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1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO HYJDGHJDCJHG FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN SECRETARIA DE SALUD INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRIA ALTERACIONES HISTOPATOLÓGICAS DE LA PIEL EN PACIENTES CON ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA HUÉSPED AGUDA TESIS PARA OPTAR POR EL GRADO DE: SUBESPECIALISTA EN PATOLOGÍA PEDIÁTRICA PRESENTA: DRA. MONTSERRAT REYES MACEDO TUTOR: DRA. CECILIA RIDAURA SANZ Ciudad Universitaria. Ciudad de México. 2018 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. 2 ALTERACIONES HISTOPATOLOGICAS DE LA PIEL EN PACIENTES CON ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA HUÉSPED AGUDA 1 t _ DR. ~lA~ E"kQUE FLORES L,o,NDERO JliH'::: DEL DEPARTAMENTO DE PRE Y "'OSGRADO \ I . I PROFEsaR TITULAR DEL CURSO DE PATOLOOIA PEDIÁTRICA TUTOR DE TESIS 3 INVESTIGADORES TESISTA Dra. Montserrat Reyes Macedo Médica Patóloga – Grado a Obtener: Médico Subespecialista en Patología Pediátrica TUTOR Dra. Cecilia Ridaura Sanz Médica Adscrita al Departamento de Anatomía Patología Profesor Titular del Curso de Patología Pediátrica Instituto Nacional de Pediatría Av. Insurgentes Sur No. 3700-C, Insurgentes Cuicuilco, Coyoacán COLABORADORES HT. José Eduardo Farfán Morales Adscrito al Laboratorio de Anatomía Patología Instituto Nacional de Pediatría Av. Insurgentes Sur No. 3700-C, Insurgentes Cuicuilco, Coyoacán 4 INDICE I. RESUMEN 5 II. MARCO TEORICO 1.- Definición 6 2.- Clasificación y características clínicas 6 3.- Fisiopatología 7 4.- Histopatología 8 III. JUSTIFICACIÓN 11 IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 12 V. OBJETIVO GENERAL 12 VI. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 12 VII. HIPÓTESIS 12 VIII. MATERIAL Y MÉTODOS 1.- Tipo de estudio 12 2.- Población 12 3.- Criterios de selección 12 4.- Ubicación del estudio 12 5.- Variables 12 6.- Procedimiento 14 7.- Tamaño de la muestras 16 IX. CONSIDERACIONES ÉTICAS 17 X. RESULTADOS 17 XI. DISCUCIÓN 22 XII. CONCLUSIONES 23 XIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 23 ANEXO 1. HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS 25 ANEXO 2. EVALUACIÓN LA INMUNOPEROXIDASA 26 5 I. RESÚMEN ALTERACIONES HISTOPATOLÓGICAS DE LA PIEL EN PACIENTES CON ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA HUÉSPED AGUDA INTRODUCCIÓN: la enfermedad de injerto contra huésped (EICH) es un síndrome sistémico con importantes manifestaciones cutáneas; se reconoce una forma crónica (EICHc) y una aguda (EICHa). Esta última se desarrolla en un tercio de los receptores de trasplante de células progenitoras hematopoyéticas (TCPH) y supone un incremento en la morbimortalidad de los pacientes. El diagnóstico de EICHa en piel se realiza conjuntando criterios clínicos e histopatológicos en la biopsia de piel. En general los hallazgos histológicos de la EICHa incluyen alteraciones de la membrana basal, disqueratosis de las células epidérmicas y foliculares, infiltrado linfoide dérmico y exocitosis de linfocitos. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA: ¿Cuáles son hallazgos histopatológicos más frecuentes en las biopsias de piel de pacientes con diagnóstico clínico de enfermedad injerto contra huésped aguda? JUSTIFICACIÓN: la descripción de los cambios histopatológicos de EICHa en piel la realizó el doctor Lerner desde 1974, sin embargo, sigue sin definirse su especificidad y suele confundirse con otras entidades. La inclusión de marcadores de las poblaciones linfocitarias y la expresión o ausencia de HLA-DR en las biopsias como parámetros histológicos adicionales podría contribuir a una mejor definición del diagnóstico histopatológico. Por lo tanto, el conocer los cambios histopatológicos más frecuentes y constantes en casos confirmados clínicamente, permitirá de manera indirecta saber cuáles tienen mayor valor diagnóstico. OBJETIVO GENERAL Y ESPECÍFICO: describir los hallazgos histopatológicos más frecuentes en las biopsias de piel de pacientes con diagnóstico clínico de enfermedad injerto contra huésped aguda. DISEÑO: observacional, descriptivo, transversal, con muestra por conveniencia y análisis abierto. ANÁLISIS ESTADÍSTICO: se empleó estadística descriptiva para conocer las frecuencias de las variables, en el caso del número de queratinocitos necróticos se obtuvo la media de cada clase y posteriormente una global. Las frecuencias se expresaron en porcentaje y se graficó mediante barras y pastel. RESULTADOS: se obtuvieron 48 casos con diagnóstico clínico confirmado de EICHa; el 89.5% de las biopsias tuvieron hallazgos histopatológicos de EICHa establecida, todas con daño de interface focal o difuso; 52 % tuvieron espongiosis; 75% infiltrado inflamatorio linfocítico perivascular; 33% tuvieron dilatación vascular; 40% caída de pigmento; 73% queratinocitos necróticos; 17% fueron grado 1 de Lerner, 63% grado 2 y 10% grado 3; 87.5% casos tuvo infiltrado inflamatorio de linfocitos CD8 positivos; 43.75% tuvieron positividad para HLA-DR. CONCLUSIONES: Del total de casos estudiados con diagnóstico clínico de EICHa, 89.5% tuvieron hallazgos histopatológicos de EICHa establecida; consideramos que eso demuestra que la biopsia de piel es un buen auxiliar para corroborar el diagnóstico clínico de EICHa. El aplicar la escala de Lerner nos permitió buscar ordenadamente e intencionadamente todos los parámetros, no omitir ninguno y valorarlos en conjunto, no de manera aislada. La inmunohistoquímica de CD8 nos sirvió para identificar la exocitosis en un mayor número de casos. Los marcadores CD8 y HLA-DR en nuestro estudio sirvieron parauna mejor definición del diagnóstico histopatológico. Consideramos que es conveniente pedir este panel en la rutina de biopsias de piel con diagnóstico clínico de EICHa. 6 II. MARCO TEÓRICO 1.- Definición La enfermedad de injerto contra huésped (EICH) es un síndrome sistémico con importantes manifestaciones cutáneas. Por lo general se observa en pacientes que reciben trasplante alogénico de células madres hematopoyéticas (TAMO) utilizado en el tratamiento de anemia aplásica, leucemia o estados de inmunodeficiencia. Se desarrolla enfermedad de injerto contra huésped aguda (EICHa) en aproximadamente un tercio de los receptores de trasplante de células progenitoras hematopoyéticas (TCPH) alogénico; los factores de riesgo incluyen diagnóstico de leucemia mieloide crónica, incompatibilidad de HLA y regímenes de acondicionamiento mediante radiación corporal total. También puede ocurrir después de transfusiones materno-fetal in útero y productos sanguíneos no irradiados en pacientes con cáncer diseminado e inmunosuprimidos. La enfermedad es rara después del trasplante de órganos sólidos y excepcional en TCPH autólogos y homólogos; ya sea con células del cordón umbilical o de hermanos HLA-idénticos. (1) 2.- Clasificación y características clínicas La piel es el blanco principal de la EICH y uno de los primeros órganos en dañarse, sin embargo, el hígado y el tracto gastrointestinal también pueden estar afectados al mismo tiempo. Las manifestaciones clínicas incluyen malestar general, náuseas, vómitos, diarrea, malabsorción intestinal, disfunción hepática y aumento en el riesgo de infecciones oportunistas, que son una causa importante de morbimortalidad. Históricamente la EICH se subdivide en dos grupos, según el tiempo de presentación: • EICH aguda, cuando ocurre dentro de los primeros 3 meses después del trasplante, la mayoría de las veces en las semanas 2 a 6. • La EICH crónica (EICHc), que se presenta después del tercer mes. Sin embargo, el cambio en las técnicas de trasplante modificó la temporalidad y tipos de presentación por lo que, en el 2005 los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos, mediante el Consensus Development Project on Criteria for Clinical Trials in Chronic Graft-versus-Host Disease, propusieron cuatro grupos diagnósticos: a.- EICH aguda clásica: se presenta dentro de los primeros 100 días posteriores al trasplante de células hematopoyéticas o infusión de leucocitos donantes. Se desarrolla del 6% al 90% de los pacientes con TCPH y la incidencia se relaciona con incompatibilidad HLA, sexo del donante contrario al del receptor, aumento en la edad del paciente; así como el uso de protocolos de acondicionamiento que emplean radiación y/o quimioterapia a dosis altas; también el antecedente de transfusiones de sangre previas al trasplante, esplenectomía, infecciones virales, regímenes de inmunosupresión inadecuados y/o insuficientes. 7 Inicia súbitamente con fiebre y malestar general, seguido de signos cutáneos que incluyen eritema morbilliforme facial o generalizado y erupción maculopapular palmo-plantar. Los sitios predilectos son la mitad superior del cuerpo, la parte posterior del cuello, oídos, los hombros y mucosas. A veces puede presentarse con características del liquen plano, púrpura, petequias, descamación y una foliculitis. Las variantes más severas incluyen eritrodermia o incluso una necrólisis epidérmica tóxica, que tienen un mal pronóstico y pueden ser manifestaciones de una reacción a fármacos o una EICHa. Esta última presentación por lo general afecta gran parte de la superficie corporal y mucosas; se asociada con EICH hepático y gastrointestinal. Su mortalidad es alta (>50%, especialmente si no se trata) y está relacionada a los efectos de la terapia y las lesiones por si solas. En caso de supervivencia a una EICHa, la erupción puede resolverse completamente o superponerse con una EICHc. A menudo es difícil diferenciar, tanto por histología como clínicamente entre EICHa, trastornos virales y reacción adversa a fármacos citotóxicos. Las manifestaciones clínicas de la GVHD aguda se dividen tradicionalmente en cuatro etapas: • I: erupción maculopapular que afecta hasta el 25% de la superficie. Niveles de bilirrubina de 2-3 mg / dL y diarrea de 500 mL / día. • II: eritema maculopapular que afecta al 25-50% de la superficie. Niveles de bilirrubina de 3-6 mg / dL y diarrea en de 1000 mL / día. • III: eritrodermia generalizada. Niveles de bilirrubina de 6-15 mg / dL y diarrea superior a 1500 ml / día. • IV: Necrólisis epidérmica tóxica. Niveles de bilirrubina de 15 mg / dL o más y diarrea superior a 1500 mL / día. b.- EICH persistente, recurrente o de inicio tardío: EICH aguda que ocurre después de los primeros 100 días del trasplante, en ausencia de síntomas de cronicidad. c.- EICH crónica clásica: EICH crónica sin características de aguda; independientemente del tiempo transcurrido desde el trasplante. Se desarrolla en el 10% de todos los pacientes sometidos TCPH y en 30-70% de todos los supervivientes a largo plazo. Los sitios afectados incluyen piel, ojos, boca, esófago, hígado, genitales, músculo, sistema nervioso central y periférico. Prácticamente todos los pacientes con EICHc GVHD tienen manifestaciones cutáneas y el 90% desarrollan lesiones bucales. Algunos la desarrollan de novo (30%) y otros muestran una progresión gradual de aguda a crónica (32%). d.- Síndromes de superposición: presentan características GVHD agudas y crónicas, independientemente del momento del trasplante. Las últimas dos categorías muestran características similares y se definen por la clínica y el contexto en que se producen respecto el momento del trasplante. (2) 3.- Fisiopatología La EICHa aguda es una enfermedad sistémica, que se empieza a desarrollar previo al trasplante. De manera general se sabe que es un proceso de 3 fases; en la fase 1, el tratamiento de acondicionamiento (radiación, quimioterapia o ambos) 8 inician el daño de los tejidos del huésped con la iniciación de señales de inflamación, tales como citocinas, que incluyen citocinas proinflamatorias, factor de necrosis tumoral α (TNF-α), interleucinas y proteínas de daño térmico. Estas señales activan a las células dendríticas en reposo (CD) e inducen la expresión del HLA-DR y diversos adhesivos y varias moléculas de adhesión y co- estimuladoras. Las citocinas inflamatorias también estimulan la liberación de quimiocinas que agilizan el reclutamiento de células T donantes en la piel. La infusión de células hematopoyéticas alogénicas inicia la fase 2, en las que las CD del huésped, activadas presentan alo-antígenos a las células T donantes. En la Figura 1, el HLA-DR es tanto un marcador de activación de las CD como el aloantígeno reconocido por el receptor de las células T donantes. Las células T donantes activadas estimulan a las CD a través de vías co-estimuladoras como la CD40: CD40L, que mejoran la estimulación de células T y su expansión clonal. En la fase 3, los cambios histopatológicos de la EICHa en la piel se hacen evidentes cuando los disqueratinocitos se someten a una apoptosis temprana. Las citocinas inflamatorias tales como el TNF-α y la interleucina-1 son los principales efectores de este proceso; no sólo dañan a los queratinocitos, también, perpetúan la activación de las CD del huésped y amplifican el paso de la fase 1 a la 2 ("tormenta de citoquinas"). (3) Las células T del donante reconocen antígenos específicos del hospedero en la piel, sangre y diversos órganos; esto desencadena una serie de fenómenos de alorreactividad y autoreactividad. Se ha demostrado la aparición de anemia hemolítica, trombocitopenia, anticuerpos anti linfocito y autoanticuerpos contra el núcleo, nucléolo, músculo liso, tiroides, piel y células del donante. La disminución de la función tímica por quimioterapia, radioterapia y el antecedente de un EICHa, merman la capacidadde selección negativa del timo, la generación extratímica de linfocitos, o ambas cosas, lo que aumenta la presencia de linfocitos T autorreactivos. (3, 4) 4.- Histopatología Los cambios tempranos de la EICHa se pueden observar desde las primeras 24 horas y consisten en la presencia de infiltrado inflamatorio perivascular leve, de tipo linfocitico y células endoteliales reactivas; posteriormente se observa un 9 infiltrado inflamatorio linfocítico de leve a moderado en la unión dermoepidérmica y dermis superficial, así como vacuolización focal de la capa basal. La EICHa establecida, se caracteriza por vacuolización marcada de la capa basal, migración de linfocitos a la epidermis y edema intercelular de la epidermis (espongiosis). Queratinocitos degenerados (necrosis celular individual) en la epidermis, algunos con núcleos picnóticos, citoplasmas eosinófilos, de aspecto hialinizado. Esta necrosis de queratinocitos se puede asociar a veces con uno o más linfocitos (satelitosis). En la EICH fulminante hay separación de la unión dermoepidérmica y necrosis. (5) La descripción inicial de los cambios histopatológicos de EICHa en piel la realizó el doctor Lerner en 1974; además, desarrollo un sistema de gradificación, que ha tenido algunas modificaciones como incluir la presencia de infiltrado linfoide dérmico (dermatitis de interfase). Actualmente se sigue empleando y tienecuatro grados que se muestran en la Tabla 1. (2) TABLA 1 Grado Características histopatológicas 1 Vacuolización de la capa basal, focal o difusa 2 Vacuolización de la capa basal, espongiosis y disqueratosis de la epidermis 3 Hendidura epidérmica, asociado a espongiosis y disqueratosis 4 Perdida completa de la epidermis Cabe destacar que la utilidad de las biopsias de piel en el diagnóstico de EICHa es diferente en cada centro hospitalario, algunos autores han reportado que tienen un uso limitado y no predice la progresión a enfermedad sistémica. Otros han señalado que los hallazgos histopatológicos no siempre son representativos de la enfermedad clínica y que las decisiones terapéuticas deben basarse en las observaciones clínicas. (6, 7) Por ejemplo, la piel en un área clínicamente afectada puede no tener cambios histopatológicos significativos y áreas no afectadas queratinocitos necróticos, vacuolización y necrosis; que son cambios consistentes con una EICHa establecida. Este tipo de situaciones pone en duda la utilidad de la biopsia, sin embargo, independientemente de las controversias las biopsias de piel se siguen realizando de manera regular en pacientes postransplantados con erupción cutánea. (7) En un estudio de 43 pacientes con TAMO sin mielo ablación, tuvieron 20 casos de EICHa; todos mostraron vacuolización de la capa basal, infiltrado dérmico por linfocitos y exocitosis; queratinocitos necróticos 19, satelitosis 9, hendidura epidérmica 2, hallazgos liquenoides 8 y presencia de eosinofilos 3 casos. Asignaron grado de Lerner II a 18 casos y grado III a los 2 casos restantes; no tuvieron grados I, ni IV. La presencia de eosinófilos no excluyo el diagnóstico de EICHa en este estudio, ni los hallazgos liquenoides que los definieron como la presencia de acantosis e hiperqueratosis variable, hipergranulosis, infiltrado linfocitico perivascular 10 superficial o en banda con dermatitis de interface. Este subgrupo de ocho casos expone la naturaleza compuesta del EICHa y que su identificación es importante debido a que sirve como predictor de desarrollo de EICHc temprana o a largo plazo, que finalmente es un factor de riesgo de mortalidad. Inicialmente se creía que la presencia de eosinófilos iba en contra del diagnóstico de EICH y favorecía farmacodermia, sin embargo, ahora se sabe que pueden ser parte del infiltrado. (6) Los criterios histológicos para el diagnóstico de EICH se han modificado a lo largo del tiempo y el valor clínico de la biopsia para el manejo del EICH es controversial, especialmente dentro de las primeras 3 semanas después del trasplante; un tiempo en el que los hallazgos histopatológicos son prácticamente indistinguibles de otras condiciones como las infecciones virales, reacciones farmacológicas, síndrome de recuperación linfocítica y toxicidad al régimen citoreductivo y de condicionamiento pre-trasplante. En un estudio para evaluar el impacto del análisis histopatológico de la EICHa en pacientes con régimen de condicionamiento de intensidad reducida, evaluaron los siguientes parámetros histológicos: epidermis (normal, atrófica o acantosica), espongiosis, vacuolización de la capa basal, células disqueratosicas, satelitosis, ruptura epidérmica, daño de anexos (folículos y/o glándulas , infiltrado dérmico, distribución del infiltrado (perivascular o liquenoide), presencia de eosinófilos, exocitosis de linfocitos, esclerosis y grado de Lerner. De las 60 biopsias de piel que evaluaron 47 tuvieron características de EICHa, grado I 17 pacientes, grado II 12 pacientes, grado III 14 pacientes y grado IV sólo 4 pacientes. En ese estudio la epidermis fue normal en 24 casos, atrófica en 31 e hiperplásica en 5; la espongiosis la observaron en 32 casos, la vacuolización de la capa basal en 52, disqueratosis en 40, satelitosis en 26, la ruptura epidérmica en 19, daño de anexo en 20 (folículos 12, glándulas 3, ambos 5), infiltrado dérmico en 48 casos (42 perivascular y liquenoide en 6), eosinófilos en 22 casos, exocitosis de linfocitos en 35, esclerosis en 31 casos. Algunas de sus biopsias además tenían alteraciones sutiles y de manera inicial no fueron diagnosticadas como EICHa; sólo de manera retrospectiva consideran estos cambios como tempranos de EICHa. Estos cambios fueron los siguientes: fibrosis superficial con ensanchamiento de papilas dérmicas, melanófagos en dermis papilar con vacuolización de la capa basal sin cambios significativos en la unión dermoepidérmica. Es importante considerar que la EICHa puede tener características histológicas de EICHc, en este estudio tuvieron 3 casos. Como hemos mencionado la EICHa en la piel, se ha descrito en términos generales como una dermatitis de interface con vacuolización de la capa basal, queratinocitos disqueratosicos (apoptóticos) en la epidermis, la vaina externa de la raíz del folículo piloso o el acrosiringio, infiltrado linfoide dérmico leve y satelitosis de linfocitos. (8); sin embargo, se ha descrito un subtipo de EICHa temprano que 11 consiste en fibroplasia subepidérmica, vasos rígidos y acumulación de melanófagos; que representan el antecedente de inflamación liquenoide. (9) El análisis inmunohistoquímico de biopsias de EICHa y EICHc permiten caracterizar el infiltrado inflamatorio; ya que morfológicamente no es posible y se sabe que es predominantemente de linaje T, tanto CD8 + como CD4 +. Los macrófagos, linfocitos CD4 + y otras células mononucleares son responsables de la producción de citoquinas como el interferón (IFN) γ y el factor de necrosis tumoral (TNF), capaces de inducir cambios fenotípicos en los queratinocitos; a saber, la expresión de HLA-DR y moléculas de adhesión. (10) En algunos estudios el infiltrado linfocítico en las biopsias de pacientes que clínicamente tenían EICHa fue significativamente diferente de aquellos sin enfermedad clínica; encontraron un fenotipo de linfocitos T CD8+ y CD4+ en biopsias con EICHa. En otros estudios han encontrado diferencias estadísticamente significativas en el patrón de tinción de CD3, CD4, CD5, CD8, CD16, CD20 y CD56 en la dermis y epidermis, de biopsias de pacientes con EICHa comparadas con las de pacientes sin EICH. (11,12) La doctora Favre y cols., realizaron análisis inmunohistoquímicos de 20 biopsias de piel de pacientes con EICHa y un hallazgo consistente fue la presencia de infiltrado mononuclear epidérmico/dérmico de linfocitos T activados que expresaban CD3, CD5, CD45RO y HLA-DR. Además, con la progresión del EICHahabía mayor número de células CD3 + en la dermis, predominantemente CD4 +, respecto los CD8 +; por el contrario, la mayoría de los linfocitos T intraepiteliales fueron CD8 +. También analizaron la expresión de antígeno leucocitario humano (HLA-DR) en los queratinocitos y encontraron positividad en los grados 2 y 3. (13) III.JUSTIFICACIÓN La enfermedad de injerto contra huésped aguda en piel es una patología frecuente en pacientes los pacientes post-trasplantados de células progenitoras hematopoyéticas del Instituto Nacional de Pediatría e incrementa considerablemente la morbimortalidad; por ello el diagnóstico debe ser certero y oportuno. A pesar de que existe controversia acerca de la biopsia de piel para el diagnóstico de EICHa, en nuestro centro hospitalario se hace de manera regular en pacientes post trasplantados con erupción cutánea sugerente. La inclusión de marcadores de las poblaciones linfocitarias y la expresión o ausencia de HLA-DR en las biopsias, como parámetros adicionales, podría contribuir a una mejor definición del diagnóstico histopatológico. El conocer los cambios histopatológicos más frecuentes en las biopsias de piel de pacientes con diagnóstico clínico confirmado; nos permitirá saber de manera indirecta cuáles tienen mayor valor diagnóstico al momento de evaluar la biopsia. Es importante investigar la presencia o ausencia de linfocitos T CD4 +, CD8 + y la expresión de HLADR con el fin de saber si es conveniente o no pedir este panel de inmunohistoquímica en la rutina de biopsias de piel con diagnóstico de EICHa. 12 IV.PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ¿Cuáles son los datos histopatológicos más constantes en las biopsias de piel de pacientes con diagnóstico clínico de enfermedad de injerto contra huésped aguda? V. OBJETIVO GENERAL Describir los hallazgos histopatológicos más frecuentes en las biopsias de piel de pacientes con diagnóstico de enfermedad injerto contra huésped aguda clínicamente confirmados. VI. OBJETIVOS ESPECÍFICOS - Describir la presencia y localización de linfocitos T CD4 + y CD8 +. - Evaluar la expresión del HLA-DR, así como su localización. VII.HIPÓTESIS No requiere hipótesis por tratarse de un estudio descriptivo VIII.MATERIAL Y MÉTODOS 1.- Tipo de estudio Estudio observacional, descriptivo y transversal. 2.- Población Biopsias de piel, de pacientes con diagnóstico clínico de enfermedad de injerto contra huésped aguda; en el periodo comprendido entre el 1° de enero de 2010 y al 31 de diciembre de 2016. 3.- Criterios de selección Criterios de inclusión: biopsias de piel con diagnóstico clínico de enfermedad de injerto contra huésped aguda. Criterios de exclusión: casos con bloque de parafina insuficiente para hacer inmunohistoquímica para CD4, CD8 y HLADR. 4.- Ubicación del estudio Departamento de Patología del Instituto Nacional de Pediatría. 5.- Variables VARIABLE DEFINICIÓN CONCEPTUAL DEFINICIÓN OPERATIVA TIPO DE VARIABLE Queratinocitos apoptóticos (cuerpos Queratinocitos necróticos, caracterizados por picnosis nuclear y eosinofilia Número de cuerpos apoptóticos Cuantitativa discreta 13 apoptóticos o de Civate, disqueratinocitos, disqueratosis) citoplasmática. Se puede distinguir si son los del estrato basal o epidérmicos. en el total de campos de alto poder de la biopsia. Especificar si son los de la capa basal. Satelitosis Presencia de dos o más linfocitos rodeando un queratinocito necrótico. 1.- Presente 2.- Ausente Cualitativa nominal dicotómica Daño de interfase Vacuolización de la capa basal por edema en las uniones intercelulares. Se puede distinguir si es en focal o en toda la capa basal (difuso). 1.- Focal 2.- Difuso 3.- Ausente Cualitativa ordinal politómica Dermatitis de interface Infiltrado inflamatorio de linfocitos en la unión dermoepidérmica 1.- Presente a) + b) ++ c) +++ 2.- Ausente Cualitativa nominal politómica Exocitosis de linfocitos Presencia de linfocitos en la epidermis 1.- Presente 2.- Ausente Cualitativas ordinal dicotómica Espongiosis epidérmica Vacuolización de los queratinocitos epidérmicos por edema en las uniones intercelulares. 1.- Presente 2.- Ausente Cualitativas ordinal dicotómica Infiltrado linfocítico perivascular Presencia de linfocitos rodeando los vasos sanguíneos de la dermis superficial, media o profunda 1.- Presente 2.- Ausente Cualitativas ordinal dicotómica Dilatación vascular Vasos de la dermis dilatados y ectásicos 1.- Presente 2.- Ausente Cualitativas ordinal dicotómica Hendidura epidérmica Separación de la epidermis y la dermis en el grado 3 de Lerner 1.- Presente 2.- Ausente Cualitativas ordinal dicotómica Perdida de la epidermis Desprendimiento de la epidermis por necrólisis 1.- Presente 2.- Ausente Cualitativas ordinal dicotómica Linfocitos T CD4+ en el infiltrado Identificar si en el infiltrado inflamatorio hay linfocitos que sean positivos con el anticuerpo CD4; 1.- Presente a) + b) ++ c) +++ Cualitativas ordinal dicotómica 14 especificando en que estrato se localizan. 2.- Ausente Linfocitos T CD8+ en el infiltrado Identificar si en el infiltrado inflamatorio hay linfocitos que sean positivos con el anticuerpo CD8; especificando en que estrato se localizan. 1.- Presente a) + b) ++ c) +++ 2.- Ausente Cualitativas ordinal politómica Expresión de HLA-DR Identificar si en la biopsia hay células que expresen el marcador HLA-DR. Especificando si es en células de Langerhans, linfocitos o queratinocitos. 1.- Presente 2.- Ausente Cualitativas ordinal dicotómica 6.- Procedimiento - El servicio de Dermatología nos proporcionó el listado de biopsias de pacientes con diagnóstico clínico de EICHa en piel; se realizó la búsqueda en el archivo del Departamento de Patología de bloque (s) de parafina y laminilla (s) de cada una de las biopsias. Se excluyeron del estudio los casos sin bloque de parafina. - Dos patólogos revisaron las biopsias y registraron la información sobre las características histológicas de EICH agudo en piel del periodo comprendido entre el 1° de enero de 2010 y al 31 de diciembre de 2016. - Llenaron la hoja de recolección de datos, como se especifica a continuación: Si hubo queratinocitos necróticos, cuantificaron el número por campo de alto poder que tuvo la biopsia; especificaron si eran basales, epidérmicos o ambos. Presencia o ausencia de satelitosis. Presencia o ausencia de daño de interface; en caso de encontrarla especificaron si fue focal o difusa. Elaboraron y usaron escalas visuales para realizar mediciones cualitativas del daño de interface; tomaron el caso más expresivo tuvo tres cruces (+++), el menos expresivo una cruz (+) y el intermedio dos cruces (++). Presencia o ausencia de exocitosis de linfocitos. Presencia o ausencia de espongiosis de los queratinocitos epidérmicos. Presencia o ausencia de infiltrado linfocítico perivascular. Presencia o ausencia de dilatación vascular. Presencia o ausencia de hendidura epidérmica. Presencia o ausencia de pérdida de epidermis. A cada caso le asignaron grado histológico, de acuerdo con la escala de Lerner de EICHa. 15 - Finalmente registraron si los marcadores de inmunohistoquímica CD4 y CD8 fueron negativos o positivos, además, especificaron la localización del infiltrado (epidermis, dermis o ambos estratos) - Para elaboraron y usaron escalas visuales para realizar mediciones cualitativas de la intensidad del infiltrado. Tomando el caso más expresivo que como tres cruces (+++), el menos expresivo como una cruz (+) y el intermedio dos cruces (++). - Las biopsias en las que el HLA-DR fue positivo, especificaron en que células (linfocitos epidérmicos y/o dérmicosyo queratinocitos). - Para determinar la positividad o negatividad de los marcadores de inmunohistoquímica CD4, CD8 y HLA-DR, se les proporcionó un cuadro con imágenes comparativas. - La inmunohistoquímica para los marcadores CD4, CD8 y HLADR; se realizó en el equipo automatizado de Ventana Medical System, Inc., BenchMark ULTRA IHC/ISH Staining Module; con protocolos estandarizados y testigos positivos. Además, cada marcador tuvo su propia corrida, para garantizar que el procedimiento se realizó de la misma manera en todas las biopsias. - Los protocolos automatizados fueron los siguientes: Protocolo No. 61, para CD4, módulo Ventana BenchMark ULTRA IHC/ISH 1. Corte de parafina seleccionado 2. Desparafinado 3. Calentamiento previo del portaobjetos a 60° 4. Acondicionador celular 5. Ultra CC1 6. Calentar el portaobjetos a 100° C e incubar 4 minutos 7. CC1 8 minutos 8. CC1 16 minutos 9. CC1 24 minutos 10. CC1 32 minutos 11. CC1 40 minutos 12. CC1 48 minutos 13. Inhibidor primario previo de la peroxidasa 14. Anticuerpo primario 15. Temperatura de anticuerpo primario 16. Calentamiento de portaobjetos a 37° C (anticuerpo primario) 17. Titulación del anticuerpo 18. Aplicación de anticuerpo primario e incubación por 48 minutos 19. Acoplador OptiView (OV) 20. Acoplador universal OV 21. Aplicación de coverslip, una gota de acoplador universal OV e incubar 12 minutos 22. Seleccionar OV HRP MUTIMER 23. Tiempo de incubación HRP MULTIMER 24. Aplicación de coverslip, una gota de OV HEP MULTIMER, e incubar 12 minutos 25. Aplicar contratinción 16 26. Aplicar una gota de contratinción, coverslip e incubar 8 minutos 27. Aplicar post-contratinción 28. Aplicar una gota de BLUING REAGENT (post contratinción), aplicar coverslip e incubar 4 minutos Terminado el procedimiento automatizado, hacer el proceso de enjuague y montar el cubreobjetos. Protocolo No. 62, para CD8, módulo Ventana BenchMark ULTRA IHC/ISH 1. Corte de parafina 2. Desparafinado 3. Calentamiento previo del portaobjetos a 60° 4. Acondicionador celular 5. Ultra CC1 6. Calentar el porta a 95°C e incubar 4 minutos (acondicionador celular No. 1) 7. CC1 por 8 minutos 8. CC1 por 16 minutos 9. CC1 por 24 minutos 10. Inhibidor primario previo de la peroxidasa 11. Anticuerpo primario 12. Aplicar coverslip, una gota de PREP KIT 17 (anticuerpo) e incubar durante 32 minutos 13. Contratinción 14. Aplicar una gota de hematoxilina, coveslip e incubar 8 minutos 15. Post contratinción 16. Aplicar una gota de BLUING REAGENT (postcontratinción), coverslip e incubar 4 minutos Terminado el procedimiento automatizado, hacer el proceso de enjuague y montar el cubreobjetos. Protocolo No. 59, para HLA-DR, módulo Ventana BenchMark ULTRA IHC/ISH 1. Corte de parafina 2. Desparafinado 3. Calentamiento previo del portaobjetos a 60° 4. Acondicionador celular 5. Ultra CC2 6. Calentar el porta a 95°C e incubar 4 minutos (acondicionador celular No. 1) 7. CC1 por 8 minutos 8. Inhibidor primario previo de la peroxidasa 9. Anticuerpo primario 10. Titulación del anticuerpo 11. Aplicar anticuerpo primario e incubar por 28 minutos 12. Contratinción 13. Aplicar una gota de hematoxilina, coveslip e incubar 8 minutos 14. Postcontratinción 15. Aplicar una gota de BLUING REAGENT (postcontratinción), coverslip e incubar 4 minutos 17 Terminado el procedimiento automatizado, hacer el proceso de enjuague y montar el cubreobjetos. 7.- Tamaño de la muestra Se realizó realizo una muestra no aleatoria, por conveniencia, incluyéndo en el estudio todas las biopsias de piel que cumplieron con los criterios de selección. IX. CONSIDERACIONES ÉTICAS Este fue un estudio de riesgo mínimo en el cual se obtuvieron datos de biopsias previamente obtenidas con fines diagnósticos. Solamente se empleó el material de las biopsias de piel existentes para realizar inmunohistoquímica; no se dio ningún otro uso al tejido existente en el departamento de patología del INP. X. RESULTADOS El servicio de Dermatología nos proporcionó el listado de biopsias de pacientes con diagnóstico clínico de EICHa en piel; se realizó la búsqueda en el archivo del Departamento de Patología del bloque de parafina y laminillas de los pacientes. Se obtuvieron en total 48 casos, excluyendo del aquellos sin bloque de parafina, del periodo comprendido entre el 1° de enero de 2010 y al 31 de diciembre de 2016. Se evaluaron las biopsias y se registró la información sobre las características histológicas de EICH agudo; llenando las hojas de recolección de datos. En nuestro estudio 89.5% (43) de las biopsias tuvieron hallazgos histopatológicos de EICH establecida. Las 43 (89.5%) presentaron daño de interface; de tipo focal 20 (42%) casos y difuso 23 (48%); sólo en 5 casos (10%) no se identificó este cambio. En cuanto a la dermatitis de interface se elaboró y usó una la siguiente escala visual para realizar medición cualitativa; tomando el caso más expresivo como tres cruces (+++), el menos expresivo como una cruz (+) y un intermedio dos cruces (++). 42% 48% 10% DAÑO DE INTERFASE FOCAL DIFUSO AUSENTE 18 Al respecto tuvieron intensidad de una cruz (+) un total de 24 (50%) casos, intensidad dos cruces (++) 10 (21%) casos, intensidad tres cruces (+++) 4 (8%) casos; en 10 (21%) casos no se documentó este hallazgo. En 25 (52%) de las biopsias se observó exocitosis de linfocitos y en 23 (48%) estuvo ausente. Un total de 52 % (25) de los casos tuvo espongiosis y en 23(48%) no se observó; el infiltrado inflamatorio linfocítico perivascular estuvo presente en 36 (75%) casos y ausente en los restantes 12 (25%). Del material examinado un total de 16(33%) biopsias presentaron dilatación vascular y en 32 (67%) no se observó; la caída de pigmento melánico estuvo presente en 19 (40%) casos y ausente en 29 (61%). De los cinco casos sin hallazgos histopatológicos de EICHa establecida, tres tuvieron infiltrado inflamatorio perivascular, uno caída de pigmento y uno vasos dilatados; en dos no hubo ningún cambio de los estudiados. 50% 21% 8% 21% DERMATITIS DE INTERFACE INTENSIDAD + INTENSIDAD ++ INTENSIDAD +++ AUSENTE 19 Característicamente la EICHa se manifiesta como eritema morbilliforme facial o generalizado y erupción maculopapular palmo-plantar; por lo que el sitio de toma, espesor y diámetro varían. La mayor parte del material consistió en biopsias por sacabocado de 0.4 cm o 0.3 cm de diámetro, hay algunas en huso y el número total de campos de alto poder en el que se evaluaron el número de queratinocitos necróticos tuvo una media de 9.11, la mediana fue 8 y la moda 8. El número de biopsias con queratinocitos necróticos fueron 35 (73%), de estas sólo en 13 (27%) se observó fenómeno de satelitosis. Sólo en 15 (31%) casos se observaron epidérmicos y basales; los restantes 20 (41.6%) únicamente en epidermis. La media (promedio) de queratinocitos necróticos fue de 6.3, con una mediana de 3 y una moda de 2. Las biopsias en las que no hubo evidencia histológica de queratinocitos necróticos fueron 13 (27%) y se evaluaron por lo menos tres niveles para cerciorarse Usando la clasificación de Lerner para EICHa, se catalogaron 8 (17%) casos como grado 1, ya que tenían vacuolización de la capa basal, focal o difusa y ausencia de queratinocitos necróticos (disqueratosis). Del total de casos con hallazgos histológicos de EICHa, 30 (63%) de ellos tuvieron vacuolización de la capa basal, espongiosis y disqueratosis de la epidermis; hallazgos histopatológicos del grado 2. 35 13 15 20 0 5 10 15 20 25 30 35 40 NECROSIS DE QUERATINOCITOS AUSENCIA QUERATINOCITOS NECRÓTICOS TOTAL DE BIOPSIAS EPIDERMICOS Y BASALES EPIDERMICOS UNICAMENTE 20 17% 63% 10% 10% GRADOS HISTOLÓGICOS DE LERNER Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Sin grado Los casos en los que se observó vacuolización de lacapa basal y espongiosis, en ausencia de queratinocitos necróticos se clasificaron como grado 1; sólo aquellos con disqueratocitos se clasificaron como grado 2. De todo el material examinado, 5 (10%) de las biopsias tuvieron hendidura epidérmica, asociada a espongiosis y disqueratosis; se catalogaron grado 3. En ninguna de las biopsias (0%) se observó pérdida completa de la epidermis (grado 4) y en 5 (10%) de ellas no hubo ningún hallazgo histopatológico de EICHa, para poder asignarles un grado. La inmunohistoquímica para los marcadores CD4, CD8 y HLADR se realizó en el equipo automatizado de Ventana Medical System, Inc., BenchMark ULTRA IHC/ISH Staining Module; con protocolos estandarizados y testigos positivos. Cada marcador tuvo su propia corrida, para garantizar que el procedimiento se realizó con los mismos parámetros, tiempos y condiciones en todas las biopsias. Para la evaluación del CD8 se elaboró la siguiente escala visual con el fin de hacer una medición cualitativa de la intensidad del infiltrado. Se tomo el caso más expresivo como tres cruces (+++), el menos expresivo como una cruz (+) y un intermedio como dos cruces (++). 21 Un total de 42 (87.5%) casos tuvo infiltrado inflamatorio de linfocitos CD8 positivos; 41 de ellos suficiente como para poder realizar una medición semicuantitativa y uno de ellos sólo tuvo aislados linfocitos CD8 positivos en la dermis. Un total de 6 (12.5%) casos no expresaron el marcador. De los 41 casos en los que se realizó medición 19 (40%) tuvieron intensidad una cruz (+), 13 (27%) dos cruces (++) y 9 (19%) tres cruces (+++). En cuanto a la localización del infiltrado de linfocitos CD8 positivos, en 31 (64.5%) casos se encontraban distribuidos tanto en el estrato espinoso como en la dermis; en 11 (22.9) casos sólo en la dermis y ausentes en epidermis. Los casos con infiltrado dérmico CD8 positivo exclusivamente en dermis papilar fueron 19 (39.5%), en dermis reticular 4 (8.3%), en dermis papilar y reticular 19 (39.5%) casos. 40% 27% 19% 14% INFILTRADO INFLAMATORIO CD8 POSITIVO INTENSIDAD + INTENSIDAD ++ INTENSIDAD +++ AUSENTE 31 11 6 0 5 10 15 20 25 30 35 EPIDERMIS Y DERMIS DERMIS AUSENTE LOCALIZACIÓN DE LOS LINFOCITOS CD8 POSITIVOS TOTALES PAPILAR RETICULAR PAPILAR Y RETICULAR 22 Se tenía planeado elaborar una escala visual para el CD4, pero sólo un caso tuvo aislados linfocitos CD4 positivos en dermis papilar. De todos los casos un total de 21 (43.75%) tuvieron positividad para HLA-DR; todas en queratinocitos del estrato basal y 9 de ellas además en queratinocitos del estrato espinoso. En todos los casos (100%) se registró positividad en algunas células de Langerhans y algunos linfocitos epidérmicos o dérmicos. XI. DISCUSIÓN Algunos estudios han reportado que las biopsias de piel para el diagnóstico de EICHa tienen un uso limitado, debido a que no predicen la progresión a enfermedad sistémica que finalmente es lo que determina gran parte de la mortalidad y que las decisiones terapéuticas deben basarse en las observaciones clínicas. (6,7) Pese a lo anterior nosotros tenemos 89.5% (43) de biopsias con hallazgos histopatológicos de EICHa establecida; suficientes para poder asignar grado de Lerner; ello refleja que existe una correlación clínico-patológica en nuestro centro hospitalario. En el estudio de Binge y cols., estudiaron 20 casos de EICHa de los cuales 19 tenían queratinocitos necróticos, 9 satelitosis, 2 hendidura epidérmica, 8 hallazgos liquenoides y 3 presencia de eosinófilos (6). Nosotros tuvimos 35 (73%) casos con necrosis de queratinocitos y 13 (27%) con fenómeno de satelitosis, 5 (10.4%) con hendidura epidérmica y ninguno con hallazgos liquenoides importantes, ni eosinófilos como parte del infiltrado. Ellos asignaron grado de Lerner II a 18 casos y grado III a los 2 casos restantes; no tuvieron grados I, ni IV. Al igual que este grupo de trabajo, nosotros tampoco tuvimos EICHa grado IV; pero si 8 (16.6%) casos grados I. En la serie de la Dra. Massi y cols., estudiaron 47 biopsias de piel con hallazgos histopatológicos de EICHa, de las que 17 fueron grado I, 12 grado II, 14 grado III y 4 grado IV (8). Nosotros tenemos un número casi igual de casos; de los cuales 8 (17%) fueron grado I, 30 (63%) grado II y 5 grado III (10%). A diferencia de ellos la mayoría son grado I y ningún grado IV; el cual es imposible obviar porque implica la pérdida completa de la epidermis. Los análisis inmunohistoquímicos de biopsias de piel de pacientes ha sido un tema de estudio y algunos de ellos han encontraron un fenotipo de linfocitos T CD8+ y CD4+ en biopsias con EICHa; otro infiltrado mononuclear epidérmico y dérmico de linfocitos T activados que expresaban CD3, CD5, CD45RO y HLA-DR (11,13). La inmunohistoquímica de CD8 nos permitió observar mejor la exocitosis de linfocitos, de 25 casos (52%) sólo con tinción convencional de hematoxilina/eosina a 31 casos (64.5%) con el uso del marcador. El marcador CD8 en nuestro estudio fue positivo en el 87.5 % de los casos, es sabido que su presencia se correlaciona con la fisiopatología de la EICHa. Todos los casos con exocitosis de linfocitos CD8 positivos, tuvieron además infiltrado 23 dérmico CD8 positivo; ninguno tuvo exocitosis aislada. Se tuvieron casos sin exocitosis, pero con infiltrado dérmico CD8 positivo. El marcador CD8 fue positivo en dos de los cinco casos sin hallazgos suficientes para poder asignar grado histológico de Lerner. La positividad fue en el infiltrado linfocitico perivascular. Sólo un caso tuvo aislados linfocitos CD4 positivos en dermis papilar, por lo que en nuestro estudio consideramos que no ayudo para una mejor definición del diagnóstico histopatológico. Un total de 21 (43.75%) casos tuvieron positividad para HLA-DR; por lo que consideramos que en nuestro estudio sirvió para una mejor definición del diagnóstico. XII. CONCLUSIONES - Se cumplieron los objetivos generales y específicos planteados en el protocolo de investigación. - Del total de casos estudiados con diagnóstico clínico de EICHa, 89.5% tuvo hallazgos histopatológicos de EICHa establecida; consideramos que eso demuestra que la biopsia de piel es un buen auxiliar para corroborar el diagnóstico clínico de EICHa. - Al asignar grado histológico de Lerner, otorgamos al clínico un parámetro del daño cutáneo por lo que debe consignarse en el reporte final. - El aplicar la escala de Lerner nos permitió buscar ordenadamente e intencionadamente todos los parámetros, no omitir ninguno y valorarlos en conjunto, no de manera aislada. - La inmunohistoquímica de CD8 nos sirvió para identificar la exocitosis en un mayor número de casos. - Los marcadores CD8 y HLA-DR en nuestro estudio sirvieron para una mejor definición del diagnóstico histopatológico. Consideramos que es conveniente pedir este panel en la rutina de biopsias de piel con diagnóstico clínico de EICHa. - El marcador CD4 en nuestro estudio no ayudo para una mejor definición del diagnóstico histopatológico. XIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.- Weedon´s Skin Pathology, 3ed 2010, Pág. 55. Elsevier. 2.- McKee's Pathology of the Skin, J. Eduardo Calonje & Thomas Brenn & Alexander J Lazar & Phillip H. McKee. 4th Edition. 2011. Elsevier. 24 3.- C. C. Hofmeister et al. Graft-versus-Host Disease of the Skin: Life and Death on the Epidermal Edge. Biology of Blood and Marrow Transplantation 10:366-372 (2004) 4.- Olaya VA. Transplante de células progenitoras hematopoyéticas en pediatría. Principios básicos. Ed. ETM. 2012. 5.- Harper’s Text book of Pediatric Dermatology, 3rd edition. Edited by A. Irvine, P. Hoeger and A. Yan. 2011 Blackwell Publishing Ltd. Pág. 178.1-178.12 6.- Bringe et al. Histological Evaluation of Acute Mucocutaneous Graft-Versus-Host Disease in Nonmyeloablative Hematologic Stem Cell Transplants with an Observation Predicting an IncreasedRisk of Progression to Chronic Graft-Versus- Host Disease Am J Dermatopathol. Volume 29, Number 1, February 2007 7.- Zhou et al. Clinical Significance of Skin Biopsies in the Diagnosis and Management of Graft-vs-Host Disease in Early Postallogeneic Bone Marrow Transplantation. ArchDermatol. 2000; 136:717-721 8.- D. Massi et al. GvHD following reduced intensity conditioning regimens. Human Pathology. 2011, 42, 254–268 9.- Magro CM, et al. Early-onset lichenoid graft-vs.-host disease: a unique variant of acute graft-vs.-host disease occurring in peripheral blood stem cell transplant recipients. J Cutan Pathol, 2010;37:549-58. 10.- Diamond DJ, Chang KL, Jenkins KA, Forman SJ. Immunohistochemical analysisof T cell phenotypes in patients with graft-versus-host disease following allogeneic bone marrow transplantation. Transplantation 1995; 10:1436–1444 11.- Heldal D, Brinch L, Evensen SA, GE Tjonnfjord, G Aamodt, K Elgjo et al. Skin biopsies for early diagnosis and prognosis of graft-versus-host disease in recipients of allogeneic stem cells from blood or bone marrow. Bone Marrow Transpl. 2004; 34:345-350. 12.-Yamada H, Chihara J, Hamada K et al. Immunohistology of skin and oral biopsies in graft-versus-host disease after bone marrow transplantation and cytokine therapy. J Allergy Clin Immunol 1997;100: 73–76. 13.- Favre et al, Immunohistochemical Studyof Skin Lesions in Acute and Chronic Graft Versus Host Disease Following Bone Marrow Transplantation. The American Journal of Surgical Pathology 1997: 21 (1): 23-34 25 ANEXO 1: HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS INVESTIGACIÓN: ALTERACIONES HISTOPATOLÓGICAS DE LA PIEL EN PACIENTES CON ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRAHUESPED AGUDA NO. CASO: FECHA: Queratinocitos apoptóticos 1.- Presentes Número de campos: Número de necróticos: Basales: Epidérmicos: Ambos: 2.- Ausentes Satelitosis 1.- Presente 2.- Ausente Daño de interfase 1.- Focal 2.- Difusa 3.- Ausente Dermatitis de interface 1.- Presente a) + b) ++ c) +++ 2.- Ausente Tipo infiltrado 1.- Linfocitos 2. Polimorfonucleares 3.- Eosinófilos Exocitosis de linfocitos 1.- Si 2.- No Espongiosis epidérmica 1.- Presente 2.- Ausente Infiltrado linfocítico perivascular 1.- Presente 2.- Ausente Dilatación vascular 1.- Presente 2.- Ausente Hendidura epidérmica 1.- Presente 2.- Ausente Perdida de la epidermis 1.- Presente 2.- Ausente Grado de Lerner (1, 2, 3 ó 4) INMUNOHISTOQUÍMICA CD4 1.- Positivo a) + b) ++ c) +++ 2.- Negativo CD8 1.- Positivo a) + b) ++ c) +++ 2.- Negativo HLA-DR 1.- Positivo a) Células de Langerhans b) Linfocitos c) Queratinocitos basales d) Queratinocitos epidérmicos 2.- Negativo 26 ANEXO 2: EVALUACIÓN LA INMUNOPEROXIDASA Imagen No.1. En la porción superior se muestra epidermis y dermis negativas para inflamatorio de linfocitos CD4 y CD8. En la porción inferior se muestra positividad citoplasmática de linfocitos CD4 y CD8. Imagen No.2. A la derecha se muestra un corte de piel negativo para el marcador HLADR, en el centro un corte de piel con positividad en queratinocitos del estrato espinoso y queratinocitos basales; a la izquierda un corte de piel con positividad de los queratinocitos basales y algunas células de Langerhans. Portada Índice Resumen Texto Conclusiones Referencias Bibliográficas
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