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1 FACULTAD DE MEDICINA INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MÉDICAS Y NUTRICIÓN SALVADOR ZUBIRÁN Alteraciones en la inmunosenescencia asociada a terapia de deprivación androgénica en pacientes con cáncer de próstata del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán TESIS DE POSGRADO Para obtener el título en la especialidad en Oncología Médica PRESENTA Jennifer Ivonne Dominguez Pineda TUTOR DE TESIS Dra. María Teresa Bourlon De los Ríos Ciudad de México, 2018 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. 2 Títu lo de la tesis: Alteraciones en la inmunosenescencia asociada a terapia de deprivación androgénica en pacientes con cáncer de próstata del Instituto. Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán ce de León Rosales INCMNSZ INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MÉDICAS Y NUTRICiÓN 'DR. SALVADOR lUBIRAN" DIRECCiÓN DE ENSEÑANZA Director de Enseñanza México, OJ Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubi rán I , / ...... -- ' '(' / . . ~. ~:tpA ( Dr. Eucario León Ro ríguez Profesor titular del curso del Especialización de Oncología Médica Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán '. .p ..... ~ .. " . - ~ , ":- . .' . . Dra. Yanin Chávarri Guerra Profesor titular del curso del Especialización de Oncología Médica Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Dra. María Teresa Bourlon De los Ríos Tutor de tesis Médico adscrito del departamento de Oncología Médica Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán 3 INDICE I. ABREVIATURAS……………………………………………………………………… 4 II. RESUMEN……………………………………………………………………………... 5 III. MARCO TEÓRICO…………………………………………………………………… 7 IIIa. Introducción………………………………………………………………………. 7 IIIb. Definición de inmunosenescencia…………………………………………….. 7 IIIc. Impacto de la edad en los parámetros del sistema inmune………………… 8 IIId. Cambios a nivel celular………………………………………………………..... 8 IIIe. Interacciones entre inmunidad innata y adaptativa…………………………. 9 IIIf. Otro marcador de senescencia: p16INK4a……………………………………… 9 IIIg. Otras funciones atribuidas a p16INK4a……………………………………….. 10 IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA……………………………………………. 11 V. JUSTIFICACIÓN…………………………………………………………………….. 12 VI. OBJETIVOS…………………………………………………………………………. 13 VII. MATERIALES Y MÉTODOS……………………………………………………… 14 VIII. RESULTADOS……………………………………………………………………. .17 IX. DISCUSIÓN…………………………………………………………………………. 19 X. TABLAS Y FIGURAS……………………………………………………………….. 20 XI. BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………... 25 4 ABREVIATURAS TDA: Terapia de Deprivación Androgénica NK: Natural Killers Treg: células T reguladoras INCMNSZ: Instituto Nacional de Ciencias Médicas Salvador Zubirán RT-PCR: Reacción en Cadena de Polimerasa en Tiempo Real RIQ: Rangos Intercuartiles EC: Etapa Clínica RCT: Receptores de Células T APC: Células Presentadoras de Antígenos CCR7: CC-quimiocina 7 TFG: Tasa de Filtración Glomerular iCDK: Inhibidores de Cinasas Dependientes de Ciclinas Rb: Retinoblastoma ADN: Ácido Desoxirribonucelico IT: Índice Tabáquico APE: Antígeno Prostático Específico AJCC: American Joint Committee on Cancer 5 II. RESUMEN Introducción. El cáncer de próstata es el tumor más frecuente y la principal causa de muerte por cáncer en hombres mexicanos. La terapia de deprivación androgénica (TDA) es el principal tratamiento para enfermedad avanzada logrando un buen control de la enfermedad. No obstante, se asocia a varios efectos adversos como sarcopenia, osteoporosis, anemia, fatiga y bochornos; además de que pudiera estar asociado a un envejecimiento acelerado. El fenómeno de envejecimiento acelerado “inmunsenescencia” implica la aparición de cambios en el sistema inmune asociados a la edad que se caracterizan por alteraciones en el número y porcentajes de células T (CD3, CD4, CD8, células Natural Killers (NK) y T reguladoras (Treg)) y subpoblaciones de CD57 y CD28. Además de una sobre- expresión del marcador de envejecimiento p16INK4a. Hasta el momento se desconoce si existe una asociación de la TDA sobre el patrón de inmunosenescencia en este tipo de pacientes. Objetivo. Determinar si existen alteraciones en los marcadores de inmunosenescencia en pacientes con cáncer de próstata hormonosensible asociados al inicio TDA tratados en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ). Métodos. Del 01 de agosto del 2017 al 31 de mayo del 2018, se incluyeron pacientes con diagnóstico histopatológico de cáncer de próstata localizado o metastásicos, hormonosensibles, vírgenes a tratamiento hormonal o antineoplásico y candidatos a TDA. Se les tomó una muestra sanguínea previo a iniciar la TDA (medición basal) y otra al mes (medición control). En ambas tomas se aislaron células mononuclerares periféricas y las subpoblaciones de linfociticos fueron analizadas por citometria de flujo (C3+, C4+, C8+, células NK y Treg). La expresión de p16INK4a fue medida utilizando la reacción en cadena de polimerasa en tiempo real (RT-PCR) y el método 2-∆∆Ct fue utilizado para el análisis. El análisis estadístico se realizó mediante la prueba Mann-Whitney U, los resultados están expresados en mediana y rangos intercuartiles (RIQ). Resultados. Se incluyeron 12 pacientes con una mediana de edad de 68.5 (60 – 76), 66.66% fueron de alto riesgo por la escala de riesgo por D´Amico y 75% fueron etapa clínica (EC) III-IV. La mediana para la población de linfocitos T CD3 basal fue de 59.75 (17.20 – 68.40) vs 53.75 (32.60 – 75.80) control con una p = 0.63. Las poblaciones CD4+, CD8+, CD19+ y CD20+ no exhibieron diferencias estadísticamente significativas. Los cambios en la subpoblación T CD4+/CD57naïve basal vs control (5.01 (0 -14.80) vs 0.78 (0 – 9.36) p = 0.05). Las 6 subpoblaciones CD45RA+, CD197+, CD45RA+CD197+ naïve basal y control no mostraron diferencias estadísticamente significativas. La expresión de p16INK4a basal fue de 28.84 (27.48 – 30.23) vs control 26.05 (24.83 – 27.71) con una p = 0.98. Conclusión. Al mes de haber iniciado la TDA se encontró un cambio en los niveles de linfocitos T CD4+CD57 naïve, caracterizado por una disminución en el porcentaje, que fue estadísticamente significativa. No se encontraron cambios significativos en el resto de las subpoblaciones linfocitarias ni en la expresión del marcador envejecimiento p16INK4a. Se requiere un mayor tiempo de seguimiento para definir si presentan otras alteraciones a lo largo del tiempo. Se ha programado una medición de estas variables a los 6 meses y adicionalmente se realizará una medición de perfil inmunosecretor. 7 III. MARCO TEÓRICO IIIa. Introducción El cáncer de próstata es la cuarta neoplasia con mayor incidencia en la población general y la segunda más frecuente en el género masculino a nivel mundial. En México, es el tumor más frecuente en hombres, así como la primera causa de muerte por cánceren el género masculino. La edad promedio del diagnóstico es a los 66 años, siendo así una enfermedad de adultos mayores. (1) Esto puede deberse a diferentes motivos, como el aumento en la duración de la carcinogénesis o la susceptibilidad del envejecimiento celular a carcinógenos ambientales. Otro mecanismo responsable puede ser la función inmune reducida,"inmunosenescencia", en los adultos mayores y alteraciones del sistema inmune para prevenir la formación de tumores llamada inmunovigilancia. (2,3). Es considerada una enfermedad con curso indolente incluso en etapas avanzadas. El pilar de tratamiento es la TDA, con el objetivo de disminuir los niveles de andrógenos (testosterona y dihidrotestosterona principalmente) y así evitar la estimulación del crecimiento y proliferación de las células tumorales provocando lo que se le conoce como una “castración química” (4). Si bien este tipo de tratamiento logra un buen control de la enfermedad, también puede presentar efectos adversos tales como: sarcopenia, osteoporosis, anemia, fatiga, bochornos etc. Sin embargo, no se conoce si este además de los efectos antes mencionados, puede influir en el patrón de inmunosenescencia que ya muestra ciertas modificaciones por la propia edad del paciente. IIIb. Definición de inmunosenescencia Con la edad comúnmente ocurren alteraciones en el sistema inmune; estas modificaciones se conocen como inmunosenescencia. Se trata de un fenómeno de disminución de números y porcentajes de células T naïve, especialmente células CD8+, y acumulaciones de células T de memoria (5). Varios estudios han documentado una disminución en el número de células CD8+ T naïve en la sangre de los adultos mayores, mientras que los efectos de la edad en las células T CD4 + han sido más difíciles de precisar. Lo que explicaría una mayor susceptibilidad de los adultos mayores a nuevas infecciones o enfermedades no infecciosas, debido a la menor disponibilidad de células naïve preparadas para reconocer nuevos antígenos (6). 8 IIIc. Impacto de la edad en los parámetros del sistema inmune En los adultos mayores, la capacidad de responder de una manera versátil a los patógenos y potencialmente al cáncer se ve reducida, debido a alteraciones en la inmunosenescencia. Esto se caracteriza primero, porque hay una reducción en la diversidad de receptores de células T (RCT) naïve, lo que explica la disminución de la capacidad de los adultos mayores para resistir infecciones a los que no estaban expuestos anteriormente o a responder a nuevos antígenos tumorales. Segundo, aunque la cantidad de células T de memoria aumenta, hay una disminución en la diversidad y la integridad funcional de los subconjuntos de células T CD4+ y CD8+ que contribuye a la disminución de la capacidad para responder adecuadamente a la reinfección o retener la memoria para antígenos cancerosos expresados por tumores recurrentes (7). Además, la capacidad de responder adecuadamente a la persistencia de infecciones o exposiciones a otras fuentes de antígenos, también pueden verse comprometidos, un proceso denominado "agotamiento inmune" (6,7). El foco de investigación sobre inmunosenescencia ha sido las células T, particularmente porque la presentación de antígenos por las células dendríticas generalmente parece estar conservada en edades avanzadas y porque la función adecuada de las células B depende de las células T ayudadoras, esto no implica que el resto de las células inmunes sean menos importantes a los cambios por la edad, pero estas alteraciones parecen ser menos marcadas que los que se observan en las células T (8). Adicionalmente y debido a la actividad del sistema inmute innato los niveles de factores proinflamatorios comúnmente se incrementan en la edades avanzadas y estos están asociados con efectos negativos sobre la salud (7). Todos los cambios anteriormente mencionados contribuyen a la morbi-mortalidad y están asociados con pobres respuestas a la vacunación contra patógenos causantes de infecciones respiratorias como influenza o neumonía, lo que se traduce en una disminución de calidad de vida y aumento de asistencia médica. IIId. Cambios a nivel celular Con la edad, las subpoblaciones de células T sufren diversos cambios, por ejemplo: Las células T naïve: expresan el receptor CC-quimiocina 7 (CCR7) y la isoforma común de los antígenos leucocitarios CD45RA además cuentan con telómeros más largos (7). 9 Las células T de memoria: pierden el CCR7 y expresan la variante de empalme alternativo CD45RO y sus telómeros son más corto (lo que se traduce en un aumento de proliferación debido a la falta de telómeros mantenimiento (7). Los niveles de células T naïve (CD45RA + CD27 + CD28 + CD62L + CCR7 +) son hasta ahora el mejor biomarcador del envejecimiento inmune. Además para tener una adecuada respuesta antigénica, se debe mantener un amplio repertorio de RCT, este repertorio se mantiene bien hasta los 60-65 años; sin embargo, a partir de los 75 años se ha observado una marcada disminución de este repertorio, lo que probablemente puede contribuir a pobres respuestas a infecciones y vacunación en esta edad (7,9). Las células CD4+ CD28- acumulan hasta el 50% de la población total de CD4+ en individuos sanos mayores de 65 años, mientras que las persona jóvenes sanas tienen solo unas pocas células CD4+ CD28-T, representando del 0.1 al 2.5% de todas las células CD4+ (9). La población anciana también experimenta un aumento en las células senescentes CD57+ terminalmente diferenciadas, que tienen una capacidad proliferativa reducida y propiedades funcionales alteradas (10). El envejecimiento también se caracteriza por una disminución en los niveles de anticuerpos. Las células NK muestran una disminución de la citotoxicidad y las células NKT muestran una capacidad de migración reducida (11). IIIe. Interacciones entre inmunidad innata y adaptativa En la inmunidad dependiente de células T, las células T naïve se deben activar mediante el contacto con las células presentadoras de antígenos (APC), como las células dendríticas, las cuales parecen ser sutilmente diferentes en los adultos mayores en distintos aspectos como una menor cantidad de estas en sangre periférica y menor número de células dendríticas foliculares ya que la quimiotaxis y la fagocitosis pueden verse afectadas, así como una disminución en el estímulo de células T CD4+ naïve, probablemente debido a alteraciones en señales de transducción. (Figura 1). Estas alteraciones en las células dendríticas en los adultos mayores podrían representar otro obstáculo para el desarrollo de una vacunación exitosa en pacientes con cáncer de edad avanzada (7,8) IIIf. Otro marcador de senescencia: p16INK4a El gen p16INK4a pertenece a un grupo de proteínas conocidas como inhibidores de cinasas dependientes de ciclinas (iCDK). Es el miembro principal de la familia Ink4 de los iCDK. p16INK4a está codificado por el gen localizado en el cromosoma 9p21 dentro de los locus INK4a/ARF que codifica para dos diferentes 10 tipos de proteínas con diferentes promotores: p16INK4a y p19ARF. Ambas proteínas tienen actividad biológica antiproliferativa, y están involucradas en la vía de la proteína del retinoblastoma (Rb) y p53 respectivamente (12, 13). Es bien sabido que p16INK4a contribuye a la regulación de la progresión del ciclo celular, inhibiendo a la fase S del ciclo celular. p16INK4a se une a CDK4/6, inhibiendo la formación del complejo ciclina D-CDK4/6 y a la fosforilación mediada por CDK4/6 miembro de la familia Rb. La expresión de p16INK4a mantiene a la familia de Rb en un estado de hipofosforilación, promoviendo así la unión de E2F1 conduciendo a la detención del ciclo celular en G1 (13, 14). p16INK4a es un regulador negativo de la proliferación tumoral, por lo tanto uno de los principales factores para evitar la formación de tumores. Cerca del 50% lo cánceres humanosmuestran inactivación de p16INK4a que varía de un 20 a un 70%; estos incluyen cáncer de cabeza y cuello, esófago, vía biliar, hígado, pulmón, colón, mama, glioblastoma, leucemias y linfomas (13). Varios son los mecanismos que se han descrito para la inactivación de esta proteína, entre estos: eliminaciones homocigotas, pérdida de la heterocigocidad, mutaciones puntuales y metilación del promotor. La inactivación de p16INK4a atenúa la senescencia y el envejecimiento, jugando un papel importante en la carcinogénesis. La senescencia celular parece ser menos frecuente en la carcinogénesis de próstata, sugiriendo otros mecanismos moleculares (13, 15). En casos raros donde p16INK4a es negativo, la pérdida de la expresión ocurre frecuentemente a través de la hipermetilación o eliminación. Se ha sugerido que la pérdida de esta proteína en tumores prostáticos pueda tener implicaciones pronósticas (16) IIIg. Otras funciones atribuidas a p16INK4a Además de la acción de p16INK4a en la regulación del ciclo celular, esta proteína ha sido implicada en otros procesos como apoptosis, invasión celular y angiogénesis. Estas actividades pueden estar relacionadas con su sobreexpresión en el cáncer. Esta sobreexpresión de p16INK4a se ha observado frente a la invasión de células cancerosas endometriales, colorectales y basocelulares. Esta sobreexpresión en estas áreas tumorales puede estar asociada a otras moléculas como, β-catenina o a la subunidad γ2 de la laminina 5 (13, 14). La expresión de p16INK4a aumenta notablemente con el envejecimiento lo que sugiere la importancia de este supresor tumoral en el envejecimiento y senescencia. Se ha descrito también un aumento en la expresión de esta proteína como respuesta al estrés oxidativo, daños en el ácido desoxirribonucleico (ADN) y cambios en la estructura de la cromatina (13). 11 IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El cáncer de próstata es la cuarta neoplasia más diagnosticada en la población general y la segunda en el género masculino a nivel mundial. En México, es la primera neoplasia más diagnosticada con una incidencia de 21.4%, así como la primera causa de muerte por cáncer en el género masculino por arriba del cáncer de pulmón y estómago (1). Para el año 2020 serán diagnosticados aproximadamente 17,980 nuevos casos, siendo su edad promedio de presentación a los 66 años, lo que se traduce en una enfermedad de una población en edad avanzada (1). Lo cual podría explicarse por diversos factores como: susceptibilidad del envejecimiento celular a carcinógenos ambientales y una disminución en el funcionamiento del sistema inmune conocido como inmunosenescencia que implica cambios, tanto en los mecanismos inespecíficos de defensa, como en la inmunidad adaptativa que clínicamente se traduce en una susceptibilidad incrementada a las enfermedades infecciosas, cardiovasculares, neurológicas, autoinmunes, cáncer y respuesta reducida a la vacunación (7). El principal tratamiento de esta enfermedad es la TDA, el objetivo de este tratamiento es disminuir los niveles de andrógenos, ya que estos a su vez estimulan el crecimiento y proliferación de las células cancerosas (4). Sin embargo, hay que tomar en cuenta que dicho tratamiento no es inocuo llevando implícito efectos adversos tales como sarcopenia, osteoporosis, anemia, fatiga, bochornos entre otros. Por lo que, ante una enfermedad de población en edad avanzada con alteraciones en la inmunosenescencia implícitas por la edad y que además debe de ser tratada TDA con los efectos adversos antes mencionados, desconocemos si existe un deterioro mayor en el sistema inmune de estos pacientes por el tratamiento y que ellos puedan estar en riesgo de adquirir cualquier tipo de enfermedades. Ante esta falta de conocimiento no contamos con estrategias de tratamiento preventivas, y nuestros pacientes pueden estar en riesgo de enfermedades infecciosas, cardiovasculares, reumatológicas, que no estemos previniendo al momento del tratamiento de su padecimiento principal. 12 V. JUSTIFICACIÓN El cáncer de próstata es una enfermedad predominantemente de población en edad avanzada con alteraciones en la inmunosenescencia implícitas por la edad. El pilar de tratamiento para esta enfermedad en etapas localmente avanzada o metastásica es la TDA, el cual además de lograr un buen control de la enfermedad puede presentar efectos adversos tales como: sarcopenia, osteoporosis, anemia, fatiga, bochornos, entre otros. Sin embargo, no se conoce si este tratamiento también pueda influir en el patrón de inmunosenescencia de estos pacientes. Por lo que es importante determinar si existe alguna asociación en el patrón de inmunosenescencia que pueda poner en riesgo de enfermedades infecciosas, cardiovasculares, reumatológicas, que por desconocimiento no estemos previniendo al momento de brindar el tratamiento del padecimiento principal. . 13 VI. OBJETIVOS Objetivo general: − Determinar si existen alteraciones en los marcadores de inmunosenescencia en pacientes con cáncer de próstata hormonosensible asociados al inicio de TDA. Específico: − Describir el patrón de inmunosenescencia (CD3, CD4 y CD8 naïve/memoria CD28 y CD57+) basal y al mes de inicio de TDA en pacientes con cáncer de próstata hormonosensible. − Describir la relación de linfocitos T CD4/CD8 basal y al mes de inicio de TDA en pacientes con cáncer de próstata hormonosensible. − Comparar los niveles de células Treg basal y al mes de inicio de TDA en pacientes con cáncer de próstata hormonosensible. − Comparar los niveles de linfocitos NK basal y al mes de inicio de TDA en pacientes con cáncer de próstata hormonosensible. − Comparar los niveles de expresión de p16INK4a por RT-PCR basal y al mes de inicio de TDA en pacientes con cáncer de próstata hormonosensible. 14 VII. MATERIALES Y MÉTODOS Tipo de estudio Estudio de panel prospectivo, longitudinal Variables − Proporción de linfocitos T CD3 − Proporción de linfocitos T CD4 naïve/memoria − Proporción de linfocitos T CD8 naïve/memoria − Relación de linfocitos T CD4/C8 − Proporción de linfocitos CD28 y CD57 − Proporción de células Treg − Proporción de células NK − Niveles de expresión de p16INK4a en células inmunes. Universo de estudio Pacientes con diagnóstico histopatológico de cáncer de próstata con enfermedad locamente avanzada o metastásica que ameriten inicio de TDA. De acuerdo a las normas y directivas del Comité Institucional de Investigación Biomédica en Humanos del INCMNSZ, atendiendo el Capítulo I del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Investigación para la Salud se ofrecerá a los pacientes participar en el estudio y firmar el consentimiento informado. Se incluirán pacientes tratados en el INCMSZ vírgenes a tratamiento en el período de tiempo comprendido entre el 01 de agosto del 2017 al 31 de mayo del 2018. Se les tomará una muestra sanguínea previo al inicio de la TDA (medición basal) y otra al mes (medición control). En ambas tomas se aislaran células mononuclerares periféricas y las subpoblaciones de linfociticos (C3+, C4+, C8+, células NK y Treg) y niveles de expresión de p16INK4a. Tamaño de la muestra Para llevar a cabo el análisis entre las distintas variables que incluyen variables clínicas y variables de inmunosenescencia, se calculará el tamaño de muestra de 12 pacientes basado en los criterios de acreditación de la Comisión Nacional de Salud para el protocolo de atención en cáncer de próstata del 2011 y acorde al promedio de pacientes en el INCMNSZ por ser un centro de referencia nacional. 15 N = 12 Poder estadístico: 80% Nivel de confianza: 95% Criterios de inclusión − Pacientes con diagnóstico histopatológico de cáncer de próstata. − Pacientes vírgenes a tratamiento hormonal o anti-neoplásico − Tener indicaciónde recibir TDA − Contar con registro institucional − Que acepten participar en el protocolo y firmen un consentimiento informado. Criterios de exclusión − Pacientes sin diagnóstico definitivo de cáncer de próstata − Con contraindicación de TDA o que la hayan recibido previamente − Con tasa de filtración glomerular (TFG) menor a 30mL/min/1,73m2 − Que no cuenten con registro institucional − Que no acepten participar en el protocolo Criterios de eliminación − Pacientes que abandonen el protocolo durante el seguimiento o que fallezcan durante el seguimiento por causas ajenas al protocolo. Materiales y procedimientos − Pacientes referidos a la consulta de uro-oncología del INCMNSZ con diagnóstico histopatológico de cáncer de próstata localmente avanzado o metástasico, vírgenes a tratamiento hormonal o antineoplásico, hormonosensible y candidato a TDA − Se explicará e invitará a participar en el protocolo de investigación. − Se realizará la obtención de muestras sanguíneas con ayuno de 12 horas previo al inicio de TDA. − Un mes posterior a haber iniciado la TDA se tomará nuevamente las muestras en sangre. − Al tener todos los resultados de las muestras basales y controles se analizarán los mismos. 16 Análisis estadístico Se elaborará una matriz experimental con un diseño intragrupos del tratamiento con TDA en pacientes con cáncer de próstata (variable independiente) y su impacto en la inmunosenesencia (variables dependientes). El análisis estadístico se realizó mediante la prueba Mann-Whitney U, un valor de p ≤ 0.05 fue considerado estadísticamente significativo. Los resultados están expresados en mediana y RIQ. 17 VIII. RESULTADOS Del 01 de agosto del 2017 al 31 de mayo del 2018, se reclutaron un total de 13 pacientes con diagnóstico histopatológico de cáncer de próstata con enfermedad localmente avanzada o metastásica, hormonosensible, vírgenes a tratamiento hormonal o antineoplásico, candidatos a TDA. Un paciente perdió seguimiento, incluyendo para el análisis estadístico un total de 12 pacientes que cumplieron con todos los criterios de inclusión (Figura 2). Se tomaron muestras sanguíneas previas al inicio de la TDA (medición basal) y otra al mes (medición control) donde se aislaron células mononuclerares periféricas y las subpoblaciones de linfociticos fueron analizadas por citometria de flujo (C3+, C4+, C8+, células NK y Treg). La expresión de p16INK4a fue medida utilizando la RT-PCR y el método 2-∆∆Ct fue utilizado para el análisis. Se incluyeron 12 pacientes con una mediana de edad de 68.5 (60 – 76), 8 (66.66%) refirieron antecedentes familiares de cáncer de próstata, 8 (66.66%) eran fumadores con una mediana de índice tabáquico (IT) de 8.65 (0 – 21). El estado funcional por la escala de Karnofsky fue de 70 y 100% en la mayoría de los pacientes, el 75% presentaron un puntaje por la escala de Gleason de 7 y una mediana de antígeno prostático específico (APE) previo al inicio de la TDA de 166.90 (7.37 – 1,540), clasificándolos a 66.66% de ellos de alto riesgo por la escala de riesgo de D´Amico y a 75% en una etapa clínica (EC) III-IV (Tabla 1). La mediana para la población de linfocitos T CD3 basal fue de 59.75 (17.20 – 68.40) vs 53.75 (32.60 – 75.80) control con una p = 0.63, se incluyeron subpoblaciones CD8+, CD19+ y CD20+ no exhibieron diferencias estadísticamente significativas (Tabla 2). La población de linfocitos T CD4+ presento una mediana basal de 33.45 (15.40 – 53.60) vs 35.50 (19.70 – 58.30) control con una p = 0.93. Se midieron subpoblaciones de CD57 naïve basal vs control (5.01 (0 -14.80) vs 0.78 (rango 0 – 9.36) p = 0.05). Las subpoblaciones CD45RA+, CD197+, CD45RA+CD197+ naïve, MC y ME (efectoras de memoria) basal y control no mostraron diferencias estadísticamente significativas (Tabla 2). La población de linfocitos T CD8+ basal vs control fue de 21.85 (4.64 – 35.20) vs 19.95 (6.10 – 43.10), p = 0.75. Se midieron subpoblaciones CD45RA+, CD197+, CD45RA+CD197+ naïve, MC, ME y CD57+ basal y control sin diferencias estadísticamente significativas (Tabla 2). 18 La relación C4/CD8 presento una mediana basal de 1.60 (0.44 -11.55) vs 1.71 (0.82 – 7.07) control con una p = 0.75 (Tabla 2). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la medición basal vs control para células NK y Treg (Tabla 2). Finalmente, se realizaron mediciones basales y controles de los niveles de expresión de p16INK4a presentando una mediana de 28.84 (27.48 – 30.23) y 26.05 (24.83 – 27.71) respectivamente, con una p = 0.98 (Tabla 3). Los niveles de expresión de p16INK4a en la medición control fueron al descenso en todos los pacientes (Figura 3). Sin embargo, esta diferencia no fue estadísticamente significativa. 19 IX. DISCUSIÓN En este estudio se evidenció que al mes de haber iniciado la TDA se encontró un cambio en los niveles de linfocitos T CD4+CD57 naïve, caracterizado por una disminución en el porcentaje, que fue estadísticamente significativa. Lo anterior es importante, ya que comúnmente con la edad ocurren alteraciones en la inmunosenescencia, es decir, un fenómeno de disminución en el número y porcentajes de células T naïve que provoca cambios en el sistema inmune que afectan su funcionamiento y desarrollo. Hoy en día, las células T naïve son consideradas como el mejor biomarcador del envejecimiento inmune. Por lo que, al tener un factor que acelere este proceso de envejecimiento inmunológico, nuestros pacientes podrían estar en riesgo adquirir otro tipo de enfermedades que hasta ahora no conocemos y por lo tanto no prevenimos. Varios estudios han documentado una disminución en el número de células CD8+ T naïve en la sangre de los adultos mayores, mientras que los efectos de la edad en las células T CD4 + han sido más difíciles de precisar. En este estudio el cambio en el patrón de senescencia se presentó específicamente en células T CD4 subpoblación CD57 naïve. La expresión de CD57 define cambios cuantitativos y cualitativos en el fenotipo y función de las células NK. Específicamente en las células T la expresión de CD57 se ha considerado como un marcador de diferenciación terminal y senescencia. Por lo que una disminución en su expresión pudiese tener un impacto en otros marcadores de senescencia que al final puedan repercutir en el funcionamiento del sistema inmune de estos pacientes, lo que se manifiesta en cambios en la linfopoyesis hasta una disminución en la respuesta que orquesta el sistema inmune frente a determinada enfermedad o agente infeccioso. Hasta este momento, no se encontraron cambios significativos en el resto de las subpoblaciones linfocitarias ni en la expresión del marcador envejecimiento p16INK4a. Se requiere un mayor tiempo de seguimiento para definir si se presentan otras alteraciones a lo largo del tiempo. Se ha programado una medición de estas variables a los 6 meses y adicionalmente se realizará una medición de perfil inmunosecretor. 20 X. TABLAS Y FIGURAS Célula dendrítica ↓ Número ↓ Quimiotaxis ↓ Fagocitosis Estimulación detenida de células T CD8 naïve ↓ Estimulación de células T CD4 naïve ↓ Producción y respuesta a IL2 ↑ Citocinas proinflamatorias ↓ Producción y respuesta a IL2 Figura 1. Cambios en la célula dendrítica asociados a la edad. Disminución en el número y funciones de la célula dendrítica con una reducción en el número de células T naïve en sangre periférica aseguran una función disminuida de la células T y disminución en la activación de células T ayudadoras. 21 Figura 2. Flujograma de pacientes incluidos en el estudio 0 5 10 15 20 25 30 35 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112 (% ) p 1 6 IN K 4 a Paciente Comportamiento de p16INK4a Basal Control Pacientes con cáncer de próstata de reciente diagnóstico vírgenes a tratamiento del INCMNSZ 1 de agosto 2017 – 31 de mayo 2018 N = 13 Medición de perfil de inmunosenescencia N = 12 1 paciente perdió seguimiento Muestra basal N = 12 Muestra mensual N = 12 Figura 3. Comportamiento de p16INK4a Medición de p16INK4a antes (basal) y 1 mes después (control) de iniciar la terapia de deprivación androgénica en 12 pacientes con diagnóstico de cáncer de próstata 22 Características N = 12 Edad Mediana Rango 68.5 (60 – 76) AHF CaP – no. (%) 8 (66.6) Peso – kg Mediana Rango 73.7 (53 – 89) Talla – mts Mediana Rango 1.66 (1.56 – 1.81) IMC Mediana Rango 26.63 (21.78 – 30.08) Fumadores – no. (%) 8 (66.66) IT Mediana Rango 8.65 (0 – 21) Etilismo – no. (%) 4 (33.33) Karnofsky – no. (%) 70 80 90 100 4 (33.33) 1 (8.34) 3 (25) 4 (33.33) Puntaje de Gleason – no. (%) 6 7 9 1 (8.34) 9 (75) 2 (16.66) APE previo a TDA – ng/Dl Mediana Rango 166.90 (7.37 – 1,540) Escala de riego D´Amico – no. (%) Intermedio Alto 4 (33.34) 8 (66.66) Estadio clínico (AJCC) – no. (%) EC I-II EC III-IV 3 (25) 9 (75) Tabla 1. Características demográficas AHF: antecedentes heredofamiliares, CaP: cáncer de próstata, IMC: índice de masa corporal, IT: índice tabáquico, APE: antígeno prostático específico, TDA: terapia de deprivación androgénica, AJCC: American Joint Committee on Cancer 23 Población de linfocitos Basal Control p CD3 – mediana CD19 CD20 59.75 (17.20 – 68.40) 4.21 (1.43 – 11.30) 4.01 (0.77 – 9.50) 53.75 (32.60 – 75.80) 5.59 (1.42 – 17.50) 5.43 (1.42 – 18.90) 0.63 0.11 0.06 CD4 – mediana CD45RA+ CD197+ CD45RA+CD197+ naïve CD197+CD45RO+ MC CD197+CD45RO+ ME CD57 CD57 naïve CD57 MC C57 ME 33.45 (15.40 – 53.60) 19.15 (0.83 – 49) 94.90 (81.80 – 99.30) 16.20 (0.88 – 43.70) 57.35 (10.20 – 84.50) 4.73 (0.83 – 14.70) 34.30 (5.88 – 76.80) 5.01 (0 – 14.80) 24 (0 – 57) 2.82 (0 – 35.20) 35.50 (19.70 – 58.30) 14.80 (3.28 – 37) 95.10 (57.20 – 99.60) 14.75 (1.84 – 42.70) 57.95 (33.10 – 91.60) 3.40 (2.17 – 11.50) 31.40 (1.84 – 72.10) 0.78 (0 – 9.36) 0.90 (0 – 64.60) 3.40 (0 – 39) 0.93 0.53 0.42 0.87 0.34 0.58 0.37 0.05 0.17 0.85 CD8 – mediana CD45RA+ CD197+ CD45RA+CD197+ naïve CD197+CD45RO+ MC CD197+CD45RO+ ME CD57+ CD57 naïve CD57 MC CD57 ME 21.85 (4.64 – 35.20) 48.15 (22 – 60.50) 43.45 (16 – 98.10) 6.33 (3.88 – 49.90) 29.75 (7.25 – 64.10) 11.90 (3.07 – 41.90) 40.25 (20.30 – 100) 1.61 (0 – 49.20) 3.50 (0 – 16.90) 16.95 (0 – 60.60) 19.95 (6.10 – 43.10) 49.80 (19 – 73.10) 72.90 (15.90 – 99.60) 10.63 (2.63 – 66.60) 35.15 (5.27 – 71.30) 10.34 (0.18 – 37.60) 35.60 (20.10 – 100) 1.42 (0 – 21.60) 2.83 (0 – 18.50) 17.25 (0 – 39.50) 0.75 0.69 0.09 0.27 0.13 0.38 0.72 0.85 0.88 0.67 Relación CD4/CD8 – mediana 1.60 (0.44 – 11.55) 1.71 (0.82 – 7.07) 0.75 NK – mediana CD3+CD56 CD3+CD56+CD16 16.24 (2.05 – 40.6) 8.89 (2.38 – 33.10) 0.13 (0.02 – 0.43) 0.18 (0.02 – 0.84) 0.09 0.92 Treg – mediana CD4+CD27 Low CD25+ CD8+CD28+ 3.80 (2.06 – 7.86) 55.25 (34.10 – 72.50) 3.65 (2.14 – 8.42) 53.71 (5.82 – 70.50) 0.53 0.34 Tabla 2. Población de linfocitos T Medición de linfocitos T antes (basal) y 1 mes después (control) de iniciar la terapia de deprivación androgénica en 12 pacientes con diagnóstico de cáncer de próstata. ME: efectoras de memoria, NK: Natural Killer, Treg: Células T reguladoras 24 Gen supresor de tumores Basal Control P p16INK4a 28.84 (27.48 – 30.23) 26.05 (24.83 – 27.71) 0.98 Tabla 3. Medición de p16INK4a Medición de linfocitos T antes (basal) y 1 mes después (control) de iniciar la terapia de deprivación androgénica en 12 pacientes con diagnóstico de cáncer de próstata. 25 XI. BIBLIOGRAFÍA 1. Globocan 2012: Estimated cancer incidence, mortalilty and prevalence woldwide in 2012. 2. Serrano M, Blasco MA. Cancer and ageing: convergent and divergent mechanisms. Nat Rev Mol Cell Biol 2007, 8:715-22. 3. Finkel T, Serrano M, Blasco MA. The common biology of cancer and ageing. Nature 2007, 448:767-74. 4. Litwin M, Tan H-J. The diagnosis and treatment of prostate cancer. 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