Factores de riesgo para recurrencia de estenosis intrastent

Vista previa del material en texto

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICO 
 
INSTITUTO NACIONAL DE NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGIA 
MANUEL VELASCO SUAREZ 
 
Factores de riesgo asociados a recurrencia de reestenosis intrastent e hiperplasia neointimal 
mediante el uso de dynaTC en pacientes tratados con angioplastia y stent en el instituto 
Nacional de Neurología y Neurocirugía de marzo del 2015 a abril del 2019 
 
TESIS 
PARA OBTENER EL TITULO DE ESPECIALISTA 
EN TERAPIA ENDOVASCULAR NEUROLÓGICA 
 
PRESENTA 
Dra. Marla Luz Maria Gallo Guerrero 
 
COAUTORES 
Dr. Jorge Balderrama Bañares. 
Dra. Liliana Escobar Pérez. 
Tecn. Susana Vega Montesinos. 
Dr. Angel Lee. 
 
TUTOR DE TESIS 
Dr. Marco Antonio Zenteno Castellanos. 
 
Ciudad de México, Julio 2019 
 
Veronica
Texto escrito a máquina
Veronica
Texto escrito a máquina
Veronica
Texto escrito a máquina
 FACULTAD DE MEDICINA 
Veronica
Texto escrito a máquina
 División de Estudios de Posgrado
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para 
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 
 
 
 
DR. PABLO LEON ORTIZ 
DIRECTOR DE ENSEÑANZA 
Dr. Marco Antonio Zenteno Castellanos. 
INSTlTU'l'O NACIONAL 
DH Nal~OLO(}¡A y 
NliUllqa;¡.UOlA 
DlilEcctOll DE EliüEfWIZA 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE TERAPIA ENDOVASCULAR NEUROLÓGICA 
TUTOR DE TESIS 
 
 
 
 
DEDICATORIA 
A mis padres, que son mi razón de superación, por acompañarme y ayudarme a 
lograr mis sueños. Por ser mis incondicionales. 
 
 
 
 
 
 
 
 
AGRADECIMIENTO 
A mi maestro, por darme la oportunidad de aprender, creer en mi y nunca 
conformarme. 
A mis padres y hermanos por apoyarme cada dia para alcanzar mis metas. 
A los amigos que conoci en en el camino, que hicieron mas liviano este viaje. 
 
 
 
 
 
 
 
 
RESUMEN DE LA INVESTIGACIÓN 
Introducción: El ictus isquémico es un problema de salud publica a nivel mundial y 
la ateroesclerosis de grandes vasos representa el 15% de causas de esta patología. 
La angioplastia y colocación de stent es una alternativa terapeutica de elección en 
muchos centros por lo cual la recurrencia de estenosis ya sea por hiperplasia 
neointimal o reocoil (colpaso del stent) es un tema de gran interes posterior al 
tratamiento. Ante esto se hace necesario el estudio de los factores que se asocian 
a la recurrencia de estensosis intrastent. Objetivo:Determinar la incidencia y 
factores de riesgo asociados a recurrencia de estenosis por DynaTC posterior a 
ASC.Metodología: El presente trabajo es un estudio observacional cohorte 
retrospectiva. Resultados: La edad media de nuestra población fue de 68.22 y 33% 
fueron mujeres. El antecedente mas frecuente fue la hipertensión arterial, presente 
en el 92.5% . La incidencia de recurrencia de estenosis intrastent posterior a ASC 
fue de 44.4% y de hiperplasia neointimal de 62%, valores similares a los hallados 
por ultrasonido.Todas fueron asintomáticas. No se presentaron infartos isquémicos 
peri procedimiento. En el análisis multivariado por regresión de Cox, la variable 
asociada a recurrencia de estenosis fue el uso de stent autoexpandibles con un HR 
0.11, (IC 95% 0.01-0.7, p= 0.020). Los pacientes con stent autoexpandible tuvieron 
un 89% menos riesgo de desarrollar recurrencia de estenosis en comparación con 
el grupo de pacientes que no uso stent autoexpandible. Conclusión: El uso de stent 
autoexpandibles se asocia a un menor riesgo de recurrencia de estenosis intrastent 
posterior ASC. 
Palabras Clave: Infarto cerebral, isquémico, estenosis carotidea, angioplastia y 
colocación de stent, recurrencia de estenosis carotidea, hiperplasia neointimal, 
dynaTC. 
 
 
 
Tabla de contenido 
FUNDAMENTO TEÓRICO .............................................................................................6 
ANTECEDENTES ................................................................................................................... 6 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................................................19 
HIPÓTESIS.....................................................................................................................19 
Hipótesis nula: ..................................................................................................................... 19 
Hipótesis alterna: ................................................................................................................ 19 
OBJETIVOS ...................................................................................................................20 
Generales .............................................................................................................................. 20 
Específicos ........................................................................................................................... 20 
JUSTIFICACIÓN ............................................................................................................21 
METODOLOGÍA ............................................................................................................22 
Diseño .................................................................................................................................... 22 
Población y muestra ........................................................................................................... 22 
Criterios de selección del estudio.................................................................................... 23 
Recolección de datos ......................................................................................................... 23 
Procedimiento y especificaciones técnicas. .................................................................. 28 
Análisis Estadístico ............................................................................................................ 34 
CONSIDERACIONES ÉTICAS ....................................................................................34 
CONSIDERACIONES FINANCIERAS ........................................................................35 
RESULTADOS ...............................................................................................................35 
DISCUSIÓN ....................................................................................................................44 
CONCLUSIONES ..........................................................................................................51 
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................................52 
 
 
 
 
 
 
 
FUNDAMENTO TEÓRICO 
ANTECEDENTES 
 
El ictus representa un problema de salud pública a nivel mundial, es la quinta causa 
de muerte en los Estados unidos (EE.UU.) y la segunda causa en países en vías de 
desarrollo, con una prevalencia de 2.6% entre los años 2009 a 2012 y con un 
estimado de 134 000 muertes anuales. El más frecuente es el ictus isquémico 
(86%).1,2 
La ateroesclerosis de grandes vasos es responsable del 15%3 de los ictus 
isquémicos y se puede clasificar en 4 clases: estenosis carotidea extracraneal 
sintomática y asintomática, ateroesclerosis intracraneal y enfermedad 
ateroesclerótica intracraneal vertebral.4 En este caso trataremos de la enfermedad 
ateroesclerótica extracraneal carotidea que representa el 10% de todos los casosde ictus isquémico. La ateroesclerosis de grandes vasos puede dar sintomatología 
por medio de dos mecanismos: embolismo o por hipoperfusión y dependerá no sólo 
del grado de estenosis sino de las características de la placa y su estabilidad. Por 
lo mencionado el tratamiento y seguimiento de estos pacientes es esencial. En los 
pacientes con aterosclerosis carotidea extracraneal sintomática se tiene como 
opciones de tratamiento de revascularización por dos modalidades: la 
endarterectomía carotidea (CEA) y la angioplastia y colocación de stent carotideo 
(ASC). El stent se considera una opción de tratamiento en pacientes con estenosis 
mayor del 70%, siempre y cuando el riesgo de ictus o muerte peri procedimiento 
sea menor del 6%. Hay diferentes estudios que han demostrado el uso del stenting.5 
 
Tratamiento endovascular en pacientes asintomáticos 
El stenting fue inicialmente evaluado en aquellos pacientes con alto riesgo de 
complicación con CEA, como en el estudio “angioplastia y stenting en pacientes con 
alto riesgo de endarterectomia” (SAPPHIRE), el cual demostró que el stenting es no 
inferior a la endarterectomia 3% (p=0.004). Se presentó ictus, infarto de miocardio 
(IMA) o muerte en 10.2% de los pacientes con CEA y 5.4% en los pacientes con 
ASC a los 30 días y 21% con CEA y 9.9% con stenting al año de seguimiento 
(p=0.02).6 El estudio “revascularización carotidea con endarterectomia versus 
stenting” (CREST) incluyo pacientes con estenosis carotidea sintomáticos y 
asintomáticos con estenosis mayor 60% por angiografía, 70% por ultrasonido (US) 
y 80% por angiotomografía (AngioTC) o resonancia magnética cerebral (RM) . Éste 
estudio no encontró diferencias a los cuatro años de seguimiento en la ocurrencia 
de ictus, IMA o muerte entre stent (7.2%) y CEA (6.8%); (Hazard Ratio, 1.11; IC 
95% 0.81-1.51, p=0.51), si encontrando influencia de la edad entre los dos estudios, 
siendo los mayores de 70 años los más beneficiados con endarterectomia que con 
stenting.7 Las complicaciones peri procedimiento fueron mayores en aquellos 
pacientes sometidos a CEA a expensas de ocurrencia de ictus (4.1% versus 2.3%; 
p=0.01), IMA 2.3 % con CEA versus 1.1% con stenting (p=0.03).7 Tanto el estudio 
SAPPHIRE y CREST no incluyeron grupo con tratamiento medico intenso. 
En la práctica, se ha destinado el uso de stent en aquellos pacientes con alto riesgo 
de complicaciones con endarterectomía o factores anatómicos desfavorables para 
cirugía (irradiación o cirugía previa, re estenosis post CEA, inaccesibilidad quirúrgica 
por encima de C2, oclusión contralateral, parálisis cuerda vocal contralateral o 
traqueotomía) 
Tratamiento endovascular en pacientes con estenosis carotidea 
sintomática 
Este es el grupo objetivo del ASC. Dentro de los beneficios que ofrece el stenting 
es que es menos invasiva y conlleva a un menor tiempo de recuperación.5 
En el estudio “tratamiento endovascular versus tratamiento quirúrgico en pacientes 
con estenosis carotidea y vertebral” (CAVATAS)8 , “Endarterectomia versus stenting 
en pacientes con estenosis carotidea severa sintomática” (EVA-3S)9 , “angioplastia 
percutánea con stent versus endarterectomia en carótida” (SPACE)10 y el “estudio 
internacional de stenting carotideo” (ICSS)11, demostraron que el riesgo de ictus y 
muerte a los 120 días es de 8.9% con ASC y 5.8% para CEA (p=0.0006) . Así 
también se demostró que el riesgo en los pacientes mayores de 70 años era mayor 
con stenting 12% stenting versus CEA 5%, (p=0.0053). En pacientes menores de 
70 años no se encontraron diferencias entre las dos modalidades. 
El estudio CREST comparo la eficacia entre ASC versus CEA en 2502 pacientes 
con estenosis sintomática y asintomática mayor 50% por angiografía y 70% por 
ultrasonido, no encontrando diferencias en la incidencia de ictus, muerte e IMA entre 
las dos modalidades (7.2% stenting versus 6.8%, p=0.51). Se demostró la 
interacción de la edad con la eficacia del tratamiento, se incrementa el riesgo con 
stenting en pacientes mayores de 70 años (p=0.02), presentando mayor riesgo de 
ictus a los 30 días en pacientes mayores de 70 años posterior a ASC.11 
 
Reestenosis intrastent (RE) 
Como se explico previamente, el stent es una alternativa terapéutica para muchas 
patologías neurológicas, entre ellas la ateroesclerosis. La reducción del lumen 
intimal se conoce como recurrencia de estenosis (RE). La RE puede deberse a 
diferentes procesos e inicia después del barotrauma originado del 
procedimiento.12,13 
 Los tres mecanismos patogénicos de RE son: 
1. Retorno elástico interno (Recoil) 
2. Remodelación vascular 
3. Hiperplasia neointimal 
En el caso de la angioplastia sin colocación de stent la RE puede estar causada por 
un re modelamiento o estrechez de la luz se conoce como recoil, causado por efecto 
mecánico de la placa ateroesclerótica y en el caso de haber colocado un stent se 
conoce como hiperplasia neointimal (HNI).14 (Tabla 1). 
Tabla 1. Evaluación de la reestenosis intrastent 
Temprana (Dentro de días) 
Recoil elástico 
Tardía (semanas a meses) 
Reorganización del trombo 
Formación neointimal 
 Proliferación celular 
 Migración celular 
 Síntesis matrix celular 
Remodelación 
 
El primer y segundo mecanismo eran complicaciones típicas de la época previas al 
uso del stent y el tercero es causado por los struts o celdillas metálicas del stent. 
Durante el procedimiento se origina un trauma miointimal que alterará el proceso 
ateroesclerótico y cambiará la evolución natural de la placa ateroesclerótica a una 
progresión más agresiva como respuesta al tratamiento.13,14 
 La HNI es la migración de las células musculares espumosas desde la media a la 
intima como respuesta primaria no específica inflamatoria de la pared del vaso a la 
injuria persistente originada por los struts del stent ya sea por estiramiento 
mecánico, ruptura de la lamina elástica interna y disección de la media.13,14 El 
mecanismo biológico exacto aún es desconocido, pero se sabe que participan los 
mitógenos circulantes: angiotensina II y plasmina , plaquetas, células endoteliales, 
células inflamatorias y el músculo liso. Así también la discontinuidad del vaso 
originada por el stent puede producir que las capas distales del vaso entren en 
contacto con elementos sanguíneos que resultará en varios estímulos para la 
proliferación endotelial. Generalmente puede ser asintomática pero muchas veces 
puede llevar a una complicación isquémica.14 
Con el advenimiento del stent ha disminuido la presencia de recoil, pero ha 
incrementado el mecanismo por hiperplasia neointimal. En cardiología es el ámbito 
donde mas se ha estudiado la presencia de RE intra stent, en este caso se describió 
que la estenosis previa al uso de stent era de 32-55% de las angioplastias y cayó a 
17-41% con el uso de stents. 13 
Se describe que el riesgo de RE es variable pero que se encuentra entre el 8 a 30% 
después de los 6 meses y siendo la causa más frecuente la hiperplasia neointimal. 
Turk et al. describe 31.2% de riesgo de re estenosis y 31% son sintomáticas.15 La 
re estenosis es mayor en pacientes jóvenes y cuando la estenosis es intra craneal 
o compromete M1, causando muy pocas veces ictus en menos 5%. 16 
Factores que se asocian a RE 
En cardiología se ha visto que la colocación correcta del stent (posición e 
implantación) es determinante para la producción de RE, especialmente en placas 
muy calcificadas. Es esencial la visualización de la expansión adecuada del stent 
que se dificulta con la ASD y se tiene una mejor idea con el uso del DynaTC. En 
cardiología se describe como una expansión adecuada del stent si el lumen mínimo 
es más del 90% del área de referencia. 17,18 La mala posición se caracteriza porque 
hay interposición de la sangre entre los struts del stent y el vaso, se puede deber a: 
• Aguda, secundaria a la técnica de implantación del stenty 
características de la placa que no permite una expansión completa y 
homogénea del stent. 
• Adquirida, 
o Remodelación progresiva del vaso. 
o Progresión de la placa ateroesclerótica entre el stent. 
o Recoil del stent. 
También se ha descrito como factor influyente de RE la longitud del stent, entre más 
largo el stent mayor riesgo de RE. 
 
 
Seguimiento imagenológico de la HNI y RE posterior a ASC 
Por mucho tiempo el estudio de elección para el seguimiento de la HNI/RE, fue la 
angiografía por sustracción digital (ASD) pero ésta al ser un estudio bidimensional 
(2D) tiende a subestimar el crecimiento asimétrico. La angiografía por sustracción 
digital es un método invasivo lo cual conlleva a un incremento de complicaciones 
neurológicas del 0.5 a 0.8% y no neurológicas, especialmente en pacientes adultos 
mayores con enfermedades coronarias y cuando el tiempo de procedimiento es 
mayor a 10 minutos. 19 
 La RM y TC son imágenes tridimensionales (3D) pero carecen de una buena 
resolución espacial y muchas veces tienen interferencia y artefactos con los 
dispositivos implantados que disminuyen y dificultan la visualización del vaso y una 
posible hiperplasia neo intimal. El dynaTC ha demostrado ser superior a la 
angiografía para la detección de crecimiento endotelial .15,20 
El ultrasonido también ha sido utilizado en los diferentes estudios para el 
seguimiento de la HNI y RE. En el estudio CREST, 2191 paciente fueron seguidos 
por medio de ultrasonido doppler para determinar la incidencia de re estenosis. Se 
presento 6% de re estenosis en los pacientes tratados con stenting a los dos años. 
Este valor no tuvo diferencias significativas con los pacientes que realizaron 
endarterectomia (6.3%, p=0.58). Así también se determinaron como factores 
determinantes de re estenosis: sexo femenino, diabetes mellitus (DM) e hipertensión 
arterial. El tabaquismo se determino como factor asociado a recurrencia de 
estenosis para CEA, no siendo para stenting. 11 
En el estudio CAVATAS, al año de seguimiento se halló una RE severa (70-99%) 
en el 14% versus 4% con CEA p< 0.001, sin diferencia en la recurrencia de ictus 
entre las dos modalidades. (HR=1.04, IC 95% 0.63-1.70;p=0.9)21 
En el estudio realizado por Kammler et al. de 1165 pacientes seguidos durante 19 
años con ultrasonido doppler posterior a la intervención, al mes, 6 y 12 meses, se 
definió como RE si presentaba velocidades mayores a 300 cm/s representando por 
una estrechez >70%. En este estudio hallaron que 39 (3.4%) desarrollaron una re 
estenosis mayor del 70% durante un periodo de seguimiento de 19.6 meses. En 13 
de estos pacientes la re estenosis ocurrió por colapso mecánico - recoil 
(aplastamiento del stent). Los pacientes con enfermedad carotidea severa (>70%) 
tienen alto riesgo de ictus. Si bien es cierto el ultrasonido doppler es una alternativa 
para el seguimiento de ASC, el doppler es operador dependiente y cerca del 20% 
de la población no tiene una ventana adecuada trasntemporal para la evaluación. 
Como consecuencia de los problemas de los métodos de evaluación mencionados 
como ASD y el doppler surge el dynaTC. Los sinónimos utilizados para el DynaTC 
(Siemens) son, Tomografía angiográfica de panel plano o flat panel, Cone beam C 
arm, Xper TC (Philips, Ámsterdam). El DynaTC o cone beam TC, al ser una 
herramienta de corte transversal ya sea con contraste intrarterial (IA) o endovenoso 
(IV) es una opción diagnostica para los procedimientos con stent y para el 
seguimiento permitiéndonos una visualización adecuada del stent 22,23 
El uso del dynaTC dentro de los procedimientos de neurointervención ha ido 
incrementando, entre las patologías evaluadas por dynaTC tenemos: aneurismas, 
malformaciones arteriovenosas y caracterización de las placas ateroescleróticas.24 
Inicialmente el dynaTC fue utilizado por la capacidad de identificar hemorragia 
intracerebral24 durante los procedimientos, y posteriormente fue incrementado su 
uso en el seguimiento de los pacientes tratados con stent. 
Al tener dificultades para el seguimiento adecuado de los pacientes post ASC se 
plantea el dynaTC como una opción. El dynaTC permite evaluar la posición del 
stent, la adaptación de los struts del stent en la pared del vaso y para excluir la RE. 
Estudios han sugerido que el uso del dynaTC es una opción para el seguimiento de 
los pacientes tratados con ASC y determinar la presencia de RE. 
Comparado con la ASD no necesitas un tiempo de recuperación posterior ni 
incrementa el riesgo de complicaciones. 15 Se ha demostrado el uso del dynaTC es 
superior al uso de angiografía para determinar el lumen del stent. Las características 
del dynaTC permite la evaluación del despliegue normal o anormal del stent lo cual 
resulta imposible con otro método como la angiografía por sustracción digital, TAC 
cerebral o resonancia. Los beneficios del DynaTC son: 
• Los estudios pueden realizarse de forma ambulatoria. 
• El riesgo de complicaciones neurológicas es muy bajo. 
• El examen se realiza en poco tiempo. 
• La exposición del paciente a radiación es menor que para una tomografía (22 
mGy frente a 50mGy) 25 
• Los pacientes no necesitan trasladarse a un escáner de tomografía para 
confirmar la posición del stent inmediatamente después del procedimiento. 
En un estudio realizado por Flood et al. demostró que el DynaTC es un método 
adecuado para la medición de la HNI siendo validado en un modelo animal porcino, 
hallando una buena correlación con la histología (r2 = 0,97, 0,93, 0,90; pendiente = 
1,14, 1,07 y 0,76, respectivamente; p <0,0001) y una buena correlación entre la 
estenosis por DynaTC y la estenosis evidenciada por angiografía (r2=0.84, 
pendiente = 0.76). En este estudio el crecimiento endotelial debe ser por lo menos 
de 0.79mm2 para ser detectado por el dynaTC. 
Limitaciones DynaTC 
El dynaTC tiene limitaciones, entre ellas, 
 -Reducido campo de visualización. 
-No puede determinar la naturaleza exacta de la patología vascular. 
-Muy sensible a artefactos de movimiento, por lo cual el paciente debe mantenerse 
20 segundos sin movimiento, lo cual requiere gran cooperación del paciente. 
-Utiliza medio de contraste por lo cual hay que considerar función renal y cardiaca. 
-Reconstrucción de la imagen requiere 5 a 10 minutos .24 
Así también se ha visto que los pacientes jóvenes con estenosis intracraneal de ACI 
o segmento M1 de la arteria cerebral media (ACM) tienen mayor riesgo de 
desarrollar re estenosis, lo cual puede causar ictus en los primeros 12 meses en 
menos del 5% de los casos. 4,5 
En este trabajo se quiere determinar los factores asociados a RE/HNI seguidos por 
dynaTC como alternativa no invasiva de los pacientes tratados con angioplastia y 
stent de enfermedad carotidea. 
El seguimiento de los pacientes con enfermedad carotidea tratados con stent puede 
ser un problema, ya que el stent produce artefacto. Ante la necesidad de un 
seguimiento adecuado de los pacientes posterior al tratamiento con stent surge la 
posibilidad del uso del dynaTC, el cual permite identificar la posición, orientación, 
diámetro máximo y mínimo de apertura del stent, y posible RE, los cuales son datos 
fundamentales para el seguimiento del paciente. 
En nuestro centro de trabajo, los pacientes con enfermedad carotidea posterior a 
ASC son seguidos al mes, 3 meses, 6 meses y al año con ultrasonido doppler y 
dynaTC. 
Como ya se mencionó, la resolución espacial de la dynaTC es superior y provee 
información útil sobre las características de las placas ateroescleróticas, muchas 
veces infradiagosticadas por la angiografía. Esto puede ser útil en el seguimiento 
posterior al tratamiento y en la estratificación del riesgo de la lesión y nos ayudaría 
con el tratamiento posterior 26. Permite determinar la estabilidad y características de 
la placa ateroesclerotica.24 
En un estudio realizado por Caroff, en el cualevaluó la presencia de hiperplasia 
neointimal (HNI) en pacientes con aneurisma con colocación de flow diverter, se 
encontró asociación entre los factores de riesgo vasculares: tabaco, dislipidemia, 
presión arterial alta con la presencia de hiperplasia neointimal. 
En el estudio realizado por Alburqueque et al, la RE se definió como estenosis 
mayor 50% dentro o adyacente (dentro 5mm) del stent, así como una pérdida del 
lumen absoluto mayor 20% en las imágenes de seguimiento. 
Una vez determinada la RE se puede dividir en 4 subgrupos según la Clasificación 
de Mehran (Tabla 2), que un inicio se realizó en pacientes coronarios: 
Clase I: estenosis focal: las lesiones comprometen menos del 50% de la longitud 
del stent que a su vez se subdivide 
IA: Compromete la región distal o final del stent 
IB: Compromete el cuerpo del stent 
IC: Múltiples focos 
Clase II: Compromiso difuso, las lesiones comprometen mas de la mitad de la 
longitud del stent, pero este contenido dentro de los limites del stent. 
 Clase III: Lesiones proliferativas que se extiende más allá de los limites del stent. 
Clase IV: Oclusión completa del stent.27. 
Tabla 2 Clasificación de Mehran 
Clase I Estenosis focal menor 50% del stent 
IA Compromete la región distal 
IB Compromete el cuerpo stent 
IC Múltiples focos 
Clase II 
Compromiso difuso , más del 50% de la 
longitud stent. 
Clase III 
Compromiso mas allá de los limites del 
stent 
Clase IV Oclusión total 
 
La RE podría darse en el lugar original de la lesión o considerarse remoto cuando 
está a más de 5mm de la lesión de origen. Se consideraban lesiones severas si la 
lesión era mas estenótica que la lesión original o mayor compromiso del vaso de 
origen o ambas. En este estudio se observó que 32.3% desarrollaban lesiones: 
28.3% RE intrastent y el 3.9% oclusión completa del stent. De los cuales 61% 
presentaron tipo I: 3 eran tipo IA, 21 eran tipo IB y uno era tipo IC. 26.8% 
desarrollaron re estenosis difusa 9 tipo II y 2 tipo III. 12.2% presento tipo IV. 
Observaron que la RE intra stent generalmente se trata de una lesión focal y 
asintomática y se puede predecir que las lesiones responderán a próximas 
angioplastias con menor necesidad de retratamiento. La mayoría fueron severas y 
con riesgo de generar síntomas. En más de la mitad de los casos la estenosis fue 
más extensa que la lesión original.17 
Los factores mas frecuentes asociados a RE pos tratamiento son la localización, 
siendo mayor en arteria carótida interna supraclinoidea y ACM y en pacientes 
jóvenes menores de 55 años. 
Un estudio realizado por Psychogios et al., en la cual comparó la ASD versus 
DynaTC endovenoso y demostró que el uso del dynaTC es una forma no invasiva 
prometedora para el seguimiento de los pacientes post ASC con una sensibilidad 
100%, (IC 95% 48-100%) por DynaTC endovenoso y que las medidas de re 
estenosis en dynaTC se correlacionan con gran intensidad con la ASD (Pearson 
r=0.94, p<0.01). 28,29 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
Actualmente la terapia endovascular mediante la angioplastia y colocación de stent 
carotideo (ASC) tiene un rol importante y creciente en el tratamiento de la estenosis 
de la arteria carótida (EAC), sin embargo, la hiperplasia neointimal y la recurrencia 
de estenosis posterior a este tratamiento ha sido motivo de gran interés desde los 
primeros estudios debido a que esta complicación podría influir en el efecto 
terapéutico a largo plazo. El presente trabajo tiene como fin fundamental determinar 
la incidencia y los factores asociados de la RE intra stent e hiperplasia neointimal 
por DynaTC para para el seguimiento de los pacientes post angioplastia y 
colocación de stent y así poder seleccionar adecuadamente a los pacientes, según 
sus antecedentes, características de la placa y stent para poder influenciar 
positivamente en su pronóstico y así poder disminuir esta complicación. 
HIPÓTESIS 
 
Hipótesis nula: 
No existe asociación entre los factores de riesgo estudiados y la recurrencia 
de re estenosis intra stent e hiperplasia neointimal detectada mediante el uso 
del Dyna TC de los pacientes sometido a angioplastia y stent en el Instituto 
Nacional de Neurología y Neurocirugía desde marzo del 2015 a abril del 
2019. 
Hipótesis alterna: 
 Existe asociación entre los factores de riesgo estudiados y la recurrencia de 
re estenosis intra stent e hiperplasia neointimal detectada mediante el uso 
del Dyna TC de los pacientes sometido a angioplastia y stent en el Instituto 
Nacional de Neurología y Neurocirugía desde marzo del 2015 a abril del 
2019. 
OBJETIVOS 
Generales 
1. Determinar los factores de riesgo asociados a recurrencia de estenosis 
posterior a angioplastia y colocación de stent carotideo en pacientes con 
enfermedad carotidea. 
2. Determinar la incidencia de recurrencia de estenosis por Dyna TC posterior 
a angioplastia y colocación de stent carotideo en pacientes con enfermedad 
carotidea. 
3. Determinar la incidencia de hiperplasia endotelial por DynaTC posterior a 
angioplastia y colocación de stent carotideo en pacientes con enfermedad 
carotidea 
Específicos 
1. Evaluar el Dyna TC, como método de seguimiento posterior de los pacientes 
con enfermedad carotidea tratados con ASC. 
2. Comparar el Dyna TC con el doppler, como método de seguimiento posterior 
de los pacientes con enfermedad carotidea tratados con stent. 
3. Evaluar complicaciones agudas (primeros 30 días) del tratamiento con stent 
en pacientes con enfermedad carotidea. 
4. Evaluar las complicaciones a largo plazo (posterior 30 días) del tratamiento 
con stent en pacientes con enfermedad carotidea. 
5. Evaluar el Rankin de los pacientes tratados con angioplastia por stent en el 
Instituto de Neurología y neurocirugía Manuel Velazco Suarez. 
6. Evaluar la frecuencia de enfermedad cerebrovascular isquémica en los 
pacientes tratados con angioplastia por stent en el Instituto de Neurología y 
neurocirugía Manuel Velazco Suarez. 
7. Determinar si los factores de riesgo vasculares son un factor de riesgo 
asociado a recurrencia de estenosis posterior a angioplastia y colocación de 
stent carotideo en pacientes con enfermedad carotidea. 
8. Determinar si la enfermedad carotidea sintomática es un factor de riesgo 
asociado a recurrencia de estenosis posterior a angioplastia y colocación de 
stent carotideo en pacientes con enfermedad carotidea. 
9. Determinar si el grado de estenosis es un factor de riesgo asociado a 
recurrencia de estenosis posterior a angioplastia y colocación de stent 
carotideo en pacientes con enfermedad carotidea 
10. Determinar si las características de la placa son un factor de riesgo asociado 
a recurrencia de estenosis posterior a angioplastia y colocación de stent 
carotideo en pacientes con enfermedad carotidea. 
11. Determinar si el tiempo de diagnóstico al tratamiento es un factor de riesgo 
asociado a recurrencia de estenosis posterior a angioplastia y colocación de 
stent carotideo en pacientes con enfermedad carotidea 
12. Determinar si las características del stent son un factor de riesgo asociado a 
recurrencia de estenosis posterior a angioplastia y colocación de stent 
carotideo en pacientes con enfermedad carotidea 
13. Determinar si la presencia de hiperplasia endotelial es un factor de riesgo 
asociado a recurrencia de estenosis posterior a angioplastia y colocación de 
stent carotideo en pacientes con enfermedad carotidea 
14. Determinar si la medicación es un factor de riesgo asociado a recurrencia de 
estenosis posterior a angioplastia y colocación de stent carotideo en 
pacientes con enfermedad carotidea 
 
JUSTIFICACIÓN 
El tratamiento con ASC de la enfermedad carotidea esta incrementando, lo cual 
hace necesario el uso de métodos de seguimiento para la evaluación de las 
principales complicaciones de RE/HNI. La ASD al ser un método diagnostico 
invasivo y que conlleva a complicacionesneurológicas hace necesario el uso de 
otros métodos como el uso del DynaTC. Determinar la recurrencia de hiperplasia y 
estenosis por medio del DynaTC en pacientes con EAC sometidos a ASC será de 
gran importancia en la práctica clínica, y además contribuirá a incrementar el 
conocimiento científico de esta complicación. La identificación de estos factores de 
riesgo desde el abordaje inicial permitirá al médico tratante un adecuado control y 
seguimiento de los mismos con el fin de disminuir o evitar esta complicación en 
aquellos pacientes sometidos a ASC. Por otro lado, será importante comparar 
nuestros hallazgos con los reportados en la literatura mundial con el fin de reafirmar 
lo establecido en otros trabajos y contribuir con datos propios investigados en el 
presente trabajo. El DynaTC puede reducir tiempo, costos y complicaciones peri 
procedimiento y radiación. 
METODOLOGÍA 
Diseño 
El presente trabajo será un estudio observacional analítico de tipo cohorte 
retrospectiva, cuyos sujetos derivarán de la recolección de datos de los expedientes 
clínicos físico y electrónicos del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía. 
Población y muestra 
Los datos del presente trabajo serán los recolectados en el Instituto Nacional de 
Neurología y Neurocirugía perteneciente a la Ciudad de México. Esta institución es 
un centro de referencia en toda la Ciudad de México y de México para pacientes 
con enfermedades cerebrovasculares. La población serán todos los pacientes con 
diagnóstico de enfermedad carotidea sintomática y asintomática sometidos al 
tratamiento de angioplastia y colocación de stent carotideo (ASC) del servicio de 
Terapia Endovascular Neurológica entre marzo de 2015 y abril del 2019 del Instituto 
Nacional de Neurología y Neurocirugía, centro de referencia para enfermedad 
cerebrovascular en México. La unidad de análisis será la carótida con 
ateroesclerosis sometida a tratamiento de ASC perteneciente a pacientes con 
diagnóstico de enfermedad carotidea sintomática o asintomática del Instituto 
Nacional de Neurología y Neurocirugía. Los datos serán obtenidos del expediente 
clínico físico y electrónico. 
Criterios de selección del estudio 
A. Criterios de inclusión: 
1. Pacientes mayores de 18 años 
2. Pacientes con registro en el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía 
3. Paciente con nuevo diagnóstico de enfermedad carotidea sintomática y 
asintomática sometidos al tratamiento de ASC 
4. Pacientes con al menos un estudio de dynaTC como seguimiento posterior a 
la angioplastia y stent. 
B. Criterios de exclusión 
1. Pacientes sin registro en el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía 
2. Pacientes sin estudios de seguimiento 
Recolección de datos 
Se usarán los datos recolectados de los registros clínicos físicos y electrónicos de 
cada paciente con diagnóstico de enfermedad carotidea sintomática y asintomática 
sometidos al tratamiento de ASC, siendo éstos datos demográficos (sexo y edad), 
factores de riesgo vasculares (hipertensión arterial, diabetes, dislipidemia, 
tabaquismo, fibrilación auricular, enfermedad coronaria, índice neutrófilos-
linfocitario, enfermedad carotidea sintomática, infarto cerebral previo), escala de 
NIHSS inicial, escala de Rankin modificada inicial, grado de estenosis, tipo de 
placa, calidad de placa, velocidad sistólica de la arteria carótida interna, tiempo 
desde el diagnostico al tratamiento, tiempo desde el tratamiento hasta el evento, 
apertura del stent, tipo de stent, uso de balón, uso de filtro, presencia de hiperplasia 
endotelial, uso de anti plaquetarios y estatinas. 
Tabla 3 Descripción de variables. 
TABLA 3 : OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES 
 
Variable Definición Valores 
posibles 
Criterios de 
medición 
Tipo de 
variable 
Fuente Ficha de 
recolección 
de datos 
Conceptual Operacional 
Desenlace: 
Recurrencia de 
estenosis por 
dynaTC 
Estenosis mayor 
al 50% posterior 
al tratamiento 
endovascular 
Presencia 
de imagen 
hipodensa 
mayor 50% 
del lumen 
del vaso. 
Dato clínico 
obtenido 
del estudio 
dynaTC 
0 = No 
1 = Si 
 
No = Menor 50% 
Si = Mayor 50% 
Categórica 
dicotómica 
Expediente 
clínico 
Si 
Recurrencia de 
estenosis por 
dynaTC 
Clasificación de 
Mehran 
Dato clínico 
obtenido 
del estudio 
DynaTC 
0= Clase IA 
1= Clase IB 
2= Clase IC 
3= Clase II 
4= Clase III 
5= Oclusión 
completa 
0=Clase 1A 
1= Clase 1B 
2= Clase IC 
3= Clase II 
4= Clase III 
5=Oclusión 
completa del 
stent. 
Cualitativa 
Ordinal 
Expediente 
clínico 
Sí 
Desenlace: 
Recurrencia de 
estenosis por 
doppler 
Estenosis mayor 
al 50% posterior 
al tratamiento 
endovascular 
Velocidad 
sistólica de 
Arteria 
carótida 
interna ≥ 
125 cm/s 
0 = No 
1 = Si 
 
No = Velocidad 
ACI < 125 cm/s 
Si = Velocidad 
ACI ≥ 125 cm/s 
Categórica 
dicotómica 
Expediente 
clínico 
Si 
Hiperplasia 
neointimal (HNI) 
Respuesta 
inflamatoria de 
la pared del 
vaso. 
Dato clínico 
obtenido 
del estudio 
dynaTC 
0 = No 
1 = Si 
 
0=Ausencia e 
lesión 
hipodensa. 
1=Presencia de 
lesión hipodensa 
en dynaTC. 
Categórica 
dicotómica 
Expediente 
clínico 
Si 
Hiperplasia 
neointimal 
Respuesta 
inflamatoria de 
la pared del 
vaso. 
Dato clínico 
obtenido 
del estudio 
dynaTC 
0=No 
1=Leve 
2=Moderada- 
severa 
0= Ausente 
1= Leve- menor 
25% 
2=Moderada y 
severa – mayor 
25% 
Cualitativa 
ordinal 
Expediente 
clínico 
Sí 
Tiempo de 
seguimiento 
desde el 
tratamiento hasta 
el evento 
Tiempo del 
seguimiento de 
los pacientes 
posterior al 
tratamiento 
hasta el evento 
Tiempo en 
días 
> 0 Tiempo en días Cuantitativa Fecha del 
ultimo 
estudio de 
Ecodoppler 
Si 
Sexo Genero de los 
pacientes 
Dato clínico 
obtenido 
del 
documento 
de identidad 
0=Hombre 
1=Mujer 
Hombre 
Mujer 
Categórica 
dicotómica 
Expediente 
clínico 
Si 
Edad Edad en años de 
los pacientes 
Dato clínico 
obtenido 
del 
documento 
de identidad 
0 – 100 Edad en años de 
los pacientes 
Cuantitativa Expediente 
clínico 
Si 
Hipertensión 
arterial 
Presión arterial 
sistólica > 140 
mmHg / Presión 
arterial diastólica 
> 90 mmHg 
Dato clínico 
obtenido 
del 
expediente 
clínico 
0 = No 
1 = Si 
 
Presión arterial 
sistólica > 140 
mmHg / Presión 
arterial diastólica 
> 90 mmHg 
Categórica 
dicotómica 
Expediente 
clínico 
Si 
Diabetes mellitus Glicemia en 
ayunas > 126 
mg/dL 
Dato clínico 
obtenido 
del 
expediente 
clínico 
0 = No 
1 = Si 
 
Glicemia en 
ayunas > 126 
mg/dL 
Categórica 
dicotómica 
Expediente 
clínico 
Si 
Dislipidemia LDL > 100 mg / 
dL 
HDL < 60 
mg / dL 
TG > 300 
mg / dL 
 
Dato clínico 
obtenido 
del 
expediente 
clínico 
0 = No 
1 = Si 
 
LDL > 100 mg / 
dL 
HDL < 60 
mg / dL 
TG > 300 
mg / dL 
 
Categórica 
dicotómica 
Expediente 
clínico 
Si 
Tabaquismo Consumo de 
cigarrillos 
Dato clínico 
obtenido 
del 
expediente 
clínico 
0 = No 
1 = Si 
 
Consumo de 
cigarrillos 
Categórica 
dicotómica 
Expediente 
clínico 
Si 
Fibrilación 
auricular 
Arritmia cardiaca Dato clínico 
obtenido 
0 = No 
1 = Si 
Arritmia cardiaca Categórica 
dicotómica 
Expediente 
clínico 
Si 
del 
expediente 
clínico 
 
Enfermedad 
coronaria 
Enfermedad 
coronaria 
Dato clínico 
obtenido 
del 
expediente 
clínico 
0 = No 
1 = Si 
 
Enfermedad 
coronaria 
Categórica 
dicotómica 
Expediente 
clínico 
Si 
Índice 
Neutrófilos-
Linfocitario 
Cociente entre el 
número absoluto 
de neutrófilos y 
número absoluto 
de linfocitos 
Dato clínico 
obtenido 
del 
expediente 
clínico 
> 0 Cociente entre el 
número absoluto 
de neutrófilos y 
número absoluto 
de linfocitos 
Cuantitativa Expediente 
clínico 
Si 
Enfermedad 
carotidea 
sintomática 
Infarto cerebral 
y/o ataque 
isquémico 
transitorio 
ipsilateral a la 
estenosis 
carotidea dentro 
de los últimos 6 
meses 
Dato clínico 
obtenido 
del 
expediente 
clínico 
0 = No 
1 = Si 
 
Enfermedad 
carotidea 
sintomática 
Categórica 
dicotómicaExpediente 
clínico 
Si 
Infarto cerebral 
previo 
Infarto cerebral 
previo al 
procedimiento 
Dato clínico 
obtenido 
del 
expediente 
clínico 
0 = No 
1 = Si 
 
Infarto cerebral 
previo al 
procedimiento 
Categórica 
dicotómica 
Expediente 
clínico 
Si 
Endarterectomia 
previa 
Endarterectomia 
previa 
Dato clínico 
obtenido 
del 
expediente 
clínico 
0 = No 
1 = Si 
 
Endarterectomia 
previa al 
procedimiento 
Categórica 
dicotómica 
Expediente 
clínico 
Si 
NIHSS inicial Escala de 
severidad del 
infarto cerebral 
Dato clínico 
obtenido 
del 
expediente 
clínico 
0 = 0-6 
1 = 7-14 
2 = 15 – 42 
Calculado en 
base al examen 
neurológico 
Cualitativa 
ordinal 
Expediente 
clínico 
Si 
Escala de Rankin 
modificado previo 
Escala de 
desenlace clínico 
del infarto 
cerebral 
Dato clínico 
obtenido 
del 
expediente 
clínico 
0 – 6 
 
Calculado en 
base al examen 
neurológico 
Cualitativa 
ordinal 
Expediente 
clínico 
Si 
Escala de Rankin 
modificado > 3 
meses 
Escala de 
desenlace clínico 
del infarto 
cerebral 
Dato clínico 
obtenido 
del 
expediente 
clínico 
0 – 6 
 
Calculado en 
base al examen 
neurológico 
Cualitativa 
ordinal 
Expediente 
clínico 
Si 
Arteria carótida 
afectada 
Arteria carótida 
afectado 
Dato clínico 
obtenido 
del 
expediente 
clínico 
0= Derecha 
1= Izquierdo 
Dato clínico 
obtenido del 
expediente 
clínico 
Categórica Expediente 
clínico 
Si 
Grosor Intima 
Media (GIM) 
Medida en 
milímetros del 
espesor intima 
media de la 
arteria carótida 
Dato clínico 
obtenido 
del estudio 
de 
Ecodoppler 
> 0 Medida en 
milímetros del 
espesor intima 
media de la 
arteria carótida 
Cuantitativa Dato clínico 
obtenido 
del estudio 
de 
Ecodoppler 
No 
Grado de 
estenosis 
Grado de 
reducción del 
calibre de arteria 
carótida interna 
Dato clínico 
obtenido 
del estudio 
de 
Ecodoppler 
0 = < 50% 
1=50 – 70% 
2= > 70% 
Grado de 
reducción del 
calibre de arteria 
carótida interna 
Cualitativa 
ordinal 
Dato clínico 
obtenido 
del estudio 
de 
Ecodoppler 
No 
Estabilidad de 
placa 
Estabilidad de 
placa 
Dato clínico 
obtenido 
del estudio 
de 
Ecodoppler 
0=Estable 
1=Inestable 
Estabilidad de 
placa 
Categórica Dato clínico 
obtenido 
del estudio 
de 
Ecodoppler 
No 
Tipo de placa Tipo de placa Dato clínico 
obtenido 
del estudio 
de 
Ecodoppler 
0=Tipo I 
1=Tipo II 
2=Tipo III 
3=Tipo IV 
4=Tipo V 
Tipo de placa Cualitativa 
ordinal 
Dato clínico 
obtenido 
del estudio 
de 
Ecodoppler 
No 
Calidad de placa Calidad de placa Dato clínico 
obtenido 
del estudio 
0=No 
Vulnerable 
1=Vulnerable 
Calidad de placa Categórica Dato clínico 
obtenido 
del estudio 
No 
 
 
 
de 
Ecodoppler 
 de 
Ecodoppler 
Velocidad 
Sistólica de 
arteria carótida 
interna 
Velocidad 
Sistólica de 
arteria carótida 
interna en cm / 
segundos 
Dato clínico 
obtenido 
del estudio 
de 
Ecodoppler 
> 0 Velocidad 
Sistólica de 
arteria carótida 
interna en cm / 
segundos 
Cuantitativa Dato clínico 
obtenido 
del estudio 
de 
Ecodoppler 
No 
Tiempo desde el 
diagnóstico al 
tratamiento 
Tiempo en días 
desde el 
diagnóstico al 
tratamiento 
Tiempo en 
días 
0= < 14 días 
1= > 14 días 
Tiempo en días Categórica Expediente 
clínico 
Si 
Apertura de stent Medida en 
milímetros de 
apertura de 
stent 
Dato clínico 
obtenido 
del estudio 
de 
Ecodoppler 
> 0 Medida de 
apertura de 
stent 
Cuantitativa Dato clínico 
obtenido 
del estudio 
de 
Ecodoppler 
No 
Uso de stent Uso de stent en 
el procedimiento 
Dato clínico 
obtenido 
del informe 
angiográfico 
0=No 
1= Si 
Uso de stent en 
el procedimiento 
Categórica Dato clínico 
obtenido 
del informe 
angiográfico 
No 
Número de stent 
colocados 
Número de stent 
utilizado en el 
procedimiento 
Dato clínico 
obtenido 
del informe 
angiográfico 
0=1 
1= >1 
Número de stent 
utilizados en el 
procedimiento 
Categórica Dato clínico 
obtenido 
del informe 
angiográfico 
No 
Tipo de stent Tipo de stent 
utilizado en el 
procedimiento 
Dato clínico 
obtenido 
del informe 
angiográfico 
0=No 
autoexpansible 
1= 
Autoexpansible 
2=Mixto 
Tipo de stent 
utilizado en el 
procedimiento 
Categórica Dato clínico 
obtenido 
del informe 
angiográfico 
No 
Marca de stent Marca de stent 
utilizado en el 
procedimiento 
Dato clínico 
obtenido 
del informe 
angiográfico 
0= Carotideo 
1=Protege 
2=Coronario 
 
Marca de stent 
utilizado en el 
procedimiento 
Categórica Dato clínico 
obtenido 
del informe 
angiográfico 
No 
Medida de stent Medida de stent 
utilizado en el 
procedimiento 
Dato clínico 
obtenido 
del informe 
angiográfico 
0=7x30 
1=7x40 
2=8x30 
3=8x40 
4=9x30 
5=9x40 
Medida de stent 
utilizado en el 
procedimiento 
Categórica Dato clínico 
obtenido 
del informe 
angiográfico 
No 
Uso de Balón Uso de Balón 
durante el 
procedimiento 
Dato clínico 
obtenido 
del informe 
angiográfico 
0=No balón 
1= Balón 
Balón Categórica Dato clínico 
obtenido 
del informe 
angiográfico 
No 
Uso de Filtro Uso de filtro 
durante el 
procedimiento 
Dato clínico 
obtenido 
del informe 
angiográfico 
0=No filtro 
1= Filtro 
Filtro Categórica Dato clínico 
obtenido 
del informe 
angiográfico 
No 
Antiagregación Medicación 
antiagregante 
posterior al 
procedimiento 
Dato clínico 
obtenido 
del 
expediente 
clínico 
0=No 
Antiagregación 
1= Simple 
2 = Doble 
Medicación 
antiagregante 
posterior al 
procedimiento 
Categórica Dato clínico 
obtenido 
del 
expediente 
clínico 
Si 
Estatinas Medicación con 
estatinas 
posterior al 
procedimiento 
Dato clínico 
obtenido 
del 
expediente 
clínico 
0=No estatinas 
1= ATV 40 
2= ATV 80 
3= RVT 20 
Medicación con 
estatinas 
posterior al 
procedimiento 
Categórica Dato clínico 
obtenido 
del 
expediente 
clínico 
Si 
Re tratamiento Angioplastia y 
colocación de 
stent de novo 
Dato clínico 
obtenido 
del 
expediente 
clínico 
No= 0 
Si= 1 
Re tratamiento Categórica 
dicotómica 
Expediente 
clínico 
Si 
Estenosis 
sintomática 
Síntomas de 
novo posterior al 
tratamiento 
Dato clínico 
obtenido 
del 
expediente 
clínico 
No=0 
Si=1 
Estenosis 
sintomática 
Categórica 
dicotómica 
Expediente 
clínico 
Si 
Procedimiento y especificaciones técnicas. 
Se realizó Angiografía de sustracción digital 2D y DynaTC de forma rutinaria el día 
del procedimiento para confirmar la posición del stent y en los siguientes 1,6 y 12 
meses posterior al procedimiento para evaluar la presencia de HNI, recoil y RE. 
Cada paciente firmó un consentimiento informado para la realización del DynaTC. 
La ASC fue realizada bajo sedación consciente y si fue necesario se utilizaba 
anestesia general. Se utilizó Tirofibán (Agrastat) en bolo y posterior infusión según 
kilogramo (Kg) de peso. A las 24 horas posterior al procedimiento se realizo cambio 
a doble anti agregación oral, el primer día con aspirina 300mg y clopidogrel 300mg, 
seguidos de acido acetil salicílico 100mg y clopidogrel 75mg al día. La elección del 
tipo de stent se decidió según la selección de cada terapista endovascular. La doble 
antiagregación se siguió por 1 meses y luego sólo se continuó con ácido acetil 
salicílico. Se utilizó desde el primer día atorvastatina 80mg al día y seguida 
indefinidamente excepto en los casos de presentar el paciente alguna complicación 
como debilidad proximal o elevación de enzimas musculares o hepáticas. En casos 
de presentar RE o HNI severa se cambiaba a otro tipo de estatina. 
Equipos de Dyna TC 
El Dyna TC con inyección endovenosa de contraste se realizó en los dos equipos 
de ASD disponibles en el servicio de terapia endovascular del Instituto de 
Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suarez. 
1.Angiógrafo biplano AXIOM- Artis (Siemens AG Medical solutions Angiography, 
Fluoroscopic and radiographic systems Siemensstr. 1DE-91301, Forchheim, 
Alemania) 
2-Angiógrafo Monoplanar multieje Artis Zeego (Siemens AG Medical Solutions 
Angiography,Fluoroscopic and Radiographic Systems Siemensstr. 1DE-91301, 
Forchheim, Alemania). 
Preparación del paciente 
1. Ayuno 
2. Se requiere que no haya sido expuesto a medios de contraste no iónico al 
menos 30 minutos previos al examen. 
3. Canalización de una vena periférica en el pliegue cubital, antebrazo o dorso 
de la mano con un catéter venoso periférico de 20G con un retorno sanguíneo 
y sin presencia de dolor ante la infusión de 10cc de solución salina al 0.9% 
(este paso valora la calidad del acceso venoso y disminuye el riesgo de 
infiltración de contraste cuando se haga la infusión controlada con el 
inyector). 
4. Se posiciona el paciente de manera centrada en la mesa y en el soporte 
cefálico con comodidad para evitar movimiento durante el examen.Previo a 
esto se retira cualquier objeto metálico de la cabeza y cuello para disminuir 
los artificios por estructuras metálicas que vayan a disminuir la calidad de las 
imágenes. 
5. Se le explica al paciente en que consiste el examen , la duración, las posibles 
molestias causadas por el estudio y la inyección del contraste. Se le pide que 
mantenga los ojos cerrados y que no se mueva , no hable y no trague saliva 
durante la adquisición mientras mantiene una respiración lenta y superficial. 
6. Posterior al examen se retira la canalización y se dan instrucciones de 
hidratación oral. 
Adquisición rotacional del volúmen de datos 
1. La adquisición del volumen de datos rotacional en el equipo AXIOM Artis, se 
realizó con los siguientes parámetros: Programa de examen DynaCT Head, 
programa de adquisición de 20sDR-H 4/I, rotación de 20 segundos, 543 
proyecciones, 219 de ángulo total y sin ningún tipo de aumento con detector 
plano de 30 x 40 cm2 de silicio amorfo con un plano de entrada diagonal de 
48 cm, matriz de 1920 x 2480 de alta resolución con un tamaño en pixeles 
de 154 um (29,6 cm x 38,2 cm); velocidad máxima de adquisición hasta 30 
imágenes/seg y una dosis de radiación de aproximadamente 1.2 
uG/proyección). 
2. La adquisición del volumen de datos rotacional en el equipo Artis Zeego , se 
realizó con los siguientes parámetros: Programa de examen DynaTC Head, 
programa de adquisición de 20sDR-H 4/I, rotación de 20 segundos,543 
proyecciones, 200 de ángulo total y sin ningun tipo de aumento con detector 
plano de 30 x 40 cm2 de silicio amorfo con un plano de entrada diagonal de 
48 cms, matriz de 1920 x 2480 de alta resolución con un tamaño en pixeles 
de 154 um (29,6 cm x 38,2 cm), velocidad máxima de adquisición hasta 60 
imágenes/seg y una dosis de radiación de aproximadamente 1.2 
uGy/proyección. 
Inyección del medio contraste 
1. Se realizó la inyección de 100cc de medio de contraste no iónico sin diluir. 
Durante el estudio se utilizaron tres sustancias diferentes (iopamidol, ioversol 
y iopramida) con diferentes concentraciones de yodo para el iopamidol con 
uso de 300 y 370 mg l/ml (opamiron, Bayer Schering Pharma AG, Alemania), 
ioversol de 320 mg l/ml(Optiray, Mallinckrodt, USA) y iopramida de 300mg 
l/ml (Ultravist, Bayer Schering Pharma AG, Alemania). 
2. Se utilizó en ambos angiógrafos un inyector MEDRAD MARK VprosVis Model 
PD con una jeringa de 150cc. La programación de inyección fue asi: 
velocidad de inyección de 5cc/seg, volumen de 100cc, tiempo de 20 seg y 
presión de 150 psi. 
Procesamiento de las imágenes 
1. Se realizó el procesamiento de las imágenes en la estación de trabajo X-
Leonardo con el programa Syngo XWP VB 11B y con la aplicación InSpace 3D 
(Siemens AG Medical Solutions, Forchheim, Alemania). El procesamiento 
incluye algoritmos específicos que corrigen artificios como el endurecimiento del 
haz de rayos X, radiación dispersa, proyecciones truncadas y artificios en anillo 
y parcialmente el artificio de crecimiento (blooming). Resultando en 463 cortes 
en una matriz de 512 x 512 para el AXIOM artis y de 1024 x 1024 para el Artis 
Zeego . El tamaño del mínimo del vóxel es de 0.1 x 0.1 x 0.1 mm3 para el AXIOM 
Artis y de 0.5 x 0.5 x 0.5 mm3 para el Artis Zeego. 
Las reconstrucciones se realizaron usando un modo “native mask”, núcelo tipo “HU” 
e impresión de imagen “normal” (reconstrucción 1) y “sharp” (reconstrucción 2). La 
reconstrucción 1 fue usada para visualizar el stent en la técnica “volume rendering” 
(VRT). La reconstrucción “native fill”, núcleo tipo “HU” e impresión de imagen normal 
(recontrucción 3) fue utilizada para tener un mejor contraste de la imagen de la luz 
del stent (MPR-multiplanar reformation/reconstruction). Finalmente se usó un modo 
de reconstrucción “sustracted”, núcleo tipo “EE” e impresión de imagen “smooth” 
(Reconstrucción 4) para tener imágenes con reconstrucciones MIP (Maximum 
intensity projection). 
Las reconstrucciones en VTR, MIP y MPR se realizaron utilizando ejes de corte en 
los tres planos (sagital, coronal y transversal) para obtener las imágenes donde se 
visualizara el stent y el vaso de la manera más completa y continua posible. También 
ser realizaron trazos transversos para ver si habia estenosis intra stent en diferentes 
puntos , estas imágenes se utilizaron para medir el diámetro interno del stent y el 
diámetro del segmento intrastent de la arteria portadora para establecer un 
porcentaje de estenosis en cada uno de los segmentos y de los casos. Las 
imágenes se procesan con un vóxel de 0.1mm3 en el AXIOM Artis y de 0.5 mm3 en 
el Artis Zeego. Se procesaron con vóxel de 3 mm3 para procesar y ver las celdillas 
del stent. 
 
 
 
Análisis de las imágenes 
Se seleccionaron imágenes de la ASD y del dynaTC del procedimiento y de los 
siguientes dynaTC de seguimiento. Dos terapistas endovasculares categorizaron la 
presencia de HNI en una clasificación de 3 puntos: 0= ausencia de HNI, 1=HNI leve 
(menos del 25%), 2=moderada y severa (más del 25%). Así también esta variable 
se evaluó como variable binaria como presencia o ausencia de HNI. Si se 
presentaba alguna diferencia en la interpretación se discutía y se decidía bajo 
consenso. Así también se categorizo la presencia de estenosis como lesión mayor 
50%, como variable dicotómica y como variable ordinal: 
Tipo I: estenosis focal: las lesiones comprometen menos del 50% de la longitud del 
stent que a su vez se subdivide 
IA: Compromete la región distal o final del stent 
IB: Compromete el cuerpo del stent 
IC: Múltiples focos 
Clase II: Compromiso difuso, las lesiones comprometen mas de la mitad de la 
longitud del stent, pero este contenido dentro de los limites del stent. 
 Clase III: Lesiones proliferativas que se extiende más allá de los limites del stent. 
Clase IV: Oclusión completa del stent.27. 
 
 
 
 
 
Análisis Estadístico 
 
El presente trabajo será un estudio observacional analítico de tipo cohorte 
retrospectiva. Nosotros consideraremos los datos demográficos, clínicos, 
radiológicos y factores de riesgo vasculares como posibles factores predictores de 
recurrencia de estenosis. Los datos serán resumidos como medias, medianas o 
porcentajes. Para evaluar la incidencia del desenlace se realizará tablas de 
sobrevida de tipo Kaplan-Meier. Por el hecho de contar con el tiempo al evento, 
realizaremos un estudio de análisis de supervivencia. El análisis bivariado será 
realizado para el desenlace mediante el test Log-Rank, considerando una 
asociación con el desenlace para un valor de p<0.05. Las variables que cumplieran 
con este criterio y las consideradas por nuestra revisión bibliográfica entrarán al 
análisis multivariado. Para el análisis multivariado nosotros realizaremos un análisis 
de supervivencia usando la regresión de Cox. Se calculará los Hazard ratio (HR) 
con un intervalo de confianza al 95%. Se utilizará el software estadístico Stata 
versión 14.1 (College Station, Texas 77845 USA). 
CONSIDERACIONES ÉTICAS 
 
El presente estudio otorgará confidencialidad de los datos. Los registros estarán 
codificados por números y no se incluirá elnombre los participantes. Se contará con 
el permiso de la institución dueña de la base de datos y no se anticipa ningún riesgo 
para los participantes en el estudio original. El paciente firma el consentimiento 
informado previo a la realización del DynaTC. 
 
CONSIDERACIONES FINANCIERAS 
 
La obtención de los datos y la digitación de los mismos fueron financiados por el 
Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía. Los gastos de útiles de oficina 
serán financiados por el investigador. 
 Costo (Pesos 
Mexicanos) 
Cantidad Total 
Digitación 
de datos 
0 100 0 
Análisis 
de datos 
500 1 500 
Útiles de 
oficina 
500 1 500 
Total 500 
 
 500 
 
RESULTADOS 
Se realizaron 40 procedimiento de ACS entre 01 de marzo del 2015 y el 30 de abril 
del 2019. Los procedimientos que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión 
de nuestro estudio fueron 27 los cuales fueron realizados en 25 pacientes. El 
resumen de las características basales del estudio se presenta en la tabla N 4. La 
media de edad de los pacientes fue de 68.22 con una DE ± 9.97. El 30.3% de los 
pacientes fueron mujeres. 
En relación a los factores de riesgo vasculares, el principal factor de riesgo fue la 
hipertensión arterial, presente en el 92.5% seguido por diabetes mellitus presente 
en el 59%, dislipidemia en el 44%, tabaquismo presente en el 33% de los casos y 
la enfermedad coronaria en el 7% de los pacientes. Se tomo como medida de 
respuesta inflamatoria el índice Leucocito-linfocitario encontrando una mediana de 
2.21. La enfermedad carotidea sintomática y el EVC isquémico previo se presentó 
en el 70.37%. 
Se evaluó la escala de NIHSS previo al procedimiento la cual fue categorizada de 
la siguiente manera: 0-6 puntos presente en el 85.19%, NIHSS 7-15 puntos, 
presente en el 11.11% y NIHSS 16-42 puntos, presente en el 3.7% de los pacientes. 
En cuanto a la escala de Rankin modificado que evalúa el grado de independencia 
funcional de los pacientes, se encontró que el 22.22% de los pacientes presentaron 
una mRS ≥ 3 (dependencia funcional) previo al procedimiento. 
Se trató la arteria carótida interna izquierda en el 44.44% de los pacientes. El 
promedio del grosor intima-media fue de 0.98 ± 0.22. El 92.59% de la población 
presente una estenosis severa (≥70%) con una media de la VPS de la ACI de 296.20 
± 163.43. El 62.96% de la población presentó un tipo de placa tipo I y II, el 37.04% 
presentó un tipo de placa III y IV y ningún paciente presentó tipo de placa V. El 
92.59% de la población estudiada presentó una placa inestable. 
El 70.37% de los pacientes se trató después de 2 semanas a partir del diagnóstico. 
La media de la apertura del stent fue de 3.90 ± 0.81. Se colocó múltiples stent (≥1) 
en el 59.26% de los pacientes y el 70.37% se colocó el stent autoexpandible. En 
cuanto a las medidas del stent, el 84.62% utilizó un stent mediano (4,5,6 o 7) y 
15.38% un stent grande (8 y 9). El 63% uso balón y el 11.11% uso filtro durante el 
procedimiento. El 88.89% de los pacientes utilizó doble Antiagregación (aspirina y 
clopidogrel) y el resto simple. El 96.3% utilizó estatinas: atorvastatina 40-80mg y el 
resto rosuvastatina 20mg. 
Tabla 4 Características de la población 
Tabla 4. Características basales de la población 
Característica n/N % 
Edad * 68.22 ± 9.97 
Sexo (mujer) 9/27 33.33 
Hipertensión arterial 25/27 92.59 
Diabetes mellitus 16/27 59.26 
Dislipidemia 12/27 44.44 
Tabaquismo 9/27 33.33 
Enfermedad coronaria 2/27 7.41 
Índice Neutrófilo-Linfocitario & 2.21 
Enfermedad carotidea sintomática 19/27 70.37 
Infarto cerebral previo 19/27 70.37 
NIHSS categorizado 
 0-6 
 7-15 
 16-42 
 
23/27 
3/27 
1/27 
 
85.19 
11.11 
3.70 
Rankin modificado ≥ 3 pre procedimiento 6/27 22.22 
ACI izquierda tratada 12/27 44.44 
GIM mm * 0.98 ± 0.22 
Grado 
 Moderado 
 Severo 
 
2/27 
25/27 
 
7.41 
92.59 
VPS ACI cm/seg * 296.20 ± 163.43 
Tipo de placa 
 Tipo I y II 
 Tipo III y IV 
 Tipo V 
 
17/27 
 10/27 
0/27 
 
62.96 
37.04 
0 
Placa inestable 25/27 92.59 
Tiempo diagnóstico-stent > 2 semanas 19/27 70.37 
Apertura del stent mm * 3.90 ± 0.81 
Múltiple stent colocado 16/27 59.26 
Stent autoexpansible 19/27 70.37 
Medida de stent 
 Mediano 
 Grande 
 
22/27 
4/27 
 
84.62 
15.38 
Uso de Balón 17/27 62.96 
Uso de Filtro 3/27 11.11 
ACI: arteria carótida interna; GIM: Grosor intima media; VPS: velocidad pico sistólico; Media DE 
(Desviación ± estándar); Mediana 
En cuanto a los desenlaces (Tabla 5), el 44.44% de los pacientes presentó 
recurrencia de estenosis por DynaTC (Tabla 5 y gráfico 1) y 40.74% recurrencia de 
estenosis por ultrasonido. El 18.52% de los pacientes estudiados, presentó un 
Rankin modificado ≥ 3 a los 3 meses. Ningún paciente presentó infarto o muerte 
peri procedimiento, excepto 2 pacientes no incluidos en el estudio por no presentar 
DynaTC control. Estos pacientes presentaron hemorragia por reperfusión posterior 
a la colocación del stent y 1 murió. El 62.96% de los pacientes presentó hiperplasia 
neointimal por DynaTC y 51.85% por ultrasonido. Se encontró recoil por dynaTC del 
25.93% y por ultrasonido del 30.77%. El 25.93% de los pacientes recibió 
retratamiento y ninguna fue una re estenosis sintomática. 
Tabla 5 Frecuencia de los desenlaces de la población. 
Tabla 5. Frecuencia de desenlaces de la población 
Desenlace n/N % 
Recurrencia de estenosis por DynaTC 12/27 44.44 
Recurrencia de estenosis por Ultrasonido 11/27 40.74 
Rankin modificado ≥ 3 a los 3 meses 5/27 18.52 
Infarto peri procedimiento 0/27 0 
Muerte peri procedimiento 0/27 0 
Hiperplasia neointimal por DynaTC 17/27 62.96 
Hiperplasia neointimal por Ultrasonido 14/27 51.85 
Recoil por DynaTC 7/27 25.93 
Recoil por Ultrasonido 8/26 30.77 
Retratamiento 7/27 25.93 
 
Uso de antiagregantes 
 Simple 
 Doble 
 
3/27 
24/27 
 
11.11 
88.89 
Uso de estatinas 
 Atorvastatina 40/80 
 Rosuvastatina 20 
 
26/27 
1/27 
 
96.30 
3.7 
 
Ilustración 1. Frecuencia de recurrencia de estenosis por DynaTC. 
 
Se realizó un análisis bivariado (Tabla 6) por media de la prueba Log Rank, en la 
cual se analizó los predictores y los desenlaces, considerando una asociación 
significativa entre ellos los cuales tuvieron un valor de p<0.05. Se categorizó la edad 
en dos grupos (75 años y > 75 años)17. El 50% de los pacientes > 75 años presentó 
una recurrencia de estenosis del 50%, con un valor de Chi2 3.40 y p=0.06. El 44.4% 
de las mujeres presentó el desenlace con un valor de Chi2 1.03 y p=0.30. De los 
casos de hipertensión arterial, el 44% presentó el desenlace de re estenosis 50%por 
DynaTC con un valor de Chi2 0.50 y p=0.48. De los casos de diabetes el 43.7% 
presento el desenlace con un con un valor de Chi2 0.01 y p=0.91. El 33.3% de los 
casos con dislipidemia presentó el desenlace con un valor de Chi2 0.46 y p=0.49. 
De los pacientes con tabaquismo, el 44.4% presentó el desenlace con un valor de 
44.44%
No estenosis Estenosis
Chi2 0.01 y p=0.91. El 43.7% de los pacientes que presentaron un índice 
neutrófilo/linfocitario ≥ 2.13 (variable dicotomizada en ≥ 2.13 y < 2.13 por un estudio 
que demostró significancia estadística)30 presentó el desenlace con un valor de Chi2 
0.89 y p=0.34. El 42% de los pacientes con estenosis sintomática presentó el 
desenlace con un valor de Chi2 2.11 y p=0.14 y 47.3% de los pacientes con infarto 
previo presento una re estenosis del 50% por dynaTC con un valor de Chi2 2.20 y 
p=0.13. El NIHSS previo al procedimiento se asocio al desenlace de forma no 
significativa con un valor de Chi2 0.37 y p=0.83. El 66.6% de los pacientes con un 
Rankin ≥ 3 previo al procedimiento presento una re estenosis mayor del 50% por 
DynaTC con un valor de Chi2 16.23 y p=0.00. Los pacientes con compromiso de ACI 
izquierda, el 25% presento el desenlace con un valor de Chi2 2.3 y p=0.12. Los 
pacientes con un GIM presentaron el desenlace con un valorde Chi2 15.3 y p=0.05. 
El 48% de los pacientes con una estenosis severa (>70%) presentó el desenlace 
con un valor de Chi2 0.84 y p=0.35. Con respecto al VPS obtuvo un valor de Chi2 
48.32 y p=0.001. Sobre el tipo de placa, se asocio al desenlace con un valor de Chi2 
0.90 y p=0.34. El 48% de los pacientes con placa inestable presentó el desenlace 
con un valor de Chi2 1.17 y p=0.27. El 47.3% de los pacientes con un tiempo > 2 
semanas presento el desenlace con un valor de Chi2 0.44 y p=0.5. Los pacientes 
con una apertura ≤ 3.9mm, el 61.5% presentó el desenlace con un valor de Chi2 
1.58 y p=0.20. El 43.7% de los pacientes con múltiples stent presentó el desenlace 
con un valor de Chi2 2.30 y p=0.12. El 26.8% de los pacientes con stent 
autoexpansible presento el desenlace con un valor de Chi2 10.7 y p=0.001. En 
cuanto a la medida del stent se dicotómico en mediano y grande. Los pacientes con 
stent grande (>8) presentó el desenlace con un valor de Chi2 0.9 y p=0.34. El 58.8% 
de los pacientes que usaron balón presento re estenosis del 50% con un valor de 
Chi2 2.58 y p=0.10 y 33.3% de los pacientes que usaron filtro con un valor de Chi2 
0.01 y p=0.91. La hiperplasia se asocio al desenlace de forma no significativa con 
un valor de Chi2 1.89 y p=0.16. En cuanto a la medicación posterior al tratamiento, 
la Antiagregación se asoció con un valor de Chi2 0.01 y p=0.92 y el uso de estatinas 
con un valor de Chi2 0.58 y p=0.44. 
Las variables Rankin ≥ 3, VPS y tipo de stent autoexpansible se asoció de forma 
significativa con el desenlace por lo cual ingresan al análisis multivariado. 
Tabla 6. Análisis de sobrevida de predictores de recurrencia de estenosis 
por Dyna 
Tabla 6. Análisis de sobrevida de predictores de recurrencia de estenosis por Dyna 
Predictor Recurrencia 
50%, n/N 
% Chi2 
(Log Rank test) 
p 
(Log Rank test) 
Edad 
 ≤ 75 
 > 75 
 
10/23 
2/4 
 
43.4 
50.0 
3.40 0.06 
Sexo 
 Hombre 
 Mujer 
 
8/18 
4/9 
 
44.4 
44.4 
1.03 0.30 
Hipertensión 11/25 44.0 0.50 0.48 
Diabetes 7/16 43.7 0.01 0.91 
Dislipidemia 4/12 33.3 0.46 0.49 
Tabaquismo 4/9 44.4 0.01 0.91 
Índice Neutro-Linfocito ≥ 2.13 7/16 43.7 0.89 0.34 
Sintomática 8/19 42.1 2.11 0.14 
Infarto previo 9/19 47.3 2.20 0.13 
NIHSS categorizado 0.37 0.83 
Rankin inicial 
 0-2 
 ≥ 3 
 
8/21 
4/6 
 
38.1 
66.6 
16.23 0.000 
ACI izquierdo 3/12 25.0 2.3 0.12 
GIM 15.3 0.05 
Grado 
 Moderado 
 Severo 
 
0/2 
12/25 
 
0 
48.0 
0.84 0.35 
VPS 48.32 0.001 
Tipo de placa 0.90 0.34 
Inestable 12/25 48.0 1.17 0.27 
Tiempo > 2 semanas 9/19 47.3 0.44 0.50 
Apertura 
≤ 3.9 mm 
> 3.9 mm 
 
8/13 
4/14 
 
61.5 
28.5 
1.58 0.20 
Múltiple stent 7/16 43.7 2.30 0.12 
Stent autoexpansible 7/19 36.8 10.7 0.001 
Stent 
 Mediano 
 Grande 
 
10/22 
2/4 
 
45.4 
50.0 
0.9 0.34 
Uso balón 10/17 58.8 2.58 0.10 
Uso filtro 1/3 33.3 0.01 0.91 
Hiperplasia 9/17 52.9 1.89 0.16 
Antiagregación 
 Simple 
 Doble 
 
1/3 
11/24 
 
 33.3 
45.8 
0.01 0.92 
Estatinas 
 Atorvastatina 
 Rosuvastatina 
 
12/26 
0/1 
 
46.1 
0 
0.58 0.44 
 
Para realizar el análisis multivariado y obtener los Hazard Ratios (HR) se empleó la 
Regresión de Cox (Tabla 7). A este análisis ingresan las variables que fueron 
significativas en el análisis bivariado: rankin, VPS y stent autoexpandibles. Se debe 
tener en cuenta que estos deben cumplir ciertos supuestos antes de ingresar al 
análisis multivariado. Por lo cual se realizó prueba de proporcionalidad a todas las 
variables con el objetivo de comprobar el supuesto de proporcionalidad. Por lo cual, 
las variables que se analizaron en la regresión de Cox fueron Rankin inicial, VPS y 
tipo de stent (autoexpandible o no autoexpandible). Primero se realizó un análisis 
crudo para cada variable seleccionada. Para la variable Rankin modificado previo al 
procedimiento, el grupo dependiente (mRS>3) obtuvo un HR=12.54 (95%IC 2.68-
58.64, p=0.001). En el caso de la variable VPS se obtuvo un HR = 1 (95% IC 1-1.01, 
p=0,008) y el tipo de stent autoexpandible obtuvo un HR=0.12 (95%IC 0.02-0.534, 
p=0.005). Posteriormente se realiza un ajuste de las variables y se obtuvo que el 
tipo stent autoexpansible obtuvo un HR ajustado= 0.11 (95%IC 0.01-0.70, p= 0.020), 
es decir que los pacientes con stent autoexpandible tuvieron un 89% menos riesgo 
de desarrollar recurrencia de estenosis en comparacion con el grupo de pacientes 
que no uso stent autoexpandible, siendo este resultado estadisticamente 
significativo (Gráfico 2). 
Tabla 7 Análisis multivariado mediante Regresión de Cox de la recurrencia de estenosis por 
Dyna 
Tabla 7. Análisis multivariado mediante Regresión de Cox de la recurrencia de estenosis 
por Dyna 
Predictor HR crudo HR ajustado 
HR p 95% IC HR p 95% IC 
Rankin inicial 
 0-2 
 ≥ 3 
 
1 
12.54 
 
- 
0.001 
 
- 
2.68-58.64 
 
1 
1.60 
 
- 
0.604 
 
- 
0.26-9.65 
VPS 1.007 0.008 1.00-1.01 1.00 0.052 0.99-1.01 
Stent 
 No autoexpandible 
 Autoexpandible 
 
1 
0.12 
 
- 
0.005 
 
 - 
 0.02- 0.534 
 
1 
0.11 
 
- 
0.020 
 
 - 
 0.01- 0.70 
 
Ilustración 2 Curva de Kaplan-Meier de recurrencia de estenosis por Dyna de acuerdo al tipo 
de Stent 
 
DISCUSIÓN 
El ictus isquémico es un problema de salud publica a nivel mundial, siendo la 
ateroesclerosis de grandes vasos extracraneal responsable del 10% de éstos.31 Por 
lo cual la selección y el tratamiento oportuno es esencial. La angioplastia y stent 
carotideo (ASC) es una técnica terapéutica menos invasiva que la endarterectomía, 
que ha sido evaluada en varios estudios, entre ellos el CREST , en el cual se 
comparó con la endarterectomía y mostró resultados similares de ictus, IMA o 
mortalidad, por lo cual se plantea como técnica de elección en muchos centros para 
la enfermedad carotidea.5,6,8,32,33 
La recurrencia de estenosis es una de las complicaciones posteriores a la ASC ya 
sea debido a hiperplasia endotelial (HNI) o recoil (colapso del stent). Éste estudio 
intenta determinar y evaluar los factores que potencialmente puedan influir en la 
recurrencia de estenosis intra stent ya sea por HNI o recoiling. 
0.
00
0.
25
0.
50
0.
75
1.
00
0 500 1000 1500 2000
analysis time
No autoexpandible Autoexpandible
Kaplan-Meier failure estimates
Nuestro estudio encontró una incidencia de recurrencia de estenosis por dynaTC 
del 44.44% y por ultrasonido del 40.74% con una media de seguimiento de 379 días. 
Estas cifras están dentro de la literatura mundial, se reporta una incidencia de 
recurrencia de estenosis intra stent desde el 5.2% hasta 58.6% pero dependerá de 
los criterios y el método diagnóstico y el tiempo de seguimiento.17,18 
Uno de los estudios más resaltantes es el estudio CAVATAS que halló una 
recurrencia de estenosis a los 5 años del 50% de 58.6% y del 70% de 30.7%.8 En 
el análisis secundario del CREST se consideró una RE aquella mayor del 70% de 
reducción del diámetro posterior al procedimiento, encontrando una incidencia del 
6% , p=0.58.34 
Un estudio hallo una RE del 3.4% evaluado por ultrasonido doppler, considerando 
siendo positivo si la VS >300cm/s. El 33% de estos pacientes fue por colapso 
mecánico (recoil) y ninguno fue sintomático. Esta baja incidencia puede deberse al 
criterio diagnostico utilizado.18 El estudio realizado por Barrientos realizada en 
nuestra institución reporta una recurrencia de estenosis del 50% de 26.9% y del 
70% del 11.5%, utilizando como criterio la VPS>125cm/s y VPS >170 cm/s 
respectivamente.35 
En cuanto al tiempo de seguimiento de los pacientes, en nuestro estudio no se 
asocio con la recurrencia de estenosis, como en el estudio realizado por Kammler 
et al. que no encontró asociación significativa (p=0.243).12 
En nuestro estudio no se encontraron ictus isquémicos, hemorrágicas ni muertes 
peri procedimiento ya que solo se incluyo la población con estudios de DynaTC 
como seguimiento. Por lo cual se excluyerondos pacientes uno de los cuales 
falleció por infarto hemorrágico por reperfusión a las 24 horas y el segundo presentó 
hemorragia sin muerte, pero carece de dynaTC de seguimiento. 
En cuanto a las características de nuestra población estudiada coincide con los 
estudios de la literatura. Nuestra media de la edad es de 68.2 y la población 
masculina representa el 67%, esto refleja que esta patología afecta 
predominantemente al sexo masculino y a personas de tercera edad. 17,18 La edad 
se ha demostrado en diferentes estudios como factor asociado a la recurrencia de 
estenosis18,35 Khan et al. demostró que la edad (>75 años) se asoció con una 
recurrencia de estenosis con un OR = 1.1.07 (IC 95% 1.020-1.202, P=0.015). En el 
estudio mencionado también demostró que el sexo femenino se asoció a una mayor 
recurrencia de estenosis con un OR=3.519 (IC 95%=1.633-7.583, P=0.001).17 En 
nuestro estudio no se encontró asociación de la RE con los factores demográficos, 
tanto edad como sexo. En otro estudio se encontró que los pacientes jóvenes 
tienden a tener mayor recurrencia de estenosis.12 
En cuanto a los antecedentes, la hipertensión arterial en muchos estudios ha 
demostrado ser el principal antecedente de los pacientes con enfermedad 
carotidea18, a pesar de esto no ha demostrado estar asociado a un incremento de 
recurrencia de estenosis. En nuestro estudio la hipertensión arterial fue el principal 
antecedente, presentándose en el 92.59% de los pacientes, seguido de diabetes 
mellitus 44.44%, tabaquismo 33.33% y enfermedad coronaria 7.41%. Ninguno de 
estos se asoció a un incremento de la recurrencia de estenosis, como en el estudio 
realizado por Kammler et al. que observó que los factores de riesgo para 
ateroesclerosis no se asociaban a recurrencia de estenosis.12 
En algunos estudios se ha determinado como factores de riesgo de HNI como el 
tabaco, presión arterial y dislipdemia14. Un estudio demostró que el tabaco tiene un 
OR =3.9 (IC 95% 1.6-8.7, p=0.005) y diabetes mellitus con un OR=3.4 (IC 95% 1.4-
7.9, p=0.005) de recurrencia de estenosis. En el estudio CREST, se describieron 
como factores que se encontraron con mayor frecuencia en los pacientes con 
recurrencia de estenosis a la diabetes mellitus (HR=2.44,IC 95%=1.46-4.08), 
dislipidemia (HR=5.12, IC 95%= 1.25-20.96) e hipertensión (HR=3.37, IC 
95%=1.05-10.76) 34. 
En nuestro estudio la enfermedad coronaria no se asocio a la recurrencia de 
estenosis, solo 2 de 27 pacientes lo presentaron como antecedente. Se puede 
suponer que esta infra estimado este diagnostico en nuestra población de estudio. 
En otro estudio se asocio la enfermedad coronaria con un OR=8.88, (IC 95% =4.4-
17.6, p<0-001) para recurrencia del 50% de re estenosis. 
En nuestro estudio se determinó la presencia de reestenosis por dynaTC (Cone 
beam TC) y el uso del ultrasonido. El uso del dynaTC se realiza de forma rutinaria 
en nuestro centro, inmediato posterior al procedimiento y como control al mes, 3, 6 
meses y al año posterior al procedimiento. El dynaTC nos permite ver la posición y 
adaptación de los struts del stent al vaso y la presencia de hiperplasia neointimal. 
Buhk et al. demostró el uso del dynaTC endovenoso es útil para valorar y realizar 
seguimiento de la recurrencia de estenosis intrastent.15 Cabe resaltar que uno de 
los sesgos que se puede producir es la presencia de artefacto por movimiento , ya 
que el paciente debe permanecer inmóvil por lo menos 20 segundos, por lo cual es 
necesaria la cooperación del paciente. 
El ultrasonido doppler es usado en diferentes estudios para valorar la recurrencia 
de estenosis con alta sensibilidad y especificidad. Variaran los valores para 
determinar el grado de estenosis de acuerdo al estudio. El estudio CAVATAS, que 
se conoce como uno de los estudios más representativos, definió como estenosis 
mayor 50% se debe tener una velocidad de pico sistólico (VPS) de ACI mayor 130 
cm/s y para una recurrencia de estenosis mayor 70% como una VPS mayor 210 
cm/s. En nuestro estudio observamos alta correlación entre los resultados del 
dynaTC y el ultrasonido, excepto en un paciente. Lo que sugiere que el dynaTC es 
una prueba de seguimiento de gran utilidad para valorar recurrencia de estenosis. 
Estos resultados deberían confirmarse con un estudio de prueba diagnóstica. 
Sobre las características de la placa carotidea, se ha descrito que las placas 
calcificadas (Tipo III/IV) y las estenosis sintomáticas se asocian significativamente 
con recurrencia de estenosis. En nuestro estudio el tipo de placa no se asoció a los 
desenlaces finales (p=0.34) ni el grado de estenosis (p=0.35). Quizá se deba a que 
se necesite una mayor muestra. 
En el análisis bivariado se encontró una asociación entre la VPS del ultrasonido con 
la recurrencia de estenosis (Chi2 48.32, p=0.001), es decir que los pacientes con 
una velocidad sistólica de inicio presentaron mayor recurrencia de estenosis. En el 
ajuste de variables no se encontró asociación significativa, probablemente se 
necesite un mayor número de población para demostrar esta asociación. En un 
estudio se demostró que la VPS ≥ 120 cm/s se identifica como predictor 
independiente de una recurrencia de estenosis mayor al 70%.18 
Nuestro estudio revela que los pacientes con stent autoexpandible, tienen 89% 
menor riesgo de recurrencia de estenosis comparado con el grupo de stent no 
autoexpandibles. En el estudio desarrollado por Kammler et al. encontró que los 
stent autoexpandibles tienen menor riesgo de recurrencia de estenosis que los stent 
con balón. Por lo cual se sugiere como beneficioso el uso de stent autoexpandibles 
como tratamiento de elección para la enfermedad carotidea. 12 
No se encontró asociación con el uso de múltiples stents a diferencia de otros 
estudios que hallaron asociación con recurrencia del 50% (p=0-0084) y del 60% 
(p=0.03). La apertura del stent no se asoció significativamente con los desenlaces 
finales, se tomó como punto de corte 3.9mm (p=0.20) ni tampoco el tamaño del stent 
(p=0.34). En cuanto al tamaño del stent, la literatura sugiere el uso de stents con 
mayor diámetro y longitud ya que se ha observado que los stent con menor lumen 
y pequeños se asocian con mayor recurrencia de estenosis. El uso de balón ni de 
filtro se asocio a recurrencia de estenosis. 13 
Sobre el tiempo de recurrencia de estenosis, se considera una recurrencia de 
estenosis temprana es aquella que se produce dentro de las 6 semanas posteriores 
al procedimiento y se produce mayoritariamente debido a una colocación 
inadecuada del stent o una complicación peri procedimiento. De los 12 pacientes 
con recurrencia de estenosis, 5 pacientes fueron dentro de las 6 semanas, se podría 
definir como recurrencia de estenosis temprana. 
La recurrencia de estenosis se puede deber a hiperplasia o recoil. La mayoría de la 
recurrencia de estenosis se debe a la proliferación neo intimal y se observa dentro 
de los 12 meses posteriores al procedimiento.12,36 La que se produce posterior a los 
12 meses se debe a la formación de ateroesclerosis de novo .12 A pesar de que en 
muchos estudios se ha demostrado que la HNI es un factor asociado a la recurrencia 
de estenosis, en nuestro estudio no se encontró esta asociación de forma 
significativa (p=0.16). Así también se hallo una incidencia de HNI por dynaTC del 
63% y por ultrasonido del 52%. 
Por otro lado, 7 de los 27 pacientes presentaron recoil (colapso del stent) 
determinado por dynaTC y 8 por ultrasonido. Todos los pacientes con recoil 
presentaron recurrencia de estenosis. El recoil es un termino muy utilizado por los 
cardiólogos y definido como pérdida de la fuerza radial del stent. La presencia de 
colapso del stent o recoil se asocia significativamente con recurrencia de estenosis. 
Todos nuestros pacientes con recurrencia de estenosis fueron asintomáticos, como 
se describe en la literatura, la mayoría