Analgesia-obstetrica-con-buprenorfina-mas-bupivacana-por-va-epidural

Vista previa del material en texto

UNIVERSIDAD NACIONAL 
AUTONOMADE MEXIeo 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSTGRAOO 
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS 
SOCIALES PARA LOS TRABAJADORES DEL 
ESTADO 
HOSPITAL GENERAL DE ZONA 
GONZALO CASTAÑEDA 
ffi\[N]ffi\[l~E~~ffi\ ©~~u~u~ll(cffi\ (t;(Q)lN1 
~ l!J) ~!R1 ~ fN!(Q)!R1 rFO lNl~ M~~ ~ UJJ ~ n~ ffi\(t; ffi\OINlffi\ 
fPJ(Q)/Rj ~~~ ~r~[QlQJJlR1~[L 
TESIS DE POSTGRADO 
QUE PARA OBTENER EL TITULO DE 
"AN ESTESIOLOGIA" 
PRESENTA: 
DR. ALBERTO MARTINEZ RUIZ 
ASESORES: DR. JOSE ECHEGOYEN VERDEJO 
JESUS JUAREZ REYES 
MEXICQ, O.E 1995 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para 
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
, 
DR. ECHEGOYEN VERDEJO. 
ASESOR 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE 
ANESTESIOÑOGIA 
DR. JESUS JUAREZ REYES 
ASESOR 
JEFE DEL SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA 
--
') .'fíi; 
1.,V;~ '.$ ::. J 
{ 1'\ 
. )/ 
/j 
DR. EFRAIN ,t'ALACIOS-QUINTERO 
COORDINADOR DE E;NSEÑANZA E INVESTIGACION t .. -----, . ------
l r i 
1 j';,. ¡ 
.j , 
I ! ¡;: 
INDICE 
RESUMEN 1 
SUMMARY 2 
INTROOUCCION 3 
JUSTIFICACION 21 
MATERIAL Y METODOS 22 
RESULTADOS 23 
DISCUCION 25 
CONCLUCIONES 27 
BIBLlOGRAFIA 36 
oí. 
·C)'S""" 
RESUMEN 
Se realizó un estudio clínico experimental de Marzo a Mayo de 1995, en 
el Hospital General Dr. Gonzalo Castañeda del LS.S.S.T.E .. En el cual se valoro 
la eficacia y duración de Buprenorfina mas Bupivacaina por vía pendural para 
analgesia obstétrica. 
Se incluyeron 20 pacientes con clasificación de estado físico A.S.A: 
(Sociedad Americana de Anestestesiología) grado 1-11; con edad entre 17 y 40 
~- -
------ . 
Se valoro a los 20 pacientes inmediatamente después del btoqueo 
pendural utilizándose la Escala VISUal Análoga del Dolor (E.V.A.) de O a 10. 
Básicamente se encontró que la combinación de estos dos fánnacos, en 
pacientes embarazadas, producen una analgesia adecuada, con duración 
suficiente para continuar con el trabajo de parto, sin interferir·con el bienestar del 
binomio. 
Los efectos secundarios fueron mínimos y los productos no cursaron con 
ninguna alteración al nacimiento. 
F ¡ . , 
SUMMARY 
From March to May 1995 it was realized an experimental dinical study. at 
the I.S.S.S.T.E. General Hospital M.O. Gonzalo Castañeda. On wich was 
assessed the efficency and duration by Buprenorphine ptus Bupivacaine by 
Pendural administratian tor obtetric analgesia. 
Twenty pacients were ¡ncluded with a físical state clasification A.S.A. 
(Amencan Society of Anesthesiology) grade 1-11; with ages between 17 and 40 
years old. The evaluation on the pacients was made inmediatly after the pendural 
blocking, using the Pain Analog Visual Scale (p.A.V.S.) tram Oto 10. 
Basicly was tound that these medications combination, on pregnant 
pacients produce an adecuated analgesia, wiIh enough duration to continue with 
parturation work. Wrthout inteñenng on the producfs welfare. 
The secunadry effects were mínimum and the products did not course with 
any aHeration at the time of birth. 
INTRODucelON 
El dolor es, después de la muerte, la manifestación mas temisa de la 
enfennedad, sinónimo de desventura y la causa mas frecuente por la que los 
pacientes recurren a los médicos. ( 1 ) 
En la antigüedad_ el dolor fuejnterpreiado como castigo dado al hombre 
por los Dioses al haberlos ofendido y es una palabra grecolatina que significa 
"para castigo". (2 ) 
El dolor es una de las. sensaciQn~$_que_ puede manifestarse 
condudualmente como una respuesta a muHitud de estímulos o estados 
patológicos y que tiene gran importancia debido a que es una mecanismo que 
¡nfonna al organismo de alguna anomalía, por lo que representa un medio de 
defensa natural. r 2) Según la Asociación para el Estudio del Oolor, puede 
definirse este como una experiencia ( humana ) sensorial y emocional 
desagradable asociada con daño tisular adual o potencial, descrtta en ténninos de 
daño. (3) 
Las teorías sobre el dolor son muy antiguas y datan desde épocas 
Griegas. Aristóteles; sugirió que era el aumento de la sensibilidad de todas las 
sensaciones por exceso de " calor vital ". ( 2) Hubo pocas modificaciones a las 
teorías de! dolor propuestas por filósofos Griegos durante la edad media, la 
contribución mas valiosa fue la de Avicena, al describir 15 tipos diferentes de 
dolor. ( 4) Y es hasta el siglo XIX que los datos y teorías científicas comenzaron 
a sustituir los dogmas antiguos; y desde mediados de este siglo hasta la 
actualidad, han surgido tres teonas para expticar la percepcián del dolor ( cuadro 
1 ). (2) 
CUADRO 1 
TEORIAS DE LA PERCEPCION 
DEL DOLOR. 
TEORIA DE LA ESPECIFICIDAD ( MULLER ): 
EXISTEN RECEPTORES PARA EL DOLOR. 
TEORIA DE PATRON ( WOLLARD y SINCLAlR ): 
MULTIPLES RECEPTORES FORMAN PATRONES ESPECIFICOS 
DE SENSACION DEL DOLOR. 
TEORIA DE LA COMPUERTA ( MELZACK y WALL ): 
FIBRAS PERIFERICAS TRANSPORtAN 
LA INFORMACION DE DOLOR 
A LA COMPUERTA ESPINAL DONDE ES MODULADA·ANTES·DE 
SER TRANSMlnDA AL CEREBRO PARA SU PERCEPCION. 
En 1965, Metzack y Wall ( 5 ) propusieron la bibliografía de la compuerta 
afinnando que los impulsos sensoriales de fibras periféricas grandes y pequeñas 
se transmiten a las células T (células de transmisión) localizadas en el cuerno 
dorsal de la medula espinal. Cuando el impulso sensorial llega a las fibras 
grandes, miefinizadas (fibras A) hay una retroalimentación negativa a la célula de 
transmisión y la compuerta se cielTa con eficacia. Cuando el impulso sensorial se 
transmite por células pequeñas (fibras C), hay una retroalimentación positiva, y se 
habré la compuerta permitiendo que la infonnación sensorial dolorosa se 
retransmita al sistema nervioso central. La facilitación de la compuerta puede 
ocurrir por la sustancia T que es un peptido neurotransmisor, en tanto que la 
inhibición puede ser mediada por encefalinas. (6,7,8,9). 
La teoría de la compuerta explica la analgesia que se obtiene con la 
acupuntura e incluso el frotamientó mecánico simple de un área dolorosa para 
obtener cierto alivio del dolor debido a la estipulación nerviosa transcutanea al 
adivar fibras A grandes, las cuales aumentan el tono inhibitorio. Así como 
también la disestesia y-~a hiperestesia que ocurre en la neuralgia post herpética. 
ya que ocurre una destrucción de las fibras A inhibitorias grandes permitiendo que 
-estímulos irritativos menores causen dolor intenso. (2) 
" ---~~._-" ..... __ .~------ .~_. 
TIPOS DE DOLOR 
Dolor superficial o cutáneo; se deriva de la piel, el tejido celular 
subcutáneo y mucosas. El tejida dañado libera sustancias intracelulares producen 
sensibilización, caraderizada por una disminución del umbral, incremento de la 
respuesta a estímulos supraumbrales manifestados por una menor latencia o 
aumentQ_ del numero de impulsos o ambos, así como descarga espantanea de 
baja frecuencia de caraderistica punzante quemante, pulsante y localizado. ( 10 ) 
El dolor somático, se observa en orden de mayor a menor intensidad en 
periostio, lig~!fle_nt9S,_ estfl:.ldura fibrosa de articuladones, tendones, fascias y 
musculos. ( 10) Se transmite en forma primaria en las fibras no mielinizadas ( 11 
) las cuales se pueden estimular de tres formas: por agentes algogenicos por 
adividad muscular o por la combinación de ambos, la inflamación ocasiona 
disminución significativa del umbral al dolor. Es un dolor sordo menos localizado 
que el cutáneo,continuo. bien circunscrito, la extensión se encuentra influenciado 
por la intensidad y duración del estimulo. ( 10) 
El dolor visceral, es principalmente de órganos abdominales; el dolor es 
vago, pobremente localizado, difuso, continuo, sordo. cuando es severo ocasiona 
nauseas, emesis, sudoracion, alteración de la tensión arterial, y bradicardia. 
El dolor visceral referido; en ocasiones, se refiere a piel y otras 
estruduras somáticas en una distribución considerable de la víscera enferma y 
tiene el patrón de un dermatoma segmentario. 
Dolor visceral parietal, ocurre cuando un proceso envuelve a la pleura 
parietal. Es de tipo agudo ocasional, puede ser localizado o referido. 
Dolor referido, es -aquetque se localiza no en el sitio de la causa, sino en 
un . área adyacente o a distancia. Se manifiesta por hiperalgesia cutánea 
hiperestesia, aumento de la sensibilidad del área y contracción muscular refleja. ( 
10 ) 
FACTORES QUE MODIFICAN LA 
RESPUESTA AL DOLOR 
El dolor es una experiencia subjetiva la cual se encuentra influenciada por 
una variedad de factores como: Lá Cultura ( 12. 13 ); El Nivel Socioeconómico 
(14); El estado Psicológico ( 12. 14. 15 Y 16 ); el miedo ( 12. 15, 17 Y 18 ); la 
ansiedad ( 12, 15, 17 Y 18 ); el tipo y el lugar de la cirugía ( 12, 19, 20 Y 21 ); el 
ambiente de los prejuiCios ( 12, 20 ); la posibilidad de muerte ( 12 , 15 ); 
experiencias anteriores ( 14, 21. 22 ); la memoria, el aprendizaje ( 14, 15 ); la 
edad ( 17, 18. 19, 20, 22 ); el sexo, el estado físico ( 12, 20 ); la presencia de 
tubos de drenaje ( 20 ); incubación traumática y dolor muscular ( 12 ); la 
premedicacion (20, 23 ); la calidad de cuidados postoperatorios ( 12 ); habilidad 
cognoscitiva (22 ). Hay una relación lineal entre la ansiedad y el dolor ( 15, 16 ); 
la dosis inadecuada o la no administración ( 24 ); cambio- de fánnaco por 
enfennería ( 21, 25 ). Durante el postoperatorio la presencia del cónyuge, se 
refleja en una mayor intensidad del dolor que si estuviera una persona neutral 
(15). El manejo anestésico transoperatorio ( 26 ); así como una relajación 
inadecuada (12). 
BLOQUEO NERVIOSO PARA 
CIRUGIA OBTETRICA 
La anestesia peridural es casi tan antigua como la anestesia local, por 
medio de la cocaína. Sin embargo, la realización de la anestesia peridura. había 
de tropezar con numerosas dificultades. Tras una larga serie de trabajos, iniciada 
en 1885 y entre los que figuran con prioridad los realizados por Coming, Curbello, 
en 1947, adecuo su técnica de anestesia peridural continua que permitió, por fin, 
la utilización de todos los recursos de este método de anestesia. ( 27 ) 
El btoqueo nervioso tiene una amplia aplicación en la pradica obstétrica 
moderna. En numerosas complicaciones se demuestran sus excelentes 
propiedades analgésicas durante el trabajo de parto y el periodo explusivo. Dado 
que el dolor del parto se sitúa como una de las fonnas mas severas de dolor y es 
recordado como " intolerable " por aproximadamente un tercio de las mujeres, la 
posibilidad de conseguir un control efectivo de el es un objetivo altamente 
deseado por todos. 
La analgesia conseguida por el bloqueo nervioso carece de interferencias 
en el estado de conciencia de la madre, permitiéndole mantenefSe alerta durante 
el trabajo de parto y el periodo expulsivo, y dándole la oportunidad de 
interrrelacionarse con su hijo inmediatamente después del nacimiento. Otra 
ventaja adicional es la posibilidad de obtener anestesia quirúrgica en los casos de 
urgencias obstétricas. 
VlAS PERIFERICAS DEL DOLOR 
DURANTE EL PARTO 
Las vías periféricas del dolor durante el parto descritas por primera vez en 
1933 por Cleland han sido confinnadas recientemente por Bonica. Es conveniente 
~estudiar1as por separat1o, individualizando las vías implicadas en la sensación 
dolorosa durante las primeras fases y las vías responsables de la percepción 
dolorosa durante las fases finales del parto ya que son bastante diferentes. 
PRIMER ESTADIO DEL PARTO: 
El dolor durante el primer estadio del parto es secundario a la dilatación 
de cervix y de los segmentos uterinos, así como a la distensión del cuerpo del 
útero. La intensidad del dolor esta en relación directa con la fuerza de la 
contracción y la presión que esta genera. Los impulsos nocivos derivados del 
cervix y el útero se transmiten por los nervios aferentes que acompañan a las vías 
simpáticas a través de los plexos hipogastrco superior, medio e inferior, la cadena 
simpática lumbar.los~ramos blancos de los nervios espinales de 010, 012 Y L 1 Y 
las ráíces posteriores de estos nervios hacia la medula. En el primer estadio del 
parto solo están implicadas las raíces nerviosas de 011 y 012 pero, 8 medida que 
progresan las contracciones-participantambién-tas raíces 010 L 1. 
El dolor lumbar bajo durante el primer estadio del parto es casi siempre un 
dolor referido de los ramos posteriores de 010 o L 1. ramas laterales descendentes 
que se anastomosan después y se convierten en superficiales e ¡nervan a la piel 
que esta a unos diez centímetros caudalmente de su origen medular. Además def 
dolor por la contracción uterina el descenso de la cabeza fetal en la pelvis, 
durante la ultima parte del primer estadio del parto, provoca distensión de las 
estructuras pélvicas y compresión de las raíces del plexo lumbosacro. 
• 1 
i' 
r 
1 
ocasionando dolor referido a través de los segmentos L2 e inferiores. Por eflo, el 
dolor puede estar ausente a nivel de L2 en la espalda y también en los muslos y 
las piernas (L2-S1). 
SEGUNDO ESTADIO DEL PARTO: 
El dolor originado por el ensanchamiento del perineo se transmite a través 
del nervio pudendo interno. Este proviene de Jos nervios S2, S3 y 54 Y pasa por 
detrás de la unión de la espina del isquión, el ligamento espinoso y por delante del 
ligamentosacrotubarico. La espina del isquión es la referencia anatómica para el 
bloqueo del nervio pudendo intemo. El tercio anterior de los-Jabios-mayores esta 
enervado por el nervio genitocrural. 
CAMBIOS RESPIRATORIOS: 
Durante el embarazo el consumo de oxigeno se incrementa progresiva 
mente alcanzándose valores hasta un 20% superiores a Jos básales al final de 
embarazo; durante el parto dichos valores pueden llegar a duplicarse. El 
incremento del consumo de oxigeno observado durante el embarazo se compensa 
en su totalidad por un aumento paralelo de un JO% en la ventilación alveolar. En 
consecuencia la PaC02 materna desciende a 30-32 mmHg. Durante el parto se 
producen hiperventilaciones sobreañadidas en respuesta al dolor que provocan 
hipocapnia y alcalosis respiratoria. 
La obesidad. la hipertordosis y la posición de litotomía exageran este 
aspecto. 
La alcalosis respiratoria puede provocar parestesias e incluso casos de 
tetanía franca, secundaria a hipocalcemia; la hipoca'cemia grave y prolongada 
también provoca una disminución de los niveles de tampanadores fisiológicos, lo 
cual favorece la aparición de acidosis metabólica durante los partos dolorosos. 
1 
I 
CAMBIOS CARDIOVASCULARES 
El embarazo favorece una .. circulación dinámica ". Se produce un 
incremento del 30% al 50% en el gasto cardiaco y el volumen sanguíneo, junto 
con un descenso de las resistencias periféricas, por ello, tras estos cambios la 
presión arterial se mantiene normal o solo ligeramente reducida. Una pedusión 
placentaria adecuada requiere un flujo sanguíneo uterino de 500-700 mil mino al 
. final del embarazo. Por tal motivo, debe prevenirse o tratarse inmediatamente 
cualquier episodio de hipotensión, depresión miocardiaca, reducción del retomo 
venoso o hipovolemia. La circulación materna es muy susceptible a los cambios 
pastura les y f en presencia de bloqueo nervioso, la compresión aortocava puede 
provoearSituaCioneS de emergencia grave, tanto como para la madre como para 
el feto. 
PRESION DE PERFUSION UTERINA 
Disminuye cuando se produce una hipotensión sistemica por cualquier 
causa, incJuyendo los casos de blOQUeo simpático y la compresiónde la aorta por 
el útero gravidico. 
r . 
, 
1 
I 
RESISTENCIA VASCULAR UTERINA 
Se relaciona con factores intrínsecos y extrínsecos. Así, se produce 
vasoconstriccion arterial uterina en respuesta a la estimuladon simpática 
secundaria, por ejemplo, al dolor. La analgesia espidural durante el parto 
disminuye los niveles de catecolaminas circulantes, reduce el tono simpático e 
inhibe la hiperventilación; puede, por lo tanto, mejorar la perfusión placentaria. 
l. 
, 
1 
1 
I 
BUPIVACAINA 
Clorhidrato de bupivacaina, fue sintetizado en 1957 por Ekenstam y, 
desde entonces ha sido muy empleado, el compuesto derivado de anilida, es mas 
potente con una duración de acción mayor a la lidocaina o a la mepivacaina, a 
consecuencia de su gran fijación proteínica, este se utiliza en concentraciones que 
van de' 0.25% al 0.75% para toda la ampUtud de bloqueos nerviosos. cuando esta 
indicado se añade a la solución adrenalina en concentraciones 1:200,000. La 
cantidad total de medicamento, inyectado una vez no debe pasar de 250 mg. Y su . 
toxicidad--Se aproxima.a la tetracaina. 
Con concentraciones menores, el bloqueo de fibras nerviosas es 
inadecuada, y en operaciones abdominales se necesitan concentraciones de 
0.75%; aunque el comienzo de la anestesia puede ser lento comparado con la 
lidocaina la duración de acción es del doble o triple. Con inyecciones repetidas el 
medicamento se acumula en el torrente vascular y alcanza concentraciones 
arteriales de 20% a 40% mayores que las venosas, cruza la barrera placentaria 
fácilmente. 
La bupivacaina es caracterizada por producir una anestesia de mayor 
duración en los dennatomas y miotomas adyacentes al lugar de la inyección en el 
espacio epidurai. Aunque la anestesia en los limites superiores del btoqueo tiende 
a desaparecer enseguida, la anestesia persiste durante un tiempo 
considerablemente largo, por lo tanto el alivio del dolor postoperatorio, es ideal 
colocar un catéter a los niveles dennatomicos que corresponden al lugar de 
máxima molestia.- . 
'1 
1 
I 
Con frecuencia la bupivacaina no penetra en las fibras de mayor calibre 
como S1-L5 hasta su interior, lo cual ocasiona una desaparición de la sensación 
en la distribución distal. El bloqueo motor de la bupivacaina al 0.75% tiende a ser 
mas profundo y de mayor duración. El bloqueo peridural con bolos intermitentes 
de anestésico local provee de analgesia satisfadoria en pacientes embarazadas. 
teóricamente la técnica puede tener desventajas por las largas fluduaciones en 
las concentraciones del plasma fetal asociadas con la administración en bolos a la 
madre, y pueden encontrarse rápidamente en corazón, cerebro e hígado. 
pudiendo ocasionar desaceleraciones cardiacas en el produdo en los primeros 20 . 
mino después de la administración. 
l 
I 
j 
I 
BUPRENORFINA 
El clorhidrato de Buprenorfina es un analgésico opiáceo, agonista parCial. 
Su fonnula química es: N-Ciclopropilmetil - 7 - ( - 1 - ( s ) - hidroxi - 1 ,2 -
trimetilpropil} - endoetano - 6,7, &, 14 - tetra hidro - nororipavin-s. 
HO 
''''-(// '':::':-::::':'-1 
:1 I 
o 
CH2 
. eH::! 
HO·CHe3 
CH3-C-CH3 
ESTRUCTURA QUIMICA: 
C29H41 N04HCL 
PROPIEDADES FISICO • QUIMICAS: . 
La Buprenorfina es un polvo blanco, inodoro. soIubie en agua, preparado 
por slntesis química a partir de la tevaina. 
MECANISMO DE ACCION: 
En preparaciones de cerebro de rata, se ha demostrado que la 
Buprenorfina tiene una fuerte afinidad por Jos receptores de opiáceos endogenos. 
El enlace con estos receptores se incrementa al aumentar la concentración de 
iones de sodio al rededor de 100 mol. I L. efecto típico de los agonistas opiáceos. 
La unión con estos receptores tiene una constante de disociación lenta del 
complejo Buprenorfina receptor, que no se afecta por la conoentración de iones de 
sodio. ni la presencia de antagonistas. De lo que se deduce que la Buprenorflna 
actúa como agonista parcial en et receptor Mu, y como antagonista en el receptor 
K. la Buprenorfina tiene un efecto menos definido sobre función respiratoria que 
el que se esperageneraImee para los opiáceos, se observa un tedo hecho sobre 
esta función cuando se administran dosis mayores. El efecto techo se observa al 
rededor de 0.1 rng. I kg., con los mismos o menores efedos a dosis mayores 
RECEIPTORES OPIACEOS 
I4U SUPRAESPIMAL 
-------
KAPPA ESPINAL 
SIGIlA SlSTEIltA lIMIIICO 
AJtALGESIA SUPRAESPIIIAL. 
OEPRESIO" RESPmATORIA. 
HII?OIERMIA. 
BRADICARDIA. 
SEtISAC1O" DE PLACOEZ. 
MIOSIS. 
I 
j 
, ----------.,! 
AUSfIlCA DE DEPRESIO" 
RESPIRATORIA. 
AJtALGESIA ESPINAL. 
SEDAOOlf. 
CDNSTlPAClON.. 
AUSENCIA DE ANALGESIA. 
TAQUIPNEA. 
ESTIMULO VASOMOTOR. 
TAQUICARDIA. 
MIDRIASIS. 
NAUSEA. 
ALIJCJMACIO"ES. 
DISFORIA. 
1 
I 
I 
I 
1 
¡ 
¡ 
l· 
~ 
I 
I 
OPIACEOS y SUS RECEPTORES 
ANTAGONISTAS PUROS 
: (NAlOXONA, IlALTREXONA t.i 
· AGOIIISTAS.NITAGOI'IISTAS' 
, tl'W-BURIUUIlITOAFAHOl. 
· PElffAZOClNAJW.ORFIRA). 
i AGOMISTAS PARCIALES 
¡ (I\IORFIItA. MEPERIOINA.. 
; TRAMADOlJ. 
· AGOIIISfAS PUROS. 
j (MORFINA, MEPERIDIHA,. 
lRAllAOOlJ· 
+ + + 
.. + .. 
+ + 
+ .. 
l 
:1 
i 
METABOLISMO Y EXCRESION 
Existe poca infonnación acerca de metabolismo de Buprenorfina en el 
hombre. El medicamento probablemente experimenta conjugación con ácido 
glucuronido en la posición 3 - O Y conversión a N - dealkil - Buprenorfina en el 
hígado. 
En los estudios realizados en peITOS, la proporción que aparece sin 
modificaciones en la orina, es del 21 % Y la excrecin biliar se ha calculado 
superior al 10 %. Otros estudios han mostrado que después de fas dosis por vía 
oral, el metabolismo por la pared det intestino es tan importante como la hepática. 
, 
i 
JUSTIFICACION 
la intención de combinar Buprenorfina con Bupivacaina por via peridural. 
surge de la necesidad de proporcionar una adecuada analgesia obstétrica durante 
el trabajo de parto con menos efectos colaterales, que no Interfiera con la 
evolución de la actividad uterins. ni con el bienestar fetal; además de -COntinuar 
con la analgesia durante peurperio inmediato. lo que reditúa en una mejor 
atención de binomio. 
MATERIAL Y METODOS 
Se realizo un estudio ctínico, experimental de MalZo a Mayo de 1995, el 
Hospital General Dr. Gonzalo Castañeda de! ISSSTE. 
En el cual se vatoro la eficacia y duración de Bupivacaina mas 
Buprenorfina por vía peridural para analgesia obstétrica. 
Se induyeron 20 pacientes con dasifacación del estado flsico ASA 
(Sociedad Americana de Anestesióloga ) grado '-11 con edad entre 15 Y 45 años, 
con peso de 40 a 80 kgrs. con trabajo de parto en fase activa, dilatación cervical 
igualo mayor de 4 cm. Previo al bloqueo peridural a todas las pacientes se tes 
registro: tensión árterlaf~ trecuencia cardiaca. frecuencia respiratoria. frecuencia 
cardiaca fetal, y peso. 
A cada paciente se fe canatizo con solución Hartrnann y se administro una 
carga de 300 ce previo al bloqueo peridural 
Se realizo bloqueo periduraJ a las 20 pacientes, con prueba de Pitkin 
positiva para identificación del espacio peridural en l2-L3, administrándose 
Buprenorfina a dosis de un mcgr por kg. de peso; posteriormente se cotoco catéter 
en posición cefalica. 
Se registraron signos vitafes: presión arteria'i frecuencia cardiaca, 
frecuencia respiratoria y frecuencia C81diaca fetal, así como efectos colaterales al 
tennino del btoqueo periduraJ. a los 30 minutos y posteriormente cada hora hasta 
la finalización de la analgesia. 
El dolor fue evaluado con la escala visual análoga al dotor de O a 10 
puntos. 
1 
I 
i 
RESULTADOS 
Se induyeron 20 pacientes embarazadas en trabajo de parto en fase 
activa. que cumplieron con los criterios de inclusión. Cuya edad se encontró entre 
los 17 Y los 40 años. En cuanto a la paridad de las pacientes el 70 % fueron 
multigestas y el 30 % primigestas. la dilatación cervical al momento de la 
aplicación de bfoqueo peridural fue en 18 pacientes de 4 a El an •• y en cuatro 
pacientes de 7 a 8 cm. (tablas 1, 2 Y 3 ) 
Los parámetroshemodinamicos y respiratorias se encontraron dentro de 
limites nonnates tanto previo al bloqUeo peridural como posterior a su aplicación. 
Con respecto a la frecuencia cardiaca fetal antes y después del bfoqueo 
peridural. fas cifras registJadas se encontraron dentro de los limites nonnales. con 
un rango de 130 ... 152 latidos por minuto. (tabtas 4 y 5 ) 
En cuanto a la latencia de Buprenorflna mas Bupivacafna por vía epidurat, 
se observo una duración de 10 minutos en 13 pacientes. 12 minutos en 3 
pacientes y 15 minutos en 5 pacientes. ( tabla 6 ) 
EJ efecto analgésico de la Buprenorfina mas Bupivacaina por vía 
peridural, se evalúo con fa escala visual análoga del dolor, obteniéndose los 
siguientes resuftados: 
Se vatoro a los 20 pacientes inmediatamente deSpués det bloqueo 
pertdural, 4 de ellas refirieron dolor tolerabfe ( EVA 1 - 5 ) Y 18 pacientes dolor 
insoportabfe (EVA 1 -10). Esto como resultado de la latencia de Josfármscos. 
A los 30 Y 60 minutos las 20 pacientes continuaron sin dolor; a los 90 
minutos 4 pacientes finalizaron el trabajo de parto y las 16 restantes continuaron 
sin dolor, a las dos horas 9 pacientes finalizaron el trabajo de paño Y las 11 
restantes continuaron sin dolor; A las 3 horas 11 pacientes finatizaron el trabajo de 
parto, 7 no presentaron dolor y 2 pacientes refirieron dotortolerable (EVA 1 .. 5 ); a 
ras 4 horas 17 pacientes finalizaron el trabajo de parto y tres continuaron sin dotar. 
A las 5 horas 19 pacientes finalizaron et trabajo de parto y una no presento dolor. 
A las 6 horas las 20 pacientes finatizaron el trabajo de parto. 
De las 20 pacientes estudiadas se les administro dosis de ecpulsivo a 7, 
de las cuales 3 pacientes eran primegestas y 4 multigestas. (Tablas 7 y 8 ) 
La duración del trabajo de parto tINO una media de 3:24 horas, siendo la 
menor de 1:30 horas y la mayor de 6:15 horas" 
Los atedos secundarios observados en estas pacientes fueron: 
Nauseas en 4 pacientes. somnolencia en 3 pacientes, y vomito en un 
paciente. (tabla 9) 
No se detectaron modifICaciones significativas en la frecuencia can:liaca 
fetal, lo cual se refleja en el Apgar de los productos que fue de 8 I 9 en el 100 % 
de los productos. 
i· 
: 
DISCUSION 
El dolor de parto se sitúa como una de las formas mas severas de dolor y 
recamada como .. insoportable " por aproximadamente un tercio de las pacientes. 
De ahí que fa posibilidad de conseguir un control efectivo del dolor sea el objetivo 
altamente deseado por todos. 
Desde los albores de la anestesia regional ( btoqueo ptduraI ) en 1901 -
1921 una de las prindpaJes áreas donde tuvo mayor auge y aceptación fue la 
analgesia obstétrica. aunque para ello tuvieran que sortearse todavía una serie de 
dificultades que con el advenimiento de la tecnología, el avance 'científico y un 
conocimiento mas amplio de la fISiología y. farmacología, han hecho lo que hasta 
nuestros días conocemos como un procedirmento efectivo para disminuir el dOlor 
durante el trabajo de parto, sin efectos secundarios, tanto para el producto como 
para la madre. Quedando únicamente como inconveniente la necesidad de dosis 
repetidas a intervaJos regulares y la pobre analgesia postparto. 
Es por ello, que se ha intentado la administración de fánnacos con vía 
media mas prolongada y el uso de técniCas diferentes como la analgesia por 
infusión continua. 
. En los últimos años se ha practicado el uso de narcóticos por vía pendural 
tratando de encontrar su dosifICaCión optima y los menos efectos secundarios 
posibles. (28 - 29) 
En todos los pacientes se instalo el 8PD con trabajo de parto activo, con 
dilatación servical mayor a cuatro centimetros ya que el dolor es mas intenso 
durante la fase activa y el BPO no interfiere con la evolución del trabajo de parto. 
(21.28 Y 29) 
La Buprenorflna induce cambios importantes tendientes a producir 
depresión respiratoria y somnolencia. afectando además las constantes vitales 
como son la tensión arterial, frecuencia respiratoria e incluso la cardiaca; sin 
embargo en nuestro estudio estos no fueron importantes, que requieran fa 
suspensión del medicamento, o el uso de alguna medida para corregir el 
probtema. lo que hace ver que ef manejo de anatgesictJs..narcoticos puede ser 
bastante seguro para el dolor durante ej trabajo de parto, manteniendo una 
vigilancia estrecha det binomio, además de los cuidados en la dosificación para 
obtener efecto anafgésico excelente sin efectos secundarios importantes. 
Con la administración de Buprenorfina mas Bupivacaina se obtuvieron 
buenos resultados de analgesia, ya que la mayoría de los pacientes no reportaron 
dolor después de fa primera dosis, lo cual es de esperarse dado que al eDminar el 
estimulo doloroso disminuye la liberación de catecofaminas y secundariamente la 
ansiedad Y agitación de la paciente. ( 28, 29 ) 
En nuestro estudio no se detectaron modificaciOneS en la FCF y las 
variaciones registradas se encontraron dentro de los parámetros nonnales lo cual 
se refleja en el Apgar de los productos que fue en el 100% de 8 I 9 al minuto y a 
los cinco minutos respectivamente, por lo que es evidente que no hay 
¡ntederenaa con el bienestar del binomio. (29 ) 
la latencia de Bupivacaina mas Buprenofina por vis pendural en el 
presente estudio se observo acordada-hasta inctuso 10 mino lo cual es importante 
ya que la paciente presenta analgesia en menor tiempo, a diferencia del uso 
excesivo de Bupivacaina que posee una latencia entre 15 Y 30 mino ( 1, 28 Y 29 ) 
la Bupivacaina mas Buprenorfina por via peridurat presenta buenos 
resultados de analgesia, ya que la mayoría de las pacientes no registraron dolor 
después del bfoqueo, y la duración de la analgesia se prolongo hasta cinco horas 
(30, 31) 
Se ha reportado como un efecto importante la depresión respiratoria 
producida por los opiáceos en algunos estudios, lo cual no se manifestó 
clínicamente en nuestro estudiof por lo que creemos que esta es dosis 
dependiente. 
Por otra parte la compilación o efectos secundarios se limitaron·a nausea. 
vomito y somnolencia, pero, sin intefVenir en el bienestar materno fetal. 
CONCLUSIONES 
La Buprenorfina mas Bupivacaina por vía peridural en pacientes 
obstétricas demostró ser una combinación efectiva como anatgesia durante el 
trabajo de parto y el puerperio fisiológico. 
La dosis usada ocasiona mínimas alteraciones en las constantes vitales, 
lo cual no requiere el uso de algún medicamento para su corrección. 
Los efectos secundarios básicamente fueron: nausea, vomito y 
somnolencia. 
Tanto la madre como et producto no presentan depresión respiratoria. 
EDAD DE PACIENTES EMBARAZADAS 
Tx. CON BUPRENORFINA + 
BUPIVACAINA POR VIA 
EPIDURAL 
15 - 20 2 
21 - 25 6 
26 - 30 5 
31 - 35 3 
36 - 40 4 
41 - 45 O 
, 
i' 
PARIDAD 
TABLA 1 
FRECUENCIA CARDIACA FETAL 
PRE Y POST BPD 
PREBPD 
151 - IG8 
1 P~EIIlE 
'''' 
TABLA 4 
POSTBPD 
TABLA 5 
¡ -
, 
LATENCIA 
DE BUPIVACAINA + BUPRENORFINA 
TIEMPO EN MINUTOS NO. DE PACIENTES 
10 13 
12 2 
15 5 
TABLAS 
VALORACION DE DOLOR CON ESCALA VISUAL 
ANALOGA 
;,: "_ .... ~:.;::-" "1 .. . oc MlN' •• _',' '" M;N. . . . 
::':':: =J::":'~~_: l" :~:-'..: 
120 M/N. 3 HRS, 
11 7 
o 2 
... J "..... . . ..... ,_ ............... .. 
o o o o 
11 
20 20 
TABLA 7 
-4 HRS. 
o 
o 
11 
20 
PACIENTES A LOS QUE SE ADMINISTRO 
DOSIS DE ANALGESIA DURANTE 
EL PERIODO EXPILSIVO 
PARIDAD NO. DE PACIENTES 
PRIMIGESTA 3 
MULTIGESTA 4 
i 
, ~,'.~.::7..4':;ti',~'~~~""""~~~ 
TABLA 8 
N 
o 
o 
E 
P 
A 
e 
I 
E 
N 
T 
E 
S 
EFECTOS SECUNDARIOS 
Iiij VOMITO O SOMNOLENC!A LJ NAUSEAS 
TABLA 9 
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 
1.- Ricardo Plancarte, Alfonso Ramírez Guerrero. EmiHo MHIe and Col. 1992. 
ANALGESIA POSOPERATORfA POR VrA PERIOURAL 
ESTUOIO DOBLE CIEGO ENTRE BUPRENORFINA y MEPEZIDINA 
Revista Mexicana de Aneslesióloga. Vol. 15, p: 18-22. 
2~- Paós Paul M .• Stewart Ronakt D. 
TRATAMIENTO OEL DOLOR EN MEDICNA DE URGENCIAS. 
cap. 1 t p: 1 .. 17. Ed. MM.1990. 
3.- Mercey D. M. 
CLASfFICATION OF CHRONIC PAIN- PAIN 
Suppt. 3:52 17. 1983. 
4.- Rivera - Secchi A. 
ANALGESIA POSOPERA TORIA t 
REVlStON y CONCEPTOS ACTUALES. 
Rev. Mex. Anest. 1992. 15: 26 -29. 
5.- Me'zack R., WaU PO., 
PAfN MECHANlSMS - A NEW THEORY - SCJENCE. 
150: 971 .. 979. 1965. 
6.- Sinclair OC. Weenddell G., Zander E. 
THE RELATIONSHIP OF CUTANEOUS 
SENSIVlU1Y NEOROHISTOLOGY IN THE HUMAN PtNNA 
J. Anat. 86: 402 - 411, 1952. 
7.- Stmmel B. 
NEUROREGUlA TORS ANO PAIN .- IN PAIN 
ANALGESIA ANO AOtCTION. 
New York. Raven. p: 18 - 38. 1983. 
8.- Fields HI., Levin JO. 
PAIN. MECHANISMS ANO MANAGMENT 
West J. Med 141: 347 - 351.1984. 
9.- Wiflson Pro Yaksh n. 
PHARMACOLOGY OF PAIN ANO ANALGESIA 
ANAESTH INTENS CARE 
8: 248 - 256. 1980. 
10.- Stantey Th. 
NEW ROTES OF A0M1NISTRAT10N ANO NEW 
OELlBERY SYSTEMS OF ANESTHETICS. 
ANESTHESrOL 
68: 685 - 668.1988 . 
. 11.- Booica JJ. 
POSTOPERA TJVE PAIN 
EN: THE MANAGMENT OF PAIN 
BONICA JJ el. al. (815.) 
Vol. 1, 2 and edition, Lea ami Feiberg. 
p: 461 - 480.1990 
12.- Tyler OC, Krane E. 
POSTOPERA TIVE PAIN MANAGMENT IN CHllDREN 
ANESTHESIOL. CLIN. 
North Am .. 
1: 151 - 170. 1989. 
13.- Haberken C., Tyler D., Kraoe E. 
POSOPERATIVE PAIN MANAGMENT IN CHIlOREN 
The Mount Sinaí J. Med. 
58: 247 - 251. 1991. 
14.- Bonica JJ. 
PAIN RESERCH ANO THERAPY 
PAST CURRENT STATUS ANO FUTURE NEEOS 
EN: PA'N DISCONFORT ANO HUMANITARIAN CARE 
DEVELOPME.,"ITS IN NEUROLOGY. 
VoL 4, EJsevier North Holland 1 - 46. 
15.- Felley TW 
THE RECOVERY ROOM, EN ANESTHESIA ANO EDITION RO 
MlllER ( EO ). CHURCHILL LlVINGSTONE 
p: 1921-1945, 1990 
16.- Scott L.E. Clum GA. peopIes JB 
PREOPERATIVE PREOICTORS OF POSTOPERATlve PAIN. 
Pain 15:283-293, 1983 
17.- King SA. 
PSYCOLOGICALASPECTS' OF PAIN. 
THE MOUNT SlNAI J MEO. 
p: 58:203--207. 1991 
18.- Murray JB. 
PSYCHOLOGYOF THE PAIN EXPERIENCE. 
EN: PAIN: CUNICAl ANO EXPERIMENTAL PERSPECTIVES. 
EDlTED BY MATISYOHU WEISENBERG. 
Mosby Corp p: 36-40, 1975 
19.- Egan K J 
PSYCOlOGlCAlISSUES IN POSTOPERAnvE PAIN. 
Anesthesiol Clin North Am. 
p: 7:183-192. 1989 
.20.- Loab W B. Morrison S O. 
THE INSIDENCE ANO SERVERITY OF POST OPERATI\IE 
PAIN. -
EN: PAIN: ·CUNICAL ANO EXPERIMENTAL PERSPECTIve 
Edited by Matisyohu Weisembefg • Mosby carp. 
p: 1444--151. 1989 
21.- COhen SL 
POST SURGYCAL PAIN REUEF. 
PAnENT STATUSAND NURSES MEDICATION cOlses. 
Pain p: 9:265-274, 1980 
22.- Moax G, Zetterstrom H. 
SUBUNGUAL BUPRENORPHINE AS POSTOPERATIVE ANALGESIC. 
A DOBLE SUD COMPARASON WHIT PEPTHIDINE.-ACTA 
ANAESTHESIOL SCANO. 
p:34:68-71,1990 
23.- Cosmo A. Disfasio MD. 
OPIOloes ESPINAlESY EPIOURAlES PARA EL CONTROL 
DEL DOLOR POSTOPERATORIO. 
CURSO ANUAl DE ACTUAlIZACION REV. MEX . ANEST. 
Memorias 1992 
24.- Bestle W S, Buckley ON, Fores JB. 
REDUCTION OF SIGNIFICANT CARDIAC MORBIDITY BY 
EPIOURAL MORPHINE IN NON-CARDIAC SURGERY 
ANESTHESIOL. 
p: 73:A71, 1990 
25.- Mather L. Machie J. 
THE INCIDENCE OF PREOPERA TIVE PAIN IN CHILOREN. 
Pain.- p: 15:271-282. 1983 
26.- Kreitzer JM, Reuven SS, Redd AP. 
BPOATE ON POSTOPERATIVE PAIN MANAGEMENT. 
THE MOUNT SINAI J MEO. 
p: 58:240-256. 1991 
27.- Philips Bromage. 
ANALGESIA EPIOURAL. 
Primera edícion SSlvat. p:58:61,229-236 
28.- Cousins J Michael. Bridenbaugh O Phillip. 
BlOQUEO NERVIOSO PARA CIRUGIA OBSTETRfCA y 
GINECOLOGIA. 
Bloqueos neIViosos Edit. Ooyma . 
. p: 601..64,3. 1991 
29.- Desmond Wfiter, Me. 
ANALGESIA EPIDURAL PARA EL TRABAJO DE PARTO. 
Ctinicas de anestesiotogia de Norteamerica. 
p: 1 :61-89, 1992 
	Portada
	Índice
	Resumen
	Introducción
	Tipos de Dolor
	Factores que Modifican la Respuesta al Dolor
	Bloqueo Nervioso para Cirugía Obstétrica
	Bupivacaina
	Buprenorfina
	Receptores Opiáceos 
	Opiáceos y sus Receptores
	Metabolismo y Excreción
	Justificación
	Material y Métodos
	Resultados
	Discusión
	Conclusiones
	Referencias Bibliográficas