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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA ADAPTACIÓN PSICOSOCIAL DE PACIENTES ADOLESCENTES EMBARAZADAS ADSCRITAS A LA UMF94. TESIS QUE PARA OBTENER POR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR PRESENTA: DRA. FRIAS PONCE IVONNE DANAEE DIRECTOR DE TESIS DRA. ESTHER AZCÁRATE GARCÍA CIUDAD UNIVERSITARIA, CD.MX., 2017. UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. 1 ÍNDICE RESUMEN ......................................................................................................................... 3 MARCO TEÓRICO ............................................................................................................ 4 Introducción.................................................................................................................... 4 Adolescencia. ................................................................................................................. 5 Embarazo en la adolescencia. ....................................................................................... 7 Epidemiología. ............................................................................................................... 8 Causas del embarazo en las adolescentes. ................................................................... 9 Complicaciones asociadas a embarazo en la adolescencia. ........................................ 10 Aspectos psicosociales en la gestación. ....................................................................... 11 Antecedentes científicos............................................................................................... 14 JUSTIFICACIÓN. ............................................................................................................. 16 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. ............................................................................. 17 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN. ................................................................................. 18 OBJETIVOS DE ESTUDIO. ............................................................................................. 18 General: ....................................................................................................................... 18 Específicos: .................................................................................................................. 18 ESPECTATIVA EMPÍRICA. ............................................................................................. 18 ESPECIFICACIÓN DE LAS VARIABLES. ....................................................................... 18 MATERIAL Y MÉTODOS. ............................................................................................... 19 Universo de estudio. ..................................................................................................... 19 Población de estudio. ................................................................................................... 19 Muestra de estudio. ...................................................................................................... 19 Determinación del tamaño de la muestra. .................................................................... 20 Lugar en donde se desarrollará el estudio. ................................................................... 20 Diseño del estudio. ....................................................................................................... 20 PROCEDIMIENTO PARA INTEGRAR LA MUESTRA. .................................................... 20 Procesamiento de los datos. ........................................................................................ 20 Análisis estadístico. ...................................................................................................... 20 Tipo de muestreo ......................................................................................................... 21 Programa de trabajo. Anexo 1 ...................................................................................... 21 CRITERIOS DE SELECCIÓN. ......................................................................................... 21 HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS. .......................................................................... 21 2 DESCRIPCIÓN DE INSTRUMENTO DE MEDICIÓN (29). .............................................. 22 RECURSOS: ................................................................................................................... 24 DIFUSIÓN DEL ESTUDIO. .............................................................................................. 24 CONSIDERACIONES ÉTICAS. ....................................................................................... 24 Riesgo de la investigación. ........................................................................................... 25 Contribuciones y beneficios del estudio para los participantes y la sociedad en su conjunto. ...................................................................................................................... 25 Confidencialidad. .......................................................................................................... 25 Condiciones para el consentimiento informado. ........................................................... 25 Forma de selección de los participantes. ...................................................................... 25 Balance riesgo beneficio. ............................................................................................. 26 RESULTADOS. ............................................................................................................... 26 ANÁLISIS DE RESULTADOS. ......................................................................................... 33 CONCLUSIONES. ........................................................................................................... 34 SUGERENCIAS. .............................................................................................................. 35 BIBLIOGRAFÍA. ............................................................................................................... 36 ANEXOS .......................................................................................................................... 40 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ............................................................................ 40 INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN. ............................................................................ 41 CONSENTIMIENTO INFORMADO. ............................................................................. 42 3 RESUMEN ADAPTACIÓN PISOCOSOCIALDE PACIENTES ADOLESCENTES EMBARAZADAS ADSCRITAS A LA UMF 94 *Azcarate García E. Valle Matildes U. ** Frias Ponce D.*** Antecedentes: El embarazo en la adolescencia, representa en la familia una crisis no normativa, en la cual dependiendo del estado de salud familiar y del proceso de maduración del individuo, se obtendrá la estabilización y la posibilidad de que la familia se desarrolle positivamente. El conocimiento de los aspectos biológicos y psicosociales ayudan al médico familiar a comprenderde una forma integral lo que significa y representa el embarazo para una mujer gestante. Objetivo: Conocer el nivel de adaptación de las adolescentes embarazadas adscritas a la UMF 94. Materiales y Método: Estudio observacional, descriptivo, prolectivo y transversal, realizado a mujeres de 15 a 19 años de edad, adscritas a la UMF 94 IMSS, en donde se les realizó el cuestionario de Evaluación Prenatal “PSQ” (PrenatalSelf- Evaluation Questionnaire), el cual evalúa siete dimensiones psicosociales asociadas al embarazo. Con los datos obtenidos se catalogará en4parámetros adaptativos, y se presentarán los resultados por medio de gráficos y tablas. Recursos e infraestructura: Pacientes adscritos a la UMF 94 IMSS, áreas físicas de la unidad, expediente clínico, computadora personal. Recursos financieros a cargo del investigador. Tiempo a desarrollarse: Dos años. Palabras clave: Adolescencia, embarazo en la adolescencia, psicosociales, factores de riesgo, familia, crisis, no normativo. * Profesora titular del Curso de Especialización en Medicina Familiar. UMF No 94 IMSS. **Líder del equipo de supervisión IMSS. ***Médico Residente de Medicina Familiar. UMF No. 94 IMSS. 4 MARCO TEÓRICO Introducción. El embarazo en la adolescencia, también conocido como embarazo precoz, es aquel que se produce en una mujer entre la adolescencia inicial o pubertad (comienzo de la edad fértil) y el final de la adolescencia; abarcando desde los 10 hasta los 19 años de edad. En México y en todo el mundo la problemática sobre la concepción en la adolescencia cobra cada vez mayor importancia debido a dos razones principales: La primera, se debe a que la población de mujeres de 15 a 19 años constituyen el grupo más numeroso entre las mujeres en edad fértil, la segunda, la disminución de la fecundidad en adolescentes es menor que en otros grupos de edad, tanto por su bajo uso de métodos anticonceptivos, así como por el aumento en el porcentaje de la población sexualmente activa. Las complicaciones durante el embarazo y el parto son la segunda causa de muerte entre las mujeres de este grupo de edad en todo el mundo. En México se han creado múltiples estrategias para disminuir los índices de pacientes adolescentes gestantes, sin embargo, desde el 2006, va en incremento, a pesar de los esfuerzos hechos por las instituciones educativas y de salud del país; por lo que se ha convertido en un tema de atención prioritaria en la agenda pública federal. Es por esta razón que el personal de salud, debe estar consciente de que el embarazo en las adolescentes es una realidad, y debemos de saber cómo prevenir tanto las complicaciones biológicas, como las psicosociales. A nivel familiar, el embarazo en la adolescencia, representa una crisis, la cual se define como un estado temporal de trastorno y desorganización, en la cual existe una incapacidad para manejar situaciones particulares. Dentro de ellas, se ve asociado mayormente a una crisis no normativa, ya que la capacidad de adaptación y de resolución se ve disminuida. En la mayoría de los casos, altera la dinámica familiar, existiendo una actitud de rechazo y culpabilidad a la 5 adolescente, el producto, la pareja, el padre o la madre. Todo esto aumenta el índice de probabilidad de que exista una complicación durante esta etapa. Además se ve relacionado a situaciones económicas desfavorables, abandono escolar, trastornos depresivos, maltrato, violencia familiar, entre muchas más. El conocimiento del los aspectos psicosociales se ha visto estrechamente asociado a la prevención de las posibles complicaciones durante el embarazo, parto y puerperio. Dentro de los objetivos psicosociales, se encuentran la aceptación del embarazo a nivel intelectual y emocional, adaptación al rol materno, actitud positiva materno-fetal; así como el aspecto esencial “ser consciente de la significación del embarazo”. Concientizar a las pacientes, pareja y familia, que se está involucrando un nuevo ser, que existe ya un cambio en el papel social, así como la existencia de modificaciones biológicas, anatómicas y funcionales que alterarán la imagen corporal. Teniendo en cuenta todos estos aspectos, podremos crear estrategias que ayuden a mejorar el curso y optimizar la salud, el bienestar y la calidad en la vida tanto de la paciente, su hijo, pareja y familia. Adolescencia. La adolescencia se define como “la edad que sucede a la niñez y que sigue hasta la juventud”(1); sin embargo en ella, no se abarcan todos aquellos acontecimientos que suceden durante este periodo de vida y los cambios a los que nos vemos enfrentados los seres humanos cuando pasamos por el mismo. El poder definir el término adolescencia es complicado por diversas razones, una de ellas, es que cada persona es un ser único, por lo que el adquirir madurez física, cognitiva y emocional, depende de la manera en que cada quien experimenta este periodo en la vida. Otra va a depender del género, ya que la pubertad (periodo que divide la infancia y adolescencia) comienza en momentos diferentes, en las mujeres, inicia, 12 a 18 meses antes que en los niños. Sin embargo, a pesar de que no existe una definición de adolescencia aceptada internacionalmente, la Organización de las Naciones Unidas establece que los adolescentes son personas en edades comprendidas entre los 10 y los 19 años (2). 6 La Sociedad Americana de Salud y Medicina de la Adolescencia (SAHM) la sitúa entre los 10–21 años, ya que desde los años 1977 a 1988, La Academia Americana de Pediatría (siglas en inglés AAP), recomendaba seguir a los pacientes hasta el final de su maduración, que es a los 21 años (3). Abarca tres etapas: a) Adolescencia temprana: comprende entre los 10 y 13 años; se comienza a perder interés por los padres e inicia amistades preferentemente con individuos del mismo sexo. Aumentan sus habilidades cognitivas y sus fantasías; no controla sus impulsos. b) Adolescencia media: comprende desde los 14 a los 16 años; ha completado prácticamente su crecimiento y desarrollo somático. Psicológicamente es el período de máxima relación con sus pares, compartiendo valores propios y conflictos con sus padres. Para muchos, es la edad promedio de inicio de experiencia y actividad sexual; se sienten invulnerables y asumen conductas omnipotentes casi siempre generadoras de riesgo. c) Adolescencia tardía: abarca desde los 17 a los 19 años: Casi no se presentan cambios físicos y aceptan su imagen corporal; se acercan nuevamente a sus padres y sus valores presentan una perspectiva más adulta (4). Desde el punto de vista biológico, es el periodo más sano de la vida, sin embargo, se considera problemático y de alto riesgo, ya que la mayor parte de los problemas de salud son consecuencia de los comportamientos y hábitos que van adquiriendo; dentro de las causas se encuentran: accidentes, lesiones, violencia, problemas familiares, con los padres, consumo de drogas, conductas sexuales arriesgadas, problemas de salud mental y del aprendizaje; que son potencialmente graves para su vida actual y futura. A nivel psicológico, es considerada como una etapa de la vida humana que comienza con la pubertad y se puede prolongar en cada persona hasta la realización de ciertas tareas que le permiten alcanzar la autonomía y hacerse responsable de su propia vida (3). Giedd en 2004, demostró que “hasta los 25 a 30 años no se alcanza el desarrollo completo de la corteza prefrontal, gracias a lo cual se adquiere la capacidad para discernir lo que conviene hacer, maduración de las funciones ejecutivas 7 (planificación, razonamiento y control de impulsos), es decir, la maduración definitiva”. Esto puede explicar la implicación de los adolescentes a realizar conductas de riesgo (5).Sobre los 12 años se alcanza el desarrollo cognitivo con capacidad de pensaren abstracto, capacidad de realizar hipótesis y conocer los efectos a largo plazo de acciones del presente; a los 15 a 16 años el desarrollo moral, saber lo que está bien y mal. (6). Desde una perspectiva sociológica, Marcelo Urresti, concibe la adolescencia como “un período en la vida de las personas que se define en relación al lugar que uno ocupa en la serie de las generaciones: hay una cierta experiencia compartida por haber venido al mundo en un momento histórico determinado y no en otro” (7). Embarazo en la adolescencia. Se define como aquel se produce en una mujer entre la pubertad (comienzo de la edad fértil) y el final de la adolescencia, Issler lo define como "el que ocurre dentro de los dos años de edad ginecológica”, por lo que se entiende que abarca desde la menarca, y/o cuando la adolescente es aún es dependiente de su núcleo familiar de origen (8). En México y en todo el mundo es un tema que cobra importancia por dos razones principales, la primera es que la población de mujeres de entres 15 a 19 años constituyen el grupo más numeroso entre las mujeres en edad fértil, además que debido a su bajo uso de anticonceptivos (solamente 37.6% de las adolescentes empleó un método en su primera relación sexual y 45% usó uno en la última), y por el aumento en el porcentaje de la población adolescente que ha sido alguna vez sexualmente activa, la disminución de la fecundidad en adolescentes es menor que en otros grupos de edad(9). A nivel mundial, cada año, 7.3 millones de niñas menores de 18 años dan a luz, de ellas, existen alrededor de 70.000 muertes por complicaciones del embarazo y parto (10). Aproximadamente el 50% se dan en siete países entre los que se encuentran: Bangladesh, Brasil, República Democrática del Congo, Etiopía, Nigeria, India y Estados Unidos. 8 Alrededor del 75% de los embarazos en adolescentes no son buscados, mientras que los que sí se buscan pueden serlo por razones culturales o porque una adolescente sola cree ver en ello un camino para establecer una identidad propia. Se estima que el 10-40% de las primeras relaciones sexuales de niñas menores de 15 años son forzadas. El grado de educación es probablemente el factor más importante en términos de riesgo reproductivo y riesgo perinatal (11). Epidemiología. En México, en el segundo trimestre del 2013 habían 21.5 millones de jóvenes, (entre 15 a 24 años de edad), los cuales representan el 18.2% de la población total. De ellos 6.8 millones (31.6% de la población joven) son menores de edad (entre los 15 y los 17 años), de los cuales 6.3 son mujeres y 6.5 son hombres (12). En el año de 2009, los nacimientos en mujeres menores de 20 años, representaron el 19% aproximadamente; las adolescentes sin escolaridad fueron las que mostraron una mayor tasa de embarazo (180/1,000 mujeres), a diferencia de las que muestran escolaridad secundaria o más (60/1,000 mujeres) (13). En este mismo año, las adolescentes (10 a 19 años de edad) acudieron a atención hospitalaria en Secretaría de Salud, principalmente por causas relacionadas con el embarazo, parto y puerperio (82.7%), y de estas las causas son: parto espontáneo (71.2%), parto por cesárea (10.2%), aborto (8.4%), atención materna por desproporción céfalo-pélvica (5.6%) y ruptura prematura de membranas (4.6%) (14). Durante 2014, de las mujeres embarazadas de 19 años de edad, 30.6% no recibieron consultas prenatales. Y en este mismo año, del total de mujeres en edad fértil (15 a 49 años) que presentaron un aborto, 18.7% son adolescentes. Las adolescentes de 15 a 19 años que declaró haber tenido relaciones sexuales, 44.9% dijeron no haber usado un método anticonceptivo durante su primera relación sexual (15). De acuerdo a cada estado de la República Mexicana, se encontró que Durango y Sinaloa son los estado con mayor tasa de fecundidad en adolescentes, con un 79.56% y 74.92% respectivamente; el Estado de México tiene un índice del 54.55% y el Distrito Federal (en donde se localiza la UMF 94, IMSS) una 9 incidencia del 36.39% (16). El 40% de las mujeres que se embarazan en la adolescencia no planean o no desean el embarazo en ese momento (13). Causas del embarazo en las adolescentes. Los adolescentes son un grupo heterogéneo, de acuerdo a su edad, raza, nivel socio-económico, desarrollo, madurez, experiencias, condiciones de vida, etcétera. Cuando la adolescente se embaraza, no significa que exista la culminación del proceso de maduración. (11). A la mujer por tradición, de acuerdo a cada cultura, se le asigna un rol de género especifico, el matrimonio a edades tempranas, el inicio de la vida sexual, el poco conocimiento y uso de métodos anticonceptivos, aunado a la presión social para tener relaciones sexuales, consumo de bebidas alcohólicas, tabaco, u otras drogas que pueden producir una reducción en la inhibición, estimulando la actividad sexual no deseada, así como también, la poca información y conocimientos insuficientes sobre los métodos anticonceptivos y el no tener un fácil acceso a ellos, y una de las más importantes, falta o errónea educación sexual (4). No usar un anticonceptivo eficaz en la primera relación sexual multiplica por seis el riesgo de embarazo en la adolescencia (17). Las niñas adolescentes tienen más probabilidades de iniciar tempranamente su vida sexual, pero también menos probabilidades de usar métodos anticonceptivos (18). El abuso sexual y las agresiones sexuales en la niñez y adolescencia son fenómenos que están ganando mayor visibilidad. Los efectos derivados del abuso sexual en niñas y adolescentes, incluyen sentimientos de culpa, traición, impotencia y estigmatización; causando además efectos en los esquemas cognitivos, desconexión interpersonal, rechazo y la vulnerabilidad por el miedo a dañar y ser dañadas, lo que en algunos casos puede aumentar el comportamiento sexual, resultando en embarazo (19). La disfunción familiar también es una causa común; la ausencia de los padres genera carencias afectivas que las adolescentes no pueden resolver, por lo que es impulsada a buscar afecto en una relación amorosa, a tener relaciones 10 sexuales que tienen mucho más de sometimiento para recibir afecto que un genuino vínculo de amor. Complicaciones asociadas a embarazo en la adolescencia. En México,en el año 2008, las defunciones de adolescentes asociadas con el embarazo, parto y puerperio se ubicaron entre las principales causas de muerte, y representaron el 13% de todas las muertes maternas registradas en el país. Las complicaciones por abortos inseguros son también una causa de morbimortalidad materna en adolescentes, estos es debido a que, en comparación con las mujeres adultas, las adolescentes recurren a la interrupción del embarazo en etapas avanzadas (20). En la adolescente embarazada, existen complicaciones maternas y neonatales, las cuales son inherentes a una gestación de riesgo alto, los factores que lo incrementan son: talla menor o igual de 1. 50 m, desnutrición, el contacto sexual temprano, abandono escolar, falta de recursos económicos durante la infancia y la adolescencia, ataque, abuso sexual o un parto antes de los 19 años. El riesgo de muerte en el neonato aumenta durante el primer año de vida y guarda relación con la edad materna. Los recién nacidos hipotróficos, incrementan la morbimortalidad perinatal y neonatal, el deterioro en el desarrollo físico y neurológico del niño (21). A nivel biopsicosocial, el embarazo en la adolescencia tiene una gran repercusión tanto en el organismo de la madre y de su futuro hijo, y a medida que ocurre en edades más tempranas, esta es más evidente. Las consecuencias pueden repercutir en la calidad de vida de la joven madre y de su familia, y determina un riesgo importante para sus hijos (22). Las madres jóvenes son más propensas a sufrir de depresiónposparto. El primer síntoma es el querer abandonar la escuela, producto del miedo a las posibles burlas o rechazo por parte de sus compañeros. Un aspecto de suma importancia en el rol de las mujeres adolescentes embarazadas y sus parejas, es que las primeras adquieren la mayor parte de la carga, ya que, generalmente los hombres (en la mayoría de los casos adolescentes) las desatienden, o en caso de 11 acompañarle en el embarazo, no cambia su estilo de vida, continúan estudiando o realizando sus actividades normales (23). Las madres adolescentes pueden presentar problema para la integración a la sociedad, aislamiento de las amistades (debido a que adquieren compromisos distintos a los de los adolescentes de su edad), discriminación, rechazo, complicaciones para ser admitidas en algunas escuelas, principalmente la de carácter privado. Existe también la presencia de sentimientos de culpabilidad por haber quedado embarazada sin desearlo, así como el rechazo hacia el producto, provocando con esto, limitaciones al cuidado del mismo (24). Tiende a perpetuar la pobreza y el aislamiento social de la mujer y sus hijos. Hay más casos de abandono de estudios, matrimonios prematuros, aumento de la paridad o embarazo recurrente en la adolescencia (11). La insatisfacción corporal es una preocupación, debido a la posible asociación con comportamientos negativos, tales como la dieta poco saludable, que se han relacionado con los resultados como parto prematuro y bajo peso al nacer. También es un importante determinante psicológico de los síntomas depresivos durante y después del embarazo (25). Aspectos psicosociales en la gestación. Los aspectos biopsicopsociales en el embarazo, nos brindan conocimientos que ayudan a comprender lo que significa y representa el embarazo en una mujer. A nivel biológico, existen cambios físicos, alteraciones metabólicas y circulatorias, principalmente. Sin embargo, las consecuencias psicosociales, tanto positivas como negativas, no son menores que los efectos biológicos (26). Cada cultura posee creencias establecidas, para cada etapa, con respecto a los aspectos psicológicos y sociales con respecto a los aspectos psicológicos y sociales. Poseen objetivos establecidos, dentro de los cuales se encuentran: la aceptación del embarazo (intelectual y emocional), la adaptación al rol materno, actitud materno-fetal, relación afectiva madre-hijo, y significancia del embarazo, entre otros más (27). Entre los aspectos más importantes que deben ser 12 evaluados para una mejor identificación de las pacientes vulnerables con alto riesgo de presentar complicaciones, se encuentran: -Adopción del rol materno: En las mujeres adolescentes, la aceptación y adaptación al rol materno, forman parte de un evento desorganizador del equilibrio familiar, y del mundo interno de la madre adolescente; la mujer, se ve comprometida a tomar decisiones, con respecto a la etapa evolutiva que fue adelantada. En el sistema familiar existen normas y formas de interacción determinadas por sus miembros, las cuales limitan los comportamientos individuales y organizan de modo que se puede preservar la estabilidad. La adopción del rol materno, se da cuando la mujer se convierte en madre; en el año de 1987, Bronfrenbrenner, propone que “el desarrollo de un rol es dependiente del entorno, debe de existir una adaptación mutua entre la persona y las propiedades cambiantes del ambiente”. Rubin, en 1984 define el rol materno como un proceso complejo social y cognitivo en cuyo fin se encuentra la unión madre-hijo y la identificación de ésta, que logre verse y sentirse cómoda en él. Es un proceso interactivo y evolutivo, en la cual la madre siente un vínculo con su hijo, adquiere conocimiento y competencias para los cuidados asociados a su papel experimentando placer y gratificación dentro del mismo. Empieza desde la gestación e incluye los primeros ajustes sociales y psicológicos al embarazo, la madre aprende las expectativas del rol y fantasea sobre él; hasta los primeros 4 meses de edad del niño cuando la madre integra la identidad materna interioriza el rol, experimentando un sentimiento de armonía, confianza y competencia (28). -Calidad de las relaciones de pareja: La relación con la pareja es fundamental para el bienestar físico, emocional, económico y social de una mujer embarazada. En el embarazo adolescente la mayoría de las veces ésta se encuentra afectada o simplemente no existe. Durante esta etapa puede existir formación de la pareja por decisión de ambas partes, sin embargo lo más frecuente es que el matrimonio ocurra como consecuencia de la falta de opciones. Pasa de ser una adolescente a una mujer casada o en unión libre con responsabilidades adultas; de un día estar bajo la autoridad de sus padres, y al día siguiente, bajo la autoridad de la pareja, 13 con lo que se perpetúa y refuerza un ciclo de desigualdad de género, dependencia e impotencia. La pareja, en muchas ocasiones, no llegan a consolidarse, por lo que la madre se ve obligada a educar a su hijo sola, o con ayuda de sus familiares. Las relaciones de pareja se ven afectadas por múltiples razones; de las más preocupantes se observan en los países en desarrollo, en donde una de cada 9 niñas, es forzada a casarse antes de los15 años de edad, en donde existe en mayor porcentaje, la violencia sexual, además, de que a menor edad, aumenta el riesgo de sufrir sexo forzado, y agresiones tanto físicas y mentales, en caso de que la pareja sea considerablemente mayor, corre más riesgo de ser víctima de coacción sexual, contraer enfermedades de transmisión sexual y quedar nuevamente embarazada (10). -Apoyo familiar: Este es uno de los factores que tienen mayor importancia en los aspectos psicosociales de una adolescente embarazada. Los padres tienen un papel central que ayuda a determinar el futuro de sus hijas; los aspectos que intervienen tanto directa como indirectamente incluyen la estabilidad y la cohesión de la familia, el grado de conflicto o violencia en el hogar, el nivel de pobreza o riqueza del hogar, el nivel de educativo, sus expectativas con respecto a sus hijos, la comunicación dentro del hogar, la intensidad de los valores culturales y religiosos, y la opinión que tienen los que toman las decisiones en la familia con respecto a los papeles asignados a cada género. Pueden ayudarlas a desarrollar sus habilidades prácticas y fomentar su autonomía, valorar la educación de sus hijas o bien, sucumbir ante las presiones económicas y de la comunidad y forzarlas al matrimonio y a una vida de dependencia (10). -Preparación para el parto, estrés, miedo al dolor, y preocupación por el bienestar propio y del recién nacido: Las adolescentes no se encuentran psicológicamente preparadas para el matrimonio, el sexo ni el embarazo, particularmente, cuando el sexo es forzado o no consensual. Durante la gestación, uno de los acontecimientos de mayor estrés para las pacientes, suele ser el embarazo por sí mismo. El miedo de nuevos acontecimientos que suceden a lo largo de la gestación y hasta el nacimiento del 14 hijo, también se ve influido por el miedo a los trastornos que lo acompañan, el aumento de peso y la deformación corporal. Se considera un crisis de maduración poniendo a la mujer de frente a la realidad presente y futura (28). Antecedentes científicos. En la ciudad de Murcia, España, en el año 2007, se realiza un estudio en el cual se pretendía adaptar y validar el cuestionario PSQ (Lederman, 1996); la muestra estaba compuesta por 291 mujeres embarazadas con un rango de edad oscilante entre los 17 y los 42 años, las cuales acudían a clases de preparación al parto en centros de la ciudad de Barcelona. En los resultados se observó la existencia de un mayor grado de aceptación al embarazo por parte de las primigestas,así como una mayor preocupación por el bienestar propio y del bebé. (29) En el año 2011, en Perú, Garrido y colaboradores realizaron un estudio sobre la adopción del rol materno en madres adolescentes primerizas, en el cual compararon el nivel de adopción de dicho rol, de acuerdo a las personas con las que vivían (Con la pareja, pareja y familia de origen, pareja y familia de la pareja, con la familia de origen). Para la evaluación, se utilizó la “Escala A.R.M” (Adaptación al Rol Materno), la cual fue creada para fines de dicha investigación y se demostraron sus propiedades psicométricas. La muestra estuvo conformada por 66 madres adolescentes primerizas entre los 14 y 20 años de edad que acudían a un hospital de Trujillo, Perú. Se determinó que el grupo familiar, donde la madre adolescente primeriza logra un nivel predominantemente medio de adopción del rol materno es el compuesto por la madre adolescente, su pareja y la familia de origen de ésta; mientras que en un nivel bajo se encuentra el grupo compuesto por la madre adolescente y su familia de origen (28). En el 2004, se publica un estudio realizado en Murcia, España, por Rodríguez y colaboradores, en donde se analizaron las relaciones existentes entre el grado de satisfacción en la relación de pareja, los niveles de ansiedad de las parejas en espera del nacimiento de su hijo y el grado de vinculación afectiva prenatal. Participaron 9 parejas (de mujeres 26-42 años; hombres 30-40 años) a los cuales se les aplicó el cuestionario: Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad 15 (ISRA) (Tobal y Cano Vindel, 1994), el Cuestionario de Áreas de Compatibilidad- Incompatibilidad en la Pareja (GSP) (Serrat, 1980); y el Cuestionario para la Evaluación de la Vinculación Afectiva Prenatal (EVAP) (Lafuente, 1994). Los resultados indicaron que el grado de satisfacción de la pareja (GSP) no alcanza relación significativa con los niveles de vinculación prenatal (EVAP), y que los niveles de ansiedad de las mujeres presentan una relación significativa con esta vinculación (30). Un estudio cualitativo realizado en el año 2008 con entrevistas en profundidad a mujeres embarazadas menores de 17 años de la consulta de alto riesgo obstétrico del Complejo Hospitalario de Jaén (España); en donde se buscó conocer las motivaciones de las mujeres para el embarazo adolescente, participaron mujeres embarazadas entre 15 y 16 años. Los resultados muestran que el embarazo durante la adolescencia no es el resultado de un proceso de toma de decisiones entre la pareja y la adolescente. En dicho estudio también se muestra que las adolescentes que no planearon su embarazo perciben que su responsabilidad es relativa, y muestran una actitud de conformismo y resignación, resultando posteriormente una tendencia a la racionalización de los acontecimientos en la que afirman que el hijo es deseado e incluso planeado. Las adolescentes que deseaban su embarazo no tienen una imagen definida ni valoran las consecuencias que éste supone (31). Otro estudio realizado en Nueva York, Estado Unidos en al año 2014, con 156 adolescentes embarazadas de aproximadamente 24 semanas de gestación, 70% hispanas, 19% afroamericanas y el resto de otras razas, en donde se evaluó la perspectiva del embarazo y del impacto en su vida familiar y social, y sus opciones de métodos anticonceptivos; los resultados arrojaron que 41,7% de los sujetos estaban al tanto de todos los métodos anticonceptivos, pero no querían utilizarlos, 7% no quiso ser consciente de cualquier método, 78,2% de los embarazos no fueron planeados. Como conclusión se llegó que los adolescentes son conscientes de opciones anticonceptivas, pero no quieren usarlos (32). 16 JUSTIFICACIÓN. El embarazo en la adolescencia se considera un evento crítico, en donde la adolescente pasa a ser madre, el novio se convierte en la pareja o el esposo, y se formará una nueva familia. A nivel familiar se considera una crisis, en donde se ve afectada la estabilización, ya que las etapas del ciclo vital han sido saltadas, modificando su evolución natural. Tratándose de una crisis no normativa, (paranormativa, accidentales o no esperadas), en donde la familia se ve envuelta a experiencias adversas, la cuales pueden producir estrés, el cual afecte el correcto desarrollo familiar causando una disfunción en la mismo o aumentando el grado disfuncional. Las adolescentes embarazadas, son el grupo más vulnerable para presentar complicaciones durante la gestación, ya que a nivel biológico están directamente ligadas a padecer desde anemia, infecciones, trastornos hipertensivos, entre otros. Además de que se ha demostrado que dichas complicaciones están asociadas a un mal control prenatal. Si esto lo sumamos a las complicaciones psicosociales relacionadas con la gestación, obtendremos un mayor riesgo de morbi-mortalidad tanto en la paciente con en el producto. Es por esto que, como médicos de primer contacto debemos de tener las herramientas necesarias para el reconocimiento de los factores de riesgo, lo que nos ayudará a la prevención de situaciones adversas, con la finalidad de fomentar la interacción correcta de los aspectos biológicos y psicosociales, para lograr los objetivos primordiales del embarazo, que son: bienestar de la madre y del recién nacido, los cuales puedan vivir en un ambiente óptimo para su desarrollo físico, mental y social. Es por ello que el presente estudio, tiene como finalidad el mostrarle al médico familiar y a todo el personal de salud una nueva herramienta de evaluación que puede ser aplicada a las pacientes adolescentes embarazadas que acudan por primera vez a la consulta prenatal; así como también demostrarle los niveles más afectados durante esta etapa, en los cuales se puede enfocar, antes de realizar dicha evaluación o en caso de no tenerla a la mano durante las primeras consultas. 17 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. El embarazo en la adolescencia es un problema de salud que prevalece en nuestros días a pesar de las múltiples estrategias creadas para disminuir el índice de casos o erradicarlo. A nivel nacional y mundial, se encuentran dentro de las principales causas de complicaciones y defunciones tanto de la madre como del producto, en pacientes de edades entre 15 a 19 años. En México, del 2013 habían 21.5 millones de jóvenes, (entre 15 a 24 años de edad), los cuales representan el 18.2% de la población total. De ellos 6.8 millones (31.6% de la población joven) son menores de edad (entre los 15 y los 17 años), de los cuales 6.3 son mujeres y 6.5 son hombres (12). En el año de 2009, los nacimientos en mujeres menores de 20 años, representaron el 19% aproximadamente; las adolescentes sin escolaridad fueron las que mostraron una mayor tasa de embarazo (180/1,000 mujeres), a diferencia de las que muestran escolaridad secundaria o más (60/1,000 mujeres) (13). Las complicaciones durante el embarazo y el parto son la segunda causa de muerte entre las mujeres de este grupo de edad en todo el mundo. En México se han creado múltiples estrategias para disminuir los índices de pacientes adolescentes gestantes, sin embargo, desde el 2006, va en incremento, a pesar de los esfuerzos hechos por las instituciones educativas y de salud del país. Los aspectos biopsicopsociales, ayudan a identificar a mujeres especialmente vulnerables y con mayor riesgo de morbimortalidad materna y perinatal. En el año 2011, Billingham comentan que el embarazo en la adolescencia es un periodo de muchos cambios significativos, tanto para la mujer como sus acompañantes (familia, pareja, amigos, etcétera), encontrándose factores que puede causarle estrés y preocupación principalmente el cambio de roles, estilo de vida y relaciones personales; en el 2009 Latendresse, Alderice y Lynn, asocian estos cambios a resultados como bajo peso,tanto en la mujer como en el recién nacido, así como mayor de números de nacimientos pretérmino. 18 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN. ¿Cuál es el nivel de adaptación psicosocial de pacientes adolescentes embarazadas adscritas a la UMF 94? OBJETIVOS DE ESTUDIO. General: -Conocer el nivel de adaptación psicosocial de las adolescentes embarazadas adscritas a la UMF 94. Específicos: -Identificar el área de adaptación psicosocial más afectada en las pacientes adolescentes. -Identificar el rango de edad con menor adaptación. ESPECTATIVA EMPÍRICA. Las pacientes adolescentes embarazadas tendrán una mala adaptación psicosocial. ESPECIFICACIÓN DE LAS VARIABLES. -Variables de estudio: Adaptación psicosocial a la gestación: La adaptación es el proceso de acomodación o ajuste de una cosa, u organismo, o hecho; a otra cosa, ser o circunstancia (1). Para fines de este estudio: Adaptación a la gestación es la percepción de la mujer, sobre sus sentimientos, aceptación de la maternidad, sus preocupaciones, prioridades y habilidades para el nacimiento y cuidado del hijo (29). Se utiliza una escala de medición tipo Likert, la cual es una variable cualitativa policotómica con una escala de medición ordinal con categorías de la variable que se dividen en excelente, buena, regular y mala. 19 -Variables descriptivas: Edad: Definida como el tiempo transcurrido del nacimiento a la fecha (33), para fines del proyecto se consideran los años cumplidos referidos por el participante, la cual es una variable cuantitativa discreta, utilizando como categorías las edades de 15 a 19 años. Ocupación: Trabajo o actividad en que emplea tiempo. Tipo de trabajo actividad que realiza y que es referida por la participante (33). La cual es una variable cualitativa policotómica en escala de medición nominal con las siguientes categorías: ama de casa, estudiante, empleada. Escolaridad: Definida como el nivel de estudios máximo alcanzado en el sistema nacional de educación (33). Para fines del proyecto se considera como el grado escolar referido por el participante, la cual es una variable cualitativa policotómica, con escala de medición ordinal, utilizando como categorías: Sabe leer y escribir, primaria, secundaria, preparatoria. Estado civil: Definida como la situación civil en la que se encuentra la persona con relación al tener o no pareja (34). Para fines del proyecto se considera el estado de civilidad respecto a la vida en pareja o sin pareja que indique el participante, la cual es una variable cualitativa policotómica en escala de medición nominal con las siguientes categorías: soltera, casada, o unión libre. MATERIAL Y MÉTODOS. Universo de estudio. Pacientes embarazadas de 15 a 19 años. Población de estudio. Pacientes embarazadas de 15 a 19 años, derechohabientes IMSS. Muestra de estudio. Pacientes embarazadas de 15 a 19 años derechohabientes del IMSS, adscritas a la UMF 94. 20 Determinación del tamaño de la muestra. Se tomaran el total de embarazadas adolescentes que acudan a consulta en la UMF 94 del IMSS, durante los meses de junio 2016 al mes de Noviembre 2016. Lugar en donde se desarrollará el estudio. Unidad de Medicina Familiar Número 94 IMSS. Diseño del estudio. Observacional, descriptivo, transversal y prolectivo. PROCEDIMIENTO PARA INTEGRAR LA MUESTRA. El residente de la UMF No. 94 IMSS, con apoyo de las asistentes médicas, turno matutino y vespertino, procederá a la búsqueda en el expediente clínico o agenda de control prenatal, en el mes de junio a noviembre del presente año, identificarán a pacientes de 15 a 19 años embarazadas y los días en que tengan consulta ya sea en Medicina Familiar, Dental, o Trabajo Social. Los investigadores en la sala de espera de la UMF 94 del IMSS y de manera cordial con previa presentación, se les realizará una atenta invitación a participar en el estudio, explicando de manera clara y concisa con lenguaje entendible para el paciente en qué consiste el estudio y su participación en el mismo, una vez aceptando participar se procede a obtener el consentimiento informado, posteriormente se recaban los datos socio- demográficos y se llenará el cuestionario establecido (cuestionario PSQ), una vez obtenido los datos, se agradecerá la participación. Procesamiento de los datos. Ya recolectada la información se creara una base de datos, después se realizara un análisis estadístico para posteriormente emitir los resultados y conclusiones que deriven. En la unidad de análisis estadístico se aplicara estadística descriptiva, los cuales serán presentados mediante cuadros y gráficos. Análisis estadístico. Se aplicara estadistica despcriptiva, la cual sera presentada mediante cuadro y gràficos. 21 Tipo de muestreo No probabilístico por conveniencia. Programa de trabajo. Anexo 1 Durante el primer año de la residencia se llevó a cabo el seminario de investigación y se seleccionó el tema para la tesis, se realizó el protocolo inicial, con búsqueda bibliográfica, marco teórico y el instrumento de estudio. En el segundo año, durante los meses de junio noviembre de 2016 se aplicaran las encuestas y el instrumento de estudio, posteriormente en diciembre, se obtienen los resultados, realización de tablas, gráficas y se realizan los análisis de resultado y conclusiones para ser entregado y revisado por el asesor. CRITERIOS DE SELECCIÓN. - De inclusión: Pacientes adolescentes de 15 a 19 años embarazadas. Derechohabientes de la UMF 94 IMSS. Aprobación de la adolescente para participar en la investigación bajo consentimiento informado. - De no inclusión: No derechohabiente, No acepte participar en la investigación. Discapacidad física o mental que impida proporcionar la información. - De eliminación: Cambio de adscripción de UMF. Cuestionario incompleto. HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS. Los datos a recolectar, serán en un formato ex profeso, el cual obtiene información de los siguientes datos: edad, ocupación, escolaridad y estado civil. 22 DESCRIPCIÓN DE INSTRUMENTO DE MEDICIÓN (29). Anexo 2 Regina Lederman (1984, 1996) a través de las entrevistas con embarazadas y las valoraciones de éstas, creó el PSQ (Prenatal Self-EvaluationQuestionnaire). El PSQ evalúa siete dimensiones psicosociales: a) Aceptación del embarazo: Planeación y tolerancia a las molestias propias del embarazo. caracterizada por las respuestas adaptativas al hecho de estar embarazada, entre las cuales encontramos la planificación consciente y la espera del embarazo, un estado de ánimo de felicidad, la tolerancia al malestar, la aceptación de los cambios corporales y la aceptación de la ambivalencia característica de esta etapa. b) Identificación con el rol materno: Motivación y preparación para la maternidad, se manifiesta por las conductas de vinculación materno-fetal, motivación para la maternidad, la preparación para ésta, la experiencia de la vida, la resolución de conflictos y el desarrollo del vínculo materno. c) Calidad de la relación con la madre: Vinculación madre-hija, se manifiesta por la disponibilidad de la madre con la embarazada, sus reacciones al embarazo de su hija. d) Calidad de la relación con la pareja: Vínculo entre la embarazada y su pareja se manifiesta por la preocupación mutua por las necesidades de la pareja y cómo influye el embarazo, su ajuste al nuevo rol paterno, la empatía, comprensión, apoyo, cooperación, comunicación y muestras de confianza hacia ella. e) Preparación al parto: Información que tiene la mujer sobre el nacimiento de su futuro bebé y se manifiesta por la conductas que debe realizar durante el parto. f) Miedo al dolor y a la pérdida de control durante el parto: Habilidad que tiene la mujer para afrontar la tensión, dolor y mantener el control. g) Preocupación por el bienestar propioy del bebé: Miedos que la mujer tiene sobre la salud de ella y de su bebé. Que incluye la autoestima y el miedo no expresado por posibles alteraciones en el parto. El cuestionario original estaba compuesto por 79 ítems y así fue traducido al castellano para una investigación. Sin embargo se hizo una adaptación y validación de un cuestionario de 42 items, el cual es el aplicado en esta 23 investigación, en el cual se obtuvo confirmación de seis de las dimensiones propuestas, y el coeficiente α una buena consistencia interna. Cuenta con 29 reactivos con frases positivas, y 13 con frases negativas, en esto últimos se invierte la puntuación. De tal manera que a menor calificación (mínimo 42 puntos) hay mayor adaptación psicosocial al embarazo, en caso contrario, una calificación mayor (máximo 168 puntos), indica deficiente adaptación psicosocial al embarazo. Todos los ítems del cuestionario se valoraban en una escala Likert de cuatro puntos (1-4), oscilante entre los adjetivos mucho-nunca. Dimensiones psicosociales Items Aceptación del embarazo (AE) 1,2, 31, 33, 34, Identificación con el rol materno (MI) 39,40,41,42 Calidad de la relación con la madre (RM) 6,9,10,14,17, 22, 28,32,36 Calidad de la relación con la pareja (RP) 3,4,11,15,19,20,27,38 Preparación al parto (PA) 5,12,13,23,24,26,29 Preocupación por el bienestar propio y del bebé (PB) 7,8,16,18,21,25,30,35,37 Confiabilidad:Coeficiente alfa de cronbach 0.856. El nivel de adaptación psicosocial a la gestación se cataloga de acuerdo al puntaje obtenido en las encuestas realizadas, en: Nivel Puntos Excelente 42-72 Bueno 73-104 Regular 105-136 Malo 137-168 24 RECURSOS: 1. Humanos: Investigadores involucrados. 2. Físicos: Instalaciones de la UMF 94 IMSS. 3. Materiales: Fotocopias, plumas, lápices, plumas y hojas blancas. 4. Tecnológicos: Equipo de cómputo. 5. Financieros: Aportados por el investigador. DIFUSIÓN DEL ESTUDIO. El presente trabajo se proyectará como sesión médica de la unidad. CONSIDERACIONES ÉTICAS. Este proyecto se apega a lo establecido en la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, articulo 4to, publicado en el Diario Oficial de la Federación el 6 de abril de 1990. El reglamento de la ley general de salud, publicado en el Diario Oficial de la Federación, el 6 de enero de 1987. El acuerdo por el cual se crea la comisión interinstitucional de investigación en Salud, publicado en el Diario Oficial de la Federación el 19 de Octubre de 1983. El acuerdo por el que se dispone el establecimiento de coordinaciones de proyectos prioritarios de salud, publicado en el Diario Oficial de la Federación el 24 de Octubre de 1984. La declaración de Helsinki de 1964 y sus modificaciones de Tokio en 1975, Venecia en 1983 y Hong Kong en 1989. El manual de Organización y Operación del Fondo para el Fomento de la Investigación Médica. Esta investigación por las características que presenta de no utilizar métodos invasivos o que afecten la integridad del individuo se puede clasificar como de riesgo bajo. Se informara a las autoridades de la unidad, donde se llevara a cabo el estudio y los resultados encontrados se mantendrán en forma confidencial para uso exclusivo del departamento de enseñanza e Investigación de la UMF No.94 de la Ciudad de México. 25 Riesgo de la investigación. El estudio se encuentra regido por los lineamientos internacionales de buenas prácticas clínicas, lineamientos nacionales bajo la supervisión de la comisión federal para la protección contra riesgos sanitarios (COFEPRIS), así como las reglas internas institucionales. Se contempla con un riesgo mínimo, debido a que es un estudio observacional, ya que se basa en la aplicación de cuestionarios. Contribuciones y beneficios del estudio para los participantes y la sociedad en su conjunto. El beneficio de dicho estudio es evaluar el nivel de adaptación en mujeres adolescentes durante el embarazo, detectar la áreas más afectadas y poder orientar a la paciente, de esa manera se realizará acciones anticipativas en las participantes. También el mostrarle al médico familiar una herramienta de estudio que puede ser realizada a todas aquellas pacientes adolescentes embarazadas que acudan a consultas prenatales para poder valorar factores de riesgo y realizar estrategias preventivas para la prevención de las complicaciones. Confidencialidad. De acuerdo a las normas nacionales e internacionales, los registros deberán ser anónimos, es decir se establecerá un código para identificar a los pacientes. Condiciones para el consentimiento informado. Los términos para la participación se explicarán en el lenguaje coloquial en el consentimiento informado (anexo 3), lo cual realizará el investigador, quien explicará este documento hasta cerciorarse que el paciente y los testigos han entendido cabalmente lo que se les ha explicado. El paciente será invitado a participar en el estudio y deberá de entender que puede acceder o no, asimismo que puede seguir o salir del estudio en el momento que él lo desee con la seguridad de que no tendrá represión alguna, además de que se les explicará que los investigadores no forman parte de la atención médica que recibe en el instituto. Forma de selección de los participantes. En salas de espera de la UMF número 94 del IMSS, en cumplimiento con los aspectos mencionados, los investigadores obtendrán a los participantes del 26 protocolo por conveniencia, previo consentimiento informado con firma del paciente o del representante legal y con firma de los testigos. Balance riesgo beneficio. El estudio no representa ningún riesgo para la participante, por otra parte, pueden tener el beneficio de identificar a tiempo los aspectos psicosociales más afectados durante el embarazo ylos factores que más le preocupan a la mujer adolescente embarazada, lo cual puede permitir implementar actividades preventivas para mejorar su adaptación durante esta etapa y prevenir complicaciones. RESULTADOS. El número de pacientes que fueron sometidas al estudio fueron en total 46 adolescentes embarazadas; 1 (2.17%) paciente de 15 años, 6 (13.04%) pacientes de 16 años, 6 (13.04%) pacientes de 17 años, 8 (17.39%) pacientes de 18 años y 25 (54.34%) pacientes de 19 años. 0 5 10 15 20 25 30 15 años 16 años 17 años 18 años 19 años Gráfica 1. Edad Cantidad Edad Cantidad 27 Del total de pacientes encuestas, de acuerdo a su escolaridad, 9 pacientes únicamente estudiaron la secundaria, de ellas 1 paciente de 15 años, 6 de 16 años, 1 de 18 años y 1 de 19 años; 37 pacientes terminaron sus estudios hasta el bachillerato, de las cuales 6 de 17 años, 7 de 18 años y 24 de 19 años. Con respecto a la ocupación, 21 pacientes se dedican a ser estudiantes (3 de 16 años, 6 de 17 años, 3 de 18 años, 9 de 19 años); 23 son empleadas (2 de 16 años 5 de 18 años, 16 de 19 años) 2 son amas de casa (1 de 15 años y 1 de 16 años). 2.17% 13.04% 13.04% 17.39% 54.35% Gráfica 2. Frecuencia edad 15 AÑOS 16 AÑOS 17 AÑOS 18 AÑOS 19 AÑOS Edad 0 5 10 15 20 25 30 15 AÑOS 16 AÑOS 17 AÑOS 18 AÑOS 19 AÑOS SECUNDARIA BACHILLERATO Gráfica 3. Escolaridad Edad Cantidad 28 En cuanto al estado civil, 21 pacientes son solteras, 17 viven con su pareja en unión libre y 8 son casadas, en la siguiente tabla, se muestran los resultados por edades: Tabla 1. Estado civil EDAD 15 16 17 18 19 SOLTERA 1 5 4 4 7 CASADA 0 0 0 2 6 UNION LIBRE 0 1 2 2 12 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 15 AÑOS 16 AÑOS 17 AÑOS 18 AÑOS 19 AÑOS EMPLEADA AMA DE CASA ESTUDIANTE 0 2 4 6 8 10 12 14 15 AÑOS 16 AÑOS 17 AÑOS 18 AÑOS 19 AÑOS SOLTERA CASADA UNION LIBRE Gráfica 4. Ocupación Gráfica 5. Estado civil Edad Cantidad Edad Cantidad 29 Los resultadosdel nivel de adaptación son los siguientes: del total de pacientes encuestadas, el 28. 26% de ellas tienen un nivel de adaptación excelente a la gestación, 56. 52% un nivel bueno, y el 15% un nivel regular; es importante destacar que ninguna de ellas obtuvo un nivel de adaptación malo. Tabla 2. Frecuencia total. Nivel de adaptación psicosocial a la gestación. FREC. ABS. FREC. REL. FREC. REL.% EXCELENTE 13.000 0.283 28.261% BUENO 26.000 0.565 56.522% REGULAR 7.000 0.152 15.217% MALO 0.000 0.000 0.000% TOTAL 46 1.000 100.000% 28.26% 56.52% 15.22% 0.00% Gráfica 6. Frecuencia total. Nivel de adaptación psicosocial a la gestación. EXCELENTE BUENO REGULAR MALO Nivel de adaptación 30 En la gráfica anterior, se observa que el 100% de las pacientes de 15 años tuvieron un nivel de adaptación bueno. De las pacientes encuestadas de 16 años de edad, el 33.3% se encontró en un nivel bueno de adaptación, mientras que un 66% obtuvo un puntaje regular. De un total de 6 pacientes de 17 años de edad, el 16 .66% se encontró en un excelente nivel de adaptación, el 66.66% obtuvo el puntaje para un nivel bueno, y el 16.66% se encontró en un nivel de adaptación regular. 100.00% Gráfica 7. Frecuencia. Nivel de adaptación 15 años EXCELENTE BUENO REGULAR MALO 33.33% 66.67% 0.00% Gráfica 8. Frecuencia. Nivel de adaptación 16 años. EXCELENTE BUENO REGULAR MALO Nivel de adaptación Nivel de adaptación 31 De las pacientes de 18 años, el nivel de adaptación psicosocial fue excelente y bueno, con un porcentaje de 25 y 75% respectivamente. 16.67% 66.67% 16.67% 0.00% Gráfica 9. Frecuencia. Nivel de adaptación 16 años EXCELENTE BUENO REGULAR MALO 25.00% 75.00% 0.00% 0.00% Gráfica 10. Frecuencia. Nivel de adaptación 18 años EXCELENTE BUENO REGULAR MALO Nivel de adaptación Nivel de adaptación 32 De las encuestadas de 19 años de edad, el 8% se encontró en un nivel de regular de adaptación, 36% excelente, y 56% en bueno. Tabla 3. Promedio de puntuación de acuerdo al área de adaptación psicosocial. EDAD AE MI RM RP PA PB 15 14 6.00 18 9.00 19.0 32.00 16 13.16 6.83 19.33 25.66 18.66 20.00 17 11.33 5.5 17.16 25.66 15.83 19.50 18 9.12 5.00 13.62 18.00 14.25 18.25 19 9.16 5.00 14 14.68 14.84 21.72 Se realizó un promedio por cada nivel de adaptación de acuerdo a las edades de las pacientes encuestadas, se encuentra que el nivel más afectado es el de relación con la pareja, obteniendo un promedio de 9 de las encuestadas de 15 años, 24.66 de las de 16 y17 años, 25.66 en las de 17 años, 18 en las de 18 años y 14.68 en las pacientes de 19 años de edad. 36.00% 56.00% 8.00% 0.00% Gráfica 11. Frecuencia. Nivel de adaptación 19 años EXCELENTE BUENO REGULAR MALO Áreas de adaptación psicosocial: Aceptación del embarazo (AE), rol materno (MI), relación con la madre (RM), relación con la pareja (RP), preparación para el parto (PA), preocupación del bienestar propio y del producto (PB). Nivel de adaptación 33 ANÁLISIS DE RESULTADOS. Con respecto a los resultados obtenidos, podemos observar que la paciente con menor edad que acude a control prenatal a la UMF, tiene 15 años, el mayor número de pacientes adolescentes embarazadas tienen 19 años de edad, con un porcentaje de 54.34% del total; en cuanto la escolaridad, 37 pacientes de las 46 encuestadas terminaron sus estudios hasta al bachillerato, no se encontró ninguna paciente que tuviera únicamente estudios en la primaria ni que acudiera a la licenciatura, este último esperado por la edad de las pacientes. De acuerdo a la ocupación, 23 pacientes son empleadas, sin embargo es preocupante que 2 de ellas tengan únicamente 16 años, ya que puede ser también un factor de riesgo para las posibles complicaciones que puedan surgir durante su embarazo. Del total de las pacientes 21 de ellas son solteras, 7 tienen 19 años de edad, y la paciente de menor edad (15 años), también es soltera, por lo que tiene un factor de riesgo más, debido a que no cuenta con el apoyo emocional, social y económico de una pareja. En el nivel de adaptación, de las 46 pacientes encuestadas, más del 50% obtuvieron un nivel de bueno de adaptación, más del 0 5 10 15 20 25 30 35 15 años 16 años 17 años 18 años 19 años AE MI RM RP PA PB Áreas de adaptación psicosocial: Aceptación del embarazo (AE), rol materno (MI), relación con la madre (RM), relación con la pareja (RP), preparación para el parto (PA), preocupación del bienestar propio y del producto (PB). Gráfica 12. Promedio de puntuación de acuerdo al área de adaptación psicosocial Promedio Edad 34 28% se encuentra en un nivel excelente, y el restante en un nivel regular; la edad con el menor nivel de adaptación fueron las pacientes de 16 años con un 66.66% en el nivel regular; ninguna de ellas obtuvo un mal nivel de adaptación, lo que llama la atención, ya que se esperaría encontrarlas por la edad, debido a la falta de apoyo por parte de sus familias y pareja. La paciente de 15 años de edad tuvo un buen nivel de adaptación, en contraste con las pacientes de 16 años, las cuales, la mayoría (66%) se encontró en un nivel de adaptación regular. Conforme fue mayor la edad de las pacientes el nivel de adaptación fue aumentando, con un porcentaje de adaptación buena de 66.66% en las de 17 años, 75% en las de 18 años y 56% en las de 19 años. De acuerdo a los promedios realizados se obtuvo que la puntuación mayor, que corresponde a una menor adaptación a dicho nivel, esté la relación con la pareja, seguido de la preparación para el bienestar propio y del producto. El primer resultado se puede relacionar con la falta de apoyo por la pareja, ya que una mayor parte de ellas son solteras. CONCLUSIONES. El estudio muestra que el nivel de adaptación psicosocial a la gestación en pacientes adolescentes va de un rango de regular a excelente, de acuerdo a la expectativa empírica, no se obtuvieron resultados de un mal nivel de adaptación; lo que podría haber sido esperado por las edades de cada una de las encuestadas. Las pacientes de 16 años tuvieron un mayor porcentaje de nivel de adaptación regular, siendo esta edad en la que se obtuvieron los niveles más bajos de adaptación. Las áreas más afectadas fueron la preocupación por el bienestar propio y del producto, así como la relación con la pareja; una gran porcentaje de las encuestadas no tenían pareja, es por esto que encontramos dicho resultado. Es importante señalar que la preocupación por el bienestar propio y del producto, una de la preocupaciones más grandes de las pacientes, puede ser ayudado por el médico familiar para despejar todos los miedos y dudas respecto a las posible complicaciones durante el embarazo, parto y puerperio, comprendiendo que la 35 madre no solo teme por el bienestar de su hijo, sino de los daños que puedan sucederle a ella durante dichas etapas. SUGERENCIAS. Se sugiere la aplicación de este instrumento a toda paciente adolescente embarazada durante las primeras consultas prenatales. Esto le podrá servir al médico familiar a identificar las áreas más afectadas durante el embarazo, así como el trabajar no solo con las pacientes, sino también con la pareja y familia, teniendo un campo de estudio más amplio, ayudando a mejorar la relación entre ellos, despejar las dudas y disminuir los miedos; contribuyendo además a la disminución de las posibles complicaciones durante el embarazo, haciendo que la mujer disfrute más esta etapa y poder garantizar una mejor adaptación a ella. 36 BIBLIOGRAFÍA. 1. Real Academia Española. (2016). Diccionario de la lengua española. Disponible en: http://www.rae.es/ 2. UNICEF. La adolescencia: Una época de oportunidades. 2011. Disponible en: www.unicef.org/mexico/.../SOWC-2011-Main-Report_SP_02092011.pdf.3. Hidalgo-Vicario MI, Ceñal-González M, Güemes M. La adolescencia. Aspectos físicos, psicosociales y médicos. Principales cuadros clínicos. Medicine. 2014;11(61):pp 3579-3587. 4. Gamboa C, Valdes S. 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Disponible en: http//deconceptos.com/ciencias- jurídicas/estado-civil. 40 ANEXOS ANEXO 1. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ABR20 15- JUL 201 5 JUL 201 5 - DIC 201 5 EN E 201 6 FEB 201 6 MA R 201 6 AB R 201 6 MA Y 201 6 JUN 201 6 JUL 201 6 AG O 201 6 SEP 2016 OCT 201 6 NOV 201 6 DIC 201 6 ENE 201 7 FEB 201 7 Seminario de investigación P P P R R R Selección del tema P P P R R R Búsqueda bibliográfica P P R R Realización de marco teórico P P R R Solicitud de permiso en el uso de instrumento P P R R Solicitud de revisión por el CLIEIS P R Recolección de la muestra P Análisis de resultados P P Difusión de la investigación P P=ProgramadoR=Realizado 41 ANEXO 2. INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN. EDAD: OCUPACIÓN: ESCOLARIDAD: ESTADO CIVIL: 42 ANEXO 3. CONSENTIMIENTO INFORMADO. INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLITICAS DE SALUD COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO (ADULTOS) CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIÓN EN PROTOCOLOS DE INVESTIGACIÓN Nombre del estudio: ADAPTACIÓN PSICOSOCIAL DE PACIENTES ADOLESCENTES EMBARAZADAS ADSCRITAS A LA UMF 94. Patrocinador externo (si aplica): Lugar y fecha: UMF 94 MEXICO D.F. NOVIEMBRE 2016. Número de registro: Justificación y objetivo del estudio: El embarazo en la adolescencia se considera un evento crítico, en donde la adolescente pasa a ser madre, el novio se convierte en la pareja o el esposo, y se formará una nueva familia. A nivel familiar se considera una crisis, en donde se ve afectada la estabilización, ya que las etapas del ciclo vital han sido saltadas, modificando su evolución natural. Tratándose de una crisis no normativa, (paranormativa, accidentales o no esperadas), en donde la familia se ve envuelta a experiencias adversas, la cuales pueden producir estrés, el cual afecte el correcto desarrollo familiar causando una disfunción en la mismo o aumentando el grado disfuncional. Es por esto que, como médicos de primer contacto debemos de tener las herramientas necesarias para el reconocimiento de los factores de riesgo, lo que nos ayudará a la prevención de situaciones adversas, con la finalidad de fomentar la interacción correcta de los aspectos biológicos y psicosociales, para lograr los objetivos primordiales del embarazo, que son: bienestar de la madre y del recién nacido, los cuales puedan vivir en un ambiente óptimo para su desarrollo físico, mental y social. Conocer el nivel de adaptación a la gestación de las adolescentes embarazadas adscritas a la UMF 94. Procedimientos: Recabar la información social, mediante un test, de paciente adolescentes de 15 a 19 años embarazadas, adscritas a la UMF 94. Posibles riesgos y molestias: Tiempo invertido para contestar los cuestionarios. Posibles beneficios que recibirá al participar en el estudio: Evaluación prenatal sobre los aspectos psicosociales en los que se ve involucrada la paciente, por lo que podrá ayudar al médico familiar a comprender y reconocer los factores de riesgo; y así prevenir complicaciones a futuro. Información sobre resultados y alternativas de tratamiento: El investigador responsable se ha comprometido a darme información oportuna sobre cualquier procedimiento alternativo adecuado que pudiera ser ventajoso para mi seguimiento médico; así como responder cualquier pregunta y aclarar cualquier duda que le plantee acerca de los procedimientos que se van a llevar a cabo, los riesgos, beneficios o cualquier otro asunto relacionado con la investigación. Participación o retiro: Entiendo que conservo el derecho de retirarme del estudio en cualquier momento en que lo considere conveniente, sin que ello afecte la atención médica que recibo en el instituto. Privacidad y confidencialidad: El Investigador me ha dado seguridades de que no se me identificara en las presentaciones o publicaciones que deriven de este estudio y de que los datos relacionados con mi privacidad serán tratados de forma confidencial en caso de que el trabajo sea publicado. 43 En caso de colección de material biológico (si aplica): No aplica. No autoriza que se tome la muestra. Si autorizo que se tome la muestra solo para este estudio. Si autorizo que se tome la muestra para este estudio y estudios futuros. Disponibilidad de tratamiento médico en derechohabientes (si aplica): No aplica. Beneficios al término del estudio: Conocer los aspectos psicosociales a los que se ve enfrentada una paciente embarazada que podría ayudar a la prevención oportuna de conflictos familiares y preparación a las futuras madres y miembros de la familia. En caso de dudas o aclaraciones relacionadas con el estudio podrá dirigirse a: Investigador Responsable: Colaboradores: Dra. Esther Azcárate García , Matricula: 99362280 teléfono: 5767 27 99 EXT. 21407 correo electrónico esther.azcartateg@ imss.gob.mx. Dra. Ivonne Danaee Frias Ponce, Matricula: 98368605, teléfono: 5767 27 99 EXT. 21407 correo electrónico: frias.dana@gmail.com En caso de dudas o aclaraciones sobre sus derechos como participante podrá dirigirse a: Comisión de Ética de Investigación de la CNIC del IMSS: Avenida Cuauhtémoc 330 4° piso Bloque “B” de la Unidad de Congresos, Colonia Doctores. México, D.F., CP 06720. Teléfono (55) 56 27 69 00 extensión 21230, Correo electrónico: comision.etica@imss.gob.mx Nombre y firma del sujeto Nombre y firma de quien obtiene el consentimiento Testigo 1 Nombre, dirección, relación y firma Testigo 2 Nombre, dirección, relación y firma Este formato constituye una guía que deberá completarse de acuerdo con las características propias de cada protocolo de investigación, sin omitir información relevante del estudio Clave: 2810-009-013 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLITICAS DE SALUD COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO (MENORES DE EDAD) CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIÓN EN PROTOCOLOS DE INVESTIGACIÓN Nombre del estudio: ADAPTACIÓN PSICOSOCIAL DE PACIENTES ADOLESCENTES EMBARAZADAS ADSCRITAS A LA UMF 94. Patrocinador externo (si aplica): Lugar y fecha: UMF 94 MEXICO D.F. NOVIEMBRE 2016. Número de registro: Justificación y objetivo del estudio: El embarazo en la adolescencia se considera un evento crítico, en donde la adolescente pasa a ser madre, el novio se convierte en la pareja o el esposo, y se formará una nueva familia. A nivel familiar se considera una crisis, en donde se ve afectada la estabilización, ya que las etapas del ciclo vital han sido saltadas, modificando su evolución natural. Tratándose de mailto:comision.etica@imss.gob.mx 44 una crisis no normativa, (paranormativa, accidentales o no esperadas), en donde la familia se ve envuelta a experiencias adversas, la cuales pueden producir estrés, el cual afecte el correcto desarrollo familiar causando una disfunción en la mismo o aumentando el grado disfuncional. Es por esto que, como médicos de primer contacto debemos de tener las herramientas necesarias para el reconocimiento de los factores de riesgo, lo que nos ayudará a la prevención de situaciones adversas, con la finalidad de fomentar la interacción correcta de los aspectos biológicos y psicosociales, para lograr los objetivos primordiales del embarazo, que son: bienestar de la madre y del recién nacido, los cuales puedan vivir en un ambiente óptimo para su desarrollo físico, mental y social. Conocer el nivel de adaptación a la gestación de las adolescentes embarazadas adscritas a la UMF 94. Procedimientos: Recabar la información social, mediante un test, de paciente adolescentes de 15 a 19 años embarazadas, adscritas a la UMF 94. Posibles riesgos y molestias: Tiempo invertido para contestar los cuestionarios. Posibles beneficios que recibirá al participar en el estudio: Evaluación prenatal sobre los aspectos psicosociales en los que se ve involucrada la paciente, por lo que podrá ayudar al médico familiar a comprender y reconocer los factores de riesgo; y así prevenir complicaciones a futuro. Información sobre resultados y alternativas de tratamiento: El investigador responsable se ha comprometido a darme información oportuna sobre cualquier procedimiento alternativo adecuado que pudiera ser ventajoso para mi seguimiento médico; así como responder cualquier pregunta y aclarar cualquier duda que le plantee
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