Evaluación de Concordância em Pacientes Cardíacos

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA 
DE MÉXICO 
 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO 
 
 
 
PETRÓLEOS MEXICANOS 
SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 
GERENCIA DE SERVICIOS MÉDICOS 
HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD 
 
TITULO: 
 
EVALUACIÓN DE LA CONCORDANCIA ENTRE LAS VARIABLES 
HEMODINÁMICAS OBTENIDAS POR CATETERIZACIÓN CON SWAN–GANZ Y 
POR ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO, EN PACIENTES POST 
OPERADOS DE CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN AORTO-CORONARIA. 
 
 
TESIS DE POSTGRADO 
PARA OBTENER EL TÍTULO DE 
 
MÉDICO ESPECIALISTA EN CARDIOLOGÍA CLÍNICA 
 
 
P R E S E N T A: 
DR. JOSÉ ANTONIO CITALÁN JIMÉNEZ 
 
 
TUTOR DE TESIS: 
DR. CARLOS ALBERTO GUIZAR SANCHEZ, 
 
 
ASESORES DE TESIS: 
DR. LEONEL MARTIENEZ RAMIREZ. 
DR. PORFIRIO VISOSO PALACIOS. 
DR. EDUARDO LARA VAZQUEZ. 
 
 
 
México, Ciudad de México, Julio 2019 
 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
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Agradecimientos. 
A Dios, por permitirme este momento. 
 
A mis padres, Carlos y Zoila, que han sido el pilar de mi vida, por la confianza 
depositada y el apoyo incondicional. 
 
A mis hermanos, Carlos y Javier, por acompañarme en el camino de la vida. 
 
A todos mis maestros, que sin duda alguna han sido parte fundamental en mi 
formación como medico y como especialista, con sus aportes académicos y 
consejos de vida. 
 
A todos mis amigos y hermanos de residencia que de alguna forma hicieron mas 
fácil y divertida esta etapa de mi vida. 
 
Al Hospital Central Sur de Petróleos Mexicanos, por permitirme concluir el curso de 
Cardiología Clínica y ser mi casa durante estos 3 años de residencia. 
 
A mi amigo Fernando Ramón Pérez Villatoro un agradecimiento especial por la 
ayuda en la realización del análisis estadístico y la finalización de este proyecto. 
 
A todos muchas gracias. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Índice de contenido. 
Agradecimientos. ....................................................................................................... 3 
Resumen: ..................................................................................................................... 6 
Titulo. ........................................................................................................................... 9 
Introducción ................................................................................................................ 9 
Marco Teórico ........................................................................................................... 10 
Planteamiento del problema. .................................................................................. 43 
Justificación. ............................................................................................................. 45 
Pregunta de investigación. ..................................................................................... 47 
Objetivos .................................................................................................................... 47 
Objetivo general. ............................................................................................................... 47 
Objetivos específicos. ...................................................................................................... 47 
Hipótesis. ................................................................................................................... 48 
Hipótesis de investigación. ............................................................................................. 48 
Hipótesis nula. ................................................................................................................... 48 
Diseño. ....................................................................................................................... 48 
Análisis estadístico .................................................................................................. 48 
Material y método. .................................................................................................... 51 
Universo de estudio: ......................................................................................................... 51 
Población de estudio: ....................................................................................................... 51 
Tamaño de la muestra. ..................................................................................................... 51 
Criterios de selección: ............................................................................................ 51 
Criterios de Inclusión. ...................................................................................................... 51 
Criterios de exclusión. ..................................................................................................... 52 
Definición operativa de variables. ......................................................................... 52 
Descripción de procedimientos. ............................................................................ 53 
Recursos. ................................................................................................................... 55 
Recursos Humanos. ......................................................................................................... 55 
Recursos materiales. ........................................................................................................ 55 
Consideraciones éticas. .......................................................................................... 56 
Resultados ................................................................................................................ 56 
Discusión. .................................................................................................................. 66 
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Conclusiones. ........................................................................................................... 68 
Abreviaturas .............................................................................................................. 70 
Referencias bibliográficas. ..................................................................................... 71 
Anexos: ...................................................................................................................... 78 
Anexo 1: Hoja de recolección de datos: ...................................................................... 78 
Anexo 2. Cronograma de actividades. ......................................................................... 79 
Anexo 3. Certificado NIH .................................................................................................. 79 
 
 
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Resumen:Introducción. Las enfermedades cardiovasculares constituyen uno de los 
principales problemas de salud a nivel mundial; en especial, la enfermedad 
coronaria, la cual se encuentra en el primer lugar de las primeras 10 causas de 
muerte a nivel mundial. El tratamiento de esta enfermedad muchas veces lleva a la 
necesidad de realizar una cirugía de revascularización coronaria y en el periodo 
posquirúrgico, es necesario la medición de las presiones intracardiacas para normar 
la terapéutica a seguir, para ello, se necesita la colocación de un catéter de flotación 
en la arteria Pulmonar (Swan-Ganz), que permite la medición de la PAD, PSAP, y 
la PCP, así como obtención del Gasto Cardiaco, sin embargo, el ecocardiograma 
también nos permite estimar de manera indirecta la medición de estas mismas 
variables. 
Por lo que en este estudio se evaluó, la concordancia entre los valores obtenidos 
por medio de un método invasivo (catéter de Swan-Ganz) y un método no invasivo 
el Ecocardiograma transtorácico, para el monitoreo hemodinámico en los pacientes 
sometidos a revascularización coronaria. 
 
Métodos. Se evaluaron los pacientes ingresados a la unidad coronaria del Hospital 
Central Sur de Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos. En el periodo agosto 
2018- mayo 2019, pos operados de cirugía de revascularización con catéter de 
Swan-Ganz a su ingreso y se realizó medición de las presiones intracardiacas 
(PAD, PSAP, PCP, y GC) en las primeras 24 horas del periodo postquirúrgico, con 
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los dos instrumentos de medición; catéter de Swan Ganz, y Ecocardiograma, con 
una diferencia entre la realización con cada instrumento menor a 10 minutos. 
Se analizaron los resultados con el programa estadístico Restudio. Versión 3.6.0. 
utilizando el Coeficiente de correlación concordancia descrito por Lin en 1989 (CCC) 
el cual califica la fuerza de concordancia para variables continuas valorándola como: 
casi perfecta para valores mayores a 0.99; sustancial, de 0.95 a 0.99; moderada 
de 0.90 a 0.95 y pobre por debajo de 0.90. 
 
Resultados. Los resultados arrojaron que para cada una de las variables 
hemodinámicas obtenidas por catéter de Swan-Ganz y por Ecocardiografía la 
concordancia es pobre, con un resultado para el Gasto Cardiaco CCC 0.7334 y una 
diferencia absoluta promedio de 0.77 L/min, para la Presión de la AD un CCC 
0.8595 y una diferencia absoluta promedio de 2.11 mmHg, para la PSAP un CCC 
0.5444 y una diferencia absoluta promedio de 5.11 mmHg, por ultimo para la PCP 
se obtuvo un CCC 0.3842 con una diferencia absoluta promedio de 2.78 mmHg. 
 
Discusión y Conclusiones. De acuerdo a los resultados obtenidos del estudio se 
concluye que la concordancia de cada una de las variables hemodinámicas 
obtenidas con cada instrumento de medición es pobre, sin embargo, las diferencias 
absolutas, existentes entre los rangos obtenidos no son clínicamente significativas. 
Por lo que en estos casos las mediciones por Swan -Ganz pueden ser 
intercambiables por las obtenidas mediante ECOTT, por lo que habrá que 
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considerar el riesgo beneficio para continuar utilizando de manera rutinaria la 
colocación de Swan-Ganz en este tipo de pacientes. 
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Titulo. 
Evaluación de la concordancia entre las variables hemodinámicas obtenidas por 
cateterización con Swan–Ganz y por ecocardiograma transtorácico, en pacientes 
post operados de cirugía de revascularización Aorto-coronaria. 
Introducción 
Las enfermedades cardiovasculares constituyen uno de los principales problemas 
de salud a nivel mundial, según la Organización Mundial de la Salud en el 2008 
registro 57 millones de muertes, de las cuales 36 millones (equivalente al 63% ) 
fueron secundarias a enfermedades no transmisibles, y de estas 17.3 millones 
(30%) fueron secundarias a enfermedad cardiovascular, para el 2011 la 
Organización Mundial de la Salud señalo que México tiene una mortalidad del 
26% secundaria a enfermedad cardiovascular lo que equivale a 87.7 muertes / 
100,000 habitantes. (1) 
En especial la enfermedad coronaria la cual se encuentra en el primer lugar, de las 
primeras 10 causas de muerte a nivel mundial con el 12.8 % seguida de la 
enfermedad vascular cerebral que ocupa el segundo lugar con un 10.8%. (1) 
A nivel nacional uno de los estudios más grandes realizados sobre síndromes 
coronarios hasta la fecha es el RENASICA II (REGISTRO MEXICANO DE 
SINDROMES CORONARIOS AGUDOS), en donde se demostró que de los 
pacientes ingresados en el estudio, tuvieron una mortalidad global hospitalaria del 
7 %, y una mortalidad individual por síndrome coronario agudo del 4 % para 
AI/IMSEST, y del 10% para el SCACEST. (2). 
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El tratamiento para este tipo de pacientes en la actualidad perse, a las nuevas 
técnicas intervencionistas, sigue siendo en algunos casos de elección la cirugía de 
revascularización aortocoronaria y, para estos casos es necesario, durante el 
periodo postquirúrgico, el monitoreo hemodinámico estrecho, para normar 
conductas terapéuticas. 
Durante mucho tiempo, el monitoreo hemodinámico invasivo, mediante la 
cateterización de la arteria pulmonar, con catéter de Swan Ganz, fue la mejor 
manera de llevar a cabo dicho monitoreo hemodinámico, mediante la medición de 
presiones intracavitarias, sin embargo, en la actualidad, la tendencia se ha 
encaminado, hacia técnicas de monitoreo no invasivo teniendo como una de las 
herramientas principales, el ecocardiograma transtorácico, que nos permite, inferir 
de manera confiable y con alta sensibilidad, las mismas variables hemodinámicas 
proporcionadas mediante la cateterización con Swan Ganz. 
Marco Teórico 
Definición. 
La cardiopatía isquémica se define como un desequilibrio entre el aporte y la 
demanda de oxigeno miocárdico, que se expresa de forma clínica como la 
presencia de disconfort torácico de tipo opresivo, habitualmente desencadenado 
por el esfuerzo (aumento de la demanda) y remite con el reposo, sintomatología a 
la cual se le denomina angina de pecho. La causa principal, es la ateroesclerosis 
coronaria. (3,4,) 
 
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Fisiopatología. 
La ateroesclerosis está constituida por dos componentes, cada uno relacionado por 
una particular población de células. El núcleo lipídico se integra sobre todo, con 
células espumosas (macrófagos derivados de monocitos que se desplazan hacia 
la íntima) y la matriz del tejido conjuntivo, que se deriva de las células del músculo 
liso, donde proliferan y cambian su fenotipo, para formar una capsula fibrosa 
alrededor del núcleo lipídico, cuando este fenómeno obstruye más del 50% del 
diámetro o más del 75% del área seccional del vaso coronario se produce la 
angina.(3,4) 
 
Los primeros procedimientos realizados de cirugía de revascularización miocárdica 
fueron realizados en 1964, 13 años más tarde, tuvo lugar la primera intervención 
coronaria percutánea. 
Desde entonces ambas técnicas de revascularización han sufrido continuos 
avances, en particular, el empleo sistemático de conductos arteriales en el caso de 
la cirugía de revascularización, y la introducción del implante de stents coronarios 
en el intervencionismo coronario percutáneo. 
En este lapso, los intervencionismos coronarios percutáneos se han convertido en 
la intervenciónterapéutica más empleada en medicina, y los progresos alcanzados 
en ambas técnicas han llevado a una reducción continua y estable de los eventos 
adversos peri procedimiento y excelentes resultados clínicos. 
En la cirugía de revascularización miocárdica, los injertos se implantan en el 
segmento medio del vaso coronario, más allá de la lesión causal, lo cual proporciona 
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al miocardio otras fuentes de flujo sanguíneo y lo protege contra las consecuencias 
de una potencial obstrucción proximal. 
En cambio, con el implante de stents coronarios se busca restaurar el flujo 
sanguíneo normal de los vasos coronarios nativos mediante el tratamiento local de 
las lesiones obstructivas, pero no se protege el miocardio contra la aparición de 
nueva enfermedad obstructiva en la zona proximal al stent. 
La revascularización miocárdica ha sido objeto de estudio de más ensayos clínicos 
aleatorizados que cualquier otra intervención médica, y se ha comprobado que la 
elección de la mejor estrategia de revascularización posible ya sea quirúrgica o por 
intervencionismo percutáneo, dependen las características de cada paciente, 
teniendo en cuenta también el contexto social y cultural. 
La revascularización miocárdica es la estrategia apropiada cuando los beneficios 
esperados en supervivencia o en resultados clínicos son superiores a las 
consecuencias negativas esperadas del procedimiento, la elección entre 
tratamiento médico, intervencionismo percutáneo o quirúrgico como estrategia 
preferida depende del balance riesgo-beneficio de dichas estrategias. 
Por tanto, el equipo médico-quirúrgico deberá tener en cuenta la anatomía 
coronaria, la enfermedad subyacente, la edad, las comorbilidades, las preferencias 
del paciente y la experiencia del centro o del operador. (5) 
 
 
 
 
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Estratificación de riesgo quirúrgico. 
Se han desarrollado varios métodos para la estratificación del riesgo, estos métodos 
evalúan los resultados a corto plazo (30 días) a mediano y a largo plazo (mayor o 
igual a 1 año.) 
Entre estos métodos se encuentra, EuroSCORE, EuroSCORE II, STS, SYNTAX, 
ACEF, SYNTAX clínico, SYNTAX II. (5) cada uno de estos scores de riesgo, nos 
permiten tomar una mejor decisión respecto al método de revascularización a elegir. 
Sin embargó perse a la existencia de todos estos modelos no se puede considerar 
a ninguno como el más preciso, por lo que se tiene que hacer uso de varios de 
estos y realizar una detallada evaluación de cada paciente de manera individual, 
ya que el resultado de la estratificación no puede sustituir el juicio clínico y el 
dialogo multidisciplinario con el Heart Team. 
El Heart Team es un equipo médico-quirúrgico el cual estará conformado, por 
médicos, cardiólogos clínicos, cardiólogos intervencionistas, y cirujanos 
cardiovasculares. 
 
El momento de la revascularización. 
Varios estudios han demostrado un porcentaje elevado de morbimortalidad, en 
pacientes que van a ser sometidos a revascularización, y que esto se asocia con la 
demora del tratamiento. Por tanto, el periodo de espera para la coronariografía 
debe ser mínimo, y, cuando se haya tomado la decisión de revascularización, se 
recomienda que aquellos pacientes con síntomas más graves (clase III de la CCS,) 
y los pacientes con anatomía de alto riesgo, (enfermedad de tronco o equivalente, 
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enfermedad de 3 vasos o función ventricular deprimida) deben someterse a 
revascularización preferiblemente en las dos semanas siguientes, sin embargo, 
aquellos con enfermedad arterial coronaria estable, es preferible la 
revascularización durante las siguientes 6 semanas al diagnóstico, ya sea 
mediante ICP o cirugía. (5) 
 
Objetivo de la revascularización. 
Antes de la revascularización, los pacientes con enfermedad arterial coronaria 
estable deben recibir tratamiento médico, acorde a las guías de práctica clínica, ya 
que, se han comprobado los beneficios, en cuestión de pronostico y alivio de los 
síntomas. 
La revascularización mediante ICP o quirúrgica, está indicada en presencia de 
estenosis coronaria, significativa, que limitan el flujo de forma tal, que produzcan 
isquemia miocárdica, y que pese a tratamiento médico, persistan los síntomas, ya 
que se ha comprobado que la revascularización coronaria mediante ICP, o cirugía, 
es más efectiva para el alivio de los síntomas anginosos, reduce el uso de fármacos 
anti anginosos, y mejora la capacidad de ejercicio y calidad de vida. (5) 
 
Comparación entre tratamiento médico, intervencionismo coronario 
percutáneo. Y cirugía de revascularización. 
La eficacia de la ICP y sus beneficios respecto al tratamiento médico solo, se ha 
investigado en múltiples ensayos y meta análisis, y en la mayoría de los mismos se 
ha concluido no existe evidencia a favor del intervencionismo respecto a mortalidad 
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y o infarto al miocardio, nueva revascularización y o angina durante un seguimiento 
medio de 5 años. (5) (Sin embargo este no es el objetivo de este trabajo) 
La superioridad de la cirugía de revascularización (CRVC) frente a tratamiento 
médico inicial pacientes con Enfermedad Arterial Coronaria (EAC) estable se 
estableció en un metanálisis de siete Estudios Clínicos Aleatorizados (ECA), que 
demostró con la CRVC beneficio en supervivencia de pacientes con enfermedad de 
TCI o enfermedad de tres vasos estable, especialmente en caso de estenosis 
proximal de la arteria DA. (5) 
Por otra parte la CRVC presenta ciertas ventajas, respecto al ICP, como son, una 
revascularización coronaria más completa, y el implante del vaso en el segmento 
medio, hace que la complejidad de las lesiones proximales, en especial las 
oclusiones totales crónicas, sean menos relevantes para el procedimiento. Así 
mismo se ha informado que la permeabilidad de los injertos de arteria mamaria 
interna (AMI) determinada mediante angiografía es mayor al 90% tras dos décadas 
de seguimiento. (17). 
Las guías de revascularización coronaria de la ESC 2014 proponen las siguientes 
recomendaciones sobre el tipo de revascularización, de acuerdo al número de vasos 
enfermos y puntuación del SYNTAX. Concluyendo pacientes con enfermedad de 3 
vasos y SYNTAX intermedio a alto de 22-32 o mayor a 32 puntos una 
recomendación clase I nivel de evidencia A para CRVC. (5) 
El estudio FREDOOM es el único estudio con suficiente poder estadístico, para 
comparar la cirugía de revascularización contra ICP con stents medicados en 
pacientes con diabetes mellitus, y enfermedad multivaso, en donde se concluyo 
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que la estrategia CRVC fue superior en el grupo de pacientes diabéticos multivaso, 
sobre todo en cuanto a tasas menores de infartos de miocardio y de fallecimientos 
de cualquier causa a 5 años, a pesar de tener significativamente más ictus. (19.) 
Por lo antes comentado, pese a la aparición de nuevos stents liberadores de 
fármacos con mejores plataformas, las GUIAS continúan dando preponderancia a 
la CRVC en pacientes diabéticos, multivaso. (5) 
 
Complicaciones de la cirugía de revascularización. 
Sin embargo es importante mencionar que los resultados comentados 
anteriormente fueron obtenidos de centros con excelentes tasas de mortalidad y 
comorbilidad postoperatoria por lo cual es muy importantetomar en cuenta la 
experiencia y tasa de mortalidad en cada centro hospitalario, por lo que el 
seguimiento y la vigilancia hemodinámica, en el postquirúrgico es muy importante. 
En nuestro centro de trabajo, entre las principales complicaciones postquirúrgicas 
que se presentan son, el choque cardiogénico, síndrome de bajo gasto 
poscardiotomia, síndrome vasopléjico, y hemorragia mayor a la habitual, algunos 
de estos desencadenados primordialmente por la circulación extracorpórea, 
definiendo a cada uno de la siguiente manera. 
 
El síndrome de bajo gasto poscardiotomia. 
Se define como la incapacidad del corazón para mantener un volumen por minuto 
adecuado para satisfacer las necesidades tisulares de oxígeno y nutrientes en el 
posoperatorio de una intervención cardiaca, concepto que implica dos factores: el 
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gasto cardiaco y la influencia de los vasos periféricos sobre la resistencia al flujo 
sanguíneo y la perfusión tisular , siendo necesario el apoyo de fármacos inotrópicos 
o un balón de contra pulsación intraaórtico por más de 30 minutos del ingreso del 
paciente a la unidad de cuidados coronarios para mantener un Indico cardiaco > 
2.2 L/min/metro2 una presión capilar pulmonar > 15 mm Hg, durante las primeras 
6 horas posoperatorias. Cuando el SBGP persiste y se presenta hipotensión arterial 
sostenida (Presión Arterial Sistólica < 90 mmHg), se denomina Choque 
Carcinogénico Poscardiotomia. La incidencia del SBGP oscila desde el 4-15%, con 
una mortalidad que se aproxima al 20 %, y en pacientes mayores a 70 años la 
incidencia puede aumentar hasta un 63%. (20) 
 
Síndrome vasopléjico (SV). 
Se define como la manifestación clínica de una respuesta inflamatoria caracterizada 
por hipotensión refractaria a volumen y drogas presoras, sin evidencia de un foco 
séptico o un deterioro grave de la función ventricular después de una cirugía 
cardiaca, su incidencia, reportada es de aproximadamente el 42%. 
 
Los criterios clínicos incluyen, hipotensión arterial sistémica (presión sistólica menor 
de 90 mmHg) que no responde de manera adecuada a la expansión suficiente con 
líquidos, volumen urinario bajo, normal o alto. Cuando se realiza una expansión 
intravascular marcada es frecuente observar diuresis conservada o aumentada (≥ 1 
ml/kg/h). Falta de respuesta a la expansión del volumen intravascular con líquidos. 
Este último es un signo característico y es habitual que a estos pacientes se les 
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infundan dos, tres o más litros de líquido en pocas horas en un intento por restaurar 
los valores de presión arterial sistémica. Por ello, el equilibrio hídrico acumulativo 
en las primeras 12 h suele ser > 2 000 ml, en particular si el sujeto no se trata con 
vasopresores. Necesidad de vasopresores (dopamina, noradrenalina, etcétera.) 
para conservar el estado hemodinámico del paciente, que no es posible estabilizar 
con la administración de líquidos intravenosos. Para diagnosticar el síndrome 
vasopléjico, el paciente debe presentar en forma simultánea todos los criterios 
mencionados, debido a la baja sensibilidad y especificidad de presentación de los 
signos clínicos. 
Los criterios hemodinámicos, resistencia vascular sistémica baja, en un elemento 
clave en el diagnóstico ya que representa vasodilatación. El índice de resistencia 
vascular sistémica siempre se encuentra por debajo de los valores normales (2 000-
2400 dinas.seg.cm-5.m2) y en los casos más graves ha llegado a 700 dinas.seg.cm-
5 .m2. con un Índice cardiaco alto o normal. Las presiones de llenado ventricular 
derecho e izquierdo bajas. Éste es otro de los elementos característicos, 
probablemente debido a la dilatación de las venas sistémicas y pulmonares y a la 
hipovolemia por el flujo de líquidos del espacio vascular al extravascular (PVC < 5, 
PCP < 10 mmHg). (21) 
 
Hemorragia mayor a la habitual. 
La hemorragia es un episodio esperado luego de la práctica de una operación 
cardiaca, siempre que no rebase ciertos límites en términos de cantidad y tiempo; 
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sin embargo, cuando la hemorragia supera estos parámetros, se la debe considerar 
una complicación. 
 
La HMH se define como: hemorragia > 300 ml la primera hora después de la 
intervención, > 200 ml en la segunda hora y >100 ml de la tercera hora en adelante. 
Hay que considerar que esta complicación sólo se presenta en las primeras 24 h 
posteriores al acto quirúrgico, de manera más específica en las primeras 12 horas, 
cuando se la identifica y se trata. 
 
Una característica de la HMH es que puede ser secundaria al manejo quirúrgico o 
a la re exploración del paciente, por lo que pueden reconocerse causas quirúrgicas 
y causas médicas o por coagulopatía. Los pacientes se incluyen dentro de las 
causas quirúrgicas si en el momento de la re exploración se identifica un sitio 
específico de sangrado, y este puede controlarse por medios quirúrgicos y se 
reduce más del 80% el gasto de las sondas torácicas. La hemorragia microvascular 
es un sangrado difuso sin una fuente quirúrgicamente corregible y a simple vista la 
sangre no coagula. 
La HMH se ha correlacionado con el tiempo de circulación extracorpórea > 2.5 horas 
(150 min) procedimientos repetidos o combinados, disfunción renal, edad avanzada, 
área de superficie corporal pequeña y utilización de anticoagulantes o anti 
plaquetarios. (22) 
Ante la presentación de estas situaciones comentadas, es muy importante hacer 
hincapié en la necesidad del monitoreo hemodinámico, ya que este nos permite 
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realizar diagnóstico y por tanto dirigir el tratamiento, hacia la necesidad, del uso de 
fármacos inotrópicos y vasopresores, así como, el tratamiento con volumen, para 
ello en nuestro centro, El Hospital Central Sur de Pemex, tenemos la posibilidad 
del monitoreo hemodinámico, a la cabecera del enfermo, puesto que la mayoría 
de nuestros pacientes pos operados de cirugía de revascularización, se 
monitorizan mediante la cateterización de la arteria pulmonar con un catéter de 
flotación (catéter Swan-Ganz) mediante el cual se pueden obtener varios 
parámetros, entre los que destacan, el gasto cardiaco, la presión de la aurícula 
derecha, presión de la arteria pulmonar, y la presión de enclavamiento pulmonar, 
que nos refleja la presión de manera indirecta, de la aurícula izquierda y por tanto 
la presión telediastólica del ventrículo izquierdo, por otra parte mediante la 
realización de un taller hemodinámico, nos permite vigilar las resistencias 
vasculares sistémicas, entre otros parámetros, sin embargo este tipo de monitoreo 
hemodinámico, es invasivo, y se ha correlacionado, con complicaciones, 
importantes, como son, mayor tiempo de estancia intrahospitalaria, y aumento de la 
mortalidad, por otra parte, se cuenta así también con el monitoreo hemodinámico, 
no invasivo, mediante la medición de algunos parámetros ecocardiográficos, nos 
permite obtener de manera indirecta, el volumen sistólico (VS), con ello el gasto 
cardiaco (GC), la presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP), la presión de la 
aurícula derecha/ presión venosa central (PVC) , y la presión capilar pulmonar en 
cuña (PCPC), la función sistólica del ventrículo izquierdo (FEVI), sin necesidad de 
los riesgos, antes mencionados, que conlleva la cateterización con catéter de 
flotación de la arteria pulmonar, es por ello que en este trabajo se busca encontrar 
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la concordancia existente, entre la medición de los parámetros hemodinámicos de 
manera invasiva y no invasiva, en especial la medición del gasto cardiaco por 
método de Fick. 
 
Catéter de Swan-Ganz, 
A través de la historia, la medicina ha evolucionado de acuerdo con los 
requerimientos de salud y la necesidad de nuevas tecnologías para guiar el 
tratamiento. 
Antes de la disponibilidad de los dispositivos para el monitoreo hemodinámico 
invasivo usados en la cabecera del paciente, solo se contaba con la clínica para 
determinar la función cardiaca, y seleccionar el tratamiento. 
Los signos y síntomas son expresiones de alteraciones fisiopatológicas que ocurren 
frente a una enfermedad, debiendo descartarse los distintos diagnósticos 
diferenciales para llegar al diagnóstico definitivo y decidir la conducta terapéutica. 
 
La disnea, taquipnea y ruidos pulmonares pueden sugerir una patología pulmonar 
o cardíaca como, por ejemplo, El edema pulmonar (EP) es la manifestación 
secundaria, y en ocasiones tardía, de una disfunción ventricular izquierda severa. 
Pudiendo existir una diferencia de varias horas entre la instalación de la patología y 
la presentación de los hallazgos clínicos, así como también existe cierto tiempo 
entre la resolución del problema y la desaparición de los síntomas y signos. En el 
caso del edema agudo pulmonar, la evidencia auscultaría y radiográfica puede 
persistir por varias horas después de la reducción de la presión de aurícula izquierda 
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(AI) y de la presión capilar pulmonar (PCP) a sus valores normales, como expresión 
del aumento de la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo. 
 
La diferencia entre el momento de aparición o resolución del evento patológico, y la 
aparición de signos clínicos y síntomas es particularmente notable en los pacientes 
críticos, presentando por lo general cambios muy rápidos en su función 
cardiovascular debido a su inestabilidad hemodinámica. 
 
En 1962 la introducción del monitoreo de la PVC fue el primer método en el control 
hemodinámico en la cabecera del paciente, ya que la PVC se correlación con la 
presión tele diastólica del ventrículo derecho, por lo que se puede evaluar mediante 
este método el volumen intravascular, y la función del VD. Se creía en aquella 
época que la PVC se correlacionaba así, también estrechamente con la presión 
tele diastólica del ventrículo izquierdo, sin embargo se comprobó posteriormente 
que estas dos mediciones se correlacionan escasamente, y debido a que el (VI) 
es el impulsor de la sangre hacia el sistema periférico, es esencial, conocer la 
función y sus presiones de llenado para el manejo adecuado de los pacientes en 
estado crítico. 
 
Surgió entonces la necesidad de realizar el cateterismo de las cavidades cardiacas, 
en un inicio mediante el uso de catéteres semirrígidos, que requería control 
fluoroscopio y experiencia en su manejo, hasta el advenimiento de los catéteres 
de flotación en la década de 1970 introducido por Swan y Ganz, el cual, 
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 23 
proporciono un método, relativamente rápido, seguro y preciso para medir la 
presión telediastólica del ventrículo izquierdo, estimado por la presión de oclusión, 
de una arteriola pulmonar, así como la medición de la presión sistólica y diastólica 
de la arteria pulmonar. (25) 
 
Características del Catéter de Swan-Ganz. 
Existen varios tipos de catéter de SG, el catéter de SG de cuatro lúmenes, que es 
el más utilizado para el paciente adulto, está constituido por cloruro de polivinilo y 
tiene un cuerpo flexible que se ablanda aún más con la temperatura del cuerpo, se 
presenta en tamaños de 5 y 7 F, y mide 110 cm de largo, presenta marcas, cada 
10 cm, y una marca más gruesa a los 50 cm, para poder determinar la ubicación 
de la punta del catéter. La vía distal recorre la longitud del catéter y se abre en la 
punta del mismo. Esta vía distal mide las presiones de AP y la del capilar pulmonar 
enclavado. Se pueden obtener muestras de sangre venosa mixta por esta vía 
cuando la punta del catéter está posicionada en la AP. Cabe recalcar que (No se 
debe administrar ningún tipo de soluciones hiperosmolares o drogas por esta vía), 
ya que la infusión de este tipo de soluciones en la AP puede causar daños o 
reacciones tisulares severas. La vía que permite el inflado del balón termina dentro 
de éste. La vía proximal termina en un orificio que se abre aproximadamente a 30 
cm de la punta del catéter. Esta vía se ubica en la AD cuando la punta del catéter 
se encuentra en la AP. La vía proximal se puede utilizar para medir las presiones 
de la AD, administrar líquidos intravenosos y electrolitos, algún tipo de 
medicamentos, tomar muestras de sangre de la AD e inyectar las soluciones para 
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 24 
determinar el GC por termodilución. La vía proximal no debería usarse para infundir 
drogas vasoactivas y/o inotrópicas, mientras se realizan las mediciones por 
termodilución, ya que el paciente recibiría de este modo mini bolos de 
medicamentos cardiovasculares altamente activos en cada determinación del GC. 
La vía del termistor, tiene una cuerda termosensible, que termina aproximadamente 
a 4 a 5 cm de la punta del catéter. La porción terminal de esta cuerda, se ubica en 
una AP principal, cuando el catéter está correctamente ubicado. La conexión de 
esta vía del catéter con una computadora de volumen minuto, permite determinar el 
GC después de la inyección de una solución fría por la variación de la temperatura 
de la sangre. (25) 
 
Técnica de inserción. 
El catéter se introduce a través de las grandes venas, intratorácicas, hasta llegar 
al atrio derecho, y de ahí pasa por la válvula tricúspide, una vez estando localizado 
en el ventrículo derecho se infla el globo y, el mismo flujo sanguíneo, permite por 
“flotación” el enclavamiento en una arteria pulmonar. Este catéter está conectado 
a un dispositivo de monitoreo continuo, el cual permite el registro mediante 
transductores de presión, que transforman la señal de presión, en una señal 
eléctrica, la cual es amplificada y filtrada para ser convertida en un registro gráfico, 
mostrando en una pantalla, la presencia de curvas de presión de morfologías 
distas, las cuales nos permiten al momento de introducir el catéter, saber por cual 
porción de las estructuras vasculares y cardiacas, nos encontramos.(25) 
 
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 25 
En un paciente sano, las presiones de la aurícula derecha normales oscilan entre 
(0 - 8 mmHg) la presión del ventrículo derecho oscila (P. sistólica 20 -30 mmHg) 
(P. diastólica 0 – 8 mm hg ) la presión de la Arteria Pulmonar oscila (P. sistólica 20 
– 30 mmHg) (p. diastólica 8-15 mmHg) y la presión Capilar Pulmonar o de 
enclavamiento oscila ( 8 – 12 mmHg). (29) 
 
Características de las curvas de presión. 
Aurícula Derecha 
Cuando el catéter se encuentra en la aurícula derecha (AD), la curva tiene tres 
ondas positivas: “a”, “c” y “v”, las cuales muestran oscilaciones continuas en su 
forma y dos valles “x” e “y”. Si no existe enfermedad de la válvula tricúspide (VT), la 
presión media de la AD es igual a la presión de fin de diástole del ventrículo derecho 
(PFDVD), ya que ambos se encuentran comunicados en ese momento debido a que 
la VT está abierta. La onda “a” se correlaciona con lacontracción auricular que 
comienza alrededor del pico de la onda “P” del electrocardiograma. 
El valle descendente “x” se produce ante la relajación de la aurícula (diástole 
auricular) y ocurre justo antes de la contracción ventricular. La onda “c” está 
producida por el cierre brusco de la VT provocado ante la contracción del ventrículo 
derecho (VD) que induce una ligera elevación de la VT en la AD (período 
isovolumétrico sistólico), incrementando consecuentemente sus presiones 
ligeramente y provocando esta onda. La onda “v” es provocada por el llenado de la 
aurícula por la sangre proveniente de las venas cavas. La presión media normal de 
la aurícula derecha oscila entre (0- 5 mmHg). (23,25, 30) 
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 26 
 
Es importante mencionar que las curvas de presión se ven influenciadas por la 
respiración del paciente, en especial si este está conectado a un sistema de 
ventilación mecánica invasiva o no, o que requiera PEEP superior a la presión 
fisiológica, ya que durante la ventilación, la PEEP provoca un aumento de la presión 
en la arteria pulmonar (AP), resultando en valores más elevados; mientras que en 
la respiración espontánea, la presión intratorácica negativa disminuye los valores 
de la curva, dando una medición más baja. Por lo tanto, la presión de la AD deberá 
leerse al fin de la espiración. 
 
Ventrículo derecho 
Cuando la punta del catéter ingresa en esta cámara, observaremos un cambio 
importante en la estructura de la onda de presión, ésta tendrá una forma 
ascendente, con una presión que es 3 a 4 veces mayor que la de la AD, El descenso 
de la misma también será abrupto, sin ninguna cisura en su forma. Podemos decir 
que tiene forma de dientes de sierra, es pulsátil y sus valores normales se 
encuentran entre 0 y 5 mm Hg para la presión diastólica y 20 a 30 mm Hg para la 
sistólica. (23, 25, 30) 
 
Arteria pulmonar 
A medida que el catéter entra en la AP, la morfología de la curva se modifica 
nuevamente. En ausencia de enfermedad de la válvula pulmonar (VP) de 
características estenóticas, la presión diastólica se eleva y en la morfología se 
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 27 
observa la presencia de una cisura dícrota en el descenso de la curva, que indica el 
cierre de la VP. 
La presión diastólica de la AP es más alta que la del VD, y hemodinamicamente se 
correlaciona mejor con la presión de la aurícula izquierda (AI) debido a la resistencia 
que ofrece el pasaje de la sangre a través del lecho vascular pulmonar normal. La 
presión sistólica de la AP es, en cambio, igual a la sistólica del VD, ya que ambas 
estructuras se comunican al abrirse la válvula pulmonar, en ausencia de VP 
estenótica. La presión diastólica normal de la AP es de aproximadamente 10 mm 
Hg y la sistólica entre 20 y 30 mm Hg. (23, 25, 30) 
 
Presión de enclavamiento o presión capilar pulmonar (PCP) 
Mientras el balón continúa inflado, se continúa empujando hasta la posición de 
enclavado. Esta se alcanza cuando la curva se aplana, disminuyendo su tamaño, 
deja de ser pulsátil y aparecen nuevamente las ondas auriculares: “a”, “c” y “v”, pero 
ahora correspondientes a la curva de presiones de la AI, cuando la punta inflada del 
balón ha llegado a una AP de menor calibre o a una arteriola pulmonar que por su 
diámetro es ligeramente inferior, esto permite que el catéter se aloje en ella, 
ocluyéndola, con lo que el flujo sanguíneo queda interrumpido (enclavamiento). 
 
Este enclavamiento crea una columna de sangre que recibe la presión en la punta 
del catéter (orificio distal del SG) en forma retrógrada, ya que, la circulación 
anterógrada en el vaso arterial está bloqueada al 100% (ocluida) por el balón inflado. 
Así, la medición en estas condiciones reflejaría la presión existente en la AI, que se 
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transmite en forma retrógrada a través del lecho pulmonar, en ausencia de patología 
de estenosis de las venas pulmonares o fístulas AV pulmonares múltiples. Cuando 
el balón del catéter se desinfla, nuevamente se restablece el flujo sanguíneo en esa 
pequeña arteria. Se debe tratar, en lo posible, de no medir en forma frecuente 
la presión enclavamiento, para evitar complicaciones. Por ello, si la diferencia entre 
la PCP y la presión diastólica de la AP no es superior a 6 mm Hg, no suele realizarse 
mediciones frecuentes de enclavamiento y se monitorea al paciente con la Presión 
diastólica de la AP; salvo que ocurra algún cambio Clínico o hemodinámico 
significativo en el paciente. La presión en cuña, o de enclavamiento usualmente 
varía entre 5 y 12 mm Hg en sujetos normales. (23,25, 30) 
 
Correlación entre la presión de la aurícula izquierda (AI) y la presión de fin de 
diástole ventricular izquierda (PFDVI) 
Cuando se abre la VM, en ausencia de valvulopatía mitral, la PD del VI se trasmite 
a la AI ya que ambas conforman una sola cavidad (en diástole). Imaginariamente, 
la punta del catéter de SG enclavado estaría en comunicación con una columna de 
sangre que llevaría la información en forma retrógrada desde el VI, atravesando la 
VM, la AI y las venas pulmonares hasta el capilar pulmonar, por lo que la curva 
estaría indicando la PFDVI ante la presencia de un circuito indemne. 
 
La PCP refleja en forma precisa la presión media de la AI; por ello, en ausencia de 
enfermedad de la VM, constituye un indicador útil y confiable de la dinámica y 
compliance del ventrículo izquierdo. En ausencia de enfermedad vascular pulmonar, 
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 29 
generalmente la PFD de la AP es solamente de 1 a 3 mm Hg más alta que la presión 
media capilar; por ello puede ser utilizada como un indicador de la presión media de 
la AI en pacientes sin HTP preexistente. Diferencias mayores a 6 mm Hg entre la 
PFD de la AP y la PCP, sugieren un trastorno vascular pulmonar primario. Debe 
destacarse que en presencia de IM severa con grandes ondas “v”, la presión media 
capilar puede exceder a la de PFD de la AP. (23, 25, 30) 
 
Gasto cardiaco. 
Se denomina Gasto cardiaco a la cantidad de sangre que expulsa el corazón en 1 
minuto y se expresa mediante la siguiente formula: 
GC = volumen sistólico (VS) × frecuencia cardíaca (FC). 
Los valores normales del GC en un adulto sano de 4 a 6.5 L/min e indexado a 
superficie corporal es decir el Índice Cardiaco (IC) = 2.5 L/min/m2 SCT. 
Por tanto, de acuerdo a la formula antes mencionada, los determinantes para el GC 
son el volumen sistólico y la frecuencia cardiaca y, el volumen sistólico depende a 
su vez de, la precarga, la postcarga y la contractilidad cardiaca. (27) 
 
Precarga 
Está determinada por la longitud de la fibra cardíaca antes de su contracción. Según 
la ley de Frank-Starling existe una relación directa entre el grado de elongación de 
la fibra en diástole y el posterior acortamiento de la fibra miocárdica en sístole. En 
la clínica, podríamos definirla como la dimensión ventricular en telediástole. Se 
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podría utilizar la presión ventricular izquierda como medida de precarga, siempre y 
cuando la relación entre presión y volumen ventricular fuese constante. 
Según la ley de Frank-Starling, a una frecuencia cardíaca constante, el gasto 
cardíaco es directamente proporcional a la precarga hasta un punto a partir del cual, 
aunque aumenten las presiones de llenado ventricular, el GC no aumentará y, en 
determinadas circunstancias podría descender. 
 
La precarga, por lo tanto,tiene una relación directa con el llenado ventricular, cuyo 
principal determinante es el retorno venoso al corazón. La relación entre retorno 
venoso y función cardíaca va a determinar los valores de la presión venosa y el 
gasto cardíaco del momento. Un aumento en el retorno venoso producirá un 
aumento del gasto cardíaco en un corazón sano y la presión venosa se mantendrá 
en límites normales. Por el contrario, en una situación de falla cardíaca, el corazón 
no podrá asumir todo el contenido sanguíneo que le llega, lo que producirá un 
aumento de la presión de aurícula derecha (presión venosa central) y una 
disminución del retorno venoso debido al descenso en el gradiente de presión entre 
el sistema venoso y la aurícula derecha, así como un descenso en el gasto cardíaco. 
 
Postcarga 
Supone la resistencia al vaciado del corazón. En un corazón sano, la Postcarga 
equivale a la tensión de la pared ventricular en sístole, siendo esta tensión la presión 
que debe superar el ventrículo para contraerse. El gasto cardíaco tiene una relación 
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inversa con la Postcarga. Asumiendo que el ventrículo tiene forma esférica, la ley 
de Laplace expresa la tensión de la pared según la fórmula: 
 
Tensión = presión cavitaria × radio de la cavidad/ 2 × espesor de la pared 
 
Los principales determinantes de la presión ventricular durante la sístole son la 
fuerza de contracción ventricular, la distensibilidad de las paredes de la aorta y la 
resistencia vascular sistémica. Dado que la distensibilidad vascular suele ser 
constante, en la práctica clínica suele equipararse a la postcarga con la resistencia 
vascular sistémica (RVS), que puede ser calculada a partir d la fórmula: 
 
RVS = (PAM − PVC) /GC 
 
Como podemos observar, a la hora de conocer las resistencias vasculares 
sistémicas, en ausencia de alteraciones de la función cardíaca, la presión arterial 
media es su mayor condicionante y, por lo tanto, en la práctica clínica su valor nos 
ofrece una aproximación válida a la postcarga cardíaca. (26, 27) 
 
A partir de dicha fórmula, podemos entender que la presión arterial media depende 
fundamentalmente y de forma directa del gasto cardíaco y de las resistencias 
vasculares periféricas, según la siguiente formula: 
 
PAM = (GC × RVS) + PVC 
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Contractilidad cardíaca 
Es la capacidad intrínseca del miocardio para bombear la sangre en condiciones de 
precarga y postcarga constantes. Está relacionada con la velocidad de acortamiento 
del músculo cardíaco que, a su vez, depende del contenido de Ca++ intracelular de 
los miocitos y determinadas proteínas musculares como la proteincinasa. 
 
Medición del gasto cardiaco 
Desde En 1887, Fick describió el primer método para calcular el gasto cardíaco, 
basándose en el contenido arterial de oxígeno (CaO2), el contenido de oxígeno en 
la sangre venosa mixta (CvO2) y el consumo de oxígeno (VO2). 
 
De forma ideal, la mejor tecnología para la estimación del GC, debería ser: no 
invasiva, continua, fiable, reproducible, cómoda tanto para el paciente como para el 
profesional, exacta y con los mínimos efectos secundarios. 
 
Sin embargo, hasta el momento, ninguna de las técnicas disponibles cumple todas 
estas características y la utilización de cada uno de los métodos va a depender 
fundamentalmente de su disponibilidad y de los conocimientos o aptitudes del 
profesional. (26, 27) 
 
Las herramientas utilizadas más frecuentemente para calcular el GC incluyen: 
termodilución, litio dilución trans pulmonar, métodos que calculan el VS a partir del 
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análisis de la morfología de la onda de presión arterial, y los menos invasivos, como 
los métodos que utilizan la técnica Doppler, o los que utilizan la biorreactancia 
torácica. En este trabajo se abordarán únicamente, los dos métodos disponibles 
con los que contamos en el Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Pemex que 
son, la medición del GC de manera invasiva mediante el método de Fick y medición 
no invasiva mediante la ecocardiografía con técnica Doppler. (26) 
 
Métodos de medición del gasto cardiaco, 
El catéter de SG se utiliza para medir el GC, ya sea por el método de termodilución, 
(GOLD STANDARD) o por el método de Fick. 
 
Termodilución 
El método de termodilución, se ha convertido en la forma más común de calcular el 
volumen minuto cardíaco de nuestros pacientes. El método de termodilución utiliza 
el cambio de temperatura que registra un líquido (solución fisiológica) inyectada por 
el extremo proximal del catéter de SG al llegar al sensor de temperatura ubicado en 
el extremo distal. 
 
La técnica consiste en la rápida inyección (3 a 5 seg.) de una cantidad conocida de 
solución fisiológica (10 cc) que se encuentra a una temperatura conocida (es 
necesario que ésta sea por lo menos 10º C menor que la del paciente, por el extremo 
proximal del catéter de SG (situado en la aurícula derecha). Esta solución, más fría 
que la sangre del paciente, se mezcla con la sangre que circula por las cavidades 
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derechas y modifica su temperatura enfriándola. Este cambio de temperatura es 
detectado por el sensor de temperatura ubicado en el extremo distal del catéter 
quien remite la información a una computadora que procesa los datos de la “dilución 
del indicador”. La computadora de volumen minuto genera con estos datos una 
curva de tiempo y temperatura. El tiempo es representado en el eje horizontal y la 
temperatura en el vertical. La curva de GC normal presenta un aumento rápido hasta 
llegar a un pico y de allí un descenso suave hasta retornar a la línea de base. El 
tope del pico, representa la temperatura más baja o el mayor gradiente de 
temperatura entre la temperatura central del paciente y la temperatura de la mezcla 
de sangre más solución inyectada, el descenso de la curva representa el tiempo en 
que esta solución sale de la AP y la temperatura registrada vuelve a ser la normal 
del paciente. (27) 
 
En pacientes con bajo GC, la temperatura tardará más tiempo en retornar a los 
valores basales, incrementando así el área bajo la curva y viceversa. Habitualmente, 
la posición del paciente para este procedimiento es el decúbito dorsal, y es en la 
que se recomienda la calibración del transductor de presiones. 
 
El GC es calculado en base a la ecuación Stewart-Hamilton modificada, 
considerando el cambio de temperatura como indicador. 
 
 
 
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 35 
 
 
En donde: GC= gasto cardíaco 
V= Volumen del inyectado (ml) 
A= área de la curva de termodilución en m2 dividida entre la velocidad del papel 
(mm/s) 
K= Constante de calibración en mm/ºC 
TS, TI= Temperatura de la sangre (S) y del inyectado (I) 
DS, DI= Densidad de la sangre y del inyectado 
CS, CI= Calor específico de la sangre y del inyectado 
60= 60 seg/min 
CT= Factor de corrección para el calentamiento del inyectado 
 
Siendo: 
 
Método de Fick 
La determinación del GC se basa en los principios desarrollados por el Alemán 
Adolph Fick, alrededor de 1870. Fick proponía que la captación y liberación de una 
sustancia por un órgano es igual al producto del flujo sanguíneo a través de dicho 
órgano por la diferencia entre los valores arterial y venoso de la misma sustancia. 
 
La cantidad de eritrocitos que entra al pulmón es la misma al salir, si se sabe cuántas 
moléculas de oxígeno adheridasa los eritrocitos entraron al pulmón y cuantas 
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salieron y cuanto oxígeno se consumió en el trayecto, se podría determinar la tasa 
de flujo de estos eritrocitos a medida que pasaron a través de la circulación 
pulmonar. 
 
En el método de Fick, la sustancia a utilizar es el oxígeno y el órgano en cuestión 
los pulmones. Es así necesario medir el contenido arterial y venoso de oxígeno para 
obtener la diferencia arteriovenosa de oxígeno (A-v O2). 
 
El consumo de oxígeno se puede calcular a partir del contenido de oxígeno 
inspirado menos el espirado y de la velocidad de ventilación. 
Para realizar la medición del GC mediante esta técnica, se toma una muestra de 
sangre arterial del paciente y una muestra de sangre del extremo distal del catéter 
de SG (sangre venosa mixta) en jeringas heparinizadas que deben ser enviadas 
inmediatamente al laboratorio. 
 
Este método está basado en la suposición que la tasa a la cual se consume el 
oxígeno es una función de la tasa del flujo sanguíneo por la tasa de captación de 
oxígeno de los eritrocitos, en consecuencia, el GC es igual a: 
 
GC = VO2 / (CaO2 − CvO2) 
 
Siendo, el contenido normal de oxígeno en sangre arterial de 20 volúmenes % 
(volumen%= 1 ml de oxígeno/100 cm3) y en la mezcla venosa de 15 volúmenes% 
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(volumen%= 1 ml de oxígeno/100 cm3) para un consumo normal de oxígeno de 250 
ml/min. 
 
Estas mediciones no presentan cambios muy significativos si hay modificaciones en 
las presiones pulmonares secundarias a cambios en la cabecera de la cama (entre 
0º a 30º); pero, si ésta debe estar aún más elevada, la medición del GC y de las 
presiones pulmonares será numéricamente menor, ya que la gravedad influye en 
las presiones pulmonares. 
Uno de los inconvenientes que presenta esta técnica radica en que, para la medición 
exacta por este método, deberán tomarse mediciones en forma simultánea de aire 
espirado y de sangre, el contenido controlado de oxígeno inspirado y la toma de 
muestras de sangre arterial, ya que, asumir valores “normales” puede llevar a una 
conclusión errónea. (27) 
 
Ecocardiografía y tecnología Doppler 
Medición del GC mediante el uso de tecnología Doppler (transtorácico, 
ecocardiografía) 
 
La medición del gasto cardíaco (GC) mediante el uso de dispositivos basados en la 
tecnología Doppler ha experimentado un crecimiento exponencial en los últimos 
años debido, fundamentalmente, a su menor invasividad respecto al catéter de 
arteria pulmonar y a la introducción, lenta pero imparable, del monitoreo 
hemodinámico. (24) 
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Fundamentos físicos 
Ley de Doppler. La aplicación de ultrasonidos en el rango de 2-10 MHz con 
capacidad de interactuar con los tejidos humanos (en nuestro caso, su capacidad 
de reflexión sobre los eritrocitos en movimiento) constituye la base de todos los 
monitores que utilizan el efecto Doppler para medir el GC. La ley de Doppler expresa 
la relación matemática existente entre el cambio aparente que se produce en la 
frecuencia de una onda acústica cuando el emisor y/o el receptor se encuentran en 
movimiento relativo. La formulación matemática es la siguiente: 
∆ f = (2 × ft × v/c) × cos Ɵ 
donde: ∆f es el cambio de frecuencia detectado, ft es la frecuencia original 
transmitida, v es la velocidad relativa entre emisor y receptor, c es la velocidad del 
sonido en el medio (en los tejidos humanos blandos se toma como media 1.540 m/s) 
y cos Ɵ es el ángulo de incidencia entre emisor-receptor. (24,26,28,29) 
 
Aplicación del efecto Doppler a la medición del GC. 
A nivel práctico, esta propiedad nos sirve para que, mediante un transductor que es 
capaz de generar y detectar ultrasonidos, enviar un haz de ultrasonidos de ft 
conocida a nivel cardíaco-vascular (tracto de salida del ventrículo izquierdo o 
derecho, aorta descendente) que en parte chocarán contra los eritrocitos en 
movimiento y volverán a ser detectados a una frecuencia distinta con la que fueron 
enviados con lo que se podrá calcular ∆f. Si tenemos en cuenta que, además, 
conocemos el valor de c y el valor de cos Ɵ es un valor fijo en algunos dispositivos 
y en otros se puede calcular (dadas las características matemáticas de la función 
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coseno se consideran clínicamente aceptables ángulos hasta 30-40 grados), la 
única variable que nos queda por conocer es v que podremos despejar: 
v = ∆f × c/2 × ft × cos Ɵ 
 
Dicha V es la velocidad de los eritrocitos en movimiento y, en consecuencia, la 
velocidad del flujo sanguíneo, cuyo análisis mediante integración (cálculo del área 
bajo la curva) a lo largo de todo un ciclo cardíaco, lo que se conoce como integral 
velocidad-tiempo (ITV), nos permitirá calcular el volumen sistólico (VS). 
 
En otras palabras el Doppler de onda pulsada permite determinar la velocidad de 
flujo en un punto específico. 
 
Entonces para obtener el volumen sistólico, se necesita calcular el área de la 
sección transversal del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) y asumiendo 
que el TSVI es circular el área se obtiene mediante la siguiente formula: 
Área del TSVI = π x (diámetro del TSVI en cm /2)2 
El diámetro del TSVI generalmente se mide mejor en la aproximación del eje largo 
paraesternal de la proto a la mesosístole utilizando una aproximación aumentada. 
Por otra parte se necesita además como ya se mencionó el IVT del TSVI, este 
parámetro desde el punto de vista conceptual representa, la distancia que viajara 
una sola célula sanguínea, durante un latido en un cilindro con un área de sección 
transversal igual al TSVI. 
 
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La IVT del TSVI se mide al obtener una mediación por Doppler pulsado en el TSVI 
y luego trazarlo en la pantalla. La computadora calculará el área bajo la curva y nos 
dará la IVT. La IVT del TSVI se mide mejor en el eje apical de 5 cámaras, a 1 cm 
por debajo del TSVI. El área del TSVI multiplicada por el IVT TSVI nos dará el 
volumen sistólico. 
VS= (IVT TSVI) X (AREA TSVI.) 
Y el Gasto Cardiaco se obtendrá al multiplicar, el VS por la frecuencia cardiaca. 
GC= (VS/1000) X (FC) Y posteriormente el resultado del GC se puede dividir por el 
área de superficie corporal (ASC) para obtener el Índice Cardiaco. (IC). (24,26,28,29) 
 
El Principio de Bernoulli, y estimación de la presión en las cámaras cardiacas. 
El principio de Bernoulli deriva de la ley de la conservación de la energía. Aplicado 
a la ecocardiografía, si la sangre fluye a través de una válvula, o un orificio, se 
considera como un líquido que fluye a través de un cilindro de diferentes diámetros, 
la energía del líquido debe conservarse en todos los puntos de este cilindro. 
En este sistema, las principales variables, relevantes a nivel biológico, son la presión 
y la velocidad de la sangre, otros componentes tales como la aceleración de flujo, 
la fricción viscosa y la energía gravitacional, se omiten para simplificarla. 
 
Quedando entonces la ecuación de Bernoulli simplificada: (∆P = 4 X V2), con esta 
ecuación se puede entonces, estimar el gradiente de presión a través de un orificio 
entre 2 cámaras cardiacas. Si se conoce la presión de una cámara entonces la 
presión de la cámara adyacente puede ser calculada al determinar la diferencia de 
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presión entre dos cámaras. La aplicación más común de este principio es la 
determinación de la Presión Sistólica de la Arteria Pulmonar (PSAP) ya que en 
ausencia de obstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho, o de estenosis 
de la válvula pulmonar, la PSAP es igual a la presión sistólica del VD. La velocidad 
de regurgitación, tricúspidea máxima, refleja la diferencia entre la PSVD y la presión 
de la aurícula derecha, es decir. (24,26,28,29) 
4 x (VELOCIDAD DE RT)2 = PSVD – PRESION AD. 
Despejando la fórmula para la PSVD: 
PSVD O PSAP= 4 X (VEL. DE RT)2 + PRESION DE LA AD. 
 
Presión de la aurícula derecha 
La presión de la AD, se estima clínicamente al medir la presión venosa yugular o 
por ecocardiografía al medir el diámetro de la vena cava inferior. El diámetro de 
vena cava se debe medir en el eje subxifoideo estimando la presión de la AD de la 
siguiente manera: 
VCI < O= 21MM CON > 50% DE VARIACION CON LA RESPIRACION = 5 MM HG 
VCI > 21MM CON > 50% DE VARIACION CON LA RESPIRACION = 10 MM HG 
VCI > 21MM CON < 50% DE VARIACION CON LA RESPIRACION = 15 MM HG. 
 
Evaluación de la función diastólica del ventrículo izquierdo por 
ecocardiografía. 
La ecocardiografía Doppler mide de manera indirecta la función diastólica del VI, 
mediante los cambios que ocurren en el gradiente de presión entre la (AI) y el (VI). 
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Se evalúa mediante la aplicación de Doppler pulsado (OP) en el eje apical 4 
cámaras colocando el OP en las puntas de la válvula mitral, lo que nos genera la 
formación de la onda E y la Onda A. 
E= Pico de la velocidad temprana del flujo mitral. 
A= Pico de velocidad tardía del flujo mitral. 
TD= tiempo de desaceleración (tiempo de E a la línea basal.) 
TRIV= tiempo de relajación isovolumétrico. 
El llenado normalmente ocurre de manera predominante al inicio de la diástole, 
porque la relajación rápida del VI succiona la sangre de la (AI) por lo que 
normalmente la E>A, la alteración en la relajación miocárdica, condiciona una 
dependencia de llenado durante la diástole tardía y la E se vuelve menor que la A, 
(E<A). Luego en las etapas más graves de disfunción diastólica conforme la presión 
de la AI se eleva en respuesta al llenado ineficaz, esta relación puede normalizarse 
y la E vuele a ser mayor que la A (E>A) patrón pseudonormalizado, o la E mucho 
mayor que la A E>>A patrón restrictivo. 
 
Se puede utilizar la relación E/e´ para estimar las presiones de llenado de aurícula 
izquierda, mediante Doppler tisular, este es el índice eco cardiográfico más confiable 
para evaluar la función diastólica. Se debe realizar el apical 4 cámaras y colocar el 
(OP) en el anillo septal o lateral de la válvula mitral. La onda e´= a la velocidad del 
Doppler tisular del anillo mitral en el septum es normal cuando es > o = 8 cm/seg. Y 
lateral > o = 10 cm/seg. 
 
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La relación E/e´ se correlaciona con las presiones de llenado del VI, una relación 
E/e´ promedio septal y lateral mayor a 14 indica aumento del llenado de las 
presiones del VI; si solo se dispone de una medición y no se puede sacar promedio 
de la relación E/e´ septal y lateral, la E/e´ septal >15 y la E/e´ lateral > 13 son 
anormales. Una e´ septal <7 cm/seg o e´ lateral <10 cm/seg son anormales. (28). 
 
Para realizar el calculo estimado por ecocardiografía de la PCP se utiliza la 
formula de Nagueh que establece que la (PCP= 1.24 x (E/e´) + 1.9) en donde la 
E/e´ se obtiene del cociente de la velocidad de la onda E del flujo transmitral y la e 
‘ del promedio de la e´septal y lateral, obtenidas por Doppler tisular. (31) 
 
De acuerdo a Nagueh se establece que una relación E/e´promedio < 8 se asocia 
con presiones de llenado del VI normales con cuñas < a 15 mmHg y una relación 
E/e´promedio > a 15 se asocia con aumento de las presiones de llenado del VI 
cuñas > a 15 mmHg las relaciones E/e´ en rango intermedio es decir entre 8 y 15 
se consideran como una zona gris en donde hay que considerar otros parámetros 
para valorar las presiones de llenado de VI. (31) 
Planteamiento del problema. 
La cardiopatía isquémica es sin lugar alguna una de las enfermedades de mayor 
relevancia a nivel mundial ya que es una de las principales causa de 
morbimortalidad, constituye un padecimiento complejo, y difícil de abordar, el cual 
tiene importante influencia en la calidad de vida de los enfermos. 
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Existen tres pilares en el tratamiento de esta enfermedad, El tratamiento médico, 
con el llamado tratamiento anti isquémico optimo, y la revascularización ya se 
mediante, el tratamiento quirúrgico con la cirugía de revascularización 
aortocoronaria, y el intervencionista mediante implante de stents. 
En nuestro centro hospitalario “Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Pemex”, 
contamos con las dos técnicas de revascularización antes mencionadas, y una vez 
tomada la decisión, con el Heart Team se decide, en muchos de estos casos como 
mejor opción de tratamiento de acuerdo a la situación clínica del paciente ser 
llevados a revascularización quirúrgica. 
Todos los pacientes que son intervenidos en nuestro centro son ingresados a la 
Unidad coronaria, para continuar con vigilancia hemodinámica estrecha y, la 
mayoría de estos como protocolo por parte de cirugía cardiovascular, cuentan con 
catéter de Swan-Ganz para monitorización del gasto cardiaco por método de Fick, 
y otros parámetros importantes como son (presión de la aurícula derecha, presión 
de la arteria pulmonar y la presión en cuña). 
Sin embargo se ha comprobado por múltiples estudios, que la colocación rutinaria 
del catéter de flotación se ha correlacionado con mayor tasa de mortalidad, mayor 
estancia intrahospitalaria, así como mayor riesgo de complicaciones e infecciones. 
Existe poca evidencia científica que apoye una monitorización exhaustiva del gasto 
cardiaco en todos los pacientes críticos, ya que, no se ha demostrado que la 
medición del gasto cardiaco sistemática aporte claro beneficio, siendo suficientes, 
las medidas básicas como medición de presión arterial, pulsioximetria, 
electrocardiografía control de la uresis y controles gasométricos. 
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Ahora bien existen ciertas condiciones en las que estas medidas, no son suficientes, 
siendo necesario ampliar la monitorización con la medición del gasto cardiaco como 
en los casos de choque refractario a tratamiento, choque cardiogénico y, pacientes 
postquirúrgicos con alto riesgo, en los que si se ha demostrado que una adecuada 
optimización del gasto cardiaco, y de la extracción de oxigeno durante la 
intervención, y en las horas inmediatas posteriores a esta, incide de manera directa 
en una mejora del pronóstico, disminuyendo la tasa de complicaciones y reducción 
de estancia intrahospitalaria. 
La tendencia actual para el manejo de estos pacientes es el monitoreo 
hemodinámico no invasivo, y en nuestra unidad coronaria contamos con el 
ecocardiograma, con el cual se ha demostrado, que se pueden medir de manera 
indirecta, los parámetros antes mencionados con la ayuda del modo Doppler. 
Es por ello que en este trabajo se busca comparar los parámetros hemodinámicos 
obtenidos de manera invasiva, por medio de cateterización con Swan-Ganz y de 
manera no invasiva por ecocardiograma y evaluar la concordancia que existe entre 
estos. 
Justificación. 
Las enfermedades cardiovascularesconstituyen uno de los principales problemas 
de salud a nivel mundial incluyendo nuestro país, en especial la cardiopatía 
isquémica como principal causa de mortalidad, seguida de la enfermedad vascular 
cerebral. En nuestro hospital la enfermedad cardiovascular ateroesclerótica, es una 
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de las principales causas de ingreso requiriendo posterior al protocolo de estudio, 
llevar al paciente a cirugía de revascularización aortocoronaria. 
En nuestro centro hospitalario en la unidad de cuidados coronarios, tan solo en el 
periodo comprendido de Enero 2017 a junio 2018 ingresaron 1026 pacientes, de 
los cuales 251 pacientes fueron intervenidos por cirugía cardiovascular, de los 
cuales 179 pacientes fueron post operados de cirugía de revascularización 
aortocoronaria con implante de 2, o 3 puentes, y 72 pacientes secundarios a 
cirugía de remplazo valvular. 
Es importante mencionar que en este tipo de pacientes, como parte de los cuidados 
intensivos posquirúrgicos, es necesario continuar con vigilancia y control 
hemodinámico estrecho, por lo que son ingresados a la unidad de cuidados 
coronarios, donde, la gran mayoría por protocolo quirúrgico de nuestro centro son 
monitorizados hemodinamicamente de manera invasiva con catéter de flotación 
Swan-Ganz. 
Sin embargo la tendencia actual en el monitoreo hemodinámico, es hacia la 
vigilancia no invasiva ya que ha demostrado ser más económica, segura y con altos 
valores de sensibilidad y especificidad, que permiten obtener mediciones en tiempo 
real, que facilitan la toma de decisiones de una manera confiable. 
En la unidad coronaria de nuestro centro hospitalario contamos con el 
ecocardiograma transtorácico, con Doppler pulsado el cual ha demostrado tener 
una buena correlación con el estándar de oro (la termodilución), para la medición 
del gasto cardiaco. 
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En este trabajo trataremos de comparar, los parámetros hemodinámicos obtenidos 
mediante la cateterización con Swan-Ganz y ecocardiografía, con el objetivo de 
evaluar la concordancia entre sí, para en un momento dado suspender la 
colocación de catéter de Swan-Ganz de manera rutinaria, con lo cual a largo plazo 
se evitaran algunas complicaciones relacionadas con el mismo, así como se 
evitaran algunos costos relacionados con el catéter, gasometrías, y en especial 
con la estancia intrahospitalaria. 
Pregunta de investigación. 
¿Cuál es la concordancia que existe entre los parámetros hemodinámicos obtenidos 
por cateterización con Swan-Ganz, y la medición no invasiva por ecocardiograma? 
Objetivos 
Objetivo general. 
Evaluar la concordancia de las variables hemodinámicas obtenidas mediante 
catéter de Swan-Ganz, con las variables obtenidas por ecocardiograma. 
 
Objetivos específicos. 
• Evaluar la concordancia de los resultados obtenidos del Gasto Cardiaco 
medido por método de Fick vs Gasto cardiaco obtenido por ecocardiograma. 
• Evaluar la concordancia de los resultados obtenidos de la medición de la 
Presión de la Aurícula Derecha con catéter de Swan-Ganz y los obtenidos 
por ecocardiograma. 
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• Evaluar la concordancia de los resultados obtenidos de la medición de la 
Presión Arteria Pulmonar con catéter se Swan-Ganz y los obtenidos por 
ecocardiograma. 
• Evaluar la concordancia de los resultados obtenidos de la medición de la 
presión en cuña con catéter de Swan-Ganz y la obtenida por medición de la 
relación E/e´ promedio por ecocardiograma utilizando la formula de Nagueh. 
Hipótesis. 
Hipótesis de investigación. 
Los parámetros hemodinámicos obtenidos por cateterización de Swan-Ganz 
concuerdan con los obtenidos por ecocardiograma. 
 
Hipótesis nula. 
Los parámetros hemodinámicos obtenidos por cateterización de Swan-Ganz no 
concuerdan con los obtenidos por ecocardiograma. 
Diseño. 
Tipo de estudio: observacional, de no intervención, retrospectivo, trasversal, y 
analítico. 
Análisis estadístico 
Debido al tipo de variables continuas del estudio, para evaluar el grado de 
concordancia entre las variables, utilizaremos como herramienta estadística el 
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Coeficiente de correlación de concordancia descrito por Lin en 1989, con la 
siguiente ecuación. 
 
CCC= (A2+B2-C2) ÷(A2+B2+D2) 
 
En donde A2 = Varianza del método A, B2= varianza del método B, C2= varianza 
de la diferencia entre los métodos A y B, y D2= diferencia promedio de los dos 
métodos. 
 
Este coeficiente califica la fuerza del acuerdo de una forma mas exigente, para 
variables continuas, valorándola como: casi perfecta para valores mayores a 0.99; 
sustancial, de 0.95 a 0.99; moderada de 0.90 a 0.95 y pobre por debajo de 0.90. 
(33) 
 
Posteriormente se analizarán los datos con el método de Bland-Altman, el cual es 
un método grafico que permite comparar dos técnicas de medición sobre una 
misma variable cuantitativa. (32) 
 
Este método, cuantifica la diferencia media entre ambos métodos y un rango de 
confianza, entre los cuales se espera que se incluyan el 95% de las diferencias entre 
una técnica de medida y la otra. (32) 
 
En el grafico se establecen 3 líneas paralelas que se representan como: 
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Limite de acuerdo superior: diferencia media + 1,96·SD. 
Diferencia media: valor medio determinado por A – valor medio determinado por 
B. Refleja el error sistemático, en contraposición con la precisión (SD y CI) que 
refleja el error aleatorio. 
Limite de acuerdo inferior: diferencia media - 1,96·SD. 
Si el método A y B obtienen de media valores similares, entonces la diferencia media 
se situará en cero o próxima a cero. Si se encontrara lejos de este valor, significaría 
que los dos métodos producen resultados diferentes (el nuevo método sub- o 
sobreestima el valor del método validado). (32) 
La representación de los límites de acuerdo o límites de concordancia permiten 
juzgar visualmente la concordancia entre ambos métodos. Estos límites establecen 
el rango en el que se encontrarán aproximadamente un 95% de las veces, las 
diferencias en los datos de una técnica y de la otra. Cuanto menor sea el rango 
entre los límites, mejor será el “acuerdo o concordancia”. (32) 
Un rango alto entre ambos límites de concordancia implicaría una baja precisión de 
uno o ambos métodos. Si estos límites no exceden la diferencia máxima aceptable 
entre métodos, se considera que los dos están en concordancia y pueden ser 
usados indistintamente. (32) 
Por ultimo se evaluará la correlación que existe entre las relaciones E/e´ septal, 
lateral y promedio con la PCP obtenida por Swan- Ganz, con el coeficiente de 
correlación de Pearson y Rho de Sperman. 
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Material y método. 
Universo de estudio: 
Pacientes ingresados a la unidad coronaria del Hospital Central Sur de Alta 
Especialidad de Petróleos Mexicanos, pos operados de cirugía de 
revascularización. 
 
Población de estudio: 
Pacientes con diagnóstico de cardiopatía isquémica, pos operados de cirugía de 
revascularización aortocoronaria ingresados en la unidad coronaria del Hospital 
Central Sur de Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos que cuentes con los 
criterios de inclusión. 
 
Tamaño de la muestra. 
Estimando una población