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Alteraciones-histopatologica-de-la-piel-en-pacientes-con-enfermedad-de-injerto-contra-huesped-aguda

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA 
DE MÉXICO 
 
HYJDGHJDCJHG 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN 
SECRETARIA DE SALUD 
 
INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRIA 
 
ALTERACIONES HISTOPATOLÓGICAS DE LA PIEL EN 
PACIENTES CON ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA 
HUÉSPED AGUDA 
 
TESIS 
PARA OPTAR POR EL GRADO DE: 
SUBESPECIALISTA EN PATOLOGÍA PEDIÁTRICA 
 
PRESENTA: 
DRA. MONTSERRAT REYES MACEDO 
 
 
TUTOR: 
DRA. CECILIA RIDAURA SANZ 
 
 
Ciudad Universitaria. Ciudad de México. 2018 
 
 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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ALTERACIONES HISTOPATOLOGICAS DE LA PIEL EN 
PACIENTES CON ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA 
HUÉSPED AGUDA 
1 t _ 
DR. ~lA~ E"kQUE FLORES L,o,NDERO 
JliH'::: DEL DEPARTAMENTO DE PRE Y "'OSGRADO 
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I 
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PROFEsaR TITULAR DEL CURSO DE PATOLOOIA PEDIÁTRICA 
TUTOR DE TESIS 
3 
 
INVESTIGADORES 
 
 
TESISTA 
 
Dra. Montserrat Reyes Macedo 
Médica Patóloga – Grado a Obtener: Médico Subespecialista en Patología 
Pediátrica 
 
 
TUTOR 
 
Dra. Cecilia Ridaura Sanz 
Médica Adscrita al Departamento de Anatomía Patología 
Profesor Titular del Curso de Patología Pediátrica 
Instituto Nacional de Pediatría 
Av. Insurgentes Sur No. 3700-C, Insurgentes Cuicuilco, Coyoacán 
 
COLABORADORES 
 
HT. José Eduardo Farfán Morales 
Adscrito al Laboratorio de Anatomía Patología 
Instituto Nacional de Pediatría 
Av. Insurgentes Sur No. 3700-C, Insurgentes Cuicuilco, Coyoacán 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 
 
INDICE 
 
I. RESUMEN 5 
II. MARCO TEORICO 
1.- Definición 6 
2.- Clasificación y características clínicas 6 
3.- Fisiopatología 7 
4.- Histopatología 8 
III. JUSTIFICACIÓN 11 
IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 12 
V. OBJETIVO GENERAL 12 
VI. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 12 
VII. HIPÓTESIS 12 
VIII. MATERIAL Y MÉTODOS 
1.- Tipo de estudio 12 
2.- Población 12 
3.- Criterios de selección 12 
4.- Ubicación del estudio 12 
5.- Variables 12 
6.- Procedimiento 14 
7.- Tamaño de la muestras 16 
IX. CONSIDERACIONES ÉTICAS 17 
X. RESULTADOS 17 
XI. DISCUCIÓN 22 
XII. CONCLUSIONES 23 
XIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 23 
 
ANEXO 1. HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS 25 
ANEXO 2. EVALUACIÓN LA INMUNOPEROXIDASA 26 
 
5 
 
 
I. RESÚMEN 
ALTERACIONES HISTOPATOLÓGICAS DE LA PIEL EN PACIENTES CON 
ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA HUÉSPED AGUDA 
 
INTRODUCCIÓN: la enfermedad de injerto contra huésped (EICH) es un síndrome 
sistémico con importantes manifestaciones cutáneas; se reconoce una forma crónica 
(EICHc) y una aguda (EICHa). Esta última se desarrolla en un tercio de los receptores de 
trasplante de células progenitoras hematopoyéticas (TCPH) y supone un incremento en la 
morbimortalidad de los pacientes. El diagnóstico de EICHa en piel se realiza conjuntando 
criterios clínicos e histopatológicos en la biopsia de piel. En general los hallazgos 
histológicos de la EICHa incluyen alteraciones de la membrana basal, disqueratosis de las 
células epidérmicas y foliculares, infiltrado linfoide dérmico y exocitosis de linfocitos. 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA: ¿Cuáles son hallazgos histopatológicos más 
frecuentes en las biopsias de piel de pacientes con diagnóstico clínico de enfermedad 
injerto contra huésped aguda? JUSTIFICACIÓN: la descripción de los cambios 
histopatológicos de EICHa en piel la realizó el doctor Lerner desde 1974, sin embargo, 
sigue sin definirse su especificidad y suele confundirse con otras entidades. La inclusión 
de marcadores de las poblaciones linfocitarias y la expresión o ausencia de HLA-DR en 
las biopsias como parámetros histológicos adicionales podría contribuir a una mejor 
definición del diagnóstico histopatológico. Por lo tanto, el conocer los cambios 
histopatológicos más frecuentes y constantes en casos confirmados clínicamente, 
permitirá de manera indirecta saber cuáles tienen mayor valor diagnóstico. OBJETIVO 
GENERAL Y ESPECÍFICO: describir los hallazgos histopatológicos más frecuentes en las 
biopsias de piel de pacientes con diagnóstico clínico de enfermedad injerto contra 
huésped aguda. DISEÑO: observacional, descriptivo, transversal, con muestra por 
conveniencia y análisis abierto. ANÁLISIS ESTADÍSTICO: se empleó estadística 
descriptiva para conocer las frecuencias de las variables, en el caso del número de 
queratinocitos necróticos se obtuvo la media de cada clase y posteriormente una global. 
Las frecuencias se expresaron en porcentaje y se graficó mediante barras y pastel. 
RESULTADOS: se obtuvieron 48 casos con diagnóstico clínico confirmado de EICHa; el 
89.5% de las biopsias tuvieron hallazgos histopatológicos de EICHa establecida, todas 
con daño de interface focal o difuso; 52 % tuvieron espongiosis; 75% infiltrado inflamatorio 
linfocítico perivascular; 33% tuvieron dilatación vascular; 40% caída de pigmento; 73% 
queratinocitos necróticos; 17% fueron grado 1 de Lerner, 63% grado 2 y 10% grado 3; 
87.5% casos tuvo infiltrado inflamatorio de linfocitos CD8 positivos; 43.75% tuvieron 
positividad para HLA-DR. CONCLUSIONES: Del total de casos estudiados con 
diagnóstico clínico de EICHa, 89.5% tuvieron hallazgos histopatológicos de EICHa 
establecida; consideramos que eso demuestra que la biopsia de piel es un buen auxiliar 
para corroborar el diagnóstico clínico de EICHa. El aplicar la escala de Lerner nos 
permitió buscar ordenadamente e intencionadamente todos los parámetros, no omitir 
ninguno y valorarlos en conjunto, no de manera aislada. La inmunohistoquímica de CD8 
nos sirvió para identificar la exocitosis en un mayor número de casos. Los marcadores 
CD8 y HLA-DR en nuestro estudio sirvieron parauna mejor definición del diagnóstico 
histopatológico. Consideramos que es conveniente pedir este panel en la rutina de 
biopsias de piel con diagnóstico clínico de EICHa. 
 
 
 
 
6 
 
 
II. MARCO TEÓRICO 
1.- Definición 
La enfermedad de injerto contra huésped (EICH) es un síndrome sistémico con 
importantes manifestaciones cutáneas. Por lo general se observa en pacientes 
que reciben trasplante alogénico de células madres hematopoyéticas (TAMO) 
utilizado en el tratamiento de anemia aplásica, leucemia o estados de 
inmunodeficiencia. 
Se desarrolla enfermedad de injerto contra huésped aguda (EICHa) en 
aproximadamente un tercio de los receptores de trasplante de células progenitoras 
hematopoyéticas (TCPH) alogénico; los factores de riesgo incluyen diagnóstico de 
leucemia mieloide crónica, incompatibilidad de HLA y regímenes de 
acondicionamiento mediante radiación corporal total. 
También puede ocurrir después de transfusiones materno-fetal in útero y 
productos sanguíneos no irradiados en pacientes con cáncer diseminado e 
inmunosuprimidos. La enfermedad es rara después del trasplante de órganos 
sólidos y excepcional en TCPH autólogos y homólogos; ya sea con células del 
cordón umbilical o de hermanos HLA-idénticos. (1) 
 
2.- Clasificación y características clínicas 
La piel es el blanco principal de la EICH y uno de los primeros órganos en 
dañarse, sin embargo, el hígado y el tracto gastrointestinal también pueden estar 
afectados al mismo tiempo. 
Las manifestaciones clínicas incluyen malestar general, náuseas, vómitos, diarrea, 
malabsorción intestinal, disfunción hepática y aumento en el riesgo de infecciones 
oportunistas, que son una causa importante de morbimortalidad. 
Históricamente la EICH se subdivide en dos grupos, según el tiempo de 
presentación: 
• EICH aguda, cuando ocurre dentro de los primeros 3 meses después del 
trasplante, la mayoría de las veces en las semanas 2 a 6. 
• La EICH crónica (EICHc), que se presenta después del tercer mes. 
Sin embargo, el cambio en las técnicas de trasplante modificó la temporalidad y 
tipos de presentación por lo que, en el 2005 los Institutos Nacionales de Salud de 
Estados Unidos, mediante el Consensus Development Project on Criteria for 
Clinical Trials in Chronic Graft-versus-Host Disease, propusieron cuatro grupos 
diagnósticos: 
 
a.- EICH aguda clásica: se presenta dentro de los primeros 100 días posteriores 
al trasplante de células hematopoyéticas o infusión de leucocitos donantes. 
Se desarrolla del 6% al 90% de los pacientes con TCPH y la incidencia se 
relaciona con incompatibilidad HLA, sexo del donante contrario al del receptor, 
aumento en la edad del paciente; así como el uso de protocolos de 
acondicionamiento que emplean radiación y/o quimioterapia a dosis altas; también 
el antecedente de transfusiones de sangre previas al trasplante, esplenectomía, 
infecciones virales, regímenes de inmunosupresión inadecuados y/o insuficientes. 
7 
 
Inicia súbitamente con fiebre y malestar general, seguido de signos cutáneos que 
incluyen eritema morbilliforme facial o generalizado y erupción maculopapular 
palmo-plantar. 
Los sitios predilectos son la mitad superior del cuerpo, la parte posterior del cuello, 
oídos, los hombros y mucosas. 
A veces puede presentarse con características del liquen plano, púrpura, 
petequias, descamación y una foliculitis. 
Las variantes más severas incluyen eritrodermia o incluso una necrólisis 
epidérmica tóxica, que tienen un mal pronóstico y pueden ser manifestaciones de 
una reacción a fármacos o una EICHa. Esta última presentación por lo general 
afecta gran parte de la superficie corporal y mucosas; se asociada con EICH 
hepático y gastrointestinal. Su mortalidad es alta (>50%, especialmente si no se 
trata) y está relacionada a los efectos de la terapia y las lesiones por si solas. 
En caso de supervivencia a una EICHa, la erupción puede resolverse 
completamente o superponerse con una EICHc. 
A menudo es difícil diferenciar, tanto por histología como clínicamente entre 
EICHa, trastornos virales y reacción adversa a fármacos citotóxicos. 
Las manifestaciones clínicas de la GVHD aguda se dividen tradicionalmente en 
cuatro etapas: 
• I: erupción maculopapular que afecta hasta el 25% de la superficie. Niveles de 
bilirrubina de 2-3 mg / dL y diarrea de 500 mL / día. 
• II: eritema maculopapular que afecta al 25-50% de la superficie. Niveles de 
bilirrubina de 3-6 mg / dL y diarrea en de 1000 mL / día. 
• III: eritrodermia generalizada. Niveles de bilirrubina de 6-15 mg / dL y diarrea 
superior a 1500 ml / día. 
• IV: Necrólisis epidérmica tóxica. Niveles de bilirrubina de 15 mg / dL o más y 
diarrea superior a 1500 mL / día. 
b.- EICH persistente, recurrente o de inicio tardío: EICH aguda que ocurre 
después de los primeros 100 días del trasplante, en ausencia de síntomas de 
cronicidad. 
c.- EICH crónica clásica: EICH crónica sin características de aguda; 
independientemente del tiempo transcurrido desde el trasplante. Se desarrolla en 
el 10% de todos los pacientes sometidos TCPH y en 30-70% de todos los 
supervivientes a largo plazo. Los sitios afectados incluyen piel, ojos, boca, 
esófago, hígado, genitales, músculo, sistema nervioso central y periférico. 
Prácticamente todos los pacientes con EICHc GVHD tienen manifestaciones 
cutáneas y el 90% desarrollan lesiones bucales. Algunos la desarrollan de novo 
(30%) y otros muestran una progresión gradual de aguda a crónica (32%). 
d.- Síndromes de superposición: presentan características GVHD agudas y 
crónicas, independientemente del momento del trasplante. Las últimas dos 
categorías muestran características similares y se definen por la clínica y el 
contexto en que se producen respecto el momento del trasplante. (2) 
 
3.- Fisiopatología 
La EICHa aguda es una enfermedad sistémica, que se empieza a desarrollar 
previo al trasplante. De manera general se sabe que es un proceso de 3 fases; en 
la fase 1, el tratamiento de acondicionamiento (radiación, quimioterapia o ambos) 
8 
 
inician el daño de los tejidos del huésped con la iniciación de señales de 
inflamación, tales como citocinas, que incluyen citocinas proinflamatorias, factor de 
necrosis tumoral α (TNF-α), interleucinas y proteínas de daño térmico. 
Estas señales activan a las células dendríticas en reposo (CD) e inducen la 
expresión del HLA-DR y diversos adhesivos y varias moléculas de adhesión y co-
estimuladoras. 
Las citocinas inflamatorias también estimulan la liberación de quimiocinas que 
agilizan el reclutamiento de células T donantes en la piel. La infusión de células 
hematopoyéticas alogénicas inicia la fase 2, en las que las CD del huésped, 
activadas presentan alo-antígenos a las células T donantes. 
En la Figura 1, el HLA-DR es tanto un marcador de activación de las CD como el 
aloantígeno reconocido por el receptor de las células T donantes. Las células T 
donantes activadas estimulan a las CD a través de vías co-estimuladoras como la 
CD40: CD40L, que mejoran la estimulación de células T y su expansión clonal. 
En la fase 3, los cambios histopatológicos de la EICHa en la piel se hacen 
evidentes cuando los disqueratinocitos se someten a una apoptosis temprana. Las 
citocinas inflamatorias tales como el TNF-α y la interleucina-1 son los principales 
efectores de este proceso; no sólo dañan a los queratinocitos, también, perpetúan 
la activación de las CD del huésped y amplifican el paso de la fase 1 a la 2 
("tormenta de citoquinas"). (3) 
Las células T del donante reconocen antígenos específicos del hospedero en la 
piel, sangre y diversos órganos; esto desencadena una serie de fenómenos de 
alorreactividad y autoreactividad. Se ha demostrado la aparición de anemia 
hemolítica, trombocitopenia, anticuerpos anti linfocito y autoanticuerpos contra el 
núcleo, nucléolo, músculo liso, tiroides, piel y células del donante. 
La disminución de la función tímica por quimioterapia, radioterapia y el 
antecedente de un EICHa, merman la capacidadde selección negativa del timo, la 
generación extratímica de linfocitos, o ambas cosas, lo que aumenta la presencia 
de linfocitos T autorreactivos. (3, 4) 
 
 
 
 
4.- Histopatología 
Los cambios tempranos de la EICHa se pueden observar desde las primeras 24 
horas y consisten en la presencia de infiltrado inflamatorio perivascular leve, de 
tipo linfocitico y células endoteliales reactivas; posteriormente se observa un 
9 
 
infiltrado inflamatorio linfocítico de leve a moderado en la unión dermoepidérmica y 
dermis superficial, así como vacuolización focal de la capa basal. 
La EICHa establecida, se caracteriza por vacuolización marcada de la capa basal, 
migración de linfocitos a la epidermis y edema intercelular de la epidermis 
(espongiosis). Queratinocitos degenerados (necrosis celular individual) en la 
epidermis, algunos con núcleos picnóticos, citoplasmas eosinófilos, de aspecto 
hialinizado. Esta necrosis de queratinocitos se puede asociar a veces con uno o 
más linfocitos (satelitosis). En la EICH fulminante hay separación de la unión 
dermoepidérmica y necrosis. (5) 
La descripción inicial de los cambios histopatológicos de EICHa en piel la realizó el 
doctor Lerner en 1974; además, desarrollo un sistema de gradificación, que ha 
tenido algunas modificaciones como incluir la presencia de infiltrado linfoide 
dérmico (dermatitis de interfase). Actualmente se sigue empleando y tienecuatro 
grados que se muestran en la Tabla 1. (2) 
 
TABLA 1 
Grado Características histopatológicas 
1 Vacuolización de la capa basal, focal o difusa 
2 Vacuolización de la capa basal, espongiosis y disqueratosis de la 
epidermis 
3 Hendidura epidérmica, asociado a espongiosis y disqueratosis 
4 Perdida completa de la epidermis 
 
Cabe destacar que la utilidad de las biopsias de piel en el diagnóstico de EICHa es 
diferente en cada centro hospitalario, algunos autores han reportado que tienen un 
uso limitado y no predice la progresión a enfermedad sistémica. Otros han 
señalado que los hallazgos histopatológicos no siempre son representativos de la 
enfermedad clínica y que las decisiones terapéuticas deben basarse en las 
observaciones clínicas. (6, 7) 
Por ejemplo, la piel en un área clínicamente afectada puede no tener cambios 
histopatológicos significativos y áreas no afectadas queratinocitos necróticos, 
vacuolización y necrosis; que son cambios consistentes con una EICHa 
establecida. Este tipo de situaciones pone en duda la utilidad de la biopsia, sin 
embargo, independientemente de las controversias las biopsias de piel se siguen 
realizando de manera regular en pacientes postransplantados con erupción 
cutánea. (7) 
 
En un estudio de 43 pacientes con TAMO sin mielo ablación, tuvieron 20 casos de 
EICHa; todos mostraron vacuolización de la capa basal, infiltrado dérmico por 
linfocitos y exocitosis; queratinocitos necróticos 19, satelitosis 9, hendidura 
epidérmica 2, hallazgos liquenoides 8 y presencia de eosinofilos 3 casos. 
Asignaron grado de Lerner II a 18 casos y grado III a los 2 casos restantes; no 
tuvieron grados I, ni IV. 
La presencia de eosinófilos no excluyo el diagnóstico de EICHa en este estudio, ni 
los hallazgos liquenoides que los definieron como la presencia de acantosis e 
hiperqueratosis variable, hipergranulosis, infiltrado linfocitico perivascular 
10 
 
superficial o en banda con dermatitis de interface. Este subgrupo de ocho casos 
expone la naturaleza compuesta del EICHa y que su identificación es importante 
debido a que sirve como predictor de desarrollo de EICHc temprana o a largo 
plazo, que finalmente es un factor de riesgo de mortalidad. 
Inicialmente se creía que la presencia de eosinófilos iba en contra del diagnóstico 
de EICH y favorecía farmacodermia, sin embargo, ahora se sabe que pueden ser 
parte del infiltrado. (6) 
Los criterios histológicos para el diagnóstico de EICH se han modificado a lo largo 
del tiempo y el valor clínico de la biopsia para el manejo del EICH es controversial, 
especialmente dentro de las primeras 3 semanas después del trasplante; un 
tiempo en el que los hallazgos histopatológicos son prácticamente indistinguibles 
de otras condiciones como las infecciones virales, reacciones farmacológicas, 
síndrome de recuperación linfocítica y toxicidad al régimen citoreductivo y de 
condicionamiento pre-trasplante. 
En un estudio para evaluar el impacto del análisis histopatológico de la EICHa en 
pacientes con régimen de condicionamiento de intensidad reducida, evaluaron los 
siguientes parámetros histológicos: epidermis (normal, atrófica o acantosica), 
espongiosis, vacuolización de la capa basal, células disqueratosicas, satelitosis, 
ruptura epidérmica, daño de anexos (folículos y/o glándulas , infiltrado dérmico, 
distribución del infiltrado (perivascular o liquenoide), presencia de eosinófilos, 
exocitosis de linfocitos, esclerosis y grado de Lerner. 
De las 60 biopsias de piel que evaluaron 47 tuvieron características de EICHa, 
grado I 17 pacientes, grado II 12 pacientes, grado III 14 pacientes y grado IV sólo 
4 pacientes. En ese estudio la epidermis fue normal en 24 casos, atrófica en 31 e 
hiperplásica en 5; la espongiosis la observaron en 32 casos, la vacuolización de la 
capa basal en 52, disqueratosis en 40, satelitosis en 26, la ruptura epidérmica en 
19, daño de anexo en 20 (folículos 12, glándulas 3, ambos 5), infiltrado dérmico en 
48 casos (42 perivascular y liquenoide en 6), eosinófilos en 22 casos, exocitosis 
de linfocitos en 35, esclerosis en 31 casos. 
Algunas de sus biopsias además tenían alteraciones sutiles y de manera inicial no 
fueron diagnosticadas como EICHa; sólo de manera retrospectiva consideran 
estos cambios como tempranos de EICHa. Estos cambios fueron los siguientes: 
fibrosis superficial con ensanchamiento de papilas dérmicas, melanófagos en 
dermis papilar con vacuolización de la capa basal sin cambios significativos en la 
unión dermoepidérmica. Es importante considerar que la EICHa puede tener 
características histológicas de EICHc, en este estudio tuvieron 3 casos. 
Como hemos mencionado la EICHa en la piel, se ha descrito en términos 
generales como una dermatitis de interface con vacuolización de la capa basal, 
queratinocitos disqueratosicos (apoptóticos) en la epidermis, la vaina externa de la 
raíz del folículo piloso o el acrosiringio, infiltrado linfoide dérmico leve y satelitosis 
de linfocitos. (8); sin embargo, se ha descrito un subtipo de EICHa temprano que 
11 
 
consiste en fibroplasia subepidérmica, vasos rígidos y acumulación de 
melanófagos; que representan el antecedente de inflamación liquenoide. (9) 
El análisis inmunohistoquímico de biopsias de EICHa y EICHc permiten 
caracterizar el infiltrado inflamatorio; ya que morfológicamente no es posible y se 
sabe que es predominantemente de linaje T, tanto CD8 + como CD4 +. Los 
macrófagos, linfocitos CD4 + y otras células mononucleares son responsables de 
la producción de citoquinas como el interferón (IFN) γ y el factor de necrosis 
tumoral (TNF), capaces de inducir cambios fenotípicos en los queratinocitos; a 
saber, la expresión de HLA-DR y moléculas de adhesión. (10) 
En algunos estudios el infiltrado linfocítico en las biopsias de pacientes que 
clínicamente tenían EICHa fue significativamente diferente de aquellos sin 
enfermedad clínica; encontraron un fenotipo de linfocitos T CD8+ y CD4+ en 
biopsias con EICHa. 
En otros estudios han encontrado diferencias estadísticamente significativas en el 
patrón de tinción de CD3, CD4, CD5, CD8, CD16, CD20 y CD56 en la dermis y 
epidermis, de biopsias de pacientes con EICHa comparadas con las de pacientes 
sin EICH. (11,12) 
La doctora Favre y cols., realizaron análisis inmunohistoquímicos de 20 biopsias 
de piel de pacientes con EICHa y un hallazgo consistente fue la presencia de 
infiltrado mononuclear epidérmico/dérmico de linfocitos T activados que 
expresaban CD3, CD5, CD45RO y HLA-DR. 
Además, con la progresión del EICHahabía mayor número de células CD3 + en la 
dermis, predominantemente CD4 +, respecto los CD8 +; por el contrario, la 
mayoría de los linfocitos T intraepiteliales fueron CD8 +. 
También analizaron la expresión de antígeno leucocitario humano (HLA-DR) en 
los queratinocitos y encontraron positividad en los grados 2 y 3. (13) 
 
 
III.JUSTIFICACIÓN 
La enfermedad de injerto contra huésped aguda en piel es una patología frecuente 
en pacientes los pacientes post-trasplantados de células progenitoras 
hematopoyéticas del Instituto Nacional de Pediatría e incrementa 
considerablemente la morbimortalidad; por ello el diagnóstico debe ser certero y 
oportuno. 
A pesar de que existe controversia acerca de la biopsia de piel para el diagnóstico 
de EICHa, en nuestro centro hospitalario se hace de manera regular en pacientes 
post trasplantados con erupción cutánea sugerente. La inclusión de marcadores 
de las poblaciones linfocitarias y la expresión o ausencia de HLA-DR en las 
biopsias, como parámetros adicionales, podría contribuir a una mejor definición del 
diagnóstico histopatológico. 
El conocer los cambios histopatológicos más frecuentes en las biopsias de piel de 
pacientes con diagnóstico clínico confirmado; nos permitirá saber de manera 
indirecta cuáles tienen mayor valor diagnóstico al momento de evaluar la biopsia. 
Es importante investigar la presencia o ausencia de linfocitos T CD4 +, CD8 + y la 
expresión de HLADR con el fin de saber si es conveniente o no pedir este panel 
de inmunohistoquímica en la rutina de biopsias de piel con diagnóstico de EICHa. 
12 
 
 
 
 
 
 
IV.PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
¿Cuáles son los datos histopatológicos más constantes en las biopsias de piel de 
pacientes con diagnóstico clínico de enfermedad de injerto contra huésped aguda? 
 
V. OBJETIVO GENERAL 
Describir los hallazgos histopatológicos más frecuentes en las biopsias de piel de 
pacientes con diagnóstico de enfermedad injerto contra huésped aguda 
clínicamente confirmados. 
 
VI. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 
- Describir la presencia y localización de linfocitos T CD4 + y CD8 +. 
- Evaluar la expresión del HLA-DR, así como su localización. 
 
VII.HIPÓTESIS 
No requiere hipótesis por tratarse de un estudio descriptivo 
 
VIII.MATERIAL Y MÉTODOS 
1.- Tipo de estudio 
Estudio observacional, descriptivo y transversal. 
 
2.- Población 
Biopsias de piel, de pacientes con diagnóstico clínico de enfermedad de injerto 
contra huésped aguda; en el periodo comprendido entre el 1° de enero de 2010 y 
al 31 de diciembre de 2016. 
 
3.- Criterios de selección 
Criterios de inclusión: biopsias de piel con diagnóstico clínico de enfermedad de 
injerto contra huésped aguda. 
Criterios de exclusión: casos con bloque de parafina insuficiente para hacer 
inmunohistoquímica para CD4, CD8 y HLADR. 
 
4.- Ubicación del estudio 
Departamento de Patología del Instituto Nacional de Pediatría. 
 
5.- Variables 
 
VARIABLE DEFINICIÓN 
CONCEPTUAL 
DEFINICIÓN 
OPERATIVA 
TIPO DE 
VARIABLE 
Queratinocitos 
apoptóticos 
(cuerpos 
Queratinocitos necróticos, 
caracterizados por picnosis 
nuclear y eosinofilia 
Número de 
cuerpos 
apoptóticos 
Cuantitativa 
discreta 
13 
 
apoptóticos o de 
Civate, 
disqueratinocitos, 
disqueratosis) 
citoplasmática. Se puede 
distinguir si son los del 
estrato basal o 
epidérmicos. 
 
en el total de 
campos de 
alto poder de 
la biopsia. 
Especificar si 
son los de la 
capa basal. 
Satelitosis Presencia de dos o más 
linfocitos rodeando un 
queratinocito necrótico. 
1.- Presente 
2.- Ausente 
Cualitativa 
nominal 
dicotómica 
Daño de interfase Vacuolización de la capa 
basal por edema en las 
uniones intercelulares. Se 
puede distinguir si es en 
focal o en toda la capa 
basal (difuso). 
1.- Focal 
2.- Difuso 
3.- Ausente 
Cualitativa 
ordinal 
politómica 
Dermatitis de 
interface 
Infiltrado inflamatorio de 
linfocitos en la unión 
dermoepidérmica 
1.- Presente 
a) + 
b) ++ 
c) +++ 
2.- Ausente 
Cualitativa 
nominal 
politómica 
Exocitosis de 
linfocitos 
Presencia de linfocitos en 
la epidermis 
1.- Presente 
2.- Ausente 
Cualitativas 
ordinal 
dicotómica 
Espongiosis 
epidérmica 
Vacuolización de los 
queratinocitos epidérmicos 
por edema en las uniones 
intercelulares. 
1.- Presente 
2.- Ausente 
Cualitativas 
ordinal 
dicotómica 
Infiltrado linfocítico 
perivascular 
Presencia de linfocitos 
rodeando los vasos 
sanguíneos de la dermis 
superficial, media o 
profunda 
1.- Presente 
2.- Ausente 
Cualitativas 
ordinal 
dicotómica 
Dilatación vascular Vasos de la dermis 
dilatados y ectásicos 
1.- Presente 
2.- Ausente 
Cualitativas 
ordinal 
dicotómica 
Hendidura 
epidérmica 
Separación de la epidermis 
y la dermis en el grado 3 
de Lerner 
1.- Presente 
2.- Ausente 
Cualitativas 
ordinal 
dicotómica 
Perdida de la 
epidermis 
Desprendimiento de la 
epidermis por necrólisis 
1.- Presente 
2.- Ausente 
Cualitativas 
ordinal 
dicotómica 
Linfocitos T CD4+ 
en el infiltrado 
Identificar si en el infiltrado 
inflamatorio hay linfocitos 
que sean positivos con el 
anticuerpo CD4; 
1.- Presente 
a) + 
b) ++ 
c) +++ 
Cualitativas 
ordinal 
dicotómica 
14 
 
especificando en que 
estrato se localizan. 
2.- Ausente 
Linfocitos T CD8+ 
en el infiltrado 
Identificar si en el infiltrado 
inflamatorio hay linfocitos 
que sean positivos con el 
anticuerpo CD8; 
especificando en que 
estrato se localizan. 
1.- Presente 
a) + 
b) ++ 
c) +++ 
2.- Ausente 
Cualitativas 
ordinal 
politómica 
Expresión de 
HLA-DR 
Identificar si en la biopsia 
hay células que expresen 
el marcador HLA-DR. 
Especificando si es en 
células de Langerhans, 
linfocitos o queratinocitos. 
 
1.- Presente 
2.- Ausente 
Cualitativas 
ordinal 
dicotómica 
 
 
6.- Procedimiento 
- El servicio de Dermatología nos proporcionó el listado de biopsias de pacientes 
con diagnóstico clínico de EICHa en piel; se realizó la búsqueda en el archivo 
del Departamento de Patología de bloque (s) de parafina y laminilla (s) de cada 
una de las biopsias. Se excluyeron del estudio los casos sin bloque de 
parafina. 
- Dos patólogos revisaron las biopsias y registraron la información sobre las 
características histológicas de EICH agudo en piel del periodo comprendido 
entre el 1° de enero de 2010 y al 31 de diciembre de 2016. 
- Llenaron la hoja de recolección de datos, como se especifica a continuación: 
 Si hubo queratinocitos necróticos, cuantificaron el número por campo de alto 
poder que tuvo la biopsia; especificaron si eran basales, epidérmicos o ambos. 
 Presencia o ausencia de satelitosis. 
 Presencia o ausencia de daño de interface; en caso de encontrarla 
especificaron si fue focal o difusa. 
 Elaboraron y usaron escalas visuales para realizar mediciones cualitativas del 
daño de interface; tomaron el caso más expresivo tuvo tres cruces (+++), el 
menos expresivo una cruz (+) y el intermedio dos cruces (++). 
 Presencia o ausencia de exocitosis de linfocitos. 
 Presencia o ausencia de espongiosis de los queratinocitos epidérmicos. 
 Presencia o ausencia de infiltrado linfocítico perivascular. 
 Presencia o ausencia de dilatación vascular. 
 Presencia o ausencia de hendidura epidérmica. 
 Presencia o ausencia de pérdida de epidermis. 
 A cada caso le asignaron grado histológico, de acuerdo con la escala de Lerner 
de EICHa. 
 
15 
 
- Finalmente registraron si los marcadores de inmunohistoquímica CD4 y CD8 
fueron negativos o positivos, además, especificaron la localización del infiltrado 
(epidermis, dermis o ambos estratos) 
- Para elaboraron y usaron escalas visuales para realizar mediciones cualitativas 
de la intensidad del infiltrado. Tomando el caso más expresivo que como tres 
cruces (+++), el menos expresivo como una cruz (+) y el intermedio dos cruces 
(++). 
- Las biopsias en las que el HLA-DR fue positivo, especificaron en que células 
(linfocitos epidérmicos y/o dérmicosyo queratinocitos). 
- Para determinar la positividad o negatividad de los marcadores de 
inmunohistoquímica CD4, CD8 y HLA-DR, se les proporcionó un cuadro con 
imágenes comparativas. 
- La inmunohistoquímica para los marcadores CD4, CD8 y HLADR; se realizó en 
el equipo automatizado de Ventana Medical System, Inc., BenchMark ULTRA 
IHC/ISH Staining Module; con protocolos estandarizados y testigos positivos. 
Además, cada marcador tuvo su propia corrida, para garantizar que el 
procedimiento se realizó de la misma manera en todas las biopsias. 
- Los protocolos automatizados fueron los siguientes: 
 
Protocolo No. 61, para CD4, módulo Ventana BenchMark ULTRA IHC/ISH 
1. Corte de parafina seleccionado 
2. Desparafinado 
3. Calentamiento previo del portaobjetos a 60° 
4. Acondicionador celular 
5. Ultra CC1 
6. Calentar el portaobjetos a 100° C e incubar 4 minutos 
7. CC1 8 minutos 
8. CC1 16 minutos 
9. CC1 24 minutos 
10. CC1 32 minutos 
11. CC1 40 minutos 
12. CC1 48 minutos 
13. Inhibidor primario previo de la peroxidasa 
14. Anticuerpo primario 
15. Temperatura de anticuerpo primario 
16. Calentamiento de portaobjetos a 37° C (anticuerpo primario) 
17. Titulación del anticuerpo 
18. Aplicación de anticuerpo primario e incubación por 48 minutos 
19. Acoplador OptiView (OV) 
20. Acoplador universal OV 
21. Aplicación de coverslip, una gota de acoplador universal OV e incubar 12 
minutos 
22. Seleccionar OV HRP MUTIMER 
23. Tiempo de incubación HRP MULTIMER 
24. Aplicación de coverslip, una gota de OV HEP MULTIMER, e incubar 12 
minutos 
25. Aplicar contratinción 
16 
 
26. Aplicar una gota de contratinción, coverslip e incubar 8 minutos 
27. Aplicar post-contratinción 
28. Aplicar una gota de BLUING REAGENT (post contratinción), aplicar coverslip e 
incubar 4 minutos 
Terminado el procedimiento automatizado, hacer el proceso de enjuague y montar 
el cubreobjetos. 
 
 
Protocolo No. 62, para CD8, módulo Ventana BenchMark ULTRA IHC/ISH 
1. Corte de parafina 
2. Desparafinado 
3. Calentamiento previo del portaobjetos a 60° 
4. Acondicionador celular 
5. Ultra CC1 
6. Calentar el porta a 95°C e incubar 4 minutos (acondicionador celular No. 1) 
7. CC1 por 8 minutos 
8. CC1 por 16 minutos 
9. CC1 por 24 minutos 
10. Inhibidor primario previo de la peroxidasa 
11. Anticuerpo primario 
12. Aplicar coverslip, una gota de PREP KIT 17 (anticuerpo) e incubar durante 32 
minutos 
13. Contratinción 
14. Aplicar una gota de hematoxilina, coveslip e incubar 8 minutos 
15. Post contratinción 
16. Aplicar una gota de BLUING REAGENT (postcontratinción), coverslip e incubar 
4 minutos 
Terminado el procedimiento automatizado, hacer el proceso de enjuague y 
montar el cubreobjetos. 
 
Protocolo No. 59, para HLA-DR, módulo Ventana BenchMark ULTRA IHC/ISH 
1. Corte de parafina 
2. Desparafinado 
3. Calentamiento previo del portaobjetos a 60° 
4. Acondicionador celular 
5. Ultra CC2 
6. Calentar el porta a 95°C e incubar 4 minutos (acondicionador celular No. 1) 
7. CC1 por 8 minutos 
8. Inhibidor primario previo de la peroxidasa 
9. Anticuerpo primario 
10. Titulación del anticuerpo 
11. Aplicar anticuerpo primario e incubar por 28 minutos 
12. Contratinción 
13. Aplicar una gota de hematoxilina, coveslip e incubar 8 minutos 
14. Postcontratinción 
15. Aplicar una gota de BLUING REAGENT (postcontratinción), coverslip e incubar 
4 minutos 
17 
 
Terminado el procedimiento automatizado, hacer el proceso de enjuague y 
montar el cubreobjetos. 
 
7.- Tamaño de la muestra 
Se realizó realizo una muestra no aleatoria, por conveniencia, incluyéndo en el 
estudio todas las biopsias de piel que cumplieron con los criterios de selección. 
 
 
IX. CONSIDERACIONES ÉTICAS 
Este fue un estudio de riesgo mínimo en el cual se obtuvieron datos de biopsias 
previamente obtenidas con fines diagnósticos. Solamente se empleó el material de 
las biopsias de piel existentes para realizar inmunohistoquímica; no se dio ningún 
otro uso al tejido existente en el departamento de patología del INP. 
 
X. RESULTADOS 
El servicio de Dermatología nos proporcionó el listado de biopsias de pacientes 
con diagnóstico clínico de EICHa en piel; se realizó la búsqueda en el archivo del 
Departamento de Patología del bloque de parafina y laminillas de los pacientes. 
Se obtuvieron en total 48 casos, excluyendo del aquellos sin bloque de parafina, 
del periodo comprendido entre el 1° de enero de 2010 y al 31 de diciembre de 
2016. 
Se evaluaron las biopsias y se registró la información sobre las características 
histológicas de EICH agudo; llenando las hojas de recolección de datos. 
En nuestro estudio 89.5% (43) de las biopsias tuvieron hallazgos histopatológicos 
de EICH establecida. Las 43 (89.5%) presentaron daño de interface; de tipo focal 
20 (42%) casos y difuso 23 (48%); sólo en 5 casos (10%) no se identificó este 
cambio. 
 
En cuanto a la dermatitis de interface se elaboró y usó una la siguiente escala 
visual para realizar medición cualitativa; tomando el caso más expresivo como tres 
cruces (+++), el menos expresivo como una cruz (+) y un intermedio dos cruces 
(++). 
 
42%
48%
10%
DAÑO DE INTERFASE
FOCAL DIFUSO AUSENTE
18 
 
 
Al respecto tuvieron intensidad de una cruz (+) un total de 24 (50%) casos, 
intensidad dos cruces (++) 10 (21%) casos, intensidad tres cruces (+++) 4 (8%) 
casos; en 10 (21%) casos no se documentó este hallazgo. 
 
 
 
En 25 (52%) de las biopsias se observó exocitosis de linfocitos y en 23 (48%) 
estuvo ausente. 
Un total de 52 % (25) de los casos tuvo espongiosis y en 23(48%) no se observó; 
el infiltrado inflamatorio linfocítico perivascular estuvo presente en 36 (75%) casos 
y ausente en los restantes 12 (25%). 
Del material examinado un total de 16(33%) biopsias presentaron dilatación 
vascular y en 32 (67%) no se observó; la caída de pigmento melánico estuvo 
presente en 19 (40%) casos y ausente en 29 (61%). 
 
De los cinco casos sin hallazgos histopatológicos de EICHa establecida, tres 
tuvieron infiltrado inflamatorio perivascular, uno caída de pigmento y uno vasos 
dilatados; en dos no hubo ningún cambio de los estudiados. 
 
50%
21%
8%
21%
DERMATITIS DE INTERFACE
INTENSIDAD + INTENSIDAD ++ INTENSIDAD +++ AUSENTE
19 
 
Característicamente la EICHa se manifiesta como eritema morbilliforme facial o 
generalizado y erupción maculopapular palmo-plantar; por lo que el sitio de toma, 
espesor y diámetro varían. 
La mayor parte del material consistió en biopsias por sacabocado de 0.4 cm o 0.3 
cm de diámetro, hay algunas en huso y el número total de campos de alto poder 
en el que se evaluaron el número de queratinocitos necróticos tuvo una media de 
9.11, la mediana fue 8 y la moda 8. 
 
 
El número de biopsias con queratinocitos necróticos fueron 35 (73%), de estas 
sólo en 13 (27%) se observó fenómeno de satelitosis. Sólo en 15 (31%) casos se 
observaron epidérmicos y basales; los restantes 20 (41.6%) únicamente en 
epidermis. 
La media (promedio) de queratinocitos necróticos fue de 6.3, con una mediana de 
3 y una moda de 2. 
 
 
 
Las biopsias en las que no hubo evidencia histológica de queratinocitos necróticos 
fueron 13 (27%) y se evaluaron por lo menos tres niveles para cerciorarse 
 
Usando la clasificación de Lerner para EICHa, se catalogaron 8 (17%) casos como 
grado 1, ya que tenían vacuolización de la capa basal, focal o difusa y ausencia de 
queratinocitos necróticos (disqueratosis). 
 
Del total de casos con hallazgos histológicos de EICHa, 30 (63%) de ellos tuvieron 
vacuolización de la capa basal, espongiosis y disqueratosis de la epidermis; 
hallazgos histopatológicos del grado 2. 
 
35
13
15
20
0
5
10
15
20
25
30
35
40
NECROSIS DE
QUERATINOCITOS
AUSENCIA
QUERATINOCITOS NECRÓTICOS
TOTAL DE BIOPSIAS EPIDERMICOS Y BASALES EPIDERMICOS UNICAMENTE
20 
 
17%
63%
10%
10%
GRADOS HISTOLÓGICOS DE LERNER
Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Sin grado
Los casos en los que se observó vacuolización de lacapa basal y espongiosis, en 
ausencia de queratinocitos necróticos se clasificaron como grado 1; sólo aquellos 
con disqueratocitos se clasificaron como grado 2. 
 
De todo el material examinado, 5 (10%) de las biopsias tuvieron hendidura 
epidérmica, asociada a espongiosis y disqueratosis; se catalogaron grado 3. 
En ninguna de las biopsias (0%) se observó pérdida completa de la epidermis 
(grado 4) y en 5 (10%) de ellas no hubo ningún hallazgo histopatológico de EICHa, 
para poder asignarles un grado. 
 
La inmunohistoquímica para los marcadores CD4, CD8 y HLADR se realizó en el 
equipo automatizado de Ventana Medical System, Inc., BenchMark ULTRA 
IHC/ISH Staining Module; con protocolos estandarizados y testigos positivos. 
Cada marcador tuvo su propia corrida, para garantizar que el procedimiento se 
realizó con los mismos parámetros, tiempos y condiciones en todas las biopsias. 
Para la evaluación del CD8 se elaboró la siguiente escala visual con el fin de 
hacer una medición cualitativa de la intensidad del infiltrado. Se tomo el caso más 
expresivo como tres cruces (+++), el menos expresivo como una cruz (+) y un 
intermedio como dos cruces (++). 
 
 
 
21 
 
Un total de 42 (87.5%) casos tuvo infiltrado inflamatorio de linfocitos CD8 
positivos; 41 de ellos suficiente como para poder realizar una medición 
semicuantitativa y uno de ellos sólo tuvo aislados linfocitos CD8 positivos en la 
dermis. Un total de 6 (12.5%) casos no expresaron el marcador. 
De los 41 casos en los que se realizó medición 19 (40%) tuvieron intensidad una 
cruz (+), 13 (27%) dos cruces (++) y 9 (19%) tres cruces (+++). 
 
 
 
En cuanto a la localización del infiltrado de linfocitos CD8 positivos, en 31 (64.5%) 
casos se encontraban distribuidos tanto en el estrato espinoso como en la dermis; 
en 11 (22.9) casos sólo en la dermis y ausentes en epidermis. 
 
Los casos con infiltrado dérmico CD8 positivo exclusivamente en dermis papilar 
fueron 19 (39.5%), en dermis reticular 4 (8.3%), en dermis papilar y reticular 19 
(39.5%) casos. 
40%
27%
19%
14%
INFILTRADO INFLAMATORIO CD8 POSITIVO
INTENSIDAD + INTENSIDAD ++ INTENSIDAD +++ AUSENTE
31
11
6
0
5
10
15
20
25
30
35
EPIDERMIS Y
DERMIS
DERMIS AUSENTE
LOCALIZACIÓN DE LOS LINFOCITOS CD8 
POSITIVOS
TOTALES PAPILAR RETICULAR PAPILAR Y RETICULAR
22 
 
Se tenía planeado elaborar una escala visual para el CD4, pero sólo un caso tuvo 
aislados linfocitos CD4 positivos en dermis papilar. 
De todos los casos un total de 21 (43.75%) tuvieron positividad para HLA-DR; 
todas en queratinocitos del estrato basal y 9 de ellas además en queratinocitos del 
estrato espinoso. En todos los casos (100%) se registró positividad en algunas 
células de Langerhans y algunos linfocitos epidérmicos o dérmicos. 
 
 
XI. DISCUSIÓN 
Algunos estudios han reportado que las biopsias de piel para el diagnóstico de 
EICHa tienen un uso limitado, debido a que no predicen la progresión a 
enfermedad sistémica que finalmente es lo que determina gran parte de la 
mortalidad y que las decisiones terapéuticas deben basarse en las observaciones 
clínicas. (6,7) 
Pese a lo anterior nosotros tenemos 89.5% (43) de biopsias con hallazgos 
histopatológicos de EICHa establecida; suficientes para poder asignar grado de 
Lerner; ello refleja que existe una correlación clínico-patológica en nuestro centro 
hospitalario. 
En el estudio de Binge y cols., estudiaron 20 casos de EICHa de los cuales 19 
tenían queratinocitos necróticos, 9 satelitosis, 2 hendidura epidérmica, 8 hallazgos 
liquenoides y 3 presencia de eosinófilos (6). 
Nosotros tuvimos 35 (73%) casos con necrosis de queratinocitos y 13 (27%) con 
fenómeno de satelitosis, 5 (10.4%) con hendidura epidérmica y ninguno con 
hallazgos liquenoides importantes, ni eosinófilos como parte del infiltrado. 
Ellos asignaron grado de Lerner II a 18 casos y grado III a los 2 casos restantes; 
no tuvieron grados I, ni IV. Al igual que este grupo de trabajo, nosotros tampoco 
tuvimos EICHa grado IV; pero si 8 (16.6%) casos grados I. 
En la serie de la Dra. Massi y cols., estudiaron 47 biopsias de piel con hallazgos 
histopatológicos de EICHa, de las que 17 fueron grado I, 12 grado II, 14 grado III y 
4 grado IV (8). 
Nosotros tenemos un número casi igual de casos; de los cuales 8 (17%) fueron 
grado I, 30 (63%) grado II y 5 grado III (10%). A diferencia de ellos la mayoría son 
grado I y ningún grado IV; el cual es imposible obviar porque implica la pérdida 
completa de la epidermis. 
Los análisis inmunohistoquímicos de biopsias de piel de pacientes ha sido un tema 
de estudio y algunos de ellos han encontraron un fenotipo de linfocitos T CD8+ y 
CD4+ en biopsias con EICHa; otro infiltrado mononuclear epidérmico y dérmico de 
linfocitos T activados que expresaban CD3, CD5, CD45RO y HLA-DR (11,13). 
La inmunohistoquímica de CD8 nos permitió observar mejor la exocitosis de 
linfocitos, de 25 casos (52%) sólo con tinción convencional de hematoxilina/eosina 
a 31 casos (64.5%) con el uso del marcador. 
 
El marcador CD8 en nuestro estudio fue positivo en el 87.5 % de los casos, es 
sabido que su presencia se correlaciona con la fisiopatología de la EICHa. Todos 
los casos con exocitosis de linfocitos CD8 positivos, tuvieron además infiltrado 
23 
 
dérmico CD8 positivo; ninguno tuvo exocitosis aislada. Se tuvieron casos sin 
exocitosis, pero con infiltrado dérmico CD8 positivo. 
El marcador CD8 fue positivo en dos de los cinco casos sin hallazgos suficientes 
para poder asignar grado histológico de Lerner. La positividad fue en el infiltrado 
linfocitico perivascular. 
Sólo un caso tuvo aislados linfocitos CD4 positivos en dermis papilar, por lo que 
en nuestro estudio consideramos que no ayudo para una mejor definición del 
diagnóstico histopatológico. 
Un total de 21 (43.75%) casos tuvieron positividad para HLA-DR; por lo que 
consideramos que en nuestro estudio sirvió para una mejor definición del 
diagnóstico. 
 
XII. CONCLUSIONES 
- Se cumplieron los objetivos generales y específicos planteados en el 
protocolo de investigación. 
 
- Del total de casos estudiados con diagnóstico clínico de EICHa, 89.5% tuvo 
hallazgos histopatológicos de EICHa establecida; consideramos que eso 
demuestra que la biopsia de piel es un buen auxiliar para corroborar el 
diagnóstico clínico de EICHa. 
 
- Al asignar grado histológico de Lerner, otorgamos al clínico un parámetro 
del daño cutáneo por lo que debe consignarse en el reporte final. 
 
- El aplicar la escala de Lerner nos permitió buscar ordenadamente e 
intencionadamente todos los parámetros, no omitir ninguno y valorarlos en 
conjunto, no de manera aislada. 
 
- La inmunohistoquímica de CD8 nos sirvió para identificar la exocitosis en un 
mayor número de casos. 
 
- Los marcadores CD8 y HLA-DR en nuestro estudio sirvieron para una mejor 
definición del diagnóstico histopatológico. Consideramos que es 
conveniente pedir este panel en la rutina de biopsias de piel con diagnóstico 
clínico de EICHa. 
 
- El marcador CD4 en nuestro estudio no ayudo para una mejor definición del 
diagnóstico histopatológico. 
 
 
XIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
 
1.- Weedon´s Skin Pathology, 3ed 2010, Pág. 55. Elsevier. 
2.- McKee's Pathology of the Skin, J. Eduardo Calonje & Thomas Brenn & 
Alexander J Lazar & Phillip H. McKee. 4th Edition. 2011. Elsevier. 
24 
 
3.- C. C. Hofmeister et al. Graft-versus-Host Disease of the Skin: Life and Death on 
the Epidermal Edge. Biology of Blood and Marrow Transplantation 10:366-372 
(2004) 
4.- Olaya VA. Transplante de células progenitoras hematopoyéticas en pediatría. 
Principios básicos. Ed. ETM. 2012. 
5.- Harper’s Text book of Pediatric Dermatology, 3rd edition. Edited by A. Irvine, P. 
Hoeger and A. Yan. 2011 Blackwell Publishing Ltd. Pág. 178.1-178.12 
6.- Bringe et al. Histological Evaluation of Acute Mucocutaneous Graft-Versus-Host 
Disease in Nonmyeloablative Hematologic Stem Cell Transplants with an 
Observation Predicting an IncreasedRisk of Progression to Chronic Graft-Versus-
Host Disease Am J Dermatopathol. Volume 29, Number 1, February 2007 
7.- Zhou et al. Clinical Significance of Skin Biopsies in the Diagnosis and 
Management of Graft-vs-Host Disease in Early Postallogeneic Bone Marrow 
Transplantation. ArchDermatol. 2000; 136:717-721 
8.- D. Massi et al. GvHD following reduced intensity conditioning regimens. Human 
Pathology. 2011, 42, 254–268 
9.- Magro CM, et al. Early-onset lichenoid graft-vs.-host disease: a unique variant 
of acute graft-vs.-host disease occurring in peripheral blood stem cell transplant 
recipients. J Cutan Pathol, 2010;37:549-58. 
10.- Diamond DJ, Chang KL, Jenkins KA, Forman SJ. Immunohistochemical 
analysisof T cell phenotypes in patients with graft-versus-host disease following 
allogeneic bone marrow transplantation. Transplantation 1995; 10:1436–1444 
11.- Heldal D, Brinch L, Evensen SA, GE Tjonnfjord, G Aamodt, K Elgjo et al. Skin 
biopsies for early diagnosis and prognosis of graft-versus-host disease in 
recipients of allogeneic stem cells from blood or bone marrow. Bone Marrow 
Transpl. 2004; 34:345-350. 
12.-Yamada H, Chihara J, Hamada K et al. Immunohistology of skin and oral 
biopsies in graft-versus-host disease after bone marrow transplantation and 
cytokine therapy. J Allergy Clin Immunol 1997;100: 73–76. 
13.- Favre et al, Immunohistochemical Studyof Skin Lesions in Acute and Chronic 
Graft Versus Host Disease Following Bone Marrow Transplantation. The American 
Journal of Surgical Pathology 1997: 21 (1): 23-34 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
25 
 
ANEXO 1: HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS 
 
INVESTIGACIÓN: ALTERACIONES HISTOPATOLÓGICAS DE LA PIEL EN 
PACIENTES CON ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRAHUESPED AGUDA 
 
NO. CASO: FECHA: 
Queratinocitos apoptóticos 1.- Presentes 
Número de campos: 
Número de necróticos: 
Basales: 
Epidérmicos: 
Ambos: 
2.- Ausentes 
Satelitosis 1.- Presente 
2.- Ausente 
Daño de interfase 1.- Focal 
2.- Difusa 
3.- Ausente 
Dermatitis de interface 1.- Presente 
a) + 
b) ++ 
c) +++ 
2.- Ausente 
Tipo infiltrado 1.- Linfocitos 
2. Polimorfonucleares 
3.- Eosinófilos 
Exocitosis de linfocitos 1.- Si 
2.- No 
Espongiosis epidérmica 1.- Presente 
2.- Ausente 
Infiltrado linfocítico perivascular 1.- Presente 
2.- Ausente 
Dilatación vascular 1.- Presente 
2.- Ausente 
Hendidura epidérmica 1.- Presente 
2.- Ausente 
Perdida de la epidermis 1.- Presente 
2.- Ausente 
Grado de Lerner (1, 2, 3 ó 4) 
INMUNOHISTOQUÍMICA 
CD4 1.- Positivo 
a) + 
b) ++ 
c) +++ 
2.- Negativo 
CD8 1.- Positivo 
a) + 
b) ++ 
c) +++ 
2.- Negativo 
HLA-DR 1.- Positivo 
a) Células de Langerhans 
b) Linfocitos 
c) Queratinocitos basales 
d) Queratinocitos epidérmicos 
2.- Negativo 
 
 
 
 
 
 
 
26 
 
ANEXO 2: EVALUACIÓN LA INMUNOPEROXIDASA 
 
 
 
Imagen No.1. En la porción superior se muestra epidermis y dermis negativas 
para inflamatorio de linfocitos CD4 y CD8. En la porción inferior se muestra 
positividad citoplasmática de linfocitos CD4 y CD8. 
 
 
 
 
Imagen No.2. A la derecha se muestra un corte de piel negativo para el marcador 
HLADR, en el centro un corte de piel con positividad en queratinocitos del estrato 
espinoso y queratinocitos basales; a la izquierda un corte de piel con positividad 
de los queratinocitos basales y algunas células de Langerhans. 
 
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