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ESTUDIO DE CASO ALTERACIÓN EN LA NECESIDAD DE REALIZACIÓN EN UN ADOLESCENTE QUE PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA EN ENFERMERIA INFANTIL PRESENTA LIC. ENF. GARCÍA RODRÍGUEZ PATRICIA MARISOL ASESOR MTRA. FRANCO OROZCO MAGDALENA 2009 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO ESPECIALIDAD DE ENFERMERIA INFANTIL HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO FEDERICO GÓMEZ UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. DEDICATORIA A MI ESPOSO por la confianza, apoyo, tiempo, ánimo y sobre todo el Amor que siempre me ha brindado incondicionalmente para realizar en este proyecto de vida. A MIS PADRES por proporcionarme las bases, los consejos para ser un ser humano con valores y principios y llevarlos a práctica en mi vida profesional. A MI FAMILIA por estar conmigo siempre apoyándome en mi crecimiento profesional y personal. A MIS AMIGOS por su apoyo que han sido una pieza importante para el logro de este proyecto. A FRANK por ser una persona especial y dejarme una experiencia muy importante para mi vida profesional. A MIS PROFESORES por la enseñanza, experiencias y conocimientos otorgada durante el proceso de aprendizaje. INDICE Pág. INTRODUCCIÓN ___________________________________________ 1 OBJETIVOS ___________________________________________ 2 I. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA _____________________________ 1.1. Antecedentes_________________________________________ 1.2. Las necesidades fundamentales __________________________ 1.3. Propuesta teórica de Virginia Henderson ___________________ 1.4. El Proceso de Atención de Enfermería _____________________ 1.5. Implicación ética del cuidado _____________________________ 1.6. La necesidad de Realización como factor de dependencia en un a adolescente con Tuberculosis pulmonar ___________________ 3 9 10 20 49 58 II. METODOLOGÍA 2.1. Selección y descripción del caso __________________________ 2.2. Método para recolección de datos ________________________ 2.3. Elaboración de los diagnósticos de Enfermería _____________ 2.4. Planes de intervenciones ______________________________ 65 72 74 76 III. CONCLUSIONES ________________________________________ 103 IV. SUGERENCIAS _________________________________________ 104 V. BIBLIOGRAFÍA __________________________________________ 105 VI. ANEXOS _______________________________________________ 108 6.1 Consentimiento informado ______________________________ 6.2 Historia clínica _______________________________________ 6.3 Reporte diario _______________________________________ 109 110 123 1 INTRODUCCIÓN La evolución de la profesionalización de Enfermería ha tenido cambios constantes e importantes, involucrando al ámbito laboral, escolar e investigación, para mejora de la atención del paciente, apoyándose en la utilización de teorías y modelos que orienten sus intervenciones para dar así un fundamento teórico. Es por eso la necesidad de comprender un modelo para que fundamente el desarrollo de nuestra práctica, donde el profesional de Enfermería estructure sus propias intervenciones con conocimientos científico, humano y critico, que de cómo resultado una atención de calidad al paciente, familia y entorno. Para el presente estudio de caso se toma la propuesta filosófica de Henderson, enfocada en un adolescente con Tuberculosis Pulmonar estando en alteración la necesidad de realización, el cual se fundamento como principio en un análisis de estudios previos basados en la propuesta de Henderson y del Proceso de atención de Enfermería, en sus diferentes etapas, además de un apartado importante que es la ética del profesional de Enfermería y se describe los factores de dependencia, donde se menciona la Tuberculosis pulmonar como una enfermedad fisiopatologíca de tratamiento prolongado, la cual influyó principalmente en el estado de animo del adolescente mas que en el proceso de la enfermedad, dejándolo inhabilitado emocionalmente, donde su participación en el tratamiento se hizo nulo llevándolo a complicaciones severas, y determinantes que contribuyeron para llevarlo hasta la muerte, debido a que modifico su estilo de vida en totalidad, inesperadamente, es por eso le da mas importancia a la realización ya que el se encontraba estable en cuestión de su enfermedad, en ese momento. Posteriormente se realizó la valoración de Enfermería que incluye seguimientos con el formato del reporte diario (incluyendo datos objetivos y subjetivos), e identificando las fuentes de la dificultad, para así determinar el grado de independencia-dependencia, dando como resultados la elaboración y jerarquización de diagnósticos, de los cuales se realiza el plan de intervenciones de Enfermería para ser evaluados, y como ultimo se realizan las conclusiones y sugerencias sobre la realización del estudio de caso. 2 OBJETIVOS GENERAL • Aplicar el Proceso Atención de Enfermería a un paciente adolescente con alteración de la necesidad de realización, basada en la propuesta filosófica de las 14 necesidades de Henderson, para disminuir su dependencia. ESPECIFICOS ♦ Realizar el análisis de los datos obtenidos en la valoración de Enfermería para identificar la independencia-dependencia de las 14 necesidades, y el grado en las que se encuentra. ♦ Identificar las fuentes de dificultad que tiene el adolescente para lograr su indepencia para elaborar y jerarquizar los diagnósticos de Enfermería. ♦ Elaborar un plan de intervenciones, que incluya cuidados especializados de Enfermería con objetivos alcanzables, donde el adolescente y familiares puedan participar para su pronta recuperación. ♦ Ejecutar cuidados de Enfermería, evaluando continuamente el resultado de los mismos. 3 I. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA 1.1. ANTECEDENTES La profesión de Enfermería ha ido evolucionando continuamente, ya que en nuestros días las escuelas de Enfermería, hospitales privados como de seguridad social han profundizado su atención al paciente basándose en teorías y modelos que fundamenten sus intervenciones en el cuidado proporcionando así una atención de calidad tanto al paciente, familia y comunidad. Siendo necesario tener un antecedente teórico que fundamente la elaboración del estudio de caso, donde se tomo en cuenta las revistas de Enfermería que contenían artículos con un enfoque del modelo de las 14 necesidades fundamentales y la relación del Proceso Enfermero, las cuales se describen a continuación. El presente estudio de caso titulado cuidados de Enfermería a las necesidades básicas de un lactante con Neumonía, llevado acabo en el hospital Infantil de México con 22 seguimientos diarios, utilizando la propuesta de Henderson a través del Proceso de Atención de Enfermería, se tomo en cuenta el respeto a la autonomía por medio del consentimiento informado, tratando de obtener su cooperación de los padres durante los procedimientos a realizar. La metodología se realizó mediante la utilizaciónde un instrumento para la recolección de datos diseñado por las autoridades de la Especialización de Enfermería Infantil de la Escuela Nacional de Enfermería de la Universidad Autónoma de México, posteriormente se realizaron diagnósticos de Enfermería, y los cuidados especializados en base al Proceso Atención de Enfermería, abarcando todos los aspectos que los guiaron a la independencia, sin olvidar aspectos éticos que nos hace tener un sentido alto humano.1 1Espinosa V. Franco M. Cuidados de Enfermería alas necesidades básicas de un lactante con Neumonía. Desarrollo Científico n de Enfermería 2003; 1 (11): 24-29. 4 En el siguiente caso se realiza la valoración de la necesidad de Alimentación en los niños enfocada en la primera etapa del Proceso Atención de Enfermería con un enfoque de las 14 necesidades fundamentales, y como punto esencial ayudar al niño en el mantenimiento de la independencia o superación de la dependencia de esta necesidad. Se llevo acabo la valoración mediante la exploración física del sistema gastrointestinal, medidas antropométricas, técnicas de valoración del examen abdominal y la valoración clínica de Enfermería. Entonces podremos decir que la valoración como etapa del Proceso de Enfermería es esencial para establecer diagnósticos que con lleven a intervenciones de Enfermería de calidad con un alto sentido humano y al final se podrán evaluar. Como resultado se logro realizar valoración, dando a la Enfermera un fundamento teórico que colabore a la realización de sus intervenciones reflejándose en una atención de calidad y calidez.2 Otro estudio se llevo acabo en el Hospital Infantil de México se realizó el Proceso del cuidado en el preescolar con VIH con alteración en la necesidad de seguridad y protección, el preescolar proviene de un casa hogar al cual se realizaron un total de 8 seguimiento de valoraciones focalizada, que dieron pauta a realizar diagnósticos e intervenciones de Enfermería independientes e interdependientes, y como resultado se elaboro un plan de alta, que llevo como eje la propuesta de la teórica Henderson, donde las fuentes de la dificultad se inclinaran al orden psico- social, de esta forma se permitió orientar la valoración de Enfermería para obtener datos objetivos y subjetivos; como también características el niño, destacando la identificación del grado de dependencia o independencia, ofreciéndoles una atención integral y especifica. Siendo el resultado difícil ya que no existe un compromiso real por parte de los cuidadores secundarios (los que cuidan al niño en la casa hogar), para establecer una relación fundamentada en el sentido ético y humano. Por lo que sus necesidades con dependencia en el niño preescolar, solo disminuyeron un grado, pero aun así se requiere mantener contacto con las personas a cargo del cuidado del niño, pues su propio entorno proporciona 2 Franco M. Espinosas V. Valoración de la necesidad de alimentación en los niños. Desarrollo Científico de Enfermería 2003; 444(11): 115-119. 5 elementos que ayudaran al seguimiento estrecho de la evaluación a las intervenciones de Enfermería realizadas en el Plan de atención ya descrito.3 A continuación se presenta el siguiente estudio de caso denominado Proceso de atención de Enfermería a usuarios con Peritonitis, Insuficiencia renal crónica, hipertensión arterial sistemática y alteración en sus diferentes necesidades, se realiza como parte de la práctica de los alumnos del 5to semestre en base al Proceso de Atención de Enfermería, en la modalidad de estudio de caso individual, cuyo método se valora y elabora diagnósticos e intervenciones orientados hacia las 14 necesidades fundamentales. El caso se lleva acabo en el Hospital General del ISSSTE a un adolescente con afección crónica-degenerativa o infecciosa, teniendo un seguimiento por 3 días valorando alteraciones que determinaron la dependencia en las necesidades de aprendizaje y evitar peligros. Como objetivo se tuvo integrar los conocimientos adquiridos en la práctica clínica mediante la elaboración del Proceso Atención de Enfermería, conservando y reestableciendo la salud en el individuo con necesidades particulares y con ello aprender y adquirir mas habilidades de la atención brindando al igual cuidados oportunos. Se realizaron diagnósticos e intervenciones que ayudaran a mejorar su salud donde la necesidad de la oxigenación fue la prioritaria y el riesgo de sufrir infecciones y dando como resultado en la evaluación de estas intervenciones la independencia en su mayoría y/o el mantenimiento de la misma.4 El siguiente caso se realiza en el Hospital de Pediatría CMN Siglo XXI en un adolescente masculino de 13 años llamado Cuidados básicos de un paciente con necesidad de moverse y mantener una buena postura, aplicando el modelo de Henderson orientado al método científico de resolución de problemas del paciente sin olvidar como base esencial el Proceso Atención de Enfermería. Se realizo la valoración a través de la recolección de datos por medio de un instrumento, además de solicitar la autorización de los padres en una carta de consentimiento informado, se llevo acabo 13 seguimientos por parte de la especialista en Enfermería Infantil, 3 Franco M. Benítez A. Proceso del cuidado a un preescolar con VIH. Enfermería Universitaria 2004; 1 (3): 13-23. 4 Márquez A. Enríquez Q. Benítez S. Sánchez T. Proceso de atención de Enfermería a usuarios son Peritonitis, Insuficiencia renal crónica, hipertensión arterial sistemática y alteración en sus diferentes necesidades Enfermería Universitaria 2004; 16-22. 6 para identificar las necesidades, y realizar el análisis de cada una de acuerdo a los indicadores de independencia-dependencia, dando seguimiento a cada una para identificar el grado de dependencia en que se encontraba. Posteriormente se realiza diagnósticos de Enfermería para realizar las intervenciones que garanticen un cuidado humano e integral haciendo énfasis en la exploración física utilizando el método clínico. Se dio como resultado que el adolescente logro su independencia, ya que se proporciono orientación específica que contribuyo para el logro de la misma.5 El siguiente caso se realiza en un recién nacido denominado cuidados de Enfermería a un recién nacido pretérmino basado en el modelo conceptual de las 14 necesidades básicas, el cual permitió un conocimiento del estado de salud/enfermedad del recién nacido y también de cómo los padres viven la hospitalización y enfermedad de su hijo. La planificación y ejecución de cuidados contemplados son decisivos para el restablecimiento del recién nacido y para el seguimiento por parte de los padres una vez que estén en casa. Se realizo la valoración de las 14 necesidades para determinar los diagnósticos y con esto se realizaron intervenciones de Enfermería tanto independientes como interdependientes las cuales fueron realizadas desde el momento de ingreso. El proceso de atención de Enfermería en las unidades neonatales permite trabajar de forma sistemática y organizada con el fin de identificar problemas y aplicar cuidados individualizados y especializados. 6 A continuación describe el caso aplicado a una preescolar de 5 años Atención de Enfermería a una niña con pancreatitis y relación de ayuda a la madre, llevado acabo en la unidad de cuidados intensivos pediátricos, utilizando como metodología la aplicación del proceso de atención de Enfermería con metodología del modelo de Henderson, donde la preescolar requirió una atención individualizada por parte del personal de Enfermería debido a su patología de difícil resolución puesto que desarrollo múltiplescomplicaciones, siendo necesaria la participación activa de la madre en el cuidado de su hija, la cual desde el inicio de la 5 Sánchez V. Cuidados básicos de un paciente con necesidad de moverse y mantener una buena postura. Revista de eeEnfermería IMSS 2001; 9 (2): 91-96. 6 Guallart M. Roca. Cuidados de Enfermería a un recién pretérmino. Enfermería clínica 1998; 8 (2): 84-89. 7 hospitalización manifestó una actitud ansiosa, aprensiva, desconfianza y preocupación hacia el equipo de salud, es por eso que se la prioridad al realizar el plan de cuidados a las intervenciones de Enfermería para ayudar a disminuir estas manifestaciones, dando así pauta a favorecer su auto confianza y disminuyendo la dependencia que la madre tenia hacia el personal de Enfermería. A pesar que en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) las actividades de Enfermería se centran básicamente en los problemas de colaboración que requieren una actuación rápida, eficiente y eficaz, con soporte tecnológico, no debemos olvidarla necesidad de incluir todas las dimensiones biopsicosociales de la persona. Al final se logro disminuir el grado de ansiedad de la madre y un cambio conductual positivo de la madre hacia los cuidados de su hija y del equipo de salud. 7 A continuación se presenta un estudio de caso de un trastorno de alimentación común en los adolescentes, llamado Actualización sobre la anorexia nerviosa, realizada a una adolescente de 15 años estudiante responsable, estudiosa y con buen rendimiento académico, inicia su problema al no ser grato su imagen corporal, teniendo cambios fisiológicos, psicológicos no percatados por partes de los padres, donde se inicia su valoración de Enfermería tomando en cuenta el enfoque conceptual de Virginia Henderson, destacando aquellos datos que permiten determinar el grado de independencia-dependencia en la satisfacción de las 14 necesidades y también aquellos a tener en cuenta por aportar elementos relevantes que presenta la adolescente. Se realizaron diagnósticos e intervenciones de Enfermería en base a cada una de las necesidades, con un objetivo que tomara en cuenta la clasificación de resultados del NOC y los indicadores que describe para la valoración inicial y final, lo que permitió detectar el estado de la paciente después de la intervención por parte de la enfermera y medir y comparar con el periodo inicial.8 La última revisión que se realizó se convierte interesante ya que su objetivo es determinar la prevalencia de las 14 necesidades en una unidad de hospitalización pediátrica, y fue llamada Prevalencia de diagnósticos enfermeros de la NANDA y necesidades alteradas de Henderson en una unidad de lactantes, se realizo el 7 Luque C. Molina F. Gestí S. Begoña J. Atención de Enfermería a una niña con pancreatitis y relación de ayuda a la madre. rrrEnfermería Clínica 2003; 13 (5): 313-320. 8 RigolAA. Bastidas A. Actualización sobre la anorexia nerviosa. Nursing 2003; 21 (10): 51-57. 8 estudio observacional y de prevalencia – descriptivo, analizando 176 informes de Enfermería al alta, en el cual se utiliza el Proceso de atención de Enfermería como herramienta para conocer y valorar las necesidades del paciente y sus posibles alteraciones, utilizando la definición de los problemas enfermeros con la taxonomía diagnóstica NANDA, y así poder planificar y evaluar los resultados de los cuidados logrados. Se llegó a la conclusión que los cuidados especializados de Enfermería empleando el modelo de Henderson se pueden realizar tanto inmediatas, mediatas y al igual para dar un seguimiento extrahospitalario.9 A pesar que las teorías y modelos de Enfermería han profundizado en el cuidado enfermero a lo largo de muchos años, todavía se tiene la necesidad de seguir realizando investigación, y documentarla, ya que en el estudio de caso que se presenta, no se pudo lograr encontrar estudios de caso relacionados con la atención de Enfermería en la necesidad de realización, pero se encontró una investigación interesante para fundamentar. La investigación fue llevada acabo en Colegio Nacional del Distrito de Los Olivos Perú Lima, como objetivo general era identificar y comparar el nivel de Depresión entre varones y mujeres entre edad de 13 a 17 años, utilizando como instrumento la escala Automedición de la depresión de Zung. Los resultados obtenidos indican que no existen diferencias significativas entre varones y mujeres. Determinar esta relación significativa permitió determinar y establecer posibles causas en el desarrollo de los síntomas depresivos en la adolescencia. Pues en la actualidad es cada vez más extendido el desencanto, la desesperanza, en grupos humanos, adultos, y adolescentes, en un contexto en el que está más extendida la pobreza, el sufrimiento y que solo una minoría accede al nivel de vida compatible con la condición humana. Esto nos lleva a plantear que vivimos en un tiempo de grave crisis psicosocial, económica y moral, lo que origina y genera una inestabilidad emocional y consecuentemente el incremento de enfermedades entre ellas la depresión, presente en casi todos los cuadros somáticos y que acompaña las formas de vida cotidiana.10 9 Rodríguez A. Ferrer A. Prevalencia de diagnóstico enfermeros de la NANDA y necesidades alteradas de Henderson en una unidad de lactantes. Enfermería clínica2002; 12 (6): 255-259. 10 Josué E. Niveles de depresión en adolescentes del 5to secundaria de un colegio nacional. (Consulta 18 octubre 2006) disponible en: http://www.palimpalem.com./1/josue 9 1. 2. NECESIDADES FUNDAMENTALES La Enfermería desde sus orígenes era considerada como ocupación basada en la experiencia práctica y el conocimiento común, no fue considerada como ciencia por no contemplar el conocimiento científico de la profesión, y este aparece con la primera teoría de Enfermería. Es difícil identificar el comienzo de la ciencia de Enfermería, pero se sabe que la Enfermería como profesión data de la segunda mitad del siglo XIX, pero la enfermería genérica ha existido en toda la cultura. La fundadora de la Enfermería moderna y subsecuentes líderes han concebido a la Enfermería “profesional” como un servicio social con capacidades revolucionarias.11 La evolución y el desarrollo de los modelos conceptuales enfermeros están marcados por las grandes corrientes filosóficas del pensamiento imperantes en el momento que vieron la luz. En el área de la ciencia de Enfermería se han identificado tres corrientes filosóficas (Faw-cet, 1995; Fitpatrick 1989; Rizzo-Parse 1987; Meleis 1997) que son, en orden cronológico, la corriente de la categorización, la de la integración o totalidad hombre/entorno y la de la transformación o simultaneidad hombre/entorno.12. Es por ello la importancia del surgimiento de teorías de Enfermería las cuales requiere de un proceso largo, puesto que no es una actividad sencilla, debido a que es necesario tener dedicación para plasmar las ideas propias de las personas que se inspiraron para escribir una teoría, han tenido desde su primer día de trabajo o incluso desde antes, donde su base han sido las experiencias adquiridas, las cuales les pueden resultar difícil documentarlas para que se consideren por otras generaciones, es por ello que es de admirarse aquellas enfermeras que dedican su conocimiento para mejorar la atención de Enfermería con aspectos que cubran todo su entorno bio-psico-social. 11 Henderson N. Enfermería teórica y práctica. 3era edición. La prensa medica mexicana. 1987: 10. 12 Luis M., Fernández C., Navarro M. De la teoría a la práctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XX. Barcelona. Masson,1998: 29. 10 1.3 PROPUESTA TEÓRICA DE VIRGINIA HENDERSON Para iniciar es necesario conocer sobre su bibliografía de Henderson la cual su nombre completo es Virginia Avenel Henderson, nació en Kansas City, Missouri el 19 de Marzo de 1897, fallece a la edad de 99 años, en su casa de muerte natural el 30 de Noviembre de 1996. Se graduó en 1921 y se especializó como enfermera docente. Esta teórica de Enfermería incorporó los principios fisiológicos y psicopatológicos a su concepto de Enfermería. Su principal influencia consiste en la aportación de una estructura teórica que permite el trabajo enfermero por necesidades de cuidado, facilitando así la definición del campo de actuación enfermero y a nivel más práctico, la elaboración de un marco de valoración de enfermería en base a las catorce necesidades humanas básicas.13 En la actualidad se utiliza diferentes propuestas teóricas en relación con el Proceso Atención de Enfermería entre las mas utilizadas se encuentra la propuesta teórica de Virginia Henderson, ya que es unos de los modelos conceptuales mas conocido, que la definición de la función propia de la enfermera que dio Henderson fue adoptada por el Consejo Internacional de Enfermería (CIE) y se ha mantenido hasta la fecha. Otro motivo es que resulta coherente con nuestros valores culturales y explica los conceptos mediante una terminología de fácil comprensión y entre otros que no solo delimita claramente el campo de actuación propio, si no que incluye “AYUDAR AL PACIENTE a seguir su plan terapéutico tal como fue iniciado por el médico”, lo que su adopción no entra en contradicción con nuestra realidad práctica.14 Desde que Henderson desarrolló su concepto de cuidados, basado en las necesidades humanas, ya nos presentaba los cuidados de Enfermería de forma muy amplia, y en la actualidad podría considerarse desde la perspectiva bio-psico- social.15 13 Enfermeras Teóricas. Virginia Henderson. (Consulta 24 octubre 06 pág, 1,2,3.) disponible en: http://www.teteline.terra,es/ 14 Luis M., Fernández C., Navarro M. Op. Cit.: 30. 15 Riopell L. Grondin L. Phaneuf M. Cuidados de Enfermería. Un proceso centrado en las necesidades de la persona. Madrid. N McGraw-Hill-Interamericana 1997:75. 11 Henderson parte del principio de que todos los seres humanos tienen una serie de necesidades básicas que deben satisfacer dichas necesidades son normalmente cubiertas por cada individuo cuando está sano y tiene los suficientes conocimientos para ello. Por otro lado el modelo conceptual de Henderson da una visión clara de los cuidados de Enfermería. La aplicación del proceso de cuidados a partir de este modelo resulta esencial para la enfermera que quiere individualizar los cuidados, sea cual sea la situación que viva el cliente. Si embargo para llegara planificar los cuidados a partir del concepto de cuidados de Enfermería de Henderson, hay que profundizar en los conceptos claves de este modelo.16 El modelo conceptual de Virginia Henderson define los 4 conceptos básicos del Metaparadigma de Enfermería: persona, salud, entorno y Enfermería. PERSONA Es un ser integral, es decir, con componentes biológicos, psicológicos, socioculturales y espirituales que interactúan entre sí y atienden al máximo desarrollo de su potencial.17 La persona tiene necesidad de ayuda para conservar su salud o recuperarla, recobrar su independencia o morir en paz. La persona cuidada es un ser biopsicosocial y espiritual. La persona sana o enferma, experimenta ciertas necesidades cuya satisfacción es esencial para su supervivencia. La persona debe tener fuerza, voluntad y el conocimiento necesario para vivir saludablemente. La persona se relaciona con su familia y con la comunidad en la que vive.18 SALUD Equipara salud con independencia. Se equipara con la independencia de la persona para satisfacer las necesidades básicas.19 La salud depende, en gran parte, de la capacidad de la persona para mantenerse independientemente frente a la satisfacción de sus necesidades.20 16 Riopell L. Grondin L. Phaneuf M. Op. Cit.: 2. 17 Luis M., Fernández C., Navarro M. Op cit: 33 18 Phaneuf M. Planificación de los cuidados enfermeros. México. McGraw-Hill-Interamericana 1999: 11. 19 Luis M., Fernández C., Navarro M. Op cit: 33 12 ENTORNO Aunque no está claramente definido, si parece en escritos y es postulado, se refiere a él como algo estático, aunque reconoce su influencia positiva o negativa sobre el usuario y recomienda a la enfermera que lo modifique de tal forma que promueva la salud.21 ENFERMERÍA El rol fundamental de la enfermera consiste en ayudar al individuo enfermo o sano a conservar o a recuperar la salud (o asistirlo en los últimos momentos) para que pueda cumplir las tareas que realizaría él solo si tuviera la fuerza, la voluntad o poseyera los conocimientos deseados, y cumplir con sus funciones, de forma que le ayudemos a reconquistar su independencia los más rápidamente posible.22 EL ROL DE LA ENFERMERA Ayudar al individuo, sano o enfermo, al mantenimiento y a la recuperación de la salud (o asistirle en sus últimos momentos) mediante la realización de tareas que él mismo llevaría a cabo si tuviera la fuerza, y la voluntad para ello o tuviera los conocimientos requeridos.23 Otros elementos que fundamenta el marco conceptual de Henderson en los cuidados enfermeros es satisfacer sus necesidades (es una exigencia vital que la persona debe satisfacer a fin de conservar un equilibrio físico, psicológico, social o espiritual y de asegurar su desarrollo. Según Phaneuf), intertar motivarla para que llegue a ser independiente en la medida posible.24 20 Phaneuf M. Op. Cit: 11 21 Luis M., Fernández C., Navarro M. Op cit: 33 22 Riopell L. Grondin L. Phaneuf M. Op. Cit.: 2. 23 Phanef M. Op. Cit: 12 24 Phanef M. El proceso de atención de Enfermería. Madrid. McGraw-Hill-Interamericana 1993:19. 13 En su modelo de Henderson señala 14 necesidades fundamentales:25 1) Respirar Es una necesidad del ser vivo que consiste en captar el oxígeno indispensable para la vida celular y eliminar el gas carbónico producido por la combustión celular. 2) Beber y comer Es la necesidad de todo organismo de ingerir y absorber alimentos de buena calidad en cantidad suficiente para asegurar su crecimiento, el mantenimiento de sus tejidos y la energía indispensable para su buen funcionamiento. 3) Eliminar Es la necesidad que tiene el organismo de deshacerse de las sustancias perjudiciales e inútiles que resulten del metabolismo. 4) Moverse y mantener una postura adecuada Es una necesidad para todo ser vivo, estar en movimiento y movilizar todas las partes del cuerpo, con movimientos coordinados, y mantenerlas bien alineadas permite la eficacia de las diferentes funciones del organismo. 5) Dormir y descansar Es una necesidad que debe llevarse a cabo en las mejores condiciones y en cantidad suficiente a fin de conseguir un buen rendimiento del organismo. 6) Vestirse y desnudarse Es una necesidad del individuo donde debe llevar ropa adecuada según las circunstancias, para proteger su cuerpo del rigor del clima (frío, calor, humedad) y permitir la libertad de movimientos. 7) Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales Es una necesidad del organismo, este debe conservar una temperatura más o menos constante según la edad, para mantenerse en buen estado. 25 Riopell L. Grondin L. Phaneuf M. Op. Cit.: 7. 14 8) Estar limpio y aseado, proteger tegumentos Es una necesidad quetiene el individuo para conseguir un cuerpo aseado, tener apariencia cuidada y mantener la piel sana, con la finalidad que esta actúe como protección contra cualquier penetración en el organismo de polvo, microbios etc. 9) Evitar peligros Es una necesidad de todo ser humano, debe protegerse de toda agresión interna o externa, para mantener así su integridad fís ica y psicológica. 10) Comunicarse con los semejantes Es una obligación que tiene el ser humano de intercambio con sus semejantes de sentimientos, opiniones, experiencias e información. 11) Actuar según las propias creencias y valores Es una necesidad para todo individuo; hacer gestos, actos conformes a su noción personal y del mal y de la justicia y la persecución de una ideología. 12) Preocuparse de su propia realización (en conserva su propia estima) Es una necesidad para todo individuo; este debe llevar acabo actividades que le permiten desarrollar su sentido creador y utilizar su potencial al máximo. La gratificación que el individuo recibe una vez realizadas sus acciones peden permitirle llegar a una total plenitud. 13) Recrearse Es una necesidad para el ser humano han dado; divertirse con una ocupación agradable con el objetivo de obtener un descanso físico y psicológico. 14) Aprender Es una necesidad para el ser humano de adquirir conocimientos, actitudes y habilidades para la modificación de sus comportamientos o la adquisición de nuevos comportamientos con el objetivo de mantener o recobrar la salud. 15 Para mantener un equilibrio: fisiológicos y psicológicos el cliente debe alcanzar un nivel mínimo de satisfacción de sus necesidades, para conservar en equilibrio sus diferentes procesos para mantener su salud, y para realizarlo podra hacerlo de forma independiente o dependiente. Es por so la importancia de conocer los conceptos. INDEPENDENCIA Son conductas o indicadores de las conductas de las personas (datos objetivos y subjetivos), adecuadas para satisfacer las necesidades básicas, de acuerdo con su edad, su sexo, su etapa de desarrollo y su situación de vida y de salud.26 INDEPENDENCIA EN EL NIÑO Al niño se le considera independiente si puede llevar acabo las acciones que son normales para su edad, auque determinadas necesidades (alimentación, eliminación, cuidados de higiene etc.) necesiten la ayuda de sus padres o de cualquier otra persona. 27 DEPENDENCIA Incapacidad del sujeto para adoptar comportamientos ode realizar por si mismo, sin ayuda de otros, acciones que le permiten alcanzar un nivel aceptable de satisfacción de sus necesidades. 28 CONTINUUM INDEPENDENCIA-DEPENDENCIA La noción de satisfacción a un nivel aceptable es muy importante en este punto. Significa que existen grados en la satisfacción de las necesidades vitales de la persona y en la dependencia que una carencia desencadena. La independencia se instala en el momento que el paciente debe recurrir a otro para que le asista, le enseñe lo que debe hacer, o le supla en lo no puede hacer por si mismo. Por tanto es importante evaluar la capacidad del cliente para satisfacer por si mismo sus 26 Luis M., Fernández C., Navarro M. Op cit: 38. 27 Phaneuf M.. Planificacuón de los cuidados enfermeros Op. Cit: 16. 28 Phaneuf M. Cuidados de Enfermería. El proceso de atención de Enfermería. Madrid. Interamericana.McGraw-Hill.1993; 29. 16 necesidades. De esta manera, se puede evitar, en la medida posible, la aparición de la dependencia, frenar su progresión y hacer que disminuya.29 No basta con descubrir la dependencia de la persona que esta en nuestro cuidado, es necesario también determinar su nivel de planificar las intervenciones necesarias. En efecto, existe diversos grados de dependencia/independencia. El nivel de dependencia varía según la importancia de la ayuda que requiere una persona para satisfacer sus necesidades. REPRESENTACIÓN DEL CONTINUUM INDEPENDENCIA-DEPENDENCIA I N D E P E N D E C I A El cliente responde por si mismo a sus necesidades de forma aceptable, que le permite asegurar su homeostasis física y psicológica. Utiliza sin ayuda y de forma adecuada un aparato o un dispositivo de sostén, o una prótesis. D E P E N D E N C I A Debe ocurrir a otra persona para que le enseñe lo que debe hacer y para controlar si lo hace bien; debe ser asistido aunque sea ligeramente. Necesita asistencia para utilizar un aparato, un dispositivo de sostén, o una prótesis. Debe contar con otro, para ser lo necesario para cubrir sus necesidades pero puede colaborar de algún modo. Debe confiarse enteramente a otro, para poder satisfacer sus necesidades. Phaneuf M. Cuidados de Enfermería. El proceso de atención de Enfermería. Madrid. Interamericana.McGraw-Hill.1993; 31. 29 Phanef M. M. El proceso de atención de Enfermería. Op. Cit.:30 1 2 3 4 5 6 17 Para distinguir mejor estos niveles, se requiere de situarlos en un continuo, el cual se divide en 6 niveles de los cuales el nivel 1 y 2 es el de independencia, que presenta dos aspectos: lo que la persona realiza también de manera independiente, pero con la ayuda de un aparato, de un dispositivo de apoyo o de un tratamiento. Los otros 4 niveles señalan una graduación progresiva de la dependencia de la persona, que va desde la prestación de una pequeña ayuda a que otra persona tenga que encargarse por completo de ella. Emitir un juicio sobre el grado de dependencia de una persona puede resultar útil para realizar los cuidados. 30 RELACIÓN ENTRE LA DURACIÓN Y EL GRADO DE DEPENDENCIA La dependencia de una persona debe ser considerada no sólo en relación con su duración. Puede tratarse de un caso de dependencia ligera o total, transitoria o permanente.31 Cuadro 2. Phanef M. La planificación de los cuidados enfermeros. México. McGraw-Hill-Interamericana 1999:32. 30 Phanef M. La planificación de los cuidados enfermeros. Op. Cit: 17. 31 Phanef M. Op Cit. 32 Dependencia permanente o crónica Varios años Un año Algunos meses Algunas semanas Algunos días Dependencia ligera Dependencia total Dependencia transitoria 18 TIPOS DE DEPENDENCIA32 Potencial Debido a la presencia de determinadas predisposiciones o de ciertos factores ajenos al sujeto y tiene que planificarse una acción orientada a evitar su instalación. Actual Cuando el problema ya esta instalado y debe de emprenderse acciones correctoras para intentar reducir o limitar sus consecuencias. Decreciente Cuando el paciente se recupera y el rol de la Enfermera consiste en mantener esta progresión descendente y ayudar al cliente a recuperar un grado optimo de autonomía a pesar de que en ocasiones subsistan ciertas limitaciones. Permanente o crónica Se presenta cuando a pesar de los cuidados apropiados brindados por la Enfermera el problema no puede ser corregido. FUENTES DE LA DIFICULTAD Unos de los conceptos más importantes de este modelo en el que denominamos fuentes de la dificultad. Cuando el ser humano trata de satisfacer sus necesidades, encuentra eventualmente ciertos obstáculos que le impiden responder a ellas de formas autónomas. Son las fuentes de la dificultad o causas de la dependencia, en otras palabras, estos obstáculos constituyen los factores etiológicos responsables del problema de salud.33 Henderson atribuía las dificultades a la falta de fuerza, de conocimiento o e voluntad y los describe: no obstante, la complejidad de los cuidados enfermeros moderno muestra que las causas dependencia son múltiples y que es urgenteampliar este abanico34 Cuando reflexiona sobre las fuentes de dificultad que encuentra el cliente en la satisfacción de necesidades fundamentales. Estas fuentes de dificultad pueden 32 Enfermeras Teóricas. Virginia Henderson. Disponible en: http://www.teteline.terra,es/ 33 Phanef M. El proceso de atención de Enfermería.Op. Cit:34. 34 Phanef M. La planificación de los cuidados enfermeros. Op. Cit: 14. 19 definirse como el impedimento mayor para conseguir la satisfacción de una o más necesidades fundamentales. Es poco frecuente que una necesidad insatisfecha no tenga repercusión negativa sobre otras necesidades, de manera tal que perjudica la satisfacción de los demás.35 Conocimiento Se refiere a la situación de salud y como manejarla y a los recursos internos y externos disponibles, esto es, saber que hacer y como hacerlo.36 El hecho de estar mal informado sobre su salud su realidad personal, familiar o entorno puede constituir para el paciente una fuente de dificultad importante, tanto desde el punto de vista tanto físico o psicológico. La Enfermera puede ayudar al paciente a adquirir ciertos conocimientos para ayudarla a satisfacer sus necesidades o ante ciertos problemas de si mismo, de salud, de la enfermedad y luego el conocimiento del entorno.37 Fuerza Puede ser física o intelectual. En el primer caso se trata de aspectos relacionados con el poder hacer que incluyen la fuerza o el tono muscular. La fuerza psíquica se refiere en saber por que hacerlo y se refiere a la capacidad sensorial e intelectual, es decir la capacidad para percibir y procesar la información, interrelacionarla y tomar decisiones. 38 Voluntad Implica querer realizar las acciones adecuadas para recuperar, mantener o aumentar la independencia y comprometerse a hacerlas durante el tiempo necesario. Esto es teniendo el conocimiento y las habilidades físicas y psíquicas, desea hacer la dieta pero se cansa, la abandona en temporadas, la incumple siempre en determinadas situaciones.39 35 Luis M., Fernández C., Navarro M. Op cit: 34 36 Luis M., Fernández C., Navarro M. Op cit: 35 37 Phanef M. El proceso de atención de Enfermería.Op. Cit: 41. 38 Luis M., Fernández C., Navarro M. Op cit: 35 39 Idem: 34. 20 1.4 EL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA El profesional de Enfermería al realizar sus intervenciones con el paciente con lleva serias implicaciones; por eso el proceso de cuidados ha de tener un carácter de reflexión fundamento en un razonamiento lógico que permita la planificación de su desarrollo. Antes de que se desarrollara el Proceso de Atención de Enfermería, las enfermeras tenían tendencia a prestar asistencia basándose en las órdenes redactadas por el médico y que se centraban en los procesos patológicos específicos más que en las personas que estaban siendo asistidas. El cuidado de Enfermería que se prestaba con independencia del médico se guiaba frecuentemente por la intuición y la experiencia más que por un método científico.40 La aplicación del método científico en la práctica asistencial Enfermera, es conocido como el Proceso de Atención Enfermería. Este método permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática.41 El Proceso de Atención de Enfermería tiene sus orígenes cuando, por primera vez, fue considerado como un proceso, esto ocurrió con Hall (1955), Jhonson (1959), Orlando (1961) y Wiedenbach (1963), consideraron un proceso de tres etapas (valoración , planeación y ejecución ) ; Yura y Walsh (1967), establecieron cuatro (valoración, planificación, realización y evaluación), y Bloch (1974), Roy (1975), Aspinall (1976) y algunos autores más, establecieron las cinco actuales al añadir la etapa diagnóstica. Desde ese momento, el Proceso de Enfermería ha sido legitimado como el sistema de la práctica de la Enfermería, se ha incorporado al sistema conceptual de la mayor parte de los planes de estudio de las escuelas de Enfermería. La ANA lo utilizó como guía para el desarrollo de las pautas de la asistencia. 42 40 Kozier, B. Fundamentos de Enfermería. Conceptos, proceso y práctica. 5ª. Edición. Ed. McGraw Hill Interamericana. 1999:92 41 Nightingale F. La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera Disponible.: http://.www.terra.es/personal/duenas/pae.htm - 87k. 42 Iyer P. Proceso y Diagnostico de Enfermería, Ed. McGraw-Hill interamericana, Philadelphia 1997: 9. 21 A partir de los años 70s, en México el Proceso Atención de Enfermería se incorpora a la enseñanza de Enfermería, la Asociación Nacional de Escuelas de Enfermería A.C. señala que dicho proceso favorece e impulsa el pensamiento ordenado y reflexivo y analistas que requiere la enfermera para dar solución científica de los problemas y cambiar la dimensión de los cuidados de Enfermería.43 La atención de Enfermería puede variar en el acto de realizar procedimientos al paciente, al igual de un servicio a otro en el mismo hospital, y de dependencia hospitalaria a otra. Sin embargo el Proceso de Atención de Enfermería es el mismo para aplicarlo, independientemente de los cuidados proporcionados como medida preventiva, curativa o de rehabilitación, es por es interesante conocer el concepto del Proceso de Atención de Enfermería por diferentes autores, los cuales se describen a continuación: AUTOR CONCEPTO PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA Kozier E. Oliver Es un método sistemático irracional de planificación y de prestación individualizada de los cuidados de enfermería. Ma. Teresa Rodrigo Es un método sistemático de brindar cuidados humanistas eficientes centrados en el logro de resultados esperados. Iyer W. Patricia Es el método mediante el cual se aplica el sistema de teorías a la practica de Enfermería, en el sentido que proporciona el mecanismo por el que el personal de Enfermería utiliza sus opciones conocimientos y habilidades para diagnosticar y tratar le respuesta del cliente a los problemas reales o potenciales de la salud. DuGas W. Beverly. Se refiere a la serie de etapas que lleva acabo la enfermera al planificar y proporcionar la asistencia que brinda. Phanef Margot. Proceso intelectual compuesto de distintas etapas, ordenadas lógicamente, que tienen como objetivo planificar cuidados orientados al bienestar del cliente. Rosalinda Alfaro Es una forma dinámica y sistematizada de brindar cuidados enfermeros. Eje de todos los abordajes enfermeros, el proceso promueve unos cuidados humanísticos, centrados en objetivos (resultados) y eficaces. 43 Andrade R. Martínez N. el proceso enfermero para brindar atención de calidad. 2004: 17 22 OBJETIVOS 44 • Es proporcionar un sistema dentro del cual se constituirá una estructura que pueda cubrir, individualizándolas, las necesidades del paciente, la familia y la comunidad. • Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente, familia y comunidad. Establecer planes de cuidados individuales, familiares o comunitarios. Actuar para cubrir y resolver los problemas, prevenir o curar la enfermedad. VENTAJAS La aplicación del Proceso de Enfermería tiene repercusiones sobre la profesión, el cliente y sobre la enfermera; profesionalmente, el proceso enfermero define el campo del ejercicio profesional y contiene las normas de calidad; el cliente es beneficiado, ya que mediante este proceso se garantiza la calidad de los cuidados de enfermería; para el profesional enfermero se produce un aumento de la satisfacción, así como de la profesionalidad.45 Para el paciente son: • Participación en su propio cuidado. • Continuidad en la atención. • Mejorala calidad de la atención. Para la Enfermera: • Aporta continuidad al trabajo de la enfermera. • Se convierte en experta. • Satisfacción en el trabajo. • Crecimiento profesional. • Emplear el tiempo y los recursos con eficiencia. • Ayuda a las Enfermeras a definir su función ante otras personas ajenas a profesión, demostrando claramente las aportaciones que hace Enfermería a la salud de los pacientes. 44 Nightingale F. La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera Disponible.: http://.www.terra.es/personal/duenas/pae.htm - 87k. 45 Kozier, B. Op cit: 95 23 CARACTERÍSTICAS Es sistemático: Como el método de solución de problemas, consta de 5 pasos, en las que se lleva acabo una serie de acciones deliberadas para extremar la eficiencia y obtener resultados beneficiosos a largo plazo.46 Es dinámico: Responde a un cambio continuo. A medida que adquiere mas experiencia, podrá moverse hacia atrás y hacia delante entre los distintos pasos del proceso, conviniendo en ocasiones distintas actividades para conseguir el mismo resultado final.47 Es humanístico: se basa en la creencia en que a medida que planificamos y brindamos los cuidados debemos considerar los intereses, valores y deseos específicos del usuario (persona, familia o comunidad). Centrado en los objetivos: (resultados) los pasos del proceso enfermero están diseñados para centrar la atención en sí la persona que demanda los cuidados de salud obtiene los mejores resultados de la manera mas eficiente. Es interactivo: Basado en las relaciones recíprocas que se establecen entre la enfermera y el paciente, su familia y los demás profesionales de la salud. 48 Es flexible: Se puede adaptar al ejercicio de la enfermería en cualquier lugar o área especializada que trate con individuos, grupos o comunidades. Sus fases pueden utilizarse sucesiva o conjuntamente. Tiene una base teórica: El proceso ha sido concebido a partir de numerosos conocimientos que incluyen ciencias y humanidades, y se puede aplicar a cualquier modelo teórico de enfermería. Elemento esencial: en lo que se refiere a la organización de la hitoria cliica del enfermo. 46 Alfaro R. Lefevere M. Aplicación del Proceso Enfermero. 5ta.Edición. Ed. Msson. Filadelfia. 2003:4 47 Alfaro R. Lefevere M. Op.cit:4 48 Bertha A. Rodríguez S. Proceso Enfermero. Aplicación actual. 2da. Edición. Ed. Cuellar:29 24 ETAPAS El Proceso de Atención de Enfermería tiene como elementos esenciales al ser planificado, centrado en el paciente (aquel que recibe el cuidado puede ser individuo, familia o comunidad), orientado a problemas y dirigido a metas definidas.49 1. VALORACIÓN Consiste en recoger, organizar, ponderar y registrar los datos sobre el estado de salud del cliente. Esos datos se obtienen de diversas fuentes y sirven de base para las actuaciones y decisiones que se toman en fases posteriores. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores. 50 2. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Es un proceso cuyo resultado es formular o hacer un diagnóstico de Enfermería. Es el juicio o conclusión que se produce como resultado de la valoración de Enfermería. 51 3. PLANIFICACIÓN Comprende una serie de pasos con los que la Enfermera y el cliente siente las prioridades y los objetivos o resultados previstos para resolver o minimizar los problemas detectados en el cliente. Colaborando con este, la enfermera toma determinadas medidas según cada diagnóstico. 52 4. EJECUCIÓN Consiste en la puesta en práctica del plan de cuidados de Enfermería. Durante esa ejecución, la enfermera pone en marcha las medidas de Enfermería prescritas o delega la atención en otra persona adecuada, y establece el valor del plan de Enfermería.53 5. EVALUACIÓN Es la valoración de la respuesta del cliente a las intervenciones y Comparar las repuestas de la persona, determinar si se han conseguido los objetivos establecidos en la planificación. El plan de cuidados se vuelve a valorar en esta fase y ello puede producir cambios en cualquiera o en todas las fases anteriores del Proceso de Enfermería.54 49 DuGas Berverly W. Tratado de Enfermería Práctica. ed 4ta. Edt McGraw-Hill interamericana, Philadelphia 2000: 58 50 Kozier Oliver E. Enfermería Fundamental, Edt McGraw-Hill interamericana, Philadelphia: 91 51 Kozier OE op cit: 91 52 Idem:91 53 idem 91 54 Idem 91. 25 ETAPA DE VALORACIÓN Es la primera fase proceso de enfermería, se define como el proceso organizado y sistemático de recogida y recopilación de datos sobre el estado de salud del paciente a través de diversas fuentes: éstas incluyen al paciente como fuente primaria, al expediente clínico, a la familia o a cualquier otra persona que dé atención al paciente. Las fuentes secundarias pueden ser revistas profesionales, los textos de referencia.55 Es primordial seguir un orden en la valoración, de forma que, en la práctica, la enfermera adquiera un hábito que se traduzca en no olvidar ningún dato, obteniendo la máxima información en el tiempo disponible de la consulta de Enfermería. La sistemática a seguir puede basarse en distintos criterios: Esta etapa cuenta con una valoración inicial, donde deberemos de buscar: ♦ Datos sobre los problemas de salud detectados en el paciente. ♦ Factores Contribuyentes en los problemas de salud. En las valoraciones posteriores, tenemos que tener en cuenta: ♦ Confirmar los problemas de salud que hemos detectado. ♦ Análisis y comparación del progreso o retroceso del paciente. ♦ Determinación de la continuidad del plan de cuidados establecido. ♦ Obtención de nuevos datos que nos informen del estado de salud del paciente. METODOS DE VALORACIÓN Los principales métodos para la valoración del paciente son la observación, la entrevista y la exploración física. La enfermera utiliza simultáneamente los tres métodos para valorar al paciente.56 Un dato es una información concreta, que se obtiene del paciente, referido a su estado de salud o las respuestas del paciente como consecuencia de su estado. 55 Luis Rodrigo MT. Op. cit: 3 56 Kozier OE op cit pp 97 26 Nos interesa saber las características personales, capacidades ordinarias en las actividades, naturaleza de los problemas, estado actual de las capacidades. 57 DATOS SUBJETIVOS No se pueden medir y son propios de paciente, lo que la persona dice que siente o percibe. Solamente el afectado los describe y verifica, (sentimientos). DATOS OBJETIVOS Se pueden medir por cualquier escala o instrumento (cifras de la tensión arterial). DATOS HISTÓRICOS - ANTECEDENTES Son aquellos hechos que han ocurrido anteriormente y comprenden hospitalizaciones previas, enfermedades crónicas o patrones y pautas de comportamiento (eliminación, adaptaciones pasadas, etc.). Nos ayudan a referenciar los hechos en el tiempo, (hospitalizaciones previas). DATOS ACTUALES Son datos sobre el problema de salud actual. Las normas que Iyer (1989), establece para la correcta anotación de registros en la documentación son: 58 Deben estar escritos de forma objetiva, sin prejuicios, juicios de valor u opiniones personales, también hay que anotar (entre comillas), la información subjetiva que aporta el paciente, los familiares y el equipo sanitario. Las descripciones e interpretaciones de los datos objetivos se deben apoyar en pruebas y observaciones concretas. Se deben evitar las generalizaciones y los términos vagos como, normal, regular. Los hallazgos deben describirse de manera meticulosa, forma, tamaño, etc. 57 Iyer PW. Op cit: 85 58 Iyer PW Op cit: 9727 La anotación debe ser clara y concisa. Se escribirá de forma legible y con tinta indeleble. Trazar una línea sobre los errores. Las anotaciones serán correctas ortográfica y gramaticalmente. Se usarán solo las abreviaturas de uso común. MÉTODOS PARA OBTENER DATOS A) LA OBSERVACIÓN Es la capacidad conciente y deliberada que se desarrolla solamente con esfuerzo y un método organizado. 59 En el momento del primer encuentro con el paciente, la enfermera comienza la fase de recolección de datos por la observación, que continua a través de la relación enfermera-paciente. Es el primer método básico de valoración, la observación sistemática implica la utilización de los sentidos para la obtención de información tanto del paciente, como de cualquier otra fuente significativa Y del entorno, así como de la interacción de estas tres variables. La observación es una habilidad que precisa práctica y disciplina. Los hallazgos encontrados mediante la observación han de ser posteriormente confirmados o descartados. 60 B) ENTREVISTA Es la técnica indispensable en la valoración, ya que gracias a ella obtenemos el mayor número de datos. Es una comunicación programada o una conversión que se realiza con el propósito de dar información, de identificar problemas, para evaluar un cambio, enseñar, dar apoyo o proporcionar asesoramiento o tratamiento. 61 Existen dos tipos de entrevista, ésta puede ser formal o informal. La entrevista formal consiste en una comunicación con un propósito específico, en la 59 Kozier OE op cit: 97 60 Griffith J. Chirstensen P. Proceso de Atención de Enfermería. Ed. Manual Moderno. México 1993: 35 61 Kozier OE op cit: 98. 28 cual la enfermera realiza la historia del paciente .El aspecto informal de la entrevista es la conversación entre enfermera y paciente durante el curso de los cuidados. La entrevista es un proceso que tiene cuatro finalidades, éstas son • Obtener información específica y necesaria para el diagnóstico enfermero y la planificación de los cuidados. • Facilitar la relación enfermera/paciente. • Permitir al paciente informarse y participar en la identificación de sus problemas Y en el planteamiento de sus objetivos Y también. • Ayudar a la enfermera a determinar que otras áreas requieren un análisis específico a lo largo de la valoración. 62 La entrevista consta de tres partes: Iniciación, cuerpo y cierre Iniciación Se comienza por una fase de aproximación y se centra en la creación de un ambiente favorable, en donde se desarrolla una relación interpersonal positiva. Cuerpo La finalidad de la conversación en esta parte se centra en la obtención de la información necesaria. Comienza a partir del motivo de la consulta o queja principal del paciente y se amplia a otras áreas como historial médico, información sobre la familia y datos sobre cuestiones culturales o religiosas. Existen formatos estructurados o semiestructurados, para la recogida sistematizada y lógica de la información pertinente sobre el paciente. Cierre Es la fase final de la entrevista No se deben introducir temas nuevos. Es importante resumir los datos más significativos. También constituye la base para establecer las primeras pautas de planificación. 62 DuGas BW. Op cit pp 63 29 La entrevista es una forma especial de interacción verbal que se desarrolla en la intimidad entre la enfermera y la persona que recurre a los cuidados de salud.63 C) LA EXPLORACIÓN FÍSICA La actividad final de la recolección de datos es el examen físico. Debe explicarse al paciente en qué consiste el examen y pedir permiso para efectuarlo. La clave para llevarla acabo la valoración física es ser minuciosa, sistématicay técnicamente hábil. 64 Exploración física. Es un método sistemático de obtención de datos que utiliza las capacidades de observación para descubrir los problemas de salud. Se centra en: determinar en profundidad la respuesta de la persona al proceso de la enfermedad, obtener una base de datos para poder establecer comparaciones y valorar la eficacia de las actuaciones, confirmar los datos subjetivos obtenidos durante la entrevista. La enfermera utiliza cuatro técnicas específicas: inspección, palpación, percusión y auscultación. 65 1. INSPECCIÓN Es el examen visual cuidadoso y global del paciente, para determinar estados o respuestas normales o anormales. Se centra en las características físicas o los comportamientos específicos (tamaño, forma, posición, situación anatómica, color, textura, aspecto, movimiento y simetría). Consiste en la valoración utilizando los sentidos de la vista, olfato y oído. La enfermera debe saber que va a inspeccionar y el orden a seguir. 66 2. PALPACIÓN Consiste en la utilización del tacto para determinar ciertas características de la estructura corporal por debajo de la piel (tamaño, forma, textura, temperatura, humedad, pulsos, vibraciones, consistencia y movilidad). Esta técnica se utiliza para la palpación de órganos en abdomen. Los movimientos corporales Y la expresión 63 Phanef M. M. El proceso de atención de Enfermería. Op. Cit.:67. 64 Alfaro R. Lefevere M. Op.cit:56. 65 Kozier OE op cit pp 102 66 Bertha A. Rodríguez S. Op. cit: 44. 30 facial son datos que nos ayudarán en la valoración. La palpación puede ser superficial (extensión de los dedos de la mano dominante de forma paralela a la superficie de la piel con presión suave en sentido circular) y profunda ( intervienen las dos manos, la mano dominante para presionar y la otra para sujetar un órgano desde abajo). 67 3. PERCUSIÓN Implica el dar golpes con uno o varios dedos sobre la superficie corporal, con el fin de obtener sonidos. Los tipos de sonidos que podemos diferenciar son: Sordos, aparecen cuando se percuten músculos o huesos. Mates: aparecen sobre el hígado y el bazo. Hipersonoros: aparecen cuando percutimos sobre el pulmón normal lleno de aire Y Timpánicos: se encuentra al percutir el estómago lleno de aire o un carrillo de la cara. Puede ser directa al golpear el área que ha de percutir con las yemas de los dedos o indirecta cuando coloca contra la piel el dedo medio de la mano dominante y proceder a golpear con la punta del dedo de la otra mano. 68 4. AUSCULTACIÓN Consiste en escuchar los sonidos producidos por los órganos del cuerpo. Se utiliza el estetoscopio y determinamos características sonoras de pulmón, corazón e intestino. También se pueden escuchar ciertos ruidos aplicando solo la oreja sobre la zona ETAPA DE DIAGNÓSTICO Es la segunda etapa del proceso que inicia al concluir la valoración y constituye una función intelectual compleja al requerir de diversos procesos mentales para establecer un juicio clínico sobre la respuesta del individuo, familia y comunidad, así como los recursos existentes (capacidades).69 67 Bertha A. Rodríguez S. Op. cit: 44. 68 Idem: 44. 69 Idem: 51. 31 Un diagnóstico de Enfermería es un enunciado definitivo, claro y conciso del estado de salud y los problemas del paciente, que pueden ser modificados por la intervención de la enfermera.70 Todas las actividades que preceden a esta fase se dirigen hacia la formulación de los diagnósticos enfermeros: todas las actividades de planificación de los cuidados que la siguen se basan en ellos.71 Diagnóstico de enfermería se refiere a una situación que existe en el a la enfermera, surgirán problemas o necesidades en la persona que competirán a un campo u otro de actuación: Los pasos de esta fase son: 1. Identificación de problemas • Análisis de los datos significativos, bien sean datos o la deducción de ellos, es un planteamiento dealterativas como hipótesis • Síntesis es la confirmación, o la eliminación de las alternativas. 2. Formulación de problemas Diagnóstico de enfermería y problemas interdependientes. Los componentes de las categorías diagnósticas, aceptadas por la NANDA para la formulación y descripción diagnóstica, en 1990 novena conferencia se aceptaron 90 categorías diagnósticas. Cada categoría diagnóstica tiene 4 componentes: 72 1. Etiqueta descriptiva o título: ofrece una descripción concisa del problema (real o potencial). Es una frase o término que representa un patrón. 2. Definición: expresa un significado claro y preciso de la categoría y la diferencia de todas las demás. 3. Características definitorias: Cada diagnóstico tiene un título y una definición específica, ésta es la que nos da el significado propiamente del diagnóstico, el titulo es solo sugerente. 70 Griffith J. Chirstensen P. Op. cit: 141. 71 Kozier OE Op cit: 116. 72 Bertha A. Rodríguez S. Op. cit: 59. 32 Las características que definen los diagnósticos reales son los signos y síntomas principales siempre presentes en el 80-100% de los casos. Otros signos y síntomas, que se han calificado como secundarios están presentes en el 50-79% de los casos, pero no se consideran evidencias necesarias del problema. TIPOS DE DIAGNÓSTICOS Antes de indicar la forma de enunciar los diagnósticos establezcamos que tipos de diagnósticos hay, pudiendo ser de cuatro tipos, que son: reales, riesgo (designados hasta 1992 como potenciales), de bienestar o posibles. 73 REAL Representa un estado que ha sido clínicamente validado mediante características definitorias principales identificables. Tiene cuatro componentes: enunciado, definición características que lo definen y factores relacionados. El enunciado debe ser descriptivo de la definición del Diagnóstico y las características que lo definen (Gordon 1990). El término "real" no forma parte del enunciado en un Diagnostico de Enfermería real. Consta de tres partes, formato PES: problema (P) + etiología, factores causales o contribuyentes (E) + signos/síntomas (S). Estos últimos son los que validan el Diagnóstico. RIESGO Es un juicio clínico de que un individuo, familia o comunidad son más vulnerables a desarrollar el problema que otros en situación igual o similar. Para respaldar un Diagnóstico se emplean los factores de riesgo, descripción concisa del estado de Salud alterado de la persona va precedido por el término "alto riesgo". Consta de dos componentes, formato PE: problema (P) + etiología/factores contribuyentes (E). POSIBLE Son enunciados que describen un problema sospechado para el que se necesitan datos adicionales. La enfermera debe confirmar o excluir. Consta de dos componentes, formato PE: problema (P) + etiología/factores contribuyentes (E). 73 Iyer P. Taptchi B. Proceso de diagnóstico de Enfermería. McGraw-Hill Iteramericana México. 1997:121 33 DE SALUD Juicio clínico respecto a una persona, grupo o comunidad en transición desde un nivel específico de bienestar hacia un nivel más elevado. Deben estar presentes dos hechos: deseo de un nivel mayor de bienestar y estado o función actual eficaces. Son enunciados de una parte, conteniendo sólo la denominación. No contienen factores relacionados. Lo inherente a estos Diagnósticos es un usuario o grupo que comprenda que se puede lograr un nivel funcional más elevado si se desea o si se es capaz. La enfermera puede inferir esta capacidad basándose en i los deseos expresos de la persona o del grupo por la Educación para la Salud.74 A la hora de escribir un Diagnóstico hay que tener en cuenta una serie de directrices: 75 • Unir la primera parte (P) con la segunda (E) utilizando " relacionado con" mejor que "debido a" o "causado por". No quiere significar necesariamente que hay una relación causa-efecto directa. • La primera parte del Diagnóstico identifica la respuesta de la persona, y no una actividad de Enfermería. • Redactar en términos convenientes y aconsejables desde el punto de vista legal • Escribir el Diagnóstico sin emitir juicios de valor, sino basarse en datos objetivos y subjetivos que se hayan recogido y validado con el usuario. • Evitar invertir el orden de las partes del Diagnóstico, puede llevar a un enunciado confuso. • No mencionar signos y síntomas en la primera parte del Diagnóstico. • No indique el Diagnóstico de Enfermería como si fuera un Diagnóstico médico. • No escriba un Diagnóstico de Enfermería que repita una orden médica. • No rebautice un problema médico para convertirlo en un Diagnóstico de Enfermería. • No indique dos problemas al mismo tiempo, dificulta la formulación de los objetivos. 74 Kozier OE op cit pp 117 75 Iyer P. Taptchi B. Op Cit: 140 34 ETAPA DE LA PLANIFICACIÓN Es la tercera etapa del proceso enfermero que inicia después de haber formulado los diagnósticos de Enfermería y problemas interdependientes y que consiste en la elaboración de estrategias diseñadas para reforzar las respuestas del cliente sano o para evitar o reducir y corregir las respuestas del paciente enfermo. 76 Una vez hemos concluido la valoración e identificado las complicaciones potenciales (problemas interdependientes) y los diagnósticos enfermeros, se procede a la fase de planeación de los cuidados o tratamiento enfermero. En esta fase se trata de establecer y llevar a cabo unos cuidados de Enfermería, que conduzcan al cliente a prevenir, reducir o eliminar los problemas detectados. La fase de planeaci6n del proceso de enfermería incluye cuatro Iyer (1989). 77 ETAPAS EN EL PLAN DE CUIDADOS 1. Establecer prioridades en los cuidados. Selección. Todos los problemas y/o necesidades que pueden presentar una familia y una comunidad raras veces pueden ser abordados al mismo tiempo, por falta de disponibilidad de la enfermera, de la familia, posibilidades reales de intervención, falta de recursos económicos, materiales y humanos.. Por tanto, se trata de ordenar jerárquicamente los problemas detectados. 78 2. Planteamiento de los objetivos del cliente con resultados esperados. Esto es, determinar los criterios de resultado. Describir los resultados esperados, tanto por parte de los individuos y/o de la familia como por parte de los profesionales. 79 3. Elaboración de las actuaciones de Enfermería, esto es, determinar los objetivos de enfermería (criterios de proceso). Determinación de actividades, las acciones especificadas en el plan de cuidados corresponden a las tareas concretas que la enfermera y/o familia realizan para hacer realidad los objetivos. Estas acciones se consideran instrucciones u órdenes enfermeras que han de llevar a la 76 Bertha A. Rodríguez S. Op. cit: 73. 77 Iyer P. Taptchi B. Op cit: 185 78 Kozier OE op cit pp 141 79 Kozier OE op cit pp 144 35 práctica todo el personal que tiene responsabilidad en el cuidado del paciente. Las actividades propuestas se registran en el impreso correspondiente y deben especificar: qué hay que hacer, cuándo hay que hacerlo, cómo hay que hacerlo, dónde hay que hacerlo y quién ha de hacerlo. PLANTEAMIENTO DE LOS OBJETIVOS El objetivo describe lo que usted espera observar en el paciente que demostrara que se ha beneficiado con sus cuidados enfermeros. Aunque los términos objetivos con frecuencia se emplean como datos específicos medibles, que indicaran el logro del mismo. 80 Una vez que hemos priorizado los problemas que vamos a tratar, debemos definir los objetivos que nos proponemos con respecto a cada problema, teniendo presente que los objetivos sirven para: 81 • Dirigir los cuidados. • Identificarlos resultados esperados. • Medir la eficacia de las actuaciones. Lo que se pretende con los objetivos de las actuaciones enfermeras es establecer qué se quiere conseguir, cómo, cuándo y cuánto. TIPOS DE OBJETIVOS 1. Objetivos de enfermería o criterios de proceso. 2. Objetivos del paciente/cliente o criterios de resultado. Normas generales para la descripción de objetivos • Escribir los objetivos en términos que sean observables y puedan medirse. • Describir los objetivos en forma de resultados o logros a alcanzar, y no como acciones de enfermería. • Elaborar objetivos cortos. • Hacer específicos los objetivos. 80 Alfaro R. Lefevere M. Op.cit: 132. 81 Iyer P. Taptchi B. 187 36 • Cada objetivo se deriva de sólo un diagnóstico de enfermería. • Señalar un tiempo específico para realizar cada objetivo. OBJETIVOS DE ENFERMERÍA Estos objetivos dirigen las actuaciones enfermeras hacia tres grandes áreas para ayudar al paciente: • A encontrar sus puntos fuertes, esto es, sus recursos de adaptación adecuados para potenciarlos. • A buscar nuevos sistemas y recursos de adaptación. • A conocer su estilo de vida y ayudarle a modificarlo, si no fuera competente para el cambio, bien por una disminución de los recursos propios o por una inadecuación de los mismos. 82 Los objetivos de enfermería no se suelen escribir en el plan de cuidados, a excepción de que sea para los alumnos, en cualquier caso deben responder a preguntas sobre: capacidades limitaciones y recursos del individuo que se pueden fomentar, disminuir/aumentar o dirigir. LOS OBJETIVOS DE ENFERMERÍA SE DESCRIBEN EN EL TIEMPO A: Corto plazo Son los resultados que pueden lograrse de modo favorable y rápido, en cuestión de horas o días. Estos son adecuados especialmente para establecer la atención inmediata en situaciones de urgencia cuando los pacientes son inestables y los resultados a largo plazo son inciertos. Medio plazo Tiempo intermedio, estos objetivos son también intermedios, de tal forma que, podamos utilizarlos para reconocer los logros del paciente y mantener la motivación. 82 DuGas BW. Op cit pp 75 37 Largo plazo Son los resultados que requieren de un tiempo largo. Existen dos tipos: ♦ Uno, abarca un período prolongado y requiere de acciones continuas de enfermería, que median directamente entre el objetivo y su logro. ♦ Otro, se obtiene mejor a través de una secuencia de objetivos a corto plazo. Este segundo tipo no requiere de la acción directa de enfermería, dado que las acciones de enfermería acompañan a los objetivos a corto plazo.. OBJETIVOS DEL PACIENTE Al describir los objetivos debemos entender que estamos prefijando los resultados esperados, esto es, los cambios que se esperan en su situación, después de haber recibido los cuidados de enfermería como tratamiento de los problemas detectados y responsabilidad de la enfermera/o. Los objetivos del cliente se anotan en términos de lo que se espera que haga el cliente, esto es, como conductas esperadas. 83 Las principales características de los objetivos del paciente son tres: • Deben ser alcanzables, esto es, asequibles para conseguirlos. • Deben ser medibles, así se describen con verbos mensurables del tipo de, afirmar, hacer una disminución, hacer un aumento, toser, caminar, beber, etc. • Deben ser específicas en cuanto a contenido (hacer, experimentar o aprender) y a sus modificadores (quién, cómo, cuándo, d6nde, etc.). Así, al verbo se le añaden las preferencias e individualidades, Ejemplo: el paciente caminará (verbo) por el jardín (dónde) después de comer (cuándo) durante 15 minutos (cuánto). Los contenidos se describen como verbos y como ya hemos dicho que sean mensurables. En cuanto a los objetivos cuyo contenido es el área de aprendizaje 83 Iyer PW op cit pp 96 38 quisiéramos aportar los ámbitos que B. Bloom hace del aprendizaje, referidos como objetivos de la educación. • Cognoscitivos: estos objetivos se fundamentan en la memoria o reproducción de algo adquirido mediante el aprendizaje, así como objetivos que precisan actividad de carácter intelectual (determinación de problemas, reestructuración), Los objetivos abarcan desde un mero repaso a la alta originalidad. • Afectivos: son objetivos que hacen hincapié en la tensión sentimental, una emoción o cierto grado de simpatía o repulsa. Oscilan entre una simple atención a la toma de conciencia de gran complejidad. Son objetivos que describen intereses, actitudes, conceptuaciones, valores y tendencias emotivas, • Psicomotores: estos objetivos se proponen el desarrollo muscular o motor, ciertas manipulaciones de materias u objetos, o actos que precisan coordinación neuromuscular, Son habilidades. ACTUACIONES DE ENFERMERÍA Las actuaciones enfermeras son aquellas intervenciones especificas que van dirigidas a ayudar al paciente al logro de los resultados esperados. Para ello se elaborarán acciones focalizadas hacia las causas de los problemas, es decir, las actividades de ayuda deben ir encaminadas a eliminar los factores que contribuyen al problema (Iyer 1989). El paciente y los familiares deben participar, siempre que sea posible, en las decisiones relativas a las intervenciones enfermeras encaminadas al logro de los objetivos. Para identificar las intervenciones es aconsejable conocer los puntos fuertes y débiles del paciente y sus familiares, como se explicó anteriormente. Del modelo bifocal de los diagnósticos de enfermería, podríamos decir que se desprende la responsabilidad del tratamiento tanto, de los diagnóstico enfermeros 39 como de las complicaciones fisiológicas, para ello, el modelo establece dos tipos de prescripciones: enfermera y médica.84 Prescripciones enfermeras: Son aquellas en que la enfermera puede prescribir independiente para que el personal de enfermería ejecute la prescripción. Estas prescripciones tratan y controlan los diagnósticos enfermeros. 85 Prescripciones médicas: Son actuaciones prescritas por el médico, representan tratamientos de problemas interdisciplinarios que la enfermera inicia y maneja. En la elaboración de actividades han de tenerse presente los recursos materiales, desde la estructura física del servicio hasta su equipamiento; también hay que tener en cuenta, los recursos humanos, en la cantidad y la cualificación de los distintos estamentos que van a intervenir con nosotros; también influyen los recursos financieros. Vamos a ver ahora el tipo de actividades de enfermería, Iyer (1989). • Dependientes: Son las actividades relacionadas con la puesta en práctica de las actuaciones médicas. Señalan la manera en que se ha de llevar a cabo una actuación médica. • Interdependientes: Son aquellas actividades que la enfermera lleva a cabo junto a otros miembros del equipo de salud. Estas actuaciones pueden implicar la colaboración de asistentes sociales, expertos en nutrición, fisioterapeutas médicos, etc. • Independientes: Son aquellas actividades de la enfermería dirigidas hacia las respuestas humanas que está legalmente autorizada a atender, gracias a su formación y experiencia práctica Son actividades que no requieren la orden previa de un médico. 86 84 Bertha A. Rodríguez S. Op. cit: 73. 85 Idem: 73. 86 Iyer PW op cit pp 187 40 Las características de las actuaciones de enfermería son, según Iyer (1989), las que siguen: • Serán coherentes con el plan de cuidados, es decir, no estarán en desacuerdo con otros planes terapéuticos de otros miembros del equipo. • Estarán basadas en principios científicos. Recordemos los paradigmas
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