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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS SUPERIORES SECRETARIA DE SALUD PÚBLICA DEL ESTADO DE SONORA HOSPITAL GENERAL DEL ESTADO ¨DR. ERNESTO RAMOS BOURS¨ “ANALGESIA POSTCÉSAREA CON 100 MCG DE MORFINA VÍA SUB-ARACNOIDEA” TESIS PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALIDAD DE ANESTESIOLOGÍA DR. FRANCISCO JAVIER FELIX FIGUEROA ASESOR: DR. OSCAR VILLASEÑOR MEDINA HERMOSILLO, SONORA. FEBRERO 2012 Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. “ANALGESIA POSTCESAREA CON 100 MCG DE MORFINA VIA SUB-ARACNOIDEA” Dr. Francisco Javier Félix Figueroa Página 2 “ANALGESIA POSTCÉSAREA CON 100 MCG DE MORFINA VÍA SUB-ARACNOIDEA” DRA. CARMEN AMALIA ZAMUDIO REYES Jefe de la División de Enseñanza, Capacitación e Investigación DR. HUGO MOLINA CASTILLO Profesor titular del curso en Anestesiología del Hospital General del Estado de Sonora Asesor de Tesis DR. OSCAR VILLASEÑOR MEDINA Medico Adscrito del H.I.M.E.S Asesor de Tesis PROF. JOSE MIGUEL NORZAGARAY MENDÍVIL Asesor metodológico DR. FRANCISCO JAVIER FÉLIX FIGUEROA Residente de Anestesiología del Hospital General del Estado de Sonora Hermosillo, Sonora, febrero 2012 Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ “ANALGESIA POSTCESAREA CON 100 MCG DE MORFINA VIA SUB-ARACNOIDEA” Dr. Francisco Javier Félix Figueroa Página 3 Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ “ANALGESIA POSTCESAREA CON 100 MCG DE MORFINA VIA SUB-ARACNOIDEA” Dr. Francisco Javier Félix Figueroa Página 4 FIRMAS DE ACEPTACIÓN Dr. Francisco René Pesquería Fontes Director General del HGE Dr. Jorge Isaac Cardoza Amador Director Médico Dra. Carmen A. Zamudio Reyes Jefa de la División de Enseñanza e Investigación Dr. Ramón Humberto Navarro Yanes Jefe del Servicio de Anestesiología Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ “ANALGESIA POSTCESAREA CON 100 MCG DE MORFINA VIA SUB-ARACNOIDEA” Dr. Francisco Javier Félix Figueroa Página 5 Dr. Hugo Molina Castillo Jefe de Enseñanza del Servicio de Anestesiología y Asesor de Tesis Dr. Oscar Villaseñor Medina Asesor de Tesis Prof. José Miguel Norzagaray Mendívil Asesor Metodológico Dr. Francisco Javier Félix Figueroa Residente de Tercer año de Anestesiología Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ “ANALGESIA POSTCESAREA CON 100 MCG DE MORFINA VIA SUB-ARACNOIDEA” Dr. Francisco Javier Félix Figueroa Página 6 INDICE AGRADECIMIENTOS ............................................................................................. 8 DEDICATORIA........................................................................................................ 8 INTRODUCCIÓN .................................................................................................... 9 CAPITULO I . MARCO TEÓRICO......................................................................... 10 1.1 Antecedentes históricos en anestesia neuroaxial con morfina via subaracnoidea.................................................................................................... 10 1.2 Fisiología y farmacología de los opioides via intratecal. ............................ 111 1.3 Morfina ......................................................................................................... 13 1.4 Escala Visual Analoga ............................................................................... 155 CAPITULO II. MATERIALES Y MÉTODOS .......................................................... 17 2.1 Planteamiento del Problema ....................................................................... 17 2.2 Hipótesis .................................................................................................... 17 2.3 Objetivos .................................................................................................... 17 2.4 Justificación.................................................................................................. 17 2.5 Diseño del estudio....................................................................................... 18 2.6 Grupo de estudio.......................................................................................... 18 2.6.1 Grupo de pacientes a las cuales se les practicara el procedimiento de cesarea. .......................................................................................................... 18 2.7 Tamaño de la muestra ................................................................................ 18 2.9 Criterios de exclusión.................................................................................. 19 1.10 Criterios de eliminación............................................................................. 19 2.11. Recolección de datos................................................................................ 19 2.12 Variables a estudiar.................................................................................. 19 2.13 Descripción general del estudio ................................................................. 20 2.13 Análisis de datos ...................................................................................... 21 2.15 Recursos humanos ................................................................................... 21 2.16 Recursos físicos........................................................................................ 21 2.17 Recursos financieros................................................................................ 21 Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ “ANALGESIA POSTCESAREA CON 100 MCG DE MORFINA VIA SUB-ARACNOIDEA” Dr. Francisco Javier Félix Figueroa Página 7 2.18 Aspectos éticos .......................................................................................... 21 CAPÍTULO III. RESULTADOS ............................................................................. 22 CAPITULO IV. DISCUSION, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .......... 23 4.1 Discusión...................................................................................................... 23 4.2 Conclusiones................................................................................................ 24 4.3 Recomendaciones........................................................................................ 24 4.4 Bibliografía ................................................................................................... 25 ANEXOS ...............................................................................................................28 Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ “ANALGESIA POSTCESAREA CON 100 MCG DE MORFINA VIA SUB-ARACNOIDEA” Dr. Francisco Javier Félix Figueroa Página 8 AGRADECIMIENTOS A mis padres María del Socorro Figueroa y Francisco Félix Galaviz por que siempre han dado su confianza y han sido mis guías de un ejemplo a seguir. A mis maestros del servicio de Anestesiología. Especialmente al Dr. Hugo Molina Castillo por darme asesoria en casos especiales. A los médicos adscritos y de posgrado del Instituto Nacional de Rehabilitación por ayudarme a adquirir los conocimientos que me ayudaron a realizar este estudio. A Dios Gracias por permitirme ser parte de esta Gran Experiencia “La Residencia”. DEDICATORIA Al Dr. Rafael Peraza en Paz Descanse. Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ “ANALGESIA POSTCESAREA CON 100 MCG DE MORFINA VIA SUB-ARACNOIDEA” Dr. Francisco Javier Félix Figueroa Página 9 INTRODUCCIÓN El dolor quirúrgico después de la operación cesárea interfiere con la relación madre-hijo en los primeros días de la vida del bebe, con consecuencia negativa, para este binomio, además que los efectos del dolor postoperatorio no tratado tienen resultados dañinos bien conocidos, por lo que la analgesia post cesárea es de gran importancia. Desde el estudio experimental inicial de Yaksh y Rudy en 19761. El dolor postoperatorio sigue siendo insuficientemente tratado, según se ha demostrado en diversos estudios internacionales. En todas las encuestas realizadas, entre el 30-50% de los pacientes ingresados en hospitales que se han sometido a intervenciones quirúrgicas padecen dolor moderado a intenso.2 En México, al igual que en el resto del mundo, empezaron a realizarse investigaciones clínicas con opioides neuroaxiales en diversos escenarios clínicos de dolor. Desde la introducción de morfina para uso neuroaxial, se han realizado en nuestro país varios estudios con diversos opioides, tanto en dolor por cáncer como en analgesia postoperatoria, y como adyuvantes en anestesia neuroaxial y general,3,4 y se ha convertido en una rutina favorable para los pacientes, ya que la analgesia es óptima, con efectos secundarios mínimos o moderados. Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ “ANALGESIA POSTCESAREA CON 100 MCG DE MORFINA VIA SUB-ARACNOIDEA” Dr. Francisco Javier Félix Figueroa Página 10 CAPITULO I . MARCO TEÓRICO 1.1 Antecedentes históricos en anestesia neuroaxial con morfina subaracnoidea. La analgesia preventiva han incrementado la probabilidad de tener al paciente libre de dolor.13,14 Uno de ellos es la inyección de opioides por vía neuroaxial que interrumpen la conducción nociceptiva y termoalgésica antes de su entrada en el sistema nervioso central, al ser administrados por vía neuroaxial y unirse a los receptores morfínicos espinales y supra espinales 15,16 Los opioides se han utilizado para el tratamiento del dolor por miles de años, el opio se obtiene del exudado de las semillas de la amapola Papaver somniferum, la palabra opio se deriva del griego opos que significa jugo 1,2. La evidencia mas antigua de cultivos e amapola data de hace 5mil años por los sumerios quienes la llamaban planta de la felicidad. El cultivo de amapola paso de los sumerios a los asirios, luego a los babilonios y finalmente a los egipcios. Los efectos del opio fueron conocidos también por la cultura griega. 1,2 El farmacólogo alemán Friedrich Sertuürner aisló en 1803 lo que llamo principio soporífero del opio, publicando sus primeros resultados en 1806 en el Journal of pharmacie y en 1817 le asignó el nombre de morfina por Morfeo el dios griego del sueño. En 1827 E. Merck and Company en Alemania inicio la producción y comercialización de la morfina. (1,2) La primera anestesia raquídea la realizó James Leonard Comino en 1855, en animales. En 1898, August Bier, cirujano alemán, demostró su utilidad en humanos y después de pruebas en sí mismo fue el primero en desarrollar y describir una cefalea pospunción raquídea. 5,6 A partir de ese momento inicia la Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ “ANALGESIA POSTCESAREA CON 100 MCG DE MORFINA VIA SUB-ARACNOIDEA” Dr. Francisco Javier Félix Figueroa Página 11 aplicación de anestesia raquídea obstétrica, con auge inicial que cayó por los efectos colaterales de los anestésicos locales tipo éster y por las agujas espinales de gran calibre. 7,8 En 1979 se reporta en la literatura mundial que pequeñas dosis de morfina subaracnoidea ofrecían analgesia prolongada a los pacientes que presentaban dolor crónico. 9,10 La anestesia subaracnoidea es cada día más frecuente para la operación cesárea, lo cual también ha promovido la adición de opioides para optimizar la anestesia y/o para producir analgesia post operatoria neuroaxial prolongada y en analgesia obstétrica.11,12 1.2 Fisiología y farmacología de los opioides vía intratecal. En la década de los años 70 se identificaron los receptores opioides espinales y se creyó que la analgesia producida no tenía techo, y que estaba ausente de los efectos secundarios de la vía sistémica. Desgraciadamente tras varios fallecimientos se comprobó que los opioides pueden alcanzar los centros superiores cerebrales y causar secundarismos de igual manera, al difundir rostralmente a través del LCR o mediante su redistribución vía sanguínea. Para utilizarlos dentro de un margen de seguridad debemos elegir la vía espinal adecuada (epidural o intradural), el opioide adecuado y la dosis adecuada para cada paciente. Se han sugerido tres mecanismos para explicar la difusión de opioides entre el espacio epidural y la médula espinal: la difusión a través de las vellosidades aracnoideas en los manguitos de las raíces nerviosas espinales, 21 la recaptación por las arterias radiculares epidurales en su camino de irrigación medular22 y la Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ “ANALGESIA POSTCESAREA CON 100 MCG DE MORFINA VIA SUB-ARACNOIDEA” Dr. Francisco Javier Félix Figueroa Página 12 difusión a través de las meninges .23(el único que ha podido ser comprobado experimentalmente). Los fármacos opioides diluidos en el LCR deben alcanzar el interior de la médula espinal para actuar sobre sus receptores específicos. De igual manera que sucede en el espacio epidural, el SNC contiene un grupo de microentornos heterogéneos entre los cuales estos fármacos deben difundir para progresar hacia su lugar de acción. Este hecho quedó bien demostrado por el ya clásico estudio experimental de Herz y Teschemacher 24. Como la sustancia gris carece de mielina, es relativamente hidrofílica, y tiene una mayor afinidad por los opioides hidrofílicos como la morfina. Los receptores opioides se localizan en el interior de la sustancia gris de la médula espinal, que está rodeada de un manto de sustancia blanca. Los opioides lipofílicos presentes en el LCR difundirán en la sustancia blanca y desde allí serán aclarados al plasma con rapidez lo que explicaría su alto volumen de distribución tras su administración intratecal. En contraste, los opioides hidrofílicos no penetrarán tan bien pero debido a su mayor tiempo de estancia en el LCR o a su difusión a través del líquido extracelular de la sustancia blanca alcanzarán los receptores específicos en la profundidad de la sustancia gris. Consecuentemente, la biodisponibilidad sobre los receptores opioides medulares de la morfinasupera a la del fentanilo o sufentanilo. Este hecho lo comprobaron Ummenhofer y cols. 25 en un modelo experimental. Cualquier opioide inyectado vía intratecal, se presupone que producirá parte de su efecto analgésico por un mecanismo espinal directo. La principal diferencia, respecto a la administración epidural, reside en la duración del efecto clínico, la velocidad de redistribución hacia los centros cerebrales y el mecanismo por el cual el fármaco alcanza dichos centros. En general, los opioides lipofílicos producen una analgesia de corta duración, de 1-3 horas, que los convierte en una mala opción para analgesia postoperatoria tras punción intradural única, pero útiles en el tratamiento del dolor del trabajo del parto, especialmente en el primer estadio o en el expulsivo. Los efectos adversos supraespinales que producen, aparecen con mayor rapidez que con los opioides hidrofílicos, debido a que las dosis que debemos administrar son relativamente altas y su pico plasmático más precoz. La Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ “ANALGESIA POSTCESAREA CON 100 MCG DE MORFINA VIA SUB-ARACNOIDEA” Dr. Francisco Javier Félix Figueroa Página 13 morfina es un opioide que depositado en el espacio intratecal, a dosis de 100 200 mg, produce una analgesia que puede durar hasta 24 h.17 Este dato no la convierte en una buena opción para su uso en anestesia espinal en pacientes de cirugía ambulatoria por la alta incidencia de efectos secundarios de duración prolongada, como la retención urinaria.18 La vida media de eliminación del LCR es del orden de 73- 140 min., lo que supone un tiempo de estancia máximo de 6-12 h. 19,20 1.3 Morfina La morfina considerada como el arquetipo de los opioides, es un alcaloide natural con una estructura química consistente en un anillo de benceno con un grupo hidroxifenólico (R) en la posición 3 y un grupo alcoholico (R1) en la posición 6 y un átomo de nitrógeno, la morfina es un polvo blanco, cristalino, inodoro y soluble en agua; este alcaloide fenantreno del opio es preparado el sulfato por neutralización con ácido sulfúrico.26,27,28 Su estructura molecular es (C17H19NO3)2 H2SO4 5H20 con un peso molecular 758.83. El sulfato de morfina es químicamente designado como sulfato 7,-8- Didehidro-4, 5-epoxi-17-metill-(5a, 6a) morfinan-3,6-diol sulfato (2:1) (sal), pentahidrato. Su presentación levógira con pk es de 8.4. 27,28 La morfina al igual que los demás péptidos opioides endógenos se una específicamente y con gran afinidad a los receptores opioides, lo que quiere decir que se acopla perfectamente a los receptores opioides. La morfina es un potente agonista de los receptores opioide μ. Puede administrarse por vía oral, parenteral, intratecal, peridural y rectal, aunque también puede fumarse o inhalarse 27,28. Tiene una unión a proteínas del 40%, con volumen de distribución de 1.5 a 4.7 l/Kg., se Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ “ANALGESIA POSTCESAREA CON 100 MCG DE MORFINA VIA SUB-ARACNOIDEA” Dr. Francisco Javier Félix Figueroa Página 14 distribuye libremente o unida a proteínas, para concentrarse ampliamente en tejido parenquimatoso, sobre todo hígado, riñón, bazo, glándulas suprarrenales y tiroides. Aunque pasa fácilmente la barrera placentaria, no sucede lo mismo con la barrera hematoencefálica, para la cual es poco permeable, aunque se distribuye con rapidez por todos los tejidos por ser hidrófila atraviesa difícilmente la barrera hematoencefálica; las concentraciones en el líquido cefalorraquídeo es solo el 17% de la concentración plasmática. 27,28. Es metabolizada primariamente en hígado (90%) en el citocromo P450 2D6 aunque también se metaboliza en cerebro y riñones. Los principales metabolitos son el 3-glucoronido de morfina, el 6- glucoronido de morfina y el 3-6 glucoronido de morfina y por N-desmetilacion en la forma de normorfina. 26,28 La morfina tiene efecto estimulador sobre el núcleo del tercer nervio craneal, lo que provoca miosis, también tiene efecto directo sobre el centro regulador de la respiración causando la depresión respiratoria y enlentecimiento del ritmo de la respiración. 27,28. En el sistema gastrointestinal produce un aumento el tono muscular del antro del estomago, duodeno, intestino grueso y los esfínteres gastroesofágico así como el esfínter de Oddi, en ocasiones causa espasmo del tracto biliar y por lo tanto aumenta las presiones del conducto biliar común lo que produce distress epigástrico o cólico biliar. Así mimo reduce las secreciones gástricas como pancreáticas y biliares, reduce la peristalsis y aumenta el tono del esfínter pilórico, válvula ileocecal y esfínter anal lo que resulta en constipación y retraso de la digestión. En el sistema urinario produce un aumenta el tono del músculo de la vejiga urinaria, el tono del músculo detrusor, uréteres y esfínter vesical, lo que puede ocasionar retención urinaria. Cuando se administra a dosis terapéuticas la morfina presenta escasos efectos sobre la presión arterial, frecuencia y ritmo cardiaco, en ocasiones presenta hipotensión ortostática secundaria a la vasodilatación periférica, este fenómeno se presenta principalmente cuando su vía de administración es intravenosa. El gasto cardiaco no se altera de forma significativa y la circulación general no se ve afectada, en cambio disminuye el Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ “ANALGESIA POSTCESAREA CON 100 MCG DE MORFINA VIA SUB-ARACNOIDEA” Dr. Francisco Javier Félix Figueroa Página 15 flujo sanguíneo renal. Puede presentarse hipotensión refleja por aumento en la liberación de histamina, así como por acción depresiva sobre el centro vasomotor medular. La presencia de nausea y vomito se deben a la estimulación directa del sistema vestibular. (27,28) A dosis subanalgésicas tiene efecto antitusígeno al actual sobre los receptores en el centro medular de la tos; produce cierto grado de bronco constricción debido al aumento en el tono vagal y la liberación de histamina. 1.4 Escala Visual Análoga Uno de los avances más importantes en el estudio y tratamiento del dolor ha sido el conocimiento adquirido en relación a la forma de evaluarlo y de medirlo. El tratamiento adecuado del dolor obliga hoy a su medición; esto es válido tanto para los ensayos clínicos de nuevas drogas o técnicas analgésicas, como para la práctica clínica. La intensidad del dolor y el alivio que producen las diferentes drogas empleadas son las variables que más se han utilizado para el ajuste de dosis, por lo que llegar a algún grado de estandarización en su medición ha sido de extraordinaria utilidad. Los métodos más útiles usan la información proporcionada por el enfermo como forma de expresión de la intensidad o calidad del dolor. Habitualmente sólo se utiliza la primera en su evaluación, por ser una de sus dimensiones más significativas observando lo que ocurre en reposo o al realizar algunos movimientos o maniobras (por ejemplo toser), sin considerar otras características evaluables, de tipo sensorial (dolor quemante, penetrante o punzante) o afectivo (agotador, atemorizante). Escala visual análoga (EVA): consiste en una línea recta, habitualmente de 10 cm de longitud, con las leyendas "SIN DOLOR" y "DOLOR MAXIMO" en cada extremo el paciente anota en la línea el grado de dolor que siente de acuerdo a su percepción individual, midiendo el dolor en centímetros desde el punto cero (SIN DOLOR). También pueden confrontarse con escalas semejantes que en un Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/http://www.novapdf.com/ “ANALGESIA POSTCESAREA CON 100 MCG DE MORFINA VIA SUB-ARACNOIDEA” Dr. Francisco Javier Félix Figueroa Página 16 extremo tengan "SIN ABOLICION DEL DOLOR" y en el otro” ausencia DE DOLOR" o "MAXIMA ABOLICION". La EVA es hoy de uso universal. Es un método relativamente simple, que ocupa poco tiempo, aun cuando requiere de un cierto grado de comprensión y de colaboración por parte del paciente. Tiene buena correlación con las escalas descriptivas, buena sensibilidad y confiabilidad, es decir, es fácilmente reproducible. Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ “ANALGESIA POSTCESAREA CON 100 MCG DE MORFINA VIA SUB-ARACNOIDEA” Dr. Francisco Javier Félix Figueroa Página 17 CAPITULO II. MATERIALES Y MÉTODOS 2.1 Planteamiento del Problema ¿Existen diferencias significativas en la Escala Visual Análoga entre dos grupos de los cuales a uno de ellos se le aplica analgesia con morfina subaracnoidea y otro grupo control al cual solo se le aplica antiinflamatorios no esteroideos vía IV? 2.2 Hipótesis En pacientes a los que se les aplica solo morfina subaracnoidea mostraran mejor control del dolor medido mediante EVA y por lo tanto un menor de tiempo en recuperación. 2.3 Objetivos 2.1.1 Objetivo General: probar que existe un mejor control del dolor postoperatorio con morfina. 2.1.2 Objetivos Secundarios: consumo de los AINES menor grado, Identificar los efectos secundarios mas frecuentes con el uso de los opioides por vía subaracnoidea. 2.4 Justificación Este estudio comprueba que la analgesia postoperatoria en pacientes a las que se le realiza el procedimiento de cesárea es una técnica eficaz y segura además económica. Los pacientes se mantendrán con dolor nulo a leve en las primeras horas postquirúrgicas. Esto mejora las condiciones generales del paciente. Se mejora la utilización de recursos para la institución ya que al solo aplicar morfina se reducirán los costes por el uso indiscriminado de AINES y así mismo acortando el ALTA hospitalaria. Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ “ANALGESIA POSTCESAREA CON 100 MCG DE MORFINA VIA SUB-ARACNOIDEA” Dr. Francisco Javier Félix Figueroa Página 18 2.5 Diseño del estudio Ensayo clínico, prospectivo, aleatorio, abierto, longitudinal. 2.6 Grupo de estudio 2.6.1 Grupos de pacientes a las cuales se les practicara el procedimiento de cesárea. 2.6.2 Grupo 1: pacientes a los cuales se les aplicara morfina sub aracnoidea 2.6.3 Grupo 2: pacientes a los cuales se les aplicará Analgesia Intravenosa. 2.7 Tamaño de la muestra Se realizo una selección por conveniencia de 70 pacientes en dos grupos de 35 cada uno, en el periodo del mes de marzo del 2011 al mes de junio del mismo año. 2.8 Criterios de Inclusión Pacientes programadas a cesárea. Pacientes en estado de Gravidez con prescripción de gravidez con prescripción de cesárea. Valoración del estado físico ASA I-II. Pacientes con hoja de consentimiento informado firmada por la paciente o sus tutores. Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ “ANALGESIA POSTCESAREA CON 100 MCG DE MORFINA VIA SUB-ARACNOIDEA” Dr. Francisco Javier Félix Figueroa Página 19 2.9 Criterios de exclusión Pacientes alérgicos a morfina. Pacientes que se niegan a participar en el estudio. Infección en el área de punción. Antecedentes de adicción a opioides. Dolor crónico de región lumbar. Cirugía previa de columna lumbar. Pacientes con psicopatologías. 2.10 Criterios de eliminación EVA no correspondiente objetivamente con EVA. Pacientes con dificultad para la comunicación. Pacientes que en el transquirurgico presenten complicaciones de tipo anestésico, metabólico, cardiópata y respiratorio. 2.11. Recolección de datos Se registró el ASA, edad de cada paciente y cada 8 hrs. el Eva que referían por 4 ocasiones. así mismo los efectos secundarios que presentaban. Posteriormente se pasaron todos los datos a hojas de Excel para realizar el análisis de estadística descriptiva. 2.12 Variables a estudiar a) Variables de interés: dolor (utilizando la escala EVA), nauseas, vomito, y prurito. Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ “ANALGESIA POSTCESAREA CON 100 MCG DE MORFINA VIA SUB-ARACNOIDEA” Dr. Francisco Javier Félix Figueroa Página 20 2.13 Descripción general del estudio Previa aprobación del comité de ética del Hospital Integral de la Mujer del Estado de Sonora y del Hospital General del Estado de Sonora, se seleccionaron pacientes gestantes de 16 a 34 años programadas para. Se realizó valoración pre- anestésica y se obtuvo el consentimiento informado por las pacientes o tutores. A su llegada a quirófano se le colocan puntas nasales a 3 lts/min. De O2 se monitorizó con electrocardiograma, oximetría de pulso y presión arterial no invasiva, se coloca a la paciente en decúbito lateral izquierdo, se realiza asepsia y antisepsia de región lumbar, se infiltra piel en L2-L3 con 3 CC de lidocaína simple al 2%, posteriormente se infiltra el tejido celular subcutáneo, ligamento supreaespinoso ye interespinoso con 5 CC de lidocaína simple al 2%. Se prepara bupivacaina 7.5 mg en 1.5 ml a esta solución se le agrega la morfina la cual se titula con una jeringa de insulina tomando 10 U lo que corresponde a 100 mcg. Se coloca aguja tipo Thouy calibre 17 en posición cefálica, llegando hasta espacio epidural corroborando por medio de perdida de resistencia, posteriormente se coloca aguja espinal tipo Whitacre numero 27 por la aguja Thouy, dando positivo liquido cefalorraquídeo se procede a la administración de bupivacaina 7.5 mg mas morfina 100 mcg. Se retira aguja Whitacre y se coloca catéter epidural cefálico 8 cms, se corrobora que no se encuentre al momento de la succión con sangre, se procede a fijar catéter. Se coloca paciente en decúbito supino, se corrobora nivel de bloqueo y posteriormente se vista a paciente para evento quirúrgico. Al término de la cirugía se evaluó el efecto analgésico con la escala EVA. La evaluación se realizó en el momento en que la paciente llego a la Unidad de Cuidados Postanetésicos (UCPA), 8, 16, 24 y 32 horas posteriores al acto quirúrgico, graficándose como EVA 1,2,3 y 4 respectivamente. Se registró el primer consumo analgésico en tiempo. Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ “ANALGESIA POSTCESAREA CON 100 MCG DE MORFINA VIA SUB-ARACNOIDEA” Dr. Francisco Javier Félix Figueroa Página 21 2.13 Análisis de datos Se analizaran los información inicialmente con estadística descriptiva, igualmente se analizaran cada una de las variables observadas en forma independiente. 2.15 Recursos humanos Grupos de pacientes obstétricas con cirugía de cesárea, personal médico y de enfermería del Hospital Integral del Estado de Sonora (HIMES). 2.16 Recursos físicos Equipo de cómputo, medicamentos (morfina y ketorolaco) equipo para realizar bloqueo mixto. 2.17 Recursos financieros Corrieron a cargo de los Servicios de Salud. 2.18 Aspectos éticos Se solicitó al paciente o tutores firmar una Carta de Consentimiento Informado, se revisaron las declaraciones éticas de: Helsinky, Buenos Aires y Tokio y se retomaran los principios éticos a los cuales conlleva un ensayo clínico. (Las buenas prácticas médicas). Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/“ANALGESIA POSTCESAREA CON 100 MCG DE MORFINA VIA SUB-ARACNOIDEA” Dr. Francisco Javier Félix Figueroa Página 22 CAPÍTULO III. RESULTADOS 3.1 Datos demográficos Se incluyeron a 70 pacientes ASA I y II en este estudio prospectivo, de marzo del 2011 a junio del mismo año, no se excluyo a ningún paciente del estudio y no se presentaron complicaciones durante el transanestésico o periodo postquirúrgico. Participaron 35 pacientes en el grupo 1 (Bloqueo subaracnoideo con morfina). Para el grupo 2 se incluyeron 35 pacientes (analgesia IV) El rango de edad de los pacientes estudiados fue de 16 a 34 años encontrándose una media de 24.37 años para el grupo 1 y 26.6 años para el grupo 2 (ver grafica 2). El porcentaje de pacientes del grupo 1 que presentaron nauseas fue de 5 siendo un 14.2%, vomito 2 pacientes siendo el 5.7% de la muestra, prurito presentaron 11 pacientes 3.2 Evaluación de la analgesia postoperatoria Se registro el tiempo quirúrgico y anestésico para ambos grupos. Ambos grupos se mantuvieron en una escala EVA de cero en el postoperatorio inmediato El EVA observado a las 8 hrs. mostraron que 2 pacientes refirieron EVA mayor de 5. EVA observado a las 16 hrs. mostraron que 6 pacientes refirmen EVA mayor de 5. EVA observado a las 24 hrs. mostraron 12 pacientes refirieron EVA mayor de 5. EVA observado a las 36 hrs. 8 pacientes refirieron EVA de 5. Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ “ANALGESIA POSTCESAREA CON 100 MCG DE MORFINA VIA SUB-ARACNOIDEA” Dr. Francisco Javier Félix Figueroa Página 23 CAPITULO IV. DISCUSION, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 4.1 Discusión El estudio mostró que la analgesia post operatoria obtenida a través del bloqueo subaracnoideo es efectiva en cuanto solo al uso de solo la administración de AINES, se observo buena analgesia en las 3 primeras tomas disminuyendo la analgesia a la cuarta toma y disminuyendo de nuevo el EVA a las 36 hrs. Se tuvo una adecuada analgesia postoperatoria comparable con los estudios de otros autores o donde se ha estudiado más extensamente como lo es con otros tipos de procedimientos. No se presentó ninguna punción hemática ni toxicidad por absorción del anestésico local. La duración y calidad de la analgesia postoperatoria obtenida durante la investigación se atribuye a las dosis pequeñas de morfina administradas en el espacio epidural o subaracnoideo, que al unirse con los receptores morfinicos brindan una analgesia prolongada sin alterar la función sensitiva, motora o simpática, lo que permite la deambulación precoz sin hipotensión ortostática o incoordinación motora usualmente asociadas a la administración de anestésicos locales espinales u opioides sistémicos. 30 Duale y Cols 31. compararon la duración de la analgesia espinal con morfina en 53 pacientes operados con la técnica espinal peridural, un grupo recibió 2 mg. de morfina epidural y el otro 0.1 mg. de morfina subaracnoidea. Como resultado en ambos grupos el primer tiempo de demanda de analgésicos adicionales fue similar. El comportamiento de los parámetros respiratorios dentro de límites normales se atribuye a las bajas dosis de morfina administradas por vía neuroaxial que lograron concentraciones del opioide en los centros superiores incapaces de inhibir su actividad 30. La administración por la vía subaracnoidea proporciona una analgesia adecuada con escasos efectos adversos comparados con la vía parenteral, permite una incorporación más rápida del paciente a su vida cotidiana y, por consiguiente, el egreso precoz del mismo. Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ “ANALGESIA POSTCESAREA CON 100 MCG DE MORFINA VIA SUB-ARACNOIDEA” Dr. Francisco Javier Félix Figueroa Página 24 4.2 Conclusiones Se comprobó que la administración de morfina vía subaracnoidea prolonga y da una buena analgesia post o operatoria al compararse con la administración de analgésicos intravenosos. Esta es una Telica alternativa segura, eficaz y de bajo coste para proporcionar analgesia en las pacientes que se comenten a cesárea Se recomiendo seguir en estudios y publicaciones subsecuentes del uso de morfina subaracnoidea debido al fenómeno de opiofobia que existe en la comunidad de anestesiólogos. 4.3 Recomendaciones 1. Promover el uso en la residencia de morfina sub aracnoidea para que el residente desde sus estudios comprenda que la administración y titilación de la administración de morfina neuroaxial no ocasiona efectos secundarios tan marcados. 2. Disminuir en las instituciones de salud el trámite innecesario que se tiene que realizar para obtener morfina ya que al utilizarla se evitan costes innecesarios. Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ “ANALGESIA POSTCESAREA CON 100 MCG DE MORFINA VIA SUB-ARACNOIDEA” Dr. Francisco Javier Félix Figueroa Página 25 4.4 Bibliografia. 1. 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Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ “ANALGESIA POSTCESAREA CON 100 MCG DE MORFINA VIA SUB-ARACNOIDEA” Dr. Francisco Javier Félix Figueroa Página 28 ANEXOS Anexo 1 Cédula de Recolección de Datos. HOSPITAL INTEGRAL DE LA MUJER DEL ESTADO DE SONORA PROTOCOLO DE INVESTIGACION “ANALGESIA POSTCESAREA CON EL USO DE 100 MCG DE MORFINA VIA SUBARACNOIDEA” CEDULA DE RECOLECCION DE DATOS FICHA DE IDENTIFICACION Fecha:__________________Nombre:_________________________________________________ Exp:_________ _____Edad:_______ Semanas de gestacion:_______ VARIABLES CLINICAS ASA:_____________ Ant Qx y anestesicos______________________________________________________________ Alergias:______________________Enf. Previas:________________________________________ VARIABLES A ESTUDIAR POSTANESTESICO: Nauseas:________ Vomito:__________ Prurito:___________ EVALUACION DEL DOLOR POSTOPERATORIO UCPA EVA: 8 HRS EVA: 16 HRS EVA: 24 H EVA: 36 HRS Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ “ANALGESIA POSTCESAREA CON 100 MCG DE MORFINA VIA SUB-ARACNOIDEA” Dr. Francisco Javier Félix Figueroa Página 29 Anexo 2. Consentimiento Informado. Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ “ANALGESIA POSTCESAREA CON 100 MCG DE MORFINA VIA SUB-ARACNOIDEA” Dr. Francisco Javier Félix Figueroa Página 30 Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/) http://www.novapdf.com/ http://www.novapdf.com/ Portada Índice Texto
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