Alteraciones-neurologicas-asociadas-a-la-enfermedad-celiaca

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I 
UNIVERSIDAD NACIONAL 
AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DEPARTAMENTO DE POSGRADO 
INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MÉDICAS Y NUTRICIÓN 
“SALVADOR ZUBIRÁN” 
 
 
ALTERACIONES NEUROLÓGICAS ASOCIADAS 
A LA ENFERMEDAD CELIACA 
 
 
T E S I S 
 
QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE 
ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA 
P R E S E N T A: 
DRA. MARÍA DEL CARMEN PÉREZ CESARI 
 
TUTOR DE TESIS: 
DR. LUIS FEDERICO USCANGA DOMÍNGUEZ 
 
PROFESOR TITULAR: 
DR. ALFONSO GULÍAS HERRERO 
 
 
MÉXICO, D.F. FEBRERO 2010 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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II 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tutor 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
_______________________________ 
Dr. Luis F. Uscanga Domínguez. 
Director de enseñanza. 
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
III 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
_________________________________ 
Dr. Alfonso Gulías Herrero. 
Profesor titular del curso de Medicina interna. 
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
_____________________________________ 
Dr. Luis F. Uscanga Domínguez. 
Director de Enseñanza. 
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición. 
 
 
 
 
 
 
 
 
México D.F. Agosto 2009
 
 
IV 
 
AGRADECIMIENTOS 
 
 
 
A mis padres, Pedro y María del Carmen, 
 Quienes me enseñaron lo que es el amor, la comprensión, la 
disciplina, el esfuerzo y quienes me dieron todo……. gracias. 
 
 
A Eduardo, el amor de mi vida, 
 Por todo el amor, la comprensión, la tolerancia, los desvelos, el 
apoyo, simplemente mi todo…………..”juntos somos mucho más que 
dos” TE AMO. 
 
 
A mis hermanos, Lourdes y Pedro, 
 Gracias por aguantar a su hermana “la doctora”, los quiero. 
 
 
A Montserrat, 
 Mi hermana, mi amiga, mi confidente, mi 
psiquiatra………..gracias por estar siempre ahí………..Te adoro Ca. 
 
 
Al Señor Carlos y a la Señora Pili, 
 Sin su apoyo esto no sería realidad, gracias por haberme hecho 
parte de su familia. 
 
 
Al Dr Uscanga, 
 Por su asesoría y enseñanza. 
 
 
A las brujas, 
 
 
Gracias…………   
 
 
 
V 
Índice Temático 
 
I. INDICE TEMATICO...................................................................................... V 
II. RESUMEN.………………...…………………………..………………………… 1 
II.1 Material y métodos….………………………..………………….……… 1 
II.2 Resultados……………….……………………….……………………… 1 
II.3 Conclusiones……………….…………………………………….…….... 1 
III. ANTECEDENTES.………………………………………………………..…….. 2 
III.1 Enfermedades asociadas a Enfermedad celiaca…………………... 3 
III.2 Interacción del gluten con factores ambientales y el ambiente….. 4 
III.3 Manifestaciones clínicas……………………………………………… 5 
III.4 Diagnóstico de la Enfermedad celiaca……………………………… 6 
III.5 Enfermedad celiaca y otras enfermedades autoinmunes………… 8 
III.6 Comorbilidades neurológicas………………………………………… 8 
 III.6.1 Ataxia cerebelosa……………………………………………….. 9 
 III.6.2 Neuropatía……………………………………………………….. 9 
 III.6.3 Epilepsia………………………………………………………….. 10 
 III.6.4 Cefalea……………………………………………………............. 10 
IV. OBJETIVO…..……………………………………………………………………… 12 
V. JUSTIFICACIÓN…………………………………………………………………... 12 
VI. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN……………………………………………… 13 
VII. HIPÓTESIS……………………………………………………………………….. 13 
 VIII. MATERIAL Y MÉTODOS………………………………………………………. 14 
VIII.1 Población y muestra…………………………………………………… 14 
VIII.2 Criterios de inclusión………………………………………………….. 15 
VIII.3 Criterios de exclusión…………………………………………………. 15 
VIII.4 Análisis estadístico…………………………………………………….. 15 
 IX. RESULTADOS………………………………………………………………….. 16 
 X. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN……….……………………………………………… 21 
 XI. CONCLUSIONES……………………………………………………………….. 24 
 XII. REFERENCIAS………………………………………………………………… 25 
 
 
1 
RESUMEN 
 
La enfermedad celiaca (EC) es un padecimiento autoinmune que ocurre en personas 
genéticamente predispuestas y resulta de una respuesta anormal al gluten presente 
en la dieta. Las manifestaciones clínicas son variables, desde personas totalmente 
asintomáticas, hasta un síndrome de absorción deficiente que afecta múltiples 
órganos y sistemas; además padecerla se considera un factor de riesgo para otras 
enfermedades autoinmunes o malignidad. 
 
Existen varios estudios sobre la forma de presentación de la EC y en todos resalta el 
aumento en las manifestaciones extraintestinales como forma predominante. Así 
mismo, toma cada vez mayor auge la afectación del sistema nervioso a pacientes 
afectados por ella. No existen en México estudios al respecto. Material y métodos. 
Tomando en cuenta el periodo de 1998 al 2008 se revisaron 63 expedientes de 
enfermos con EC. Se analizaron la presentación inicial, la presencia de 
comorbilidades, si los pacientes padecían alguna otra autoinmunidad y los 
laboratorios al momento del diagnóstico. Se prestó especial atención a la forma de 
presentación neurológica y la prevalencia de alteraciones en el sistema nervioso 
central en estos pacientes. Resultados. De los 63 expedientes analizados, se 
encontró que la forma de manifestación inicial más frecuente fue la gastrointestinal al 
presentarse en un 74.6%; 5 pacientes tuvieron como manifestación inicial alguna 
afección o síndrome neurológico. En cuanto a la prevalencia de afección neurológica, 
encontramos que 22 pacientes (34.9%) la presentaban, siendo la más frecuente la 
neuropatía periférica. Conclusión. La presentación gastrointestinal es la forma más 
frecuente en nuestra serie, lo que resulta diferente a lo reportado en la literatura 
internacional, donde lo es la forma extraintestinal, esto puede deberse a una menor 
sospecha diagnóstica y falta de escrutinio en nuestro país o a simples características 
propias de la población mexicana. 
 
En cuanto a la prevalencia de manifestaciones neurológicas la encontramos en un 
34.96%, este porcentaje es mucho mayor al reportado en series internacionales que 
es de un 12%. 
 
 
2 
ANTECEDENTES 
 
 
La enfermedad celiaca (EC) es una enfermedad autoinmune que afecta 
predominantemente la mucosa del intestino delgado y es causada por la exposición 
al gluten (proteína del trigo y granos similares) de la dieta en personas 
genéticamente susceptibles (1). Originalmente descrita en la niñez como un síndrome 
absorción intestinal deficiente (SAID), se reconoce actualmente como una condición 
que puede presentarse a cualquier edad y que afecta a varios órganos y sistemas (2). 
La EC tiene una distribución mundial y una prevalencia aproximada de 1%. Estudios 
epidemiológicos en Europa y Estados Unidos sugieren que entre el 0.5% al 3% de la 
población tiene alguna forma de presentación de ella (3-5). En México se ha estimado 
entre un 0.5 y 2.6% (6). 
 
La EC es la única enfermedad autoinmune en la que se ha identificado un antígeno 
ambiental (gluten) que se requiere en todo momento para despertar la respuesta 
inmune. Esto la hace diferente al resto de las patologías autoinmunitarias (2). 
 
Existen varias teorías sobre los mecanismos que desencadenan la enfermedad 
celiaca. Un estudio sueco ha sugerido que la introducción de grandes cantidades de 
gluten después del cese de la lactancia puede ser el responsable de la falla en eldesarrollo de la tolerancia inmunológica (7). Otro, realizado en una cohorte 
prospectiva de niños en Denver Colorado, propone la exposición al gluten antes de 
los 3 o después de los 6 meses de edad como factor de riesgo (8). Ivarsson et al, 
 
 
3 
encontraron que las infecciones gastrointestinales antes de los 6 meses de edad o 
nacer entre marzo y julio, son factores de riesgo para desarrollar EC (9). Otro factor 
potencial han sido las infecciones gastrointestinales frecuentes (10). Así mismo, se le 
ha relacionado con diversas enfermedades (tabla 1). 
 
Tabla 1. Enfermedades asociadas a la Enfermedad Celiaca. 
Enfermedades y EC (7)(11) 
• Familiares en primer grado. 
• Dermatitis herpetiforme. 
• Anemia por deficiencia de hierro. 
• Tiroiditis autoinmune. 
• DM1. 
• Infertilidad inexplicable. 
• Abortos recurrentes. 
• Hipoplasia dental. 
• Hipertransaminasemia. 
• Enfermedad hepática autoinmune. 
• Talla baja. 
• Pubertad retardada. 
• Síndrome de Turner y Down. 
• Osteoporosis inexplicable. 
• Síndrome de Sjögren. 
• Epilepsia con calcificaciones 
occipitales. 
 
 
La enfermedad es el resultado de una reacción inmunológica anormal desarrollada 
por el gluten de la dieta que ocasiona una inflamación en intestino delgado. 
 
 
En la submucosa los linfocitos T CD4+ son estimulados por péptidos de gliadina 
cuando son presentados por las moléculas del complejo mayor de 
histocompatibilidad DQ2 y DQ8, lo que desencadena una respuesta TH1 muy 
potente que trae como resultado una atrofia de las vellosidades intestinales (Figura 1) 
 
 
4 
(2). Así mismo ocurre una respuesta inmune humoral contra el autoantígeno tisular 
tranglutaminasa. Las moléculas del complejo mayor de histocompatilibildad DQ2 y 
DQ8 son factores genéticos esenciales para el desarrollo de la enfermedad. La 
mayoría de los pacientes acarrean los alelos de DQ2 o DQ8 (DQA1_05/DQB1_02). 
Sin embargo, no son los únicos ya que el 40% de la población normal también los 
presentan. 
 
Figura 1. Interacción del gluten con los factores 
ambientales, genéticos e inmunes (2). 
 
 
 
 
 
5 
MANIFESTACIONES CLINICAS 
Las principales formas de presentación son: 
Tabla 2. Formas Clínicas de Enfermedad Celiaca. 
 
Atípica Se presenta con manifestaciones extraintestinales que incluyen 
síndrome de intestino irritable, anemia, osteoporosis, 
enfermedades neurológicas o malignidades. 
Típica Predominan los síntomas gastrointestinales como la diarrea, 
vómito, distensión y dolor abdominal. 
Latente Se aplica en aquellos individuos que llevando una dieta con gluten 
presentan una biopsia intestinal normal, pero que en otro 
momento han presentado una atrofia subtotal de vellosidades con 
las características histológicas propias de la EC. En cuanto a sus 
características clínicas, estos pacientes pueden ser sintomáticos o 
asintomáticos. Es frecuente detectar en anticuerpos positivos 
aunque su presencia no es constante. También estos pacientes 
son HLA-DQ2. 
Silente Definida por la ausencia de manifestaciones clínicas a pesar de la 
existencia de una lesión vellositaria característica de EC. El motivo 
que ha indicado la biopsia intestinal es generalmente la presencia 
de uno o varios marcadores inmunes de EC detectados en un 
despistaje familiar o poblacional, o por padecer una enfermedad de 
reconocida asociación con la enfermedad celíaca. Estos enfermos 
también suelen expresar los genes de susceptibilidad HLA-DQ2. 
 
La dificultad en el diagnóstico radica en que la forma silente, que afecta a la mayoría 
de los pacientes (60%), puede presentarse con molestias vagas como astenia, 
adinamia, fatiga, cefalea y artralgias, síntomas que frecuentemente pasan 
inadvertidos retrasando así el diagnóstico (1,7,13). 
 
 
 
6 
Tabla 3. Presentación inicial de la EC 
 de acuerdo a varios autores. 
 
Gastroen 
Terológicas 
Neurol
ó 
gicas 
Hemato 
lógicas 
Reumato 
Lógicas 
Alt. 
Hepática
s 
Alt. 
tiroideas 
Osteo 
porosis 
Ref. 
< 50% 15% 26% 40% 2-7% Susie K. 
62% 8% 8% 7% Green 
Peter 
 26% Lubrano 
 10-12% 1.3-7% 2-7.6% Barton 
Susan et 
al 
 
DIAGNÓSTICO 
 
No existe una prueba definitiva para diagnosticar EC en un individuo, sino que se 
trata de una combinación de las manifestaciones clínicas, exámenes de laboratorio y 
el resultado histopatológico de la biopsia intestinal (14). El primer paso es tomar 
estudios serológicos, de los cuales los más utilizados son los anticuerpos anti-
transglutaminasa y anti-endomisio, ambos anticuerpos IgA con una sensibilidad y 
especificidad mayor de 90% (14). La biopsia intestinal está indicada en individuos con 
anticuerpos positivos, excepto en aquellos con dermatitis herpetiforme. 
 
Deben tomarse varias muestras (ya que la enfermedad puede ser focal) de la 
segunda porción del duodeno. Si ambos resultados son positivos se considera a la 
enfermedad celiaca probable, que es definitiva cuando mejoran los síntomas con la 
dieta libre de gluten (14). 
 
 
7 
Son necesarios estudios de escrutinio con anticuerpos en pacientes con condiciones 
asociadas a EC (3,5). Un metanálisis realizado en Estado Unidos mostró una 
prevalencia elevada en los grupos de alto riesgo como pueden ser pacientes con 
diabetes mellitus tipo I, Síndrome de Sjögren, osteoporosis y familiares en primer 
grado de los pacientes con la enfermedad (1). El identificar estos grupos y realizar un 
escrutinio serológico disminuiría el tiempo de diagnóstico, reduciendo de esta forma 
los riesgos de una enfermedad no tratada. 
 
Recientemente Rubio y colaboradores informaron una mortalidad mayor en los 
sujetos con EC no tratada (15).  Históricamente se ha asociado a la enfermedad 
celiaca con varias enfermedades autoinmunes. Ventura et al, demostraron en 1999 
una prevalencia incrementada de enfermedades autoinmunes en 909 pacientes 
celiacos comparado con controles, sin embargo no se encontró diferencia cuando los 
compararon con pacientes con Enfermedad de Crohn (16). Un análisis de regresión 
logística demostró que la edad al diagnóstico de la EC tiene significancia como 
predictor para desarrollar más tarde enfermedades autoinmunes (17). Cataldo y 
Marino demostraron que el riesgo para padecer posteriormente alguna otra 
enfermedad autoinmune sería el no tratar la EC (18). Por lo tanto es importante 
advertir a un paciente recién diagnosticado sobre el riesgo de padecer alguna otra 
enfermedad autoinmune en el futuro. 
 
 
 
 
 
8 
ENFERMEDAD CELIACA Y OTRAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES. 
Tabla 4. Enfermedad celiaca y otras enfermedades autoinmunes (19-29). 
Síndrome de Sjögren Diversos estudios han demostrado alta prevalencia de Sjögren 
en pacientes con enfermedad celiaca. Iltanen deomstró 14.7% 
de 34 pacientes con Sjögren padecían igualmente EC. 
 
Artritis inflamatoria Lumbrano y colaboradores demostraron una prevalencia del 
26% de artritis en 200 pacientes con EC, los síntomas también 
eran más severos en aquellos que no llevaban una dieta libre 
de gluten. 
Lupus eritematoso generalizado Pocos estudios sobre esta asociación. En pacientes 
pediátricos se ha visto que la EC precede en aparición 15 
años al lupus. 
Enfermedad de Addison Prevalencia estimada en Europa de pacientes con 
enfermedad de Addison que padecen enfermedad celiaca va 
de un 1.2 a 8%. 
Diabetes mellitus tipo 1 La prevalencia es de 4.1% como promedio en 40 estudios 
diferentes. 
Enfermedad tiroidea La enfermedad tiroidea autoinmune tiene una prevalencia que 
va desde 2 hasta 7.8% en pacientes pediátricos. La aparición 
de hipotiroidismo en pacientes adultos con EC varía de 0.1% a 
5.8%. 
Enfermedad hepática autoinmune Muchos estudios han demostrado la asociación de la EC con 
cirrosis biliar primaria (CBP), hepatitis autoinmune y colangitis 
esclerosante primaria. En un estudio reciente de relación de 
EC con CBP se demostró por biopsia un porcentaje de 1.3 a 
7% en pacientes que padecen ambasenfermedades. 
Manifestaciones dermatológicas Incluyen dermatitis herpetiforme, psoriasis, vitíligo, alopecia 
areata, enfermedad de Behcet, líquen plano, dermatomiositis, 
pioderma gangrenoso. La dermatitis herpetiforme se ha 
demostrado en uno de cada cuatro pacientes. 
Anemia perniciosa Dickey et al demostró entre 159 pacientes con enfermedad 
celiaca una prevalencia del 12% de deficiencia de vitamina 
B12. 
 
 
 
COMORBILIDADES NEUROLOGICAS. 
Varios síndromes neurológicos se han reconocido como complicaciones o 
manifestaciones iníciales de la EC (30-32). Una serie reportó que 10 de 144 (7%) 
pacientes con EC presentaban síntomas neurológicos (30). Se ha estimado que 
aproximadamente 7-10% de pacientes con EC tienen una enfermedad neurológica 
asociada, más frecuentemente neuropatía periférica o ataxia, pero también se han 
descrito otras como demencia, depresión y epilepsia (Willis A 1996). Recientemente 
la migraña ha sido reconocida como una manifestación extraintestinal (33,34). 
 
 
9 
• ATAXIA CEREBELOSA 
Cooke y Smith informaron un grupo de 16 pacientes con EC confirmada con biopsia 
que padecían también ataxia y neuropatía periférica (35). Se ha reportado compromiso 
cerebeloso en pacientes con EC en múltiples informes de casos (36-40). En un grupo 
de pacientes con ataxia cerebelosa idiopática se realizó biopsia intestinal probando 
EC en 16%, ahora se considera que pacientes con esta enfermedad deben ser 
tomados en cuenta para escrutinio de EC (41, 42). La presencia de anticuerpos 
antigliadina en pacientes con ataxia idiopática ha variado entre un 0 y 41% (35-42). En 
promedio, los anticuerpos antigliadina son más frecuentes en sujetos con ataxia que 
en la población general (30% comparado con 12% en los controles); sin embargo no 
es claro si la sensibilidad al gluten contribuye en la patología o si se trata de un 
epifenómeno (43). El efecto de la dieta libre de gluten ha demostrado resultados 
variables (43). 
 
• NEUROPATIA 
En diversas series se ha demostrado neuropatía periférica hasta en 49% de 
pacientes con EC (44). En una serie reciente de 20 enfermos con neuropatía se 
diagnosticó EC en 9 (45). La neuropatía sensitiva axonal distal simétrica crónica ha 
sido la más comúnmente relacionada con esta enfermedad (43). Sin embargo los 
estudios electrofisiológicos de los pacientes celiacos pueden ser normales o sólo 
levemente anormales (45). El resultado de la dieta libre de gluten ha mostrado 
resultados inciertos (43). 
 
 
 
10 
• EPILEPSIA 
Muchos estudios han sugerido la asociación entre EC y la epilepsia (46,47). Una 
prevalencia mayor de esta (3.5%- 5.5%) se encontró en pacientes con EC 
comparada con controles (46,47). Un síndrome raro más específico que consiste en 
calcificaciones cerebelosas bilaterales y crisis convulsivas fue descrito por primera 
vez por Visakorpi et al (48). El efecto de la dieta libre de gluten en pacientes con 
epilepsia y EC ha sido variable, en la mayoría se ha demostrado mejor control de las 
crisis y disminución en la dosis de medicamentos antiepilépticos, sin embargo no se 
ha reportado una resolución completa (49-51). 
 
• CEFALEA 
Hay pocos estudios dirigidos específicamente a la asociación entre enfermedad 
celiaca y cefalea (52,53). En pacientes con migraña la EC fue encontrada en un 4.4% 
comparada con 4% en donadores de sangre (4 de 90 vs 10 de 236) (51). Cicarelli et al 
(43) reportaron una prevalencia significativamente más elevada de migraña o cefalea 
tensional en pacientes con enfermedad celiaca (46%, 80 de 176) comparados con 
controles (29%, 15 de 32). En series recientes, la cefalea es el trastorno neurológico 
más común en sujetos con EC diagnosticados en la infancia (27.9%, 31 de 111 
pacientes con EC comparado con 8.1% de los controles, 17 de 211). La mitad de 
éstos mejoró con la dieta libre de gluten (54). 
 
 
 
 
 
11 
La cefalea también ha sido considerada como una presentación atípica que responde 
a la dieta libre de gluten (52,53). Un estudio realizado en Italia demostró una asociación 
entre enfermedad celiaca y migraña y que la dieta libre de gluten disminuye los 
síntomas de la misma (54). El escrutinio para EC debe ser considerado en varios 
desórdenes neurológicos, especialmente neuropatía, ataxia, migraña y epilepsia. Se 
necesitan más estudios para determinar el efecto de la dieta libre de gluten. 
 
 
Tabla 5. Resumen de prevalencia de comorbilidades autoinmunes 
y neurológicas asociadas a EC. 
 
Enfermedad Prevalencia Referencia 
 
Comorbilidades Autoinmunes 
Artritis inflamatoria 26% Lumbrano et al. 
Cirrosis biliar primaria 1.3 – 7% Rubio Tapia et al. 
Colangitis esclerosante 4-8 veces más riesgo Ludvigsson et al. 
Dermatitis herpetiforme 25% Michaelsson et al. 
Diabetes mellitus tipo 1 5.9% Remes Troche et al. 
Enfermedad de Addison 11 veces más riesgo Elfstrom. 
Enfermedad tiroidea 
autoinmune 
4.1%, hipertiroidosmo 
2.3%, hipotiroidismo 2.6% 
Colin et al, Ch´ng CL et 
al. 
Psoriasis 4.3% Michaelsson et al. 
Comorbilidades Neurológicas 
Ataxia 3-6% Hadjivassiliou et al. 
Cefalea y migraña 28-46% Vaknin et al. 
Zelnik et al. 
Hadjivassiliou et al. 
Epilepsia 3.5 – 5.5% Vaknin et al. 
Zelnik et al. 
Neuropatía axonal 
periférica 
9%-49% Vaknin et al. 
Hadjivassiliou et al. 
 
 
 
12 
OBJETIVO 
Describir de forma retrospectiva el espectro de manifestaciones clínicas en pacientes 
con Enfermedad Celiaca diagnosticados en el INNSZ en el periodo de Enero de 1998 
a Octubre de 2008, con especial atención a la prevalencia y forma de presentación 
clínica de comorbilidades neurológicas. 
 
JUSTIFICACIÓN 
En la actualidad se reconoce que la EC puede asociarse a padecimientos que 
ocurren fuera del tracto gastrointestinal afectando varios órganos y sistemas con 
gran diversidad de manifestaciones clínicas. 
 
Debido a que, en alrededor 60% de los pacientes la forma inicial de presentación es 
extraintestinal, se requiere de un alto índice de sospecha para detectar aquellos 
pacientes que potencialmente pudieran tener EC. El diagnóstico oportuno a edades 
tempranas e inicio de restricción de gluten en la dieta ha demostrado disminuir 
significativamente el riesgo de padecer otras enfermedades autoinmunes. Solo un 
mejor entendimiento de la forma de presentación clínica de estos pacientes permitirá 
a los clínicos contar con mayores elementos para detectar oportunamente a 
pacientes con EC y evitar las complicaciones conocidas. 
 
Diversos estudios alrededor del mundo han descrito las manifestaciones 
extraintestinales de la EC, pero reportes recientes han descrito las enfermedades 
neurológicas asociadas en ciertas poblaciones (Hadjivassiliou M 2002, Vaknin 2004). 
En México no existe ningún estudio al respecto. 
 
 
13 
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 
¿Cuál fue la forma de presentación clínica de los pacientes diagnosticados con 
Enfermedad Celiaca atendidos en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y 
Nutrición SZ durante el periodo Enero de 1998 a Octubre de 2008? 
 
¿Cual es el espectro y prevalencia de manifestaciones neurológicas que presentan 
dentro del mismo grupo de pacientes? 
 
HIPÓTESIS 
La población estudiada de pacientes Mexicanos con Enfermedad Celiaca tendrá una 
forma de presentación clínica similar a la reportada en otras partes del mundo, 
siendo la forma extraintestinal la más común. 
 
Las manifestaciones neurológicas asociadas tendrán una prevalencia similar a la 
reportada en otras partes del mundo. 
 
  
 
 
 
14 
MATERIAL Y MÉTODOS 
 
 
Estudio descriptivo en el que de forma retrospectiva se revisaron los expedientes 
clínicos de todos los pacientes con Enfermedad Celiaca del Instituto Nacional de 
Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán” en el periodo del 1 de enero de 
1998 a 30 de octubre de 2008, que cumplieron con los criterios de inclusión y 
exclusión (tabla 5). 
 
Los expedientesfueron revisados en busca de la sintomatología al momento del 
diagnóstico con especial atención a las neurológicas y la evolución de todas las 
manifestaciones clínicas antes y después de la restricción dietaria al gluten. Se 
buscó, de manera intencionada, la presencia de alguna otra enfermedad autoinmune 
o malignidad típicamente relacionadas a la EC. También se registraron los resultados 
de biometría hemática, química sanguínea, pruebas de funcionamiento hepático y 
tiroideo. 
 
El diagnóstico se estableció de acuerdo a las recomendaciones emitidas por los 
Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos (NIH) en 2004. En todos los 
pacientes se realizó mediante determinación de anticuerpos (anticuerpos anti-
transglutaminasa y anti-endomisio) y biopsia intestinal. 
 
 
 
 
 
15 
Tabla 6. Criterios de inclusión y exclusión. 
Criterios de Inclusión Criterios de Exclusión 
• Diagnóstico de EC confirmado. 
• Mayores de 18 años. 
• Expediente completo con 
seguimiento clínico de al menos 1 
año. 
• Con apego a la dieta libre de 
gluten. 
• Diagnóstico no confirmado de EC. 
• Expediente incompleto. 
• Sin seguimiento clínico. 
• Sin apego a la dieta libre de gluten. 
 
 
 
 
 
ANÁLISIS ESTADÍSTICO 
 
Los resultados se analizaron con estadística descriptiva utilizando el sistema SPSS 
version 16 
 
 
 
16 
RESULTADOS 
 
Se revisaron 63 expedientes que cumplieron con los criterios de inclusión. Veintiséis 
fueron hombres (41.3%) y 37 mujeres (58.7%). La edad promedio al diagnóstico de 
la enfermedad fue de 46 años, mientras que la edad promedio al momento del 
estudio fue de 51 años. 
 
MANIFESTACIONES INICIALES DE LA ENFERMEDAD 
La mayoría de los casos correspondieron a la forma típica con afección al tubo 
digestivo. Cuarenta y siete enfermos (74.9%) tuvieron diarrea y datos sugerentes de 
absorción intestinal deficiente. En 17 casos (25.1%) predominaron las alteraciones 
extra intestinales que se distribuyeron de la siguiente manera (Tabla 6): 
 
• Neurológicas: 5 pacientes (7.9%). 
• Dermatológicas: 3 pacientes (4.8%). 
• Neoplasias: 2 pacientes (3.2%). 
• Síndrome anémico: 2 pacientes (3.2%). 
• Síndrome ictérico: 2 pacientes (3.2%). 
• Enfermedades reumatológicas: 1 paciente (1.6%). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
17 
Tabla 7. Resumen de pacientes con manifestaciones extraintestinales 
al momento del diagnóstico. 
 
Manifestación 
 
Detalle (# pacientes) 
Neurológicas Cefalea tensional (2) 
Migraña (1) 
Neuritis óptica y parestesias (1) 
Calcificación ganglios basales (1) 
Dermatológicas Dermatitis herpetiforme (1) 
Rash no específico (2) 
Neoplasia Linfoma intestinal (1) 
Linfoma no Hodkin (1) 
Síndome Anémico Anemia por deficiencia hierro (1) 
Anemia perniciosa (1) 
Síndrome Ictérico Causa indefinida (1) 
Cirrosis biliar primaria (1) 
Autoinmune Enfermedad de Graves (1) 
Enfermedad mixta tejido conectivo (1) 
 
 
ENFERMEDADES RELACIONADAS 
En 28 pacientes (45.2%) la EC coincidió con otras enfermedades siendo la más 
frecuente hipertensión arterial sistémica (7 casos; 11.1%), distiroidismo (6 casos; 5%) 
y otra enfermedad de origen auto inmune (5 casos;7.9%): 
• 1 paciente con síndrome de sobreposición. 
• 1 paciente con enfermedad mixta de tejido conectivo. 
• 1 paciente con artritis reumatoide. 
• 2 pacientes con cirrosis biliar primaria. 
En tres casos se diagnosticaron diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial 
sistémica y EC y tres tuvieron una neoplasia frecuentemente asociada a EC: 
• 1 paciente con linfoma intestinal. 
• 1 paciente con Enfermedad de Hodgkin. 
• 1 paciente con cáncer de laringe. 
 
 
18 
MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS 
Veintidós de los 63 pacientes (34.9%) tuvieron algún tipo de manifestación 
neurológica. En 5 de ellos fue el primer síntoma de la enfermedad. Las 
características demográficas de este grupo se muestran en la tabla 7. 
Tabla 7. Manifestaciones neurológicas en pacientes con EC. 
Año al Dx 
EC 
Año al Dx 
neuro 
Manifestación 
neurológica 
Mejoró la manifestación neurológica con la 
dieta libre de gluten 
12 19 Cefalea Sí 
29 29 Cefalea Sí 
27 28 Cefalea Sí 
29 29 Cefalea Sí 
52 52 Cefalea Sí 
34 38 Cefalea Sí 
48 40 Cefalea Sí 
42 40 Epilepsia Sí 
30 28 Esclerosis múltiple No 
27 12 Migraña No 
56 39 Migraña Sí 
15 27 Migraña Sí 
47 47 Migraña Sí 
39 50 Migraña Sí 
30 28 Neuropatía periférica Sí 
47 37 Neuropatía periférica Sí 
28 28 Neuropatía periférica Sí 
57 57 Neuropatía periférica Sí 
65 65 Neuropatía periférica No 
38 38 Neuropatía periférica No 
72 52 Neuropatía periférica Sí 
53 47 Neuropatía periférica Sí 
 
 
 
19 
EXAMENES DE LABORATORIO 
 
Treinta y tres enfermos (54%) presentaron anemia microcítica hipocrómica y uno 
anemia megaloblástica. Ocho tuvieron trombocitopenia y en trece (20.6%) se 
encontraron alteraciones en las enzimas hepáticas, principalmente elevación de 
amino transferasas e hipoalbuminemia. En 28 casos se detectaron alteraciones en la 
densitometría ósea: osteoporosis en 20 (31.7%) y osteopenia en 8 (4.8%). Dieciséis 
casos tuvieron alteraciones en las pruebas de función tiroidea (25.4%) y 4 
hiperglucemia (6.3%; diabetes mellitus tipo I). 
 
EVOLUCIÓN 
La mayoría de los enfermos mejoraron con una dieta libre de gluten. Dieciocho de los 
que presentaron alteración neurológica tuvieron una evolución satisfactoria con la 
dieta. 
Tabla 8. Presentación inicial de pacientes con enfermedad celiaca. 
PRESENTACION MCPC OTROS 
 
Gastrointestinal. 74.6% 68% Peter H. Green. 
≤50% Susie K. 
Neurológica. 7.9% 7% Vostarinen. 
16% Hadjivassiliov. 
8% Alaedini et al. 
Dermatológica. 4.8% 12.6% Alonso-
Llamazares. 
Hematológica. 3.2% 15% Oxentenko et al. 
8% Lo N Sano. 
2.8% Karnam et al. 
Reumatológica. 1.6% 12% Sjögren Luft et al. 
Alteraciones hepáticas. 3.2% ND. 
 
 
 
20 
Tabla 9. Alteraciones neurológicas en pacientes con enfermedad celiaca. 
ALTERACION 
NEUROLOGICA 
MCPC 
34.9% 
OTROS 
7 – 10% 
Ataxia 0% 3 - 6 % 
Hadjivassiliou et al. 
Cefalea 
 
Migraña 
10.9% 
 
7.8% 
28 - 46% 
Vaknin et al. 
Zelnik et al. 
Hadjivassiliou et al. 
Epilepsia 1.56% 3.5 - 5.5% 
Vaknin et al. 
Zelnik et al. 
Neuropatía axonal 
periférica 
12.5% 9 – 49% 
Vaknin et al. 
Hadjivassiliou et al. 
 
 
 
 
21 
DISCUSIÓN 
 
En nuestra serie, las manifestaciones neurológicas son más prevalentes (34.9%) que 
lo reportado en otras alrededor del mundo. Esto no lo observamos cuando 
comparamos la prevalencia de otras enfermedades y autoinmunidades relacionadas 
con la EC. 
 
Sin embargo cuando se trata de la manifestación inicial, las alteraciones neurológicas 
las encontramos en un 7.9% lo que es semejante a lo reportado en la literatura. 
 
Creemos que este porcentaje tan elevado de alteraciones neurológicas en nuestros 
pacientes puede deberse más a la desnutrición crónica provocada por el SAID que a 
la propia enfermedad, ya que en estos mismos sujetos encontramos anemia en un 
36%, osteoporosis en un 27% e hipoalbuminemia en 77%; así podemos también 
explicar el por qué el porcentaje de alteraciones neurológicas como síntoma inicial es 
el mismo que en otras series, ya que en estos sujetos la queja neurológica aparece 
primero que el síndrome de malabsorción. Al igual que lo reportado en el mundo, lo 
más prevalente es la neuropatía, seguido por la cefalea y la migraña. 
 
Un punto interesante es que 18 pacientes (81.81%) de los 22 con manifestaciones 
neurológicas refirieron mejoría o desaparición completa de su sintomatología con la 
dieta libre de gluten, sin embargo esto también mejora su estado nutricional lo que 
también puede llevar a la mejoría neurológica. Diversos estudios han reportado 
controversias al respecto. 
 
 
22 
Tuvimos un paciente con esclerosis múltiple, lo consideramos manifestación 
neurológica no relacionada con la enfermedad celiaca. 
 
La forma gastrointestinal está presente en un 74.6% de los pacientes, siendoasí 
mismo, mayor a lo reportado en la literatura internacional; aquí la posible explicación 
puede ser que no reconocemos en nuestro país fácilmente la presentación 
extraintestinal y no sospechamos la enfermedad cuando se presenta en la llamada 
forma silente, por lo que podemos tener muchos más pacientes celiacos no 
diagnosticados; o que simplemente se trate de diferencias genéticas y ambientales 
en la población mexicana; también puede deberse a la falta de escrutinio en 
pacientes de alto riesgo. 
 
Las manifestaciones dermatológicas, hematológicas y reumatológicas están 
presentes al momento del diagnóstico en una manera notablemente inferior que en 
otras series, creemos nuevamente se trata de la falta de sospecha que los 
padecimientos de estos sujetos se deban o que acompañen a la enfermedad celiaca. 
Nuestro resultado para osteoporosis fue notablemente mayor que el de otros autores 
(31.7% vs 2-7%) (1); consideramos como posible explicación el diagnóstico y 
tratamiento tardío de la enfermedad, lo que causa desnutrición, carencias vitamínicas 
y de minerales siendo esto un factor de riesgo para padecerla; esto, como fue 
mencionado anteriormente puede también ser la causa de la elevada prevalencia de 
quejas neurológicas en nuestros pacientes. 
 
 
 
 
23 
A pesar de todo esto es importante tomar en cuenta que puede tratarse de 
características propias de la población mexicana. 
 
Desde el punto de vista de las enfermedades autoinmunes, la DM1 estuvo presente 
en un 6.3%, estudios previos como el de Susan H Barton et al (7) la colocan en un 
4.1%. La cirrosis biliar primaria en un 3.17%, ha sido reportada por otros autores 
entre un 1.3 y 7% (Romero Tapia (26)). 
 
La descripción de las manifestaciones extraintestinales de los pacientes afectados de 
EC se ha incrementado a lo largo de los años, especialmente con series grandes. 
 
Nuestra principal limitación, es que se trata de un estudio retrospectivo y que la 
muestra de pacientes es muy pequeña; sin embargo, la consideramos representativa 
de la población mexicana al haberse realizado en un hospital de concentración y de 
referencia en México, además de haber estudiado a casi todos los pacientes 
diagnosticados con la enfermedad en un periodo de diez años. 
 
Sería interesante en un futuro realizar un estudio prospectivo que buscara si 
pacientes con alteraciones neurológicas como las mencionadas en nuestro trabajo 
padecen la enfermedad celiaca y si la dieta libre de gluten también mejora en ellos la 
sintomatología. 
 
 
 
24 
CONCLUSIONES 
 
 
La presentación gastrointestinal fue la más frecuente en nuestra serie; así mismo la 
prevalencia de manifestaciones neurológicas fue mayor a la reportada por otros 
autores (34.92%); creemos puede tratarse de un epifenómeno debido al SAID, 
siendo la neuropatía periférica la alteración más común. 
 
La enfermedad celiaca puede presentarse con un gran espectro de enfermedades o 
síndromes neurológicos, es por esto importante la sospecha diagnóstica ya que en 
nuestro estudio descubrimos una mejoría importante de los pacientes cuando 
llevaban a cabo estrictamente la dieta libre de gluten. 
 
Consideramos importante el escrutinio en pacientes de alto riesgo. 
 
Concluimos que es fundamental la sospecha diagnóstica de la enfermedad en todas 
sus formas, para tratarla tempranamente y prevenir complicaciones tanto de la propia 
enfermedad como de las comorbilidades asociadas. 
 
 
 
25 
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	Portada
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	Antecedentes
	Objetivo 
	Pregunta de Investigación 
	Material y Métodos
	Resultados 
	Discución
	Conclusiones
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 (Adobe)
 (Common)
 (1.0)
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 (Adobe)
 (InDesign)
 (4.0)
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 >>
 <<
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 (CreativeSuite)
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 >>
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 >>
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 /ENU (Use these settings to create Adobe PDF documents for quality printing on desktop printers and proofers. Created PDF documents can be opened with Acrobat and Adobe Reader 5.0 and later.)
 >>
 /Namespace [
 (Adobe)
 (Common)
 (1.0)
 ]
 /OtherNamespaces [
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 /Namespace [
 (Adobe)
 (InDesign)
 (4.0)
 ]
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 >>
 <<
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 (Adobe)
 (CreativeSuite)
 (2.0)
 ]
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 >>
 ]
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<<
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>> setpagedevice
<<
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 /DetectCurves 0.0000
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 /EndPage -1
 /ImageMemory 1048576
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 /MaxSubsetPct 100
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 /ParseDSCCommentsForDocInfo true
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 /StartPage 1
 /SubsetFonts true
 /TransferFunctionInfo /Apply
 /UCRandBGInfo /Preserve
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 /ColorSettingsFile ()
 /AlwaysEmbed [ true
 ]
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 ]
 /AntiAliasColorImages false
 /CropColorImages true
 /ColorImageMinResolution 300
 /ColorImageMinResolutionPolicy /OK
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 /ColorImageDownsampleType /Bicubic
 /ColorImageResolution 300
 /ColorImageDepth -1
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 /ColorImageDownsampleThreshold 1.50000
 /EncodeColorImages true
 /ColorImageFilter /DCTEncode
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 >>
 /ColorImageDict <<
 /QFactor 0.15
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 >>
 /JPEG2000ColorACSImageDict <<
 /TileWidth 256
 /TileHeight 256
 /Quality 30
 >>
 /JPEG2000ColorImageDict <<
 /TileWidth 256
 /TileHeight 256
 /Quality 30
 >>
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 /GrayImageMinResolutionPolicy /OK
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 /GrayImageFilter /DCTEncode
 /AutoFilterGrayImages true
 /GrayImageAutoFilterStrategy /JPEG
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 >>
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 /QFactor 0.15
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 >>
 /JPEG2000GrayACSImageDict <<
 /TileWidth 256
 /TileHeight 256
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 >>
 /JPEG2000GrayImageDict <<
 /TileWidth 256
 /TileHeight 256
 /Quality 30
 >>
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 /MonoImageMinResolution 1200
 /MonoImageMinResolutionPolicy /OK
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 /MonoImageDownsampleType /Bicubic
 /MonoImageResolution 1200
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 /K -1
 >>
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 0.00000
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 0.00000
 0.00000
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 ]
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 /PDFXOutputCondition ()
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 /PDFXTrapped /False
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 /DAN <FEFF004200720075006700200069006e0064007300740069006c006c0069006e006700650072006e0065002000740069006c0020006100740020006f007000720065007400740065002000410064006f006200650020005000440046002d0064006f006b0075006d0065006e007400650072002000740069006c0020006b00760061006c00690074006500740073007500640073006b007200690076006e0069006e006700200065006c006c006500720020006b006f007200720065006b007400750072006c00e60073006e0069006e0067002e0020004400650020006f007000720065007400740065006400650020005000440046002d0064006f006b0075006d0065006e0074006500720020006b0061006e002000e50062006e00650073002000690020004100630072006f00620061007400200065006c006c006500720020004100630072006f006200610074002000520065006100640065007200200035002e00300020006f00670020006e0079006500720065002e>