Uso de Toxina Botulínica e Órtese em Pacientes com Paralisia Cerebral

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA 
DE MÉXICO 
 
 FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
CURSO DE ESPECIALIZACION EN MEDICINA DE REHABILITACION 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
UNIDAD DE MEDICINA FISICA Y REHABILITACION SIGLO XXI 
 
 
 
USO Y COMPARACIÓN DE TOXINA BOTULINICA TIPO A Y 
ORTESIS TOBILLO PIE LIGERA DE ELÁSTICO ANTERIOR COMO 
ADYUVANTES EN PIE EQUINO EN PACIENTES CON PARÁLISIS 
CEREBRAL DE LA UNIDAD DE MEDICINA FÍSICA Y 
REHABILITACIÓN SUR DEL IMSS. 
 
 
 
T E S I S D E P O S G R A D O 
 
 
 QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE: 
 ESPECIALISTA EN MEDICINA DE REHABILITACION 
 P R E S E N T A : 
 Dr. SHARED GILEAD MENDOZA SALDAÑA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 TUTOR DE TESIS: 
 Dra. MARIA DEL CARMEN MORA ROJAS. 
 
CIUDAD DE MEXICO AGOSTO 2019 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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~ 3 ~ 
 
AUTORIZACIÓN 
 
 
 
 
 
 
__________________________________________________ 
 
DR. JAIME ALFREDO CASTELLANOS ROMERO 
 
MÉDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN 
DIRECTOR DE LA UNIDAD DE MEDICINA 
FÍSICA Y REHABILITACIÓN SUR SIGLO XXI 
 
 
 
 
 
 
 
__________________________________________________ 
 
DRA. ILIANA DE LA TORRE GUTIÉRREZ 
 
MÉDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN 
SUBDIRECTOR MÉDICO DE LA UNIDAD DE MEDICINA 
FÍSICA Y REHABILITACIÓN SUR SIGLO XXI 
 
 
 
 
 
 
 
__________________________________________________ 
 
DRA. MARÍA DEL CARMEN MORA ROJAS 
 
MÉDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN 
COORDINADOR CLÍNICO DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD DE LA 
UNIDAD DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN SUR SIGLO XXI 
 
 
 
 
 
 
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AUTORIZACION DE ASESORES 
 
 
 
 
 
 
__________________________________________________ 
 
DRA. MARÍA DEL CARMEN MORA ROJAS 
 
MÉDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN 
COORDINADOR CLÍNICO DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD DE LA 
UNIDAD DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN SUR SIGLO XXI 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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D E D I C A T O R I A 
 
 
 
 
 
 
 
A mi amada esposa Yumey que me alentó y apoyo en cada paso del camino de forma 
previa y en mis momentos de debilidad. 
 
A mi amada madre Dulce quien desde pequeño me llevo de la mano, preparo e impulso 
en mi dolor para lograr grandes metas 
 
A mi querido padre Jesús de quien aprendí la humanidad para con sus pacientes 
ayudándome a desarrollarla. 
 
A mi amigo y hermano Enoc por su compañía y animo en cada momento de dificultad. 
 
A mi amigo y hermano Jesús de quien aprendí la perseverancia en todo momento y 
lugar. 
 
 
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A G R A D E C I M I E N T O S 
 
 
 
 
 
Hoy me siento sumamente agradecido primeramente con el Señor por el permitirme 
seguir aquí para aprender y poder ayudar con ese conocimiento a quien más 
lo necesita. 
 
En segundo lugar, agradecido con mi esposa, mis padres y mis hermanos por las cosas 
pequeñas y sencillas que me han enseñado a lo largo de mi vida y que me han traído 
hasta aquí y me alientan en cada momento de debilidad a seguir en la lucha. 
 
Agradezco a mis queridos maestros y amigos; Dr. Luis Moya, Dra. Carolina Escamilla, 
que me enseñaron la importancia del aprendizaje del conocimiento de forma selectiva y 
adecuada para avanzar correctamente en este inmenso mar de la medicina y en 
quienes he podido aprender un ejemplo de grandeza y humildad al mismo tiempo. 
 
Agradezco de forma sincera a aquellos médicos que me rescataron físicamente y me 
brindaron su amistad para poder seguir adelante con mi carrera: Dr. Eucario León, Dra. 
Tuna, Dr. Daniel Zamora. 
 
Agradezco a cada uno de mis maestros en esta hermosa carrera desde sus inicios de 
los cuales aprendí tanto de lo bueno como de lo malo, siendo cada uno una parte de mi 
esencia actual como médico. 
 
Por ultimo agradezco a mis compañeros actuales previos y posteriores quienes me han 
ayudado, he aprendido, convivido, lamentado, enojado, querido y siempre acompañado 
es este arduo proceso. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
DIRECCION REGIONAL CENTRO 
DELEGACIÓN SUR DEL DISTRITO FEDERAL 
UNIDAD DE MEDICINA FISICA Y REHABILITACION SUR SIGLO XXI VILLACOAPA. 
 DIRECCION 
COORDINACIÓN CLINICA DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD 
 
 
USO Y COMPARACIÓN DE TOXINA BOTULINICA TIPO A Y ORTESIS TOBILLO PIE 
LIGERA DE ELÁSTICO ANTERIOR COMO ADYUVANTES EN PIE EQUINO EN 
PACIENTES CON PARÁLISIS CEREBRAL DE LA UNIDAD DE MEDICINA FÍSICA Y 
REHABILITACIÓN SUR DEL IMSS. 
 
 
PRESENTA: 
 
 
Shared Gilead Mendoza Saldaña 
Residente de 4to° año de la especialidad de Medicina Física y Rehabilitación 
Matrícula: 98389684 
Lugar de trabajo: Consulta externa. 
Adscripción: UMFRS sur Siglo XXI Villa Coapa. 
Teléfono: (044)6672684816 Fax: sin fax 
e-mail: gilead_4@ Hotmail.com 
 
 
 
ASESORES: 
 
María del Carmen Mora Rojas. 
Medicina de Rehabilitación, Maestría en Ciencias de la Salud 
Matrícula: 9990763 
Lugar de trabajo: Consulta Externa 
Adscripción: UMFRS sur Siglo XXI Villa Coapa 
Teléfono:56 77 85 99 Ext: 28351 Fax: sin fax 
e-mail: cmora10@gmail.com 
 
 
 
 
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ÍNDICE GENERAL 
 
 
RESUMEN ………………………………………………………………….….... 10 
 
ANTECEDENTES …………………………………………………………....…. 11 
 
MARCO TEORICO ...................................................................................... 11 
 
JUSTIFICACIÓN …………………………………………………………..……. 26 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ………………………………………...27 
 
HIPOTESIS……………………………………………………………………….. 28 
 
OBJETIVOS……………………………………………………………………… 29 
 
VARIABLES……………………………………………………………………… 30 
 
CRITERIOS DE SELECCIÓN: .………………………………………………..34 
 
TIPO Y DISEÑO DEL ESTUDIO………………………………………………..35 
 
MATERIAL Y METODOS……………………………………………………….36 
 
PROCEDIMIENTO………………………………………………………….……37 
 
ASPECTOS ESTADISTICOS……………………………….………………….39 
 
ASPECTOS ETICOS…………………………………………….…………….…40 
 
RECURSOS…………………………………………………………………….…42 
 
INFRAESTRUCTUA …………………………………………..…………….…..43 
 
DIFUSION………………………………………………………………………....43 
 
TRASCENDENCIA………………………………………………………….…...43 
 
ASPECTOS DE BIOSEGURIDAD …………………………………………… 44 
 
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES…………………………………………. 45 
 
RESULTADOS………………………………………………………………….. 46 
 
DISCUSION……………………………………………………………………… 54 
 
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CONCLUSIONES……………………………………………………………….. 56 
 
REFERENCIAS……………………………..…………………………………….57 
 
ANEXOS…………………………………………………………………………. 60 
1. Carta de Consentimiento informado…………………..……. 61 
2. Hoja de recolección de datos…………………………………63 
3. Escala de Ashworth Modificada………………………………65 
4. Goniometria de Tobillo……………………….…..………...….66 
5. Ortesis Tobillo pie de elastic anterior………………………...67 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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RESUMEN 
 
 
USO Y COMPARACIÓN DE TOXINA BOTULINICA TIPO A Y ORTESIS TOBILLO PIELIGERA DE ELÁSTICO ANTERIOR COMO ADYUVANTES EN PIE EQUINO EN 
PACIENTES CON PARÁLISIS CEREBRAL DE LA UNIDAD DE MEDICINA FÍSICA Y 
REHABILITACIÓN SUR DEL IMSS. 
Mendoza S1, Mora M.2 
Consulta externa UMFRSXXl1. Coordinación Clínica de Educación e Investigación en Salud; UMFR Siglo XXl2. 
 
INTRODUCCIÓN: La Parálisis cerebral es la primera causa de discapacidad infantil 
dejando múltiples e importantes secuelas en los pacientes las cuales son causantes de 
deformidades musculo esqueléticas por el aumento del tono ocasionando disminución 
en la movilidad y funcionalidad del paciente. 
 
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN: ¿Tendrá mayor efectividad la Toxina Botulínica tipo 
A comparada con una órtesis tobillo pie de elástico anterior ligera sobre la espasticidad 
y movilidad del pie equino en pacientes con parálisis cerebral de la UMFRS Siglo XXl? 
 
HIPÓTESIS: La Toxina Botulínica es más efectiva comparada con la órtesis tobillo pie 
de elástico anterior ligera sobre la espasticidad y movilidad del pie equino en pacientes 
con parálisis cerebral de la UMFRS Siglo XXl. 
 
OBJETIVO: Demostrar que la Toxina Botulínica tipo A es más efectiva comparada con 
la órtesis tobillo pie de elástico anterior ligera sobre la espasticidad y movilidad del pie 
equino en pacientes con parálisis cerebral de la UMFRS Siglo XXl. 
 
MATERIAL Y METODOS: 
Diseño: Ensayo clínico, aleatorizado, controlado y ciego simple. Lugar: Consulta 
externa UMFRSXXl, IMSS. Tiempo: 01 Julio del 2018 al – 31 de enero del 2019. 
Sujetos: niños de 2 a 10 años. Procedimientos: 1) Recolección de datos; 2) El Grupo 1: 
Toxina Botulínica tipo A, Grupo 2: Órtesis Tobillo Pie, Grupo 3: Grupo Control, Grupo 4: 
Toxina Botulínica más Órtesis Tobillo pie 2.1) Valoración inicial, Aplicación una dosis de 
toxina botulínica por tercera persona, revaloración en 1 semana, 1 y 3 meses. La órtesis 
tobillo pie será diurna continua 15-17 horas 7 días a la semana, revaloración 1ra 
semana, 1 y 3 meses 3) Valoración de Arco de Movilidad de Extensión y Flexión de 
Tobillo mediante goniometría, así como tono mediante escala de Ashworth modificada 
previo y posterior al tratamiento en los tiempos establecidos. 
 
ANALISIS ESTADISTICO: Las pruebas realizadas serán; la Prueba de determinación 
de la mediana para edad por grupo, así como comparación de la diferencia de 
medianas para el grupo de Toxina y el de Ortesis en la Valoración inicial, a la 1er 
semana, así como al 1er y 3er mes de tratamiento en cada grupo de intervención. así 
mismo se llevará a cabo la determinación de la prueba ANOVA para comparación de 
los 4 tiempos de intervención en cada grupo, para establecer la significancia estadística 
y comprobación de la hipótesis tomando como referencia un valor de p<0.05. 
 
 
 
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ANTECEDENTES 
 
 
PARALISIS CEREBRAL 
 
ANTECEDENTES 
 En 1843 el médico Sir Francis William Little fue el primero que relaciono la asfixia 
durante el parto con la aparición de una lesión en el SNC de tipo permanente y que 
producía en el recién nacido una deformidad postural y a esto se le denominó como 
“Enfermedad de Little”. 
 
 Sigmund Freud y otros científicos propusieron que una variedad de patologías 
durante el embarazo podía dañar el desarrollo cerebral en el producto, posteriormente 
Freud realizo la clasificación, propuso la etiología de la lesión y la topografía de la 
misma. Mutch en 1992 dio la definición más extensa de la Parálisis cerebral y lo 
relaciono y clasifico como un síndrome motor. 1 
 
 Para el año 2004 en la Reunión de Bethesda la Clasificación Internacional del 
Funcionamiento, discapacidad y salud de la OMS se presentó la definición más extensa 
y la que actualmente se utiliza.1 
 
DEFINICIÓN: 
 
 Se define como el grupo de trastornos del desarrollo del movimiento y de la postura, 
que causan limitación en la actividad y son atribuidos a alteraciones no progresivas que 
ocurren en el cerebro en desarrollo o inmaduro del feto o del recién nacido; el trastorno 
motor se acompaña con frecuencia de alteraciones de la sensibilidad, cognición, 
comunicación, percepción, comportamiento y/o crisis epilépticas. (Clasificación 
Internacional de Funcionamiento, Discapacidad y salud de la OMS)2 
 
EPIDEMIOLOGÍA 
 
 La Parálisis Cerebral en niños se considera como la primera causa de discapacidad 
(tanto física como mental), también es uno de los trastornos neurológicos con mayor 
frecuencia. 
 La Incidencia en México es de 2 a 2.5 casos por cada 10,000 nacimientos, y esto se 
debe a la presencia de factores de riesgo durante el embarazo. El 85% de los casos 
son congénitos (estos se presentan durante el desarrollo del feto o durante el parto) y el 
15% son adquiridos y estos se presentan en los primeros minutos, horas días o años de 
vida.2 
 Mientras tanto la prevalencia mundial entre los niños de 3-10 años es 2 a 4 por cada 
1000 niños.1, 2 
 En cuanto los distintos tipos de presentación clínica, estos se dividen en; Parálisis 
Cerebral espástica la cual se presenta en un 70-80% de frecuencia, mientras que las 
formas discinéticas en un 15% y la de tipo atáxica y mixta representan el 5% restante.2 
 
 En relación a la edad gestacional, se considera que recién nacidos de menos de 
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28 semanas de gestación presentan hasta en un 36% de incidencia de parálisis 
cerebral, entre 28-32 semanas de gestación hasta en un 25%, de 32- 38 semanas de 
gestación en un 2.5% y de las 38- 40 SDG hasta en un 2%.2 
 
 
ETIOLOGÍA 
 
 Todas las causas derivan de una agresión no progresiva en el cerebro en desarrollo, 
que causa una lesión permanente y no curable. Estas lesiones pueden ocurrir durante 
las etapas prenatal, perinatal y postnatal a lo que se le conoce como factores de riesgo. 
 La causa más frecuente en la Parálisis Cerebral es la Encefalopatía Hipóxico - 
Isquémica, la cual da como resultado una lesión del Sistema nervioso central de 
manera permanente.2 
 
FACTORES DE RIESGO 
Se pueden presentar prenatales, perinatales y postnatales, los cuales los más 
importantes se menciona a continuación, sin embargo, no se limitan a los siguientes 
ítems; 
 
TIPOS DE FACTORES 
 
Factores Prenatales (abarcando un 55%) 
a) Factores maternos 
 
1. Alteraciones de la coagulación. 
2. Enfermedades autoinmunes. 
3. HTA y Diabetes gestacional. 
4. Infecciones intrauterinas. 
5. Traumatismo. 
6. Sustancias tóxicas. 
7. Disfunción tiroidea y epilepsia materna 
8. Amenaza de aborto e incompetencia cervical. 
 
b) Factores Placentarios 
 
1. Trombosis lado materno y lado fetal. 
2. Cambios vasculares crónicos. 
3. Infección. 
 
c) Factores Fetales 
 
1. Gestación múltiple. 
2. Retardo en el Crecimiento intrauterino. 
3. Poli hidramnios. 
4. Hidrops fetal. 
5. Malformaciones. 
 
 
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Factores Perinatales (Correspondientes al 33%) 
 
1. Prematuridad, bajo peso al nacer. 
2. Parto prolongado, Ruptura prematura de membranas, presentaciones anormales. 
3. Infección y hemorragia materna durante el parto. 
4. Hipoglicemia mantenida. 
5. Hemorragia intracraneal. 
6. Encefalopatía hipóxico-isquémica, sufrimiento fetal. 
7. Traumatismo. 
 
Factores Postnatales (correspondientes al 12%) 
 
1. Infecciones (meningitis-encefalitis). 
2. Intubación y ventilación mecánica. 
3. Traumatismo craneal. 
4. Estatus convulsivo y coagulopatías. 
5. Paro Cardio-Respiratorio 
6. Intoxicación. 
7. Deshidratación grave. 
8. Hiperbilirrubinemia neonatal 
 
 
FISIOPATOLOGIA 
 
 Se debe a una lesión estática de forma permanente la cual ocurre en la corteza 
motora en un cerebro entre el nacimiento y los dos años de edad. 
 Se caracteriza porque a pesar de que a lesión cortical no evolucione las deficiencias 
motoras van en aumento. El mecanismo de lesión puede ser originado por diversas 
causas; hemorragia cerebral, trauma a corteza o medula espinal, hipoxia al sistema 
nervioso central o isquemia las cuales conllevan a necrosis celular por formación de 
radicales libres por la hipoxia tisular generada.Así como algunas áreas cerebrales 
pueden llegar a ser más susceptibles a la hipoxia, en las semanas 26 a 34 de gestación 
hay mayor vulnerabilidad de la sustancia blanca periventricular lo que puede conllevar a 
leucomalacia secundaria a hipoxia y posterior diplejía espástica.3 
 
 Por otro lado, los requerimientos metabólicos a nivel de los ganglios basales en las 
semanas 34-38 de gestación predisponen a vulnerabilidad que pueden transformarse 
en disfonías o desordenes del movimiento. 
 La producción fetal de citoquinas conlleva a daño a las neuronas, los 
preoligodendrocitos y el endotelio vascular ocurriendo así la hemorragia 
intraventricular.3 
 
 Instalada la lesión a nivel de la corteza esto crea una alteración de las vías 
corticoespinal y reticuloespinal afectando de esta manera el control motor y 
produciendo descontrol y debilidad muscular. Posteriormente la pérdida de control 
central facilita la excitabilidad de la motoneuronas alfa y gama produciéndose una 
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desregulación muscular adecuada o parálisis de la motoneurona superior y posterior 
espasticidad.3 
 
CLASIFICACIÓN 
 
La Parálisis Cerebral se puede clasificar de diferentes maneras: 
 
1.- Tipo: Espástica, Atetósica, Atáxica o Mixta. 
2.- Tono: isotónico, hipertónico, hipotónico y variable. 
3.- Topografía: hemipléjica, diplejía, cuadriplejía, monoplejía y triplejía. 
4.- Grado: leve, moderado y severo. 
 
 La clasificación más utilizada para la Parálisis Cerebral es por medio de la 
presentación clínica, lugar de la lesión y la afectación a las extremidades, esta se divide 
en: Espástica en un 70-80% de los casos, Discinética en un 15% e Hipotónica que son 
las siguientes.2 
 
 
CUADRO CLÍNICO; FORMAS CLÍNICAS DE PARÁLISIS CEREBRALESPÁSTICA 
 
 Las características clínicas de la enfermedad dependerán del tipo de parálisis 
cerebral que tenga el paciente, así como el nivel anatómico central y periférico los 
cuales se vean afectados. 
 
 Parálisis Cerebral Dipléjíca 
 
 Esta forma de parálisis cerebral represente el 30% de las espásticas, como 
característica principal esta forma clínica presenta una afectación de las 4 
extremidades, con mayor afectación de los Miembros pélvicos dando como resultado 
alteraciones importantes en la marcha. Se presenta con mayor frecuencia en niños 
prematuros. Clínicamente cursa con espasticidad de las 4 extremidades, el coeficiente 
intelectual es normal y cursan con alteraciones visuales (estrabismo). Las causas 
relacionadas con esta forma clínica son la prematurez, bajo peso al nacer, displasias 
corticales y principalmente con Leucomalacia peri ventricular unilateral.2 
 
Parálisis Cerebral Cuadripléjica 
 
 Representa el 6% de los casos espásticos, su característica principal es la 
afectación de las 4 extremidades e incluso puede afectar el tronco, cuello y cara. Por el 
tipo de afectación esta forma es la de peor pronóstico y son niños que no logran la 
marcha y deben utilizar silla de ruedas. Se presenta en Recién nacidos a término con 
peso bajo al nacer. 
 La clínica es muy evidente desde el nacimiento y durante los primeros meses de vida 
y presentan opistótonos, hiperreflexia, babinsky positivo, retraso mental importante, 
alteraciones visuales (estrabismo, nistagmos, ceguera) y alteraciones auditivas 
(hipoacusia), también pueden cursar con datos de parálisis bulbar como disartria, 
disfagia y alteraciones de la deglución. Las crisis epilépticas se presentan hasta en un 
80%. 
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 La etiología relacionada con esta forma clínica es de tipo prenatal, dentro de las 
cuales las más estudiadas son las malformaciones cerebrales y las lesiones 
secundarias a infecciones intrauterinas (IVU, Citomegalovirus, TORCH), otras etiologías 
con la prematurez, encefalopatía hipóxica, encefalopatía multiquistica y la leucomalacia 
periventricular.2 
 
Parálisis Cerebral Hemipléjica 
 
 Se presenta en un 50% de todas las parálisis espásticas, la afectación es a nivel de 
los Miembros torácicos y pélvicos de un mismo lado; dado la clínica estos niños son los 
que tienen mejor pronóstico para la marcha y las funciones motoras. Se presenta con 
mayor frecuencia en varones y las lesiones del lado izquierdo son más frecuentes. 
 
FORMAS CLÍNICAS DE PARÁLISIS CEREBRAL DISCINÉTICAS 
 
Parálisis Cerebral Coreo Atetósica 
 
 Se presenta en un 50% de todas las parálisis espásticas, la afectación es a nivel de 
los Miembros torácicos y pélvicos de un mismo lado; dado la clínica estos niños son los 
que tienen mejor pronóstico para la marcha y las funciones motoras. Se presenta con 
mayor frecuencia en varones y las lesiones del lado izquierdo son más frecuentes. 
Clínicamente se caracteriza por hemiplejia, presencia de convulsiones, déficit visual 
(estrabismo, nistagmo) y pérdida importante de la propiocepción. Las causas 
relacionadas son las vasculares (principal infarto cerebral de la arteria cerebral media), 
traumáticas, infecciosas y malformaciones.2 
 
 La Tomografía axial computarizada y la Resonancia Magnética cerebral no detectan 
anormalidad entre el 25 y el 30% de los casos. Y aunque alrededor del 85% de los 
niños con parálisis cerebral tendrán anormalidades en la resonancia magnética, la 
anormalidad en los datos arrojados por este estudio no será indispensable para realizar 
el diagnostico.4 
 
 Dentro del tratamiento de los niños con parálisis cerebral existen dos claves: 
1.- La intervención a realizar deberá ser planeada y ejecutada por un equipo 
multidisciplinar. 
2.- Las características deficiencias encontradas en el paciente no restringirán tanto sus 
habilidades motoras como la variedad en sus comorbilidades.4 
 
 Llama la atención que siendo la variante más común la parálisis cerebral espástica, 
es de esperarse que las secuelas y complicaciones de esta variedad sean adjudicadas 
a la espasticidad como un factor de peso, cabe mencionar que en nuestro país en las 
últimas tres a cuatro décadas ha ido en aumento esta variedad llegando a ser un 
problema de salud epidemiológico, adjudicándose este hecho al número incrementado 
de niños prematuros que gracias a la tecnología médica han logrado sobrevivir cada 
vez más, sin embargo aumentando la posibilidad de que estos queden 
permanentemente dañados a nivel de sistema nerviosos central a pesar que se logre su 
sobrevida.5 
 
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ESPASTICIDAD 
 
 Definida por lance en la década de los 80 como un trastorno motor caracterizado por 
el aumento en la respuesta del reflejo de estiramiento muscular velocidad dependiente 
acompañado de hiperreflexia e hipertonía, en los últimos años se ha tratado de definir 
como un síndrome o conjunto de signos y síntomas en los cuales esta implicados 
fisiopatológicamente una lesión a cualquier nivel de la vía piramidal siendo la 
espasticidad una parte del fenómeno de respuesta motor involuntario a dicho daño. 
Una de las alteraciones más frecuentes e incapacitantes para este tipo de pacientes es 
la espasticidad que presentan.6 
 
 En consecuencia, una lesión de neurona motora superior o a nivel central, se va a 
caracterizar o diferentes signos los cuales se van a dividir en positivos; espasticidad, 
hiperreflexia, clonus, sincinesias, reflejos primitivos y de babinsky positivos, y negativos; 
disminución de la fuerza, disminución del control motor, disminución de la coordinación, 
fasciculaciones y fibrilaciones.6 
 
 Entorno a la fisiopatología de la espasticidad se ha visto que esta tiene un origen 
multifactorial originada por alteraciones a nivel central en la motoneurona, a nivel 
muscular conllevando a hiperexcitabilidad de las aferencias del huso muscular un 
aumento del fenómeno de estiramiento miotático, cambios en la matriz extracelular y 
por ende en los tejidos musculares pudiendo estar asociado además con una alteración 
a nivel de los receptores de GABA observado en ratones con espasticidad.6 
 
 En esta situación es relevante mencionar que elfenómeno de hiperexcitabilidad de 
reflejo de estiramiento muscular a pesar de que se considera como un reflejo mono 
sináptico regulado por una sola neurona intercalar a nivel central con una sola 
respuesta de la vía periférica a múltiples receptores, origina una transmisión 
contralateral ocasionando una respuesta poli sináptica conllevando a una activación de 
los reflejos flexor cruzado y extensor cruzado los cuales serán de suma importancia 
para el fenómeno de espasticidad enfocada a pacientes con parálisis cerebral en este 
trabajo, ya que conllevan una implicación directa sobre las musculatura analizada en 
este protocolo para mejorar el estado espástico del paciente, la movilidad de la 
articulación así como otros rubros importantes relacionados con los patrones de marcha 
en los pacientes con parálisis cerebral y sus actividades de la vida diaria.6,7,8 
 
 Existen diferentes tipos de escalas con las cuales nos ayudan para valorar de forma 
clínica la espasticidad, a continuación, se hace mención de tres de las más usadas: 
 
a) Escala de Tardieu: 
La cual se lleva a cabo mediante velocidad lenta, media y rápida de cada 
extremidad evaluada, otorgando valores de 0 al 4; 
0 Sin hipertonía. 
 1 Con oposición al movimiento 
2 Con signo de rueda dentada. 
3 Con presencia de clonus agotable. 
4 Con presencia de clonus inagotable. 
 
~ 17 ~ 
 
b) Escala de Ashworth: 
Valorándose de igual manera otorgando una calificación del uno al cuatro; 
0 Tono normal. 
1 Con leve aumento del tono 
2 Con aumento del tono moderado, 
3 Con severo aumento del tono 
4 Con hipertonicidad en grado máximo. 
 
c) Escala de Bohannon o de Ashworth modificada: 
La cual será utilizada en este protocolo (Anexo 3). 
De igual manera otorgando una calificación del uno al cuatro sin embargo se 
agrega el ítem 1+ a diferencia del Ashworth normal; 
0 Tono normal. 
1 Con leve aumento del tono, mínima detención a la movilización, con resistencia 
al final del arco. 
1+ Con leve aumento del tono, mínima detención a la movilización, resistencia en 
menos de la mitad del arco. 
2 Con aumento del tono moderado. 
3 Con severo aumento del tono. 
4 Con hipertonicidad en grado máximo.6 
 
ESPASTICIDAD EN NIÑOS CON PARALISIS CEREBRAL 
 
 La parálisis cerebral espástica esta correlacionada con un daño a nivel de la vía 
piramidal y siendo esta la de más alto porcentaje en los niños que padecen parálisis 
cerebral es importante detallar las alteraciones que puede ocasionar a distintos niveles 
la lesión de esta vía. Por lo general cuando el daño se encuentra de forma bilateral la 
afección suele ser mayor en miembros inferiores; siendo los músculos más afectados 
los gastrognemios, soleo, aductores, psoas y recto femoral y cuando es unilateral suele 
ser más marcada en miembros superiores afectando de manera predominante; los 
rotadores externos del hombro, pronadores, flexores de muñeca, así como flexores de 
los dedos, sin embargo, esta puede afectar todos los músculos del cuerpo.7 
 
 Como se puede inferir la espasticidad no cambia en este tipo de pacientes con el 
tratamiento de rehabilitación ya que su fisiopatología se encuentra a nivel de sistema 
nerviosos central sin embargo el tratamiento rehabilitador y los fármacos utilizados vía 
periférica pueden llegar a incidir en primer lugar en la aparición de contracturas y 
establecimiento de deformidades musculo esqueléticas lo cual no puede conllevar a un 
mejor control muscular así como mayor independencia en la actividades de la vida 
diaria del paciente.7 Aunado a de manera focal se puede llegar a incidir en el grado de 
espasticidad del paciente mediante al administración de fármacos para facilitar el 
movimiento articular. 
 
 Algunos estudios neurofisiológicos han demostrado que en los niños con parálisis 
cerebral el tono no es homogéneo además de mostrar signos de inmadurez en los 
patrones de marcha, además de esto los estudios han demostrado alteración en la 
visco elasticidad muscular con contracturas intramusculares lo cual conlleva al 
desarrollo del pie equino y por ende a una marcha en equino lo cual lleva a una paresia 
~ 18 ~ 
 
de los músculos flexores del pie pero se postula como contractura de los músculos 
extensores del mismo.8 
 
 
Equino verdadero 
 
 Es la marcha más frecuente en los niños con Parálisis cerebral y principalmente 
aparece en la forma espástica hemipléjica. Esta se presenta mediante dos alteraciones 
principales: 
 
1. Deficiencia o debilidad de los músculos extensores de tobillo, y la presencia en 
conjunto de espasticidad del tríceps sural. 
 
2. Deficiencia o debilidad del tibial anterior. Esta también cursa con genu recurvatum y 
Aumento de la flexión de cadera.9 
 
 Este estudio será enfocado a los pacientes con parálisis cerebral los cuales 
presentes signos de hipertonía enfocada a miembros inferiores los cuales estén 
causando una deformidad en pie equino secundario al desbalance muscular causado 
como consecuencia a la espasticidad. 
 
 TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD 
 
 Existen una gama amplia de tratamiento para el manejo de la espasticidad; desde 
manejos conservadores mediante terapia de rehabilitación con agentes físicos, 
termoterapia crioterapia, ejercicios de estiramiento, distintas técnicas de técnicas de 
neurofacilitación y uso de ortesis, así como manejo farmacológico oral intravenoso, 
intratecal y quirúrgico tanto sencillo de forma única o complementaria y complejo, cada 
uno de estos con diferentes niveles de evidencia demostrados hasta este momento. 
 
 En este protocolo valoraremos dos de estos tratamientos por separado en dos 
grupos aleatorios y en conjunto en el tercer grupo siendo estos; 
 
a) La aplicación de toxina botulínica tipo A. 
b) El uso de una ortesis tobillo pie ligera de elástico anterior. 
c) El uso conjunto de ambos. 
 
TOXINA BOTULINICA 
 
 Actualmente se utiliza la toxina botulínica para las contracturas musculares en los 
pacientes con PC. La toxina botulínica es una neurotoxína producida por Clostridium 
botulinum, actualmente se conocen 7 serotipos los cuales son; A, B, C1, D, E, F, and G 
siendo los serotipos A y B los únicos disponibles en el mercado. Es imperante entender 
que cada serotipo posee diferentes variedades de acción, así como su tiempo de 
efecto.10 
 
 Esta posee un peso molecular de 150 k Da y está compuesta por 2 cadenas; una 
pesada con peso molecular de 100 k Da y una ligeras con peso molecular de 50 k Da, 
~ 19 ~ 
 
el mecanismo de acción es una quimio-denervación producida por un bloqueo 
presináptico temporal de forma reversible en la liberación de acetilcolina en la unión 
neuromuscular dando como resultado debilitar el tono muscular de los músculos 
espásticos y fortalecer el musculo antagonista. 
 Se utilizan en la facilitación de ejercicio terapéutico post aplicación de forma 
temporal, así como en la prevención de contracturas y deformidades a largo plazo, lo 
que conlleva al paciente a una mejora en cuanto a las actividades básicas de la vida 
diaria tanto básicas, así como instrumentadas dependiendo las características de cada 
paciente, así como su pronóstico a corto mediano y largo plazo, obteniendo objetivos 
mesurables. 
 
 La dosis de la toxina botulínica dependerá de su formulación, el tamaño del musculo 
a tratar, numero de uniones musculares, el tamaño y peso del paciente, así como, los 
objetivos que se desean alcanzar a corto y mediano plazo para mejorar en sus 
actividades de la vida diaria y facilitar su autocuidado o cuidado por terceras personas, 
sin olvidar por lo mismo que el mecanismo es temporal, lo que nos permitirá aprovechar 
de forma óptima la dosis respuesta de la misma. 
 
 La dosis utilizada en los músculos pequeños es de 1-2 U por músculo y por kg de 
peso (dosis tope 5-50 U) y para los músculos grandes es de 3-6 U por músculo y por kg 
de peso (dosis tope 30-100 U). Las dosis se repiten cada 4 a 6 meses. Para los niños 
con deambulaciónse utiliza para mejorar el patrón de marcha y en los niños sin 
deambulación se utiliza para mejorar la postura y prevenir la luxación de cadera. 10,11 
 
 Estudios han comprobado que mejora el pie equino, mejora el patrón flexor de 
rodilla, mejora la marcha en tijera y mejora la marcha en equino. También mejora la 
función motora, contractura muscular, deformaciones articulares, prevenir la luxación de 
cadera y facilita la terapia física.10, 11,12 
 
 
TOXINA BOTULINICA EN PIE EQUINO EN PACIENTES CON PARALISIS CEREBRAL 
 
 Williams et al llevaron a cabo un estudio en el 2017 en el cual analizaron las 
alteraciones morfológicas inmediatas en los músculos espásticos después del 
tratamiento con toxina botulínica en pacientes con parálisis cerebral en donde midieron: 
espasticidad, arco de movimiento de tobillo; flexión, extensión, flexión y extensión de 
rodilla, volumen muscular , fuerza y funcionalidad, 2 semanas previas y 5 semanas 
posterior a la aplicación de toxina botulínica tipo A; demostrando mediante resonancia 
magnética disminución del volumen inyectado y al mismo tiempo hipertrofia de los 
músculos sinérgicos como reacción compensatoria.13 
 
 A este respecto, aunque se observaron cambios favorables en cuanto espasticidad 
y mejora de arco de movimiento, así como prevención de deformidades articulares 
queda la interrogante sobre si la aplicación constante a los mismos músculos en 
pacientes con parálisis cerebral puede dejar como consecuencia debilidad a corto o 
mediano plazo en este tipo de pacientes.13 
 
~ 20 ~ 
 
 Dentro de este marco uno de los objetivos principales del tratamiento mediante 
toxina botulínica en niños con parálisis cerebral es tratar de evitar la contractura 
muscular, así como la deformidad articular generada por un estado espástico a 
consecuencia. Aunque existen múltiples deformidades articulares que se pueden llegar 
provocar en este protocolo se analizara la limitación, así como la consecuente 
reducción del pie equino. 14 
 En un estudio realizado por Delgado et al, que incluyo a 241 pacientes con pie 
equino secundario a parálisis cerebral, se valoró la espasticidad con la escala de 
Ashworth modificado a las 4 semanas posterior a la aplicación de toxina botulínica tipo 
A encontrando una disminución del tono, estadísticamente significativa manejando un 
intervalo de confianza del 95%.15 
 
 Mientras que Dursum et al en el 2017 llevaron a cabo un estudio prospectivo 
mediante la aplicación de toxina botulínica y simultáneamente un programa de 
fisioterapia, el cual involucraba ejercicios de estiramiento, fortalecimiento, propiocepción 
así como de marcha, los cuales se realizaban 5 veces por semana en cada grupo por 3 
semanas en total.16 Demostrando ambos los tiempos de valoración óptimos del tono 
muscular posterior a la aplicación de toxina botulínica, el beneficio en el patrón de 
marcha en conjunto con ortesis,17,18,19 así como el beneficio del trabajo en conjunto con 
el equipo de fisioterapia y un programa prestablecido de ejercicios de forma 
individualizada. 
 Lo que nos lleva en este estudio a la determinante del tiempo óptimo de valoración 
postaplicación del tono, así como también al uso de una ortesis en forma aislada y en 
trabajo conjunto con la toxina de forma aleatoria sin embargo implementado un modelo 
de ortesis tobillo pie de menor costo, mayor posibilidad de obtención posteriormente por 
el paciente mayor comodidad dando la posibilidad de igualar e inclusive mejorar y 
mantener el arco de movilidad del tobillo, así como la espasticidad en trabajo conjunto 
con toxina y la postura, la descarga de peso en sedestación y bipedestación y la 
marcha o previniendo la deformidad en equino a mediano y largo plazo. 
 
 En niños con parálisis cerebral el principal uso será en la variedad espática en 
diplejía o paraplejia así mismo cabe resaltar que el patrón de marcha alterado en estos 
requerirá una intervención repetitiva multinivel de aplicación de toxina botulínica para 
lograr alcanzar objetivos ligeramente similares a los de un solo procedimiento quirúrgico 
en un solo nivel de afección.20 
 
 En la actualidad todavía sigue habiendo muchas dudas sobre cuál es el mejor 
método para la aplicación de toxina botulínica en niños con parálisis cerebral. Cabe 
destacar que cada médico, cada hospital, y cada país a pesar de normar su conducta 
por la misma bibliografía, poseen variaciones en cuanto a dosis, combinación, tipo, 
tiempo etcétera. 
 En dicha cuestión al respecto, Molenaers et al, llevaron a cabo un estudio de 
comparación de dos distintos métodos de aplicación en el 2013, valorando en dos 
estudios la estrategia a seguir, así como la aplicación repetida de toxina en el mismo 
paciente.21 
 
 Encontrando que el tratamiento con toxina botulínica de forma repetida multinivel en 
niños con parálisis cerebral fue exitoso. Sin embargo, cada tratamiento otorgado debe 
~ 21 ~ 
 
planificarse cuidadosamente además los objetivos deben elegirse bien de forma previa 
a la aplicación porque la efectividad del tratamiento con toxina botulínica puede 
disminuir a medida que aumenta el número de tratamientos en el mismo paciente. Esta 
disminución se puede deber a la gravedad de la patología, así como al desarrollo de 
problemas secundarios causados por la espasticidad o debilidad.21 
 
 Con respecto a la técnica de aplicación se han descrito anteriormente varias 
maneras de guiar la aguja; de la más simple mediante palpación y puntos de referencia 
anatómico, utilizada en este protocolo, hasta las más complejas como ultrasonido, 
estimulación eléctrica y electromiografía siendo estas últimas de más difícil acceso y 
mayor costo, no se ha demostrado posean mayor beneficio que el método anatómico.22 
 
 La ubicación recomendada de la aplicación de la toxina en el musculo estriado es en 
el punto motor el cual concuerda generalmente en la mitad de las fibras musculares 
entre el origen y la inserción del mismo. 
 
 Otro de los puntos importantes a tener en cuenta es la previa valoración del caso 
clínico de forma individualizada de cada paciente, así como los objetivos que se desean 
lograr mediante la aplicación del fármaco a cierto musculo o grupo muscular específico, 
teniendo en cuenta que no todos los músculos que presenten espasticidad será 
necesario la aplicación de la toxina, dando prioridad a los que están empezando a 
generar contracturas y fijaciones articulares. 22 
 
 De ahí la importancia de visualizar previamente los objetivos alcanzables del 
paciente y hacérselo saber a él y a su familiar o cuidador primario alcanzando el mejor 
costo - beneficio para nuestros pacientes. Se recomienda antes de realizar la aplicación 
llevar a cabo una historia clínica detallada que incluya algunos de los siguientes ítems a 
tener en consideración por el medico: 
 
1. Valorar rango de movimiento activo y pasivo. 
2. Pruebas musculares especificadas, por ejemplo, Thomas-test, popliteal angle, 
Silverskiöld, Duncan-Ely. 
3. Medir la fuerza muscular según Janda, MRC, o la escala de Oxford. 
4. Realizar un análisis observacional de la marcha apoyado de video. 
5. Aplicar la escala de consecución de objetivos (GAS). 
6. Aplicar escala de Ashworth modificada 
7. Aplicar escala de calificación de Tardieu modificada. 
8. Medición de escala de Función Motora Gruesa (GMFM) 
9. Herramientas de evaluación de miembros superiores, por ejemplo, puntajes 
SHUEE y AHA o PEDI. 
10. Aplicar escala de actividades para niños (ASK). 
11. El análisis de marcha instrumentado tridimensional; que se puede utilizar como 
un parámetro objetivo para evaluar la marcha si ese es nuestro objetivo.22 
 
 Con respecto a las dosis empleadas en niños con parálisis cerebral, la bibliografía 
muestra como en el transcurso de los años estas han variado e ido en aumento, sin 
embargo, aún las recomendaciones carecen de evidencia adecuada basándose 
~ 22 ~ 
 
muchasde estas en opiniones de expertos. A continuación, se muestra una gráfica 
donde se hace evidente dicha afirmación.22 
 
 
 En virtud de la mejora máxima de nuestros pacientes es importante saber, y hacer 
saber que el tratamiento en estos pacientes necesitara ser totalmente de enfoque 
multidisciplinario previo y posterior a la aplicación de toxina; en conjunto con demás 
servicios como; fisioterapia, ortopedia pediátrica, rehabilitación, trabajo social, 
enfermería así como cualquier otra especialidad que amerite valoración ya que por sí 
sola la aplicación de toxina botulínica tendrá un efecto limitado en tiempo en nuestro 
paciente. 
 
 
 
ORTESIS 
 
 Son dispositivos que se aplican a un segmento corporal y tiene varias funciones 
tales como: 
a) Prevenir desviaciones y deformidades. 
b) Corregir y aminorar deformidades ya establecidas. 
c) Facilitar una función abolida o alterada. 
Las ortesis se clasifican de la siguiente manera: 
 
 Existen diferentes tipos de ortesis, a continuación, se hace mención de su 
clasificación tanto en el sistema inglés como su equivalente en el sistema español de 
acuerdo a su nivel anatómico. 
 
NOMENCLATURA INGLESA NOMENCLATURA EN ESPAÑOL 
F.O Foot Orthosis 
 
O.P Ortesis de pie. 
 
A.F.O Ankle Foot Orthosis. 
 
O.T.P Ortesis de tobillo y pie. 
 
K.A.F.O Knee Ankle Foot Orthosis. 
 
O.R.T.P Ortesis de Rodilla- Tobillo-Pie. 
 
H. K.A.F.O Hip Knee Ankle Foot Orthosis. 
 
O.C.R.T.P Ortesis de Cadera-Rodilla-
Tobillo y Pie. 
 
~ 23 ~ 
 
 
 
 
 El tratamiento de la Ortesis en los pacientes con parálisis cerebral tiende a facilitar la 
marcha y a evitar la estructuración de las deformidades y comprende tres tipos de 
ortesis: 
 
1. Grandes aparatos de marcha. 
2. Los aparatos cortos. 
3. Las férulas nocturnas. 
 
 En este protocolo se pretende dirigir la investigación al segundo tipo de ortesis arriba 
mencionado los aparatos cortos, existiendo una variedad inmensa de ortesis, el estudio 
ira enfocado a una variedad de tantas de las ortesis tobillo pie en bien de mejorar el 
equino en los pacientes con parálisis cerebral siendo esta una de las tantas posibles 
alteraciones en dicha patología a causa de la espasticidad sin embargo siendo 
imperante y de gran valor ya que una prevención adecuada podrá llevar a mejorar el 
patrón de marcha en nuestros pacientes con parálisis cerebral que puedan realizar la 
marcha aun de manera deficiente así como mejorar la descarga de peso la postura y 
prevención de deformidades en quienes inclusive no puedan realizar la marcha. 
 
 
ORTESIS TOBILLO PIE 
 
 En la bibliografía se ha demostrado que las ortesis tobillo pie tienen varios 
mecanismos de para mejorar el equilibrio funcional como; mejorando el soporte de peso 
postural y simétrico, así como el equilibrio. 
 
 Existen diferentes tipos de ortesis tobillo pie, las más usadas y nombradas en la 
literatura son las posteriores de las cuales podemos encontrar varias versiones, varias 
clasificaciones y múltiples materiales de confección dependiendo del país y el ortesista 
que la realice, sin embargo, la ortesis tobillo pie anterior es menos frecuente y aunque 
existen varios modelos adaptables, hasta hoy en día hay pocos estudios sobre ella lo 
cual hasta el momento muestra un nivel de evidencia muchas veces basado en 
opiniones de expertos lo que nos ofrece la posibilidad y la necesidad de dicha 
investigacion.23 
 
ORTESIS TOBILLO PIE LIGERA DE ELASTICO ANTERIOR 
 
 La ortesis tobillo pie anterior está conformada por cuatro barras: tarsal, metatarsal, 
media y lateral, lo cual previene la rotación del tobillo. Mecánicamente la barra tarsal 
cubre la cara dorsal del medio pie mientras que la barra metatarsal brinda soporte a la 
hilera metatarsiana 23 
 
ORTESIS TOBILLO PIE DE ELASTICO ANTERIOR CONTRA ORTESIS TOBILLO PIE 
POSTERIOR. 
 
~ 24 ~ 
 
 Ante tal evidencia, cabe resaltar que el manejo de los pacientes con ortesis tobillo 
pie de elástico anterior proporciona varias ventajas al paciente como; un menor costo 
beneficio a la adquisición de este tipo de ortesis debido a los materiales de bajo costo y 
fácil acceso para su elaboración, mayor comodidad, mayor adaptabilidad debido a que 
los distintos modelos de estas pueden realizar una sujeción interna al pie como por 
fuera del zapato como lo vemos a continuación. Otro de los papeles fundamentales que 
juega este tipo de ortesis el papel estético de la misma, ya que queda en su mayor 
porción oculta a la vista de los demás, aun así, proporcionando eficiencia en cuanto a la 
extensión de tobillo y rodilla durante la fase de oscilación de la marcha, en comparación 
con la ortesis tobillo pie posteriores, sin tener que adaptarse a un zapato ortopédico o 
especial.25 
 
 
 
 
 Por otra parte, se han llevado a cabo algunos estudios en los que se ha verificado un 
aumento en la extensión de tobillo en conjunto con una disminución en de la flexión de 
la cadera durante la fase de oscilación de la marcha, así como mejoría en la longitud de 
paso. 
 Mencionado por Menotti y Laudani en su estudio en 2014 de comparación de ortesis 
tobillo pie posterior y de elástico anterior en pacientes con Charcot Marie Tooth 
encontraron una mejoría estadísticamente significativa en la marcha mediante la ortesis 
tobillo pie de elástico anterior la cual mejoro la marcha reduciendo el costo energético 
durante la marcha por unidad de tiempo y distancia utilizando esta ortesis lo que 
provoca una menor cantidad de esfuerzo al realizar la marcha y una mejoría 
considerable en la extensión de tobillo.24 
 
 Sin mencionar que en los pacientes con diagnóstico de parálisis cerebral el que una 
ortesis que además de mejorar el arco de movimiento, posicionamiento y equilibrio nos 
disminuya el costo energético de la marcha seria de suma utilidad en estos pacientes 
por el mismo costo alto energético al estar realizando de forma incoordinada, e 
involuntaria movimientos asimétricos así como las alteraciones para la deglución y 
manejo de alimentación parenteral en muchos de ellos que llevan a un estado de 
desbalance nutricional a largo plazo que valdría la pena inclusive estudiar en un futuro y 
ver el alcance que podría llegar a tener esta disminución en el costo de energía y si 
existe un ligando directo del uso de este tipo de ortesis con el estado nutricional del 
paciente. 
~ 25 ~ 
 
 
 
 
 
 De estas evidencias cabria la pena preguntarse si a los pacientes con pie equino 
varo reductible secundario a parálisis cerebral infantil se logre obtener una mejoría 
estadísticamente significativa en la extensión de tobillo y la espasticidad mediante el 
uso de toxina botulínica tipo A de forma aislada o con una ortesis tobillo pie de elástico 
anterior. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
~ 26 ~ 
 
JUSTIFICACIÓN 
 
 
 La Parálisis Cerebral Infantil se ha convertido en un problema de salud pública nivel 
global considerándose como la primera causa de discapacidad infantil y presentarse en 
cada país del planeta teniendo una incidencia mundial entre el 2 a 2.5 casos por cada 
1,000 nacidos vivos. Se estima que en nuestro país México mediante recolección de 
datos de la secretaria de salud entre los años 1998 al 2002 proyectados en las guías de 
práctica clínica de uso actual; evaluación diagnóstica del niño con parálisis cerebral en 
el tercer nivel de atención la incidencia es de 3 casos de parálisis cerebral espástica por 
cada 10,000 nacidos vivos.1, 2 
 Por otra parte, cabe destacar que algunos de los factores de riesgo más 
importantes para que se presente esta patología es el bajo peso al nacer, prematuros 
menor a 32 semanas de gestación, y factores maternos, obstétricos prenatales, 
perinatales y posnatales, así también siendo más evidente la incidencia en grupos 
poblacionales con bajo nivel socioeconómico.1 
 Ennuestro país en los últimos años se han reunido dos características importantes la 
cuales proyectan una probable alza en las cifras siendo el nivel socioeconómico bajo en 
un grupo extenso de los pacientes que padecen esta patología, además de los avances 
tecnológicos lo cuales han permitido la sobrevivencia de los pacientes a edades cada 
vez más tempranas.1 Por tales motivos suponiendo se mantenga o en algún momento 
llegue a aumentar la incidencia en nuestro país, de igual manera el número de secuelas 
ira en aumento a la par y la importancia de que como personal médico lleguemos a 
reducir estas en medida de lo posible para el beneficio del paciente, así como la mejora 
del problema de salud pública. 
 Con el presente estudio se pretende comparar el uso de la toxina botulínica tipo A 
contra la órtesis tobillo pie anterior ligera de una manufactura económica, así como el 
trabajo en conjunto de ambas para evitar las secuelas del pie equino en pacientes con 
parálisis cerebral permitiendo tener mayor funcionalidad, así como la posibilidad de una 
mayor independencia para la marcha y de sus actividades de la vida diaria. 
 
 
~ 27 ~ 
 
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 
 
 
 
¿Tendrá mayor efectividad la Toxina Botulínica tipo A comparada con una órtesis tobillo 
pie de elástico anterior ligera sobre la espasticidad y movilidad del pie equino en 
pacientes con parálisis cerebral de la UMFRS Siglo XXl? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
~ 28 ~ 
 
 
HIPOTESIS DE TRABAJO 
 
 
 La Toxina Botulínica es más efectiva comparada con la ortesis tobillo pie de elástico 
anterior ligera sobre la espasticidad y movilidad del pie equino en pacientes con 
parálisis cerebral de la UMFRS Siglo XXl. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
~ 29 ~ 
 
OBJETIVO 
 
 
 
Objetivo general: 
 
Demostrar que la Toxina Botulínica tipo A es más efectiva comparada con la órtesis 
tobillo pie de elástico anterior ligera sobre la espasticidad y movilidad del pie equino en 
pacientes con parálisis cerebral de la UMFRS Siglo XXl. 
 
 
Objetivos específicos: 
 
1. Evaluar los arcos de movilidad del tobillo; flexión, extensión e inversiones 
mediante goniometría previa y posterior a la aplicación de toxina botulínica tipo 
A. 
2. Evaluar los arcos de movilidad del tobillo; flexión, extensión e inversiones 
mediante goniómetro previo y posterior al uso de órtesis tobillo pie ligera anterior 
sola y en conjunto con el uso de toxina botulínica tipo A. 
3. Determinar el grado de Espasticidad del tobillo de acuerdo a la escala de 
Ashworth modificada previamente a la aplicación de toxina botulínica tipo A, así 
como posterior a la aplicación de ella. 
4. Determinar el grado de Espasticidad del tobillo de acuerdo a la escala de 
Ashworth modificada previamente al uso de órtesis tobillo pie ligera anterior y 
posterior al uso de la misma. 
5. Determinar el porcentaje de efectividad y significancia estadística del tratamiento 
de cada uno de los grupos manejados en los diferentes tiempos de intervención, 
valoración inicial, 1ra semana, 1er y 3er mes de tratamiento. 
 
 
 
 
 
 
 
~ 30 ~ 
 
VARIABLES 
 
 
INDEPENDIENTES: 
 
Toxina Botulínica: 
 
Definición conceptual: Consiste en una neurotóxica producida o sintetizada a partir de 
una bacteria llamada Clostridium botulinum, siendo su mecanismo de acción el bloqueo 
de forma temporal de las terminaciones nerviosas en los receptores colinérgicos a nivel 
de la placa neuromuscular, el cual conlleva a un efecto clínico de la relajación muscular 
y la disminución de la contracción de la misma.10 
 
 
Definición operacional: Dentro del protocolo la aplicación será de la siguiente forma: 
 
Grupo 1: estará conformado por un grupo de pacientes a los cuales se les aplicará la 
Toxina Botulínica tipo A de 100 UI en los músculos con espasticidad grado 2 en la 
escala de Ashworth modificada del tobillo afectado, con una dosis de 2 U por Kg con 
dosis máxima por musculo de 50 U,22 tentativamente a tibial posterior, gastrognemios y 
soleo. 
 
Grupo 2: No se aplicará, solo se dará seguimiento en los tiempos de intervención con la 
Ortesis Tobillo Pie anterior. 
 
Grupo 3: Grupo control No se aplicará (-), ninguna de las 2 intervenciones toxina u 
ortesis tobillo pie anterior, sin embargo, se orientará a la realización diaria de ejercicios 
de estiramiento. 
 
Grupo 4: se utilizará la misma dosis a los mismo músculos proyectados y aplicación en 
conjunto con una ortesis tobillo pie de elástico anterior. 
 
Indicadores: La valoración se llevará a cabo de forma clínica utilizando la escala de 
Ashworth modificado de forma previa y posterior a la aplicación de la toxina botulínica, 
así también como el arco de movimiento de la articulación del tobillo, mediante 
valoración mediante goniometría con el método del cero neutro.6 
A cada uno de los grupos les serán enseñados en su valoración inicial ejercicios de 
estiramiento para musculo soleo, gastrognemios y tibial posterior para realizar de forma 
diaria 1 a 2 veces al día durante el periodo que dure el protocolo. 
 
 
Tipo de Variable: Cualitativa. 
 
Escala de medición: Nominal. 
 
 
 
 
~ 31 ~ 
 
VARIABLES INDEPENDIENTES: 
 
Ortesis tobillo pie ligera de elástico anterior: 
 
Definición conceptual: 
Se define como un dispositivo externo que se utiliza para mejorar la funcionalidad de la 
marcha en la fase de balanceo, manteniendo una adecuada extensión de tobillo al 
realizarse esta. Aunque existen varios modelos, en general se compone de un medio de 
sujeción usualmente colocado en tercio medio o distal de pierna con un elástico anterior 
fijado ya sea a un dispositivo en la cara dorsal de ante pie o al mismo zapato.13 
 
 
Definición operacional: distribuido de la siguiente manera. 
 
Grupo 1: No se aplicará (-), sin embargo, recibirán tratamiento descrito previamente 
mediante toxina botulínica. 
 
Grupo 2: se utilizará esta ortesis la cual llevará puesto el paciente 15-17 horas al día 
con revaloración a las 2 semanas, 1 y 3 meses. 
 
Grupo 3: Grupo control, no se aplicarán (-), ninguna de las dos modalidades de 
tratamiento sin embargo se orientará a la realización diaria de ejercicios de 
estiramiento. 
 
Grupo 4: la ortesis se usará en conjunto con la aplicación previa de toxina botulínica, 
por el mismo tiempo indicado en el grupo 2. 
 
 
Indicadores: Se evaluará mediante la medición del arco de movilidad mediante 
goniometría con la técnica de Krause, así mismo la valoración del tono mediante la 
escala de Asworth modificada en los 4 tiempos de intervención descritos previamente. 
A cada uno de los grupos les serán enseñados en su valoración inicial ejercicios de 
estiramiento para musculo soleo, gastrognemios y tibial posterior para realizar de forma 
diaria 1 a 2 veces al día durante el periodo que dure el protocolo. 
 
 
 
Tipo de Variable: Cualitativa. 
 
Escala de medición: Ordinal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
~ 32 ~ 
 
VARIABLES DEPENDIENTES: 
 
ESPASTICIDAD: 
Definición conceptual: 
 La palabra proviene del griego spasticos y spaon y se define como un síndrome de 
características positivas y negativas secundarias a una afección de cualquier parte de la 
vía piramidal la cual ocasiona una hiperactividad del arco reflejo miotático y esta a su 
vez un aumento velocidad dependiente del reflejo tónico de estiramiento con una 
exageración de los reflejos osteotendinosos por una hiperexcitabilidad neuronal.6 
 
 
Definición operacional: Se considerará en este estudio lo referido por el paciente. 
 
Indicadores: La valoración será de forma clínica mediante la escala de Ashworth 
modificada. 
Es progresiva, Inicia con tono normal y conforme aumenta el número seleccionado por 
el paciente aumenta el grado de resistencia de la articulación dependiente de velocidad 
a la movilización pasiva de la misma (Va del 0 al 4).6 Anexo 3 
 
Tipo de Variable: Cuantitativa 
 
Escala de medición: NuméricaARCO DE MOVIMIENTO: 
 
Definición conceptual: Se refiere al recorrido que lleva a cabo una articulación en 
cada uno de sus tres planos representados en el espacio, el cual es medido en grados. 
 
Definición operacional: A cada paciente que ingrese al protocolo se le medirán los 
arcos de movimiento de ambos tobillos de forma comparativa en caso de que uno solo 
fuera el afectado o en caso de que lo estuvieran ambos. Se llevará a vado mediante la 
técnica de Krause con un goniómetro como instrumento de medición. Esta medición se 
llevará a cabo en cuatro momentos; 1) Durante la valoración inicial, 2) A la primera 
semana de la aplicación de la toxina botulínica o inicio del uso de la ortesis tobillo pie 
ligera de elástico anterior, 3) Al mes de evolución de dichos eventos, y por ultimo a los 3 
meses de evolución. 27 
 
Indicadores: Los grados otorgados mediante medición directa de cada articulación con 
un instrumento denominado goniómetro en el cual se representan 360° totales de 
alineación tomando como referencia una primera prominencia ósea donde se coloca el 
fulcro que se alinea con el eje de la articulación y el brazo móvil hacia el punto óseo de 
referencia del hueso propio en cada medida, de esta forma midiendo en los planos 
corporales respectivos, mediante el método de Krause.27 
 
Tipo de Variable: Cuantitativa. 
 
~ 33 ~ 
 
Escala de medición: Razón. 
VARIABLES DEMOGRAFICAS: 
 
 
GENERO. 
 
Definición conceptual: se define como el conjunto de características de una sociedad 
para distinguir hombre de mujeres. 
 
Definición operacional: Se considerará en este estudio lo referido por el paciente o 
escrito en el expediente clínico. 
 
Indicadores: Lo referido por el paciente o en el expediente clínico. Con valor final 
1= mujeres 
2= hombre. 
 
Tipo de Variable: Cualitativa, Dicotómica 
 
Escala de medición: Nominal. 
 
 
EDAD: 
 
Definición conceptual: Tiempo que ha vivido una persona desde su nacimiento. 
 
Definición operacional: Se considerará para este estudio la edad que refiere el 
paciente medida en años o la escrita en el expediente clínico. 
 
Indicadores: La edad referida por el paciente o la obtenida del expediente clínico. Con 
valor final: Años. 
 
Tipo de Variable: Cuantitativa, Discreta. 
 
Escala de medición: Razón. 
 
 
 
. 
~ 34 ~ 
 
CRITERIOS DE SELECCION 
 
 
 
Criterios de inclusión: 
 
1. Pacientes con diagnóstico de parálisis cerebral. 
2. Que presenten pie equino. 
3. Derechohabientes del IMSS 
4. Pacientes de la UMFRS Siglo XXI en el periodo de 
5. Edad entre 2 y 9 años. 
6. Género masculino o femenino 
7. Que acepten participar mediante la firma de la carta de consentimiento 
informado. 
 
 
 
Criterios de Exclusión: 
 
1. Pacientes a los que se haya aplicado toxina botulínica en tobillo en los últimos 6 
meses. 
2. Pacientes que ya se encuentren utilizando una órtesis tobillo pie. 
3. Pacientes que estén recibiendo tratamiento antibiótico con aminoglucósidos en el 
momento de la aplicación de la toxina botulínica. 
4. Pacientes que hayan sido sometidos a procedimientos quirúrgicos para 
corrección del pie equino previamente. 
5. Pacientes con pie equino rígido no reductible. 
6. Pacientes menores de 2 años. 
7. Pacientes que actualmente estén llevando algún método de terapia física para 
corrección del pie equino. 
8. Pacientes con enfermedades miopáticas o de la unión neuromuscular. 
9. Pacientes con antecedentes de enfermedades que alteren la coagulación o que 
estén siendo anticoagulados al memento de la aplicación de la toxina botulínica. 
 
 
 
Criterios de eliminación: 
 
1. Paciente no tengan una adherencia estricta al uso de la férula tobillo pie o a la 
terapia de rehabilitación. 
2. Pacientes lo cuales no acudan a sus revaloraciones posteriores y final a los 3 
meses. 
3. Pacientes que durante el estudio desarrollen alguna patología independiente que 
no permita su continuación en el protocolo. 
4. Pacientes que presenten alergia o rechazo a algún componente la toxina 
Botulínica o al material médico utilizado. 
5. Pacientes los cuales decidan abandonar el protocolo. 
 
~ 35 ~ 
 
TIPO Y DISEÑO DEL ESTUDIO 
 
 
 
 
Tipo de estudio 
Ensayo Clínico 
 
 
 
 
Diseño del estudio 
Longitudinal, comparativo, Aleatorizado Controlado a Ciego Simple. 
 
 
 
Tipo de Muestreo: 
No probabilístico de casos consecutivos. 
 
 
 
Aleatorización de la muestra: 
Aleatorización simple 
 
 
 
~ 36 ~ 
 
MATERIAL Y METODOS 
 
 
 POBLACIÓN (UNIVERSO DE TRABAJO): 
 
Población diana: Pacientes con parálisis cerebral diagnosticada, con edad entre los 2 
y 9 años de cualquier género. 
Población potencialmente accesible: Pacientes derechohabientes del IMSS, 
correspondientes a la UMFRS Siglo XXl dentro del periodo de Julio del 2018 a enero 
del 2019. 
 
ÁMBITO GEOGRAFICO: 
IMSS delegación 4. UMFRSSXXI. Calzada del hueso s/n. colonia la floresta delegación 
Coyoacán. 
 
 LÍMITES EN EL TIEMPO: 01 Julio del 2018 al – 27 de febrero del 2019 
 
 
DESCRIPCION GENERAL DEL ESTUDIO: 
 
Para la realización de este estudio se reunirán previamente pacientes con el 
Diagnostico de pie equino secundario a parálisis cerebral infantil de la UMFRS Siglo 
XXl, de 01 Julio del 2018 al – 31 de Octubre 2018, del consultorio médico de pediatría o 
de los pacientes de pre consulta de ambos turnos, posteriormente se enviaran a 
valoración médica inicial por el servicio de enseñanza de la unidad para verificar si el 
paciente es candidato al tratamiento con toxina botulínica, a la ortesis tobillo pie, o a 
ambos, o si por algún criterio de exclusión no podría ingresar al estudio. 
 
 Se realizará un sorteo aleatorio simple para destinar a cada participante a uno de los 
4 grupos del protocolo a los que se integraran, se les realizara una historia clínica 
detallada del padecimiento, así como una exploración física la cual incluirá las escalas 
de Ashworth modificada y Goniometría de la articulación del tobillo previo a la aplicación 
terapéutica. 
 Posteriormente serán aplicadas las distintas modalidades terapéuticas ya 
mencionadas en el párrafo anterior, y se le realizara seguimiento a cada paciente de 
forma directa a la semana al mes y a los tres meses posterior al tratamiento aplicado. 
 
 Las pruebas realizadas serán; la Prueba de determinación de la mediana para edad 
por grupo, así como comparación de la diferencia de medianas para el grupo de Toxina 
y el de Ortesis en la Valoración inicial, a la 1er semana, así como al 1er y 3er mes de 
tratamiento en cada grupo de intervención. así mismo se llevará a cabo la 
determinación de la prueba ANOVA para comparación de los 4 tiempos de intervención 
en cada grupo, para establecer la significancia estadística y comprobación de la 
hipótesis tomando como referencia un valor de p<0.05 
 
 
 
 
~ 37 ~ 
 
PROCEDIMIENTO 
 
 
Una vez que el paciente cumpla con los criterios de inclusión, se le explique el 
procedimiento, beneficios, posibles riesgos y firme el consentimiento informado. 
Se harán los grupos con asignación aleatoria mediante Excel y a cada participante se le 
asignara un número que son 1,2,3, o 4. 
 
Como medidas de control de calidad emplearemos: 
1) El número de grupo se dará de manera individual a cada participante. 
2) Se le citara a cada grupo en diferente día, para evitar así que el paciente revele a 
otros a que grupo pertenece. 
3) La evaluación final se realizará de forma individual. 
 
A todos los participantes se les realizará antes y después: 
Una historia clínica completa, considerando los factores sociodemográficos prenatales, 
perinatales y posnatales asociados con parálisis cerebral infantil. Así como una 
exploración física detallada enfocada al padecimiento. 
 
Aplicación de: 
-Escala de valoración de Ashworth modificado para espasticidad (Anexo 3) 
- Goniometría de tobillo según técnica de Krause (Anexo 4). 
 
Y de acuerdo a la asignación aleatoria, se dividirán en cuatro grupos de manera 
individual, así comose le citara a cada grupo en diferente día: 
Los cuáles serán manejados de la siguiente manera: 
 
GRUPO 1, Se le aplicará: 
Toxina Botulínica tipo A de 100 Unidades a músculos de tobillo, gemelos, soleo, tibial 
posterior en una sola aplicación con valoración posterior a la 1ra semana 1 y 3 meses 
con una dosis de 2UI por Kg de peso, con dosis máxima por musculo de 50 UI. 22 
 
GRUPO 2, Se le aplicará: 
Órtesis tobillo pie ligera de elástico anterior manufacturada por equipo médico y de 
licenciados en terapia ocupacional, de la unidad de medicina física y rehabilitación sur, 
el cual se usará por parte del paciente forma diurna durante 15-17. Horas al día con 
revaloración a la 1ra semana 1 y 3 meses. 
 
GRUPO 3: Grupo control, no se aplicarán (-), ninguna de las dos modalidades de 
tratamiento sin embargo se llevara a cabo la historia clínica completa, valoración clínica 
y ejercicios de estiramiento a musculatura gastrognemios, soleo y tibial posterior 
durante el periodo de tiempo que especifica el protocolo, al término de las mediciones 
~ 38 ~ 
 
realizadas en los tiempos especificados el paciente podrá ser candidato a la aplicación 
de uno o ambos tratamiento establecidos para los pacientes de los otros grupos de 
forma voluntaria. 
 
 
GRUPO 4, Se le aplicará: 
Toxina Botulínica Tipo A de 100 unidades a la misma dosis establecida previamente + 
la colocación de una Órtesis tobillo pie ligera de elástico anterior manufacturada por 
equipo médico de la unidad de medicina física y rehabilitación sur, el cual se usará por 
parte del paciente forma diurna durante 15-17. Horas al día con revaloración a la 1ra 
semana 1 y 3 meses 
 
 
Ejercicios de Estiramiento: 
 Los Ejercicios de Estiramiento se enseñaran a los cuatro grupos de pacientes 
previamente descritos, de forma individual durante su primera valoración, éstos constan 
de estiramiento a músculos Tríceps Sural; gemelo medial y lateral y soleo de forma 
bilateral así como a tibial posterior los cuales se realizan en 10 repeticiones con ayuda 
del familiar , con un tiempo de 20 segundos de estiramiento por 20 de descanso 2 
veces al día 7 veces a la semana durante los meses de duración del protocolo de 
investigación. 
 
 La valoración final será por otra persona diferente al investigador principal con 
entrega de resultados finales. Empleando prueba ANOVA, y Mediana todos con un 
valor de significancia estadística p<0.05. 
 
 
 
~ 39 ~ 
 
ASPECTOS ESTADISTICOS 
 
 
 
Muestreo 
 
Probabilístico 
 
 
n = 
N*Z2*p*q 
 d2*(N-1)+Z2*p*q 
 
 n= tamaño muestra 
 N= población 2623 
Z= nivel de confianza 95% 1.96 
p=prevalencia enfermedad 0.03 
d= precisión, grado de error 0.05 
q= 1-p (diferencia para el 1) 0.97 
 Z2= 3.8416 
 d2= 0.0025 
 N-
1= 100 
 
 
 
n= 
293.22 
 6.66 
 
 n= 43.98 
 
Total, del tamaño de la muestra con 95% de confianza, seleccionados en forma 
aleatoria. 
 
 
Análisis estadístico 
 
 El análisis estadístico consistirá en aplicar medidas de tendencia central, utilizando 
estadística descriptiva para las variables cualitativas mediante promediación realizando 
las Pruebas de determinación de la Mediana para edad por grupo, así como 
comparación de la diferencia de medianas para el grupo de Toxina y el de Ortesis en la 
Valoración inicial, a la 1er semana, así como al 1er y 3er mes de tratamiento en cada 
grupo de intervención. así mismo se llevará a cabo la determinación de la prueba 
ANOVA para comparación de los 4 tiempos de intervención en cada grupo, para 
establecer la significancia estadística y comprobación de la hipótesis tomando como 
referencia un valor de p<0.05, representadas estas medidas mediante el uso de tablas 
de contingencia para relacionar variables y tiempos de intervención con las pruebas 
especificadas, así como graficas de resultados. 
 
~ 40 ~ 
 
ASPECTOS ETICOS 
 
 
 El presente protocolo de investigación será sometido a evaluación por el Comité 
Local de Investigación en Salud para su valoración y obtención de número de registro. 
 Dicho estudio se realizará en seres humanos calificándose como de riesgo mínimo 
siendo respaldado por los siguientes documentos: 
 
Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial en los Principios Éticos para 
las Investigaciones Médicas en seres Humanos, con última revisión en Edimburgo 
Escocia en octubre del 2000. 
La declaración de Helsinki, la cual establece que: 
 El deber del médico es promover y velar por la salud de las personas 
 El progreso de la medicina se basa en la investigación, la cual, en último término, 
tiene que recurrir muchas veces a la experimentación en seres humanos. 
 El propósito principal de la investigación médica en seres humanos es mejorar 
los procedimientos preventivos, diagnósticos y terapéuticos, y también 
comprender la etiología y patogenia de las enfermedades. 
 La investigación médica está sujeta a normas éticas que sirven para promover el 
respeto a todos los seres humanos para proteger su salud y sus derechos 
individuales. 
 Los investigadores deben conocer los requisitos éticos, legales y jurídicos para la 
investigación en seres humanos en sus propios países, al igual que los requisitos 
internacionales vigentes. 27 
Además de esto se acatará las normas del código de Núremberg en este protocolo, el 
cual señala como necesario la obtención de consentimiento informado de forma 
voluntaria del participante. 
 El protocolo de estudio se llevará a cabo mediante la estricta vigilancia y apego de 
los cuatro principios de ética: 
1.- Respeto a las personas. 
 2.- Beneficencia 
3.- No maleficencia 
4.- Autonomía. 
 A continuación, se detalla cómo se llevarán a cabo dichos principios éticos durante 
la realización del protocolo: 
~ 41 ~ 
 
 El llenado del consentimiento informado será llevado a cabo de forma activa por el 
mismo paciente o en caso de no ser posible por su madre, padre o su tutor legal y de 
forma voluntaria con cada uno de ellos. 
 Además de esto se les informara debidamente de las ventajas y desventajas del 
estudio, las posibles complicaciones a corto y mediano plazo con dicho fármaco, 
haciendo de su conocimiento de forma previa las posible reacciones adversas e 
interacciones farmacológicas, así como de su derecho a abandonar el estudio sin que 
esto produjera modificación en su atención médica. 
 Al tratarse la toxina botulínica de un ente biológico se deben seguir ciertas pautas de 
bioseguridad las cuales se trataran más adelante en este mismo protocolo con el 
objetivo de proporcionar a nuestros paciente el mayor beneficio siempre basándonos 
en los principios de ética anteriormente mencionados, ofreciendo una propuesta clara y 
precisa del que aspectos pueden mejorar con dicho fármaco, así como los aspectos 
clínicos los cuales no mejoraran a pesar de la aplicación de la misma o solo en forma 
temporal, siempre buscando establecer una relación ética y a su vez de confianza con 
el paciente para poder resolver de mejor manera sus dudas y alentarle en el proceso de 
recuperación o mejoría clínica tanto a sí mismo como a sus cuidadores primarios. 
 
~ 42 ~ 
 
RECURSOS 
 
 
 
RECURSOS HUMANOS: 
1. Asesor: María del Carmen Mora Rojas. Medico encargado de Jefatura de 
Enseñanza. 
2. Investigador: Shared Gilead Mendoza Saldaña. Residente de 3er año de 
Medicina Física y Rehabilitación. 
3. Médico de Rehabilitación encargado de la aplicación de la Toxina Botulínica. 
 
RECURSOS MATERIALES: 
1. Frascos de Toxina Botulínica tipo A de 100 UI 
2. Aguja de Insulina 
3. Jeringas de Insulina de 1 ml 
4. Jeringas de 5 ml. 
5. Solución Salina al 0.9%. 
6. Guantes de Látex 
7. Torundas. 
8. Alcohol. 
9. Gasas Estériles. 
10. Órtesis Tobillo Pie Ligera de elástico anterior. 
11. Computadora portátil o de escritorio. 
12. Paquetería básica de Excel (graficas), Word (documentos y artículos) 
13. Cartucho de tinta negra y de color 
14.Impresora. 
15. Memoria USB 
16. Hojas blancas de papel. 
 
 
RECURSOS ECONOMICOS: 
Este trabajo no requiere inversión extra a la que normalmente se invierte en la 
evaluación o tratamiento de este tipo de pacientes. La unidad cuenta con el equipo y 
material disponible para su uso. 
 
 
FINANCIAMIENTO: 
El presente trabajo no recibe financiamiento por parte de ninguna institución, asociación 
o industria. 
 
 
 
~ 43 ~ 
 
INFRAESTRUCTURA 
 
 
 Este estudio es factible ya que se cuenta con recursos disponibles en la UMFRS Sur 
Siglo XXl, con una infraestructura y espacio adecuado en nuestras instalaciones. 
 
 El equipo médico encargado de la aplicación de la Toxina Botulínica cuenta con el 
conocimiento y la experiencia necesaria para la aplicación de dicho fármaco, ya que 
este tipo de tratamiento tiene varios años en los cuales se ha estado llevando a cabo en 
la UMFRS Siglo XXI, debido a esto se cuenta con los insumos necesarios, así como los 
pacientes referidos de la consulta externa por un médico de rehabilitación. 
 
 
 
 
DIFUSION 
 
 
 Este estudio tiene el propósito de un avance del conocimiento en el manejo del pie 
equino en niños con parálisis cerebral infantil en rehabilitación, con un impacto potencial 
para disminuir el grado de espasticidad, mejorar la movilidad del tobillo y mejorar la 
funcionalidad de la extremidad afectada, por lo que es importante su difusión para 
disminuir las repercusiones sociales y económicas alrededor de esta patología y 
obtener mejores resultados clínicos 
 
 
 
TRASCENDENCIA 
 
 
 La trascendencia de este trabajo pretende determinar cuanta es la diferencia 
estadística entre un tratamiento y otro de los tres mencionados o en conjunto, para 
mejorar el pie equino y sus probables secuelas en niños con parálisis cerebral infantil. 
 
 Lo anterior en cuanto se encontró que no se ha desarrollado algún estudio que use la 
órtesis tobillo pie ligera con elástico anterior solo para niños con pie equino por parálisis 
cerebral infantil ni tampoco su comparación con la aplicación de Toxina botulínica tipo A 
o el uso en conjunto de ambas como terapia adyuvante en este tipo de pacientes. Por lo 
tanto, hasta ahora ninguna intervención ha demostrado ser la más eficiente. 
 
~ 44 ~ 
 
ASPECTOS DE BIOSEGURIDAD 
 
 
 
 En este aspecto previo a la aplicación de toxina botulínica a los pacientes 
seleccionados con anterioridad de forma aleatoria se les informo los posibles 
beneficios, así como los probables eventos adversos secundarios a la administración de 
dicho fármaco tomando en consideración de que en caso de que el paciente presentara 
alguna reacción adversa al tratamiento farmacológico se suspendería de inmediato el 
tratamiento para dichos pacientes. 
 
 Así mismo se llevaría a cabo un análisis de las posibles causas de este suceso y en 
caso de ser necesario se procedería a notificar a COFREPIS utilizando el formato 
COFREPIS-04-017 de Aviso de Sospechas de Reacciones Adversas a los 
Medicamentos. 
~ 45 ~ 
 
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 
 
 
 
Mes de inicio: 1 = enero 2018 
 
 2018 
2019 
 
 
 
 
 T* = Tiempo P* = Programado R* = Real 
 
 
 
Mes T* E F M A M J J A S O N D E F 
Redacción y correcciones del P* X X X X X 
Proyecto. R* X X X 
Correcciones al anteproyecto y P* X X X 
envío al comité de investigación R* X X X 
Aceptación del P* X X X 
Trabajo de investigación R* X X X X X 
Obtención de expedientes de P* X X X X 
pacientes y captura de información R* X X X X X 
Análisis e interpretación P* X X 
de resultados R* X X X X 
Elaboración del P* X X X X 
informe final R* X X X 
~ 46 ~ 
 
RESULTADOS 
 
 
 
 Este estudio incluyo un total de 48 pacientes con un total de 26 hombres y 22 
mujeres, todos derechohabientes del instituto mexicano del seguro social y derivados 
de la consulta externa de la unidad de medicina física y rehabilitación siglo XXI, al 
servicio de Toxina Botulínica, para ser valorados. Posteriormente estos fueron incluidos 
al protocolo de forma voluntaria, así como distribuidos de forma aleatorizada en Excel a 
uno de los 4 grupos definidos con anterioridad; 1) Uso de Toxina Botulínica, 2) Uso de 
Ortesis Tobillo pie de elástico anterior ligera, 3) Grupo control, 4) Uso de Toxina 
Botulínica más Ortesis Tobillo pie anterior ligera, siendo cada uno de los grupos 
enseñado a realizar ejercicios de estiramiento a musculatura de Tríceps sural y Tibial 
Posterior. 
 Los rangos de edad de los participantes fueron de entre 2 a 9 años de edad, las 
valoraciones, aplicación de Toxina, Uso de Ortesis y ejercicios de Estiramiento fueron 
realizadas en el periodo comprendido entre septiembre del 2018 a febrero del 2019. 
 
 Siendo el Género predominante el masculino en la combinación total de grupos, 
Mostrando en el Grupo 1; una distribución de cada género del 50%, en el Grupo 2; 61% 
para el género masculino y 38 % para el femenino, en el Grupo 3; 60% para el género 
masculino y 54 % para el género femenino y por último en el Grupo 4; 46% para el 
género masculino y 54 % para el género femenino. El número de pacientes por grupo 
fueron los siguientes; Grupo 1; 12, Grupo 2; 13, Grupo 3; 10, grupo 4; 13. 
 La mediana en años para cada grupo fue la siguiente; Grupo 1; 5 años, Grupo 2; 3 
años, Grupo 3; 3 años, Grupo 4; 4 años. 
 Los porcentajes, así como el cálculo de medianas para la Edad por grupo y el valor 
respectivo de p, son evidenciados en la Tabla 1 así como en las Gráficas 1 y 2 
respectivamente. 
 
 
Tabla 1. Distribución de Género por grupo y Calculo de Mediana por Edad por grupo. 
 
 Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Valor de P 
 
Edad en 
Años 
Mediana 
 
Género 
5 3 3 4 P 0.159 
1 Hombre 50 61 60 46 
2 Mujer 50 38 40 54 P 0.839 
Número de 
Personas 
12 13 10 13 
 
 
~ 47 ~ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 Hombre
54%
2 Mujer
46%
Grafica 1. Distribucion de Género Total
1 Hombre 2 Mujer
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4
Grafica 2. Distribucion de Genero por Grupo
1 HOMBRE 2 MUJER
~ 48 ~ 
 
 
 
Resultados de la Evaluación del Arco de Movimiento 
 
 En la siguiente tabla 2. se detallan los datos recabados de los cálculos realizados al 
aplicar la prueba ANOVA para comparación de los cuatro grupos en cuanto para definir 
la significancia estadística con un valor de p ≤ 0.5, en el rubro de medición del arco de 
movimiento mediante goniometría, calculada previamente por la mediana a cada grupo 
en cada tiempo de intervención. 
 
 En la Grafica 3, se observan de manera comparativa los resultados obtenidos de la 
tabla 2. 
 
 Se recaban los siguientes resultados; para el Grupo 1; se obtuvo la mediana en arco 
de movimiento de -12, -7, -2 y -1 en la valoración inicial, a la 1ra semana, 1er mes y 3er 
mes de intervención respectivamente. En el Grupo 2 una mediana de -8, -6, -2 y -4 en 
los mismos tiempos respectivos de intervención. En el Grupo 3 se obtuvieron -9, -8, -6 y 
-6, mientras que el Grupo 4 -10, -10, -4, 0 dentro de los mismos tiempos de intervención 
de los demás grupos de forma respectiva. 
 
 El valor de p calculado para cada grupo en cuanto al tiempo de intervención 
demostró mejoría estadísticamente significativa entre la línea basal manejada como 
valoración inicial y los tiempos 1, 2 y 3 de intervención a la semana, 1er y 3er mes 
respectivamente. Resultando para la valoración inicial una p≤ 0.1195 no significativa, a 
la 1ra Semana de intervención obteniéndose una p≤ 0.0403, al 1er Mes de intervención 
obteniéndose una p≤ 0.0047 y al 3er mes de intervención resultando una p≤ 0.0024 
siendo estas tres últimas mediciones estadísticamente significativas. 
 
Tabla 2. Evaluación del Arco de Movimiento (Mediana)