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FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD “DR. VICTORIO DE LA FUENTE NARVÁEZ”. DISTRITO FEDERAL. UNIDAD DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN NORTE . “ALTERACIONES DE LOS POTENCIALES EVOCADOS . VISUALES ENCONTRADAS EN NIÑOS CON FACTORES DE RIESGO DE DAÑO NEUROLÓGICO” TESIS DE POSGRADO PARA OBTENER EL TÍTULO DE MÉDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA DE REHABILITACIÓN PRESENTA: DRA. LAURA ELBA GONZÀLEZ MORALES MÉXICO, D.F. 2014 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. DEDICATORIAS A todas las personas involucradas en mi formación académica de Médico Rehabilitador en la UMFRN, a mis queridos R3 por el gran apoyo que nos brindaron en nuestra formación académica, su paciencia y amistad. A nuestra Jefa de Enseñanza Dra. Ma. Elena Mazadiego González por preocuparse y ocuparse de tener la mejor formación en nuestra segunda casa y fuera de ella, así como a los médicos adjuntos, todos ellos quienes con su ejemplo me impulsaron a ser mejor médico y persona. AGRADECIMIENTOS A Dios por estar siempre conmigo, iluminar mi camino y ser mi guía. A mis padres por su apoyo y amor incondicional, ustedes son mi ejemplo a seguir. A mis hermanos Xavi y Erika, por apoyarme y ser mi fortaleza. A mi novio Pepe, por brindarme su amor, así como sus consejos y apoyo siempre que los necesite. A mis hermanos de residencia Dani, Angie, Uli, Lulú, Yare, Arlette, Bere y Pepe, por darme su amistad y hacer de mi residencia un segundo hogar. Al Dr. Devesa Gutiérrez y dra. Ma. Elena Mazadiego por el apoyo para hacer este proyecto realidad, así como a las Dras. Ma. Teresa Sapiens y Ma. De la Luz Montes por los conocimientos brindados, su paciencia y disposición en todo momento. Y a todos los médicos y residentes de la unidad porque de ellos también aprendí. ÍNDICE Contenido Página Resumen………………………………………………………………..…………1 Antecedentes…………..…………………………………………………………..2 Justificación y planteamiento del problema…………………..……….............7 Objetivos……………..…………………………………………………………….8 Hipótesis…………………………………………………………………………..9 Metodología …………………………………..…………………………………..9 Material y Métodos ……..………………………………………………………10 Resultados……………………………………………………………………….13 Discusión.………………………………………………………………………..19 Conclusiones….…………………………………………………………………21 Bibliografía………………………….…………………………………………….22 Anexos……………………………………………………………………………24 I RESUMEN Título: Alteraciones de los Potenciales Evocados Visuales encontradas en niños con factores de riesgo de daño neurológico. Autores: Sapiens M. M; González M.L; Montes C. M. Introducción: La integridad del sistema nervioso inmaduro puede ser comprometida por una multitud de eventos prenatales y perinatales. La función del sistema nervioso puede ser estudiada solo por medios neurofisiológicos. Los Potenciales Evocados Visuales (PEV) son muy valiosos y objetivos como método no invasivo de diagnostico temprano de lesión pre y perinatal así como pronóstico funcional del paciente. Objetivo: Identificar las alteraciones encontradas en PEV en niños con factores de riesgo de daño neurológico. Material y métodos: Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo, transversal analítico de los reportes de Potenciales Evocados Visuales realizados en el servicio de Electromiografía y Electrodiagnóstico de la UMFRN, en niños menores de un año de edad corregida con factores de riesgo neurológicos que acudieron al servicio en periodo de enero del 2012 a enero del 2013. Análisis estadístico propuesto: Se realizó un análisis estadístico descriptivo e inferencial. Resultados: Se realizaron un total de 198 estudios de PEV en niños con factores de riesgo de daño neurológico, de los cuales 25 de estos mostraron resultados anormales. No se encontraron correlación de las alteraciones encontradas con los factores de riesgo presentados. Conclusiones: Se identificaron alteraciones de los PEV en niños con factores de riesgo neurológico en el 15.6% de los reportes en este grupo de edad. La prolongación de la latencia de la onda fue la alteración que se encontró en todos los casos. 2 MARCO TEÓRICO Los Potenciales Evocados Visuales (PEV) son respuestas eléctricas del sistema nervioso a estímulos visuales en áreas visuales corticales y posiblemente subcorticales, son empleados rutinariamente en la evaluación de la integridad de la vía visual 1,2,3,4. Los PEV permiten el estudio de la agudeza visual en pacientes incapaces de comunicarse con el examinador, son utilizados para valorar la integridad de la vía visual desde el nervio óptico hasta la corteza; además de identificar la presencia de ambliopía, alteraciones en el campo visual y como valor predictivo de daño cerebral. Los PEV proveen una medida objetiva y cuantitativa de la función sensorial estudiada, por lo tanto son de gran importancia en la práctica clínica5. POTENCIALES EVOCADOS VISUALES EN PEDIÁTRICOS Una variedad de técnicas son usadas para evocar los PEV en recién nacidos. El estímulo más utilizado es el flash que puede suministrarse con un estroboscópico o gafas de diodos emisores de luz (LED). El estímulo con técnica de patrón reverso es más replicable, sin embargo, requiere la cooperación del paciente y no es factible en el recién nacido 2,6,11. Los PEV durante el desarrollo del infante presentan cambios y sus formas de onda son muy variables por lo que los datos obtenidos en los prematuros deben evaluarse considerando la edad corregida 12. Los PEV pueden ayudar a reflejar el grado de afectación cerebral y en la determinación del pronóstico en niños prematuros y de término que presenten factores de riesgo de daño neurológico pre o perinatal9, por lo que muchos investigadores los han evaluado como herramienta pronostica en dicha población debido a la capacidad de la prueba para evaluar objetivamente la integridad funcional de las vías ascendentes específicas del sistema nervioso que son vulnerables a la lesión hipóxico-isquémica9. Los PEV son muy precisos en la predicción de alteraciones significativas en los recién nacidos a término que presentaron asfixia perinatal, además de que pueden realizarse estudios de seguimiento para la evaluación subsecuente hasta la edad escolar6. 3 Los estudios de neuroimagen y PEV se complementan entre sí como herramientas de pronóstico para niños con factores de riesgo de daño neurológico13. Esto debido a que estudiosde neuroimagen identifican lesión estructural mientras que los potenciales evocados evalúa la integridad funcional de la transmisión neuronal. Los resultados son concordantes entre estas dos pruebas de diagnóstico por lo que son altamente predictivos14. CAMBIOS DE MADURACION POR LOS PEV Los PEV pueden son provocados en los recién nacidos por un estímulo luminoso (flash), el cual puede ser producido por una lámpara estroboscópica o con LED goggles. Se presentan cambios importantes como consecuencia de los cambios de maduración en la estructura y organización cortical de los lóbulos occipitales. Los PEV provocados con LED goggles pueden ser registrados en prematuros de 24 semanas de edad gestacional, en dicho momento se registra un pico negativo grande a los 300 ms (N300). La respuesta de los PEV emerge de una respuesta de superficie predominantemente negativa a una respuesta positiva entre las 36 y 38 semanas de edad gestacional. Al nacimiento ocurren cambios hacia una positividad con latencia de 200 ms (P200). Posterior a este, los PEV continúan madurando. A las 4 semanas la latencia de la P200 disminuye y la forma de la onda se hace bífida. La latencia del componente positivo disminuye durante los primeros 3 meses de vida. A los 6 meses de edad esta forma de onda emerge para formar un componente positivo único, P100. A partir de los 6 a 12 meses de edad no existen cambios significativos en la maduración de la vía visual. La morfología del adulto, caracterizada por una forma de onda bifásica positiva- negativa con un componente positivo alrededor de los 100 ms, se obtiene a los 6 meses de edad. Existen diferencias en el patrón de maduración y una gran variación en cada tipo de respuesta con un amplio rango de normalidad2, 11. INTERPRETACION. En los infantes tienen las siguientes aplicaciones clínicas: 4 - Estimación de la agudeza visual. La agudeza de los PEV en los niños equivale a la agudeza de la carta de Snellen del adulto de 20/20 a los 6 meses de edad. Las latencias de la P100 son simétricas y las diferencias interoculares no varían con la edad. Detección de ambliopía; se produce PEV con amplitud disminuida o ausencia del mismo. - Ceguera cortical y retardo del desarrollo. Se realizan PEVs más electrorretinograma; si el electrorretinograma es normal y los PEV son anormales el disturbio visual puede ser atribuido a la patología de la vía y/o corteza visual, excluyéndose la patología de la retina. En el retraso del desarrollo, los PEV muestran latencias prolongadas para su edad. - Otras patologías: Asfixia neonatal, enfermedades desmielinizantes, enfermedades neurodegenerativas, coma neurofibromatosis, hidrocefalia, entre otras 1,2,11. VALORES NORMALES DE LOS PEV EN PACIENTES PEDIATRICOS11 Valores normales para PEV con estimulación LED; latencias promedio en ms (s.d.), estimulación biocular, banda de paso de 1-100 Hz, rango de presentación de 0.5/s en el rango de edad de 0-3 meses y de 0.9/s después de esta edad. EDAD N N70 P1001 P2002 N3003 0-1 Semana 115 133 (±34) 137(±21) 206(±19) 298(±27) 1 semana – 1 mes 30 115 (±32) 135(±29) 200(±20) --- 5 semanas – 2 meses 22 97 (±21) 134(±22) 186(±24) --- 9 semanas – 6 meses 55 86 (±12) 121(±15) 174(±28) --- 7 – 11 meses 19 83 (±11) 119(±11) --- --- 1 – 2 años 17 80 (±9) 115(±10) --- --- 2 – 4 años 30 74 (±6) 105(±8) 148(±18) --- --- No se presento frecuentemente lo suficiente para calcular normas 1. P100 frecuentemente no se registra en la primera semana de vida (39% en neonatos y en infantes de 1 semana a un mes 63%. 2. Después de 6 meses de edad, P200 frecuentemente emerge como P100 3. N300 no es fácilmente registrada después de un periodo postnatal temprano. 5 NIÑOS CON ALTO RIESGO PARA DAÑO NEUROLOGICO La discapacidad en la edad pediátrica se presenta con una deficiencia o alteración del desarrollo neurológico y se estima que afecta aproximadamente a 10% de todos los niños en México. Estos casos se relacionan frecuentemente a problemas de reproducción, genéticos, del embarazo y del parto, aunque también pueden aparecer como secuelas de trastornos en la propia edad neonatal, así como a otras deficiencias en relación con patologías neonatales (hipoxia, hemorragias cerebrales, prematurez, etc.) que se diagnostican durante la hospitalización del niño en los servicios de neonatología. La necesidad de realizar un seguimiento neurológico de una población específica surge de las características de vulnerabilidad de la misma (por alteraciones físicas o ambientales), se conoce entonces que existe una población infantil que por sus antecedentes pre, peri o postnatales se encuentra en situación de riesgo de padecer problemas. Para poder evaluar adecuadamente el desarrollo de los recién nacidos pretérmino se utiliza el concepto de edad corregida, es decir, la edad que tendría el niño si hubiera nacido a las 40 semanas de gestación, en la práctica se calcula de la siguiente forma: Edad corregida = edad cronológica - (40 semanas – edad gestacional al nacimiento)16. El alto riesgo neurológico en el niño es un problema de salud pública en México, actualmente se estima que 7- 8% de todos los recién nacidos vivos nacen de forma prematura (menos de 37 semanas) y que 1-2% nacen con peso inferior a 1,500 g. Debido a los avances en cuidado crítico neonatal, la mortalidad de estos niños ha disminuido, pero 20% de estos pacientes evoluciona con alguna secuela neurológica15. En 2006 se realizó un estudio en México para conocer la frecuencia de factores de riesgo y signos de alarma para daño neurológico, se incluyo a 307 niños con probable daño neurológico que ingresaron a un programa de estimulación, los factores de riesgo encontrados más importantes fueron los sguientes17: 6 Factores de riesgo biológico Prenatales Natales Postnatales - Amenaza de aborto - Preeclampsia - Amenaza de parto prematuro - Ruptura prematura de membranas - Asfixia perinatal - Prematurez - Sufrimiento fetal agudo - Parto distócico - Síndrome de aspiración de líquido meconial. - Hiperbilirrubinemia - Crisis convulsivas - Sepsis neonatal - Hemorragia intraventricular grado III o IV - Peso bajo (<1500g) UTILIDAD DE LOS POTENCIALES EVOCADOS VISUALES EN NIÑOS CON FACTORES DE RIESGO NEUROLOGICO La integridad del sistema nervioso inmaduro puede ser comprometida por una multitud de eventos prenatales y perinatales, por lo que el desarrollo neurológico a menudo es difícil de determinar en etapas tempranas de la vida, en particular si existen déficits del desarrollo neurológico leves o moderados6, 7. Estudios anatomopatológicos experimentales y humanos indican que las estructuras específicas a lo largo de la vía audiológica, somatosensorial y las vías visuales son selectivamente vulnerables a lesiones hipóxico-isquémicos8. Los registros de potenciales evocados son ampliamente utilizados en el ámbito pediátrico para evaluar la madurez y la integridad de las vías sensoriales ascendentes del sistema nervioso6. Esta técnica neurofisiológica clínica no es invasiva y mide de manera objetiva la función del sistema nervioso central. Las respuestas pueden ser registradas secuencialmente para evaluar los cambios de la maduración o pueden ser usadas para monitorear la evolución de la lesión cerebral o su recuperación. Existen cambios en los componentes de los PEVs durante el desarrollo del niño, con esta información debería ser posible obtener conclusiones acerca de la maduración y la normalidad de los PEVs de acuerdo con la edad. Ya que los potenciales evocados evalúan la integridad funcional de los neuroeje ascendente puede tener valor pronóstico para una variedad de déficits funcionales2, 9. 7 JUSTIFICACION Y PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La discapacidad en la edad pediátrica se presenta con una deficienciao alteración del desarrollo neurológico y se estima que afecta aproximadamente a 10% de los niños en México. Estos casos se relacionan frecuentemente a problemas que se producen durante su desarrollo pre, peri y postnatal. Las lesiones cerebrales subsecuentes son motivo de preocupación para los médicos pues a pesar de los avances científicos y tecnológicos en la atención perinatal, la evolución funcional de los recién nacidos con factores de riesgo neurológico es difícil de determinar. Los potenciales evocados proveen mediciones objetivas de la función del sistema nervioso central y puede ser un complemento importante para el examen clínico en los neonatos con alto riesgo de daño neurológico. Los estudios de neuroimagen únicamente proveen información acerca de la morfología del sistema nervioso, mientras que la función sólo puede ser estudiada por medios neurofisiológicos. La identificación temprana de aquellos niños que han sufrido una lesión en el sistema nervioso inmaduro es esencial, por lo que el diagnóstico temprano y tratamiento debe iniciarse sin demora para reducir los efectos secundarios de los síntomas neurológicos y para maximizar el potencial funcional. Los Potenciales Evocados Visuales son muy valiosos y objetivos como método no invasivo de diagnostico temprano y pronóstico de lesión pre y perinatal. 8 OBJETIVO GENERAL Identificar las alteraciones encontradas en Potenciales Evocados Visuales en niños con factores de riesgo de daño neurológico. Objetivos específicos V.1. Establecer la frecuencia de niños con factores de riesgo de daño neurológico con resultados de Potenciales Evocados Visuales normales. V.2. Establecer frecuencia de niños con factores de riesgo de daño neurológico con resultados de Potenciales Evocados Visuales anormales. V.3. Identificar los factores de riesgo de daño neurológico que se asocian a los Potenciales Evocados Visuales Anormales. V.4. Detectar las anormalidades encontradas: a) en latencia absoluta de P100 o P200, b) amplitud, c) replicabilidad y morfología relacionadas con la edad del paciente. V.5. Determinar el número de estudios de seguimiento realizados a mediano plazo. 9 HIPÓTESIS Los niños con factores de riesgo para daño neurológico presentan anormalidades en los Potenciales Evocados Visuales en el 20 % de los casos. METODOLOGÍA VII.1 Diseño Es un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo, transversal analítico. VII.2 Sitio Registro del servicio de electrodiagnóstico de la Unidad de Medicina Física y Rehabilitación Norte. Unidad Médica de Alta Especialidad “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”. Instituto Mexicano del Seguro Social, col. Magdalena de las Salinas, Delegación Gustavo A. Madero, México, Distrito Federal. VII.3 Período Marzo a septiembre del 2013. VII.4 Material Todos los reportes de Potenciales Evocados Visuales realizados en el servicio de electrodiagnóstico en niños menores de un año. 10 VII.4.1 Criterios de selección Inclusión: Estudios en niños que presenten los siguientes requisitos. - Reportes en los que se haya realizado Potenciales Evocados Visuales. - Presencia de factores de riesgo de daño neurológico en resumen clínico. - Niños menores a un año de edad. - Niños con de edad corregida menor de un año en el caso de prematuros. Exclusión - Niños con daño neurológico establecido. VII.5 Métodos VII.5.1 Técnica de muestreo Técnica de muestreo no probabilístico por cuota. VII.5.3 Metodología Se analizaron los reportes de Potenciales Evocados Visuales en niños menores de un año de edad y en el caso de prematuros menores de un año de edad corregida que hayan presentado factores de riesgo de daño neurológico reportados en el resumen clínico realizados en el servicio de electrodiagnóstico de la Unidad de Medicina Física y Rehabilitación Norte, IMSS, D.F, archivados en dicho servicio, se captaron aquellos reportes comprendidos en el periodo de enero del 2012 a enero del 2013. Se detectaron cuáles de ellos fueron normales y cuáles anormales. En el último caso, se registró la presencia de la onda P200 o P100 así como su latencia, amplitud, morfología, replicabilidad y la relación con la edad, se registró en la hoja de captación de datos y finalmente se analizó la información con al sistema SPSS para realizar un reporte de los hallazgos encontrados. 11 VII.5.4 Modelo conceptual VII.5.5 Descripción de variables Variable independiente: Factores de riesgo de daño neurológico. Variable dependiente: Alteraciones encontradas en Potenciales Evocados Visuales. Definición conceptual Definición operacional Factores de riesgo de daño neurológico Aquel niño que por sus antecedentes, pre, pero o postnatales tiene más probabilidades de presentar, en los primeros años de la vida problemas desarrollo, ya sean cognitivos, motores, sensoriales o de comportamiento y pudiendo ser éstos, transitorios o definitivos Nominal Dicotómica: Presenta: -Si -No Búsqueda de reportes de PEV en niños menores de un año de edad corregida en periodo comprendido enero 2012 a enero 2013 Análisis de reportes de niños que cuenten con factores de riesgo de daño neurológico Captación de datos Análisis de resultados Redacción del reporte 12 Variable dependiente: Definición conceptual Definición operacional Potenciales Evocados Visuales Respuestas eléctricas del sistema nervioso a estímulos visuales, representan una respuesta masiva de las áreas visuales corticales y posiblemente subcorticales Variables nominales: -Normal -Anormal VII.5.6 Recursos Humanos Médicos adscritos al servicio de electrodiagnóstico turno matutino y vespertino de la UMFRN, médico residente de 3er año de rehabilitación. VII.5.7 Recursos materiales Reportes de electrodiagnóstico, hojas de captación, lápiz, computadora. VIII Análisis estadístico de los resultados Se realizó análisis estadístico descriptivo e inferencial. 13 RESULTADOS Durante el periodo establecido se realizaron un total de 198 estudios de Potenciales Evocados Visuales en niños con factores de riesgo de daño neurológico, de los cuales 18 estudios se eliminaron por presentar historia clínica incompleta y 20 por presentar en el resumen clínico signos o diagnóstico de daño establecido, tales como genopatía, traumatismo craneoencefálico previo, Síndrome de West, linfangioma, entre otros, quedando un total de 160 reportes, 25 de estos mostraron resultados de Potenciales Evocados Visuales anormales, representando el 15.6% del total de la población estudiada. Gráfica 1 FUENTE: HCD= LEGM. 2013 La distribución de género de los niños que presentaron alteraciones de los PEV tuvo ligero predominio para el sexo masculino, representando el 52% del total de los lactantes. 84.4% 15.6% Resultados de PEV en niños con factores de riesgo de daño neurológico Normal Anormal 14 Los parámetros que se tomaron para detectar anormalidades en los Potenciales Evocados Visuales fueron los siguientes: - Ausencia de las respuestas bioeléctricas esperadas. - Presencia de onda P200 en niños mayores de 6 meses de edad, y 6 meses de corregida en el caso de niños prematuros. - Latencias absolutas para la onda P100 o P200 por arriba de 2.5 desviaciones estándar de acuerdo a la edad del niño y edad corregida en los prematuros. - Diferencia interocular significativa (superior a 7mseg). - Amplitud disminuida de la onda P100 o P200 menor al 50% con respecto a la onda contralateral. - Morfología de las ondas atenuada. - Replicabilidad no reproducida. En los reportes anormales, el factor de riesgo más frecuente encontradofue la hipoxia perinatal presentándose en 12 niños (48%), le sigue en orden de frecuencia la prematurez en 11 niños (44%), sufrimiento fetal agudo e hiperbilirrubinemia 4 cada uno (16%); peso bajo (igual o menor de 1500g) e infección de vías urinarias de la madre durante el tercer trimestre en 3 (12%); embarazo gemelar, preeclampsia, rotura prematura de membranas, cardiopatía, sepsis neonatal y crisis convulsivas se presentaron solo en 1 caso cada uno (4%). 15 de los 25 lactantes presentaron dos o más factores de riesgo de daño neurológico, como se muestra en la tabla 1. 15 Tabla 1 Distribución de factores de riesgo en niños con PEV anormales Factores de riesgo Presentación Porcentaje Hipoxia perinatal 12 48% Prematurez 11 44% Sufrimiento fetal agudo 4 16% Hiperbilirrubinemia 4 16% Peso bajo 3 12% IVU de la madre en 3er trimestre 3 12% Embarazo gemelar 1 4% Preeclampsia 1 4% Rotura prematura de membranas 1 4% Cardiopatía 1 4% Sepsis neonatal 1 4% Crisis convulsivas 1 4% FUENTE: HCD= LEGM. 2013 16 La distribución por edad, edad corregida en caso de prematuros y factores de riesgo de daño neurológico se encuentra en la siguiente tabla (2) Tabla 2 Resultados de pacientes con PEV anormales acuerdo al género, edad y factores de riesgo presentados Paciente Género Edad en meses Edad corregida en prematuros Factores de riesgo presentados 1 Masculino 4 2 Prematurez, hipoxia, SFA y preeclampsia 2 Masculino 3 No aplica Hiperbilirrubinemia 3 Femenino 4 No aplica Hipoxia 4 Masculino 1 0 Prematurez y peso bajo 5 Femenino 1 0 Prematurez 6 Femenino 6 No aplica Hipoxia 7 Masculino 9 7 Prematurez y crisis convulsivas 8 Masculino 2 No aplica Hipoxia e IVU de madre en 3er trimestre 9 Femenino 1 0 Prematurez y embarazo gemelar 10 Femenino 10 No aplica Hipoxia y RPM 11 Masculino 1 No aplica Hipoxia e hiperbilirrubinemia 12 Femenino 11 No aplica Sufrimiento fetal agudo e IVU de madre en 3er trimestre 13 Masculino 1 No aplica Hipoxia 14 Masculino 12 No aplica Cardiopatia 15 Masculino 4 2 Prematurez y sufrimiento fetal agudo 16 Femenino 1 No aplica Hiperbilirrubinemia 17 Masculino 1 No aplica IVU de madre en 3er trimestre 18 Masculino 6 3 Prematurez, hipoxia y peso bajo 19 Femenino 5 3 Prematurez 20 Femenino 8 No aplica Hipoxia y sepsis neonatal 21 Femenino 9 7 Prematurez 22 Femenino 4 No aplica Peso bajo e hiperbilirrubinemia 23 Masculino 1 No aplica Sufrimiento fetal agudo 24 Femenino 8 6 Prematurez, hipoxia y peso bajo 25 Masculino 1 0 Prematurez e hipoxia FUENTE: HCD= LEGM. 2013 17 La frecuencia de las alteraciones encontradas fue la siguiente y como se muestra en la grafica 2. - Ausencia de respuesta bioeléctricas esperadas en un ojo, en dos niños - Latencias prolongadas para P200 en 9 niños. - Latencias prolongadas para P100 en 16 niños. - Diferencia interocular significativa en latencia y amplitud en 5 niños - Disminución de la amplitud menor del 50% con respecto al ojo contralateral en 7 niños. - Morfología atenuada en 7 niños. - Replicablidad disminuida en 6 niños Gráfica 2 FUENTE: HCD= LEGM. 2013 2 9 16 5 8 7 6 Ausencia de respuestas bioélectricas Latencias prolongadas para P200 Latencias prolongadas para P100 Diferencia interocular significativa Amplitud disminuida Morfología atenuada Replicablidad disminuida Distribución de las alteraciones encontradas en resultados de PEV Número de pacientes 18 Se realizaron 4 estudios de control a los 6 meses posteriores al primer estudio por encontrarse en parámetros en límite superior normal, de estos, tres presentaron resultados normales en el segundo estudio y uno anormal en el estudio de control. Se sugirieron 10 estudios más de seguimiento con intervalos de 3 a 6 meses, los cuales no acudieron a su cita. 19 DISCUSIÓN La integridad del sistema nervioso inmaduro puede ser comprometida por una multitud de eventos prenatales y perinatales, conocidos como factores de riesgo para daño neurológico, es decir, un recién nacido que por contar con antecedentes de eventos adversos en los periodos prenatal, perinatal y posnatal inmediato está predispuesto a tener más posibilidades de presentar problemas de desarrollo en una o más áreas ya sea de tipo motor, sensorial, cognitivo y /o de conducta que pueden ser transitorios o definitivos6,9,10,12,14,17. El diagnostico temprano y pronostico de lesión cerebral en pacientes con alto riesgo neurológico es crucial, pues su detección oportuna da la pauta para realizar un seguimiento neurológico y la implementación de programas de estimulación precoz, con el objetivo de hacer uso de la plasticidad cerebral que presenta el infante en los primeros meses de vida, para prevenir, en la medida de lo posible, las alteraciones biopsicosociales del niño12,17. Los registros de potenciales evocados son ampliamente utilizados en el ámbito pediátrico para evaluar la madurez y la integridad de las vías sensoriales ascendentes del sistema nervioso6. La ausencia de respuestas corticales o la presencia de ondas anormales son un dato de mal pronóstico funcional14. Un estudio realizado por Sánchez Zuñiga et al en el año 2009 se determinó la frecuencia de factores de riesgo para daño neurológico en niños mexicanos menores a un año de edad que se encontraban en programas de intervención temprana. El presente trabajó coincidió con la literatura mencionada en la 20 frecuencia de factores de riesgo en aquellos niños que presentaron anormalidades en los PEV, presentando por orden de frecuencia: hipoxia perinatal (48%), prematurez (44%), sufrimiento fetal agudo e hiperbilirrubinemia (14% cada uno), que coincide con los 4 factores natales y postanatles más encontrados en niños con datos de alarma o signos de daño neurológico. V. K. Häkkinien et al realizó PEV en niños con factores de riesgo de daño neurológico en 109 niños, de los cuales 82% presentó resultados normales, y 18% se encontraron anormalidades, similar al presente estudio en donde se reportó alteraciones en el 16.5% de los casos. De las alteraciones encontradas V. K. Häkkinien reportó ausencia de registro de PEV en el 11.1% de los niños, sin hacer referencia de los factores de riesgo, mientras que en el estudio realizado se detectaron los factores de riesgo asociados a la ausencia de los PEV presentadas en 2 niños (8%): uno con sufrimiento fetal agudo como antecedente y el segundo con hipoxia perinatal más hiperbilirrubinemia. De la totalidad del estudio de niños con PEV anormales y prematurez como antecedente presentaron latencias prolongadas por arriba de 2.5 desviaciones estándar de acuerdo a la edad corregida, lo que concuerda con lo reportado en la literatura. Para el factor de riesgo prematurez no existe en la literatura información que correlacione este factor de riesgo con las anormalidades de PEV. 21 CONCLUSIONES En casi el 85 % de los niños con factores de riesgo neurológico presentaron resultados de Potenciales Evocados Visuales normales. Se identificaron alteraciones de los Potenciales Evocados Visuales en niños con factores de riesgo neurológico en el 15.6% de los reportes en este grupo de edad. En los reportes anormales, los factores de riesgo más comunes por orden de frecuencia fueron: hipoxia perinatal, prematurez, sufrimiento fetal agudo, hiperbilirrubinemia, peso bajo, infección de vías urinarias de la madre durante el tercer trimestre, embarazo gemelar, preeclampsia, rotura prematura de membranas, cardiopatía, sepsis neonatal y crisis convulsivas. La prolongación de la latencia P100 para menores de 6 meses y de P200 para mayores de esta edad, fue la alteración que se encontró en todos los casos. Debido a la escasa la cantidad de estudios realizados de control realizados no se pudo llevara cabo un seguimiento de la corrección o persistencia de las alteraciones encontradas, por lo que se sugiere realizar estudios de seguimiento a los niños con anormalidades en los PEV así como a quienes presentan valores dentro de límites superiores normales con periodos de 6 meses hasta que cumplan los 2 años de edad. 22 BIBLIOGRAFIA 1. Misulis KE. Spehlmann’s evoked potential primer: visual, auditory, and somatonsensory evoked potentials in clinical diagnosis. 2a. ed Butterworh- Heinemann; 1994. p. 02-55. 2. Chiappa KH. Evoked Potentials in Clinical Medicine, 3a ed. Lippincott – Raven; 1997. p. 01-29, 147-156 y 269-82. 3. Gest GC, Ivan BW, Gian EC et al. Recommended standards of electroretinograms and visual evoked potentials. Report of an IFCN Committee. Electronecephalography and clinical neurophysiology 1993 Jun. 91. 421-436. 4. Van Dijk BW and Spekrijse H. 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Ediciones Diaz de Santos. 2012. 17. Sánchez M. E, Pérez G. C, Martín M. L. Factores de riesgo y signos de alarma para daño neurológico en niños menores de un año de edad. Reporte de 307 casos. Revista Mexicana de Neurociencia Jul, 2009; 10(4): 259-263. 24 ANEXO Unidad De Medicina Física Y Rehabilitación Norte “Dr. Victorio de la Fuente Narváez” “ALTERACIONES ENCONTRADAS EN POTENCIALES EVOCADOS VISUALES EN NIÑOS CON FACTORES DE RIESGO NEUROLÓGICO” HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS Iniciales del nombre: _________________________________________________ NSS: ____________________________________________________________ Género: ___________ Edad: ________________ Edad corregida: ___________ Diagnóstico de envío: _______________________________________________ Factores de riesgo de daño neurológico: a) Prematurez b) Hipoxia perinatal c) Sufrimiento fetal agudo d) Peso bajo (<1500g) e) Otros: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Resultados de PEV: a) Normal b) Anormales: a. Presencia de onda P200. Latencia: _______ms. Amplitud: _______µV Morfología: a) Normal b) Atenuada. Replicabilidad: a) Buena b) Pobre b. Presencia de onda P100. Latencia: _______ms. Amplitud: _______ µV Morfología: a) Normal b) Atenuada. Replicabilidad: a) Buena b) Pobre ¿Se sugirió otro estudio de control? a) No b) Sí a. Se registró el estudio de control i. No ii. Sí 1. Resultados encontrados: ____________________________________________ ____________________________________________ Portada Índice Texto
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