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Alteraciones-paquimetricas-y-de-presion-intraoculares-en-pacientes-bajo-tratamiento-de-Cross-Linking

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MEXICO 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
 
 
INSTITUTO MEXICANO DE OFTAMOLOGIA I.A.P. 
 
 
 
 
“ ALTERACIONES PAQUIMÉTRICAS Y DE PRESIÓN INTRAOCULAR EN 
PACIENTES BAJO TRATAMIENTO DE 
CROSS LINKING ” 
 
 
 
TESIS DE POSGRADO 
QUE PARA OBTENER EL TITULO DE 
CIRUJANO OFTALMOLOGO 
 
 
PRESENTA 
 
 
DRA. KARLA PAMELA GONZÁLEZ DAHER 
 
ASESOR 
 
 
DR. RICARDO MALDONADO BERUMEN 
 
 
 
 
 
 
 
QUERÉTARO, QRO. AGOSTO 2011 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 
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AGRADECIMIENTOS 
 
A Dios 
Por darme la oportunidad de esta vida 
 
 
A mis Padres 
Por su ejemplo y apoyo incondicional 
 
 
A mi hermana 
Por ser mi mejor amiga 
 
 
A mis hijos 
Por ser el milagro de cada día 
 
 
A mis Profesores 
Por su paciencia y su entrega desinteresada 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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INDICE 
 
 
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I. Introducción 4 
II. Planteamiento del Problema 6 
III. Justificación 7 
IV. Objetivos 8 
V. Material y Métodos 9 
VI. Resultados 11 
VII. Discusión 16 
VIII. Conclusiones 18 
IX. Bibliografía 19 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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I. Introducción 
 
El queratocono es una ectasia corneal común en nuestro medio. Desafortunadamente, hasta 
el momento se trata de una patología progresiva que lleva a deformidades severas en casos 
avanzados. En fases tempranas es posible la corrección visual con anteojos y/o con lentes 
de contacto, sin embargo un número considerable de pacientes requieren el uso de anillos 
intraestromales e incluso una queratoplastía penetrante con el riesgo inherente de glaucoma 
secundario a esteroides y/o rechazo del injerto corneal. El uso del Cross Linking es una 
excelente opción terapéutica ya que evita o retarda la necesidad de una queratoplastia 
penetrante. Creemos, por lo tanto que es trascendente un estudio sobre las alteraciones de 
presión intraocular y paquimétricas en pacientes con tratamiento de cross linking. 
 
La rigidez corneal es uno de los factores que más afectan las mediciones de la presión 
intraocular. El endurecimiento corneal de cualquier etiología ( cross-linking, diabetes) es 
uno de los principales factores involucrados en la sobreestimación de la presión intraocular. 
(5) 
 
En un estudio realizado en 10 córneas, in vitro, se realizaron mediciones de PIO con 
diferentes tonómetros , antes y después del cross linking. Los resultados concluyeron que 
el cross linking produce una sobreestimación de la lectura de la presión intraocular con 
cualquier tonómetro ( + 3.1 mmHg con el tonómetro de Goldman ) (4). 
 
Se ha encontrado que la medición de la presión intraocular mediante el tonómetro de 
Goldmann, es la menos afectada por factores como el espesor corneal central en 
comparación con otro tipo de tonómetros, en especial, aquellos de no contacto.( 2) Por lo 
que se sigue considerando el estándar de oro para la medición de la presión intraocular (3) 
 
Introducido en 1957, el tonómetro de Goldmann fue el primer caso de tonómetro de 
aplanación de fuerza variable. El área aplanada constante y resultante tiene un diámetro de 
3,06 mm. El volumen desplazado por la aplanación , es de 0,05 µl y el aumento de la PIO 
 
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durante la tonometría es insignificante (3%). Por consiguiente, no es necesario efectuar 
ninguna corrección de la rigidez ocular del individuo y la PIO real se da directamente en 
mmHg. 
 
Se utiliza como el estándar de oro, por lo que con él se evalúan otros tonómetros. Sin 
embargo, se pueden presentar algunas limitantes y fuentes de error: la evaluación de la 
PIO es subjetiva: no se proporciona ninguna lectura por escrito; la presencia de una córnea 
gruesa, de un astigmatismo elevado o de una superficie corneal irregular provoca que la 
lectura de la PIO sea difícil o incorrecta; la repetición de la tonometría o un contacto 
prolongado entre la córnea y el tonómetro pueden dañar el epitelio corneal e interferir en 
una lectura precisa de la PIO. (1) 
 
El Ocular Response Analyzer (ORA) fue diseñado para determinar in vivo las propiedades 
biomecánicas de la córnea. Además utiliza esta información para ajustar los valores de 
presión intraocular de acuerdo a estas propiedades. 
 
Touboul D, et al; encontraron que la histéresis corneal tiene una dependencia moderada de 
la presión intraocular y del espesor corneal central. Sin embargo córneas muy delgadas 
deben de ser estudiadas con parámetros del ORA y consideradas como un factor de riesgo 
para la subestimación de la presión intraocular. Por lo tanto, el espesor corneal continua 
siendo un factor importante a considerar en las mediciones de la PIO (7). 
 
En base a lo encontrado en la literatura, el presente estudio analiza la presión intraocular 
y las paquimetrías encontradas anteriores y posteriores al cross linking, procedimiento 
terapéutico que altera las características biomecánicas de la córnea. 
 
 
 
 
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II. Planteamiento del Problema 
 
En actualidad el uso del Cross Linking es una herramienta terapeútica útil en el manejo de 
pacientes con queratocono en fases tempranas. 
 
Considerando que estos pacientes reciben el tratamiento en etapas tempranas de la vida y 
que existe el riesgo de que en un futuro desarrollen hipertensión ocular o glaucoma, es 
conveniente determinar si el incremento en la rigidez corneal altera las mediciones de 
presión intraocular con el tonómetro de Goldman . 
 
Actualmente existe poca literatura que demuestre si la variación en la rigidez corneal, 
afecta significativamente la medición de la presión intraocular en pacientes mexicanos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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III. Justificación 
 
 
Es necesario encontrar un tratamiento óptimo en pacientes con queratocono que no toleren 
el lente de contacto duro y que por lo tanto no logran una capacidad visual ideal. El 
trasplante de córnea se ha propuesto como una opción sin embargo no es la más segura en 
este momento debido a las complicaciones que este conlleva, entre las cuales se cuenta con 
el glaucoma. 
 
La edad de presentación del queratocono corresponde a una población joven y 
económicamente activa, misma que en este momento no presentará los signos del glaucoma 
o hipertensión ocular. 
 
El cross linking en pacientes con queratocono ha demostrado ser una alternativa quirúrgica 
no invasiva en casos de intolerancia a lente de contacto. Proponiéndose también como un 
evento seguro para pacientes con antecedentes de glaucoma. 
 
Debido a lo anterior, consideramos importante evaluar la evolución posoperatoria de 
pacientes con cross linking en cuanto a la presión intraocular y variaciones paquimétricas 
posterior a la exposición de rayos ultravioleta y riboflavina. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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IV. Objetivos 
 
Demostrar que el tratamiento con Cross Linking no tiene un efecto directo en la Presión 
Intraocular de lospacientes con diagnóstico de Queratocono. 
 
Demostrar que el tratamiento con Cross Linking no altera las paquimetrías de los 
pacientes con diagnóstico de queratocono. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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V. Material y Métodos 
 
Se realizó un estudio prospectivo, serie de casos , longitudinal y cuasi experimental en 
pacientes operados entre Abril del 2008 y Abril del 2010, quienes fueron sometidos a 
Cross Linking para estabilización del queratocono en el Instituto Mexicano de 
Oftalmología en Querétaro, Qro. Se estudió un total de 45 Ojos de 38 pacientes. Se 
incluyeron pacientes con diagnóstico de queratocono clínicos y topográfico, menores 
de 40 años, con intolerancia al lente de contacto rígido, sin otra patología ocular 
subyacente y con una paquimetría mínima de 400 micras. Se excluyeron pacientes que 
no completaron el seguimiento a 24 meses. 
 
Las variables a estudiar fueron presión intraocular y paquimetría ultrasónica. La 
recolección de la información se llevó a cabo en el preoperatorio y en el postoperatorio: 
a las 24 horas, al mes, a los 6 meses, a los 12 meses y a los 24 meses. En cada visita se 
realizó toma de agudeza y capacidad visual con cartilla de Snellen, biomicroscopia con 
lámpara de hendidura, toma de presión intraocular con tonómetro de Goldman ( Haag 
Streit mod 8000) , toma de paquimetrías corneales con paquímetro ultrasónico 
computarizado ACCUTOME INC, toma de queratometrías con topógrafo ORBSCAN ( 
Bausch & Lomb) . 
 
El Cross Linking es la fotopolimerización de la colágena estromal utilizando la 
riboflavina ( B12) como sustrato y luz ultravioleta como factor acelerador de la 
reacción. 
 
La técnica quirúrgica consiste en : 
 
1. Previa colocación de campos estériles y blefarostato bajo microscopio Zeiss mod OpniVisu 
8000, se realiza queratectomia epitelial con un diámetro de 7.5 mm – 8.0 mm. 
2. Se coloca riboflavina en el lecho al 0.1 % (RICROLIN) durante 15 minutos para que esta se 
impregne en la córnea del paciente. 
 
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3. Se utiliza una máquina de cross linking CS ICo 2008 italy, con longitud de onda 370nm, 
irradiación máxima de 4 mW, tiempo de xposición de 30 minutos divididos en 6 ciclos de 5 
mm cada uno y distancia de trabajo de 1 a 1.8 cm. 
4. Se calibra la máquina , supervisando que la calibración esté dentro de rangos de 0.00-0.03 
mW. 
5. Se inicia la fotopolimerización con rayos UVA a temperatura aproximada de 35 grados 
centígrados. Cada ciclo de la polimerización consta de 5 minutos. 
6. Es importante agregar cada 2minutos con 3º segundos riboflavina en el lecho corneal para 
evitar quemadura de la córnea y daño al endotelio y cristalino. 
7. Al término de los 6 ciclos se coloca lente de contacto terapéutico y parche ocular por 24 
horas . 
8. Manejo post operatorio: 
 
a. Antiinflamatorio no esteroideo Nepafenaco cada 8 horas por 3 semanas. 
b. Antibiótico Moxifloxacino cada 8 horas por 10 dias. 
c. Lubricante Carboximetilcelulosa al 2 % cada 8 horas por 3 semanas. 
d. Analgésico via oral Tramadol cada 12 horas PRN. 
e. Antiinflamatorio via oral Celecoxib cada 12 horas PRN. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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VI. Resultados 
 
Se realizó análisis estadístico no paramétrico por casos consecutivos de 45 ojos de N= ( 38 
pacientes = 100%) y n = ( 45 ojos 100%) otorgándosele un nivel de confianza del 95% 
para la estimación ; analizado en Epi Info 2000 por lo que se puede aprobar la hipótesis 
alterna. 
Se estudiaron 45 ojos de 38 pacientes obteniéndose los siguientes resultados : 
La presión intraocular promedio previa fue de 13.54 mmHg 
La presión intraocular promedio posterior fue de 12.96 mmHg 
Rango de presión intraocular : 11 a 17 mmHg, moda 14 mmHg ( sólo 5 ojos presentaron 
variaciones de 4 mmHg ) 
La paquimetría ultrasónica promedio previa fue de 509 micras 
La paquimetría ultrasónica promedio posterior al cross linking fue de 490 micras. 
El rango de paquimetrías fue de 489 a 523 micras, la moda fue de 510 micras y la 
variación paquimétrica de +/- 10 micras. 
La agudeza visual promedio antes del cross lonking fue de 20/400 
La agudeza visual promedio posterior a cross linking fue de 20/150. 
La capacidad visual promedio previa al cross linking fue de 20/150. 
La capacidad visual promedio posterior al cross linking fue de 20/50 
 
 
 
 
 
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Gráfica 1 
 
Presión Intraocular Pre y Post operatoria 
 
 
Gráfica 1. La presión intraocular previa y posterior al cross linking no presentó variaciones 
significativas en los diferentes pacientes. 
 
 
 
 
 
 
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
m
m
H
g
No. de Ojo
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Gráfica 2 
 
Presión Intraocular Promedio 
 
 
Gráfica 2. La presión intraocular promedio previa al cross linking fue de 13.54 mmHg y 
posterior al cross linking fue de 12.96 mmHg 
 
 
 
 
 
 
12.6
12.7
12.8
12.9
13
13.1
13.2
13.3
13.4
13.5
13.6
Preoperatoria Posoperatoria
m
m
H
G
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14 
 
 
Gráfica 3 
 
Paquimetrías Promedio 
 
 
Gráfica 3. La paquimetría promedio previa fue de 509 micras , la paquimetría promedio 
posterior al cross linking fue de 490 micras 
 
 
 
 
 
 
480
485
490
495
500
505
510
515
Pre Post
M
ic
ra
s
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Gráfica 4 
 
Agudeza y Capacidad Visual Promedio Log Mar 
 
Gráfica 4. La agudeza visual promedio previa al cross linking fue de 20/400 ( Log Mar 
1.2) y posterior al cross linking fue de 20/150 ( Log Mar 0.8) 
La capacidad visual promedio previa al cross linking fue de 20/150 ( Los Mar 0.8) y la 
posterior al cross linking fue de 20/50 ( Log Mar0.3) 
 
 
 
 
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
Lo
gM
ar
Agudeza Visual Capacidad Visual
PreTx
PostTx
20/150 20/150
20/50
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16 
 
 
VII. Discusión 
Los resultados de este estudio demuestran que el cross linking es un tratamiento que no 
alteran de manera significativa la presión intraocular ni las paquimetrías en los pacientes 
con queratocono. Por lo que corroboramos que es un tratamiento adecuado que retarda o 
evita la necesidad de una queratoplastia penetrante. 
El cross linking es un procedimiento que aumenta la rigidez corneal, al aumentar el 
número de enlaces de colágeno . La rigidez por sí misma es uno de los factores que más 
afectan la medición de la presión intraocular . En la literatura se ha reportado que produce 
una sobreestimación de hasta 3.1 mmHg, siendo el tonómetro de Goldman el menos 
afectado por este factor. Nuestro estudio reporta una variación de la PIO de no más de 4 
mmHg antes y después del cross linking, lo que concuerda con lo publicado por 
Romppainen T, et al , quienes realizan mediciones de PIO antes y después del cross linking 
en 10 córneas in vitro. 
Varios estudios han publicado que el tonómetro de Goldmann continua siendo el estándar 
de oro para la medición de la presión intraocular . Es el que menos afectado se ve en 
comparación con otro tipo de tonómetros por factores como el espesor corneal central. 
La literatura reporta que la histéresis corneal tiene una dependencia moderada de la presión 
intraocular y del espesor corneal central. Sin embargo en córneas muy delgadas es 
necesario considerar estos factores ya que se puede producir una subestimación de la PIO. 
En nuestro estudio se eliminaron las córneas con espesores menores a 400 micras por lo 
que las mediciones de la PIO presentan un mayor grado de confiabilidad. 
Existe poca información publicada acerca de las alteraciones paquimètricas y de presión 
intraocular en pacientes bajo tratamiento de cross linking. Siendo éste un procedimiento 
terapeútico que altera las propiedades biomecánicas de la córnea consideramos de especial 
trascendencia los resultadosde nuestro estudio, al reportar que no existen alteraciones 
significativas en la presión intraocular ni en las paquimetrías. Teniendo como una opción 
terapeútica para pacientes en edad productiva, el cross linking, es importante considerar 
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que no altera parámetros que posteriormente pueden representar un riesgo para 
hipertensión ocular o glaucoma. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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VIII. Conclusiones 
 
El cross linking es un tratamiento que no altera la presión intraocular ni las paquimetrías 
en los pacientes con queratocono. 
Las variaciones de la PIO antes y después del cross linking fueron menores a 4 mmHg, en 
córneas de más de 400 micras. 
El tonómetro de Goldmann es el que menos afectado se ve por factores como espesor 
corneal central para la medición de la presión intraocular. Por tal motivo el interés de este 
estudio en pacientes mexicanos cobra una especial importancia en la evolución de la PIO. 
El cross linking es una buena opción terapéutica para pacientes con queratocono que no 
altera parámetros ( como presión intraocular y paquimetrías) que posteriormente nos 
pueden traer complicaciones como hipertensión ocular y glaucoma. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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19 
 
 
IX. Bibliografía 
 
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