Alteraciones-de-la-marcha-en-la-enfermedad-de-parkinson-y-su-relacion-con-el-estado-cognitivo

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
FACULTAD DE MEDICINA 
 
 
 
 
INSTITUTO NACIONAL DE NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA 
“DR. MANUEL VELASCO SUÁREZ” 
 
 
 
 
 
 
“ALTERACIONES DE LA MARCHA EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON Y SU RELACION 
CON EL ESTADO COGNITIVO” 
 
 
 
 
 
TESIS DE POSGRADO PARA OBTENER EL TÍTULO DE MÉDICO 
ESPECIALISTA EN NEUROLOGÍA 
 
 
 
 
PRESENTA: 
DR. CÉSAR FELIPE ROMERO CARVAJAL 
 
 
TUTOR DE TESIS: 
DR. ULISES RODRIGUEZ ORTIZ 
 
 
 
COTUTORES: 
NPS. MIREYA CHAVEZ 
DRA. AGNES FLEURY 
 
 
MEXICO, DF. AGOSTO 2014 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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2 
 
 
 
 
 
 
 
____________________________________ 
DR. JUAN NICASIO ARRIADA MENDICOA 
Director de Enseñanza 
 
 
 
 
 
 
________________________________ 
DR. FERNANDO ZERMEÑO POHLS 
Profesor Titular del Curso de Neurología 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
____________________________ 
Dr. ULISES RODRIGUEZ ORTIZ 
Tutor 
 Médico Adscrito al Departamento de Movimientos Anormales 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
_____________________________________ 
DR. CESAR FELIPE ROMERO CARVAJAL 
Autor 
Médico Residente de la especialidad en Neurología 
 
 
 
 
3 
 
DEDICATORIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A mi familia y Stefany 
Razón de vivir 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 
 
ÍNDICE 
 
 
CONTENIDO PAGINA 
DEDICATORIA 3 
RESUMEN 5 
INTRODUCCION 6 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 15 
OBJETIVOS 16 
JUSTIFICACION 16 
METODOLOGIA 16 
CONSIDERACIONES ETICAS 19 
RESULTADOS 20 
DISCUSIÓN 28 
CONCLUSIONES 30 
REFERENCIAS 31 
APENDICES 35 
 
 
 
5 
 
 
 
RESUMEN 
 
Los síntomas no motores que presentan los pacientes con Enfermedad de Parkinson idiopática (EPI) 
son reconocidos actualmente como una parte importante de la enfermedad (1). Entre ellos, los 
neuropsiquiatricos (trastornos del ánimo, de la conducta y la cognición) han merecido mucho interés; 
en particular las funciones ejecutivas y la memoria, son utilizadas como un parámetro de selección y 
buen pronóstico de selección y en la estimulación cerebral profunda. De forma similar, predicen la 
respuesta a la levodopa en el aspecto motor en DBS (2). 
El proceso de la marcha en el ser humano es posible gracias a la interacción de sistemas bilaterales 
piramidales, extrapiramidales, cerebelosos y de áreas prefrontales. En la EPI puede haber múltiples 
zonas de neurodegeneración, entre ellas, las redes neurológicas que regulan el proceso de la marcha. En 
consecuencia, la EPI incluye varias formas de afección de la marcha, en particular: el congelamiento, 
la festinación, la dificultad en el inicio, y la inestabilidad postural, lo que condiciona un alto grado de 
discapacidad y morbilidad. 
En los últimos años, varias publicaciones han puesto en evidencia la relación de la marcha y el estado 
cognitivo de los pacientes con EPI. Dentro de los aspectos de la marcha uno de los más estudiados es el 
congelamiento, el cual se ha relacionado con alteraciones en las habilidades visuoespaciales y 
flexibilidad mental (12). 
El propósito del estudio es realizar una evaluación objetiva motora con UPDRS y de la marcha con la 
Escala de la marcha para Enfermedad de Parkinson (EMEP; Martínez y cols.) en pacientes con EPI en 
tratamiento y en estado de ON y buscar su asociación con aspectos específicos en el desempeño 
cognitivo. Se obtuvieron coeficientes de correlación entre los puntajes de las pruebas motoras y de la 
marcha con los puntajes de las pruebas cognitivas. Las correlaciones estadísticamente significativas y 
que alcanzaron coeficientes de fuerza de asociación elevados se obtuvieron entre el deterioro motor y 
6 
 
de la marcha medidos por UPDRSIII (evaluación motora), UPDRS total, la EMEP I (examen físico de 
la marcha) y el ítem de festinación de EMEP con deterioro en las pruebas de atención, memoria, 
funciones ejecutivas y funciones visuoespaciales. Estos hallazgos sugieren que el origen de las 
alteraciones de la marcha en EPI tiene que ver con alteraciones en regiones corticales específicas, 
provocando alteraciones de la integración y ejecución de los movimientos previamente aprendidos, 
trastornos en la atención y en funciones visuoespaciales que dificultan la percepción de los estímulos 
ambientales y su integración a los movimientos estereotipados, y probablemente trastornos en la 
memoria de los movimientos previamente aprendidos. 
INTRODUCCIÓN 
 
Enfermedad de Parkinson Idiopático. 
La prevalencia de las enfermedades neurodegenerativas está aumentando, esto está relacionado en 
particular con el envejecimiento de la población. De acuerdo al Instituto Nacional de Trastornos 
Neurológicos y Stroke de los Estados Unidos, aproximadamente 50 millones de americanos sufren este 
tipo de enfermedades (1). Las enfermedades neurodegenerativas son producto de la pérdida progresiva 
de neuronas que produce disfunción del sistema nervioso. Los trastornos neurodegenerativos cuestan 
billones de dólares cada año en costos directos de cuidados de salud y oportunidades perdidas; se 
adicionan la inmensa carga emocional de los pacientes y sus cuidadores (1). 
La enfermedad de Parkinson fue descrita en 1817 por James Parkinson en su monografía, The Shaking 
Palsy. La EPI se caracteriza por bradicinesia, rigidez, temblor e inestabilidad postural; asociado a 
despigmentación de sustancia nigra como resultado de la pérdida de neuronas dopaminérgicas, que 
contienen inclusiones citoplásmicas eosinofílicas (cuerpos de Lewy) (4). Hornykiewicz en 1959 
describió la deficiencia de dopamina en muestras de cerebros de pacientes con EPI, conduciendo con el 
tiempo al inicio de la terapia altamente efectiva con levodopa y agonistas dopaminérgicos directos. 
Recientemente se ha descrito formas genéticas de parkinsonismo que son clínicamente indistinguibles 
7 
 
de la enfermedad de Parkinson y se han ligado a mutaciones en varios genes. Estos descubrimientos 
han conducido al concepto actual de la enfermedad como un síndrome con etiologías genéticas y 
ambientales (4). 
La enfermedad de Parkinson corresponde a más del 80% de todos los parkinsonismos, con una 
prevalencia de 360 casos por cada 10,000 habitantes y una incidencia de 18 casos por cada 100,000 
habitantes por año en EU y países occidentales (1). Presenta un incremento gradual en la prevalencia 
luego de los 50 años. Las tasas de prevalencia en los Estados Unidos son más altas que en África o 
China. El riesgo de presentar EPI en población general es de 2% y 1,3% en hombres y mujeres 
respectivamente (1). 
Los síntomas EPI son variados, y pueden dividirse en síntomas motores y no motores (tablas 1 y 2). 
Tabla 1. Características motoras del Parkinson (2) 
Temblor al reposo 
Rigidez 
Bradicinesia 
Pérdida de reflejos posturales 
Hipomimia 
Alteración del habla (disartria hipocinética) 
Hipofonía 
Disfagia 
Sialorrea 
Dificultad respiratoria 
Pérdida de movimientos asociados 
Marcha de pasos cortos 
Festinación 
Congelamiento de la marcha 
Micrografía 
Dificultad en voltearse en la cama 
Lentitud en actividades diarias 
Postura detenida, cifosis y escoliosis 
Distonía, mioclonus, discinesia orofacial 
Hallazgos neuro-oftalmológicos 
Sensibilidad visual al contraste alteradaAlteración visuoespacial 
Reflejo oculo-vestibular alterado 
Sacadas hipométricas 
Parpadeo disminuido 
Blefaroespasmo espontáneo y reflejo 
Apraxia de párpados 
8 
 
Complicaciones de terapia dopaminérgica 
Discinesia inducida por levodopa 
 
 
Tabla 2. Síntomas no motores de la enfermedad de Párkinson (5) 
Disfunción neuropsiquiátrica Alteraciones del comportamiento 
Apatía y anhedonia 
Disfunción frontal ejecutiva 
Demencia y psicosis 
Desordenes del sueño Fragmentación del sueño e insomnio 
Desorden conductual del sueño MOR 
Movimientos periódicos de las extremidades en 
sueño / síndrome de piernas inquietas 
Somnolencia diurna excesiva 
Disfunción autonómica Hipotensión ortostática 
Disfunción urogenital 
Estreñimiento 
Signos sensitivos y dolor Disfunción olfatoria 
Disestesias 
Dolor 
 
La marcha en la Enfermedad de Parkinson 
James Parkinson en 1817, mientras describía la enfermedad que más tarde llevaría su nombre, dijo: “El 
caminar se vuelve una tarea que no puede ser realizada si no se pone considerable atención. Las 
piernas no se pueden ser elevadas con la altitud ni la prontitud con la que se les direcciona, de manera 
que el mayor cuidado es necesario para prevenir caídas” (15). Las alteraciones de la marcha son una 
de las principales características de la EPI. Su origen radica en la disfunción de extensas redes 
neuronales cortico y subcorticales que se presenta de manera progresiva desde estadios tempranos de la 
enfermedad. 
La amplitud de la marcha (relación entre cadencia y largo del paso) es lineal en un amplio rango de 
velocidades en individuos sanos y con enfermedades neurológicas (22). Sin embargo, a pesar de ser 
capaces de modular su velocidad, los pacientes con EPI no pueden adaptar largo de sus pasos a la 
velocidad de la marcha a menos que se les de pistas apropiadas (23,24). 
9 
 
El ritmo de la marcha tiene alteraciones sutiles en la EPI temprana. Generalmente se observa paso a 
paso un aumento de la variabilidad de la duración de la zancada cuando se les indica a los pacientes a 
adaptar sus pasos a un ritmo externamente impuesto (25). 
Los trastornos de la marcha relacionados a tareas duales (hablar por teléfono móvil, buscar sus llaves 
en el bolsillo mientras caminan) son frecuentemente referidos por los pacientes con EPI y son causa 
frecuente de caídas por inatención (15). 
A medida que avanza la enfermedad, aparecen alteraciones de la marcha más complejas e 
incapacitantes (congelamiento, festinación) y se agregan alteraciones del equilibrio. Ninguna de estas 
puede ser suficientemente controlada con terapia farmacológica o con estimulación cerebral profunda 
(15). Tales alteraciones de la marcha son influenciadas negativamente por el deterioro cognitivo y de la 
atención concomitantes y se relacionan con patología de cuerpos de Lewy y  - amiloide más 
acentuada en la corteza cerebral (26). El congelamiento de la marcha se define como “una breve y 
episódica ausencia o reducción marcada de la progresión hacia delante de los pies a pesar de la 
intención de caminar” (27), puede presentarse al iniciar la marcha (“vacilación de inicio”), durante la 
marcha en línea recta (“vacilación de destino”) o durante los giros (“vacilación al girar”). La presencia 
de congelamiento se asocia a severidad y a tratamiento prolongado con L-Dopa y se correlaciona con 
trastornos del habla e inestabilidad postural (28). 
La festinación al caminar se define clínicamente como la tendencia de moverse hacia delante con pasos 
casa vez más rápidos pero más pequeños, y se asocia a la caída del centro de gravedad sobre el pie que 
da el paso (15). La festinación puede preceder a un episodio de congelamiento de la marcha, con pasos 
que se hacen progresivamente más cortos y rápidos hasta que culminan en el bloqueo completo, y 
aparece frecuentemente en pacientes con congelamiento, pero puede aparecer independientemente (15). 
Se ha propuesto un concepto bimodal (vías directa e indirecta) del control locomotor (29,30). En la vía 
indirecta, la cual se asume que determina la marcha modulada, el comando locomotor va desde el área 
10 
 
motora suplementaria (AMS) prefrontal vía los ganglios de la base hacia la región motora subtalámica 
y la región locomotora mesencefálica, donde convergen aferencias desde la región locomotora 
cerebelosa, y viaja hacia los generadores de patrones espinales. En la vía directa, la cual controla la 
marcha estereotipada, el impulso locomotor va directamente desde la corteza motora primaria hacia la 
médula espinal, utilizando las aferencias de la región locomotora cerebelosa como marcapasos. 
Se ha descrito disfunción de la vía indirecta y aumento de actividad de la vía directa en pacientes con 
EPI y con parkinsonismos atípicos (31). 
Escalas de valoración del estado de la enfermedad y de la marcha: Unified Parkinson Disease 
Rating Scale (UPDRS) y Escala de la Marcha en Enfermedad de Parkinson (EMEP) 
UPDRS es una escala que se desarrolló en 1987 en un esfuerzo por incorporar elementos de escalas 
existentes con el objetivo de proveer un medio eficiente y flexible para monitorear la discapacidad 
relacionada a la EPI (32). Previo a su elaboración, existían diversas escalas utilizadas en varios centros, 
lo cual hacía imposible las evaluaciones comparativas. Por su gran confiabilidad y propiedades 
clinimétricas, con el tiempo se ha transformado en la escala clínica más ampliamente utilizada en los 
ensayos clínicos a lo largo de todo el mundo. Se realizaron múltiples versiones que se pusieron a 
prueba hasta tener la versión 3.0, que fue utilizada hasta el 2008, cuando la Movement Disorders 
Society y su grupo de expertos para escalas en Enfermedad de Parkinson, propusieron algunas 
modificaciones en base a algunas debilidades y ambigüedades identificadas en la escala original. La 
MDS-UPDRS tiene 4 partes: I (experiencias no motoras de la vida diaria), II (experiencias motoras de 
la vida diaria), III (examen motor) y IV (complicaciones motoras). La parte I tiene 2 componentes: IA 
concierne a comportamientos evaluados por el investigador con la información pertinente del cuidador 
y el paciente, y IB es completada por el paciente con o sin ayuda del cuidador, pero independiente del 
inestigador. La parte II es un cuestionario autoadministrado que puede ser revisado por el investigador 
para asegurar que esté completo y sean claras las respuestas. La parte III es completada por quien 
11 
 
aplica la escala. La parte IV integra la información proporcionada por el paciente y las observaciones y 
juicio del investigador (33). 
La EMEP fue elaborada por el grupo del Dr. Pablo Martínez Martín en España en 1997(14). Luego de 
algunas modificaciones realizadas por el mismo grupo, actualmente se utiliza la versión 2.0, la cual 
consiste en 4 partes: I (exploración física de la marcha), II (capacidad funcional en ON y OFF), III 
(Complicaciones a largo plazo), y IV (impacto social de los trastornos de la marcha). En el 2010, el Dr. 
Serrano-Dueñas evaluó sus propiedades métricas y validó la escala en 151 pacientes ecuatorianos (34), 
obtuvo correlaciones significativas con Hoehn y Yahr, Schwab and England scale para el impacto en 
las actividades diarias, SCOPA motor, Cuestionario Corto portátil del Estado mental, y la escala de 
calidad de vida en Enfermedad de Parkinson; demostrado de esta manera que es una herramienta útil y 
específica para medir la el trastorno de la marcha en pacientes con EPI. 
Deterioro Cognitivo en la Enfermedad de Parkinson 
Los cambios cognitivos son comunes en la EPI. Estudios previos han mostrado un deterioro sustancial 
en un amplio rango de funciones cognitivas aun al momento del diagnóstico (6). El curso de las 
características motoras y cognitivas en EPI es heterogéneo, ambas en sus manifestaciones clínicas y en 
su respuesta a la medicación. La inestabilidad postural y déficits axiales responden pobrementeal 
tratamiento dopaminergico lo que indica que están relacionados con otras redes de neurotransmisores 
no dopaminérgicas como acetilcolina, serotonina o noradrenalina (7). 
Así mismo, estudios previos han mostrado que los pacientes con un fenotipo predominantemente con 
alteraciones de la marcha con inestabilidad postural (AMIP) presentan un mayor riesgo de deterioro 
cognitivo y demencia que los pacientes con fenotipo con temblor predominante (7). Síntomas axiales 
como alteraciones del habla, disfagia y funciones bulbares, sumados al fenotipo AMIP, también se 
asocian a deterioro cognitivo (8). 
12 
 
Cantiniaux y cols. (26) han demostrado que la incapacidad de controlar internamente el largo de los 
pasos se relaciona con dificultades de mantener el ritmo del habla en pacientes con EPI que tienen 
estimuladores cerebrales profundos, sugiriendo una vía fisiopatológica común, la cual aún no ha sido 
develada. 
La relación entre cognición y disfunción motora en pacientes con EP tratados con dopaminérgicos es 
difícil de evaluar porque el tratamiento tiene efecto variado sobre los síntomas motores, y los efectos en 
la cognición varían según el estadio de la enfermedad. Domellöf y cols. (7) utilizaron el UPDRS para 
la evaluación motora, y baterías neuropsicológicas para evaluar atención, memoria episódica verbal, 
fluencia, memoria lógica, rapidez psicomotora, lenguaje, funciones ejecutivas y habilidades 
visuespaciales. Encontraron asociaciones significativas entre bradicinesia y alteraciones en pruebas que 
miden flexibilidad mental y memoria de trabajo, inestabilidad postural y alteraciones de la marcha con 
función y memoria visuespaciales, y disfunción bulbar con memoria episódica verbal y atención 
sostenida. Hallazgos similares a los encontrados por Nantel et al. (13) quienes encontraron déficits en 
atención visuespacial en pacientes con congelamiento de la marcha. 
Por otro lado, se sabe que el efecto de la dopamina no es igual sobre todos los síntomas de la 
enfermedad; en particular, el tratamiento con dopamina mejora de manera sustancial la bradicinesia, la 
flexibilidad mental y la memoria de trabajo, mientras que su efecto sobre la inestabilidad postural y las 
caídas, la memoria episódica y las habilidades visuoespaciales es menor, sugiriendo la participación de 
otros sistemas de neurotransmisores en estas funciones. (11) 
Evaluación cognitiva en EPI: Neuropsi. 
La Batería Neuropsicológica Neuropsi Atención y Memoria de 6 a 85 años de edad (Ostrosky-Solís et 
al., 2003). Fue estandarizada en población mexicana de extracto sociocultural medio y bajo, cuenta con 
datos normativos para la población de 6 a 85 años de edad, estratificada por grupos de edad (6-7; 8-9; 
10-11; 12-13; 14-15; 16-30; 31-55; 56-65; 66-85), para los adultos a partir de los 16 años se consideran 
13 
 
tres rangos de escolaridad (0-3; 4-9; 10-22). La batería proporciona las puntuaciones individuales en 
una escala intervalar, una media 100 y desviación estándar 15; de acuerdo al desempeño general (Total 
de Atención-Funciones Ejecutivas, Total de Memoria, y el Total de la Batería Atención-Memoria) se 
ubica el desempeño de los participantes en niveles de alteración o preservación (normal alto, normal, 
leve a moderado, severo). La batería está conformada por una serie de pruebas que cuantifican los 
subprocesos de memoria y atención-funciones ejecutivas, las cuales se presentan a continuación. 
Orientación: Tiempo, espacio y persona. 
Atención y Concentración: a) Auditivo/verbal: Retención de Dígitos en Progresión, Detección de 
Dígitos y Control Mental. b) Visual/No verbal: Cubos de Corsi en Progresión, Detección Visual. 
Memoria: a) Memoria de Trabajo: Auditivo/Verbal: 
Dígitos en regresión, Memoria Verbal de una lista de palabras inmediata y demorada, Memoria de 
Pares Asociados verbales inmediata y demorada; Visual/ no verbal: Cubos de Corsi en Regresión. b) 
Memoria Lógica: Inmediata y demorada. c) Visual/no verbal: Inmediata y demorada de la Figura 
Compleja de Rey-Osterrieth, y la Figura Semicompleja; así como Memoria de Caras. 
Funciones Ejecutivas: a) Formación de Categorías, b) Fluidez Verbal semántica y fonológica; c) 
Fluidez No Verbal de diseños: d) Funciones motoras: Seguir un Objeto, Reacciones Opuestas, Cambio 
de Posición de la Mano, Diseño de una Figura; e) Prueba de Stroop. (35) 
Alteraciones de la Marcha y Disfunción Cognitiva en EPI 
Las alteraciones de la marcha comprenden un amplio rango de manifestaciones clínicas (continuas y 
episódicas) como la marcha hipocinética con disminución de la longitud de los pasos, el 
congelamiento, la festinación, y la falla en el inicio de la marcha. El tratamiento de tales 
manifestaciones es un reto porque no se ha encontrado aún un claro mecanismo fisiopatológico 
subyacente (4). 
14 
 
Múltiples estudios que han utilizado SPECT e IRM funcional (9) con paradigmas mentales de la 
marcha, han demostrado la importancia del núcleo pedúnculo-pontino, áreas motoras mesencefálicas, 
corteza premotora, corteza de asociación, cortezas cingulares frontal y anterior. En el estudio de 
Crémers et al (10) realizado con IRM funcional y el paradigma mental de imágenes de marcha en su 
estado real (parkinsoniana), encontró patrones de hipoactividad en regiones parieto-occipitales, a lo 
largo de hipocampo izquierdo, cerebelo medial-lateral, y presumiblemente en núcleo pedúnculo 
pontino y área motora mesencefálica. Más específicamente, el nivel de activación de la corteza parietal 
posterior derecha localizada dentro de la red cognitiva relacionada con la marcha alterada disminuyó 
proporcionalmente con la severidad de alteraciones de la marcha calificada con el panel utilizado para 
la evaluación de la marcha y las imágenes mentales. 
Específicamente en pacientes con congelamiento, se ha observado disminución de actividad en el área 
motora suplementaria, corteza cingular anterior y lóbulo parietal superior (11). En el estudio de 
Vercruysse et al (12), en el que se evaluaron las determinantes del congelamiento en 51 pacientes con 
EPI, se reportó que el congelamiento de otros movimientos repetitivos no relacionados con la marcha, 
las caídas y problemas de balance en los últimos 3 meses, los puntajes menores a 28 en escalas de 
cognición y altas dosis de levodopa se relacionan dentro de un modelo predictivo negativo con inicio 
del congelamiento. 
Sin embargo tanto en el estudio de Vercruysse et al, como en otros, no se conoce aún qué función 
cognitiva está principalmente comprometida en el congelamiento de la marcha. Algunas hipótesis 
cognitivas sostienen que el congelamiento es una consecuencia de disfunción frontal ejecutiva por los 
hallazgos previos de que los pacientes con congelamiento tienen flexibilidad cognitiva y fluidez verbal 
disminuidas. 
Tomando en cuenta estos antecedentes, en nuestro estudio pretendemos evaluar de manera amplia las 
características de la marcha de una serie de pacientes de la clínica de movimientos anormales y 
15 
 
correlacionarlo con una evaluación cognitiva amplia. La escala a utilizar es la Escala de la Marcha Para 
la Enfermedad de Parkinson versión 2.0 (EMEP, Martínez et al. 1996), la cual evalúa aspectos clínicos, 
funcionales, complicaciones a largo plazo y repercusión social de los trastornos de la marcha. Por el 
tipo de población del instituto, es muy difícil encontrar pacientes vírgenes al tratamiento con 
dopaminérgicos, sin embargo la propuesta del estudio incluye la evaluación de la marcha en estado 
“on” y para establecer la relación entre las características de la marcha y las funciones cognitivas de los 
pacientes con el efecto de dopaminérgicos. 
 
No hemos encontrado estudios que relacionen de manera más detalladas las características de la marcha 
(además de congelamiento) con aspectos específicos del funcionamiento cognitivo de los pacientes con 
EPI. 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
¿Se correlacionanlos trastornos de la marcha en estado de “on “con déficits cognitivos específicos en 
pacientes con EPI en tratamiento con dopaminérgicos de la clínica de movimientos anormales del 
Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suarez? 
 
 
HIPÓTESIS 
 
Algunos aspectos de los trastornos de la marcha se correlacionan con déficits cognitivos (orientación 
visuo-espacial, fluencia verbal, flexibilidad mental etc.) y con el desarrollo de demencia en los 
pacientes con Enfermedad de Parkinson idiopático. 
 
 
 
 
 
16 
 
OBJETIVOS 
 
 Realizar una evaluación neuropsicológica completa en una serie representativa de pacientes con 
EPI de la clínica de movimientos anormales del Instituto Nacional de Neurología y 
Neurocirugía que se encuentren en estado ON. 
 Realizar la evaluación clínica de la marcha en una serie representativa de pacientes con EPI de 
la clínica de movimientos anormales del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía. 
 Evaluar el estado general de la enfermedad con la Unified Parkinson´s Disease Rating Scale 
(UPDRS) y de la calidad de vida con la escala de PDQ-39 en cada paciente incluido en el 
estudio. 
 Correlacionar los resultados de la evaluación cognitiva con la evaluación clínica de la marcha y 
con la evaluación global de la enfermedad. 
JUSTIFICACIÓN 
 
Las alteraciones de la marcha así como las alteraciones neuropsiquiátricas son síntomas predominantes 
en los pacientes afectados por EPI. Aunque la principal causa de los síntomas en los pacientes con EPI 
sea la falta de dopamina, su relevancia no es igual en todos los síntomas, ya que sistemas no 
dopaminergicos también participan. La evaluación de correlaciones entre alteraciones cognitivas y de 
la marcha en nuestros pacientes permitirá aumentar los conocimientos acerca del origen de los 
diferentes síntomas y eventualmente sugerir manejos farmacológicos más adecuados en relación con la 
sintomatología. 
 
 
METODOLOGÍA 
 
a) Diseño: es un estudio de tipo TRANSVERSAL, descriptivo, en el que se realizó una 
evaluación simple ciego de una serie de pacientes. Los evaluadores clínicos no 
participaron de la evaluación o en los resultados de la evaluación neuropsicológica y 
17 
 
viceversa. La evaluación neuropsicológica involucró los siguientes tests: NeuroPsi 
(apéndice 1), CASI (apéndice 2), Figura de Rey (apéndice 3), PDQ-39 (apéndice 4), y 
Montgomery depression test (apéndice 5). La marcha fue evaluada con La Escala de la 
Marcha en Enfermedad de Parkinson Versión 2.0 (ver apéndice 6). El estado de la 
enfermedad fue evaluado con la escala MDS - UPDRS completa (apéndice 7). 
b) Población y muestra: Se incluyeron pacientes que asistieron a la consulta de 
movimientos involuntarios del turno vespertino entre enero y junio del 2014 conforme 
acudieron y reunían criterios. Solamente se incluyeron a los pacientes en estado de ON. 
A todos los pacientes se les realizó la evaluación neuropsicológica, la evaluación de la 
marcha y UPDRS completo. En los casos en los que el estado de ON terminaba, se 
indicaba al paciente que tome su medicamento y se suspendía la evaluación hasta que el 
paciente nuevamente esté en estado de ON. Para pacientes que no regresaban a su estado 
original por presentar fluctuaciones (ON retrasado, no-ON, fluctuaciones motoras), se 
difería el resto de la evaluación hasta una nueva cita en la que el paciente se encuentre 
en ON. 
c) Criterios de selección del estudio: 
 Pacientes del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía que cumplen criterios de 
Hughes de 1992 para EPI. 
 Pacientes que tengan un rango de edad entre 30 y 60 años de edad 
 Pacientes con puntaje de Hoehn y Yahr de 0 a 4. 
 Que no tengan imposibilidad mecánica (problema no relacionado a la EPI) de la marcha 
 Pacientes que no tengan retraso intelectual 
 Pacientes que acepten participar en el protocolo y firmen un consentimiento informado. 
18 
 
 Pacientes que tengan tratamiento farmacológico antiparkinsoniano estable en los 2 
meses previos. 
 Pacientes que se encuentren en estado de “on”. 
 
d) Variables 
 
 Dependientes 
Resultados del total evaluación de la marcha normalizada /cuantitativa 
Resultados de cada ítem por separado de la primera parte de La Escala de 
Evaluación de la Marcha para la Enfermedad de Parkinson/ cuantitativa 
Resultados de la evaluación total UPRDS normalizados/cuantitativa 
Resultados de la evaluación del UPDRS III/ cuantitativa 
Resultados de la evaluación neuropsicológica (puntajes normalizados para cada 
prueba) /cuantitativa 
Independientes 
Edad del paciente/cuantitativa 
Edad de inicio de la enfermedad/cuantitativa 
Tiempo de la enfermedad/cuantitativa 
Genero / nominal 
Congelamiento/cualitativa 
Estado de Hoehn y Yahr/ cuantitativa 
Dosis de levodopa/cuantitativa 
Tipos de agonistas dopaminérgicos utilizados/cualitativa 
Otros medicamentos utilizados/cualitativa 
19 
 
Complicaciones de EP/ cualitativa 
Tipos de complicaciones de EP/cualitativa 
 
e) Análisis Estadístico 
Todos los resultados obtenidos se vaciaron en una hoja Excel. Los análisis estadísticas 
se realizaron con el programa SPSS. 
Se realizó el análisis de estadística descriptiva de las variables de interés, por medio del 
cálculo de medidas de tendencia central media, moda y desviaciones estándar. 
Las correlaciones entre el desempeño en la escala de la marcha y los resultados de cada 
ítem de la primera parte de la evaluación, así como los resultados parciales de cada ítem 
y los resultados del UPDRS III (motor), se correlacionaron con las pruebas cognitivas 
por medio de estadística paramétrica (Pearson) o no-paramétrica (Spearman) en función 
de la normalidad de los datos. 
 
CONSIDERACIONES ÉTICAS 
 
De acuerdo a los tratados internacionales (Helsinki, Hong Kong 2008) este trabajo no pondrá en 
peligro la integridad del paciente en ningún sentido humano, clínico o de investigación. 
Los pacientes se integraron al estudio luego de una explicación clara de la dinámica del estudio 
y de firmar un consentimiento informado. 
Los evaluadores están calificados para realizar los procedimientos del protocolo y las 
instalaciones del instituto son convenientes para tratar algún riesgo no previsto. 
 
 
 
 
20 
 
RESULTADOS 
 1. Descripción de la población 
Se evaluaron 40 pacientes de los cuales 29 (72,5%) fueron hombres y 11 (27,5%) mujeres, 
todos fueron diestros. El promedio de edad de los pacientes fue de 55, 58 + 10,4 años (32-74), 
con un promedio de edad de inicio de 44,3+ 10,32 (20-62) y de tiempo de enfermedad de 
11,33+6,51 años. 5 (12,5%) pacientes estaban en estadio de Hoehn y Yahr 1, 13(32,5%) en 
estadio 2, 20 (50%) en estadio 3, y 2 (5%) en estadio 4. (Tabla 1) 
 
Tabla 1. Descripción de la población (n=40) 
 
Edad (años) 55, 58 + 10,4 (32-74)
* 
Tiempo de enfermedad (años) 11,33+6,51 (2-34)
¥ 
Edad de inicio (años) 44,3+ 10,32 (20-62) 
Sexo (%) 
 Hombres 
 Mujeres 
 
29 (72,5%) 
11 (27,5%) 
Dosis de L-Dopa (%) 
 Frecuencias 
0-100 mg 
101-500 mg 
501-1000 mg 
1001-1500 mg 
≥1501 mg 
750 (500-1000)
⃰⃰⃰ 
 
1(2,5%) 
9(22,5%) 
20(50%) 
9(22,5%) 
1(2,5%) 
Hoehn y Yahr 
1 
2 
3 
4 
 
5 (12,5%) 
13(32,5%) 
20 (50%) 
2 (5%) 
Complicaciones (n=34) 
Discinesias 
Wearing off 
Delayed on 
 
22 (64%) 
25 (73,5%) 
12 (35,2%) 
Tratamiento 
L-dopa 
Pramipexol 
Rotigotina 
Ropirinol 
Entacapona 
Selegilina 
Rasagilina 
Amantadina 
Biperideno 
Bromocriptina 
 
39 (97,5%) 
24 (60%) 
2 (5%) 
 1 (2,5%) 
5 (12,5%) 
7 (17,5%) 
8 (20%) 
9 (22,5%) 
5 (12,5%) 
2(5%) 
⃰
 Mediana (percentil 25-75%) 
21 
 
¥
Promedio + desviación estándar (min-max) 
En cuanto al estado de la enfermedad, 34 (85%) manifestaron tener algún tipo de complicación 
de la enfermedad, de los cuales, 22 (64%) discinesias (pico de dosis, de final de dosis o 
bifásicas), 25 (73,5%) wearing off, y 12 (35,2%) delayed on. 
En lo que se refiereal tratamiento, solo un paciente no tomaba L-dopa, 9(22,5%) pacientes 
tomaban entre 101-500mg de L-dopa al día, 20(50%) tomaban 501-1000mg/día, 9(22,5%) 
tomaban 1001-1500mg y un paciente tomaba 3000mg/día. De manera adicional, 24 (60%) 
tomaban pramipexol, 2 (5%) tomaban rotigotina, 1 (2,5%) tomaba ropirinol, 5 (12,5%) tomaban 
entacapona, 7 (17,5%) tomaban selegilina, y 8 (20%) tomaban rasagilina. Otros medicamentos 
reportados fueron amantadina [9 (22,5%)], biperideno [5 (12,5%)], bromocriptina [2(5%)]. 
(Tabla 1) 
2. Resultados de la Escala de la Marcha para Enfermedad de Parkinson (EMEP) y motora 
(UPDRS) 
Las medias de los puntajes totales del UPDRSIII motor y de la EMEP fueron 43+ 18,5 (4-74) y 
25,58 +12,5 (3-57) respectivamente. Según las secciones de la EMEP, en la sección I (examen 
físico de la marcha: forma de iniciación, presencia y severidad de festinación, calidad de 
braceo, dificultad para girar, equilibrio dinámico durante la marcha, capacidad de levantarse de 
una silla, pull test, rigidez, y postura durante la marcha) la media de puntaje fue de 11,18+ 5,2 
(1-24) (tabla 2). De acuerdo a los puntajes de UPDRS III (motor), 16 pacientes (40%) 
reportaron afección leve, 14 (35%) afección moderada y 10 (25%) afección severa (figura 1). 
Según la EMEP, 14 pacientes (35%) obtuvieron puntajes correspondientes a afección leve de la 
marcha, 18 (45%) tuvieron afección moderada y 8 (20%) afección severa (figura 2). 
 
Tabla 2. Resultados de UPDRS y EMEP (Martínez Martin y cols.) 
 Promedio + Desviación St. (n=40) 
22 
 
UPDRS Total 78.78+31.58 (17 – 146) 
UPDRS I 11.28+7.48 (0-35) 
UPDRS II 16.48+8.68 (3-36) 
UPDRS III 43.03+18.45 (4-74) 
UPDRS IV 8.00+5.23 (0-29) 
EMEP Total 25.58+12.56 (3-57) 
EMEP I 11.18+5.28 (1-24) 
EMEP II 5.73 +4.12 (0-17) 
EMEP III 3.33 +1.68 (0-6) 
EMEP IV 5.13+2.86 (0-11) 
 
 
Figura 1: Grado de afección según UPDRS III. 
23 
 
 
Figura 2: Grado de afectación según EMEP (Martínez Martín y Cols.) 
En cuanto a la primera sección de la EMEP (examen físico de la marcha), 5 (12,5%) pacientes 
obtuvieron puntajes dentro de la normalidad, 22 (42,5%) tuvieron afectación leve, 9 (22,5%) 
tuvieron afectación moderada y un número similar, afectación severa, (figura 3). Los resultados 
fueron categorizados según datos obtenidos en estudios de validación. 
En cuanto al congelamiento de la marcha, 34(85%) de pacientes refirieron tener algún grado de 
congelamiento durante sus actividades de la vida diaria y 20 (40%) presentaron algún grado de 
congelamiento según el UPDRSIII, sin embargo no se hallaron correlaciones con los puntajes 
de las escalas neurocognitivas. 
24 
 
 
Figura 2: Grado de afectación según EMEP I (Martínez Martín y Cols.) 
 
3 Resultados de las pruebas de evaluación neuropsicológica. 
Luego de la aplicación de Neuropsi y figura de Rey; el promedio en las pruebas de atención y 
memoria fue de 101,6 + 15,14 (72-131) puntos, 4 (10%) tuvieron puntajes correspondientes a 
disfunción leve (figura 3). En la prueba de memoria, el promedio fue de 104,6 + 15,73 (70-
134); 4 pacientes (10%) demostraron disfunción leve (figura 4). 
25 
 
 
 
 
 
En las pruebas de atención y funciones ejecutivas, el promedio fue 94.6 + 14,5 (64-126); 7 
(17,5%) tenían disfunción leve y 1 (2,5%) disfunción severa (figura 5). En las pruebas de 
función visuo-espacial y memoria visual (figura de Rey), el promedio en copia fue de 31,53 + 
6,12 (8-36) y en evocación fue 18,1 + 7 (6-35); 2 (2,5%) tuvieron deterioro leve y 1 (2,5%) tuvo 
deterioro severo en la copia de la figura de Rey y en evocación, 5 (12,5%) tuvieron deterioro 
leve y 1 (2,5%) tuvo deterioro severo. (Tabla 3) 
 
Figura 3: desempeño en pruebas de atención y memoria 
Tabla 3. Resultados de pruebas neuropsicológicas 
 Promedio + Desviación Std. (min-max) 
Atención y memoria 101.61+15.14 (72-131) 
Memoria 104.58+15.73 (70-134) 
Atención y funciones ejecutivas 94.64+14.50 (64-126) 
 Figura de Rey (copia) 31.53+6.12 (8-36) 
Figura de Rey (evocación) 18.10+7.10 (6-35) 
26 
 
 
Figura 4: desempeño en pruebas de memoria 
 
Figura 5: desempeño en pruebas de atención y ejecución 
4. Correlación de variables de la marcha con pruebas neuropsicológicas 
Se evaluaron las correlaciones (paramétricas o no paramétricas según la normalidad de la 
distribución de los datos) entre diferentes escalas evaluando específicamente o incluyendo a la 
escala de la marcha (puntajes totales del UPDRSIII y la EMEP, puntajes obtenidos en cada 
sección de la EMEP, puntajes de cada ítem por separado de la primera sección de la EMEP 
[examen físico de la marcha]), con los puntajes obtenidos en las pruebas de atención y 
27 
 
memoria, atención y funciones ejecutivas, memoria, y de función visuo-espacial (figura de 
Rey). Los valores negativos de R demuestran una correlación negativa (puntajes elevados en 
UPDRS o EMEP se correlacionan con puntajes bajos en las pruebas neuropsicológicas). 
Tabla 4. Correlaciones estadísticamente significativas halladas en el estudio 
Variables Coeficiente (R) R
2 
P 
Atención y funciones ejecutivas 
UPDRSIII -0.533 0,207 0.001 
UPDRS total -0,552 0,245 0,001 
EMEP total -0,427* 0,162 0,01 
EMEP I -0,515* 0,187 0,002 
Inicio de la marcha -0.360 0,113 0,03 
Festinación -0,465 0,203 0,006 
Equilibrio dinámico de la marcha -0,356 0,095 0,04 
Levantarse de una silla -0,365 0,083 0,03 
Pull test -0,451 0,171 0,007 
Rigidez de miembros inferiores -0,364* 0,1 0,03 
Postura -0,364* 0,117 0,03 
EMEP II -0,366 0,120 0,03 
Atención y memoria 
EMEP I -0,365* 0,168 0,03 
Festinación -0,394* 0,198 0,02 
Memoria 
EMEP I (grado de afectación) 0,345* 0,136 0,04 
Festinación -0,349 0,134 0,04 
Función visuoespacial (copia) 
Festinación -0,372* 0,101 0,03 
* * Correlaciones de Spearman 
 
Se realizó además una regresión lineal para obtener un coeficiente R
2
 y con esto medir el grado 
de asociación entre las variables que tuvieron correlaciones estadísticamente significativas. Los 
coeficientes más altos se encontraron en las asociaciones entre los puntajes de festinación (R
2
= 
0,203), UPDRSIII (R
2
=0,207) y UPDRS total (R
2
= 0,245) con los puntajes de las pruebas de 
atención y funciones ejecutivas. 
 
 
 
28 
 
DISCUSIÓN 
Las estructuras cerebrales involucradas en la marcha han sido descritas en múltiples artículos de 
revisión. Ebersbach y cols (15) organizan a estas estructuras en vías directa e indirecta para el 
control de la marcha estereotipada y la marcha modulada respectivamente. La vía indirecta 
(prefrontal-subtalámica-pedúnculopontina) determina la marcha modulada y la vía directa (área 
motora primaria-espinal) determina la marcha estereotipada. Por medio de estudios de IRM 
funcional se ha visto predominio de la función de la vía directa en pacientes con marcha 
parkinsoniana (16). 
Todas las áreas mencionadas son igualmente implicadas en la cognición a través de vías 
neuroquímicas, principalmente colinérgicas (17). 
Nuestro estudio muestra una correlación significativa del desempeño motor (UPDRSIII) y de la 
marcha (EMEP) con alteraciones en el desempeño cognitivo. Dentro de los aspectos de la 
marcha; la festinación, alteraciones en el inicio de la marcha, pull test alterado, alteraciones del 
equilibrio dinámico, rigidez de miembros inferiores, postura durante la marcha y dificultades al 
levantarse de una silla; se correlacionaron con alteraciones en la atención, memoria, funciones 
ejecutivas y función visuoespacial. Estos resultados podrían deberse a la participación de las 
mismas vías en la sintomatología motora y cognitiva. 
El aspecto de la marcha más relacionado con alteraciones cognitivas en estudios internacionales 
es el congelamiento. Nuestros resultados difieren ya que no encontramos ninguna asociación 
significativa, a pesar de que la mitad presentaron congelamiento de la marcha al momento delexamen físico y de que un 85% refería tener episodios de congelamiento en su vida diaria. Una 
razón posible para esto es que todos nuestros pacientes se encontraban en estado de ON y no 
hubo una cantidad suficiente de pacientes con congelamiento para demostrar una relación 
significativa. Por otro lado, la festinación si tuvo correlaciones estadísticamente significativas y 
29 
 
alto grado de asociación (R
2
) con deterioro en atención, memoria, ejecución y funciones 
visuoespaciales. Actualmente se acepta que la festinación está relacionada con la hipocinesia, y 
se ha descrito como un evento intermedio entre la bradicinesia y su efecto sobre la longitud y 
velocidad de los pasos, determinando un proceso continuo que inicia con el enlentecimiento 
motor y, a medida que progresa la enfermedad, termina con la festinación y el congelamiento. 
(15) 
La asociación de festinación con las alteraciones de la memoria no se ha encontrado en estudios 
previos. Anatómicamente hablando, las funciones de memoria se encuentran principalmente en 
el hipocampo. La memoria procedimental se refiere a la memoria de las habilidades motoras y 
sensitivas adquiridas gradualmente por la práctica repetida, y no requiere función hipocampal, 
sino función de los circuitos estriato- corticales (20). Si partimos del hecho de que en EPI hay 
importante afección de ganglios basales, podríamos especular que la asociación de festinación y 
memoria tiene que ver con que los pacientes con EPI se olvidan de caminar y de cómo integrar 
aferencias sensitivas para dar lugar a la marcha. Son necesarios otros estudios que busquen 
correlaciones entre variables de la marcha y memoria procedimental específicamente. 
No está claro si el deterioro de la marcha tiene que ver con el deterioro de los sistemas 
dopaminérgicos, noradrenérgicos (Ganglios de la Base, Sustancia Nigra, Locus Coeruleus) y 
colinérgicos (Núcleo Paramediano Pontino, Núcleo Basal de Meynert) o con el deterioro de 
redes neuronales específicas corticales y subcorticales. La correlación entre trastornos 
específicos de la marcha y trastornos cognitivos típicos de la EPI sugiere que el origen de los 
mismos está determinado por el deterioro progresivo de las redes neuronales relacionadas con la 
locomoción como la corteza prefrontal, el cíngulo, el área motora suplementaria y la corteza 
parietal superior y de sus conexiones subcorticales con el estriado y el globo pálido. Lo cual 
conduce a una pobre integración de estímulos visuales con la marcha, pobre regulación de la 
30 
 
amplitud y velocidad de los movimientos previamente aprendidos, trastornos en la planificación 
del movimiento, y a dificultades en la realización de múltiples tareas durante la marcha. (18) 
Son necesarios más estudios que ayuden a aclarar tales relaciones. Un siguiente paso para 
nuestro estudio podría ser un ensayo clínico controlado con colinérgicos en pacientes que 
tuvieron alteraciones en la marcha y alteraciones cognitivas, para evaluar de manera prospectiva 
su desempeño luego del uso del medicamento. Cabe resaltar que ya se encuentra en fase II un 
estudio que busca evaluar el efecto de rivastigmina en la marcha. (19) 
Estudios que prueban hipótesis similares a la nuestra buscan relaciones entre los hallazgos en 
IRM funcional con paradigmas de la marcha y relacionan al congelamiento con funciones 
cognitivas (7, 10, 11, 12, 13, 21). Los estudios con IRM funcional (tensor de difusión, BOLD) 
son muy pequeños, algunos arrojan datos confusos y no son técnicas totalmente aceptadas al 
momento ya que el hecho de imaginar la marcha no es lo mismo que realizarla, por lo que la 
activación de determinadas zonas cerebrales puede no ser la misma durante la marcha que 
durante la imaginación de la marcha (21). Por otro lado, muchos pacientes con EPI tienen 
déficits visuo-espaciales que les impediría imaginar de manera adecuada un paradigma de la 
marcha. 
CONCLUSIONES 
Existe una correlación significativa del desempeño motor y de la marcha con alteraciones en el 
desempeño cognitivo. Dentro de los aspectos de la marcha; la festinación, alteraciones en el 
inicio de la marcha, pull test alterado, alteraciones del equilibrio dinámico, rigidez de miembros 
inferiores, postura durante la marcha y dificultades al levantarse de una silla; se correlacionaron 
con alteraciones en la atención, memoria, funciones ejecutivas y función visuoespacial. 
La festinación tiene correlaciones estadísticamente significativas y alto grado de asociación con 
deterioro en atención, memoria, ejecución y funciones visuoespaciales. 
31 
 
 
En conclusión, encontramos correlaciones significativas entre diferentes aspectos de la marcha 
y de las funciones cognitivas en pacientes con EPI. Estos hallazgos sugieren la participación de 
las mismas vías en estos síntomas y podrían orientar hacia el uso de nuevos tratamientos. 
 
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CAMISA, BLANCO, 
(1 palabta cada U 
repita /os reactivos 3 veces mis hasta Que hay;NI 
sido aprendidos p.>r.J pre(JIJntas stJbseroentes. 
So ¿[)óOOe MCió uste<!' CJlifique el último enSiJyo 
Ci.Jd~ puebo corru n Kj~ 
EsGdo prO\OT1oo 
Co~o 1000-
> 
> 
-O 
o 
Co~o F.II. d. F.II. mi. 
1 •• oio ... . oio. 
AA, ; > O 
Co~o >--,,, > O 
> O 
7. ¿Q ué e<!ad tiene? 
Co~o F ... .. F ... mi. 
1 •• oio • .. . oio. 
Edad ; > 
• ,C,' o<" m,,", ",,' "F::::'...¡;::, I 
IMn uto<de un. ho,. t (2 ) _ ( O) _ 
Si contesta incorrectamente, pregunte 
¿C uantos dias tiene el añO?'_c.;;;;::o.;" COO'l 
I co~o 1000--Núme ro de dÓl' del. ño O 
9. ¿En qué direa:ión se po"" e l sol> 
(Si hay confusión, se puede "",ndonar norte, stJr, 
este u oeste, o iJf)IJntar haro bs df erffltes 
drecdones) 
DrecOOn pue >G de sol 
Co~o 1000--O 
O 
11. le voy ~ deOr uoos números ¡>or" qo;e uste<! los digo 
al revés . Por ejemplo , s i yo digo 1-2, uste<! tendrá 
que de<: ir 2-1 ¿Ok? Re<:uerde , repita los nú me ros 
al revés . 
(D;qa un dÍf/ito por S{'9undo) Co~o 1000-
1-~ - 3 (Si no puede, diJiJ/t> 
3 -2 -1 pero ciÑfiQue (J 
6-8- ~ 
3-S- ~ -9 (sJ/tese este 
reactivo r ciÑfiQue (J si 
1-2-) - y 6--8-2 fue ron 
i1correctos 
,>, -'O, 
O 
'O, 
1:1. ¿C uales fueron las tres Jl3 labra s que le pe<li que 
apre ndiera? 
Si no~o~ inconedilmente, 
proporcione dav& ... m~nt= dN;puh de ~ 
S{'9undo<! y PÚa d a"" dN;puh de 2 S{'9undo<! 
OOicio!lalfM1'c~=T~~=~T~==~T_~~~--j 
.~-H""'- -~ -~ Es"",,- ~ ~ dijo 
"_ 
camisa ""'= "-= 
~ -~~~ 
" ' .0 o. > 0.0 '"- ~- ""--.-
" ' .0 o. > 0.0 Honestidad -~ ~tilid, 
~~ ~. _M 
" ' .0 O. > 0.0 • Si el paciente "" rJiio la '""PueMa, dÍf/a!e la 
'""PueMa conecta 
A menos Que la rerope",dón de bs p.Wbr.JS hay;¡ sido 
perfecta, reroérde/e al padl'nte bs tres p"""'r.JS. 
38 
 
 
13. A lOO qu~ele 3 ¿C"'nto le que<j~, P.re después de 1'}. Dig~"", oombres de .ni"", le s que I",,,,,n 4 ~Ios. 
D¡g.."", todos los que pued<>. 
" "(1) Si no respomk en la segundosdigl1: "Dfg;Jme (otros) ~o "( O) f1 "",,,00>< 1.> ~t.> =t.> 5i~ nombres de lJnifmJ/es que tefl9lJn f fJlJtlJS~ Espere.la 
~ (s"w,,,,m~ =~t.> """""') segundos fJlJrlJ '" respuestlJ. Registre "'s respuestlJs 
A eso qu~ele 3 ¿C"'nto le qued<>' en el eS{JlJdo en b"'nco de lJblJjo. 
~ "(1) 
~o "( O) Si¿~~ ¡;urp>t.> ¿r=Át.>dcd<l Nú mero de ~nm. le, norrb~o< 
~i>divc MI_, aJ~ o. (mixtno - lO) 
De nuevo. eso qu~ele 3 ¿C"'nto le qued.a' 
" "(1) 20. l. ""r.njo y lo "",nz."" son frutos. ~o "( O) Si¿~~ ¡;urp>t.> ¿r=Át.>dcd<l HlJglJ UfllJ fJlJUSlJ de 2 segundo~ entonres pregunte: 
~i>divc MI_, aJ~ o. ¿El brazo y lo p",r"" son' 
A e so qu~ele 3 ¿C"'nto le qued.a' Parte , del cuer¡>o l extremd~e , "( 2) 
~ "(1) ~r¡¡oo;,lflexllle <1 m,j o;cu b</ h u e>os "(1) 
~o "( O) Si¿~~ ¡;urp>t.> ¿r=Át.>dcd<l In correcto ( O)' 
~i>divc MI_, aJ~ o. 
" " o) ¿Refr y Ilor.r son' 14. ¿Qué fem. es I>oy> Senti"Tlenl"" ernocbn e, "( 2) 
(f'nJeblJ ptJrlJ rfNKtivos flJltlJntes o inroffedOS Otro re'iPue>to corre m "(1) 
<o~ ,.- Co_ ~,. Incorrecto ( O)' 
'" ~ ~ Aoo ,~- ,~~ ¿eo"",r y dorm ir son' u;: Z8S.riJs Ne ceo;id~e, cor¡>o",le, "( 2) '" '" '"' Otro re'iPue>to corre m "(1) H~ c<>?s&;,s ,~- In correcto ( O)' 
«~7 ,- ,. 0iglJ/e lJl ptJCiente '" respuestlJ COffedlJ 
'" 'o, Día del""", ,~~ ,~~ 21 . ¿Qué rn.r" usted si vier. que lo ""s/! de su vedoo 
li>Z&;,s J 8 S&;,s esto empezon-do. que"",r..,' 
(O, ,. ", 'o, Pregunte " ¿Qué olr. 00s/! rn.r" , " en ClJSO fIOCeSlJrio 
lJ.o< acebne, apropOtda, "( 2) 
IS. ¿Qué df~ de lo ..,""''''' es I>oy> Uno ' CD:>n apropOtdo "(1) 
Correcto "( 1) Nn9uno OCD:>n apropOtdo "( O) 
~o "( O) 
¿Qué rn.r" usted si perd"'r. un ~r"9"" s prest..oo' 
16. ¿En qué est..oon del .oo est.mos' InforTT"Olr I discu l>~rse "(1) 
Puede propordofllJr "'s dlJves pnfmJverlJ. verlJno Reponer'<> I corTllen,.r'<> "( 1) 
otoño e invierno. si es fIOCeSlJrioNado .rrbr o k> men rnn~o "( O) 
Correcto coo ",nl/O de 1 me, "(1 ) 
Fati por miÍ< de 1 me, "( O) ¿Qué rn.r" usted si eneonlr.r. un sobre cerr..oo oon 
lo dire-cdón escrrt. y est.mpil l~ o ..,110 post.1 nuevo' 
17. ¿En qué dOOa-d Y est..oo est.mos' ~ ""ndan. por corre<> "( 2) 
PidlJ infotmlJCión no menciof1lJdlJ. Por ejemplo, T",I<In. de k>GIiur al dueño "( 1) 
'¿puedes deCIrme el nombre de .. .. , · Acrnne , nopropOtd.., "( O) 
Co~o ,-- 22. Reprt. el0Cl."",nte lo que yo di9~: "El qu",re ir.., ,,""o ; o • ""S/! " 
Ci.Jd~l pu ebk> ; o Correcto "( 2) 
1 o 2 pa~b "" orróWa, o n correcm "(1) 
18. ¿En qué l"9"r est.mos en este mo"",nto' ¿Est.mos ~o "( O) 
en un oosprt.1 (d fnial), I"'M~ o su ""s/!' 
Correcto "( 1) 
~o j;í 
39 
 
 
Ahor. reprto: "Este órruk> .","ril k> peS/! .... s q"" Áre. de intersecdón: 
ctmdr.oo azur lnterse co:>n en 4 e"l un", "( 2) 
f'lJrl1 cl1<fl1 pl1rte Cl1lifi<¡m> un punto soll1"",nte si se lnterse co:>n en ± 4 e"l un", "(1) 
dice IlliJdI1"",nte igUlJI ~o "( O) 
,_o .-- 26. Tome este papel oon su "'"00 izqu",rda, dóbtek> por Este d cu o ~morto • , ta mrt!>d, y démek>. 
pe ,. rroós que • , Oigl1ll1s instnJccioneS en ti segundos. No repitl1 ll1s 
cu~~o MU I • , instnJccioneS. (pidlJk 111 pl1Ciente qtJIJ to"", el pl1pel 
con ll1 fruJnO derochl1 si el pl1Ciente es ZlJrdo ° 
2.1. Por ¡!IV<>r Mg~ k> q"" dk:e .qui. diestro, pero con diSfunción 
Seíil1k el enuncil1do "lev.nte ta ","00". Si el Co~o .-
pl1Ciente no /o hl1ce en 5 segundos. seíil1/<J ll1 -orl1Ción ydigl1: "le. y Mg~ esto" To"",, lo hoja coo lo mono (') ( O) 
l eoanu lo mono .., ~d. "(1.5) .prop~. 
l eoanu lo mono de'iDué, de repeti1e h.O) l..1 dob lo . lo rTltiId • O 
lo n >tn.J co:>n l..1 devuef;e • O 
Solome nte lee en vo,.b "( 0.5) 
(e<;pontine.mente o b~o n >tn.J co:>n), 27. ¿rui le, 'iDn las tre, p.~b"" que le ped í que 
pe ro no leoanu lo mono record.~? 
~o "( 0.0) Si no contelita ° la fesplJelita es i"icorrecta, 
propcrdone un;¡ rnVf' Sl'mJntica desplJés de 3 
24. Por ¡!IV<>r escriba k> que te voy. decir: "É qu",re Sl'()undos r otr;¡ rnVf' desplJés de :¡ Sl'(JUndos 
irse. "'S/!". adicion.>les. 
Repitl1 ll1 orl1Ción si es fIOCeSl1rio, pero espere como H~ ~- ~- ~. rmfumo un minuto despOHis de hl1berll1 ""OO. Es"",,· ~ ~ dijo 
Ml1rque 1J. 5 puntos por CI1dl1 pl1ll1brl1 corredl1. "-No perolice /os errores l1uto corregidos. ,1 tipo ~- ""= "-= de ktrl1 ° ll1 utilizl1Ción de purl1s ffIl1YÚscull1s. ~ -l l1 utilizl1Ción revtJeltl1 y SIn orden de ffIl1yJscull1s ~~~ 
y minÚSCUIl1S roentl1 como error. " ' .0 o. , 0 .0 .. ~ ~- ""-_ Número de p.~b"" correcto< 0_ 
(~n ¡¡o de G. 2.5) " ' .0 o. , 00 Honestidad -~ ~Iilid, 
25.. Por ¡!IV<>r oop", esto. ~~ ~o 
Dék ll1 t l1rjetl1l1l pl1Ciente. SÓ/O Cl1lirique ;;'s pl1rtes 
_M 
compktl1<fl1s en un minuto " ' .0 O. , 00 
Pent,¡gooo 1 28.. ¿Cómo se Ita"," esto parte de ta ",r. o del cuerpo' 
Apro~.mente 5 ~os 9u~le, "(~ ) Dos segundos cl1<fl1 uro. No espere 11 que el pl1Ciente 
5 ~os {rroós de dos ~os rroós Ior¡¡os "(3) busque mentl1lmente 
o cortos .-
om fQur> cerad. , no de 5 ~os "( 2) 
26 mi, il ea" .., toa,.;e "(1) 
~ ~ "( O) 
P"nt6g0oo 2 
~ Apro~.mente 5 ~os 9u~le, "(~ ) 
5 ~os {mi, de dos ~os mi, Ior¡¡os "(3) 
o cortos 
om fQur> cerad. , no de 5 ~os "( 2) 
26 rroós il ea" .., toarse i ~~ ~ 
40 
 
 
 
 
29. ¿Qué es esto' 
Sefu'" UfId COSd " '" vez. No impo.t" el orden 
( O.3) ( O.O) 
( O.3) ( O.O) 
30. Apréoo.se bi<>n estos 5 ob~tos. 
Espere 5 segundo~ aibr,,/os y 1<JegO pregunte: 
PUNTAJE DEL CASI: . • 
41 
 
APENDICE 3: Figura de Rey 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
42 
 
APENDICE 4: PDQ-39 
Cuestionario de Calidad de Vida en Enfermedad de Parkinson 
(PDQ 39) 
V. Peto et.al., 1995 (validado en España por P.Martínez Martin et.al., 1998) 
 
Como consecuencia de la Enfermedad de Parkinson, ¿con qué frecuencia ha tenido 
durante el último mes los siguientes problemas o sentimientos?. Conteste de acuerdo a 
la siguiente escala: 
 
Nunca 0 
Ocasionalmente 1 
Algunas Veces 2 
Frecuentemente 3 
Siempre o incapaz de hacerlo (si es 
aplicable) 
4 
 
Pregunta 0 1 2 3 4 
1. Dificultad para realizar actividades de ocio que le gustaría hacer 
2. Dificultad para realizar tareas de la casa (p. ej., reparaciones, cocinar, limpieza, etc.) 
3. Dificultad para cargar con paquetes o las bolsas del supermercado 
4. Problemas para caminar una distancia de unos 750 metros 
5. Problemas para caminar unos 100 metros 
6. Problemas para dar una vuelta alrededor de la casa con tanta facilidad como le gustaría 
7. Problemas para moverse en sitios públicos 
8. Necesidad de que alguien le acompañe cuando sale a la calle 
9. Sensación de miedo o de preocupación por si se cae en público 
10. Permanecer confinado en casa más tiempo del que usted desearía 
11. Dificultades para su aseo personal 
12. Dificultades para vestirse solo 
13. Problemas para abotonarse la ropa o atarse los cordones de los zapatos 
14. Problemas para escribir con claridad 
15. Dificultad para cortar los alimentos 
16. Dificultad para sostener un vaso o una taza sin derramar el contenido 
17. Sensación de depresión 
18. Sensación de soledad y aislamiento 
19. Sensación de estar lloroso o con ganas de llorar 
20. Sensación de enfado o de amargura 
21. Sensación de ansiedad o nerviosismo 
22. Preocupación acerca del futuro 
23. Tendencia a ocultar su enfermedad a la gente 
43 
 
24. Evitar situaciones que impliquen comer o beber en público 
25. Sentimientos de vergüenza en público debido a tener la enfermedad de Parkinson 
26. Sentimientos de preocupación por la reacción de otras personas hacia usted 
27. Problemas en las relaciones personales con personas íntimas 
28. No ha recibido apoyo de su esposo/a o pareja de la manera en que usted necesitaba 
 0 1 2 3 4 
29. No ha recibido apoyo de sus familiares o amigos íntimos de la manera que usted necesitaba 
30. Quedarse inesperadamente dormido durante el día 
31. Problemas para concentrarse )p. ej., cuando lee o ve televisión) 
32. Sensación de que su memoria funciona mal 
33. Alucinaciones o pesadillas inquietantes 
34. Dificultad al hablar 
35. Incapacidad para comunicarse adecuadamente con la gente 
36. Sensación de que la gente le ignora 
37. Calambres musculares y espasmos dolorosos 
38. Molestias o dolores en las articulaciones o en el cuerpo 
39. Sensaciones desagradables de calor o frío 
Parcial 
Total 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
44 
 
APENDICE 5: Montgomery – Asberg Depression Scale 
 
 
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45 
 
APENDICE 6: Escala de La Marcha para Enfermedad de Parkinson 
 
Escala de la marcha para Enfermedad 
de Parkinson - (Versión 2.0) 
(P. Martínez Martín y D. García Urra, 1996) 
 
 
I.-EXPLORACIÓN 
 
1. INICIO - (Paciente en bipedestación, parado. Se le instruye 
para que inicie la marcha de manera inmediata tras la orden) 
 
0- Normal 
1- Inicio lento, tarda algo más de lo normal,pero con escasa o nula 
dificultad 
2- Comienzo muy lento. Dubitaciones (start hesitation). Dificultad 
moderada. 
3- Incapaz de iniciar la marcha o apenas puede iniciarla. Presenta 
muchas dificultades 
 
2. FESTINACIÓN 
 
0- No hay 
1- Ocasionalmente presente (no todos los días). No da lugar a caídas 
2- Frecuentemente presente (casi todos los días, ó 1-2 veces al día). 
Algunas caídas por esta causa 
3- Muy frecuentemente presente (más de 2 veces al día todos los días), 
se caería reiteradamente por esta causa o no puede caminar . 
 
3. BRACEO 
 
0- Normal 
1- Disminución de braceo, unilateral o bilateral 
2- Ausencia de braceo unilateral o bilateral. Brazos en posición normal 
3- Ausencia de braceo, con MMSS en flexoadducción 
 
4. GIROS 
 
0- Normales 
1- Giros algo lentos o cautelosos. En 2 fases como máximo 
2- Giros dificultosos. Utiliza 3 o más fases para completarlos. 
Moderadamente lentos. 
3- Giros con gran lentitud y dificultad o imposibles. Requiere ayuda o 
apoyo para completarlos y es muy lento 
 
46 
 
5. EQUILIBRIO DINAMICO DURANTE LA MARCHA 
 
0- Normal 
1- Ocasionalmente alterado. Corrige por sí mismo o con mínimo apoyo 
2- Moderadamente alterado. Requiere apoyo o ayuda para caminar 
(bastón, acompañante, ...). Rara vez se ha caído por este tipo de 
alteración. 
3- Muy alterado. Difícilmente puede caminar o no lo hace, incluso con 
ayuda importante. Caídas frecuentes. 
 
6. LEVANTARSE DE SILLA/ENDEREZAMIENTO (Paciente sentado en 
una silla con asiento a unos 46 cm. de altura y respaldo recto. Las 
muñecas descansan sobre la porción proximal de los muslos, 
semipronadas, en actitud natural) 
 
0- Normal 
1- Se levanta con lentitud, pero se endereza con un solo movimiento 
2- Necesita varios intentos, balanceo y/o apoyo con los brazos. No 
necesita ayuda. 
3- No puede levantarse sin ayuda 
 
7. PRUEBA DEL EMPUJON (El paciente permanece de pie, con ojos 
abiertos; el explorador se sitúa detrás. Los pies del paciente pueden 
estar ligeramente separados a los lados [hasta 30 cm]. Se advierte al 
paciente que va a ser empujado hacia atrás desde los hombros y que 
debe hacer lo posible por mantener o recuperar el equilibrio; es decir, no 
debe dejarse caer pasivamente). 
 El empujón debe producir un desplazamiento relativamente brusco 
de los hombros de 7-8 cm., aproximadamente. 
 
0- Normal 
1- Retropulsión, pero se recupera en 1-2 pasos 
2- Retropulsión sin recuperación. Debe ser sujetado para evitar la caída 
3- Muy inestable, tiende a caer espontáneamente o incapaz de 
permanecer en pie sin ayuda 
 
8. RIGIDEZ EN MMII (Se explora con el paciente sentado, en posición 
natural, con caderas y rodillas en flexión de unos 90º, y pies juntos. Se 
valora la resistencia a la movilidad pasiva de las caderas mostrada en los 
movimientos de abducción-aducción de los muslos [25-30 cm.de 
amplitud], con las manos del explorador colocadas en las rodillas, 
inicialmente juntas, del paciente). 
 Se explica al paciente la maniobra a realizar y se le pide que se 
relaje al máximo para permitirla. El explorador debe situarse a un lado 
47 
 
(no delante!)del paciente y debe hacer algunos intentos, hasta lograr 
una evaluación fiable. 
 
0- Normal 
1- Discreta o apenas detectable. 
2- Moderada; se consigue con facilidad todo el rango del movimiento 
3- Intensa; se consigue con dificultad el rango de movimiento o no se 
consigue 
 
9. POSTURA 
 
0- Normal 
1- No totalmente erecto; algo encorvado, pero podría ser normal en una 
persona mayor 
2- Moderadamente encorvado (evidentemente anormal). Puede 
inclinarse discretamente a un lado 
3- Intensamente encorvado; puede inclinarse moderadamente a un lado. 
Postura en flexión. 
 
II. CAPACIDAD FUNCIONAL (Valorar en ON y en OFF) 
 
10. ÁMBITO EN EL QUE SE DESARROLLA LA MARCHA 
 
0- Normal. Camina libremente en exteriores e interiores 
1- Camina libremente en interiores pero con precaución o acompañante 
en exteriores, con escasas limitaciones 
2- Requiere cierta ayuda o apoyo en interiores. Escasa o nula actividad 
exterior 
3- Incapacidad o gran dificultad para caminar por interiores, incluso con 
considerable ayuda 
 
11. AUTONOMIA DEPENDIENTE DE LA MARCHA 
 
0- Normal 
1- Solo presenta limitaciones para las actividades más exigentes (andar 
rápido, pasos de gran longitud, salto de obstáculo o terreno muy 
irregular, etc.) 
2- Requiere cierta ayuda o presenta limitaciones para algunas 
actividades básicas que suponen desplazamientos simples (paseos, 
acceso a medio de transporte, pasar a otras habitaciones, actividades de 
aseo e higiene) 
3- Completamente dependiente de otros para cualquier desplazamiento 
 
12. LEVANTARSE DE SILLA Y CAMA 
48 
 
 
0- Normal 
1- Algo lento y/o con cierta dificultad, pero totalmente independiente 
2- Muy lento y/o con muchas dificultades. Puede requerir apoyos o 
ayuda parcial para completar la acción 
3- Totalmente dependiente. Incapacitado para estas acciones 
 
13. SUBIR ESCALERAS (No evaluar "bajar escaleras"; sólo subir. 
Tampoco considerar otros aspectos no relacionados con E. de Parkinson, 
como "fatiga" por enfermedad pulmonar o cardíaca, dolor por artropatía, 
etc.) 
 
0- Normal 
1- Algo lento y torpe; podría ser normal en una persona de edad. No 
requiere ayuda 
2- Con dificultad, lentitud y/o torpeza manifiesta. Puede requerir ayuda 
3- Con ayuda importante y mucha dificultad o incapaz de subir escaleras 
 
14. CAMINAR 
 
0- Normal 
1- Discreta dificultad y/o lentitud 
2- Dificultad y lentitud moderadas. Requiere ayuda en algunas 
circunstancias 
3- Gran dificultad y lentitud. Requiere importante ayuda para dar unos 
pasos o está totalmente incapacitado para caminar incluso con ayuda 
 
15. CAIDAS (Valorar en relación con lo que ocurriría si el paciente 
caminara de forma autónoma, por sus medios, incluyendo ayuda de 
bastón o apoyos físicos[no ayuda humana]) 
 
0- Nunca o solo accidentalmente 
1- Rara vez (menos de 1 vez al mes) 
2- Con cierta frecuencia (más de 1 vez al mes, pero menos de 1 vez a la 
semana) 
3- Muy frecuentemente (más de 1 vez por semana), o incapaz de 
caminar. 
 
III. COMPLICACIONES A LARGO PLAZO 
 
16. CONGELACIONES 
 
0- No hay 
1- Ocasionalmente presentes (1 vez por semana o menos). No dan lugar 
49 
 
a caídas 
2- Frecuentemente presentes (más de 1 vez por semana hasta 1-2 
episodios al día). Algunas caídas por esta causa 
3- Constantemente presentes (más de 2 episodios al día hasta siempre 
que anda. . Provocan frecuentes caídas y/o llegan a impedir la marcha 
 
17. EPISODIOS OFF CON REPERCUSION EN LA MARCHA 
 
0- No hay 
1- Mayor dificultad o imposibilidad para caminar, por off, durante 2 
horas al día o menos 
2- Idem. durante 1 a 4 horas al día 
3- Idem. durante más de 4 horas al día 
 
IV. SOCIAL 
 
18. TRABAJO/ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA 
 
0- Normal 
1- Puede realizarlas todas, con cierta lentitud o dificultad 
2- Solo puede realizar algunas actividades; otras no son ya posibles 
3- Incapacitado para poder realizar la mayor parte o todas las 
actividades 
 
19. ECONOMIA (Repercusión económica de la incapacidad/dependencia 
por la alteración de la marcha) 
 
0- No hay 
1- Mínimas repercusiones derivadas de limitaciones en el trabajo, medios 
de transporte especial, necesidad de colaboración, pagos por entrega a 
domicilio,... 
2- Importantes repercusiones derivadas de la situación laboral 
(incapacidad para el trabajo habitual), necesidad de transporte especial, 
cuidadores, adaptaciones, etc. La repercusión puede llegar al límite de 
los recursos familiares/personales 
3- Importantes repercusiones económicas. Puede requerir la aportación 
de recursos sociales o institucionales para complementar o suplir los 
recursos familiares/personales 
 
20. OCIO Y VIDA SOCIAL 
 
0- Normal 
1- Realizables, con ciertas dificultades o lentitud 
2- Solo puede realizar algunas actividades; otras ya no son posibles 
50 
 
3- Incapacitado para realizarla mayor parte o todas las actividades de 
este tipo 
 
21. VIDA FAMILIAR (Repercusión en las actividades y organización 
familiar) 
 
0- Normal 
1- Discretas repercusiones, con escasas o nulas limitaciones. El paciente 
es independiente 
2- Limitada. Algunas situaciones o actividades son imposibles. 
Dependencia parcial que repercute en la familia 
3- Muy afectada. Gran número de limitaciones. Requiere dedicación a su 
cuidado, centrando o condicionando la vida familiar de forma evidente 
 
Puntuación: 
 I. Exploración 
 
II. Capacidad 
funcional 
 
 III. Complicaciones 
 IV. Social 
 TOTAL: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
51 
 
APENDICE 7: UPDRS 
 
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	Portada
	Índice
	Resumen
	Introducción
	Planteamiento del Problema Hipótesis 
	Objetivos Justificación Metodología 
	Consideraciones Éticas
	Resultados
	Discusión
	Conclusiones
	Referencias
	Apéndices