Administracion-de-infusion-de-ketamina-transoperatoria-para-disminucion-de-requerimientos-de-consumo-de-opioides-en-ciruga-abdominal-con-anestesia-general-balanceada

•

Biológicas / Saúde

Estudiando Medicina

28.7.2022

¡Este material tiene más páginas!

Entonces, ¿te gustó este material?

Ayude a animar a otros estudiantes a mejorar el contenido

¿Te gustó este material? ¡Compartir! 🧡

Medicina

240.313 Materiales compartidos

Descarga la aplicación para disfrutar aún más

Lea materiales sin conexión, sin usar Internet. Además de muchas otras características!

Vista previa del material en texto

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN
FACULTAD DE MEDICINA

HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO

“ADMINISTRACIÓN DE INFUSIÓN DE KETAMINA TRANSOPERATORIA
PARA DISMINUCIÓN DE REQUERIMIENTOS DE CONSUMO DE
OPIOIDES EN CIRUGIA ABDOMINAL CON ANESTESIA GENERAL
BALANCEADA”

TESIS
PARA OBTENER EL TÍTULO DE:
ESPECIALISTA EN: ANESTESIOLOGÍA

PRESENTA:
DRA. SILVIA NAYELI CAMACHO BENAVIDEZ

DRA. CLARA ELENA HERNÁNDEZ BERNAL
TUTOR DE TESIS

Ciudad de México, Julio 2017

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
Restricciones de uso

DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México).
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

HOJA DE AUTORIZACIÓN

_________________________________________
DR. JOSÉ MANUEL CONDE MERCADO
JEFE DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN
HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO

_________________________________________
DR. JORGE ALBERTO DEL CASTILLO MEDINA
JEFE DE POSGRADO
HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO

_________________________________________
DR. JOSÉ ANTONIO CASTELAZO ARREDONDO
JEFE DE SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA
HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO

_________________________________________
DRA. CLARA ELENA HERNÁNDEZ BERNAL
TUTOR DE TESIS
HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO

_________________________________________
DRA. SALOMÉ ALEJANDRA ORIOL LÓPEZ
ASESOR DE TESIS
HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO

Estudio aprobado por el comité de ética e Investigación del Hospital Juárez de México con
el registro: HJM 0180/16-R
2

ÍNDICE

PÁGINA

RESUMEN

4
ANTECEDENTES Y MARCO TEÓRICO

5
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y JUSTIFICACIÓN

8
DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN

9
CRITERIOS, VARIABLES

9
METODOLOGÍA

11
RESULTADOS

12
DISCUSIÓN

15
CONCLUSIONES

16
REFERENCIAS

17
ANEXOS 19

AGRADECIMIENTOS
Al ser Supremo por permitirme una vida plena de oportunidades y dedicación.
A mis padres y hermano, quienes han sido ejemplo de fortaleza y guía incondicional
en todo mi camino, por dedicar sus días a mi bienestar
A la Doctoras: Clara Elena Hernández Bernal y Salomé Alejandra Oriol López, por su
invaluable apoyo en mi formación profesional así como en la realización de este
estudio
A mis maestros en el arte de la Anestesiología que con su convivencia diaria,
consejos y realidades han plasmado grandes lecciones académicas y de vida.
A mis amigos y compañeros, por su presencia y hermosa compañía que hacen de
estos años una experiencia amable y bella.
A quienes a lo largo de la vida que me han brindado su confianza, sin importar tiempo,
distancia o circunstancia.

Resumen
El uso exclusivo de opioides como base analgésica en procedimientos con anestesia
general balanceada, predispone a los pacientes a reacciones adversas postoperatorias
como náusea, emesis, prurito, hiperalgesia, las cuales pueden desencadenar al aumento
de días de recuperación y estancia hospitalaria. La ketamina es un N-metil- D- aspartato
antagonista, su uso como coadyuvante a dosis analgésicas en el período intraoperatorio
ha demostrado reducción moderada en el consumo de opioides, en una variedad de
intervenciones quirúrgicas y vías de administración. Método: Se incluyó una muestra de
180 pacientes sometidos a cirugía abdominal en el Hospital Juárez de México, agrupados
de manera aleatorizada en 2 grupos: Grupo K (experimental) y grupo O. Al Grupo K se le
administró, posterior a inducción anestésica estandarizada, infusión de Ketamina a 0.5
mg/kg/hora con cese 20 minutos antes del término de cirugía. Al finalizar evento
quirúrgico-anestésico se registró el requerimiento total de opioide (en microgramos).
Realizándose análisis del consumo total transoperatorio de opioide en comparación al
grupo control. Resultados: Existió disminución del 29.91% de los requerimientos de
consumo transoperatorio de opioides con significancia estadística p<0.0001. Conclusión:
La administración de infusión ketamina intraoperatoria a dosis bajas, se considera como
práctica útil, poco costosa, sin manifestaciones de efectos secundarios.

Antecedentes Históricos y Marco Teórico:

La fenciclidina fue el primer fármaco de esta clase que se usó en Anestesia, fue
introducida a la clínica a finales de la década de 1950 por Maddox, demostrando efectos
adversos psicológicos inaceptables como alucinaciones y delirio durante el estado de
recuperación postanestésico. (1) La ciclohexamina (congénere de la fenciclidina) fue
probada clínicamente por Lear en 1959, sin embargo, fue menos eficaz analgésicamente
y con los mismos efectos psicomiméticos indeseables. Actualmente ninguno de estos
fármacos se utiliza en la clínica (2)

La ketamina, uno de los 200 derivados de la fenciclidina, fue sintetizada en 1962 por
Stevens, y administrada por primera vez en seres humanos en 1965 por Corssen y
Domino, publicando sus resultados en 1966. Se comenzó a utilizar controvertidamente en
la clínica en 1970, carente de ensayos clínicos que regularan sus indicaciones a uso que
enfatizaba sus efectos secundarios y su mecanismo de acción desconocido entonces a
nivel del SNC. (1)

El clorhidrato de Ketamina es conocido por sus propiedades analgésicas e hipnóticas que
producen poca depresión respiratoria y cardiovascular, logrando un estado anestésico
disociativo (“cataléptico-anestésico”) con actividad excitatoria funcional y electrofisiológica
entre los sistemas tálamo- neocortical y límbico, caracterizado por un estado similar al
“trance” con hipnosis ligera y analgesia. (3,4)

Se diferencia de la mayoría de agentes inductores por poseer un gran margen de
seguridad con efecto analgésico significativo, entre sus efectos tiende a aumentar: gasto
cardiaco, frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica y diastólica; mantiene reflejos
faringo-laríngeo, produce amnesia retrógrada y tiene efecto anticonvulsivante. Como
desventaja causa efectos psicomiméticos como agitación, alucinaciones y delirio,
aumenta la presión intracraneal (efecto que aumenta ante hipercapnia, hipertonía), puede
provocar movimientos involuntarios y sialorrea profusa. El uso de benzodiacepinas antes,
durante o después de la administración de ketamina, reduce la incidencia de sus efectos
cardiovasculares, músculos esqueléticos y psicomiméticos.

Características fisicoquímicas
La Ketamina (Cl-581) (2-0-clorofenil-2-metilamino-ciclohexamina) tiene un peso molecular
de 238kD, parcialmente soluble en agua (1:4), y alcohol (1:14) y 5-10 veces más
liposoluble que el tiopental, por lo que atraviesa barrera hematoencefálica. Forma una sal
blanca cristalina con un pKa de 7.5. Cuenta con unión a proteínas del 12-27%, en base al
pH corporal y concentraciones de albúmina y alfa1 glicoproteína ácida (mayor afinidad).

Es preparada en solución con un pH 3.5 y en presentaciones comerciales de 10/50/ 100
mg de clorhidrato de ketamina por mL de solución de cloruro sódico con cloruro
benzetonio como conservante. La molécula posee un centro quiral en el carbono 2 del
anillo de ciclohexanona que da existencia a los enantiómeros S+ ketamina (l-ketamina,
isómero levógiro) y R (-) ketamina (d-ketamina, isómero dextrógiro). El isómero S+ es más
potente y tiene menos efectos secundarios. El preparado comercial es una mezcla
racémicade ambos isómeros en cantidades iguales (1)

La ketamina es un -metil- D- aspartato N antagonista que se ha demostrado útil en la
reducción del dolor postoperatorio agudo y consumo analgésico en una variedad de
intervenciones quirúrgicas con rutas variables de administración. Tiene múltiples
mecanismos de acción, disminuyendo y modulando la tolerancia postoperatoria aguda de
los receptores opiáceos. Los receptores NMDA se expresan en diversas áreas en los
sistemas nerviosos periférico y central que controlan la sensibilización del dolor y la
plasticidad neuronal en procesos agudos y estados de dolor crónico, incluyendo la
inflamación, lesión del nervio, y cáncer (5)
Muchos estudios han examinado la ketamina como coadyuvante analgésico en el período
perioperatorio. Un metanálisis reciente de 37 ensayos en más de 2,200 pacientes indicó
que la ketamina reduce la necesidad de opiáceos postoperatorios, al menos durante las
primeras 24h (6, 7, 8) con un uso seguro y acompañado de efectos secundarios leves. El uso
intraoperatorio de ketamina preventiva ha sido muestra para generar una reducción
modesta en el consumo agudo de opioides postoperatorio (mediana 33%) así como en la
intensidad del dolor postoperatorio (20 - 25%) hasta 48 h después de lesión quirúrgica
(9,10)
Una de las traducciones clínicas de la sensibilización central es la analgesia preventiva,
es decir, la posibilidad de prevenir el establecimiento de la sensibilización central y reducir
el dolor experimentado tras una lesión periférica. Estudios más recientes demuestran que
una infusión IV a dosis bajas de ketamina, durante y después de la cirugía, reduce los
mecanismos de hiperalgesia mecánica alrededor de la herida quirúrgica, además indican
que el bloqueo de los receptores NMDA previenen la sensibilización central causada por
los estímulos nociceptivos intra y postquirúrgicos. (11, 12)

Receptor Glutamatérgico N-metil - D- aspartato (NMDA)
Los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA) se localizan en las células del asta
posterior de la médula espinal, están asociados con los procesos de aprendizaje y
memoria, el desarrollo y la plasticidad neural, así como con los estados de dolor agudo y
crónico. Intervienen en el inicio y mantenimiento de la sensibilización central, asociada a
daño o inflamación de los tejidos periféricos.
El receptor NMDA posee un canal iónico acoplado, es miembro de la familia de receptores
del glutamato, tiene propiedades excitatorias neuronales y se ha relacionado con la
analgesia, anestesia y neurotoxicidad mediadas por dichos neurotransmisores. Es el
único receptor neurotransmisor en el que la activación del canal requiere la unión del
glutamato y del co-agonista glicina. Es un pentámero compuesto por dos subunidades:
NMDAR1 y NMDAR2 y cinco sitios moduladores: el principal sitio de reconocimiento al
que se unen el glutamato y el NMDA, el sitio de unión de la glicina, el del catión Mg++, al
del catión Zn++. Los sitios de unión del glutamato y la glicina están localizados en la parte
extracelular del receptor y los otros están dentro del canal. Un hecho importante es la alta
permeabilidad del canal receptor al Ca++. Así, cuando el receptor es estimulado, permite
la entrada de Ca++ dentro de la célula. (13, 14, 15)
La activación de los receptores NMDA se relaciona con la estimulación repetitiva de fibras
C originando un aumento del tamaño de los campos receptivos y de la respuesta de las
neuronas nociceptivas espinales a los estímulos adecuados. Este fenómeno, denominado
“wind-up”, está mediado por la liberación de glutamato y sustancia P (SP) por aferencias
primarias de tipo C, que actúan sobre receptores NMDA y neurocinina1 (NK1).
7

La vía final común de la activación del receptor NK1 y NMDA es el incremento de calcio
intracelular libre ionizado, que puede explicar la hiperexcitabilidad neuronal persistente.
Normalmente la presencia de un ion magnesio en el canal bloquea el receptor NMDA.
Tras un estímulo nocivo intenso o repetitivo, la despolarización de la neurona abre el
canal iónico y se produce la entrada masiva de calcio al interior de la célula, lo que
acelera la despolarización. La acción del glutamato (involucrado en los procesos de
generación y mantenimiento de los estados de hiperalgesia y alodinia) sobre los
receptores AMPA despolariza a las neuronas, desaparece el bloqueo del magnesio y la
actividad del glutamato sobre los receptores NMDA se hace eficaz. Esto permite la
entrada de calcio al interior de la neurona postsináptica, lo que activa a su vez diversos
sistemas de segundos mensajeros que dan lugar a cambios fisiológicos, bioquímicos y
moleculares en dichas neuronas a largo plazo., dando lugar a fenómenos de
hiperexcitabilidad de la neurona del asta posterior, manifestado por un aumento del
tamaño del campo receptor de las neuronas y una disminución del umbral
La activación de estos receptores puede activar la proteíncinasa C por la vía de la
cascada de inositoles. La activación de estos receptores produce la síntesis de
prostaglandinas y de óxido nítrico. (16, 17, 18)
Los fenómenos de tolerancia y dependencia están fuertemente relacionados, existiendo
numerosos sistemas respectivos con los péptidos opioides endógenos (POE), en el
desarrollo de tolerancia y dependencia. Se ha visto correlación, en los fenómenos de
tolerancia, con la dopamina y la oxitocina que bloquea la aparición de tolerancia frente a
beta-endorfinas y encefalinas. Los NMDA bloquean la aparición de la tolerancia, por una
interacción con los receptores mu o delta, estando relacionada también con fenómenos de
dependencia.
Estudios recientes sugieren que los receptores NMDA median la tolerancia a opiáceos por
una vía convergente de segundo mensajero óxido nítrico. Los antagonistas de la NMDA y
los inhibidores de la síntesis del óxido nítrico bloquean el desarrollo de tolerancia a la
morfina o la revierten. (13, 19, 20)

Pregunta de Investigación
¿Puede el uso transoperatorio de ketamina en infusión continua disminuir los
requerimientos de consumo de opioides en pacientes que se someten a cirugía abdominal
con Anestesia General balanceada?

Planteamiento del problema:
El uso exclusivo opioides como base analgésica en procedimientos con anestesia general
balanceada, predispone a los pacientes a reacciones adversas postoperatorias de este
grupo tales como náusea, emesis, prurito, hiperalgesia, los cuales pueden desencadenar
en el aumento de los días de recuperación y estancia hospitalaria. Si se añadiera el uso
adyuvante de inductores intravenosos se podría analizar una posible disminución en los
requerimientos de consumo de opioide

Justificación
La ketamina es el único anestésico intravenoso costo-efectivo con propiedades hipnóticas
analgésicas y amnésicas que reúne las características como un periodo de latencia corto,
un nivel anestésico estable y analgesia profunda a dosis subanestésicas. Esto ha
permitido que, a pesar del temor por sus efectos disociativos antes conocidos con dosis
anestésicas, se hable ahora de dosis de seguridad a dosis bajas, convirtiendo a éste en
un fármaco prometedor en las que están ausentes estos efectos indeseables.

Objetivo de la investigación:
Analizar la disminución de requerimientos de opioides en cirugía abdominal bajo
anestesia general balanceada, tras el uso transoperatorio de ketamina en infusión
continua.

Hipótesis de la investigación:
El uso transoperatorio de Ketamina en infusión continua disminuye los requerimientos de
opioides en pacientes que se someten a cirugía abdominal con Anestesia General
balanceada.

DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
Tipo de estudio: Estudio clínico, analítico, comparativo, experimental aleatorizado,
cegado, prospectivo, transversal.

Selección de muestra:
El tamaño de muestra se calculó en base a la fórmula para estimación de una proporción
con una población de 150 pacientes sometidos cirugía abdominalbajo anestesia General
balanceada durante el periodo de estudio, con un nivel de confianza o seguridad (1) del
95% con una precisión del 10% y una proporción pérdida del 10%

Donde:
N = total de la población 850 pacientes
Za2= 1.962 (seguridad 95%)
p= proporción esperada conocida (en este caso 60%)
q= 1-p (en este caso 1-0.6 = 0.4)
d= precisión (se desea un 10%)
n= 83 pacientes
Muestra ajustada a las pérdidas: 90 pacientes

Criterios de Selección
De entrada:
Inclusión:
 Ambos géneros
 Pacientes entre 18 – 65 años
 A realizar cirugía abdominal electiva o de urgencia bajo anestesia General
balanceada
 Valorados con ASA I o II
 Aceptación para participar en estudio y firma de consentimiento informado
No inclusión:
 Patología cardiovascular agregada: Hipertensión descompensada, SICA,
Insuficiencia cardiaca congestiva, IAM menor a 6 meses de presentación.
 Manejo de dolor crónico.
 Antecedente de patología psiquiátrica
 Patología que involucre aumento de la presión intracraneal (TCE)
 Patología que involucre aumento de presión intraocular.
 Hiper/Hipotiroidismo, Feocromocitoma.

De Salida:
Exclusión:
 Inestabilidad hemodinámica.
 Arritmias (Bloqueo Aurículo ventricular, Taquicardia, Extrasístoles)
Eliminación:
 Estado de choque
 Abordaje quirúrgico adicional a la cavidad oral
 Hipersensibilidad a los fármacos.
 Necesidad de ventilación mecánica posquirúrgica.
 Muerte

Variables:
Universales Dependientes Independientes Auxiliares
Edad. Cuantitativa
numérica continua
expresada en años
Dosis total de
consumo de
opioide.
Numérica
continua
expresada en
microgramos.
(mcg)

Dosis de Infusión de
ketamina.
Numérica continua y de
razón
Expresada
microgramos/kilogramo/hora
(mcg/kg/h)

ASA.
Cualitativa
ordinal
Género. Categórica,
no paramétrica
dicotómica, en
femenino/masculino.
Peso. Cuantitativa
numérica continua.
Expresada en
Kilogramos

Análisis Estadístico:
Medidas de Tendencia central, Prueba de Hipótesis: T de Student con el programa de
Primer Bioestatistics

Cronograma de actividades (ver Anexo 2)

Metodología
Previa aceptación para la realización del estudio por parte del comité de Ética e
investigación con el registro: HJM 0180/16-R y la obtención del consentimiento informado
por parte del paciente. Se reclutaron 180 pacientes sometidos a cirugía abdominal con
anestesia general balanceada, con criterios de selección, agrupados de manera
aleatorizada en 2 grupos de 90 pacientes cada uno. El grupo K es experimental y el grupo
O es de control.

Bajo supervisión permanente por médico adscrito al servicio de anestesiología se aplicó
como técnica anestésica estandarizada para los dos grupos: Anestesia general
balanceada. Inducción intravenosa con: Midazolam 0.02 miligramos/kilogramo, Fentanil 4
microgramos/kilogramo, Vecuronio 0.08 miligramos/kilogramo. Propofol: 2
miligramos/kilogramo. Mantenimiento: Halogenado (Sevoflourano 1 CAM). Fentanil 1
miligramos/kilogramo cada 30-45 minutos. Durante el transanestésico se administró
Ranitidina 1 miligramos/kilogramo, Ondansetron 4 miligramos, Paracetamol 15
miligramos/kilogramo. Metamizol 20 miligramos/kilogramo. En el grupo experimental
(Grupo K) se administró infusión de Ketamina a 0.5 mg/kg/hora, posterior a la inducción y
con cese 20 minutos antes de concluir evento quirúrgico. Al término del evento quirúrgico-
anestésico se registró el requerimiento total de opioide (en microgramos). Al finalizar de
recabar datos, se efectuó un análisis del consumo total transoperatorio de opioide en
comparación al grupo de control.

Resultados
Se reunió el total de la muestra requerida, 180 pacientes para el presente estudio,
distribuidos en 2 grupos (Grupo O: Control; Grupo K: Experimental) de 90 pacientes cada
uno. Los datos obtenidos se observan en la tabla 1 y 2, mientras que el número de
pacientes pertenecientes a cada servicio quirúrgico se muestran en la gráfica 1 y 2.
Tabla 1
Variable Grupo K (experimental) Grupo O (control)
Número Porcentaje Número Porcentaje
Género Masculino 23 26% 35 39%
Femenino 67 74% 55 61%
Tipo de
Cirugía
Programada 60 67% 56 38%
Urgencia 30 33% 34 62%
ASA I 8 9 8 9%
II 82 91% 82 91%

Tabla 2
Variable Grupo K (experimental) Grupo O (control)
Promedio Desviación
Estándar
Promedio Desviación
Estándar
Peso (kg) 60.55 ± 10.23 62.83 ± 12.69
Edad (años) 38.01 ± 14.72 41.12 ± 14.04

70
13
7
Gráfica 1
Procedimientos por Servicios Quirúrgicos
Grupo K (Experimental)
Cirugía General Oncología Urología
13

El promedio de la duración de los procedimientos se describe en la Tabla 3.
Tabla 3
Variable Grupo K (experimental) Grupo O (control)
Promedio Desviación
Estándar
Promedio Desviación
Estándar
Tiempo Anestésico
(minutos)
130.38 ± 55.78 141.83 ± 72.42
Tiempo Quirúrgico
(minutos)
102.88 ± 53.20 112.33 ± 67.47

El promedio de las dosis de medicamento usadas se observan en la Tabla 4 y Gráfica 3.
Apreciándose una reducción de los requerimientos de consumo de opioide del 29.91% en
el grupo experimental al uso de Infusión de Ketamina.
Se realizó prueba de T de Student a las dosis totales de Fentanil, en ambos grupos, la
cual resultó: -5.111 con 95% de intervalo de confianza y 178 grados de libertad.
p <0.0001.
No se registraron efectos secundarios o adversos de los pacientes durante su estancia en
la unidad de cuidados postanestésicos

66
12
12
Gráfica 2
Procedimientos por Servicios Quirúrgicos
Grupo O (Control)
Cirugía General Oncología Urología
14

Tabla 3
Dosis total de
Medicamento
empleada
Grupo K (experimental) Grupo O (control)
Promedio Desviación
Estándar
Promedio Desviación
Estándar
Fentanil
mcg/ IV
376.38 ± 89.76 537.05 ± 286.13
Ketamina mg/IV 49.73 ± 28.97 ------- --------

0 100 200 300 400 500 600
Gráfica 3
Consumo total de microgramos de Fentanil (mcg)
Grupo K Grupo O
15

Discusión

En la muestra estudiada se encontró un predominio de pacientes femeninos, siendo
mayor al 60% en ambos grupos, Existió el predominio de pacientes clasificados como
ASA II, siendo mayor al 90% en el presente estudio

Existe similitud en los promedios y desviaciones estándar de las variables: edad y peso de
los pacientes reclutados, así como a la duración de los tiempos anestésicos y quirúrgicos,
considerándose como ambos grupos homogéneos

En la revisión sistemática, a pesar de existir estudios con el uso de infusión continua en el
transoperatorio, existe poca evidencia literaria que demuestre relación en los
requerimientos transoperatorios de consumo de opioide.

Guignard et al (22) demuestra que la administración de ketamina a dosis: 0.15 mg/kg
seguido de infusión a razón de 2 mcg/kg/min en cirugía abdominal mayor, con base
anestésica en remifentanil, requirió 25% menos consumo de remifentanilo que el grupo
control con una P < 0.01.

Varios estudios demostraron que el uso de infusión continua de ketamina intraoperatoria a
dosis subanestésicas, es eficaz para reducir el consumo de opioides en el postoperatorio,
así como brindar un mejor manejo de dolor en pacientes opioides- dependientes o con
dolor crónico.

Nielsen et al (21), en su estudio de con empleo de ketamina a 0.5 mg/kg en bolo más e
infusión introperatoria a 0.25 mg/kg/h muestra un reducción de consumo de morfina de
rescate analgésico intravenoso controlado por el paciente, durante las primeras 24 horas
post cirugía de fusión lumbar en pacientes dependientes a consumo de opioides, con
efectos benéficos en la reducción de sedación.

Loftus et al (9). Reportan una reducción de 30% en el consumo total de opioide en 24
horas, y 37% de reducción en 48 horas en pacientes opioides dependientes, así como
estabilidad en el dolor postoperatorio.En nuestra investigación no se realiza bolo inicial de ketamina, y el uso de la infusión es
posterior a la inducción anestésica, a dosis estandarizadas, con base de opioide fentanil;
y cese 20 minutos antes del término de cirugía.

El objetivo de este estudio fue analizar la disminución de requerimientos de opioides en
cirugía abdominal bajo anestesia general balanceada, tras el uso transoperatorio de
ketamina en infusión continúa, a dosis de 0.5 mg/kg/h, con el fin de cuantificar un
porcentaje de reducción, el cual fue de 29.1%, por lo que existe significancia estadística,
p<0.0001, debido a las características farmacológicas de los antagonistas de los
receptores NMDA (11,12), su papel en la desensibilización central y prevención de la
tolerancia aguda a la efecto analgésico de los opioides, (13, 19, 20, 23) la reducción del
consumo de opioide reflejada en este estudio cumplió con el objetivo y sustenta la
hipótesis del presente estudio.

No existieron manifestaciones de efectos secundarios o adversos: efecto disociativo,
sueños alucinatorios transanestésicos, depresión respiratoria, náusea o emesis
postoperatorios, coincidiendo en lo reportado en la literatura.
No fue objeto de estudio la evaluación de la estabilidad hemodinámica transoperatoria, así
como la intensidad del dolor postoperatorio.

Conclusiones:
El uso de infusión trasoperatoria de ketamina a dosis de 0.5 mg/kg/h disminuye los
requerimientos de consumo intraoperatorio de opioides, de manera moderada (29.91%)
en pacientes que se someten a cirugía abdominal con Anestesia General balanceada.

Se considera que la administración de infusión ketamina a dosis bajas, como práctica útil,
poco costosa, a partir de los hallazgos de este estudio, sin manifestaciones de efectos
secundarios o adversos.
En un futuro, sería conveniente incluir en la investigación, la medición de dolor, nivel de
sedación y nivel de hiperalgesia en el postoperatorio inmediato en la unidad de cuidados
postanestésicos.

Referencias:
1. Reves JG, Glass PS, Lubarski DA. Anestésicos intravenosos no barbitúricos. En: Miller
RD. Anestesia. 7ª edition. Vol. 1. Madrid: Harcourt Brace, 2010: 509-517.
2. Corssen G, Domino E: Dissociative anesthesia: Further pharmacologic studies and first
clinical experience with the phencyclidine derivative Cl-581. Anesthesia and Analgesia
1966; 45: 29
3. White P. Ketamine update: its clinical uses in anesthesia. Domino F. Status of ketamine
in anesthesiology. Ann Arbor: NPP Books, 1990: 343-66
4. Church J, Lodge D. N-Methyl-D-Aspartate (NMDA) antagonism is central to the actions
of ketamine and other phencyclidine receptor ligands. Domino EF. Status of ketamine in
anesthesiology. Ann Arbor: NPP Books, 1990: 50119
5. Joranson D, Ryan K, Gilson A, Dahl J: Trends in medical use and abuse of opioid
analgesics. JAMA 2000; 283:1710 – 1714
6. Bell R, Dahl J, Moore R, Kalso E: Perioperative ketamine for acute postoperative pain.
Cochrane Database Syst Rev 2006: CD004603
[http://onlinelibrary.wiley.com/wol1/doi/10.1002/14651858.CD004603.pub3/full]
7. Angst M., Clark J. Ketamine for Managing Perioperative Pain in Opioid-dependent
Patients with Chronic Pain A Unique Indication? Anesthesiology; 2010; 113 (3)
[http://pubs.asahq.org/ on 06/19/2016]
8. Zakine, J., Samarq D., Loner E. Postoperative ketamine administration decreases
morphine consumption in major abdominal surgery: a prospective, randomized, double
blind, controlled study. Anesthesia and analgesia. Jun, 2008: 106 (6); 1856-1861
9. Loftus R., Yeager M, Clark J. Intraoperative Ketamine Reduces Perioperative Opiate
Consumption in Opiate-dependent Patients with Chronic Back Pain Undergoing Back
Surgery Anesthesiology 2010; 113 (3):639 – 646
10. Hidalgo, J., et al. Microdosis de ketamina en la prevención del dolor postoperatorio.
Rev. Ciencias Médicas, abril 2005; 9 (3): 18-22.
11. Sandkühler J. Learning and memory in pain patways. Pain 2000; 88: 113-118.
12. Woolf C, Thompson S. The induction and maintenance of central sensitization is
dependt on N-methyl-D-aspartic acid receptor activation; implications for the treatment of
post-injury pain hypersensitivity states. Pain 1991; 44: 293-299
13. Neira F., Ortega J. L.. Antagonistas de los receptores glutamatérgicos NMDA en el
tratamiento del dolor crónico. Revista de la Sociedad Española de Dolor [Internet]. 2004
Mayo
[citado 2016 Jun 19]; 11(4): 48-60. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-
80462004000400005&lng=es.
14. Sorkin L. Farmacología y fisiología básica del proceso del dolor agudo. En: Wallace M,
Dunn J, Yaksh T. Clínicas de Anestesiología de Norteamérica. México: McGraw-Hill
Interamericana 1997; 2: 245-259.
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-80462004000400005&lng=es
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-80462004000400005&lng=es
18

15. Sato T, Hirota K, Matsuki A, Zsigmond EK, Rabito SF. The role of the Nmethyl-D-
aspartic acid receptor in the relaxant effect of ketamine on tracheal smooth muscle.
Anesth Analg 1998; 87:1383-1388.
16. Sukiennik AW, Kream RM. N-methyl-D-aspartate receptors and pain. Current Op
Anaesth 1995; 8: 445-449.
17. Feria M. Neuroquímica funcional del dolor. En: Aliaga L, Baños J, Barutell C, Molet J,
Rodríguez A. Tratamiento del Dolor Teoría y Práctica. Barcelona: Editorial MCR SA, 1995;
27-46.
18. Hua X, Chen P, Polgar E, et al. Spinal neurokinin NK1 receptor down-regulation and
antinociception: effects of spinal NK1 receptor occupancy. J Neurochem 1998; 70 (2): 688-
698.
19. Feng J, Kendig J. The NMDA receptor antagonist MK-801 differentially modulates mu
and kappa opioid actions in spinal cord in vitro. Pain 1996; 66, (2-3): 343-349
20. Yoon Y, Sung B, Chung J. Nitric oxide medates behavioral signs of neuropathic pain in
an experimental rat model. Neuroreport 1998; 9,(3): 367-372.
21. Nielsen RV, Storm J, Siegel H, Intraoperative ketamine reduces immediate
postoperative opioid consumption after spinal fusion surgery in chronic pain patients with
opioid dependency: a randomized, blinded trial. Pain, 2017; 158. 463–470.
22. Guignard B, Coste C, Costes H. Supplementing Desflurane-Remifentanil Anesthesia
with Small-Dose Ketamine Reduces Perioperative Opioid Analgesic Requirements.
Anesthesia and Analgesia. 2002; 95:103–108,
23. Gorlin A, Rosenfeld D, Ramakrishna H. Perioperative sub-anesthetic ketamine,
Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology, 2016; 32(2), 160- 167

ANEXOS
Anexo1: Aleatorización por Uso de tabla de números aleatorios grupo RAND, iniciando
Reglón 1 de izquierda a derecha y de derecha a izquierda en orden descendente.
# Grupo K Grupo O # Grupo K Grupo O # Grupo K Grupo O
1 X 45 X 89 X
2 X 46 X 90 X
3 X 47 X 91 X
4 X 48 X 92 X
5 X 49 X 93 X
6 X 50 X 94 X
7 X 51 X 95 X
8 X 52 X 96 X
9 X 53 X 97 X
10 X 54 X 98 X
11 X 55 X 99 X
12 X 56 X 100 X
13 X 57 X 101 X
14 X 58 X 102 X
15 X 59 X 103 X
16 X 60 X 104 X
17 X 61 X 105 X
18 X 62 X 106 X
19 X 63 X 107 X
20 X 64 X 108 X
21 X 65 X 109 X
22 X 66 X 110 X
23 X 67 X 111 X
24 X 68 X 112 X
25 X 69 X 113 X
26 X 70 X 114 X
27 X 71 X 115 X
28 X 72 X 116 X
29 X 73 X 117 X
30 X 74 X 118 X
31 X 75 X 119 X
32 X 76 X 120 X
33 X 77 X 121 X
34 X 78 X 122 X
35 X 79 X 123 X
36 X 80 X 124 X
37 X 81 X 125 X
38 X 82 X 126 X
39 X 83 X 127 X
40 X 84 X 128 X
41 X 85 X 129 X
42 X 86 X 130 X
43 X 87 X 131 X
44 X 88 X 132 X
20

# Grupo
K
Grupo O # Grupo K Grupo O
133 X 177 X
134 X 178 X
135 X 179 X
136 X 180 X
137 X
138 X
139 X
140 X
141X
142 X
143 X
144 X
145 X
146 X
147 X
148 X
149 X
150 X
151 X
152 X
153 X
154 X
155 X
156 X
157 X
158 X
159 X
160 X
161 X
162 X
163 X
164 X
165 X
166 X
167 X
168 X
169 X
170 X
171 X
172 X
173 X
174 X
175 X
176 X

Anexo 2: Cronograma de Actividades.
Mes J
u
n
J
u
l
A
g
o
S
e
p
O
c
t
N
o
v
D
i
c
E
n
e
F
e
b
M
a
r
A
b
r
M
a
y
J
u
n
J
u
l
Actividad
Descripción del problema y Recopilación bibliográfica
Elaboración de protocolo
Autorización del protocolo
Recopilación de datos
Análisis de resultados
Discusión y conclusión
Reporte final

Anexo 3. Consentimiento informado.
COMITÉ DE ÉTICA EN INVESTIGACIÓN
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Título del protocolo:
Administración de infusión de Ketamina transoperatoria para disminución de
requerimientos de consumo de opioides en cirugía abdominal con anestesia general
balanceada

**Investigador principal: _Dra. Clara Elena Hernández Bernal
**Teléfono (044) 55 8580 4708
**Dirección: Av. Instituto Politécnico Nacional 5160, Gustavo A. Madero, Magdalena de las
Salinas, 07760 Ciudad de México, D.F
**Sede y servicio donde se realizará el estudio: Anestesiología_

**Nombre del paciente: ________________________________________________
A usted se le está invitando a participar en este estudio de investigación médica. Antes de
decidir si participa o no, debe conocer y comprender cada uno de los siguientes
apartados. Este proceso se conoce como consentimiento informado. Siéntase con
absoluta libertad para preguntar sobre cualquier aspecto que le ayude a aclarar sus dudas
al respecto.
Una vez que haya comprendido el estudio y si usted desea participar, entonces se le
pedirá que firme esta forma de consentimiento, de la cual se le entregará una copia
firmada y fechada.

1. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO.
La mayoría de esquemas de anestesia General basa el control del dolor en uso de
medicamentos narcóticos de tipo opioide, su uso puede predispone a los pacientes
sometidos a cirugía, a la posibilidad de tener reacciones adversas tales como náusea,
vómito, comezón, sensibilidad aumentada en el sitio de incisión, posterior a la cirugía. La
ketamina es un anestésico que usado a dosis bajas, junto al esquema habitual, muestra
ser un medicamento eficaz en el control del dolor transoperatorio y que además reduce
los requerimientos de uso de narcóticos opioides durante el evento quirúrgico

**2. OBJETIVO DEL ESTUDIO
A usted se le está invitando a participar en un estudio de investigación que tiene como
objetivo analizar la disminución de requerimientos de uso de narcóticos opioides en
pacientes sometidos a cirugía abdominal con Anestesia General balanceada, mediante el
uso transoperatorio de ketamina en infusión continua, y/o el registro de requerimientos
totales de narcóticos opioides al término de cirugía

**3. BENEFICIOS DEL ESTUDIO
En estudios realizados anteriormente por otros investigadores citados a continuación:
 Zakine, J. et al. Postoperative ketamine administration decreases morphine
consumption in major abdominal surgery: a prospective, randomized, double blind,
controlled study. Anesthesia and analgesia. Jun, 2008: 106 (6); pp 1856-1861
 Loftus R., et al. Intraoperative Ketamine Reduces Perioperative Opiate
Consumption in Opiate-dependent Patients with Chronic Back Pain Undergoing
Back Surgery Anesthesiology 2010; 113 (3):639 – 46

Se ha observado que se reduce la cantidad de medicamento narcótico de tipo opioide
necesario para mantenerse con buena anestesia, además existe reducción del dolor
después de una cirugía. Este estudio permitirá que en un futuro otros pacientes puedan
beneficiarse del conocimiento obtenido al proponerse el uso rutinario de medicamentos,
como ketamina, que son adyuvantes al control del dolor transoperatorio.

**4. PROCEDIMIENTOS DEL ESTUDIO
En caso de aceptar participar en el estudio se le realizarán algunas preguntas sobre
usted, sus hábitos y sus antecedentes médicos, y bajo supervisión permanente por el
médico de base de anestesiología se le proporcionará sus medicamentos anestésicos de
manera habitual y necesaria para que se mantenga en condiciones estables durante su
cirugía, durante la misma se aplicará una infusión intravenosa de ketamina a dosis bajas,
al final de la cirugía se registrará en una hoja de recolección de datos, su género, edad,
peso, la cirugía realizada y el consumo total de medicamento opioide que necesitó, dichos
datos se mantienen conservando la privacidad de su identidad y son de uso único y
exclusivo para este estudio

**5. RIESGOS ASOCIADOS CON EL ESTUDIO
Este estudio consta de las siguientes fases: La primera implica entrevista sobre sus
antecedentes médicos e invitación a participar en el estudio mediante la firma de este
consentimiento informado. La segunda parte del estudio consiste en que posterior a
someterse a Anestesia General se realizará la aplicación intravenosa de dosis de
ketamina a dosis bajas, la cual dejará de pasarse 15-20 minutos antes del término de su
cirugía, el uso de este medicamento puede provocarle la presencia de alucinaciones
mientras se mantenga anestesiado, en caso de manifestarse se le proporcionará en el
área de recuperación y cuidados postanestesicos un medicamento que elimine dicho
efecto (Midazolam). En caso de que usted desarrolle algún efecto adverso secundario
(incluso aquellos que no conozcamos) o requiera otro tipo de atención, ésta se le brindará
en los términos que siempre se le ha ofrecido.

**6. ACLARACIONES
Su decisión de participar en el estudio es completamente voluntaria.
No habrá ninguna consecuencia desfavorable para usted, en caso de no aceptar la
invitación. Si decide participar en el estudio puede retirarse en el momento que lo desee, -
aun cuando el investigador responsable no se lo solicite-, pudiendo informar o no, las
razones de su decisión, la cual será respetada en su integridad.
No tendrá que hacer gasto alguno durante el estudio.
No recibirá pago por su participación.
En el transcurso del estudio usted podrá solicitar información actualizada sobre el mismo,
al investigador responsable.
La información obtenida en este estudio, utilizada para la identificación de cada paciente,
será mantenida con estricta confidencialidad por el grupo de investigadores.
Usted también tiene acceso a los Comités de Investigación y Ética en Investigación del
Hospital Juárez de México a través del Dr. José Moreno Rodríguez, Director de
Investigación o la Dr. José María Tovar Rodríguez presidente del Comité de Ética en
Investigación. En el edificio de Investigación del Hospital Juárez de México.
Si considera que no hay dudas ni preguntas acerca de su participación, puede, si así lo
desea, firmar la Carta de Consentimiento Informado que forma parte de este documento.
Yo, ____________________________________ he leído y comprendido la información
anterior y mis preguntas han sido respondidas de manera satisfactoria. He sido informado
y entiendo que los datos obtenidos en el estudio pueden ser publicados o difundidos con
fines científicos. Convengo en participar en este estudio de investigación. Recibiré una
copia firmada y fechada de esta forma de consentimiento.

_____________________________________ _____________________
**Firma del participante o del padre o tutor Fecha

_____________________________________ _____________________
**Testigo 1 Fecha (parentesco)

____________________________________ _____________________
**Testigo 2 Fecha (parentesco)

**Esta parte debe ser completada por el Investigador(o su representante):
He explicado al Sr(a). ______________________ la naturaleza y los propósitos de la
investigación; le he explicado acerca de los riesgos y beneficios que implica su
participación. He contestado a las preguntas en la medida de lo posible y he preguntado si
tiene alguna duda. Acepto que he leído y conozco la normatividad correspondiente para
realizar investigación con seres humanos y me apego a ella.
Una vez concluida la sesión de preguntas y respuestas, se procedió a firmar el presente
documento.
_____________________________________ _____________________
Firma del investigador Fecha

**7. CARTA DE REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO
Título del protocolo: Administración de infusión de Ketamina transoperatoria para
disminución de requerimientos de consumo de opioides en cirugía abdominal con
anestesia general balanceada

Investigador principal: _Dra. Clara Elena Hernández Bernal
Sede donde se realizará el estudio: ___Hospital Juárez de México__________
Nombre del participante: ________________________________________________

Por este conducto deseo informar mi decisión de retirarme de este protocolo de
investigación por las siguientes razones: (Este apartado es opcional y puede dejarse en
blanco si así lo desea el paciente)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________.

Si el paciente así lo desea, podrá solicitar que le sea entregada toda la información
que se haya recabado sobre él, con motivo de su participación en el presente
estudio.

_____________________________________ _____________________
Firma del participante o del padre o tutor Fecha

_____________________________________ _____________________
Testigo Fecha

____________________________________ _____________________
Testigo Fecha
c.c.p El paciente.
(Se deberá elaborar por duplicado quedando una copia en poder del paciente)

Anexo 4: Hoja de Recolección de Datos

HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO
SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA

PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN: ADMINISTRACIÓN DE INFUSIÓN DE KETAMINA
(0.5 mg/kg/hr) TRANSOPERATORIA PARA DISMINUCIÓN DE REQUERIMIENTOS DE
CONSUMO DE OPIOIDES

HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Grupo: _________ Número:________ Fecha:_________ Expediente:_____________
Género: _______ Edad:_________ Peso:________ Talla:________ ASA:__________
Diagnóstico preoperatorio_______________________________
Cirugía propuesta:_____________________________________
Diagnóstico postoperatorio:______________________________
Cirugía Realizada:______________________________________
Inicio de Anestesia:_______ Inicio de Infusión:_____ Inicio de Cirugía:_________
Termino de Infusión:______ Termino de Cirugía:_____ Término de Anestesia:________

Dosis de Fentanil
(mcg)
Inducción Transoperatorio Total

Dosis de ketamina (mg)

Presencia de
Alucinaciones:
SI NO
Midazolam en UCPA
(Dosis en mg)

Otros efectos secundarios/resolución:

Portada
Índice
Resumen
Texto
Conclusiones
Referencias

Administracion-de-infusion-de-ketamina-transoperatoria-para-disminucion-de-requerimientos-de-consumo-de-opioides-en-ciruga-abdominal-con-anestesia-general-balanceada

Biológicas / Saúde

Medicina

Otros materiales

Otros materiales