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1 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. 2 3 4 PAi;na , de , Dirección de Prestaciones Medie .. o .~ ........ t ... ..- .. _""._ .... &0\.0 ~ c __ .. ~ .. ,. • • *" .. $ . .... IMSS <:omooo--... ... ".,~..,.' , . __ ... ~ rt-. ___ »,n .. GML-.._>o.-.n -.~,.,,,,, OllA. V .... NU G ..... AS I1!IIN"'NDU ""lsINTI ......... ,.. ~I .... l " '''el ..... 1 Njo .p"'~Hh.ml.n'" IKOI., .. " alu ... no. .... l. 1.., ... , • .. ri ..... 1a ....... _ ...... utro G""", .... G .. rrI. " , H .. ' ....... .,¡"o, raN_o M"'._. " ... u __ .. "'" , ~ "KiIwo de _. c;omII. Louldo ' .... _Iv ___ y ~.""' ... I ... ~ ... S-, de ~ """ ... _ oe..,. _ ....... y <le ...... ,.¡_ .................. ~ 01_ .... ' I ' • .a y .... _ ... 'h'''''"'". ..... ''''' y de In," ,tg_, '"" .. _ 01_ .. • u 1 O • I 1 ... po """ el ............. de '""""' .... __ : IMSS .. " , .... "'" ~., 5 AGRADECIMIENTOS: A Dios: por la vida, gracias por haberme regalado la mejor familia. A mis Padres: Irma y José Antonio: Por el apoyo incondicional que me han brindado, por el esfuerzo que siempre han hecho para darme la oportunidad de suprarme. A mi esposo: Eduardo, el Amor de mi vida, por el apoyo concedido desde questamos juntos. A mi Hermana Erika, Mi cuñado Jesús, mis hermosas sobrinas Grethell y Valeria, por que siempre me alentaron para no rendirme. Al pequeño Angel que crece dentro de mi, mi pequeño Eduardido, empecé sola ésta travecia y tú me acompañaste en la recta final, tú me diste el impulso que necesitaba para concluir ésta etapa, y es por ti que vale la pena el esfuerzo. A mi estimado profesor y Amigo: Dr. Sergio Eduardo Posada, por su asesoria en el presente trabajo y por sus palabras de aliento. 6 Instituto Mexicano del Seguro Social Delegación Estatal en Tabasco Unidad de Medicina Familiar número 23 Investigación en Salud. Reporte de Resultados Agudeza visual deficiente y bajo aprovechamiento escolar en alumnos de la Escuela Primaria Profesor Arnulfo Georgana Gurría de Huimanguillo, Tabasco, México. Investigadora responsable: Nombre: Vianey Gamas Hernández Área de adscripción: Unidad de Medicina Familiar Número 23, Huimanguillo, Tabasco, México. Lugar de Trabajo: Medicina Familiar. Correo electrónico.- dra.gamas@hotmail.com Investigador asociada: Nombre: Rusvelt Vázquez Ordaz Área de adscripción: Unidad de Medicina Familiar Número 43. Villahermosa, Centro, Tabasco, México. Lugar de Trabajo: Coordinación de Educación e Investigación en Salud. Teléfono de la Unidad Médica : 993 315 5899 Correo electrónico.- rusvelt.vazquez@imss.gob.mx 7 Villahermosa, Centro, Tabasco, México, 2015. INDICE RESUMEN…………………………………………………………………………..….. 8 1. MARCO TEÓRICO …………………………………………………………......10 2. JUSTIFICACIÓN………………………………………………………………….. 20 3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA………………………………………….21 4. OBJETIVOS 4.1OBJETIVO GENERAL………………………………………………………..21 4.2OBJETIVOS ESPECÍFICOS………………………..………………………..21 5. MATERIAL Y MÉTODOS...............................................................................22 5.1 CRITERIOS DE SELECCIÓN 5.1.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN……………...................................... 22 5.1.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN……………..................................... 22 5.1.3 CRITERIOS DE ELIMINACIÓN…………….................................. 22 5.2 VARIABLES.…………………………………………………………………...23 5.3RECOPILACION Y REGISTRO DE INFORMACION...………………….. 24 5.4 PLAN DE ANALISIS................................................................................25 5.5 ASPECTOS ÉTICOS…………………………………………………………. 26 5.6RECURSOS HUMANOS, FINANCIEROS Y FÍSICOS…………………… 26 6. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES……………………………………………..27 7. ANALISIS DE RESULTADOS ……………………………………………….….28 8.CONCLUSIONES……..………………………………………………………..….. 31 9. BIBLIOGRAFÍA ………………..………………………..…. ...............................33 10.ANEXOS…………………………………….......................................................34 8 Agudeza visual deficiente y bajo aprovechamiento escolar en alumnos de la Escuela Primaria Profesor Arnulfo Georgana Gurría de Huimanguillo, Tabasco, México. RESUMEN Antecedentes: Agudeza Visual se refiere a la medida clínica de la habilidad para discriminar con el sentido de la vista claramente detalles finos en objetos o símbolos a una distancia determinada. En los niños mayores que colaboran con la toma de la agudeza visual se utilizan los mismos métodos y escalas que en los adultos. De acuerdo con datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) aproximadamente el 52% de la población tiene problemas visuales que llegan hasta la amaurosis. El 90% de ellos viven en países en vías de desarrollo y el 80% son ciegos por enfermedades que pueden ser prevenibles o curables.2,3,4 El 20% de la población escolar mundial tiene problemas visuales. La miopía es el problema de refracción más frecuente en niños. En un estudio hecho en Brasil en 2011 encontraron que el 63% de los niños tenían astigmatismo hipermetrópico, 16% astigmatismo miópico, 12 % astigmatismo mixto, 5% hipermetropía, y 4% miopía. 5 La no detección temprana de los defectos visuales, pueden tener efectos a largo plazo en los resultados visuales, el rendimiento escolar y en la autoestima (Castanes 2009). Objetivo: Medir la fuerza de asociación entre bajo aprovechamiento escolar y agudeza visual deficiente en alumnos de la Escuela Primaria Profesor Arnulfo Georgana Gurria de Huimanguillo, Tabasco, México en noviembre de 2013 a Abril de 2014. Material y métodos: Diseño Estudio de Casos y controles. Observacional, analítico, transversal, prospectivo, prolectivo. Medición de agudeza visual en alumnos de segundo a sexto año de primaria mediante Carta de Snellen e identificación de su rendimiento escolar mediante el promedio de calificaciones del último periodo evaluado. Resultados. Se incluyeron 509 sujetos con edades de 7 a 12 años (media 9.04, DST 1.60), 279 femeninas con media de edad de 9.44 años (DST 1.67) y 230 masculinos con edad media de 9.35 años (DST 1.52). Bajo el criterio arbitrario de que el promedio escolar de 8.0 o más significa buen aprovechamiento escolar encontramos 28 sujetos con nivel bajo. (5.50 %) De acuerdo al método utilizado encontramos a 22 sujetos con agudeza visual deficiente no corregida (4.32 %). 9 SUMMARY AUTHORS: Gamas-Hernández Vianey. Vázquez-Ordaz Rusvelt. OBJECTIVE: To measure the force of association between low school achievement and poor visual acuity among students of Arnulfo Georgana Gurrìa Elementary School from Huimanguillo, Tabasco, Mexico; from November 2013 to April 2014. MATERIALS AND METHODS: Design case and control studies. Observational, analytical, transversal, prospective and prolective. Measurement of visual acuity among students of second grade to sixth grade of Elementary school through Snellen Chart from the last evaluated period. BACKGROUND: Visual acuity refers to the clinic measurement to the ability to discriminate through the sight sense clearly fine details on objects and symbols from a determine distance. Among older children who collaborated with the visual acuity test; they were used the same methods and scales than in the adults. According to the data of the World Health Organization (OMS) approximately 52% of the spopulation have visual problems going up to amaurosis.90% of them live in countries on process of development ; and 80% are blind because ofillnesses which can be preventable and curable. And 20% of the world school population has visual problems. Myopia is a refraction problem more frequently among children. In a studious made in Brazil in 2011, it was found that 63% of children have hyperopic astigmatism; 16% myopic astigmatism; 12% mixed astigmatism; 5% farsightedness, and 4% myopia. Non early detection of the visual defects can have long term effects from the visual results, school achievement and in the esteem (Castanes 2009). RESULTS: They were included 509 participants with ages from 7 to 12 (average 9.04, DST 1.60); 279 females with an average age of 9.44 (DST 1.67), and 230 males with an average age of 9.35 (DST 1.52). Under the arbitrary criterion that the school average of 8.0 or more, means good school achievement finding out 28 participants with low achievement (5.50%). According to the method we used, we found out 22 participants with a low uncorrected visual acuity (4.32%). 10 1.- Marco teórico. El sentido de la vista es el medio primario de integración entre el individuo y el medio externo. Los conocimientos se adquieren en gran magnitud a través de este sentido. Las alteraciones de la visión tienen un efecto negativo en las interacciones sociales y en el aprendizaje afectando el desarrollo normal de las capacidades intelectuales, académicas, profesionales y sociales. Se ha asociado el adecuado desempeño escolar con una visión adecuada. 1 De acuerdo con datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) aproximadamente el 52% de la población tiene problemas visuales que llegan hasta la amaurosis (ceguera). El 90% de ellos viven en países en vías de desarrollo y el 80% son ciegos por enfermedades que pueden ser prevenibles o curables.2,3,4 En números absolutos se estima que hay 38 millones de personas invidentes y 110 millones con debilidad visual. Desafortunadamente 500 000 niños quedan invidentes cada año por causas prevenibles. El 20% de la población escolar mundial tiene problemas visuales. Las causas pueden ser genéticas, nutricionales, infecciosas y ambientales entre otras. Los problemas más frecuentes son las fallas en la refracción de los medios. 5,22 Otros autores han encontrado hasta 37% de alumnos con alteraciones visuales en adolescentes y del total de éstos con problemas de aprendizaje, el 45 % tenían trastornos oftalmológicos, existiendo así una asociación entre ambos fenómenos. 19 La detección precoz de un déficit visual nos permite su rehabilitación o corrección ya sea de forma parcial o total. La intervención temprana y la educación especial pueden contribuir a minimizar las consecuencias, fundamentalmente en aquellos pacientes en que es casi inevitable la amaurosis.2, 3, 6 Recordemos que al nacer el sistema visual del niño aun no se ha desarrollado completamente, necesita que ambos ojos reciban estímulos similares para que su corteza visual se desarrolle, si alguno de los ojos no funciona bien disminuye la agudeza visual, se altera la visión binocular y se pierde la capacidad de visión de profundidad y estereopsia. 6, 7, 8, 20 La visión es un sentido muy importante para el presente y futuro del ser humano tanto en el aspecto físico, como en el psicosocial. La visión es un instrumento no solo de supervivencia, sino un auxiliar del pensamiento y un medio para enriquecer la existencia; si un individuo tiene fallas en su agudeza visual, se verá afectado en las múltiples actividades cotidianas que le corresponda desempeñar. Es evidente que cuanto mayores son los requerimientos visuales de una tarea, mayor es el esfuerzo visual, más estrictas son las normas que deben ser aplicadas y mayor rigidez debe existir en su control. Así, dentro de la edad escolar, los controles visuales deben ser realizados para evitar dificultades e incluso fracaso en la escolarización. 23 Agudeza Visual se refiere a la medida clínica de la habilidad para discriminar con el sentido de la vista claramente detalles finos en objetos o símbolos a una distancia determinada. 11 La forma más común de medir la función visual es por medio de la llamada “AGUDEZA VISUAL” debido a que se puede estudiar fácilmente con equipo simple. El término “agudeza visual” fue propuesto por Donders en 1861 para definir la calidad de la visión humana. La agudeza visual se define como la capacidad del ojo de resolución espacial, dicho de otra forma, identificar el tamaño de un objeto o la distancia mínima entre dos puntos que puede ser identificado con un ojo. La exploración se realiza usando carteles especiales. Estos carteles por lo general consisten en letras mayúsculas puestas en filas con las más grandes en la parte más alta del cartel, y su tamaño va disminuyendo conforme se desciende. Estos carteles deben ser simples y de fácil uso por personal no médico obteniendo resultados consistentes en toda la población. Hay muchos carteles que se han usado y su eficacia depende de muchos factores. Los carteles más usados son los de Snellen (fig. 1) y el ETDRS. (por sus siglas en inglés de Early Treatment Diabetic Retinopathy Study, Estudio del Tratamiento Temprano de la Retinopatía Diabética). Los datos históricos indican que el Oftalmólogo alemán Kuechler desarrolló una tabla de imágenes en 1843. Jaeger en 1854 publicó en Viena una tabla similar. La tabla de Donders conocida como la tabla de la “E” establece el minuto de arco visual como el mínimo para la resolución del ojo humano. 9 La que se introdujo primero fue la diseñada por el oftalmólogo holandés Hermann Snellen en 1862. Esta tabla o cartel de Snellen es el modelo actual para medir la agudeza visual debido a su fácil acceso, instalación y aplicación.10 En todo el mundo siguen usándose las tablas de Snellen por su facilidad de aplicación y como tamizaje para detectar problemas para los que podrán usarse otras tablas más exactas posteriormente. Carta de Snellen. El cartel tiene letras de diferentes tamaños acomodadas de la más grande a la menor empezando por la parte alta, las cuales deben ser leídas por el paciente, con un ojo a la vez, a una distancia de 6 metros(20 pies) . Recordemos que las superficies curvas pueden medirse con grados, y que las fracciones son los minutos (no confundir con los minutos de tiempo). Cada letra en el cartel y a la distancia indicada representa 5 minutos del arco visual, y cada espacio entre letras representa 1 minuto del arco. Por eso, esta tabla está diseñada para medir la agudeza en términos angulares. En el adulto sano, el límite de resolución está entre 30 segundos y un minuto de arco. El método de medición se basa en el logro de filas de letras y no de letras individuales. La agudeza visual obtenida con la tabla de Snellen se expresa comúnmente como una fracción con el numerador igual a la distancia de la tabla (en píes) y el denominador con el tamaño de las letras de la línea más pequeña que pudo ser leída. La fracción corresponde al mínimo de arco de resolución que logra el sujeto al leer las letras y se denomina MAR en inglés o AMR en español, Ángulo Mínimo de Resolución. 12 La manera de expresarlo es variable en cada país. En el Reino Unido la agudeza visual normal de 20/20 (el tamaño de las letras leídas representan un ángulo de 5 minutos del arco observadas a 20 pies) se reporta como 6/6, haciendo referencia a la distancia de 6 metros en lugar de los 20 píes. En Japón y la mayoría de los países europeos, la agudeza visual se expresa como el valor decimal que se obtiene al resolver la fracción a un valor en enteros. 20/20 = 1.0, 20/40 = 0.5. 10 La carta Snellen tiene algunas desventajas. Cada renglón tiene diferente número de letras. Las líneas para visión muy mala tienen sólo una o dos letras, y las de visión buena hasta 8. Por ello, en cada renglón la incapacidad de leer una letra tendrá diferente repercusión en la capacidad para leer la línea. Los resultados obtenidos en la tabla no permiten el uso de la información en investigación paramétrica. No hay oportunidad de hacer mediciones más finas o en fracciones. La formade algunas letras hace más fácil su lectura que otras. La distancia entre letras no está estandarizada y se sabe que entre más se aglomeren habrá más problemas para su lectura independiente. No necesariamente se usan carteles para presentar las letras de la tabla de Snellen. Pueden usarse proyecciones de las mismas siempre y cuando se cumplan los tamaños y distancias requeridos. En países en los que no se usa el alfabeto latino se han tenido problemas con el uso de estas tablas pues el individuo no conoce las letras presentadas y obviamente el explorador tampoco lo que obviamente impide su aplicación. Estos países como China han hecho adaptaciones usando caracteres de su sistema de escritura basándose en las letras CDHKNORSVZ propuestas por Sloan.11 Trabajos hechos en Brasil han demostrado que cuando se usan profesores para efectuar las pruebas de agudeza visual hay tendencia a la subestimación de los resultados en niños para ellos “normales” o a sobre estimarlos en casos de niños con problemas de conducta o de rendimiento escolar. Estos problemas pueden disminuirse con la capacitación y supervisión de los exploradores, además de que sean ciegos con respecto a otras características de los niños. 12 Proyección de las tablas de Snellen. Al margen derecho puede observarse el valor de la línea para reportar la agudeza visual por su lectura a 6 metros. 13 Las tablas de Snellen se difundieron durante la Primera Guerra mundial como medida de la agudeza visual. Mediante este procedimiento puede evaluarse la visión, más concretamente, la agudeza visual y la visión de los colores. Los optotipos son tablas que llevan impresas letras, números y figuras en diferentes tamaños, previamente determinados, y se catalogan en décimas de visión. Pueden presentarse en pantallas retroiluminadas o en proyectores. En la actualidad, de todos los optotipos que hay en el mercado, el más utilizado es la carta de Snellen. Existen dos versiones: una que utiliza letras mayúsculas y otra que usa un símbolo parecido a una E o una U en diversas posiciones, que suele utilizarse con adultos que no saben leer y con niños que aún no conozcan la denominación de cada letra. Snellen calculó matemáticamente cuál era, en condiciones normales, la mínima separación entre dos objetos que podía ser reconocida a una distancia determinada. Elaboró así unas tablas de letras de distintos tamaños que debían ser leídas, por un ojo normal, a diferentes distancias. 13 De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud la agudeza visual se clasifica en: 1. Visión normal 20/20 ó 1.0 2. Visión subnormal (menor de 20/40 ó 0.5) 3. Ceguera. (Menor de 0.05) Otros autores clasifican visión normal de 0.4 a 1. La agudeza visual es subnormal cuando es de 0.1 a 0.3 y constituye un importante criterio de referencia al especialista. La ceguera corresponde a visión 0.05 o menor y reviste un criterio de referencia urgente al especialista para determinar su causa y tratamiento. La agudeza visual menor de 0.05 se clasifica en: 1. Visión cuenta dedos: contar los dedos de la mano a cierta distancia expresada en metros. 2. Visión de movimientos de la mano. 3. Visión y proyección correcta de la dirección de la luz de la linterna. 4. Visión de luz solamente. 5. No percepción de luz.3 La valoración de los ojos en la infancia, permite detectar problemas oculares importantes, identificar ambliopía y errores de refracción que pueden interferir en la 14 actividad escolar. Ciertas alteraciones de los ojos y de la visión, que aparecen ya en los primeros años de vida pueden resolverse satisfactoriamente gracias a un tratamiento oportuno. La maduración del ojo y de la visión continúa desarrollándose desde el nacimiento hasta aproximadamente los 7 años de edad. Para que se desarrolle adecuadamente la visión y la agudeza visual sea óptima, el cerebro debe recibir imágenes procedentes de ambos ojos simultáneamente con idéntica claridad. Diversas condiciones que afecten a la calidad de la imagen visual, como opacidades, errores de refracción no corregidos, y estrabismos, durante la infancia temprana mientras la visión está madurando, pueden causar un deficiente procesamiento del estímulo visual en el cerebro, que conducirá a la disminución de la capacidad y de la agudeza visual. La agudeza visual conforme a la edad, en niños es la siguiente: a. < 0,5 en niños /as menores de 4 años de edad b. < 0,8 en niños /as de 4 o más años de edad c. < 1 en niños /as de 7 ó más años de edad Diferencia entre la agudeza visual de ambos ojos > 0,1. La revisión de los ojos y de las alteraciones visuales debe formar parte de los exámenes de salud que se realizan de forma sistemática en la infancia y adolescencia. Esta exploración debe realizarse al nacimiento y posteriormente la efectuarán los equipos de Atención Primaria. Los problemas de agudeza visual se encuentran en el 8.7% de los escolares de educación básica, de los cuales más del 75% pasan desapercibidos por los padres y educadores. Los más comunes son miopía, hipermetropía y astigmatismo, que se asocian a trastornos de aprendizaje, deserción escolar, así como a manifestaciones físicas como dolor de cabeza, irritación ocular y/ o lagrimeo. 14 Desde el punto de vista de la salud pública, la investigación masiva de problemas visuales en niños realizada por Médicos Especialistas sería extremadamente costosa, lo que sugiere que dicha exploración puede y debe ser hecha por personal no médico debidamente entrenado y supervisado. Esta estrategia es la que se recomienda para atender a grandes grupos de escolares en quienes la salud visual es una prioridad. La exploración rutinaria de la agudeza visual asegura la salud del escolar y ayuda a atenuar las elevadas tasas de deserción o reprobación escolar. 1 En algunas investigaciones se clasifica a los niños con problemas en cuatro grupos: 1.- Agudeza visual inferior a 0.7 en ambos ojos. 2.- Diferencia igual o mayor a dos líneas entre ambos ojos. 15 3.- Presencia de signos o síntomas como congestión, lagrimeo, exudados o desviación ocular. 4.- Uso de corrección visual. 5 El problema es tan grave a nivel mundial que la OMS puso en marcha el programa VISON 2020-El Derecho a Ver, para eliminar la ceguera evitable en niños. Las anormalidades no corregidas en la refracción son la principal causa de discapacidad visual en escolares de Europa. 15 La miopía es el problema de refracción más frecuente en niños. La miopía severa se asocia potencialmente con enfermedades que llevan a la ceguera como lesiones de la retina, degeneración macular, catarata y glaucoma.16 En un estudio hecho en Brasil encontraron que el 63% de los niños tenían astigmatismo hipermetrópico, 16% astigmatismo miópico, 12 % astigmatismo mixto, 5% hipermetropía, y 4% miopía. 5 Gil, Fernández, Rubio y López (2009) estaban de acuerdo que la base de un correcto y buen aprendizaje es la lectura y afirman que muchas de las dificultades que se dan en la escuela están directamente relacionadas con los defectos visuales. Estudios recientes han demostrado que las dificultades visuales pueden constituir una desventaja educacional en los niños en lo que respecta sus logros académicos en comparación con los niños sin dificultades visuales (Ethan et al 2010), no obstante aproximadamente el 80% de los niños llegan a la escuela sin haber pasado ningún chequeo visual. La no detección temprana de los defectos visuales, pueden tener efectos a largo plazo en los resultados visuales, el rendimiento escolar y en la autoestima (Castanes 2009). La debilidad visual y la ceguera son problemas potencialmente discapacitantes para el proceso de enseñanza-aprendizaje en la escuela y en el hogar. Las repercusiones no son solo académicas sino también psicológicas, y los afectados no son solo los niños, sino también toda la familia. Esta debilidad involucra también a los niños que ya usan lentes. La familia da por hecho que ya ven correctamente y puede no ser cierto. Hoy se cuenta con múltiples formas de ayudar al escolar por lo que es importanteconocer el fenómeno. 17, 19 Entre los diversos factores que influyen en un adecuado rendimiento escolar, la visión es según numerosos estudios el más importante, ya que es el medio por el que se recibe la mayor cantidad de la información. No hay que olvidar, sin embargo, que otras capacidades como audición, concentración, atención, etc., también son significativas. Ante todo hay que superar el concepto de buena visión sólo como buena agudeza visual a una distancia lejana, ya que son las distancias próximas las más utilizadas por el estudiante, sobre todo en el momento actual, en que a la lectura y escritura como ocupaciones continuadas en el tiempo, se suma el empleo de pantallas de ordenador. Es importante examinar la visión del estudiante incluyendo pruebas de agudeza a todas las distancias, además de otras capacidades como el enfoque y fusión de ambos ojos, puesto que estos valores pueden presentarse disminuidos respecto a lo esperado 16 "estadísticamente" para la edad. También existen otros factores relacionados con la percepción como la capacidad de retención a corto o largo plazo de la imagen visual y que permite su procesamiento de manera más o menos efectiva. Respecto a este factor son sorprendentes las diferencias individuales encontradas cuando se hace un estudio dentro de un grupo. Disfunciones visuales relacionadas Miopía: Se genera por un alargamiento del globo ocular por lo que el ojo se encuentra desenfocado de tal manera que la visión lejana es borrosa, afectando a tareas como leer el pizarrón o las imágenes proyectadas en pantallas al frente. Sin embargo la visión a la distancia de estudio es adecuada, a menos que la miopía alcance un valor alto. Se puede compensar con gafas o lentes de contacto, en cuyo caso conviene comprobar que dicha compensación para visión lejana permita un rendimiento óptimo también para visión próxima. Hipermetropía: El ojo tiene una longitud menor de lo correspondiente a su potencia focal, pero en contra de lo que sucede con la miopía mediante un esfuerzo muscular que modifique el cristalino, puede conseguir una nitidez adecuada. Sin embargo este trabajo de enfoque, si se mantiene en el tiempo puede resultar costoso y disminuir el rendimiento especialmente en las tareas en visión próxima. Esta capacidad de enfoque es alta en jóvenes y disminuye con la edad. Si es necesario se compensa con gafas o lentes de contacto. Astigmatismo: Se produce un error de enfoque distinto (puede ser miopía o hipermetropía) en cada meridiano del ojo, generando una visión borrosa que afecta más al rendimiento cuanto mayor sea su valor. En algunos casos, además puede generar cefaleas que aumentan con el trabajo visual continuado. Se compensa con gafas o lentes de contacto. Desequilibrio de enfoque y convergencia: para que el rendimiento sea el adecuado, ambos ojos deben mantener en el tiempo el enfoque cómodo y nítido en visión próxima. Además las imágenes de cada uno deben fusionarse también de manera prolongada. Sin embargo los estudiantes con fracaso escolar pueden presentar estas capacidades disminuidas respecto a lo que cabría esperar según su edad, por lo que no adquieren un hábito eficaz en las tareas escolares. No es extraño además, que presenten una magnifica agudeza visual lejana por lo que la visión pueda denominarse como "fantástica" si no se valora el rendimiento a medio plazo en las tareas de cerca. La población de México se encuentra constituida en un alto porcentaje por población menor de 15 años. Dentro de este grupo, más de 20 millones de niños se ubican en el nivel de educación básica. Aun cuando no hay datos precisos sobre el impacto de diferentes afecciones en el escolar, ciertos problemas de salud son causa de ausentismo y de deserción; otros, aunque no obstaculizan la asistencia a clases, disminuyen su rendimiento, afectan su 17 aprendizaje y constituyen un problema para alumnos, maestros, padres de familia y para el país en general. La edad escolar es una de las más importantes en la evolución del hombre. En ella se alcanza la maduración de muchas funciones y se inicia el proceso que le permite integrarse a la sociedad; por lo mismo, proteger la salud del escolar es fundamental. Las dificultades en la visión repercuten directa y negativamente en los indicadores educativos de reprobación, deserción y eficiencia terminal, así como en la integración de los jóvenes a su entorno social y familiar. Además, la comunidad educativa y la sociedad en general, carecen aún de una cultura de la vista que promueva su atención y cuidado. A este respecto, debe destacarse en el desarrollo del programa la participación del magisterio, ya que la detección primaria de debilidad visual se realiza en el salón de clase, y, sin la participación responsable y capacitada de los docentes, la tarea de atención de debilidad visual a una matrícula de casi 23 millones de alumnos sería imposible. Habilidades Visuales. La fijación, enfoque, acomodación y convergencia son logradas por la mayoría de los niños con visión normal en su funcionamiento diario. Sin embargo, el niño con un impedimento visual puede tener dificultades en desarrollar estas habilidades. Perfeccionando o refinando tales habilidades se perfeccionará el funcionamiento visual del niño a quien le será mucho más fácil recibir las impresiones visuales. A medida que hay una mayor y mejor estimulación visual, naturalmente usará sus ojos con mayor eficiencia. Aunque la información visual sea confusa, distorsionada o incompleta en la medida en que el cerebro pueda combinar las imágenes con la información auditiva y con otro tipo de sensaciones, la persona puede usar la visión como un sentido contribuyente a su desarrollo cognitivo. La pobre visión no necesariamente causa pobre aprendizaje, lo que el cerebro es capaz de hacer con la información visual que recibe determina en qué medida la persona podrá funcionar visualmente. La mayor parte de los estudios realizados con niños ciegos y deficientes visuales en edades comprendidas entre los 6 y los 12 años se ocupan de estudiar diversos aspectos de su desarrollo cognoscitivo. Por el contrario, muy poco esfuerzo se ha dedicado a otros aspectos tan decisivos en el desarrollo del ser humano como son las relaciones sociales, la evolución de la personalidad, o las motivaciones de los niños tanto dentro como fuera de la escuela. Las únicas publicaciones al respecto se tratan de trabajos llevados a cabo desde perspectivas diferencialistas y ateóricas. En consecuencia, nos vamos a centrar en el estudio de las características cognoscitivas de los escolares y deficientes visuales. En niveles medios y superiores de estudios es común que se le pida al candidato un certificado médico de salud que por lo general es expedido sin la adecuada exploración física y bajo el problema ético de que también los enfermos tienen derecho a la 18 educación. Lo que hace absurdo este requisito. En la educación básica o primaria no se pide a los padres o tutores del candidato ninguna evidencia de que el sujeto es apto para aprender. Sólo se detectan los casos muy evidentes o los que dificultan el aprendizaje ya estando inscrito el alumno. La integridad o funcionalidad mínima necesaria de los órganos de los sentidos debería ser explorada antes de que el niño ingrese a la escuela a fin de corregir lo posible, evitar más daño, adaptar el proceso educativo al alumno o incluirlo en grupos especiales. La experiencia de enfermedad visual no circunscribe únicamente al miembro enfermo (niño o niña) si no que se extiende al grupo social del que forma parte, su familia; lo que va a desencadenar situaciones de preocupación, tensión e incertidumbre ante la aparición de signos y síntomas que condicionan cambios en la forma de vida en una amplia gama de situaciones, desde limitaciones y modificaciones en la vida educativa, social y futuramente laboral, así como aspectos económicos como generación de gastos en consultas por médicos especialistas en aquellos niños cuyos padres no cuentan conuna institución de salud y sufragan los gastos provenientes de las enfermedades por medios privados como son consultas médicas, tratamientos farmacológicos y no farmacológicos entre los cuales se encuentran los cirugías correctivas o en su defecto el uso de anteojos graduados para corregir el defecto, esto conlleva al temor por la nuevas situaciones que van sucediendo y que modifican patrones, límites y jerarquías en el núcleo familiar. El hecho que el médico familiar pueda llevar el seguimiento continuo de las familias a su cargo, le permite darse cuenta del proceso de salud enfermedad desde sus fases iniciales hasta su culminación, así como la interrelación y repercusión entre sus miembros. Aunque cada individuo y cada familia responde de forma particular a la presencia de una enfermedad (defecto visual en el menor), existen semejanzas que permiten distinguir 5 etapas por las que atraviesan en su conjunto: 1.- etapa 1 o de negación del padecimiento, de duración variable, en la cual se rechaza el diagnóstico. 2.- etapa 2 o de enojo o resentimiento, donde el paciente y la familia presentaran actitudes negativas hacia otras personas o entre sí mismas, culpándolas de las situación. 3.- etapa 3 o de pacto, donde los miembros de la familia abandonan las actitudes negativas para replantear aquellas que pueden beneficiar al enfermo. 4.- etapa 4 o de depresión, en que el paciente tiende al aislamiento al abrumarse por el peso de la enfermedad y la repercusión que ocasiona en la familia. 5.- etapa 5 o de resignación o aceptación de la enfermedad. La familia debe encontrar su propio equilibrio entre tener en cuenta las necesidades de los miembros individuales y la unidad familiar como un todo, lo que permite que tengan 19 relaciones satisfactorias entre sí y con su contexto social. Si el enfermo se siente demasiado controlado la familia, puede usar el incumplimiento de los regímenes médicos como manera de seguir una huelga, y hacer una reivindicación de su autonomía herida. En el caso de ser un niño quien padezca la enfermedad, el reto abarcara a sus padres, pues ellos tendrán que superar los sentimientos y emociones de la pérdida del niño idealizado para enfrentar el peligro que representa la enfermedad, la cual condicionara cambios en el estilo de vida del grupo familiar, cuidados especiales a este niño(a), que no debe llegar a la sobreprotección, pues resultaría totalmente dañina, lo cual repercutirá negativamente a su adhesión terapéutica e impedirá el desarrollo de su autonomía. Ante ello será necesario que desde el diagnostico, tanto el niño enfermo como sus padres se sobrepongan y adquieran conocimiento acerca del tratamiento y desarrollen destrezas en su manejo, con el fin de llevar un control adecuado de su enfermedad, trátese de la enfermedad que se presente. La actuación del médico familiar debe ser motivante y de orientación para que el paciente asuma el comportamiento del control del padecimiento, situación que requiere del conocimiento y destreza por parte del médico de familia. Hasta el momento no se hace esto y por ello en este proyecto pretendemos hacer una exploración inicial del problema. 20 2.- Justificación El ser humano como especie se ha diferenciado de otros mamíferos, entre otras cosas, por el hecho de abandonar el proceso de enseñanza-aprendizaje sustentado en las experiencias de la vida diaria. Ha creado, desarrollado y mejorado constantemente un sistema de enseñanza organizada y controlada que dio origen a las escuelas actuales. Se ha clasificado por niveles o metas que alcanzar, se capacita a otros seres humanos para que desarrollen planes académicos y los apliquen. Se tienen metas finales de aprendizaje otorgando al egresado un reconocimiento público que lo hace diferente a los demás y lo capacita para integrarse a la vida productiva. Este proceso requiere también que el sujeto que ingresa como cliente/alumno sea capaz de participar activamente en la enseñanza-aprendizaje de acuerdo al nivel involucrado. La simple variabilidad biológica hace a cada ser humano diferente, y si agregamos las anormalidades congénitas y las enfermedades adquiridas, es posible que algunos individuos tengan dificultad para aprender e incluso no sean aptos para ello. Cuando un candidato solicita ingreso a escuelas de nivel superior se le pide que certifique documentalmente que es una persona sana. Este proceso, absurdo e ineficiente, trata de hacer que ingresen personas aptas para el aprendizaje lo que parece ser lógico. Decimos que es absurdo e ineficiente ya que por un lado no existe el ser humano “sano” y por ello es absurdo pedir un certificado de salud. Además los médicos carecen de la formación necesaria para certificar eso. Y por último, no todas las enfermedades son discapacitantes para el aprendizaje por lo que mucha gente enferma tiene derecho a la educación. Pero suponiendo que el proceso funcionará, este debería aplicarse en las primeras etapas de la educación, o sea al ingreso del niño por primera vez al sistema educativo, en la etapa pre escolar o en la educación básica o primaria. Ya mencionamos en el marco referencial la evidencia encontrada en otros países de que los problemas visuales afectan notablemente el proceso enseñanza-aprendizaje. Por ello, como una exploración inicial, pretendemos identificar la asociación de agudeza visual deficiente con bajo rendimiento escolar. Con esta investigación además de conocer la magnitud del problema otorgaremos a algunos niños la oportunidad de corregir su problema visual que esté afectando su rendimiento escolar. Aumentaremos el conocimiento del tema a fin de que se cuente con evidencia de la importancia de esta medición en los niños que ingresan a la primaria, como una más de las detecciones que se les hacen para controlar su estado de salud. 21 3.- Planteamiento del problema. La pregunta de investigación con la que desarrollamos el proyecto fue ¿Cuál es la fuerza de asociación entre bajo rendimiento escolar y agudeza visual deficiente en alumnos de la Escuela Primaria Profesor Arnulfo Georgana Gurria de Huimanguillo, Tabasco, México en el periodo escolar 2013-2014? 4.- Objetivos 4.1.- Objetivo General. Medir la fuerza de asociación entre bajo aprovechamiento escolar y agudeza visual deficiente en alumnos de la Escuela Primaria Profesor Arnulfo Georgana Gurria de Huimanguillo, Tabasco, México en noviembre de 2013 a Abril de 2014. 4.2.- Objetivos Específicos. Medir la agudeza visual en los sujetos en estudio. Identificar defectos visuales en los sujetos en estudio. Medir la fuerza de asociación entre bajo aprovechamiento escolar y agudeza visual deficiente mediante razón de momios (Odds Ratio OR, o Razón de Posibilidades, o Productos Cruzados). Informar a la persona legalmente responsable del sujeto en estudio el defecto visual detectado. 22 5.- Material y métodos Se utilizó el modelo de estudio epidemiológico denominado Estudio de Casos y controles. La población en estudio fueron los alumnos de la Escuela Primaria Profesor Arnulfo Georgana Gurria de Huimanguillo, Tabasco, México. La recopilación de datos se realizó de Noviembre de 2013 a Abril de 2014. Se obtuvo la autorización de la Dirección de la Escuela quien se encargó de notificar a los padres o tutores sobre el proyecto. Se documentó el consentimiento informado de los padres o turores. (Anexos) El proyecto fue autorizado por el Comité Local de Investigación en Salud 2701 con el número de registro R-2701-2013-25 Por razones éticas exploramos a todos los alumnos de la escuela. Pero sólo se incluiyeron los datos de los sujetos que cumplieron los criterios de selección. Por las mismas razones éticas se decidió no hacer muestra sino usar los datos de todos los sujetos explorados que cumplieron criterios de selección 5.1.- Criterios de Selección 5.1.1.- Criterios de inclusión. Alumnos inscritos en el plantel educativo. Cursando del segundo al sexto año. Aceptación de los padres a la exploración. Aceptación del alumno a participar. De cualquiersexo. Con o sin corrección óptica. Los alumnos que usen lentes serán explorados usando sus lentes. 5.1.2.- Criterios de exclusión. Ausencia congénita, traumática o quirúrgica de uno o ambos ojos. Falta de datos de rendimiento escolar. Alumnos extranjeros que estén en programa de intercambio. 5.1.3.- Criterios de eliminación. Inconsistencia en datos obtenidos. Solicitud del padre o tutor de eliminar al sujeto. Uso de la Carta de Snellen. El cartel tiene filas de letras de diferentes tamaños acomodadas de la más grande a la menor empezando por la parte alta, las cuales fueron leídas por el sujeto, sentado, con un ojo a la vez, a una distancia de 6 metros, empezando con las imágenes de mayor tamaño y avanzando en forma decreciente hasta el llegar a la fila de letras de tamaño menor que haya sido capaz de leer el sujeto. 23 5.2.- Variables Se recopilaron variables de identificación de los sujetos y de caracterización de su edad y grado escolar. Las principales variables de estudio para clasificar a los sujetos en este modelo de Casos y Controles fueron la Agudeza Visual y el Aprovechamiento Escolar. La agudeza visual se calificó como normal con resultado al aplicar la tabla de Snellen de 20/20 en ambos ojos, y deficiente con resultado de 20/30 ó más bajo. Arbitrariamente se definió aprovechamiento escolar normal cuando el alumno tuvo promedio de 08.00 o más en el último periodo evaluado, y deficiente cuando tuvo menos de 08:00. Para la captura y análisis de datos se utilizó el programa EPIINFO (con autorización de uso público por los Centros de Estudio y Control de las Enfermedades de los Estados Unidos de América, CDC por sus siglas en inglés). Definición operacional de las variables. NOMBRE DEFINICION UNIDAD DE MEDIDA VALORES QUE PUEDE ADOPTAR APROVECHAMIENTO ESCOLAR. LOGRO CUANTIFICADO DEL ALUMNO EN LAS METAS DE APRENDIZAJE EN EL ÚLTIMO PERIODO ESCOLAR. SE OBTENDRÁ CON LA MEDIA ARTIMÉTICA DE LAS CALIFICACIONES. SE CONSIDERARÁ BAJO CUANDO LA MEDIA SEA INFERIOR A 8.0 DE CUANTITATIVA SE TRANSFORMARA A CUALITATIVA BAJO. NORMAL. AGUDEZA VISUAL CAPACIDAD DEL SUJETO PARA LEER Y REPORTAR LAS LETRAS Y SU SEPARACIÓN EN LA TABLA DE SNELLEN. LA TABLA SE COLOCA A 6 METROS DEL SUJETO Y CON ILUMINACIÓN NORMAL SE LE PIDE QUE LEA LAS LINEAS DE LETRAS. LA LÍNEA QUE PUEDA LEER COMPLETA SEÑALA EL DENOMINADOR DE SU AGUDEZA. FRACCIONES OBTENIDAS CON EL NUMERADOR DE 20, Y EL DENOMINADOR SEÑALADO EN LA LINEA LEÍDA COMPLETA. VARIABLE CUALITATIVA, ORDINAL. ANORMAL O DEFICIENTE 20/30 O MENOR EN UNO O AMBOS OJOS (MENOS DE 0,7 ). NORMAL 20/20 EN AMBOS OJOS (0,7 Ó MÁS). EDAD AÑOS COMPLETOS DE VIDA DEL SUJETO AÑOS CALENDARIO, SIN FRACCIONES. EN TEORIA DESDE 7 A 18 AÑOS. SE ESPERA DE ENTRE 7 Y 12 AÑOS. SEXO CARACTERISTICA DEL INDIVIDUO EN BASE A SU FENOTIPO. VARIABLE CUALITATIVA NOMINAL. NOMBRE DEL SEXO. FEMENINO MASCULINO. GRADO ESCOLAR NIVEL ESCOLAR ALCANZADO IDENTIFICADO POR EL NOMBRE ORDINAL DEL AÑO QUE CURSA. VARIABLE CUALITATIVA ORDINAL SEGUNDO, TERCERO, CUARTO, QUINTO, SEXTO. 24 5.3.-Recopilación y registro de la información. Pasos. 1.- Visita a la escuela para presentarse con los directivos, se presentará el proyecto, se entregará carta de consentimiento informado que los niños llevaran a los padres para firmar. Reconocimiento del área disponible. 2.- En el horario y lugar que asigne la escuela se instalará la carta de Snellen y se preparará el material. Área con iluminación normal. La carta situada a seis metros de la silla donde se siente al sujeto. Se pedirá a los alumnos que identifiquen las letras de la carta de Snellen empezando por la figura más grande. Se irá descendiendo en la línea hasta que el alumno no pueda distinguir las letras. Se toma como lograda la línea completa leída. En una hoja del programa EPIINFO Versión 7 (con licencia de uso público por los Centros de Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos de América (CDC) ) se efectuará el registro de los datos. Las columnas a registrar serán: 1.- Grado.- segundo a sexto. 2.- Edad.- años de vida cumplidos referidos por el alumno. 3.- Sexo.- fenotipo, femenino o masculino. 4.- Agudeza visual.- normal 20/20 Ó 1.0, Menor igual a deficiente. 5.- Aprovechamiento escolar.- promedio obtenido en el último ciclo. Bajo menor a 8.0, normal 8.0 ó más. A fin de brindar el beneficio de la exploración se incluirán en la medición a todos los alumnos pero en la base de datos solo a los que cumplan criterios de selección. En el manejo de datos se incluirán a todos los casos, pero sólo dos controles por caso seleccionados en forma aleatoria de la base de datos. 25 5.4.- Plan de análisis. La distribución de las variables cuantitativas se mostrará mediante estadística descriptiva con medidas de tendencia central. Las variables cualitativas se mostrarán con tablas y gráficos con indicaciones de la proporción de las mismas. Las variables cuantitativas se transformarán en cualitativas en los casos necesarios. Para la fuerza de asociación se utilizará la Razón de Momios, o de Posibilidades o de productos cruzados, OR por sus siglas en inglés de Odds Ratio. Fuerza de asociación. Razón de posibilidades. (OR, Razón de momios) Estimador del riesgo relativo cuando no se dispone de información sobre el tiempo de exposición o tiempo de la enfermedad para cálculo de tasas de incidencia. Expresa la probabilidad de exposición dada la enfermedad, dividida por la probabilidad de exposición en ausencia de la enfermedad. En términos simples y prácticos expresa el número de veces en que es más probable que se presente el efecto ante una exposición comparado con la no exposición. Es una razón y por lo tanto no tiene unidad, el resultado puede ser desde 0 (cero) hasta infinito. Resultados < 1 indican efecto protector de la exposición. Resultado 1 indica no asociación. Resultado > 1 indica asociación, a mayor valor, más fuerza de asociación entre la exposición y la presencia de la enfermedad. OR = (a x d) / (b x c) En donde Celda a: casos expuestos. Celda b: casos no expuestos. Celda c: controles expuestos. Celda d: controles no expuestos. Estimación del intervalo de confianza del OR. IC = Exp )(ln SEMOR ln OR = logaritmo natural de la medida de asociación OR Z0.05 = 1.96 SEM = Error estándar = dcba /1/1/1/1 Se considera estadísticamente significativa la fuerza de asociación superior a 1.0 en cuyo intervalo de confianza al 0.95 no existan valores iguales o menores a 1.0.| 26 5.5.- Aspectos éticos La investigación que se propone se realizará previa autorización del Comité Local de Investigación en Salud No. 2701 de Tabasco. Se cumple con las normas éticas, el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud y con la Declaración de Helsinki de 1975 y sus enmiendas, así como los códigos y normas nacionales e internacionales vigentes para las buenas prácticas en la investigación. Se presentará Carta de Consentimiento Informado a cada padre o tutor. En todos los casos en los que se encuentre deficiente agudeza visual se informará por escrito al Director de la Escuela y a los padres o tutores del niño. Ver Carta de Consentimiento Informado en Anexos. 5.6.- Recursos, financiamiento y factibilidad. La investigación se realiza como parte del programa académico del curso de especialización en Medicina Familiar que sigue la investigadora asociada. No se recibe financiamiento de ninguna empresa o institución. Los gastos que se presenten serán cubiertos por los investigadores. No hay conflictos de intereses de ninguna especie. El estudio es factible debido a que no es invasivo, no requiere de equipos de alto costo, se disponen de los recursos necesarios y no hay aspectos contrarios a su realización. 27 6.- CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ACTIVIDADES 2013 2014 MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO 2015 Revisión bibliográfica x Selección del tema de investigación x Justificación x Planteamiento del problema x Elaboración del instrumento x Elaboración del marco teórico x x Elaboraciónde objetivos y metodología x Operacionalización de variables x Presentación de protocolo x Entrevista con autoridades de la unidad medica x Recolección de datos x x x x Procesamiento de datos x x Análisis de redacción de resultados x Conclusiones y sugerencias x Redacción del informe final x 28 7.- Analisis de Resultados Se incluyeron 509 sujetos con edades de 7 a 12 años (media 9.04, DST 1.60), 279 femeninas con media de edad de 9.44 años (DST 1.67) y 230 masculinos con edad media de 9.35 años (DST 1.52). La distribución de los sujetos por grado escolar fue la siguiente: Grado Femeninos Masculinos Total Segundo 31 22 53 Tercero 62 52 114 Cuarto 90 85 175 Quinto 45 42 87 Sexto 51 29 80 Total 279 230 509 Bajo el criterio arbitrario de que el promedio escolar de 8.0 o más significa buen aprovechamiento escolar encontramos 28 sujetos con nivel bajo. (5.50 %) El aprovechamiento escolar tuvo la siguiente distribución: Aprovechamiento Escolar Femeninos Masculinos Total Deficiente 14 14 28 Normal (bueno) 265 216 481 Total 279 230 509 La distribución del nivel de aprovechamiento escolar por grados fue la siguiente: Grado Escolar Aprovechamiento Escolar Deficiente Aprovechamiento Escolar Normal Total Segundo 7 46 53 Tercero 5 109 114 Cuarto 8 167 175 Quinto 4 83 87 Sexto 4 76 80 Total 28 481 509 De acuerdo al método utilizado encontramos a 22 sujetos con agudeza visual deficiente no corregida (4.32 %). 29 La calidad de la agudeza visual mostró la siguiente distribución: Agudeza visual Femeninos Masculinos Total Deficiente 12 10 22 Normal 267 220 287 Total 279 230 509 La distribución de la calidad de la agudeza visual por grado escolar fue la siguiente: Grado Escolar Agudeza Visual Deficiente Agudeza Visual Normal. Total Segundo 5 48 53 Tercero 4 110 114 Cuarto 6 169 175 Quinto 3 84 87 Sexto 4 76 80 Total 22 287 509 La asociación entre las principales variables de estudio fue la siguiente: Aprovechamiento Escolar Agudeza Visual Deficiente Agudeza Visual Normal Total Deficiente 14 14 28 Normal (Bueno) 8 473 481 Total 22 287 509 Se informó a los padres o tutores en los casos en los que se encontró agudeza visual deficiente. Se entregó reporte similar a la Dirección de la Escuela. Análisis estadístico En este proyecto se midió la fuerza de asociación entre la Agudeza Visual Deficiente como exposición y el Bajo Aprovechamiento Escolar como efecto. Para la fuerza de asociación se utilizó la razón de momios, o de posibilidades o de productos cruzados, OR por sus siglas en inglés de Odds Ratio. Datos EXPUESTOS NO EXPUESTOS TOTAL CASOS 14 14 28 CONTROLES 8 473 481 TOTALES 22 487 509 30 a: casos expuestos. 14 niños con bajo aprovechamiento escolar y agudeza visual deficiente. b: casos no expuestos. 14 niños con bajo aprovechamiento escolar y agudeza visual normal. c: controles expuestos. 8 niños con aprovechamiento escolar normal y agudeza visual deficiente. d: controles no expuestos. 473 niños con aprovechamiento escolar normal y agudeza visual normal. OR = (a x d) / (b x c) OR= (14x473)/(14x8) = 59.12 Resultados < 1 indican efecto protector de la exposición. Resultado 1 indica no asociación. Resultado > 1 indica asociación, a mayor valor, más fuerza de asociación entre la exposición y el efecto siempre que sea lógica y posible. Lo anterior indica una fuerte asociación estadística entre la exposición (agudeza visual deficiente) y el efecto (bajo aprovechamiento escolar). Para determinar si éste OR es estadísticamente significativo estimamos el intervalo de confianza al 0.95 (95 %) Estimación del intervalo de confianza del OR95 IC = Exp )(ln SEMOR ln OR = logaritmo natural de la medida de asociación OR Z0.05 = 1.96 SEM = Error estándar = dcba /1/1/1/1 Se obtuvo un intervalo de confianza de 4.95 a 705.73 OR= 59.12 (IC95 4.95, 705.73) Se considera estadísticamente significativa la fuerza de asociación superior a 1.0 en cuyo intervalo de confianza al 0.95 no existan valores iguales o menores a 1.0. Por lo anterior se concluye, con 95 % de confianza, que existe fuerte asociación estadística entre la agudeza visual deficiente y bajo aprovechamiento escolar en la serie de sujetos explorada. Aún el valor más bajo del intervalo (4.95) se puede interpretar como fuerte asociación estadística. A partir de 1.0 cada unidad adicional indica 100 % más de asociación entre exposición y efecto. 31 8.- Conclusiones. En el sistema educativo mexicano se omite la exploración de la agudeza visual en la población escolar. Esta revisión se debería hacer a fin de corroborar que el alumno no tiene restricciones para el aprendizaje. El presente estudio se realizó con el fin de identificar y medir la presencia de alumnos con déficit no corregido de la agudeza visual en una escuela primaria y en qué magnitud esta deficiencia puede estar provocando bajo rendimiento escolar. Esta información, con la debida reserva, puede trasladarse a las demás escuelas primarias del área y darnos una idea de la importancia del problema. Adicionalmente la investigación ofreció a los alumnos en los que se detectó agudeza visual deficiente la oportunidad de recibir atención médica ya que se notificó a la Dirección de la escuela y a los padres de familia. De los 509 niños incluidos en el estudio, 22 presentaron agudeza visual deficiente de acuerdo a la exploración realizada. 28 alumnos tuvieron promedio menor de 8 en sus calificaciones del último periodo. Como se comentó en el cuerpo de este trabajo el método de medición de la agudeza visual mediante la exploración de la percepción de letras o imágenes ofrece una muy buena aproximación a la realidad. Sabemos que hay otros factores neurológicos involucrados en la percepción visual pero este tipo de mediciones son el tamizaje para identificar sujetos en riesgo. La decisión arbitraria de asignar al promedio de 8 en las calificaciones como el límite entre bueno y bajo rendimiento escolar se verá también afectada por otras variables. De nuevo, reconocemos que habrá alumnos con calificación menor a 8 por razones que nada tienen que ver con su capacidad de aprender y alumnos con calificación de 8 o más con problemas de aprendizaje pero que logran calificaciones altas. En nuestro grupo de estudio es evidente la asociación entre agudeza visual deficiente y bajo rendimiento escolar. De los 28 alumnos con bajo rendimiento, la mitad tienen agudeza visual deficiente. De los 22 alumnos con agudeza visual deficiente, 14 (63 %) tienen bajo rendimiento escolar. La razón de momios que obtuvimos de 59.1 demuestra una asociación rotunda lo que se corrobora con un intervalo de confianza con valor mínimo de 4.9, la asociación es muy fuerte. Creemos que nuestros resultados obligan a ampliar la muestra y verificar si el fenómeno se comporta igual en toda la zona y en los diferentes niveles socioeconómicos y modalidad de escuela por financiamiento, pública o privada. Se pide a los alumnos que ingresan a la escuela preescolar su cartilla de vacunación en donde se corrobore el cumplimiento del esquema básico protector, eso es muy bueno. 32 Pero al ingresar a primaria no se explora a los alumnos para conocer si cuentan con la integridad sensorial para el proceso educativo. El sistema está en espera a detectar a los casos cuando ya hay evidencia mostrada por problemas de aprendizaje o conducta. Es una actitud reactiva, no preventiva. Incluso una actitud de discriminación silenciosa hacia los niños que no ven bien, pues tienden a aislarse avergonzarse y ocultar su problema. Debería integrarse en las escuelas un modelo de exploración de la salud de los alumnos tendiente a detectar oportunamente diversos problemas como obesidad, deficiencia visual o auditiva, pie plano, caries, micosis cutáneas, depresión, ansiedad, violencia intrafamiliar y otras susceptibles de ser modificadas. Nuestro país no está dentro de las naciones con mejor nivel educativo en su población. Las causas son múltiples. Incidiendo en esas causas podemos mejorar la educación y enconsecuencia el nivel de vida del mexicano. 33 9.- Bibliografía. 1. Gianini R, de Masi E, Coelho E, Oréfice F, de Moraes R. Prevalence of low visual acuity in public school’s students from Brazil. Rev Saúde Pública 2010;38(2):1-7 2. Osorio Illas L, Hitchman Barada DL, Pérez Pérez JA, Padilla González C. Prevalencia de baja visión y ceguera en un área de salud. Rev Cubana Med Gen Integr. [Seriado en internet] 2009 [citado mayo de 2013];19(5): [aprox. 4 p.]. Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/ mgi/ vol19_5_03/ mgi08503.htm 3. Puertas-Bordallo D, De-Domingo-Barón B, Lozano-Vázquez M, Escudero-Díaz C, Ruiz-Falcó Rojas ML, Fernández-Fernández J. Síndrome de Alström Hallgren. Arch Soc Esp Oftalmol. 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(citado en Mayo de 2013) http://www.repositoriodigital.ipn.mx/handle/123456789/5465 23.Medin Catoira J. Lopez Berrueces J. Optimización de la agudeza visual en las FAS. Sanid.mil.2011;67(2)8491;ISSN:1887-8571(citado en mayo de 2013) http://scielo.isciii.es/pdf/sm/v6n2/articulos.pdf 24.Anzures Carro Ricardo. Medicina Familiar. Cap 13: La familia con enfermedad crónica. Pag 333-354.Colegio Mexicano de medicina familiar.2008 [citado Julio de 2013] 35 10.- Anexos 36 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLITICAS DE SALUD COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO (NIÑOS Y PERSONAS CON DISCAPACIDAD) CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIÓN EN PROTOCOLOS DE INVESTIGACIÓN Nombre del estudio: Agudeza visual deficiente y bajo aprovechamiento escolar en alumnos de la Escuela Primaria Profesor Arnulfo Georgana Gurría de Huimanguillo, Tabasco, México. Patrocinador externo (si aplica): NO Lugar y fecha: Huimanguillo, Tabasco, México de agosto de 2013 a abril de 2014. Número de registro: Justificación y objetivo del estudio: Uno de los problemas de salud que afecta el rendimiento escolar de los niños es la falla en la función de sus ojos, o sea, problemas para ver bien. El niño puede parecer sano y llevar una vida aparentemente normal. Incluso a veces no se da cuenta de que no ve bien. En este estudio revisaremos si ve en forma normal para su edad y si alguna deficiencia en su visión le está provocando bajas calificaciones. Procedimientos: No se le hará al niño ningún procedimiento peligroso ni tocaremos sus ojos. Simplemente se le sentará en una silla frente a un cartel con letras y se le pedirá que las lea o identifique. Adicionalmente pediremos a su profesor que nos informe el promedio de calificaciones de su hijo o hija. En eso consiste todo el estudio. Posibles riesgos y molestias: Ninguna Posibles beneficios que recibirá al participar en el estudio: Detección de fallas en su agudeza visual que le estén provocando problemas para aprender. Y si está sano de sus ojos también tendrá la ventaja de saberlo. Participación o retiro: Usted puede aceptar o no aceptar que el niño o niña ingrese al estudio sin ninguna repercusión ni en sus derechos. Igualmente, aunque hubiere aceptado ingresar al estudio puede solicitar no ser incluida en cualquier momento. Privacidad y confidencialidad: La información será registrada únicamente con las iniciales del nombre , no será compartida con ningún otro grupo, será usada únicamente para los fines expresos de este estudio. Los investigadores no darán ningún tipo de información a terceras personas sobre su caso. En caso de colección de material biológico (si aplica): No autoriza que se tome la muestra. Si autorizo que se tome la muestra solo para este estudio. Si autorizo que se tome la muestra para este estudio y estudios futuros. Disponibilidad de tratamiento médico en derechohabientes (si aplica): Beneficios al término del estudio: En caso de dudas o aclaraciones relacionadas con el estudio podrá dirigirse a: Investigador Responsable: Dra. Gamas Hernández Vianey Colaboradores: Dr. Rusvelt Vazquez Ordaz En caso de dudas o aclaraciones sobre sus derechos como participante podrá dirigirse a: Comisión de Ética de Investigación de la CNIC del IMSS: Avenida Cuauhtémoc 330 4° piso Bloque “B” de la Unidad de Congresos, Colonia Doctores. México, D.F., CP 06720. Teléfono (55) 56 27 69 00 extensión21230, Correo electrónico: comision.etica@imss.gob.mx Nombre y firma del sujeto Nombre y firma de quien obtiene el consentimiento Testigo 1 Nombre, dirección, relación y firma Testigo 2 Nombre, dirección, relación y firma Este formato constituye una guía que deberá completarse de acuerdo con las características propias de cada protocolo de investigación, sin omitir información relevante del tudio Clave: 2810-009-014 37 INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR NUM 23 HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS. Número de encuesta._______________Fecha______________________ 1. Nombre___________________________________________________ 2. Grado_______________ 3. Edad_______________ 4. Sexo_______________ 5. Agudeza Visual Valor: ____ /____ a) normal b) deficiente 6. Aprovechamiento escolar Promedio________________ 6b.Aprovechamiento escolar a) normal b) bajo (menor de 8.0) Portada Índice Resumen 1. Marco Teórico 2. Justificación 3. Planteamiento del Problema 4. Objetivos 5. Material y Métodos 6. Cronograma de Actividades 7. Análisis de Resultados 8. Conclusiones 9. Bibliografía 10. Anexos
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