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Página 1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MEXICO FACULTAD DE MEDICINA DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO INSTITUTO MEXICANO DE OFTAMOLOGIA I.A.P. “ ALTERACIONES PAQUIMÉTRICAS Y DE PRESIÓN INTRAOCULAR EN PACIENTES BAJO TRATAMIENTO DE CROSS LINKING ” TESIS DE POSGRADO QUE PARA OBTENER EL TITULO DE CIRUJANO OFTALMOLOGO PRESENTA DRA. KARLA PAMELA GONZÁLEZ DAHER ASESOR DR. RICARDO MALDONADO BERUMEN QUERÉTARO, QRO. AGOSTO 2011 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. Página 2 AGRADECIMIENTOS A Dios Por darme la oportunidad de esta vida A mis Padres Por su ejemplo y apoyo incondicional A mi hermana Por ser mi mejor amiga A mis hijos Por ser el milagro de cada día A mis Profesores Por su paciencia y su entrega desinteresada Página 3 INDICE Página I. Introducción 4 II. Planteamiento del Problema 6 III. Justificación 7 IV. Objetivos 8 V. Material y Métodos 9 VI. Resultados 11 VII. Discusión 16 VIII. Conclusiones 18 IX. Bibliografía 19 Página 4 I. Introducción El queratocono es una ectasia corneal común en nuestro medio. Desafortunadamente, hasta el momento se trata de una patología progresiva que lleva a deformidades severas en casos avanzados. En fases tempranas es posible la corrección visual con anteojos y/o con lentes de contacto, sin embargo un número considerable de pacientes requieren el uso de anillos intraestromales e incluso una queratoplastía penetrante con el riesgo inherente de glaucoma secundario a esteroides y/o rechazo del injerto corneal. El uso del Cross Linking es una excelente opción terapéutica ya que evita o retarda la necesidad de una queratoplastia penetrante. Creemos, por lo tanto que es trascendente un estudio sobre las alteraciones de presión intraocular y paquimétricas en pacientes con tratamiento de cross linking. La rigidez corneal es uno de los factores que más afectan las mediciones de la presión intraocular. El endurecimiento corneal de cualquier etiología ( cross-linking, diabetes) es uno de los principales factores involucrados en la sobreestimación de la presión intraocular. (5) En un estudio realizado en 10 córneas, in vitro, se realizaron mediciones de PIO con diferentes tonómetros , antes y después del cross linking. Los resultados concluyeron que el cross linking produce una sobreestimación de la lectura de la presión intraocular con cualquier tonómetro ( + 3.1 mmHg con el tonómetro de Goldman ) (4). Se ha encontrado que la medición de la presión intraocular mediante el tonómetro de Goldmann, es la menos afectada por factores como el espesor corneal central en comparación con otro tipo de tonómetros, en especial, aquellos de no contacto.( 2) Por lo que se sigue considerando el estándar de oro para la medición de la presión intraocular (3) Introducido en 1957, el tonómetro de Goldmann fue el primer caso de tonómetro de aplanación de fuerza variable. El área aplanada constante y resultante tiene un diámetro de 3,06 mm. El volumen desplazado por la aplanación , es de 0,05 µl y el aumento de la PIO Página 5 durante la tonometría es insignificante (3%). Por consiguiente, no es necesario efectuar ninguna corrección de la rigidez ocular del individuo y la PIO real se da directamente en mmHg. Se utiliza como el estándar de oro, por lo que con él se evalúan otros tonómetros. Sin embargo, se pueden presentar algunas limitantes y fuentes de error: la evaluación de la PIO es subjetiva: no se proporciona ninguna lectura por escrito; la presencia de una córnea gruesa, de un astigmatismo elevado o de una superficie corneal irregular provoca que la lectura de la PIO sea difícil o incorrecta; la repetición de la tonometría o un contacto prolongado entre la córnea y el tonómetro pueden dañar el epitelio corneal e interferir en una lectura precisa de la PIO. (1) El Ocular Response Analyzer (ORA) fue diseñado para determinar in vivo las propiedades biomecánicas de la córnea. Además utiliza esta información para ajustar los valores de presión intraocular de acuerdo a estas propiedades. Touboul D, et al; encontraron que la histéresis corneal tiene una dependencia moderada de la presión intraocular y del espesor corneal central. Sin embargo córneas muy delgadas deben de ser estudiadas con parámetros del ORA y consideradas como un factor de riesgo para la subestimación de la presión intraocular. Por lo tanto, el espesor corneal continua siendo un factor importante a considerar en las mediciones de la PIO (7). En base a lo encontrado en la literatura, el presente estudio analiza la presión intraocular y las paquimetrías encontradas anteriores y posteriores al cross linking, procedimiento terapéutico que altera las características biomecánicas de la córnea. Página 6 II. Planteamiento del Problema En actualidad el uso del Cross Linking es una herramienta terapeútica útil en el manejo de pacientes con queratocono en fases tempranas. Considerando que estos pacientes reciben el tratamiento en etapas tempranas de la vida y que existe el riesgo de que en un futuro desarrollen hipertensión ocular o glaucoma, es conveniente determinar si el incremento en la rigidez corneal altera las mediciones de presión intraocular con el tonómetro de Goldman . Actualmente existe poca literatura que demuestre si la variación en la rigidez corneal, afecta significativamente la medición de la presión intraocular en pacientes mexicanos. Página 7 III. Justificación Es necesario encontrar un tratamiento óptimo en pacientes con queratocono que no toleren el lente de contacto duro y que por lo tanto no logran una capacidad visual ideal. El trasplante de córnea se ha propuesto como una opción sin embargo no es la más segura en este momento debido a las complicaciones que este conlleva, entre las cuales se cuenta con el glaucoma. La edad de presentación del queratocono corresponde a una población joven y económicamente activa, misma que en este momento no presentará los signos del glaucoma o hipertensión ocular. El cross linking en pacientes con queratocono ha demostrado ser una alternativa quirúrgica no invasiva en casos de intolerancia a lente de contacto. Proponiéndose también como un evento seguro para pacientes con antecedentes de glaucoma. Debido a lo anterior, consideramos importante evaluar la evolución posoperatoria de pacientes con cross linking en cuanto a la presión intraocular y variaciones paquimétricas posterior a la exposición de rayos ultravioleta y riboflavina. Página 8 IV. Objetivos Demostrar que el tratamiento con Cross Linking no tiene un efecto directo en la Presión Intraocular de lospacientes con diagnóstico de Queratocono. Demostrar que el tratamiento con Cross Linking no altera las paquimetrías de los pacientes con diagnóstico de queratocono. Página 9 V. Material y Métodos Se realizó un estudio prospectivo, serie de casos , longitudinal y cuasi experimental en pacientes operados entre Abril del 2008 y Abril del 2010, quienes fueron sometidos a Cross Linking para estabilización del queratocono en el Instituto Mexicano de Oftalmología en Querétaro, Qro. Se estudió un total de 45 Ojos de 38 pacientes. Se incluyeron pacientes con diagnóstico de queratocono clínicos y topográfico, menores de 40 años, con intolerancia al lente de contacto rígido, sin otra patología ocular subyacente y con una paquimetría mínima de 400 micras. Se excluyeron pacientes que no completaron el seguimiento a 24 meses. Las variables a estudiar fueron presión intraocular y paquimetría ultrasónica. La recolección de la información se llevó a cabo en el preoperatorio y en el postoperatorio: a las 24 horas, al mes, a los 6 meses, a los 12 meses y a los 24 meses. En cada visita se realizó toma de agudeza y capacidad visual con cartilla de Snellen, biomicroscopia con lámpara de hendidura, toma de presión intraocular con tonómetro de Goldman ( Haag Streit mod 8000) , toma de paquimetrías corneales con paquímetro ultrasónico computarizado ACCUTOME INC, toma de queratometrías con topógrafo ORBSCAN ( Bausch & Lomb) . El Cross Linking es la fotopolimerización de la colágena estromal utilizando la riboflavina ( B12) como sustrato y luz ultravioleta como factor acelerador de la reacción. La técnica quirúrgica consiste en : 1. Previa colocación de campos estériles y blefarostato bajo microscopio Zeiss mod OpniVisu 8000, se realiza queratectomia epitelial con un diámetro de 7.5 mm – 8.0 mm. 2. Se coloca riboflavina en el lecho al 0.1 % (RICROLIN) durante 15 minutos para que esta se impregne en la córnea del paciente. Página 10 3. Se utiliza una máquina de cross linking CS ICo 2008 italy, con longitud de onda 370nm, irradiación máxima de 4 mW, tiempo de xposición de 30 minutos divididos en 6 ciclos de 5 mm cada uno y distancia de trabajo de 1 a 1.8 cm. 4. Se calibra la máquina , supervisando que la calibración esté dentro de rangos de 0.00-0.03 mW. 5. Se inicia la fotopolimerización con rayos UVA a temperatura aproximada de 35 grados centígrados. Cada ciclo de la polimerización consta de 5 minutos. 6. Es importante agregar cada 2minutos con 3º segundos riboflavina en el lecho corneal para evitar quemadura de la córnea y daño al endotelio y cristalino. 7. Al término de los 6 ciclos se coloca lente de contacto terapéutico y parche ocular por 24 horas . 8. Manejo post operatorio: a. Antiinflamatorio no esteroideo Nepafenaco cada 8 horas por 3 semanas. b. Antibiótico Moxifloxacino cada 8 horas por 10 dias. c. Lubricante Carboximetilcelulosa al 2 % cada 8 horas por 3 semanas. d. Analgésico via oral Tramadol cada 12 horas PRN. e. Antiinflamatorio via oral Celecoxib cada 12 horas PRN. Página 11 VI. Resultados Se realizó análisis estadístico no paramétrico por casos consecutivos de 45 ojos de N= ( 38 pacientes = 100%) y n = ( 45 ojos 100%) otorgándosele un nivel de confianza del 95% para la estimación ; analizado en Epi Info 2000 por lo que se puede aprobar la hipótesis alterna. Se estudiaron 45 ojos de 38 pacientes obteniéndose los siguientes resultados : La presión intraocular promedio previa fue de 13.54 mmHg La presión intraocular promedio posterior fue de 12.96 mmHg Rango de presión intraocular : 11 a 17 mmHg, moda 14 mmHg ( sólo 5 ojos presentaron variaciones de 4 mmHg ) La paquimetría ultrasónica promedio previa fue de 509 micras La paquimetría ultrasónica promedio posterior al cross linking fue de 490 micras. El rango de paquimetrías fue de 489 a 523 micras, la moda fue de 510 micras y la variación paquimétrica de +/- 10 micras. La agudeza visual promedio antes del cross lonking fue de 20/400 La agudeza visual promedio posterior a cross linking fue de 20/150. La capacidad visual promedio previa al cross linking fue de 20/150. La capacidad visual promedio posterior al cross linking fue de 20/50 Página 12 Gráfica 1 Presión Intraocular Pre y Post operatoria Gráfica 1. La presión intraocular previa y posterior al cross linking no presentó variaciones significativas en los diferentes pacientes. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 m m H g No. de Ojo Página 13 Gráfica 2 Presión Intraocular Promedio Gráfica 2. La presión intraocular promedio previa al cross linking fue de 13.54 mmHg y posterior al cross linking fue de 12.96 mmHg 12.6 12.7 12.8 12.9 13 13.1 13.2 13.3 13.4 13.5 13.6 Preoperatoria Posoperatoria m m H G Página 14 Gráfica 3 Paquimetrías Promedio Gráfica 3. La paquimetría promedio previa fue de 509 micras , la paquimetría promedio posterior al cross linking fue de 490 micras 480 485 490 495 500 505 510 515 Pre Post M ic ra s Página 15 Gráfica 4 Agudeza y Capacidad Visual Promedio Log Mar Gráfica 4. La agudeza visual promedio previa al cross linking fue de 20/400 ( Log Mar 1.2) y posterior al cross linking fue de 20/150 ( Log Mar 0.8) La capacidad visual promedio previa al cross linking fue de 20/150 ( Los Mar 0.8) y la posterior al cross linking fue de 20/50 ( Log Mar0.3) 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 Lo gM ar Agudeza Visual Capacidad Visual PreTx PostTx 20/150 20/150 20/50 Página 16 VII. Discusión Los resultados de este estudio demuestran que el cross linking es un tratamiento que no alteran de manera significativa la presión intraocular ni las paquimetrías en los pacientes con queratocono. Por lo que corroboramos que es un tratamiento adecuado que retarda o evita la necesidad de una queratoplastia penetrante. El cross linking es un procedimiento que aumenta la rigidez corneal, al aumentar el número de enlaces de colágeno . La rigidez por sí misma es uno de los factores que más afectan la medición de la presión intraocular . En la literatura se ha reportado que produce una sobreestimación de hasta 3.1 mmHg, siendo el tonómetro de Goldman el menos afectado por este factor. Nuestro estudio reporta una variación de la PIO de no más de 4 mmHg antes y después del cross linking, lo que concuerda con lo publicado por Romppainen T, et al , quienes realizan mediciones de PIO antes y después del cross linking en 10 córneas in vitro. Varios estudios han publicado que el tonómetro de Goldmann continua siendo el estándar de oro para la medición de la presión intraocular . Es el que menos afectado se ve en comparación con otro tipo de tonómetros por factores como el espesor corneal central. La literatura reporta que la histéresis corneal tiene una dependencia moderada de la presión intraocular y del espesor corneal central. Sin embargo en córneas muy delgadas es necesario considerar estos factores ya que se puede producir una subestimación de la PIO. En nuestro estudio se eliminaron las córneas con espesores menores a 400 micras por lo que las mediciones de la PIO presentan un mayor grado de confiabilidad. Existe poca información publicada acerca de las alteraciones paquimètricas y de presión intraocular en pacientes bajo tratamiento de cross linking. Siendo éste un procedimiento terapeútico que altera las propiedades biomecánicas de la córnea consideramos de especial trascendencia los resultadosde nuestro estudio, al reportar que no existen alteraciones significativas en la presión intraocular ni en las paquimetrías. Teniendo como una opción terapeútica para pacientes en edad productiva, el cross linking, es importante considerar Página 17 que no altera parámetros que posteriormente pueden representar un riesgo para hipertensión ocular o glaucoma. Página 18 VIII. Conclusiones El cross linking es un tratamiento que no altera la presión intraocular ni las paquimetrías en los pacientes con queratocono. Las variaciones de la PIO antes y después del cross linking fueron menores a 4 mmHg, en córneas de más de 400 micras. El tonómetro de Goldmann es el que menos afectado se ve por factores como espesor corneal central para la medición de la presión intraocular. Por tal motivo el interés de este estudio en pacientes mexicanos cobra una especial importancia en la evolución de la PIO. El cross linking es una buena opción terapéutica para pacientes con queratocono que no altera parámetros ( como presión intraocular y paquimetrías) que posteriormente nos pueden traer complicaciones como hipertensión ocular y glaucoma. Página 19 IX. Bibliografía 1.Bucci, M. Tonometrìa. Ventajas e incovenientes de los diferentes Instrumentos. Gaucoma World 1997 (8). 2.Murase H, Sawada A, Yamamoto T. Effects of corneal thicness on intraocular pressure measured with three different tonometers. JPN J Ophthalmol 2009; 53 (1): 1-6. 3.Ochoa-Alcàntara, E. Caraccioli-Perla, C. Comparación de la eficacia y seguridad de ciclofotocoagulación transescleral versus ciclocrioterapia en manejo del glaucoma refractario. Rev Med de los Post Grados de Med UNAH 2007; 10(2): 114-120. 4. Romppainen, T, et al. Effect of Riboflavin-UVAInduced Collagen Cross-linking on Intraocular Pressure Measurement. Invest Ophthal & Visual Science 2007; 48 (12): 5494- 98. 5. Krueger, RR, Ramos- Esteban JC. 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Instituto Clínico Humanitas Rozzano ( Italy) 11.Rosseta, Pietro et al. Valutazione Biomicroscopica e Pachimetrica del Paciente Preoperatorio. Opthalmology Department. Instituto Clínico Humanitas Rozzano ( Italy) 12.Caporossi Aldo et al. Corneal Cross Linking Indications. Deparment of Opthalmology and Neurosurgery Siena University Italy Feb 2007. Página 20 13.Mazzota Cosino, et al. Treatment of Progressive Keratoconus by Riboflavin-UVA- Induced Cross Linking of Corneal Collagen. 14.Caporossi Aldo Et al. Parasurgical Therapy for keratoconus by riboflavin -ultraviolet type A rays induced Cross Linking at Corneal Collagen. J Catarct Refract Surg 2006; 32 15. Chiou A, Bovet J, Courten C. Management of corneal ectasia and catarcat following photorefractive keratectomy. J Catarcat Refract Surg 2006; 32: 679-80. Portada Índice Texto
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