0 0.714 48 0.007 48 0.01 
 ≤ 50% 67 33 7 13 
 > 50% 0 
 
Recurrencia Sin recurrencia 80 0.524 NA 6 0.224 20 0.247 
 Recurrencia 50 3 10 
 
MetástasisSin metástasis 100 0.714 0 0.495 NA NA NA 
 Metástasis 67 33 
 
SLM y SG en meses, NA: no aplica. 
 
31 
 
DISCUSIÓN 
 
Los puntos más relevantes de este estudio corresponden al hallazgo de necrosis y esclerosis como 
patrón de respuesta histológica en PAE, entre ambos necrosis como patrón predominante; y la escasa 
importancia del contorno de los márgenes negativos en favor de las características de la 
pseudocápsula/zona reactiva cuando éstos se encuentran a más de 1 mm de distancia. 
En el rubro de características clínicas observamos tendencia a la asociación con las medidas de 
respuesta en: género, edad, presentación a la PAE y tratamiento previo, estos dos últimos en 
concordancia con la literatura.7 
Discutiremos los hallazgos histopatológicos. 
El hecho de que además de la necrosis, pueden observarse otros patrones de respuesta como 
esclerosis, y que además fuese observada en la mayoría de las piezas (6/7), aunque con un porcentaje 
bajo (menos del 50%), remarca la importancia de la cuidadosa valoración de los cambios 
histopatológicos inducidos por tratamiento. Esto para mejorar la evaluación de la respuesta mediante la 
identificación de los distintos patrones histológicos en que se expresa, y con la intención última de 
diseñar estudios de ajuste del resultado o “mejoramiento” de los bordes, como se ha hecho 
interesantemente en otros trabajos colaborativos de cirugía/patología.19 Una valoración más exacta de 
la respuesta contribuye al mejoramiento continuo de todas las áreas participantes en el manejo inter y 
multidisciplinario de estos pacientes, tal cual es recomendado actualmente.29 
Los sarcomas que mejor respondieron (más de 50% de necrosis) según tipo histológico fueron Sarcoma 
Pleomorfo Indiferenciado (90%) y Sarcoma Sinovial (80%); no precisamente en línea con la literatura, 
en que el Sarcoma Pleomorfo Indiferenciado frecuentemente muestra abundante necrosis, pero el 
Sarcoma Sinovial se ha catalogado como poco respondedor.40 
La tendencia a la preservación de la extremidad mostrada por nuestros pacientes, aún con porcentajes 
bajos de necrosis, y la falta de relación con la supervivencia parece corroborar el postulado de algunos 
trabajos que afirman que el sólo hallazgo de necrosis en la pieza es suficiente para reportar, ya que 
indica respuesta al tratamiento -y éxito terapéutico en términos de preservación-, sin que su porcentaje 
tenga ninguna otra relevancia (por ejemplo en supervivencia).33,39 [Tablas 6 y 7]. 
La necrosis se ha relacionado en otros trabajos 
con la integridad de la pseudocápsula.20 En 
contraste, todos nuestros casos exhibieron 
pseudocápsula incompleta, sin distinción 
respecto de la necrosis, que no tendió a la 
homogeneidad, pues a pesar de que la mayoría 
(70%) de los casos ostentaban menos de 50% 
de necrosis, también los hubo con 80 o 90%. 
En cuanto al tipo de resección obtenida, la 
escasa concordancia hallada entre la 
designación por cirugía y por patología (kappa 
0.243), además de revelar falla en la estimación 
quirúrgica, ofrece un posible área de 
oportunidad para la investigación en cuanto a la 
32 
 
planeación de los márgenes por cirugía,34 y el estudio de esos márgenes estrechos por patología, tal 
como ha sido planteado por otros investigadores.19 
La discordancia observada en la valoración de la calidad de resección se extiende a lo que concierne al 
tamaño. A pesar de que sólo hubo 2 tumores de 5 cm o menos (pT1), sólo uno de ellos fue valorado 
como tal clínicamente, pero con un error de más de 4 cm. En el segundo, la dificultad en la mensuración 
del tumor en el departamento de patología se debió a su escisión quirúrgica fragmentada (este 
corresponde a una de las dos resecciones intralesionales), lo cual cabe esperarse según la literatura,30 
por lo que el manejo de las pieza y la información clínica incluida en la solicitud de estudio patológico es 
crucial en estos casos. 
El estudio histopatológico es crítico para esclarecer el estado real de los márgenes, el tipo de resección 
obtenida y con estos el posible tumor residual, ya que macroscópicamente el aspecto de la fibrocápsula 
y zona reactiva puede ser indistinguible del tumoral en la zona de sección quirúrgica. El aspecto 
macroscópico de la pieza (márgenes, datos de regresión), debe evaluarse integralmente con la 
histología. 
Debido a que las observaciones de cirugía y patología contribuyen de modo importante a una mejor 
evaluación interdisciplinaria de la respuesta y la resecabilidad alcanzada consecuentemente; el 
mejoramiento de la valoración macroscópica de la periferia tumoral en nuestro centro, tanto por medios 
clínicos pre y trans quirúrgicamente, como microscópica en la pieza resecada, resulta fundamental. 
Además, el conocimiento aportado por la investigación en este tema puede contribuir de modo 
destacable a la planeación y realización del evento quirúrgico19,34 en este hospital en particular. 
En lo que concierne a la periferia del tumor -el otro punto crítico en los estudios histopatológicos de 
sarcomas-, los hallazgos fueron en general contrastantes con la literatura: todas las pseudocápsulas 
resultaron incompletas, contrariamente a lo reportado por Grabellus y colaboradores, en que sólo el 
35.1% de los sarcomas sin tratamiento neoadyuvante presentan cápsula completa, y la frecuencia de 
ésta aumenta (76.9%) tras los tratamientos neoadyuvantes, incluyendo PAE.20 
La pseudocápsula en nuestro análisis incluyó la totalidad del tejido reactivo y de fibrosis de 
neoformación, que en otros trabajos se ha dividido enfáticamente en zona reactiva y pseudocápsula 
fibrosa.20 Nuestros resultados (media de espesor psudocápsula: 2.21 mm) se encuentran en línea con 
la literatura, en que la media de espesor de la pseudocápsula es de 0.61 mm, pero, medida en conjunto 
con el espesor de la zona reactiva (1.48 mm), la suma de las medias (2.09 mm) redunda los 2 mm. Estos 
trabajos han postulado que la PAE probablemente favorezca una mejor resecabilidad (márgenes 
R0/UICC) mediante el reforzamiento de la integridad y espesor de esta pseudocápsula, por lo que dichos 
valores son mayores en resecciones de sarcomas post PAE y otras modalidades de neoadyuvancia.20 
Tampoco pudimos hallar correlación ni tendencia entre el espesor de la pseudocápsula medido en mm 
y la necrosis inducida por tratamiento, como ha sido observado por el mismo autor.20 
El tiempo de desarrollo de esta pseudocápsula, aunque no ha sido identificado, parece ser temprano 
después de la aplicación de la PAE,20 por lo que los intervalos establecidos actualmente entre la 
aplicación de la PAE y la resección por varios motivos, se confirman como adecuados en cuanto a lo 
que a la respuesta concierne. En línea con la evidencia acumulada, en nuestro centro las resecciones 
se llevan a cabo tras 12 semanas de la aplicación de la PAE. 
Tal como es conocido por los patólogos, el estado de la pseudocápsula observable histológicamente 
puede ser más extenso que el identificado por cirugía. La pseudocápsula y zona reactiva sufren cambios 
33 
 
intensificados como respuesta a la terapia neoadyuvante, principalmente quimioterapia y PAE.20 Aunque 
en nuestros casos observamos la pseudocápsula incompleta en todos los casos, esto se debía a 
irrupciones irregulares del tumor a través de ella, como ha sido descrito,20 apreciables sólo 
microscópicamente. Esta apreciación de la pseudocápsula y zona reactiva es fundamental en el estudio 
del tipo de resección finalmente obtenida, pues según la clasificación de Enneking50 utilizada por 
patólogos y cirujanos, la resección se divide en intralesional, marginal o amplia de acuerdo a la relación 
del borde de sección quirúrgica y estas zonas.46 
La distancia de los márgenes negativos también resultó mayor que lo informado, pues todas fueron 
mayores a 1 mm, e incluso una (14%) mayor a 1 cm. En trabajos precedentes la distancia tumor-margen 
(T-M) es predominantemente menor a 1 mm, y debido a ello se ha estudiado