Uso de Resonância Magnética para Diagnóstico de Carcinoma Hepatocelular

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
FACULTAD DE MEDICINA 
CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE 
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS 
TRABAJADORES DEL ESTADO 
 
 
 
 
USO DE TÉCNICAS Y SECUENCIAS DE RESONANCA MAGNÉTICA 
DINÁMICA/COMBINADA PARA EL DIAGNÓSTICO OPORTUNO DE 
CARCINOMA HEPATOCELULAR (HCC) Y SEGUIMIENTO DE PACIENTES 
CON HCC EN TRATAMIENTO LOCO REGIONAL Y SISTÉMICO. 
 
 
 
TESIS 
QUE PARA OPTAR POR EL GRADO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA: 
IMAGENOLOGÍA DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA 
 
 
 
 
PRESENTA: 
ALEXA GIANINA ORTIZ ESCOBAR 
 
 
 
 
TUTOR: DRA. OBDULIA ESPINOSA OROPEZA 
 
 
 
 
 CIUDAD DE MÉXICO, AGOSTO 2019. 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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DEDICATORIA 
 
Gracias a Dios, me permitió llegar a este lugar, gracias a Él pude luchar día a 
día por este gran sueño, a pesar de las adversidades y estar lejos de mi hogar 
en Colombia, Él estuvo siempre a mi lado. 
 
Gracias a mi gran padre Ubaldo Ortiz Bernal, por su gran legado, el amor en 
familia, gracias por los años que estuvo a mi lado, porque siempre creyó en 
mí, hoy , a pesar de su partida, sé que desde el cielo sabe en lo que soy y 
seguiré siendo, por Él. 
 
Gracias a mi madre, Ana Escobar, a mis hermanas, Cindy y Merce, por el 
apoyo incondicional, por su soporte, por confiar en mí, son mi gran 
inspiración y motivación, la vida no me alcanzará para agradecerles todo lo 
que han hecho por mí. 
 
A mis amigos, Nolan Escorcia, Leydi Rico, mis grandes regalos del Señor, por 
siempre estar ahí, por apoyarme, escucharme y consentirme, a mis nuevos 
amigos que me he regalado México, por hacer esta experiencia, llena de 
momentos lindos, risas y alegrías, a veces tristezas y desacuerdos, superados 
por el gran respeto, cariño y admiración. 
 
Gracias a mi novio Brad Blocker, porque me han enseñado que no existen las 
casualidades, la voluntad sabía y perfecta de Dios va más allá de nuestro 
entendimiento, gracias a mi gran amor sin condición, por su paciencia y 
esperarme. 
 
Gracias a mi asesora de tesis, por creer en este proyecto y todas las personas 
que de alguna u otra forma han contribuido a mi progreso como profesional y 
como persona. 
 
 
 
 
 
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INFORMACION DEL ESTUDIO 
 
1. TITULO DEL PROTOCOLO. 
 
Uso de técnicas y secuencias de resonancia magnética 
dinámica/combinada para el diagnóstico oportuno de carcinoma 
hepatocelular (HCC) y seguimiento de pacientes con HCC en tratamiento 
loco regional y sistémico. 
 
 
 
2. RESUMEN. 
Antecedentes: El carcinoma hepatocelular es la sexta entidad oncológica en el 
mundo, y la segunda causa de mortalidad dentro de todos los tipos de cáncer. Su 
alta mortalidad está relacionada con el diagnóstico en estadios tardíos, tan solo el 
25% son diagnosticados en estadíos tempranos y son candidatos a terapia curativa 
quirúrgica. Actualmente se realizan esfuerzos por desarrollar métodos que permitan 
el diagnóstico oportuno de HCC para lograr el tratamiento oportuno; esto involucra 
el estudio de pacientes con lesiones sospechosas de malignidad. 
Métodos: El presente estudio se realizara en dos fases. 
Fase 1: Estudio transversal que involucra la realización de espectroscopia por 
resonancia magnética para determinar la concentración de partículas por millón de 
colina en pacientes sin enfermedad hepática (grupo control), pacientes con nódulos 
de regeneración entre 1 y 2 cm con enfermedad hepática crónica; y el tercer grupo 
en pacientes con diagnóstico de carcinoma hepatocelular en cualquier estadio. 
Fase 2: Estudio longitudinal, prospectivo, unicéntrico, con dos brazos de estudio. 
Grupo 1: Pacientes con diagnóstico de HCC en estadio intermedio con indicación 
de tratamiento con TACE. 
Grupo 2: Pacientes con diagnóstico de HCC en estadio intermedio con indicación 
de tratamiento con terapia sistémica con agentes quimioterapéuticos. 
Para la fase 1 se planea una muestra de 30 pacientes, 10 por grupo. 
Para la fase 2, se estima una muestra de 40 pacientes, 20 por grupo. 
RESULTADOS. 
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Un total de 24 pacientes fueron enrolados, 12 paciente con carcinoma Hepatocelular 
(46%) , 5 con lesiones categoría LR 2-3 (19%) y 9 (35%) pacientes en el grupo 
control 
La mediana de las concentraciones de Colina fueron los siguientes: 16.6 ppm , 
(Intercuartil (IQR), 9.25-25.2 ppm), 2,14 (IQR 1.34-3.75 ppm) and 12 ppm (IQR 9.8-
20.4 ppm) en lesiones LR 5, definitivamente Carcinoma Hepatocelular; Lesiones LR 
2-3 y el grupo control respectivamente p=0.02. Similar a éste, la relación 
Colina/Lípidos fue significativamente alta en el grupo de Hepatocarcinoma, con 
valores de 0.39 (IQR 0.13- 1.24, en comparación con la lesiones LR 2-3, 0.03 (IQR 
0.02-0.03) y el grupo con el grupo control de 0.08 (IQR 0.02-0.03)p=0.03. 
CONCLUSIÓN: 
La medición de las concentraciones de Colina y relación Colina/Lípidos, las cuales 
aumentaron significativamente en el grupo LIRADS 4 y 5 (definitivamente 
hepatocarcinoma) , por lo que la Espectroscopia podría ser una herramienta útil 
ante casos dudosos y poder subir de categoría LR4 a LR5 y así realizar detección 
temprana de lesiones menores de 2 cm, y poder ofrecer tratamientos curativos a 
estos pacientes. 
 
3. PALABRAS CLAVE: Carcinoma hepatocelular, LIRADS, Espectroscopia, 
Nódulos displásicos, Cirrosis 
4. INDICE. 
Título del proyecto 3 
Resumen 3 
Abreviaturas 5 
Introducción 5 
Antecedentes 7 
Planteamiento del problema 13 
Justificación 14 
Hipótesis 16 
Objetivo General 16 
Objetivos particulares 17 
Metodología de la Investigación 17 
Prueba piloto 32 
Aspectos éticos 33 
 pág. 5 
Consentimiento informado 
Conflicto de intereses 
Condiciones de bioseguridad 34 
Recursos 34 
Cronograma de actividades programadas 35 
Resultados y productos entregables 36 
Discusión 40 
Conclusiones 41 
Aportación o beneficios para el Instituto 41 
Perspectivas 42 
Difusión 42 
Patrocinadores 42 
Referencias bibliográficas 42 
Autorizaciones 43 
Anexos 45 
 
 
5. ABREVIATURAS. 
 
HCC: Carcinoma hepatocelular. 
TACE: Quimioembolización arterial transcatéter. 
BCLC: Barcelona Clinic Liver Cancer Staging System. 
PACS: Picture Archiving and Communication System. 
 
 
6. INTRODUCCIÓN. 
 El carcinoma hepatocelular es la más común de las neoplasias primarias de 
hígado, el quinto tumor más frecuente y la segunda causa de muerte relacionada 
a cáncer, desarrollándose en un 70 a 90% en el contexto de una enfermedad 
hepática crónica. Se reporta una incidencia entre el 8 y el 30% en pacientes con 
cirrosis, sin embargo cuando el diagnóstico de hepatocarcinoma se realiza al 
inicio de los síntomas se asocia con peor pronóstico, con una sobrevida a 5 años 
menor del 10% en comparación con diagnóstico en estadios tempranos con una 
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tasa de supervivencia mayor al 50%,1, 2 que se relacionan con tratamientos 
quirúrgicos como resección, trasplante o ablación. 
 
Se ha reportado que la incidencia de Hepatocarcinoma ha incrementado en los 
últimos 20 años en países como los Estados Unidos con una incidencia de 
39,230 nuevos casos y 27,170 muertes en el 2016. De acuerdo al estudio SEER 
se proyecta que la incidencia
tiende a aumentar hasta el año 2030 con un mayor 
incremento en la población hispana. Entre las causantes del incremento de la 
incidencia de HCC se encuentra la epidemia por hepatitis C, desordenes 
metabólicos (esteatosis no alcohólica), síndrome metabólico, esteatosis 
alcohólica y cirrosis.3 
 
En los países industrializados las causas principales de enfermedad hepática 
crónica incluyen la infección crónica por virus de las hepatitis C y B, la ingesta 
inmoderada de alcohol y el hígado graso no alcohólico (HGNA), que puede 
evolucionar a esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) y cirrosis. 
La prevalencia de las infecciones virales y el alcoholismo como causa de 
hepatopatía crónica permaneció estable entre 1998 y 2008. En contraste, la 
prevalencia de HGNA como causa de ECH (enfermedad hepática crónica) ha 
aumentado del 46.8 al 75.1% en el mismo período. El HGNA se ha convertido en 
la causa más frecuente de ECH en los Estados Unidos y Europa, asociado al 
aumento en la prevalencia de obesidad y el síndrome metabólico.4 Se estima que 
el incremento continuo en la prevalencia del HGNA contribuirá sustancialmente al 
aumento de la ECH y representará una carga epidemiológica en numerosos 
países, entre los cuales está México. 
 
Generalmente, el diagnóstico de HCC se realiza en estadios avanzados de la 
enfermedad, de tal manera, que solo el 25% son elegibles para terapia curativa 
como resección tumoral y/o trasplante hepático para aquellos diagnosticados en 
estadio inicial o tratamientos para aumentar la sobrevida en estadios intermedios 
como la radioablación local o quimioembolización arterial transhepática.1-5 Esto 
se debe al comportamiento atípico en estudios dinámicos que presentan algunas 
lesiones y que dificulta al observador llegar al diagnóstico precoz 
 
Los estudios por imagen dinámicos, tomografía computada y resonancia 
magnética, son pilares fundamentales para el diagnóstico de hepatocarcinoma, 
excluyendo en muchas ocasiones valores séricos de alfa feto proteína y el estudio 
histopatológico mediante biopsia,6 por tal motivo un comité de expertos 
multidisciplinarios diseño una clasificación, Liver Imaging – Reporting and Data 
System (LI-RADS),7-18 como un sistema estandarizado para establecer criterios 
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comunes para interpretar y describir lesiones hepáticas y asignarles una categoría 
de probable benignidad o malignidad, sin embargo existen dificultades para 
lesiones entre 1 a 2 cm, convirtiéndose en su reto para el especialista llegar al 
diagnóstico, con valores de sensibilidad del 45 al 65% y especificidad mayor del 
95%, para el caso de la resonancia magnética, esta última cuenta con una técnica 
adicional, la espectroscopia, la cual refleja valores cuantitativos de metabolitos de 
lesiones presentes, 19estudiados ya en tumores cerebrales, mama y próstata, 
llegando a realizarse diagnósticos definitivos y seguimiento de respuesta a 
tratamientos de estas patologías. 
 
 La intención del presente estudio es evaluar los valores de los metabolitos 
medidos por espectroscopia en pacientes con diagnóstico de hepatocarcinoma y 
nódulos displásicos, en comparación con un grupo control (pacientes sanos) para 
diagnostico cuantitativo temprano de hepatocarcinoma durante un periodo de un 
año en el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre de ISSSTE. 
 
 
El carcinoma hepatocelular constituye la primera neoplasia primaria maligna del 
hígado, cuyo pronóstico está ligado a la detección temprana, a pesar de los 
progresos en el conocimiento de su historia natural y patogénesis, esta enfermedad 
sigue siendo una patología agresiva con una alta mortalidad.20 Su incidencia ha sido 
reportada en aumento, con áreas específicas de alta presentación; China es el país 
con mayor incidencia de hepatocarcinoma (100/100,000), siendo el mayor factor de 
riesgo la infección por virus B crónica. A diferencia de estas cifras en Norteamérica, 
donde el virus C es el mayor condicionante, con una acción dual por alcohol tan alta 
como 45%. La incidencia de HCC incrementa con la edad, pero la distribución de la 
edad varía en diferentes regiones del mundo.5 En países subdesarrollados no es 
raro encontrar hepatocarcinoma en personas menores de 45 años, no así en países 
en desarrollo donde la incidencia real empieza a partir de los 45 años, reflejando 
estas diferencias en el tiempo de exposición al virus, siendo mayor en los países en 
desarrollo. Asimismo, los hombres tienen mayor porcentaje de afectación que las 
mujeres, con rangos que van de 1.3 a 3.6, sin existir explicaciones satisfactorias a 
este fenómeno. La incidencia anual en el mundo entero de nuevos casos de 
hepatocarcinoma por año es de un millón de pacientes. El riesgo de desarrollarlo 
posterior al diagnóstico de hepatitis B es de aproximadamente 0,5% - 1% por año 
esta incidencia aumenta en casos de hepatitis C, en los cuales llega hasta 5% por 
año, La aparición del hepatocarcinoma en pacientes sin antecedentes de hepatitis 
o cirrosis, constituye una enfermedad devastadora, de rápida evolución y alta 
mortalidad. Al no existir factores de riesgo para su seguimiento, estos pacientes 
presentan al momento del diagnóstico, un alto porcentaje de enfermedad avanzada 
7. ANTECEDENTES. 
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intrahepática y extrahepática que contraindican la posibilidad de ofrecer tratamiento 
quirúrgico.5 
 
Su etiología se encuentra estrechamente ligada a la infección crónica por el virus 
de hepatitis B y C, el alcoholismo y la esteatosis hepática, los cuales conllevan a 
una enfermedad hepática crónica, siendo el riesgo máximo para el paciente cuando 
se desarrolla cirrosis. El mecanismo por el cual se desarrolla la neoplasia es 
desconocido hasta el momento, sin embargo las principales teorías son 
transformación maligna por la generación de radicales libres que resultan en estrés 
oxidativo y peroxidación de lípidos, disturbios en la expresión de factores de 
crecimiento y citocinas con efecto directo en la apoptosis. 
 
Cabe destacar que la clasificación histopatológica del hepatocarcinoma es pieza 
fundamental para el tratamiento a seguir y lo subdividen en pequeño este término 
se refiere a la neoplasia maligna con buena diferenciación hepatocitaria que mide 
menos de 2 cm de diámetro. El término precoz se refiere a aquellos menores de 1 
cm de diámetro. Histológicamente los tumores pequeños y precoces muestran 
características morfológicas de densidad celular aumentada, trabeculación doble o 
triple, acinos, eosinofilia o basofilia aumentadas de muy buena diferenciación 
indicativas de su estadio inicial, lesiones que son identificadas por los diversos 
estudios por imagen, considerándose de mejor pronóstico. El subtipo Nodular, 
incluye nódulos único o múltiples nódulos bien delimitados mayores de 2 cm, el 
masivo, es un tumor grande, de limites irregulares que ocupa casi completamente 
uno de los lóbulos hepáticos, difuso son nódulos tumorales pequeños difusamente 
extendidos por un lóbulo o por todo el hígado. Su gran extensión y su carácter 
micronodular bastante regular pueden infradiagnosticarlo como cirrosis 
especialmente por la técnica ultrasonográfico.
La invasión vascular es un predictor 
conocido de recurrencia y sobrevida y está directamente asociada con la 
diferenciación histológica y el tamaño del tumor principal. La invasión vascular 
microscópica está presente en 20% de los tumores < 2 cm, 30-60% de los tumores 
de 2-5 cm y hasta 60-90% en tumores > 5 cm, La recurrencia tumoral es del 70% a 
5 años, reflejando metástasis intrahepáticas, o bien, el desarrollo de nuevos 
tumores. Aproximadamente, 60-70% de recurrencias corresponden a metástasis 
intrahepáticas y 30-40% son tumores nuevos.21-23 
 
Es importante la detección de pequeñas lesiones, como antes comentada, menores 
de 2 cm de diámetro, mediante métodos imagenológicos, la sensibilidad y 
especificidad de los estudios radiológicos convencionales ofrecen la posibilidad de 
su implementación en el seguimiento de pacientes con riesgo para su diagnóstico 
oportuno o en el seguimiento posterior a tratamiento. Las lesiones por 
hepatocarcinoma tienen un crecimiento relativamente rápido, estudios han 
determinado el tiempo de doblaje del hepatocarcinoma en 4 a 5 meses. Es preciso 
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conocer la utilidad de estos métodos para establecer el algoritmo diagnóstico 
mediante técnicas que no solo permitan la ayuda diagnóstica, sino que también 
ayuden en la evaluación de resecabilidad de una lesión. Así mismo, se debe 
conocer su sensibilidad cuando se aplican en hígados enfermos y su diferencia en 
el estudio de hígados sanos, para así determinar las conductas terapéuticas a 
seguir en búsqueda de mejorar la sobrevida; Existen tres conductas en el abordaje 
del hepatocarcinoma que prevalecen sobre las demás. La primera es la 
imposibilidad de dar manejo quirúrgico, la cual corresponde a 42,9% - 51,3% de los 
casos. La segunda, es el manejo con quimioterapia, que corresponde a 17,7% - 
27,3%. Y la tercera, es el manejo quirúrgico, que corresponde a 21,4% - 39,4% con 
un beneficio en la sobrevida entre 20% - 45%. 
 
La recomendación de los expertos es que el seguimiento de los pacientes con alto 
riesgo de desarrollar hepatocarcinoma sea con un test imagenológico, la 
ultrasonografía hepática cada 6 meses; así mismo, la AASLD (American Association 
for the Study of Liver Diseases), reúne criterios para el diagnóstico del carcinoma 
hepatocelular por medio de estudios dinámicos, tomografía computada o 
resonancia magnética, según el patrón vascular homogéneo posterior a la 
administración del medio de contraste y el lavado rápido en la fase venosa en 
lesiones mayores de 2 cm, sin ser necesaria la confirmación histopatológica, en el 
caso que se traten de lesiones entre 1 y 2 cm se exige la demostración de estas 
características en dos estudios dinámicos y/o estudio mediante biopsia, y en 
lesiones menores de 1 cm, teniendo en cuenta que en la mayoría de los casos son 
de estirpe benigno, se recomienda control estrecho mediante ecografía en un 
intervalo de tiempo de 3 meses si permaneces estable al cabo de 18 a 24 meses se 
puede volver al seguimiento estándar de ultrasonido cada 6 meses. 
 
La ecografía es una técnica sensible y eficiente, de bajo costo, exenta de radiación 
y disponible en casi todos los centros diagnósticos, muy dependiente del operador, 
y probablemente con unos resultados en la práctica clínica habitual algo peores que 
aquellos que se muestran en los estudios de investigación. La seguridad para la 
detección de CHC en pacientes con hepatopatía crónica, oscila entre un 50 y un 
94% de los casos, su escasa sensibilidad en tumores iguales o inferiores a 20 mm 
de diámetro, que se cifra en tan sólo el 25%, los factores que influyen para esta 
escasa sensibilidad, además del tamaño de la lesión, son el escaso cambio de 
ecogenicidad entre la lesión focal y el hígado (lesiones isoecogénicas), margen de 
la lesión mal delimitado e infiltración grasa y el personal que realiza el estudio. 
 
En el caso de los estudios por imagen dinámicos, tomografía computada y 
resonancia magnética, son pilares fundamentales para el diagnóstico de 
hepatocarcinoma y seguimiento, excluyendo en muchas ocasiones el estudio 
histopatológico mediante biopsia, por tal motivo un comité de expertos 
 pág. 10 
multidisciplinarios diseño una clasificación, Liver Imaging – Reporting and Data 
System (LI-RADS), como un sistema estandarizado para establecer criterios 
comunes para interpretar y describir lesiones hepáticas y asignarles una categoría 
de probable benignidad o malignidad, se determinaron 5 categorías, teniendo en 
cuenta unos criterios mayores los cuales consisten en hiperrealce arterial, 
hiporealce portal o lavado rápido, diámetro de 20 mm , apariencia de capsula en 
fase portal o tardía, si existe crecimiento de un mínimo de 5mm del diámetro de la 
lesión, del 50% al menos en 6 meses o menos, del 100% en más de 6 meses o 
aparición de una nueva lesión de 10 mm o más, estos criterios mayores se pueden 
apoyar en criterios auxiliares para disminuir o aumentar la categoría, por tal razón 
se describen criterios auxiliares que favorecen la probabilidad de hepatocarcinoma 
y son: moderada hiperintensidad en T2, realce anular, grasa intralesional, 
apariencia de nódulo dentro de nódulo, crecimiento inferior, restricción a la difusión, 
arquitectura en mosaico, escasez de hierro lesional, productos hemorrágicos, por el 
contrario los que favorecen la probabilidad de benignidad hiperintensidad en T2 
homogénea, hipointensidad T2 homogénea e intensa, no distorsión de los vasos, 
realce similar a los vasos, reducción de los diámetros, estabilidad de los diámetros 
a lo largo de 2 años. Con estos criterios se alcanzan valores de sensibilidad de un 
97% y especificidad de un 88%, sin embargo dichos criterios son subjetivos, ya que 
dependen del juicio y apreciación del especialista encargado del análisis del 
estudio.24, 25 
 
En la caso de la resonancia magnética cuenta con una técnica adicional, la 
espectroscopia, que valora las características bioquímicas de los tejidos, de esta 
manera, proporciona información metabólica, complementaria a la información 
anatómica obtenida con los estudios convencionales, y ofrece al radiólogo la 
posibilidad de trabajar con un tipo de información de la que no disponía 
anteriormente. Ello conlleva ventajas y desventajas. La principal ventaja es que 
dispone de información adicional puede ayudar, en determinadas circunstancias, a 
acotar el diagnóstico teniendo en cuenta que aborda el problema desde un punto 
de vista totalmente diferente (metabólico frente a morfológico). La principal 
desventaja es que se trata de un tipo de información con la que los radiólogos no 
estan habituados a trabajar. 
 
La espectroscopia por resonancia magnética (ERM) es un estudio funcional que se 
realiza con los equipos de alto campo (+1 Tesla), que permiten estudiar de forma 
directa algunos procesos metabólicos "in vivo" que ocurren en un área de interés 
determinada por un voxel (estructura cúbica que evalúa la composición química en 
un área escogida). Esto hace que la ERM sea una herramienta de trabajo que ofrece 
un inmenso campo a explorar en la caracterización de los tejidos. Los principales 
metabolitos estudiados son: la creatina, colina, lactato, lípidos, N acetil aspartato. 
 
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 pág. 11 
La creatina es ingerida en la dieta, además es sintetizada en el hígado, riñones y 
páncreas. Sus moléculas precursoras son la arginina, glicina y S-adenosilmetionina, 
La creatinquinasa convierte a la creatina en creatina fosfato utilizando ATP. Por ser 
la creatina el pico relativamente más estable en espectroscopia se usa como valor 
de control para los
demás metabolitos. El pico de creatina está en 3.03 ppm., uno 
adicional puede ser visto en 3.94 ppm., que se considera como la fosfocreatina. 
Probablemente juega un rol en la manutención de los sistemas dependientes de 
energía en las células. 
 
La colina es un nutriente que es absorbido en la dieta, es precursora de la acetil 
colina y de la fosfatidilcolina. La síntesis de acetil colina ocurre solo en las neuronas 
colinérgicas, mientras que todas las células utilizan la colina para sintetizar 
fosfatidilcolina, la cual es un constituyente importante de la membrana celular. La 
colina es el paso limitante en la síntesis de acetil colina y es también requerida en 
la forma de fosfatidilcolina como componente de la membrana celular. Cuando las 
células que sintetizan acetil colina se ven deprivadas de colina, catabolizan a la 
membrana y utilizan la colina para sintetizar acetilcolina. El pico de colina (Cho) en 
espectroscopia incluye tanto a la acetilcolina como a la fosfatidilcolina, y por ello, es 
capaz de reflejar un aumento de fosfatidilcolina cuando la síntesis de membrana 
celular se encuentra incrementada, tal como ocurre en los tumores. El pico de Cho 
ocurre a 3.2 ppm. y refleja el incremento de la síntesis de membrana y por lo tanto 
de multiplicación celular. 
 
El lactato es un marcador de metabolismo anaeróbico, es el producto final de la 
glicólisis y se acumula cuando el metabolismo oxidativo es incapaz de cubrir los 
requerimientos energéticos. El lactato también se acumula en el compartimiento 
extracelular, tejido necrótico, quistes de contenido líquido, en el LCR de los 
ventrículos y en circunstancias en las que se acumula un infiltrado inflamatorio, 
Consiste de dos curvas distintas, que resuenan a 1.32 ppm. y a 4.1 ppm. La 
información que ofrece son los signos de isquemia, abscedación. 
 
Los lípidos Originan dos resonancias principales en 0,9 ppm (lipido 0,9) y 1,3 ppm 
(lípido 1,3) relativamente anchas, que se deben a los grupos metil y metileno, 
respectivamente, de la cadena de ácidos grasos. Pueden originar otras señales 
menores entre 2-2,5 y 5-6 ppm. Su identificación en el espectro se ha relacionado 
con la presencia de necrosis 15 y se proponen como criterio de malignidad, sobre 
todo si aparecen en espectros registrados con un TE largo. 
 
En los tumores cerebrales se observa una disminución N Acetil Aspartato, esto se 
debe a que el tumor no está compuesto de neuronas (que son las únicas que 
contienen NAA), también a que conforme el tumor crece destruye parénquima 
cerebral destruyendo neuronas. 
 pág. 12 
 
Estos metabolitos reúnen un espectro objetivo para la valoración de dichas lesiones 
puesto que se convierte en un análisis cuantitativo para el diagnóstico oportuno de 
neoplasias, ya que reflejan datos de proliferación celular, necrosis, crecimiento 
tumoral, tejidos residual y/o recidivante en las diferentes lesiones estudiadas. 
 
Todo esto de gran importancia ya que los dos factores más importantes que definen 
el tratamiento a seguir ante el diagnóstico de hepatocarcinoma, son el tamaño del 
tumor y el estado funcional del hígado. La clasificación de cáncer hepático del grupo 
de Barcelona (BCLC) ha emergido como la clasificación estándar para el manejo 
del carcinoma hepatocelular. Esta clasificación asocia el estadio del tumor con la 
estrategia de tratamiento:3 Estadios tempranos: a) estadio muy temprano: tumor 
único < 2 cm y b) estadio temprano: tumor único de 3-5 cm o 3 nódulos < 3 cm 
(criterios de Milan). La sobrevida de estos pacientes es del 50-70% a 5 años 
después de resección, trasplante o tratamiento percutáneo. En pacientes con 
tumores únicos < 2 cm se han reportado sobrevidas a 5 años de 89% con resección, 
71% con tratamiento percutáneo y recurrencia del 8% a 3 años. Estadio intermedio-
avanzado: a) estadio intermedio: paciente asintomático con tumor multinodular sin 
invasión vascular. En estos pacientes la quimioembolización aumenta la sobrevida 
y b) estadio avanzado: pacientes sintomáticos, con invasión vascular o 
diseminación extrahepática con sobrevida media de 6 meses, el sorafenib, un 
inhibidor de cinasas de la tirosina, ha mostrado mejorar la sobrevida de estos 
pacientes, y por último el estadio terminal: pacientes en estadio Okuda III con un 
estado físico muy deteriorado por el tumor. La sobrevida de estos pacientes es de 
3-4 meses. Asimismo, pacientes con Child-Pugh C con tumores que sobrepasan los 
criterios para poder ser trasplantados tienen un pronóstico muy pobre. 
La evaluación de la respuesta al tratamiento depende del tratamiento aplicado y, 
por tal motivo, no hay un criterio único ni una frecuencia de evaluación común para 
todos los pacientes tratados. La evaluación de la respuesta radiológica tras una 
resección se basa en demostrar la ausencia de enfermedad residual posteriormente 
a la cirugía. En lo que respecta a otros tratamientos, en oncología médica, los 
criterios internacionalmente utilizados son los criterios RECIST. La versión RECIST 
1.1 clasifica los pacientes según la suma total del diámetro mayor de los nódulos 
tratados (en un total de cinco nódulos por paciente y dos por órgano), pero no tienen 
en cuenta el grado de vascularización del tumor. En el CHC se ha demostrado que 
estos criterios no tienen la capacidad para poder discriminar correctamente si hay 
respuesta al tratamiento, ya que en el tratamiento locorregional el objetivo es inducir 
necrosis. A tal efecto se definieron los criterios EASL60, que tienen en cuenta el 
grado de necrosis del tumor y la longitud del diámetro, mayor y menor de los 
nódulos. Este sistema permite clasificar a los pacientes en cuatro categorías: 
respuesta completa (RC) (ausencia de tumor viable); respuesta parcial (RP) 
(reducción > 50% del tumor viable); enfermedad estable (EE) (no tiene progresión 
ni respuesta parcial); progresión (PR) (aumento>25% del tumor viable o aparición 
de nuevas lesiones). De acuerdo con este concepto, se considera que un paciente 
 pág. 13 
no se disponía de tratamientos sistémicos para el CHC y se utilizan en la práctica 
clínica como criterios de respuesta en pacientes tratados con tratamiento 
percutáneo, TACE. En relación con la valoración de la respuesta a un tratamiento 
sistémico, hay que destacar que el mecanismo de acción de Sorafenib modifica la 
vascularización del CHC y del tejido no tumoral, por lo que los criterios RECIST v1.1 
no permiten realizar un valoración fiable. En el ensayo SHARP12 se introdujeron 
modificaciones complementarias a los criterios RECIST v1.1 con el fin de minimizar 
la sobre- o subestimación de la respuesta. Posteriormente, se definieron los criterios 
RECIST modificados (mRECIST). Estos criterios tomaron como base los criterios 
EASL para la definición de respuesta objetiva/enfermedad estable y las 
modificaciones realizadas en el estudio SHARP para la definición de progresión. Si 
bien los criterios mRECIST serían aplicables a tratamientos curativos, como RFA y 
PEI, o locorregionales, como TACE, el impacto de estos criterios en la evaluación 
de respuesta a los tratamientos sistémicos es aún incierto, ya que el Sorafenib es 
un antiangiogénico y condiciona una reducción de la vascularización del tumor 
(hipoperfusión tumoral) sin ser necesariamente la necrosis. 
8. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. 
 De acuerdo al Barcelona Clinic Liver Cancer Staging System (BCLC), el 50% de los 
pacientes con diagnóstico de HCC se encuentran en estadio B o intermedio. La 
supervivencia de estos pacientes sin tratamiento es del 50% a un año y en estadios 
avanzados del 25%. En los casos más avanzados y que no se haya instaurado 
ningún tratamiento, la supervivencia puede ser de tan solo 17.5% a un año y de 
7.3% a 2 años. De igual manera, los pacientes elegibles para tratamiento quirúrgico 
representan tan solo el 25 %. Estos pacientes son considerados en tener estadios 
muy tempranos de la enfermedad. 
 
De
tal manera que los esfuerzos deben encaminarse al desarrollo de estrategias 
que nos permitan realizar diagnósticos oportunos, que permitan a los pacientes ser 
candidatos a tratamientos con potencial curativo como la resección tumoral o el 
trasplante hepático. 
 
Para esta población en el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre tiene un gran 
potencial ya que cuenta con equipos quirúrgicos que permiten ofrecer todas las 
terapias curativas a los pacientes con HCC. La limitación es similar a la reportada 
en estudios internacionales, la cual se relaciona al diagnóstico tardío de la 
enfermedad. De igual manera, los servicios clínicos de la institución cuentan con 
una población en potencial riesgo para HCC, en quienes el principal objetivo es 
desarrollar protocolos de seguimiento estricto con estrategias sólidas para un 
diagnóstico oportuno de HCC. 
 
Actualmente las estrategias de diagnóstico de HCC van encaminadas al uso de 
resonancia magnética y sus múltiples aplicaciones. En la institución se cuenta con 
un equipo de imagen de alta resolución que permite realizar un estudio amplio de 
 pág. 14 
lesiones potencialmente malignas. Entre ellas se encuentra la espectroscopia, la 
difusión, ADC, y la perfusión. Estos métodos pueden ser utilizados en el diagnóstico 
y seguimiento de pacientes con HCC con terapias loco regionales o sistémicas. 
 
En el presente estudio se pretende usar diferentes herramientas de resonancia 
magnética para el diagnóstico oportuno de HCC en pacientes en riesgo comparado 
con un grupo control sin enfermedad hepática; así como la evaluación de pacientes 
ya con diagnóstico de HCC a quienes se les realiza tratamiento locoregional o 
sistémico. El análisis de los resultados se realizara de manera independiente por 
objetivo. 
 
9. JUSTIFICACIÓN. 
 
El carcinoma hepatocelular es la neoplasia primaria de hígado más frecuente, con 
alta incidencia y mortalidad, su distribución mundial es heterogénea y esta 
estrechamente relacionada con la prevalencia variable de los diversos factores de 
riesgo asociado a su desarrollo. Entre estos se encuentran la infección crónica por 
el virus de la hepatitis B y C, el alcoholismo y la esteatosis hepática, los cuales 
conllevan a una enfermedad hepática crónica, siendo el riesgo máximo para el 
paciente cuando se desarrolla cirrosis. La prevención eficaz para el daño hepático 
difuso y el hepatocarcinoma se debe conseguir evitando la adquisición de los 
principales factores de riesgo asociados a este, infección por virus hepatitis B y C, 
alcohol, obesidad, como parte de la prevención primaria, sin embargo en la mayoría 
de los casos en el momento del diagnóstico está establecido el daño hepático y el 
único método eficaz para disminuir la mortalidad asociada a hepatocarcinoma es el 
diagnostico imagenológico precoz. 
 
Para que la estrategia de diagnóstico precoz de un tumor sea efectiva y pueda 
impactar la supervivencia de los pacientes se debe definir la población de riesgo a 
la que debe ir dirigido el estudio y el intervalo de tiempo entre cada prueba, en este 
sentido son candidatos todos los pacientes con cirrosis hepática de cualquier 
etiología, y que según la clasificación de Barcelona se encuentren en estadio Inicial 
y/o Intermedio, los cuales aún son candidatos a tratamiento curativo o para 
aumentar la sobrevida. Dentro de las técnicas de cribado se encuentran las pruebas 
serológicas y los métodos por imagen, son test de bajo coste, fácil aplicación, 
disponible, sin riesgo asociados y sensibilidad aceptable, la alfa feto proteína es 
considerada uno de los marcadores tumorales asociado con el diagnóstico de 
hepatocarcinoma sin embargo los niveles plasmáticos de este son proporcionales 
al tamaño y estadio evolutivo del tumor, de tal manera que solo el 10% de los 
enfermos con un tumor menor de 5 cm presentan niveles plasmáticos superiores a 
100 ng/ ml, lo que limita su estudio en la detección oportuna de la enfermedad; por 
tal motivo los métodos por imagen son la principal herramienta diagnóstica, son 
 pág. 15 
utilizados en dos categorías de pacientes, en aquellos que tienen alto riesgo de 
desarrollar el hepatocarcinoma y en aquellos que obtuvieron un test de screening 
alterado, los utilizados son la ecografía, tomografía y resonancia magnética. 
 
La ecografía es una técnica disponible en la mayoría de los centros diagnósticos, 
de bajo costo, exenta de radiación, menos invasiva por lo que se puede repetir 
periódicamente sin ningún riesgo para el paciente, con una sensibilidad entre el 60 
al 80% y una especificidad entre el 45 al 90%, sin es realizada por profesionales 
entrenados para el diagnóstico de esta patología, la dificultad se representa en 
lesiones de menor tamaño y en un parénquima hepático nodular. La tomografía 
computada con igual sensibilidad pero causa una elevada irradiación para el 
paciente por lo que solo es una ayuda diagnostica ante lesiones nodulares hepáticas 
sospechosas de malignidad, por último la resonancia magnética tiene una gran 
sensibilidad y especificidad, sobre todo lesiones de pequeño tamaño, sus 
desventajas es el alto coste y disponibilidad por lo que se reserva al igual que la 
tomografía para confirmación diagnóstica y estadificación. La principal finalidad de 
los programas de detección precoz es identificar lesiones en fase inicial, 
preferiblemente lesiones menores de 2 cm, ya que existe una alta probabilidad que 
la lesión esté localizada y no se haya producido invasión vascular. 
 
De una manera mas específica y de acuerdo a la clasificación Liver Imaging – 
Reporting and Data System (LI-RADS), realizada por un comité de expertos 
multidisciplinarios y el Colegio Americano de Radiología, como un sistema 
estandarizado para establecer criterios comunes para interpretar y describir lesiones 
hepáticas y asignarles una categoría de probable benignidad o malignidad, teniendo 
en cuenta principalmente el hiperrealce arterial, hiporealce portal o lavado rápido, el 
diámetro de 20 mm, entre otros. 
 
Todas estos hallazgos son más específicos en el caso de estudios dinámicos de 
resonancia magnética, que utilizando agentes de contraste hepatoespecificos 
aumentan la sensibilidad y especificidad a un 97 y 88% respectivamente para el 
diagnóstico oportuno de hepatocarcinoma; además para descartar otras entidades 
no malignas como la hiperplasia nodular focal adicionando secuencias como la 
Difusión y ADC que permitan valorar las restricción de la lesión tanto en el 
diagnostico como en el seguimiento aumentando la sensibilidad del 60 % al 84% y 
una especificidad de hasta el 98% Esta técnica cuenta además de tener varias 
secuencias que nos ayudan a observar el comportamiento de las lesiones en cada 
una de ellas, también tiene un método cuantitativo, el cual hace referencia a la 
espectroscopia, convirtiéndose en una técnica funcional que es capaz de diferenciar 
y medir los diferentes metabolitos de los que está compuesto un tejido, el núcleo 
mas utilizado es el hidrogeno existiendo también estudios espectograficos utilizando 
átomos de fosforo y o sodio. El agua es el metabolito que se usa como referencia, 
con su núcleo de hidrogeno, para la localización del resto de metabolitos ya que es 
 pág. 16 
el más abundante en los tejidos del cuerpo humano. La espectroscopía , al igual que 
cualquier estudio de RM convencional se genera tras la aplicación de pulsos de 
radiofrecuencia que son recogidos y medidos por la transformada de Fournier, solo 
que mientras que en una RM convencional las variaciones de frecuencia se utilizan 
para crear un vóxel de una imagen, en espectroscopía son usadas para separar y 
caracterizar los metabolitos presentes en un voxel , que se localizan en un eje de 
coordenadas x nombrado en partes por millón (ppm), se estudian diversos 
metabolitos como glucosa, N acetil aspartato, colina, glutamato, lípidos, los
cuales 
reflejan proliferación celular, necrosis, indicadores de actividad tumoral; esta técnica 
se ha convertido en una herramienta valiosa para el diagnóstico oportuno de 
lesiones tumorales en sistema nervioso central, mama y próstata sin requerir en 
algunas ocasiones , métodos diagnósticos invasivos como la biopsia para estudio 
histopatológico y confirmación diagnóstica. 
 
Esta tecnología está presente en el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre ya 
que cuenta con un equipo de resonancia magnética de 3 tesla, con todos los 
protocolos y secuencias necesarias para el estudio de esta patología, incluyendo la 
técnica de espectroscopia de hidrogeno, así mismo siendo un centro hospitalario de 
referencia en todo México, cuenta con una alta población de paciente con 
diagnóstico de daño hepático crónico, cirrosis y hepatocarcinoma, siendo atendidos 
por un equipo multidisciplinario que incluyen medico gastroenterólogos, oncólogos 
quirúrgicos y médicos, radiólogos intervencionistas, por lo que es necesario 
contribuir por medio de los estudios imageno lógicos de una manera objetiva, no 
observador dependiente para el diagnóstico oportunos de hepatocarcinoma y 
seguimiento en la población de alto riesgo y posterior a tratamiento quirúrgico o 
quimioembolización. 
 
 
10. HIPÓTESIS. 
 
HIPOTESIS DE TRABAJO. 
La concentración de colina, medida en partículas por millón usando espectroscopia 
de hidrogeno en resonancia magnética, es diferente ente pacientes sin enfermedad 
hepática (sanos/ control); pacientes con cirrosis y nódulos de regeneración 
sospechosos de malignidad (1-2 cm displásicos); y pacientes con diagnósticos de 
carcinoma heptaocelular HCC. 
 
 
1 
 pág. 17 
 Determinar por espectroscopia de hidrogeno, los valores en partículas por 
millón de colina en diagnóstico de hepatocarcinoma, pacientes con nódulos 
displásicos de 1 a 2 cm de diámetro y pacientes sin enfermedad hepática 
como técnica cuantitativa para diagnóstico temprano de hepatocarcinoma en 
el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre del ISSSTE. 
 
 
11. OBJETIVOS ESPECÍFICOS. 
- Objetivo específico 1: Determinar los valores en partículas por millón de 
creatina, glutamato, lípidos, relación colina/creatina, relación colina /lípidos 
en pacientes sanos, pacientes con hepatopatía crónica y nódulos 
displásicos y con diagnóstico de hepatocarcinoma. 
- Objetivo específico 4: Determinar el valor de realce relativo en resonancia 
de coeficiente de difusión aparente en pacientes sanos, pacientes con 
hepatopatía crónica y nódulos displásicos y con diagnóstico de 
hepatocarcinoma. 
- Objetivo Especifico 2: Evaluar el realce relativo en resonancia magnética 
en secuencia T1 contrastado para establecer respuesta al tratamiento con 
TACE en pacientes con HCC en estadio intermedio de acuerdo a los 
criterios de mRECIST. 
- Objetivo Especifico 3: Evaluar el realce relativo para establecer respuesta 
al tratamiento con quimioterpaia sistemica en pacientes con HCC en 
estadio intermedio avanzado (BCLC C) de acuerdo a los criterios de 
mRECIST. 
- Objetivo específico 4: Determinar de coeficiente de difusión aparente en 
pacientes sanos, pacientes con hepatopatía crónica y nódulos displásicos 
y con diagnóstico de hepatocarcinoma. 
 
Objetivo Especifico 5: Establecer los valores de coeficiente de difusión 
aparente en pacientes con diagnóstico de HCC pre tratamiento y posterior 
a tratamiento con TACE. 
Objetivo Especifico 6: Establecer los valores de coeficiente de difusión 
aparente en pacientes con diagnóstico de HCC pre tratamiento y posterior 
a tratamiento con quimioterapia sistémica. 
- Objetivo Especifico 7: Establecer valores de volumen sanguíneo relativo, 
flujo de perfusión relativa, y tiempo de transito medio de acuerdo a 
perfusión por resonancia magnética en pacientes con HCC intermedio 
antes y después del tratamiento con TACE a los 6 y 12 meses. 
 
12.METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION 
12.1 Diseño y tipo de estudio. 
El presente estudio se realizara en dos fases así: 
Margarita
Texto escrito a máquina
10. OBJETIVO GENERAL. 
 pág. 18 
Fase 1: 
La primera fase consiste en la evaluación de concentración de colina en partes 
por millón usando espectroscopia de hidrogeno con resonancia magnética en 
pacientes sanos, pacientes con cirrosis y con nódulos displásicos y pacientes con 
diagnóstico de HCC. 
 
Para la primera fase se realizara un estudio transversal o cross sectional, con tres 
grupos definidos como participantes, sanos; con cirrosis y nódulos de 
regeneración entre 1 y 2 cm y pacientes con carcinoma hepatocelular. 
 
Fase 2: 
La segunda fase consiste en la determinación de resultados del tratamiento de 
pacientes con HCC en estadio intermedio, no elegibles para terapia quirúrgica 
curativa que requieren el uso de terapia loco regional como TACE o terapia de 
sistémica con agentes quimio terapéuticos. 
 
Para la segunda fase proponemos la realización de un estudio observacional, 
longitudinal, prospectivo, unicéntrico con dos brazos de estudio. El primero brazo 
consiste en pacientes con diagnóstico de HCC en quienes se le ha indicado la 
realización de quimioembolización arterial transcateter (TACE); el segundo grupo 
consiste en pacientes con estadio intermedio avanzado en quienes la indicación 
es tratamiento sistémico con agentes quimioterapéuticos. 
 
Estrategias de reclutamiento. 
 
Fase 1 : En los numerales 12.5.1 y 12.5.2 se explican las estrategias de 
reclutamiento para esta fase de estudio. 
 
Fase 2: Grupo de TACE: Los procedimientos de TACE son realizados por el 
equipo de radiología intervencionista adscrito al servició de radiología. Todo el 
personal del servicio será informado del estudio incluyendo los objetivos y 
procedimientos de protocolo con el fin de instruir al personal en la necesidad de 
informar al equipo investigador sobre pacientes con indicación de TACE. En 
aquellos pacientes se realizara un screening en su expediente clínico para 
verificar criterios de inclusión y exclusión inicial. 
 
 pág. 19 
Por protocolo clínico estos pacientes requieren admisión al hospital 24 horas 
antes del procedimiento. Durante a la internación preoperatoria se realizara el 
proceso de consentimiento informado en aquellos pacientes elegibles a participar 
en el estudio. Previo a la realización de TACE se realizara un estudio de 
resonancia magnética que incluya secuencia de perfusión, difusión y ADC para 
una un registro inicial. 
 
Grupo Terapia sistémica: Se expondrá el protocolo de investigación a los servicios 
de oncología y gastroenterología para instruir al personal sobre los objetivos y 
procedimientos del presente estudios. Se explicara que los pacientes con HCC e 
indicación de terapia sistémica con agentes quimioterapéuticos que aún no hayan 
recibido ningún tratamiento para HCC son referidos al servicio de radiología para 
un tamizaje inicial de su expediente en búsqueda de criterio de inclusión y 
exclusión. Aquellos pacientes en quienes se cumplan los criterios de inclusión y 
ninguno de exclusión, serán citados para estudio de resonancia magnética. Previo 
a su estudio se realizara el proceso de consentimiento informado. 
 
De igual manera en con el grupo de TACE, se realizara un estudio basal de 
resonancia magnética utilizando secuencias de difusión, ADC y perfusión. 
 
Procedimientos de evaluación post y durante tratamiento. 
 
No aplica para la fase 1. 
 
En la fase 2 el protocolo de estudio de resonancia magnética será el mismo para 
los grupo de TACE y terapia sistémica, así : 
 
Se realizará un estudio inicial basal antes de la realización de cualquier 
tratamiento. 
 
El segundo estudio se realizara durante las primeras 48 horas posteriores a la 
realización del procedimiento de TACE o del inicio de terapia sistémica. 
 
El estudio de resonancia magnética se repetirá 3 meses posteriores
a la 
realización del procedimiento o inicio del tratamiento sistémico. 
 
 pág. 20 
Los estudios de resonancia magnética se repetirán subsecuentemente a los 6, 12 
y 24 meses. 
 
Durante todos los estudios de resonancia magnética se utilizaran las secuencia 
de Difusión, ADC y perfusión. 
 
12.2 Población de estudio. 
 
Pacientes con diagnóstico de nódulos de regeneración displásicos entre 1 y 2 cm 
y pacientes con diagnóstico de carcinoma hepatocelular en cualquier estadio. El 
Centro Médico Nacional 20 de Noviembre del ISSSTE. 
 
12.3 Universo de trabajo 
- Pacientes adultos con diagnóstico de carcinoma hepatocelular (por estudio 
histopatológico y/o estudio imagenológico) estadío intermedio que requieren 
tratamiento con TACE. 
-Derechohabientes del Centro Médico Nacional 20 Noviembre del ISSSTE. 
-Pacientes que cuenten con expediente clínico en el Centro Médico Nacional 20 
de Noviembre del ISSSTE. 
-Pacientes que cuenten con estudio de tomografía computada dinámica de 
hígado previo a la realización de TACE. 
- Pacientes que acepten participar en el estudio y firmar consentimiento 
informado. 
 
 
12.4 Tiempo de ejecución. 
El tiempo de estudio se realizara en dos fases así: 
 
Fase 1: 
En la primera fase se estima un periodo de 12 meses para la detección de 
participantes, enrolamiento y realización de procedimientos planeados pa el 
presente protocolo. 
 
 pág. 21 
Fase 2: Para la segunda fase se planea un tiempo estimado de 24 meses para la 
identificación y realización de procedimientos en fase pre-tratamientos y de 
seguimientos por un período de hasta 24 meses. 
 
 
 
12.5 Esquema de selección. 
12.5.1 Definición del grupo control. 
 
Fase 1: 
El grupo control para la fase 1 se realizara de acuerdo a los siguientes parámetros: 
 
- Pacientes derechohabientes, con registro y expediente clínico en el CMN 20 de 
Noviembre 
- Pacientes con mayoría de edad y con capacidad de decidir su participación en el estudio. 
- Pacientes con indicación de diferente a resonancia hepática, los cuales se ingresaran 
para secuencia rápida VIBE DIXON sin contraste, se calcula índice de grasa, valores 
reportados superior a 30%, serán excluidos. 
- Pacientes sin diagnóstico de enfermedad hepática conocida en expediente clínico 
- Pacientes sin antecedentes de infección viral (cualquier serotipo) en expediente clínico 
- Pacientes sin lesión estructural infecciosa en expediente clínico (Absceso hepáticos 
piógenos o parasitario) 
- Pacientes sin lesión estructural no infecciosa hepática determinan por ultrasonido 
hepático de screening (ejemplo: hemangiomas, sarcomas, malformaciones 
arteriovenosas, esteatosis, esteatosis no alcohólica, hepatitis, (definido como lóbulo 
hepático mayor a 15 cm en ultrasonido). 
- Pacientes con perfil de funcionamiento hepático (AST, ALT, Bilirrubinas, tiempos de 
coagulación). 
- Pacientes con pruebas de escreening viral para infección por hepatitis A, B y C negativas 
- Pacientes sin contraindicación de realización de resonancia (prótesis metálicas de 
material diferente a titanio, neuroestimuladores, dispositivos de automatismo cardiaco, 
etc) 
 
Estrategias de reclutamiento de pacientes: 
A los pacientes que asistan a resonancia magnética por otra indicación diferente a evaluación 
hepática se les realizara una evaluación previa de su expediente para la revisión de criterios de 
inclusión y exclusión para este grupo de estudio, incluyendo, pruebas de función hepática, 
antecedentes de enfermedad hepática inflamatoria o infecciosa, altercaciones hepáticas 
congétinas, entre otros. 
 pág. 22 
 
Posterior a la realización de su estudio de resonancia magnética, se le explicara el protocolo de 
estudio y se realizara el protocolo de consentimiento informado. Posteriormente se realizara una 
resonancia inicial, que permita determinar el porcentaje de grasa hepática. Aquellos pacientes 
un porcentaje de grasa mayor al 30% serán excluidos del estudio y se consideraran como 
screening fallido. Por el contrario aquellos, en aquellos pacientes con grasa menor al 30%, se 
les realizarán el protocolo completo de resonancia magnética, tal como describe en otras 
secciones del protocolo. 
 
Pacientes con nódulos displásicos 
- Pacientes con diagnósticos de nódulos de y antecedente de hepatopatía crónica entre 1 
y 2 cm de diámetro máximo, estudiados con al menos dos métodos de imagen tales como 
ultrasonido y/o tomografía sin resultado concluyente; y no se pueda establecer el 
diagnóstico de HCC y se determine como nódulos sospechosos o displásicos. 
 
Estrategias de reclutamiento: 
 
Se informará al servicio de gastroenterología y oncología sobre los objetivos y procedimientos 
de este estudio. Aquellos pacientes con diagnóstico de enfermedad hepática crónica y con 
nódulos de regeneración entre 1 y 2 cm , encontrados por otros métodos de imagen serán 
citados para la discusión del protocolo de estudio y sus objetivos , y la realización del proceso 
de consentimiento informado. En los pacientes que acepten su participación en el estudio se 
les realizará el estudio de resonancia magnética de acuerdo a lo antes descrito. 
 
Fase 2: En la fase 2 no se usará grupo control 
 
12.5.2 Definición del grupo a intervenir. 
 
No existe grupo de intervención. 
12.5.3 Criterios de inclusión. 
 pág. 23 
Criterios de inclusión Generales: 
- Pacientes adultos con diagnóstico de carcinoma hepatocelular estadio intermedio y/o no 
candidatos a tratamiento quirúrgico en quienes se les haya realizado el uso de TACE. 
- Pacientes que cuenten con expediente clínico en el Centro Médico Nacional 20 Noviembre del 
ISSSTE. 
- Derechohabiente del Centro Médico Nacional 20 Noviembre del ISSSTE. 
-Pacientes que acepten su participación en el estudio mediante la firma de consentimiento 
informado. 
 
Criterios de inclusión específicos por grupos y fases: 
Fase 1 
Grupo Control 
- Pacientes derechohabientes, con registro y expediente clínico en el CMN 20 de 
Noviembre 
- Pacientes con mayoría de edad y con capacidad de decidir su participación en el estudio 
- Pacientes con indicación de diferente a resonancia hepática, los cuales se ingresaran 
para secuencia rápida VIBE DIXON sin contraste, se calcula índice de grasa, valores 
reportados superior a 30%, serán excluidos. 
- Pacientes sin diagnóstico de enfermedad hepática conocida en expediente clínico 
- Pacientes sin antecedentes de infección viral (cualquier serotipo) en expediente clínico 
- Pacientes sin lesión estructural infecciosa en expediente clínico (Absceso hepáticos 
piógenos o parasitario) 
- Pacientes sin lesión estructural no infecciosa hepática determinada por ultrasonido 
hepático de screening (ejemplo: hemangiomas, sarcomas, malformaciones 
arteriovenosas, esteatosis, esteatosis no alcohólica, hepatitis, (definido como lóbulo 
hepático mayor a 15 cm en ultrasonido). 
- Pacientes con perfil de funcionamiento hepático (AST, ALT, Bilirrubinas, tiempos de 
coagulación). 
- Pacientes con pruebas de escreening viral para infección por hepatitis A, B y C negativas 
- Pacientes sin contraindicación de realización de resonancia (prótesis metálicas de 
material diferente a titanio, neuroestimuladores, dispositivos de automatismo cardiaco, 
etc) 
 
Grupo Nódulos Regeneración 
 
- Pacientes con diagnósticos de nódulos de y antecedente de hepatopatía crónica entre 1 
y 2 cm de diámetro máximo, estudiados con al menos dos métodos de imagen tales como 
ultrasonido y / o Tomografía sin resultado concluyente; y no se pueda establecer el 
diagnóstico de HCC y se determine como nódulos sospechosos o displásicos. 
 pág. 24 
 
Grupo Pacientes con Carcinoma Hepatocelular 
 
- Pacientes con diagnóstico de HCC mediante el uso de dos métodos de imagen así: 
tomografía dinámica de hígado y/o resonancia magnética nuclear hepática dinámica y/ o 
ultrasonido contrastado.
- Diagnóstico histológico de HCC por biopsia hepática. 
 
Fase 2: 
Grupo TACE: 
- Pacientes con diagnóstico de HCC por al menos dos métodos de imagen como y/o con 
biopsia y/o con valores de alfa feto proteína mayores a 500ng/Ml ; clasificados en estadio 
intermedio BCLC B , en quienes este indicada la realización de TACE. 
 
Grupo terapia Sistémica: 
- Pacientes con diagnóstico de HCC por al menos dos métodos de imagen como y/o con 
biopsia y/o con valores de alfa feto proteína mayores a; clasificados en estadio 
intermedio BCLC c, en quienes este indicada terapia sistémica con agentes quimio 
terapéuticos, sin indicación de otro tratamiento incluyendo TACE. 
 
12.5.4 Criterios de exclusión. 
 Pacientes no derechohabientes a esta institución (Centro Médico Nacional 20 Noviembre 
del ISSSTE). 
 Pacientes que no acepten participar en el estudio. 
 Pacientes sin capacidad de firmar el consentimiento informado 
 Pacientes con contraindicación a la realización de resonancia magnética 
 Pacientes con hipersensibilidad y contraindicación a la administración de medio de 
contraste 
 Pacientes con diagnóstico de HCC y que haya recibido algún tipo de tratamiento previo 
al la fecha de enrolamiento al estudio 
12.5.5 Criterios de eliminación. 
 Pacientes que no acepten participar en el estudio 
 Pacientes que desarrollen algún efecto adverso al medio de contraste 
 Pacientes en quienes los tratamientos de TACE o sistémicos con agentes quimio 
terapéuticos deban suspenderse o se desarrollen de forma incompleta. 
 
Muestreo por conveniencia de acuerdo al diagnóstico de HCC candidatos a ser tratados con TACE. 
 pág. 25 
 
12.6.2 Muestreo no probabilístico. 
 
No procede. 
 
12.7 Metodología para el cálculo del tamaño de la muestra y tamaño de la muestra. 
Para responder el objetivo principal del estudio se planean enrolar 28 pacientes de acuerdo a los 
siguientes parámetros: 
 
Probabilidad de error tipo I (two-tailed)= 0.01 
Poder (B-1)=0.9 
Q1 (Proporción de participantes por grupo)= 0.33 
Tamaño del efecto (E)= 23.92* 
Variación estándar (S)= 12.54 * 
 
De acuerdo a los anteriores parámetros, una población de 23 sujetos es necesaria para el objetivo 
número 1. Teniendo en cuenta una proporción del 25% para participantes que no puedan ser 
enrolados o que abandonen el estudio antes de obtener la información necesaria para responder el 
objetivo 1, se estimaría una muestra necesaria de 29 participantes. De acuerdo a nuestros 
parámetros, cada grupo tendrá un número igual de participantes (Q1), para lo cual se igualara nuestra 
muestra a 30 participantes para tener 10 pacientes por grupo. 
 
 
12.8 Descripción operacional de las variables. 
 
 
Variables 
 
 
Definición 
operacional 
 
 
Tipo de 
variable 
 
Instrumento 
de medición 
 
Unidades 
 
 
Fines 
descriptivos 
/ analíticos 
 
Sexo 
Condición biológica 
o genética que 
diferencia a un 
Cualitativa 
nominal 
Visual 
1= sexo 
masculino
2= 
sexo femenino 
Descriptivo 
Independiente 
 pág. 26 
hombre de una 
mujer. 
Edad 
Cantidad de años 
con los que cuenta 
una persona. 
Cuantitativa 
discreta 
Años Años 
Descriptivo 
Independiente 
 
Causa de 
Cirrosis 
 
 
Diagnóstico clínico 
asociado a la 
ocurrencia de 
carcinoma 
hepatocelular 
 
 
Cualitativa 
Nominal 
 
Visual 
Hepatitis B: 1 
Hepatitis C : 2 
Alcohol: 3 
Esteato 
hepatitis 
Otra: 4 
Si otra, 
descripción 
Descriptivo 
Inpedendiente 
 
Nódulos 
regeneración 
Lesión redondeada 
que se produce por 
crecimiento 
exponencial de 
hepatocitos 
anormales. 
Cualitativa 
Nominal 
 
Visual 
0: No 
1: Si 
 
Descriptivo/ 
Independiente 
Valores por 
partículas por 
millón de 
colina 
 Cantidad de 
unidades de Colina 
que hay por cada 
millón de unidades 
del órgano (hígado-
lesión). 
Medida utilizada en 
Espectroscopia 
Cuantitativa 
Continua 
 
Resonancia 
Magnética 
con 
espectrosco 
pia de 
hidrógeno 
Partes pos 
millón (ppm) 
 
Dependiente 
Valores por 
partículas por 
millón de 
creatina 
 Cantidad de 
unidades de 
Creatina que hay 
por cada millón de 
unidades del 
órgano (hígado -
lesión). 
Medida utilizada en 
Espectroscopia 
Cuantitativa 
Continua 
 
Resonancia 
Magnética 
con 
espectrosco 
pia de 
hidrógeno 
Partes pos 
millón (ppm) 
 
Dependiente 
 pág. 27 
Valores de 
partículas por 
millón de 
lípidos 
 Cantidad de 
unidades de 
Lípidos que hay por 
cada millón de 
unidades del 
órgano (hígado- 
lesión). 
Medida utilizada en 
Espectroscopia 
Cuantitativa 
Continua 
 
Resonancia 
Magnética 
con 
espectrosco 
pia de 
hidrógeno 
Partes pos 
millón (ppm) 
 
Dependiente 
Valores por 
partículas por 
millón de 
glutamato. 
 Cantidad de 
unidades de 
Glutamato que hay 
por cada millón de 
unidades del 
órgano (hígado y/o 
lesión, según sea el 
caso). 
Medida utilizada en 
Espectroscopia 
Cuantitativa 
Continua 
 
Resonancia 
Magnética 
con 
espectrosco 
pia de 
hidrógeno 
Partes pos 
millón (ppm) 
 
Dependiente 
Difusión Secuencia utilizada 
en resonancia 
magnética que se 
basa en la 
detección in vivo 
del movimiento de 
las moléculas de 
agua cuando las 
mismas son 
inducidas 
térmicamente. 
Cualitativa 
Nominal 
Resonancia 
Magnética 
secuencia 
Difusión 
1. Restringe 
2.No Restringe 
 
Dependiente 
Valores de 
Coeficiente 
de difusión 
aparente. 
Es la cuantificación 
de la difusión , 
grado de 
difusibilidad del 
agua, medida en 
mm2/seg. 
Cuantitativa 
Continua 
Resonancia 
Magnética 
secuencia 
Difusión 
 
mm2/seg. 
 
 
Dependiente 
Índice de 
Realce 
Relativo 
Cuantificación de la 
captación relativa 
del medio de 
contraste de 
acuerdo resonancia 
Cuantitativa 
Continua 
Resonancia 
Magnética 
en fase 
contrastada 
en fase T1 
Intensidad de 
señal por 
pixlel. 
Dependiente 
 pág. 28 
magnética 
contrastada en fase 
T1 
definido por 
formula de 
Remola así: 
RCE=(WSI 
post – WSI 
pre) / WSI 
pre X 100 X 
(SD noise 
pre / SD 
noise post) 
Clasificación 
de LIRADS 
Liver Imaging 
Reporting and Data 
System. Sistema 
utilizado para 
estanadrizar la 
adquisición, 
interpretación y 
reportar imágenes 
de lesiones 
hepáticas. 
 
Diámetro 
basal de 
tumor 
hepático 
Diámetro de lesión 
tumoral, en eje 
mayor, según 
tomografía 
dinámica hepática 
basal, fase portal, 
determinada por 
medición 
radiológica en 
software de imagen 
PACS 
Cuantitativo 
continuo 
mm mm Descriptivo 
Independiente 
Clasificación 
Child Pugh 
Sistema de 
estadificación 
utilizada para 
evaluar pronóstico 
de enfermedad 
hepática, la cual 
tiene en cuenta, el 
grado de ascitis y 
encefalopatía y 
valores de 
bilirrubina, 
Cualitativo 
Ordinal; 
 
Visual 1: Estadio A 
2: Estadio B 
3: Estadio C 
4: Estadio D 
Descriptivo 
Independiente 
 pág. 29 
albumina y tiempo 
de protrombina. 
Estadio de 
Barcelona 
BCLC 
Estratificación de 
pacientes con 
carcinoma 
hepatocelular de 
acuerdo al 
momento clínico en 
el diagnóstico 
relacionado con el 
posible resultado 
del tratamiento. Se 
toman en cuenta 
variables 
relacionadas a 
características 
tumorales, función 
hepática, estadio 
físico, síntomas 
relacionados a 
cáncer. 
Cualitativo 
ordinal 
Visual 0: Estadio 0 
1:Estadio A 
2: Estadio B 
3: Estadio C 
4: Estadio D 
Descriptivo 
Independiente 
Fecha de 
TACE 
Momento en el 
tiempo definido por 
día, mes y año en 
que se realizo el 
primer tratamiento 
de 
quimiembolización 
hepática 
 Cualitativa Visual DD/MM/AAAA Descriptivo 
Independiente 
 
Re-
intervención 
Realización de 
procedimiento de 
embolización 
tumoral hepático 
después de 6 
meses de realizada 
la 
quimioembolización 
inicial 
Cualitativa 
Nominal 
Visual
0: No 
1: Si 
Descriptivo 
Independiente 
Sobrevida Estado de paciente 
en último 
Cualitativa 
Nominal 
Visual 0: Muerto Descriptivo 
Dependiente 
 pág. 30 
seguimiento clínico 
registrado en 
expediente clínico. 
1: Vivo 
Tiempo de 
supervivencia 
Tiempo de vida 
medido en meses 
desde la fecha de la 
realización de la 
quimioembolización 
inicial hasta la 
fecha de último 
seguimiento clinico 
Cuantitativa 
discreta 
Meses Meses Descriptivo 
Dependiente 
Diámetro de 
tumor 
hepático 
posterior a 
TACE 
Diámetro de lesión 
tumoral, en eje 
mayor, según 
ultima tomografía 
dinámica hepática 
posterior a 
quimioembolización 
inicial, fase portal, 
determinada por 
medición 
radiológica en 
software de imagen 
PACS 
Cuantitativo 
continuo 
mm mm Descriptivo 
Dependiente 
Resultado de 
tratamiento 
con TACE 
Respuesta a 
tratamiento de 
embolizació 
definida según la 
guías criterios 
modificados de la 
evaluación de 
respuesta de 
tumores solidos 
(mRECIST), 
determinada en 
tomografía 
abdominal 
contrastada, 
dinámico de 
hígado, en fase 
portal. 
Determinación de 
Cualitativo 
Ordinal 
Visual 1: Respuesta 
Completa 
2: Respuesta 
Parcial 
3:Enfermedad 
estable 
4: Enfermedad 
Progresiva 
Descriptivo 
Dependiente 
 
 pág. 31 
criterios de 
respuesta así: 
Respuesta 
Completa: 
Desaparición 
reforzamiento 
arterial intratumoral 
Respuesta Parcial: 
Disminución de al 
menos 30% del 
diámetro mayor de 
la lesión tumoral. 
Enfermedad 
Estable: Diferente a 
respuesta parcial y 
enfermedad 
progresiva 
Enfermedad 
Progresiva: 
Aumento en ≥20% 
del diámetro mayor 
de la lesión tumoral. 
 
12.9 Técnicas y procedimientos a emplear. 
 
Revisión de expediente clínico. 
Revisión de sistema PACS de estudios de tomografía computada dinámica de hígado. 
 
 
 
12.10 Procesamiento y análisis estadístico. 
El análisis estadístico se realizara de acuerdo a cada objetivo propuesto. 
 
Objetivo 1: 
Análisis paramétrico/no paramétrico según sea el caso utilizando análisis de varianza 
(ANOVA) serán aplicados para determinar si las concentraciones medias en particular 
por milllón de colina en los tres grupos son diferentes. La prueba de Tukey-Krammer 
 pág. 32 
será realizada para determinar el grupo con mayor concentración en partículas por 
millón de colina en resonancia por espectroscopia de hidrógeno. 
 
En caso de que no se pueda garantizar distribución normal de los datos de distribución 
de colina, la prueba de transforación logarítmica será realizada para alcanzar 
distribución normal. En caso de no obtener distribución normal, la prueba de Kruskal 
Wallis será realizada para determinar diferencias entre los tres grupos. De igual 
manera, la prueba de Tukey-Krammer será realizada para determinar la concentración 
de colina por grupo. 
 
Objetivo 2 : De igual manera se realizara las pruebas de ANOVA, para determinar las 
diferencias de metabolitos expresados en partículas por millón en espectroscopia de 
hidrógeno en resonancia magnética en lípidos, creatina , relación colina/creatinina. Por 
cada metabolito un análisis de ANOVA por grupo de participantes, será realizado. 
Después de cada análisis de varianza, la prueba de Tukey-Krammer será realizada 
para determinar la distribución de tales metabolitos por grupo de pacientes. El uso de 
análisis no paramétrico se determinará de acuerdo a lo explicado en el análisis de 
objetivo 1. 
 
Objetivo 4 Para determinar diferencias en el coeficiente de difusión en los pacientes en 
cada grupo de estudio se realizará la prueba de ANOVA y de Tukey-Krammer para 
determinar la distribución de tal coeficiente en cada grupo. En caso de no obtener 
distribución normal en la población estudiada, pruebas de transformación logarítmica o 
de de Krukal Wallis, serán realizadas para determinar variaciones de los valores de 
difusión en los tres grupos de estudio. 
 
Objetivos 5-7. Análisis paramétrico univariado de Student t apareado (paires t-test) 
serán utilizados para determinar si existen diferencias en los resultados de perfusión y 
realce relativo antes y después de aplicación de tratamiento, locoregional de 
quimioterapia sistémica según sea el caso. 
 
Para los análisis propuestos anteriormente, un valor de P <0.05 se considerará como 
de valor estadísticamente significativo. Todos los análisis estadísticos se realizarán 
utilizando SAS 9.4 software (SAS Institute, Cary, NC). 
 
 
 
 
 pág. 33 
 
 
13. PRUEBA PILOTO . 
Para la realización de la fase 2 , se propone la realización de una prueba piloto 
de 40 pacientes, así: 
 20 pacientes con diagnóstico de HCC y con indicación de TACE. 
 20 pacientes diagnóstico de HCC y con indicación de terapia sistémica con 
agente quimio terapéutico. 
 
La realización de la prueba piloto se decidió en base a la falta información en la 
literatura sobre variables dependientes que permitan hacer el cálculo de muestreo 
basado en análisis de poder. 
 
Se pretende, que la información suministrada permita determinar pruebas de 
poder de acuerdo a las respuestas de los objetivos buscados en esta fase del 
estudio con el uso de parámetros de resonancia magnética. La determinación de 
20 pacientes por grupo se realizó en base al promedio de pacientes con indicación 
de TACE en un período de 12 meses. 
 
 
 
14. ASPECTOS ÉTICOS. 
 
De acuerdo con los Artículos 16, 17 y 23 del CAPÍTULO I, TÍTULO SEGUNDO: 
De los Aspectos Éticos de la Investigación en Seres Humanos, del 
REGLAMENTO de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la 
Salud. El presente proyecto es retrospectivo, documental sin riesgo, que 
estrictamente no amerita del Consentimiento Informado. 
Los investigadores confirmamos que la revisión de los antecedentes científicos 
del proyecto justifican su realización, que contamos con la capacidad para llevarlo 
a buen término, nos comprometemos a mantener un estándar científico elevado 
que permita obtener información útil para la sociedad, a salvaguardar la 
confidencialidad de los datos personales de los participantes en el estudio, 
pondremos el bienestar y la seguridad de los pacientes sujetos de investigación 
por encima de cualquier otro objetivo, y nos conduciremos de acuerdo a los 
estándares éticos aceptados nacional e internacionalmente según lo establecido 
por la Ley General de Salud, Las Pautas Éticas Internacionales Para la 
Investigación y Experimentación Biomédica en Seres Humanos de la OMS, así 
 pág. 34 
como la Declaración de Helsinki. 
 
14.1 Consentimiento informado. 
 
A pesar de ser un estudio observacional, se utilizara la carta de consentimiento 
informado previo a la realización de cualquier procedimiento de investigación. El 
documento de consentimiento informado se realizara utilizando el formato 
institucional y siguiendo normas internas. La obtención del consentimiento 
informado se realizara exclusivamente por parte de miembros del equipo de 
estudio. 
 
14.2 Conflicto de intereses. 
 
Los investigadores declaran que no existe conflicto de intereses. 
 
 
15. CONSIDERACIONES DE BIOSEGURIDAD. 
No se utiliza material biológico. 
 
16. RECURSOS. 
 
Sistema PACS. 
Sistema SIAH. 
Expediente clínico electrónico y físico. 
 
16.1 RECURSOS HUMANOS. 
 
Dra. Obdulia Espinosa Oropeza 
Asesoría de tesis y análisis de información. 
 
 pág. 35 
Dra. Alexa Gianina Ortiz Escobar 
Involucrado en todos los procesos del estudio 
 
Dr. Julian Camilo Quiñones Fernández 
Involucrado en todos los procesos del estudio 
 
Dr. Edgar Alonso Tapia Rangel. 
Involucrado en todos los procesos del estudio 
 
Dr. David Ernesto Timaran Montenegro 
Involucrado en todos los procesos del estudio 
 
 
16.2 RECURSOS MATERIALES. 
 
Expedientes clínicos, computadora personal material de oficina y dosímetros 
personales para la medición
de dosis de radiación. 
 
16.3 RECURSOS FINANCIEROS. 
Los estudios realizados durante la duración del estudio se plantean como parte 
del seguimiento clínicos para pacientes con diagnóstico de carcinoma hepato 
celular en tratamiento con TACE o terapia sistémica. De igual manera, los 
estudios de resonancia magnética hacen parte del protocolo diagnóstico de 
carcinoma hepatocelular en pacientes con enfermedad hepática crónica, 
incluyendo cirrosis. 
 
Durante la fase del estudio se plantea realizar estudio de resonancia magnética 
de abdomen a pacientes sin diagnóstico de enfermedad hepática, sin embargo, 
con indicación de estudio de resonancia magnética por otra indicación. En estos 
pacientes se realizara una extensión del estudio que no implica más de 20 
minutos con respecto al estudio inicial. Los recursos utilizados en este protocolo 
no son significativos a la indicación inicial. 
EL procesamiento de imágenes mediante secuencias de espectroscopia, difusión, 
ADC y Perfusión no implica mayor consumo de recursos más que el uso de 
 pág. 36 
aplicaciones del equipo de resonancia utilizadas en otros escenarios clínicos y 
que se usa para el análisis de imágenes por resonancia. 
 
El procesamiento de imágenes estará a cargo del equipo investigador sin cargo 
extra para la institución hospitalaria. 
 
17. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES. 
 
A partir de la autorización del presente protocolo, esperando iniciar en Enero 
2018. 
 
 Septiembre 
2017 
Noviembre 
2017 
Diciembre 
2017 
Marzo 
2018 
Mayo 
2019 
Revisión de 
la Literatura 
 
Presentación 
del protocolo 
de 
investigación 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Realización 
de protocolo 
 
 
Análisis de 
datos 
 
 
Desarrollo 
de discusión 
y conclusión 
 
 
Terminación 
del protocolo 
 
 
 
 
18. RESULTADOS Y PRODUCTOS ENTREGABLES. 
Un total de 24 pacientes fueron enrolados, 12 paciente con carcinoma 
Hepatocelular (46%) , 5 con lesiones categoría LR 2-3 (19%) y 9 (35%) 
pacientes en el grupo control. 
 
La mediana de las concentraciones de Colina fueron los siguientes: 16.6 
ppm , (Intercuartil (IQR), 9.25-25.2 ppm), 2,14 (IQR 1.34-3.75 ppm) and 12 ppm 
 pág. 37 
(IQR 9.8-20.4 ppm) en lesiones LR 5, definitivamente Carcinoma 
Hepatocelular, Lesiones LR 2-3 y el grupo control respectivamente p=0.02. 
Similar a éste, la relación Colina/Lípidos fue significativamente alta en el 
grupo de Hepatocarcinoma, con valores de 0.39 (IQR 0.13- 1.24, en 
comparación con la lesiones LR 2-3, 0.03 (IQR 0.02-0.03) y el grupo con el 
grupo control de 0.08 (IQR 0.02-0.03)p=0.03. No se observaron diferencias 
significativas en los valores de Creatina. En las lesiones de Carcinoma 
Hepatocelular, la concentración de Colina se correlaciono con el tamaño 
tumoral(r=0.57 , p=0.05). 
 
 
 
 
Dunn's multiple comparisons test Mean rank diff. Significant? Summary Adjusted P Value 
-
- - - --- - --
SANOS vs. NODULOS 0.8667 No ns >0.9999 A-B 
- - - -- - --
SANOS vs. HCC -8.667 Yes . 0.0304 A-C 
- - -- - --
NODULOS vs. HCC -9.533 No ns 0.0574 B-C - - -- - -
- --
Test details Mean rank 1 Mean rank 2 Mean rank diff. n1 n2 _ ..,. -
- - -
SANOS vs. NODULOS 9.667 8.8 0.8667 9 5 _ ..,. -
SANOS vs. HCC 9.667 18.33 -8.667 9 12 
NODULOS vs. HCC 8.8 18.33 -9.533 5 12 
Contra 
lp=o.02I ■ LI-RADS2-3 
A HCCLesions 
HCC Lesions• 1 * 1 
LI-RADS 2-3• ,. 1 
Controls• 1 • 1 
. . . 
o 10 20 30 
Choline (ppm) 
 pág. 38 
 
 
 
 
lp=o.051 Controls 
■ LI-RAOS2-3 
.& HCC Lesions 
HCC Lesions• 
. . . - . 
LI-RADS 2-3 
. . 
Controls 
o.o 0.5 1.0 1.5 2.0 
Choline/Llpids Ratio 
 pág. 39 
 
 
La principal finalidad de los programas de detección precoz es identificar lesiones 
en fase inicial, en el caso de las lesiones hepáticas preferiblemente lesiones 
menores de 2 cm, debido a que en este rango, el tratamiento es curativo. 
 
La clasificación Liver Imaging – Reporting and Data System (LI-RADS), realizada 
por el Colegio Americano de Radiología, como un sistema estandarizado para 
establecer criterios comunes para interpretar y describir lesiones hepáticas y 
asignarles una categoría de probable benignidad o malignidad, teniendo en 
cuenta principalmente el hiperrealce arterial, hiporealce portal o lavado rápido, 
apariencia de pseudocapsula, el diámetro a partir de los 10mm, los cuales son 
considerados criterios mayores, existen unos criterios auxiliares que sirven para 
subir o bajar de categoría, dependiente a si están presentes o no, estos hallazgos 
son más específicos en el caso de estudios dinámicos de resonancia magnética, 
que utilizando agentes de contraste hepatoespecificos aumentan la sensibilidad y 
especificidad a un 97 y 88% respectivamente por su fase hepatobiliar para el 
Conlrols 
1p=o.05I 1p=o.02l ■ L1 RAOS2·3 
& tiCCU 
HCC Lesion s . . HCC Lesions• . . - - - . 
Ll ,RADS 2-3• I■ 1 LI-RADS 2-3 -
. -
Controls - - Controls . . 
. 
o 10 20 30 o.o 0.5 1.0 1. 
Chotine (ppm) Choline/Upids Ratio 
Dunn's multíple comparisons test Mean rank diff. Significant? Summary Adju1 
Controls vs. LI-RADS 2-3 9.467 No ns 0.071 
Controls vs. HCC Lesions -1.417 No ns >0.91 
-
LI-RADS 2-3 vs. HCC Lesions -1 0.88 Yes • 0.02; 
-
 pág. 40 
diagnóstico oportuno de hepatocarcinoma; adicionando secuencias como la 
Difusión y ADC que permitan valorar las restricción , valoración de la imagen en 
secuencias T2 y T1 in fase y fuera de fase, sin embargo estos criterios auxiliares 
no permiten subir de la categoría LR 4 alta probabilidad de Carcinoma 
Hepatocelular a LR 5, definitivamente HCC, por lo que se propone la 
Espectroscopia como método cuantitativo, realizando la medición de las 
concentraciones de Colina y relación Colina/Lípidos, las cuales aumentaron 
significativamente en este grupo, y por lo que podría ser una herramienta útil ante 
casos dudosos LR4 a LR5 y así realizar detección temprana de lesiones menores 
de 2 cm, y poder ofrecer tratamientos curativos a estos pacientes. No se 
encuentran estudios con significancia estadística que avale el uso de la 
Espectroscopia en lesiones hepáticas, es un tema relativamente nuevo, la 
clasificación LI-RADS inicio en el año 2011, con continuas actualizaciones, la 
última realizada en el año 2018, por lo que este podría ser un método innovador 
en la caracterización de este tipo de lesiones. 
 
Actualmente se lleva a cabo el protocolo de Lesiones Hepáticas, de forma 
multidisciplinaria, cuyo objetivo principal en la detección temprana del 
Carcinoma Hepatocelular, se instauró el reporte de cada estudio dinámico 
realizado, TAC O RM dinámica, bajo los criterios LI – RADS, avalados por el 
Colegio Americano de Radiología, en el cual en dicho comité se decide el 
manejo a seguir según el estadiaje por BARCELONA, MELD Score y el 
estudio Imagenológico, se decide la conducta terapéutica, ya sea manejo 
locoregional o sistémico. Debido a la instauración de este nuevo protocolo, 
se ha realizado estudios en tiempo mínimo y favorables para el paciente, 
llegando a diagnosticarse a tiempo, con terapia curativa y con respuesta 
completa o tejido no viable en estudios visualizados posterior al 
tratamiento; lo que generaría un impacto Nacional, siendo una de las 
primeras Instituciones que cuenta con todos los recursos y las herramientas 
diagnósticas y terapéuticas para manejar el paciente con Enfermedad 
Hepática difusa crónica y con alto factor de riesgo de desarrollar un 
Carcinoma Hepatocelular. 
 
 
 
19.DISCUSIÓN: 
La principal finalidad de los programas de detección precoz es identificar lesiones 
en fase inicial, en el caso de las lesiones hepáticas preferiblemente lesiones 
menores de 2 cm, debido a que en este rango, el tratamiento es curativo. 
 
 pág. 41 
La clasificación Liver Imaging – Reporting and Data System (LI-RADS), realizada 
por el Colegio Americano de Radiologia, como un sistema estandarizado para 
establecer criterios